UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Bioanalyse
Eenheid voor Farmaceutische Zorg
Academiejaar 2010-2011
ZELFZORG BIJ RHINITIS: EEN OBSERVATIONELE
APOTHEEKSTUDIE
Bieke POPELIER
Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promotor
Prof. dr. apr. K. Boussery
Commissarissen
Dr. apr. E. Mehuys
Prof. dr. apr. J. Van Bocxlaer
AUTEURSRECHT
“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie
beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik
valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de
verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze
masterproef.”
23 mei 2011
Promotor Auteur
Prof. dr. apr. K. Boussery Bieke Popelier
DANKWOORD
Talrijke hindernissen komen jou tegemoet als student. Moeilijke lessen en examens, zware
practica en nu ook deze masterproef. Dat deze laatste tot stand is kunnen komen, heb ik te
danken aan de vele mensen rondom mij die elk op hun eigen manier steeds bereid waren hun
steentje bij te dragen aan mijn werk.
In de eerste plaats wens ik mijn begeleidster, Dr. apr. Els Mehuys, te bedanken voor de
enorme hulp die zij betekend heeft tijdens het schrijven van mijn masterproef. Zij was steeds
beschikbaar voor vragen en stuurde mij in de juiste richting. Mijn promotor, Prof. dr. apr.
Koen Boussery, wil ik danken voor de goede raad tijdens de eindfase van mijn scriptie.
De apothekers en dokters die bereid waren om mee te werken aan dit onderzoek verdienen
eveneens een woord van dank. Zij maakten tijd vrij om geduldig te antwoorden op onze
lange lijst met vragen.
Ook mijn medestudenten Sebastien en Delphine wil ik bedanken voor de goede
samenwerking gedurende de afgelopen periode.
In mijn omgeving wil ik graag mijn kotgenoten Hannelies en Sofie bedanken voor het nalezen
en corrigeren van deze masterproef op taalgebruik en grammatica. Verder hebben zij mij
steeds gesteund en opnieuw moed gegeven gedurende deze periode.
Mijn ouders wil ik danken omdat zij mij de kans gegeven hebben deze studies aan te vatten.
Zij steunden mij ten volle in examenperiodes of periodes waarin ik er zelf niet meer in
geloofde. Ook mijn broer en zus proberen steeds een positieve sfeer in huis te creëren
wanneer de blokperiode weer eens aangebroken is. Tot slot wil ik mijn vriend bedanken voor
zijn onvoorwaardelijk geloof in mijn kunnen.
INHOUDSOPGAVE
1. INLEIDING ..........................................................................................................................1
1.1. PATHOGENESE INFECTIEUZE RHINITIS ..........................................................................1
1.2. PATHOGENESE ALLERGISCHE RHINITIS .........................................................................2
1.3. ROL VAN DE APOTHEKER ..............................................................................................5
1.4. OTC-PRODUCTEN BIJ RHINITIS EN HUN WERKINGSMECHANISME ................................7
1.4.1. Orale vasoconstrictoren ........................................................................................7
1.4.2. Orale H1-antihistaminica .......................................................................................7
1.4.3. Vitamine C.............................................................................................................8
1.4.4. Zink .......................................................................................................................8
1.4.5. Echinacea ..............................................................................................................8
1.4.6. Pelargonium Sidoides ...........................................................................................9
1.4.7. Nasale vasoconstrictoren en rhinitis medicamentosa ..........................................9
1.4.8. Nasale H1-antihistaminica ...................................................................................10
1.4.9. Nasale zoutoplossing ..........................................................................................10
1.4.10. Inhalatiemiddelen .............................................................................................10
1.4.11. Cromoglicaat .....................................................................................................11
1.4.12. Ipratropium .......................................................................................................11
1.4.13. Combinatiepreparaten ......................................................................................11
2. OBJECTIEVEN....................................................................................................................12
3. METHODEN ......................................................................................................................13
3.1. LITERATUURSTUDIE ....................................................................................................13
3.2. OPSTELLEN CASUSSEN EN CHECKLIST .........................................................................13
3.3. APOTHEEKBEZOEKEN .................................................................................................14
4. RESULTATEN ....................................................................................................................15
4.1. UITKOMSTMATEN ......................................................................................................15
4.1.1. Objectieve parameters .......................................................................................15
4.1.2. Subjectieve parameters ......................................................................................16
4.2. EVIDENTIE VAN DE OTC-PRODUCTEN BIJ INFECTIEUZE RHINITIS.................................16
4.2.1. Orale preparaten ................................................................................................16
4.2.1.1. Vasoconstrictoren ..................................................................................................... 16
4.2.1.2. H1-antihistaminica .................................................................................................... 18
4.2.1.3. Combinatiepreparaten .............................................................................................. 19
4.2.1.4. Vitamine C ................................................................................................................ 20
4.2.1.5. Zink ........................................................................................................................... 20
4.2.1.6. Echinacea ................................................................................................................. 22
4.2.1.7. Pelargonium Sidoides................................................................................................ 23
4.2.2. Nasale preparaten ..............................................................................................23
4.2.2.1. Vasoconstrictoren ..................................................................................................... 23
4.2.2.2. Zoutoplossing ........................................................................................................... 25
4.2.2.3. Combinatiepreparaat vasoconstrictor + ipratropium ................................................. 26
4.2.3. Inhalatiemiddelen ...............................................................................................27
4.3. EVIDENTIE VAN DE OTC-PRODUCTEN BIJ ALLERGISCHE RHINITIS ................................27
4.3.1. Orale preparaten ................................................................................................27
4.3.1.1. H1-antihistaminica .................................................................................................... 27
4.3.1.2. Combinatiepreparaat vasoconstrictor + H1-antihistaminicum .................................... 29
4.3.2. Nasale preparaten ..............................................................................................29
4.3.2.1. Vasoconstrictoren ..................................................................................................... 29
4.3.2.2. H1-antihistaminica .................................................................................................... 29
4.3.2.3. Cromoglicaat ............................................................................................................ 31
4.3.2.4. Ipratropium .............................................................................................................. 32
4.4. OP EVIDENTIE GEBASEERDE STANDAARD ...................................................................32
4.4.1. Standaard infectieuze rhinitis voor volwassenen ...............................................32
4.4.2. Standaard allergische rhinitis voor volwassenen ................................................34
4.4.3. Doorverwijscriteria .............................................................................................34
4.5. CASUSSEN EN CHECKLIST ...........................................................................................35
4.5.1. Casus 1 ................................................................................................................35
4.5.2. Casus 2 ................................................................................................................35
4.5.3. Casus 3 ................................................................................................................35
4.5.4. Checklist ..............................................................................................................35
4.6. RESULTATEN APOTHEEKBEZOEKEN ............................................................................36
4.6.1. Casus 1 ................................................................................................................36
4.6.2. Casus 2 ................................................................................................................40
4.6.3. Casus 3 ................................................................................................................42
4.7. TOTALE STEEKPROEF ..................................................................................................44
4.8. OPINIE VAN DE APOTHEKERS .....................................................................................44
5. DISCUSSIE .........................................................................................................................46
5.1. VERGELIJKING VAN DE TOTALE STEEKPROEF MET DE OP EVIDENTIE GEBASEERDE
STANDAARD ......................................................................................................................46
5.2. KRITISCHE EVALUATIE VAN DEZE OBSERVATIONELE STUDIE .......................................48
6. CONCLUSIE .......................................................................................................................49
7. LITERATUURLIJST .............................................................................................................51
BIJLAGEN
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN
CSA: cross-sectional area
GGR: Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium
ICAM-1 receptor: intercellulaire adhesie molecule 1 receptor
IgE: immunoglobuline E
MAO-inhibitoren: monoamine-oxidase-inhibitoren
MCA: minimum intranasal cross-sectional area
N: aantal proefpersonen
NAC: nasal airflow conductance
NAR: nasal airway resistance
NSS: nasale symptomen score
nCSA: nasal cross-sectional area
OMZ: oxymetazoline
OTC: over-the-counter
PSE: pseudo-efedrine
RCT: randomized controlled trial
TNF-α: tumor necrosis factor α
TNV: totaal nasaal volume
TNSS: totale nasale symptomen score
TSS: totale symptomen score
VAS: visueel analoge schaal
WHAM-vragen: Wie? Hoe lang? Actie? Medicatie?
XMZ: xylometazoline
1
1. INLEIDING
1.1. PATHOGENESE INFECTIEUZE RHINITIS
Infectieuze rhinitis is een virale infectie van de bovenste luchtwegen waarbij één of
meerdere van de volgende neussymptomen optreden: rhinorree, congestie en niezen.
Daarnaast kunnen ook nog koorts, hoest, keelpijn en een algemeen ziektegevoel aanwezig
zijn (zie Figuur 1.1) (Wallace et al., 2008; http://bestpractice.bmj.com1). Andere termen die
in de praktijk gebruikt worden zijn verkoudheid en coryza. Infectieuze rhinitis kan chronisch
of acuut van aard zijn (Graffelman et al., 2005; Wallace et al., 2008). Het is een ziekte die op
alle leeftijden voorkomt en waarbij de apotheker een erg belangrijke rol heeft inzake het
verschaffen van de geschikte OTC-medicatie (over-the-counter-medicatie) en het tijdig
doorverwijzen naar een arts (Simasek & Blandino, 2007).
De familie van de rhinovirussen die algemeen bekend zijn als de belangrijkste
veroorzakers van een verkoudheid kent meer dan honderd subtypen. Zij veroorzaken
wellicht 30 tot 35% van de verkoudheden. In mindere mate kunnen het coronavirus,
respiratoir syncytiaal virus, influenzavirus, parainfluenzavirus en ook het adenovirus de
onderliggende oorzaak zijn van de verkoudheid. Er wordt verondersteld dat de transmissie
gebeurt via direct contact door bijvoorbeeld de handen of in mindere mate via een
druppelinfectie (De Sutter et al., 2003; Graffelman et al., 2005; Wallace et al., 2008). De
besmetting gebeurt door adhesie van de virussen aan de ICAM-1 receptoren (intercellulaire
adhesie molecule 1 receptoren) die zich in de neusmucosa bevinden. Na een incubatietijd
van 8 tot 12 uur treden de eerste symptomen op door vrijstelling van mediatoren zoals
histamine, cytokinen, bradykinine en prostaglandinen (Cursus Microbiologie, 2010). Deze
zorgen voor een toename in de vasculaire permeabiliteit van de neus wat resulteert in de
typische symptomen van infectieuze rhinitis (De Sutter et al., 2003; Graf et al., 2009). Het
oplopen van een verkoudheid kan vermeden worden door goede handhygiëne en het
vermijden van contact van de vingers met de neus. Belangrijk om weten is ook dat er strikt
genomen geen wetenschappelijk verband bestaat tussen het oplopen van een verkoudheid
en ‘kou vatten’ of een verzwakte immuniteit (Cursus Microbiologie, 2010).
Een volwassen persoon krijgt ongeveer 2 tot 4 keer per jaar te maken met een
verkoudheid, maar aangezien dit een zelflimiterende aandoening is, gaan de meeste
patiënten hiervoor niet langs bij de huisarts (Graffelman et al., 2005). Kinderen maken
2
gemiddeld 6 tot 8 keer per jaar een verkoudheid door. Ongeveer 3 tot 4 dagen na aanvang
van de symptomen voelt de patiënt zich het slechtst en tenzij een bacteriële superinfectie
optreedt, zijn de meesten na 7 à 10 dagen genezen (zie Figuur 1.1) (Simasek & Blandino,
2007; Wallace et al., 2008). In sommige gevallen kunnen zich toch complicaties voordoen:
otitis media, sinusitis, pneumonie en het optreden van acute exacerbaties bij een bestaande
luchtwegaandoening werden reeds gerapporteerd (NHG-Telefoonwijzer, 2007; Singh & Das,
2011).
Sinds gebleken is dat antibiotica geen enkel nut hebben in het bestrijden van
infectieuze rhinitis, ligt de focus in de bestaande farmacologische behandelingen vooral op
het verlichten van de symptomen (Barrett et al., 2007; Simasek & Blandino, 2007). Gezien de
grote groep mensen die meermaals per jaar te maken krijgt met dit fenomeen en de
maatschappelijke impact (absenteïsme op school of werk en gezondheidszorgkosten) die dit
met zich meebrengt, is een juiste aanpak van de symptomen van groot belang. Een
verkoudheid heeft geen noemenswaardige mortaliteit, maar kan toch zorgen voor een
aanzienlijk ongemak voor de patiënt (Wallace et al., 2008; http://bestpractice.bmj.com1).
Figuur 1.1: Symptomen bij verkoudheid (www.accessmedicine.com1)
1.2. PATHOGENESE ALLERGISCHE RHINITIS
Allergische rhinitis is een frequent voorkomende inflammatoire aandoening van de
neusmucosa gekenmerkt door nasale jeuk, niezen, rhinorree en congestie. Deze symptomen
worden veroorzaakt door een IgE-gemedieerde (immunoglobuline E gemedieerde)
inflammatie na blootstelling van de slijmvliezen aan allergenen zoals huisstofmijt, pollen,
hooi, schimmels en huidschilfers van dieren (Calderon et al., 2007). Het complexe
samenspel tussen de reeds aanwezige en later infiltrerende inflammatoire cellen enerzijds,
3
en de vasoactieve en proinflammatoire mediatoren zoals cytokines anderzijds, zorgen voor
het ontstaan van de mucosale inflammatie (Wallace et al., 2008; Lim & Leong, 2010). De
leeftijd waarop allergische rhinitis voorkomt varieert, maar bedraagt meestal tussen de 5 en
45 jaar met een piek rond de adolescentie. De klachten kunnen gemakkelijk meerdere jaren
aanhouden, waarna de symptomen meestal zodanig verminderen dat medicatie niet meer
nodig is (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008).
Een allergische reactie wordt gekarakteriseerd door een vroege en late fase. Niezen,
congestie en neusloop komen in beide fasen voor, maar de late fase wordt vooral
gedomineerd door congestie (Wallace et al., 2008; Calderon et al., 2010). Wanneer contact
met een allergeen voorkomt, worden overdreven veel IgE-antilichamen geproduceerd. Deze
binden zich op mastcellen en bij een tweede contact met het allergeen beginnen deze
massaal allergische mediatoren vrij te stellen zoals histamine, leukotriënen, prostaglandine,
bradykinine en platelet-activating factor (zie Figuur 1.2) (Rosenwasser, 2007). Reeds enkele
minuten na de blootstelling treden de eerste symptomen van de vroege fase op (Lim &
Leong, 2010). De productie van antilichamen door de B-cel wordt gestimuleerd door de T-
lymfocyten. Deze controleren eveneens de productie van eosinofielen en andere
inflammatoire mediatoren, die dan de late fase allergische reactie triggeren (Calderon et al.,
2007). De mediatoren vrijgekomen uit eosinofielen tijdens de late fase, die 3 tot 12 uur na
de blootstelling optreedt, kunnen zorgen voor weefselschade. Dit resulteert in een
chronische inflammatie van de neusmucosa (Rosenwasser, 2007; Bousquet et al., 2008;
Wallace et al., 2008; Lim & Leong, 2010).
Figuur 1.2: Vrijstelling van allergische en inflammatoire mediatoren bij een allergische reactie
(Rosenwasser, 2007)
4
Meestal wordt een onderscheid gemaakt tussen 2 types van allergische rhinitis:
seizoensgebonden allergische rhinitis en niet-seizoensgebonden allergische rhinitis
(Bousquet et al., 2008; Horak, 2008; Wallace et al., 2008).
De prevalentie van seizoensgebonden allergische rhinitis of hooikoorts is de laatste drie
decennia bijna verdubbeld. Ongeveer een kwart van de volwassenen zou ermee te kampen
hebben en dit voornamelijk in de Westerse landen (Calderon et al., 2007; Transparantiefiche
Hooikoorts, 2008). Bij deze aandoening is de patiënt allergisch voor stuifmeelkorrels of
pollen die afkomstig zijn van bijvoorbeeld gras of berk (Lee & Corren, 2007). Naast de
symptomen ter hoogte van de neusmucosa hebben hooikoortspatiënten ook vaak last van
conjunctivitis (Calderon et al., 2010). Voorgaande oog- en neussymptomen verergeren
typisch bij verhoogde blootstelling in het pollenseizoen dat loopt vanaf half februari tot eind
augustus. De meerderheid van de patiënten ervaart ’s ochtends meer last. De behandeling
van seizoensgebonden allergische rhinitis berust voornamelijk op het verlichten van de
symptomen. Uit prospectieve studies is gebleken dat patiënten die reeds last kregen van
allergische rhinitis tijdens hun kindertijd driemaal meer kans hebben om later astma te
krijgen. Een positieve familiehistorie kan bijdragen tot een vroegtijdige ontwikkeling van
allergische rhinitis (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008; Wallace et al., 2008).
Niet-seizoensgebonden allergische rhinitis wordt eveneens veroorzaakt door allergenen
die zich in de lucht bevinden. Deze vorm van allergische rhinitis is eerder chronisch van aard,
waardoor de klachten het hele jaar door kunnen aanhouden. Allergieën die tot deze klasse
behoren zijn deze voor huisstofmijt en huidschilfers van huisdieren (Wallace et al., 2008).
Net als bij hooikoorts heeft een patiënt met niet-seizoensgebonden allergische rhinitis
vooral ’s ochtends last van neusklachten, doch zijn de symptomen vaak iets minder hevig
dan bij hooikoorts (Andersson et al., 2011).
Op basis van de ernst en duur van de symptomen werd door ARIA (Allergic Rhinitis and
its Impact on Asthma) een classificatie gemaakt voor allergische rhinitis. Wanneer patiënten
minder dan 4 keer per week of gedurende minder dan 4 weken last hebben van de
symptomen, wordt gesproken over intermitterende allergische rhinitis. Daartegenover staat
persistente rhinitis, waarbij er meer dan 4 dagen per week klachten zijn en dit gedurende
een periode langer dan 4 weken. De indeling ziet er uit als volgt:
5
1. Mild intermitterend
2. Mild persistent
3. Matig tot ernstig intermitterend
4. Matig tot ernstig persistent
Aan de hand van deze indeling worden in Figuur 1.3 een aantal mogelijke
behandelingsstrategieën voorgesteld waarop apothekers zich kunnen baseren indien ze
allergische rhinitis vaststellen (Bousquet et al., 2008; Wallace et al., 2008).
Figuur 1.3: Classificatie allergische rhinitis en mogelijke behandelingen (Bousquet et al., 2008)
1.3. ROL VAN DE APOTHEKER
De ontwikkeling van het concept farmaceutische zorg kwam de laatste jaren in België in
een stroomversnelling terecht. Waar de voornaamste taak van een apotheker vroeger
bestond uit het maken van magistrale bereidingen, treedt nu de taak als raadgever op de
voorgrond. Ook in de universitaire opleiding wordt tegenwoordig meer aandacht besteed
aan farmaceutische zorg, rationeel geneesmiddelengebruik en communicatievaardigheden
(Somers et al., 2007). Eén van de farmaceutische zorgtaken van de apotheker bestaat uit het
adviseren van patiënten met zelfzorgklachten zoals bijvoorbeeld rhinitis. Hierbij komt het er
voor de apotheker allereerst op aan de klachten juist in te schatten. Vervolgens zal hij/zij
ofwel een geschikt OTC-preparaat adviseren, ofwel de patiënt doorverwijzen naar de arts.
Advies is hoe dan ook in beide gevallen nodig. In de eerste plaats over het
geneesmiddelengebruik zelf, maar ook omtrent niet-medicamenteuze maatregelen. Om tot
een juiste besluitvorming te komen zal de patiënt eerst de nodige informatie moeten
verschaffen aan de apotheker.
6
De apotheker dient gebruik te maken van de WHAM-vragen: Wie? Hoe lang? Actie?
Medicatie? (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008).
‘W’: hierbij wordt nagevraagd voor wie het advies bedoeld is. Extra aandacht dient
besteed te worden aan de leeftijd van de patiënt. Zo is het gebruik van zowel nasale als orale
vasoconstrictoren gecontra-indiceerd bij jonge kinderen. Bij jonge vrouwen dient navraag
gedaan te worden naar zwangerschap. Orale vasoconstrictoren kunnen bijvoorbeeld
teratogeen zijn en van sommige andere middelen is de veiligheid bij zwangerschap en
lactatie nog ongekend. Oudere patiënten verdienen extra aandacht omdat deze vaak nog
veel andere medicatie nemen of reeds last hebben van andere kwalen (Wetenschappelijk
Instituut Nederlandse Apothekers, 2008).
‘H’: hoe lang heeft de patiënt al last van de verschijnselen? Dit is vaak een criterium voor
doorverwijzing. Bij infectieuze rhinitis zal de apotheker bij het aanhouden van koorts of
andere klachten gedurende 2 weken de patiënt doorverwijzen naar een arts. Allergische
rhinitis komt vaker chronisch voor en ook hier is bij aanhoudende klachten een
doorverwijzing naar een arts of specialist wenselijk. In geval van hooikoorts kan de
apotheker navragen of de patiënt tijdens bepaalde periodes meer last ondervindt (NHG-
Telefoonwijzer, 2007; Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008).
‘A’: de vraag of de patiënt zelf al actie ondernomen heeft, is eveneens van cruciaal
belang. Wanneer de patiënt bijvoorbeeld reeds een week probeert zijn verkoudheid te
bestrijden met een nasale vasoconstrictor, zal de apotheker de patiënt moeten aanmanen
een ander middel te gebruiken zodat rhinitis medicamentosa (zie 1.4.7.) voorkomen kan
worden (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008).
‘M’: neemt de patiënt reeds andere medicatie? Er zijn vrij weinig ernstige interacties
gekend, maar orale H1-antihistaminica bijvoorbeeld potentialiseren het sederend effect van
andere psychofarmaca en alcohol. Bij gelijktijdig gebruik van een orale vasoconstrictor en
een MAO-inhibitor is er een verhoogd risico op hypertensie en tachycardie
(Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008; GGR, 2010).
Op basis van deze WHAM-vragen zou de apotheker voldoende informatie verzameld
moeten hebben om te beslissen of hij de patiënt doorverwijst naar een arts, of de patiënt
7
zichzelf laat behandelen met OTC-medicatie. Bij het afleveren van OTC-medicatie is het ook
zeer belangrijk om concrete informatie te geven over het juiste gebruik van het
geneesmiddel. Zo moet duidelijk vermeld worden hoe lang de patiënt de therapie moet
volgen, in welke dosis het middel geconsumeerd mag worden en met welke frequentie het
medicament dagelijks moet ingenomen worden. Ook niet-medicamenteuze adviezen
kunnen nuttig zijn voor de patiënt. In geval van allergische rhinitis kan de apotheker tips
geven zoals het vermijden van contact met allergenen of andere omgevingsfactoren (roken,
stof enz.) die de allergische reactie kunnen triggeren (Wallace et al., 2008).
1.4. OTC-PRODUCTEN BIJ RHINITIS EN HUN WERKINGSMECHANISME
1.4.1. Orale vasoconstrictoren
Orale vasoconstrictoren zoals pseudo-efedrine en fenylefrine stimuleren de endogene
vrijstelling van noradrenaline. Noradrenaline werkt in op de α-adrenerge receptoren en
veroorzaakt op die manier een sympathicomimetisch effect, hetgeen resulteert in
systemische vasoconstrictie en bijgevolg het ontzwellen van het neusslijmvlies (Doshi, 2009).
Het sympathicomimetisch effect kan bovendien zorgen voor stimulatie van het centraal
zenuwstelsel, het verhogen van het hartritme en een stijging van de bloeddruk. Omwille van
voorgaande redenen mag het duidelijk blijken dat orale decongestiva met de nodige
voorzichtigheid gebruikt moeten worden (Wallace et al., 2008).
1.4.2. Orale H1-antihistaminica
Voor de orale H1-antihistaminica kan een onderscheid gemaakt worden tussen eerste en
tweede generatie H1-antihistaminica. Tot de eerste generatie behoren difenhydramine,
hydroxyzine en dimetindeen. Tot de tweede generatie behoren fexofenadine, loratadine,
desloratadine, cetirizine en ebastine (Wallace et al., 2008; GGR, 2010). De orale H1-
antihistaminica oefenen hun werking uit door het blokkeren van de H1-receptoren ter
hoogte van de gladde spieren van de vaatwand, de bronchi en de blaas. Antiserotonerge,
anticholinerge, anti-emetische en sederende effecten kunnen eveneens optreden. Dit
voornamelijk bij H1-antihistaminica van de eerste generatie (De Sutter et al., 2003). Gezien
de antihistaminerge en anti-inflammatoire werking worden H1-antihistaminica voornamelijk
aangewend ter behandeling van allergische rhinitis (http://www.fk.cvz.nl).
8
1.4.3. Vitamine C
Vitamine C of ascorbinezuur is een wateroplosbaar antioxidans dat veelvuldig voorkomt
in groenten en fruit. Het feit dat vitamine C geassocieerd wordt met het immuunsysteem
heeft te maken met zijn antioxiderende werking, die bescherming kan bieden tegen de
oxidatieve stress die een infectie met zich meebrengt (Nahas & Balla, 2011). Vitamine C kan
het immuunsysteem stimuleren door zijn positief effect op de natural killer cellen,
macrofagen, lymfocytenproliferatie, fagocytose, chemotaxis van leukocyten en de productie
van interferon waardoor de virale replicatie stilvalt (Heimer et al., 2009; Hemilä et al., 2010).
1.4.4. Zink
Zink is een essentieel mineraal dat al geruime tijd geassocieerd wordt met het
immuunsysteem. Het werkingsmechanisme bij verkoudheid is nog niet volledig opgehelderd,
maar wellicht is het zo dat zink in zijn geïoniseerde vorm affiniteit vertoont voor de ICAM-1-
receptor en zo de binding van rhinovirussen aan het nasaal epitheel verhindert.
Daarenboven zou zink ook de vorming van de capside verhinderen waardoor de virale
replicatie verstoord wordt. Tot slot wordt nog beweerd dat zink het celmembraan
beschermt tegen microbiële toxines, de vrijstelling van histamine en prostaglandine
inhibeert en de productie van interferon-γ stimuleert (Eby, 2010; Nahas & Balla, 2011; Singh
& Das, 2011).
1.4.5. Echinacea
De extracten van de Echinaceaplant, die behoort tot de familie van de Compositae, zijn
van de meest verkochte plantaardige producten in de apotheek (Linde et al., 2006). Het
werkingsmechanisme is echter onduidelijk. Wel werden 4 componenten met
immuunstimulerende eigenschappen opgehelderd uit het mengsel: alkylamiden,
glycoproteïnen, polysacchariden en caffeïnezuurderivaten. Deze laatste 3 zouden de
macrofagen en andere natural killer cellen stimuleren. De alkylamiden vertonen mogelijk
selectiviteit voor de cannabinoïde-2-receptoren en hebben zo immunomodulatoire
eigenschappen. Bovendien werd ook ontdekt dat alkylamiden verantwoordelijk kunnen zijn
voor een upregulatie van TNF-α (tumor necrosis factor α). De totale farmacologische
effecten van Echinacea-extracten zijn het resultaat van deze verschillende, wellicht
synergistisch agerende bestanddelen (Linde et al., 2006; Nahas & Balla 2011).
9
1.4.6. Pelargonium Sidoides
Extracten van de wortels van Pelargonium Sidoides worden soms gebruikt als remedie
tegen verkoudheden. Nochtans is het werkingsmechanisme onduidelijk. Mogelijk spelen
deze plantaardige extracten een rol in het verhinderen van virale adhesie en hebben ze
immunomodulatoire eigenschappen. In vitro kunnen ze de cilia beweging verbeteren
(Agbabiaka et al., 2008; Timmer et al., 2008).
1.4.7. Nasale vasoconstrictoren en rhinitis medicamentosa
Er zijn verschillende nasale vasoconstrictoren op de markt in België: efedrine,
nafazoline, oxymetazoline, tramazoline en xylometazoline (GGR, 2010). De
imidazolinederivaten oxymetazoline en xylometazoline zijn het best bestudeerd. Analoog
aan de orale vasoconstrictoren veroorzaken deze preparaten door lokale α-adrenerge
stimulatie een ontzwelling van het neusslijmvlies. Het is de endogene vrijstelling van
noradrenaline die hiertoe gestimuleerd wordt (Doshi, 2009). De vasoconstrictie treedt in dit
geval echter enkel lokaal op (http://www.fk.cvz.nl).
Een frequent voorkomend probleem na langdurig gebruik van nasale vasoconstrictoren
is het optreden van rhinitis medicamentosa. De patiënt ontwikkelt hierbij rebound
congestie, tachyfylaxie, een verminderde mucociliaire klaring en in zeldzame gevallen ook
een perforatie van het neusseptum (Wallace et al., 2008). Het mechanisme van deze
aandoening is niet goed gekend. Men vermoedt dat de nasale vasoconstrictoren na
langdurig gebruik de productie van presynaptische endogene noradrenaline verminderen
door een negatief feedbackmechanisme. Wanneer de patiënt dan de behandeling stopt, is er
onvoldoende endogene noradrenaline aanwezig. Vervolgens treedt rebound congestie op
omdat de vasomotrische tonus niet kan onderhouden worden door het tekort aan
noradrenaline. Mogelijk verhoogt hierna ook de parasympathische activiteit, waardoor een
toename in secreties en vasodilatatie optreedt. De gevoeligheid van de α-receptoren zou
bovendien door het langdurig gebruik afgenomen zijn. Wellicht speelt het veelvuldig
gebruikte bewaarmiddel benzalkoniumchloride ook een rol in de ontwikkeling van rhinitis
medicamentosa. De patiënt zal bijgevolg geneigd zijn om opnieuw gebruik te maken van een
vasoconstrictor neusspray en zal deze eventueel frequenter en in hogere doses consumeren.
Het gebruik van de neusspray staken, een spoeling van de neus en een behandeling met
10
nasale corticosteroïden zijn mogelijkheden voor de aanpak van rhinitis medicamentosa
(Doshi, 2009; www.accessmedicine.com2).
1.4.8. Nasale H1-antihistaminica
De nasale H1-antihistaminica worden gebruikt voor de behandeling van zowel
seizoensgebonden als niet-seizoensgebonden allergische rhinitis. Het actief bestanddeel in
deze sprays kan azelastine of levocabastine zijn (GGR, 2010). Azelastine heeft een snelle en
langdurige werking die gebaseerd is op de anti-inflammatoire, mastcelstabiliserende en
antihistaminerge eigenschappen. De vrijstelling van de mediatoren die zowel de vroege fase
als de late fase van allergische reacties veroorzaken, wordt verhinderd. De verminderde
vrijstelling van leukotriënen is vooral van belang voor het verhinderen van de late fase
allergische reactie. De leukotriënen zijn namelijk geassocieerd met vasodilatatie, verhoogde
vasculaire permeabiliteit, oedeemvorming, mucusproductie en het aantrekken van
inflammatoire cellen. De vrijstelling ervan resulteert bijgevolg in congestie. Andere
mediatoren die verminderd vrijgesteld worden bij gebruik van een nasaal H1-
antihistaminicum zijn: interleukines, tryptase, histamine, substantie P, bradykinine, TNF-α,
GMC-SF (granulocyt macrofaag kolonie – stimulerende factor) en cytokines. Bovendien zou
ook de expressie van ICAM-1-receptoren en de productie van neutrofielen en eosinofielen
verminderen. Tenslotte is er ook een gedaalde vrijstelling van superoxide anionen en vrije
radicalen (Lee & Corren, 2007; Horak, 2008; Van Bavel et al., 2009; Shah et al., 2009).
1.4.9. Nasale zoutoplossing
Wat betreft de zoutoplossing wordt een onderscheid gemaakt tussen 2 soorten: de
isotone (fysiologische) zoutoplossing (0.9% NaCl) en de hypertone zoutoplossing (0.9%
NaCl). Deze verbeteren mogelijk de mucociliaire klaring. Op die manier kunnen ze antigenen,
biofilm of andere inflammatoire mediatoren verwijderen uit de neus. Ook zou de
zoutoplossing een protectief effect hebben op de nasale mucosa, maar het is onzeker hoe
dit precies in zijn werk gaat en hoe dit kan resulteren in een verlichting van de symptomen
(Harvey et al., 2007; Wallace et al., 2008; Kassel et al., 2010).
1.4.10. Inhalatiemiddelen
Voor deze categorie maakt men een onderscheid tussen het inhaleren van zuivere
waterdamp (stoom) of waterdamp met essences zoals eucalyptol, mentol, kamfer,
11
rozemarijnolie enz. (GGR, 2010). De inhalatie van stoom zou mogelijkerwijs bijdragen tot een
betere drainage van de mucus. Voorts zouden virussen ook gevoelig zijn voor de verhoogde
temperatuur en zou hun replicatie stilvallen na een aantal keer stomen. Over de
toegevoegde waarde van de essences heerst nog veel onduidelijkheid. Het is niet geweten of
deze preparaten een beter effect geven dan zuivere waterdamp (Singh, 2006; GGR, 2010).
1.4.11. Cromoglicaat
Cromoglicaat is afkomstig van de plant Amni visnaga en heeft uitsluitend een (beperkte)
plaats in de behandeling van allergische rhinitis. De werking is gebaseerd op de inhibitie van
degranulatie van gesensitiseerde mastcellen. Dit gebeurt door interferentie met de
chloorkanalen die het celvolume regelen en interferentie met calciuminflux naar het
cytoplasma van de mastcel (Ratner et al., 2002). De vrijstelling van allergische en
inflammatoire mediatoren wordt zo in grote mate beperkt. Eenmaal de allergische reactie
begonnen is, helpt cromoglicaat dus nog maar weinig. Daarom wordt dit geneesmiddel
voornamelijk preventief aangewend. Naast zijn mastcelstabiliserende eigenschappen heeft
cromoglicaat ook een invloed op de macrofagen, eosinofielen, monocyten en bloedplaatjes
die allen een rol spelen in de immuunrespons (Wallace et al., 2008).
1.4.12. Ipratropium
Ipratropium is een quaternair ammoniumzout dat de muscarinereceptoren blokkeert en
in geval van overvloedige, waterige neusloop intranasaal gebruikt kan worden. Dit
anticholinergicum dringt niet goed door de bloed-hersenbarrière waardoor het vooral lokaal
zorgt voor een vermindering van nasale secreties en vasodilatatie (Wallace et al., 2008).
1.4.13. Combinatiepreparaten
Frequent gebruikte orale combinaties zijn deze van vasoconstrictoren met H1-
antihistaminica of paracetamol. De werkingsmechanismen (en ook bijwerkingen) van deze
preparaten zijn de som van deze van de bestanddelen afzonderlijk (zie 1.4.1. en 1.4.2.). Wat
betreft nasale combinaties wordt frequent gebruik gemaakt van xylometazoline samen met
ipratropium (zie 1.4.7. en 1.4.12.). Doordat deze preparaten enkel lokaal en niet systemisch
worden gebruikt, is er minder gevaar voor bijwerkingen (GGR, 2010).
12
2. OBJECTIEVEN
In deze masterproef wordt een observationele apotheekstudie over zelfzorg bij
infectieuze en allergische rhinitis uitgevoerd. Het doel hiervan is na te gaan hoe in de officina
aan farmaceutische zorg gedaan wordt bij patiënten met zelfzorgklachten over rhinitis.
Deze scriptie omvat twee luiken. In een eerste luik wordt via een grondige studie van de
literatuur een beeld geschetst van de evidentie van de in België beschikbare OTC-producten.
Op basis hiervan wordt vervolgens een op evidentie gebaseerde standaard opgesteld en
worden 3 patiëntcasussen uitgewerkt over patiënten met rhinitis. Het tweede luik omvat
een 20-tal apotheekbezoeken waar we aan de hand van de patiëntcasussen de werkwijze
van de apotheker in de praktijk willen toetsen aan onze op evidentie gebaseerde standaard.
13
3. METHODEN
3.1. LITERATUURSTUDIE
Allereerst werd in het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (2010)
nagegaan welke OTC-producten voor infectieuze en allergische rhinitis te verkrijgen zijn in
België. Op basis hiervan werd in de online databanken Web of Science en Pubmed gezocht
naar wetenschappelijke literatuur over deze geneesmiddelen. In de eerste plaats werden
algemene termen zoals ‘common cold’ en ‘allergic rhinitis’ ingegeven om de nodige
achtergrondinformatie te verzamelen en vertrouwd te raken met de gebruikelijke
terminologie. Daarna is specifieker gezocht naar informatie over de geneesmiddelen en hun
doeltreffendheid. Daartoe werden zoektermen ingegeven zoals ‘effectiveness
pseudoephedrine common cold’, ‘efficacy and safety vitamin C’, ‘intranasal antihistamines
allergic rhinitis´ enz. Wanneer bijvoorbeeld op de website van NHS Clinical Knowledge
Summaries of in de Transparantiefiche Hooikoorts (2008) verwezen werd naar bepaalde
auteurs werden desbetreffende artikels via de geavanceerde zoekfuncties in Pubmed
opgespoord. Het doel was steeds om het aantal bekomen zoekresultaten te beperken zodat
in één oogopslag de relevante publicaties zichtbaar werden. Verder werd ook gebruik
gemaakt van het boek ‘Standaarden voor de zelfzorg’ (5e druk) van het Wetenschappelijk
Instituut Nederlandse Apothekers. Op basis van de verzamelde informatie en na overleg met
de 2 andere masterproefstudenten werd een eerste versie van de op evidentie gebaseerde
standaard op papier gezet. Deze is uitsluitend bedoeld voor volwassen patiënten.
3.2. OPSTELLEN CASUSSEN EN CHECKLIST
Na het grondig doornemen van de literatuur werden door elke student 3 fictieve
patiëntcasussen opgesteld. Tijdens een consensusvergadering met de medestudenten en de
begeleider werden uit de verzamelde 9 casussen 3 gemeenschappelijke casussen
geselecteerd. Deze werden samen met de op evidentie gebaseerde standaard voorgelegd
aan 2 huisartsen en een neus-keel-oorarts. Deze moesten de geloofwaardigheid en
relevantie van de casussen beoordelen alsook de op evidentie gebaseerde standaard. De
casussen en standaard werden aangepast rekening houdend met hun suggesties.
Vervolgens werd een checklist opgesteld die tot doel had een aantal belangrijke
aandachtspunten te evalueren bij de apothekers. Zo werd steeds nagevraagd of de
14
apotheker bijkomende uitleg vroeg, welk OTC-product hij/zij zou aanraden en welk advies de
apotheker zou verstrekken bij de aflevering van het product. De volledige checklist is terug
te vinden in Bijlage IV.
3.3. APOTHEEKBEZOEKEN
Om de werkwijze van de apothekers in de praktijk te toetsen aan onze standaard
werden na randomisatie 40 apotheken bezocht door 2 studenten. Deze apotheken werden
steeds eerst telefonisch gecontacteerd met de vraag of ze bereid waren mee te werken aan
het onderzoek. Tijdens het bezoek werden aan de apothekers eerst de 3 casussen
voorgelegd, waarna via de checklist gepolst werd naar hun advies. Vervolgens kregen ze de
op evidentie gebaseerde standaard te zien en werd hun mening hierover gevraagd. Een
andere student werkte op analoge wijze, maar stelde zijn vragen aan apotheekassistenten
werkzaam in een apotheek van ‘De Lindeboom’. Zijn resultaten worden kort beschreven in
Bijlage VII.
15
4. RESULTATEN
Dit hoofdstuk van de masterproef bestaat uit 2 grote delen. Het eerste deel is een
literatuurstudie over de evidentie van de doeltreffendheid van OTC-geneesmiddelen bij
infectieuze en allergische rhinitis, samen met een korte beschrijving van de belangrijkste
bijwerkingen, contra-indicaties en interacties. Het werkingsmechanisme van de preparaten
werd reeds in de inleiding beschreven (1.4.1. t.e.m. 1.4.13.). Het tweede deel van dit
hoofdstuk zal handelen over de resultaten van de apotheekbezoeken.
4.1. UITKOMSTMATEN
De doeltreffendheid van de geneesmiddelen ter behandeling van infectieuze en
allergische rhinitis wordt meestal geëvalueerd door een combinatie van objectieve en
subjectieve parameters.
4.1.1. Objectieve parameters
De ‘nasal airway resistance’ (NAR) wordt gemeten via rhinomanometrie. Hierbij meet
men de snelheid van de luchtstroom en de druk die nodig is om deze luchtstroom te
veroorzaken in de neusholte (Nathan et al., 2005; Eskiizmir et al., 2011).
De ‘nasal airflow conductance’ (NAC) wordt eveneens bepaald door middel van
rhinomanometrie en wordt gedefinieerd als de luchtstroom door de neus bij een druk van
75 Pa (Nathan et al., 2005). Volgens Nathan et al. (2005) is de NAC een betere maat voor
congestie dan de NAR omdat deze bij een verstopte neus naar 0 daalt, terwijl de NAR
mogelijk oneindige waarden geeft. De perceptie van de congestie door de patiënt correleert
niet altijd met de nasale luchtstroom (Wallace et al., 2008).
De ‘minimum cross-sectional area’ (CSA, nCSA, MCA) wordt gemeten via akoestische
rhinometrie. Hierbij maakt men door middel van geluidsgolven een analyse van de
anatomische structuur van de neus waarbij de minimale oppervlakte van de
dwarsdoorsnede van de neusholte gemeten wordt (Nathan et al., 2005; Wallace et al., 2008;
Eskiizmir et al., 2011).
Ook het totaal nasaal volume (TNV) wordt via akoestische rhinometrie bepaald. Hierbij
berekent men het volume van de neusholte tot 6 cm diep door gebruik te maken van
geluidsgolven (Taverner et al., 1999; Nathan et al., 2005; Wallace et al., 2008).
16
4.1.2. Subjectieve parameters
De visueel analoge schaal (VAS) is een psychometrisch meetinstrument bestaande uit
een horizontale rechte lijn met aan beide uitersten 2 tegenovergestelde beweringen. Bij
congestie is dit ‘neus volledig vrij’ versus ‘neus volledig verstopt’. De patiënt markeert zelf
het punt op de lijn dat weergeeft hoe hij/zij zich voelt op een bepaald tijdstip (Gould et al.,
2001; Eccles et al., 2008).
De totale (nasale) symptomen score (TSS, TNSS, NSS) is de som van een aantal
individuele symptomen die door de patiënt zelf beoordeeld worden. Elk van de symptomen
krijgt een score op een schaal van 0 tot 3 (0: geen symptomen, 1: milde symptomen, 2:
matige symptomen, 3: ernstige symptomen) (Corren et al., 2005; Kaiser et al., 2008; Shah et
al., 2009; Van Bavel et al., 2009; Hampel et al., 2010).
De ‘rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire’ (RQLQ) is een vragenlijst die 7
domeinen evalueert op een schaal van 0 tot 6. Onder meer de slaap, emotionele toestand en
dagelijkse activiteiten worden hierbij beoordeeld door de patiënt (Corren et al., 2005;
Kaliner et al., 2011).
4.2. EVIDENTIE VAN DE OTC-PRODUCTEN BIJ INFECTIEUZE RHINITIS
4.2.1. Orale preparaten
4.2.1.1. Vasoconstrictoren
Er werden 4 RCT’s (randomized controlled trials) gevonden die pseudo-efedrine
vergeleken met placebo (zie Tabel 4.1). Twee ervan onderzochten zowel het effect van een
enkelvoudige dosis als van meervoudige doses. Een eenmalige dosis van pseudo-efedrine gaf
in 2 van de 4 studies een significante verbetering van de NAR ten opzichte van placebo (Latte
et al., 2004; Eccles et al., 2005). Wat betreft de subjectieve symptoomscores stelden 2 van
de 4 studies na een eenmalige dosis van 60 mg pseudo-efedrine een significante verbetering
vast ten opzichte van placebo (Taverner et al., 1999; Eccles et al., 2005). De resultaten na
meervoudige doses gedurende 3 dagen waren niet eenduidig. In beide studies (Eccles et al.,
2005; Latte & Taverner, 2007) vond men geen significante verandering in subjectieve
symptomen via de VAS. Voor de NAR echter vonden Eccles et al. (2005) wel een significante
verbetering ten opzichte van placebo, terwijl bij Latte & Taverner (2007) geen significant
verschil werd waargenomen.
17
Een Cochrane review (Taverner & Latte, 2007) bestudeerde de doeltreffendheid van
nasale en orale decongestiva bij verkoudheid. Een kleine, maar significante verbetering van
zowel de objectieve als subjectieve scores voor congestie na een eenmalige dosis was het
resultaat. Na herhaalde toediening werd nog steeds een significante, maar minder duidelijke
verbetering van diezelfde objectieve en subjectieve parameters vastgesteld. De resultaten
werden bekomen door de nasale en orale vasoconstrictoren samen te evalueren in een
‘gepoolde’ analyse (Taverner & Latte, 2007). Analoog met deze bevindingen vermeldt het
GGR (2010) dat er geen eensgezindheid is over de doeltreffendheid van orale
vasoconstrictoren. De reden hiervoor is het gebrek aan goed uitgevoerde studies over zowel
enkelvoudige als meervoudige toediening.
Tabel 4.1: Overzicht studies orale pseudo-efedrine N Studieopzet Behandeling Resultaten
Latte en Taverner (2007)
216 Placebo-gecontroleerde RCT
Dubbelblind
2 groepen 1. PSE 60 mg
(tablet) 2. Placebo
4 maal per dag 60 mg orale PSE gedurende 3 dagen
Na 1e dosis op dag 1:
NAR: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo
CSA: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo
TNV: significante toename van 5.5% met PSE t.o.v. placebo 0.5 tot 3 uren na toediening (p=0.031)
VAS: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo
Na multipele doses op dag 3:
NAR: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo
CSA: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo TNV: significante toename van 6.3% met PSE t.o.v.
placebo 0.5 tot 3 uren na toediening (p=0.015)
VAS: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo
Eccles et al. (2005)
238 Placebo-gecontroleerde RCT
Dubbelblind 2 groepen:
1. PSE 60 mg (tablet of siroop)
2. Placebo
4 maal per dag 60 mg PSE gedurende 3 dagen
Na 1e dosis op dag 1:
NAR: significant lager met PSE t.o.v. placebo (p=0.006)
VAS: significante vermindering in congestie met PSE t.o.v. placebo (p=0.029)
Na multipele doses op dag 3:
NAR: significant lager met PSE t.o.v. placebo
(p0.001) VAS: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo
Latte et al. (2004)
48 Placebo-gecontroleerde RCT
Dubbelblind
2 groepen: 1. PSE 60 mg 2. Placebo
Eenmalige dosis van 60 mg PSE
NAR: significant lager met PSE t.o.v. placebo (p=0.005)
MCA: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo
TNV: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo
VAS: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo
Taverner et al. (1999)
54 Placebo-gecontroleerde RCT
Dubbelblind
2 groepen 1. PSE 60 mg 2. Placebo
Eenmalige dosis van 60 mg PSE
Significante stijging in MCA (p=0.018) en TNV (p=0.003) met PSE t.o.v. placebo
NAR: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo
Congestie (zelf gerapporteerd): significant verschil met PSE t.o.v. baseline 60 tot 150 min na toediening
(p0.05)
PSE: pseudo-efedrine (oraal) NAR: nasal airway resistance CSA: cross-sectional area TNV: totaal nasaal Volume VAS: visueel analoge schaal MCA: minimum intranasal cross-sectional area
18
Nevenwerkingen bij het gebruik van pseudo-efedrine kunnen zelfs bij inname van
therapeutische doses ontstaan. Er is een verhoogde kans op zowel cardiovasculaire
verwikkelingen zoals aritmieën en hypertensie, als centrale verwikkelingen zoals convulsies,
psychosen en hallucinaties (GGR, 2010). In verschillende studies werd ook een verhoogd
risico op insomnia gerapporteerd (Taverner & Latte, 2007). Deze geneesmiddelen worden
bijgevolg best vermeden bij ouderen met een voorgeschiedenis van hartproblemen of
verhoogde bloeddruk, en jonge kinderen (Wallace et al., 2008). Interacties komen voor bij
concomitant gebruik van MAO-inhibitoren (monoamine-oxidase-inhibitoren) (GGR, 2010). In
geval van zwangerschap wordt het gebruik van orale vasoconstrictoren afgeraden. Naast
alkalose en hypertensie bij de moeder, kan er bij de foetus irritatie en tachycardie optreden.
Ook kan de placentaire bloedvoorziening verstoord worden. Bovendien versterken recente
onderzoeken de overtuiging dat deze geneesmiddelen teratogene effecten kunnen
veroorzaken (GGR, 2010).
4.2.1.2. H1-antihistaminica
De Cochrane review van De Sutter et al. (2003) (22 RCT’s, 8930 patiënten) toont aan dat
er geen evidentie is voor H1-antihistaminica in monotherapie bij infectieuze rhinitis. De
bestudeerde behandeling varieerde tussen een eenmalige dosis en een behandeling
gedurende 7 dagen. Zowel sederende als niet sederende H1-antihistaminica werden
onderzocht. Er werd hierbij geen klinisch relevant effect op congestie, rhinorree of niezen
vastgesteld. Ook in de subjectieve scores was er geen verbetering. De narratieve review van
Meltzer (2010) concludeert hetzelfde. Er is dus geen vermindering in duur of ernst van de
symptomen (De Sutter et al., 2003; Meltzer et al., 2010; http://www.cks.nhs.uk1). Ook het
GGR (2010) stelt dat H1-antihistaminica enkel nuttig zijn bij allergische aandoeningen.
De bijwerkingen die het frequentst voorkwamen bij het gebruik van H1-antihistaminica
waren sedatie, gastro-intestinale klachten, duizeligheid, hoofdpijn en anticholinerge
bijwerkingen zoals droge ogen, neus en mond. Minder frequent voorkomend waren
depressie, spierpijn en temperatuurstijging (De Sutter et al.,2003). Bij gebruik van bepaalde
nieuwere H1-antihistaminica zoals ebastine, fexofenadine en loratadine verhoogt de kans op
‘torsades de pointes’ wegens een verlenging van het QT-interval. Vele H1-antihistaminica
potentialiseren tevens het sederend effect van psychofarmaca en alcohol (GGR, 2010).
19
4.2.1.3. Combinatiepreparaten
4.2.1.3.1. Vasoconstrictor + H1-antihistaminicum
Voor de preparaten die naast een vasoconstrictor ook een H1-antihistaminicum
bevatten, bestaat eerder zwakke evidentie. Zoals hierboven vermeld, zijn H1-antihistaminica
niet zinvol gebleken voor het bestrijden van een verkoudheid (De Sutter et al., 2003).
Aangezien ook over de doeltreffendheid van orale vasoconstrictoren geen eensgezindheid
bestaat en men bovendien ook rekening moet houden met de ongewenste effecten van
beide bestanddelen, is het gebruik van deze combinatie niet aan te raden (GGR, 2010;
http://www.cks.nhs.uk1). Van de producten die in het GGR (2010) staan zijn er slechts 2 OTC
te verkrijgen. Over deze preparaten in het bijzonder werden echter geen studies gevonden.
4.2.1.3.2. Vasoconstrictor + paracetamol
Tabel 4.2: Overzicht studies combinatiepreparaat pseudo-efedrine + paracetamol N Studieopzet Behandeling Resultaten
Eccles et al. (2006)
305 Placebo-gecontroleerde RCT
Dubbelblind
4 groepen 1. PSE + PAR 2. PAR 3. PSE 4. Placebo
Combinatie van 1000 mg PAR + 60 mg PSE gedurende 3 dagen 3 maal daags
4 uur na 1e dosis op dag 1:
NAC: significante verbetering met PSE + PAR t.o.v. PAR (p=0.0001) en placebo (p=0.0001)
Pijnverlichting (zelf gerapporteerd): significante verbetering met PSE + PAR t.o.v. PSE (p=0.0476) en placebo (p=0.0001)
Na multipele doses op dag 3:
NAC: significante verbetering met PSE + PAR t.o.v. PAR (p=0.0001) en placebo (p=0.0001)
Pijnverlichting (zelf gerapporteerd): significante verbetering met PSE + PAR t.o.v. PSE (p=0.0057) en placebo (p=0.0038)
Sperber et al. (2000)
430 Placebo-gecontroleerde RCT
Dubbelblind
2 groepen: 1. PSE + PAR 2. Placebo
2 doses van 60 mg PSE + 1000 mg PAR
2 uur na de 2e dosis:
Totale sinus symptoomscore (zelf gerapporteerd): reductie van 51% met PSE + PAR t.o.v. 36% met
placebo (p0.001) Gewogen sinus symptoom score (sinusdruk, pijn,
congestie) (zelf gerapporteerd): reductie van 55%
met PSE + PAR t.o.v. 39% met placebo (p0.001)
PSE: pseudo-efedrine PAR: paracetamol NAC : nasal airflow conductance
Het aantal studies over de combinatie van paracetamol met een vasoconstrictor is vrij
beperkt (zie Tabel 4.2). Eccles (2006) stelde vast dat met het combinatiepreparaat een
significant groter decongestief effect kon bekomen worden dan met paracetamol alleen of
placebo en dit zowel na eenmalige als na meermalige toediening. Sperber et al. (2000)
besloten dat de combinatie van pseudo-efedrine met paracetamol effectief is in het
verlichten van de symptomen ter hoogte van de paranasale sinussen tijdens verkoudheid.
Opnieuw moet men echter rekening houden met de beperkte evidentie voor de orale
20
vasoconstrictoren (zie 4.2.1.1.) en de vele bijwerkingen ervan. Dergelijke combinatie wordt
bijgevolg niet als zinvol beschouwd (GGR, 2010).
Wat betreft de veiligheid rapporteerde de studie van Eccles et al. (2006) 21 bijwerkingen
bij 16 patiënten, waarvan 9 werden gerelateerd aan de behandeling zelf. Het ging om
centrale nevenwerkingen zoals excitatie, hartkloppingen en een droge mond. Sperber et al.
(2000) maakten ook nog melding van nausea.
4.2.1.4. Vitamine C
Een recente Cochrane review (Hemilä et al., 2010) onderzocht zowel het therapeutisch
als profylactisch effect van vitamine C bij verkoudheid. De 29 studies (11 306 proefpersonen)
die het profylactisch gebruik van vitamine C evalueerden, toonden aan dat een regelmatige
inname van vitamine C geen invloed had op de incidentie van verkoudheid in de populatie.
Wel werd een matige, maar consistente vermindering van de duur en ernst van de
symptomen vastgesteld. In 5 studies (598 proefpersonen) werden deelnemers geselecteerd
die gedurende korte periode aan extreme fysieke stress blootgesteld waren (bijv.
marathonlopers en skiërs). In deze populatie werd een halvering van het risico op het
ontwikkelen van een verkoudheid vastgesteld. Daarnaast waren er 7 studies (3249
proefpersonen) die het therapeutisch effect van vitamine C in hoge doses tussen 3 en 8 g per
dag evalueerden. In geen enkel geval konden consistente verschillen met placebo worden
vastgesteld wat betreft de duur of ernst van de verkoudheid (Hemilä et al., 2010). Ook de
narratieve review van Heimer et al. (2009) vond geen vermindering in duur of ernst van de
symptomen bij therapeutisch gebruik van vitamine C. In overeenstemming met
bovenstaande literatuur vermeldt het GGR (2010) dat er geen evidentie is voor het gebruik
van vitamine C bij infectieuze rhinitis.
Vitamine C wordt algemeen als veilig beschouwd. Bij inname van hoge dosissen kunnen
zich echter gastro-intestinale problemen voordoen alsook de vorming van oxalaatstenen bij
voorbeschikte personen (GGR, 2010). Verder werd melding gemaakt van hoofdpijn en een
overmatige absorptie van ijzer (Heimer et al., 2009).
4.2.1.5. Zink
In de systematische review (Cochrane) door Singh en Das (2011) concludeerde men dat
zinktabletten de duur en ernst van infectieuze rhinitis kunnen verminderen wanneer
21
toegediend binnen de 24 uur na aanvang van de symptomen (zie Tabel 4.3). Een heikel punt
is echter het aanraden van de correcte dosis, formulatie en behandelingsduur want hierover
bestaat nog geen eensgezindheid (Singh & Das; 2011). Het zou namelijk zo zijn dat zink enkel
in zijn ionaire vorm de gewenste werking kan uitvoeren (Eby, 2010). De hypothese van Eby
(2010) luidt dat zinktabletten, die elke 2 uur worden toegediend en in de mond over een
periode van 20 tot 30 minuten minimum 18 mg zink vrijstellen, de duur van een verkoudheid
significant kunnen verminderen. Caruso et al. (2007) maakten een analyse van de kwaliteit
van 14 placebogecontroleerde RCT’s die de doeltreffendheid van zink nagingen. Van de 4
RCT’s die voldeden aan de 11 vooropgestelde validatiecriteria rapporteerden er 3 geen
effectiviteit voor orale of nasale zink. Eén maakte melding van een positief effect voor nasale
zink. Intranasale zink zou dus eventueel wel doeltreffend zijn, maar is niet te verkrijgen in
België (Caruso et al., 2007).
Tabel 4.3: Overzicht studies zink
N Trials Studieopzet Behandeling Resultaten
Singh en Das (2011)
966 13 Systematische review (Cochrane)
Placebo-gecontroleerde RCT’s
Dubbelblind
Zinktabletten in doses tussen 30 mg en 150 mg per dag minimum 5 opeenvolgende dagen vanaf aanvang van de symptomen
Duur:
Significante daling met 0.97 dagen t.o.v. placebo (p=0.001)
Significante daling in aantal symptomatische patiënten na 7 dagen behandeling t.o.v. placebo (p=0.05)
Ernst:
Significante daling van de totale symptoomscores t.o.v. placebo (p=0.04)
Nahas en Balla (2011)
- 9 Narratieve review
Zinktabletten in doses tussen 13 mg en 23 mg zink om de 2 uur toegediend
Duur:
In 5 van de 9 trials werd een reductie in duur van de symptomen tussen 1.3 en 6.9 dagen vastgesteld
Ernst:
In 5 van de 9 trials werd een reductie in ernst van de symptomen vastgesteld
Eby (2010)
1294 15 Systematische review
Placebo-gecontroleerde RCT’s
Dubbelblind
Zinktabletten in doses tussen 9 mg en 37 mg per tablet met een frequentie tussen 6 en 10 tabletten per dag
Duur:
Significante daling voor de gemiddelde
duur ( p0.001) Significante daling voor de mediaan
van de duur (p0.004)
Bijwerkingen die zeer frequent optraden en significant meer werden aangetoond in de
groep die behandeld werd met zink, waren een slechte smaak en nausea. Experimenten om
de slechte smaak te maskeren door meerdere liganden toe te voegen, hadden geen
resultaat gezien de effectiviteit hierdoor volledig verloren ging (Eby, 2010). Minder frequent
voorkomende bijwerkingen waren braken, constipatie, diarree, dyspepsie, abdominale pijn,
droge mond en orale irritatie. De incidentie van deze laatste nevenwerkingen was echter
22
niet significant hoger in de groep behandeld met zink ten opzichte van de placebogroep
(Eby, 2010; Singh & Das, 2011).
4.2.1.6. Echinacea
Tabel 4.4: Overzicht studies Echinacea N Trials Studieopzet Behandeling Resultaten
Nahas en Balla (2011)
764 6 Narratieve review
RCT’s die E. Purpurea onderzochten
Tincturen of tabletten
Duur: 3 van de 4 trials gaven een significante vermindering in duur van de symptomen
met 1.5, 3 en 4 dagen (p0.05)
Ernst: 4 van de 6 rapporteerden een vermindering in ernst van de subjectieve symptomen
Barett et al. (2010)
719 1 Placebogecontroleerde RCT
4 groepen: 1. Geen behandeling 2. Placebo pillen (blind) 3. Echinacea pillen
(blind) 4. Echinacea (open)
Inname van 10.2 g Echinacea op de 1e dag gevolgd door 5.1 g de volgende 4 dagen
Duur: Geen significant verschil in duur tussen groep 2 (6.87 dagen) en groep 3 (6.34 dagen)
Ernst : Geen significant verschil in ernst van de symptomen tussen groep 2 en groep 3
Linde et al. (2006)
2190 16 Systematische review (Cochrane)
Studies die mono-preparaten van Echinacea vergeleken met: 1. Placebo 2. Geen behandeling 3. Andere interventie
Capsules, tabletten of tincturen met variabele hoeveelheden Echinacea extract
Duur en ernst: 1 studie: trend voor verbetering in
symptomen voor Echinacea t.o.v. geen behandeling
6 studies: geen significant verschil voor Echinacea t.o.v. placebo
9 studies: significant verschil voor Echinacea t.o.v. placebo
De resultaten van de studies uit Tabel 4.4 zijn niet eenduidig omdat een aantal factoren
de beoordeling bemoeilijken. Enerzijds is er een grote heterogeniteit in de geteste
formulaties. Voor de bereiding kunnen verschillende species gebruikt worden: E. Purpurea,
E. pallida en E. Augustifolia. Daarnaast kunnen de preparaten nog verschillen in de gebruikte
plantendelen, de extractiemethode of kunnen er nog homeopathische componenten aan
toegevoegd zijn. Anderzijds werden verschillende studies met een negatief resultaat wellicht
nooit gepubliceerd. Men vermoedt dat het voornamelijk de bovengrondse delen van E.
Purpurea zijn die een therapeutisch effect kunnen hebben bij verkoudheden, maar de
evidentie is eerder zwak (Linde et al., 2006; Nahas & Balla, 2011). Een Cochrane review
(Linde et al., 2006) bestudeerde naast het therapeutisch aspect eveneens het effect van een
profylactische behandeling met Echinacea. Geen enkele studie vond een positief effect voor
de groep die preventief behandeld werd met Echinacea ten opzichte van placebo. Ook hier
maakten Caruso en Gwaltney (2004) aan de hand van 11 validatiecriteria een analyse van de
kwaliteit van eerder verschenen studies. Van de 9 RCT’s voldeden er slechts 2 aan de
23
validatiecriteria. Deze hadden beiden een negatief resultaat. De studies die niet voldeden
aan de criteria beschreven, op één uitzondering na, steeds een positief resultaat voor
Echinacea (Caruso & Gwaltney, 2004).
Bij de behandeling van verkoudheid met Echinacea kunnen allergische reacties
optreden. Ook gastro-intestinale last, hoofdpijn en huiduitslag werden reeds gerapporteerd.
Verder is de veiligheid bij zwangerschap of het gebruik op lange termijn voorlopig nog
ongekend (Nahas & Balla, 2011). Gezien de tegenstrijdige resultaten over de effectiviteit en
het gebrek aan kennis over de veiligheid van Echinacea wordt deze behandeling niet
aangeraden (http://www.cks.nhs.uk2).
4.2.1.7. Pelargonium Sidoides
Een Cochrane review van Timmer et al. (2008) onderzocht de doeltreffendheid van
Pelargonium Sidoides bij acute bronchitis, sinusitis en verkoudheid. Eén dubbelblinde
placebogecontroleerde RCT (103 proefpersonen) bestudeerde de therapeutische effecten bij
infectieuze rhinitis. Daartoe kregen volwassenen 3 maal daags 30 druppeltjes gedurende 10
dagen. Na 5 dagen was er nog geen verbetering in de ernst van de symptomen, na 10 dagen
daarentegen wel. In deze studie werd eveneens de afwezigheid op het werk bestudeerd.
Hieruit bleek dat men na een behandeling met Pelargonium Sidoides gemiddeld 1.3 dagen
minder afwezig was. Er werden voorlopig te weinig studies met een goede opzet uitgevoerd
om een behandeling met Pelargonium Sidoides als doeltreffend te beschouwen. De
evidentie voor dergelijke behandeling is zeer zwak (Timmer et al., 2008).
In de groep die behandeld werd met Pelargonium Sidoides traden iets meer
bijwerkingen op dan in de placebogroep. Het ging voornamelijk om gastro-intestinale
klachten. Van ernstige bijwerkingen werd geen melding gemaakt (Agbabiaka et al., 2008;
Timmer et al., 2008).
4.2.2. Nasale preparaten
4.2.2.1. Vasoconstrictoren
De studies in Tabel 4.5 onderbouwen evidentie voor nasale vasoconstrictoren na een
eenmalige dosis tot 10 uur na de toediening. Tot 12 uur na de toediening was er een trend,
maar geen significant verschil (Eccles et al., 2010). De significante verschillen werden voor
zowel de objectieve als subjectieve parameters waargenomen ten opzichte van een
24
behandeling met placebo. Xylometazoline werkt snel en verschilt qua doeltreffendheid niet
significant van oxymetazoline (Eskiizmir et al., 2011). Over de effectiviteit na herhaaldelijke
toediening zijn momenteel nog te weinig gegevens, de evidentie is daardoor slechts matig
(Eccles et al., 2010; http://www.cks.nhs.uk3). In de Cochrane review van Taverner en Latte
(2007) kwam men na een ‘gepoolde’ analyse voor orale en nasale vasoconstrictoren samen
tot een gelijkaardige conclusie. Na een eenmalige dosis is er een significante verbetering in
de objectieve en subjectieve scores en dus goede evidentie qua doeltreffendheid. Voor
multipele doses is de evidentie zwakker (Taverner & Latte, 2007).
Tabel 4.5: Overzicht studies nasale vasoconstrictoren N Trials Studieopzet Behandeling Resultaten Eskiizmir et al. (2011)
30 1 Placebogecontroleerde RCT
Dubbelblind
3 groepen 1. Oxymetazoline (OMZ) 2. Xylometazoline (XMZ) 3. Placebo (fysiologische
zoutoplossing)
Eenmalige dosis OMZ (0.05%), XMZ (0.1%) of fysiologische zoutoplossing
NAR: significant verschil met OMZ en XMZ t.o.v. placebo (p=0.003)
Nasale luchtstroom: significant verschil met OMZ (p=0.003) en XMZ (p=0.005) t.o.v. placebo
nCSA: significant verschil met OMZ en XMZ t.o.v. placeboa
Geen significant verschil in NAR, nasale luchtstroom en nCSA tussen behandeling met OMZ t.o.v. XMZ
Eccles et al. (2010)
998 4 Systematische review
2 dubbelblinde placebo-gecontroleerde RCT’s
2 open, niet vergelijkende studies
XMZ 0.1% eenmalig 2 sprays per neusgat ofwel 1 spray per neusgat 3 maal daags gedurende 1 week
Significante daling in objectieve scores voor XMZ t.o.v. placebo tot 10 u na toediening (p=0.0009)
VAS: significante daling met XMZ t.o.v. placebo (p=0.0298)
TSS: significante daling met XMZ t.o.v. placebo (p=0.0221)
OMZ: oxymetazoline XMZ: xylometazoline NAR: nasal airway resistance nCSA: nasal cross-sectional area VAS: visueel analoge schaal TSS: totale symptomen score (congestie, keelpijn, oorpijn,neusloop)
In het algemeen worden behandelingen met nasale vasoconstrictoren goed verdragen.
Overmatig en langdurig gebruik van deze neussprays geeft echter frequent aanleiding tot
rhinitis medicamentosa (zie 1.4.7.). Lokale bijwerkingen zoals epistaxis en systemische
bijwerkingen zoals hoofdpijn, tandpijn en hoest werden eveneens gerapporteerd. Sedatie of
centrale sympathicomimetische effecten zoals bij de orale vasoconstrictoren werden in geen
enkele studie beschreven (Eccles et al.,2010). Een oudere en zeer kleine studie (Yoo et
al.,1997) onderzocht het effect van xylometazoline wanneer deze over een periode van 4
weken eenmalig ’s nachts werd toegediend. Hierbij trad bij 8 van de 10 patiënten telkens
obstructie op een aantal uren voor de toediening van de dosis xylometazoline. De obstructie
a De nCSA werd gemeten op 3 verschillende manieren overeenstemmend met de 3 sponsachtige
beenstructuren die zich in de neusholte bevinden. Op die manier bekomt men nCSA1, nCSA2 en nCSA3. OMZ en XMZ veroorzaken enkel een significant verschil ter hoogte van nCSA2 en nCSA3.
25
verdween spontaan binnen de 48 uur indien het gebruik van de vasoconstrictor werd
stopgezet. Men concludeerde hieruit dat xylometazoline dus wel op een veilige manier kon
gebruikt worden voor een langere periode dan de vooropgestelde 3 tot 5 dagen (Yoo et al.,
1997). Nasale vasoconstrictoren worden best vermeden bij kinderen jonger dan 12 jaar en
zwangere vrouwen. Bij kinderen kunnen systemische effecten optreden zoals hypertensie en
excitatie. Tijdens de zwangerschap kan ditzelfde systemisch vasoconstrictorisch effect
problemen geven bij de foetus (GGR, 2010).
4.2.2.2. Zoutoplossing
De systematische reviews (Cochrane) van Kassel et al. (2010) en Harvey et al. (2007)
oordeelden dat er slechts zwakke evidentie is voor de doeltreffendheid van zowel isotone als
hypertone zoutoplossingen bij verkoudheid. De studies waren te klein en er was te veel
risico op bias wegens een gebrekkige randomisatie (Kassel et al., 2010). Er zijn wel indicaties
voor een positief effect wat betreft de zelfgerapporteerde scores voor VAS, nasale secretie
en nasale doorgang (Harvey et al., 2007; Kassel et al., 2010). Men is echter genoodzaakt
grotere en betere studies uit te voeren in de toekomst vooraleer men conclusies kan trekken
(Harvey et al., 2007; Kassel et al., 2010).
Tabel 4.6: Overzicht studies nasale zoutoplossing N Trials Studieopzet Behandeling Resultaten
Kassel et al. (2010)
618 3 Systematische review (Cochrane)
RCT’s
3 vergelijkingen 1. NZ vs. placebo 2. NZ vs. standaard
behandeling 3. NZ + standaard behandeling
vs. standaard
Hypertone of isotone zoutoplossing gedurende een aantal dagen
NSS en duur: geen significant verschil met NZ t.o.v. alle andere behandelingsgroepen
Nasale secretie en nasale doorgang (zelf gerapporteerd): kleine verbetering met NZ t.o.v. controleb
Harvey et al. (2007)
389 8 Systematische review (Cochrane)
RCT’s
3 vergelijkingen 1. NZ vs. geen behandeling 2. NZ vs. placeboc 3. Hypertoon vs. isotoon
Hypertone of isotone zoutoplossing bij patiënten met chronische rhinosinusitis
NZ vs. geen behandeling: - VAS: significante verbetering
met FZ (p0.0001) - Ziektegerelateerde QoL:
significante verbetering met
FZ (p0.0001)
NZ vs. placebo: - Ziektegerelateerde QoL:
geen significant verschil Hypertoon vs. isotoon:
- VAS: geen significant verschil
NZ: nasale zoutoplossing VAS: visueel analoge schaal QoL: quality of life NSS: nasale symptomen score (rhinorree, congestie, hoofdpijn)
b De p-waarde werd in het artikel niet gegeven.
c De placebobehandeling houdt een interventie in die geen gekende biologische activiteit heeft.
26
Geen enkele studie maakte melding van ernstige bijwerkingen. Het meest voorkomend
waren nasale pijn of irritatie, nasale droogte en nausea (Harvey et al., 2007; Kassel et al.,
2010). Irritatie kwam significant meer voor na een behandeling met hypertone zoutoplossing
(Kassel et al., 2010). Isotone (fysiologische) zoutoplossingen genieten omwille van hun
veiligheid de voorkeur over nasale vasoconstrictoren bij jonge kinderen, zwangere vrouwen,
ouderen en patiënten met chronische rhinosinusitis (Wallace et al., 2008; GGR, 2010).
4.2.2.3. Combinatiepreparaat vasoconstrictor + ipratropium
Uit de review van Graf et al. (2009) bleek de combinatie van xylometazoline met
ipratropium bij rhinorree meer doeltreffend dan xylometazoline alleen. Rhinorree en
congestie worden dankzij deze combinatie simultaan behandeld (Graf et al., 2009). Deze
medicatie werd door de patiënten zeer doeltreffend bevonden (Strandell et al., 2009).
Tabel 4.7: Overzicht studies nasale vasoconstrictor met ipratropium
N Trials Studieopzet Behandeling Resultaten
Graf et al. (2009)
2887 12 Systematische review
9 dubbelblinde gecontroleerde RCT’s
3 open niet vergelijkende studies
XMZ 0.1%
IPR 0.03 tot 0.06%
XMZ 0.1% + IPR 0.06%
XMZ 0.05% + IPR 0.06%
1 tot 2 sprays per neusgat tot 3 maal daags
Na 1 dag:
Congestie (zelf gerapporteerd): significante verbetering met
XMZ + IPR t.o.v. IPR (p0.004) en placebo
Rhinorree (zelf gerapporteerd): significante verbetering met
XMZ + IPR t.o.v. XMZ (p0.01) en placebo
Na 7 dagen:
Enkel XMZ 0.1% + IPR 0.06% is nog significant beter dan XMZ, IPR en placebod
Strandell et al. (2009)
1019 1 Post-marketing studie (niet interventioneel, niet gecontroleerd)
XMZ 0.5% + IPR 0.06%
1 spray per neusgat 3 maal daags
79% van de patiënten beschreven de therapie als goed tot uitstekend
XMZ: xylometazoline IPR: ipratropium
Bijwerkingen na een behandeling met de voorgaande combinatie deden zich
voornamelijk lokaal voor ter hoogte van de neus. Strandell et al. (2009) rapporteerden
gemiddeld 1.45 bijwerkingen per proefpersoon. Epistaxis, nasale droogte en irritatie werden
genoteerd. De meest voorkomende systemische bijwerking was hoofdpijn. Andere niet-
nasale bijwerkingen waren een droge mond, droge en geïrriteerde keel, sinusitis, faryngitis
en nausea. Voorgaande neveneffecten zijn een combinatie van de bijwerkingen van elk
product afzonderlijk (Graf et al., 2009).
d De p-waarde werd in het artikel niet gegeven.
27
4.2.3. Inhalatiemiddelen
Over de effectiviteit van stomen werd slechts één systematische review (Cochrane) van
6 RCT’s gevonden (Singh, 2006). Deze handelt enkel over de inhalatie van hete waterdamp
ter behandeling van verkoudheid. Over inhalatiepreparaten die eveneens eucalyptol, mentol
of andere essences bevatten, waren geen goede studies of reviews terug te vinden. Singh
(2006) rapporteerde geen significante verbetering in de objectieve scores of de virale
verspreiding na het stomen. Daarentegen gaven 3 van de 6 studies wel een verbetering in de
subjectieve scores. Er is dus geen bewijs dat de inhalatie van waterdamp een gunstig effect
heeft op de genezing van een verkoudheid. De verbetering die soms waargenomen wordt, is
louter subjectief. Men is genoodzaakt meer dubbelblinde RCT’s uit te voeren eer stomen
eventueel kan worden aangeraden ter behandeling van infectieuze rhinitis (Singh, 2006).
Er werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd na een behandeling met
waterdamp. Frequent voorkomende bijwerkingen waren irritatie van de neus of lippen,
duizeligheid, verhoogde congestie en kleine brandwonden ter hoogte van de neusmucosa
(Singh, 2006). De preparaten die ook essences bevatten, kunnen allergische reacties
veroorzaken bij contact met de huid. Verder moet men ook waakzaam zijn voor het
optreden van laryngospasmen en dit voornamelijk bij kinderen. De apotheker dient steeds te
waarschuwen voor het gevaar voor verbranding door de hete damp (GGR, 2010).
4.3. EVIDENTIE VAN DE OTC-PRODUCTEN BIJ ALLERGISCHE RHINITIS
4.3.1. Orale preparaten
4.3.1.1. H1-antihistaminica
De tweede generatie H1-antihistaminica blijken uit verschillende reviews (zie Tabel 4.8)
doeltreffend voor het verlichten van histamine-gemedieerde neusklachten. Ze veroorzaken
een significante verbetering in de TSS (totale symptomen score) en TNSS (totale nasale
symptomen score), die door de patiënt zelf gerapporteerd werden, ten opzichte van een
behandeling met placebo (Kaiser et al., 2008; Compalati et al., 2011). Over de effectiviteit bij
congestie bestaat geen eenduidigheid. De narratieve reviews van Meltzer et al. (2010) en
Lim & Leong (2010) wijzen erop dat voor congestie geen klinisch significant verschil ten
opzichte van placebo wordt gezien. Twee systematische reviews toonden wel een
significante verbetering van de congestie gerapporteerd door de patiënten zelf of door een
28
zorgverstrekker (Hore et al., 2004; Bachert, 2009). Een voordeel van orale H1-antihistaminica
is hun snelle werking binnen het half uur (Sur & Scandale, 2010).
Tabel 4.8: Overzicht studies orale H1-antihistaminica
N Trials Studieopzet Behandeling Resultaten
Compalati et al. (2011)
3532 8 Systematische review
Placebogecontroleerde RCT’s
Dubbelblind
Fexofenadine (FEX) in doses variërend tussen 60 en 240 mg/dag
TSS1: significante daling met FEX
t.o.v. placebo (p0.00001) na 24u
Ochtendlijke TSS1: significante daling
met FEX t.o.v. placebo (p0.00001) Alle individuele neussymptomen (zelf
gerapporteerd): significant verschil
met FEX t.o.v. placebo (p0.00001)
Bachert (2009)
3634 8 Systematische review
Gecontroleerde RCT’s 1. Behandeling met H1-
antihistaminicae 2. Placebo
FEX 120 of 180 mg/dag
NAC: significant verschil met FEX
t.o.v. placebo (p0.05) Congestie (zelf gerapporteerd):
significante daling met FEX t.o.v.
placebo (p0.05)
Kaiser et al. (2008)
835 1 Placebogecontroleerde RCT
Dubbelblind
3 groepen 1. Fexofenadine (FEX) 2. Loratadine (LOR) 3. Placebo
FEX (120 mg/dag) of LOR (10 mg/dag) gedurende 1 week
TSS2:
LOR significant beter dan FEX op dag 2 (p=0.002) en dag 3 (p=0.007)
LOR significant beter dan placebo
(p0.001) TNSS: LOR significant beter dan FEX op dag
2 (p=0.003) en dag 3 (p=0.008)
LOR significant beter dan placebo
(p0.001) Congestie (zelf gerapporteerd):
LOR significant beter dan FEX op dag
3 (p=0.033) en placebo (p0.001)
Hore et al. (2004)
1218 7 Systematische review
Placebogecontroleerde RCT’s
Dubbelblind
2e generatie antihistaminica in doses tussen 10 en 180 mg per dag gedurende minimum 2 weken
Congestie (zelf gerapporteerd): significante verbetering met antihistaminica t.o.v. placebo
(p0.00001)
Congestie (beoordeeld door de zorgverstrekker): significante verbetering met antihistaminica t.o.v. placebo (p=0.0001)
FEX : fexofenadine LOR: loratadine NAC: nasal airway conductance TSS1: totale symptomen score (rhinorree, niezen, jeuk, rode ogen, exclusief congestie) TSS2: totale symptomen score (rhinorree, niezen, congestie, jeuk, rode ogen) TNSS: totale nasale symptomen score (rhinorree, niezen, congestie, jeuk)
H1-antihistaminica van de tweede generatie hebben een vrij complexe structuur
waardoor ze moeilijker door de bloed-hersenbarrière dringen dan eerste generatie H1-
antihistaminica. Op die manier veroorzaken ze, met uitzondering van cetirizine, minder
sedatie (Hore et al., 2005; Sur & Scandale, 2010). Hoofdpijn is de frequentst voorkomende
bijwerking. Andere zijn nausea, faryngitis, sedatie, sinusitis en infecties van de bovenste
luchtwegen (Compalati et al., 2011). Verder is het ook bekend dat bepaalde tweede
generatie H1-antihistaminica (ebastine, fexofenadine en loratadine) het QT-interval kunnen
e Desloratadine, fexofenadine en levocetirizine werden onderzocht, maar uitsluitend fexofenadine is OTC
verkrijgbaar.
29
verlengen (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008; GGR, 2010). Het gebruik van orale H1-
antihistaminica wordt als veilig beschouwd in geval van zwangerschap. Er werden voorlopig
nog geen teratogene effecten aangetoond (Wallace et al., 2008; GGR, 2010).
4.3.1.2. Combinatiepreparaat vasoconstrictor + H1-antihistaminicum
Voor de H1-antihistaminica bestaat evidentie van de doeltreffendheid in de behandeling
van allergische rhinitis (zie 4.3.1.1.). In de Transparantiefiche Hooikoorts (2008) stelt men
dat de combinatie met een vasoconstrictor de symptomen van allergische rhinitis globaal
kan verminderen ten opzichte van placebo. Over de combinaties die OTC te verkrijgen zijn,
werden echter geen studies teruggevonden. Algemeen kan men wel stellen dat combinaties
met orale vasoconstrictoren niet aan te raden zijn omdat deze zelfs bij therapeutische doses
ernstige bijwerkingen kunnen veroorzaken (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008; GGR 2010).
4.3.2. Nasale preparaten
4.3.2.1. Vasoconstrictoren
Nasale vasoconstrictoren kunnen kortstondig gebruikt worden voor het verlichten van
nasale congestie bij allergische rhinitis. Xylometazoline en oxymetazoline zorgen voor een
snelle en significante verbetering van de congestie ten opzichte van placebo, maar hebben
geen invloed op neussymptomen uitgelokt door allergenen (Barnes et al., 2005; Wallace et
al., 2008; Meltzer et al, 2010). In een placebogecontroleerde RCT (Barnes et al., 2005)
werden de effecten van een behandeling met corticosteroïden vergeleken met deze van
xylometazoline. Daaruit bleek xylometazoline beter te scoren dan mometasone furoaat
(nasaal corticosteroïd) op vlak van alle objectieve waarden gerelateerd aan congestie.
Desondanks worden nasale vasoconstrictoren best niet frequent aangewend als behandeling
van allergische rhinitis wegens het gevaar voor rhinitis medicamentosa (Barnes et al., 2005;
Wallace et al., 2008). Voor de bijwerkingen wordt verwezen naar Hoofdstuk 4.2.2.1.
4.3.2.2. H1-antihistaminica
Tabel 4.9 geeft een overzicht van de resultaten van 3 RCT’s die de doeltreffendheid van
azelastine bestudeerden. In alle 3 de RCT’s werd een significante verbetering in de TNSS
gerapporteerd met azelastine ten opzichte van placebo (Shah et al., 2009; Van Bavel et al.,
2009) of baseline (Corren et al., 2005). In een concentratie van 0.15% is azelastine het best
werkzaam (Shah et al., 2009). Azelastine is beter werkzaam dan levocabastine en bovendien
30
blijkt een chronische behandeling superieur aan een kortstondige behandeling bij het
opkomen van de symptomen (Lee & Corren, 2007; Horak 2008). Intranasale H1-
antihistaminica werken sneller (binnen de 15 minuten) en zijn mogelijk doeltreffender dan
de orale equivalenten (Corren et al., 2005; Lee & Corren, 2007; Wallace et al., 2008; Kaliner
et al., 2011). Andere bronnen spraken eerder van een gelijkaardige doeltreffendheid voor de
orale en nasale H1-antihistaminica (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008;
http://bestpractice.bmj.com2). Men kan stellen dat er goede evidentie bestaat voor de
werkzaamheid van nasale H1-antihistaminica (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008;
http://www.cks.nhs.uk4; http://bestpractice.bmj.com2). Recentelijk werd door Hampel et al.
(2010) onderzoek gedaan naar de effectiviteit van een combinatie op basis van azelastine en
fluticasone (corticosteroïd). Deze combinatie bleek effectiever dan de bestanddelen
afzonderlijk (Hampel et al., 2010).
Tabel 4.9: Overzicht studies nasale H1-antihistaminica N Studieopzet Behandeling Resultaten
Shah et al. (2009)
526 Placebo-gecontroleerde RCT
Dubbelblind
3 groepen: 1. AZL (0.15%) 2. AZL (0.10%) 3. Placebo
AZL 2 sprays per neusgat tweemaal daags gedurende 2 weken
TNSS: Significante verbetering met AZL 0.10% en
0.15% t.o.v. placebo (p0.001) na 2 weken
AZL 0.15% significant beter dan AZL 0.10% (p=0.047) na 2 weken
Van Bavel et al. (2009)
536 Placebo-gecontroleerde RCT
Dubbelblind 2 groepen:
1. AZL (0.15%) 2. Placebo
AZL 2 sprays per neusgat eenmaal daags gedurende 2 weken
TNSS:
Significante verbetering met AZL t.o.v.
placebo (p0.001)
Corren et al. (2005)
307 RCT
Dubbelblind 2 groepen:
1. AZL 2. Cetirizine (CET)
10 mg (tablet)
AZL 2 sprays per neusgat tweemaal daags, of CET eenmaal daags gedurende 2 weken
TNSS:
Significante verbetering met AZL en CET t.o.v. de baseline (p0.001)
AZL significant beter dan CET (p=0.015) t.o.v. de baseline
Rhinorree (zelf gerapporteerd):
AZL significant beter dan CET (p=0.003) RQLQ:
Significant grotere verbetering met AZL t.o.v. cetirizine (p=0.049)
AZL: azelastine CET: cetirizine RQLQ : rhinitis quality of life questionnaire TNSS : totale nasale symptoom score (congestie, rhinorree, jeuk aan de neus, niezen)
Meestal zijn de nasale H1-antihistaminica veilig, want door het feit dat ze lokaal worden
toegediend is er minder kans op het optreden van nevenwerkingen (Wallace et al., 2008).
Bittere smaak, hoofdpijn, slaperigheid en nasale irritatie kwamen wel frequent voor. In
tegenstelling tot bij de orale H1-antihistaminica werd geen verlenging van het QT-interval
waargenomen (Lee & Corren, 2007; Shah et al., 2009). Om de bittere smaak tegen te gaan
31
werden verschillende onderzoeken uitgevoerd naar azelastine gereformuleerd met
sucralose. Deze nieuwe formulatie had vergelijkbare effecten als de originele, maar had geen
noemenswaardig effect op de incidentie van bittere smaak (Bernstein et al., 2009; Kaliner et
al., 2011). Dit product is niet verkrijgbaar in België.
4.3.2.3. Cromoglicaat
Uit de RCT van Meltzer (2002) blijkt dat een profylactische behandeling met
cromoglicaat meer werkzaam is dan placebo. Ook de later verschenen narratieve reviews
van Ratner (2002) en Meltzer et al. (2010) bevestigen dit gegeven. De allergische
symptomen zijn over het algemeen goed onder controle, maar de effectiviteit in het
behandelen van congestie is beperkt (Meltzer et al., 2010). Gezien het gebrek aan
systematische reviews is de evidentie voor cromoglicaat eerder zwak. De effectiviteit is
minder dan voor intranasale corticosteroïden en intranasale H1-antihistaminica
(http://www.cks.nhs.uk5). Bovendien treedt de maximale respons pas na enkele weken op
(Lim & Leong, 2010). Bijkomend nadeel is dat cromoglicaat een frequente toediening (tot 6
maal per dag) vereist, waardoor de therapietrouw negatief beïnvloed wordt
(Transparantiefiche Hooikoorts, 2008; Sur & Scandale, 2010).
Tabel 4.10: Overzicht studies cromoglicaat N Studieopzet Behandeling Resultaten
Meltzer et al. (2010)
- Narratieve review - Cromoglicaat is effectief tegen niezen, neusloop en jeuk
Minder effectief in nasale obstructie
Ratner et al. (2002)
- Narratieve review
Cromoglicaat 4%
Cromoglicaat superieur aan behandeling met placebo in SAR en NSAR
Significante reductie in het gebruik van antihistaminica voor de cromoglicaat groep t.o.v. de placebogroep
Nasale corticosteroïden meer effectief dan cromoglicaat
Meltzer (2002)
1150 Placebo-gecontroleerde RCT
Dubbelblind
2 groepen 1. Cromoglicaat 2. Placebo
Cromoglicaat 4% 1 spray per neusgat om de 4 à 6u maximum 6 maal daags
Allergische symptomen (zelf gerapporteerd): significante verbetering met cromoglicaat t.o.v. placebo na 2 weken (p=0.02).
TSS: significante verbetering met cromoglicaat t.o.v. placebo (p=0.02)
Significante reductie van niezen (p=0.01) en congestie (p=0.03) met cromoglicaat t.o.v. placebo na 2 weken
SAR: seizoensgebonden allergische rhinitis NSAR: niet-seizoensgebonden allergische rhinitis TSS: totale symptomen score (rhinorree, congestie, niezen, nasale jeuk)
Cromoglicaat is een veilig product. In minder dan 10% van de gevallen treden milde
bijwerkingen op. Niezen en irritatie van de neus kwamen het meest voor. Ook hoofdpijn
werd gerapporteerd (Meltzer, 2002). Overgevoeligheidsreacties kwamen slechts in zeldzame
32
gevallen voor (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008). Door zijn uitstekend veiligheidsprofiel is
cromoglicaat vooral populair bij kinderen en zwangere vrouwen. In tegenstelling tot andere
antiallergische therapieën werd met cromoglicaat geen groeivertraging, sederend of
anticholinerg effect waargenomen (Ratner et al., 2002).
4.3.2.4. Ipratropium
Er waren geen RCT’s of systematische reviews te vinden over het gebruik van
ipratropium in monotherapie bij allergische rhinitis. Ipratropium (in concentratie tussen 7%
en 18%) heeft geen invloed op congestie (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008; Meltzer et
al., 2010). Wel zou dit anticholinergicum soelaas kunnen bieden voor patiënten die
voornamelijk last hebben van overvloedige, waterige neusloop (Sur & Scandale, 2010). In de
review van Graf et al. (2009) werd de doeltreffendheid van ipratropium bij infectieuze
rhinitis bestudeerd. Zowel voor de objectieve als subjectieve parameters vond men een
reductie van rhinorree met ipratropium ten opzichte van placebo (Graf et al., 2009).
Het gebruik van ipratropium veroorzaakt een aantal milde bijwerkingen. Epistaxis en
droogte en irritatie van de neus waren de meest voorkomende lokale bijwerkingen.
Systemisch trad soms hoofdpijn, malaise en een droge mond op. Bij patiënten met reeds
bestaande prostaatklachten, glaucoom of urineretentie is voorzichtigheid geboden (Graf et
al., 2009; Wetenschappelijke Bijsluiter Atronase®). Studies wezen uit dat ipratropium geen
negatieve invloed had op de reuk en mucociliaire klaring (Wallace et al., 2008).
4.4. OP EVIDENTIE GEBASEERDE STANDAARD
4.4.1. Standaard infectieuze rhinitis voor volwassenen
In onderstaande Figuur 4.1 wordt de op evidentie gebaseerde standaard ter
behandeling van infectieuze rhinitis bij volwassenen schematisch voorgesteld (zie ook Bijlage
III). De keuze voor nasale vasoconstrictoren op de eerste plaats vindt zijn oorsprong bij de
goede evidentie na eenmalige toediening. In geval van rhinorree blijkt een
combinatiepreparaat van xylometazoline met ipratropium eveneens doeltreffend te zijn. In
beide gevallen geldt wel dat de apotheker uitdrukkelijk moet vermelden dat deze producten
maximaal één week mogen gebruikt worden wegens het risico op rhinitis medicamentosa.
De fysiologische zoutoplossing bezit een uitstekend risicoprofiel maar zwakke evidentie wat
33
betreft de doeltreffendheid. In Tabel 4.11 wordt een overzicht gegeven van producten die
om diverse redenen niet aanbevolen zijn bij patiënten met een verkoudheid.
Figuur 4.1: Standaard infectieuze rhinitis (volwassenen)
In geval van zwangerschap wordt de standaard gewijzigd. De eerste keuze is dan een
fysiologische zoutoplossing. De orale en nasale vasoconstrictoren hebben hier geen plaats
omdat ze problemen kunnen geven bij de foetus. Als bijkomend advies kan eventueel
stomen met waterdamp aangeraden worden. Dit kan een subjectieve verbetering van de
symptomen geven en is bovendien ook veilig.
Indien geen van de behandelingen opgenomen in de standaard voor infectieuze rhinitis
beterschap brengt, wordt de patiënt best doorverwezen naar een arts.
Tabel 4.11: Niet aan te bevelen OTC-producten bij infectieuze rhinitis Product Reden
Orale vasoconstrictor Twijfelachtige evidentie en slecht veiligheidsprofiel
Orale vasoconstrictor + paracetamol Twijfelachtige evidentie orale vasoconstrictor en bij voorkeur paracetamol apart geven
Oraal H1-antihistaminicum Enkel zinvol bij allergische rhinitis
Orale vasoconstrictor + H1-antihistaminicum Twijfelachtige evidentie orale vasoconstrictor en antihistaminica enkel zinvol bij allergische rhinitis
Vitamine C Enkel evidentie bij profylactische inname van hoge doses
Zink Tegenstrijdige resultaten en onvoldoende studies
Echinacea Tegenstrijdige resultaten over zowel doeltreffendheid als veiligheid
Pelargonium Sidoides Slechts één review
Inhalatiemiddelen Slechts één review over zuivere waterdamp
• Congestie: nasale vasoconstrictor
• Rhinorree: nasale vasoconstrictor + ipratropium
1e KEUZE
• Fysiologische zoutoplossing
2e KEUZE• Doorverwijzen naar
de huisarts
3e KEUZE
34
4.4.2. Standaard allergische rhinitis voor volwassenen
Voor allergische rhinitis moet de apotheker zijn eerste keuze baseren op de aanwezige
symptomen. Als de klachten zich beperken tot neussymptomen zijn nasale H1-
antihistaminica de eerste keuze omwille van hun snelle werking en goede veiligheid.
Wanneer ook oog- en huidklachten aanwezig zijn, kunnen beter orale H1-antihistaminica
gebruikt worden. Voor deze bestaat er eveneens goede evidentie wat betreft de
doeltreffendheid. Indien de neussymptomen onvoldoende verminderen met de orale H1-
antihistaminica, kan men eventueel nog kortstondig gebruik maken van een nasaal H1-
antihistaminicum. Als tweede keuze kan bij patiënten die voornamelijk belast zijn met een
waterige neusloop van allergische aard geopteerd worden voor een nasaal
anticholinergicum zoals ipratropium. Voor dit product is er enkel goede evidentie wat
betreft rhinorree.
Bij zwangerschap is de eerste keuze om de patiënte onmiddellijk door te verwijzen naar
een arts. Cromoglicaat zou wel veilig zijn, ook bij zwangerschap, maar is pas na 1 tot 3 weken
effectief en dient 4 tot 6 maal daags ingenomen te worden. Omwille van voorgaande
beperkingen heeft cromoglicaat geen plaats in deze standaard.
Bij de standaard voor allergische rhinitis kan als opmerking gemaakt worden dat voor
intranasale corticosteroïden de beste evidentie bestaat. Deze zijn meer effectief dan alle
hierboven opgesomde preparaten en worden ook als veilig beschouwd. Corticosteroïden zijn
echter niet OTC te verkrijgen. Daarom dient de apotheker, zeker in gevallen van ernstige
allergische rhinitis, de patiënt tijdig door te verwijzen naar de huisarts zodat deze een
voorschrift voor corticosteroïden kan verschaffen.
4.4.3. Doorverwijscriteria
Zowel bij allergische als bij infectieuze rhinitis is een doorverwijzing naar de arts vaak
niet onmiddellijk nodig. Er zijn echter wel een aantal signalen die de apotheker indachtig
moet zijn wanneer een patiënt om zelfzorgadvies komt vragen.
Doorverwijscriteria infectieuze rhinitis (NHG-Telefoonwijzer, 2007; Wetenschappelijk
Instituut Nederlandse Apothekers, 2008):
Plotselinge hoge koorts ( 38 °C)
35
Koorts die langer dan 1 week aanhoudt
Koorts in combinatie met het ophoesten van slijm die langer dan 3 dagen aanhoudt
Klachten die langer aanhouden dan 2 weken
Pijn in de bovenkaak of bij het voorover buigen (dit kan wijzen op sinusitis)
Terugkerende klachten (meer dan 3 maal per jaar)
Doorverwijscriteria allergische rhinitis (NHG-Telefoonwijzer, 2007; Wetenschappelijk
Instituut Nederlandse Apothekers, 2008):
Geen verbetering na behandeling met H1-antihistaminica
Kortademigheid (dit kan wijzen op astma)
Ontsteking van het oogslijmvlies, oorpijn of hoofdpijn
Symptomen uitsluitend aan één kant van het hoofd
4.5. CASUSSEN EN CHECKLIST
4.5.1. Casus 1
‘Een zwangere vrouw komt in de apotheek en vraagt een medicament voor haar man
die sinds 2 dagen verkouden is. Zelf wil ze liever niet ziek worden en ze vraagt om Echinacea,
want volgens haar buurvrouw werkt dit zeer goed.’
4.5.2. Casus 2
‘Een jonge vrouw van 21 komt begin maart in de apotheek. Ze denkt verkouden te zijn
want ze heeft reeds een paar dagen last van een loopneus. De apotheker merkt echter op
dat haar ogen er lichtjes rood en gezwollen uitzien. De vrouw verklaart dat ze de voorbije
dagen ook last had van tranende ogen en ze vaak moest niezen.’
4.5.3. Casus 3
‘Een oudere man van 75 jaar komt binnen met een verstopte neus en vraagt om
Sinutab®. Uit zijn medicatiehistoriek blijkt dat hij Amlor®, Omeprazole® en Metformax®
neemt.’
4.5.4. Checklist
In de onderstaande Tabel 4.12 wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste
aandachtspunten die werden getoetst bij de apotheker. De volledige checklist is terug te
36
vinden in Bijlage IV. Bijkomend werd ook nog een algemene vraag gesteld over het
standpunt van desbetreffende apotheker in verband met homeopathie, fytotherapie en
vitaminekuren.
Tabel 4.12: Overzicht aandachtspunten checklist
Casus 1 Casus 2 Casus 3
WHAM-vragen? WHAM-vragen? WHAM-vragen?
Welk OTC-product? Welk OTC-product? Sinutab® of iets anders?
Advies gebruik product? Advies gebruik product? Advies gebruik product?
Doorverwijzing? Doorverwijzing? Doorverwijzing?
Niet-medicamenteus advies? Preventieve behandeling? Interacties met Sinutab®?
4.6. RESULTATEN APOTHEEKBEZOEKEN
In dit hoofdstuk worden alle resultaten van de individuele steekproef beschreven.
Hiervoor werden 20 apothekers ondervraagd, waarvan 10 in de omgeving van Brugge en 10
in Gent. In totaal werden 33 apothekers telefonisch gecontacteerd, maar omwille van
tijdsgebrek waren er 13 niet bereid om mee te werken aan dit onderzoek.
4.6.1. Casus 1
Bij het voorleggen van casus 1 zou 40% (8/20) van de ondervraagde apothekers de man
vragen of hij al een behandeling geprobeerd had (WHAM). Voor de vraag of de man nog
andere medicijnen gebruikt was dit 35% (7/20) (WHAM). Voorts werd door verscheidene
apothekers ook gevraagd naar de precieze klachten (15/20, 75%) en de vorm (tablet of
neusdruppel) (8/20, 40%) waarin de patiënt zijn geneesmiddel wenst.
Bijna de helft van de apothekers (9/20, 45%) opteerde bij deze casus voor een nasaal
product. Dit kon een nasale vasoconstrictor, fysiologische zoutoplossing of nasale
vasoconstrictor gecombineerd met ipratropium zijn, afhankelijk van de klachten. Anderen
lieten de keuze eerder aan de patiënt. Ze lieten de patiënt kiezen tussen een nasale of orale
vasoconstrictor (4/20, 20%), ofwel een nasale vasoconstrictor of oraal combinatiepreparaat
(4/20, 20%). De rest (2/20, 10%) zou onmiddellijk een combinatie op basis van pseudo-
efedrine met H1-antihistaminicum of paracetamol aanraden. Eén apotheker vond
Pelargonium Sidoides (Kaloban®) in dit geval de beste optie (zie Figuur 4.2).
37
Figuur 4.2: Keuze OTC-product door de apothekers man casus 1
Wat betreft de gebruiksadviezen van de aangeraden OTC-producten werd door 70%
(14/20) van de apothekers informatie gegeven over de duur van de behandeling en door
65% (13/20) over de dosis en frequentie van toediening. Dertien van de 17 apothekers (76%)
die een nasale vasoconstrictor zouden afleveren, adviseerden de patiënt het geneesmiddel
maximum 1 week te gebruiken.
Koorts werd zeer vaak als criterium voor doorverwijzing aangehaald (15/20, 75%). Ook
bij klachten die aanhielden of verergerden zagen veel apothekers zich genoodzaakt om de
patiënt door te verwijzen naar een arts. Dit wordt weergegeven in Figuur 4.3.
Figuur 4.3: Aangehaalde doorverwijscriteria door de apothekers man casus 1
f NV: nasale vasoconstrictor; FYSIO: fysiologische zoutoplossing; NV + IPR: combinatiepreparaat nasale vasoconstrictor + ipratropium
45%
20%
20%
10%
5%
Keuze OTC-product man casus 1
NAS
NV of OV
NV of COMBi
COMBI
PEL SID
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Koorts Aanhoudende klachten Verergerende klachten
Aan
tal a
po
the
kers
(%)
Aangehaalde doorverwijscriteria man casus 1
NAS Nasale preparaten (NV, FYSIO, NV + IPR)f
NV of OV
Nasale vasoconstrictor + Orale vasoconstrictor
NV of COMBI
Nasale vasoconstrictor + orale combinative
COMBI Oraal combinatie-preparaat
PEL SID
Pelargonium Sidoides
38
Wat betreft de zwangere vrouw die om Echinacea vraagt, stelden 2 van de 20
apothekers (10%) de WHAM-vraag of de vrouw nog andere medicatie gebruikt. Iets meer
(35%, 7/20) zouden aan de vrouw vragen in welk trimester van haar zwangerschap ze zich
bevindt.
Zeven van de 20 apothekers (35%) zouden Echinacea afleveren aan de zwangere vrouw.
Bijna de helft (9/20, 45%) raadt de patiënte uit veiligheidsoverwegingen geen preventief
middel tegen verkoudheid aan. Anderen zouden de vrouw in plaats van Echinacea eerder
ImmunixX® (-glucaan bevattend product dat de weerstand kan verhogen)(2/20),
homeopathie (1/20) of een vitaminekuur (1/20) aanbevelen (zie Figuur 4.4). Van de 11
apothekers die de zwangere vrouw effectief een preventief middel zouden meegeven,
verstrekte 45% (5/11) informatie over de duur van de behandeling en 91% (10/11) over het
doseringsschema (dosis en frequentie van toediening).
Figuur 4.4: Keuze preventieve behandeling door de apothekers zwangere vrouw casus 1
Wanneer een zwangere vrouw verkouden wordt, zou 40% van de apothekers (8/20)
deze direct doorverwijzen naar een arts of eventueel een gynaecoloog. Anderen zouden niet
onmiddellijk doorverwijzen en eerder het verloop afwachten. Koorts werd ook hier dikwijls
(12/20, 60%) als criterium voor doorverwijzing aangegeven (zie Figuur 4.5). Verschillende
apothekers (6/20, 30%) adviseren tevens paracetamol te gebruiken om de koorts te
onderdrukken.
45%
35%
10%
5%5%
Preventieve behandeling zwangere vrouw casus 1
Niets
Echinacea
ImunixX®
Vitaminekuur
Homeopathie
39
Figuur 4.5: Aangehaalde doorverwijscriteria door de apothekers zwangere vrouw casus 1
De interventies voor een verkouden zwangere vrouw worden voorgesteld in Figuur 4.6.
De meeste apothekers (55%, 11/20) adviseren in dit geval een fysiologische zoutoplossing.
Figuur 4.6: Keuze OTC-product door de apothekers verkouden zwangere vrouw casus 1
Er werd bij de apothekers ook naar niet-medicamenteuze adviezen gevraagd. Het
resultaat wordt weergegeven in Figuur 4.7. Met voeding wordt bedoeld dat de apotheker
het belang van een evenwichtige voeding met voldoende fruit en groenten benadrukte.
Als laatste werd bij casus 1 nog een algemene vraag gesteld hoe de apothekers stonden
tegenover vitaminekuren, fytotherapie en homeopathie. Uiteenlopende antwoorden
werden hiervoor genoteerd, maar toch is er een zekere trend in terug te vinden.
Vitaminekuren worden frequent aangeraden bij patiënten die blootgesteld worden aan
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Koorts Verergerende klachten Direct Aanhoudende klachten
Aa
nta
l ap
oth
eke
rs (%
)Aangehaalde doorverwijscriteria vrouw casus 1
55%
20%
25%
Keuze OTC-product verkouden zwangere vrouw
Fysiologische zoutoplossing
Homeopathie
Niets
40
extra lichamelijke of mentale stress, of bij patiënten die onevenwichtig eten en zo mogelijk
tekorten ontwikkelen. Tegenover fytotherapie staan de meesten positief, maar wat betreft
homeopathie zijn de meningen sterk verdeeld. Slechts 30% van de apothekers raadt uit
eigen beweging een homeopathische behandeling aan. De overige 70% staat er eerder
sceptisch tegenover.
Figuur 4.7: Voorgestelde niet-medicamenteuze adviezen door de apothekers zwangere vrouw casus 1
4.6.2. Casus 2
Voor deze casus was het allereerst van belang dat de apothekers opmerkten dat het
over allergische rhinitis gaat en niet over een banale verkoudheid. Van de 20 apothekers
vroegen er 15 (75%) spontaan naar een voorgeschiedenis van allergie. Ze polsten onder
meer naar eczeem en een mogelijk verband met de weersomstandigheden. Van de WHAM-
vragen werd minder gebruik gemaakt. Er waren 6 apothekers (30%) die vroegen of de vrouw
al een behandeling geprobeerd had (WHAM). Slechts 2 van de 20 (10%) vroegen of ze nog
andere medicatie gebruikte (WHAM).
In Figuur 4.8 worden de door de apothekers voorgestelde behandelingsstrategieën
weergegeven. De helft van de apothekers (10/20, 50%) koos resoluut voor een oraal H1-
antihistaminicum in monotherapie. Hoewel cetirizine sedatie kan geven, werd deze
frequenter afgeleverd dan andere H1-antihistaminica (7/10). Vijf apothekers (25%)
adviseerden een oraal of nasaal H1-antihistaminicum naargelang de voorkeur van de
patiënte. Deze kunnen eventueel ook samen gebruikt worden indien de neusklachten ernstig
zijn. Verder zouden 4 apothekers (20%) sowieso een oraal preparaat meegeven maar de
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Stomen
Handhygiëne
Voldoende rusten
Afstand
Zakdoekenhygiëne
Voeding
Aantal apothekers (%)
Niet-medicamenteuze adviezen zwangere vrouw casus 1
41
patiënte de keuze laten tussen ofwel een H1-antihistaminicum als monopreparaat, ofwel een
combinatiepreparaat op basis van H1-antihistaminicum met pseudo-efedrine. Eén apotheker
(5%) zou in dit geval liever homeopathie aanbevelen. Additioneel raadt een kwart van de
apothekers ook nog oogdruppels aan ter behandeling van de oogklachten.
Figuur 4.8: Keuze OTC-product door de apothekers casus 2
Van de in totaal 19 apothekers die orale H1-anthistaminica zouden afleveren,
waarschuwden er 16 (84%) de patiënt voor de sedatie die kan optreden. Wat betreft de
dosering ging de voorkeur meestal (15/19, 79%) uit naar een frequentie van eenmaal daags.
De overige apothekers (4/19, 21%) zouden in dit geval starten met 2 tabletten per dag.
Doorverwijzing naar een arts gebeurt hier op basis van licht gewijzigde criteria in
vergelijking met casus 1. Zo wordt koorts niet meer aangehaald als criterium, maar
ademhalingsproblemen (vnl. kortademigheid) wel (zie Figuur 4.9).
Figuur 4.9: Aangehaalde doorverwijscriteria door de apothekers casus 2
OR ANTI Oraal H1-
antihistaminicum
OR of
NAS
Oraal H1-
antihistaminicum
of nasaal H1-
antihistaminicum
OR ANTI
of COMBI
Oraal H1-
antihistaminicum
of combinatie
met PSE
HOMEO Homeopathie
50%
25%
20%
5%
Keuze OTC-product casus 2
OR ANTI
OR of NAS
OR ANTI of COMBI
HOMEO
0102030405060708090
100
Aanhoudende klachten Verergerende klachten Ademhalingsproblemen
Aan
tal a
po
thek
ers
(%)
Aangehaalde doorverwijscriteria casus 2
42
Indien de klachten zich zouden beperken tot allergische neusloop (zonder
oogklachten) opteerde de helft van de apothekers in de eerste plaats voor een lokale
behandeling met H1-antihistaminica. Verder waren 20% (4/20) van de apothekers eerder te
vinden voor een behandeling waarbij zowel een oraal als nasaal H1-antihistaminicum wordt
gebruikt. Vijf van de 20 (25%) stelden nog steeds uitsluitend een oraal preparaat voor, maar
lieten de patiënte de keuze tussen een H1-antihistaminicum monopreparaat ofwel een
combinatie van H1-antihistaminicum met pseudo-efedrine. Opnieuw was er één apotheker
die in eerste instantie een homeopathische behandeling zou aanbevelen (zie Figuur 4.10).
Figuur 4.10: Keuze OTC-product allergische neusloop door de apothekers casus 2
Aan de apothekers werd gevraagd of ze een preventieve behandeling zouden opstarten
bij een patiënt met een gekende allergie. Zeven van de 20 apothekers (35%) raadt hiervoor
een homeopathische kuur met bijvoorbeeld A.P.P.® aan. Bijna evenveel (6/20, 30%) zouden
de patiënt toch geen preventieve behandeling aanbevelen. Vier van de 20 (20%) laten de
patiënt zelf kiezen tussen een homeopathische kuur of een chronische behandeling met
orale H1-antihistaminica (chronische inname van de tabletten ofwel de tabletten bijhouden
en innemen bij opkomende symptomen). Wanneer geen van de voorgaande behandelingen
helpt, kan de patiënt een arts consulteren voor een vaccinatie. Eén van de 20 apothekers zou
deze patiënte spontaan doorverwijzen naar een arts voor dergelijke vaccinatie.
4.6.3. Casus 3
Bij het voorleggen van deze casus werden door de ondervraagde apothekers
uiteenlopende vragen gesteld. Deze worden voorgesteld in de onderstaande Tabel 4.13.
50%
20%
25%
5%
Keuze OTC-product allergische neusloop casus 2
NAS ANTI
OR + NAS
OR of COMBI
HOMEO
NAS ANTI Nasaal H1-
antihistaminicum
OR + NAS Oraal H1-
antihistaminicum
+ nasaal H1-
antihistaminicum
OR of
COMBI
Oraal H1-
antihistaminicum
of combinatie
met PSE
HOMEO Homeopathie
43
Tabel 4.13: Overzicht van de vragen gesteld door de apothekers in casus 3
Spontane vragen aan de patiënt N %
Heeft u al eens Sinutab® genomen? 6/20 30
Wat zijn de precieze klachten? Is er ook hoofdpijn? 4/20 20
Hoe lang heeft u al last? (WHAM) 2/20 10
Heeft u al actie ondernomen? (WHAM) 3/20 15
Zijn er prostaatklachten of een voorgeschiedenis van glaucoom? 2/20 10
Slechts 25% van de apothekers (5/20) zou de man zoals gevraagd effectief Sinutab®
meegeven. De anderen prefereren een nasale vasoconstrictor (8/20), fysiologische
zoutoplossing (2/20), een oraal combinatiepreparaat op basis van pseudo-efedrine en H1-
antihistaminicum (2/20), homeopathie (1/20) of een nasale gel zoals Vibrocil® (1/20). Eén
apotheker gaf liever niets mee (zie Figuur 4.11). De gekende bloeddrukproblemen gaven de
meesten aan als reden om Sinutab® dan toch niet af te leveren aan deze oudere man.
Figuur 4.11: Keuze OTC-product door de apothekers casus 3
Van de 19 apothekers die effectief een product meegaven aan de patiënt werd
onderzocht welke adviezen zij gaven bij aflevering. Over de duur van de therapie gaf 53%
(10/19) advies, over de dosis 63% (12/19) en over de frequentie van toediening 74% (14/19).
Analoog aan de vorige casussen werd gevraagd wanneer de apothekers deze oudere
man zouden doorverwijzen naar een arts. Dezelfde criteria als in casus 1 werden hierbij door
de apothekers aangehaald: aanhoudende klachten (14/20, 70%), verergerende klachten
(7/20, 35%) en koorts (7/20, 35%). Eén apotheker zou deze man onmiddellijk doorverwijzen.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nasale vasoconstrictor
Sinutab®
Fysiologische zoutoplossing
Combinatiepreparaat
Vibrocil®
Homeopathie
Niets
Aantal apothekers (%)
Keuze OTC-product casus 3
44
Pseudo-efedrine kan een negatief effect op de bloeddrukregeling hebben en dat weten
ook de meeste apothekers (zie Figuur 4.12). Bij een oudere man zonder hypertensie zouden
van de 20 ondervraagde apothekers 14 (70%) wel Sinutab® meegeven.
Tot slot werd ook nog getoetst of de apothekers weet hadden van interacties en contra-
indicaties met Sinutab®. De door de apothekers gekende contra-indicaties of situaties
waarbij voorzichtigheid geboden is, worden weergegeven in Figuur 4.13. De interactie met
MAO-inhibitoren was door niemand gekend.
Figuur 4.13: Aangehaalde contra-indicaties of situaties waarbij voorzichtigheid geboden is voor Sinutab®
4.7. TOTALE STEEKPROEF
Op analoge werkwijze als in Hoofdstuk 4.6. werden door een medestudente nogmaals
20 apotheekbezoeken uitgevoerd en geanalyseerd. In Bijlage VI is een overzicht
weergegeven van de totale steekproef die 40 apothekers omvat. De resultaten van beide
steekproeven kwamen in grote lijnen overeen.
4.8. OPINIE VAN DE APOTHEKERS
Wat betreft de standaard over infectieuze rhinitis was de meerderheid van de
apothekers akkoord met de nasale vasoconstrictoren als eerste keuze preparaat. Toch rezen
onmiddellijk veel vragen bij het feit dat de orale vasoconstrictoren nergens terug te vinden
waren in de standaard. Orale vasoconstrictoren en combinaties van pseudo-efedrine met
paracetamol of H1-antihistaminica kregen geen plaats in de standaard omwille van de
twijfelachtige doeltreffendheid en het slecht veiligheidsprofiel. Meerdere apothekers
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Hypertensie Prostaathypertrofie Glaucoom Geen
Aan
tal a
po
thek
ers
(%)
Gekende contra-indicaties
45
maakten echter duidelijk dat vele patiënten orale medicatie verkiezen boven een lokale
behandeling. Met het combinatiepreparaat van een nasale vasoconstrictor met ipratropium
(Otrivine Duo®) waren vele apothekers minder vertrouwd. De fysiologische zoutoplossing als
tweede keuze kende weinig weerstand. De lijst met niet aan te bevelen preparaten vonden
sommige apothekers te kort door de bocht. De meesten waren van mening dat de orale
vasoconstrictoren en combinatiepreparaten toch een plaats verdienden in de standaard.
Wat betreft Echinacea, Pelargonium Sidoides en zink waren de meningen verdeeld. Slechts
een minderheid van de apothekers was hier voorstander van.
Veiligheid is de absolute prioriteit bij de behandeling van een zwangere vrouw. Alle
apothekers waren hierbij overtuigd van de veiligheid van een fysiologische zoutoplossing.
Stomen zouden ze in mindere mate spontaan aanraden, maar meestal werd ervan uitgegaan
dat dit ook een veilig alternatief is in geval van zwangerschap.
Analoog als bij de standaard voor infectieuze rhinitis werd bij de standaard voor
allergische rhinitis de opmerking gemaakt dat patiënten soms een systemische behandeling
met orale H1-antihistaminica prefereren. Een bijkomend argument is dat de prijs van
neussprays op basis van H1-antihistaminica aan de hoge kant is in tegenstelling tot de orale
vorm waarvoor terugbetaling mogelijk is. Met een oraal H1-antihistaminicum in geval van
neusklachten gecombineerd met oog- en huidklachten was iedereen akkoord, al maakte één
apotheker de opmerking dat huidklachten veelal voorkomen bij complexe allergische
reacties. Doorverwijzen naar een arts is dan noodzakelijk. Ipratropium (Atronase®) dat de
tweede plaats kreeg in de standaard was minder gekend. Atronase® is bovendien nog maar
sinds kort voorschriftvrij te verkrijgen en de prijs is eveneens hoog. Bijgevolg zouden de
apothekers dit product slechts in beperkte mate spontaan aanbevelen. Over het gebruik van
cromoglicaat was iedereen het erover eens dat dit product geen plaats meer diende te
krijgen in de standaard. De frequentie van toediening (tot 6 maal daags) en het feit dat pas
na een drietal weken een maximale respons bekomen wordt, leken de doorslaggevende
factoren.
Algemeen kan gesteld worden dat de apothekers in grote lijnen akkoord waren met de
opgestelde standaard. Volgens verschillende apothekers werd echter te weinig rekening
gehouden met de soms uitdrukkelijke vraag naar orale medicatie en met de kostprijs.
46
5. DISCUSSIE
5.1. VERGELIJKING VAN DE TOTALE STEEKPROEF MET DE OP EVIDENTIE GEBASEERDE
STANDAARD
In dit hoofdstuk worden de bekomen resultaten van de totale steekproef geëvalueerd
en vergeleken met de op evidentie gebaseerde standaard. De overeenkomsten en
verschillen worden per casus besproken.
Belangrijk is dat in de eerste casus over de verkouden man een aantal WHAM-vragen
worden gesteld. De praktijk leerde echter dat minder dan de helft van de apothekers deze
vragen ook effectief stelt. Wat betreft de keuze van het OTC-product werd opvallend veel
gekozen voor orale medicatie op basis van pseudo-efedrine, terwijl deze in de standaard
geen plaats kreeg. Anderzijds kozen relatief weinig apothekers voor een nasale
vasoconstrictor die in de standaard voor infectieuze rhinitis toch een eerste plaats bekleedt.
Wat betreft de doorverwijscriteria kwamen steeds aanhoudende of verergerende klachten
en koorts terug. Dit is op zich een goede basis voor doorverwijzing, al werden veel
verschillende termijnen genoemd. Terwijl de ene apotheker reeds na 2 dagen zou
doorverwijzen, zou de andere dit pas na 10 dagen overwegen.
Zoals eerder vermeld moet de veiligheid bij de behandeling van de zwangere vrouw in
de eerste casus een prioriteit zijn. Opvallend is dat ondanks de ongekende veiligheid van
Echinacea bij zwangerschap, dit product toch veelvuldig wordt meegegeven. Minder dan de
helft van de apothekers zou de vrouw duidelijk maken dat er eigenlijk geen preventief
middel voor verkoudheid bestaat. Vele apothekers verkiezen een verkouden zwangere
vrouw direct door te verwijzen naar een arts. In principe kan echter eerst nog geprobeerd
worden de vrouw te helpen met een fysiologische zoutoplossing en eventueel stomen
aangezien een verkoudheid een zelflimiterende aandoening is. Wanneer gevraagd werd naar
een medicamenteuze interventie kwamen een fysiologische zoutoplossing, homeopathie en
fytotherapie uit de bus. Homeopathie en fytotherapie werden echter niet in de standaard
opgenomen wegens twijfelachtige doeltreffendheid en veiligheid. Niet-medicamenteuze
adviezen werden minder vaak spontaan gegeven. Wanneer hier specifiek naar gevraagd
werd, kwamen vooral handhygiëne en stomen naar voor. Handhygiëne kan zeker nuttig zijn
gezien een verkoudheid meestal door contact met besmette handen wordt overgedragen.
Stomen met waterdamp kan zorgen voor een subjectieve verlichting van de symptomen.
47
Bij de tweede casus werd nog minder dan bij eerste casus gebruik gemaakt van de
WHAM-vragen. Wel vroeg drie kwart van de apothekers aan de patiënte of ze al eens eerder
last had van allergieën. Gezien de jonge leeftijd van de vrouw werd ook soms gevraagd naar
een mogelijke zwangerschap. Meer dan de helft van de apothekers zou kiezen voor een
oraal H1-antihistaminicum in monotherapie voor de behandeling van deze vrouw. Dit is in
overeenstemming met de standaard en lijkt dus een goede keuze. Sommigen zouden bij dit
oraal H1-antihistaminicum ook een nasaal H1-antihistaminicum afleveren. Dit is een valabele
optie indien de patiënte na monotherapie met orale H1-antihistaminica nog te veel last heeft
van neusklachten. Additioneel worden door 40% van de apothekers nog oogdruppels
voorgesteld ter behandeling van conjunctivitis. Ondanks de sedatie die het gebruik van
cetirizine met zich mee kan brengen, wordt dit H1-antihistaminicum meestal verkozen boven
andere H1-antihistaminica zoals bijvoorbeeld fexofenadine dat geen sedatie veroorzaakt.
Positief is wel dat bijna alle apothekers bij de aflevering van een sederend H1-
antihistaminicum toch waarschuwen voor deze bijwerking. Het niet aanslaan van een
behandeling met H1-antihistaminica of het optreden van ademhalingsproblemen haalden de
meeste apothekers correct aan als criteria voor doorverwijzing naar een arts. Indien enkel
allergische neusloop wordt vastgesteld, is het volgens de standaard in principe voldoende
enkel een nasaal H1-antihistaminicum af te leveren. Verrassend genoeg kiest slechts de helft
van de apothekers in dit geval ook effectief voor een lokale behandeling. Wellicht is de
reden hiervoor de hoge prijs van voorgaande preparaten. Een oraal combinatiepreparaat
van een H1-antihistaminicum met vasoconstrictor wordt ook relatief veel voorgesteld in de
officina, terwijl deze geen plaats kregen in de standaard voor allergische rhinitis. Tegenover
het opstarten van een profylactische behandeling voor deze vrouw stond een derde van de
apothekers weigerachtig. Deze zouden geen preventief middel afleveren. Evenveel
apothekers zouden toch een homeopathische kuur met bijvoorbeeld A.P.P.® aanbevelen. Op
één uitzondering na werd cromoglicaat profylactisch niet meer aanbevolen. Dit lijkt logisch
want ook in de standaard krijgt cromoglicaat geen plaats meer.
Bij de derde casus over de oudere man werd andermaal erg weinig gebruikt gemaakt
van de WHAM-vragen. Meer apothekers vroegen toelichting rond de precieze klachten en of
de man al eerder gebruik gemaakt had van Sinutab®. Een oudere man met gekende
bloeddrukproblemen vermijdt beter pseudo-efedrine. Toch zouden 20% van de apothekers
48
de man zoals gevraagd Sinutab® meegeven. Dit is logischerwijs niet optimaal. Bijna de helft
van de apothekers opteren eerder voor een lokale behandeling met bijvoorbeeld een nasale
vasoconstrictor of fysiologische zoutoplossing. In sommige gevallen werden ook orale
combinaties op basis van een H1-antihistaminicum voorgesteld. Gezien de zeer zwakke
evidentie voor antihistaminica bij infectieuze rhinitis is deze combinatie niet zinvol.
Doorverwijzen gebeurt op basis van dezelfde criteria als in casus 1. Gezien de leeftijd van de
man in casus 3 stelden de meeste apothekers voor om de patiënt toch sneller door te
verwijzen dan in casus 1. Indien de man geen last zou hebben van hypertensie zien de
meeste apothekers geen reden om de man te weerhouden van Sinutab®. Toch zijn er, de
standaard in acht nemend, betere mogelijkheden voor de behandeling van deze man.
5.2. KRITISCHE EVALUATIE VAN DEZE OBSERVATIONELE STUDIE
Zoals eerder beschreven werd tijdens de apotheekbezoeken gebruik gemaakt van een
checklist (zie Bijlage IV) om het denkpatroon van de apothekers te doorgronden. Tijdens de
analyse van de resultaten werd echter vastgesteld dat apothekers vaak meerdere
antwoorden (verschillende klassen van geneesmiddelen) gaven op één vraag. Dit maakte de
analyse een stuk ingewikkelder. Door de casussen nog meer te specificeren, in de checklist
meer gerichte vragen te stellen en de apothekers strikt op deze vragen te laten antwoorden,
was dit probleem misschien voorkomen geweest. Verder is het zo dat de individuele
steekproef slechts een kleine groep (20 apothekers) betreft. De behandelingsstrategieën van
de 2 individuele steekproeven kwamen echter wel in grote mate overeen, waardoor toch
kan aangenomen worden dat de eindconclusie ongewijzigd blijft.
Wat betreft de literatuur werd bij meerdere klassen geneesmiddelen een gebrek aan
systematische reviews vastgesteld. Wanneer er dan wel reviews bestonden, werd toch
frequent gewezen op de kleine en vaak minder goede opzet van de studies die erin
opgenomen waren. Ook werd opvallend veel gebruik gemaakt van subjectieve, door de
patiënten zelf gerapporteerde uitkomstmaten om de resultaten weer te geven. Deze
resultaten zijn mogelijk minder betrouwbaar dan objectieve maten.
49
6. CONCLUSIE
Infectieuze en allergische rhinitis lijken op het eerste zicht onschuldige kwalen. Toch
kunnen deze wijdverspreide aandoeningen ernstig ongemak veroorzaken voor de patiënt en
dient de apotheker voor elk individu de optimale behandelingsstrategie voor te stellen.
Voor de nasale vasoconstrictoren bleek uit de literatuur voor de behandeling van
infectieuze rhinitis de beste evidentie qua doeltreffendheid te bestaan. Voor een eenmalige
toediening is er meer evidentie dan voor meermalige toediening. Bij patiënten die
voornamelijk last hebben van congestie horen deze preparaten eerste keuze te zijn.
Patiënten die hinder ondervinden omwille van rhinorree zijn mogelijk beter geholpen met
een combinatiepreparaat op basis van xylometazoline en ipratropium. Het afleveren van
beide voorgaande preparaten vereist passend advies. De apotheker dient zijn rol als
raadgever te bewerkstelligen door de patiënt duidelijk te maken dat deze preparaten
maximaal één week gebruikt mogen worden wegens het risico op rhinitis medicamentosa.
Patiënten die beter geen nasale vasoconstrictoren gebruiken kunnen in tweede instantie een
fysiologische zoutoplossing proberen. In geval van zwangerschap is een fysiologische
zoutoplossing de veiligste uitweg. Orale vasoconstrictoren, combinatiepreparaten, H1-
antihistaminica, zink, Echinacea, Pelargonium Sidoides en inhalatiepreparaten zijn niet aan
te raden voor de behandeling van infectieuze rhinitis.
Wat betreft allergische rhinitis moet de apotheker zich baseren op de aanwezige
klachten. Indien de symptomen zich beperken tot neusklachten is een nasaal H1-
antihistaminicum de beste keuze. Wanneer ook oog- en huidklachten aanwezig zijn, is een
oraal H1-antihistaminicum een betere optie. Voor patiënten met excessieve neusloop kan in
tweede instantie het anticholinergicum ipratropium doeltreffend zijn. Een zwangere vrouw
met allergische klachten dient doorverwezen te worden naar een arts.
Aan de hand van de apotheekbezoeken werd nagegaan hoe de zelfzorgbehandeling
voor infectieuze en allergische rhinitis in de praktijk verloopt. Allereerst was het opmerkelijk
dat in de 3 casussen bijzonder weinig gebruik gemaakt werd van de WHAM-vragen.
Niettegenstaande het feit dat deze vragen vaak nodig zijn om een volledig beeld te krijgen
van de patiënt en de klachten, leken ze nauwelijks gekend te zijn in de officina.
50
Bij de vergelijking van de op evidentie gebaseerde standaard met de resultaten van de
apotheekbezoeken valt op dat in casus 1 verrassend weinig voor nasale vasoconstrictoren en
verrassend veel voor orale vasoconstrictoren gekozen wordt. De reden hiervoor is wellicht
dat de apotheker veelal de patiënt de galenische vorm (oraal vs. nasaal) laat kiezen zonder
rekening te houden met het feit dat deze mogelijk meer bijwerkingen geven en soms ook
minder doeltreffend zijn. Echinacea werd bij zwangerschap toch door 38% van de
apothekers meegegeven terwijl de veiligheid en doeltreffendheid niet vaststaat. Dit wijst
mogelijk op een gebrek aan informatie en het blind vertrouwen van de apothekers in de
veiligheid van plantaardige producten. Niet-medicamenteuze adviezen worden in mindere
mate spontaan gegeven. In casus 2 kozen de meeste apothekers correct voor een oraal H1-
antihistaminicum. Ook werd in de meeste gevallen goed advies met betrekking tot sedatie
en doseringsschema van deze medicatie verstrekt. Voor allergische neusloop koos slechts de
helft voor een nasaal H1-antihistaminicum. De hoge prijs van de antiallergische neussprays
kan hiervoor de verklaring zijn. Voor een preventieve behandeling van hooikoorts werd in
een derde van de gevallen toevlucht genomen tot homeopathie, maar evenveel apothekers
gaven geen preventief middel. Bij casus 3 bleek de interactie van pseudo-efedrine met
bloeddrukverlagers goed gekend. Ondanks de uitdrukkelijke vraag naar Sinutab® zou slechts
20% van de apothekers dit product meegeven. De meesten kozen terecht voor veiliger
alternatieven zoals een nasale vasoconstrictor of fysiologische zoutoplossing. Ondanks het
feit dat combinaties niet aan te raden zijn, werd zowel in casus 1 als casus 3 toch vaak een
combinatiepreparaat voorgesteld als behandeling. Doorverwijzen deden de apothekers
meestal op basis van de juiste criteria. Voor infectieuze rhinitis houdt men vooral rekening
met het voorkomen van koorts en het verloop van de klachten. Bij allergische rhinitis moet
de patiënt bij kortademigheid of het falen van therapie met H1-antihistaminica
doorverwezen worden naar een arts.
Samengevat kan geconcludeerd worden dat de bereidwilligheid om aan farmaceutische
zorg te doen groot is, maar dat goede op evidentie gebaseerde informatie de ontbrekende
factor is om dit concept nog beter in de praktijk om te zetten. Een goede aanpak van de
symptomen van infectieuze en allergische rhinitis is de sleutel tot meer comfort voor de
patiënt. De op evidentie gebaseerde standaard die in deze masterproef wordt voorgesteld,
zou kunnen bijdragen tot een betere zelfzorgbehandeling van rhinitis.
51
7. LITERATUURLIJST Agbabiaka, T. B.; Guo, R.; Ernst, E. (2008). Pelargonium sidoides for acute bronchitis: A
systematic review and meta-analysis. Phytomedicine, 15, 378-385.
Andersson, M.; Greiff, L.; Wollmer, P. (2011). Effects of topical microemulsion in house dust
mite allergic rhinitis. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 108, 146-148.
Bachert, C. (2009). A Review of the Efficacy of Desloratadine, Fexofenadine, and
Levocetirizine in the Treatment of Nasal Congestion in Patients With Allergic Rhinitis. Clin
Ther., 31, 921-942.
Barnes, M. L.; Biallosterski, B. T.; Gray, R. D.; Fardon, T. C.; Lipworth, B. J. (2005).
Decongestant effects of nasal xylometazoline and mometasone furoate in persistent allergic
rhinitis. Rhinology, 43, 291-295.
Barrett, B.; Endrizzr, S.; Andreoli, P.; Barlow, S.; Zhang, Z. (2007). Clinical Significance of
Common Cold Treatment: Professionals’ Opinions. Wisconsin Medical Journal, 106, 473-480.
Barrett, B.; Brown, R.; Rakel, D.; Mundt, M.; Bone, K.; Barlow, S.; Ewers, T. (2010). Echinacea
for treating the common cold: A randomized controlled trial. Ann Intern Med., 153, 769-777.
Bernstein, J. A. (2007). Azelastine hydrochloride: a review of pharmacology,
pharmacokinetics, clinical efficacy and tolerability. Current medical research and opinions,
23, 2441-2452.
Bernstein, J. A.; Prenner, B.; Ferguson, B. J.; Portnoy, J.; Wheeler, W. J.; Sacks, H. J. (2009).
Double-blind, placebo-controlled trial of reformulated azelastine nasal spray in patients with
seasonal allergic rhinitis. Am J Rhinol Allergy, 23, 512-517.
Bousquet, J.; Khaltaev, N.; Cruz, A. A.; Denburg, J.; Fokkens, W. J.; Togias, A.; Zuberbier, T.;
Baena-Cagnani, C. E.; Canonica, G. W.; van Weel, C.; Agache, I.; Aît-Khaled, N.; Bachert, C.;
Blaiss, M. S.; Bonini, S.; Boulet, L.-P.; Bousquet, J.-P.; Camargos, P.; Carlsen, K.-H.; Chen, Y.;
Custovic, A.; Dahl, R.; Demoly, P.; Douagui, H.; Durham, S. R.; Gerth van Wijk, R.; Kalayci, O.;
Kaliner, M. A.; Kim, Y.-Y.; Kowalski, M. L.; Kuna, P.; Le, L. T. T.; Lemiere, C.; Li, J.; Lockey, R. F.;
Mavale-Manuel, S.; Meltzer, E. O.; Mohammad, Y.; Mullol, J.; Naclerio, R.; O’Hehir, R. E.;
Ohta, K.; Oudraogo, S.; Palkonen, S.; Papadopoulos, N.; Passalacqua, G.; Pawankar, R.;
Popov, T. A.; Rabe, K. F.; Rosado-Pinto, J.; Scadding, G. K.; Simons, F. E. R.; Toskala, E.;
Valovirta, E.; Van Cauwenberge, P.; Wang, D.-Y.; Wickman, M.; Yawn, B. P.; Yorgancioglu, A.;
Yusuf, O. M.; Zar, H. (2008). Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Allergy, 63, 1-
160.
Calderon, M. A.; Alves, B.; Jacobson, M.; Hurwitz, B.; Sheikh, A.; Durham, S. (2007). Allergen
injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis (Review). Cochrane Database of
Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD001936.
52
Calderon, M. A.; Rodriguez del Rio, P.; Demoly, P. (2010). Topical nasal corticosteroids versus
oral antihistamines for allergic rhinitis (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews,
Issue 1. Art. No.: CD008232.
Caruso, T. J.; Gwaltney, J. M. (2004). Treatment of the Common Cold with Echinacea: a
Structured Review, CID, 40, 807-810.
Caruso, T. J.; Prober, C. G.; Gwaltney, J. M. (2007). Treatment of Naturally Acquired Common
Colds with Zinc: A Structured Review. CID, 45, 569-574.
Compalati, E.; Cagnani-Baena, R.; Penagos, M.; Badellino, H.; Braido, F.; Gómez, R. M.;
Canonica, G. W., Baena-Cagnani, C. E. (2011). Systematic Review on the Efficacy of
Fexofenadine in Seasonal Allergic Rhinitis: A Meta-Analysis of Randomized, Double-Blind,
Placebo-Controlled Clinical Trials. Int Arch Allergy Immunol, 156, 1-15.
Corren, J.; Storms, W.; Bernstein, J.; Berger, W.; Nayak, A.; Sacks, H. (2005). Effectiveness of
Azelastine Nasal Spray Compared with Oral Cetirizine in Patients with Seasonal Allergic
Rhinitis. Clin Ther., 27, 543-553.
De Sutter, A. I. M.; Lemiengre, M.; Campbell, H. (2003). Antihistamines for the common cold
(Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD001267.
Doshi, J. (2009). Rhinitis medicamentosa: what an otolaryngologist needs to know. Eur Arch
Otorhinolaryngol, 266, 623-625.
Douglas, R. M.; Hemilä, H.; D’Souza R.; Chalker E. B.; Treacy B. (2005). Vitamin C for
preventing and treating the common cold. PloS Medicine, 2, 503-504.
Eby, G. A. (2010). Zinc lozenges as cure for the common – A review and hypothesis. Medical
Hypotheses, 74, 482-492.
Eccles, R.; Jawad, M.; Jawad, S.; Angelo, J. T.; Druce, H. M. (2005). Efficacy and safety of
single and multiple doses of pseudoephedrine in the treatment of nasal congestion
associated with common cold. Am J Rhinol., 19, 25-31.
Eccles, R.; Jawad, M.; Jawad, S.; Ridge, D.; North, M.; Jones, E.; Burnett, I. (2006). Efficacy of
a paracetamol-pseudoephedrine combination for treatment of nasal congestion and pain-
related symptoms in upper respiratory tract infection. Current medical research and
opinions, 22, 2411-2418.
Eccles, R.; Eriksson, M.; Garreffa, S.; Chen S. C. (2008). The nasal decongestant effect of
xylometazoline in the common cold. Am J Rhinol, 22, 491-496.
Eccles, R.; Martensson, K.; Chen, S. C. (2010). Effects of intranasal xylometazoline, alone or in
combination with ipratropium, in patients with common cold. Current Medical Research &
Opinion, 26, 889-899.
53
Eskiizmir, G.; Hirçin, Z.; Özyurt, B.; Ünlü, H. (2011). A comparative analysis of the
decongestive effect of oxymetazoline and xylometazoline in healthy subjects. Eur J Clin
Pharamacol, 67, 19-23.
Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (GGR). (2010). BCFI, pp. 162-166 en pp.
247-251.
Gould, D.; Kelly, D.; Goldstone, L.; Gammon, J. (2001). Examining the validity of pressure
ulcer risk assessment scales: developing and using illustrated patient simulations to collect
the data. J Clin Nurs., 10, 697-706.
Graf, P.; Eccles, R.; Chen, S. (2009). Efficacy and safety of intranasal xylometazoline and
ipratropium in patients with common cold. Expert Opin. Pharmacother., 10, 889-908.
Graffelman, A. W. (2005). Verkoudheid/coryza. In: Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk,
Eekhof, J. A. H.; Knuistingh Neven, A.; Verheij, T. J. M. (Eds.), Elsevier Gezondheidszorg,
Amsterdam, NL, pp. 259-262.
Hampel F. C.; Ratner, P. H.; Van Bavel, J.; Amar, N. J.; Daftary, P.; Wheeler, W.; Sacks, H.
(2010). Double-blind, placebo-controlled study of azelastine and fluticasone in a single nasal
spray delivery device. Ann Allergy Asthma Immunol., 105, 168-173.
Harvey, R.; Hannan, S. A.; Badia, L.; Scadding, G. (2007). Nasal saline irrigations for the
symptoms of chronic rhinosinusitis (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews,
Issue 3. Art. No.: CD006394.
Heimer, K. A.; Hart, A. M.; Martin, L. G.; Rubio-Wallace, S. (2009). Examining the evidence for
the use of vitamin C in the prophylaxis and treatment of the common cold. American
Academy of Nurse Practioners, 21, 298-300.
Hemilä, H.; Chalker, E.; Douglas, B. (2010). Vitamin C for preventing and treating the
common cold (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.:
CD000980.
Horak, F. (2008). Effectiveness of twice daily azelastine nasal spray in patients with seasonal
allergic rhinitis. Therapeutics and Clinical Risk Management, 4, 1009-1022.
http://www.accessmedicine.com (30-03-2011)
1. Hay, W. W.; Levin, M. J.; Sondheimer J. M.; Deterding, R. R. (2010) CURRENT
Diagnoses & Treatment: Pediatrics. McGraw Hill, Aurora, USA, Chapter 38.
2. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=5213502&searchStr=rhinitis+me
dicamentosa#5213502
http://www.bcfi.be (18-02-2011)
54
http://bestpractice.bmj.com (02-04-2011)
1. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/252.html (18-05-2011)
2. http://bestpractice.bmj.com/best-
practice/monograph/232/treatment/evidence/question/0509/1.html (18-05-2011)
http://www.cks.nhs.uk/home
1. http://www.cks.nhs.uk/common_cold#-257959 (06-04-2011)
2. http://www.cks.nhs.uk/common_cold#-257961 (06-04-2011)
3. http://www.cks.nhs.uk/common_cold#-257957 (10-04-2011)
4. http://www.cks.nhs.uk/allergic_rhinitis#-291615 (11-04-2011)
5. http://www.cks.nhs.uk/allergic_rhinitis#-315559 (16-04-2011)
http://www.ecompendium.be/(S(1dvntcne3woexfitfbi2ef25))/Default.aspx (01-05-2011)
http://www.fk.cvz.nl (27-02-2011)
Kaiser, H. B.; Gopalan, G.; Chung, W. (2008). Loratadine provides early symptom control in
seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc, 29, 654-658.
Kaliner, M. A.; Berger, W. E.; Ratner, P. H.; Siegel, C. J. (2011). The efficacy of intranasal
antihistamines in the treatment of allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol., 106, S6-
S11.
Kassel, J. C.; King, D.; Spurling, G. K. P. (2010). Saline nasal irrigation for acute upper
respiratory tract infections (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art.
No.: CD006821.
Latte, J.; Taverner, D.; Slobodian, P.; Shakib, S. (2004). A randomized, double-blind, placebo-
controlled trial of pseudoephedrine in coryza. Clin Exp Pharmacol Physiol., 31, 429-432.
Latte, J.; Taverner, D. (2007). Clinical trial of 3 days of treatment with oral pseudoephedrine
for the common cold in the southern hemisphere. Am J Rhinol., 21, 452-455.
Lee, C.; Corren, J. (2007). Review of azelastine nasal spray in the treatment of allergic and
non-allergic rhinitis. Expert Opin. Pharamcother., 8, 701-709.
Lim, M. Y.; Leong, J. L. (2010). Allergic rhinitis: evidence-based practice. Singapore Med J, 51,
542-550.
55
Linde, K.; Barett, B.; Bauer, R.; Melchart, D.; Woelkart, K. (2006). Echinacea for preventing
and treating the common cold (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1.
Art. No.: CD000530.
Loose, I.; Winkel, M. (2004). Clinical, double-blind, placebo-controlled study investigating the
combination of acetylsalicylic acid and pseudoephedrine for the symptomatic treatment of
nasal congestion associated with common cold. Arzneimittelforschung, 54, 513-521.
Meltzer, E. O. (2002). Efficacy and patient satisfaction with cromolyn sodium nasal solution
in the treatment of seasonal allergic rhinitis: a placebo-controlled study. Clin Ther., 24, 942-
954.
Meltzer, E. O.; Caballero, F.; Fromer, L. M.; Krouse, J. H.; Scadding, G. (2010). Treatment of
congestion in upper respiratory diseases. International Journal of General Medicine, 3, 69-91.
Nahas, R.; Balla, A. (2011). Complementary and alternative medicine for prevention and
treatment of the common cold. Canadian Family Physician, 57, 31-36.
Nathan, R. A.; Eccles, R.; Howarth, P. H.; Steinsvag, S. K.; Togias, A. (2005). Objective
monitoring of nasal patency and nasal physiology in rhinitis. J Allergy Clin Immunol., 115,
442-459.
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (2007). NHG-Telefoonwijzer.
Ratner, P. H.; Ehrlich, P. M.; Fineman, S. M.; Meltzer, E. O.; Skoner, D. P. (2002). Use of
Intranasal Cromolyn Sodium for Allergic Rhinitis. Mayo Clin Proc, 77, 350-354.
Rosenwasser, L. (2007). New insights into the pathophysiology of allergic rhinitis. Allergy
Asthma Proc, 28, 10-15.
Shah, S.; Berger, W.; Lumry, W.; La Force, C.; Wheeler, W.; Sacks, H. (2009). Efficacy and
safety of azelastine 0.15% nasal spray and azelastine 0.10% nasal spray in patients with
seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc, 30, 628-633.
Simasek, M.; Blandino, D. A. (2007). Treatment of the Common Cold. American Family
Physician, 75, 515-520.
Singh, M. (2006). Heated, humidified air for the common cold (Review). Cochrane Database
of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD001728.
Singh, M.; Das, R. R. (2011). Zinc for the common cold (Review). Cochrane Database of
Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD001364.
Somers, A.; Mehuys, E.; Petrovic, M. (2007). Klinische farmacie: de rol van de apotheker in
de farmacotherapie. Tijdschrift voor Geneeskunde, 63, 669-67.
56
Sperber, S. J.; Turner, R. B.; Sorrentino, J. V.; O’Connor, R. R.; Rogers, J.; Gwaltney, J. M.
(2000). Effectiveness of Pseudoephedrine Plus Acetaminophen for Treatment of Symptoms
Attributed to the Paranasal Sinuses Associated With the Common Cold. Arch Fam Med., 9,
979-985.
Strandell, B.; Norgren-Holst, E.; Tran, N.; Jakobsen, H. B.; Chen, S. (2009). OTC use of a
topical nasal spray solution containing xylometazoline plus ipratropium in patients with
common cold. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, 47, 744-751.
Sur, D. K.; Scandale, S. (2010). Treatment of Allergic Rhinitis. Am Fam Physician, 81, 1440-
1446.
Taverner, D.; Danz, C.; Economos, D. (1999). The effects of oral pseudoephedrine on nasal
patency in the common cold: a double-blind single-dose placebo-controlled trial. Clin
Otolaryngol Allied Sci, 24, 47-51.
Taverner, D.; Latte, G. J. (2007). Nasal decongestants for the common cold (Review).
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD001953.
Timmer, A.; Günther, J.; Rücker, G.; Motschall, E.; Antes, G.; Kern, W. V. (2008). Pelargonium
sidoides extract for acute respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic
Reviews, Issue 3. Art. No.: CD006323.
Transparantiefiche Hooikoorts (2008). Medicatie bij seizoensgebonden allergische
rhinoconjunctivitis (hooikoorts). Te consulteren op http://www.bcfi.be/pdf/tft/TN_HK.pdf
(24-02-2011).
Van Bavel, J.; Howland, W. C.; Amar, N. J. , Wheeler W.; Sacks, H. (2009). Efficacy and safety
of azelastine 0.15% administered one daily in subjects with seasonal allergic rhinitis. Allergy
Asthma Proc, 30, 512-518.
Wallace, D. E.; Dykewicz, M. S.; Bernstein, D. I.; Blessing-Moore, J.; Cox, L.; Khan, D. A.; Lang,
D. M.; Nicklas, R. A.; Oppenheimer, J.; Portnoy, J. M.; Randolph, C. C.; Shuller, D.; Spector, S.
L.; Tilles, S. A. (2008). The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice
parameter. J Allergy Clin Immunol, 122, S1-84.
Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (2008). Standaard allergische rhinitis.
In: Standaarden voor zelfzorg, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der
Pharmacie: Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, Den Haag, NL, pp. 71-87.
Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (2008). Verkoudheid en griep. In:
Standaarden voor zelfzorg, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der
Pharmacie: Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, Den Haag, NL, pp. 323-347.
Yoo, J. K.; Seikaly, H.; Calhoun, K. H. (1997). Extended use of topical nasal decongestants.
Laryngoscope, 107, 40-43.
Bijlage I
BIJLAGE I: Individueel voorgestelde casussen
Casus 1
Een jonge vrouw van 21 komt begin april in de apotheek. Ze denkt verkouden te zijn want ze
heeft reeds een paar dagen last van een loopneus. De apotheker merkt echter op dat haar
ogen er lichtjes rood en gezwollen uitzien. De vrouw verklaart dat ze de voorbije dagen ook
last had van tranende ogen en ze vaak moest niezen.
Gelet op het voorkomen van conjunctivitis en jeuk kan men ervan uitgaan dat het hier
gaat om allergische rhinitis. Gezien de oogklachten lijkt de beste optie hier een oraal H1-
antihistaminicum te zijn. Rekening houdende met de jonge leeftijd van de vrouw geeft men
het liefst een niet sederend oraal H1-antihistaminicum. Als de patiënte dit zelf wenst kan
eventueel ook gebruik gemaakt worden van een nasaal H1-antihistaminicum.
Casus 2
Een man van middelbare leeftijd komt eind november de apotheek binnen. Hij vertelt dat hij
de laatste week slecht slaapt omdat zijn neus erg verstopt zit. Wanneer de apotheker verder
navraag doet, beweert hij geen koorts te hebben. Hij heeft ook geen last van hoofdpijn die
erger wordt bij het voorover buigen of gekleurd snot.
Dit lijkt op het eerste zicht om een banale verkoudheid te gaan. Afgaande op de
literatuur opteert met hier best voor een nasale vasoconstrictor zoals xylometazoline of
oxymetazoline. Hierbij moet de apotheker duidelijk vermelden dat dit preparaat maximaal 1
week gebruikt mag worden. Gezien de relatief jonge leeftijd van de man kan een orale
vasoconstrictor ook een optie zijn.
Casus 3
Een oudere man van rond de 70 jaar komt voor de tweede keer in een week tijd in de
apotheek. Hij klaagt nog steeds over een verkoudheid en beweert dat de neusdruppels
(fysiologische zoutoplossing) die hij vorige week meegekregen had niet werken.
Oudere patiënten hebben vaak last van hypertensie. In deze casus moeten orale
vasoconstrictoren dus absoluut vermeden worden. Het kan zijn dat de fysiologische
Bijlage I
zoutoplossing onvoldoende werkt voor de man. Kortstondig zou hij dan voor een nasale
vasoconstrictor kunnen kiezen omdat voor deze toch bewijs is van de doeltreffendheid bij
verkoudheid.
Bijlage II
BIJLAGE II: Verslag bezoek Prof. Dr. A. De Sutter
Standaard infectieuze rhinitis
Vooraleer we begonnen met het overlopen van de standaard gaf Dr. De Sutter een aantal
nuttige tips voor het selecteren van studies met een goed design. Ze wees op het belang van
de randomisatie, blindering en de follow-up.
Over een nasale vasoconstrictor als eerste keuze gaf ze aan dat dit enkel kan mits zeer goed
advies van de apotheker wegens het gevaar voor rhinitis medicamentosa. Voor de
combinatie van nasale vasoconstrictor met ipratropium raadde ze aan om het studiedesign
van de gevonden studies nog eens grondig te evalueren. Een fysiologische zoutoplossing als
tweede keuze vond ze goed. Een orale vasoconstrictor vindt ze een preparaat dat eerder niet
aan te raden is en dus niet op een derde plaats in de standaard hoort. Bovendien haalt ze
aan dat er geen evidentie is dat deze preparaten beter werken dan de nasale
vasoconstrictoren. Een combinatie van orale vasoconstrictor met paracetamol is eerder af te
raden. Paracetamol wordt beter apart ingenomen.
In geval van een zwangere vrouw vond ze een fysiologische zoutoplossing de beste eerste
keuze. Als bijkomend advies zou ze ook stomen aanraden.
Wat betreft onze opsomming van de niet aan te raden preparaten was ze met elk van deze
akkoord, met uitzondering van zink dat volgens haar wel tot de mogelijkheden behoort.
Daarom suggereert ze nog eens goed te kijken naar de uitkomstmaten van deze studies.
Standaard allergische rhinitis
De combinatie van een antihistaminicum met een nasale vasoconstrictor is absoluut af te
raden aangezien allergische rhinitis veeleer een chronische aandoening is en men de nasale
vasoconstrictor maximum 7 dagen (op een veilige manier) kan gebruiken. Eigenlijk zijn
voornamelijk de intranasale corticosteroïden eerste keuze tenzij het gaat om
intermitterende allergische rhinitis of indien er zeer veel last is van oogklachten. Dr. De
Sutter haalt aan dat pas in deze laatste gevallen H1-antihistaminica als eerste keuze kunnen
Bijlage II
meegegeven worden. Een nasale of orale vasoconstrictor zou ze afraden op een tweede of
derde plaats. Cromoglicaat wordt nog maar zelden gebruikt, maar kan eventueel wel bij
zwangere vrouwen geadviseerd worden omdat het in dit geval veilig is. Ook corticosteroïden
mogen volgens haar gebruikt worden en de H1-antihistaminica zou evenmin uitsluiten. Wel
zou moeten aangeraden worden om deze laatste in de laagste mogelijke dosis gedurende
een korte periode te consumeren.
Casussen
De casussen vond ze over het algemeen goed en geloofwaardig omdat ze zeker elementen
bevatten die zeer frequent in de praktijk voorkomen.
Casus 1: Daar opperde Dr. De Sutter om eventueel toch nasale vasoconstrictoren te geven
bij zwangerschap. In het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (2010) blijft men
daar vrij vaag over, maar zij sluit deze mogelijkheid niet volledig uit.
Casus 2: Hier kwam de opmerking dat het belangrijk is om te weten hoe snel de werking
gewenst is. Indien een snelle werking gewenst is, zou ze eventueel toch voor nasale H1-
atihistaminica opteren. Bovendien is het in dit geval zeer belangrijk om zeker te zijn van een
juiste diagnose.
Casus 3: Dit vond Dr. De Sutter een goede, relevante casus.
Algemene opmerking: uiterste waakzaamheid is geboden bij het gebruik van nasale
vasoconstrictoren.
Bijlage III
BIJLAGE III: SCHEMATISCHE VOORSTELLING OPGESTELDE STANDAARD
Tabel III: Schematische voorstelling van de op evidentie gebaseerde standaard
STANDAARD INFECTIEUZE RHINITIS (VOLWASSENEN)
1e KEUZE Congestie Nasale vasoconstrictor
Rhinorree Nasale vasoconstrictor + ipratropium
2e KEUZE Fysiologische zoutoplossing
3e KEUZE Doorverwijzen naar de arts
NIET AANBEVOLEN
Orale vasoconstrictor Orale vasoconstrictor + paracetamol
Oraal H1-antihistaminicum
Orale vasoconstrictor + H1-antihistaminicum
Vitamine C
Zink
Echinacea
Pelargonium Sidoides
Inhalatiemiddelen
STANDAARD INFECTIEUZE RHINITIS (ZWANGERSCHAP)
1e KEUZE Fysiologische zoutoplossing (bijkomend advies: stomen)
2e KEUZE Doorverwijzen naar de arts
STANDAARD ALLERGISCHE RHINITIS (VOLWASSENEN)
1e KEUZE Uitsluitend neusklachten Nasaal H1-antihistaminicum
Neusklachten + oog- en huidklachten
Oraal H1-antihistaminicum
2e KEUZE Rhinorree Ipratropium
STANDAARD ALLERGISCHE RHINITIS (ZWANGERSCHAP)
1e KEUZE Doorverwijzen naar de arts
Bijlage IV
BIJLAGE IV: Checklist apothekers
Casus 1
‘Een zwangere vrouw komt in de apotheek en vraagt een medicament voor haar man die
sinds 2 dagen verkouden is. Zelf wil ze liever niet ziek worden en ze vraagt om Echinacea,
want volgens haar buurvrouw werkt dit zeer goed.’
MAN:
1. Vraagt u bijkomende uitleg? WHAM-vragen?
a. W: n.v.t.
b. H: n.v.t.
c. A: heeft hij al een behandeling geprobeerd?
d. M: Neemt hij eventueel andere medicijnen?
2. Welk OTC-product geeft u mee?
3. Wat is uw advies met betrekking tot het gebruik van dit product?
a. Duur
b. Dosis
c. Frequentie van toediening
4. Wanneer verwijs je door?
VROUW:
1. Vraagt u bijkomende uitleg? WHAM-vragen?
a. W: n.v.t.
b. H: n.v.t.
c. A: n.v.t.
d. M: Neemt ze eventueel andere medicijnen?
e. Bijkomende vraag: hoe lang bent u al zwanger?
2. Geeft u een preventief middel tegen verkoudheid mee? Indien ja, welk?
3. Wat is uw advies met betrekking tot het gebruik van dit product?
a. Duur
b. Dosis
Bijlage IV
c. Frequentie van toediening
4. Wanneer verwijs je door?
5. Wat geef je mee als de vrouw toch een verkoudheid heeft opgelopen?
6. Geeft u soms niet-medicamenteus advies (bvb. stomen)?
7. Hoe staat u tegenover vitaminekuren, fytotherapie en homeopathie?
Casus 2
‘Een jonge vrouw van 21 komt begin maart in de apotheek. Ze denkt verkouden te zijn want
ze heeft reeds een paar dagen last van een loopneus. De apotheker merkt echter op dat haar
ogen er lichtjes rood en gezwollen uitzien. De vrouw verklaart dat ze de voorbije dagen ook
last had van tranende ogen en ze vaak moest niezen.’
1. Vraagt u bijkomende uitleg? WHAM-vragen?
a. W: n.v.t.
b. H: Hoe lang heeft ze al last?
c. A: heeft ze al een behandeling geprobeerd?
d. M: neemt ze andere geneesmiddelen?
2. Geeft u een OTC-preparaat mee? Indien ja, wat?
3. Wat is uw advies met betrekking tot het gebruik van dit product?
a. Duur
b. Dosis
c. Frequentie van toediening
4. Wanneer verwijs je door?
5. Wat indien ze enkel last had van een loopneus?
6. Wat indien de patiënte vraagt naar een profylactische behandeling omdat ze in de
zomer altijd heel veel last heeft van graspollen?
Casus 3
‘Een oudere man van 75 jaar komt binnen met een verstopte neus en vraagt om Sinutab®.
Uit zijn medicatiehistoriek blijkt dat hij Amlor®, Omeprazole® en Metformax® neemt.’
Bijlage IV
1. Vraagt u bijkomende uitleg? WHAM-vragen?
a. W: n.v.t.
b. H: Hoe lang heeft hij al last?
c. A: heeft hij al een behandeling geprobeerd?
d. M: n.v.t.
2. Geeft u Sinutab® mee? Indien nee, wat geeft u dan wel mee?
3. Wat is uw advies met betrekking tot het gebruik van dit product?
a. Duur
b. Dosis
c. Frequentie van toediening
4. Wanneer verwijs je door?
5. Wat indien de patiënt geen hypertensie zou hebben?
6. Hebt u weet van interacties met Sinutab®?
Bijlage V
BIJLAGE V: Resultaten individuele steekproef (20 apothekers)
Tabel V: Overzicht resultaten individuele steekproef
CASUS 1 MAN
WHAM-vragen
Heeft u al actie ondernomen? 8/20 40 %
Neemt u andere medicatie? 7/40 35 %
Keuze OTC-product
Nasaal preparaat (NV, FYSIO, NV + IPR) 9/20 45 %
Nasale vasoconstrictor of orale combinatie 4/20 20 %
Orale combinatie 2/20 10 %
Nasale of orale vasoconstrictor 4/20 20 %
Fytotherapie 1/20 5 %
Advies bij aflevering
Duur 14/20 70 %
Dosis 13/20 65 %
Frequentie 13/20 65 %
Doorverwijscriteria
Aanhoudende klachten 11/20 55 %
Verergerende klachten 9/20 45 %
Koorts 15/20 75 %
CASUS 1 VROUW
WHAM-vragen
Neemt u andere medicatie? 2/20 10 %
Info over zwangerschap
Hoe lang bent u al zwanger? 7/20 35 %
Keuze preventief OTC-product
Niets 9/20 45 %
Echinacea 7/20 35 %
Vitaminen 1/20 5 %
Weerstandverhogend middel 2/20 10 %
Homeopathie 1/20 5 %
Advies bij aflevering
Duur 5/11 45 %
Dosis 10/11 91 %
Frequentie 10/11 91 %
Doorverwijscriteria
Onmiddellijk 8/20 40 %
Aanhoudende klachten 4/20 20 %
Verergerende klachten 9/20 45 %
Koorts 12/20 60 %
Bijlage V
Tabel V: Overzicht resultaten individuele steekproef (vervolg)
Keuze OTC-product
Fysiologische zoutoplossing 11/20 55 %
Homeopathie of fytotherapie 4/20 20 %
Niets 5/20 25 %
Niet medicamenteuze adviezen
Handhygiëne 8/20 40 %
Stomen 10/20 50 %
Afstand bewaren 2/20 10 %
Voeding 1/20 5 %
Voldoende rust 2/20 5 %
Zakdoekhygiëne 1/20 5 %
CASUS 2
WHAM-vragen
Heeft u al actie ondernomen? 6/20 30 %
Neemt u andere medicatie? 2/20 10 %
Bijkomende vragen
Is er een voorgeschiedenis van allergie? 15/20 75 %
Bent u zwanger? 0/20 0 %
Keuze OTC-product
Oraal H1-antihistaminicum 10/20 50 %
Oraal H1-antihistaminicum of combinatie (OV + ANTI) 4/20 20 %
Oraal H1-antihistaminicum en nasaal H1-antihistaminicum 5/20 25 %
Homeopathie 1/20 5 %
Oogdruppel 5/20 25 %
Advies gebruik oraal H1-antihistaminicum
Waarschuwen voor sedatie 16/19 84 %
1 maal per dag 15/19 79 %
2 maal per dag 4/19 21 %
Doorverwijscriteria
Aanhoudende klachten 11/20 55 %
Verergerende klachten 8/20 40 %
Ademhalingsproblemen 3/20 15 %
Keuze OTC-product indien enkel nasale klachten
Nasaal H1-antihistaminicum 10/20 50 %
Oraal H1-antihistaminicum en nasaal H1-antihistaminicum 4/20 40 %
Oraal H1-antihistaminicum of combinatie (OV + ANTI) 5/20 25 %
Homeopathie 1/20 5 %
Profylactische behandeling
Homeopathie 7/20 35 %
Niets 6/20 30 %
Doorverwijzen 1/20 5 %
Oraal H1-antihistaminicum 2/20 10 %
Laat de keuze aan de patiënt 2/20 10 %
Cromoglicaat 0/20 0 %
Bijlage V
Tabel V: Overzicht resultaten individuele steekproef (vervolg)
CASUS 3
WHAM-vragen
Hoe lang zijn er al klachten? 2/20 10 %
Heeft u al actie ondernomen? 3/20 15 %
Bijkomende vragen
Wat zijn de klachten precies? 4/20 20 %
Heeft u al eens Sinutab® genomen? 6/20 30 %
Waarom vraagt u Sinutab®? 0/20 0 %
Heeft u last van uw prostaat, glaucoom of hypertensie? 2/20 10 %
Keuze OTC-product
Nasale vasoconstrictor 8/20 40 %
Sinutab® 5/20 25 %
Fysiologische zoutoplossing 2/20 10 %
Orale vasoconstrictor + H1-antihistaminicum 2/20 10 %
Paracetamol + H1-antihistaminicum 0/20 0 %
Vibrocil® 1/20 5 %
Homeopathie 1/20 5 %
Niets 1/20 5 %
Advies bij aflevering
Duur 10/19 53 %
Dosis 12/19 63 %
Frequentie 14/19 74 %
Doorverwijscriteria
Aanhoudende klachten 14/20 70 %
Koorts 7/20 35 %
Verergerende klachten 7/20 35 %
Onmiddellijk 1/20 5 %
Aflevering Sinutab® indien geen hypertensie
Sinutab® 14/20 70 %
Geen Sinutab® 6/20 30 %
Interacties of contra-indicaties met Sinutab®
Hypertensie 18/20 90 %
Prostaathypertrofie 3/20 15 %
Glaucoom 2/20 10 %
MAO-inhibitoren 0/20 0 %
Geen 2/20 10 %
Bijlage VI
BIJLAGE VI: Resultaten totale steekproef (40 apothekers)
Tabel VI: Overzicht resultaten totale steekproef
CASUS 1 MAN
WHAM-vragen
Heeft u al actie ondernomen? 16/40 40 %
Neemt u andere medicatie? 14/40 35 %
Keuze OTC-product
Nasaal preparaat (NV, FYSIO, NV + IPR) 13/40 33 %
Nasale vasoconstrictor of orale combinatie 13/40 33 %
Orale combinatie 7/40 18 %
Nasale of orale vasoconstrictor 6/40 15 %
Fytotherapie 1/40 3 %
Advies bij aflevering
Duur 27/40 68 %
Dosis 30/40 75 %
Frequentie 31/40 78 %
Doorverwijscriteria
Aanhoudende klachten 21/40 53 %
Verergerende klachten 17/40 43 %
Koorts 29/40 73 %
CASUS 1 VROUW
WHAM-vragen
Neemt u andere medicatie? 8/40 20 %
Info over zwangerschap
Hoe lang bent u al zwanger? 11/40 28 %
Keuze preventief OTC-product
Niets 16/40 40 %
Echinacea 15/40 38 %
Weerstandverhogend middel 4/40 10 %
Vitaminen 2/40 5 %
Homeopathie 2/40 5 %
Fytotherapie 1/40 3 %
Doorverwijscriteria
Onmiddellijk 14/40 35 %
Aanhoudende klachten 8/40 20 %
Verergerende klachten 13/40 33 %
Koorts 19/40 48 %
Keuze therapeutisch OTC-product
Fysiologisch zout 17/40 43 %
Homeopathie of fytotherapie 11/40 28 %
Bijlage VI
Tabel VI: Overzicht resultaten totale steekproef (vervolg)
Niets 9/40 23 %
Laat de keuze aan de patiënt 3/40 8 %
Niet medicamenteuze adviezen
Handhygiëne 16/40 40 %
Stomen 12/40 30 %
Afstand bewaren 8/40 20 %
Voeding 4/40 10 %
Voldoende rust 4/40 10 %
Zakdoekhygiëne 2/40 5 %
Warme kledij 1/40 3 %
CASUS 2
WHAM-vragen
Heeft u al actie ondernomen? 9/40 23 %
Neemt u andere medicatie? 2/40 5 %
Bijkomende vragen
Is er een voorgeschiedenis van allergie? 30/40 75 %
Bent u zwanger? 6/40 15 %
Keuze OTC-product
Oraal H1-antihistaminicum 21/40 53 %
Oraal H1-antihistaminicum of combinatie (OV + ANTI) 7/40 18 %
Oraal H1-antihistaminicum en nasaal H1-antihistaminicum 11/40 28 %
Homeopathie 1/40 3 %
Oogdruppel 16/40 40 %
Advies gebruik oraal H1-antihistaminicum
Waarschuwen voor sedatie 33/39 85 %
Combinatie met alcohol vermijden 2/39 5 %
Invloed op rijvaardigheid 4/39 10 %
’s avonds innemen 28/39 72 %
1 maal per dag 19/39 49 %
2 maal per dag 4/39 10 %
Doorverwijscriteria
Als therapie faalt 24/40 60 %
Verergerende klachten 16/40 40 %
Ademhalingsproblemen 5/40 13 %
Keuze OTC-product indien enkel nasale klachten
Nasaal H1-antihistaminicum 17/40 43 %
Oraal H1-antihistaminicum en nasaal H1-antihistaminicum 8/40 20 %
Oraal H1-antihistaminicum of combinatie (OV + ANTI) 14/40 35 %
Homeopathie 1/40 3 %
Profylactische behandeling
Homeopathie 13/40 33 %
Niets 13/40 33 %
Doorverwijzen 5/40 13 %
Oraal H1-antihistaminicum 4/40 10 %
Bijlage VI
Tabel VI: Overzicht resultaten totale steekproef (vervolg)
Laat de keuze aan de patiënt 4/40 10 %
Cromoglicaat 1/40 3 %
CASUS 3
WHAM-vragen
Hoe lang zijn er al klachten? 3/40 8 %
Heeft u al actie ondernomen? 5/40 13 %
Bijkomende vragen
Wat zijn de klachten precies? 8/40 20 %
Heeft u al eens Sinutab® genomen? 6/40 15 %
Waarom vraagt u Sinutab®? 2/40 5 %
Heeft u last van uw prostaat, glaucoom of hypertensie? 3/40 8 %
Keuze OTC-product
Nasale vasoconstrictor 17/40 43 %
Sinutab® 8/40 20 %
Fysiologische zoutoplossing 4/40 10 %
Orale vasoconstrictor + H1-antihistaminicum 4/40 10 %
Paracetamol + H1-antihistaminicum 3/40 8 %
Vibrocil® 2/40 5 %
Homeopathie 1/40 3 %
Niets 1/40 3 %
Doorverwijscriteria
Aanhoudende klachten 29/40 73 %
Koorts 12/40 30 %
Verergerende klachten 11/40 28 %
Onmiddellijk 1/40 3 %
Niet 1/40 3 %
Aflevering Sinutab® indien geen hypertensie
Sinutab® 31/40 78 %
Geen Sinutab® 9/40 23 %
Interacties of contra-indicaties met Sinutab®
Hypertensie 30/40 75 %
Prostaat 9/40 23 %
Glaucoom 7/40 18 %
MAO-inhibitoren 1/40 3 %
Geen 9/40 23 %
Bijlage VII
BIJLAGE VII: Resultaten steekproef bij apotheken ‘De Lindeboom’ (20 apotheekassistenten)
Tabel VII: Overzicht resultaten steekproef ‘De Lindeboom’
CASUS 1 MAN
WHAM-vragen
Heeft u al actie ondernomen? 12/20 60 %
Neemt u andere medicatie? 10/20 50 %
Keuze OTC-product
Nasaal preparaat (NV, FYSIO, NV + IPR) 6/20 30 %
Nasale vasoconstrictor of orale combinatie 7/20 35 %
Orale combinatie 6/20 30 %
Nasale of orale vasoconstrictor 1/20 5 %
Fytotherapie 0/40 0 %
Advies bij aflevering
Duur 11/20 55 %
Dosis 9/20 45 %
Frequentie 13/20 65 %
Doorverwijscriteria
Aanhoudende klachten 16/20 80 %
Verergerende klachten 7/20 35 %
Koorts 10/20 50 %
CASUS 1 VROUW
WHAM-vragen
Neemt u andere medicatie? 5/20 25 %
Info over zwangerschap
Hoe lang bent u al zwanger? 10/20 50 %
Keuze preventief OTC-product
Niets 7/20 35 %
Echinacea 12/20 60 %
Vitaminen 0/20 0 %
Weerstandverhogend middel 0/20 0 %
Homeopathie 1/20 5 %
Fytotherapie 0/20 0 %
Doorverwijscriteria
Onmiddellijk 2/20 10 %
Aanhoudende klachten 13/20 65 %
Verergerende klachten 2/20 10 %
Koorts 7/20 35 %
Bijlage VII
Tabel VII: Overzicht resultaten steekproef ‘De Lindeboom’ (vervolg)
Keuze therapeutisch OTC-product
Fysiologisch zout 3/20 15 %
Homeopathie of fytotherapie 10/20 50 %
Niets 7/20 35 %
Laat de keuze aan de patiënt 0/20 0 %
Niet-medicamenteuze adviezen
Handhygiëne 1/20 5 %
Stomen 15/20 75 %
Afstand bewaren 1/20 5 %
Voeding 5/20 25 %
Voldoende rust 4/20 20 %
Zakdoekhygiëne 0/20 0 %
Warme kledij 3/20 15 %
CASUS 2
WHAM-vragen
Heeft u al actie ondernomen? 15/20 75 %
Neemt u andere medicatie? 7/20 35 %
Bijkomende vragen
Is er een voorgeschiedenis van allergie? 16/20 80 %
Bent u zwanger? 1/20 5 %
Keuze OTC-product
Oraal H1-antihistaminicum 10/20 50 %
Oraal H1-antihistaminicum of combinatie (OV + ANTI) 1/20 5 %
Oraal H1-antihistaminicum en nasaal H1-antihistaminicum 7/20 35 %
Homeopathie 2/20 10 %
Oogdruppel 4/20 20 %
Advies gebruik oraal H1-antihistaminicum
Waarschuwen voor sedatie 13/18 73 %
Combinatie met alcohol vermijden 0/18 0 %
Invloed op rijvaardigheid 0/18 0 %
’s avonds innemen 12/18 67 %
1 maal per dag 13/18 73 %
2 maal per dag 2/18 12 %
Doorverwijscriteria
Als therapie faalt 19/20 95 %
Verergerende klachten 5/20 25 %
Ademhalingsproblemen 1/20 5 %
Keuze OTC-product indien enkel nasale klachten
Nasaal preparaat (NV, NV+IPRA, N-ANTI) 13/20 65 %
Oraal H1-antihistaminicum en nasaal H1-antihistaminicum 1/20 5 %
Oraal H1-antihistaminicum of combinatie (OV + ANTI) 4/20 20 %
Homeopathie 2/20 10 %
Profylactische behandeling
Homeopathie 16/20 80 %
Bijlage VII
Tabel VII: Overzicht resultaten steekproef ‘De Lindeboom’ (vervolg)
Niets 0/20 0 %
Doorverwijzen 1/20 5 %
Oraal H1-antihistaminicum 3/20 15 %
Laat de keuze aan de patiënt 0/20 0 %
Cromoglicaat 0/20 0 %
CASUS 3
WHAM-vragen
Hoe lang zijn er al klachten? 10/20 50 %
Heeft u al actie ondernomen? 13/20 65 %
Bijkomende vragen
Wat zijn de klachten precies? 3/20 15 %
Heeft u al eens Sinutab® genomen? 0/20 0 %
Waarom vraagt u Sinutab®? 0/20 0 %
Heeft u last van uw prostaat, glaucoom of hypertensie? 3/20 15 %
Keuze OTC-product
Nasale vasoconstrictor 6/20 30 %
Sinutab® 2/20 10 %
Fysiologische zoutoplossing 5/20 25 %
Orale vasoconstrictor + H1-antihistaminicum 2/20 10 %
Paracetamol + H1-antihistaminicum 1/20 5 %
Vibrocil® 0/20 0 %
Homeopathie 4/20 20 %
Niets 0/20 0 %
Doorverwijscriteria
Aanhoudende klachten 11/20 55 %
Koorts 2/20 10 %
Verergerende klachten 9/20 45 %
Onmiddellijk 5/20 25 %
Niet 0/20 0 %
Aflevering Sinutab® indien geen hypertensie
Sinutab® 13/20 65 %
Geen Sinutab® 7/20 35 %
Interacties of contra-indicaties met Sinutab®
Hypertensie 7/20 35 %
Prostaathypertrofie 0/20 0 %
Glaucoom 1/20 5 %
MAO-inhibitoren 0/20 0 %
Geen 13/20 65 %
Bijlage VIII
BIJLAGE VIII: Brief aan de apothekers
Geachte Collega,
In de loop van dit academiejaar verleende u uw medewerking aan een masterproef over
farmaceutische zorg in de apotheek bij rhinitis. Uw apotheek werd toen bezocht door een
farmaciestudent die u de volgende 3 casussen voorlegde:
Casus 1
Een zwangere vrouw komt in de apotheek en vraagt een medicament voor haar man die
sinds 2 dagen verkouden is. Zelf wil ze liever niet ziek worden en ze vraagt om Echinacea,
want volgens haar buurvrouw werkt dit zeer goed.
Casus 2
Een jonge vrouw van 21 komt begin maart in de apotheek. Ze denkt verkouden te zijn want
ze heeft reeds een paar dagen last van een loopneus. De apotheker merkt echter op dat haar
ogen er lichtjes rood en gezwollen uitzien. De vrouw verklaart dat ze de voorbije dagen ook
last had van tranende ogen en ze vaak moest niezen.
Casus 3
Een oudere man van 75 jaar komt binnen met een verstopte neus en vraagt om Sinutab®. Uit
zijn medicatiehistoriek blijkt dat hij Amlor®, Omeprazole® en Metformax® neemt.
Deze casussen werden door de studenten ook besproken met huisartsen en een neus-keel-
oorarts, en er werd een grondige literatuurstudie uitgevoerd om na te gaan welke evidentie
er bestaat voor de verschillende OTC-producten voor de behandeling van infectieuze en
allergische rhinitis. Op basis hiervan werd een op evidentie gebaseerde standaard voor de
zelfzorgbehandeling van (infectieuze en allergische) rhinitis opgesteld. De voornaamste
resultaten van de studie kan u vinden in de bijlage. We vatten hier de meest opvallende
resultaten nog eens samen:
Volgens de standaard kiest men voor de man in casus 1 bij voorkeur voor een nasaal
preparaat (nasale vasoconstrictor of fysiologische zoutoplossing). Naargelang de voorkeur
van de patiënt wordt toch frequent een oraal preparaat afgeleverd door de apotheker. Dit
terwijl er voor deze minder evidentie en meer bijwerkingen bestaan. In het geval van de
zwangere vrouw werd ondanks de twijfelachtige evidentie en ongekende veiligheid toch
Bijlage VIII
door 38% van de apothekers Echinacea preventief afgeleverd. Als niet-medicamenteuze
adviezen werd voornamelijk handhygiëne en stomen aangeraden.
In casus 2 vermoedden 75% van de apothekers onmiddellijk allergische rhinitis. Daarom kiest
de meerderheid terecht voor een oraal H1-antihistaminicum. Indien de patiënt enkel nasale
klachten zou hebben, opteert minder dan de helft voor een nasaal H1-antihistaminicum.
Ondanks de snellere en betere werking van de nasale antihistaminica kiezen bijna evenveel
apothekers voor een oraal H1-antihistaminicum omwille van de terugbetaling van deze
medicatie.
Eén op 5 apothekers geeft aan de man in casus 3 Sinutab® mee. Indien de man geen Amlor®
dient te nemen, loopt dit percentage ondanks zijn hoge leeftijd op tot 78%. Sinutab®
(combinatiepreparaat pseudo-efedrine + paracetamol) werd niet opgenomen in de
standaard omwille van de vele bijwerkingen en geringe evidentie. Bij de meeste apothekers
is het gekend dat Sinutab® gecontra-indiceerd is bij hypertensie, prostaathypertrofie en
glaucoom. De interactie met MAO-inhibitoren bleek niet gekend.
Algemeen werden goede adviezen verstrekt over het gebruik van de afgeleverde OTC-
medicatie. Ook het doorverwijzen naar de arts gebeurt meestal op basis van de juiste
criteria. Om een beter inzicht te krijgen in het ziektebeeld van de patiënt is het stellen
WHAM-vragen (Wie? Hoe lang? Actie? Medicatie?) nuttig. In de praktijk worden deze echter
nog niet vaak gebruikt. Ook werd relatief veel gebruik gemaakt van orale
combinatiepreparaten, die niet werden opgenomen in de standaard omwille van
bijwerkingen van beide bestanddelen. De bereidwilligheid om aan farmaceutische zorg te
doen is wel groot.
Wij hopen u hiermee voldoende geïnformeerd te hebben, en danken u van harte voor uw
bijdrage aan deze masterproef.
Met vriendelijke groeten,
Els Mehuys
Koen Boussery
Top Related