Ondervoeding bij ouderen Jaap van Binsbergen, huisarts, bijzonder hoogleraar Voedingsleer en...

Ondervoeding bij ouderen

Jaap van Binsbergen, huisarts, bijzonder hoogleraar Voedingsleer en Huisartsgeneeskunde

Caroline van Wayenburg, huisarts, epidemioloog

Anja Evers & Hinke Kruizenga, projectleiders 'Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg'

Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde

Wat staat er op ons menu?

Definitie ondervoeding

Hoe vaak komt ondervoeding voor?

Kwetsbare ouderen

NHG-Standaarden en ondervoeding

Hoe verder thuis?

Uitstapje naar vitamine D

LESA ondervoeding

ICPC-codering


Wat is ondervoeding? Definitie: lastiger dan het lijkt

“…. een voedingstoestand waarbij een tekort (of disbalans) van energie en eiwit en eventuele andere voedingsstoffen ten gevolge van ziekte leidt tot meetbare nadelige effecten op lichaamssamenstelling, fysiek en geestelijk functioneren en uitkomsten van medische interventies………”

Stratton RJ, et al 2003


Komt ondervoeding eigenlijk wel voor in dehuisartspraktijk?

• Doe een gok!

A. 0-15%

B. 15-30%

C. 30-50%


Vóórkomen ondervoeding:Systematisch literatuuronderzoek (tot 2003)

• 8 studies van slechte/matige kwaliteit

• Prevalentie 0-13% afhankelijk van:

Studie populatie

• (Chronisch) zieken

• Ouderen

• Gehele huisartsen populatie

Gebruikte instrument

• BMI (+triceps huidplooi dikte/mid-arm spier omtrek)

• Gewichtsverlies

• Mini Nutritional Assessment


Vóórkomen ondervoeding: Huisartsenpraktijk registratie netwerk

• 6 registratie netwerken (n=155)

• Diagnosen:

• Gewichtsverlies/Cachexia

• Verminderde eetlust

• Voedingsproblemen volwassene

• IJzergebreksanemie

• Pernicieuze/Foliumzuur

deficiëntie anemie

• Vitamine-/Voedings deficiëntie


Vóórkomen ondervoeding: Gewichtsverlies/Cachexia

Huisartsenpraktijk registratie netwerk

0

2

4

6

8

10

12

14

TP NS2 CMR RNH RNG RNH-LEO

pre

va

len

ce

(n

/10

00

)

0

2

4

6

8

10

12

14

TP NS2 CMR RNH RNG RNH-LEO

prev

alen

ce (n

/100

0)

15-24

25-44

45-64

65-74

75+

• Meer bij ouderen (75+) 0,10-1,51%• Gewichtsverlies/Cachexia 0,04-0,32%•Een NHG-Standaard met ondervoeding: COPD


Vóórkomen ondervoeding:In risicogroepen COPD patiënten

• Dwarsdoorsnede onderzoek (n=277)

•6,5% BMI<18,5 kg/m2

•11,2% BMI≤21 kg/m2

•Mini Nutritional Assessment (n=139 ouderen)

•16,5% risico op ondervoeding

•2,3% ondervoed


Wat staat te gebeuren?

Netherlands 2005 2025

Life expectancy 77.6 81.5

(years) 81.7 84.2

Proportion 65+ 14% 21%

% institutionalized 5% Ondervoeding bij ouderen

Hendrikje van Andel-Schipper

1890-2005

“Oud worden gaat vanzelf. Niet te veel eten,Niet te veel drinken, veel bewegen

en de moed nooit opgeven”


Relatieve bijdrage “voedingstherapie”

• Voeding is doorgaans niet curatief maar ondersteunt de therapie

• Voedingsindicatoren zijn niet-specifiek (albumine, haemoglobine, lichaamsgewicht)

• Verbetering voedingsstatus betekent niet automatisch verbetering functionele status

• Kwaliteit van leven is niet eenvoudig te meten


Als het waar is dat……

• Opname in ziekenhuis: 26% {boven de 80 jaar> 33%}

• Toename in ziekenhuis: 63-85%

• Verpleeg- en verzorgingshuizen: 23% {boven de 90 jaar> 36%}

• Thuiszorg/huisartspraktijk: 18% {boven de 80 jaar> 13%

[multi-morbiditeit, elders opgenomen]}

Dan ligt het zwaartepunt bij (sec)PREVENTIE

Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen 2009, Universiteit

Maastricht, Onderzoeksinstituut CAPHRI, Faculteit

Gezondheidszorg en Verplegingswetenschappen.


Voedingsdeficiëntie: Hoe komt dat?

Te weinig eten

Eénzijdig eten

Voldoende eten

maar…….

behoefte…. hoog(koorts)

opname….. laag

vertering….matig

verlies…….groot

medicatie…bijwerking

Combinatie bij ziekte (klinische depletie): weinig eten bij hoge behoefte


Risico populaties & consequentiesRisico populaties & consequenties• Ouderen

• Chronisch zieken

Hartfalen

COPD

Rheumatoïde arthritis

Chronisch nierfalen

Kanker

Depressie

• Infecties

• Spierkracht

• Wondheling

• Decubitus

• QUOL

• HA consultatie

• Aantal recepten

• Ziekenhuisverblijf

• Sterfte risicoOndervoeding bij ouderen

Ouderen blijken hoogrisicodragers……


Fysiologische aspecten

• Afname spiermassa

• Vetverdeling: buikvet

• Afname botmassa

• Afname dorstgevoel

• Minder lichaamsbeweging

• Kauwfunctie

• Reuk en smaak

• Maag-, darmmobiliteit


Verandering in energiebehoefte!


Weinig eten? GrenswaardeWeinig eten? Grenswaarde

< 1500 Kcal (6,3 MJ) per dag: inadequate micronutriëntenvoorziening dreigt

• 20% zelfstandig wonende 75-plussers

• 40% verpleeghuisbewoners

• ERGO pilot-studie

Hartfalen: 24,6%

Niet-hartfalen: 15,5%

• pas op voor “een borreltje op z’n tijd……”


Wie zijn die kwetsbare ouderen?Wie zijn die kwetsbare ouderen?

hoogbejaard zijn;

lage sociaal-economische status;

sociaal isolement, vereenzaming, verweduwd raken;

plotse verandering leefomstandigheden;

verblijf in verzorgings-, verpleegtehuizen;

ziekenhuisopname;

psychogeriatrisch lijden;


Wie zijn die kwetsbare ouderen?Wie zijn die kwetsbare ouderen?

gebitspathologie;slikstoornissen;achteruitgang mobiliteit;verminderde subjectieve gezondheid;geneesmiddelen gebruik; lage energie-inneming;BMI < 20,0 kg/m2

ongewild gewichtsverlies 3 kg/mnd of 6 kg/half jaar


Kwetsbare ouderenKwetsbare ouderen

Krappe voeding: wat geeft ‘t? Antwoord: niks, tot dat…….


NHG-Standaarden: NHG-Standaarden: voedingsdeficiëntie/ouderen (1)voedingsdeficiëntie/ouderen (1)

• Problematisch alcoholgebruik

• Dementie

• Virushepatitis & leveraandoeningen

• Slapeloosheid

• Influenza

• Maagklachten

• Reumatoïde artritis

• Bemoeilijkte mictie

• Depressieve stoornissen


NHG-Standaarden: NHG-Standaarden: voedingsdeficiëntie/ouderen (2)voedingsdeficiëntie/ouderen (2)

• Angsstoornissen

• Osteoporose

• Decubitus

• COPD

• Acute diarree

• Hartfalen

• Anemie

• Prikkelbare darm Syndroom

• Jicht

• Delier bij ouderen

• CVA / TIA

• Cardiovasculair Riscomanagement


Hoe te herkennen?Hoe te herkennen?

Wegen! Ongewild gewichtsverlies met:

• > 5% van het lichaamsgewicht in

één maand (of 3 kg/mnd)

• > 10% van het lichaamsgewicht in

een half jaar (of 6 kg/half jaar)

Denk aan voedingsdeficiëntie…………..

{Oh ja, “even vergeten”: onafhankelijk van het uitgangsgewicht!!}

• < 65 jaar: BMI < 18,5 kg/m2

• > 65 jaar: BMI < 20,0 kg/m2

• COPD: BMI < 21,0 kg/m2


Valkuil ongewild gewichtsverliesValkuil ongewild gewichtsverlies

• bagatelliserende patiënt (“twee kilo, dokter: van 75 naar 70”)…anamnese: hoe?

• tevreden dokter

• diagnostische voortvarendheid

• ook nog onafhankelijk uitgangsgewicht

• pas op bij oedeem

Waar blijft de motivatie om in te grijpen?


Welk instrument?Welk instrument?


Eetmeter als voorwerk Eetmeter als voorwerk door de Praktijkondersteuner door de Praktijkondersteuner

en doorverwijzing naar de diëtist??en doorverwijzing naar de diëtist??

•www.voedingscentrum.nl



Meneer Teken

85 jaar

Zelfstandig, maar alles begint wat

moeizamer te worden

Wat nu: de diëtist? Wat nu: de diëtist? ….”….”de kunst van het bijvoeden”….de kunst van het bijvoeden”….

• Is er meer dan pakjes slagroom en drinkvoeding?

• Ja, aanpassing dagelijkse voeding, uitgaande van de bestaande gewoonten…..rekening houdend met de specifieke pathologie.

Immers: Energie PLUS Nutriënten!!

• Aanvragen zorgverzekeraars in overleg met huisarts


Verbetering van de ambiance Verbetering van de ambiance en interventie diëtist doet wonderen en interventie diëtist doet wonderen



Knelpunten voeding ouderenKnelpunten voeding ouderen

Energie 9,3 MJ (mannen) 7,8 MJ (vrouwen)

Vitamine D (12,5 g ) {zonlicht/synthesecapaciteit}

Vitamine AVitamine B6, Foliumzuur en Vitamine B12 (2,8 g) {malabsorptie}Vitamine C (70 mg) {salicylaten, maaltijdbereiding}Calcium (1200 mg) {lisdiuretica, zout}IJzer (9 en 8 mg, resp mannen en vrouwen)JodiumWater (1700 ml)Eiwit (60 respectievelijk 51 g, mannen en vrouwen) 1,2-1,5 g/kg/d suppleren


Vitamine D rapport GezondheidsraadVitamine D rapport Gezondheidsraad

Naar een toereikende inname van vitamine D

Gezondheidsraad, 2008


Vitamine DVitamine D

• Onder invloed van zonlicht (UV straling) april tot oktober: vitamine D gevormd in de huid.

• Vaststelling hoeveelheid vitamine D: serum calcidiolgehalte, streefwaarde 30 nmol/l.

• Echter bij vrouwen van 50 jaar (menopauze/botverlies) en mannen vanaf 70 jaar, streefwaarde 50 nmol/l.


Klinische relevantie tekorten Klinische relevantie tekorten vitamine Dvitamine D

• Rhachitis bij kinderen

• Spierzwakte en spierkrampen

• Osteomalacie

• Hyperparathyreoïdie met verlies botmassa en osteoporose


Optreden vitamine D tekort ouderenOptreden vitamine D tekort ouderenBevolkingsgroep Criterium serum

calcidiolPercentage in het jaar

Percentage zomer

Percentage winter

Zelfstandig wonende ouderen

< 50 nmol/l 50% 35% 50%

Bewoners van verpleeghuizen

< 50 nmol/l 0 – 85%


Verbetering vitamine D voorzieningVerbetering vitamine D voorzieningBuitenshuis april tot oktober:

• Dagelijks een kwartier overdag buiten zijn

• Ten minste hoofd en handen; liefst ook armen

Voeding:

• Personen van 4-50 jaar (vrouwen) en mannen tot 70 jaar met lichte huid en voldoende buitenkomen: gezonde voeding volstaat in vitamine D en calcium voorziening

• Rest: extra vitamine D uit supplementen en verrijkte voedingsmiddelen (nauwelijks voorhanden)


Extra vitamine D: 10 microgram/dagExtra vitamine D: 10 microgram/dag

• Kinderen tot 4 jaar (afhankelijk zuigelingen voeding)

• Vrouwen 4-50 jaar en mannen tot 70 jaar met donkere huidskleur en weinig buiten komen

• Vrouwen tot 50 jaar die een sluier dragen

• Vrouwen die zwanger zijn en borstvoeding geven

• Vrouwen vanaf 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar met lichte huidskleur die weinig buiten komen


Extra vitamine D: 20 microgram/dagExtra vitamine D: 20 microgram/dag

• Personen met osteoporose

• Personen die in een verzorgings- of verpleeghuis wonen

• Vrouwen vanaf 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar met een donkere huidskleur, onvoldoende buiten komen en vrouwen vanaf 50 jaar die een sluier dragen


Aandacht voor transmurale Aandacht voor transmurale samenwerking (ketenzorg)samenwerking (ketenzorg)

0 22

Gewicht

thuis opname thuis tijd


Huisartsgeneeskunde en ondervoeding bij ouderen: Huisartsgeneeskunde en ondervoeding bij ouderen: participatieparticipatie

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Landelijke Stuurgroep Ondervoeding


NHG-LESA ondervoedingNHG-LESA ondervoeding

Gestart:

januari 2009

Aan tafel zitten:

huisartsen, diëtisten en (wijk)verpleegkundigen

Naast LESA:

ondervoedings-passages (modules) in alle relevante NHG-Standaarden

+

NHG-Patiëntenbrieven ondervoeding

Onthoud…….Onthoud…….

Beschouw voedingsdeficiëntie in de huisartspraktijk als

een tweede diagnose naast het primair lijden:

Zet ICPC code: Zet ICPC code:

T08T08 Cachexie/Gewichtsverlies in de Cachexie/Gewichtsverlies in de probleemlijst!probleemlijst!


Conclusies

• Opportunistisch wegen

• Codeer ondervoeding als aparte diagnose

• Leg contacten met wijkverpleegkundige en diëtist

• Maak onderling afspraken langs de LESA-lijn

• Vitamine D


En…..?

Wat gaat u maandag doen?

Bij wie?

Gewicht?

SNAQ 65+?

Eetmeter?



Kortom, krappe voeding bij ouderen: Kortom, krappe voeding bij ouderen: aan de huisarts zal ‘t niet liggen…… toch?aan de huisarts zal ‘t niet liggen…… toch?

Vragen

Met dank voor uw aandacht


Ondervoeding bij ouderen Jaap van Binsbergen, huisarts, bijzonder hoogleraar Voedingsleer en...

Documents

Transcript of Ondervoeding bij ouderen Jaap van Binsbergen, huisarts, bijzonder hoogleraar Voedingsleer en...