Contrast induced nefropathy

Dr. Miranda Zeegers

24 Maart 2017

• Eed van hippocrates

• Eed van hippocrates

“Primum non nocere”

“Primum non nocere”

CIN (contrast induced nefropathy)

• Wat is het?

• Hoe ontstaat het?

• Risicopatiënten

• Critici: Bestaat het eigenlijk wel?

• Preventie

CIN (contrast induced nefropathy)

• Wat is het?

• Hoe ontstaat het?

• Risicopatiënten

• Critici: Bestaat het eigenlijk wel?

• Preventie

Casus

• Vrouw, 72 jaar

• “Goede algemene toestand”

• Heesheid: huisarts -> 17/03: CT hals met contrast

-> NKO

• 22/03: algemeen onwel ----> minder bewust -> spoed:

Kalium 7.4 mg/dL. Serumcreatinine: 10.7mg/dL. Lactaat: 11

-> Acute dialyse owv risico op cardiale ritmestoornissen

Casus

• Voorgeschiedenis:

• hypercholesterolemie

• diabetes mellitus type 2 sinds 1995. Start insuline in 2000

• Essentiële arteriële hypertensie

• Coronarografie 2 keer negatief

• Hartsdecompensatie december 2009. Matig mitraal- en tricuspiedkleplek

in 03-2010.

• vit B12 tekort

• trochanterbursitis linker heup

• CNI owv nefroangiosclerose

• “Baseline-creatinine 1.80 mg/dL”

Contrastnefropathie

• 2 - 5 dagen na toediening radiocontrast!

• Definitie: Stijging serumcreatinine >25% of > 0,5 mg/dL,

48-72u na contrasttoediening

• Afwijkingen in het urinesediment

CIN: definitie!

CIN: definitie

CIN (contrast induced nefropathy)

• Wat is het?

• Hoe ontstaat het?

• Risicopatiënten

• Critici: Bestaat het eigenlijk wel?

• Preventie

Nier – anatomie - functie

Nierperfusie na contraststoediening

CIN - pathofysiologie

CIN (contrast induced nefropathy)

• Wat is het?

• Hoe ontstaat het?

• Risicopatiënten

• Critici: Bestaat het eigenlijk wel?

• Preventie

Patiënt-gerelateerd• Chronische nierinsufficiëntie

• Diabetes mellitus + CNI

• Multiple myeloma

• Dehydratatie

• Hypotensie

• Anemie

• Hartfalen – lage CO

• Andere nefrotoxische agentia

Procedure-gerelateerd• Meerdere contrasttoedieningen

binnen 72 u

• Hoeveelheid (V) radiocontrast

• Intra-arterieel contrast

• Type contrast (osmolaliteit)

• Preventieve maatregelen

CIN - risicofactoren

Chronische nierinsufficiëntie

• Wat?

• Hoe te meten?

Hoe screenen?

• Hoe wordt nierfunctie uitgedrukt:

• Serum creatinine (mg/dL)

• Vrouw: 0.8 - 1 mg/dl

• Man: 0.8 - 1.3 mg/dl

• Concentratie in steady state

• Afhankelijk van

• Input: spiermassa - dieet

• Output: nierfunctie

• Klaring = GFR (Glomerular filtration rate)

•

klaring 80 ml/min

Creatinine = 2.1 mg/dL Creatinine = 0.7 mg/dL

Serumcreatinine: momentopname!

Serumcreatinine

• Steady state???

Hoe screenen?

Glomerulaire filtratiesnelheid ( GFR )

= hoeveelheid bloed die per minuut van een bepaalde substantie wordt gezuiverd

~ ml/min

Hoe screenen?

Creatinineklaring

Vrouw: 95 20 ml/min

Man: 120 25 ml/min

Definitie nierfunctie

Creatinineklaring

• Chroom-EDTA = gold standard

• 24-uurs urinedebiet: C cr = Ucr * V / P cr

• Cockcroft-Gault: (140-lft) * G / 72 * P cr (*0.8 zo )• e-GFR (MDRD): CAVE klaring > 60 ml/min

GFR = 175 x [serum creatinine]-1.154 x [leeftijd]-0.203 x [0.742 voor vrouwen]

(Modification of Diet in Renal Disease)

• EPI-equationGFR = 141 × min (Scr /κ, 1)α × max(Scr /κ, 1)-1.209 × 0.993Age × 1.018 [if female] × 1.159 [if black]

where:Scr is serum creatinine in mg/dL, κ is 0.7 for females and 0.9 for males, α is -0.329 for

females and -0.411 for males, min indicates the minimum of Scr /κ or 1, and max

indicates the maximum of Scr /κ or 1.

Definitie nierfunctie

Creatinineklaring

• Chroom-EDTA = gold standard

• 24-uurs urinedebiet: C cr = Ucr * V / P cr

• Cockcroft-Gault: (140-lft) * G / 72 * P cr (*0.8 zo )• e-GFR (MDRD): CAVE klaring > 60 ml/min

GFR = 175 x [serum creatinine]-1.154 x [leeftijd]-0.203 x [0.742 voor vrouwen]

(Modification of Diet in Renal Disease)

• EPI-equationGFR = 141 × min (Scr /κ, 1)α × max(Scr /κ, 1)-1.209 × 0.993Age × 1.018 [if female] × 1.159 [if black]

where:Scr is serum creatinine in mg/dL, κ is 0.7 for females and 0.9 for males, α is -0.329 for

females and -0.411 for males, min indicates the minimum of Scr /κ or 1, and max

indicates the maximum of Scr /κ or 1.

Definitie nierfunctie

Chronische nierinsufficiëntie

Waarom?, wie heeft dit?

ZORGTRAJECT ZORGTRAJECT

Stadia van chronische nierinsufficiëntie

Chronische nierinsufficiëntieBron: PREVEND onderzoek Groningen

Stadium Beschrijving eGFR Prevalentie Actieplan

0 Verhoogd risico van

CNI

> 90 Screening

1 Nierschade, nl GFR > 90 1.3% Diagnose en

behandeling

2 Nierschade, lichte

verlaagde GFR

60 - 90 3.8% Aanpak

progressiefactoren

3 Matig verlaagde GFR 30 - 60 5.3% Aanpak complicaties

4 Ernstig verlaagde

GFR

15 - 30 0.1% Voorbereiding dialyse

en Tx

5 Nierfalen < 15 0.1% Nierfucntie-vervanging

Oorzaak chronische niersinsufficientie

CIN: +/-2004: stijgende incidentie

• Toename aan onderzoeken met I-contrast

• Toename aan prevalentie van chronische nierinsufficiëntie

• Toename aan prevalentie van DM (in 2000 +/- 171 M

diabeticie wereldwijd, schatting voor 2025: +/- 334M)

CIN - risicofactoren

CIN (contrast induced nefropathy)

• Wat is het?

• Hoe ontstaat het?

• Risicopatiënten

• Critici: Bestaat het eigenlijk wel?

• Preventie

CIN – preventie: gebruikte contraststof

CIN epifenomeen of negatief prognostisch op zich

• Stijging serumcreatine na contraststoediening

• Meestal regressie na 14 dagen

• Patiënten met gestegen creat post-contrast:

• Cardiale complicaties (hypotensie, shock, AMI)

• Vasculaire complicaties (bloeding, CVA)

• Systemische complicaties (ARDS, longoedeem, longembolie)

• Mortaliteit

• Causaal verband?

CIN

Bestaat CIN?

• Klinisch bewijs effectiviteit hydratatie: geen grote studies

• Weinig studies met goede controle groep zonder contrast (dus moeilijk onderscheid te maken met AKI niet gerelateerd aan contrast)

• Verlaagd serumcreatinine bij hydratie vs placebo: volume-expansie

• Geen bewijs dat hydratatie blijvende nierschade, dialyse, of sterfte vermindert

• Risico op CIN bij eGFR bij eGFR 45-60: 2%

• Risico op blijvende nierschade bij eGFR < 30: 0,8%

• Risico op dialyse na I-houdend contrast: 0,06%

• Causaal verband tussen CIN en sterfte/dialyse nooit aangetoond

• Patiënten klagen over lange opnames

• Risico op hartsdecompensatie: overvulling

• NL: 200,000 ptn/jr preventie met hydratatie (dagopname): 60 Miljoen Euro

John Ioannidis (epidemioloog Stanford University)

“Why most publisched research findings are false”

• 80% van de niet-gerandomiseerde studies geven foutieve

resultaten door bias

• 25% van de gerandomiseerde studies geven foutieve

resultaten door bias

• 10% van de grote RCT’s geven foutieve resultaten door

bias

• “Integreren van individuele klinische expertise met het

beste wetenschappelijke bewijs”

• Wetenschappelijk bewijs is vaak beperkt: toepassen

binnen de context en ook ifv klinisch ervaring en

rapportering, cfr accreditering, PDCA-cyclus

CIN (contrast induced nefropathy)

• Wat is het?

• Hoe ontstaat het?

• Risicopatiënten

• Critici: Bestaat het eigenlijk wel?

• Preventie

CIN – preventie: negatieve studies

CIN - preventie

Twijfelachtig effect:

• Mannitol

• Diuretica

• Dopamine

• Fenoldopamine

• Atrial natriuretic peptide

• Endotheline receptor antagonisten

CIN - preventie

GEEN bewezen voordeel:

• Calciumkanaalblokkers

• Theophyline

• N-acetylcysteine

• Hemofiltratie

• Vitamine C

• Statines ? Doch recente kleine NL studie..

• EPO

• MESNA

• Onderbreken van ACE-inhibitoren

Andere dan hydratieve preventieve maatregelen:

• Hoge dosis Rosuvastatine of Atorvastatine naast

hydratatie bij patiënten die CAG/PCI ondergaan en nog

geen statine namen: mogelijks effectief.

• eGFR 30-60

• Lage graad bewijskracht

CIN - preventie

Standaard aanpak:

• Hydratatie met NaCl 0,9% of NaHCO3

• LOCM of IOCM

• Minimaliseer contrast volume!

• Voldoende tijdsspanne tussen verschillende

contrastonderzoeken

• Onderbreken van NSAID’s

CIN – preventie: NaCl 0.9% vs 0.45%

CIN – preventie: NaHCO3

CIN – preventie: NaHCO3: mechanisme

• In diermodellen vangt NaHCO3 reactieve

zuurstofradicalen weg (ROS): “scavenger”, hierdoor betere

bescherming tegen AKI ivm NaCl

• Wetende dat hyperosmolaire stress en medullaire

hypoxemie resulteert in ROS -> CIN

• HCO3 resulteert in alkalinisatie van medullaire en urinaire

pH -> minder ROS productie -> minder oxidatieve schade

CIN – preventie: NaHCO3

CIN – preventie: NaHCO3

CIN – preventie: NaHCO3

“opinie”:

• Studies die NaCl vergelijken met NaHCO3 zijn zeer

heterogeen en moeilijk te vergelijken

• Verschil tussen studies in hoeveelheid gegeven vocht,

geven van NAC, keuze van contrast, risico v ptn

• Protectief effect v NaHCO3 is onvoldoende hard bewezen

• NaHCO3 geeft zeker geen slechtere outcome dan NaCl

• Gezien geen risico, lage kost, mogelijk protectiever effect

van NaHCO3: advies om NaHCO3 WEL te gebruiken in

CIN-preventie regime

CIN – preventie: N-acetylcysteine (Lysomucil)

• Biologisch effect

• Direct effect:

• Inactiveert OH- radicalen

• Direct anti-oxiderende effect twijfelachtig: weinig vrij NAC bereikt

circulatie na orale inname: lage biologische beschikbaarheid

• Indirect effect:

• Metaboliet van NAC is cysteine: dit genereert gluthation

• Vasodilaterend effect

• Door stabilisatie van NO? Inhibitie van ACE

CIN – preventie: N-acetylcysteine (Lysomucil)

CIN – preventie: N-acetylcysteine (Lysomucil)

CIN – preventie: gebruikte contraststof

CIN – preventie: gebruikte contraststof

CIN – preventie: gebruikte contraststof

CIN – preventie: gebruikte contraststof

CIN – preventie: gebruikte contraststof

CIN – preventie: hemofiltratie

CIN – preventie: Hemodialyse

CIN – preventie: geen evidence voor staken

ACEI/ARB

Hydratatieschema’s

• 2 x 1 L NaCL 0,9% (2 x 4u, risico op hartfalen: 2 x 12u)

Lang:

• 1 ml/kg/u NaCl 0,9% van 12u voor tot 12u na procedure

Kort:

• 3 ml/kg/u NaCL 0,9% 1u voor procedure, en 1 ml/kg/u 6u na

procedure

• 3 ml/kg/u NaHCO3 1/6M(= 1,4%) 1u voor produre, en 1 ml/kg/u

6u na procedure

Ultra-kort:

• 3 ml/kg/u NaHCO3 1/6M(=1,4%), (+/- 250ml) 1u voor procedure

CIN-preventie

• Is ultra-korte hydratatitie met NaHCO3 even goed als

lange hydratatie met NaCl 0,9%?

Salina trial:

• IV contrast: ultra kort NaHCO3 1,4% (3 ml/kg 1u voor

contrast) vs NaCl 0,9% 1 ml/kg/u 12u voor tot 12u na:

even effectief

• Matige graad bewijskracht

Nephros trial

• RCT: geen infuus vs NaHCO3 1,4% 3 ml/kg 1u pre

• N=139, eGFR < 60, dringende nood aan CT

• Geen significant verschil

• Lage graad bewijskracht

Helios trial:

• RCT NaHCO3 1,4% 3 ml/kg 1 u voor contrast vs NaCl

0,9% 1 ml/kg/u 12u voor tot 12u na

• Bij eGFR < 60 ml/min

• Intra-arterieel contrast voor PTA, CAG, PCI of EVAR

• Ultrakort infuus NaHCO3 is niet inferieur, doch ook niet

significant beter dan lang infuus NaCl 0,9%

John Ioannidis (epidemioloog Stanford University)

“Why most publisched research findings are false”

• 80% van de niet-gerandomiseerde studies geven foutieve

resultaten door bias

• 25% van de gerandomiseerde studies geven foutieve

resultaten door bias

• 10% van de grote RCT’s geven foutieve resultaten door

bias

• “Integreren van individuele klinische expertise met het

beste wetenschappelijke bewijs”

• Wetenschappelijk bewijs is vaak beperkt: toepassen

binnen de context en ook ifv klinisch ervaring en

rapportering, cfr accreditering, PDCA-cyclus

CBO richtlijnen (2007)/Praktijkgids (2009)

Preventie contrastnefropathie

• Identificeren van hoog risico patiënten. 2% risico op dialyse door CN

• Staken nefrotoxische medicatie en metformine (bij stabiele eGFR: hervatten: 2d)

• Pre- en posthydratatie bij eGFR < 45 ml/min, eGFR < 60 ml/min hij DM of >= 2 andere risicofactoren, M Kahler/Waldenström(lichte ketens urine)

• Veiligheidsprogramma: “verminderen vermijdbare schade”

• Resultaten opvolgen en rapporteren

• Contrastpoli’s

• Perifeer vaatlijden, Hartfalen, > 75 jaar, symptomatische hypotensie, groot volume contrast, dehydratatie, diuretica of NSAID’s, cardiogene shock, intraarotic balloon pomp

PDCA-cyclus

Preventie van contrastnefropathie

• Informeer naar nierfunctie!

• Zeker bij ouderen (70+)

• Bij ondervulling altijd hydrateren!

• STOP nefrotoxische agentia en metformine

• Geen verschil tussen iso-/laag-osmolair I-houdend contrast wb risico op CIN

• Andere risicopatiënten: DMII, cardiovasculair belast, (verminderde renale perfusie, neurohumorale activatie)

• Indien eGFR < 45 ml/min (of < 60 bij DM):PREVENTIEVE MAATREGELEN

Pas op bij dringende contrastonderzoeken (geen profylaxemogelijk, dehydratatie, hemodynamische instabiliteit)

Voorbeeld van contrastpreventieve flow-chart

GFR

Gemeten: GFR = ..

Niet gekend

Vraag naar risico

< 45 (60) ml/min

Contrast-PREVENTIE

> 45 ml/min (60):

OK voor contrast

Nierproblemen in VG

Zo + volg ←

CV-belast

Zo + volg ←

DM

Zo + volg ←

70 jaar

Zo + volg ←

Preventieve maatregelen bij contrasttoediening bij CNI

• Zo mogelijk zonder contrast

• Zo weining mogelijk contrast (non-ionisch laag of iso-osmolair contrast)

• Overloop medicatie

• STOP Metformine = Glucophage = Metformax

• STOP NSAID’s

• Hydratatie (NaCl/NaHCO3)

• (Lysomucil 2 x 2 zakjes dag voor tot dag na)

• Hemodialyse/Hemodiafiltratie na contrasttoediening (patiënten in dialyse met nog diurese)

Addendum:

- NSF (nephrogenic systemic fibrosis)

NSF

NMR en chronische niersinsufficiëntie

Nephrogenic fibrosing dermopathy: a novel, disabling disorder in patients with renal failure

Pieter Evenepoel 1 , Miranda Zeegers 1 , Siegfried Segaert 2 , Kathleen Claes 1 , Dirk Kuypers 1 , Bart Maes 1 ,

Patrick Flamen 3 , Sabine Fransis 4 and Yves Vanrenterghem 1

+ Author Affiliations

1Division of Nephrology, 2Division of Dermatology, 3Division of Nuclear Medicine and 4Division of Pathology, Department of Medicine, University Hospital Leuven, Leuven, Belgium

Correspondence and offprint requests to: P. Evenepoel, MD, PhD, Dienst Nefrologie, Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg, Herestraat 49, B-3000 Leuven, Belgium. Email: pieter.evenepoel@uz.kuleuven.ac.be

Received June 10, 2003. Accepted August 27, 2003.

Abstract

Nephrogenic fibrosing dermopathy (NFD) is a rare, recently described cutaneous fibrosing disorder that primarily affects patients with a history of renal disease [1]. Since the first report in 2000 by Cowper et al., about 100 cases of NFD have been described worldwide, and clusters have been observed in dialysis units and medical centres in the US, the UK and Switzerland. The disorder is not limited to haemodialysis patients as was suggested by initial observations, but may also occur in patients receiving peritoneal dialysis and in patients suffering from renal insufficiency who never have been dialysed [1–4,7]. Patients typically develop acute, lumpy, plaque-like indurations involving the extremities, and occasionally the trunk and buttocks. The head is almost always spared. The diffuse skin thickening and hardening may be accompanied or preceded by isolated nodules and, rarely bullae. Pruritus and burning pain are common clinical complaints, and sometimes there is a palpable warmth. The lesions may be complicated by flexion contractures of the adjacent joints. The disease appears to have a chronic and unremitting course in most patients [1,2,7]. The aetiology and pathogenesis remain largely unknown. As a consequence, therapeutic measures with proven efficacy are non-existing to date. In the present paper we report two additional cases of NFD recently identified in our unit. Furthermore, an overview of the available literature data is presented. The main aim is to make the nephrology community aware about this disabling skin condition.

NMR en NFD (nephrogenic fibrosing dermopathy =

NSF (nephrogenic systemic fibrosis)

2007:

Oorzaak = vrij gadolinium

= contrast gebruikt bij NMR

Vrij gadolinium slaat neer in weefsels –> lokale fibrose en stimuleert

beenmerg tot productie van CD34+ circulerende fibrocyten ->

weefselfibrose

(NFD) NSF: kliniek

• NFD (nephrogenic fibrosing dermopathy = NSF

(nephrogenic systemic fibrosis)

Huid- maar ook orgaanaantasting!

NSF - kliniek

• Aanvankelijk “nephrogenic fibrosing dermopathy”: vooral huidaantasting

• Term gewijzigd naar “nephrogenic systemic fibrosis: systeemaantasting:

• huid

• Gestreepte spieren

• Diafragma

• Pleura

• Pericard

• Myocard

• Geen duidelijke ras/leeftijds(middelb)/geslachtsdistributie

• Alle patienten: verminderde nierfunctie

• 90 % dialyse door CNI of ANI

• 10% CNI stadium 3 of 4 meeste hiervan zijn lever/nierTx

NSF - kliniek

• Huidaantasting: bilateraal, symmetrisch: uitgesproken

verdikking en verharding van extremiteiten en romp

• Hyperpigmentatie, subcutane nodulen, “peau d’orange”

• Benen (97%) > armen (77%) > romp (30%)

• Hoofd en gezicht niet aangetast (behalve sclerae)

• Verhoogd thrombose risico

NSF - kliniek

• Begint met subacute zwelling van distale delen van

onderste ledematen, dan bovenste ledematen en romp

• Daarna erythemateuse nodulaire of plaatachtige harde

induraties

• Symptomen: pijn (50 %), jeuk (35%), strak aanvoelen

huid met zwelling (30%), paresthesieen

• Flexiecontracturen van gewrichten met belangrijke

bewegingsbeperking

• Snelheid van progressie wisselend, zelden met

regressie (bij nierTx)

NSF - kliniek

NSF - kliniek

NSF - APO

NSF – Differentieel diagnose - Diagnose

Differentieel diagnose

• Lipodermatosclerose (“stase-

dermatitis”)

• Oedeem en stase

• Zz boven de knieën

• Sclerodermie

• Vaak sclerodactylie

• Scl-70 auto-As positief

• Scleromyxoedeem

• Bij monoclonale gammapathie

• Eosinophiele fasciitis

• Perifere eosinofilie

Diagnose

• Vereist klinische en

histopathologische

bevindingen

• Diepe biopsie nodig:

veranderingen in dermis en

fascia

• Excisie- / naaldbiopsie

• Labo toont nierinsufficiëntie

NSF - risicofactoren

• Geen predispositie wb ras of geslacht

• Alle leeftijdsgroepen aangetast, doch lijkt vooral

middelbare leeftijd

• Vele associaties gesuggereerd:

• Hoge dosis van ESA

• Geen ACE-I

• Hypercoagulabele status

• Thrombose-event

• Vasculaire chirurgie

• Leverfalen, mn HRS

• 2006: Grote doorbraak in etiologie: Grobner

NSF - etiologie

• 2006: Grobner: 5/9 patiënten, blootgesteld aan gadodiamide, ontwikkelen NSF binnen 2-4 weken

• NSF-NFD registry: alle 215 ptn met NSF waren minstens 1 x blootgesteld aan een Gd chelate voor ziekte intrad (Cowper, 2006)

• Risico op NSF stijgt bij hogere dosis Gd

• Overgrote meerderheid van casussen op gadodiamide, doch ook enkelen op gadopentetaat en gadoversetamide: gevolg van veelvuldig gebruik v gadodiamide of v farmacokinetische eigenschappen v het chelaat

• Gd gevonden in huidletsels v meerdere ptn

NSF - NFD

Oorzaak = vrij Gadolinium

= contrast bij NMR

Vrij Gadolinium is toxisch: potente

inhibitor v Ca-kanalen: geeft

significante CV- en neurotoxiciteit

Gd geeft transmetilatie: vervangt

endogeen Zn of Cu

-> wordt gebonden om toe te kunnen

dienen -> Chelaten

• Ionische en cyclische chelaten

binden Gadolinium beter

• Lineaire chelaten binden Gadolinium

minder goed

NSF - Gadolinium

• Gd-chelaten zijn door FDA goedgekeurd aan een dosis

van 0.1 mmol/kg

• Gebruik van Gd-chelaten aan 0.3 – 0.4 mmol/kg bij

MRA – DSA off label in VS: hoger risico op NSF!

• Verschillende chelaten hebben verschillende

dissociatieconstanten, vooral macrcyclisch vs lineair:

gadodiamide 30 sec, gadopentetaat 10 min, gadoteridol

3u

• Dit zou verhoogde incidentie v NSF bij gadodiamide en

gadopentetaat vs gadoteridol kunnen verklaren

NSF - etiologie

• Gd: 4 categorieën: ionisch vs niet-ionisch, lineair- vs

macrocyclisch. Macrocyclisch bindt Gd sterker dan

lineair

• VS: 5 Gd-chelaten goedgekeurd door FDA:

• Magnevist – Gadopentetaat (lineair, ionisch) 1988

• Prohance – Gadoteridol (cyclinisch, niet-ionisch) 1992

• Omniscan – Gadodiamide (lineair, niet-ionisch) 1993

• Optimark – Gadoversetamide (lineair, niet-ionisch) 1999

• Multihance – Gadobenaat (lineair, ionisch) 2004

NSF – gadolinium clearance bij CNI

• Gd-klaring proportioneel aan GFR

• 1 enkele dosis Gadobenaat (0.2 mmol/kg):

• t1/2 = 1.96 u voor nl GFR

• t1/2 = 6.1u voor GFR 30-60

• t1/2 = 9.5 u voor GFR 10-30

• Verwijdering van Gd met hemodialyse:

• Na 1 sessie 72.8%

• Na 2 sessies 95.6%

• Na 3 sessies 98.7%

• Na 4 sessies 99.5%%

• PD geeft slechte Gd-klaring

NSF

NMR en chronische niersinsufficiëntie

Indien klaring < 30 ml/min: risico =

2.5 – 5 % !!!

• Ionische en cyclische chelaten

binden Gadolinium beter

• Lineaire chelaten binden Gadolinium

minder goed

NSF - behandeling

• R/ meestal zonder succes

• Meeste behandelingen informeel gestest, gepubliceerd als case reports

• NSF kan verbeteren zo nierfunctie verbetert: herstel van ANI of NTx

• Gerapporteerde R/:• Ultraviolet lichttherapie

• Plasmaferese

• Extracorporele fotoforese

• Natriumthiosulfate

• Pentoxifiline

• Sirolimus

NMR en chronische niersinsufficiëntie

• Indien klaring < 30 ml/min: • Geen NMR-contrast (Quid bij klaring 30-60ml/min??)

• Zo weining mogelijk

• Gebruik macrocyclisch: Dotarem! Geen omniscan

• B. Rose: Zo klaring < 15 ml/min: HD na NMR

Zo klaring 15-30 ml/min en vaatacces aanwezig: HD na NMR!

• Bij dialysepatiënten:• Geen NMR-contrast

• Zo weinig mogelijk

• Dotarem! Geen omniscan

• Dialyse onmiddellijk na NMR + 24 u na NMR

• Ook bij PD-ptn HD na

• Richtlijnen gebruik Gadolinium bij patiënten met verminderde nierfunctie

•

• 1/ Steeds uitgaan van de eGFR.

•

• 2/ Is de eGFR < 60 ml/min:

•

• GEEN Multihance gebruiken.

• Enkel single dose macrocyclisch Gadolinium zoals Dotarem of Gadovist gebruiken

• Geen repeat-exam met Gadolinium binnen de 2 weken

•

• 3/ Is de eGFR < 30 ml/min:

•

• Overleg met aanvrager over eventuele substitutie naar CT (met paninfuus). Indien keuze voor MRI met Gadolinium gebruik en dosis laten documenteren in patiëntendossier.

• GEEN Multihance gebruiken.

• Enkel single dose macrocyclisch Gadolinium zoals Dotarem of Gadovist gebruiken

• Geen repeat-exam met Gadolinium binnen de 2 weken

•

• 4/ Is de eGFR < 15 ml/min:

•

• a/ Vaatacces aanwezig:

•

• Overleg met aanvrager over eventuele substitutie naar CT (met paninfuus). Indien keuze voor MRI met Gadolinium gebruik en dosis laten documenteren in patiëntendossier.

• GEEN Multihance gebruiken.

• Contacteer nefroloog voor regelen dialyse na NMR

• Enkel single dose macrocyclisch Gadolinium zoals Dotarem of Gadovist gebruiken

•

• b/ Geen vaatacces aanwezig:

•

• Overleg met aanvrager over eventuele substitutie naar CT (met paninfuus). Indien keuze voor MRI met Gadolinium gebruik en dosis laten documenteren in patiëntendossier.

• Overleg met nefroloog of dialyse na MRI aangewezen is (na plaatsen tijdelijke dialysecatheter)

• GEEN Multihance gebruiken.

• Enkel single dose macrocyclisch Gadolinium zoals Dotarem of Gadovist gebruiken

Graph shows frequency of MR imaging and NSF incidence from January 2000 to July 2006 (x-

axis).

Collidge T A et al. Radiology 2007;245:168-175

©2007 by Radiological Society of North America

NSF: incidentie

NSF: evolutie van de incidentie

• Nephrogenic Systemic Fibrosis: Incidence,

Associations, and Effect of Risk Factor Assessment