ESH richtlijnen voor bloeddruk meten - : CVRM
Transcript of ESH richtlijnen voor bloeddruk meten - : CVRM
ESH richtlijnen voor bloeddruk meten
Dr. Willem Verberk
Inleiding
• Spreekkamer bloeddrukmeting• Thuis bloeddrukmeting• Ambulante bloeddrukmeting
Spreekkamer bloeddrukmeting (SBDM)
Variabiliteit van bloeddruk
Bloeddruk: een variabel haemodynamischfenomeen beïnvloed door verschillende factoren
�Meet omstandigheden�Emotie�Beweging�Maaltijd�Tabak�Alcohol
�Temperatuur�Ademhaling�Volle blaas�Pijn�Leeftijd�Ras�Tijdstip van de dag (normaal laagst tijdens
de slaap)
Welk apparaat?
Een nauwkeurige automatische bloeddrukmeter dient, wanneer mogelijk, altijd te worden gebruikt
Niet afhankelijk van: • Gehoor• Gezichtsvermogen• Reactiesnelheid• Vooroordeel• Afrondingsvoorkeur
– Syst-Eur trial: ↑↑ 148 mm Hg, grenswaarde
Nadeel• Oscillometrische techniek werkt niet bij
sommige individuen • Oscillometrische techniek werkt niet bij
patiënten met aritmie
Verberk et al. JACC 2005
Placebo-effect
Telegraaf 07-03-08
Accuraat apparaat
• Alle apparaten moeten gecontroleerd zijn door een onafhankelijke instantie volgens erkende protocollen– www.dableducational.org– www.bhsoc.org
• Kalibreren bloeddrukmeter– Jaarlijks
De Manchet
• Undercuffing: ↑↑BD• Overcuffing: ↓↓BD
Aanbevolen manchet afmetingen
British Hypertension SocietyKleine manchet; 12 x 18 cm voor kleine volwassenen en kinderenStandaard manchet ; 12 x 26 cm voor meerderheid volwassenen Grote manchet; 12 x 40 cm voor zwaarlijvige personen
BovenarmomtrekKleine manchet (S); voor bovenarmomtrek 17–21 cmStandaard manchet (M); voor bovenarmomtrek 22–32 cmGrote manchet (L); voor bovenarmomtrek 33–42 cm
Houding patiënt
• Ontspannen (5 min)
• Rugsteun• Benen naast elkaar
• Arm ondersteund, cuffter hoogte van het hart
• Niet praten vóór en tijdens de meting
Bij indicatie voor orthostatische hypotensie, staande meting uitvoeren(1 & 5 min na staande positie)
Houding arm
± 12 mmHg
Welke arm?
• Tijdens eerste consult aan beide armen meten• Bij Li-Re verschillen ≥ 20 mmHg systolisch en/of10 mmHg
diastolisch tijdens 3 opeenvolgende metingen patiënt doorverwijzen voor CV onderzoek
169 patiënten met diabetes mellitus type 2interarmverschil > 10 mmHg
Dubbelarm meting? Nee
Kleefstra et al. NTVG 2007
Bezwaar
• Metingen na elkaar– Armpositie
– Bloeddrukvariabiliteit (vooral bij ouderen)– Tweede meting veelal lager
• Metingen tegelijk– 2 apparaten niet volledig identiek
• Resultaten van DMII patiënten niet door te voeren naar reguliere populatie
De Leeuw NTVG 2007
Onbehandeld (540)Systole
1 2 30
140160
165
170
175
Meting
mm
Hg
7 mmHg5 mmHg
Dubbel arm meting: ja
• Bloeddrukverschil tussen beide armen duidt op een pathologisch proces
• Het niet uitvoeren van DAM kan leiden tot het niet detecteren van hypertensie
Hoe te meten?
• Simultaan
• Identiek apparaat• Meerder metingen
• Li-Re verschillen ≥ 20 mmHg systolischen/of10 mmHg ipv 10 mmHg
Aantal metingen
• ≥ 2 metingen per visite (gemiddelde bepaald uit alle metingen)
• In geval van onzekerheid of grote variatie in metingen, meerdere visites (interval enkele weken) noodzakelijk of
• Buiten de spreekkamer meten (ambulante of zelf metingen)
Bloeddruk niveaus
Optimaal <120 and <80Normaal 120–129 and/or 80–84Hoog normaal 130–139 and/or 85–89Graad 1 hypertensie 140–159 and/or 90–99Graad 2 hypertensie 160–179 and/or 100–109Graad 3 hypertensie ≥180 and/or ≥110Geïsoleerde systolische ≥140 and <90hypertensie
Categorie systole diastole
Bloeddrukwaarden (mmHg)
Samenvatting SBDM
• Bloeddrukmeter bij voorkeur automatisch• Dubbelarm meting tijdens eerste consult• ≥ 2 metingen tijdens ieder consult• Bij onzekerheid meerder visites of:• Out-Of-Office metingen gebruiken
Zelf bloeddruk meten thuis (ZBDM)
Zelfmeting
• Betere weergave van de dagelijkse bloeddruk• Betere voorspeller voor dood a.g.v. hart- en
vaatziekten• Betere voorspeller voor krijgen van beroerte• Betere overeenkomst met orgaanschade
…..dan de spreekkamermeting
Voordelen zelfmeting
• Meer metingen over meer dagen• Verschil ochtend- avondmeting • Verhoogt therapietrouw• Géén witte jassen effect • Minder fouten door lezer
Indicaties voor ZBDM
• Alle patiënten met antihypertensiva• Witte Jassen hypertensie • Gemaskeerde hypertensie• Resistente hypertensie• Verbeteren therapie trouw• Verbeteren hypertensie controle
Kalibreren
• Bij elektronische apparaten zijn kalibreer fouten onwaarschijnlijk
• Slangen en manchetten kunnen slijten daarom is een periodieke controle wel vereist (jaarlijks)
Aantal thuismetingen• 7 werkdagen, met 2 ochtend- en 2
avondmetingen (tussen 06:00-09:00 en 18:00-21:00)
• Voor het berekenen van de gemiddelde bloeddruk moeten de metingen van de 1e dag worden weggelaten
Zeven dagen ZBDM
Systolisch
1 2 3 4 5 6 7150
160
170Systolisch
1 2 3 4 5 6 7150
160
170 “Cuff response”
Dag
mm
Hg
Normaalwaarden ZBDM
1 2 3 4 5 6 7 8130
140
150
160
170ZelfOffice
Visite
Blo
edd
ruk
(mm
Hg
)
ZBDM < 135/85 mmHg
Technische eigenschappen
Aanbevolen:• Makkelijk te gebruiken, bij voorkeur automatisch• Makkelijk afleesbare display• Voldoende geheugen• Ingebouwd diagnostisch schema waardoor gemiddelde automatisch
kunnen worden berekend• Verschillende manchetten moeten verkrijgbaar zijn
Optioneel:• Automatische detectie van beweging of onregelmatige hartslagen• Gescheiden ochtend en avond gemiddelden• Geheugensteun voor bloeddrukmeting• Automatische nachtelijke bloeddrukmeting• Mogelijkheid voor telemonitoring
WatchBP Home, diagnostisch schema
Uitlezen gegevens
Met apparaat met PC
Welke arm?
• Bij aanhoudend significant verschil tussen beide armen (bijv. >10mmHg systolisch en/of >5mmHg diastolisch), moet gemeten worden aan de arm met de hoogste bloeddruk
• Anders de niet-dominante arm(Altijd dezelfde arm!)
Nadelen zelfmeting
• Patiënttraining noodzakelijk
• Mogelijk gebruik onnauwkeurige apparaten• Meetfouten
• Kan leiden tot zelf aanpassen medicatie• Normaalwaarden nog steeds onder discussie
• Gebrek aan nachtelijk bloeddrukmeting• Kan angst/obsessie veroorzaken
Overdaad schaadtOverdaad schaadt
Belangrijkste punten ZBDM
• Medische supervisie en patiënt training noodzakelijk
• Frequent kalibreren niet noodzakelijk• Onafhankelijk validatie noodzakelijk• Specifieke validatie voor speciale
patiëntengroepen (ouderen, kinderen, zwangerschap, pre-eclampsie, nierschade)
• Kwaliteit validatie studie moet gegarandeerd zijn (www.bhsoc.org www.dableducational.org)
Ambulante bloeddrukmeting(ABDM)
ABDM: Gouden Standaard
Sega, R. et al. Circulation 2005;111:1777-1783
Klinische indicaties ABDM
Oudere patiëntenBepalen optimale behandelingType 1 diabetesEvalueren symptomen die duiden op Orthostatische hypertensieAutonoom falen
Potentiële indicaties
Vermoeden Witte jassen hypertensie Vermoeden nachtelijk hypertensie Vermoeden gemaskeerde hypertensie Hoge bloeddruk variabiliteitVaststellen nachtelijk dipResistente hypertensie Hypertensie tijdens zwangerschap
Geaccepteerde indicaties
Definiëren dag- nachttijden
• Vaste tijdsintervallen (Onderzoek)– Dag 09:00-21:00u
– Nacht 01:00-6:00u
• Dagboek (Individu)• ± 20 to 30 min tijdsintervallen overdag• 60 min tijdsintervallen ‘s nachts• ≥ 67% geldige metingen
ABPMABPM en PSV!en PSV!
Goede software
09:00 21:00 01:00 06:00
0
50
100
150
MA
P (
mm
Hg)
A
B
Dipping = {(A-B)/A} x 100%
Tijd in uren
Nachtelijke bloeddrukmeting
≥ 10%; Dipper
< 10%; Non-Dipper
<-10%; Reverse-Dipper
> 20%; Extreme Dipper
Morning Surge• ∆ uur laagste nachtelijke bloeddruk en
gemiddelde eerste twee uur na ontwaken.
Definitie normaalwaarden
Dag <130/80 <135/85 >140/90Nacht <115/65 <120/70 >125/75
24u <125-130/80
Optimaal Normaal Hoog
Bloeddruk (mmHg)
Wanneer nogmaals meten?
• Witte jassen hypertensie; binnen 3-6 maanden• Bevestigde WJH; jaarlijks of elke 2 jaar• Evalueren antihypertensiva, afhankelijk van
ernst hypertensie• Zelfmeting een goed alternatief
Richtlijnen naleven loont
Leenen et al. CMAJ2008
13% wist niet hypertensiete hebben
20%
35%
45%
Duitsland 2004
40% wist niet hypertensiete hebben
Meisinger et al JHypertension 2005
CHEP
Wolf-Maier et al. JAMA 2003
Eén meting is geen meting!
Vaker meten geeft duidelijkheid
References
1) Parati, G., et al., European Society of Hypertension guidelines for blood pressuremonitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens, 2008. 26(8): p. 1505-26.
2) Mancia, G., et al., 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the EuropeanSociety of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).J Hypertens, 2007. 25(6): p. 1105-87.
3) O'Brien, E., et al., Practice guidelines of the European Society of Hypertension forclinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J Hypertens, 2005. 23(4): p. 697-701.
4) O'Brien, E., et al., European Society of Hypertension recommendations forconventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens, 2003. 21(5) p. 821-48.
Meten in de Praktijk
Bilaterale meting
Meten door meerdere waarnemers
Meten in verschillende posities
Veelvuldig meten
Meten in andere omgeving
Verrassingseffect
Meten vóór en na inspanning
Meten voor en tijdens cognitieve inspanning