CVRM van richtlijn naar praktijkImplementatie in de eerste lijn

CVRM

van richtlijn naar praktijk

Onder redactie van:Mw. P.G. Cornelis-Dijkstra, praktijkverpleegkundigeDrs. A. Oostindjer, kaderhuisarts hart- en vaatziekten

Colofon

CVRM van richtlijn naar praktijk - Implementatie in de eerste lijnISBN: 978-90-8523-224-7

Uitgever:

Van Zuiden Communications B.V.Postbus 21222400 CC Alphen aan den Rijnwww.vanzuidencommunications.nl

©2012, Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den RijnAlle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enigerlei wijze, hetzij elektronisch, hetzij mechanisch, door fotokopieën, of enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestem-ming van de uitgever.Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jº het Besluit van 20 juni 1974, Staatsblad 352, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Staatsblad 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dienen de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te worden voldaan aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers of andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.Hoewel bij het vervaardigen van deze uitgave de uiterste zorgvuldigheid is betracht, kunnen de uitgever, auteurs en de sponsor geen enkele aansprake-lijkheid aanvaarden voor zetfouten of andere onjuistheden. Aan deze uitgave kunnen dan ook geen rechten worden ontleend.Deze uitgave wordt financieel mogelijk gemaakt door Boehringer Ingelheim.

Inhoudsopgave

Woord vooraf 5Leeswijzer 6

Praktijkmedewerker 6Afkortingen 6

De zorgstandaard vasculair risicomanagement 7Organisatie CVRM-zorg 9

1.1 Zorgproces 91.2 Randvoorwaarden CVRM-spreekuur 10

1.2.1 Berekenen omvang doelgroep 121.2.2 Berekenen benodigde tijd spreekuur 151.2.3 Toelichting op de schema’s 16

1.3 Taakdelegatie 181.4 Omschrijving werkzaamheden 191.5 Multidisciplinaire samenwerking 21

Patiënteninstroom 232.1 Actieve opsporing 232.2 Identificeren van patiënten 232.3 Selecteren van patiënten 252.4 Continue instroom 252.5 Markeren van patiënten 272.6 Potentiële patiënten screenen? 27

Communicatie 293.1 Informeren en uitnodigen 293.2 Communicatie over het nieuwe CVRM-spreekuur 30

Het CVRM-spreekuur 334.1 Opzetten CVRM-spreekuur 334.2 Informeren over procedure 344.3 Opstellen risicoprofiel 34

4.3.1 Wie komen er in aanmerking voor een risicoprofiel? 354.3.2 Anamnese 364.3.3 Onderzoek 374.3.4 Vaststellen aanwezigheid risicofactoren 394.3.5 Risicoschatting 42

Behandeling 455.1 Behandelingsdoelen 455.2 Niet-medicamenteuze behandeling 46

5.2.1 Stoppen met roken 475.2.2 Voldoende beweging 485.2.3 Gezonde voeding 495.2.4 Een gezond gewicht 525.2.5 Adviezen bij hoge bloeddruk 555.2.6 Stressreductie 55

5.3 Medicamenteuze behandeling 555.3.1 Patiënten met DM 565.3.2 Patiënten met RA 57

Follow-up en controle 636.1 Algemeen 636.2 Consultatie of verwijzing naar de specialist 646.3 Ambulante en thuisbloeddrukmeting 65

6.3.1 ABPM 656.3.2 Thuisbloeddrukmeting 67

Referenties 69Geraadpleegde bronnen 71Meer informatie 72Bijlagen 73

Bijlage 1. Proces in de praktijk 73Bijlage 2. Checklist CVRM-zorg in de huisartsenpraktijk 74Bijlage 3. Schatting aantal nieuwe patiënten 76Bijlage 4. NHG-advies verslaglegging bij CVRM 79Bijlage 5. Voorbeeldbrieven 83Bijlage 6. Protocol: BMI en/of middelomtrek 86Bijlage 7. Ondersteuning van het zelfmanagement niet-medicamenteuze behandeling 87Bijlage 8. Protocol: Bewegen 90Bijlage 9. Gezond eten en alcoholgebruik 94

5

Woord vooraf

De laatste jaren delegeert de huisarts steeds meer taken aan de praktijk-medewerker. Een van deze taken is de gedeelde zorg voor patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Het cardiovasculair risicomanagement (CVRM-)spreekuur vormt langzamerhand een onmisbaar onderdeel binnen de praktijk. De huisarts en praktijkmedewerker kunnen een speciaal CVRM-spreekuur opzetten, of het reeds bestaande CVRM-spreekuur in goede banen leiden.

De aandacht voor cardiovasculaire aandoeningen is belangrijk. In Nederland gelden deze als de belangrijkste doodsoorzaak. Jaarlijks over-lijden circa 39.600 mensen aan de gevolgen van een cardiovasculaire aandoening, terwijl naar schatting meer dan één miljoen Nederlanders aan de aandoening lijdt. Dit aantal is waarschijnlijk een onderschat-ting, aangezien niet alle gegevens bekend zijn. Per jaar komen daar circa 84.000 tot 85.500 nieuwe gevallen bij.1

Atherosclerose is een belangrijke veroorzaker van cardiovasculaire aan-doeningen; door de risicofactoren voor atherosclerose te behandelen kunnen cardiovasculaire aandoeningen deels worden voorkomen en/of worden vertraagd. Identificatie, diagnostiek, behandeling en follow-up vormen de pijlers van CVRM.

Om het opzetten van een CVRM-spreekuur gestructureerd te laten verlopen binnen de huisartsenpraktijk, is een goede organisatie en overleg vereist. In dit boekje worden aandachtspunten genoemd die van belang zijn voor een soepel verlopend proces. Tevens worden informatie en handvatten gegeven over het uitvoeren van een dergelijk spreekuur; waar moet men op letten, welke stappen worden er gezet? Op deze wijze zal de patiënt met cardiovasculaire risicofactoren de meest optimale behandeling krijgen.

6

Leeswijzer

Praktijkmedewerker

In dit boekje wordt gebruikgemaakt van de term ‘praktijkmedewer-ker’. Deze term kan verwijzen naar de functie van praktijkondersteuner (POH) of praktijkverpleegkundige (PVK). Per praktijk zal de aanstelling van deze twee functies verschillen, en taken worden derhalve door ver-schillende personen ingevuld. Om die reden is in dit boekje gekozen om consequent de term ‘praktijkmedewerker’ te hanteren.

Afkortingen

ABPM Ambulante bloeddrukmetingACE Angiotensine converting enzymeARB Angiotensine-II-receptorantagonistenATC Anatomical therapeutic chemicalBMI Body mass index CVRM Cardiovasculair risicomanagementDBD Diastolische bloeddrukDM Diabetes mellituseGFR estimated Glomerular Filtration RateHBPM ThuisbloeddrukmetingHDL High-density lipoproteïneHIS Huisartsen informatie systeemHVZ Hart- en vaatziekte(n)ICPC International classification of primary careKIS Keten informatie systeemLDL Low-density lipoproteïneMDRD Modification of diet in renal diseasesRA Reumatoïde arthritisSBD Systolische bloeddrukTC Totaalcholesterol

7

De zorgstandaard vasculair risicomanagement

Het integraal aanpakken van risicofactoren voor HVZ moet een vanzelf-sprekend onderdeel van de zorg worden. Vasculair risicomanagement heeft betrekking op alle door atherosclerose veroorzaakte vaataandoe-ningen (hoofd, hart en perifeer). Het omvat identificatie, diagnostiek, behandeling – inclusief leefstijladviezen en begeleiding – en follow-up. Iedereen met een verhoogd risico op HVZ en patiënten die HVZ hebben (gehad) komen in aanmerking voor vasculair risicomanagement.

De zorgstandaard vasculair risicomanagement is een leidraad voor vasculair risicomanagement en is tot stand gekomen op basis van evidence based medicine, inzichten uit de praktijk van zorgverleners (practicebased), en patiënten (patiëntenperspectief).

Voor patiënt en zorgverlener kan de zorgstandaard als handvat dienen voor het in de praktijk toepassen van de multidisciplinaire CBO-richtlijn/NHG-Standaard CVRM herziening 2011. De financiers van zorg kunnen de zorgstandaard aanwenden als richtinggevend voor de zorg-inkoop. Daarnaast beschrijft de standaard ook hoe men met indicato-ren de resultaten van vasculair risicomanagement kan meten. Het doel van de zorgstandaard is uiteindelijk om goede gestructureerde zorg met actieve patiëntenparticipatie te kunnen aanbieden. Het opzetten van een CVRM-spreekuur is een waardevolle stap om dit doel te bereiken.

9

Hoofdstuk 1.

organisatie CVRM-zorg

1.1 ZorgprocesHet zorgproces voor CVRM bestaat uit de volgende fasen:

Voorbereidende fase1. Inventariseren: binnen de praktijkvoering in kaart brengen wat

nodig is om een CVRM-spreekuur op te zetten en te onderhouden2. Identificeren: doelgroepen traceren via het HIS/patiëntencontact3. Selecteren: patiënten na opsporing beoordelen op geschiktheid voor

deelname4. Markeren: geselecteerde patiënten ‘oormerken’ in het HIS5. Informeren en uitnodigen: patiënten informeren over de reden van

selectie en het doel van CVRM, waarna zij een uitnodiging voor deelname ontvangen

Uitvoerende fase1. Registreren: risicoprofiel opstellen en risico schatten2. Behandelen en adviseren: individueel behandelplan opstellen en

opstarten3. Vervolgen

De CVRM-doelgroepen ontvangen een uitnodiging voor een spreekuur-contact waarin het risicoprofiel wordt vastgelegd. Aan de hand van dit risicoprofiel wordt bepaald of het risico op HVZ is verhoogd en welke risicofactoren voor behandeling in aanmerking komen. Het vaststellen van het beleid vindt plaats in samenspraak met de patiënt, met inacht-neming van: • De hoogte van het risico van HVZ• De specifieke omstandigheden van de patiënt• Erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid

10

Het is van belang de keuze voor een interventie gemotiveerd te maken, aangezien het gewenste effect van de behandeling alleen bij langdu-rige therapietrouw haalbaar is. Na het vaststellen van het beleid wordt een vervolgafspraak aangeboden waarvan de frequentie en het interval afhankelijk is van:• De keuze van de interventie• De mogelijkheden binnen de praktijk• De compliance van de patiënt

Patiënten worden daarna verder vervolgd (met een minimum van eenmaal per jaar). Onderdelen van follow-up zijn:• Actualiseren van het risicoprofiel• Bespreken interventies en resultaat:

- Inventarisatie gemaakte leefstijlafspraken• Behaalde doelen• Stimulerende/belemmerende factoren• Motivatie voor nieuwe doelen

- Zo nodig (opnieuw) aanbieden van leefstijlinterventie- Medicatie

• Werking/bijwerkingen• Therapietrouw• Motivatie en noodzaak voor aanpassing

• Maken van een vervolgafspraak

Het schematische beloop van dit zorgproces wordt weergegeven in bijlage 1. Proces in de praktijk. Aan de hand van dit schema worden de verschillende stappen en acties uitgesplitst weergeven. Aangezien de organisatie van het CVRM-spreekuur per praktijk grote verschillen zal vertonen, worden steeds de kaders aangegeven. Deze kunnen voor de eigen praktijksituatie worden ingevuld.

1.2 Randvoorwaarden CVRM-spreekuurHet is van belang dat alle medewerkers op dezelfde wijze (uniform) registreren. Het is verstandig hierover afspraken te maken in de praktijk, die worden vastgelegd in het praktijkprotocol. De registratie heeft tevens als doel om de gegevens te kunnen extraheren uit het HIS voor het aan-leveren van de prestatie- en kwaliteitsindicatoren aan de zorggroep

11

en/of zorgverzekeraar. Deze gegevens zijn ook van waarde voor het opstellen van het jaarplan.

Bij het opzetten en uitvoeren van een CVRM-spreekuur zal allereerst aan een aantal randvoorwaarden moeten worden voldaan (tabel 1). Vanzelfsprekend dienen de praktijkmedewerker en de huisarts voldoende tijd tot hun beschikking te hebben om een dergelijk spreekuur te kunnen opzetten. Daarnaast is kennis van CVRM bij huisarts en praktijkmedewer-ker vereist; daaronder valt niet alleen inhoudelijke kennis over pathologie en risicofactoren, maar ook kennis over de informatiesystemen die worden gebruikt zoals het HIS. Zo dienen er afspraken te worden gemaakt over het uniform registreren in het HIS. Communicatieve vaardigheden spelen een belangrijke rol in het contact met de patiënt; deze zijn essentieel bij zowel het geven van uitleg over de onderzoeken als bij het bieden van informatie en eventuele leefstijladviezen. Bij het vervullen van deze randvoorwaarden is ondersteuning door de assistente(s) onontbeerlijk, zowel op het gebied van administratie als het zelfstandig uitvoeren van handelingen; betrek hen daarom vanaf het begin bij de opzet van het CVRM-spreekuur.

Tabel 1. Voorwaarden realiseren CVRM-spreekuur

Motivatie medewerkers

Protocollaire opzet van de zorg / praktijkprotocol

Een praktisch functionerend registratie-, afspraak- en oproepsysteem

Structurele samenwerking binnen de huisartsenpraktijk

Communicatie en afstemming van de zorg met andere relevante hulpverleners

Facilitaire mogelijkheden (voldoende tijd en ruimte beschikbaar, voorlichtings materiaal, adequaat meetinstrumentarium)

Scholing en deskundigheidsbevordering: (basis)kennis over CVRM

Adequaat en uniform registreren van meetwaarden en ICPC-codes in het HIS

Adequate en structurele financiering

Periodieke evaluatie en feedback van bovengenoemde aspecten

Los van de tijd, kennis, communicatieve vaardigheden en ondersteu-ning van de assistente(s), is er aandacht vereist voor materiële rand-voorwaarden. Beschikt men over het juiste materiaal om het CVRM-spreekuur optimaal te kunnen inrichten met waarborging van de privacy van de patiënt?

12

Noodzakelijk zijn:• Spreekkamer (idealiter met kraan en wasbak)• Onderzoekstafel• Bureau (bij voorkeur met telefoon)• Vaste computer of laptop met toegang tot het HIS/KIS• Bloeddrukmeter• Meetlat, meetlint, weegschaal en (wand)klok met secondewijzer (voor

tellen pols)• Bloedglucosemeter met naaldjes en teststrips• BMI-meter of programma op computer• Laboratoriumformulieren• Voorlichtingsmateriaal

Een volledige checklist is opgenomen in bijlage 2. Checklist CVRM-zorg in de huisartsenpraktijk.

1.2.1 Berekenen omvang doelgroep

Stap A

Het is nu mogelijk de totale doelgroep voor het categoraal spreekuur te berekenen (tabel 2). Het uitgangspunt is om bij het vaststellen van de doelgroep de ICPC-coderingen te gebruiken.

Tabel 2. Berekenen omvang doelgroep

Doelgroep Aantal patiënten

ICPC-codes

Patiënten met hart- en vaatziekten

K 74 Angina pectoris

K 75 Acuut myocardinfarct

K 76 Andere/chronische ischemische hartziekte

K 76.01 Coronairsclerose

K 76.02 Vroeger myocardinfarct (> 4wkn geleden)

K 89 Passagère cerebrale ischemie/TIA

K 90 Cerebrovasculair accident

13

K 90.03 Cerebraal infarct

K 92.01 Claudicatio intermittens

K 99.01 Aneurysma aortae

Patiënten met inflammatoire reumatische aandoeningen

L 88.01 Reumatoïde arthritis

L 88.02 Morbus Bechterew (spondylitis ankylopoetica)

S 91 Psoriasis

Patiënten met hypertensie

K 85 Verhoogde bloeddruk

K 86 Essentiële hypertensie zonder orgaanbeschadiging

K 87 Hypertensie met orgaanbeschadiging

Patiënten met hypercholesterolemie

T 93 Vetstofwisselingsstoornis (of opsporen van patiënten via medicatie)

T 93.01 Hypercholesterolemie

T 93.03 Gemengde hyperlipidemie

T 93.04 Familiaire hypercholesterolemie/lipidemie

Diversen

T 81 Adipositas

T 82 Adipositas QI > 30

T 83 Adipositas QI < 30

P 17 Tabaksmisbruik

U 98.01 Proteïnurie

U 99.01 Nierfunctiestoornissen/nierinsufficiëntie

W 81.01 Pre-existente hypertensie in de zwangerschap

W 81.02 Toxicose/pre-eclampsie

W 84.02 Zwangerschapsdiabetes

W 84.03 Pre-existente diabetes in de zwangerschap

ATC-codes

B01 Trombocytenaggregatieremmers en cumarine derivaten

C01 Nitraten en hartglycosiden

C02 Antihypertensiva

C03 Diuretica

C07 Bètablokkers

C08 Calciumantagonisten

C09 RAS-remmers

C10 Cholesterolverlagende middelen

L04 Immuunsuppressiva

Totaal I A

14

Stap B

Controleer de lijst op patiënten met meer dan één codering.

Patiënten met meer dan één codering tegelijk (handmatig controleren)

B

Totaal II A – B

Stap C

Controleer vervolgens of het geselecteerde bestand actueel is. Denk hierbij aan personen die zijn vertrokken of overleden. Ook patiënten die psoriasis hebben zonder artropathie, patiënten die volledig onder controle zijn bij de specialist, of patiënten die een beperkte levensver-wachting hebben (bijvoorbeeld als gevolg van ernstig hartfalen) komen niet in aanmerking voor uitgebreide preventieve interventie.

Patiënten die niet op de lijst ‘totaal II’ thuishoren C

Totaal III totaal II – C

Stap D

Verifieer als laatste of er namen ontbreken van patiënten met een verhoogd risico. Totaal IV geeft het exacte aantal ‘bekende’ patiënten voor het categoraal spreekuur weer.

Patiënten die ontbreken op de lijst ‘totaal III’ D

Totaal IV: totaal aantal ‘bekende’ patiënten voor categoraal spreekuur

totaal III + D

15

Stap E

CaveOp deze wijze worden alleen de patiënten gevonden van wie reeds bekend is dat zij een cardiovasculair risico hebben. Op voorhand is echter niet duidelijk hoe groot de instroom uit de andere categorieën zal zijn. Aan de hand van bijlage 3. Schatting aantal nieuwe patiënten kan een goede inschatting worden gemaakt. Voor een complete berekening, includeer de schatting van het aantal ‘nieuwe’ patiënten (E) dat wordt verwacht.

Schatting aantal nieuwe patiënten (totaal 4 in bijlage 3) E

Totaal V: doelgroep categoraal spreekuur totaal IV + E

1.2.2 Berekenen benodigde tijd spreekuurUitgangspunt is dat de praktijkmedewerker de volgende werkzaamheden verricht:• Gegevens verzamelen voor het cardiovasculair risicoprofiel (risico-

profilering)• Hoogte van het risico schatten aan de hand van een tabel of met

softwareprogramma en uitleg geven aan de patiënt over de behan-delingsmogelijkheden (risicoschatting)

• Verschillende behandelingsmogelijkheden met de patiënt doornemen en eventuele vragen beantwoorden (keuze voor interventie en het opstellen van een behandelplan is een gedeelde verantwoordelijkheid van huisarts en praktijkmedewerker)

• Risicofactoren in kaart brengen en nagaan of er behoefte is aan / noodzaak voor aanvullende behandeling of bijstelling van de behan-deling (controle)

• Patiënten begeleiden bij het stoppen met roken, afvallen, gezonder eten, meer bewegen, et cetera

16

Tabel 3. Schatting tijdsbesteding eerste jaar

Consult gericht op: Benodigde tijd per consult

Consulttijd x doelgroep

Totaal aantal minuten

Risicoprofilering en risico-schatting

30 min 30 min x ‘totaal IV’

Keuze interventies en opstellen behandelplan

15 min 15 min x ‘totaal IV’

Toelichten diagnose en behandelplan

30 min 30 min x ‘totaal IV’

Begeleiding leefstijl 30 min 30 min x ‘totaal IV’ x… ______+

Totaal aantal minuten gedeeld door 60 = totaal aantal uren categoraal spreekuur

Tabel 4. Schatting tijdsbesteding tweede jaar en verder

Consult gericht op: Benodigde tijd per consult

Consulttijd x doelgroep

Totaal aantal minuten

Bekende patiënten

Jaarlijkse controle 20 min 20 min x ‘totaal IV’

Begeleiding leefstijl 30 min 30 min x ‘totaal IV’

Nieuwe patiënten

Risicoprofilering en risicoschatting

30 min 30 min x ‘e’

Keuze interventies en opstellen behandelplan

15 min 15 min x ‘e’

Consult instellen medicatie 15 min 15 min x ‘e’ ______+

Totaal aantal minuten gedeeld door 60 = totaal aantal uren categoraal spreekuur

1.2.3 Toelichting op de schema’sUitgangspunt is dat de huisarts de instelling op medicatie verzorgt. De benodigde tijd is om die reden in het schema verwerkt. Keuze voor inter-venties en het opstellen van een behandelplan zijn deels taken van de huisarts en deels van de praktijkmedewerker.In het eerste jaar (tabel 3) wordt bij alle bekende patiënten het risico-profiel opgesteld of het bestaande profiel aangevuld. Ook na het eerste jaar blijft een jaarlijkse controle van belang om eventuele knelpunten inzichtelijk te maken (tabel 4), gecombineerd met consulten voor nieuwe patiënten.

17

In het eerste jaar is de controlefrequentie intensiever, aangezien het effect van de medicatie zal worden gecontroleerd. Dit betekent dat de consultfrequentie in de instelfase eenmaal per (2-)4 weken zal zijn gedurende de eerste 2-3 maanden, gevolgd door eenmaal per 3 maanden voor de rest van het jaar. In de daaropvolgende jaren kan de frequentie omlaag naar eenmaal per zes maanden. Voor het overzicht wordt de doelgroep voor de controles gelijkgesteld aan het totaal aantal bekende patiënten voor het categoraal spreekuur (‘totaal IV’). We nemen aan dat iedereen die voor risicoprofilering in aanmerking komt, daadwerkelijk een verhoogd risico blijkt te hebben en moet worden behandeld. In werkelijkheid zullen er patiënten zijn die bijvoorbeeld wel een verhoogde bloeddruk hebben, maar niet in aanmerking komen voor medicamenteuze behandeling.i De richtlijn meldt niet óf en hoe vaak deze patiënten moeten worden gecontroleerd. In dit boekje raden we aan om bij deze patiënten eens in de drie tot vijf jaar het hele risi-coprofiel te controleren. Op basis van eventuele veranderingen in het profiel kan worden besloten alsnog een behandeling te starten. Van tevoren valt niet te berekenen om welk percentage van ‘totaal IV’ dit gaat. Omdat er toch tijd wordt geïnvesteerd in deze patiënten, negeren we het onderscheid in de berekening.‘Totaal E’ is de schatting nieuwe patiënten en is verwerkt in tabel 4. Vul zelf een schatting in, bijvoorbeeld 20% van alle patiënten die in aan-merking komen voor het categoraal spreekuur (20% van ‘totaal IV’).Bij het onderdeel Risicoprofilering en risicoschatting (tabel 3) is tijd ingecal-culeerd voor uitleg en voorlichting. De rekentijden voor deze onderde-len zijn schattingen. Op grond van ervaring kunnen de tijden worden bijgesteld.

Berekenen aantal spreekuren op jaarbasisOm een goede schatting te kunnen maken van de totale tijdsbesteding, deel het aantal geschatte uren voor CVRM door het aantal werkweken per jaar van de praktijkmedewerker. Dit geeft het aantal uren per week

i Naast medicamenteuze behandeling is ook het aanpassen van de leefstijl een belang-rijk onderwerp bij deze groep. Ondanks dat zij niet op medicatie worden gezet, hebben zij wel ondersteuning nodig bij het volhouden van de leefstijlaanpassing. Voor deze groep patiënten zal één consult per zes maanden onvoldoende zijn.

18

dat wordt gevuld met een categoraal CVRM-spreekuur. Stel nu de fre-quentie en het aantal uren per spreekuur vast. Bereken dit apart voor het eerste jaar en voor de daaropvolgende jaren.De spreekuren moeten voldoende frequent zijn om patiënten te blijven betrekken en om medewerkers hun vaardigheden te laten behouden. Dit betekent dat zij ten minste wekelijks een aantal uren of een dagdeel met het spreekuur bezig zijn.

In formule:Totaal aantal uren CVRM-spreekuur … / aantal werkweken praktijk-medewerker …. = …. (aantal uren per week)Gekozen frequentie CVRM-spreekuur: … maal per weekAantal uren per spreekuur: … uur (bereken apart voor het eerste jaar en de daaropvolgende jaren)

1.3 TaakdelegatieHet belangrijkste aspect bij taakdelegatie van huisarts naar de prak-tijkmedewerker is dat hierbij wordt voldaan aan de eisen die de wet BIG hieraan stelt.Het CVRM-spreekuur dat door de praktijkmedewerker wordt gedraaid, is bedoeld om de huisarts in zijn werkzaamheden zoveel mogelijk te ontlasten maar tegelijkertijd adequate (preventieve) zorg te kunnen bieden. Sommige patiënten zullen de huisarts nauwelijks zien, terwijl anderen wellicht al in een vroeg stadium naar de huisarts worden door-verwezen. Doordat huisarts en praktijkmedewerker zo nauw samen-werken, is het van belang dat de praktijkmedewerker precies weet wat van hem wordt verwacht en dat taken duidelijk zijn omschreven. De volgende punten vormen hierbij een houvast:• Zorg voor concrete, welomschreven en afgebakende taken van

onderzoek en behandeling• Leg deze taken vast in het individuele takenpakket• Informeer patiënten over de taakverdeling zodat zij weten wat ze van

elke zorgverlener kunnen verwachten• Alle betrokkenen hebben voldoende motivatie voor taakoverdracht• Alle betrokkenen hebben voldoende kennis van zaken• Maak een goed instructietraject• Bied voldoende werkruimte en hulpmiddelen

19

• Bied voldoende tijd om de taken te kunnen uitvoeren waarbij de overige taken niet in het gedrang mogen komen

• Omschrijf de taken in werkafspraken en protocollen• De huisarts controleert op de taakdelegatie• Reserveer tijd en ruimte voor regelmatig overleg tussen praktijkme-

dewerker en huisarts

1.4 Omschrijving werkzaamhedenii

Huisarts:• Participeert in de behandeling samen met de praktijkmedewerker,

diëtist, fysiotherapeut, medisch specialisten of andere hulpverleners in cardiovasculaire zorg

• Is eindverantwoordelijk voor de uitvoering van het CVRM-protocol in zijn praktijk

• Is eindverantwoordelijk voor de zorg aan de CVRM-patiënt onder behandeling in zijn praktijk

• Heeft een voorwaardenscheppende en controlerende functie, en zorgt dat binnen zijn praktijk de kennis en vaardigheden op het gebied van CVRM op deskundig niveau blijven

• Beoordeelt samen met de praktijkmedewerker het risicoprofiel aan de hand van de anamnese en de uitslagen van alle onderzoeken en maakt een cardiovasculaire risico-inschatting

• Draagt zorg voor de informatieoverdracht aan de patiënt (deze taak kan worden gedelegeerd)

• Bepaalt na de risico-inschatting of de patiënt in aanmerking komt voor CVRM

• Bespreekt samen met de praktijkmedewerker de behandelbare risico-factoren en maakt een plan van aanpak

• Bepaalt de medicatie en/of medicatiewijziging• Verwijst de patiënt indien nodig naar de specialist• Ziet patiënten die medicamenteus worden behandeld minstens één

keer per jaar• Beoordeelt (eventueel samen met de praktijkmedewerker) jaarlijks

het risicoprofiel van alle patiënten die deelnemen aan het protocol

ii Gebaseerd op lokaal protocol (THOON).

20

• Houdt supervisie over het beleid ten aanzien van CVRM inclusief het medicatiebeleid door middel van vaste overlegmomenten

Praktijkmedewerker:• Participeert in de behandeling samen met de huisarts, andere prak-

tijkmedewerkers, diëtiste, fysiotherapeut of andere hulpverleners in cardiovasculaire zorg

• Verzamelt de benodigde gegevens uit de anamnese en uitslagen van alle onderzoeken voor het opstellen van een risicoprofiel, beoordeelt deze en maakt een cardiovasculaire risico-inschatting. Dit gebeurt samen met de huisarts of wordt met de huisarts besproken

• Stelt in overleg met huisarts en patiënt een behandelplan op• Stelt samen met de patiënt een zorgplan op om de gestelde doelen

vanuit het behandelplan te halen• Verzorgt de periodieke controles van CVRM-patiënten• Verstrekt voorlichting en informatie aan patiënt wat betreft CVRM,

de daarbij behorende leefregels en beantwoordt vragen binnen zijn kennisniveau

• Verstrekt informatiebrochures• Bespreekt met de huisarts de patiënten met voor HVZ-verdachte

klachten • Verwijst in overleg met de huisarts patiënten indien nodig naar

andere disciplines• Verwijst in overleg met de huisarts patiënten die moeite hebben met

naleving van een gezonde leefwijze, door voor intensieve leefstijlin-terventie onder begeleiding

• Overlegt met de huisarts met betrekking tot medicatie bij aanvang en/of wijziging van deze medicatie

• Informeert de huisarts over het welbevinden van de patiënt en zorgt dat de huisarts op de hoogte is van de noodzaak tot doorverwijzen

• Verwijst patiënten ten minste één keer per jaar naar het laboratorium en zorgt voor verwijzing naar de jaarcontrole voor update/vervolg van het risicoprofiel

• Maakt vervolgafspraken en controleert op follow-up• Levert de follow-up met betrekking tot het behandelplan en evalueert

de follow-up met de huisarts

21

• Participeert eventueel in multidisciplinaire overlegorganen die zijn gerelateerd aan CVRM en rapporteert de bevindingen aan de huisarts

1.5 Multidisciplinaire samenwerkingDe zorgstandaard stelt dat de patiënt centraal staat binnen een keten van diverse zorgverleners. Te denken valt aan:• Fysiotherapeut• Diëtiste• Psycholoog• (vasculair) Internist• Cardioloog• Cardiovasculair verpleegkundige• Neuroloog• Vaatchirurg• Reumatoloog• Huisarts• Praktijkmedewerker

Om de zorg voor de patiënt optimaal te laten verlopen, is het zeer belangrijk gebruik te maken van ieders expertise. Hiervoor is het vereist werkafspraken te maken en met regelmaat overleg in te plannen.Bij het opzetten van een CVRM-spreekuur is het aan te raden een sociale kaart te maken van overige zorgverleners náást de huisarts en de prak-tijkmedewerker. Het is goed te onderzoeken wie wat kan betekenen en wat goede manieren zijn om elkaar op de hoogte te houden van de ont-wikkelingen rondom de patiënt. Structureel overleg dan wel communi-catie via een gesloten ICT-systeem kan hierbij helpen. Ook het patiën-tendagboek kan een leidraad vormen om iedere hulpverlener de juiste en meest recente informatie te verstrekken.

23

Hoofdstuk 2.

Patiënteninstroom

2.1 Actieve opsporingBij actieve opsporing gaat het om patiënten die reeds bekend of geregis-treerd zijn in het HIS wegens risicofactoren. Men dient een onderscheid te maken tussen primaire en secundaire preventiepatiënten.Primaire preventiepatiënten worden geselecteerd om op basis van een risicoprofiel te kunnen beoordelen of er sprake is van beïnvloedbare risicofactoren die een behandeling noodzakelijk maken. Behandeling kan zowel medicamenteus van aard zijn of betrekking hebben op leef-stijlinterventies. Secundaire preventiepatiënten zijn reeds ingesteld op medicamenteuze therapie. Een risicoprofilering dient bij deze groep als controle om te bepalen of het maximale wordt bereikt.

2.2 Identificeren van patiëntenHet identificeren van patiënten die in aanmerking komen voor het CVRM-spreekuur geschiedt in eerste instantie via het HIS. De meest eenvoudige manier is door middel van geregistreerde diagnoses via ICPC en bekend medicatiegebruik via ATC-codes (zie tabel 5 en 6). Naast ICPC- en ATC-codes kan men ook gebruikmaken van gemeten waarden die zijn opgeslagen in het HIS. Men zou op deze manier alle patiënten kunnen selecteren met een systolische RR > 140 mmHg of een totaal cholesterol > 6,5 mmol/l. Voorwaarde is wel dat deze waarden op een uniforme manier zijn geregistreerd in het systeem.Indien in het verleden systematisch gebruik is gemaakt van ruiters, kunnen deze ook van nut zijn.

24

Tabel 5. Selectie door gebruik van ICPC-codes

Patiënten met hart- en vaatziekten

K 74 Angina pectoris

K 75 Acuut myocardinfarct

K 76 Andere/chronische ischemische hartziekte

K 76.01 Coronairsclerose

K 76.02 Vroeger myocardinfarct (> 4wkn geleden)

K 89 Passagère cerebrale ischemie/TIA

K 90 Cerebrovasculair accident

K 90.03 Cerebraal infarct

K 92.01 Claudicatio intermittens

K 99.01 Aneurysma aortae

Patiënten met inflammatoire reumatische aandoeningen

L 88.01 Reumatoïde arthritis

L 88.02 Morbus Bechterew (spondylitis ankylopoetica)

S 91 Psoriasis

Patiënten met hypertensie

K 85 Verhoogde bloeddruk

K 86 Essentiële hypertensie zonder orgaanbeschadiging

K 87 Hypertensie met orgaanbeschadiging

Patiënten met hypercholesterolemie

T 93 Vetstofwisselingsstoornis (of opsporen van patiënten via medicatie)

T 93.01 Hypercholesterolemie

T 93.03 Gemengde hyperlipidemie

T 93.04 Familiaire hypercholesterolemie/lipidemie

Diversen

T 81 Adipositas

T 82 Adipositas QI > 30

T 83 Adipositas QI < 30

P 17 Tabaksmisbruik

U 98.01 Proteïnurie

U 99.01 Nierfunctiestoornissen/nierinsufficiëntie

W 81.01 Pre-existente hypertensie in de zwangerschap

W 81.02 Toxicose/pre-eclampsie

W 84.02 Zwangerschapsdiabetes

W 84.03 Pre-existente diabetes in de zwangerschap

25

Tabel 6. Selectie door gebruik van ATC-codes

B01 Trombocytenaggregatieremmers en cumarine derivaten

C01 Nitraten en hartglycosiden

C02 Antihypertensiva

C03 Diuretica

C07 Bètablokkers

C08 Calciumantagonisten

C09 RAS-remmers

C10 Cholesterolverlagende middelen

L04 Immuunsuppressiva

2.3 Selecteren van patiëntenHet selecteren van patiënten is feitelijk het opschonen van de eerder verkregen lijst(en) met potentiële patiënten voor het spreekuur. Redenen om patiënten van de lijst te verwijderen:• Meer dan één diagnose (voorkomen op meerdere lijsten)• Behandeling door specialist• Beperkte levensverwachting

- Leeftijd- Maligniteit

• Andere redenen (bijvoorbeeld twijfelachtige motivatie)

Tip: • Exporteerdeverkregenlijst(en)naareenexcelbestand.Sorteerdelijstop

alfabetische volgorde om op een eenvoudige wijze dubbele vermeldin-genteverwijderen.

2.4 Continue instroomBehalve een actieve identificatie vanuit het HIS, komen nieuwe en/of potentiële CVRM-patiënten ook via andere wegen op het spreekuur. Dat kan zijn op eigen initiatief (op basis van klachten) of wanneer tijdens een huisartsenconsult het vermoeden rijst dat hier mogelijk een verhoogd cardiovasculair risico aan de orde is, te denken aan het rookgedrag of duidelijk geval van adipositas. Ook verwijzing van een

26

diëtiste of fysiotherapeut kan resulteren in nieuwe patiënten voor het CVRM-spreekuur. Met behulp van het risicoprofiel kan worden vastge-steld of deze patiënten inderdaad ook deel zouden moeten nemen aan het CVRM-spreekuur (case-finding).

Selectie van nieuwe patiënten gedurende het spreekuur, indien er sprake is van:• Eén of meer van de volgende risicofactoren

- BMI > 30 en/of middelomtrek > 102 cm bij mannen; en > 88 cm bij vrouwen

- Positieve familieanamnese voor HVZ- Gestoorde glucosetolerantie. Glucose nuchter > 6,1 mmol/l en

< 6,9 mmol/l (2x veneus gemeten)- TC ≥ 6,5 mmol/l- Roken bij zowel mannen als vrouwen ≥ 50 jaar- (Micro)albuminurie- Erectiele disfunctie - Linkerventrikelhypertrofie- Nierfunctiestoornissen- Inflammatoire reumatische aandoeningen zoals: reumatoïde

arthritis, morbus Bechterew en arthritis psoriatica- Postmenopauzale vrouwen met complicaties tijdens de zwanger-

schap (hypertensie, DM of (pre)eclampsie)• Patiënt met HVZ wordt terugverwezen vanuit tweede lijn• Patiënt wordt door externe keuring of meting doorverwezen naar de

huisarts• Verzoek van de huisarts en/of patiënt

27

Tips: • Hetisverstandigeen-tottweemaalperjaareenlijsttemakenvanpatiënten

die in aanmerking komen voor het spreekuur en deze lijst te vergelijken met eenvoorgaandeuitdraai.Vandezegroepzijnvaakweiniggegevensuithetcardiovasculairrisicoprofielbekend.Eenlogischevervolgstapisomhendirect te verwijzen naar de praktijkmedewerker voor het opstellen van een profiel.Indienhetrisiconaprofileringverhoogdblijkttezijn,komenookdezepersoneninaanmerkingvoor(aanvullende)preventie.

• Hetisbelangrijkdatallepraktijkmedewerkersopdehoogtezijnvandehierboven genoemde risicofactoren en hoe te handelen indien een der-gelijkepatiëntzichpresenteert.DitomtevoorkomendatoverenkelejarenopnieuwpatiëntenviaprocedureI(tabel5)moetenwordenopgespoord.Bovendien zullen sommige patiënten met een verhoogd risicoprofiel zich zeldenbijdehuisartsenpraktijkmelden.Indienzijopdatmomentnietadequaatwordengeregistreerd,kunnenzemogelijkjarenlanguithetoogwordenverlorenmetalle(cardiovasculaire)schadelijkegevolgenvandien.

2.5 Markeren van patiëntenHet verdient de aanbeveling om patiënten na selectie op enige wijze te markeren (oormerken). Zo zijn de patiënten die binnen het CVRM-protocol vallen op relatief eenvoudige wijze te selecteren. De wijze waarop zal afhankelijk zijn van de mogelijkheden binnen het HIS (te denken aan project, ruiters, etc.). Een bijkomend probleem bij CVRM is dat meerdere ICPC-codes binnen één categoraal spreekuur vallen. Dit in tegenstelling tot aandoeningen als DM of COPD.

Redenen voor oormerken:• Voorkomen jaarlijks selecteren en opschonen• Eenvoudig genereren van gegevens (bestemd voor jaarverslag,

benchmark)

De NHG heeft een advies uitgebracht over het gebruik van ICPC-codes voor het CVRM-spreekuur, zie bijlage 4. NHG-advies verslaglegging bij CVRM.

2.6 Potentiële patiënten screenen?Naast de reeds bekende patiënten en nieuw gediagnosticeerde patiënten, is er een groep met een mogelijk verhoogd risico op cardio-vasculaire aandoeningen van wie dat nog niet in kaart is gebracht.

28

Deze personen zijn nog onbekend in de huisartsenpraktijk. Met behulp van een screening kunnen deze potentiële patiënten worden geïdentifi-ceerd. Indien screening van de patiëntenpopulatie wordt overwogen, is het verstandig de volgende punten in acht te nemen:• Bepaal het doel van identificatie van potentiële patiënten Het doel van screening in het kader van CVRM, is om binnen een

gezonde (sub)populatie (bijvoorbeeld patiënten ouder dan 60 jaar) de subgroep met een verhoogd risico te identificeren om zodoende deze patiënten vroegtijdig te kunnen behandelen en ziekte te voorkomen/vertragen.

• Stel de screeningscriteria vast Wie komen er in aanmerking voor identificatie? Er kan worden

gescreend op codering/medicatiegebruik en leeftijd.• Besef dat screening tijdrovend kan zijn Wanneer potentiële patiënten worden geïdentificeerd, dient daar ook

een vervolgtraject aan te worden gekoppeld: spreekuurbezoek, regel-matige controles, eventueel instellen op medicatie en/of doorverwijzing. Houd daarmee rekening in de planning. Wellicht is het niet praktisch om bij het opstarten van het CVRM-spreekuur tegelijkertijd een groot-schalige screening uit te voeren. Na verloop van tijd – wanneer er ervaring is opgedaan met het CVRM-spreekuur – is hier meer tijd en rust voor.

• Kies een wijze van benadering Patiënten benaderen voor het CVRM-spreekuur kan telefonisch,

schriftelijk of door het blokkeren van medicatie (zie hoofdstuk 3).

Samenvattend: patiënten die op grond van kenmerken genoemd in paragraaf 2.2 in aanmerking komen voor het CVRM-spreekuur, kunnen worden onderverdeeld in drie categorieën:

• Actieve opsporing: patiënten die reeds bekend zijn extraheren uit het HIS

• Continue instroom: patiënten die tijdens het spreekuur een risico-factor blijken te bezitten, benaderen voor het spreekuur (case finding)

• Screening: zoeken naar risicofactoren bij een bepaalde subgroep binnen de praktijkpopulatie (bijvoorbeeld patiënten > 60 jaar)

29

Hoofdstuk 3.

Communicatie

3.1 Informeren en uitnodigenVoordat kan worden overgegaan tot het informeren en uitnodigen van patiënten, zal er eerst een beslissing moeten worden genomen welke patiëntcategorieën een uitnodiging ontvangen.1. Alle patiënten2. Een subgroep van patiënten;

- alle secundaire preventiepatiënten- alle primaire preventiepatiënten- alle patiënten > 60 jaar oud- etc.

Wanneer duidelijk is welke patiënten in aanmerking komen voor het CVRM-spreekuur, worden zij geïnformeerd en uitgenodigd. Dat kan op verschillende manieren: via de website, per brief, telefoon of persoon-lijk door de huisarts, zoals tijdens een consult. Het bepalen van de beste methode hangt nauw samen met de wijze waarop de patiënt is geselec-teerd. Bij bekende patiënten die via het HIS of door middel van screening zijn geselecteerd, zal in de meeste gevallen worden gekozen voor een schriftelijke uitnodiging. Bij patiënten die al medicatie gebruiken (ongeacht de aandoening), kan eventueel de medicatie worden geblok-keerd. De patiënt zal bij het aanvragen van de herhaalmedicatie worden uitgenodigd voor een afspraak alvorens medicatie kan worden uitgege-ven. De assistente(s) dient(en) hiervan wel op de hoogte te zijn zodat zij de patiënt voor het CVRM-spreekuur kunnen uitnodigen. Patiënten die via case-finding worden geïdentificeerd, kunnen tijdens een consult op het CVRM-spreekuur worden gewezen en gevraagd een afspraak te maken met de praktijkmedewerker. Voor voorbeelden van uitnodigings-brieven, zie bijlage 5. Voorbeeldbrieven.

30

Uitnodigen CVRM-spreekuur:• Nodig de patiënt uit• Stuur een herinneringsbrief indien de patiënt niet op eerste consult

verschijnt / geen contact opneemt na de eerste uitnodigingsbrief• Bel de patiënt indien daarna nog geen reactie volgt• Noteer in het HIS wanneer een patiënt niet wenst te komen

3.2 Communicatie over het nieuwe CVRM-spreekuurOngeacht de wijze van uitnodigen, is het belangrijk dat de communica-tie met de patiënt over het (nieuwe) CVRM-spreekuur duidelijk en helder is. De manier waarop met de patiënt wordt gecommuniceerd over het CVRM-spreekuur draagt immers bij aan het al dan niet slagen van de opzet.

Naast de uitnodiging voor het maken van een afspraak, dienen alle patiënten duidelijk te worden geïnformeerd over het doel van het CVRM-spreekuur en waarom het voor hem belangrijk is hieraan deel te nemen. Ook moet goed worden omschreven welke onderzoeken er worden verricht tijdens het CVRM-spreekuur, wat van de patiënt wordt verwacht en wat de rol is van de praktijkmedewerker. Vooral dit laatste punt is van belang voor diegenen die nog niet eerder te maken hebben gehad met een praktijkmedewerker en zich wellicht afvragen waarom het consult niet door de huisarts wordt uitgevoerd.

InformerenDe patiënten die nog niet onder controle zijn via een bestaand spreek uur, zullen op de hoogte moeten worden gebracht en worden uitgenodigd. Informeren en uitnodigen kan zoals hierboven reeds vermeld op ver-schillende wijzen, afhankelijk van de te bereiken doelgroep.• Huis-aan-huisblad (doorsneepopulatie)• Website (sitebezoekers)• Praktijkfolder/poster (praktijkbezoekers) • Nieuws-/informatiebrief (praktijkbezoekers)• Brief (geselecteerde doelgroep of alle woonverbanden)• Tijdens spreekuur (bij (vermoedelijk) verhoogd risico) • Combinaties

31

Tips: • Besteedbijhetinformerenaandachtaanhetdoelvaneenrisicoprofile-

ringenverstrekindienmogelijkschriftelijkeinformatie.• Probeerdepatiënttemotiveren,maarbiedttevensdemogelijkheidte

weigeren.Geefduidelijkaanhoezijdit(opeenvoudigewijze)kenbaarkunnenmaken.

• Hetkanverstandigzijnomnietalleuitnodigingentegelijkteversturen,maarverspreidoverdeperiodeinsubgroepenteverdelen,bijvoorbeeldeerst de secundaire preventiepatiënten en vervolgens de primaire pre-ventiepatiëntenmethypertensie.Denkaanhetoproepenvanpatiënteninhungeboortemaand.Opdezewijzewordtdebelastingdoor (non)responsvoordepraktijkverdeeld.

33

Hoofdstuk 4.

Het CVRM-spreekuur

4.1 Opzetten CVRM-spreekuurHoe wordt het spreekuur opgezet? Allereerst is er de keuze tussen een cate-goraal spreekuur of het plannen van de CVRM-consulten tussen andere spreekuren door. De voorkeur van de praktijkmedewerker zal doorgaans de doorslag geven. Een categoraal spreekuur heeft als voordeel dat alle patiënten op hetzelfde spreekuur komen, hetgeen de overzichtelijkheid voor de praktijkmedewerker kan verhogen. Tegelijkertijd betekent dit dat patiënten slechts op vooraf vastgestelde data en tijdstippen kunnen gebruikmaken van het CVRM-spreekuur. Wanneer het CVRM-spreekuur tussen de andere spreekuren door plaatsvindt, geeft dit optimale flexibi-liteit voor de patiënten, maar het levert wel een versnippering van werk-zaamheden op voor de praktijkmedewerker.

Houd bij de opzet ook rekening met de spreiding van verschillende typen patiënten: deel bijvoorbeeld niet alle nieuwe patiënten achter elkaar in, maar wissel dit af met bestaande patiënten. Op die manier worden de werkzaamheden gelijkmatig verdeeld en raakt men sneller vertrouwd met alle aspecten van het CVRM.

AandachtspuntenTijdens het spreekuur zal er aandacht zijn voor aan de volgende punten:• Stel de patiënt op zijn gemak• Geef korte, heldere informatie en controleer of de patiënt dit heeft

begrepen• Meet lengte, gewicht en middelomtrek• Neem de anamnese af• Bespreek de resultaten van labonderzoek met de patiënt• Maak een vervolgafspraak• Rapporteer in het HIS/KIS• Zorg voor een evaluatiemoment met de huisarts

34

4.2 Informeren over procedureBespreek aan het begin van het consult de inhoud van het spreekuur met de patiënt. Vraag of de patiënt daarmee akkoord gaat. Leg uit waarom bepaalde onderzoeken worden gedaan en wat de relevantie daarvan is voor de patiënt. Om de patiënt niet te overladen met infor-matie, is het belangrijk dat de informatie kort en helder is. Probeer (langdurige) discussies te vermijden. Vraag ook of de patiënt de infor-matie heeft begrepen.Tevens is het van belang dat de patiënt op de hoogte is van het verdere verloop van de procedure en eventuele behandelingsmogelijkheden, zoals het geven van leefstijladviezen, starten van medicamenteuze behandeling en eventueel doorverwijzen naar een specialist. Wijs de patiënt op de invloed die hij zelf kan uitoefenen op zijn gezondheid door bepaalde leefregels in acht te nemen.

4.3 Opstellen risicoprofielAan de hand van de gegevens afkomstig uit verschillende onderzoeken, kan van iedere patiënt een risicoprofiel worden opgesteld. In het risico-profiel wordt een aantal factoren naast elkaar gezet die van belang zijn om een inschatting te kunnen maken van het cardiovasculair risico van de individuele patiënt. In tabel 7 staan de onderwerpen die in het risico-profiel aan de orde komen.

Tabel 7. Het risicoprofiel

Kenmerk Toelichting

Leeftijd Leeftijd is een onafhankelijke en onbeïnvloedbare risicofactor voor het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen

Geslacht Geslacht is een onafhankelijke en onbeïnvloedbare risicofactor voor het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen

Rookgedrag Roken vergroot de kans op het ontwikkelen van cardio vasculaire aandoeningen

Systolische bloeddruk (SBD)

De SBD is meest belangrijk, omdat een verhoogde diastolische bloeddruk (DBD) vrijwel altijd samen met een verhoogde SBD optreedt.2 Een geïsoleerde verhoogde DBD is zeldzaam, maar geïsoleerde verhoogde SBD komt wel voor (met name bij ouderen).3 SBD voorspelt het cardiovasculair risico beter dan DBD,4-6 ook bij patiënten van middelbare leeftijd.7

35

Lipidenspectrum: TC, HDL, TC/HDL-ratio, LDL, triglyceriden

Een verhoogd TC – maar vooral de onderlinge ver-houdingen – is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen

Glucosegehalte Bloedglucose als marker voor glucose-intolerantie/insulinetolerantie, voorloper DM 2

Familieanamnese: vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65e

levensjaar (eerste-graads verwanten)

Een belaste familieanamnese is geassocieerd met een toename van het cardiovasculair risico (RR = 1,4-2,1), dat groter wordt naarmate dit bij het familielid op jongere leeftijd is opgetreden. Het gaat hierbij om eerstegraads familieleden, die voor het 65e levensjaar een event hebben gehad

Voeding: gebruik van verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout

Inzage in het consumptiepatroon gezonde voeding (verse groente en fruit, vette vis) versus gebruik ongezonde (verzadigde) vetten en zout

Alcoholgebruik Overmatig alcoholgebruik (vrouwen > 2 glazen, mannen > 3 glazen per dag) heeft onder meer een negatieve invloed op het hart en de bloedvaten

Lichamelijke activiteit Te weinig beweging kan leiden tot overgewicht, hoge bloeddruk, ongunstig lipidenprofiel en een hoge bloedglucose

Body mass index (BMI) en middel-omtrek

Overgewicht en/of obesitas vormen risicofactoren voor het ontwikkelen van cardiovasculaire aandoeningen. BMI en/of middelomtrek kunnen als maat worden gebruikt.Overgewicht (BMI 25-29,9 kg/m2)/obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2). Bij mensen > 55 jaar is de middelomtrek echter een betere voorspeller van het sterfterisico.8 De middel omtrek is de maat voor hoeveelheid abdomi-naal (visceraal plus subcutaan) vet, en geeft met BMI additio neel gezondheidsrisico weer.9Toegenomen middelomtrekHet risico op morbiditeit is duidelijk verhoogdVrouwen > 88 cmMannen > 102 cm10

Stress Langdurige stress heeft een directe en indirecte invloed op hart en bloedvaten

4.3.1 Wie komen er in aanmerking voor een risicoprofiel?Patiënten met een cardiovasculaire aandoening (lijdend aan of doorgemaakt)Bij deze populatie is een duidelijk verhoogd risico aanwezig op progressie en nieuwe manifestaties wanneer zij worden vergeleken met mensen zonder cardiovasculaire aandoeningen.

Patiënten met DM2DM2 laat het risico op mortaliteit als gevolg van atherosclerose een factor twee tot vijf stijgen in vergelijking met mensen zonder DM,11 al

36

blijft het risico op cardiovasculaire aandoeningen bij DM2-patiënten toch nog lager dan dat van patiënten die reeds een cardiovasculaire aandoening hebben of hebben doorgemaakt.12

Patiënten met een inflammatoire reumatische aandoeningPatiënten met een inflammatoire reumatische aandoening zoals reu-matoïde artritis, de ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoetica) en artritis psoriatica hebben een risico op HVZ dat tweemaal hoger ligt dan dat van de algemene bevolking. Dit risico is vergelijkbaar met patiënten die lijden aan DM2.12

Patiënten zonder cardiovasculaire aandoeningen, DM2 of RA, maar met specifieke risicofactorenDe volgende karakteristieken rechtvaardigen het opstellen van een risi-coprofiel:• SBD ≥ 140 mmHg• TC ≥ 6,5 mmol/l• Roken bij zowel mannen als vrouwen ≥ 50 jaar• Behandeling met antihypertensiva/statines• BMI > 27 en middelomtrek > 94 cm bij mannen en > 80 cm bij

vrouwen• Patiënten met een positieve familieanamnese voor HVZ• Chronische nierschade (< 65 jaar: eGFR < 60 ml/min/1,73m2, ≥ 65

jaar: eGFR < 45 ml/min/1,73m2, en/of (micro)albuminurie)

4.3.2 AnamneseVan alle patiënten dient een uitgebreide anamnese te worden afgenomen. De anamnese behelst de volgende onderwerpen:• Familieanamnese (HVZ bij ouders/broers/zusters voor het 65e jaar)• Mate van lichamelijke activiteit• Voedingspatroon• Rookgedrag• Alcoholgebruik• (recente) Klachten die kunnen wijzen op HVZ

- Pijn op de borst/angina pectoris- Claudicatio intermittens- Verminderde inspanningstolerantie

37

Voor secundaire preventiepatiënten komen daar nog de volgende twee onderwerpen bij:• Voorgeschiedenis: welke HVZ komen in de voorgeschiedenis voor?• Medicatie: zijn er bijwerkingen van de medicatie? Hoe is de therapie-

trouw?• Klachten: zijn er veranderingen in het (bekende) klachtenpatroon, is

er sprake van toename van klachten, is er sprake van oude of nieuwe klachten?

4.3.3 Onderzoek Naast het afnemen van de anamnese wordt ook lichamelijk onderzoek verricht. Hierbij wordt de bloeddruk gemeten evenals lengte en gewicht om de BMI te kunnen vaststellen. Tevens kan de middelomtrek worden gemeten. Zie ook bijlage 6. Protocol: BMI en/of middelomtrek.

Meten van gewicht, lengte en middelomtrekGebruik voor het meten van het gewicht altijd en praktijkbreed dezelfde weegschaal om afwijkingen te voorkomen. De lengte wordt gemeten met een goede meetlat. De BMI kan worden berekend door het gewicht in kilo’s te delen door het kwadraat van de lengte in meters (gewicht/lengte2). Er bestaan diverse computerprogramma’s om de BMI te berekenen, onder meer via www.voedingscentrum.nl.De middelomtrek laat zich het beste meten bij de rechtopstaande patiënt met het meetlint horizontaal rond het abdomen, halverwege tussen de bovenkant van de bekkenkam en de rand van de onderste rib (figuur 1). Het meetlint moet goed horizontaal worden gehouden en mag niet zo strak worden aangetrokken dat de huid wordt ingesnoerd. Laat de patiënt eerst ontspannen uitademen alvorens te meten.13 Lees het protocol in bijlage 6. Protocol: BMI en/of middelomtrek.

BloeddrukmetingZowel de SBD als de DBD moet worden gemeten en genoteerd. Een aantal aandachtspunten is van belang (tabel 8). De patiënt dient rustig te zijn in zittende positie met de benen naast elkaar. Laat de patiënt gedurende de meting niet praten. Maak gebruik van een geijkte manometer met een voldoende groot manchet. Het is belangrijk het manchet tijdens het meten ter hoogte van het midden van het sternum

38

te houden. Betreft het een eerste consult, gebruik dan afwisselend de linker- en rechterarm (de bloeddruk dient tijdens het eerste consult twee keer te worden gemeten met een tussenpose van minimaal 15 seconden waarbij het gemiddelde van beide metingen wordt berekend). Tijdens elk volgend consult wordt steeds tweemaal aan dezelfde arm gemeten met een tussenpose van minimaal 15 seconden. Wordt bij het eerste consult een verschil > 10 mmHg geconstateerd tussen de twee armen, verricht in dat geval bij volgende consulten de meting aan de arm met de hoogste waarde. Noteer deze informatie in het HIS.Zorg ervoor dat de manchetdruk rond de verwachte bloeddrukwaarde met 2 mmHg/seconde daalt; lees de bloeddruk tevens af met een nauw-keurigheid van 2 mmHg. Lees de SBD af wanneer de eerste tonen hoorbaar worden, de DBD wanneer de tonen zijn verdwenen.

Is de SBD ≥ dan 140 mmHg? Herhaal de metingen na minimaal 24 uur (meet vanaf het tweede consult aan de arm met de hoogste waarde). Neem het gemiddelde van twee metingen tijdens het laatste consult. Is de waarde van het tweede consult > 10 mmHg hoger dan tijdens het

Figuur 1. Weergave meten van middelomtrek

39

eerste consult, overweeg dan een derde consult. Het gemiddelde van het laatste consult vormt de uitgangswaarde voor de risicoschatting.

Tabel 8. Aandachtspunten bloeddrukmeting

Jaarlijks ijken van de apparatuur

Juiste houding van de patiënt: ondersteunen van de onderarm, benen naast elkaar

Niet praten tijdens de bloeddrukmeting

Geen knellende kleding om de bovenarm

Cafeïne, roken en inspanning vermijden 30 minuten voorafgaand aan de meting

Juiste positie en afmeting manchet: manchet ter hoogte van sternum

Stress, pijn, volle blaas, alcohol en emoties hebben een bloeddruk-verhogend effect

Aanvullend (lab)onderzoekIndien er behoefte is aan aanvullend extern laboratoriumonderzoek, zorg dat de bepalingen een week voor het consult zijn gedaan. Dan zijn de resultaten beschikbaar op het moment van het consult:• Cholesterol, inclusief TC-gehalte, het HDL- en LDL-cholesterolgehalte,

de triglyceriden en de TC/HDL-ratio• (nuchter) Bloedglucosegehalte. Indien deze waarde uitkomt > 6,9

mmol/l (veneus), is een vermoeden van DM gerechtvaardigd. Toch kan deze diagnose pas met zekerheid worden gesteld indien een paar dagen later een afwijkende nuchtere waarde wordt gemeten. Herhaal de meting daarom na een paar dagen

• Serumcreatinine met (via MDRD-formule) geschatte glomerulaire filtratiesnelheid: eGFR

• Serumkalium

4.3.4 Vaststellen aanwezigheid risicofactorenWanneer het risicoprofiel is opgesteld, moet worden gekeken of aan de hand daarvan risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen naar voren komen. Daarbij worden de risicofactoren niet afzonderlijk bekeken, maar in samenhang met elkaar. De kans op cardiovasculaire aandoenin-gen wordt namelijk niet zozeer bepaald door het niveau van één enkele risicofactor, maar door een (specifieke) combinatie van risico factoren.

40

Tabel 9. De risicotabel12

Vrouwen MannenSBD Niet-rookster Rookster Leeftijd Leeftijd Niet roker Roker SBD

180 35 38 41 43 44 47 50 >50 >50 >50 70 70 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 180

160 28 31 33 35 36 38 41 44 46 48 45 48 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 160

140 22 24 26 28 29 31 33 36 38 39 37 40 42 44 46 49 >50 >50 >50 50 140

120 18 19 21 22 23 25 27 29 30 32 30 32 34 36 38 40 43 45 48 50 120

180 14 17 20 24 30 27 32 37 45 >50 65 65 25 30 36 44 >50 45 >50 >50 >50 >50 180

160 10 12 14 17 21 19 22 27 32 39 18 21 26 32 40 33 39 47 >50 >50 160

140 7 8 10 12 15 14 16 19 23 28 12 15 18 23 29 23 28 34 42 >50 140

120 5 6 7 9 11 10 11 14 17 20 9 11 13 16 21 17 20 24 30 38 120

180 10 12 15 18 23 20 23 28 34 42 60 60 22 26 32 40 50 40 48 >50 >50 >50 180

160 7 8 11 13 16 14 17 20 24 30 15 19 23 29 36 29 35 42 >50 >50 160

140 5 6 7 9 12 10 12 14 17 21 11 13 16 20 26 20 25 30 38 47 140

120 4 4 5 7 8 7 8 10 12 15 8 9 12 15 19 14 18 22 27 34 120

180 5 6 8 10 12 10 12 15 18 22 55 55 13 16 20 26 32 25 31 38 47 >50 180

160 4 4 5 7 9 7 8 10 13 16 10 12 15 18 23 18 22 27 34 43 160

140 3 3 4 5 6 5 6 7 9 11 7 8 10 13 17 13 16 19 24 31 140

120 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8 5 6 7 9 12 9 11 14 17 22 120

180 2 3 4 5 6 5 6 7 9 11 50 50 8 10 12 15 20 15 18 23 28 36 180

160 2 3 3 3 4 3 4 5 6 8 6 7 9 11 14 11 13 16 20 26 160

140 1 1 2 2 3 2 3 3 4 6 4 5 6 8 10 7 9 12 15 19 140

120 1 1 1 2 2 2 2 2 3 4 3 3 4 6 7 5 7 8 10 13 120

180 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 40 40 3 3 4 6 7 5 6 8 10 13 180

160 <1 <1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 4 5 4 4 6 7 9 160

140 <1 <1 <1 1 1 <1 <1 1 1 1 1 2 2 3 4 3 3 4 5 7 140

120 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 1 1 1 1 1 2 2 3 2 2 3 4 5 120

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

Ratio TC/HDL Ratio TC/HDL

Leefstijladviezen indien daar aanleiding toe is, zelden medicamenteuze behandeling

Leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling alleen bij risicoverhogende factoren en SBD > 140 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/L

Leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling als SBD > 140 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/L

Het risico bij patiënten met DM of RA kan worden geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen

41

Tabel 9. De risicotabel12

Vrouwen MannenSBD Niet-rookster Rookster Leeftijd Leeftijd Niet roker Roker SBD

180 35 38 41 43 44 47 50 >50 >50 >50 70 70 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 180

160 28 31 33 35 36 38 41 44 46 48 45 48 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 160

140 22 24 26 28 29 31 33 36 38 39 37 40 42 44 46 49 >50 >50 >50 50 140

120 18 19 21 22 23 25 27 29 30 32 30 32 34 36 38 40 43 45 48 50 120

180 14 17 20 24 30 27 32 37 45 >50 65 65 25 30 36 44 >50 45 >50 >50 >50 >50 180

160 10 12 14 17 21 19 22 27 32 39 18 21 26 32 40 33 39 47 >50 >50 160

140 7 8 10 12 15 14 16 19 23 28 12 15 18 23 29 23 28 34 42 >50 140

120 5 6 7 9 11 10 11 14 17 20 9 11 13 16 21 17 20 24 30 38 120

180 10 12 15 18 23 20 23 28 34 42 60 60 22 26 32 40 50 40 48 >50 >50 >50 180

160 7 8 11 13 16 14 17 20 24 30 15 19 23 29 36 29 35 42 >50 >50 160

140 5 6 7 9 12 10 12 14 17 21 11 13 16 20 26 20 25 30 38 47 140

120 4 4 5 7 8 7 8 10 12 15 8 9 12 15 19 14 18 22 27 34 120

180 5 6 8 10 12 10 12 15 18 22 55 55 13 16 20 26 32 25 31 38 47 >50 180

160 4 4 5 7 9 7 8 10 13 16 10 12 15 18 23 18 22 27 34 43 160

140 3 3 4 5 6 5 6 7 9 11 7 8 10 13 17 13 16 19 24 31 140

120 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8 5 6 7 9 12 9 11 14 17 22 120

180 2 3 4 5 6 5 6 7 9 11 50 50 8 10 12 15 20 15 18 23 28 36 180

160 2 3 3 3 4 3 4 5 6 8 6 7 9 11 14 11 13 16 20 26 160

140 1 1 2 2 3 2 3 3 4 6 4 5 6 8 10 7 9 12 15 19 140

120 1 1 1 2 2 2 2 2 3 4 3 3 4 6 7 5 7 8 10 13 120

180 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 40 40 3 3 4 6 7 5 6 8 10 13 180

160 <1 <1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 4 5 4 4 6 7 9 160

140 <1 <1 <1 1 1 <1 <1 1 1 1 1 2 2 3 4 3 3 4 5 7 140

120 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 1 1 1 1 1 2 2 3 2 2 3 4 5 120

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

Ratio TC/HDL Ratio TC/HDL

42

4.3.5 RisicoschattingMet de gegevens uit het risicoprofiel van patiënten zonder cardiovas-culaire aandoeningen kan een risicoschatting worden gemaakt; dit is de hoogte van het risico op sterfte of ziekte binnen 10 jaar aan een cardio vasculaire aandoening. Deze schatting geschiedt aan de hand van de risicotabel (tabel 9), welke is gebaseerd op de uitkomsten van het SCORE-project (SystematicCOronary Risk Evaluation)14 onder ruim 200.000 mensen zonder doorgemaakt myocardinfarct. De tabel is aangepast aan de Nederlandse situatie door gebruik te maken van verschillende Nederlandse cohorten (met name de MORGEN- en ERGO-cohorten). Een risicoschatting is echter alleen zinvol voor mensen zonder cardiovascu-laire aandoeningen in de voorgeschiedenis, aangezien wordt aangeno-men dat het risico op een recidief bij patiënten die al bekend zijn met cardiovasculaire aandoeningen in ieder geval voldoende hoog is om preventief medicamenteus te behandelen.

In de risicotabel wordt het tienjaarsrisico van sterfte of ziekte door car-diovasculaire aandoeningen uitgedrukt in een percentage en afgelezen op basis van leeftijd, geslacht, rookstatus en actuele SBD en TC/HDL-ratio.12 Selecteer allereerst de mannen- of vrouwentabel, daarna de selectie wel of niet-roken, gevolgd door de leeftijd die de patiënt heeft of het best evenaart. Kies vervolgens de huidige SBD en de huidige TC/HDL-ratiowaarde van de patiënt. Het tienjaarsrisico kan nu worden afgelezen. Ligt het risico bij mensen < 60 jaar tussen de 10 en 20%, lees dan vervolgens het risico af in de tabel voor 60-jarigen om te zien of – mochten de risicofactoren niet wijzigen – er op termijn een behan-delingsindicatie ontstaat. Het gebruik van de tabel op deze manier, gebeurt enkel om de patiënt te motiveren voor leefstijlinterventies, niet met het doel alvast te starten met de medicamenteuze behandeling.

Wanneer een of meer van de risicofactoren worden gewijzigd (bijvoorbeeld stoppen met roken en/of verlaging van de bloeddruk en/of cholesterol-waarden) kan de risicotabel ook worden gebruikt als voorspellend model om aan te geven met hoeveel procent de kans op sterfte binnen tien jaar als gevolg van cardiovasculaire aandoeningen in een individueel geval afneemt. Houd er daarbij echter wel rekening mee dat niet onmiddellijk een reductie in risico zal optreden maar dat dit geleidelijk zal plaatsvinden.

43

Risicoschatting bij patiënten met DM of RAHet schatten van het risico bij deze groep patiënten gebeurt feitelijk op dezelfde manier als bij andere primaire preventiepatiënten. Er wordt echter wel rekening gehouden met het hogere risico dat deze patiënten lopen door bij de huidige leeftijd 15 jaar op te tellen. Zo wordt een patiënt van 45 jaar als 60-jarige in de tabel afgelezen.

Beperkingen van de risicoschattingIn de risicotabel zijn niet alle risicofactoren uit het risicoprofiel verwerkt: alleen leeftijd, geslacht, roken, SBD en TC/HDL-ratio zijn opgenomen. Een belaste familieanamnese, te weinig beweging, een te hoge BMI/mid-delomtrek of verminderde nierfunctie worden – hoewel zeker ook van belang voor het vaststellen van het risico – buiten beschouwing gelaten. Dat wil echter niet zeggen dat deze factoren niet per individu kunnen worden meegenomen. Hoewel de behandeldrempel voor medicamen-teuze behandeling in principe op 20% wordt gelegd, kan bij patiënten met een lager risico – tussen de 10 en 20% – maar met een aantal bijko-mende risicofactoren (tabel 10) wel degelijk worden overwogen medica-menteuze behandeling te starten. Bij deze patiënten zal het werkelijke risico op ziekte of sterfte als gevolg van cardiovasculaire aandoenin-gen binnen tien jaar hoger zijn dan wat uit de tabel naar voren komt, hoewel niet bekend is hoeveel hoger.

Tabel 10. Risicoverhogende factoren bij patiënten met een tienjaarsrisico op

HVZ van 10-20%12

Niet risico-verhogend

Mild risico-verhogend

Sterk risicoverhogend

Eerstegraads familielid met premature HVZ

Geen 1 Familielid < 65 jaar

≥ 2 Familieleden < 65 jaar óf ≥ 1 familielid < 60 jaar

Lichamelijke activiteit

≥ 30 min/dag, ≥ 5 dagen/w

< 30 min/dag, ≤ 5 dagen/w

Sedentair bestaan

Lichaamsbouw BMI < 30 kg/m2 BMI 30-35 kg/m2

BMI > 35 kg/m2

eGFR > 60 ml/min/1,73m2

30-60 ml/min/1,73m2

< 30 ml/min/1,73m2

Geen risicoverhogende factoren = risicoverlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling

1 sterk risicoverhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling

≥ 2 mild risicoverhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling

44

Zoals eerder genoemd, wordt de risicotabel officieel niet gebruikt bij mensen die wegens een verhoogd cardiovasculair risico al medicamen-teus worden behandeld. Toch zal bij de behandelaar wel de wens bestaan om het risico op overlijden of ziekte binnen tien jaar te kunnen schatten voor deze patiënten en zodoende de risicoreductie te kunnen vaststellen. Er zijn een aantal opties:• De gegevens voor de start van de medicamenteuze behandeling

worden gebruikt• De medicatie wordt gestopt en er wordt bekeken wat het effect is op

de waarden• De waarden uit de risicotabel worden toch gebruikt, ondanks de

medicamenteuze behandeling

45

Hoofdstuk 5.

Behandeling

5.1 BehandelingsdoelenDoel van de behandeling van mensen met een verhoogde kans op cardiovasculaire aandoeningen is het terugbrengen van dit risico tot een acceptabel niveau. Daarbij spelen streefwaarden een belangrijke rol. De streefwaarden voor bloeddruk, cholesterol en gewicht staan in tabellen 11-13.

Tabel 11. Streefwaarde bloeddruk en cholesterol12

Streefwaarde bloeddruk SBD < 140 mmHg*

Streefwaarde bloeddruk bij 80+ SBD +/- 150 mmHg*

Streefwaarde cholesterol LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l

* streefwaarde DBD vooral bij patiënten < 55 jaar : < 90

Tabel 12. Streefwaarde bloedglucose12

capillair volbloed veneus plasma

Nuchtere glucose 4-7 mmol/l 4,5-8 mmol/l

Glucose 2 uur postprandiaal < 9 mmol/l < 9 mmol/l

HbA1c < 53 mmol/mol

Tabel 13. Streefwaarden gewicht12

BMI < 25 kg/m2 voor mannen en vrouwenMiddelomtrek: < 80 cm voor vrouwen en < 94 cm voor mannen

46

5.2 Niet-medicamenteuze behandelingBij iedere patiënt met één of meer risicofactoren voor HVZ (zowel in de primaire als secundaire preventiesetting) zijn aanpassingen in de leefstijl essentieel. Speerpunten daarbij zijn wijzen op het belang van voldoende beweging, het gebruik van gezonde voeding en stoppen met roken (indien dat aan de orde is). Daarnaast kunnen ook adviezen worden gegeven met betrekking tot de (hoge) bloeddruk.

Door een dergelijke niet-medicamenteuze behandeling worden patiënten actief betrokken bij het zorgen voor hun eigen gezondheid: men kan zelf iets ondernemen waardoor de regie voor een deel weer bij hen ligt. Voor sommige mensen werkt die gedachte heel motiverend, al is de realiteit dat het veranderen van (langdurige) leefstijlpatronen lastig en tijdro-vend kan zijn.

De praktijkmedewerker heeft een belangrijke taak op het gebied van de begeleiding van patiënten bij leefstijlaanpassingen. Er is hier sprake van een proces waarbij verschillende stappen kunnen worden genomen. De praktijkmedewerker kan hierbij gebruikmaken van counselingstechnie-ken, zoals Health Counseling of motiverende gespreksvoering.

Behandelingsplan opstellen en startenIn de zorgstandaard wordt geadviseerd de patiënt nadrukkelijk te betrekken bij de besluitvorming over de behandeling van risicofactoren voor HVZ. De keuze voor de behandeling hangt mede af van de voorkeu-ren van de patiënt. Of, en zo ja, op welke manier de patiënt wil worden behandeld, is afhankelijk van de wijze waarop de patiënt zijn risico ervaart en dit risico afzet tegen de kans op profijt van de behandeling en de voor- en nadelen van de verschillende behandelingsopties. Deze aspecten komen niet of nauwelijks aan bod in de reguliere consultvoering of in het bestaande schriftelijke voorlichtingsmateriaal. Invoering van deze richtlijn vereist extra aandacht. Om dit proces te ondersteunen, zijn zogenaamde keuzehulpen (decision aids) ontwikkeld. Deze bieden patiënten ondersteuning om samen met hun hulpverlener weloverwogen, persoonlijke keuzes te maken over diagnostiek en/of behandeling. Over cardiovasculair risicomanagement zijn twee decision aids beschik-baar via de website www.kiesbeter.nl maar ook via de rubriek ‘patiëntenvoor-

47

lichting’ op de NHG-website: www.nhg.org/voorlichting. Het is goed patiënten te adviseren om na afloop van het consult de decision aids op internet te raadplegen, en daar tijdens een vervolgconsult op terug te komen. Zie bijlage 7. Ondersteuning van het zelfmanagement niet-medicamenteuze behandeling.

5.2.1 Stoppen met rokenRoken is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van cardiovas-culaire aandoeningen. Stoppen met roken heeft een gunstig effect op de gezondheid: de bloeddruk en het LDL-cholesterol nemen af, de zuur-stofvoorziening van het hart verbetert, evenals het niveau van het HDL-cholesterol en men heeft minder kans op een hartinfarct en athero-sclerose. Patiënten die al lijden aan cardiovasculaire aandoeningen, hebben nog meer baat bij stoppen met roken. Zo vermindert de kans op overlijden één jaar na het stoppen met 40%, zijn de vooruitzichten op herstel na een hartinfarct aanzienlijk beter en doen zich minder com-plicaties voor wanneer ze een operatieve ingreep moeten ondergaan.15

Stoppen is – dankzij het verslavende effect van de nicotine in de tabak – echter zeker niet gemakkelijk, vooral naarmate mensen langer en meer roken. Het succespercentage van mensen die zonder enige hulp stoppen met roken en dat ook volhouden, ligt tussen de 3 en 5%.15 De kans op succes neemt toe wanneer patiënten worden geholpen en ondersteund bij het stoppen met roken.Er zijn talloze manieren om patiënten te helpen. Vanuit de huisart-senpraktijk kan begeleiding worden geboden of patiënten kunnen worden verwezen naar een rookstoppoli van het ziekenhuis of de GGD die tevens cursussen aanbieden. Ook STIVORO biedt op verscheidene manieren hulp bij het stoppen met roken. Eveneens is een combinatie met medicamenteuze ondersteuning bij stoppen met roken mogelijk: dit wordt geadviseerd voor mensen die meer dan 10 sigaretten per dag roken. Deze middelen (waaronder vrij verkrijgbare nicotinevervangers en op recept verkrijgbare middelen zoals nortriptyline, bupropion en varenicline) verzachten de ontwenningsverschijnselen en verminderen de hunkering naar roken. Bij het gebruik van dergelijke middelen dient echter wel rekening te worden gehouden met bijwerkingen en mogelijke contra-indicaties. Tabel 14 geeft aan welke begeleiding vanuit de huis-artsenpraktijk kan worden geboden.

48

Tabel 14. Begeleiding bij stoppen met roken15

Geef een stopadvies* - Informeer naar het rookgedrag: op welke momenten wordt er gerookt?

Stel een rookprofiel op* - Stel vast hoeveel iemand rookt en peil de motivatie om te stoppen

Verhoog de motivatie om te stoppen

- Vraag de patiënt naar de voor- en nadelen van roken en van het stoppen met roken

- Leg uit waarom het belangrijk is te stoppen, wat de risico’s zijn van doorroken voor de patiënt en zijn omgeving

Breng mogelijke barrières in kaart

- Vraag de roker naar mogelijke barrières voor het stoppen met roken

- Geef aan welke behandelings- en ondersteunings-mogelijkheden er bestaan (vergeet niet de nico-tinevervangers die ontwenningsverschijnselen helpen verzachten)

- Bespreek eerdere mislukte stoppogingen; wat ging er mis, wat ging goed?

- Bedenk met de patiënt wat moeilijke momenten zullen zijn en hoe hij zich hierop kan voorbereiden

Bespreek hulpmiddelen - Geef aan welke middelen er zijn en wat ze doen

Stopafspraak - Noteer de stopdatum, eventueel gebruik van hulpmiddelen en laat de patiënt zelf een stopplan maken

- Leg een vervolgafspraak vast na de stopdatum - Plan (eventueel telefonische) follow-upcontacten

Bied hulp na de stopdatum

- Contact blijven houden na de stopdatum kan voorkomen dat patiënten terugvallen

* Deze twee stappen vormen de anamnese

5.2.2 Voldoende bewegingRegelmatig en voldoende bewegen is gunstig voor hart en bloedva-ten. Door te bewegen vermindert de bloeddruk en verbeteren het lipi-denprofiel en glucosemetabolisme. Bewegen kan bovendien helpen om gewichtsreductie te bewerkstelligen. Ook worden de cardiorespiratoire functie, de doorbloeding en de mechanisme-eigenschappen van het myocard, de endotheelfunctie en de fibrinolyse erdoor verbeterd. Hoe ongunstiger de uitgangspositie, des te sterker het positieve effect. Het uit-gangspunt voor voldoende beweging is minimaal 5 dagen per week 30 minuten per dag matig-intensieve inspanning. Dat kan onder meer door fietsen, zwemmen, stevig wandelen, tuinieren et cetera. Meer bewegen mag natuurlijk ook, maar het zal duidelijk zijn dat het niet verstandig is

49

om vanuit een inactieve levensstijl van de ene op de andere dag zware lichamelijke activiteiten te ontplooien! Rustig opbouwen – bijvoorbeeld door eerst met kortere periodes van 10 minuten te beginnen en dit langzaam op te voeren – goed luisteren naar het lichaam en kiezen voor relatief blessurevrije activiteiten zoals zwemmen en wandelen kunnen de patiënt op weg helpen actiever te worden. Afgezien van het onder-nemen van aparte sportactiviteiten, kan patiënten ook worden geadvi-seerd na te denken over de wijze waarop zij hun dagelijkse activiteiten ‘actiever’ kunnen inrichten. Denk daarbij aan het nemen van de trap in plaats van de lift, het op de fiets of lopend boodschappen doen in plaats van met de auto of de hond langer en vaker uit te laten.

Begeleiding naar meer beweging• Bepaal samen met de patiënt wat de doelen en prioriteiten zijn bij

het meer bewegen• Informeer de patiënt duidelijk (zowel mondeling als schriftelijk)• Regel ondersteuning voor de patiënt (via andere zorgverleners,

familie e.d.)• Laat de patiënt regelmatig terugkomen om de voortgang te bespreken• Kom bij elke vervolgafspraak terug op de gestelde doelen

Mocht het voor patiënt moeilijk zijn om op eigen kracht voldoende beweging te krijgen, dan kan worden doorverwezen naar een fysio-therapeut. Behandeling kan plaatsvinden op individueel niveau of in groepsverband, waarbij op vaste momenten terugkoppeling naar de huisartsenpraktijk dient plaats te vinden. Zie bijlage 8. Protocol: Bewegen.

5.2.3 Gezonde voedingGoede gevarieerde voeding behelst niet alleen het verminderen of laten staan van bepaalde voedingsmiddelen zoals zout en ‘slechte’ vetten, maar ook het toevoegen van gezonde(re) alternatieven waaronder groente, fruit en vette vis. Tabel 15 geeft weer wat een volwassen mens gemiddeld per dag zou moeten consumeren om aan voldoende energie te komen en om op gewicht te blijven. Zie eveneens bijlage 9. Gezond eten en alcoholgebruik.

50

Tabel 15. Voedingsbehoefte volwassenen

Voedingsmiddel Hoeveelheid per dag

Vocht zoals water, koffie en thee zonder suiker, vruchtensap en ‘light’-frisdrank, waarvan 2-3 glazen magere of halfvolle melk(producten = 300-450 ml)

8-12 glazen (1,5 liter)

Bruin- of volkorenbrood dun besmeerd met (dieet)halvarine

5-7 sneetjes

20+ of 30+ kaas 1-2 plakjes (20-40 gram)

Magere vleeswaren 1-2 plakjes (15-30 gram)

Fruit 2 porties (200 gram)

Aardappelen óf gekookte rijst ófpasta/peulvruchten (125-175 gram)

3-5 (150-250 gram) óf2 opscheplepels (125-175 gram) óf3 opscheplepels (125-175 gram)

Groenten 3-4 opscheplepels (150-200 gram)

Mager vlees/vis/gevogelte/ei/vegetarisch product

1 stukje (100 gram rauw)

(dieet)margarine/vloeibaar bak- en braadvet/olie voor de bereiding van de warme maaltijd

1 eetlepel (15 gram)

Het eten op vaste tijden (driemaal per dag) en het beperken van tussen-doortjes (maximaal vier keer per dag waarbij voor gezonde alternatie-ven moet worden gekozen zoals een stukje komkommer, wortel, tomaat, rijstcracker e.d.) zijn daarnaast belangrijk om de energiebalans op orde te houden. Naast deze basisregel voor gezonde voeding verdient een aantal voedingsstoffen aparte aandacht.

VettenVetten hebben een slechte naam, maar dat is niet terecht. Van belang is om welke soort vet het gaat: voldoende (goede) vetten zijn immers essentieel voor de gezondheid. Verzadigd vet en transvet (onder meer in volle zuivelproducten, vette vleesproducten zoals worst en salami, koekjes, gebak, chocola en snacks) zijn niet goed, meervoudig onver-zadigde vetten zijn juist wel heel goed. Het verdient dus de voorkeur te kiezen voor magere zuivelproducten, mager vlees zoals kip, kalkoen, rosbief en rookvlees. Vette vis is dankzij de vetzuren die het bevat erg gezond: gebruik daarom minimaal één (maar liefst twee) keer per week vette vis zoals zalm, haring en makreel. Ook ongezouten, ongebrande

51

noten zoals walnoten, hazelnoten en amandelen zijn rijk aan goede vetten.

Hoeveel vet?< 10 energieprocenten verzadigd vet< 1 energieprocent transvet

Verse groenten en fruitHet eten van voldoende verse groente en fruit is belangrijk voor een goede darmwerking. Het vermindert de kans op cardiovasculaire aandoeningen en bepaalde vormen van kanker. Bovendien bevatten groenten en fruit weinig calorieën maar veel voedingsstoffen zoals vitaminen, mineralen en vezels. Deze laatste geven een vol gevoel zodat te veel eten wordt voorkomen. Het is belangrijk zoveel mogelijk te variëren: hoe meer verschillende kleuren op het bord, hoe beter.

Hoeveel groente en fruit?Minimaal 200 gram groente en 2 stuks fruit per dag

ZoutIn Nederland wordt doorgaans (te) veel zout gegeten. Veel voedings-middelen, vooral kant en klare producten, bevatten grote hoeveelheden zout. Gemiddeld consumeert de Nederlandse mens 9-10 gram zout per dag, terwijl 6 gram al voldoende is. Beperking van de hoeveelheid zout die wordt genuttigd is belangrijk omdat het kan bijdragen aan een ver-mindering van het risico op cardiovasculaire aandoeningen als gevolg van een hoge bloeddruk. Minderen met zout kan echter lastig zijn, omdat gewenning een grote rol speelt. Vooral mensen die van oudsher gewend zijn veel zout te gebruiken, ervaren een zoutbeperking vaak als smaakverlies. Alternatieven voor zout kunnen zijn: kruiden en spece-rijen als bieslook, lavas, rozemarijn, kaneel, kerrie maar ook knoflook, pijnboom-, pompoen- en zonnebloempitten. Let bij het gebruik van gedroogde en/of gemalen kruiden(mengsels) wel op dat er geen zout aan is toegevoegd.

Hoeveel zout?Maximaal 6 gram zout per dag

52

AlcoholAlcohol bevat niet alleen veel ‘verborgen’ calorieën, het kan bij overmatig gebruik ook negatieve effecten hebben op de bloeddruk en de vaten. Bovendien kan alcohol effect hebben op bepaalde medicijnen. Alcohol is een geaccepteerd genotsmiddel in onze maatschappij en het kan daardoor gemakkelijk een gewoonte worden. Het is overigens een fabeltje dat men door het drinken van een glas bier minder alcohol binnen krijgt dan bijvoorbeeld door een glas jenever; hoewel het alco-holpercentage van bier beduidend lager ligt dan dat van sterke drank, is het volume waarin bier wordt geserveerd aanzienlijk hoger. Per saldo krijgt men net zoveel alcohol binnen.Behalve adviezen over beperking van de hoeveelheid alcohol die wordt genuttigd, is het ook zinvol gewenning te voorkomen door patiënten bewust te maken van hun drinkpatroon en te adviseren een paar alcohol vrije dagen per week te nemen.

Hoeveel alcohol?•Maximaal 2 glazen alcohol per dag (vrouwen)•Maximaal 3 glazen per dag (mannen)•Zorg voor minstens twee alcoholvrije dagen in de week•Vermijd ‘bingedrinking’; het drinken van grote hoeveelheden alcohol in

een korte periode

5.2.4 Een gezond gewichtOvergewicht (BMI > 25 kg/m2) kan een voorbode zijn van obesitas (BMI > 30 kg/m2), een onafhankelijke risicofactor. Bovendien gaat obesitas vaak gepaard met comorbiditeit, zoals cardiovasculaire aandoenin-gen en DM2 maar ook psychosociale klachten. Ook buikomvang is van belang bij het vaststellen van het risico op cardiovasculaire aan-doeningen. Vet rondom de buik is ‘gevaarlijker’ dan vet dat zich op andere plaatsen van het lichaam bevindt. De BMI kijkt enkel naar de totale hoeveelheid vet, maar zegt niets over de locatie van het vet op het lichaam. Ook kan met behulp van de buikomvang verandering als gevolg van lichamelijke activiteit worden gemeten: de buikomvang zal afnemen terwijl spiermassa elders toeneemt. Door enkel de BMI te hanteren, zou het lijken alsof er geen verandering heeft plaatsgevonden, want het gewicht wijzigt door de conversie van vet- in spiermassa nau-

53

welijks. Bovendien is de combinatie van BMI en buikomvang maatge-vend voor het risico op comorbiditeit.

Tabel 16. Welke behandeling bij welk type patiënt met overgewicht/obesitas/

middelomtrek?15

BMI (kg/m2)

Middelomtrek Comorbiditeit*

< 102 cm (m) / < 88 cm (v)

≥ 102 cm (m) / ≥ 88 cm (v)

25-30 Algemene adviezen leefstijl en gezonde voeding

Leefstijlinterventie bestaande uit gezonde voeding, beweging en psy-chologische onder-steuning

Leefstijlinterventie bestaande uit gezonde voeding, beweging en psy-chologische onder-steuning

30-35 Leefstijlinterventie bestaande uit gezonde voeding, beweging en psy-chologische onder-steuning

Leefstijlinterventie bestaande uit gezonde voeding, beweging en psy-chologische onder-steuning

- Leefstijlinterventie bestaande uit gezonde voeding, beweging en psy-chologische onder-steuning - Overweeg medicatie

35-40 - Leefstijlinterventie bestaande uit gezonde voeding, beweging en psychologische ondersteuning- Overweeg medicatie

- Leefstijlinterventie bestaande uit gezonde voeding, beweging en psy-chologische onder-steuning- Overweeg medicatie**

- Overweeg operatief ingrijpen**

> 40 - Leefstijlinterventie bestaande uit gezonde voeding, beweging en psychologische ondersteuning - Overweeg medicatie**

- Overweeg operatief ingrijpen**

- Leefstijlinterventie bestaande uit gezonde voeding, beweging en psy-chologische onder-steuning - Overweeg medicatie**

- Overweeg operatief ingrijpen**

* DM2, cardiovasculaire aandoeningen, hypertensie, dislipidemie, artrose en slaapapneu

** Medicatie en operatief ingrijpen pas overwegen na een jaar van leefstijlinterventie resulterend in < 5% gewichtsverlies

54

Aangezien overgewicht/obesitas en een (te) hoge middelomtrek vaak sterk zijn gerelateerd aan leefstijl (slechte voeding en gebrek aan beweging), is het behandelen ervan niet eenvoudig. De behandeling moet op de individuele patiënt worden afgestemd. In tabel 16 zijn behan-delingsopties naar BMI en middelomtrek uiteen gezet. Wanneer beide factoren – voeding en beweging – worden meegenomen in de aanpak van overgewicht/obesitas, levert dat meer succes op dan wanneer slechts één van de twee wordt aangepast. Belangrijk hierbij is dat gezond en gevarieerd wordt gegeten en in de juiste hoeveelheden. Zogenaamde ‘crashdiëten’ horen in een dergelijk programma niet thuis. Gelijkmatig gewichtsverlies vermindert het risico op ‘jojoën’ en vergroot de kans dat een gezond gewicht ook op de langere termijn wordt behouden. Het is overigens niet zo dat de positieve effecten van gewichtsreductie pas worden bereikt na vele kilo’s afvallen. Een paar kilo gewichtsverlies kan al leiden tot een verbetering van de gezondheid van 10-15%.

Medicamenteuze behandeling van overgewicht/obesitas en middelom-trek heeft eigenlijk pas zin indien met leefstijlinterventie alleen, geen of onvoldoende effect wordt bereikt. Het nadeel van medicamenteuze behandeling is – naast mogelijke bijwerkingen – dat de leefstijl van de patiënt hierdoor niet wordt gewijzigd, hetgeen nu juist de doorslag geeft bij gewichtsreductie op de lange termijn.

Operatieve behandeling (maagverkleining of het plaatsen van een maagband) is alleen geschikt voor patiënten met een BMI > 40 of BMI > 35 met comorbiditeit. Vanzelfsprekend wordt een dergelijke ingreep in de tweede lijn gedaan, maar in het voor- en nabehandelingstraject speelt de huisartsenpraktijk wel een belangrijke rol bij het onderkennen van onder meer complicaties.

Mocht het voor de patiënt met overgewicht moeilijk zijn om op eigen kracht het gewicht onder controle te krijgen, dan kan worden doorver-wezen naar een diëtiste. Behandeling kan plaatsvinden op individueel niveau of in groepsverband, waarbij op vaste momenten terugkoppeling naar de huisartsenpraktijk dient plaats te vinden.

55

5.2.5 Adviezen bij hoge bloeddruk Alle bovenstaande adviezen met betrekking tot gezonde voeding, gezond gewicht, stoppen met roken en voldoende beweging zijn van-zelfsprekend van toepassing op mensen met een hoge bloeddruk. De nadruk bij voedingsadviezen ligt op het matig zijn met zout, alcohol en (slechte) vetten. Daarnaast kan hen ook nog worden geadviseerd geen drop te gebruiken vanwege het bloeddrukverhogende effect van de stof glycyrrizine, die in alle dropsoorten voorkomt.

5.2.6 StressreductieChronische stress kan op verschillende manieren invloed hebben op de ont-wikkeling van risicofactoren voor bepaalde ziektes. Ten eerste is bekend dat mensen met chronische stress een ongezondere leefstijl hebben. Ze bewegen minder, roken en drinken meer, eten ongezonder, gebruiken meer medicij-nen en houden zich minder goed aan therapievoorschriften. Doordat de emotionele problemen vaak op de voorgrond staan, zijn ze minder goed in staat hun leefstijl te veranderen, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat. Ten tweede heeft stress een directe invloed op hart en bloedvaten: de hartslag gaat omhoog, de ademhaling versnelt, de spieren spannen aan en de bloeddruk stijgt. Daarnaast zorg stress voor het sneller stollen van het bloed. De praktijkmedewerker speelt een belangrijke rol in het signaleren en bespreekbaar maken van stress. Voor specifieke interventies kan hij de patiënt in overleg doorverwijzen naar de POH-GGZ of de psycholoog.

5.3 Medicamenteuze behandeling Voor patiënten met een doorgemaakt cardiovasculair event is medi-camenteuze behandeling geïndiceerd, evenals voor patiënten zonder cardiovasculaire aandoening in de voorgeschiedenis maar met een risicoschatting van 20% of hoger (tabel 17). Bij patiënten met een risi-coschatting tussen de 10-20% dient sprake te zijn van twee bijkomende risicofactoren alvorens medicamenteuze behandeling wordt overwogen:• Belaste familieanamnese (eerstegraads familieleden met cardiovas-

culaire aandoeningen vóór het 60e levensjaar)• Obesitas (BMI > 30 kg/m2 of middelomtrek > 88 cm voor vrouwen en

> 102 cm voor mannen)• Aanwijzingen voor orgaanschade (zoals microalbuminurie, nier-

functiestoornis, linkerventrikelhypertrofie)

56

Tabel 17. Risicoverhogende factoren bij patiënten met een tienjaarsrisico op

HVZ van 10-20%12

Niet risico-verhogend

Mild risico-verhogend

Sterk risicoverhogend

Eerstegraads familielid met premature HVZ

Geen 1 Familielid < 65 jaar

≥ 2 Familieleden < 65 jaar óf ≥ 1 familielid < 60 jaar

Lichamelijke activiteit

≥ 30 min/dag, ≥ 5 dagen/w

< 30 min/dag, ≤ 5 dagen/w

Sedentair bestaan

Lichaamsbouw BMI < 30 kg/m2 BMI 30-35 kg/m2 BMI > 35 kg/m2

eGFR > 60 ml/min/1,73m2

30-60 ml/min/1,73m2

< 30 ml/min/1,73m2

Geen risicoverhogende factoren = risicoverlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling

1 sterk risicoverhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling

≥ 2 mild risicoverhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling

5.3.1 Patiënten met DM• Behandeling bij patiënten met DM is in essentie identiek aan die van

patiënten zonder HVZ, DM, en RA, gebaseerd op hun individuele risicoscore.12

• Aangezien voor patiënten met DM het tienjaarsrisico op sterfte of ziekte wordt geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen, komen DM-patiënten > 50 jaar vrijwel allemaal boven de behandeldrempel van 20% en daarmee in aanmerking voor medica-menteuze therapie indien SBD > 140 mmHg of het LDL-cholesterol > 2,5 mmol/l (paragraaf 5.1).

• Bij DM en een tienjaarsrisico op sterfte of ziekte tussen 10 en 20% en een LDL ≤ 2,5 mmol/l kan een slechte metabole controle, micro-albuminurie, microvasculaire complicaties, of clustering van risico(verhogende)factoren, toch voldoende reden zijn om behande-ling (ook op jonge leeftijd) te overwegen. Indien al deze factoren juist gunstig zijn, kan ook (voorlopig) van behandeling worden afgezien.12

• Indien een patiënt met DM mét microvasculaire schade en een bloeddruk > 130 mmHg striktere behandeling van de bloeddruk goed verdraagt, kan een streefwaarde van ≤ 130 mmHg worden gebruikt om verdere microvasculaire schade te voorkomen.12

57

• Preventieve behandeling met acetylsalicylzuur wordt ook bij DM niet aanbevolen. In individuele gevallen kan tot preventieve behandeling met aspirine worden besloten, bijvoorbeeld bij ouderen (> 70 jaar) met een slechte glucoseregulatie.12

• Wat betreft de glucoseregulatie worden patiënten met DM behandeld volgens de vigerende richtlijnen voor huisartsen en specialisten. Adequate glucoseregulatie is bij hen vooral van belang om micro-vasculaire complicaties te voorkomen.12

5.3.2 Patiënten met RA• Voor patiënten met RA wordt het tienjaarsrisico op HVZ geschat door

bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen.• Patiënten met RA en een tienjaarsrisico op HVZ tussen 10 en 20% en

een LDL ≤ 2,5 mmol/l kan een sterke ziekteactiviteit, of clustering van risico(verhogende)factoren toch voldoende reden zijn om een statine te overwegen.

• Behandeling bij patiënten met RA is verder gebaseerd op hun indivi-duele risicoscore.

Daarnaast zijn er nog een aantal andere categorieën patiënten waarbij medicamenteuze behandeling zou kunnen of moeten worden overwogen.• Patiënten met een SBD > 180 mmHg: zij dienen, ongeacht hun

risico op het krijgen van cardiovasculaire aandoeningen, te worden behandeld met antihypertensiva.

• Patiënten met een TC/HDL-ratio > 8 komen eveneens in aanmerking voor medicamenteuze behandeling ongeacht hun risico op HVZ.

• Indien bij de jongere patiënt (< 50 jaar) de clustering van risico(verhogende)factoren én een SBD > 160 mmHg persisteert ondanks leefstijlaanpassing, kan worden overwogen om na verloop van tijd al op jongere leeftijd te starten met medicamenteuze behan-deling. Ongeacht het absolute risico uit de tabel.

Doorverwijzing naar de huisartsHet starten van medicamenteuze behandeling is een verantwoorde-lijkheid van de huisarts: de praktijkmedewerker verwijst de patiënt door naar de huisarts indien tijdens het consult blijkt dat medicamen-

58

teus behandelen is aangewezen. Rijst tijdens het CVRM-spreekuur het vermoeden dat er mogelijk sprake is van een angina pectoris of een maligne hypertensie, dan vindt acute verwijzing naar de huisarts plaats. Wanneer de patiënt daar zelf prijs op stelt – ongeacht of medica-menteuze behandeling is geïndiceerd – kan deze ook worden doorver-wezen naar de huisarts.

Ondanks het feit dat de huisarts de medicamenteuze behandeling zal starten, is monitoring van de medicamenteuze behandeling echter een taak die heel goed kan worden gedelegeerd aan de praktijkmedewerker.

Tabel 18. Medicamenteuze behandeling per type patiënt12

Patiënten met cardiovasculaire aandoeningen in de voorgeschie-denis

Patiënten zonder cardiovasculaire aandoeningen in de voorgeschiede-nis maar met risicoschatting ≥ 20% of tussen de 10-20% maar met twee bijkomende risicofactoren

Acetylsalicylzuur 80 mg per dag (tenzij er een indicatie bestaat voor antistolling zoals bij AF)- Intolerantie acetylsalicylzuur, dan clopidogrel

Geen indicatie voor trombocyten-aggregatieremmers

Antihypertensiva bij SBD ≥ 140 mmHg.*- Keuze is mede afhankelijk van de aard van de cardiovasculaire aandoeningen - Controleer tijdens de instelling op medicatie elke 2-4 weken de bloeddruk

Antihypertensiva bij een systolische RR ≥ 140 mmHg

Cholesterolverlagers (statines) bij een LDL-C waarde > 2,5 mmol/l:- Eerste keuze is simvastatine in een dosering van 1 dd 40 mg - Controleer 3 maanden het LDL-cholesterolgehalte (lipidenprofiel): streefwaarde bij patiënten met HVZ of DM is een LDL < 2,5 mmol/l

Cholesterolverlagers (statines) bij een LDL-C waarde > 2,5 mmol/l:- Eerste keuze is simvastatine in een dosering van 1 dd 40 mg- Controleer na 3 maanden het LDL-cholesterolgehalte (lipidenprofiel): streefwaarde bij patiënten zonder een HVZ of DM is een LDL < 2,5 mmol/l

* Ook patiënten met DM2 én een SBD ≥ 130 mmHg worden met antihypertensiva behandeld

59

• Met ACE-remmers (bij kriebelhoest ARB) wordt de prognose verbeterd bij patiënten die coronaire revascularisatie (door percutane coronaire interventie of coronaire chirurgie) hebben ondergaan, die een hart-infarct hebben gehad en die lijden aan hartfalen op basis van coronaire hartziekte.

• ACE-remmers (bij kriebelhoest ARB) verminderen het risico van HVZ bij patiënten met DM en TIA/herseninfarct.

NB: Tijdens de instelling op medicatie wordt de bloeddruk twee- tot vier-wekelijks gecontroleerd.

Keuze voor een statineDe keuze voor een statine wordt voor een groot deel gebaseerd op kos-teneffectiviteit. De eerste keuze voor een statine is simvastatine 40 mg. Dit middel geeft een gemiddelde LDL-reductie van 37% (34-39%).16 Indien het LDL niet ver boven de streefwaarde ligt, kan een lagere dosis worden gekozen. Bij onvoldoende resultaat kan worden overgestapt op rosuvastatine 10 mg of atorvastatine 20 mg. Uit een economische analyse blijkt dat rosuvastatine kosteneffectiever is dan atorvastatine. Dit kan echter veranderen zodra het patent op atorvastatine verloopt in de loop van 2012.

Speciale aandacht moet worden geschonken aan bijwerkingen bij ouderen, magere en kleine mensen, chronisch zieken (vooral bij chro-nische renale insufficiëntie) en polyfarmacie. Myopathie is een bij-werking die bij deze groepen eerder voorkomt (vooral wanneer zij ook fibraten gebruiken). In zeldzame gevallen kan myopathie uitmonden in (mogelijk fatale) rabdomyolyse.Wordt de streefwaarde ondanks adequate behandeling en voldoende therapietrouw (controleer dit!) niet gehaald, dan kan overleg met een specialist worden overwogen (zie hoofdstuk 6). Is er sprake van bijwerkin-gen, dan kan mogelijk een andere statine worden geprobeerd.

60

Tabel 19. Voorkeursmedicatie bij bepaalde klinische condities12

Klinische conditie Voorkeursmedicatie (separaat of in combinatie)

Jonge leeftijd (< 50 jaar) 1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. Toevoeging bètablokker (indien verdragen)3. Toevoeging diureticum of calcium-antagonist

Oudere leeftijd (> 70 jaar) Diureticum, calciumantagonisten/of ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB). Startlow,goslow. Keuze o.b.v. comor-biditeit en comedicatie

Coronair lijden Bètablokker, ACE-remmer (of ARB)

Chronisch, stabiel hartfalen 1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. Toevoeging diureticum 3. toevoeging bètablokker

Chronische nierschade (inclusief microalbuminurie)

ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)

DM (zonder microalbuminurie) 1. Thiazidediureticum2. Toevoegen ACE-remmer (bij kriebel hoest ARB) 3. Toevoegen calciumantagonist

Atriumfibrilleren Bètablokker

Astma / COPD Diureticum

Negroïde afkomst 1. Calciumantagonist of diureticum2. Calciumantagonist én diureticum

Voor het bepalen van de indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen twee groepen.1. Patiënten met risicoverhogende aandoeningen, hieronder worden

verstaan:- Cardiovasculaire aandoeningen- DM2- Inflammatoire reumatische aandoeningen

2. Patiënten zonder risicoverhogende aandoeningen

Patiënten met risicoverhogende aandoeningenBij iedere patiënt met een atherosclerotisch cardiovasculair event in de voorgeschiedenis:• Aan alle patiënten met cardiovasculaire aandoeningen wordt ace-

tylsalicylzuur voorgeschreven, tenzij er een indicatie is voor orale antistollingstherapie (bijvoorbeeld bij atriumfibrilleren of struc-

61

turele hartafwijkingen). Bij patiënten met overgevoeligheid voor acetylsalicyl zuur kan clopidogrel worden voorgeschreven.

• Patiënten met cardiovasculaire aandoeningen en verhoogde bloeddruk (SBD ≥ 140 mmHg) worden behandeld met antihypertensiva, waarbij de voorkeursgroep afhangt van de aandoening, zie paragraaf 5.1.

• Bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen en een LDL > 2,5 mmol/l wordt behandeling met een cholesterolverlager (statine) gead-viseerd.

• Bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen en een LDL < 2,5 mmol/l kan een sterk verhoogd risico (bijvoorbeeld recidiverend hart-infarct, sterk belaste familieanamnese of clustering van risicofacto-ren) toch voldoende reden zijn om een statine te overwegen.

Revascularisatieiii

Bij patiënten na coronaire revascularisatie (door percutane coronaire interventie of coronaire chirurgie) wordt de prognose significant verbeterd met ACE-remmers. Dit effect wordt deels verklaard door de bloeddrukverlagende werking en deels door andere mechanismen. Behandeling met ACE-remmers bij deze patiënten is ook geïndiceerd wanneer de bloeddruk normaal is.

HartinfarctBij patiënten na een hartinfarct wordt de prognose significant verbeterd met ACE-remmers. Dit effect wordt deels verklaard door de bloeddruk-verlagende werking en deels door andere niet geheel bekende mechanis-men. Behandeling met ACE-remmers bij deze patiënten is ook geïndi-ceerd indien de bloeddruk normaal is. Bij patiënten met angina pectoris of een doorgemaakt myocardinfarct zijn bètablokkers geïndiceerd.

Hartfaleniv

Bij patiënten met hartfalen op basis van coronaire hartziekten wordt de prognose significant verbeterd met ACE-remmers. Dit effect wordt deels

iii Onder revascularisatieprocedures worden zowel chirurgische als percutane interventies (PCI) verstaan.

iv Voor patiënten met hartfalen is dit document niet bedoeld. De behandeling van patiënten met hartfalen zal onder een ander nog te realiseren protocol vallen. Tot die tijd volgen hier een aantal basisregels voor patiënten met hartfalen.

62

verklaard door de bloeddrukverlagende werking en deels door andere mechanismen. Behandeling met ACE-remmers bij deze patiënten is ook geïndiceerd indien de bloeddruk normaal is. Patienten met hartfalen dienen eveneens te worden behandeld met diuretica en bij stabiel hartfalen met bètablokkers. De (niet-dihydropyridine) calciumantago-nisten zijn gecontra-indiceerd bij patienten met hartfalen.

HerseninfarctBij patiënten die een herseninfarct hebben doorgemaakt wordt – ook bij een normale bloeddruk – overwogen een bloeddrukverlagende behan-deling in te stellen. Bij patiënten die een herseninfarct hebben door-gemaakt, is er een indicatie om te behandelen met dipyridamol naast ascal mits dit wordt verdragen.

Patiënten met DMDiabetes mellitus gaat gepaard met een toename van de cardiovascu-laire leeftijd van 15 jaar. Wanneer men hiermee rekening houdt, wordt de tabel voor patiënten bruikbaar.

Patiënten met inflammatoire reumatische aandoeningenPatiënten met inflammatoire reumatische aandoeningen zoals RA, de ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoetica) en artritis psoriatica hebben een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dit risico is vergelijkbaar met het risico van patiënten met DM2.

Deze patiënten:• Moeten worden behandeld voor hun reumatische aandoening

teneinde de ziekteactiviteit zo laag mogelijk te houden• Worden hetzelfde behandeld als patiënten met DM (leeftijd + 15 jaar)

63

Hoofdstuk 6.

follow-up en controle

6.1 AlgemeenNadat de patiënt is voorzien van (niet-)medicamenteuze behandeling en adviezen, zal hij na enige tijd terugkomen om het effect van de behande-ling te beoordelen. Voor goed cardiovasculair risicomanagement is het van wezenlijk belang om de patiënt gedurende langere tijd te volgen.

Tijdens deze controles dienen de volgende onderwerpen aan bod te komen:• Heeft de patiënt klachten? Let daarbij vooral op klachten die kunnen

wijzen op een cardiovasculaire aandoening• Bespreek de behandeling met de patiënt; dit valt uiteen in een medi-

camenteus en niet-medicamenteus deel:- Medicamenteus • Gebruiktdepatiëntdemedicatieopdejuistemaniereniser

sprake van bijwerkingen? • Indiennodigkandebehandeling–inoverlegmetdehuisarts–

worden bijgesteld (dosisaanpassing, ander middel uit dezelfde categorie indien effect onvoldoende blijkt, additionele medicatie et cetera). Vraag bij ieder consult naar de therapietrouw

- Niet-medicamenteus • Isdepatiënt (al)gestoptmet roken?Zo ja,hoegaatdat?Zo

nee, wat zijn hierbij de obstakels en hoe kan de patiënt hierbij worden geholpen?

• Hoe gaat het met het gebruik van gezonde voeding en hetnemen van voldoende beweging? Aansluitend daarop kan het gewicht en de middelomtrek ter sprake worden gebracht. Mocht de patiënt moeite hebben de niet-medicamenteuze adviezen in de praktijk te brengen, bied dan begeleiding aan (dat kan zijn doorverwijzing naar een diëtiste of het aanmelden voor een stoppen met roken cursus)

64

• Controles (indien noodzakelijk, zie tabel 20 voor frequentie)- Bloeddruk (meer gedetailleerde informatie over 24-uurs ABPM zie

paragraaf 6.3)- Cholesterolprofiel- Serumcreatinine en serumkalium indien er sprake is van nierfunc-

tiestoornissen en bij gebruik van diuretica en RAS-remmers- Nuchtere glucose- Gewicht en middelomtrek- Vraag of de patiënt zelf nog punten of vragen heeft die hij aan de

orde wil stellen- Maak ten slotte een nieuwe controleafspraak

Tabel 20. Frequentie controlemetingen

Bloeddruk Tijdens instelfase: 1x per 2-4 wekenTijdens eerste jaar: 1x per 3 maandenNa eerste jaar bij goede instelling: 2x per jaar, evt. 1x per jaar

Cholesterol Tijdens instelfase: 1x per 3 maandenNa goede instelling: 1x per jaar

Serumcreatinine/serumkalium Bij starten diuretica AC/ARB: na 2 wekenBij nierfunctiestoornissen/gebruik diuretica/RAS-remmers: 1x per jaar

(nuchtere) Glucose 1x per jaar

Gewicht/BMI/middelomtrek 2-4x per jaar

Leefstijlaanpassingen 1-4x per jaar

Risicoprofiel Bij medicamenteuze behandeling: 1x per jaar nieuw risicoprofiel opstellen

6.2 Consultatie of verwijzing naar de specialistIn een aantal gevallen is doorverwijzing door de huisarts naar een spe-cialist aangewezen:• Indien met drie antihypertensiva in meer dan de laagste dosering

(geen of) onvoldoende effect is bereikt• Bij behandeling met cholesterolverlagers (statines): wanneer de

streefwaarde ondanks voldoende therapietrouw (controleer dit!) niet wordt gehaald

• Bij aanwijzingen voor maligne hypertensie

65

6.3 Ambulante en thuisbloeddrukmetingDe ambulante bloeddrukmeting (ABPM) of anders gezegd de 24-uurs bloeddrukmeting, wordt steeds vaker in de huisartsenpraktijk toegepast. Het heeft zowel diagnostische (zoals wittejassenhypertensie, masked hypertension, nocturnal hypertension) alsook prognostische toepassin-gen en is dan ook een waardevol instrument voor de huisarts om het cardiovasculaire risico bij de patiënt goed in beeld te krijgen, zie indica-ties ABPM tabel 21. ABPM bevat een aantal voordelen boven de spreek-kamerbloeddrukmeting. Zo is de ambulante meting preciezer, is de reproduceerbaarheid beter en elimineert het de observer bias. In lange-termijnstudies is reeds bewezen dat er een betere correlatie bestaat met eind orgaanschade17-20 en dat het een betere voorspeller is voor cardio-vasculaire morbiditeit en mortaliteit.20-22 Een vergelijkbaar instrument is de thuis- of home bloeddrukmeting (HBPM). Bij deze methode neemt de patiënt zelf zijn bloeddruk op in de thuissituatie met een oscillome-trische bloeddrukmeter.

Tabel 21. Indicaties ABPM

•Wittejassenhypertensie

•Beoordeling werkingsduur medicatie

•Masked hypertension

•Nachtelijke hypertensie of non dippers

•Verdenking op paroxismale hypertensieve episodes (feochromocytoom)

•Verdenking op (medicatiegeïnduceerde) hypotensieve episodes

•Therapieresistente hypertensie

•Beoordelen van de bloeddruk variabiliteit

•Beoordeling van de ‘early morning surge’

6.3.1 ABPMDe ABPM wordt uitgevoerd door een manchet aan de bovenarm te plaatsen die is gekoppeld aan een elektronische bloeddrukmeter. Deze meet overdag elke 15-20 minuten en ’s nachts elke 30-60 minuten de bloeddruk.De grenswaarden voor hypertensie leveren nog steeds veel discussie op. Een meta-analyse uit 1991 laat bij normotensieve patiënten een gemid-delde 24-uurs bloeddruk zien van 118/72 tegenover een gemiddelde waarde overdag van 123/76.23-24 De diagnose hypertensie is afhanke-

66

lijk van de periode waarin de metingen hebben plaatsgevonden.24-26 Bovendien wordt de diagnose voornamelijk gesteld op de metingen overdag of eventueel het gemiddelde over 24 uur, en eigenlijk nooit op basis van de waarden die ’s nachts worden gemeten. Een gemiddelde waarde overdag < 135/85 wordt zelden geassocieerd met linkerventri-kelhypertrofie en wordt bijna altijd gezien als normotensief.

WittejassenhypertensieBij dit verschijnsel heeft de patiënt in de spreekkamer een verhoogde bloeddruk, maar bij ABPM blijkt dat de bloeddruk verder normaal is. Men ziet dan in de uitslagen een vrij snelle normalisering van de gemeten waarden na aansluiting van het apparaat. De waarden kunnen tegen de tijd dat het apparaat wordt ingeleverd weer oplopen. Deze bevindingen zijn niet zo onschuldig als men zou denken, en is wel degelijk geassocieerd met een verhoogd risico op cardiovasculaire events. De prevalentie varieert van 15-20%.26 Bij patiënten met the-rapieresistente hypertensie moet men zijn bedacht op het mogelijk aanwezig zijn van wittejassenhypertensie.

Nachtelijke hypertensie, non dippers en het obstructieve slaapap-noesyndroomDe gemiddelde nachtelijke bloeddruk ligt gewoonlijk circa 15 mmHg lager dan de gemiddelde waarde overdag. Wanneer de gemiddelde bloeddruk ’s nachts niet minstens 10% daalt, spreekt men van een non dipper. Deze zogenaamde non-dippingstatus is geassocieerd met linker-ventrikelhypertrofie, hartfalen en andere cardiovasculaire complicaties.Een mogelijke oorzaak voor deze non-dippingstatus is het obstructieve slaapapnoesyndroom. Dit syndroom wordt in verschillende studies aan-gewezen als een mogelijke oorzaak voor hypertensie. Hoewel deze non-dippingstatus aantoonbaar een verhoogd risico met zich meebrengt, is het niet aangetoond dat het kunstmatig induceren van een nachtelijke dip met antihypertensiva dit risico kan verlagen.

Verdenking op (medicatiegeïnduceerde) hypotensieve episodesBij patiënten die klagen over duizeligheid en collapsneiging is het mogelijk dat het effect van de medicatie doorschiet. Er zou zelfs sprake kunnen zijn van wittejassenhypertensie die onterecht wordt behandeld.

67

Een ABPM zou deze verlagingen kunnen aantonen zodat de medicatie kan worden aangepast.

Therapieresistente hypertensieBij therapieresistente hypertensie kan met gebruik van de ABPM worden gekeken naar de verschillende factoren die reeds zijn benoemd. Werking, werkingsduur van de medicatie en wittejassenhypertensie zijn de meest belangrijke. Een lijst met goedgekeurde RR-meters voor ABPM is te vinden op:www.dableducational.org/sphygmomanometers/devices_3_abpm.html

6.3.2 ThuisbloeddrukmetingDe thuisbloeddrukmeting heeft – net als de ambulante bloeddrukme-ting – voordelen ten opzichte van de spreekkamerbloeddrukmeting. Het verschil met de ambulante bloeddrukmeting is het beoordelen van de nachtelijke RR.Bij de thuisbloeddrukmeting meet de patiënt gedurende één week driemaal per dag de bloeddruk. Iedere meting wordt herhaald, waarna het gemiddelde wordt opgeschreven. Voor een betrouwbare beoordeling dienen er minimaal 12 metingen te zijn verricht, waarvan minstens twee ochtend- en twee avondmetingen.De gemiddelde waarde over alle dagen – met uitzondering van de eerste dag – wordt gebruikt om de gemiddelde RR te berekenen. De eerste dag wordt doorgaans niet meegerekend, omdat patiënten eerst moeten wennen aan de handeling. Deze metingen zijn vaak hoger en instabiel. De ervaring wijst uit dat de reproduceerbaarheid van het onderzoek wordt verbeterd door deze waarden te negeren.26 Ook lijkt er discre-pantie te bestaan tussen de waarden die worden opgeschreven door de patiënt en de waarden die door het apparaat worden gemeten. Om die reden is het raadzaam een apparaat te kiezen die de waarden elektro-nisch opslaat, en vervolgens via de computer zijn uit te lezen.Er zijn ook economische voordelen geassocieerd met het gebruik van thuisbloeddrukmeting. Bij zowel behandelde als bij nog niet behandelde patiënten blijkt het inzetten van de thuismeting een kostenbesparing te kunnen geven. Tabellen 22-25 brengen de verschillen tussen ABPM en HBPM in kaart.

68

Tabel 22. Overzicht van ABPM versus HBPM12

Eigenschap Ambulant Thuis

Bloeddrukmeting overdag ++ ++

Bloeddrukmeting ’s nachts ++ -

24-uurs meting van bloeddrukvariabiliteit ++ ±

Langetermijnevaluatie van bloeddrukvaria-biliteit

± ++

Diagnostiek ‘wittejassenhypertensie’ en ‘masked hypertension’

++ ++

Reproduceerbaarheid ++ ++

Prognostische waarde ++ ++

Betrokkenheid patiënt - ++

Betrokkenheid professional ++ +

Instructie/training nodig voor patiënt ± ++

Acceptatiegraad patiënt ± ++

Kosten Relatief hoog Relatief laag

Beschikbaarheid Relatief laag Relatief hoog

Tabel 23. Grenswaarden voor ABPM en HBPM

•Een gemiddelde over 24 uur ≥ 130/80

•Dag of wakend gemiddelde van ≥ 135/85

•Een nachtelijk of slapend gemiddelde van ≥ 120/70

Tabel 24. Voordelen HBPM ten opzichte van ABPM

•Goedkoper

•Metingen over een langere periode

•Patiëntvriendelijker

•Instructiever, patiënt heeft een beter beeld bij zijn ziekte en de behande-ling ervan. Patiënten zelf de RR laten meten betekent dat de patiënt meer betrokken is bij zijn eigen behandeling wat kan leiden tot betere RR-controle

Tabel 25. Nadelen van HBPM

•Vereist (korte) instructie aan/training van de patiënt

•Gebruik van niet gevalideerde meters

•Beperkte betrouwbaarheid van de waarden die door patiënten worden gemeld

•Sommige patiënten passen zelf hun medicatie aan

•Geen nachtelijke waarden

69

Referenties1. Vaartjes I, Dis I van, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en vaatziekten in

Nederland 2010, cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2010.

2. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Larson MG, et al. Differential impact of systolic and diastolic blood pressure level on JNC-VI staging. Joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension. 1999;34:381-5.

3. Koek HL, Leest LATM van, Verschuren WMM, et al. Hart- en vaatziekten in Nederland 2004, cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2004.

4. Kannel WB, Gordon R, Schwartz MJ. Systolic versus diastolic blood pressure and risk of coronary heart disease: the Framingham study. Am J Cardiol. 1971;27:335-46.

5. Stamler J, Stamler R, Neaton J. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks: US population data. Arch Intern Med. 1993b;153:598-615.

6. Neaton JD, Wentworth D, for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death form coronary heart disease: overall findings and differences by age for 316,099 white men. Arch Intern Med.1992;152:56-64.

7. Benetos A, Thomas F, Bean K, et al. Prognostic value of systolic and diastolic blood pressure in treated hypertensive men. Arch Intern Med. 2002;162:577-81.

8. Visscher TL, Seidell JC, Molarius A van der, et al. A comparison of body mass index, waisthip ratio and waist circumference as predictors of all-cause mortality among the elderly: the Rotterdam study. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001;25:1730-5.

9. Despres JP. Health consequences of visceral obesity. Ann Med. 2001;33:534-41.

10. Lean ME, Han TS, Morrison CE. Waist circumference as a measure for indi-cating need for weight management. BMJ. 1995;311:158-61.

11. De Vegt F, Dekker JM, Ruhé HG, et al. Hyperglycaemia is associated with all-cause and cardiovascular mortality in the Hoorn population: the Hoorn Study. Diabetologia. 1999;42:926-31.

12. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (herzie-ning 2011). Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Bohn Stafleu van Loghum.

13. Meer J van der, Stehouwer CDA. Interne geneeskunde. Houten 2005: Bohn Stafleu van Loghum.

14. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24:987-1003.

70

15. Cardiovasculair risicomanagement in de eerste lijn. Onder redactie van M.M. Brueren, H.G. Sandelowsky en E.S.G. Stroes. Alphen a/d Rijn: 2010: Van Zuiden Communications. ISBN: 978-90-8523-205-6.

16. Law MR, Wald NJ, Rudnicka R. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2003;326:1423.

17. Verdecchia P, Schillaci G, Guerrieri M, et al. Circadian blood pressure changes and left ventricular hypertrophy in essential hypertension. Circulation. 1990;81:528-36.

18. Mancia G, Zanchetti A, Agabiti-Rosei E, et al. Ambulatory blood pressure is superior to clinic blood pressure in predicting treatment-induced regression of left ventricular hypertrophy. Circulation. 1997;95:1464-70.

19. Fagard RH, Staessen JA, Thijs L. Prediction of cardiac structure and function by repeated clinic and ambulatory blood pressure. Hypertension. 1997;29:22-9.

20. Conen DB, Bamberg F. Noninvasive 24-h ambulatory blood pressure and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2008;26:1290-9.

21. Kikuya M, Ohkubo T, Asayama K, et al. Ambulatory blood pressure and 10-year risk of cardiovascular and noncardiovascular mortality: the ohasama study. Hypertension. 2005;45:240-5.

22. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA. 1999;282:539-46.

23. Staessen JA, Fagard RH, Lijnen PJ, et al. Mean and range of the ambu-latory pressure in normotensive subjects from a meta-analysis of 23 studies. Am J Cardiol. 1991;67:723-27.

24. O’Brien EA, Beilin R, Imai L, et al. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J Hypertens. 2005;23:697-701.

25. Stergiou GS, Skeva II, Baibas NM, et al. Diagnosis of hypertension using home or ambulatory blood pressure monitoring: comparison with the conventional strategy based on repeated clinic blood pressure mea-surements. J Hypertens. 2000;18:1745-51.

26. Parati, G, Stergiou GS, Asmar R, et al. European Society of hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the second international consensus conference on home blood pressure monitoring. J Hypertens. 2008;26:1505-26.

71

Geraadpleegde bronnen• Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (her-

ziening 2011). Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Bohn Stafleu van Loghum.

• Cardiovasculair risicomanagement in de eerste lijn. Onder redactie van M.M. Brueren, H.G. Sandelowsky en E.S.G. Stroes. Alphen a/d Rijn: 2010: Van Zuiden Communications. ISBN: 978-90-8523-205-6.

• NHG-Patiëntenbrief Voedingsadviezen bij hoge bloeddruk, april 2011. nhg.artsennet.nl

• NHG-Patiëntenbrief Gezonde voeding volwassenen, maart 2011. nhg.artsennet.nl

• NHG-Standaard Diabetes Mellitus 2, M01 maart 2006. nhg.artsennet.nl• Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement Deel I (voor zorgverle-

ners). Platform Vitale Vaten, februari 2009• NHG-Standpunt Toekomstvisie Huisartsenzorg; Zorg voor patiënten

met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn uitwerking cardiovasculair risicomanagement

• NHG-Standaard Stoppen met roken, M85 juli 2007. nhg.artsennet.nl• ‘Chronic Care Model’ in relatie tot vasculair risicomanagement.

vitalevaten.nl• Cardiovasculair Risico Management in de eerste lijn, maatschap

Jouster huisartsen, april 2007. enkeleregel.nl/CVRM.pdf• LTA: acuut coronair syndroom, beleid na een doorgemaakt myocard-

infarct en TIA/CVA. nhg.artsennet.nl• Protocol CVRM THOON 2011

72

Meer informatie

Algemeenwww.nhg.artsennet.nlwww.kiesbeter.nlwww.nhg.org/voorlichting

Hart en bloedvatenwww.hartstichting.nlwww.hartvaathag.nlwww.vitalevaten.nl

Cholesterolwww.bloedlink.nlwww.stoeh.nl

Diabeteswww.diabetesfonds.nlwww.dvn.nl

Stoppen met rokenwww.deStopSite.nlwww.stivoro.nlwww.zorgentabak.nl

Voedingwww.voedingscentrum.nlwww.gezondheidsraad.nl

73

Bijlagen

Bijlage 1. Proces in de praktijk

Andrew Oostindjer© kaderhuisarts hart- en vaatziekten www.oostindjer.nl

Opstellen risicoprofiel

Risicoschatting Uit protocol

Uitv

oe

ren

de

fase

JA NEERisicofactoren aanwezig?

Instellen beleid aanpassen zorgplan

Controle Medicamenteus

BewegingStoppen met roken Voeding

Inventarisatie

Informeren en uitnodigen

Actieve opsporingPatiënten met reeds bekende risicofactoren uit het HIS halen

Continue instroom

Vo

orb

ere

ide

nd

e fa

se

Identificeren

•Opverzoekpatiënt•Vermoedenverhoogdrisico tijdens spreekuurcontact o.a.:

- roken- adipositas

•Verwijzingdoorderdeno.a.:- fysiotherapeut

- diëtiste- specialist

Selecteren

Markeren Markeren

74

Bijlage 2. Checklist CVRM-zorg in de huisartsenpraktijk

Deze checklist is bedoeld voor medewerkers in de huisartsenpraktijk die zich bezig gaan houden met de CVRM-zorg binnen de huisartsenpraktijk. De checklist kan worden gebruikt door pér punt na te gaan wie verantwoor-delijk is, op welke wijze dit punt wordt uitgewerkt, hoe, wanneer, met welke middelen etc. De uitgewerkte plannen en afspraken kunnen worden gebruikt om het spreekuur vorm te geven en een protocol samen te stellen.De checklist is niet compleet maar geeft de basis voor de organisatie van de CVRM-zorg in de huisartsenpraktijk. U kunt de checklist per onderdeel aanvullen naar uw persoonlijke situatie.

Stap 1 Taak Verloopdatum

a. Vastleggen projectleiderb. Vastleggen ‘taak’ groep CVRM

Stap 2 Selectiefase

1. Selectie maken van gewenste doelgroep. Patiënten mét HVZ of met verhoogd CV-risico (op ATC/ICPC/ruiters)

2. Controleren lijsten (vertrokken of overleden? ICPC/ruiters? Specialist bezoekers?)

3. Berekenen omvang doelgroep en benodigde spreekuur-tijd

4. Bereken aantal te organiseren spreekuren per jaar en duur van het spreekuur

Stap 3 Organisatiefase

1. Iedere medewerker beheer over de agenda

2. Vrijmaken spreekkamer

3. Op orde brengen van de praktijkuitrusting

4. Veiligstellen ‘achterwacht’ tijdens de spreekuren

5. Afspraken over de organisatie en uitvoer spreekuur vast-leggen in protocol

6. Afspraken maken over het controle- en oproepsysteem

7. Planning werkoverleg

8. Plan van communicatie naar de patiënten

9. Kennis en vaardigheden mbt CVRM in de praktijk

Stap 4 Uitnodigen patiënten

1. Samenstellen uitnodigingsbrief

2. Uitdraaien/vouwen/versturen brieven

3. Inplannen van de afspraken

Stap 5. Samenwerking in de keten

1. Lijst samenstellen van relevante zorgverleners

2. Zorgverleners benaderen voor informatievertrekking CVRM-spreekuur

75

3. Afspraken maken (wanneer/rapportage/overleg) en vast-leggen

Stap 6A. Het spreekuur organisatorisch

1. Eenduidige manier van bloeddrukmeting/meten/wegen

2. IJken bloeddrukmeters + overige apparatuur

3. Samenwerking laboratorium (mogelijkheden/waarden)

4. Kennisniveau medewerkers op CVRM-gebied

5. Mogelijkheden HIS mbt registeren risicoprofiel/meetwaar-den/zorgplan

Stap 6B. Het spreekuur inhoudelijk

1. Gegevens verzamelen risicoprofiel

2. Gegevens registreren risicoprofiel

3. Schatten van hoogte van het risico

4. Uitleg geven over de uitkomst van de hoogte van het risico

5. Aanpak per interventie (wie doet wat? ketenzorg)

6. Behandeling instellen/bewaken/stoppen. Volgens welke richtlijn?

7. Tussentijdse controles (wie/wanneer/waar)

8. Aanmaken/registratie/beheer zorgplan

9. Begeleiding/motivatie zelfmanagement patiënt

10. Het geven van voorlichting tijdens het consult (wat/wanneer/hoe)

11. Overleg- en communicatiestructuur met de huisarts-assistente-praktijk medewerker

Stap 7. Controles

1. Inhoud controles bij de verschillende medewerkers (wanneer, bij wie, wat)

2. Verwijsindicaties

3. Registratie

Stap 8. Buiten het consult om…

1. Aanwezigheid/bereikbaarheid betrokken medewerkers

2. Hoe om te gaan met vragen/informatieverstrekking

3. Evaluatiemomenten CVRM-spreekuur (wanneer, hoe, wie)

4. Nabespreken patiënten (door assistente/praktijkmedewer-ker met huisarts)

5. Oproepsysteem

6. Weigeraars/overledenen (communicatie/registratie)

76

Bijlage 3. Schatting aantal nieuwe patiënten

Schatten van het aantal nieuwe patiënten dat in aanmerking komt voor een risicoprofiel

Stap 1

Via meetwaarden gaat u na bij hoeveel personen u het afgelopen jaar een verhoogde bloeddruk of verhoogd cholesterolgehalte heeft gemeten. Omdat u alleen het aantal nieuwe patiënten wilt berekenen, moet u van het aantal gevonden personen het aantal patiënten aftrekken van wie u al wist dat ze een HVZ, DM, hypertensie of hypercholeste-rolemie hebben. U kunt in het HIS mogelijk zoekacties op meetwaar-den uitvoeren waarbij u de ICPC-codes voor HVZ, DM, hypertensie en hypercholesterolemie uitsluit. Is dit niet mogelijk dan moet u ook stap 2 uitvoeren. U draait tevens een lijst uit van alle namen van de betref-fende patiënten.

Meetwaarde (gemeten over het afgelopen jaar) Aantal patiënten

SBD ≥ 140 mmHg a

TC-gehalte ≥ 6,5 mmol/l b

Totaal 1 a + b

SBD ≥ 140 mmHg én TC-gehalte ≥ 6,5 mmol/l c

Totaal 2 Totaal 1 - c

CaveVan één afzonderlijke patiënt kunnen binnen één jaar meerdere afwij-kende waarden zijn gemeten, maar u moet iedere patiënt maar éénmaal tellen. Dit schonen doet u aan de hand van de lijst met namen. U bepaalt ‘c’ dus handmatig aan de hand van deze lijst.

Verder is naast een verhoogde bloeddruk of cholesterolgehalte ook roken een ingangscriterium voor risicoprofilering. Roken wordt echter meestal

77

niet systematisch vastgelegd, waardoor u waarschijnlijk op een te laag getal uitkomt wanneer u hierop zoekt. U kunt eventueel wel een grove schatting maken van het aantal rokers in uw praktijk die voor risico-profilering in aanmerking zouden komen en niet op grond van andere criteria al worden gevonden. Zie verder: Schatting van het aantal extra rokers.

Stap 2

Via ICPC- en ATC-(medicatie)codes spoort u alle patiënten op met een HVZ, DM, hypertensie of die cholesterolverlagende middelen gebruiken. Vergelijk de lijst met namen van totaal 2 (patiënten met een SBD ≥ 140 mmHg, een TC-gehalte ≥ 6,5 mmol/l of beide) met de reeds bekende patiënten (totaal IV). De namen die zowel in totaal IV als in totaal 2 voorkomen streept u door in totaallijst 2. Het aantal overgebleven namen is totaal 3 (patiënten met een verhoogde bloeddruk of een verhoogd cholesterolgehalte, zonder diagnose voor een HVZ of hyper-tensie en die geen cholesterolverlagende middelen gebruiken).

Patiënten die niet op de lijst ‘totaal 2’ thuishoren d

Totaal 3 totaal 2 - d

Stap 3

Schatten van het aantal extra rokers dat in aanmerking komt voor een risicoprofielHet gaat om personen die roken, ouder zijn dan 50 jaar (mannen) of 55 jaar (vrouwen) en die nog niet om een andere reden in aanmerking

78

komen voor risicoprofilering (HVZ, DM2, hypertensie of gebruik van cholesterolverlagende middelen).Omdat rookgedrag meestal niet systematisch is vastgelegd, kunt u de volgende grove benadering gebruiken: In de totale volwassen bevolking ligt het percentage rokers bij

mannen tussen de 50 en 65 jaar op 31% en boven de 65 jaar op 16%. Bij vrouwen ligt het percentage rokers tussen de 50 en 65 jaar op 25% en boven de 65 jaar op 15%.v Omgerekend zal een normpraktijk ongeveer 91 rokende mannen boven de 50 jaar tellen en 52 rokende vrouwen boven de 55 jaar. Totaal dus 143 personen.vi De berekening voor uw eigen praktijk wordt dan:

(143/2350) x het aantal patiënten in uw praktijk = eDeze groep moet u opschonen voor het aantal rokers van wie al bekend is dat ze een HVZ, DM of hypertensie hebben of die al worden behandeld met cholesterolverlagende middelen. Daarvoor probeert u aan de hand van totaallijst IV zo goed mogelijk na te gaan welke personen roken (= f). Omdat roken meestal niet systematisch wordt vastgelegd doet u dit handmatig. Een grove schatting van het aantal rokers dat alleen op basis van hun rookgedrag in aanmerking komt voor risicoprofilering is nu: e – f = g

Schatting aantal patiënten dat rookt e

Aantal rokers met bekende HVZ, DM, hypertensie of behandeling

f

g = Aantal rokers dat ik aanmerking komt voor risico-profilering

e – f

Totaal 4 Schatting aantal nieuwe patiënten totaal 3 + g

v Gebaseerd op gegevens van Stivoro/NPS Nipo 2003.

vi Gebaseerd op cijfers van het CBS.

79

Bijlage 4. NHG-advies verslaglegging bij CVRM

In dit document zijn adviezen voor de registratie van CVRM in het H-EPD geformuleerd voor de huidige situatie in de HIS’en.

Aanleiding Door de introductie van functionele bekostiging van chronische aan-doeningen hebben de huisartsen behoefte aan adviezen hoe zij de pre-ventiehandelingen en verrichtingen rond CVRM in hun EPD eenduidig kunnen registreren. Op dit moment circuleren voorstellen uit diverse regio’s om CVRM-episodes van ICPC-codes te voorzien: bijvoorbeeld K44, K49 voor primaire en K60, K91 voor secundaire preventie. In een andere regio wordt het volgende voorgesteld: K49 voor het bepalen van risico en K91 voor cardiovasculaire ziekten. In precies dezelfde regio wordt door het ondersteuningsbureau voor praktijkmedewerkers iets anders voor-gesteld, namelijk: A91 voor vasculair risico bepaald (SCORE < 5%), K29 voor verhoogd vasculair risico (> of gelijk 5%) en K91 voor CVZ.

Probleem Verschillen in coderen en gebruik van ICPC-codes buiten hun officiële betekenis, zijn niet wenselijk uit het oogpunt van uitwisselbaarheid van gegevens en elektronische ondersteuning door de HIS’en.

Doel Ten doel staat om op korte termijn alle huisartsen op uniforme wijze CVRM in hun H-EPD te laten vastleggen, zo formuleert het NHG een advies. Dit advies is gebaseerd op wat er in de huidige HIS’en mogelijk is.vii

Bij een persoon zonder DM, hart- of vaatziekten of hypertensie of hypercholesterolemie • Maak een CVRM-episode aan voor preventieve en groepsgerichte

zorg • Codeer deze CVRM-episode met de code uit de verrichtingen

vii In de toekomst kan dit door nieuwe ontwikkelingen in het HIS gaan veranderen. In het HIS Referentiemodel 2010 is een aanzet gemaakt voor een preventieonderdeel van het H-EPD waar het uitvoeren en vastleggen van preventie verder zijn uitgewerkt. In de toekomst kan dit advies daarom op punten gaan afwijken in verband met de nieuwe functionele onder-steuningsmogelijkheden.

80

component van de ICPC: ‘Andere preventieve verrichting tr. Circulatorius’ [K49]viii

• Registreer de CVRM-handelingen en activiteiten in de desbetreffende episode

• Leg met de diagnostische bepaling ‘hoofdbehandelaar CVRM’ vast wie de hoofdbehandelaar is

• Leg met de diagnostische bepaling ‘Risico HVZ volgens CVRM’ix het risico vast. Alle risicocategorieën worden verder in deze episode vervolgd

• Indien na risico-inventarisatie sprake is van een verhoogd risico met hypertensie of hypercholesterolemie, hernoem de K49-episode met respectievelijk K86.01 Essentiële hypertensie zonder orgaanbeschadi-ging en T93.01 Hypercholesterolemie

• Indien een persoon ondanks alle preventie in de loop van de tijd een DM2 of een HVZ ontwikkelt, hernoem de K49-episode met respectie-velijk T90.02 Diabetes mellitus type 2 of één van de relevante codes voor hart- en vaatziektenx

• Blijf de CVRM-handelingen en -activiteiten in dezelfde episode regi-streren

Bij een persoon met reeds aanwezig CV-risico of DM of HVZ• Maak geen nieuwe CVRM-episode aan, maar voeg aan de bestaande

episodetitel ‘CVRM’ toe • Bij diabetespatiënten kan dit eventueel achterwege blijven, omdat bij

deze patiënten structureel het CVRM-protocol moet worden gevolgd

viii Aangezien eerder al procescodes worden gehanteerd voor het vastleggen van bepaalde handelingen, zoals R44 voor het vastleggen van een gegeven influenzavaccina-tie, lijkt deze oplossing voorlopig haalbaar. In enkele HIS’en echter, blijkt het niet mogelijk om een ICPC-procescode vast te leggen bij een episode of is het überhaupt niet mogelijk om een ICPC-procescode vast te leggen. Deze HIS’en worden verzocht een wijziging aan te brengen. Het gaat om een uitbreiding van de ICPC en niet een implementatie van een nieuwe tabel.

ix Risico HVZ volgens CVRM. Antwoordmogelijkheden: 0% - 4% (groen) / 5% - 9% (geel) / ≥ 10% (rood).

x Volgens de standaard zijn dit de volgende aandoeningen: K74 Angina pectoris K75 Acuut myocardinfarct K76 Andere chronische ischemische hartziekte K89 Passagère cerebrale ischemie/TIA K90.03 Cerebraal infarctK92.01 Claudicatio intermittensK99.01 Aneurysma aortae

81

• Registreer de CVRM-handelingen en -activiteiten in de desbetref-fende episode

• Leg met de diagnostische bepaling ‘hoofdbehandelaar CVRM’ vast wie de hoofdbehandelaar is

Bij een persoon met een combinatie van meerdere zaken • Maak geen nieuwe CVRM-episode aan • Indien DM aanwezig is: registreer de CVRM-handelingen en -activi-

teiten altijd in de DM-episode. • Indien geen DM aanwezig is, kies uit een van de relevante episodes,

verander de ICPC-code van die episode niet en voeg aan de episode-titel ‘CVRM’ toe

• Registreer de CVRM-handelingen en -activiteiten in de desbetref-fende episode

• Leg met de diagnostische bepaling ‘hoofdbehandelaar CVRM’ vast wie de hoofdbehandelaar is

• Indien eerst een HVZ en pas later DM optreedt, wordt de CVRM-registratie verplaatst naar de DM-episode. Vergeet niet om de CVRM-aanduiding uit de titel van de HVZ-episode te verwijderen

Aantal CVRM-contacten Het NHG kan zich voorstellen dat voor alle bovenstaande situaties men wil kunnen vaststellen hoe vaak er CVRM-contact is geweest. Daartoe kan de ICPC-procescode K49 ‘Andere preventieve verrichting tr. Circulatorius’ in het deelcontact worden vastgelegd.

Voorbeelden Casus 1 Mijnheer Witten, 67 jaar, zeven jaar geleden tweemaal een acuut myocard-infarct en een CAB-operatie. Een half jaar geleden een TIA doorgemaakt, waarvoor hij nu carbasalaatcalcium slikt.

H-EPD episodelijst K76 Oude myocardinfarcten 2002 (mrt, mei), CABG, CVRMattentiewaarde

K89 TIA 2009attentiewaarde

82

Onder de episode ‘oude myocardinfarcten 2002’ (mrt, mei), CABG [K76] worden door de praktijkmedewerker de CVRM-controles geregistreerd. De diagnostische bepaling ‘hoofdbehandelaar CVRM’ heeft de ant-woordcategorie huisarts.

Casus 2 Mevrouw Kat, 60 jaar, heeft al zeven jaar hypertensie en kan het roken nog steeds niet laten. Zij heeft een belaste familieanamnese met cardiale morbi-diteit en mortaliteit. Haar zus, vader en een zus van haar vader en opa van vaderskant zijn voor hun 60e gestorven aan hartinfarcten en beroertes. Twee van haar zussen hebben ook hypertensie en één heeft DM.

H-EPD episodelijst K86 Essentiële hypertensie zonder orgaanbeschadiging, CVRMattentiewaarde

Onder de episode K86 worden door de praktijkmedewerker de CVRM-controles geregistreerd. De diagnostische bepaling ‘hoofdbehande-laar CVRM’ heeft de antwoordcategorie huisarts; ‘roken’ is ja; ‘HVZ in familie < 60jr’ is ja en ‘DM2 bij naaste familie’ is ja.

Casus 3 Bij mevrouw Does, 56 jaar, een rookster, bepaalt u een volledig risicoprofiel.

H-EPD episodelijst K49 CVRMattentiewaarde

De uitslag van de risicoschatting legt u met de diagnostische bepaling Risico HVZ volgens CVRM vast. De diagnostische bepaling ‘hoofdbe-handelaar CVRM’ heeft de antwoordcategorie huisarts; ‘roken’ is ja. Indien van toepassing worden door de praktijkmedewerker de CVRM-controles in deze episode geregistreerd.

KhingNjoo, afdeling Implementatie, sectie Automatisering NHG, 17 november 2010

83

Bijlage 5. Voorbeeldbrieven

Voorbeeldbrief I uitnodiging CVRM-spreekuurDoelgroep: Nieuw ontdekte patiënten

[praktijkgegevens/logo][plaats, datum][Naw-gegevens geadresseerde]

Geachte heer/mevrouw,

Tijdens het spreekuur is bij u een risicofactor voor hart- en vaatziekten vastgesteld. Dit betekent dat u mogelijk een verhoogd risico heeft om problemen te krijgen aan uw hart of bloedvaten. Om vast te stellen of het risico ook echt is verhoogd, wil [de huisarts, ik] nagaan of er bij u nog meer risicofactoren aanwezig zijn. [Hij/zij, ik] [heeft, heb] u daarom uitgenodigd voor een speciaal spreekuur. Dit spreekuur is opgezet voor mensen met risicofactoren voor problemen aan hart of bloedvaten. Wij willen met dit spreekuur meer aandacht gaan besteden aan het voorkómen van hart- en vaatziekten.

Wij bieden u aan om een risicoprofiel op te stellen en te kijken welke risi-cofactoren voor hart- en vaatziekten er bij u aanwezig zijn. Wij besteden ook aandacht aan de leefstijl: gezonde voeding, bewegen en stoppen met roken. Wanneer er mogelijkheden zijn om door verandering van leefstijl het risico te verlagen, kunnen wij u daarbij behulpzaam zijn.

Het spreekuur, speciaal voor mensen met een risicofactor voor hart- en vaatziekten, zal worden gehouden op [xxx]. Onze praktijkmede-werker [xxx] zal dit spreekuur uitvoeren. Zij zal worden ondersteund en begeleid door de huisarts(en) [xxx]. De praktijkmedewerker en de huisarts(en) werken hierbij nauw samen. De praktijkmedewerker heeft voor deze taak een speciale opleiding gevolgd.

84

Natuurlijk is het niet de bedoeling dat u tot het volgende speciale spreekuur wacht wanneer u tussentijds klachten krijgt. U kunt dan altijd een afspraak maken voor het gewone spreekuur.

Ik hoop u hiermee voldoende te hebben ingelicht. Wanneer u nog vragen heeft, kunt u contact opnemen met de praktijkassistente.

Met vriendelijk groet,

[naam], huisarts

85

Voorbeeldbrief II uitnodiging CVRM-spreekuurDoelgroep: Reeds bekende patiënten bij de controle

[praktijkgegevens/logo][plaats, datum][Naw-gegevens geadresseerde]

Geachte heer/mevrouw,

Tot nu toe bent u gewend voor de controle van uw bloeddruk of choleste-rolgehalte op het gewone spreekuur te komen. In onze huisartsenpraktijk is nu een speciaal spreekuur ingesteld voor de controle van patiënten met deze problemen. Wij willen tijdens dit spreekuur meer aandacht gaan besteden aan het voorkómen van hart- en vaatziekten. Wij bieden u aan om een risicoprofiel op te stellen en te kijken welke risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij u aanwezig zijn. Wij besteden ook aandacht aan uw leefstijl. Wanneer er mogelijkheden zijn om door verandering van leefstijl het risico te verlagen, kunnen wij u daarbij behulpzaam zijn.

Het spreekuur voor cardiovasculair risicomanagement zal worden gehouden op [xxx]. Onze praktijkmedewerker [xxx] zal dit spreekuur uitvoeren. Zij zal worden ondersteund en begeleid door de huisarts(en) [xxx]. De praktijkmedewerker en de huisarts(en) werken hierbij nauw samen. De praktijkmedewerker heeft voor deze taak een speciale opleiding gevolgd.

Natuurlijk is het niet de bedoeling dat u tot het volgende speciale spreekuur wacht wanneer uw klachten tussentijds toenemen. U kunt dan altijd een afspraak maken voor het gewone spreekuur.

Ik hoop u hiermee voldoende te hebben ingelicht. Wanneer u nog vragen heeft, kunt u contact opnemen met de praktijkassistente.

Met vriendelijk groet,

[naam], huisarts

86

Bijlage 6. Protocol: BMI en/of middelomtrek

Gebruik van dit protocolGebruik dit protocol voor het bepalen van de BMI en/of de middel-omtrek in het kader van diagnostiek/risicoprofilering en van controles.

Doel protocolEen correctie-uitvoering van de bepaling van BMI en middelomtrek.

InstructieVoorbereidingLeg de volgende materialen klaar:• Meetlat en meetlint• Weegschaal die in de afgelopen 12 maanden is geijkt• Rekenmachine of schuiftabel om de BMI uit te rekenen. Veel HIS’en

rekenen de BMI, ook wel queteletindex geheten, zelf uit aan de hand van lengte en gewicht

Uitvoering berekening BMI• Bepaal de lengte (dit hoeft u bij latere controles niet te herhalen):

* De patiënt staat zonder schoenen met de hakken tegen de muur en kijkt recht vooruit

* Meet het hoogste punt van het hoofd met een aan de wand beves-tigde meetlat

• Bepaal het gewicht in kilogrammen. De patiënt draagt geen schoenen, overjas, colbert of andere zware kleding

• Noteer de datum, meetwaarden en BMI op de in de praktijk gebrui-kelijke manier

Uitvoering middelomtrek• Meet de middelomtrek op het smalste deel van het middel (de

taille) tussen de onderste rib en de bovenkant van het heupbeen/de bekkenkam.xi

• Meet consistent bij de follow-up

xi Bron: Stichting Voedingscentrum Nederland, zie www.voedingscentrum.nl

87

Bijlage 7. Ondersteuning van het zelfmanagement niet-medicamenteuze behandeling

BloeddrukAandachtsgebieden:• Kennis over betekenis en meten van bloeddruk(waarden)• Kennis van effect op risico• Kennis over behandelingsvormen: leefstijl en medicijnen

Leefstijl:• Verminderen overgewicht• Beperken zoutgebruik• Gezond eten• Beperken alcoholgebruik• Beperken zoethoutbevattende producten• Meer lichaamsbeweging• Stoppen met roken

Medicijnen: • Inzicht in eigen bloeddruk • Concreet individueel stappenplan

CholesterolgehalteAandachtsgebieden: • Kennis over betekenis van cholesterol en waarden• Kennis van effect op risico• Kennis van wijzen van behandeling: leefstijl en medicijnen

Leefstijl:• Gezond eten• Lichaamsbeweging• Stoppen met roken• Verminderen overgewicht

Medicijnen: • Inzicht in eigen cholesterolgehalte • Concreet behandelplan

88

BloedglucosegehalteAandachtsgebieden:• Kennis over betekenis en meten van bloedglucose en waarden• Kennis van effect op risico• Kennis van wijzen van behandeling: leefstijl en medicijnen

Leefstijl:• Zelfcontrole• Gezond eten• Lichaamsbeweging• Verminderen overgewicht• Stoppen met roken

Medicijnen:• Inzicht in eigen bloedglucosegehalte• Concreet behandelplan

StressAandachtsgebieden:• Herkennen van stresssymptomen (gedurende langere tijd somber,

lusteloos, uitgeput, geen plezier beleven, concentratieproblemen)• Inzicht in eigen stressstatus (bijv. registratie m.b.v. dagboek)• Kennis over het (in)directe effect van stress op risico• Aanbod van begeleiding en ondersteuning (professionele hulp, zelf-

hulpboeken, internetsites)• Mobiliseren van sociale steun

Stoppen met rokenAandachtsgebieden:• Kennis over waarom en hoe te stoppen• Inzicht in eigen rookgedrag • Motivatie om te stoppen • Concreet plan om te stoppen (aanbod van interventies i.c. MIS, telefoni-

sche coaching, persoonlijke coaching, groepstraining, gedragstherapie) • Aanbod van farmacologische hulpmiddelen (i.c. nicotinevervangers

of medicijnen) • Gewichtstoename tijdens stoppen met roken

89

• Omgaan met stress • Mobiliseren van sociale steun • Voorkomen van terugval: o.a. omgaan met moeilijke momenten

Registratie: HIS: H-Mis; rookprofiel invoerenHIS: Toevoegen van ICPC P17; tabaksmisbruik

VoedingsgewoontenAandachtsgebieden:• Kennis over gezond inzicht in eigen voedingspatroon (registratie

m.b.v. dagboek) • Motivatie voor aanpassen voedingspatroon • Concreet plan voor aanpassen voedingspatroon (incl. voorkeuren

patiënt, voorwaarden, feedback op resultaten)• Aanbod van begeleiding en ondersteuning mobiliseren sociale steun

Aandachtsgebieden alcoholgebruik• Kennis over effecten alcoholgebruik inzicht in eigen alcoholgebruik

(registratie m.b.v. CVRM-kompas) • Motivatie voor aanpassen alcoholgebruik • Concreet plan voor aanpassen alcoholgebruik (incl. voordelen,

negatieve aspecten, voorkeuren) • Aanbod van begeleiding en ondersteuning (alcohol infolijn) • Mobiliseren van sociale steun

Overgewicht Aandachtsgebieden:• Kennis over effecten overgewicht en afvallen • Kennis over gezond eten • Kennis over bewegen • Inzicht in eigen (streef)gewicht • Motivatie voor afvallen • Concreet plan voor afvallen (incl. voor- en nadelen)• Aanbod van begeleiding en ondersteuning (individueel, groep,

internet sites)• Mobiliseren van sociale steun

90

Bijlage 8. Protocol: Bewegen

Gebruik van dit protocolGebruik dit protocol om te inventariseren hoeveel een patiënt beweegt en om advies te geven over gezonde beweging. De inventarisatie voert u uit als onderdeel van het opstellen of het vervolgen van het risicoprofiel. Als de patiënt te weinig beweegt en de keuze wordt gemaakt hier een verandering in aan te brengen, dan kunt u dit protocol voor de begelei-ding gebruiken.

Doel van dit protocol• U inventariseert op juiste wijze of een patiënt voldoende beweegt• U kunt gericht adviseren over gezond bewegen• U bespreekt met een patiënt die niet genoeg beweegt welke barrières

hij heeft• U weet wanneer u vervolgstappen moet bespreken met de huisarts als

een patiënt onvoldoende beweegt

Instructie Voorbereiden• Benodigd materiaal: de Beweegtest (www.30minutenbewegen.nl) of

ander materiaal waarmee u de mate van beweging kunt nagaan• Laat de patiënt (liefst van tevoren) de Beweegtest invullen

Uitvoering• Leg uit welk doel dit (onderdeel van het) consult heeft• Ga na hoeveel de patiënt beweegt:

* bekijk samen met de patiënt de ingevulde Beweegtest (of ander instrument), of

* vraag na welk soort en hoeveel beweging de patiënt afgelopen week gehad heeft

- Heeft de patiënt genoeg beweging (zie achtergrond Nederlandse Norm Gezond Bewegen)? Bevestig dan het positieve van dit gezondheidsbevorderende gedrag

- De patiënt beweegt niet genoeg? Geef aan waarom bewegen belangrijk is. Ga na of de patiënt gemotiveerd is om meer te gaan

91

bewegen (als onderdeel van het volledige behandelingsplan). Zo ja: vervolg dit protocol

• Verstrek een beweegadvies op maat. Ga met de patiënt na welke activiteit hem aanspreekt en bespreek welke barrières hij kan tegen-komen bij het volhouden van het bewegen. Gebruik daarbij de principes van motiverende gespreksvoering. Een alternatief is de patiënt te verwijzen voor een gericht beweegadvies, bijvoorbeeld naar een (gespecialiseerde) fysiotherapeut. Geef schriftelijk materiaal mee, zoals de NHG-Patiëntenbrief Risicoprofiel hart- en vaatziekten: Bewegingsadviezen

• Overleg eerst met de huisarts bij patiënten met HVZ of DM en bij patiënten met klachten die kunnen wijzen op een hart- vaataandoe-ning (bijvoorbeeld pijn op de borst, benauwdheid of duizeligheid). Mogelijk is een aanvullend (inspannings)onderzoek noodzakelijk

Vervolg• Maak een vervolgafspraak om het beweegadvies te evalueren en

eventueel bij te stellen• Als iemand genoeg beweegt, is het voldoende om dit protocol jaarlijks

toe te passen

Voldoende lichaamsbewegingDe vijf A’s1. Ask: Vraag regelmatig en systematisch naar het huidige gedrag 2. Assess: Bepaal de bereidheid om tot gedragsverandering te komen3. Advise: Adviseer krachtig om tot gedragsverandering te komen 4. Assist: Assisteer waar mogelijk door middel van verwijzingen, ondersteu-nende behandeling of medicamenteuze interventie 5. Arrange: Tref voorwaarden voor terugvalpreventie en maak follow-up-afspraken

Advies aan de patiëntIedereen wordt geadviseerd om minimaal vijfmaal per week 30 minuten per dag matig intensief te bewegen (conform de Nederlandse norm voor gezond bewegen). Dit komt ongeveer neer op 30 minuten fietsen, stevig wandelen of tuinieren. Het gaat hierbij om beweging waarbij de adem-haling sneller gaat en het hart sneller gaat kloppen, maar waarbij een

92

gesprek voeren nog wel mogelijk is. Het bewegen hoeft niet aaneenge-sloten te zijn. Het mag gerust een optelsom zijn van bijvoorbeeld twee keer 15 minuten fietsen of drie keer 10 minuten wandelen.

Meer bewegen mag natuurlijk altijd. Vóór het starten van een bewe-gingsprogramma dat meer inhoudt dan wandelen, moet worden nagegaan of bij de patiënt geen (relatieve) contra-indicaties zijn voor bepaalde soorten inspanning. In de praktijk komt begeleiding bij meer bewegen neer op toepassen van schema De vijf A’s. Voor het uitvoeren van de eerste stap (Ask: Vraag regelmatig en systematisch naar het huidige gedrag) reiken we u een instrument aan dat is ontwikkeld voor een Australisch onderzoek om vast te stellen of een patiënt genoeg beweegt. U vindt de Vragenlijst Lichaamsbeweging hieronder.

Vragenlijst Lichaamsbeweging

1. Hoe vaak per week beweegt u gedurende 20 minuten waarbij u gaat zweten of hijgen (bijvoorbeeld joggen, zware gewichten heffen, spitten, aerobics of hard fietsen)?

Hoe vaak Score

Meer dan driemaal per week 4

Eén- tot tweemaal per week 2

Nooit 0

2. Hoe vaak per week beweegt u gedurende 30 minuten waarbij uw hartslag omhoog gaat en uw adem sneller gaat (bijvoorbeeld stevig wandelen, lichte lasten dragen, fietsen in normaal tempo, tuinieren)?

Hoe vaak Score

Meer dan vijfmaal per week 4

Drie- tot viermaal per week 2

Eén- tot tweemaal per week 1

Nooit 0

Bereken de totaalscore door de scores van 1 en 2 op te tellen. Betekenis van de totaalscore:>4:genoegactief.Motiveerdepatiëntditvoltehouden0-3:onvoldoendeactief.Motiveerdepatiëntommeertebewegen

Na deze stap kunt u doorgaan met de stappen 2 t/m 5 van schema De vijf A’s.

93

Tips voor de patiëntAlgemeenLichamelijke activiteit is goed voor uw gezondheid. Elk klein beetje telt, maar hoe meer hoe beter! Zorg dat u vijf keer in de week gedurende dertig minuten in totaal beweegt. Kom op uw eigen manier in uw dagelijks leven in beweging: thuis, op school, in uw werk et cetera. Vermijd lange tijd achter elkaar zitten.

Meer beweging:• Wandel wanneer het kan: stap eerder uit de bus, gebruik de trap in

plaats van de lift• Vermijd lange tijd zitten, bijvoorbeeld voor de tv• Speel actief met uw kinderen• Kies ervoor korte stukjes te wandelen of te fietsen • Begin met een wandeling van 10 minuten en breid deze tijd langza-

merhand uit• Bezoek een sportles om te kijken of dit iets voor u isIn plaats van alleen te kijken: doe aan de sportles mee om te kijken of het iets voor u is. U hoeft niet meteen een verplichting voor de lange termijn aan te gaan. Breid de bewegingsactiviteiten die u nu doet uit. Doe ze langer en vaker. Beweeg samen met anderen en stimuleer elkaar.

Voordelen van regelmatige beweging:• Uw gezondheid verbetert• U voelt zich beter• U krijgt een betere houding en balans• Het vergroot uw gevoel van eigenwaarde• U krijgt sterkere spieren en botten• U krijgt meer energie• Beweging vermindert stress• Door meer beweging nu kunt u langer zelfstandig blijven in uw latere

leven

94

Bijlage 9. Gezond eten en alcoholgebruik

Bij de begeleiding in het kader van gezond eten, wordt geadviseerd De vijf A’s uit bijlage 8 te volgen.

Tips voor patiënten om een gezonder eetpatroon te kiezen:• Gebruik minder producten met verzadigd vet en transvet Te veel verzadigd vet en transvet verhogen het LDL-cholesterolgehalte.

Transvet verlaagt bovendien het HDL-cholesterolgehalte. Transvet is een groep onverzadigde vetten die net als verzadigde vetten de kans op het ontstaan van HVZ vergroten. Transvetzuren kunnen ontstaan bij het harden van oliën en komen van nature beperkt voor in melk en vlees van herkauwers (rund, schaap, geit). De belang-rijkste bronnen van verzadigd en transvet zijn roomboter, margari-nes die hard worden, vet vlees en vette vleeswaren, vetrijke kaas en volle melkproducten, koffiecreamer, snacks, taart en koekjes. Vervang producten met verzadigd en transvet door producten met onverza-digd vet of magere producten. Meer informatie over verzadigd vet en transvet vindt u in de Vetwijzer van het Voedingscentrum.

• Eet minimaal 1x en bij voorkeur 2x per week (vette) vis Vis en vooral vette vis bevat veel n-3- of omega-3-vetzuren die een

positief effect hebben op hart en bloedvaten. Voorbeelden van vette vis zijn forel, zalm, heilbot, sardine, sprot, makreel en haring.

• Eet elke dag minimaal 200 gram groente en twee stuks fruit Groente en fruit zijn rijk aan voedingsvezels en kunnen de bloeddruk

verlagen. Uit de literatuur blijkt dat wanneer iedereen in Nederland elke dag twee ons groente (drie tot vier eetlepels) en twee stuks fruit zou eten, duizenden ziektegevallen van HVZ zouden worden voorkomen.

• Beperk het gebruik van zout Alle voedingsmiddelen bevatten van nature al een beetje zout. Zout

toevoegen is dus overbodig. Producten die veel zout bevatten, kunnen het best worden vermeden.

• Drink maximaal 2 (als u een vrouw bent) of 3 (als u een man bent) glazen van alcohol per dag

Matig alcoholgebruik kan het risico op HVZ verlagen, mogelijk door het verhogen van het HDL-cholesterolgehalte. Meer alcoholgebruik

95

verhoogt het risico van een verhoogde bloeddruk, het risico van afhankelijkheid van alcohol en het risico van een aantal andere aandoeningen waaronder bepaalde vormen van kanker.

• Gezonde voeding lijkt op de ‘mediterrane voeding’ Mediterrane voeding is rijk aan groenten, fruit, granen (pasta en

brood) en peulvruchten. Bij het koken wordt olijfolie gebruikt in plaats van boter of (harde) margarine, en bij de warme maaltijd wordt vooral vis en kip gegeten en weinig (rood) vlees. Om voedsel op smaak te brengen, gebruikt men weinig zout en veel kruiden.

Kijk voor het actuele cursusaanbod opwww.medclass.nl

NL/MIC-111033