Transcript of 1 De huisarts in de zorg voor psychotische patiënten. Een situatieschets gebaseerd op onderzoek...
- Dia 1
- 1 De huisarts in de zorg voor psychotische patinten. Een
situatieschets gebaseerd op onderzoek Prof dr J De Lepeleire (red)
Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde KULeuven
- Dia 2
- Dia 3
- 1,2/1000 ptjaren
- Dia 4
- 4 Onderzoeksvraag Hoe gaan Vlaamse (Belgische) huisartsen om
met de problematiek van psychose, welke problemen ervaren ze en wat
zijn elementen waaraan in de opleiding aandacht moet besteed
worden?
- Dia 5
- 5 Vijf projecten 1. Literatuuronderzoek 2. Intego Epidemiologie
van psychose in de huisartspraktijk Comorbiditeit bij psychose in
de huisartspraktijk 3. Focusgroep onderzoek 4. IGPS onderzoek 5.
Huisarts en stigma Epiloog
- Dia 6
- 1. Literatuuronderzoek 1. Wat is bekend over het voorkomen van
vroege psychose en psychotische fenomenen in de praktijk? 20,9% van
de bezoekers van een stedelijke universitaire huisartsenpraktijk n
of meer psychotische symptomen vertoonde, meestal auditieve
hallucinaties incidentie van positieve psychotische symptomen
honderd keer groter is dan de klassieke schattingen van incidenties
van schizofrenie huisartsenpraktijk met 1.000 patinten, is de
incidentie te schatten op 1 nieuw geval van schizofrenie per 1 tot
5 jaar, de prevalentie op 3 4 per huisarts. 6
- Dia 7
- 1. Literatuuronderzoek 2. Wat is bekend over het natuurlijk
verloop van (vroege) psychose? Premorbide fase Prodromale fase
Psychotische fase Herstelfase Onderscheid positieve en negatieve
symptomen 7
- Dia 8
- 1. Literatuuronderzoek 3. Welke problemen, ervaringen,
verwachtingen hebben huisartsen met de diagnose en opvang van
vroege psychose in de praktijk? De huisartsenzorg voor psychotische
patinten wordt benvloed door meerdere factoren: de presentatie van
de patint (acuut versus chronisch), het emotioneel impact, de
expertise, de professionele attitude, de patintgerelateeerde
factoren, de familie van de patint, de praktijkorganisatie en de
samenwerking met psychiatrische diensten Huisartsen met vlotte
toegang tot samenwerkingsverbanden met specialisten vertonen betere
kennis, vaardigheden en comfort in het behandelen van
psychiatrische aandoeningen, alsook een grotere voldoening over de
diensten voor het mentale welzijn 8
- Dia 9
- 1. Literatuuronderzoek 4. Wat is de voorspellende waarde van
symptomen en prodromen in een laag-prevalente setting als
huisartsgeneeskunde? Weinig gegevens over Een combinatie van
zelfrapportage en klinische evaluatie biedt betere resultaten een
lijst van waarschuwingstekens De modellen om patinten met een hoog
risico op het ontwikkelen van een psychose op te sporen, kunnen een
handig middel voor de huisarts zijn om de vroegtijdige symptomen en
prodromen tijdig te onderkennen. Toch moet men kritisch zijn: ze
leveren immers veel foutpositieven en bijgevolg veel nodeloze
ongerustheid op. 9
- Dia 10
- 1. Literatuuronderzoek 5. Wat is het verband tussen
middelenmisbruik en psychose en in welke mate maskeert
middelenmisbruik de diagnose van een andere belangrijke pathologie
die psychose veroorzaakt? Algemeen wordt meer en meer aangenomen
dat middelenmisbruik tot psychologisch ongewenste effecten kan
leiden, met name psychose. Vaak werd de vraag gesteld naar de
relatie: wat is de kip en wat het ei? Ligt het middelenmisbruik aan
de oorzaak van de psychose? 10
- Dia 11
- 1. Literatuuronderzoek 6. Bestaan er specifieke modellen om dit
probleem van vroege psychose in de huisartspraktijk te behandelen?
Een goed uitgebouwde samenwerking met de psychiatrische diensten,
ingebed in de eerste lijn, is cruciaal Er zijn meerdere studies die
aantonen dat een goede samenwerking, meer nog een ondersteuning
vanuit de gespecialiseerde sector naar de huisartsenpraktijk, een
gunstig effect uitoefent op de uitkomst van de zorg voor de
psychotische patint Een van de belangrijkste elementen die leiden
tot succes is het hebben van een centrale zorgverstrekker, zoals de
eerstelijnsarts Een relatie met een goed genformeerde huisarts is
essentieel in een effectieve behandeling 11
- Dia 12
- 12 2. Intego Epidemiology Epidemiology of psychotic disorders:
results from general practice in Belgium. Authors Carla Truyers,
Marc De Hert, Jan De Lepeleire, Bert Aertgeerts, Stefaan
Bartholomeeusen, Emmanuel Lesaffre, Ruud Van Winkel, Frank Buntinx
Submitted (oct 2010)
- Dia 13
- Dia 14
- 2. Intego Epidemiology Psychotic conditions were newly
diagnosed in 1108 patients from 1994 to 2007 Standardized for the
2008 Flemish population of 6 million this boils down to 5155 new
cases per year. Psychosis, Not Otherwis Specified (NOS), was the
most common psychotic disorder, representing more than 60% of all
diagnoses, followed by schizophrenia, accounting for almost 30%.
14
- Dia 15
- 2. Intego Epidemiology Overall contact incidence of
first-episode psychosis was 66.9 per 100.000 patient-years lifetime
prevalence was 5.4 per 1000 patients. Schizophrenia accounted for
almost 30% of the cases. Overall psychosis revealed a higher female
incidence. Schizophrenia on the other hand tended to be more
incident in males, except for very late onset schizophrenia.
Contrary to common beliefs we found a high number of first time
psychosis in the age group above 65, also for schizophrenia. (even
after exclusion BPSD in dementia) 15
- Dia 16
- 16 2. Intego Comorbiditeit
- Dia 17
- 17
- Dia 18
- 2. Intego Comorbiditeit: risk subsequent disease after
diagnosis psychosis 18
- Dia 19
- 19 3 Focusgroep onderzoek Gebaseerd op publicatie Oud, M. J.,
Schuling, J., Slooff, C. J., & Meyboom- de, J. B. (2007). How
do General Practitioners experience providing care for their
psychotic patients? BMC.Fam Pract, 8, 37. Financiering ACHG
KULeuven Universitair Psychiatrisch Centrum Campus Kortenberg, Prof
Peuskens Publicaties De Lepeleire, J., De Cort, P., & Pieters,
G. (2010). Early detection of psychosis in general practice.
Schizofrenia Research, 117, 290. De Lepeleire J, De Cort P,Pieters
G (2010) Psychosis in general practice: what problems and
opportunities do Flemish GPs experience? Submitted
- Dia 20
- 20 3 Focusgroep onderzoek Zeer frequente clusters De huisarts
Het diagnostisch proces De samenwerking met de tweede lijn
Frequente clusters Patintgebonden elementen Het klinisch verloop
Familie en context Zorgorganisatie Opname Middelengebruik
- Dia 21
- 21 3 Focusgroep onderzoek Cluster 1 de Huisarts GP 0105 Maar ik
denk toch dat we kunnen stellen dat we allemaal, als we denken aan
psychose, denken we aan patinten waar we geweldig veel energie en
tijd en schoon woorden hebben ingestoken. GP 03 13 Ik vind dat toch
wel een belangrijk aspect: eens je met een psychotische patint een
geschiedenis hebt, dan zit je wel in een goede positie voor een
volgende keer. GP 0105 Het eerste punt waar de anamnese mee begint
is het luisteren naar de patint.
- Dia 22
- 22 3 Focusgroep onderzoek Cluster 1 de Huisarts Huisartsen zien
in hun professioneel omgaan met psychose negatieve en positieve
elementen. Het is een sterk tijd- en energie opslorpende
pathologie. De samenwerking en verwijzing naar de tweede lijn
verloopt moeilijk. Maar ze kunnen gebruik maken van hun
therapeutische relatie en communicatievaardigheden. Het goed
gebruik van antipsychotica vergt opleiding.
- Dia 23
- 23 3 Focusgroep onderzoek Cluster 3 het diagnostisch proces GP
0105 we weten het niet met zekerheid, we zijn niet altijd zeker van
onze diagnose, GP 0204 En dan bedoel ik niet zo van dat je zegt van
ik doe n test en als die positief scoort is hij schizofreen.. dat
zijn dingen die ik moet navragen en niet terug heel dat verhaal
opnieuw.
- Dia 24
- 24 3 Focusgroep onderzoek Cluster 2 het Diagnostisch proces GP
02 03 Voor mij is een psychotische patint diegene die op dat moment
daar staat en psychotisch is en niet diegene die ooit een psychose
heeft gedaan GP 0105 Je hebt ook depressieve psychose, je hebt
reactionele psychose, je hebt medicamenTeuze psychose, je hebt
psychose geassocieerd aan dementie. GP 03 02 Het hangt er een
beetje vanaf hoe snel dat je erbij zijt bij een herval omdat in het
begin zijn mensen vaak wel nog bereid om hun therapie dan terug een
beetje uit te breiden of te intensifiren en dan lukt dat wel
- Dia 25
- 25 3 Focusgroep onderzoek Cluster 2 het Diagnostisch proces GP
02 02 Van sommige van uw patinten die hier regelmatig komen, zie je
het ook in de gang: als ik ze ontmoet in de gang zie ik dat het
weer fout zit. Maar het typische van dit is: de secretaressen
hebben het ook al gezien. GP 02 13 Voor mij part is dan de hele
vraag van had ik het jaar tevoren of had men het jaar tevoren al
signalen kunnen opvangen van hier gaat wel eens iets gebeuren. GP
02 0 Ja maar ik vraag me af of er geen kernsymptomen zijn. Of het
ene symptoom belangrijker is dan het andere.?
- Dia 26
- 26 3 Focusgroep onderzoek Cluster 2 het Diagnostisch proces
Huisartsen gebruiken klassieke strategien in het diagnostisch
proces. De toepassing ervan wordt bemoeilijkt door het ontbreken
van kernsymptomen, eenduidige begripsbepalingen en sluimerende
vormen. In de acuut, floriede fasen zijn er veel minder problemen
dan bij latente situaties of omstandigheden die ze minder goed
kunnen inschatten zoals wachtdiensten.
- Dia 27
- 27 3 Focusgroep onderzoek Cluster 3 samenwerking met de tweede
lijn GP 0106 We verwachten niet dat ze iedereen gaan genezen, maar
als er al een constante communicatie zou zijn en dat we weten wat
er gebeurt en waarom, dat zou al veel zijn GP 02 01 We zouden al
eerst gemakkelijker een psychiater moeten kunnen bereiken.
- Dia 28
- 28 3 Focusgroep onderzoek Cluster 3 samenwerking met de tweede
lijn GP 04 01 De psychiatrische verslagen zijn heel dik, heel
uitgebreid, heel beschrijvend maar wat mij ontbreekt is, wat is de
conclusie, wat is de planning, wat hebben we gezegd aan de patint,
hoe die daarmee moet omgaan, dat ellenlange beschrijving van we
hebben dat geobserveerd, GP 04 03 Ik verneem heel weinig. Ik wist
van een paar patinten die naar het centrum geestelijke
gezondheidszorg gaan, maar nooit geweten wie behandelt of waarvoor.
Een verslag, nooit gezien.
- Dia 29
- 29 3 Focusgroep onderzoek Cluster 3 samenwerking met de tweede
lijn GP 03 02 Het gaat over zijn goedbevinden uiteindelijk. Mogen
we dat dan ook al niet meer weten. GP 03 01 Psychiaters zeggen niet
graag inhoudelijk wat er daar juist concreet gezegd wordt. GP 03 02
Ja maar dat moet ik niet weten wat er in die gesprekken allemaal
gezegd wordt, daar heb ik absoluut geen uitstaans mee. Maar dat ze
mij dan toch eens vertellen of het gaat goed of niet. Of er
vooruitgang is. Maar neen, ook dat hoor ik niet.
- Dia 30
- 30 3 Focusgroep onderzoek Cluster 3 samenwerking met de tweede
lijn GP 02 13 Als je zelf belt, lukt dat allemaal wel GP 0213 Met
andere woorden, je leert mekaar appreciren of je leert mekaar
kennen en leer mekaar helpen dan ook vind ik. GP 0202 Eigenlijk doe
ik dat met andere specialisten just het zelfde. GP 0201 Maar het
punt verwijsbrief blijf ik toch belangrijk vinden. GP 0204 Hij gaat
elke week alternerend de ene week een psychiater en de week erna
bij mij. En elke week wisselen via we mail heel kort uit wat er
gezegd is geweest
- Dia 31
- 31 3 Focusgroep onderzoek Cluster 3 samenwerking met de tweede
lijn GP 0302 Wat belangrijk is denk ik op die momenten dat je er
echt niet meer alleen aan uit kunt dat je dan ook snel kunt
verwijzen en niet noodzakelijk naar een spoeddienst maar naar een
ambulante raadpleging. GP 0201 Dus overal horen we toch dat we dit
niet alleen kunnen, er is een systeem van vangnet blijvend
nodig.
- Dia 32
- 32 3 Focusgroep onderzoek Cluster 3 samenwerking met de tweede
lijn Huisartsen ervaren een moeilijke samenwerking met de sector
van de geestelijke gezondheidszorg in het algemeen en psychiaters
in het bijzonder. Er is weinig informatie uitwisseling en een zeer
brede variatie in de betrokkenheid van de psychiaters. Huisartsen
pleiten voor een goede ondersteuning, mogelijkheid tot snelle
interventie waar nodig en zorgoverleg. Dit vereist scherpe
indicaties en een goede omkadering.
- Dia 33
- 33 3 Focusgroep onderzoek Cluster 4: Patint gebonden elementen:
GP 0105 Hoe breng je ziekte inzicht bij iemand dit dat van nature
niet heeft? GP 0201 ik wil opmerken dat het n van de moeilijke
zaken is, bij mensen met een psychose, om voor de rest van hun
leven medicatie te nemen. Het is niet evident hen hiervan te
overtuigen. GP 0301 als we zien dat het begint mis te lopen is dat
het beste moment waar we iets kunnen bereiken. Maar hoe krijgen we
die patint op dat moment bij ons? Daar hebben wij geen vat op.
- Dia 34
- 34 3 Focusgroep onderzoek Cluster 4: Patintgebonden elementen
Het gebrek aan ziekte-inzicht en lijdensdruk bemoeilijkt
interventies op het vlak van diagnose zowel als behandeling. De
compliance van de behandeling komt hierdoor onder druk en
belangrijke hulpmiddelen, als de relatie met de familie, komen
onder druk te staan. Huisartsen nemen vaak actief een rol op en
zijn zich bewust van de negatieve impact voor de patint zelf als
het suciderisico en de negatieve sociale gevolgen.
- Dia 35
- 35 3 Focusgroep onderzoek Cluster 5: Het klinisch verloop GP
0105 Dat is juist, ik denk dat de echte schizofrene wel echt een
minderheid zijn. Ik denk dat er, laat ons zeggen voor n echte
schizofreen, heb je er toch wel 5 of 6 anderen. Je hebt ook
depressieve psychose, je hebt reactionele psychose, je hebt
medicamenteuze psychose, je hebt psychose geassocieerd aan
dementie. Ik denk dat de echte schizofrenen inderdaad in de
minderheid zijn toch, maar het zijn de meest angstaanjagende,
diegene waar we de grootste moeite mee hebben. GP 0104 Ik denk niet
dat je mag vragen dat men een nduidige behandeling heeft ik denk
dat ge daar, in dat soort van zaken moet behandelen a la tte du
client.
- Dia 36
- 36 3 Focusgroep onderzoek Cluster 5: Het klinisch verloop Het
klinisch voorkomen en verloop van psychotische symptomen en
aandoeningen is bijzonder variabel en niet eenduidig in de
huisartspraktijk, wat belangrijke consequenties heeft voor diagnose
en behandeling.
- Dia 37
- 37 3 Focusgroep onderzoek Cluster 6: Familie en context GP 0105
Het veiligste baken is eigenlijk de familie GP 0101 Als ouders
meekomen, denk ik dat het gemakkelijker te hanteren GP 0202 De
eerste vraag is van wie komt de vraag want dat is voor mij altijd
het moeilijkste probleem. Want n keer op de tien komt de vraag niet
van de patint maar wel van de omgeving en dat is dan ook het
moeilijkste stuk. GP 0201 We hebben die gewoon thuis gehouden en
laten bewaken door de moeder en de zus en ik ben nog altijd heel
heel blij dat ik die niet heb latengedwongen opnemen. Maar het zal
sterk afhangen van situatie tot situatie. GP 03 02 De familie is
vaak een toegangspoort
- Dia 38
- 38 3 Focusgroep onderzoek Cluster 6: Familie en context
Huisartsen maken van hun positie als gezins- en familiearts, zeer
dankbaar gebruik. Dit is een belangrijke meerwaarde die andere
gezondheidswerkers niet of in mindere mate hebben.
- Dia 39
- 39 3 Focusgroep onderzoek Cluster 7: Zorgorganisatie GP 0204 En
patint is opgenomen geweest vanuit xxx een heel
thuisbegeleidingsteam opgezet. GP 03 02 Wat de collega zegt is
terecht: als je zelf psychologische hulp kan aanbieden in de
praktijk. dan is dat ideaal omdat de drempel voor uw patint
verlaagd wordt. Ik denk dat we een ander soort van begeleiding
moeten bekijken. GP 02 01 Stel je hebt daarmee afgesproken je komt
om de zoveel tijd en die komt niet, bel je die dan op? Dat is niet
alleen bij psychose zo, ook bij alcoholici en depressieve ook zo...
En en ten tweede als je dan zo eens denkt die heb ik al lang niet
meer gezien, ik zal eens bellen. Kan je dat doen? Hoort dat ? GP
0202 Ik denk dat huisartsen over het algemeen slecht bereikbaar
zijn.
- Dia 40
- 40 3 Focusgroep onderzoek Cluster 7: Zorgorganisatie Huisartsen
verwachten veel van andere zorgmodellen waarin er ondersteuning
komt van de thuiszorg. Bindende zorg is daarbij een belangrijk
element. Continuteit van zorg in de persoon is belangrijk. Deze
resultaten tonen onvoldoende in welke mate de huisartsen zelf zich
daartoe willen engageren.
- Dia 41
- 41 3 Focusgroep onderzoek Cluster 8: Gedwongen opname GP 01 03
Ik heb 3 van mijn eigen patinten ooit moeten laten colloceren en 1
patint is na de opname direct naar een ander huisarts gegaan. En 2
van de patinten, 1 patint is tijdelijk bij iemand anders in
begeleiding geweest en die andere patint, daar had de psychiater
zelf aangedrongen dat die terug bij mij kwam omdat ik zijn
voorgeschiedenis al kende. En in het begin liep het contact heel
stroef. GP 02 01 Ja, het is een beslissing die je niet zomaar
neemt, maar ik denk in een echte acute psychotische opstoot dat je
soms gewoon niet anders kunt
- Dia 42
- 42 3 Focusgroep onderzoek Cluster 8: Gedwongen opname GP 0213
alles wat ze uitgestoken heeft ondertussen terug de relatie moet
gaan goedmaken en dat is met heel groot verdriet en met heel veel
spijt en met heel veel schaamte. Dus met andere woorden ik vraag me
soms af: had ik ze beter GP 0203 Diegene die ik ook gecolloceerd
heb die kwam naderhand heel verontschuldigend over. GP 0302 Ja dat
bedoelde ik daarstraks ook met het feit dat mensen daar zeer
gesloten over blijven. Dat tekent een stuk van hun leven.
- Dia 43
- 43 3 Focusgroep onderzoek Cluster 8: Gedwongen opname
Huisartsen willen waar mogelijk (gedwongen) opname vermijden. Hun
ervaringen met voorkomen en verloop lopen sterk uiteen. Hun
therapeutische relatie met de patint kan onder druk komen staan,
maar tegelijk kunnen ze dit hanteren om een goed en leefbaar
resultaat te bekomen. Ze beseffen ook wat dit emotioneel kan
betekenen voor de patint waardoor het eventueel afbreken van de
relatie door de patint, invoelbaar wordt.
- Dia 44
- 44 3 Focusgroep onderzoek Cluster 9: Middelenmisbruik GP 02 14
Wat je natuurlijk ook hebt is dat je heel veel psychiatrische
problematiek heb bij druggebruikers. GP 0207 Ik heb daar te weinig
ervaring mee moet ik eerlijk zeggen.
- Dia 45
- 45 3 Focusgroep onderzoek Besluit: In de zorg voor patinten met
psychose hebben huisartsen sterke vaardigheden en skills ter
beschikking maar moet innovatief gewerkt worden aan nieuwe
samenwerkingsmodellen met de gespecialiseerde sector van de
geestelijke gezondheidszorg
- Dia 46
- 46 4 IGPS Studie Basis: Europees vergelijkend onderzoek Simon,
A. E., Lester, H., Tait, L., Stip, E., Roy, P., Conrad, G. et al.
(2009). The International Study on General Practitioners and Early
Psychosis (IGPS). Schizophr.Res., 108, 182-190. Financiering: Astra
Zeneca Papers: De Lepeleire J, Fieuws S. Psychosis in the Belgian
General Practice. A comparison with the IGPS study. to be
submitted
- Dia 47
- 4 IGPS Study : Vlaanderen vs Wallonie The Flemish doctor (n=
153, mean age 49,13 (sd 10,27; male/female= 55/90) are working more
in rural areas and are younger (p=0.09). The Wallonia doctors
(n=84; mean age =50,62 (sd=10,50; male/female= 32/47) clearly had
less psychiatric training (p=0.03). Flemish GPs more satisfied
concerning the collaboration with mental health services (P=
0.0615). They took less time for a consultation (p= 0.081) and
refer earlier in the process (p= 0.06). They want more specialized,
low-treshold referral and consulting services (p=0.057). In the
diagnostic process they use less neuropsychological assessments (p=
0.072) and more information of significant persons (p=0.005). They
encounter more drug abuse (p=0.085). In the management they take
less the option to observe and wait (p=0.015).
- Dia 48
- 4 IGPS Study :Conclusie There are little differences between
Flemish and Walloon GPs in Belgium. Although GPs confirm that CME
is not their first concern regarding psychosis, some important
issues have to be stressed in CME projects like the importance of
functional decline and social withdrawal and the correct use of
pharmacological treatment. In the organization of care, the support
of specialized services for the ambulatory care is mandatory. These
results are comparible with international data.
- Dia 49
- 5. Stigma door huisartsen van psychiatrische patinten 49
- Dia 50
- 50
- Dia 51
- Dia 52
- besluit Psychose laag prevalent maar Belangrijk Medicatie
hanteren kan beter Samenwerking tweede lijn cruciaal