Aanmeldingsformier

Door het invullen van dit formulier kunt u een kind aanmelden voor een wensvervulling.

Wilt u zo vriendelijk zijn alvast zoveel mogelijk gegevens in te vullen? Onze wenscoordinatoren nemen dan contact met u op voor de ontbrekende gegevens.

Gegevens wenskind

Naam Geboortedatum Geslacht Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiele telefoon ouders E-mailadres ouders Nationaliteit Gesproken taal Eventueel verblijfadres

Ouders op de hoogte van de aanmelding ja nee Gezinssamenstelling (namen en leeftijden)

Aard van de ziekte

Naam behandelende dokter Telefoonnummer dokter Naam ziekenhuis Adres ziekenhuis

Telefoonnummer ziekenhuis Bijzonderheden

Uw gegevens

Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiele telefoon E-mail adres (verplicht veld!!) Wat is uw relatie tot het wenskind?

Hoe bent u in aanraking gekomen met Make-A-Wish? ziekenhuis

familie vrienden

media

via: