hiv testen bij huisarts

Kees Brinkman internist

maandag 9.00hr

•  uw praktijkassistente Hilde neemt bloed af bij de 32 jarige Anna Franken.

•  zij prikt “vol” met de naald (waarmee net het bloed is afgenomen) in haar duim: er is direct bloed zichtbaar

•  wat nu?

wat doet u?

•  niets •  ik bel/raadpleeg de GGD •  ik bel/raadpleeg het dichtsbijzijnde

ziekenhuis •  ik bel/raadpleeg haar bedrijfsarts •  anders

HIV 0.1 - 0.3 % hepatitis C 1 - 3 % hepatitis B 10 - 30 %

Transmission rate risico op infectie na prikaccident bij positieve bron

wat weten we van de bron??

Anna Franken, 32 jaar oud •  laatste 2 weken snel kortademig

–  bij de minste inspanning, hoest niet, geen koorts

•  laatste maanden vaak: moe >>> •  7 kg lichter (laatste 6 maanden) •  smaak is weg, slikklachten •  vaak pijnlijke zweer schaamlip •  menstruatiecyclus onregelmatig, LM -6 wkn

Anna Franken, 32 jaar oud dossier: •  gordelroos (– 2jr) •  2e M. Pfeiffer (-9jr) •  milt verwijderd na een aanrijding (-22jr) •  lui oog rechts.

•  intoxicaties: geen •  medicatie: geen (ook geen OAC)

Anna Franken, 32 jaar oud

•  alleenstaande moeder 2 kk (10 &12 jaar)

•  vader 7 jaar niet gezien, overleden

•  kleuterleidster •  nieuwe vriend (1 jaar)

Anna Franken, 32 jaar oud lichamelijk onderzoek

–  jonge vrouw. L 1.75 cm, G 62 kg. – RR normaal, AHF 18/minuut, Temp 36.9 °C.

•  Lymfeklieren oksel en liezen (< 1 cm) •  witte plekjes langs haar tongrand •  huid is droog en schilferig •  condylomata anaal •  rechter labium majus ulcus 1,5 cm •  rechter oog verminderde visus

maandag 9.30hr

•  Hilde wordt onrustig! •  “ik ben 7 weken zwanger (had ik geheim

willen houden….)”

•  wat zegt u haar?

HIV Humaan Immuundeficiëntie Virus

HIV cyclus

reverse transcriptase

protease

integrase

CD4

gp-120

T-cel

HIV

RNA

DNA

CCR5 CXCR4

Virus productie: 108-1010 virusdeeltjes/dag

CD4

weken 2-10 jaren

viral load

CD4

HIV beloop belang CD4 cellen

200 / mm3

PCP

candida

toxoplasmose

CMV

MAC

800-1200

belangrijkste AIDS indicatorziekten

• Pneumocystis jeroveci-pneumonie (=: Pneumocystis carinii); • oesofageale candidiasis; • cerebrale toxoplasmose; • cryptosporidiose met > 1 maand diarree; • extrapulmonaire cryptokokkose; • CMV-ziekte van tractus digestivus, retinitis, pneumonitis, encefalitis; • HSV mucocutane ulcera > 1 maand, pneumonitis, oesofagitis; • pulmonale of gedissemineerde tuberculose; • gedissemineerde infectie met Mycobacterium avium intracellulare of M. kansasii; • hiv-wasting: > 10% gewichtsverlies en diarree, • hiv-geassocieerde dementie; • Kaposi-sarcoom; • non-Hodgkin- of B-cellymfoom

terug naar Anna Franken, 32 jaar oud

•  laatste 2 weken snel kortademig –  bij de minste inspanning, hoest niet, geen koorts

•  maanden: moe >>> •  7 kg lichter (laatste 6 maanden) •  smaak is weg, slikklachten •  pijnlijke zweer schaamlip •  menstruatiecyclus onregelmatig, LM -6 wkn

HSV?

candida?

PJP

zwanger?

dossier: •  gordelroos (– 2jr) •  2e M. Pfeiffer (-9jr) •  milt verwijderd na een aanrijding (-22jr) •  lui oog rechts.

•  intoxicaties: geen •  medicatie: geen (ook geen OAC)

VZV: opportunist??

acute HIV?

terug naar Anna Franken, 32 jaar oud

lichamelijk onderzoek –  jonge vrouw. L 1.75 cm, G 62 kg. – RR normaal, AHF 18/minuut, Temp 36.9 °C.

•  Lymfeklieren oksel en liezen (< 1 cm) •  witte plekjes langs haar tongrand •  huid is droog en schilferig •  condylomata anaal •  rechter labium majus ulcus 1,5 cm •  rechter oog verminderde visus

HIV?

hairy leukoplakia:

EBV?

lui oog dd

CMV?

HPV?

seborroisch eczeem?

terug naar Anna Franken, 32 jaar oud

•  alleenstaande moeder 2 kk (10 &12 jaar)

•  vader 7 jaar niet gezien, overleden

•  kleuterleidster •  nieuwe vriend (1 jaar)

vader blijkt IV-DU !!! HIV? HBV? HCV?

nieuwe partner: inmiddels HIV?

terug naar Anna Franken, 32 jaar oud

HIV testen

•  opting-out procedure –  informed consent niet meer nodig (drempels!!) –  informatieplicht (elke test!!)

•  zwangerschap •  bloedbank donaties •  altijd!!

HIV diagnostiek

•  screenings test = serologie – ELISA = Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay

•  test op aanwezigheid van antistoffen tegen samenstelling van (virus) antigenen/eiwitten

•  geautomatiseerd, snel (< 2uur) •  zeer betrouwbaar (hoge specificiteit en hoge sensitiviteit)

•  conformatie test = serologie – Westernblot

•  test op aanwezigheid van antistoffen tegen individuele (virus) antigenen

•  arbeidsintensief (dag) •  zeer betrouwbaar (hoge specificiteit en hoge sensitiviteit)

HIV diagnostiek

ELISA for antibodies to HIV

HIV diagnostiek

•  antigeen testen – eiwit = p24

•  snelle test / ELISA techniek •  alleen betrouwbaar bij grote hoeveelheid (acute HIV)

•  RNA meting – PCR = polymerase chain reaction

•  arbeidsintensief = duur •  erg betrouwbaar, ook bij kleine hoeveelheden

HIV diagnostiek

Combo-test: antistoffen

en p24

snelle diagnostiek mogelijk

HIV sneltest •  oude generatie:

– alleen antistoffen •  nieuwe generatie:

– combo-test antistoffen en p24 Ag

terug naar Anna en Hilde, maandag 16.00hr

•  hiv-sneltest Anna blijkt positief

welke prioriteit eerst?

o ja: uw praktijk bevindt zich op Texel………..

terug naar Anna en Hilde, vervolg

en doen we met Anna?

•  CD4 10/mm3 en hiv load 1,8x106 copies / ml – analyse opportunisten – snel start medicatie

The ranges around the estimates in this table define the boundaries within which the actual numbers lie, based on the best available information.

Regional HIV and AIDS statistics and features | 2011

TOTAL 34.0 million [31.4 million – 35.9 million]

2.5 million [2.2 million – 2.8 million]

Adults and children newly infected with

HIV

Adults and children living with HIV

Sub-Saharan Africa

Middle East and North Africa

South and South-East Asia

East Asia

Latin America

Caribbean

Eastern Europe and Central Asia

Western and Central Europe

North America

Oceania

23.5 million [22.1 million – 24.8 million]

4.0 million [3.1 million – 5.2 million]

1.4 million [1.1 million – 1.7 million]

1.4 million [1.1 million – 1.8 million]

1.4 million [1.1 million – 2.0 million]

1.8 million [1.6 million – 2.0 million]

280 000 [170 000 – 460 000]

83 000 [51 000 – 140 000]

140 000 [91 000 – 210 000]

51 000 [19 000 – 120 000]

300 000 [250 000 – 360 000]

830 000 [590 000 – 1.2 million]

230 000 [200 000 – 250 000]

900 000 [830 000 – 1.0 million]

53 000 [47 000 – 60 000]

37 000 [29 000 – 46 000]

89 000 [44 000 – 170 000]

13 000 [9600 – 16 000]

30 000 [21 000 – 40 000]

2900 [2200 – 3800]

1.7 million [1.5 million – 1.9 million]

Adult & child deaths due to AIDS

1.2 million [1.1 million – 1.3 million]

250 000 [190 000 – 340 000]

54 000 [32 000 – 81 000]

92 000 [63 000 – 120 000]

21 000 [17 000 – 28 000]

23 000 [18 000 – 29 000]

59 000 [41 000 – 82 000]

10 000 [8200 – 12 000]

7000 [6100 – 7500]

1300 [<1000 – 1800]

0.8% [0.7% - 0.8%]

Adult prevalence (15‒49) [%]

4.9% [4.6% – 5.1%]

0.3% [0.2% – 0.4%]

0.4% [0.3% – 0.5%]

0.8% [0.6% – 1.0%]

0.6% [0.5% – 1.0%]

0.2% [0.1% – 0.2%]

0.1% [<0.1% – 0.1%]

1.0% [0.9% – 1.1%]

0.2% [0.2% – 0.3%]

0.3% [0.2% – 0.3%]

NL 2014: bekend 17.750 prevalentie 0,1%

Suriname 2012: bekend 8.000 ?? prevalentie 1-2%

HIV epidemiologie - NL

27 HIV centra

1000 – 1100 / jaar

Population monitored in NL: 2014

Men Women Total N % N % N %

Total 14.271 80 3.479 20 17.750 100 Transmission MSM 10.753 75 - - 7532 61 Hetero 2.273 16 3.035 87 5.308 30 IDU 252 2 96 3 348 2 Blood 146 1 91 3 273 1 Other 847 6 257 7 1.104 6

therapeutische interventies

CD4

gp-120

HIV

reverse transcriptase

protease

integrase • NRTI’s

• AZT, ddC, ddI, d4T, 3TC, ABC,FTC • TDF

• Non-NRTI’s • NVP, EFV • ETR • RLP

• PI’s • RTV, SQV, IND, NLF, fAMP, • LPV, ATV, • TPV, DRV

integrase remmers • raltegravir • elvitegravir • dolutegravir

maturatie remmers

• fusie remmers • T20

CCR5 CXCR4

CCR5 blockers maraviroc, …

time weeks years

viral load

CD4

doel van behandeling: “volledige” virus onderdrukking

cART / HAART combinatie therapie (3 middelen)

cART: virologisch & immunologisch succes in treatment-naïve patients

HIV viral load: CD4 cell count:

AIDS and death

•  AIDS down significantly since cART, but still occurs

•  Mortality overall still higher than in gender- and age-matched general population

•  Mortality of patients successfully treated from an earlier stage of infection approaches that of general population

AIDS

Mortality

Anna Franken, epicrise •  Hilde: zo snel mogelijk PEP

– Post Expositie Profylaxe •  AZT/3TC/Atazanavir

– zo spoedig mogelijk (na 48hr geen zin meer)

– zorg voor goed lokaal protocol!!

•  Anna: startte binnen 2 weken op cART – bleek inmiddels overigens ook zwanger…..

♀ V. – 35jr

•  december 2014 - SEH – koorts sinds 5 dagen, keelpijn – diarree, schilfering voeten, maculopapulair

exantheem – ulcera labia majores –  lab: leuco- en trombopenie, atypische lymfo’s

♀ V. – 35jr

•  aanvullend: – blanco VG – nieuwe partner sinds 3 maanden –  laatste SOA screen negatief (-3M)

♀ V. – 1974 differentiaal diagnose

acute retroviraal syndroom “acute HIV”

q  85-95% symptomatisch q  > 60% medische hulp q  7-30% opname q  2-5 % “herkend”

♀ V. – 1974 vraag

testen op hiv? welke test?

acute HIV – window fase

McMichael Nature Immunoly 2010 Fiebig AIDS 2003

Quinn, NEJM, 2000; 342:921-9.

VL and HIV-Transmission-Risk

•  Rakai (Uganda) •  453 HIV-disc.

couples •  11.6 % TR / year

0

10

20

30

<400 400- 3500

3500- 10'000

10'000- 50'000

>50000

HIV-RNA load (cp/ml)

% p

artn

ers

infe

cted

- frequentie? - welke seks? - SOA’s?

weken 2-10 jaren

800-1200

200 / mm3

HIV beloop en transmissiekans moment van diagnose

CD4

HIV load

transmissie kans

kliniek

diagnose

changes in CD4 over time A= at diagnosis; B= at start cART

SHM rapport 2014

Stage at HIV diagnosis late=CD4<350 - advanced=CD4<200

•  Overall 55% late and 36% advanced stage •  2011: 43% of patients entered into care late in infection

SHM rapport 2014

veel hiv diagnoses gemist

•  geen goed data: – 2010: “40%” gemiste diagnoses – 2014: “beter”

•  acute hiv? – belangrijkste voor voorkomen nieuwe infecties

•  chronische hiv? – belangrijkst voor de individu

Proportion undiagnosed PLWHA, in Europe

Hamers & Philips, HIV Medicine 2008

40%

65%

30%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Poland

Latvi

a

The N

etherlan

ds

United King

domFranc

e

German

yIta

ly

Denmark

Sweden

Norway

WHO Eastern

region

Total E

U

Proportion undiagnosed PLWHA, by region in NL

Van Veen et al., AIDS 2011 [Jan 14;25(2):229-37]

40%

17%

46%

47%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Rest of Netherlands

Rotterdam

Amsterdam

Total of theNetherlands

Cascade of care: adults diagnosed, linked to care, retained in care, on cART, and suppressed

HIV  suppressed  14,602

On  cART  16,081

In  HIV  care  17,750

Diagnosed  +  linked  to  HIV  

care  19,065*

EsFmated  number  of  HIV-­‐infected  

living  in  NL  in  2012  25,000    (UNAIDS)

* Registered by SHM, alive and not reported as having moved abroad

76%

58%

73%

90%

84% 90%

91% 90%

hoe vinden we meer HIV+ personen??

•  universele screening

–  iedereen; ((USA (CDC), Frankrijk)

•  zwangeren

–  risico groepen (MSM, afrikanen, surinamers)

•  partner screening? –  focus op acute hiv?

•  diagnostisch testen – www.hiveurope.eug

52

diagnostisch testen “indicator ziekten”

•  “AIDS” diagnoses – PCP: 100% – Kaposi sarcoom: 100% – cervix carcinoom: ??? niet standaard – NHL: wel richtlijn, niet altijd gedaan…. – TBC: > 60% in NL NIET getest

•  andere aandoeningen: ??? –  gordelroos?

53

artsen =

slechte testers!

HIV in NL

•  onbegrepen koorts •  nachtzweten •  aanhoudende moeheid •  gewichtsverlies •  chronische huidklachten

–  persisterende furunculosis –  hardnekkig seborroïsch

eczeem –  recidiverende

herpesinfecties –  mollusca contagiosa –  progressieve condylomata

acuminata –  gordelroos –  uitgebreide scabies

•  orale of vaginale Candida-infecties

•  progressieve dyspnoe –  interstitiële longafwijkingen

•  persisterende diarree •  lymfadenopathie •  polyneuropathie •  trombocytopenie / leukopenie •  proteïnurie / nefrotisch

syndroom

laagdrempelig testen bij klachten

vd Berk et al. NTvG 1 dec 2007

elke EBV indicatie……

europese richtlijn www.hiveurope.eu

26 Oktober, 2012

conclusie •  er wordt veel hiv “gemist”

– 30-40% ongetest •  meer testen:

– standaard in risico groepen •  prevalentie > 0,5% (MSM, Afrika, Suriname etc)

– partner screenen •  acute hiv?

– diagnostisch testen •  “routine” bij indicator ziekten

k.brinkman@olvg.nl