Chronische diarree

Bart van Besien

17 december 2008

Campus MZP

DIARREEDIARREE

• FYSIOLOGIE en PATHOPHYSIO

• Overzicht OORZAKEN

• DIAGNOSE middelen

• ALGORITME ~ presentatievorm diarree

• BEHANDELING

• Enkele SPECIFIEKE ZIEKTEBEELDEN

WAT IS NORMAALWAT IS NORMAAL

•Nl frequentie tss 3x/d en 3x/wk

•Nl volume Westers dieet ♂ 250 g/d

♀ 200 g/d

> 250 g/d = pathologisch

DEFINITIE v. DIARREEDEFINITIE v. DIARREE

• Frekwentie : > 3 / 24 u

• Consistentie

• Duur: > 2 à 4 wk = chronisch

• Gewicht : > 300 gr/d

PS: volume meest objectieve parameter cfr IBS

FYSIOLOGIEFYSIOLOGIE

7 l speeksel, maag 2 l voeding

pancreas, lever

9 l prox. jejunum

Vaste faeces

8 l dundarm

1 l caecum

Hoog volume diarree

Laag volume diarree

PATHOFYSIOLOGIEPATHOFYSIOLOGIE

Oorzaken

verminderde absorptie

verhoogde motiliteit

verhoogde secretie

of een combinatie

bv beschadiging van absorberende cellen kan secundair leiden tot

secretie van water en electrolieten

Stopt igv nuchter

Stopt niet !

OORZAKENOORZAKEN

Meest frekwente oorzaken

1. prikkelbaar darmsyndroom

2. Inflammatoir darmlijden

3. infecties chronische of recidiverende

4. koolhydratenmalabsorptie

5. coeliakie

6. Medicaties

Andere oorzakenAndere oorzaken

• andere voedingsmiddelen (alcohol, koffie?)

• Pancreaslijden (chron. pancreatitis, pancreasca)

• vroegere heelkunde (maag, CCE, darmresecties)

• endocriene oorzaken (hyperthyroidie, diabetes, …)

• ischemische colitis

• colontumoren

• fecale incontinentie

Minder frequente OORZAKENMinder frequente OORZAKEN

• Laxativa gebruik

• chronische intestinale ischemie

• radiatie enteritis

• hormoonproducerende tumoren (gastrinoom, vipoom, carcinoied, medullair SK ca, feochromoyctoom)

• infiltratieve aandoeningen: amyloidose

• systeemziekten (sclerodermie)• ongekende infecties?

• voedselallergie?

• ...

DIAGNOSEDIAGNOSE

Doel van diagnostische evaluatieDoel van diagnostische evaluatie

• Een maximaal aantal positieve diagnoses stellen met een minimum aan invasieve of dure onderzoeken

• Geruststelling is vaak hoofddoel ~ IBS

• Uitsluiten ernstige en/of behandelbare aandoeningen

– maligniteit

– inflammatoir darmlijden, coeliakie,

Probleem: relatief veel banale oorzaken diarree. Je kunt niet iedereen “grondig” onderzoeken.

Beschikbare diagnostische hulpmiddelenBeschikbare diagnostische hulpmiddelen

1. Anamnese!

2. Klinisch onderzoek

3. Laboratorium-onderzoek

4. Stoelgangonderzoek

5. Endoscopie/ biopsie

• (CT-scan)

• (RX dunne darm) zelden in eerste lijn

• (Functie-onderzoeken (o.m. ademtesten))

Algoritme DiagnoseAlgoritme Diagnose

1. Echte of valse ~ anamnese, KO

2. Δ~vooraf screenen ~ anam, KO, lab, faeces

------------------

3. Bloederige diarree ~ endosc, copro

4. Steatorree ~ RX, functietesten

5. Waterige diarree ~ endosc, functietesten

1.ANAMNESE(1)1.ANAMNESE(1)

De diarree zelf• wat verstaat patient onder diarree ?

– frequente stoelgang? losse stoelgang? veel stoelgang?– Incontinentie steeds navragen !!!

• Karakteristieken van stoelgang:– hoeveelheid (“large stool” vs “small stool”– bloedbijmenging ? Vettig ( drijvend) ? Waterig ?

• Hoelang – lang geleden of recent? – Plots of geleidelijk?)

• Patroon : – intermittent of continu,– nachtelijk ?

1.ANAMNESE(2)1.ANAMNESE(2)

Geassocieerde klachten

– pijn (inflamm. darmlijden, spastisch colon)

– gewichtsverlies

– koorts

– gewrichtsklachten

– andere symptomen (SK, diabetes, flushing,…)

1.ANAMNESE (3)1.ANAMNESE (3)

Med VG ~ diarree• operaties (maag, bariatrisch, darm, CCE)

• oncologie (RT abd, CT..)

• Metabole Ziekte (DM, T3) ~~• Systeemziekte (slerodermie)

Risiofactoren infectie • recente AB inname/ ZH opname (Clostr~AB )

• recente reis, (contact met besmet water)

• HIV, immuundepressie

1.ANAMNESE (4)1.ANAMNESE (4)

Medicatie

• Laxativa (abusus, factitious)

• Mg ++

• NSAI

• Metformin

• Colchicine

• Chemo

• Etc….

1.ANAMNESE (5)1.ANAMNESE (5)

Voedingsmiddelenoverdreven gebruik van koffie (?)/cola,

alcohol (?) chronisch

appelsap (fructose)

zoetmiddelen,(mannitol)

kauwgom (sorbitol)

2.KLINISCH ONDERZOEK2.KLINISCH ONDERZOEK

Zelden diagnose uit klinisch onderzoek

• algemene voedingstoestand, hydratatietoestand, anemie

• abdominale massa bij bv ziekte van Crohn bij jongeren, tumoren bij ouderen

• Opsporen tekens van systeemlijden

– arthritis

– ulcera in mond

– tekens hyperthyroidie

– huidafwijkingen (bv erythema nodosum)

• tekens chronisch alcoholgebruik

• peri-anale pathologie (fissuren, fistels..)

ppa: faecaloom, sfincertonus, bloed, tumor , fissuren..

3.BLOEDONDERZOEK3.BLOEDONDERZOEK

• Cofo, CRP, Sed

• Ionogram (K+ ~laxativa)

• Levertesten, amyl, lip

• TSH

-----------

• Fe-status (Fe, IBC, Sat, Ferritine)

• Vit B12, RBC folaat (nl in pancreaspath, ↓ in dundarmziekte)

• Chol, Ca++, Albumine, Vit ADEK (PTT)

-----------

• Coeliakie Ab (anti-tissue transglutaminase) 0.3%

4.FAECES (1)4.FAECES (1)

• Microscopisch onderzoek staal feces

– Fecale leucocyten ( ~inflammatie ≠ IBS)

(calprotectine)

– Parasieten: GiardiaGiardia :

• niet sensitief, 3 stalen

• Duodenale biopten + aspiraat

• Clostridium toxine zeker indien AB gebruik

4.FAECES microscopie4.FAECES microscopie

In risicogroepen

reizigers, vreemdelingen, immuungecompromiteerden, HIV,

• Cyclospora (bv N. India~raspberries)

– Isospora belli

– Microsporidia

– Cryptosporidium parv. ~ coloscopie biopt

– CMV ~ coloscopie biopt

– Entamoeba hist./ Schistosoma mans.

5.ENDOSCOPIE met BIOPSIE ~ AP5.ENDOSCOPIE met BIOPSIE ~ AP

1.Endoscopie (onderste tractus)1.Endoscopie (onderste tractus)met biopsies !met biopsies !

Sigmoidoscopie• gemakkelijker• goedkoper

• vaak voldoende bij microscopische colitis (hoewel R>L)

• minder kans om definitief bepaalde zaken te kunnen uitsluiten(IBD, tumoren)

Coloscopie• moeilijker, (gevaarlijker)

• duurder

• meer kans om iets te vinden

• zeker aangewezen bij– bloederige diarree

– statistisch hogere kans op tumor(bv. patiënten ouder dan 45 jaar)

– argumenten IBD

2.Endoscopie (bovenste tractus)2.Endoscopie (bovenste tractus)(met duodenumbiopsie)(met duodenumbiopsie)

• Minder frequent nodig dan onderzoek colon

• Wel bij malabsorptie (ook indien serologische testen voor coeliakie normaal zijn)

• “Frequente” oorzaken diarree gediagnosticeerd dmv duodenumbiopsies

– coeliakie

– Giardiase

– (amyloidose)

ROL HUISARTSROL HUISARTS

Rol huisartsRol huisarts

• Beoordeling noodzaak of wenselijkheid exploratie

– alarmsymptomen?

– Kans op organische ziekte?

– Risico verbonden aan miskennen organische ziekte? Mag er afgewacht worden?

• welke diagnostiek in eerste lijn?

• wanneer doorverwijzen?

WAT KAN HUISARTS ZEKERWAT KAN HUISARTS ZEKER

• uitgebreide anamnese en klin. Onderzoek

• bloedonderzoek : complet, CRP, electrolyten, albumine, cholesterol, ijzer, nierfunctie, TSH (b12, FZ, serologie coeliakie)

• faecesonderzoek : WBC, parasieten (3 X), vet

• Symptomatische behandeling IBD

• evt. proef met lactosevrij dieet

Onderzoeken bij vermoeden functionele Onderzoeken bij vermoeden functionele diarree IBDdiarree IBD

Vraag en ongerustheid patiënt bepalend

1. geruststellende anamnese, niet erg ongeruste patiënt, die met

onzekerheid kan omgaan : • alleen labo

• evt echo ?

• Evt sigmoidoscopie met biopsies ?

2. Ongeruste patiënt /leeftijd > 50 jaar

• vaak toch best ileocoloscopie met biopsie en

• evt. duodenoscopie met biopsie (laat toe zeer veel oorzaken diarree uit te sluiten)

Alarmsymptomen ≠ IBS

• Vermagering

• Bloedverlies, anemie

• Nachtelijke diarree

• Groot volume diarree,

• vette diarree

• < 3 maanden, plots begonnen, continu

DOORVERWIJZEN

GROTE PRESENTATIEVORMENGROTE PRESENTATIEVORMEN

FUNCTIONELE DIARREE

BLOEDERIGE DIARREE

STEATORREE

WATERIGE DIARREE

1.FUNCTIONELE diarree (IBS) uitsluiten

Rome III diagnostiche criteria voor “ irritable bowel syndrome “

Herhaalde buikongemakken, ten minste drie dagen per maand, sinds ten minste drie maanden , gepaard met ten minste 2 van volgende kenmerken•(1) verbetert met ontlasting

•(2) gaat gepaard met een verandering in stoelgangsfrekwentie

•(3) gaat gepaard met een verandering van stoelgangskonsistentie/vorm

•

•Ontlasting wegen: pot meegeven– < 200 g/24 u functioneel

– > 300 g/24 u = organisch

dd IBSdd IBS

• Coeliakie

• Giardia

• Lactose intolerantie

• Na acute infectieuse diarree

2. BLOEDERIGE diarree (chronisch)

• IBD (UC > CD)

• Tumoren

• Grote villeuze poliepen

• Radio-rectitis

• Zz aanslepende infecties

→ sigmoidoscopie/coloscopie

→ copro + toxines

3. STEATORREE

Definitie: > 6 g/24 u (dieet 80-100 g vet)

Igv diarree altijd wat vet

o > 14 g = malabsorptie

o > 20-40 g = maldigestie ~pancreas

Geen klinische diagnose

faeces vetcollectie

ademtesten

beeldvorming

SteatorreeSteatorree

1. Pancreas : maldigestie

• Vet > 20g/ 24 u

• RBC folaat = normaal

• Beeldvorming

• Echo

• CT

• MRCP, ERCP)

SteatorreeSteatorree (2)(2)

2. Dundarm: malabsorptie

• Coeliakie

• Giardia lamblia• Amyloidose

• Sclerodermie

• Whipple

4.Chronisch waterige diarree

1. Inflammatoir: Sluit microscopische colitis uit

→ Steeds at random BIOPTEN bij normale COLO

2. Osmotische diarree ~medicatie

lactulose, fructose, Mg++

3. Secretoire ~dag/nacht, > 1 liter !– Electrolieten op faeces

– Osmotic gap (dd secretoir ↔ osmotisch)

– Vastenkuur

– Vochtbalans

– Neuro-endocriene (Gastrine,VIP,SMS,5OHIA, Calcitonine)

BEHANDELINGBEHANDELING

BEHANDELINGBEHANDELING

• Causaal indien mogelijk

• Symptomatisch/empirisch indien nodig

– Normale eerste screening en KO

– Symptomen suggestief voor IBS

– < 45 j

– Geen alarmsymptomen

SymptomatischeSymptomatische behandelingbehandeling

• MDS dieet/ restenarm dieet

• Transitremmers– Loperamide ~functionele diarree– Laudanum ~ short bowel

• tricyclische antidepressiva

• cholestyramine ~galzoutendiarree

• Octreotide ~ postchemo, short bowel

• probiotica? ~ Cl diff, AB

• (Alosetron niet beschikbaar buiten USA)

LoperamideLoperamide

• Verminderde motiliteit (vooral colon)

• vermeerderde vochtabsorptie

• gaat weinig door bloed/hersenbarrière

• eerste keuze product voor symptomatische behandeling chronische diarree

• dosis titreren (zeker bij spastisch colon : cave overdosage)

• Nevenwerkingen: constipatie, droge mond, duizeligheid, opgeblazenheid, nausea, soms huidrash

• mag bij chronische diarree chronisch gebruikt worden!

OpiumtinctuurOpiumtinctuur (Laudanum)(Laudanum)

• 1 ml = 10 mg morfine

• dosis : 10-15 druppels per inname (0,5 tot 0,75 ml)

• bv na uitgebreide darmresecties

Opiumtinctuur = 10% opium, 90% alcohol = 1% morfine ~1 g/100 ml = 10 mg/ ml

Octreotide (sandostatine°)Octreotide (sandostatine°)

• Analoog van somatostatine

• Effectief bij aantal oorzaken van diarree ,maar vaak geen erkende indicatie:

– neuro-endocriene tumoren (carcinoied) (wel erkende indicatie)

– diarree bij dumping syndroom

– chemotherapie geïnduceerde diarree (acute diarree)

– soms/zeldzaam bij short bowel syndroom

– diarree bij amyloidose

• zeer duur (bv 20 X 0,1 mg : 178 euro)

• dosis 3 x 50 microgram tot 3 x 500 microgram

• evalueer efficiëntie (cfr prijs) !

• zo efficient, evt langwerkende vorm (20 mg: 1132 Euro/maand!)

• nevenwerkingen : o.m. galstenen, bacteriële overgroei

Sandostatin® action mechanismSandostatin® action mechanism

Inhibits gastrointestinal and pancreatic peptide hormone secretion

Inhibits pancreatic exocrine secretion

Inhibits gastric acid secretion

Slows gastrointestinal transit

Stimulates water and electrolytic absorption

Inhibits GH- secretion

Lamberts SW et al. N Engl J Med. 1996;334:246-254

Reduces splanchnic blood flow

decrease of portal tension

ProbioticaProbiotica

• Hebben een (licht) gunstig effect bij ACUTE, NIET-BACTERIELE diarree (bv. Rotavirus) (Lactobacillus GG) (vooral bij kinderen)

• Hebben een gunstig effect bij PREVENTIE van antibiotica geinduceerde diarree (Saccharomyces boulardii) (ongeveer halvering risico)

• chronische diarree : Sacch. boulardii is nuttig bij preventie van recidief van diarree veroorzaakt door Clostridium difficile

• mogelijks andere toepassingen van specifieke probiotica in toekomst (“pouchitis”, IBS ??, Crohn ???)

ENKELEENKELE ZIEKTEBEELDENZIEKTEBEELDEN

Coeliakie

Microscopische colitis

Lactose intolerantie

Diaree na heelkunde

Bacteriële overgroei

1.Coeliakie

• Prevalentie 0.3% België

• antibodiesanti-endomysium Ab sens 75-98 %

spec 96-100%

anti-tissuetransglutaminase sens 95%spec 94%%

(IgG antigliadine igv IgA deficientie)

• Duodenale biopten ~patchy

• Associatie auto-immuun (DM 2-6%, T3)

• HLA DQ2-DQ8

SpectrumSpectrum of symptoms in celiac diseaseof symptoms in celiac disease

Kagnoff, Gastroenterology 2005;128:S10-S18

2.Microscopische colitis

• chronische waterige diarree (tot 2 l/d- 4 à 9x))

– Zonder systemische weerslag, nl labo

– Zonder bloedverlies

• Meestal middelbare leeftijd 50-60 j

• ∆ ~ biopsie (R>L) = colitis ≠ ulceratie (colo = nl)

– Lymfocytaire colitis (IEL >

– Collageneuze colitis

• Pathofysio ?? ~ secretoir ~inflammatie

EtiologieEtiologie MicroscopischeMicroscopische colitiscolitis

Niet goed bekend

• Abnormaal collageen metabolisme

• Bacteriële toxines ~effect cholestyramine

• Associatie met

– Coeliakie

– IBD

– Lymfocytaire gastritis

• Medicatie !!!!

• ∆∆ Coeliakie, Carcinoid, VIPoma, NSAI gebruik

vooral indien therapie resistent

MedicatieMedicatie en microscopische colitisen microscopische colitis

• Langdurig gebruik NSAI

• Sterke associatie – Simvastatine

– Lanzoprazole

– Ticlopidine

– Flutamide

– Sertraline

– Goudzouten

• Minder bewezen: acarbose, aspirine, ranitidine, carbamazepine, paroxetine

Microsopische colitis: therapieMicrosopische colitis: therapie

• Spontane regressie na wk maar relaps

• Stop potentieel verantwoordelijke medicatie• Evtl glutenvrij dieet igv associatie

• Budesonide 9 mg/d ged 6 wk,

– Effect na x = 12 d

– Relaps in 40% → onderhoud 6 à 3 mg

• Evtl 5ASA, Questran, Imodium, steroïden ..

3.DIARREE na HEELKUNDE

• Term ileum en klep v Bauhin ~galzoutenmalabsorptie

GZ in colon gedeconjugeerd door bacteriën ~secretagogeen

R/ Questran 3x4 g/d

• Cholecystectomie

2-12%

verhoogde excretie GZ in colon

R/ Questran (niet terugbetaald)

• Extensieve resectie (resterend < 200 cm en geen colon

< 60 cm met colon

= short bowel

R/ MCT dieet, Laudanum, PPI, Creon, Sandostatine, AB…

Ileal resection syndromeIleal resection syndrome

Symptomen

• B12 deficiëntie

• Bact overgroei

• Cholesterol galstenen

• Diarree /steatorrhee

• Nierstenen (oxalaat)

Short bowel syndroomShort bowel syndroom

100 cm term ileum ~ B12 en GZ

GZ pool ~ vet absorptie

~ cholesterol oplosbaarheid galFaeces vet g/d

cm resectie

60

10

50 100

FA diarree

GZ

diarree

Ileal resection syndromeIleal resection syndrome

< 100 cm →GZ diarree

leversynthese GZ ↑

dus geen malabsorptie

maar overloop GZ

in colon

flora deconjugatie

diarree

R/ Questran

> 100 cm →VZ diarree

te veel verlies , leversynthese kan

minimum pool GZ niet herstellen

VZ malabsorptie

steatorree

R/ MCT, etc

4.Lactose deficiënte

Lactose glucose/galactose absorptie

lactase

prox dd

COLON

flora

H2

CO2 H2 long

KKVZ ~niet geabsoreerd KH

diarree, flatulentie, abd opzetting

LactaseLactase deficiëntiedeficiëntie

• Primair ~Kaukasisch 10-15% volwassen

~Afrika, Japan 60-90%

• Secundair

– Coeliakie

– Destructie door infectie (paras, viraal, bact)

WaterstofademtestenWaterstofademtesten

Menselijke cellen produceren geen H2

Meeste darmbacteriën wel

Productie, diffusie, excretie in adem snel 5’

Afwijkend

– Lactose intolerantie

– Bacteriële overgroei

LactoseLactose ademtestademtest

Lactose intolerantie

Laattijdige H2-piek

> 45 min

Bacteriële overgroei

Vroegtijdige H2-piek

Metabolisatie colonflora

Metablisatie

dundarmbact

5. Bacteriële overgroei

Nl = dd steriel ~HCl, Ig, pancreas, motiliteit..

Aan denken : ↓ B12 (verbruikt) en ↑ FZ (geproduceerd)

In welke patiënten

• Ouderen

• Operaties, derivaties, blind loop, divertikels

• Hypochlorhydrie

• IBS, cirrhose, chron.pancreatitis,

• radioenteritis

• CNI, sclerodermie

BacteriëleBacteriële overgroeiovergroei

Symptomen: diarree, flatulentie, borborygmi

~ productie H2, CO2, KKVZ

~ deconjugatie GZ → secretagogeen

Diagnose Waterstofademtest (lactose ~vroege piek)

Galzoutenademtest ± faeces vetcollectie

Therapie 1.BSAB ged 10-14 d

2. Sandostatine ??

COCO22 ademtestenademtesten

Snelheid waarmee CO2 in adem verschijnt

Digestie/absorptie ~ snelheid dig/abs (~ waar in tractus)

• Lactose ↔ lactase

• Glycolzuur (GZ) deconjugatie te laat ↔ ileale malabsorptie

te vroeg ↔ bact. overgroei

Metabolisatie bacteriën ~ ± bacteriën

• Ureum ↔ H. Pylori

Metabolisatie orgaan ~ bv leverfunctie

• Aminopyrine ↔ hepatocytfunctie

• Mengtriglyceride ↔ pancreas exocr

oxidatie* C substantie *CO2 in adem