KOSTEN EN JAARREKENINGEN

VAN ZIEKENHUIZEN

G. Van Herck KU Leuven

Leuvens Instituut voor Gezondheidszorgbeleid Inleiding in het ziekenhuismanagement

Gent: 6 november 2015

Bronsectorcijfers:MAHA–Belfius2013en2014Dank

Inleiding

1.Doelvanfinancieelmanagement2.Basisvoorwaardeomfinancieelgezondtezijn3.Bepalenvanwinstviadeboekhouding4.Takenvanrevisor5.Ziekenhuisorganenenfinancieelgebeuren6.Betrokkenheidvanartsenbijhetfinancieelgebeuren7.Financiëleregelingtussenbestuurenmedischeraad8.WePelijksysteemvankostencalculaRe9.Financiëletoestandvaneenziekenhuis10.BeterebudgePering

1. Doel van financieel management

Zorgen dat een ziekenhuis financieel gezond blijft of wordt. Is geen primair doel, wel een voorwaarde voor de andere doelstellingen .

Indien financieel ongezond , zodat de continuïteit bedreigd wordt, is “financieel gezond worden” hét strategisch doel !

Nood aan herstructurering! Mogelijke acties:

-afbouw VTE bij voorkeur bij niet-zorg personeel

-tijdelijke stop investeringen

-herschikking kredieten

-betere budgettering…

-tussenkomst overheid: bv versneld herzien BFM…

-wijziging bestuur,

-fusie of opslorping, enz…

…

Toekomst: zullen netwerken de financieel zwakkeren beschermen of juist doen verdwijnen?

Beste garantie voor ziekenhuis om juridisch autonoom te blijven: financieel gezond zijn!

2. Basisvoorwaarde om financieel gezond te zijn/worden: voldoende winst maken

Doelstelling is niet het streven naar maximale winsten

Voorbeeld van realistische actuele winstdoelstelling:

courante winst (bedrijfs- en financieel resultaat samen) dient 1% te bedragen van de omzet (sector AZ in 2013: 0,5%; in 2014:1,1%)

In 2013 waren er 40 alg. ziekenhuizen met negatief courant resultaat.(ter info: in totaal zijn er 92 AZ).

In 2014 nog 26 (toch nog meer dan 1 op 4). “Verbetering” door personeelskosten sterk te beheersen .

Door winst - ontstaat een positieve cirkel: meer winsten… meer kwaliteit… meer opnames en activiteit… meer winsten… meer…

Geen winsten ten koste van de patiënt, maar ten voordele van de patiënt

- meer eigen middelen, minder leningen nodig (meer mogelijk)

- des te aantrekkelijker het ziekenhuis voor zorgverstrekkers en patiënten

Overheid roomde al winstbronnen af: apotheek, sommige diensten (nefro, beeldvorming..,) en door bv ligduurverkorting materniteit…(wordt vervolgd)

Geplande besparingen door overheid voor 2016: 408 miljoen (bv niet indexeren honoraria: 82 miljoen besparing).

Betekent dit niet een minderopbrengst voor de ziekenhuizen van bijna 30 miljoen?

DefocusverschuiTvankwaliteitnaaracuteaandachtvoor

3. Bepalen van winst via de boekhouding: de resultatenrekening

De resultatenrekening maakt een onderscheid tussen

-bedrijfsresultaten: opbrengsten en kosten mbt zorg

(bv honoraria; kosten verpleegkundigen…)

-financiële resultaten: opbrengsten en kosten mbt financiering(bv intresten; opbrengst beleggingen…)

-uitzonderlijke resultaten (bv kosten van vorig boekjaar; schadeclaims…) Structureel belangrijk : courant resultaat = bedrijfsresultaat + financieel resultaat =positief

4. Taken van revisor

- nagaan of jaarrekening een getrouw beeld geeft - informatietaak naar ondernemingsraad - controle van de diensten van centrale inning van honoraria Inning kan gebeuren door ziekenhuis of door artsen; in beide gevallen controle door revisor Beschouw revisor als meerwaarde, niet als kost voor ZH

Mogelijke verklaringen in officieel verslag van revisor - goedkeurend: jaarrekening geeft “fair beeld” - met voorbehoud: bezwaren over een of twee rubrieken (bv voor inhaalbedragen in ongeveer 50% van verklaringen); - onthoudende: bij grote onzekerheid - afkeurende

-  Bij keuze revisor: aandacht voor kennis sector en ervaring; prijs mag niet doorslaggevend zijn.

5. Ziekenhuisorganen en financieel gebeuren

algemene vergadering keurt begroting en jaarrekening goed raad van bestuur : toezichtsorgaan /principe van goed bestuur -  stelt jaarrekening en begroting vast -  keurt waarderingsregels goed (bv voorzieningen) - stelt kritische vragen aan directie bv bij begrotingsopstelling - beslist over investeringsbudget /leningen - keurt financiële regeling goed (bestuur houdt zich te veel met centen bezig/ te weinig focus op kwaliteit)

Directie - stelt begroting en jaarrekening op - voert dagelijks beleid (ook financieel) - onderhandelt financiële regeling

Auditcomité? Bestaat uit bestuurders (revisor, algemeen en financieel directeur worden uitgenodigd)

adviesbevoegdheid over

- cijfers in jaarrekening, begroting,opvolging begroting - interne controle (procedures enz.) - risicobeheersing (ICT, verzekeringen, veiligheid...)

- enz

6. Betrokkenheid van artsen bij het financieel gebeuren: zeer groot

-  via honoraria en via impact op BFM -  via kosten die ze veroorzaken

Retrocessie %: % honoraria dat artsen netto bekomen uit bruto honoraria.

In 2014 bedroeg het

-voor AZ nationaal 60,2% (licht stijgend door tijd)

-voor AZ Vlaams 64,4%

-voor AZ Wallonië 53,2%

Organen medische raad - wettelijke bevoegdheden zoals advies medische investeringen en akkoord financiële regeling (bindend voor individuele arts) - meer en meer betrokken bij alle financiële dossiers

financiële commissie (als geen Permanent overleg comité) wettelijk verplichte commissie, paritair samengesteld uit leden directie/bestuur en artsen afgevaardigd door de medische raad

wet vraagt te bespreken: - begroting (opstelling en opvolging) - jaarrekening en verslag revisor - kostenaanrekening vaak ook andere financiële dossiers ter tafel

•  Kansenvooreenzorg-raad?•  -zoubestaanuitverpleegkundigen•  -bepaaldeadviezengeven•  -meeraandachtvoorkostenbewusten–besparend

gedragsamenmetkwaliteit

•  Nu:impactviaverpleegkundigedirecReensturingvanVTEzorg(cruciaal),verpleegkundigeinvesteringen,MVG-MZG…

7. Financiële regeling tussen bestuur en medische raad 7.1. Centraal geïnde honoraria dienen voor

- dekking inningskosten van centraal geïnde honoraria (max. 6 procent; in grotere ziekenhuizen komen 2 tot 3 procent).

- dekking kosten veroorzaakt door medische prestaties die niet door BFM worden vergoed (bv kosten polikliniek)

- realisatie van maatregelen om medische activiteit in ziekenhuis in stand te houden of te bevorderen (art 155 par 1 ten vierde), bijvoorbeeld bij financiële crisis of bouwwerken

7.2. Basissystemen van financiële regeling

procentuele regeling - eenvoud; kleine administratieve last - geen prikkel tot kostenbewust (-besparend) gedrag - arts heeft geen inzicht in “wat” hij betaalt; geen band met kosten - kans dat middelen volstaan voor ziekenhuis is groter

zuivere kostenaanrekening - hoge administratieve last - prikkel tot kostenbewust (-besparend) gedrag - arts heeft groter inzicht in wat hij betaalt - middelen volstaan niet voor ziekenhuis wegens onderfinanciering door BFM (opgelost in toekomst?)

elk ziekenhuis heeft eigen varianten / verschillend per discipline

7.3. Criteria voor keuze Uitgangspunt: een gezamenlijke visie over de toekomst van het ziekenhuis…door welke regeling bereiken we dit samen best?

Diverse criteria: - haalbaarheid van het systeem - controleerbaarheid, inzichtelijk, transparant - invloed op samenwerking met artsen /tussen artsen/ relatie met andere medewerkers -  initiatief bevorderend -  invloed op financiële situatie -  prikkel tot besparingen? - effecten op kwaliteit?

7.4. Belang van regeling

Financiële gezondheid ziekenhuis hangt ervan af!!!

Concurrentie tussen ziekenhuizen om artsen aan te trekken

Systeem kan perverse incentieven geven (bv eigen consultaties)

Toepassing van deze regeling vaak gebaseerd op het wettelijk systeem van kostencalculatie Onderhandelingen zijn moeilijke evenwichtsoefening!

8. Wettelijk systeem van kostencalculatie

8.1. Algemeen Dit systeem vormt meestal de basis van de financiële regeling alhoewel dit geen verplichting is

Doel : kostprijs van de definitieve kostenplaatsen berekenen (zoals van medische diensten, consultaties, apotheek...) Niet gebruiken om beslissingen mee te nemen. De kostenverrekeningen zijn te erg “benaderend”… Kans bestaat dat het systeem geheel of deels verdwijnt bij “nieuwe ziekenhuisfinanciering”.

8.2. Principes van berekening Basisprincipe: Kosten worden steeds netto verrekend: dit is na aftrek van eventuele opbrengsten zoals - opbrengsten uit BFM - personeelstoelagen (zoals sociale maribel) moeten in mindering komen van de loonkosten Leidt tot moeilijke discussies!

Kostprijs van een dienst is de som van directe kosten van die dienst en de toegerekende (of versleutelde) indirecte kosten Een directe kost is oorzakelijk verbonden met een bepaalde dienst : bv personeel en afschrijving scanner horen bij de dienst medische beeldvorming

Hoe meer direct de kosten kunnen toegewezen worden hoe meer correct en fair het systeem (bv ICT per werkstation ipv per VTE in het wettelijke systeem) Door kosten niet “direct” toe te wijzen worden ze automatisch “indirect” en leiden tot foute verrekeningen Indirecte kosten worden verdeeld op basis van door de overheid opgelegde verdeelsleutels .

De verdeelsleutels zijn aan kritiek onderhevig: Aantal vierkante meter wordt gebruikt om veel kostensoorten zoals afschrijvingen, financiële lasten, algemene kosten, … te verdelen Vraag: wat is het verband tussen de kost van een tuinier, intrestkost op kaskrediet... en de oppervlakte van een dienst? Hoe groter de oppervlakte hoe groter de toegerekende kost Ondoordacht toepassen van dergelijke versleutelingen kan prikkel geven om bv extern consultatieruimte te huren. Veel discussie over verdeling indirecte kosten, beter eerst indirecte kosten verlagen

9. Financiële toestand van een ziekenhuis (in één oogopslag) 9.1. Beoordelen financiële toestand met ratio’s Een ratio is een verhouding van grootheden uit de jaarrekening

Deze info laat vergelijkingen toe:

- vergelijking door tijd

- vergelijking met andere ziekenhuizen: cf maha analyse van belfius

- vergelijking met norm

Quickscan!

9.2. Criteria: vier hoekstenen van financiële gezondheid • rekeningen op korte termijn kunnen betalen (liquiditeit) • geen te hoge schuldverhouding ( effectieve solvabiliteit) • voldoende winstgevendheid (of voldoende cash flow) • voldoende investeringen

SectorbalansAZ

Voorbeeld presentatie

-eigen middelen: kapitaal is 20 en investeringssubsidies zijn 180; -opname van subsidie in financieel resultaat is 30; -afschrijvingen bedragen 45 en af te lossen schulden zijn 30.

Balans31/12/2014 Resultatenrekening2014

Ac7ef Passief

VasteacRva1000 Eigenmiddelen 200 III.Bedrijfsverlies-80Vord.KT100VreemdemiddelenLT1000 Financiëleopbrengsten35Bank400 VreemdemiddelenKT300Financiëlekosten-25

VI.Courantresultaat-70

Totaal1500 Totaal1500Uitzonderlijkeopbrengsten100 Uitzonderlijkekosten-10 Resultaatbjr 20

9.3. Liquiditeit: ratio acid test Kunnen we met onze korte termijnmiddelen onze korte termijnschulden betalen? vorderingen < 1 j + geldbeleggingen+ liquide middelen

schulden < 1 j

Berekenen zonder inhaalbedragen: deze zijn inbegrepen in balans bij vorderingen en schulden op korte termijn, maar slechts inbaar na vele jaren… norm: groter dan 1 (Current ratio is minder geschikt omdat hij voorraden meetelt)

Sector AZ 2014 Grote spaarpot: beleggingen +liquide middelen bedragen gemiddeld 14 procent van balanstotaal .Nog gestegen tov 2013. Acid test exclusief inhaalbedragen: Mediaan: 1,4 (1,32 in 2013) Laagste deciel:0,83 Sector PZ 2013 Acid test exclusief inhaalbedragen: Mediaan:2,13

9.4 Solvabiliteit: financiële onafhankelijkheid Zijn wij in staat onze lange termijnverplichtingen te voldoen? actief passief _______________________________________________________ bezittingen 100 eigen vermogen 40 (investeringssubsidies:30)

vreemd vermogen 60 balanstotaal 100 balanstotaal 100 eigen vermogen vormt een buffer voor de schuldeisers risico: opbrengst bezittingen < 60 Onderstel : EV 10, VV 90: verkoop bezittingen moet 90 opbrengen…RISICO!

ratio : eigen vermogen/balanstotaal norm: 40 tot 50% (kritisch: lager dan 33%) In dit voorbeeld: solvabiliteit is 40% *effectieve solvabiliteit: Zijn we in staat onze LT verplichtingen te voldoen zonder subsidies; op eigen kracht? Ratio: eigen vermogen-investeringssubsidies/ balanstotaal Norm: 20% In ons voorbeeld:10%

Sector AZ 2014 Solvabiliteit:33,8% Effectieve solvabiliteit: 21,7%

Sector 2013: Solvabiliteit: gemid. AZ Vlaams:39 %; gemid PZ: 51,3% Effectieve solvabiliteit: mediaan AZ 22%; eerste deciel:6% mediaan: PZ 33%

9.5. Voldoende winstgevendheid/ cash flow *Absolute cijfers -bedrijfsresultaat :positief? -bedrijfseconomisch bedrijfsresultaat= bedrijfsresultaat + afschrijving subsidies: positief? -courant resultaat: bedrijfsresultaat +financieel resultaat: voldoende?

*Courant resultaat in procent van de omzet Sector AZ 2014: gemiddeld:1,1% (0,5% in 2013) Sector PZ 2013: gemiddeld 1,4%

*voldoende winst: kunnen we afschrijving (daling)subsidies compenseren door minstens zoveel winst te realiseren? winst boekjaar ratio:

afschrijving subsidies norm: groter dan 1

*cash flow : maatstaf voor capaciteit van ziekenhuis om financiële middelen te genereren

definitie cash flow= winst + afschrijvingen +voorzieningen – afschrijving subsidies (eenvoudige formule)

ratio: cash flow/ te betalen schuld.

norm: groter dan 1,1

(cash flow moet voldoende zijn om minstens schulden terug te betalen)

•  *cashflow/tebetalenschuldsector2014AZ:gemiddeld1,8AantalinstellingenmetonvoldoendecashflowsRjgttot18AZ;2ZHmetnegaRevecashflowsector2013PZ:gemiddeld1,7

*voldoendewinstSector2013AZ:gemiddeld1,7;PZ:gemiddeld1,4

9.6.. Voldoende investeringen

Verhouding tussen bruto investeringen en afschrijvingen

Ratio : investeringen

afschrijvingen

norm: > 1 over meerdere jaren beschouwd

Vooral aandacht voor medische en verpleegkundige investeringen.

.Rekening houden met bouwwerken

Van2013naar2014:Terreinenengebouwen:+13%,of+770milj.Schuldenlang:+757miljRaRovoorgebouwenenterreinenin2014voor1jaar:mediaan1,54:3jaren:2,45RaRovoormedischeinvesteringenin2014voor1jaar:mediaan0,78;3jaren0,96

10.BeterebudgePeringInveelzorginstellingendrukkenbudgePenlouterverwachRngen/prognosesuit.DitisokvooropbrengstendieindezorgopKTniettesturenzijn.(welopLT)

Voorkostenechter:Stap1:decomposiRevandeorganisaReinbudgetcentraStap2:duidelijkeaoakeningvantakenenbevoegdhedenpercentrum(VTE,aankopen,verbruik,investeringen?...)énbepalingvanbudgetdatalsnormdient(veelmeerdanprognose)Stap3:evaluaRe/bijsturing/afspraken/beloning…

BudgePerenwordtzo:beïnvloedenvanhetgedrag!!!Iedereenwordtmeefinancieelverantwoordelijk!

•  “-eenbudgetiseentaakstelling,eenresultaatsverbintenis(target)voordebudgethouder

•  -dieverantwoordelijkisvoorhethalenvandedoelstellingenvanzijn/haarbudgetcentrum

•  -met,inoverleg,toegekendemiddelen”

Conclusie: zorg dat het ziekenhuis financieel gezond blijft 1.  Door voldoende courante winsten te maken

2.  Zorg voor “vriendelijk” ziekenhuis voor artsen én medewerkers

3.  Tijd voor meer bedrijfseconomische kostencalculatie en taakstellende budgettering

4. Cruciale actuele financiële dossiers :

-bouw niet te groot (verantwoorde bedden/ cf netwerken /dagingrepen )

-volg aantal VTE strict op -goede samenwerking/netwerken :naast kwalitatief, juridisch , financieel ok? Uitdagingen genoeg!

-

Bijlage voorbeeld: Liquiditeit: acid test vorderingen ≤ 1 j + bank: 100 + 400 vreemde middelen KT: 300 acid test:500/300 = 1.7 oordeel: groter dan 1: ok

solvabiliteit eigen middelen: 200 totale middelen: 1500 solvabiliteit: 200/1500 = 0,13

oordeel: zeer lage solvabiliteit (norm 40%)

oplossing: winsten!

effectieve solvabiliteit eigen middelen exclusief subsidies in de teller score 200-180/1500 = 0.01

oordeel: zeer laag (minimumnorm 20 %)

Winstgevendheid -bedrijfsresultaat: -80 -bedrijfseconomisch bedrijfsresultaat :bedrijfsresultaat + afschrijving subsidies =-80+30 =-50 -courant resultaat :-70 -winst boekjaar :+ 20 ten gevolge van hoge uitzonderlijke opbrengsten (meestal vorige boekjaren) oordeel: slechte structurele winstgevendheid

voldoende winst: winst/afschrijving subsidies score: 20/ 30 verlies nog lager Oordeel: te laag (kleiner dan 1); op basis van courant cashflow/vervallende schuld

cashflow =winst+ afschrijvingen -afschrijving subsidies= 20+45-30=35

score: 35/ 30 = 1,17

Oordeel: groter dan 1.1. ( kleine vrije marge na betaling schulden)

conclusie voorbeeld:

- voldoende courante winsten realiseren zodat winstgevendheid en solvabiliteit verbeteren; -liquiditeit en terugbetalingscapaciteit van leningen zijn nog redelijk