20aanmelden%20formulier
-
Upload
make-a-wish -
Category
Documents
-
view
214 -
download
0
description
Transcript of 20aanmelden%20formulier
![Page 1: 20aanmelden%20formulier](https://reader035.fdocuments.nl/reader035/viewer/2022080303/568c4b2d1a28ab49169b2f62/html5/thumbnails/1.jpg)
Aanmeldingsformier
Door het invullen van dit formulier kunt u een kind aanmelden voor een wensvervulling.
Wilt u zo vriendelijk zijn alvast zoveel mogelijk gegevens in te vullen? Onze wenscoordinatoren nemen dan contact met u op voor de ontbrekende gegevens.
Gegevens wenskind
Naam Geboortedatum Geslacht Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiele telefoon ouders E-mailadres ouders Nationaliteit Gesproken taal Eventueel verblijfadres
Ouders op de hoogte van de aanmelding ja nee Gezinssamenstelling (namen en leeftijden)
Aard van de ziekte
![Page 2: 20aanmelden%20formulier](https://reader035.fdocuments.nl/reader035/viewer/2022080303/568c4b2d1a28ab49169b2f62/html5/thumbnails/2.jpg)
Naam behandelende dokter Telefoonnummer dokter Naam ziekenhuis Adres ziekenhuis
Telefoonnummer ziekenhuis Bijzonderheden
Uw gegevens
Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiele telefoon E-mail adres (verplicht veld!!) Wat is uw relatie tot het wenskind?
Hoe bent u in aanraking gekomen met Make-A-Wish? ziekenhuis
familie vrienden
media
via: