20aanmelden%20formulier

2
Aanmeldingsformier Door het invullen van dit formulier kunt u een kind aanmelden voor een wensvervulling. Wilt u zo vriendelijk zijn alvast zoveel mogelijk gegevens in te vullen? Onze wenscoordinatoren nemen dan contact met u op voor de ontbrekende gegevens. Gegevens wenskind Naam Geboortedatum Geslacht Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiele telefoon ouders E-mailadres ouders Nationaliteit Gesproken taal Eventueel verblijfadres Ouders op de hoogte van de aanmelding ja nee Gezinssamenstelling (namen en leeftijden) Aard van de ziekte

description

http://www.makeawish.be/myrgb/cms/kind%20aanmelden%20formulier.pdf

Transcript of 20aanmelden%20formulier

Page 1: 20aanmelden%20formulier

Aanmeldingsformier

Door het invullen van dit formulier kunt u een kind aanmelden voor een wensvervulling.

Wilt u zo vriendelijk zijn alvast zoveel mogelijk gegevens in te vullen? Onze wenscoordinatoren nemen dan contact met u op voor de ontbrekende gegevens.

Gegevens wenskind

Naam Geboortedatum Geslacht Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiele telefoon ouders E-mailadres ouders Nationaliteit Gesproken taal Eventueel verblijfadres

Ouders op de hoogte van de aanmelding ja nee Gezinssamenstelling (namen en leeftijden)

Aard van de ziekte

Page 2: 20aanmelden%20formulier

Naam behandelende dokter Telefoonnummer dokter Naam ziekenhuis Adres ziekenhuis

Telefoonnummer ziekenhuis Bijzonderheden

Uw gegevens

Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiele telefoon E-mail adres (verplicht veld!!) Wat is uw relatie tot het wenskind?

Hoe bent u in aanraking gekomen met Make-A-Wish? ziekenhuis

familie vrienden

media

via: