Artrose,

Einde oefening?dr HJCM Pleumeekers

Huisartsgeneeskunde

NHG congres 19 November 2010

Verwachting deelnemers

Nieuwe, diagnostische mogelijkheden.

Nieuwe, medicamenteuze interventies.

Het nut van fysiotherapie en niet-medicamenteuze therapieën.

Nieuwste, chirurgische interventies.

Een meer actieve rol als huisarts.

Ik vind alle workshops interessant en heb op goed geluk gekozen.

10,3%

39,6%

2,9%

39,7%

6,3%

1,1%

4 deskundigen

dr Bèr Pleumeekers, huisarts

dhr Sven Bonardt, fysiotherapeut

dr Koen Bos, orthopedisch chirurg

prof dr Sita Bierma-Zeinstra, onderzoek artrose/bewegingsapparaat

10 stellingen

U stemt voor of tegen

Discussie

Achtergrondinformatie

Take-home

Diagnostiek artrose knie en heup

Stelling 1.

De kans op radiologisch aantoonbare

gonartrose bij een 55 jarige man met een

pijnlijke rechter knie en ochtendstijfheid

gedurende 10 minuten en crepitaties in de

knie bij lichamelijk onderzoek is…

 

Laag (< 25%)

Hoog (> 50%)

Gonartrose ACR

Kniepijn +

§ Leeftijd > 50 jaar

§ Ochtendstijfheid < 30 min

§ Crepitaties

§ Gevoelige benige structuren

§ Verbreding benig deel van de knie

§ Geen temp verhoging knie

• Bij ≥ 3 criteria kans op gonartrose > 62%

• Bij ≤ 2 criteria kans op gonartrose < 4%

××

×

Diagnostiek artrose knie en heup

Stelling 2.

MRI onderzoek van de knie is een welkome

aanvulling bij de diagnostiek van artrose van

heup of knie door de huisarts …

 

Juist

Onjuist

 

MRI onderzoek

1. Onduidelijke relatie tussen MRI en kliniek

2. Gebrek aan onderzoeken naar doelmatigheid

3. Beperkte capaciteit van MRI

4. Relatief duur

• Gebruik klinische criteria om artrose van heup of knie uit te sluiten dan wel te bevestigen

• Laat alleen een röntgenfoto maken bij differentiaal diagnostische onzekerheid of onvoldoende informatie op basis van klinische criteria

• Laat MRI-onderzoek van knie of heup bij verdenking artrose voor de tweede lijn

Take-home

Medicamenteuze behandeling

Stelling 3.

Bij patiënten met pijn of een functiebeperking

als gevolg van heup- of knie artrose dient

men eerst te starten met een

proefbehandeling van de maximale dosis

paracetamol gedurende minimaal 2 weken.

 

Juist

Onjuist

Paracetamol vrs placebo

1. Pijn PCM beter dan placebo (8/11)

2. Stijfheid PCM niet beter dan placebo (0/3)

3. FunctiePCM beter dan placebo (4/5)

4. Overall PCM beter dan placebo (1/2)

NSAID’s vrs Paracetamol

1. Pijn NSAID beter dan pcm (11/14)

2. Stijfheid NSAID beter dan pcm (5/6)

3. FunctieNSAID beter dan pcm (2/3)

4. Overall NSAID beter dan pcm (5/9)

Echter bij milde klachten: NSAID = Paracetamol

Medicamenteuze behandeling

Stelling 4.

Locale toepassing van NSAID’s in de vorm

van crèmes zijn effectief in de behandeling

van patiënten met artrose van de knie of

het heupgewricht…

 

Juist

Onjuist

Topicale NSAID’s vrs placebo

1. Pijn t-NSAID beter dan placebo (7/13)

2. Stijfheid t-NSAID beter dan placebo (2/4)

3. Functiet-NSAID beter dan placebo (4/8)

4. Overall t-NSAID beter dan placebo (3/4)

Echter, alleen bekend voor knie en handartrose

Topicale capsaicine vrs placebo

1. Pijn t-Caps beter dan placebo (7/10)

2. Stijfheid t-Caps niet beter dan placebo (0/1)

3. Functie t-Caps beter dan placebo (2/4)

4. Overall t-Caps beter dan placebo (3/3)

• Bij patiënten met artrose van de knie of heup is de behandeling gericht op: vermindering van de pijn, verbeteren van de functionaliteit en verminderen van de stijfheid.

• Experimenteer in het beginfase met zalven die NSAID’s of capsaicine bevatten. Ze geven een redelijke pijnstilling en verbeteren de functie bij patiënten met artrose van knie of hand.

• Begin bij patiënten met artrose van heup of knie, alvorens te starten met NSAID’s, met een proefbehandeling paracetamol van 4 dd 1 gram gedurende 2 weken.

Take-home

Fysiotherapie

Stelling 5.

Het nut van oefentherapie kan bij de

behandeling van artrose niet voldoende

benadrukt worden…

 

Juist

Onjuist

Fysiotherapie

Stelling 6.

De effecten van oefentherapie zijn groter,

naarmate de artrose uitgebreider is…

 

Juist

Onjuist

Fysiotherapie & voorlichting

Het is voor de patiënt moeilijk om alle informatie te bevatten wanneer die in

één sessie gegeven wordt.

De voorlichting moet afgestemd worden op de individuele patiënt, rekening

houdend met illness beliefs, controllability en durability

Oefentherapie

Oefentherapie moet bestaan uit:

- Spierversterkende oefeningen

- Verbeteren uithoudingsvermogen

Patiënten moeten worden gestimuleerd de oefentherapie zo lang

mogelijk vol te houden

- zo nu en dan herhaalsessies

• Geef reeds in een vroeg stadium bij artrose van knie of heup, voorlichting aan de patiënt over de invloed van Lifestyle op het beloop.

• Begin zo vroeg mogelijk met oefentherapie, dan is het effect het grootst

• Motiveer de patiënt om door te gaan met oefentherapie om zodoende de effecten langer te behouden

Take-home

Braces en zooltjes

Stelling 7.

Braces en zooltjes zijn een nuttige aanvulling

op de behandeling van patiënten met artrose

van de heup of de knie…

 

Juist

Onjuist

• Braces en zooltjes zijn altijd duur en meestal waardeloos

Take-home

Chirurgische behandeling

Artroscopische lavage knie

Artroscopische lavage en nettoyage van de knie hebben

geen positief effect op pijnscore en de kwaliteit van leven

Alleen bij slotklachten met grote fragmenten kan AL

overwogen worden.

Chirurgische behandeling

Stelling 9.

Het is aangetoond dat een valgiserende tibiakop-

osteotomie bij gonartrose beter is dan

conservatieve behandeling…

 

Juist

Onjuist

Tibiakop-osteotomie

Valgiserende TKO leidt tot pijnreductie en functieverbetering

Er is geen bewijs dat TKO beter is dan conservatieve behandeling

75% is pijnvrij gedurende 10 jr

Activiteiten niveau en levensverwachting bepalen mede de keus van HTO

of UKP

UKP is definitief en heeft minder complicaties

Chirurgische behandeling

Stelling 10.

Bij een patiënt, met een heupartrose, die jonger is

dan 55 jaar, is de kans om 10-jaar na een

correctieve osteotomie nog pijnvrij te zijn,

minder dan 50% …

 

Juist

Onjuist

Heup Osteotomie

HO geïndiceerd bij jonge mensen met lichte coxartrose met

corrigeerbare afwijkingen

Bij jonge patiënten met HO is de 10-jaar pijnvrije interval >

80%

Bij oudere patiënten met vergevorderde klachten Total Hip

Operatie

• Verwijs patiënten met gonartrose voor lavage alleen bij evidente slotklachten

•Verwijs patiënten met gonartrose en een actieve levensstijl die therapieresistent zijn voor een Tibiakop-osteotomie

•Verwijs jonge, therapie resistente patiënten met coxartrose voor een correctie osteotomie

Take-home

• Vakmanschap

• Terughoudendheid bij de prescriptie

• Helder over bewegen en afvallen

• Gericht verwijzen

Actieve rol huisarts