Fracturen van de handMark de VriesKim Wilhelme

Epidemiologie: waar hebben we t over ?

15 20 % ll f t 15-20 % van alle fracturen: Fracturen van carpalia, metacarpalia & phalangen

Hand fracturen: 59 % phalanx fracturen

33 % t l f t 33 % metacarpale fracturen 8 % carpalia

De helft van de patienten: Tussen de 15 en 35 jaar

Meestal val op uitgestrekte hand Op tweede plaats: sport ongevallen Op tweede plaats: sport ongevallen

Impact

De Putter et al, JBJS, 2012: economische impact Hand en pols letsels ongeveer 20 % van alle letsels op SEH Kostbaarste letsels nog voor knie en heup # Kostbaarste letsels, nog voor knie en heup #

Fracturen van de hand en vingers “kostbaarste” binnen de groep g g phand en pols letsels !

Mn jonge mensen, vol in werksfeer

Goede behandeling belangrijk ! Altijd…..

Behandeling

Fractuur classificatie

Veel factoren bepalen de uiteindelijke behandeling

Fractuur classificatie

Stabiliteit Stabiliteit stabiel vs instabiel (klinisch / foto)

Segment proximaal schacht (diafyse)( y ) distaal

Fractuur type Fractuur type eenvoudig vs multifragmentair (comminutief) intra- vs extraarticulair

Weke delen open vs gesloten (met of zonder wond)

Behandeling

Behandeling

Behandeling

Behandeling

De behandeling

= Maatwerk ( vorige slides)

Behandeling varieert net als de fracturen:

van simpele, conservatieve behandelingen

t t i ikk ld i tot ingewikkelde ingrepen

Doel behandeling

Doel: Herstellen anatomie & functie

Hoe:V k ij f t t bilit it Verkrijgen fractuurstabiliteit: maak instabiel > stabiel

Snelle mobilisatie !

Behandeling: twee manieren….

Conservatief Stabiele fractuur

Stabiel na gesloten repositie Stabiel na gesloten repositie

O ti f Operatief

Opereren

O ti b h d li Operatieve behandeling vaak bij gedisloceerde fracturen gips onvoldoende om repositie te handhaveng p p

V i i l i i f i l i i f Van minimaal invasief naar maximaal invasief Percutane K-draden Percutane schroefjes Mini Fixateur externe Intramedullaire K-draden Loops Loops Plaat + schroeven etc

Opereren

G l t R iti I t Fi ti (GRIF / CRIF) Gesloten Repositie Interne Fixatie (GRIF / CRIF): Fractuur:

eenvoudige maar instabiele fracturenf f Percutane K-draden of schroefjes

Nadeel: niet altijd oefenstabiel

Open Repositie Interne Fixatie (ORIF):Open Repositie Interne Fixatie (ORIF): Fractuur:

multifragment of rotatie of angulatie afwijking Plaatjes & schroefjes, pennetjes Plaatjes & schroefjes, pennetjes Nadeel:

Maximaal invasief, littekenvorming, gewrichtstijfheid, peesadhesies >

K-draden

Algemeen

•Niet aangedane gewrichten soepel houden ook schouder

•Voorkomen contracturen (intrinsic plus positie)

•Voorkomen adhesiesVoorkomen adhesies

•Hypersensibiliteit verminderen

Fractuur beschermen•Fractuur beschermen

•Warm houden

V t ti ti•Vegetatieve reactie

•Oedeembestrijding!

2-4-2013

Oedeembestrijding!

Educatie oedeem

• Hoog houden, niet continue

• Ivm elleboog en schouder• Ivm elleboog en schouder

• Wandelen, verjaardagen en vergaderingenvergaderingen

• Coban

2-4-2013

1e contact

• Wanneer was trauma

• Tendon-Gliding Exercises (TGE)

2-4-2013

Wat geef je mee

• Zonder kracht oefenen eerst rom

• Niet door de pijn heen

• Geen zware dingen tillen of wringen

• Nooit passief starten

• Niet in een balletje knijpen

2-4-2013

De vingers(phalangen)(p g )

Phalangen: distale phalanx

Meestal crush letsel Met name weke delen behandeling Fractuur:

Tuft Schacht Intra-articulair

B h d li Behandeling: Weke delen, nagelbed Fractuur tijdelijke spalk +/ kdraad Fractuur tijdelijke spalk +/- kdraad

Spalk: 1 – 3 weken

Phalangen: distale phalanx

Phalangen: distale phalanx

Intra-articulair Dorsaal fragment: ossale Mallet

Extensor Extensor

Volair fragment: Jersey finger FDP

Phalangen: distale phalanx

Jersey finger Altijd operatief Nabehandeling: Kleinert achtig protocol Nabehandeling: Kleinert-achtig protocol

Phalangen: distale phalanx

Ossale Mallet finger Meestal spalk Soms operatief (redelijk wat discussie over) Soms operatief (redelijk wat discussie over)

Nabehandeling: Mallet spalkg p Ten minste 6 weken Daarna afbouwen mbv fysiotherapie

Phalangen: distale phalanx

Ossale Mallet finger: operatief Relatief: fragment > 40 % oppervlak Subluxatie distale phalanx Subluxatie distale phalanx

Opties: Opties: Gesloten + K-draden Open + K-draden of schroefjes of microplaatje Open K draden of schroefjes of microplaatje

Phalangen: distale phalanx

Phalangen: distale phalanx

>>>

Phalangen: distale phalanx

• Conservatief, mallet spalk • (k-draad)

• Avulsie van edc = ossale mallet

M ll t 6 8 k• Mallet 6-8 weken

• Weinig verglijden edc en fdp over distale phalanx lange g g j p p gimmobilisatie mogelijk

Focus is extensie van dip behouden• Focus is extensie van dip behouden

• Naar 10 graden flexie per week streven in dip

Phalangen: distale phalanx

• NOOIT direct af en flecteren!

• Niet in een balletje knijpen!!

Kracht pas opbouwen als er bijna volledige rom is anders risico voor pees #• Kracht pas opbouwen als er bijna volledige rom is anders risico voor pees # aanwezig

• Nagel en huid• Nagel en huid

• Pip vrij laten

Let op pip

• Hoe lang is spalk om?

V k tijf i• Vaak stijf pip

• Met spalk pip flexie zowel actief als passief

• Swanneck dorsaal pip spalk

• Bekijk mcp flexie• Bekijk mcp flexie

Phalangen: Intra articulaire dip fractuur

• Lange immobilisatie kan contractuur van oblique retinacularg qligament (ORL)

• extensie contractuur dip opleveren• extensie contractuur dip opleveren

• Nieuw ontstane hematoom

• Tegen de zwaartekracht in oefenen is te zwaar

Glijden door pip en mcp flexie• Glijden door pip en mcp flexie

• bij 30 functioneel

• Is er schade in gewricht

Phalangen: mid & proximale phalanx

Schacht fracturen angulatie rotatie rotatie

Intra-articulaire fracturen Distaal (condylair) Distaal (condylair) Basis

Meestal luxatie fracturen

Phalangen: mid & proximale phalanx

Phalangen: mid & proximale phalanx

Rotatie

Evaluatie rotatie (1)

Evaluatie rotatie (2)

Nagels parallel aan onderliggende handpalm

Phalangen: mid & proximale phalanx

Conservatief: Niet/minimaal verplaatst, stabiel Stabiel na repositie

Operatief: Open fracturen (met wond) Open fracturen (met wond) Instabiele fracturen Niet te reponeren fracturenp Falen van repositie Intraarticulaire fracturen (onverplaatst ?)

Phalangen: mid & proximale phalanx

Conservatief: Niet/minimaal verplaatst, stabiel Stabiel na repositie Functioneel: buddy tape Statisch: gips(spalk)

Maximaal 3-4 weken (immobiliseren) !

Rontgencontrole Let op: fractuur nog lang zichtbaar !!

Oefentherapie

Phalangen: mid & proximale phalanx

Operatief: Van minimaal naar maximaal invasief Percutane K draden of schroefjes Percutane K-draden of schroefjes ORIF (dynamische) fixateur externe / Suzuki frame( y )

ORIFO “direct” oefenstabiel !

CRIF Vaak nabehandeling met spalk

Behandeling

Phalangen: uni- of bicondylair

Phalangen: uni- of bicondylair

Conservatief Conservatief Niet verplaatste, stabiele fractuur

Echter: vaak instabiel Zelfs onverplaatste fractuur

Meestal operatie crif (schroefjes/k-draad) orif (schroefjes/plaatje) orif (schroefjes/plaatje) Mini fixateur externe

N b h d li Nabehandeling Streven naar oefenstabiel ! Oefentherapie

Phalangen: uni- of bicondylair

Phalangen: uni- of bicondylair

Phalangen: benaderingen

Phalangen: benaderingen

Phalangen: benaderingen

Phalangen: benaderingen

Phalangen: uni- of bicondylair

Phalangen: schacht

Phalangen: schacht

Conservatief: Stabiele, niet verplaatste fractuur Stabiel na repositie Stabiel na repositie

Tijdelijke immobilisatie (paar dagen) daarna Tijdelijke immobilisatie (paar dagen) daarna gecontroleerde oefeningen Buddy tape Buddy tape Beschermende spalk etc

Phalangen: schacht

Operatief: K-draden Schroeven Schroeven Plaat + schroeven Fix Ex

Phalangen: benaderingen

ORIF Dorsale benadering

Goed overzicht maar kans op Goed overzicht maar kans op adhesies extensor

Laterale benadering Beperkt overzicht maar minder

kans op adhesies extensorkans op adhesies extensor

Phalangen: schacht

Phalangen: schacht

Phalangen: basis

V l l i bi ti t l ti Veelal in combinatie met luxaties

Simpel vs comminutief Simpel vs comminutief

Simpel: Conservatief: extensie block spalk etc + oefentherapie

Comminutief: Veelal operatief Veelal operatief PIP: dynamische fixateur of orif (lastig !) Hemihamatum plastiek

Nabehandeling liefst zsm oefentherapie !

Phalangen: basis

Phalangen: basis

Phalangen: basis

Phalangen: basis

F/E 90/0/5 !

Phalangen: basis

>>>

Phalangen: mid & proximale phalanx

Snelle mobilisatie• Oefenstabiel komen patiëntenp

• Wanneer was trauma, liefst binnen 1 week starten

• Buddy tape, niet over pip of dip

• Soort pijn

Phalangen: Buddy

Phalangen: Buddy

Phalangen: mid & proximale phalanx

Gips met/zonder GRIF/CRIF• Start na 3/ 4 weken • Oedeem en adhesie

• Altijd actief beginnen sneller naar passief• Artrogeen veel vaker beperktg p

ORIF• Start 2 dagen na OKStart 2 dagen na OK

• TGE en adhesie• Geen zware dingen en wringen

Na 3 maanden pas goede consolidatie• Na 3 maanden pas goede consolidatie

Phalangen: mid phalanx

• Trage genezingstendens• Meet oedeem

• Adhesie FDP/FDS chiasma van CamperTGE is lastig• TGE is lastig • pf/df, mcp

Phalangen: proximale phalanx

• Na repositie meer adhesies• TGE

• Oedeem coban drukhandschoen• Oedeem, coban, drukhandschoen

• Bij verkorting mogelijk extensie lag pip• Dip flexie

Phalangen: Intra articulaire pip fractuur

• Zijn er onregelmatigheden aanwezigj g g g

• Oedeem, coban en hoog houden

• Niet tillen

• Is er peesbenadering: eerst immobiliseren

• Actief onbelast oefenen• Actief onbelast oefenen

• Rom zeer rustig opbouwen

• Boutonniere

• Avulsie

Metacarpalia

Metacarpalia

Metacarpalia: kop

Vaak comminutief Indien mogelijk: orif en snel mobiliseren Alternatief: k-draden / gips of fixateur externe

Metacarpalia: kop

Metacarpalia: schacht / subcapitaal

Meestal als gevolg van directe klap Boksers

FractuurD ars sch in spiraal Dwars, schuin, spiraal

Subcapitaal

Meest bekende: Boksers fractuur 10 % van alle fracturen in de hand 10 % van alle fracturen in de hand

Metacarpalia: schacht / subcapitaal

Metacarpalia: subcapitaal / schacht

Meestal conservatief Functioneel: subcapitaal

Gips 3-4 weken, daarna snel oefenen Ook hier: rontgen foto “loopt achter” op kliniek !!g p p

Metacarpalia: repositie

Metacarpalia: schacht / subcapitaal

Operatief

CRIF CRIF Percutane K-draden of schroefjes

Pro: minimaal invasief Contra: vaak niet oefenstabiel, “acceptabele stand”

ORIF Pro: anatomische repositie, oefenstabiel Contra: maximaal invasief Contra: maximaal invasief

Metacarpalia: CRIF

Metacarpalia: schacht / subcapitaal

Metacarpalia: schacht / subcapitaal

Metacarpalia: schacht / subcapitaal

Metacarpalia: schacht / subcapitaal

Metacarpalia: schacht / subcapitaal

Langs de extensorpezen ….. Itt door de pees bij phalanx

Metacarpalia: schacht / subcapitaal

ORIF: ook van minimaal (schroefjes) naar maximaal (plaat).

Metacarpalia: proximaal / basis

Proximale fracturen: CMC Meestal stabiel en conservatief te behandelen Soms met CMC luxatie Soms met CMC luxatie Veel kracht nodig: let op aanvullende letsels

Metacarpalia: proximaal / basis

Bennett fractuur

Metacarpalia: proximaal / basis

Rolando fractuur

Metacarpalia: proximaal / basis

Reversed Bennett (basis MC 5) Meestal K-draden, soms ORIF MC 5 zeer mobiel: arthrose CMC 5 ! MC 5 zeer mobiel: arthrose CMC 5 !

“Gaat t altijd goed ?”

Malunion Pseudarthrose

Last van OSM Uitbreken OSM Infecties

Pees adhesies / ruptuur Stijfheid PIP / MCP

Problemen en complicaties

Pees adhesies Mn na orif (plaat) prox en mid phalanx Titanium ! Titanium !

Vaak verwijderen OSM + tenolyse Vaak verwijderen OSM + tenolyse +/- arthrolyse

>>>

Metacarpalia

• Compartiment syndroom

• Testen van mm. Interossei

Oedeem drukhandschoen/hoog houden• Oedeem drukhandschoen/hoog houden

• Nooit passief beginnen

Snelle mobilisatie:• Oefenstabiel komen patiëntenOefenstabiel komen patiënten

• Wanneer was trauma, liefs binnen 1 week starten • Buddy soms alleen over proximale phalanx

S t ij• Soort pijn

Metacarpalia

Gips met/zonder GRIF/CRIF

• Start na 3/ 4 weken

• Oedeem en adhesie

• Altijd actief onbelast beginnen sneller naar passief

• Artrogeen digiti veel vaker beperkt

ORIF• Start 2 dagen na OK, zijn oefen stabiel

• TGE en adhesie

Geen zware dingen en wringen• Geen zware dingen en wringen• Na 3 maanden pas goede consolidatie

Metacarpalia: Reversed bennet fractuur

• Luxatiefractuur van basis van os metacarpale 5

• Tractie van m.extensor carpi ulnaris naar proximaal

Adhesie door k draad (ORIF)• Adhesie door k-draad (ORIF)

• Training ecug

• Verloop ecu door 6e loge

• Pro- en supinatie

Doggie bag: take home message

Snelle mobilisatie = essentieel voor goed resultaat ! Met goede buddy tape Niet in balletje knijpen Niet in balletje knijpen

Liefst conservatief (functioneel of brace) Liefst conservatief (functioneel of brace) Niet/minimaal verplaatste fracturen Stabiel na repositie

Indien toch operatief Van minimaal naar “maximaal” invasief Overleg operateur tav “oefenstabiel”