Dr. F.M.H. van DielenJ.P. de ZoeteM.A.G.F. Janssen

Morbide obesitas, een groeiend probleem

De moderne evolutie

Morbide obesitas

Obesitas: BMI >30 en < 40 kg/m2

Morbide obesitas: BMI >40 en < 50 kg/m2

Super obesitas: BMI >50 en < 60 kg/m2

Super super obesitas: BMI > 60 kg/m2

Definitie:o.b.v Body mass index = gewicht/(lengte)2

Epidemiologie

Hoe vaak komt het voor ?

1985

No Data <10% 10%–14%

No Data <10% 10%–14%

1986

No Data <10% 10%–14%

1987

No Data <10% 10%–14%

1988

No Data <10% 10%–14%

1989

No Data <10% 10%–14%

1990

No Data <10% 10%–14% 15%–19%

1991

No Data <10% 10%–14% 15%–19%

1992

No Data <10% 10%–14% 15%–19%

1993

No Data <10% 10%–14% 15%–19%

1994

No Data <10% 10%–14% 15%–19%

1995

No Data <10% 10%–14% 15%–19%

1996

No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

1997

No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

1998

No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

1999

No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

2000

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

2001

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

2002

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

2003

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

2004

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

2005

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

2006

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

2007

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

2008

• Volwassenen NL:– Overgewicht (BMI>25): 40%– Obesitas (BMI>30): 15% (usa 30%)– Morbide obesitas (BMI>40): 1,5%

• Kinderen NL:– Overgewicht: 13% (M) – 14%

(V)– Obesitas: 0,9% (M) – 1,5% (V)

Epidemiologie

Obesitas nadelenKosten obesitas in NL per jaar

Directe kosten505 miljoen €uro

Indirecte kosten2 miljard €uro

Obesitas is een groeiend probleem !

Epidemie met enorme impact op gezondheidszorg

Jaarlijkse toename van meer dan 1 %

Zorgwekkende toename obesitas onder kinderen en adolescenten

OORZAAK ??

Multifactoriele aandoening

Genetisch

Omgeving

Gedrag

BMI 18.5-24.9

BMI 25-29.9

BMI > 30

Overlevingscurve

Morbide ObesitasCo-Morbiditeit

Refluxziekten (± 70%)Type 2 Diabetes Mellitus (10-15%, IGT (± 40%)

Cardio-vasculair lijden (40-50 %)Hypertensie (± 40%) Behandeling !

Behandeling van morbide obesitas

Conservatief– Dieet– Sport

Medicamenteus

Mechanische obstructie– Kaken op elkaar– Maag ballon

Chirurgische therapie

Behandeling van morbide obesitasConservatief vs. Operatief

Gewichtsverlies– Chirurgische groep: BMI 41.5 BMI 32– Conservatief: BMI 39.7 BMI 39.4

Karlson Intl J Obes 1998;22:113-26

Limburgs Dagblad 8-9-1999

Behandeling van morbide obesitas

Conservatief– Dieet– Sport

Medicamenteus

Mechanische obstructie– Kaken op elkaar– Maag ballon

Chirurgische therapie

Behandeling voor morbide obesitasIndicaties voor chirurgie

BMI > 40

BMI > 35 met co-morbiditeit

Meerdere dieetpogingen zonder succes

leeftijd 18-65 jaar ?

Contra-indicatie ?

Belangrijk: Expertise !!!!

Samenwerking CZE-MMC

Opening 18-11-2009Opening 14-12-2011

Waarom samenwerken ?

- Nog betere kwaliteit van zorg- Nog meer expertise van multidisciplinaire teams met dezelfde criteria- Dienstbelasting verdelen- Geen concurrenten meer van elkaar- Meer operaties uitvoeren (nu 1250, snel

naar 2000 operaties)

Grootste centrum van Nederland !

Het multidisciplinaire traject Pre -en postoperatief

Week 0 (nieuwe patiënten)Groepsvoorlichting Invullen vragenlijsten

Week 2 Voormiddag

Caroussel verschillende disciplines– Dietist– Psycholoog– Fysiotherapeut– Case Manager aanwezig

Week 2 namiddag– Overleg verschillende disciplines

• Bij neg. advies terug naar HA (door eetbuien, ernst. psychopath)

• Bij voorl. + advies eerst dietetiek/psych bezoek, of • Bij + advies:

– Groepsgesprek– Nagesprek met chirurg of bariatrie vplk.– Plaatsing op wachtlijst (wachttijd 2-3 maanden)

Het multidisciplinaire traject Pre -en postoperatief (2)

Obesitas voordelen

Obesitas voordelen

Mortaliteit

– Overgang naar laparoscopie:

– Sleeve 0,30 -> 0,07– Gastric bypass 0,41 -> 0,16

Lap band

Gastric Sleeve

Gastric bypass

Wanneer welke ?

Sleeve

Sleeve

Sleeve

Sleeve

Sleeve

Sleeve

Casus 1

Mw Meta Bol Mw Meta Minderbol35 jaar BMI 41NIDDMHypertensieHoog cholesterol

35 jaarBMI 32NIDDMHypertensieHoog cholesterol

Mw Meta Bol Mw Meta MinderbolCHIRURGIEBypass of Sleeve?????????????

Mw Meta en Minder Bol Conventioneel

HBA1c < 7% (53)37%

HBA1C <7% (53) enRR <130/80 enCholesterol < 5.2 mmol/l 7.3%

Mw Meta Bol na GB

NIDDM 84% genezenHypertensie 68% genezenHoog cholesterol 97% afname

Kosten ingreep na 2 jaar terug verdiend!!

Mw Meta Minderbol

Nu hot

71

Casus 2

Mevr. V te E

Vrouw, 45 jaar, BMI 32VG: een maagbandProgressieve pijn in epigastrioPijn bij het etenKan af en toe veel, dan weer weinig eten

Differentiaal diagnose ?

Maagband:– Galstenen– Reflux oesofagitis– Erosie maagband Wat gaan we doen ?

Slikfoto

Evt. Gastroscopie

Diagnostiek

slikfoto

gastroscopie

Casus 3

Mevr. E te V

Vrouw, 45 jaar, BMI 32VG: een gastric bypassProgressieve pijn in epigastrioPijn bij het etenKan niet zo veel eten

Differentiaal diagnose ?

Gastric bypass:– Marginal ulcer– Inwendige herniatie– galstenen

Wat gaan we doen ?Gastroscopie

Evt. CT

Inwendige Herniatie

Galstenen en bariatrie

• Literatuur: 33-50% van de patienten ontwikkelt galstenen na een bariatrische procedure

• 50% van deze patienten krijgt klachten• Nooit preventief verwijderen, behalve als het

primair reeds bewezen is

• Behandeling: lap chol

Dik

Dun

Deficient?

Goed gevoed toch!!!

Waar hebben we het over???

0102030405060708090

100

deficiëntie

Deficiënties pre-operatief

Tekorten na bariatrische chirurgie

Eiwit (~20%)Fe

(~100%!!)Ca en D (~60%)B12 en Folium (~40%)B1 (tgv braken)A , K (~70%)Zn (~50%)Se (~15%)

Sudden deathWernicke, Korsakow, BeriberiAnaemieZenuwstelselGestoorde immuniteitOsteoporose

Gevolgen

Suppletie eiwit; 60-120 gr/dg5 gr eiwit

– 20gr vlees– 20gr vis– 1 ei– 20gr kaas– 150 ml melk– 60 gr brood

BloedbeeldGlucose, HbA1cNier-/leverfunctieFe/ferritineB12, foliumCa, D3, PTHAlbumineA, Zn, Mg, B1

Preop Screening 6mnd12mnd18mnd24mndjaarlijks

Controleschema

Aanvragen:Bariatrie screeningBariatrie follow up

Door wie?

DIK (en deficiënt)

DUN(ner)

GESUPPLEERD…..!!!

Toekomst………….

2015-2024:

15-20% van de bevolking is obees 3% is morbide obees

Follow up

Nu:• Enorme groei van aantallen; 1250 patienten in 1212,

doorgroei naar 2000 in 2015• 5 jaar follow up door chirurgen

Plaats van HA in de follow up ?(zowel voor/tijdens en na operatie)

Take home message

95

Bariatrische chirurgie enige bewezen therapie bij morbide obesitas

Metabole component steeds belangrijker

Veel preoperatieve deficienties

Postoperatief gestoorde opname medicatie

Buikpijn heeft een uitgebreidere DD

Plaats van Huisarts steeds belangrijker