Antitrombotica

Nederlands Vasculair Forum 2017

Melvin Lafeber AIOS Interne (Vasculaire/Klinische Farmacologie)

DISCLOSURES

AIOS Interne Geneeskunde

Consulent BENU apotheken Nederland

Redactiecommissie Geneesmiddelenbulletin

ANTITROMBOTICAIntroductie

ANTITROMBOTICAIntroductie

ANTITROMBOTICAIntroductie

ANTITROMBOTICAIntroductie

ANTITROMBOTICAIntroductie

ANTITROMBOTICAIntroductie

ANTITROMBOTICAIntroductie

ANTITROMBOTICAGrote thema’s in de e-learning

IngrepenPre-operatief beleid

BloedingenErnstige bloedingen

Lokale

protocollen

ANTITROMBOTICAAntitrombotica versus antistolling

Antitrombotica ≠ Antistolling

ANTITROMBOTICAAntitrombotica versus antistolling

Trombocytenaggregatie Stollingsactivatie

Arteriële trombo-embolie Veneuze/cardiale trombo-embolie

ANTITROMBOTICAAntitrombotica versus antistolling

Trombocytenaggregatieremmer Antistolling / Anticoagulantia

Antitrombotica

Acetylsalicylzuur (ASA)

P2Y12-antagonisten

Dipyridamol

Vitamine K antagonisten (VKA)

Directe orale anticoagulantia (DOAC)

Heparines (UFH/LMWH)

Trombocytenaggregatie Stollingsactivatie

ANTITROMBOTICAOnline quiz

Kahoot.com

TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS (TAR)Ingrepen

Trombo-embolie risicoRecent CVA / ACS / PCI

BloedingsrisicoRisico op bloeding en gevolgen van bloeding

TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS (TAR)Ingrepen en bloedingsrisico

Hoog bloedingsrisico Laag bloedingsrisico Klinisch niet

significant

bloedingsrisico

KNO/kaak

- Orbita-/oorchirurgie

- Kaakreconstructie

KNO/kaak

- Mond(bodem)

chirurgie

- Osteotomie

- Septumcorrectie

- (Adeno)

tonsillectomie

- Kiesextractie tot 3

kiezen

Tandheelkunde

- Kiesextractie tot 3

kiezen

Neurologie

- Lumbaalpunctie

Anesthesiologie

- Epiduraal

Orthopedie

- Open

wervelchirurgie

- Heupchirurgie/THP

Orthopedie

- Kniechirurgie/TKP

- Schouderchirurgie

Risico per

vakgebied en

ingreep

TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS (TAR)Minimale duur dubbele TAR

Ingreep/

omstandigheid

Onderbreken dubbele TAR

Voorkeur Minimale

gebruiksduur

voor interventie

Gebruiksduur

sinds interventie

bij voorkeur

Laag bloedingsrisico Niet

onderbreken

Electieve niet-

cardiale chirurgie

- Bare metal stent 1 maand 3 maanden

- Drug eluting

stent

3 maanden 6 maanden

- Acuut coronair

syndroom

12 maanden

TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS (TAR)Ingrepen

Farmacologische T1/2 ≠ werkingsduurdenk aan aanwezigheid TAR

>1 plaatjesaggregatieremmers:

denk aan instabiel vaatlijden (ASA + clopidogrel/prasugrel/ticagrelor)

Acetylsalicylzuur (irreversibel): 5 tot 10 dagen stoppen

Clopidogrel/prasugrel (irreversibel): 5 tot 7 dagen stoppen

Ticagrelor (reversibel): 5 tot 7 dagen stoppen

Dipyridamol (reversibel): 24 uur stoppen

TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS (TAR)Bloedingen

Lokale hemostase!Compressie/tranexaminezuur/overbinden

Geen antidotumOverweeg ‘second best’

TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS (TAR)Bloedingen

Overweeg trombocytentransfusieDenk aan aanwezigheid TAR

Contra-indicatie: intracraniële bloedingenslechtere uitkomt na transfusie

Acetylsalicylzuur: T1/2 20 minuten

Clopidogrel: T1/2 6 uur

Prasugrel/ticagrelor: T1/2 18 uur

Dipyridamol: niet zinvol

Lokale hemostase!Compressie/tranexaminezuur/overbinden

VITAMINE K ANTAGONISTEN (VKA)Ingrepen

Trombo-embolie risicoRecent CVA / ACS / PCI

BloedingsrisicoRisico op bloeding en gevolgen van bloeding

VITAMINE K ANTAGONISTEN (VKA)Ingrepen

Duur van stoppen afhankelijk van VKAControleer voor de ingreep INR

Acenocoumarol: 3 dagen voor ingreep stop

Fenprocoumon: 5 dagen voor ingreep stop

Zo nodig 2 dagen voor de ingreep vitamine K (5 tot 10 mg)

VITAMINE K ANTAGONISTEN (VKA)Ingrepen

Bridging met heparineUitsluitend bij hoog trombo-embolisch risico

VITAMINE K ANTAGONISTEN (VKA)Ingrepen

Herstarten VKAGebruik het schema van de patiënt!

VITAMINE K ANTAGONISTEN (VKA)Bloedingen

Lokale hemostase!Compressie/tranexaminezuur/overbinden

Protrombine complex (Cofact/Beriplex)Direct ’antidotum’

Dosering volgens schema Sanguin

Nooddosering: INR<5: 1000 IE/40 ml of INR >5: 1500 IE/60 ml

VITAMINE K ANTAGONISTEN (VKA)Bloedingen

Lokale hemostase!Compressie/tranexaminezuur/overbinden

Vitamine K suppletieBeïnvloeding van mate van productie stollingsfactoren,

niet de snelheid!

DIRECTE ORALE ANTICOAGULANTIA (DOAC)Ingrepen

DOAC relatief snel uitgewerkt

Bridging niet geïndiceerd!

Trombo-embolie risicoRecent CVA / ACS / PCI

BloedingsrisicoRisico op bloeding en gevolgen van bloeding

DIRECTE ORALE ANTICOAGULANTIA (DOAC)Bloedingen

Lokale hemostase!compressie/tranexaminezuur/overbinden

Idaruzicumab (Praxbind)Direct antidotum; kostbaar: €3000

DOAC stakenLet op de nierfunctie

Dosering: 5 mg IV

DA

BI-

GA

TR

AN

OV

ER

IGE

DO

AC

’s

Protrombine complex (Cofact/Beriplex) .Geen direct antidotum; ook kostbaar: €3000

Dosering: 50 IE/kg of 2 ml/kg (max 160 ml)

HEPARINES (UFH EN LMWH)Interventies

Lokale hemostase!Compressie/tranexaminezuur/overbinden

UF

HL

MW

H

Profylactisch: 12 uur stoppen

Stop pomp 4 uur

Therapeutisch: 24 uur stoppen

Hoog bloedingsrisico: 48 uur stoppen

Hoog trombo-embolisch risico: 12 uur stoppen

HEPARINES (UFH EN LMWH)Bloedingen

Lokale hemostase!compressie/tranexaminezuur/overbinden

Pomp stopHerstel van hemostase na 3-4 uur

Protamine in aantal IE heparine laatste 2 uur (1:1)

UF

HL

MW

H

ProtaminePartitiëel antidotum

Protamine 600 IE antagoneert 950 IE LMWH

ProtamineDirect antidotum

ANTITROMBOTICATake home message

B

BE AWARE OF THE

BLEEDING RISK!

Dank voor de aandacht

in samenwerking met

M.Lafeber@umcutrecht.nl

Kees.Kramers@radboudumc.nl

E-learning eigendom van

Vraag de behandelaar!

Focus eventreductie versus bewustzijn bloedingsrisico

Effectiviteit tegen primaire als secundaire hemostase

NABRANDERTrombocytenaggregatieremmer met anticoagulantia

‘Foutje, bedankt’

Combinaties gedreven door

NABRANDERInternationaal beperking van combinatietherapie

NABRANDERIndicaties triple/duaal therapie (trombocytenaggregatieremmer + antistolling)

Mechanische hartklepprothese (m.n. mitralis- en aortaklepprothese)

- Geen risicofactoren: (in principe) monotherapie VKA

- Aanvullende risicofactoren (trombo-embolisch event ondanks VKA, AF,

ACS, hartfalen): overweeg duaal therapie (VKA + ASA)

Recent coronair lijden (ACS/PCI) naast harde indicatie voor VKA

- Direct na event: triple therapie (VKA + ASA + clopidogrel)

- ≥ 1 maand en ≤ 6 maanden na event: duaal therapie (VKA +

ASA/clopidogrel)

- ≤ 12 maanden na event: monotherapie VKA (chronisch)

DOAC triple therapie

- DOAC gecombineerd met DAPT niet geadviseerd

- Veld nog erg in ontwikkeling; nieuw studies volgen 2018-2019

Expert opinion

- Recidiverend VTE onder adequate OAC

- Reciviverend CVA bij AF onder adequate OAC

NABRANDERAandachtspunten voor medicatiereview

1. Wat is/was de indicatie?

• Persisterend?

2. Is dit de effectieve behandeling voor deze indicatie?

• Trombocytenaggregatie of antistolling?

3. Is sprake van overbehandeling?

• Combinatie therapie?

4. Zijn er contra-indicaties, interacties, bijwerkingen?

• O.a. bloedingen?

5. Is maagbescherming toegevoegd?

• Terechte indicatie?