Mamma diagnostiek: “Een paar dilemma’s in de ... mogelijk behalve MRI mammae (zonder gd...

download Mamma diagnostiek: “Een paar dilemma’s in de ... mogelijk behalve MRI mammae (zonder gd geen waarde)

of 44

  • date post

    05-Jan-2020
  • Category

    Documents

  • view

    0
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Mamma diagnostiek: “Een paar dilemma’s in de ... mogelijk behalve MRI mammae (zonder gd...

  • Mamma diagnostiek: “Een paar dilemma’s in de spreekkamer”

    Hier gaat het om u.

    J. Journee / E. Bakker

  • Een paar dilemma’s in de spreekkamer

    Dense mammae, wat moet/kun je daar mee?

    Is een MRI niet beter?

    Mamma diagnostiek tijdens de zwangerschap en tijdens lactatie periode.

    Is er reden voor screening buiten het BVO?

  • Het probleem van dense mammae

  • Densiteit mammae: ACR classificatie

    A: heel goed overzichtelijk:

    • Kleine kans op missen

    mammacarcinoom

    • Minder kans op

    ontwikkelen mammaca

    D: slecht overzichtelijk:

    • Grotere kans op

    ontwikkelen mammaca

    • Grotere kans op missen

    van mammaca A B C D

  • Sensitiviteit van het mammogram

    Kleine massa, detecteerbaar bij A en misschien bij B

  • Sensitiviteit van het mammogram

    Grote, dense massa, detecteerbaar bij A, B, C (en D)

  • Sensitiviteit van het mammogram

    Architectuurverstoring, detecteerbaar bij A, B, C (en D)

  • Sensitiviteit van het mammogram

    Palp afw: Massa en een heel groot gebied kalk cluster kalk

  • ACR classificatie

    • ACR classificatie in het verslag verplicht

    • Zodat u weet hoe betrouwbaar mammacarcinoom uitgesloten is.

    • Sinds 2013: Densiteit fibroglandulair weefsel klasse A /B / C /D.

    • Voorheen: Hoeveelheid klierweefsel, 0-25 / 25-50 / 50-75 / >75% klierweefsel.

  • ACR vs hoeveelheid klierweefsel

  • Tomosynthese: 3D mammogram

    Verhoogt de sensitiviteit

    Met name als er geen palpabele afwijking is.

  • Mammadiagnostiek multimodality: voors en tegens van MRI

  • Mammadiagnostiek multimodality Vrouw, 47 jaar, deukje mediaal van rechter tepel

    Even een standaard casus. Waar zit de afwijking waarvoor ze komt?

    Anders nog iets? Volgende stap?

  • Mammadiagnostiek multimodality Vrouw, 47 jaar, deukje mediaal van rechter tepel

    BI-RADS 4

  • Mammadiagnostiek multimodality

    Vrouw 43 jaar, palpabele afwijking mediale onderkwadrant links

    Geen oude foto’s ter vergelijking

    Waar is de afwijking en hoe groot is het? (zie volgende slide uitvergroot)

  • uitvergroot

  • Li cc mediaal

  • Echo li mediaal

  • MRI mammae

  • Mammadiagnostiek multimodality 45 jarige vrouw, palpabele afwijking rechts centraal

    Waar zit de afwijking en hoe groot is het?

  • Mammadiagnostiek multimodality 45 jarige vrouw, palpabele afwijking rechts centraal

    In ieder geval 1 massa, mediaal boven

    Mogelijk 2e afwijking lateraal boven

    Veel kalk lat en med boven

    Volgende stap?

    1

    1

    2

    2

  • Mammadiagnostiek multimodality

    Echo: mediaal boven massa 2,1 cm , lateraal boven geringe architectuur verstoring

    ‘discrepantie uitgebreidheid tussen Xmammo en echo’ > MRI

  • Mammadiagnostiek multimodality

    MRI: massa mediaal boven

    massa lateraal boven

    Non mass enhancement (DCIS) hele bovenste helft

    Dus een tumor van 2,1 cm, maar de uitgebreidheid van de maligne afwijking is 7 cm !

  • MRI is geweldig! Iedereen MRI? Indicaties:

    Screening bij vrouwen met grote kans op borstkanker die (mogelijk) niet zichtbaar is op haar mammografie (jong: dense borst):

    • Sterke familiaire belasting (BRCA)

    • Hodgkin bestraling

    Vrouwen met borstkanker:

    Alle vrouwen met mammaca (nauwkeuriger over uitgebreidheid) of alleen:

    • Bij twijfel over uitgebreidheid

    • Neoadjuvante chemo

    • Lobulair type borstkanker

    • Uitzaaiingen in de oksel, maar borstkanker nog niet gevonden.

  • Interpretatie kan lastig zijn !!

    …duidelijk 1 aankleurende verdachte afwijking

    Moeten we allemaal MRI willen? De nadelen…

    zoveel normaal weefsel kleurt aan,

    dat een afwijking niet opvalt (inconclusief)

  • Deze patiente kwam: meerdere aankleurende foci

    > echo en vervroegde MRI 3 maanden i.p.v. 12 maanden.

    en telkens kleurde iets anders aan en begon het circus weer.

    januari

    april

    juli

    Moeten we allemaal MRI willen? De nadelen…

  • zowel goedaardige als kwaadaardige laesies kleuren aan.

    Ongeveer de helft is benigne

    …dit leidt tot extra

    onderzoeken en onrust!…dit leidt tot extra

    onderzoeken en onrust!

    Borstkanker

    Fibroadenoom,

    goedaardig

    Moeten we allemaal MRI willen? De nadelen…

  • Dus: moeten we allemaal MRI willen?

    Nee, alleen als mammografie (en echografie) onvoldoende beeld geven:

    • Screening bij hoog risico vrouwen (met dense mammae)

    • Mammaca met onzekerheid over uitbreiding

    • Mammaca met neoadjuvante chemo (therapie testen en pre-operatieve inschatting resttumor)

  • Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

  • Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

    Is mammografie mogelijk tijdens zwangerschap?

    Is MRI mamma mogelijk tijdens zwangerschap?

    Is mammografie mogelijk tijdens lactatieperiode?

    Is MRI mamma mogelijk tijdens lactatieperiode?

  • Welke onderzoeken geven risico op de foetus ? Kan een mammografie veilig verricht worden?

    Dosis op de vrucht afhankelijk van:

    • soort onderzoek: rontgenfoto vs CT

    • of de vrucht in de stralingsbundel ligt of niet.

    • dikte van de patiënte (neemt toe gedurende de zwangerschap).

    • Dikker : meer straling nodig voor het onderzoek

    • maternaal (vet-)weefsel vangt straling weg voor de foetus.

    • Alleen onderzoeken waarbij de foetus in de stralenbundel zit geven een relevante hoeveelheid straling op de foetus!!

  • Welke onderzoeken geven risico op de foetus ?

    onderzoek Geabsorbeerde foetale dosis

    X thorax PA

  • De zwangere/lacterende ♀ en MRI

    veilig? • MRI is veilig in alle trimesters van zwangerschap/lactatie

    • Alle MRI scanners, die nu klinisch ingezet worden: 1Tesla- 3Tesla

    • Gadolinium contrast mag niet bij zwangere > bijna alle MRI’s

    mogelijk behalve MRI mammae (zonder gd geen waarde)

    • Gadolinium contrast bij lactatie. Geen risico’s aangetoond….

    • Bijsluiter raadt het af, RIVM gaat er van uit dat het veilig is.

    • Overweeg kolven en 24 uur weggooien

  • Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

    Is mammografie mogelijk tijdens zwangerschap? JA

    Is MRI mamma mogelijk tijdens zwangerschap? NEE (gd)

    Is mammografie mogelijk tijdens lactatieperiode? JA

    Is MRI mamma mogelijk tijdens lactatieperiode? JA

    Maar….dense, gestimuleerde mammae tijdens zwangerschap en lactatie….

  • Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

    1. Patiënte 36 jaar, nog 1 maand borstvoeding, vandaag screening vanwege familiaire belasting gepland . En nu?

    2. Patiënte 34 jaar, borstvoeding, waarschijnlijk mastitis, mogelijk abces. En nu?

    3. Patiënte 32 jaar, 20 weken zwanger, palpabele afwijking in mamma. En nu?

    Symptomen

    Screening

  • Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

    Moet het nu? Maak onderscheid symptomen of screening

    Tijdens zwangerschap en lactatie dense mammae

    X mammo minder sensitief

    MRI mammae: gd

    zwangerschap: mag niet

    lactatie: mag wel, maar

    alles kleurt fors aan

  • Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

    Dus casus 1

    Patiënte 36 jaar, nog 1 maand borstvoeding, vandaag screening vanwege familiaire belasting gepland. En nu?

  • Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

    Dus casus 2

    Patiënte 34 jaar, borstvoeding, waarschijnlijk mastitis, mogelijk abces. En nu?

  • Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

    Patiënte 34 jaar, borstvoeding, waarschijnlijk mastitis, mogelijk abces. En nu?

    Symptomen, dus niet uitstellen

    Mastitis: 2 opties:

    Abces-vraag > echo

    Uitsluiten onderliggende maligniteit > X mammo 2 mnd na afkoelen mastitis

    Mastitis: X mammo extra dens en pijnlijk!

  • Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

    Casus 3

    Patiënte 32 jaar, 20 weken zwanger, palpabele afwijking in mamma.

    Vraagt u op dit moment onderzoek aan?

    Welk onderzoek vraagt u aan?

  • Mammadiagnostiek tijdens zwangerschap en lactatie

    Patiënte 32 jaar, 20 weken zwanger, palpabele afwijking in mamma.

    Symptomen, dus niet uitstellen

    Diagnostiek en behandeling mammacarcinoom kan tijdens zwangerschap

    Mammacarcinoom kan extra snel groeien door hormonen Dense mammae (jong en

    zwanger)

    Start met echo van de palp

    afwijking

    X mammo kan geen kwaad !

    Differentiaal diagnose?

  • Mammadiagnostiek tijdens zwangersc