Afdeling Maag-Darm-LeverziektenHR van BuurenHR van Buuren

Ontwikkelingen op gebiedOntwikkelingen op gebiedvan behandeling van behandeling tractus digestivus bloedingentractus digestivus bloedingen

6 oktober 2006

incidentie

Rockall 1995 Engeland 103/100.000

Yavorski 1995 Denemarken 90/100.000

Blatchford 1997 Schotland 172/100.000

Vreeburg 1997 Nederland 62/100.000

van Leerdam 2000 Nederland 48/100.000

Incidentie van acute bovenste tract. dig. bloedingenIncidentie van acute bovenste tract. dig. bloedingen

Tract. dig. bloedingen in NederlandTract. dig. bloedingen in Nederland

incidentiehoge bloedingen 62/100 000lage bloedingen 5-10/100 000

10 000 patiënten/jaar 190 patiënten/week

Cause of UGIB (%)1993/ 94

n=9512000n=769

Ulcer 40 46

GD lesion 20 20

Varices 9 7

Neoplasm 4 5

Miscellaneous 12 8

No location 16 14

Risicofactoren sterfte ulcusbloedingRisicofactoren sterfte ulcusbloeding

leeftijd > 60 1,2

ernstige andere aandoeningen 1,2

ernstige bloeding 1,2

bloeding in ziekenhuis 1,2

recidief bloeding 2

1 Rockall et al. BMJ 1995;311:2222 van Leerdam et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1494-9

Forrest classificationForrest classificationendoscopicendoscopic Forrest class prevalence recurrent bleeding Forrest class prevalence recurrent bleedingappearanceappearance % (range) % (range) % (range) % (range)

active bleedingactive bleeding I 18 (4-26) 55 (17-100)

non-bleedingnon-bleeding visible vesselvisible vessel IIa 17 (4-35) 43 (0-81)

adherent clotadherent clot IIb 17 (0-49) 22 (14-36)

flat spotflat spot IIc 20 (0-42) 10 (0-13)

clean baseclean base III 42 (19-52) 5 (0-10)

Laine et al New Engl J Med 1994;331:717-27

Endoscopische behandeling

injectiesadrenaline opl. 1:10 0004 kwadranten rondbloedingsplek + ter plaatse bloedingsplek

X

XX

Injectietherapie ulcera

InjectiInjectie e volumevolume

Lin et al Gastrointest Endosc 2002;55:615-9RCT n =155adrenaline 1:10.000 5-10 ml 13-20 mlrecidief bloeding 31 % 15 % (p<0.03)

Park et al Gastrointest Endosc 2004;60:875-80RCT n = 72adrenaline 1:10.000 15-25 ml 35- 45 mlrecidief bloeding 17 % 0 % (p<0.05)

conclusie: groot volume meer effectief wat is groot volume ?

gold probe

heater probe

co-aptive thermocoagulation

Endoscopic Band Ligationfor control of AcutePeptic Ulcer BleedingPark CH et al. Endoscopy 2004;36:79-82

n = 19- 11 active bleeding, 8 visible vessel- 15 stomach; 4 duodenum

100 % haemostasisno recurrent bleedingno complications

Verbetert 2e endoscopische behandelingVerbetert 2e endoscopische behandelingna injectie therapie met adrenalinena injectie therapie met adrenaline de prognosede prognose????

Clavet et al Gastroenterology 2004;126:441-50

16 studies 1673 patiëntenadrenaline injectie + thrombine (2)

sclerosant (5) ethanol (3) hemoclip (2) fibrine lijm (1) heat probe (1) bipolaire coag. (1) NYAG laser (1)

rebleeding

surgery

mortality

tweede behandeling vermindert kans op

opmerkingenstudies: geen (hoge dosis iv) ppi therapievariabele: criteria voor recidief bloeding adrenaline injectie volumina beleid 'second look' endoscopiemeer perforaties gecomb. behandeling (6/558 vs 1/560; n.s.)

actieve bloeders meeste baat optimale 2e methode blijft onduidelijk

ConclusiConclusiee

recidief bloeding (18 % vs 11 %)

noodzaak chirurgie (11 % vs 8 %)

sterfte ( 5 % vs 3 %)

Tweede Tweede endoscopiendoscopische behandelingsche behandeling bij recidief bloedingbij recidief bloeding ??? ???

Endoscopic retreatment compared with surgeryin patients with recurrent bleeding from ulcers

Lau et al.N Engl J Med 1999;340:751-6

Derde Derde endoscopiendoscopische behandelingsche behandeling bij tweede recidief bloedingbij tweede recidief bloeding ??? ???

of chirurgie ?of ………..

Behandeling van bloedende ulceraBehandeling van bloedende ulcera

1. (gecombineerde) endoscopische therapie1. (gecombineerde) endoscopische therapie

recidief bloedingrecidief bloeding

2. herhaling endoscopische therapie2. herhaling endoscopische therapie

recidief bloedingrecidief bloeding3. embolisatie3. embolisatie ofof chirurgiechirurgie

International Consensus meetings in portal hypertension 1986 Groningen

1990 Baveno

1992 Milan

1995 Baveno

1996 Reston

2000 Stresa

2005 Baveno (''Baveno IV)

Treatment Strategies in Acute Variceal Bleeding

Timing of endoscopy

How to stop bleeding and prevent rebleeding?

Prophylactic use of antibiotics

How to use vasoactive drugs?

TIPS - indications

meer dan 20% van de patiënten met cirrose en tractus digestivus bloedingen heeft bacteriële infectie - tijdens opname ontwikkelt 50% een infectie Soares-Wieser et al. Cochrane Database Sys Rev 2002;2:CD002907

bacteriële infectie komt vaak voor bij patiënten met cirrose en niet goed te controleren bloedingen Goulis et al Hepatology 1998;27:1207-12

Thalheimer et al Gut 2005;54:556-63

Thalheimer et al Gut 2005;54:556-63

infection

ACUTE VARICEAL BLEEDING ACUTE VARICEAL BLEEDING PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS AND MORTALITYPROPHYLACTIC ANTIBIOTICS AND MORTALITY

mortality

Acute varices bloeding - consensus tekst

antibiotica

“Antibiotische profylaxe vormt een integraal onderdeel

van de behandeling van patiënten met varicesbloedingen

en dient aangevangen te worden bij opname "

!!!!

A novel developed self-expanding metal stentA novel developed self-expanding metal stent as a treatment of acute variceal bleedingas a treatment of acute variceal bleeding

- speciaal ontwikkelde metalen stent- geen röntgen-controle- gemakkelijk verwijderbaar

- 17 patienten met ernstige varicesbloeding

succesvol bij allen!

EASL Wenen 2006Hubman et al, J Hepatol 2006;44:(suppl.2) S12

SamenvattendSamenvattend

Gecombineerde endoscopische therapie bij Gecombineerde endoscopische therapie bij actieve bloedingen uit maag- en duodenumulceraactieve bloedingen uit maag- en duodenumulcera

Recidief ulcusbloeding: 2e endoscopischeRecidief ulcusbloeding: 2e endoscopische behandelingbehandeling

Verdere bloeding: embolisatie of chirurgieVerdere bloeding: embolisatie of chirurgie

Varicesbloeding: antibiotica !Varicesbloeding: antibiotica !Massale varicesbloeding: slokdarmstent ?Massale varicesbloeding: slokdarmstent ?