Mamma diagnostiek: “Een paar dilemma’s in de …...mogelijk behalve MRI mammae (zonder gd geen...
Transcript of Mamma diagnostiek: “Een paar dilemma’s in de …...mogelijk behalve MRI mammae (zonder gd geen...
Mamma diagnostiek: “Een paar dilemma’s in de spreekkamer”
Hier gaat het om u.
J. Journee / E. Bakker
Een paar dilemma’s in de spreekkamer
Dense mammae, wat moet/kun je daar mee?
Is een MRI niet beter?
Mamma diagnostiek tijdens de zwangerschap en tijdens lactatie periode.
Is er reden voor screening buiten het BVO?
Het probleem van densemammae
Densiteit mammae: ACR classificatie
A: heel goed overzichtelijk:
• Kleine kans op missen
mammacarcinoom
• Minder kans op
ontwikkelen mammaca
D: slecht overzichtelijk:
• Grotere kans op
ontwikkelen mammaca
• Grotere kans op missen
van mammacaA B C D
Sensitiviteit van het mammogram
Kleine massa, detecteerbaar bij A en misschien bij B
Sensitiviteit van het mammogram
Grote, dense massa, detecteerbaar bij A, B, C (en D)
Sensitiviteit van het mammogram
Architectuurverstoring, detecteerbaar bij A, B, C (en D)
Sensitiviteit van het mammogram
Palp afw: Massa en een heel groot gebied kalk cluster kalk
ACR classificatie
• ACR classificatie in het verslag verplicht
• Zodat u weet hoe betrouwbaar mammacarcinoom uitgesloten is.
• Sinds 2013: Densiteit fibroglandulair weefsel klasse A /B / C /D.
• Voorheen: Hoeveelheid klierweefsel, 0-25 / 25-50 / 50-75 / >75% klierweefsel.
ACR vs hoeveelheid klierweefsel
Tomosynthese: 3D mammogram
Verhoogt de sensitiviteit
Met name als er geen palpabele afwijking is.
Mammadiagnostiek multimodality:voors en tegens van MRI
Mammadiagnostiek multimodalityVrouw, 47 jaar, deukje mediaal van rechter tepel
Even een standaard casus. Waar zit de afwijking waarvoor ze komt?
Anders nog iets? Volgende stap?
Mammadiagnostiek multimodalityVrouw, 47 jaar, deukje mediaal van rechter tepel
BI-RADS 4
Mammadiagnostiek multimodality
Vrouw 43 jaar, palpabele afwijking mediale onderkwadrant links
Geen oude foto’s ter vergelijking
Waar is de afwijking en hoe groot is het? (zie volgende slide uitvergroot)
uitvergroot
Li cc mediaal
Echo li mediaal
MRI mammae
Mammadiagnostiek multimodality45 jarige vrouw, palpabele afwijking rechts centraal
Waar zit de afwijking en hoe groot is het?
Mammadiagnostiek multimodality45 jarige vrouw, palpabele afwijking rechts centraal
In ieder geval 1 massa, mediaal boven
Mogelijk 2e afwijking lateraal boven
Veel kalk lat en med boven
Volgende stap?
1
1
2
2
Mammadiagnostiek multimodality
Echo: mediaal boven massa 2,1 cm , lateraal boven geringe architectuur verstoring
‘discrepantie uitgebreidheid tussen Xmammo en echo’ > MRI
Mammadiagnostiek multimodality
MRI: massa mediaal boven
massa lateraal boven
Non mass enhancement (DCIS)hele bovenste helft
Dus een tumor van 2,1 cm, maar de uitgebreidheid van de maligne afwijking is 7 cm !
MRI is geweldig! Iedereen MRI? Indicaties:
Screening bij vrouwen met grote kans op borstkanker die (mogelijk) niet zichtbaar is op haar mammografie (jong: dense borst):
• Sterke familiaire belasting (BRCA)
• Hodgkin bestraling
Vrouwen met borstkanker:
Alle vrouwen met mammaca(nauwkeuriger over uitgebreidheid) of alleen:
• Bij twijfel over uitgebreidheid
• Neoadjuvante chemo
• Lobulair type borstkanker
• Uitzaaiingen in de oksel, maar borstkanker nog niet gevonden.
Interpretatie kan lastig zijn !!
…duidelijk 1 aankleurende verdachte afwijking
Moeten we allemaal MRI willen? De nadelen…
zoveel normaal weefsel kleurt aan,
dat een afwijking niet opvalt (inconclusief)
Deze patiente kwam: meerdere aankleurende foci
> echo en vervroegde MRI 3 maanden i.p.v. 12 maanden.
en telkens kleurde iets anders aan en begon het circus weer.
januari
april
juli
Moeten we allemaal MRI willen? De nadelen…
zowel goedaardige als kwaadaardige laesies kleuren aan.
Ongeveer de helft is benigne
…dit leidt tot extra
onderzoeken en onrust!…dit leidt tot extra
onderzoeken en onrust!
Borstkanker
Fibroadenoom,
goedaardig
Moeten we allemaal MRI willen? De nadelen…
Dus: moeten we allemaal MRI willen?
Nee, alleen als mammografie (en echografie) onvoldoende beeld geven:
• Screening bij hoog risico vrouwen (met dense mammae)
• Mammaca met onzekerheid over uitbreiding
• Mammaca met neoadjuvante chemo (therapie testen en pre-operatieveinschatting resttumor)
Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie
Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie
Is mammografie mogelijk tijdens zwangerschap?
Is MRI mamma mogelijk tijdens zwangerschap?
Is mammografie mogelijk tijdens lactatieperiode?
Is MRI mamma mogelijk tijdens lactatieperiode?
Welke onderzoeken geven risico op de foetus ? Kan een mammografie veilig verricht worden?
Dosis op de vrucht afhankelijk van:
• soort onderzoek: rontgenfoto vs CT
• of de vrucht in de stralingsbundel ligt of niet.
• dikte van de patiënte (neemt toe gedurende de zwangerschap).
• Dikker : meer straling nodig voor het onderzoek
• maternaal (vet-)weefsel vangt straling weg voor de foetus.
• Alleen onderzoeken waarbij de foetus in de stralenbundel zit geven een relevante hoeveelheid straling op de foetus!!
Welke onderzoeken geven risico op de foetus ?
onderzoek Geabsorbeerdefoetale dosis
X thorax PA <1 mSv
X mamma < 1 mSv
CT schedel <1 mSv
CT thorax <1 mSv
X LWK 0,27-5 mSv
CT bekken 10 mSv
CT abdomen
10 mSv
Foetus vangt geen noemenswaardige dosis als de straling van het onderzoek niet door de foetus of binnen 5 cm afstand van de foetus komt.
Dus X mammo kan geen kwaad voor foetus!
De zwangere/lacterende ♀ en MRI
veilig?• MRI is veilig in alle trimesters van zwangerschap/lactatie
• Alle MRI scanners, die nu klinisch ingezet worden: 1Tesla- 3Tesla
• Gadolinium contrast mag niet bij zwangere > bijna alle MRI’s
mogelijk behalve MRI mammae (zonder gd geen waarde)
• Gadolinium contrast bij lactatie. Geen risico’s aangetoond….
• Bijsluiter raadt het af, RIVM gaat er van uit dat het veilig is.
• Overweeg kolven en 24 uur weggooien
Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie
Is mammografie mogelijk tijdens zwangerschap? JA
Is MRI mamma mogelijk tijdens zwangerschap? NEE (gd)
Is mammografie mogelijk tijdens lactatieperiode? JA
Is MRI mamma mogelijk tijdens lactatieperiode? JA
Maar….dense, gestimuleerde mammae tijdens zwangerschap en lactatie….
Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie
1. Patiënte 36 jaar, nog 1 maand borstvoeding, vandaag screening vanwege familiaire belasting gepland . En nu?
2. Patiënte 34 jaar, borstvoeding, waarschijnlijk mastitis, mogelijk abces. En nu?
3. Patiënte 32 jaar, 20 weken zwanger, palpabele afwijking in mamma. En nu?
Symptomen
Screening
Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie
Moet het nu? Maak onderscheid symptomen of screening
Tijdens zwangerschap en lactatie dense mammae
X mammo minder sensitief
MRI mammae: gd
zwangerschap: mag niet
lactatie: mag wel, maar
alles kleurt fors aan
Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie
Dus casus 1
Patiënte 36 jaar, nog 1 maand borstvoeding, vandaag screening vanwege familiaire belasting gepland. En nu?
Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie
Dus casus 2
Patiënte 34 jaar, borstvoeding, waarschijnlijk mastitis, mogelijk abces. En nu?
Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie
Patiënte 34 jaar, borstvoeding, waarschijnlijk mastitis, mogelijk abces. En nu?
Symptomen, dus niet uitstellen
Mastitis: 2 opties:
Abces-vraag > echo
Uitsluiten onderliggende maligniteit > X mammo 2 mnd na afkoelen mastitis
Mastitis: X mammo extra dens en pijnlijk!
Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie
Casus 3
Patiënte 32 jaar, 20 weken zwanger, palpabele afwijking in mamma.
Vraagt u op dit moment onderzoek aan?
Welk onderzoek vraagt u aan?
Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie
Patiënte 32 jaar, 20 weken zwanger, palpabele afwijking in mamma.
Symptomen, dus niet uitstellen
Diagnostiek en behandeling mammacarcinoom kan tijdens zwangerschap
Mammacarcinoom kan extra snel groeien door hormonen Dense mammae (jong en
zwanger)
Start met echo van de palp
afwijking
X mammo kan geen kwaad !
Differentiaal diagnose?
Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie
zwanger, palpabele afwijking in mamma. Differentiaal diagnose:
Normaal fibrogl weefsel
Fibroadenoom
Lactatie adenoom
Galactocele
Cyste
Mammacarcinoom
Familie anamnese / verhoogd risico
Vragen?