Endometriose, levenslang hormonen 061012

41
levenslang hormonen, levenslang hormonen, van menarche tot menopauze ? van menarche tot menopauze ? Arnold H.M.Simons gynaecoloog UMC Groningen Endometriose Stichting Den Haag 7 oktober 2012

Transcript of Endometriose, levenslang hormonen 061012

Page 1: Endometriose, levenslang hormonen 061012

levenslang hormonen,levenslang hormonen,van menarche tot menopauze ?van menarche tot menopauze ?

Arnold H.M.Simonsgynaecoloog UMC Groningen

Endometriose Stichting Den Haag 7 oktober 2012

Page 2: Endometriose, levenslang hormonen 061012

inhoudinhoud

• nieuws uit de epidemiologie• retrograde menstruatie• 2-sporenbeleid hormoonbehandeling• hormonale behandelingen• risico’s langdurig gebruik hormonen• antwoord op “levenslang hormonen ?”

Page 3: Endometriose, levenslang hormonen 061012

leeftijd eerste buikklachten: 66%<20jrleeftijd eerste buikklachten: 66%<20jr

Endometriosis Association Ballweg ML. Best Pract& Res Clin OG 2004;18:201-18

19801980--19861986

19981998

Page 4: Endometriose, levenslang hormonen 061012

begin dysmenorroebegin dysmenorroe

I.Arendz, scriptie 2010 UMCG-O&G

81 laparoscopische endometriose saneringen48% dysmenorroe vanaf de menarche

Page 5: Endometriose, levenslang hormonen 061012

Chapron C, et al. Fertil Steril 2011;95:877-81Chapron C, et al. Fertil Steril 2011;95:877-81

DIE = diep infiltrerende endometriose

Page 6: Endometriose, levenslang hormonen 061012

markers voor latere DIEmarkers voor latere DIE

1. vroege start met de pil wegens pijnlijke menstruaties

2. schoolverzuim door menstruatie problemen

3. familieleden met endometriose

Chapron C, et al. Fertil Steril 2011;95:877-81Chapron C, et al. Fertil Steril 2011;95:877-81

Page 7: Endometriose, levenslang hormonen 061012

vroege opsporing / preventievroege opsporing / preventie

taak voor:

• moeders• leerkrachten• huisartsen• jeugd-/schoolartsen

Page 8: Endometriose, levenslang hormonen 061012

markers voor latere DIEmarkers voor latere DIE

• onderzoek bij adolescenten levert markers op voor DIE:– vroege start met de pil wegens pijnlijke

menstruaties– schoolverzuim door menstruatie problemen– familie anamnese

• de cyclisch gebruikte pil voorkomt DIE niet

Chapron C, et al. Fertil Steril 2011;95:877-81Chapron C, et al. Fertil Steril 2011;95:877-81

Page 9: Endometriose, levenslang hormonen 061012

vroege opsporing / preventievroege opsporing / preventie

taak voor:•huisartsen•gynaecologen

• onderzoek• voorschrijfgedrag•controles

Page 10: Endometriose, levenslang hormonen 061012

vroege opsporing / preventievroege opsporing / preventieproblemen:•niet alle adolescenten met pijnlijke menstruaties ontwikkelen endometriose / DIE– (over)behandeling

•niet alle adolescenten hebben symptomen die op endometriose wijzen– onderbehandeling

•screening op endometriose : ?

bij (vroeg) klachten wel goed onderzoek

Page 11: Endometriose, levenslang hormonen 061012

theorie ontstaan endometriosetheorie ontstaan endometriose

Page 12: Endometriose, levenslang hormonen 061012

Sampson 1921 / 1927

endometriose als oppervlakkige laesiesvan buikvlies

multipele kleine met (oud) bloed gevulde laesies op het bekken- peritoneum, eierstok en darmoppervlak

theorie ontstaan endometriosetheorie ontstaan endometriose

Page 13: Endometriose, levenslang hormonen 061012

retrograde menstruatieretrograde menstruatie

Page 14: Endometriose, levenslang hormonen 061012

anatomie: zijaanzicht anatomie: zijaanzicht

diepste plaatsen in het kleine bekken:Cavum Douglasi en excavatio (plica) versico-uteri

Page 15: Endometriose, levenslang hormonen 061012

het gedrag van endometriose

endometriose gedraagt zich als endometrium– groeit iedere maand

• afhankelijk van vrouwelijke (oestrogene) hormonen– maar kan bij de menstruatie niet worden afgestoten– veroorzaakt maandelijks:

• lokale bloedinkjes• genezing:

– ontstekingsreactie, zwelling– chronische buikvliesontsteking– verklevingen (adhaesies)– littekenvorming (fibrose), vergroeiïngen

Page 16: Endometriose, levenslang hormonen 061012

Cullen 1920

endometriose met ernstige symptomen

adenomyomen, diepe laesies

“vaak niet herkend waardoor patiënten chronisch invalide worden”

Page 17: Endometriose, levenslang hormonen 061012

Cullen 1920

“ In less than 10 years, I feel sure that the surgeon will recognize and operate on these “adenomas of the rectovaginal septum” long before the wall of the rectum or broad ligamentum have been involved ”

………………………

Page 18: Endometriose, levenslang hormonen 061012
Page 19: Endometriose, levenslang hormonen 061012

klachten endometrioseklachten endometriose• menstruatiepijn• chronische buikpijn• pijn bij de ontlasting• pijn bij het plassen• pijn bij het vrijen• moeheid• subfertiliteit

Page 20: Endometriose, levenslang hormonen 061012

therapieën bij endometriosetherapieën bij endometriose

• geen oorzakelijke therapie

• pijnstilling• operatie• hormonen‒ behandeling klachten‒ preventie verergering

Page 21: Endometriose, levenslang hormonen 061012

doel hormoontherapiedoel hormoontherapie

Page 22: Endometriose, levenslang hormonen 061012

hormoontherapiehormoontherapie

systemische hormoonbehandeling• de pil continu• progestageen continu• GnRH-agonist

Page 23: Endometriose, levenslang hormonen 061012

hormoontherapiehormoontherapie

lokale hormonale behandeling

in de baarmoeder• Mirena® spiraaltje– levonorgestrel (progestageen)– géén menstruaties meer

• cyclus = hormoonproductie eierstokken blijft– ontwikkeling bestaande endometriose gaat door !!

Page 24: Endometriose, levenslang hormonen 061012

de pil = orale anticonceptie = oac

Page 25: Endometriose, levenslang hormonen 061012

de orale anticonceptie pil (1)• OAC = combinatiepreparaat

– oestrogeen = ethinyloestradiol 20 – 30 – 35 – 50 μg– progestageen = per pil verschillend

• cyclisch gebruik : pijn vermindering 60-95% ptn– afwijkende & geringe opbouw endometrium– groei endometrium ↓ afstoting ↓ bloedverlies ↓ menstruatiepijn ↓– beschermende rol van cyclisch oac in de ontwikkeling van endometriose ??

• continu gebruik : pseudozwangerschapstoestand– géén retrograde menstruaties meer → géén nieuwe endometriose meer– oestrogeen stimuleert de groei - doorbraakbloedingen

• prospectief onderzoek : 2 jaar continu oac minder klachten dan cyclisch oac

Page 26: Endometriose, levenslang hormonen 061012

de orale anticonceptie pil (2)

• = géén definitieve therapie– D’ Hooghe: recurrence 1e jaar 17-18% ,daarna jaarlijks 5-10%

• nadeel– leeftijd >35 jr + roken– risico hartinfarct /cva /veneuze trombose

Page 27: Endometriose, levenslang hormonen 061012

progestagenen

Page 28: Endometriose, levenslang hormonen 061012

progestageen in de baarmoeder

Mirena

Page 29: Endometriose, levenslang hormonen 061012

progestagenen

• atrofie endometrium / endometriose• remt ontsteking buikvlies• Depo-Provera: osteoporose• = anticonceptie• = géén definitieve therapie

Page 30: Endometriose, levenslang hormonen 061012

GnRH-agonistenGnRH-agonisten

Page 31: Endometriose, levenslang hormonen 061012

GnRH-agonisten / antagonisten

• werken op hypofyse• zeer lage oestrogeen concentratie• medische menopauze• endometriosehaarden schrompelen maar verdwijnen

niet• ontsteking buikvlies verdwijnt• pijn ↓ ↓• = anticonceptie• = géén definitieve therapie

Page 32: Endometriose, levenslang hormonen 061012

GnRH-agonisten / antagonisten• bijwerkingen tgv gebrek aan oestrogenen

– opvliegers, stemmingswisselingen, libidoverlies, vaginale droogheid

– botontkalking => gebruik max 6 maanden ……

• add-back therapie– om nadelen te verminderen– om duur behandeling te verlengen– zwak oestogeen hormoon

Page 33: Endometriose, levenslang hormonen 061012

GnRH-agonisten / antagonisten

• add-back therapie– Livial® om de dag 1 tablet– Orgametril® 5mg/dag– oestrogeen-pleister + Primolut®

• extra calcium– CalciChewD3 kauwtabletten

Page 34: Endometriose, levenslang hormonen 061012

risico’s langdurig hormoongebruikrisico’s langdurig hormoongebruik

• borstkanker• eierstokkanker• botontkalking• trombose

Page 35: Endometriose, levenslang hormonen 061012

risico op borstkankerrisico op borstkanker

• lifetime risico = 12%

• de pil <50 jaar / progestageen / GnRH-agonist :

• geen effect

Page 36: Endometriose, levenslang hormonen 061012

risico op eierstokkankerrisico op eierstokkanker• lifetime risico 1%• endometriose patiënten: 30% hogere

kans op ovariumcarcinoom• de pil, zwangerschappen, sterilisatie en

verwijdering baarmoeder verlagen de kans op ovariumcarcinoom

• >10 jaar pilgebruik : kans 1/5– de pil = preventief tegen eierstokkanker– progestageen / GnRH-agonist : ?

Page 37: Endometriose, levenslang hormonen 061012

risico op osteoporoserisico op osteoporose

• de pil : geen risico• progestagenen : heel klein risico• GnRH-agonisten : met add-back klein risico

• botdichtheidsmeting = DEXA-onderzoek

Page 38: Endometriose, levenslang hormonen 061012

risico op tromboserisico op trombose

• 1.600.000 vrouwen 15-49 jaar• 2001-2010 Denemarken

• absoluut : 2,1 / 10.000 vrouwjaren• de pil : RR 3,2 vnl 1e jaar• Mirena: RR 0,6 = beschermend effect ?• progestageen / GnRH-agonist ?

Lidegaard Ø, et al. BMJ 2012;344:e2990

Page 39: Endometriose, levenslang hormonen 061012

levenslang hormonen levenslang hormonen ?• 2-sporenbeleid hormoontherapie– continu gebruik

• = behandeling klachten, preventie nieuwe en verergering bestaande endometriose, ivm kinderwens

• lange termijn risico’s gering, langdurig de pil werkt preventief tegen ovariumcarcinoom

• geen studies over 20-30 jaar hormoongebruik

Page 40: Endometriose, levenslang hormonen 061012

levenslang hormonen levenslang hormonen ?in de praktijk :• balans tussen enkele dagen ziek met pijnstilling per maand

met risico van groei van endometriose, en iedere dag een pil / injecties met bijwerkingen

• 12-35 jaar hormonen – zwangerschap - operatie• 35-45 jaar hormonen – radicale operatie• >45 jaar hormoonbehandeling tot menopauze: eventueel toch

operatie

• levenslang ? ……

Page 41: Endometriose, levenslang hormonen 061012

dank voor uw aandachtdank voor uw aandacht