Mamma diagnostiek: “Een paar dilemma’s in de spreekkamer”

Hier gaat het om u.

J. Journee / E. Bakker

Een paar dilemma’s in de spreekkamer

Dense mammae, wat moet/kun je daar mee?

Is een MRI niet beter?

Mamma diagnostiek tijdens de zwangerschap en tijdens lactatie periode.

Is er reden voor screening buiten het BVO?

Het probleem van densemammae

Densiteit mammae: ACR classificatie

A: heel goed overzichtelijk:

• Kleine kans op missen

mammacarcinoom

• Minder kans op

ontwikkelen mammaca

D: slecht overzichtelijk:

• Grotere kans op

ontwikkelen mammaca

• Grotere kans op missen

van mammacaA B C D

Sensitiviteit van het mammogram

Kleine massa, detecteerbaar bij A en misschien bij B

Sensitiviteit van het mammogram

Grote, dense massa, detecteerbaar bij A, B, C (en D)

Sensitiviteit van het mammogram

Architectuurverstoring, detecteerbaar bij A, B, C (en D)

Sensitiviteit van het mammogram

Palp afw: Massa en een heel groot gebied kalk cluster kalk

ACR classificatie

• ACR classificatie in het verslag verplicht

• Zodat u weet hoe betrouwbaar mammacarcinoom uitgesloten is.

• Sinds 2013: Densiteit fibroglandulair weefsel klasse A /B / C /D.

• Voorheen: Hoeveelheid klierweefsel, 0-25 / 25-50 / 50-75 / >75% klierweefsel.

ACR vs hoeveelheid klierweefsel

Tomosynthese: 3D mammogram

Verhoogt de sensitiviteit

Met name als er geen palpabele afwijking is.

Mammadiagnostiek multimodality:voors en tegens van MRI

Mammadiagnostiek multimodalityVrouw, 47 jaar, deukje mediaal van rechter tepel

Even een standaard casus. Waar zit de afwijking waarvoor ze komt?

Anders nog iets? Volgende stap?

Mammadiagnostiek multimodalityVrouw, 47 jaar, deukje mediaal van rechter tepel

BI-RADS 4

Mammadiagnostiek multimodality

Vrouw 43 jaar, palpabele afwijking mediale onderkwadrant links

Geen oude foto’s ter vergelijking

Waar is de afwijking en hoe groot is het? (zie volgende slide uitvergroot)

uitvergroot

Li cc mediaal

Echo li mediaal

MRI mammae

Mammadiagnostiek multimodality45 jarige vrouw, palpabele afwijking rechts centraal

Waar zit de afwijking en hoe groot is het?

Mammadiagnostiek multimodality45 jarige vrouw, palpabele afwijking rechts centraal

In ieder geval 1 massa, mediaal boven

Mogelijk 2e afwijking lateraal boven

Veel kalk lat en med boven

Volgende stap?

1

1

2

2

Mammadiagnostiek multimodality

Echo: mediaal boven massa 2,1 cm , lateraal boven geringe architectuur verstoring

‘discrepantie uitgebreidheid tussen Xmammo en echo’ > MRI

Mammadiagnostiek multimodality

MRI: massa mediaal boven

massa lateraal boven

Non mass enhancement (DCIS)hele bovenste helft

Dus een tumor van 2,1 cm, maar de uitgebreidheid van de maligne afwijking is 7 cm !

MRI is geweldig! Iedereen MRI? Indicaties:

Screening bij vrouwen met grote kans op borstkanker die (mogelijk) niet zichtbaar is op haar mammografie (jong: dense borst):

• Sterke familiaire belasting (BRCA)

• Hodgkin bestraling

Vrouwen met borstkanker:

Alle vrouwen met mammaca(nauwkeuriger over uitgebreidheid) of alleen:

• Bij twijfel over uitgebreidheid

• Neoadjuvante chemo

• Lobulair type borstkanker

• Uitzaaiingen in de oksel, maar borstkanker nog niet gevonden.

Interpretatie kan lastig zijn !!

…duidelijk 1 aankleurende verdachte afwijking

Moeten we allemaal MRI willen? De nadelen…

zoveel normaal weefsel kleurt aan,

dat een afwijking niet opvalt (inconclusief)

Deze patiente kwam: meerdere aankleurende foci

> echo en vervroegde MRI 3 maanden i.p.v. 12 maanden.

en telkens kleurde iets anders aan en begon het circus weer.

januari

april

juli

Moeten we allemaal MRI willen? De nadelen…

zowel goedaardige als kwaadaardige laesies kleuren aan.

Ongeveer de helft is benigne

…dit leidt tot extra

onderzoeken en onrust!…dit leidt tot extra

onderzoeken en onrust!

Borstkanker

Fibroadenoom,

goedaardig

Moeten we allemaal MRI willen? De nadelen…

Dus: moeten we allemaal MRI willen?

Nee, alleen als mammografie (en echografie) onvoldoende beeld geven:

• Screening bij hoog risico vrouwen (met dense mammae)

• Mammaca met onzekerheid over uitbreiding

• Mammaca met neoadjuvante chemo (therapie testen en pre-operatieveinschatting resttumor)

Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

Is mammografie mogelijk tijdens zwangerschap?

Is MRI mamma mogelijk tijdens zwangerschap?

Is mammografie mogelijk tijdens lactatieperiode?

Is MRI mamma mogelijk tijdens lactatieperiode?

Welke onderzoeken geven risico op de foetus ? Kan een mammografie veilig verricht worden?

Dosis op de vrucht afhankelijk van:

• soort onderzoek: rontgenfoto vs CT

• of de vrucht in de stralingsbundel ligt of niet.

• dikte van de patiënte (neemt toe gedurende de zwangerschap).

• Dikker : meer straling nodig voor het onderzoek

• maternaal (vet-)weefsel vangt straling weg voor de foetus.

• Alleen onderzoeken waarbij de foetus in de stralenbundel zit geven een relevante hoeveelheid straling op de foetus!!

Welke onderzoeken geven risico op de foetus ?

onderzoek Geabsorbeerdefoetale dosis

X thorax PA <1 mSv

X mamma < 1 mSv

CT schedel <1 mSv

CT thorax <1 mSv

X LWK 0,27-5 mSv

CT bekken 10 mSv

CT abdomen

10 mSv

Foetus vangt geen noemenswaardige dosis als de straling van het onderzoek niet door de foetus of binnen 5 cm afstand van de foetus komt.

Dus X mammo kan geen kwaad voor foetus!

De zwangere/lacterende ♀ en MRI

veilig?• MRI is veilig in alle trimesters van zwangerschap/lactatie

• Alle MRI scanners, die nu klinisch ingezet worden: 1Tesla- 3Tesla

• Gadolinium contrast mag niet bij zwangere > bijna alle MRI’s

mogelijk behalve MRI mammae (zonder gd geen waarde)

• Gadolinium contrast bij lactatie. Geen risico’s aangetoond….

• Bijsluiter raadt het af, RIVM gaat er van uit dat het veilig is.

• Overweeg kolven en 24 uur weggooien

Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

Is mammografie mogelijk tijdens zwangerschap? JA

Is MRI mamma mogelijk tijdens zwangerschap? NEE (gd)

Is mammografie mogelijk tijdens lactatieperiode? JA

Is MRI mamma mogelijk tijdens lactatieperiode? JA

Maar….dense, gestimuleerde mammae tijdens zwangerschap en lactatie….

Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

1. Patiënte 36 jaar, nog 1 maand borstvoeding, vandaag screening vanwege familiaire belasting gepland . En nu?

2. Patiënte 34 jaar, borstvoeding, waarschijnlijk mastitis, mogelijk abces. En nu?

3. Patiënte 32 jaar, 20 weken zwanger, palpabele afwijking in mamma. En nu?

Symptomen

Screening

Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

Moet het nu? Maak onderscheid symptomen of screening

Tijdens zwangerschap en lactatie dense mammae

X mammo minder sensitief

MRI mammae: gd

zwangerschap: mag niet

lactatie: mag wel, maar

alles kleurt fors aan

Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

Dus casus 1

Patiënte 36 jaar, nog 1 maand borstvoeding, vandaag screening vanwege familiaire belasting gepland. En nu?

Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

Dus casus 2

Patiënte 34 jaar, borstvoeding, waarschijnlijk mastitis, mogelijk abces. En nu?

Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

Patiënte 34 jaar, borstvoeding, waarschijnlijk mastitis, mogelijk abces. En nu?

Symptomen, dus niet uitstellen

Mastitis: 2 opties:

Abces-vraag > echo

Uitsluiten onderliggende maligniteit > X mammo 2 mnd na afkoelen mastitis

Mastitis: X mammo extra dens en pijnlijk!

Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

Casus 3

Patiënte 32 jaar, 20 weken zwanger, palpabele afwijking in mamma.

Vraagt u op dit moment onderzoek aan?

Welk onderzoek vraagt u aan?

Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

Patiënte 32 jaar, 20 weken zwanger, palpabele afwijking in mamma.

Symptomen, dus niet uitstellen

Diagnostiek en behandeling mammacarcinoom kan tijdens zwangerschap

Mammacarcinoom kan extra snel groeien door hormonen Dense mammae (jong en

zwanger)

Start met echo van de palp

afwijking

X mammo kan geen kwaad !

Differentiaal diagnose?

Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

zwanger, palpabele afwijking in mamma. Differentiaal diagnose:

Normaal fibrogl weefsel

Fibroadenoom

Lactatie adenoom

Galactocele

Cyste

Mammacarcinoom

Familie anamnese / verhoogd risico

Vragen?