ESH richtlijnen voor bloeddruk meten

Dr. Willem Verberk

Inleiding

• Spreekkamer bloeddrukmeting• Thuis bloeddrukmeting• Ambulante bloeddrukmeting

Spreekkamer bloeddrukmeting (SBDM)

Variabiliteit van bloeddruk

Bloeddruk: een variabel haemodynamischfenomeen beïnvloed door verschillende factoren

�Meet omstandigheden�Emotie�Beweging�Maaltijd�Tabak�Alcohol

�Temperatuur�Ademhaling�Volle blaas�Pijn�Leeftijd�Ras�Tijdstip van de dag (normaal laagst tijdens

de slaap)

Welk apparaat?

Een nauwkeurige automatische bloeddrukmeter dient, wanneer mogelijk, altijd te worden gebruikt

Niet afhankelijk van: • Gehoor• Gezichtsvermogen• Reactiesnelheid• Vooroordeel• Afrondingsvoorkeur

– Syst-Eur trial: ↑↑ 148 mm Hg, grenswaarde

Nadeel• Oscillometrische techniek werkt niet bij

sommige individuen • Oscillometrische techniek werkt niet bij

patiënten met aritmie

Verberk et al. JACC 2005

Placebo-effect

Telegraaf 07-03-08

Accuraat apparaat

• Alle apparaten moeten gecontroleerd zijn door een onafhankelijke instantie volgens erkende protocollen– www.dableducational.org– www.bhsoc.org

• Kalibreren bloeddrukmeter– Jaarlijks

De Manchet

• Undercuffing: ↑↑BD• Overcuffing: ↓↓BD

Aanbevolen manchet afmetingen

British Hypertension SocietyKleine manchet; 12 x 18 cm voor kleine volwassenen en kinderenStandaard manchet ; 12 x 26 cm voor meerderheid volwassenen Grote manchet; 12 x 40 cm voor zwaarlijvige personen

BovenarmomtrekKleine manchet (S); voor bovenarmomtrek 17–21 cmStandaard manchet (M); voor bovenarmomtrek 22–32 cmGrote manchet (L); voor bovenarmomtrek 33–42 cm

Houding patiënt

• Ontspannen (5 min)

• Rugsteun• Benen naast elkaar

• Arm ondersteund, cuffter hoogte van het hart

• Niet praten vóór en tijdens de meting

Bij indicatie voor orthostatische hypotensie, staande meting uitvoeren(1 & 5 min na staande positie)

Houding arm

± 12 mmHg

Welke arm?

• Tijdens eerste consult aan beide armen meten• Bij Li-Re verschillen ≥ 20 mmHg systolisch en/of10 mmHg

diastolisch tijdens 3 opeenvolgende metingen patiënt doorverwijzen voor CV onderzoek

169 patiënten met diabetes mellitus type 2interarmverschil > 10 mmHg

Dubbelarm meting? Nee

Kleefstra et al. NTVG 2007

Bezwaar

• Metingen na elkaar– Armpositie

– Bloeddrukvariabiliteit (vooral bij ouderen)– Tweede meting veelal lager

• Metingen tegelijk– 2 apparaten niet volledig identiek

• Resultaten van DMII patiënten niet door te voeren naar reguliere populatie

De Leeuw NTVG 2007

Onbehandeld (540)Systole

1 2 30

140160

165

170

175

Meting

mm

Hg

7 mmHg5 mmHg

Dubbel arm meting: ja

• Bloeddrukverschil tussen beide armen duidt op een pathologisch proces

• Het niet uitvoeren van DAM kan leiden tot het niet detecteren van hypertensie

Hoe te meten?

• Simultaan

• Identiek apparaat• Meerder metingen

• Li-Re verschillen ≥ 20 mmHg systolischen/of10 mmHg ipv 10 mmHg

Aantal metingen

• ≥ 2 metingen per visite (gemiddelde bepaald uit alle metingen)

• In geval van onzekerheid of grote variatie in metingen, meerdere visites (interval enkele weken) noodzakelijk of

• Buiten de spreekkamer meten (ambulante of zelf metingen)

Bloeddruk niveaus

Optimaal <120 and <80Normaal 120–129 and/or 80–84Hoog normaal 130–139 and/or 85–89Graad 1 hypertensie 140–159 and/or 90–99Graad 2 hypertensie 160–179 and/or 100–109Graad 3 hypertensie ≥180 and/or ≥110Geïsoleerde systolische ≥140 and <90hypertensie

Categorie systole diastole

Bloeddrukwaarden (mmHg)

Samenvatting SBDM

• Bloeddrukmeter bij voorkeur automatisch• Dubbelarm meting tijdens eerste consult• ≥ 2 metingen tijdens ieder consult• Bij onzekerheid meerder visites of:• Out-Of-Office metingen gebruiken

Zelf bloeddruk meten thuis (ZBDM)

Zelfmeting

• Betere weergave van de dagelijkse bloeddruk• Betere voorspeller voor dood a.g.v. hart- en

vaatziekten• Betere voorspeller voor krijgen van beroerte• Betere overeenkomst met orgaanschade

…..dan de spreekkamermeting

Voordelen zelfmeting

• Meer metingen over meer dagen• Verschil ochtend- avondmeting • Verhoogt therapietrouw• Géén witte jassen effect • Minder fouten door lezer

Indicaties voor ZBDM

• Alle patiënten met antihypertensiva• Witte Jassen hypertensie • Gemaskeerde hypertensie• Resistente hypertensie• Verbeteren therapie trouw• Verbeteren hypertensie controle

Kalibreren

• Bij elektronische apparaten zijn kalibreer fouten onwaarschijnlijk

• Slangen en manchetten kunnen slijten daarom is een periodieke controle wel vereist (jaarlijks)

Aantal thuismetingen• 7 werkdagen, met 2 ochtend- en 2

avondmetingen (tussen 06:00-09:00 en 18:00-21:00)

• Voor het berekenen van de gemiddelde bloeddruk moeten de metingen van de 1e dag worden weggelaten

Zeven dagen ZBDM

Systolisch

1 2 3 4 5 6 7150

160

170Systolisch

1 2 3 4 5 6 7150

160

170 “Cuff response”

Dag

mm

Hg

Normaalwaarden ZBDM

1 2 3 4 5 6 7 8130

140

150

160

170ZelfOffice

Visite

Blo

edd

ruk

(mm

Hg

)

ZBDM < 135/85 mmHg

Technische eigenschappen

Aanbevolen:• Makkelijk te gebruiken, bij voorkeur automatisch• Makkelijk afleesbare display• Voldoende geheugen• Ingebouwd diagnostisch schema waardoor gemiddelde automatisch

kunnen worden berekend• Verschillende manchetten moeten verkrijgbaar zijn

Optioneel:• Automatische detectie van beweging of onregelmatige hartslagen• Gescheiden ochtend en avond gemiddelden• Geheugensteun voor bloeddrukmeting• Automatische nachtelijke bloeddrukmeting• Mogelijkheid voor telemonitoring

WatchBP Home, diagnostisch schema

Uitlezen gegevens

Met apparaat met PC

Welke arm?

• Bij aanhoudend significant verschil tussen beide armen (bijv. >10mmHg systolisch en/of >5mmHg diastolisch), moet gemeten worden aan de arm met de hoogste bloeddruk

• Anders de niet-dominante arm(Altijd dezelfde arm!)

Nadelen zelfmeting

• Patiënttraining noodzakelijk

• Mogelijk gebruik onnauwkeurige apparaten• Meetfouten

• Kan leiden tot zelf aanpassen medicatie• Normaalwaarden nog steeds onder discussie

• Gebrek aan nachtelijk bloeddrukmeting• Kan angst/obsessie veroorzaken

Overdaad schaadtOverdaad schaadt

Belangrijkste punten ZBDM

• Medische supervisie en patiënt training noodzakelijk

• Frequent kalibreren niet noodzakelijk• Onafhankelijk validatie noodzakelijk• Specifieke validatie voor speciale

patiëntengroepen (ouderen, kinderen, zwangerschap, pre-eclampsie, nierschade)

• Kwaliteit validatie studie moet gegarandeerd zijn (www.bhsoc.org www.dableducational.org)

Ambulante bloeddrukmeting(ABDM)

ABDM: Gouden Standaard

Sega, R. et al. Circulation 2005;111:1777-1783

Klinische indicaties ABDM

Oudere patiëntenBepalen optimale behandelingType 1 diabetesEvalueren symptomen die duiden op Orthostatische hypertensieAutonoom falen

Potentiële indicaties

Vermoeden Witte jassen hypertensie Vermoeden nachtelijk hypertensie Vermoeden gemaskeerde hypertensie Hoge bloeddruk variabiliteitVaststellen nachtelijk dipResistente hypertensie Hypertensie tijdens zwangerschap

Geaccepteerde indicaties

Definiëren dag- nachttijden

• Vaste tijdsintervallen (Onderzoek)– Dag 09:00-21:00u

– Nacht 01:00-6:00u

• Dagboek (Individu)• ± 20 to 30 min tijdsintervallen overdag• 60 min tijdsintervallen ‘s nachts• ≥ 67% geldige metingen

ABPMABPM en PSV!en PSV!

Goede software

09:00 21:00 01:00 06:00

0

50

100

150

MA

P (

mm

Hg)

A

B

Dipping = {(A-B)/A} x 100%

Tijd in uren

Nachtelijke bloeddrukmeting

≥ 10%; Dipper

< 10%; Non-Dipper

<-10%; Reverse-Dipper

> 20%; Extreme Dipper

Morning Surge• ∆ uur laagste nachtelijke bloeddruk en

gemiddelde eerste twee uur na ontwaken.

Definitie normaalwaarden

Dag <130/80 <135/85 >140/90Nacht <115/65 <120/70 >125/75

24u <125-130/80

Optimaal Normaal Hoog

Bloeddruk (mmHg)

Wanneer nogmaals meten?

• Witte jassen hypertensie; binnen 3-6 maanden• Bevestigde WJH; jaarlijks of elke 2 jaar• Evalueren antihypertensiva, afhankelijk van

ernst hypertensie• Zelfmeting een goed alternatief

Richtlijnen naleven loont

Leenen et al. CMAJ2008

13% wist niet hypertensiete hebben

20%

35%

45%

Duitsland 2004

40% wist niet hypertensiete hebben

Meisinger et al JHypertension 2005

CHEP

Wolf-Maier et al. JAMA 2003

Eén meting is geen meting!

Vaker meten geeft duidelijkheid

References

1) Parati, G., et al., European Society of Hypertension guidelines for blood pressuremonitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens, 2008. 26(8): p. 1505-26.

2) Mancia, G., et al., 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the EuropeanSociety of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).J Hypertens, 2007. 25(6): p. 1105-87.

3) O'Brien, E., et al., Practice guidelines of the European Society of Hypertension forclinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J Hypertens, 2005. 23(4): p. 697-701.

4) O'Brien, E., et al., European Society of Hypertension recommendations forconventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens, 2003. 21(5) p. 821-48.

Meten in de Praktijk

Bilaterale meting

Meten door meerdere waarnemers

Meten in verschillende posities

Veelvuldig meten

Meten in andere omgeving

Verrassingseffect

Meten vóór en na inspanning

Meten voor en tijdens cognitieve inspanning