Tuberculose Thorax scholing 2015

TUBERCULOSE THORAX

SCHOLING

Inhoud Leerdoelen syllabus TBC ............................................................................................................................. 1

Tuberculose ................................................................................................................................................ 2

Incidentie TBC-besmettingen ............................................................................................................. 3

Anatomie en Fysiologie .............................................................................................................................. 4

Anatomie van de longen ......................................................................................................................... 4

Mucustransport .................................................................................................................................. 6

Fysiologie van de ademhaling ................................................................................................................. 6

Insteltechniek ........................................................................................................................................... 10

Positioneren van de cliënt ................................................................................................................ 10

Achter-voorwaartse opname (posterior- anterior; PA) .................................................................... 11

Dwarse opname (laterale/zijdelingse opname) ............................................................................... 11

Lordose opname (anterior-posterior; AP) ........................................................................................ 12

Opname van kinderen .......................................................................................................................... 13

Richtlijn LRCB: ................................................................................................................................... 13

Opname van zwangeren ....................................................................................................................... 14

Omgang met de cliënt .......................................................................................................................... 15

Aanraken of niet? ............................................................................................................................. 15

Communicatie met mensen die de Nederlandse taal niet (goed) beheersen ................................. 15

Beoordelen van de technische kwaliteit van de foto ....................................................................... 16

Bijlage 1: ................................................................................................................................................... 17

Insteltechniek en criteria ...................................................................................................................... 17

Bijlage 2 .................................................................................................................................................... 19

Verklarende woordenlijst: ................................................................................................................ 19

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 1 van 22

Tuberculose Thorax scholing 2017

Leerdoelen syllabus TBC

Na het lezen van de syllabus:

• Onthoudt de MTM’er de factoren die een rol spelen bij het maken van een thorax opname

• Onthoudt de MTM’er de criteria voor een PA-opname

• Onthoudt de MTM’er hoe een PA-opname insteltechnisch gemaakt moet worden zodat deze

aan de bijbehorende criteria voldoet.

• Onthoudt de MTM’er de criteria voor een laterale opname

• Onthoudt de MTM’er hoe een PA-opname insteltechnisch gemaakt moet worden zodat deze

aan de bijbehorende criteria voldoet.

• Onthoudt de MTM’er de criteria voor een Lordose opname

• Onthoudt de MTM’er hoe een Lordose opname insteltechnisch gemaakt moet worden zodat

deze aan de bijbehorende criteria voldoet

• Onthoudt de MTM’er de richtlijnen die gelden voor het maken van een AP - opname van

kinderen tot en met de leeftijd van 5 jaar.

• Onthoudt de MTM’er de richtlijnen die gelden voor het maken van een PA-opname van

kinderen vanaf de leeftijd van 6 jaar.

• Onthoudt de MTM’er de richtlijnen die gelden voor het maken van zowel een PA-als een

laterale opname van zwangere vrouwen.

• Onthoudt de MTM’er dat er sociale en communicatieve vaardigheden nodig zijn om een

Thorax-opname volgens de geldende criteria te maken.

• Onthoudt de MTM’er de anatomische en fysiologische aspecten van de tractus respiratorius en

de tractus circulatorius.

• Onthoudt de MTM’er hoe de ziekte Tuberculose ontstaat en zich kan ontwikkelen.

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 2 van 22

Tuberculose Thorax scholing 2017

Tuberculose Tuberculose is een infectieziekte en wordt veroorzaakt door een bacterie (Mycobacterium

Tuberculosis). De meest voorkomende vorm is longtuberculose, maar de bacterie kan ook voorkomen

in andere organen van het lichaam (hart, lymfeklieren, wervels, etc.). Bij niet of niet goed behandelen

kan de ziekte dodelijk zijn.

Bij besmetting met tuberculosebacteriën komt de bacterie binnen via de longen. Op de plaats van

binnenkomst in de long, vermenigvuldigt de bacterie zich en laat zich via de lymfe naar het regionale

lymfklierstation transporteren. Dit is vaak in de longhilus*. In de lymfklieren in de hilus of elders in het

mediastinum*, treedt een afweerreactie op waardoor de lymfklier groter wordt. Dit kan zichtbaar zijn

op een longfoto. Hierna volgt een verspreiding van de tuberculosebacterie via lymfe en bloed door het

hele lichaam. Na ongeveer 6 weken heeft het lichaam doorgaans genoeg afweer ontwikkeld om de

infectie te weerstaan. Wel blijven overal in het lichaam nog latente ('slapende') tuberculosebacteriën

achter. Bij ongeveer 1% van de mensen zal

aansluitend aan de besmetting tuberculose

ontstaan. Bij ongeveer 10% zal de 'slapende'

tuberculosebacterie op een later moment weer

actief worden en de ziekte tuberculose

veroorzaken. Dit is de zogenaamde post-

primaire tuberculose. Hierbij bestaat een

voorkeur voor de bovenste longkwabben (met

name voor het apico-dorsale segment*) maar

tuberculose kan overal in het lichaam ontstaan.

* Zie Bijlage 2

TBC-haard in rechter bovenste longkwab

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 3 van 22

Tuberculose Thorax scholing 2017

Tuberculose is daarom een systeemziekte, het verwijderen van alleen het deel waar de tuberculose tot

uiting komt (bijvoorbeeld een longkwab) is niet voldoende.

Incidentie TBC-besmettingen

Het aantal gevallen van tuberculose (tbc) in Europa is de afgelopen jaren gedaald, maar de medicijnresistentie onder patiënten neemt toe. Dat blijkt uit een uitgebracht rapport (maart 2017) van de Wereldgezondheidsorganisatie Europa (WHO Europe) en het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).

Het aantal patiënten nam tussen 2011 en 2015 met 4,3 procent per jaar af. Ook eiste de ziekte jaarlijks 8,5 procent minder dodelijke slachtoffers. Ondanks deze daling blijft het aantal medicijnresistente patiënten in Europa stijgen. Geschat wordt dat één op de vijf nieuwe gevallen van medicijnresistente tuberculose (MDR-tbc) wereldwijd zich voordoet in onze regio.

In Nederland nam het aantal tbc-besmettingen juist wat toe. Volgens cijfers van het RIVM werd in 2016 bij 889 patiënten tuberculose vastgesteld. Dat is 3 procent meer dan in 2015 toen er 861 patiënten waren en 9 procent meer dan in 2014 (815). Multiresistente tuberculose (MDR-tbc) werd in 2016 bij 13 patiënten vastgesteld (tien in 2015).

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 4 van 22

Tuberculose Thorax scholing 2017

Anatomie en Fysiologie

De longen zijn de organen waarin gaswisseling plaatsvindt tussen lucht en bloed ten behoeve van de stofwisseling (metabolisme*). In rust haalt een volwassen mens per minuut ongeveer twaalf tot zestien keer adem. Per dag passeert zo'n 10.000 liter lucht de luchtwegen, op weg naar de longen. In een gemiddeld mensenleven vullen de longen zich zo'n 500 miljoen keer.

Anatomie van de longen

In de longen (pulmones), die zich in de borstholte bevinden, vindt de gaswisseling plaats tussen de ingeademde lucht en het bloed. De ingeademde lucht komt via de luchtwegen (bronchiën) in de longen. De longen bestaan uit verschillende structuren, die door bindweefsel zijn verbonden en overtrokken worden door de pleura. De luchtpijp vertakt in de linker en rechter bronchus. In de long vertakt de bronchus zich in secundaire en tertiaire bronchiën en deze weer verder in bronchioli. De bronchioli vertakken zich verder in alveoli (longblaasjes). De longen vullen het grootste gedeelte van de borstholte. Ze worden opengehouden door oppervlaktespanning die ontstaat door vloeistof. Deze vloeistof wordt geproduceerd door een dunne bekleding die zich rond de longen en borstkas bevindt. In de longen bevinden zich twee soorten longvliezen (pleura): de binnenste laag (viscerale pleura) en de buitenste laag (pariëtale pleura). Bij de longhilus

worden ze met elkaar verbonden.

* Zie Bijlage 2

Figuur 1

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 5 van 22

Tuberculose Thorax scholing 2017

De viscerale pleura bekleedt de buitenkant van de long en de pariëtale pleura bekleedt de binnenkant van de borstkas. Bij gezonde mensen staan beide pleura met elkaar in contact, ze glijden bij de ademhalings-beweging over elkaar heen. De zeer smalle ruimte tussen de pleura is de pleuraholte. Omdat het hart aan de linkerkant ligt, is de linkerlong iets kleiner dan de rechterlong. De volumina van de rechter- en linkerlong verhouden zich hierdoor ongeveer als 4:3.

Elke long wordt door diepe spleten (fissura interlobares) in kwabben verdeeld. De rechterlong bestaat uit drie kwabben en de linkerlong uit twee (figuur 2).

De rechterlong heeft een boven-, een midden- en een onderkwab. Deze worden gescheiden door een schuin (van achter-boven naar voor-onder) lopende fissuur*. Deze fissuur wordt de fissura obliqua genoemd. Ook worden de kwabben gescheiden door de fissura horizontales, een tweede van voren horizontaal lopende fissuur.

De linkerlong wordt eveneens door een schuin van achter-boven naar voor-onder lopende fissuur verdeeld in een boven- en een onderkwab. De fissuren worden, net als de buitenkant van de longen, bekleed door de viscerale pleura.

* Zie Bijlage 2

Figuur 2

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 6 van 22

Tuberculose Thorax scholing 2017

Bronchiën en bronchiolen

De wand van de bronchiolen bestaat bijna geheel uit glad spierweefsel, met uitzondering van het uiterste deel van de bronchiolen. Dit deel bevat niet veel glad spierweefsel meer. Veel obstructieve longziekten (COPD) zijn het resultaat van het nauwer worden van de bronchi en bronchiolen. Dit komt vaak door samentrekking van het gladde spierweefsel. De grootste luchtweerstand is in de grote bronchi te vinden. Dit komt omdat lucht zich beter kan verdelen in de kleiner bronchiolen. Bij longziekten spelen de kleine bronchiolen om twee redenen een belangrijke rol voor de luchtweerstand: (1) door de kleine omvang kunnen kleine bronchiolen makkelijk verstopt raken, (2) doordat de kleine bronchiolen relatief veel glad spierweefsel bevat kan het makkelijk samentrekken

Mucustransport

Mucus (slijm)van de luchtwegen en cilia(trilharen) en hun functie

Alle luchtwegen worden bevochtigd door een laag slijm (Mucus). De mucus wordt afgescheiden door kubuscellen in het epitheel. De mucus houdt de luchtwegen vochtig en vangt stofdeeltjes uit de ingeademde lucht op. De mucus wordt middels de trilhaartjes (Cilia) verwijderd. In alle delen van de luchtwegen zijn cilia te vinden. De cilia slaan continue richting de pharynx*. Het mucus komt uiteindelijk in de pharynx terecht, waar het doorgeslikt wordt. Het mucustransport in de luchtwegen is één van de verdedigingsmechanismen die de longen bezitten.

Tweefase-gas-vloeistofstroming

Met tweefase-gas-vloeistofstroming wordt de interactie bedoeld tussen de luchtstroom in de luchtwegen en de mucuslaag die de luchtwegen bekleedt. Deze interactie draagt bij tot het transport van mucus van perifeer naar centraal. Ook de dikte van de mucuslaag is van belang bij het overbrengen van de energie van de luchtstroom op de mucuslaag. Een dikkere mucuslaag veroorzaakt een afname van de diameter van de luchtweg. Daardoor ondervindt de luchtstroom meer weerstand en wordt eerder turbulent en dus effectief bij het verplaatsen van mucus. Het hoesten en huffen*zijn dan ook bij overmatige mucusproductie belangrijke middelen voor het mucustransport.

Fysiologie van de ademhaling

Gaswisseling

Zoals eerder genoemd is de belangrijkste functie van de long de gaswisseling: de uitwisseling van

zuurstof (O2) uit de ingeademde lucht en koolstofdioxide (CO2) uit het bloed. Deze gaswisseling komt tot stand door passieve diffusie ter plaatse van de zogenaamde alveocapillaire membraan*en is

* Zie Bijlage 2

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 7 van 22

Tuberculose Thorax scholing 2017

mogelijk dankzij enerzijds de ventilatie (luchtverversing) en anderzijds perfusie (bloeddoorstroming) van de long. Bij de ademhaling wordt het thoraxvolume afwisselend vergroot en verkleind. Het

diafragmaFout! Bladwijzer niet gedefinieerd.(middenrif) is verantwoordelijk voor rustig ademen. Tijdens inademen (=inspiratie), veroorzaakt contractie van het diafragma voor het neerwaarts

bewegen van de longen. Tijdens expiratie (uitademing), ontspant het diafragma en veroorzaakt de elasticiteit van de longen, de druk van de borstwand en de buikinhoud voor het terug bewegen van de longen. Ventilatie

De ademhaling heeft tot doel de regelmatige verversing van de alveolaire lucht*, zodat door diffusie het bloed maximaal wordt geoxygeneerd* en een belangrijk deel van de CO2 wordt verwijderd. De inademing komt tot stand door contractie van het middenrif en de ademhalingsspieren van de thoraxwand, wat resulteert in een toename van het volume van de thoraxholte en uitzetten van de long. De uitademing is onder normale omstandigheden voornamelijk een passief proces, bewerkstelligd door de zwaartekracht en de elastische eigenschappen van long en thoraxwand.

Perfusie

Het bloed stroomt vanuit de rechter ventrikel(kamer) van het hart naar de alveolaire capillairen

(haarvaten), alwaar de uitwisseling van zuurstof en koolstofdioxide plaatsvindt (figuur 3).

Hierna bereikt het zuurstofrijke bloed via de longvenen* en de linker harthelft de arteriële zijde van de grote circulatie, waar vandaan het bloed naar de rest van het lichaam wordt gepompt. Zuurstofarm, koolstofdioxiderijk bloed stroomt via twee grote aderen, de onderste en bovenste holle ader, terug naar de rechter harthelft. Vervolgens wordt dit via de longslagader naar de longen gepompt, waar het opnieuw zuurstof opneemt en koolstofdioxide afstaat.

*Zie Bijlage 2

Figuur 3

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 8 van 22

Tuberculose Thorax scholing 2017

Diffusie

De uitwisseling van O2 en CO2 tussen enerzijds de alveolaire lucht en anderzijds tussen bloed en weefselvloeistof, is een passief proces en berust op partiële spanningsverschillen tussen de compartimenten. Deze diffusie* vindt plaats in de alveolaire septa (het longparenchym). Het totale oppervlak van de bloed-luchtbarrière in de long bedraagt meer dan 200 m2. De diffusie van O2 en CO2 (figuur 4) vindt zeer snel en effectief plaats; CO2 diffundeert nog iets sneller dan O2.

Borst (rib) ademhaling

Bij inspiratie wordt de borstkas actief opgetild en, omdat de ribben schuin verlopen, ook verwijd. Het borstbeen, dat via kraakbeen met de ribben is verbonden, zorgt ervoor dat de ribuiteinden parallel verschuiven. Bij rustige ademhaling keert de elastische borstkas na de inspiratie passief in de rustpositie terug. Bij geforceerde expiratie kan de borstkas actief, tegen de elastische krachten in, nog kleiner worden gemaakt. Bij rustige borstademhaling zijn de spieren mm. intercostales externi en de mm. serrati posteriores de ‘inspiratoren'. De mm. intercostales interni zijn de ‘uitademingspieren'. Spieren die mee kunnen helpen bij de inademing zijn de m. trapezius, m. sternocleidomastoideus, m. levator scapulae en de mm. scalenii. De intercostaalspieren zorgen voor het opvangen van wisselingen in luchtdruk en de druk in de borstkas. Bij geforceerde borstademhaling werken de spieren van de schoudergordel mee als inspiratoren. De buikwandspieren en de musculus latissimus dorsi werken dan als expiratoren.

Diafragmaal ademen

Bij de middenrifademhaling zijn de buikingewanden en de buikwandspieren belangrijke factoren; de lever wordt hier als ‘zuiger' op en neer bewogen. Bij inspiratie worden de spieren van het middenrif korter, de afstand tussen diafragma en borstkaswand wordt groter. De long vult door volumetoename de complementaire ruimte op. Ook het hart ‘verplaatst' zich, deze komt bij middenrifademhaling lager te liggen.

* Zie Bijlage 2

Figuur 4

Figuur 5

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 9 van 22

Tuberculose Thorax scholing 2017

Bij expiratie worden de lever en het diafragma, door de contractie van de buikwand-musculatuur, de borstkas ingeduwd en vervolgens door de elasticiteit van de longen ingezogen. Bij rustige ademhaling zorgt het diafragma voor ongeveer 75% van de intra thoracale volumeveranderingen.

Costodiafragmale mechanisme

Bij volwassenen werken de twee bovengenoemde ademhalingstechnieken samen. Voorwaarde voor een goede borstademhaling is dat het diafragma tegelijkertijd contraheert en niet de borstkas wordt ingezogen. Omgekeerd vraagt een goede middenrifademhaling een stabiele spanning van de intercostaal* spieren.

* Zie Bijlage 2

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 10 van 22

Tuberculose Thorax scholing 2017

Insteltechniek

De volgende factoren spelen een cruciale rol bij het maken van een thorax opname:

• de instelling van het röntgenapparaat;

• de positionering van de cliënt;

• de omgang met de cliënt.

Deze factoren en hun invloed op de kwaliteit van de opname, worden achtereenvolgens toegelicht.

Positioneren van de cliënt

Om te beoordelen of er afwijkingen, zoals cavernes*, in de longen zijn, moet de gehele thorax goed zijn afgebeeld. Waarbij zowel de longtoppen (waar de tuberculoseafwijkingen vaak voorkomen) als de sinussen (onderste delen) zijn afgebeeld. Dit betekent onder andere dat er nauwkeurig moet worden gediafragmeerd. Dat is vaak lastig, omdat van buitenaf niet te zien is hoe groot de longen zijn. Er zijn echter wel een aantal punten waarop gelet kan worden

Deze worden hieronder besproken.

* Zie Bijlage 2

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 11 van 22

Tuberculose Thorax scholing 2017

Achter-voorwaartse opname (posterior- anterior; PA)

Standaard wordt van cliënten, die in aanmerking komen voor een longfoto, een achter- voorwaartse opname gemaakt. Belangrijk is dat de cliënt goed diep inademt en de schouderbladen wegdraait. Door goed weg te draaien, worden de longvelden beter zichtbaar. Positionering:

• de cliënt staat met de borst tegen het scherm (ook wel wandbucky genoemd);

• de kin is naar voren gericht, in de uitsparing van het scherm (stel zo nodig de hoogte van het röntgensysteem in);

• de handruggen liggen laag op de heupen; • de schouders zijn laag; • de ellebogen duwen tegen het scherm; • de bovenarmen drukken tegen het scherm.

Diafragma:

• de verticale zwarte streep van het lichtvizier valt gelijk met de wervelkolom; • de bovengrens van het lichtvizier valt op halswervel 7 (op de overgang van schouders

en nek); • naast de cliënt is nog een kleine lichtstreep op het scherm zichtbaar; • diafragmeer de onderzijde tot 3 à 4 vingerbreedten boven de heupen.

Dwarse opname (laterale/zijdelingse opname)

De arts kan vragen deze opname, als aanvulling op de achter-voorwaartse opname, te laten maken. Met de dwarse opname kan beter worden nagegaan of er een afwijking aan de voor/achterzijde in de longen of mediastinum zit.

Positionering:

• de cliënt staat met de linkerzijde tegen het scherm (soms wordt een opname van rechts gemaakt; maar dan wordt het hart groter afgebeeld);

• de cliënt houdt de beide ellebogen vast en tilt de armen boven het hoofd (of houdt de stang boven het hoofd vast);

• het bovenlichaam is iets voorover gekanteld en de kin is recht naar voren gericht.

Diafragma:

• het lichtvizier is ingesteld zoals bij een achter-voorwaartse opname (bovengrens op de overgang van schouders en nek, onderkant 3 à 4 vingerbreedten boven de heupen, zijkant een dunne streep licht op het scherm).

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 12 van 22

Tuberculose Thorax scholing 2017

Lordose opname (anterior-posterior; AP)

Ook de lordose foto wordt als aanvulling op de achter-voorwaartse opname gemaakt. Deze opname maakt het mogelijk om de longtoppen beter te bekijken, omdat de sleutelbenen omhoog geprojecteerd worden.

Positionering:

• de cliënt staat met de schouders tegen het scherm en met een holle onderrug (PA);

• de handruggen liggen op de heupen en de ellebogen zijn naar voren gedraaid, waardoor de schouderbladen ‘wegdraaien’ van de longen.

Diafragma:

• doe het lichtvizier aan en stel in als bij een achter-voorwaartse opname. Aangezien het hierbij voornamelijk om de longtoppen gaat, kan het onderste deel van de longen met behulp van het diafragma worden afgeschermd.

Let wel op dat de meetvelden zich achter de longtoppen bevinden en geheel binnen het lichtvizier (anders heeft dit een nadelig effect op de belichtingskwaliteit).

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 13 van 22

Opname van kinderen De hierboven genoemde opnamen kunnen ook van kinderen worden gemaakt. Het fotograferen van met name kleine kinderen vraagt echter wel extra aandacht. Hierbij een aantal algemene richtlijnen:

• Stel het kind en eventuele begeleider(s) gerust. Neem de tijd voor uitleg en het maken van de röntgenopname;

• Als het kind tegenwerkt, beoordeel dan de kans van slagen. Bedenk dat een bewogen foto waardeloos is en dus zonde van de toegediende dosis. Als je van mening bent dat het geen zin heeft om in de gegeven situatie een röntgenfoto te maken, overleg dit dan met de arts;

• Moet het kindje vastgehouden worden, laat dat dan door de ouder/ begeleider doen. Doe het niet zelf;

• Diafragmeer goed; • Kies, indien mogelijk, voor het kinderprotocol: de opname wordt met een lager kV gemaakt

dan bij een volwassen belichting. Ook wordt het middelste meetveld gebruikt in plaats van de buitenste twee.

Richtlijn LRCB:

Verwijder het strooistralenrooster, waar mogelijk, bij kinderen tot en met 5 jaar. Voor deze groep geldt ook dat de foto AP gemaakt moet worden. Het kind kan dan zien wat er gebeurt en is dan vaak minder angstig. Ook wordt er dan uniform gewerkt waardoor de opname goed te beoordelen is door de arts. Let er wel op dat voor het juiste opnameprotocol wordt gekozen en dat de L-R-markering juist is.

Voor kinderen vanaf 6 jaar geldt dat het strooistralenrooster wel gebruikt moet worden en dat de opname PA gemaakt wordt

Zodra de meetvelden links en rechts geheel zichtbaar zijn op de cliënt en er geen licht van het lichtvizier daar buiten valt, kan een volwassen belichting gebruikt worden: Belichtingsautomaat - 125 kV.

Indien kleding gedragen wordt (niet gewenst) let goed op of de zij-meetvelden binnen het lichaam van de cliënt vallen.

Leeftijd

Strooistralenrooster

Meetveld

Voorschuiflamel

Stralenrichting

Opnameprotocol

t/m 5 jaar

Nee

Midden

Ja

AP

Kind

Vanaf 6 jaar

Ja

Midden

Indien nodig

PA

Kind

Zodra de zij- meetvelden

geheel binnen de cliënt vallen (Let op evt. kleding).

Ja

Links en rechts

Nee

PA

Volwassen

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 14 van 22

Opname van zwangeren

De zwangere cliënten zijn een speciale groep binnen de screeningspopulatie. Er moet dan ook zorgvuldig omgegaan worden met deze groep. Volgens de wet moeten moet aan de volgende regels worden voldaan:

1. Indien mogelijk, dient de radiologische verrichting te worden uitgesteld. 2. Als dit om medische redenen niet mogelijk is, dient specifieke aandacht uit te gaan naar de

rechtvaardiging en dosis beperkende maatregelen voor de vrouw en het ongeboren kind .

Dat betekent dat als het noodzakelijk is dat de X-thorax gemaakt moet worden, de uterus9 zich niet

in de stralenbundel bevindt en binnen 10 cm van de rand van de bundel.

Zeker bij zwangeren is het belangrijk goed te diafragmeren. Zorg dat er niet meer afgebeeld wordt dan strikt noodzakelijk is en de onderstaande (bekende) richtlijn voor de PA-thorax nageleefd wordt.

Diafragma: • de verticale zwarte streep van het lichtvizier valt gelijk met de wervelkolom; • de bovengrens van het lichtvizier valt op halswervel 7 (op de overgang van schouders en

nek); • naast de cliënt is nog een kleine lichtstreep op het scherm zichtbaar; • diafragmeer de onderzijde tot 3 à 4 vingerbreedten boven de heupen.

Wat altijd belangrijk is tijdens het maken van een röntgenfoto:

ALARA-principe `As Low As Reasonably Achievable`.

Dit is het principe dat de blootstelling van mens en milieu aan ioniserende straling “zo laag als redelijkerwijs mogelijk is” !

9 Zie Bijlage 2

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 15 van 22

Omgang met de cliënt Het maken van röntgenfoto’s vereist niet alleen technische kennis, het vraagt ook goede sociale en communicatieve vaardigheden. Sommige cliënten zijn bang om een röntgenfoto te laten maken, anderen beheersen het Nederlands niet of nauwelijks, waardoor het lastig is uit te leggen wat ze moeten doen. In deze paragraaf staan we kort stil bij een aantal zaken, waar je als medisch-technische medewerker tegenaan kunt lopen en op kunt letten als je röntgen- foto’s maakt.

Aanraken of niet?

Bij het positioneren van een patiënt kan dit een dilemma zijn: doe je voor hoe de cliënt moet gaan staan of zet je hem zelf in de vereiste positie? Het beste is naast de cliënt te gaan staan en voor te doen hoe hij moet gaan staan, zodat je de cliënt niet hoeft aan te raken. Dit gaat echter niet altijd goed. De cliënt draait de schouders niet genoeg weg of gaat niet goed tegen het scherm staan, waardoor de kans bestaat, dat de foto mislukt. Je moet dan ook steeds afwegen: is het voldoende om het alleen voor te doen of moet je de cliënt helpen om in de juiste positie te gaan staan? Belangrijk is dat je je steeds bewust bent van het feit, dat mensen het vervelend kunnen vinden dat je ze aanraakt. Vertel de persoon dan ook dat je hem in de juiste positie wilt zetten.

Communicatie met mensen die de Nederlandse taal niet (goed) beheersen

Als medisch-technische medewerker werk je veel met mensen die uit andere culturen komen en het Nederlands niet (goed) beheersen. Zowel de cultuurverschillen als de taalproblemen leiden af en toe tot communicatieproblemen. Wat kun je doen om deze problemen te verkleinen?

• Een folder kan helpen zodat ze weten wat hen te wachten staat; • Maak gebruik van illustraties. Wijs ze op de plaatjes wanneer je vraagt of iemand zwanger is

of wanneer je uitlegt dat ze zich (gedeeltelijk) moeten uitkleden; • Doe dingen voor; • Probeer mensen met een aantal woorden in hun eigen taal aan te spreken (soms is er een

lijst met vertalingen). Dit kan geruststellend werken en vergemakkelijkt de instellingen; • Gebruik eenvoudige en heldere taal. Maak korte zinnen en vermijd moeilijke woorden; • Bedenk dat de betekenis van gebaren en bepaalde gezichtsuitdrukkingen tussen landen kan

verschillen. Het Nederlandse ja-knikken betekent in sommige landen nee; • Blijf tegen mensen praten, ook als ze je niet verstaan. Het feit dat je tegen hen praat, kan

rustgevend werken.

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 16 van 22

Beoordelen van de technische kwaliteit van de foto

Op het werkstation kan worden gekeken of de röntgenopname technisch goed is en ter beoordeling aan de arts kan worden gegeven. Het beoordelen van de technische kwaliteit vereist veel oefening en afstemming met de arts. Door regelmatig de gemaakte röntgenopnamen te bespreken en te evalueren, wordt geleerd welke technische afwijkingen een goede beoordeling van de foto lastig of onmogelijk maken. Naarmate men meer ervaring krijgt is het ook makkelijker om in de toekomst beter om te gaan met technische afwijkingen en moeilijke omstandigheden waaronder een foto

gemaakt moet worden. Uiteindelijk wordt door meer ervaring de kwaliteit van de röntgenfoto’s verbeterd.

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 17 van 22

Bijlage 1:

Insteltechniek en criteria

X-thorax PA

Positionering

• Cliënt zit/ staat rechtop met borst tegen statief aan (PA, minder vertekening van hart- longen)

• Kin recht naar voren, omhoog

• Schouders en ellebogen naar voren gedraaid (scapulae* wegdraaien)

• Handruggen liggen op de heupen

• Inspiratie (bij pneumothorax ook expiratie)

• Stralenrichting horizontaal

• Ff/Fd afstand is 140-200 cm

Centreren

• Centreerpunt Th7-Th8*

• Bovengrens C710

• Ondergrens, onderrand ribbenboog

• Zijgrenzen halverwege schouderkoppen (caput humeri)

Beoordelingscriteria

• Complete identificatie en R-L markering

• Volledige afbeelding longen, inclusief randen van de ribben

• Symmetrische afbeelding

• Boven de clavicula in de longtoppen zijn de 2 bovenste ribbenparen afgebeeld

• Scapulae niet in de longvelden

• Sinus pleurae scherp afgebeeld

• Goede inspiratie: tenminste 10 ribbenparen te zien

• Door het mediastinum heen zijn de structuren van de wervelkolom en trachea* nog te zien

• Longvaattekening zichtbaar

10 Zie Bijlage 2

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 18 van 22

Thorax lateraal

Positionering

• Cliënt zit/ staat in laterale positie tegen statief aan

• Kin recht naar voren

• Handen en ellebogen boven het hoofd

• Bovenlichaam iets voorover laten kantelen waardoor de sinussen pleurae in 1 lijn worden afgebeeld

• Linker zijde tegen statief (vergroting van het hart minimaal)

• Inspiratie

• Stralenrichting horizontaal

• Ff/ Fd afstand is 140-200 cm

Centreren

• Centreren Th7-Th8, midden van de thorax

• Bovengrens door de schouder (humerus11) kop

• Ondergrens, onderrand ribbenboog

• Zijgrenzen dorsaal net achter wervelkolom en voor net voorbij het borstbeen (sternum)

Beoordelingscriteria

• Complete identificatie en R-L markering

• Volledige afbeelding van de longen

• Symmetrische afbeelding van het thorax skelet

• Laterale afbeelding van de wervelkolom

• Goede inspiratie

11 Zie Bijlage 2

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 19 van 22

Bijlage 2

Verklarende woordenlijst:

Alveocapillaire membraan overgangszone van de alveoli naar het bloed in de capillairen. Dit is

de zogenaamde bloed-gas barrière

Alveolaire lucht lucht in de longblaasjes

Apico-dorsale segment achterste deel van de longtop Arterieel slagaderlijk

C7 cervicale wervel 7 (nekwervel) Caput humeri schouderkop Caverne holte in weefsel, ontstaat door o.a. tuberculose

Cilia trilharen Clavicula sleutelbeen Contractie samentrekken van organen of spieren

Costa ribben Diafragma middenrif Diffusie passief transport van deeltjes door de wand van cellen

Expiratie uitademing Ff/ fd afstand focus-film / focus- detector afstand Fissuur spleet die de totale long onderverdeelt in kwabben

Huffen een geforceerde uitademing met - in tegenstelling tot hoesten - open stembanden

Humerus bovenarm Inspiratie inademing Longhilus de poort in de long waar de bronchus, de bloedvaten en de zenuwen

hierin overgaan Mediastinum gebied tussen longvelden in (hart/grote bloedvaten/ trachea etc.) Metabolisme stofwisseling Mucus slijm Oesophagus slokdarm Oxygeneren verzadiging met zuurstof Vene ader

Pharynx bovenste deel van het ademhalings- en spijsverteringsstelsel van veel gewervelden. Volgt direct na de neus en mond, vlak voor de slokdarm.

Pleura longvliezen Pulmones longen Scapula schouderblad Sternum borstbeen

Syllabus TBC Thorax Scholing Pagina 20 van 22

Th 7-8 thoracale wervel 7-8 (borstwervel) Trachea luchtpijp Uterus baarmoeder