levenslang hormonen,levenslang hormonen,van menarche tot menopauze ?van menarche tot menopauze ?

Arnold H.M.Simonsgynaecoloog UMC Groningen

Endometriose Stichting Den Haag 7 oktober 2012

inhoudinhoud

• nieuws uit de epidemiologie• retrograde menstruatie• 2-sporenbeleid hormoonbehandeling• hormonale behandelingen• risico’s langdurig gebruik hormonen• antwoord op “levenslang hormonen ?”

leeftijd eerste buikklachten: 66%<20jrleeftijd eerste buikklachten: 66%<20jr

Endometriosis Association Ballweg ML. Best Pract& Res Clin OG 2004;18:201-18

19801980--19861986

19981998

begin dysmenorroebegin dysmenorroe

I.Arendz, scriptie 2010 UMCG-O&G

81 laparoscopische endometriose saneringen48% dysmenorroe vanaf de menarche

Chapron C, et al. Fertil Steril 2011;95:877-81Chapron C, et al. Fertil Steril 2011;95:877-81

DIE = diep infiltrerende endometriose

markers voor latere DIEmarkers voor latere DIE

1. vroege start met de pil wegens pijnlijke menstruaties

2. schoolverzuim door menstruatie problemen

3. familieleden met endometriose

Chapron C, et al. Fertil Steril 2011;95:877-81Chapron C, et al. Fertil Steril 2011;95:877-81

vroege opsporing / preventievroege opsporing / preventie

taak voor:

• moeders• leerkrachten• huisartsen• jeugd-/schoolartsen

markers voor latere DIEmarkers voor latere DIE

• onderzoek bij adolescenten levert markers op voor DIE:– vroege start met de pil wegens pijnlijke

menstruaties– schoolverzuim door menstruatie problemen– familie anamnese

• de cyclisch gebruikte pil voorkomt DIE niet

Chapron C, et al. Fertil Steril 2011;95:877-81Chapron C, et al. Fertil Steril 2011;95:877-81

vroege opsporing / preventievroege opsporing / preventie

taak voor:•huisartsen•gynaecologen

• onderzoek• voorschrijfgedrag•controles

vroege opsporing / preventievroege opsporing / preventieproblemen:•niet alle adolescenten met pijnlijke menstruaties ontwikkelen endometriose / DIE– (over)behandeling

•niet alle adolescenten hebben symptomen die op endometriose wijzen– onderbehandeling

•screening op endometriose : ?

bij (vroeg) klachten wel goed onderzoek

theorie ontstaan endometriosetheorie ontstaan endometriose

Sampson 1921 / 1927

endometriose als oppervlakkige laesiesvan buikvlies

multipele kleine met (oud) bloed gevulde laesies op het bekken- peritoneum, eierstok en darmoppervlak

theorie ontstaan endometriosetheorie ontstaan endometriose

retrograde menstruatieretrograde menstruatie

anatomie: zijaanzicht anatomie: zijaanzicht

diepste plaatsen in het kleine bekken:Cavum Douglasi en excavatio (plica) versico-uteri

het gedrag van endometriose

endometriose gedraagt zich als endometrium– groeit iedere maand

• afhankelijk van vrouwelijke (oestrogene) hormonen– maar kan bij de menstruatie niet worden afgestoten– veroorzaakt maandelijks:

• lokale bloedinkjes• genezing:

– ontstekingsreactie, zwelling– chronische buikvliesontsteking– verklevingen (adhaesies)– littekenvorming (fibrose), vergroeiïngen

Cullen 1920

endometriose met ernstige symptomen

adenomyomen, diepe laesies

“vaak niet herkend waardoor patiënten chronisch invalide worden”

Cullen 1920

“ In less than 10 years, I feel sure that the surgeon will recognize and operate on these “adenomas of the rectovaginal septum” long before the wall of the rectum or broad ligamentum have been involved ”

………………………

klachten endometrioseklachten endometriose• menstruatiepijn• chronische buikpijn• pijn bij de ontlasting• pijn bij het plassen• pijn bij het vrijen• moeheid• subfertiliteit

therapieën bij endometriosetherapieën bij endometriose

• geen oorzakelijke therapie

• pijnstilling• operatie• hormonen‒ behandeling klachten‒ preventie verergering

doel hormoontherapiedoel hormoontherapie

hormoontherapiehormoontherapie

systemische hormoonbehandeling• de pil continu• progestageen continu• GnRH-agonist

hormoontherapiehormoontherapie

lokale hormonale behandeling

in de baarmoeder• Mirena® spiraaltje– levonorgestrel (progestageen)– géén menstruaties meer

• cyclus = hormoonproductie eierstokken blijft– ontwikkeling bestaande endometriose gaat door !!

de pil = orale anticonceptie = oac

de orale anticonceptie pil (1)• OAC = combinatiepreparaat

– oestrogeen = ethinyloestradiol 20 – 30 – 35 – 50 μg– progestageen = per pil verschillend

• cyclisch gebruik : pijn vermindering 60-95% ptn– afwijkende & geringe opbouw endometrium– groei endometrium ↓ afstoting ↓ bloedverlies ↓ menstruatiepijn ↓– beschermende rol van cyclisch oac in de ontwikkeling van endometriose ??

• continu gebruik : pseudozwangerschapstoestand– géén retrograde menstruaties meer → géén nieuwe endometriose meer– oestrogeen stimuleert de groei - doorbraakbloedingen

• prospectief onderzoek : 2 jaar continu oac minder klachten dan cyclisch oac

de orale anticonceptie pil (2)

• = géén definitieve therapie– D’ Hooghe: recurrence 1e jaar 17-18% ,daarna jaarlijks 5-10%

• nadeel– leeftijd >35 jr + roken– risico hartinfarct /cva /veneuze trombose

progestagenen

progestageen in de baarmoeder

Mirena

progestagenen

• atrofie endometrium / endometriose• remt ontsteking buikvlies• Depo-Provera: osteoporose• = anticonceptie• = géén definitieve therapie

GnRH-agonistenGnRH-agonisten

GnRH-agonisten / antagonisten

• werken op hypofyse• zeer lage oestrogeen concentratie• medische menopauze• endometriosehaarden schrompelen maar verdwijnen

niet• ontsteking buikvlies verdwijnt• pijn ↓ ↓• = anticonceptie• = géén definitieve therapie

GnRH-agonisten / antagonisten• bijwerkingen tgv gebrek aan oestrogenen

– opvliegers, stemmingswisselingen, libidoverlies, vaginale droogheid

– botontkalking => gebruik max 6 maanden ……

• add-back therapie– om nadelen te verminderen– om duur behandeling te verlengen– zwak oestogeen hormoon

GnRH-agonisten / antagonisten

• add-back therapie– Livial® om de dag 1 tablet– Orgametril® 5mg/dag– oestrogeen-pleister + Primolut®

• extra calcium– CalciChewD3 kauwtabletten

risico’s langdurig hormoongebruikrisico’s langdurig hormoongebruik

• borstkanker• eierstokkanker• botontkalking• trombose

risico op borstkankerrisico op borstkanker

• lifetime risico = 12%

• de pil <50 jaar / progestageen / GnRH-agonist :

• geen effect

risico op eierstokkankerrisico op eierstokkanker• lifetime risico 1%• endometriose patiënten: 30% hogere

kans op ovariumcarcinoom• de pil, zwangerschappen, sterilisatie en

verwijdering baarmoeder verlagen de kans op ovariumcarcinoom

• >10 jaar pilgebruik : kans 1/5– de pil = preventief tegen eierstokkanker– progestageen / GnRH-agonist : ?

risico op osteoporoserisico op osteoporose

• de pil : geen risico• progestagenen : heel klein risico• GnRH-agonisten : met add-back klein risico

• botdichtheidsmeting = DEXA-onderzoek

risico op tromboserisico op trombose

• 1.600.000 vrouwen 15-49 jaar• 2001-2010 Denemarken

• absoluut : 2,1 / 10.000 vrouwjaren• de pil : RR 3,2 vnl 1e jaar• Mirena: RR 0,6 = beschermend effect ?• progestageen / GnRH-agonist ?

Lidegaard Ø, et al. BMJ 2012;344:e2990

levenslang hormonen levenslang hormonen ?• 2-sporenbeleid hormoontherapie– continu gebruik

• = behandeling klachten, preventie nieuwe en verergering bestaande endometriose, ivm kinderwens

• lange termijn risico’s gering, langdurig de pil werkt preventief tegen ovariumcarcinoom

• geen studies over 20-30 jaar hormoongebruik

levenslang hormonen levenslang hormonen ?in de praktijk :• balans tussen enkele dagen ziek met pijnstilling per maand

met risico van groei van endometriose, en iedere dag een pil / injecties met bijwerkingen

• 12-35 jaar hormonen – zwangerschap - operatie• 35-45 jaar hormonen – radicale operatie• >45 jaar hormoonbehandeling tot menopauze: eventueel toch

operatie

• levenslang ? ……

dank voor uw aandachtdank voor uw aandacht