De patiënt kiest

Dr. Peep FM Stalmeier

Universitair Medisch Centrum St Radboud

Achtergrond

Hoe praten artsen en patienten?

• welkom

• de klacht

• uitvragen van klacht

• evt. lichamelijk onderzoek

• wat doen we eraan

• afscheid

Achtergrond

• “wat doen we eraan”

dat is besluitvorming

• Hoe gaat dit ?

• Hoe kan het beter ?

Inhoud

• communicatie

• besluitvorming

• keuzehulp

• onderzoek bij prostaatkanker

De evolutie van ‘communicatie’

Communicatie (1)

Roter (Health Psych, 84)

In kliniek en gezondheidscentra

• gemiddeld stellen patienten 2 vragen

per consult

Communicatie (2)

L Timmermans (Radboud UMC, 2005)

Bij radiotherapie

• 4-5 vragen in een gesprek van 45 minuten.

(hoe vaak moet ik dan komen?)

Communicatie (3)

Koedoot (AMC) (Eur J Cancer, 2004)

Ziekenhuizen, en palliatieve kanker

• Geen genezing (83%)• Ziekte-beloop (53%)• Prognose (39%)• Afwachten : niet genoemd (50%)

een enkele zin (23%)meerdere zinnen (27%)

De arts-patient communicatie verloopt goed,

het gaat steeds beter

en het kan nóg beter

Hoe gaat medische

besluitvorming?

Hoe gaat medische besluitvorming (1)

Dominante keuze

• Overleving 80 %

• Bijwerkingen 30 %

• Overleving 90 %

• Bijwerkingen 30 %

Hoe gaat medische besluitvorming (2)

Afweging

• Overleving 80 %

• Kans stoma 20 %

• Overleving 85 %

• Kans stoma 40 %

Hoe gaat medische besluitvorming (3)

cijfers IKN

borstsparende operaties in regio Noord

varieert tussen 50 en 80 procent

Dit heet praktijkvariatie

Besluitvorming (4)Conclusie

• veel praktijkvariatie: de ene arts wil dit, de andere dat

• behandeling die patient krijgt hangt af van arts

• waarom dan niet patienten zelf laten kiezen?

Wat zegt de wet ?

• relatie met de WGBO

Is onderwerp besproken? % ja

aard van de ziekte 91

aard en doel van het onderzoek 93

aard en doel van de behandeling 91

noodzaak van de behandeling 86

de te verwachten resultaten 73

mogelijke complicaties/risico's 51

alternatieve mogelijkheden 37

medicijnen en evt. bijwerkingen 55

is er toestemming gevraagd voor onderzoek/behandeling

74

WGBO Resultaten St Radboud

Is onderwerp besproken? % ja

aard van de ziekte 91

aard en doel van het onderzoek 93

aard en doel van de behandeling 91

noodzaak van de behandeling 86

de te verwachten resultaten 73

mogelijke complicaties/risico's 51

alternatieve mogelijkheden 37

medicijnen en evt. bijwerkingen 55

is er toestemming gevraagd voor onderzoek/behandeling

74

WGBO Resultaten St Radboud

Hoe kunnen we helpen?

Hoe kunnen we helpen?

Hoe kunnen we helpen?

Vergelijk rollators op hun kenmerken

Hoe kunnen we helpen?

Dit is een keuzehulp !

overleving

hoeveel jaar

voordeel 1

voordeel 2

bijwerking 1

bijwerking 2

optie 1

%

…..

%

%

%

%

optie 2

%

…..

%

%

%

%

Is onderwerp besproken? % ja

aard van de ziekte 91

aard en doel van het onderzoek 93

aard en doel van de behandeling 91

noodzaak van de behandeling 86

de te verwachten resultaten 73

mogelijke complicaties/risico's 51

alternatieve mogelijkheden 37

medicijnen en evt. bijwerkingen 55

is er toestemming gevraagd voor onderzoek/behandeling

74

WGBO Resultaten

Keuzehulpen

Decision Aid

=

Keuzehulp

Waar kan ik keuzehulpen vinden?

www.ohri.ca/decisionaid/

Waar te vinden ?

In het algemeen:

In totaal bijna 200 decision aids, maar…

kwaliteit is wisselend

vaker verstopt achter wachtwoord ……

Waar te vinden ?

www.kiesbeter.nl

Waar te vinden ?www.kiesbeter.nl

• NPCF: Nederlandse patienten-consumenten federatie• Trimbos: geestelijke gezondheid en verslaving • NHG: Nederlands huisartsen genootschap• TNO: Ned org toegepast natuurwetensch onderzoek• OMS: Organisatie voor medisch specialisten• CBO: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg

Subsidie van Zon-Mw / V W S

Onderzoek

Patient involvement in prostate cancer treatment

decisions

samen met Dr. Julia van Tol-Geerdink et al.Radiotherapie Radboud UMCARTI Arnhem

Wil de patiënt het?

Medische keuze:meer of minder bestraling

Hogere dosis

• betere genezing en overleving

• meer ernstige bijwerkingen

• Afweging tussen voor- en nadelen

van Tol‑Geerdink JJ, et al. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics , 2008.

Informatie brochure

1. De afweging tussen bijwerkingen en genezing genoemd.

2. Benoemd korte en lange termijn bijwerkingen, beschreven met aandacht voor de effecten op dagelijks leven

3. Aangeven beperking tot late ernstige bijwerkingen

4. Globale beschrijving van de alternatieven (35 of 37 bestralen) en effecten op survival, cure en bijwerkingen. Gemiddelden

5. Aangeven dat er sprake is van persoonlijke afweging, en de mogelijkheid geven om te kiezen

6. 500 words

35 x 37 x

Decision Aid

Decision Aid35 x 37 x

Survival 5 yr 82 out of 100 88 out of 100

Decision Aid35 x 37 x

Survival 5 yr 82 out of 100 88 out of 100

Cure 5 yr 74 out of 100 79 out of 100

Decision Aid35 x 37 x

Survival 5 yr 82 out of 100 88 out of 100

Cure 5 yr 74 out of 100 79 out of 100

Loss of erections

57 out of 100 68 out of 100

Decision Aid35 x 37 x

Survival 5 yr 82 out of 100 88 out of 100

Cure 5 yr 74 out of 100 79 out of 100

Loss of erections

57 out of 100 68 out of 100

Bowel problems

8 out of 100 15 out of 100

Decision Aid35 x 37 x

Survival 5 yr 82 out of 100 88 out of 100

Cure 5 yr 74 out of 100 79 out of 100

Loss of erections

57 out of 100 68 out of 100

Bowel problems

8 out of 100 15 out of 100

Bladder problems

8 out of 100 11 out of 100

Wil de patient het?

Wil de patient het?

Interview

•Na 1e consult met radiotherapeut, voor bestraling

•Keuze-info kost 18 min.

•Keuze wordt echt uitgevoerd

Interview

• “Wilt u tussen de twee behandelingen kiezen

of wilt u de keus aan de arts overlaten”

• telefonisch bevestigd na 3 dagen

Wil de patient het?

Wil de patient het?

N=150 mannen

Gemiddelde leeftijd: 70 jaar

Prostaat kanker: T1-3N0M0

Wil de patient het?

WAT DENKT U ZELF?

wie denkt dat meer dan 0 % zelf wil kiezen

Wil de patient het?

WAT DENKT U ZELF?

wie denkt dat meer dan 25 % zelf wil kiezen

Wil de patient het?

WAT DENKT U ZELF?

wie denkt dat meer dan 50 % zelf wil kiezen

Wil de patient het?

WAT DENKT U ZELF?

wie denkt dat meer dan 75 % zelf wil kiezen

Wil de patient het?Resultaten

80% wil zelf kiezen

van Tol‑Geerdink JJ, et al. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics , 2008.

80 %Resultaten

80% wil zelf kiezen

Wil de patient het?

• als we keuze noemen is 1e reactie:

‘dat kan ik niet’

• Na keuzehulp wil meerderheid

van patiënten zelf kiezen

Overige bevindingen

Wie denkt dat de patiënten vooral de hoge dosis kiezen ?

Overige bevindingen

• 75 % van patiënten kiest lage dosis, de keuze is beredeneerd

van Tol‑Geerdink JJ. Do patients with localized prostate cancer treatment really want more aggressive treatment? Journal of Clinical Oncology, 2006

Overige bevindingen

Wie denkt dat de artsen de hoge dosis kiezen ?

Overige bevindingen

• bij 66 % van patiënten kiezen artsen voor hoge dosis

Overige bevindingen

• Wie denkt dat de arts van te voren kan inschatten of de patient zelf zal gaan kiezen?

Stalmeier PFM, et al. Doctors' and patients' preferences for participation and treatment in curative prostate cancer radiotherapy. Journal of Clinical Oncology, 2007;25:3096-3100.

Overige bevindingen

• De arts weet van te voren niet of de patient zelf wil gaan kiezen

Overige bevindingen

• Wie denkt dat de patient zelf van te voren weet of hij gaat kiezen?

Overige bevindingen

• Nee hoor, de patient weet het zelf ook niet, of hij gaat kiezen.

Wil de patient het? Conclusie

• De arts en de patiënt kan niet voorzien of de patient zal gaan kiezen.

• Maar uiteindelijk willen veel patiënten kiezen

Ons advies: laat aan alle patienten de info zien en vraag ze dan pas of ze willen kiezen

Boodschap

• Keuzehulp verbetert de besluitvorming

• communiceren WGBO aspecten• stellen patient in staat te kiezen• dringt mogelijk praktijkvariatie terug• kansen voor onderzoek, onderwijs, en

patientenzorg

Acknowledgements

P.Stalmeier@ebh.umcn.nl

Radboud University Nijmegen Medical Center

The end

Te spreken 20 minuten

gesproken 21

Weerstanden

WeerstandenWil de arts het?

Weerstanden!!!!!!!

Behandelovereenkomst

de dokter bepaalt keuzevrijheid, de opties

Wil de arts het?

Holmes-Rovner (Health Expectations, 2000)

Er waren verschillende keuzehulpen aanwezig ( multimedia stand-alone )

• Maar 15 % van de patienten doorverwezen naar decision aid

• ‘artsten verwijzen niet afdoende naar deze keuzehulpen’

Wil de arts het?

de bezwaren

Er is geen tijd voor! Waar zijn die aids dan? Wie houdt die informatie up to date en wie betaalt dat? Hoe moet ik dat nou uitleggen? Een arts heeft toch ook zijn autonomie? We betrekken de patient er al bij. Patienten willen niet meebeslissen. Je maakt patienten alleen maar bang. Je zadelt de patienten op met spijt. Waar laten we de patient tussen kiezen? Er valt niks te kiezen. Die getallen kun je echt niet vinden in de literatuur. Voor deze patient gelden die getallen niet. We zijn alweer veel verder. De patient kan de uitkomsten niet inschatten. Als de patient kiest kunnen we geen onderzoek (randomisatie) meer doen.

Weerstanden!!!!!!!

Behandelovereenkomst

de dokter bepaalt keuzevrijheid, de opties

Wil de arts het?

Holmes-Rovner (Health Expectations, 2000)

Er waren verschillende keuzehulpen aanwezig ( multimedia stand-alone )

• Maar 15 % van de patienten doorverwezen naar decision aid

• ‘artsten verwijzen niet afdoende naar deze keuzehulpen’

Wil de arts het?

de bezwaren

Er is geen tijd voor! Waar zijn die aids dan? Wie houdt die informatie up to date en wie betaalt dat? Hoe moet ik dat nou uitleggen? Een arts heeft toch ook zijn autonomie? We betrekken de patient er al bij. Patienten willen niet meebeslissen. Je maakt patienten alleen maar bang. Je zadelt de patienten op met spijt. Waar laten we de patient tussen kiezen? Er valt niks te kiezen. Die getallen kun je echt niet vinden in de literatuur. Voor deze patient gelden die getallen niet. We zijn alweer veel verder. De patient kan de uitkomsten niet inschatten. Als de patient kiest kunnen we geen onderzoek (randomisatie) meer doen.

Wil de arts het?

Er is geen tijd voor! Waar zijn die aids dan? Wie houdt die informatie up to date en wie betaalt dat? Hoe moet ik dat nou uitleggen? Ik doe het al! Een arts heeft toch ook zijn autonomie? We betrekken de patient er al bij. Patienten willen niet mee-beslissen. Je maakt patienten alleen maar bang. Je zadelt de patienten op met spijt.

Wil de arts het?

Waar laten we de patient tussen kiezen? Er valt niks te kiezen. Die getallen kun je echt niet vinden in de literatuur. Voor deze patient gelden die getallen niet. We zijn alweer veel verder. De patient kan de uitkomsten niet inschatten. Als de patient kiest kunnen we geen onderzoek (randomisatie) meer doen.