Post on 20-Jun-2015
Ileus protocol in de kliniek
Dr. M.J.E. van RijnAIOS heelkunde
Symposium Stichting B.G.
24 januari 2012
Waarom een protocol?
• Grote patiënten groep (± 60 opnames/jr Delft)• Heterogene groep• Initieel 24 u observatie > wisselen dienstdoend
chirurg• Dienstdoende niet altijd GE-chirurg• Subjectieve meetinstrumenten (MS/ontlasting)
> Beslissing conservatief – operatief uitgesteld(NF/E stoornissen, niet gevoed)
Protocol
• Postoperatieve ileus
• Opname met ileus via de SEH
Contrast bij ileus
• Branco et al. Brit J Surg 2010. Meta-analyse diagnostisch en therapeutisch effect contrast bij ileus:
- Sensitiviteit/specificiteit contrast + x-boz t.a.v. oplossen ileus zonder operatie: 96/98%- Geven contrast > minder vaak operatief ingrijpen (OR 0.62, p<0.01)
- Opnameduur: 1.87 dag korter bij geven contrast (P < 0·001)
CT en contrast bij ileus
• Tresallet et al. Dis of col and rec. 2009. Prospectief. Stroomdiagram, blanco CT-scan, na 12 uur x-boz:
- Conservatief: 100% passage contrast Operatief: 10% passage contrast, p<0.0001
- Geen verschil complicaties
Invoer protocol
• Pilot: Juni-juli-augustus 2010
• Start: September 2010 – heden(analyses tot oktober 2011)
• Controle: Juni 2009-juni 2010
Knelpunten rondom invoer
• SEH verpleegkundigen:- Contrast niet direct beschikbaar- Veel werk om toe te dienen- Onduidelijk verdund of niet
• Radiologen:- Na 24 u scannen logistiek haalbaar, passage
contrast goed te beoordelen - Scattering van contrast, vooral bij geen passage. Daardoor soms lastig rest van de CT te beoordelen
Vragen
- Met een protocol:• Kortere ligduur?• Sneller operatie?• Minder complicaties?
- Waarde van CT met oraal contrast?
Omschrijving studiegroep
Voor invoer protocol Na invoer protocol
Aantal 40 38
Man, n 20 (50%) 18 (47%)
CT, n 31 (78%) 38 (100%)* p=0.002
Operatie, n 18 (45%) 17 (45%)
LFT, jrn (±SD) 67 (±16) 65
(±15)
Resultaten
Voor invoer protocol Na invoer protocol
Opname, d (±SD) 8.3 (±6.3) 7.8 (±6.8)
Tijd tot CT, u (±SD) 18 (±20) 23 (±8)
Tijd tot OK, u (±SD) 29 (±24) 32 (±20)
Postoperatief beloop
Voor invoer protocol Na invoer protocol
• Complicaties, n 20 (50%) 8 (22%)* p=0.01
• Relaparotomie, n 4 (10%) 1 (2.6)
• Heropname, n8 (20%) 2 (5.3%)* p=0.05
• Overleden, n 3 (7.5%) 0
• Albumine<30, n 11 (28%) 13 (34%)
• NF/E stoornis, n 8 (20%) 11 (29%)
Relaparotomie
• Voor invoer protocol:Opnieuw strengNiet opknappen, bij relaparotomie g.a.NaadlekkageIatrogeen darmletsel > fasciitis necroticans > overleden
• Na invoer protocol:Naadlekkage
Heropname
• Voor invoer protocol:
7x recidief ileus bij conservatief beleid
> bij 4 pt geen CT gemaakt, bij heropname wel
- 2x RIP, - 2x kalibersprong
> bij 4 pt bij heropname operatief beleid
- 2x na CT, 2x op initiele scan al kalibersprong
• Na invoer protocol:
Invaginatie obv poliep sigmoid, conservatief
heropname persisterende klachten> resectie
Bij protocol: uitslag CT gevolgd?
• Contrast colon/rectum NEE: n=15Bij 1 pt (6%) toch conservatief
> Grote buikwandbreuk, geen contrastpassage, maar geen obstructief moment. Succesvol conservatief
• Contrast colon/rectum JA: n=23Bij 5 pt (22%) toch operatie
> Vernauwing rectosigmoid, colo: niet te passeren stenose> Geperforeerd coecumproces> Gecompliceerde diverticulitis> St na LAR. Stenose voor stoma wv urodrain. Semi-electief
opheffen stoma> Wijd coecum tot 10 cm
Samenvatting
• Protocol biedt objectieve maten• Meer CT-scans, maar uiteindelijk in controle groep
ook bij 88% CT-scan • Opnameduur en tijd tot operatie niet verschillend• Significant minder complicaties en heropnames,
minder relaparotomieën, maar niet significant• CT geeft behoudens contrastpassage waardevolle
aanvullende informatie • Knelpunten bekijken, eventueel aanpassingen
maken
Discussie
• Ondanks kleine groep argumenten voor de invoer van een protocol bij patiënten met een ileus
• Opstapje naar gerandomiseerde studie?
Met dank aan
• Drs. A. Jairam, oudste co-assistent RdGG• Dr. P.W. de Graaf, GE-chirurg RdGG• Dr. R. Dallinga, radioloog RdGG
• Alle artsen en verpleegkundigen RdGG