1

21 nov 2013

PIJN in de palliatieve fase

Bob Ekdom

Anja Flipsen

Palliatieteam Midden Nederland (PTMN)

Pijn is datgene wat een persoon die het ervaartzegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/ zij zegt dat het aanwezig is (McCaffery)

Definitie van pijn

Pijnmodel van Loeser

Pijngedrag

Pijnbeleving

Pijnwaarneming

Nociceptie

Pijngedrag

Pijnbeleving

Pijnwaarneming

Nociceptie

Pijn bij kanker, multifactorieel en multidimensioneel

Spirituele dimensie

Hoe kun je hierover in gesprek komen?

o Wat is daarvoor nodig? voorwaardeno Welke vragen ? tips voor anderen

Spirituele dimensie

o Open staan/ innerlijke ruimte; tijd, rust, oprechte aandacht, luisteren; zonder invullen/

oplossing/ oordeel, nabijheid, respect o Open vragen; - Wat betekent pijn voor u

- Wat houdt u het meeste bezig op dit moment?

- Waar had u steun aan in eerdere moeilijke situaties?

- Door wie zou u gesteund kunnen worden en hoe?

Vóórkomen van pijn

Kanker:

30-40% ten tijde van diagnose

40-70% tijdens behandeling

70-90% bij gevorderde ziekte

ALS: 60-70%

COPD : 68%

Hartfalen: 40%

Dementie: 40-80%

Indeling en vormen van pijn

o Soorten pijno Nociceptieve pijn o Neuropatische pijn

o Andere belangrijke begrippeno Doorbraakpijno ‘Total pain’

Nociceptieve pijn

Pijn door weefselbeschadiging

o Meestal duidelijk gelokaliseerdo Gaat niet gepaard met gevoelsstoornisseno Door patiënt omschreven als zeurend, drukkend,

knagend, scherp, snijdend

Neuropatische pijn

Pijn door beschadiging zenuw of zenuwplexus

o Meestal niet scherp gelokaliseerd, vaak

uitstralend o Gaat vaak gepaard met gevoelsstoornisseno Omschreven als brandend, stekend, schietend

Doorbraakpijn

o Treedt plotseling opo Komt voor naast bestaande (chronische) pijno Patiënt (her)kent vaak de momenteno Te verlichten met rescuemedicatie

Pijn bij ouderen

Vaak onderbehandeld o Verminderd geheugen en communicatieo Aanwezigheid andere ziekteso Veel medicatie

Bij dementieo Pijnprikkels komen normaal binnen, worden anders verwerkto Pijnuiting minder duidelijk

Diagnostiek

o Pijnanamneseo Lichamelijk onderzoeko Op indicatie aanvullend onderzoek

Pijnanamnese

Landelijk verpleegkundig pijnnetwerk

o probleemo oorzaak en samenhangende factoreno symptomen

Pijnmeetinstrumenten

oVAS

visueel analoge schaal

oNRS 0-10

numerieke schaal

oSmileys

Observatie pijn

Als patiënt pijn zelf niet aan kan geven

o Lichamelijke reactieso Verbale uitingeno Gezichtsuitdrukkingo Lichaamshouding en bewegingo Verandering in gedrag, slaappatroon

Observatieschalen

o REPOS o PACSLAC- Do PAINAID

PAINAD

PAI NAD:Pain Assessment in Advanced Dementia

0 1 2 Score

Ademhaling Normaal Af en toe moeilijk LuidruchtigHyperventilatieCheyne Stokes

Roepgedrag Nee Af en toe kreunenAf en toe negatief

KreunenHerhaald roepen

Gelaat Neutraal DroevigAngstig

Grimassen

Lichaam Ontspannen GespannenOnrustig

Verstard. Gebalde vuisten. Knieën opgetrokken. Wegduwen. Uithalen

Troostbaar Onnodig Nodig Niet mogelijk

Totaal ……………….

Fabel of Feit?

De patiënt in de palliatieve fase hoeft tegenwoordig

geen pijn meer te lijden.

Pijn behandelen

o Behandelen oorzaako Pijnstillerso Aanvullende medicatie o Zenuwverdoving of –blokkadeo Niet medicamenteuze / aanvullende zorgo Voorlichting en begeleiding

Pijn behandelen

Niet medicamenteus/ aanvullende zorg

o Toepassen warmte/ koudeo Massageo Oefentherapie, o TENS o Ontspanningstechniekeno Afleidingo Cognitieve gedragstherapie

Basisprincipes pijnmedicatie

o Op vaste tijdeno Volgens het stappenschema van de WHOo Op geleide van pijnregistratieo Bijwerkingen voorkomen of behandeleno Signaleer weerstandeno Controleer therapietrouw

Casus (1)

Vrouw, 42 jaar, mammacarcinoom met

botmetastasen. Veel pijnklachten, niet reagerend

op paracetamol 4x 1000 mg p.o.

o Wat is de volgende stap in de medicamenteuze

pijnbestrijding?:oNSAID: b.v. diclofenac (Voltaren®)oCodeïne 6x 20 mg toevoegeno Tramadol (Tramal®) 3x 100 mg)

Stappenschema Richtlijn pijn

Stap 1: Paracetamol +/- NSAID

Stap 2: Opioïden

Stap 3: Opioïdrotatie

Stap 4: Invasieve pijnbehandeling

Niet opgenomen in richtlijn

oCodeïne : geen voordelen boven morfine, wel vaak

medicatie innemen én obstipatie door codeïne

oTramadol: meerwaarde bij behandeling van pijn bij

kanker niet bewezen; veroorzaakt misselijkheid

Stap 1

Paracetamolo goede en veilige pijnstillero combinatie met andere middelen versterkt de

pijnbestrijding

Dosering 4 dd 500 – 1000 mg per os of 3-4 dd

1000 mg rectaal

Stap 1 vervolg

oNSAID`so b.v. diclofenac, ibuprofen, naproxen

Met name bij pijnklachten van spieren of skelet (bv

bij botmetastasen)

Bijwerkingen: maagklachten, nier- of lever-

functiestoornissen, verlengde bloedingstijd

Casus (2)

De pijn reageert niet op de combinatie van

paracetamol en een NSAID.

Is de volgende stap:

1. slow release morfine, b.v. MS Contin®

2. Fentanyl (Durogesic®) transdermaal

3. Slow release oxycodon (OxyContin®)

4. Methadon

Stap 2 algemeen

o Start oraal of transdermaalo Kies voor langwerkend preparaato Voeg kortwerkend preparaat voor doorbraakpijn

toeo Geef een laxans

Stap 2 : langwerkende opioiden

Langwerkend omorfine (MS Contin®)o oxycodon (Oxycontin®)o fentanyl (Durogesic®)

Start in laagste doseringomorfine 2 dd 20 mg o oxycodon 2 dd 10 mgo fentanyl 12 µg/h

Ophogen in stappen van 50%

Geen plafond

Stap 2: oraal of pleister

o Bij slik- of passagestoornisseno Vanwege gebruikersgemako Start in laagste doseringo Pleister verwisselen à 72 uur (fentanyl), evt 48 uur

Stap 2 kortwerkend

Kortwerkend: o oramorph®, morfinedrank, zetpil, sc/iv boluso oxynorm® , sc/iv boluso fentanyl via slijmvlies neus/wang/onder tong

15 % van de dagdosering, m.u.v. fentanyl

Casus (3)

Bij het overgaan op een opioïd bij een patiënt die

paracetamol en een NSAID gebruikt:

1.Stopt u de paracetamol en NSAID’s

2.Stopt u de paracetamol

3.Stopt u de NSAID’s

4.Gaat u met beiden door

Stap 3 opioidrotatie

oOxycodonoMorfineoFentanyl

oHydromorfonoMethadonoBuprenorphine

Let op omrekenfactor!

Morfine (mg/dg) Oxycodon(mg/dg) Fentanyl(µg/u) Buprenorphine(µg/u)

30 15 12 17.5

60 30 25 35

90 45 37 52.5

120 60 50 70 (52.5 ??)

180 90 75 105 (70 ??)

240 120 100 140 (105 ??)

s.c., i.m. of i.v.: 1/3 van de orale dosering

s.c., i.m. of i.v.: 1/2 van de orale dosering

Morfine (mg/dg) Oxycodon(mg/dg) Fentanyl(µg/u) Buprenorphine(µg/u)

30 15 12 17.5

60 30 25 35

90 45 37 52.5

120 60 50 70 (52.5 ??)

180 90 75 105 (70 ??)

240 120 100 140 (105 ??)

s.c., i.m. of i.v.: 1/3 van de orale dosering

s.c., i.m. of i.v.: 1/2 van de orale dosering

Buprenorfine

o Geregistreerd voor niet-oncologische pijno Minder misselijkheid, minder obstipatie o Pleisters 5, 10, 20 (Butrans®), 35, 52.5, 70 µg/h

(Transtec®)o Verwisselen 1x/week (Butrans®) of 2x/week

(Transtec®)

Methadon

oOpioïdoWerkt ook op andere pijnreceptorenoInvloed op neuropathische pijn

Stap 4:invasieve behandeling

o Intrathecale of epidurale medicatietoedieningoSc/iv toedienen van opiateno Zenuwblokkades

Casus (4)

Er wordt gestart met MS Contin 2x 20 mg p.o.

ter preventie van bijwerkingen tevens met:

1. Een laxeermiddel

2. Een anti-emeticum (tegen de misselijkheid)

3. Beiden

4. Geen van beiden; u adviseert om contact op te

nemen bij obstipatie en/of misselijkheid

Medicatie bij neuropatische pijn

Stap 1o opioïden

Stap 2o amitriptylineo gabapentineo pregabaline

Stap 3o esketamine

Fabel of feit?

o Opioïden werken verslavend

o Opioïden werken levensverkortend

Bijwerkingen opioïden

o Obstipatie o Misselijkheid/brakeno Sufheido Deliero Droge mondo Urineretentieo Jeuko Spiertrekkingeno Ademdepressie

Bijwerkingen behandelen

+ bespreken weerstanden

=

> succes pijnbehandeling

Casus (5)

Na 48 uur belt patiënte u op. Ze vertelt dat ze erg

misselijk is en af en toe moet overgeven.

Wat zou u doen?

Misselijkheid bij opioïden

Treedt met name op in de eerste dagen na starten

of dosisverhoging

Middelen van voorkeur:oPrimperan® 3-4x 10-20 mg p.o.oHaldol® 2x 1-2 mg p.o

Casus (6)

Patiënte raakt in het eindstadium van haar ziekte,

waarbij de pijn sterk toeneemt. Er wordt gestart met

morfine sc. Na 24 uur wordt u gebeld dat patiënte

erg onrustig is.

Wat adviseert U:o U verhoogt de morfinepompo U start met haldolo U geeft een ander opioïdo U verlaagt de dosering morfine

Take home messages

o De patiënt heeft pijn als hij zegt dat hij pijn heefto Pijn is multidimensioneel, vraagt multidisciplinaire

aanpak. o Pijnanamnese en pijnmeetinstrumenten helpen

het pijnprobleem in kaart te brengeno De behandeling van pijn is afhankelijk van het

soort pijn en de mogelijkheid om de oorzaak te

behandelen

Take home messages 2

o Pijnmedicatie wordt voorgeschreven volgens vaste

stappeno Bijwerkingen worden behandeld of voorkomeno Communicatie en continuïteit zijn voorwaarde voor

goede pijnbestrijding

Informatie

Websiteso www.pallialine.nl, richtlijn pijn o www.palliatief.nlo www.netwerkpalliatievezorg.nlo www.pijnverpleegkundigen.nl

Consultatie

PTMN 088-755555