11

Karin Westra en Mario PietersmaKarin Westra en Mario Pietersma

22

Duur 30 minutenDuur 30 minuten Indeling: Indeling:

• De ketenDe keten• Activiteiten in de keten LeeuwardenActiviteiten in de keten Leeuwarden• Voorbeelden uit de keten LeeuwardenVoorbeelden uit de keten Leeuwarden

Doelstelling presentatie: de keten Doelstelling presentatie: de keten Leeuwarden leren kennenLeeuwarden leren kennen

33

Doelstelling van de CVA-Doelstelling van de CVA-ZorgketenZorgketen

Optimaliseren van de kwaliteit van Optimaliseren van de kwaliteit van

zorgverlening aan CVA patiënten en hun zorgverlening aan CVA patiënten en hun

partner/mantelzorg.partner/mantelzorg.

44

Hoe wordt doelstelling bereikt?Hoe wordt doelstelling bereikt?

door zorg te bieden die:door zorg te bieden die: aansluit op de hulpvraag aansluit op de hulpvraag uitgevoerd door deskundige medewerkers uitgevoerd door deskundige medewerkers die zich op verschillende plaatsen in de die zich op verschillende plaatsen in de

CVA-Zorgketen bevinden CVA-Zorgketen bevinden waarbij sprake is van een goede waarbij sprake is van een goede

onderlinge afstemming en samenwerkingonderlinge afstemming en samenwerking

55

ParticipantenParticipanten

Huisartsen Friesland Noord en MCC

Zorggroep Noorderbreedte: Bornia HerneDe BattingNieuw Mellens MCL

ZorgverzekeraarDe Friesland

Revalidatie Friesland

Thuiszorg: Allerzorg, Buurtzorg, Zorggarant en Thuiszorg Noorderbreedte

66

CVA zorgketenCVA zorgketen

Ziekenhuis

CVA herstel afdeling inverpleeghuizen

Revalidatie Friesland

Huis

Verblijf in verpleeghuisvoor onbepaalde tijd

poliklinisch trajectterug naar herkomst

Verblijf in verpleeghuisvoor onbepaalde tijd

Huisarts

77

Activiteiten in de keten Activiteiten in de keten Leeuwarden Leeuwarden

88

Overlegmomenten binnen de ketenOverlegmomenten binnen de keten

overlegoverleg wiewie frequentiefrequentie

stuurgroepstuurgroep Hoger managementHoger management 3 x per jaar3 x per jaar

Beleids MDO’s Beleids MDO’s ziekenhuis, ziekenhuis, verpleeghuizen, verpleeghuizen, revalidatie Frieslandrevalidatie Friesland

Alle disciplines van Alle disciplines van instellingeninstellingen

Verschilt per instellingVerschilt per instelling

Medisch Keten OverlegMedisch Keten Overleg ArtsenArtsen 2 x per jaar2 x per jaar

CVA KetengroepCVA Ketengroep Verpleegkundigen en Verpleegkundigen en leidinggevenden leidinggevenden (op dit (op dit moment geen ha/POH)moment geen ha/POH)

2 cq 4 keer per jaar2 cq 4 keer per jaar

casusbesprekingencasusbesprekingen wijkverpleegkundigenwijkverpleegkundigen 3 keer per jaar3 keer per jaar

Transmurale MDO’s?Transmurale MDO’s? Wijkverpleegkundige, huisarts, Wijkverpleegkundige, huisarts, POH’er, ?POH’er, ?

??

99

Overlegmomenten buiten de ketenOverlegmomenten buiten de keten

overlegoverleg wiewie frequentiefrequentie

ketenbegeleidersketenbegeleiders Uitvoerend Uitvoerend management van de 5 management van de 5 Friese ziekenhuizenFriese ziekenhuizen

2x per jaar2x per jaar

CVA-verpleegkundigenCVA-verpleegkundigen CVA-verpleegkundigen CVA-verpleegkundigen van 5 Friese van 5 Friese ziekenhuizenziekenhuizen

6x per jaar6x per jaar

Ketenbegeleiders en Ketenbegeleiders en CVA-verpleegkundigenCVA-verpleegkundigen

Zie bovenZie boven 1 x per jaar1 x per jaar

Landelijk Landelijk KennisnetwerkKennisnetwerk

Deelnemers van CVA-Deelnemers van CVA-ketens in Nederlandketens in Nederland

2 x per jaar2 x per jaar

1010

Ontslag uit het ziekenhuis, de Ontslag uit het ziekenhuis, de mogelijkheden:mogelijkheden:

RevalidatiecentrumRevalidatiecentrum CVA herstel afdeling verpleeghuis:CVA herstel afdeling verpleeghuis:

Bornia Herne, De Batting, Berchhiem, Bornia Herne, De Batting, Berchhiem, Parkhove, Nieuw MellensParkhove, Nieuw Mellens

Thuis, eventueel met thuiszorgThuis, eventueel met thuiszorg Verblijfsplaats verpleeghuis of Verblijfsplaats verpleeghuis of

verzorgingshuis verzorgingshuis

1111

Oplossingen door CVA-ketenOplossingen door CVA-keten

Snelle overplaatsingSnelle overplaatsing continuïteit in behandelingcontinuïteit in behandeling complete overdrachtcomplete overdracht sneller starten revalidatieprocessneller starten revalidatieproces bundelen deskundigheidbundelen deskundigheid optimaal functiehersteloptimaal functieherstel

1212

Voorbeelden uit de keten Voorbeelden uit de keten LeeuwardenLeeuwarden

1313

Patiënt (weer) thuis Patiënt (weer) thuis

‘‘nazorg’ gesprek op poli door verpleegkundig nazorg’ gesprek op poli door verpleegkundig consulenten Ketenzorg CVA (3 weken na ontslag) consulenten Ketenzorg CVA (3 weken na ontslag) en na 1,5 jaar (op wens van patiënt)en na 1,5 jaar (op wens van patiënt)

huisarts vlak na ontslag en na zes maanden bij huisarts vlak na ontslag en na zes maanden bij patiënt en partner langs (psychosociale problemen)patiënt en partner langs (psychosociale problemen)

Thuiszorg huisbezoek (na 3 maand of na 9 maand Thuiszorg huisbezoek (na 3 maand of na 9 maand en vervolgens tot 3 jaar na CVA/TIA mogelijk) en vervolgens tot 3 jaar na CVA/TIA mogelijk)

CVA-caféCVA-café

1414

Stappen in de nazorgStappen in de nazorg

Wanneer wat wie initiatief inhoud

Bij thuiskomst uit ziekenhuis

Continueren behandeling

Huisarts / POH’er Huisarts (of patiënt) “reguliere” behandeling na ontslag uit instelling

3-6 weken na ontslag

Nazorgpoli CVA/TIA

Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVA

Afdeling neurologie of revalidatieafdeling

Controle afspraken Signaleren knelpuntenZonodig verwijzen

8-12 weken na ontslag

Huisbezoek CVA-wijkverpleeg-kundige

Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVA

Hoe gaat het? (Omgaan met) gevolgen voor dagelijks leven patiënt en partner

Op basis van behoefte patiënt

Vervolg huisbezoeken door CVA-wijkverpleegkundige

6 maanden na ontslag

Huisbezoek Huisarts / POH’er Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVA

Hoe gaat het?Hoe gaat het?Psychosociale gevolgen van het Psychosociale gevolgen van het CVA/TIA voor patiënt en partner CVA/TIA voor patiënt en partner

1-3 jaar na ontslag

Telefonisch contact

CVA-wijkverpleegkundige

CVA-wijkverpleegkundige

Hoe gaat het?Hoe gaat het?Nog behoefte aan Huisbezoek? Nog behoefte aan Huisbezoek?

1 ½ jaar Schriftelijke nazorg (brief)

Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVA

Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVA

Afsluiten van de vanuit de CVA-Afsluiten van de vanuit de CVA-Zorgketen geïnitieerde Zorgketen geïnitieerde contactmomentencontactmomenten

1515

BarthelscoreBarthelscore MRS (modified rankin scale)MRS (modified rankin scale) WOLCWOLC CLCE24CLCE24

1616

TerugkoppelingenTerugkoppelingen

ThuiszorgThuiszorg

Huisartsen-Huisartsen-

praktijkpraktijkZiekenhuisZiekenhuis

Keten en Keten en

NazorgpoliNazorgpoli

EPDEPD

poin

tpo

int

briefbrief

Verwijzing via ZorgdomeinVerwijzing via Zorgdomein

Brief via GERRITBrief via GERRIT

Zorgdomein

Zorgdomein

Welke terugkoppeling Welke terugkoppeling

is gewenst?is gewenst?

1717

Verpleegkundig consulent Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVAKetenzorg CVA

Registeren en bijhouden van patiëntenstromen Registeren en bijhouden van patiëntenstromen binnen de zorgketenbinnen de zorgketen

Vraagbaak/ ‘wegwijzerfunctie’ voor patiënt, Vraagbaak/ ‘wegwijzerfunctie’ voor patiënt, familie, hulpverleners binnen de CVA-familie, hulpverleners binnen de CVA-ZorgketenZorgketen

Contacten onderhouden metContacten onderhouden met

hulpverleners en managers binnen de hulpverleners en managers binnen de zorgketenzorgketen

1818

Ligduur op de Stroke-Unit MCLLigduur op de Stroke-Unit MCL

0

5

10

15

20

25

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

gem

idd

eld

lig

du

ur

in d

agen

infarct

bloeding

TIA

SAB/SDH

overig

Gemiddelde van Ligduur in dagen

jaar

definitieve (ontslag) diagnose

1919

Functioneel herstel na CVA Functioneel herstel na CVA

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2007 2008 2009 2010

gem

idd

eld

e B

arth

el

Barthel 2-4 dagen na CVA

Barhel opname verpleeghuis

Barhtel ontslag verpleeghuis

3 maand na CVA

Barthel 6 mnd na CVA (ha)

Gemiddelde van Barthel thuiszorg

ontslagjaar keten

Gegevens

2020

Ontslagbestemming na CVAOntslagbestemming na CVA

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Aa

nta

l pat

iën

ten

naar oorspronkelijk woonomgeving

meer zorg

overleden

anders

Aantal patienten

ontslagjaar keten

ontslagbestemming keten 5

2121

Bedankt voor jullie aandachtBedankt voor jullie aandacht