Casuïstiek bronchuscarcinoom

• Hoe schat u de incidentie? Toe- of afname?

• Hoe schat u de sterfte?

• Hoe vaak gemetastaseerd bij presentatie?

Trends longkanker incidentie

• Bij mannen komt steeds minder vaak longkanker voor. In de periode 1989-2015 is het incidentiecijfer met ruim eenderde gedaald.

• Bij vrouwen lijkt aan de stijging van de longkankerincidentie nog geen einde gekomen. Tussen 1989 en 2015 is het incidentiecijfer meer dan verdubbeld en bedroeg de stijging 4% per jaar.

• De veranderingen in de incidentie van longkanker hangen vooral samen met veranderingen in het rookgedrag enkele decennia geleden. De convergentie van het rookgedrag van mannen en vrouwen uit zich nu in de convergentie van de longkankerincidentie bij mannen en vrouwen.

• Eventuele effecten van recente maatregelen tegen het roken, zoals het rookverbod in de horeca, zullen pas op langere termijn in de incidentiecijfers van longkanker tot uiting komen.

Bron: IKNL (http://www.cijfersoverkanker.nl/trends-53.html)

Longkanker incidentie

Sterfte longkanker

Kanker incidentie en sterfte

Overleving per stadium

1-jaars overleving 5-jaars overleving

Bron: cancer research UK (cruk.org/cancerstats)

Stadium bij presentatie

Bron: cancer research UK (cruk.org/cancerstats)

Definitie palliatieve zorg (WHO 2002)

• 'een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en het verlichten van het lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van de pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard‘.

Dit betekent dat palliatieve zorg:

• verlichting biedt voor pijnklachten en lijden door andere symptomen

• het leven eerbiedigt en de dood ziet als een normaal proces

• de intentie heeft de dood noch te bespoedigen noch uit te stellen

• de psychologische en spirituele aspecten van de zorg voor patiënten integreert

• een ondersteuningssysteem biedt aan patiënten om een zo actief mogelijk leven te kunnen leiden tot aan hun dood

• een ondersteuningssysteem biedt aan de familie om te helpen zich te redden tijdens de ziekte van de patiënt en hun eigen rouwproces

• gebruik maakt van een teamaanpak om te voorzien in de behoeften van patiënten en hun families, inclusief rouwverwerking

• waar nodig de kwaliteit van leven zal verhogen en zo mogelijk het ziekteverloop positief zal beïnvloeden

• vroeg in het ziekteverloop toepasbaar is, in combinatie met een verscheidenheid aan andere behandelingen die gericht zijn op het verlengen van het leven, zoals chemotherapie en radiotherapie, en onderzoeken omvat die nodig zijn om klinische complicaties beter te begrijpen en te behandelen.

Palliatieve zorg

Casus 1

• Vrouw, 50 jaar oud

• Voorgeschiedenis:• Levercirrhose

• Longemfyseem

• Chronisch ondergewicht, BMI 16

• Roken: sinds 1992, 4 sigaretten/dag, 5 pack years

• Huidige klachten:• Sinds 3 weken toenemend kortademig

Casus 1

• Grote voor maligniteit verdachte afwijkingen in beide longen

• PA: slecht gedifferentieerd adenocarcinoom, geen behandelbare mutatie/ translokatie

• cT3N2M1a, stadium 4

Casus 1

• Na overleg met patiënte besloten tot starten palliatieve chemotherapie

• Doel behandeling?

• Wat bespreek je met patiënt?

• Te verwachten bijwerkingen chemotherapie?

• Wat is de overleving?

• Winst chemotherapie?

Palliatieve chemotherapie

• Bij niet kleincellig longcarcinoom is de mediane overlevingswinst van palliatieve chemotherapie +/- 3 maanden

• Moet bijdragen aan kwaliteit van leven, met name tumor gerelateerde pijn en dyspnoe kan verbeteren door palliatieve chemotherapie

• Voor bijdragen aan kwaliteit van leven moeten bijwerkingen beperkt zijn

• Met name zinvol bij goede performance score (Karnofsky/ ECOG)

• Welke minimale conditie is nodig voor chemotherapie??

Casus 1

• Gesprek bij oncologie verpleegkundige: • “op poli na kuur 4, spannend wat de ct laat zien, gaat goed, betrekkelijk

weinig klachten, conditioneel voelt ze zich beter dan bij aanvang, wisselende pijnklachten in armen en benen. (bestaande klachten) nu ook beetje moeizaam lopen door zere knie. Oncologische revalidatie voorgesteld, gaat erover nadenken”

Casus 1

Casus 1

• Vervolg:• Gezien goede radiologische en symptomatische respons en weinig

bijwerkingen van chemotherapie: onderhoudsbehandeling met chemotherapie (pemetrexed 1x/weken tot progressie)

• Patiënte oppert oncologische revalidatie (heeft ze van gehoord)

Oncologische revalidatie:

• Kan oncologische revalidatie bij gemetastaseerde ziekte?

• Wat is het doel?

• Wat verwacht je?

• Is het niet te vermoeiend?

Oncologische revalidatie

• Richt zich op functionele, fysieke, psychische en sociale problemen verbonden met kanker

• Begeleiding bij omgaan met ziekte (coping) en in stand houden of verbeteren van conditie

• Fysieke activiteiten vormen altijd een onderdeel

• Kan tijdens of na afronding van in opzet curatieve behandeling, maar ook tijdens palliatieve fase

Oncologische revalidatie

• In eerste lijn zijn er ook fysiotherapeuten met verstand van en ervaring met oncologische patiënten – dan is het monodisciplinaire behandeling gericht op conditie

• De verzekering vergoedt multidisciplinaire oncologische revalidatiebehandeling in ons revalidatiecentrum

Oncologische revalidatie

• Meestal verwezen door oncologisch verpleegkundige, maar kan ook door huisarts, specialist, therapeuten

Meetinstrumenten:

• Lastmeter

• Borgschaal voor vermoeidheid

• CES-D

• PSK (patient specifieke klachtenlijst)

Indien CES-D > 15 en Borg > 3 en PSK >3 op minimaal 1 item, dan indicatie voor oncologische (multidisciplinaire) revalidatie

Oncologische revalidatie

• Intake bij revalidatiearts – Nagaan welke vragen er zijn en waar rekening mee moet worden gehouden

• Start oncologische revalidatie (kan in Gorcum en Leerdam)

• Na 1 week MDO met hele team om doelen en modules te bepalen

• Duur behandeling oha 12 weken – deels individueel, deels in groepen

• Curatief en palliatief in aparte groepen

Oncologische revalidatie

• Fysieke module

• Psychische module

• Module energieverdeling

• Module voeding / dieet

• Module arbeid

Casus 1

• Bij deze patiënt bestonden er vragen op gebied van ……

Casus 2

• Man, 86 jaar oud

• Voorgeschiedenis:• 2015 augustus: niet-kleincellig longcarcinoom RBK (grootcellig

ongedifferentieerd, geen behandelbare mutatie of translokatie) cT2bN0M1a, stadium 4.

• 2015 augustus: start palliatieve chemotherapie carboplatin/pemetrexed(eerste cyclus 25-08), partiële respons na 4 cyclus

• 2016 januari: progressie, verwezen voor nivolumab. Patiënt ziet af van behandeling.

• Nu: langzaam toenemend kortademig

Casus 2

• Wat kunnen de oorzaken van de kortademigheid zijn bij deze patiënt?

• Wat wilt u verder weten uit anamnese en lichamelijk onderzoek

• Welk aanvullend onderzoek zou je aanvragen?

• Welke aanvullende info geeft saturatiemeting?

• Hoe bepaalt u of iemand kortademig is?

Casus 2

• Dyspnoe is subjectief

• Vergelijkbaar met pijn. Patiënt zo dyspnoeisch als hij zelf zegt

• Geen duidelijke relatie tussen dyspnoe en objectieve paramaters (bijvsaturatie of prestatievermogen)

Casus 2

Casus 2

• Er blijkt sprake van pleuravocht, wat zijn de opties?

• Wat verwacht u ervan?

Dyspnoe o.b.v pleuritis carcinomatosa

• Behandeling:• Ontlastende drainage

• Bij snel recidief draineren en pleurodese met intrapleurale instillatie met steriele talk (kans op succes van +/- 70% bij goede ontplooiïng van de long na drainage en weinig vocht lekkage)

• Bij falen pleurodese: blijvende, getunnelde thoraxdrain waarbij d.m.v. vacuüm potten herhaaldelijk vocht kan worden verwijderd

Dyspnoe bij (long)kanker

Hoe vaak komt het voor? (kanker, longkanker, COPD en hartfalen)

http://www.pallialine.nl/dyspneu-in-de-palliatieve-fase

Dyspnoe bij (long)kanker

• Palliatief en kanker 35%

• Patient met longkanker 70%

• COPD 94%

• Hartfalen 72%

Dyspnoe bij (long)kanker

• Pleuravocht: • drainage

• Atelectase/ centrale stenose: • endobronchiale debulking of stent• Palliatieve radiotherapie als atelectase sinds kort bestaat

• Pericardvocht met tamponade: • drainage

• Longembolie: • laag moleculaire heparines

• Uitgebreide intrapulmonale progressie/ metastasering of lymfangitis carcinomatosa• Systemische anti-tumor behandeling indien mogelijk

Dyspnoe bij (long)kanker

• Diagfragma hoogstand bij ascites• Drainage

• Paraneoplastisch (Lambert Eaton Mystheen Syndroom, LEMS)• Systemische anti-tumor behandeling

• In het kader van anorexie-cachexie syndroom

• Psychogene (angst, spanning en/of depressie) en existentiële factoren

• Anemie

• Interstitiële longafwijkingen:• Secundair aan radiotherapie, chemotherapie of targeted therapie

Dyspnoe bij (long)kanker

• Vena cava superior syndroom• Steroiden

• Vena cava stent

• Palliatieve radiotherapie (spoed)

• Snel starten systemische behandeling bij snel responderende maligniteit (kleincellig longcarcinoom)

• Ook denken aan niet tumor gerelateerde oorzaak/ comorbiditeit:• Pneumonie

• Hartfalen

• COPD exacerbatie

Dyspnoe bij 299 patiënten met een maligniteit• Potential causes of dyspnea

• Airway lesion 24 (8)• Lung parenchymal metastasis 125 (42)• Lymphangitic carcinomatosis 25 (8)• Pulmonary embolism 12 (4)• Pneumonia 145 (48)• Pleural effusion 166 (56)• Heart failure 8 (3)• Tamponade 2 (1)• Anemia ( < 11 g/L) 232 (78)• Metabolic acidosis 3 (1)• Atelectasis 121 (41)• Pericardial effusion 26 (9)• Chronic obstructive pulmonary disease 29 (10)• Pneumothorax 7 (2)• Pulmonary fibrosis 7 (2)

Hui: J Palliat Med. 2013 Mar;16(3):274-80. doi: 10.1089/jpm.2012.0364. Epub 2013 Feb 11.

Dyspnoe bij 299 patiënten met een maligniteit • Patients' level of dyspnea was weakly associated with physiologic

measures. Caregivers' perception may be a useful surrogate for dyspnea assessment

Hui: J Palliat Med. 2013 Mar;16(3):274-80. doi: 10.1089/jpm.2012.0364. Epub 2013 Feb 11.

Dyspnoe bij (long)kanker

• Doe altijd een volledige anamnese, gericht op de dyspneu, de begeleidende symptomen, de mogelijke oorza(a)k(en), de impact voor het dagelijks functioneren en de emotionele, cognitieve, existentiële en gedragsmatige dimensies ervan.

• Doe altijd een lichamelijk onderzoek.

• Overweeg het gebruik van meetinstrumenten

richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

Dyspnoe bij (long)kanker

• Welk aanvullend onderzoek? Altijd aanvullend onderzoek?

• Welke niet medicamenteuze behandeling kent u?

• Wat bespreek u?

richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

Dyspnoe bij (long)kanker

• Doe op indicatie aanvullend onderzoek: • meting van de zuurstofsaturatie met een pulse-oxymeter

• laboratoriumonderzoek: Hb, BNP, D-dimeer, glucose, arterieel bloedgas

• kweken van sputum en/of bloed

• beeldvormend onderzoek: X-thorax, CT-thorax, CT-angiografie, echocardiografie

• longfunctieonderzoek

• ECG

• bronchoscopie

• Maak bij de keuze voor aanvullende diagnostiek een afweging van haalbaarheid en therapeutische consequenties, mede in het licht van de wens van de patiënt, zijn of haar verblijfplaats en de levensverwachting.

richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

Dyspnoe bij (long)kanker

• Wat bespreken?• Ziekte, beloop

• Verwachtingen en angst

• Bespreek wat dyspnoe beinvloed (angst, houding, vermoeidheid, pijn)

• Stikken komt vrijwel nooit voor

• Behandelmogelijkheden, inclusief sedatie

• Bespreek wat gedaan kan worden bij acute dyspnoe

richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

Dyspnoe bij (long)kanker

• Welke niet medicamenteuze interventies zijn mogelijk• Leefregels

• Comfortabele houding (vaak half rechtop)

• Evenwicht rust-inspanning (rustpauzes, dingen zittend doen, looprek, hulp ADL)

• Ademhalingstechnieken (bijv neus in,mond uit)

• Zuurstof

• Ventilatie cq afkoeling (bijv ventilator)

• Overweeg aanvullende therapie zoals (voet) massage, muziektherapie of ontspanningsoefeningen

• Overweeg vrijwilligers bij dreigende overbelasting

richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

Dyspnoe bij (long)kanker

• Ontspanning• Ontspanningsoefeningen, vooral wanneer angst/spanning een rol spelen. Ev

gespecialiseerd verpleegkundige of fysiotherapie

• Uitzuigen• Bij tracheostoma• In andere gevallen niet (slechts tijdelijk effect, toename mucusproductie)• Fysio voor ophoesten wel optie

• De volgende interventies worden niet aanbevolen• acupunctuur/acupressuur• vibratie thoraxwand• neurostimulatie• luchtbevochtiging

richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

Dyspnoe bij (long)kanker

• Zuurstof toediening• Overweeg bij plotseling ontstane dyspneu een proefbehandeling met

zuurstof.

• Overweeg het chronisch gebruik van zuurstof bij patiënten met dyspneu op basis van een diffusiestoornis (bijvoorbeeld bij lymphangitis carcinomatosa, uitgebreide longmetastasering of longfibrose).

• Evalueer in alle gevallen het effect van toediening van zuurstof op de dyspneu en niet op zuurstofsaturatie of arteriële bloedgassen (dit in tegenstelling tot chronische zuurstoftherapie bij COPD).

• Continueer bij een klinische respons de zuurstof op geleide van de klachten

richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

Dyspnoe bij (long)kanker

• Zuurstof toediening• Effect op hypoxemie maar op op dyspnoe?

• Weinig onderzoek gedaan naar effect op dyspnoe

• Belangrijk wschl koeling uiteinden n trigeminus en platum molle (ventilator even effectief?)

richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

Dyspnoe bij (long)kanker

• Medicamenteus, welke opties?

• Welke opties naast morfine (bronchusverwijders, mucolytica, corticosteroiden, benzo’)

• Fentanyl en oxycodon even effectief? Zet u om naar morfine?

• Hoe meet u effect? (overweeg numerieke schaal 0-10)

richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

Dyspnoe bij (long)kanker: medicamenteusIndien orale medicatie mogelijk en gewenst is Indien een snel effect gewenst is en/of de orale

weg niet mogelijk of gewenst is

Bij opïoidnaïeve patiënt Slow release morfine 2dd 10 mg p.o. Alternatief: immediate release morfine z.n. of 6dd 2,5-5 mg p.o. Switch naar slow release morfine als de effectieve dagdosis is gevonden. Geef 2dd de helft van de effectieve dagdosis.

Geef z.n. 2,5 mg (bij ernstige dyspneu doseringen tot 20 mg) of 6dd 2,5 mg morfine s.c. of i.v. Alternatief: 15 mg/24 uur continu s.c. of i.v.

Indien patiënt reeds morfine gebruikt in verband met pijn

Hoog de dosis met 25-50% op. Hoog de dosering op met 25-50% en bepaal de equi-analgetische dagdosis morfine s.c./i.v. Geef bij intermitterende injecties z.n. of 6dd 1/6 van de dagdosis. Geef bij continue infusie de dagdosis in 24 uur.

Indien patiënt reeds een ander opioïdgebruikt in verband met pijn:

Roteer naar morfine en geef daarbij de equi-analgetische dosis p.o. Alternatief: Hoog dosering van het opioïd op met 25-50%.

Bepaal de equi-analgetische dagdosis morfine s.c./i.v. Geef bij intermitterende injecties z.n. of 6dd 1/6 van de dagdosis. Geef bij continue infusie de dagdosis in 24 uur.

Beoordeling effect Na 24 uur. Hoog bij onvoldoende effect op in stappen van 25-50%.

Na 4 uur. Hoog bij onvoldoende effect op in stappen van 25-50%

Dosering rescue medicatie In alle gevallen: z.n. 1/6 van de dagdosis

Dyspnoe bij (long)kanker: medicamenteus

• Overweeg bij onvoldoende effect van morfine, zeker als angst en spanning een rol lijken te spelen, toevoeging van een benzodiazepine:• oxazepam 3dd 10 mg

• lorazepam 2dd 0,5 mg p.o. (bij een levensverwachting van weken tot maanden), of

• midazolam 10-30 mg/24 uur s.c. (bij een levensverwachting van dagen tot een week).

richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

Dyspnoe bij (long)kanker: medicamenteus

• Start met 1dd 4-8 mg dexamethason of 1dd 30-60 mg prednis(ol)on p.o., s.c. of i.v. bij:• Exacerbatie van COPD

• Pneumonitis door radiotherapie of medicamenten

• Lymphangitis carcinomatosa

• V. cava superior-syndroom

• Obstructie van de luchtwegen

• Beoordeel het effect na een week

richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

Dyspnoe bij (long)kanker: medicamenteus

• Zet palliatieve sedatie in bij refractaire dyspneu. Bij continue en diepe sedatie dient de levensverwachting <1-2 weken te zijn. Bij dreigende verstikking wordt acute sedatie toegepast.

• Gebruik de middelen en doseringen die vermeld worden in de KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie.

• Overweeg intermitterende sedatie bijv bij dreigende uitputting

• Vraag: • U vreest verstikking, welke maatregelen neemt u?

richtlijnen palliatieve zorg: dyspneu in de palliatieve fase

Casus 3

• Vrouw van 47 jaar oud

• 2010 juni: stadium 3B niet-kleincellig longcarcinoom, centrale tumor met met vena cava superior syndroom en stenose van centrale luchtwegen door compressie door tumor

• Wat te doen?

• Wat eerst?

Casus 3, ziekte beloop

• 2010 juni: niet kleincellig longcarcinoom stadium IIIB (CT3N3MX). Bij presentatie dreigend vena cava superior syndroom en door compressie stenose van de centrale luchtwegen, waarvoor eerst implantatie trachea stent en daarnaast radiotherapie, uiteindelijk palliatief met een dosering van 20 Gy.

• Daarna behandeling met chemotherapie te weten Cisplatin/Gemcitabinemet goede partiële respons. Implantatie port-a-cath

• 2011 juli: recidief met vena cava superior syndroom waarvoor implantatie vena cava superior stent in Antoniusziekenhuis Nieuwegein waarbij porta-cath catheter gespaard is kunnen blijven).

• 2011 augustus: opnieuw palliatieve radiotherapie en daarna re-inductie chemotherapie

• 2011 november: nieuwe stent ingebracht, port a cath gespaard

Casus 3

• 2012 februari, presentatie op SEH:• Anamnese:

• vanavond bij het hoesten plots forse hemoptoe met daarbij dyspneu. In paniek geraakt, daarop 112 gebeld. Door ambulance meegenomen ivm verdenking longbloeding bij longcarcinoom. Heeft vernevelingen en O2 thuis zo nodig, gebruikt ze eigenlijk nooit. Sociaal: woont met echtgenoot, doet alles in principe nog zelf.

• Lichamelijk onderzoek: • Algemene indruk: bij binnenkomst hevig dyspneuisch, tachypneu 30/min, sat 75% met

15L O2. Veel bloed op kleding. Pols 147 RR 185/105, later sat 85% met 15L O2

• Pulm: VAG bdz, iets piepen, bdz crepiteren + rhonchi

Casus 3

• Vragen:• Hoe bepaal je de ernst van de haemoptoë?

• Wat is het belangrijkste gevolg van haemoptoë

• Ongeveer hoe groot is de anatomische dode ruimte van de luchtwegen en waarom is dat relevant in dit verband?

• Wat kunnen we doen voor deze patiënte:• In het ziekenhuis?

• Thuis?

Casus 3

• Massale haemoptoë wordt in de literatuur variërend gedefinieerd aan de hand van de hoeveelheid opgegeven bloed; meestal wordt meer dan 600 ml per 24 uur beschouwd als massale haemoptoë. De exacte hoeveelheid opgehoest bloed is echter vaak moeilijk te schatten.

• Daarnaast bedraagt de anatomische dode ruimte van de grote luchtwegen slechts 100 tot 200ml en een hoeveelheid bloed van 300 cc kan al tot verstikking leiden.

• Daarom wordt haemoptoë ook wel onderverdeeld op basis van de klinische gevolgen van de bloeding; massale haemoptoë is hierdoor gedefinieerd als levensbedreigende haemoptoë

Bron: Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Haemoptoë (NVALT, 2013)

Casus 3

• Milde/ matige haemoptoë bij longkanker:• Denk aan eventuele longembolie: CT-angio

• Stoppen van eventuele bloedverdunners

• Patiënt laten liggen op de kant van de bloeding

• Corrigeren van eventueel gestoorde stolling (vitamine K bij sintrom werkt pas na enkele uren, liever 4 factoren concentraat).

• Tranexamine zuur

• Palliatieve radiotherapie: bij meerdere afwijkingen bronchoscopie om lokalisatie bloeding te vinden zodat de juiste afwijking bestraald wordt

• Bronchialis angiografie met embolisatie

Casus 3

• Massale haemoptoë• Is een levensbedreigende aandoening en kan acuut optreden.

• Tijdig bespreken en duidelijkheid t.a.v. van niet-reanimeren en beademen beleid is van belang.

• Snel zorgen voor comfort:• Morfine tegen dyspnoe

• Benzodiazepine tegen angst

Blow out

• Bij longtumoren of KNO tumoren met ingroei in grote vaten

• Bij doorbraak vat treedt massale bloeding op

• Geen curatief gerichte behandeling meer (patient ‘mag’ overlijden)

• Patient, verpleging en familie ip op de hoogte

• Zeer ingrijpend

Blow out protocol

• In ziekenhuis op eenpersoonskamer

• Donkere (hand) doeken en handschoenen

• Bekkentje met opgetrokken spuit met 25 mg dormicum

• Wekelijks vervangen

• Als bloeding blijft VPK bij pt en dekt bloedende plaats af

• Sedeer patient met 25 mg dormicum Iv (of sc)

• Werkt binenen 1-5 resp 5-10 min

• Opvang familie

• Nazorg familie