ZELFZORG BIJ RHINITIS: EEN OBSERVATIONELE …

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Bioanalyse

Eenheid voor Farmaceutische Zorg

Academiejaar 2010-2011

ZELFZORG BIJ RHINITIS: EEN OBSERVATIONELE

APOTHEEKSTUDIE

Bieke POPELIER

Eerste Master in de Farmaceutische Zorg

Promotor

Prof. dr. apr. K. Boussery

Commissarissen

Dr. apr. E. Mehuys

Prof. dr. apr. J. Van Bocxlaer

AUTEURSRECHT

“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik

valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de

verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze

masterproef.”

23 mei 2011

Promotor Auteur

Prof. dr. apr. K. Boussery Bieke Popelier

DANKWOORD

Talrijke hindernissen komen jou tegemoet als student. Moeilijke lessen en examens, zware

practica en nu ook deze masterproef. Dat deze laatste tot stand is kunnen komen, heb ik te

danken aan de vele mensen rondom mij die elk op hun eigen manier steeds bereid waren hun

steentje bij te dragen aan mijn werk.

In de eerste plaats wens ik mijn begeleidster, Dr. apr. Els Mehuys, te bedanken voor de

enorme hulp die zij betekend heeft tijdens het schrijven van mijn masterproef. Zij was steeds

beschikbaar voor vragen en stuurde mij in de juiste richting. Mijn promotor, Prof. dr. apr.

Koen Boussery, wil ik danken voor de goede raad tijdens de eindfase van mijn scriptie.

De apothekers en dokters die bereid waren om mee te werken aan dit onderzoek verdienen

eveneens een woord van dank. Zij maakten tijd vrij om geduldig te antwoorden op onze

lange lijst met vragen.

Ook mijn medestudenten Sebastien en Delphine wil ik bedanken voor de goede

samenwerking gedurende de afgelopen periode.

In mijn omgeving wil ik graag mijn kotgenoten Hannelies en Sofie bedanken voor het nalezen

en corrigeren van deze masterproef op taalgebruik en grammatica. Verder hebben zij mij

steeds gesteund en opnieuw moed gegeven gedurende deze periode.

Mijn ouders wil ik danken omdat zij mij de kans gegeven hebben deze studies aan te vatten.

Zij steunden mij ten volle in examenperiodes of periodes waarin ik er zelf niet meer in

geloofde. Ook mijn broer en zus proberen steeds een positieve sfeer in huis te creëren

wanneer de blokperiode weer eens aangebroken is. Tot slot wil ik mijn vriend bedanken voor

zijn onvoorwaardelijk geloof in mijn kunnen.

INHOUDSOPGAVE

1. INLEIDING ..........................................................................................................................1

1.1. PATHOGENESE INFECTIEUZE RHINITIS ..........................................................................1

1.2. PATHOGENESE ALLERGISCHE RHINITIS .........................................................................2

1.3. ROL VAN DE APOTHEKER ..............................................................................................5

1.4. OTC-PRODUCTEN BIJ RHINITIS EN HUN WERKINGSMECHANISME ................................7

1.4.1. Orale vasoconstrictoren ........................................................................................7

1.4.2. Orale H1-antihistaminica .......................................................................................7

1.4.3. Vitamine C.............................................................................................................8

1.4.4. Zink .......................................................................................................................8

1.4.5. Echinacea ..............................................................................................................8

1.4.6. Pelargonium Sidoides ...........................................................................................9

1.4.7. Nasale vasoconstrictoren en rhinitis medicamentosa ..........................................9

1.4.8. Nasale H1-antihistaminica ...................................................................................10

1.4.9. Nasale zoutoplossing ..........................................................................................10

1.4.10. Inhalatiemiddelen .............................................................................................10

1.4.11. Cromoglicaat .....................................................................................................11

1.4.12. Ipratropium .......................................................................................................11

1.4.13. Combinatiepreparaten ......................................................................................11

2. OBJECTIEVEN....................................................................................................................12

3. METHODEN ......................................................................................................................13

3.1. LITERATUURSTUDIE ....................................................................................................13

3.2. OPSTELLEN CASUSSEN EN CHECKLIST .........................................................................13

3.3. APOTHEEKBEZOEKEN .................................................................................................14

4. RESULTATEN ....................................................................................................................15

4.1. UITKOMSTMATEN ......................................................................................................15

4.1.1. Objectieve parameters .......................................................................................15

4.1.2. Subjectieve parameters ......................................................................................16

4.2. EVIDENTIE VAN DE OTC-PRODUCTEN BIJ INFECTIEUZE RHINITIS.................................16

4.2.1. Orale preparaten ................................................................................................16

4.2.1.1. Vasoconstrictoren ..................................................................................................... 16

4.2.1.2. H1-antihistaminica .................................................................................................... 18

4.2.1.3. Combinatiepreparaten .............................................................................................. 19

4.2.1.4. Vitamine C ................................................................................................................ 20

4.2.1.5. Zink ........................................................................................................................... 20

4.2.1.6. Echinacea ................................................................................................................. 22

4.2.1.7. Pelargonium Sidoides................................................................................................ 23

4.2.2. Nasale preparaten ..............................................................................................23


4.2.2.2. Zoutoplossing ........................................................................................................... 25

4.2.2.3. Combinatiepreparaat vasoconstrictor + ipratropium ................................................. 26

4.2.3. Inhalatiemiddelen ...............................................................................................27

4.3. EVIDENTIE VAN DE OTC-PRODUCTEN BIJ ALLERGISCHE RHINITIS ................................27

4.3.1. Orale preparaten ................................................................................................27


4.3.1.2. Combinatiepreparaat vasoconstrictor + H1-antihistaminicum .................................... 29

4.3.2. Nasale preparaten ..............................................................................................29



4.3.2.3. Cromoglicaat ............................................................................................................ 31

4.3.2.4. Ipratropium .............................................................................................................. 32

4.4. OP EVIDENTIE GEBASEERDE STANDAARD ...................................................................32

4.4.1. Standaard infectieuze rhinitis voor volwassenen ...............................................32

4.4.2. Standaard allergische rhinitis voor volwassenen ................................................34

4.4.3. Doorverwijscriteria .............................................................................................34

4.5. CASUSSEN EN CHECKLIST ...........................................................................................35

4.5.1. Casus 1 ................................................................................................................35

4.5.2. Casus 2 ................................................................................................................35

4.5.3. Casus 3 ................................................................................................................35

4.5.4. Checklist ..............................................................................................................35

4.6. RESULTATEN APOTHEEKBEZOEKEN ............................................................................36

4.6.1. Casus 1 ................................................................................................................36

4.6.2. Casus 2 ................................................................................................................40

4.6.3. Casus 3 ................................................................................................................42

4.7. TOTALE STEEKPROEF ..................................................................................................44

4.8. OPINIE VAN DE APOTHEKERS .....................................................................................44

5. DISCUSSIE .........................................................................................................................46

5.1. VERGELIJKING VAN DE TOTALE STEEKPROEF MET DE OP EVIDENTIE GEBASEERDE

STANDAARD ......................................................................................................................46

5.2. KRITISCHE EVALUATIE VAN DEZE OBSERVATIONELE STUDIE .......................................48

6. CONCLUSIE .......................................................................................................................49

7. LITERATUURLIJST .............................................................................................................51

BIJLAGEN

LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN

CSA: cross-sectional area

GGR: Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium

ICAM-1 receptor: intercellulaire adhesie molecule 1 receptor

IgE: immunoglobuline E

MAO-inhibitoren: monoamine-oxidase-inhibitoren

MCA: minimum intranasal cross-sectional area

N: aantal proefpersonen

NAC: nasal airflow conductance

NAR: nasal airway resistance

NSS: nasale symptomen score

nCSA: nasal cross-sectional area

OMZ: oxymetazoline

OTC: over-the-counter

PSE: pseudo-efedrine

RCT: randomized controlled trial

TNF-α: tumor necrosis factor α

TNV: totaal nasaal volume

TNSS: totale nasale symptomen score

TSS: totale symptomen score

VAS: visueel analoge schaal

WHAM-vragen: Wie? Hoe lang? Actie? Medicatie?

XMZ: xylometazoline

1

1. INLEIDING

1.1. PATHOGENESE INFECTIEUZE RHINITIS

Infectieuze rhinitis is een virale infectie van de bovenste luchtwegen waarbij één of

meerdere van de volgende neussymptomen optreden: rhinorree, congestie en niezen.

Daarnaast kunnen ook nog koorts, hoest, keelpijn en een algemeen ziektegevoel aanwezig

zijn (zie Figuur 1.1) (Wallace et al., 2008; http://bestpractice.bmj.com1). Andere termen die

in de praktijk gebruikt worden zijn verkoudheid en coryza. Infectieuze rhinitis kan chronisch

of acuut van aard zijn (Graffelman et al., 2005; Wallace et al., 2008). Het is een ziekte die op

alle leeftijden voorkomt en waarbij de apotheker een erg belangrijke rol heeft inzake het

verschaffen van de geschikte OTC-medicatie (over-the-counter-medicatie) en het tijdig

doorverwijzen naar een arts (Simasek & Blandino, 2007).

De familie van de rhinovirussen die algemeen bekend zijn als de belangrijkste

veroorzakers van een verkoudheid kent meer dan honderd subtypen. Zij veroorzaken

wellicht 30 tot 35% van de verkoudheden. In mindere mate kunnen het coronavirus,

respiratoir syncytiaal virus, influenzavirus, parainfluenzavirus en ook het adenovirus de

onderliggende oorzaak zijn van de verkoudheid. Er wordt verondersteld dat de transmissie

gebeurt via direct contact door bijvoorbeeld de handen of in mindere mate via een

druppelinfectie (De Sutter et al., 2003; Graffelman et al., 2005; Wallace et al., 2008). De

besmetting gebeurt door adhesie van de virussen aan de ICAM-1 receptoren (intercellulaire

adhesie molecule 1 receptoren) die zich in de neusmucosa bevinden. Na een incubatietijd

van 8 tot 12 uur treden de eerste symptomen op door vrijstelling van mediatoren zoals

histamine, cytokinen, bradykinine en prostaglandinen (Cursus Microbiologie, 2010). Deze

zorgen voor een toename in de vasculaire permeabiliteit van de neus wat resulteert in de

typische symptomen van infectieuze rhinitis (De Sutter et al., 2003; Graf et al., 2009). Het

oplopen van een verkoudheid kan vermeden worden door goede handhygiëne en het

vermijden van contact van de vingers met de neus. Belangrijk om weten is ook dat er strikt

genomen geen wetenschappelijk verband bestaat tussen het oplopen van een verkoudheid

en ‘kou vatten’ of een verzwakte immuniteit (Cursus Microbiologie, 2010).

Een volwassen persoon krijgt ongeveer 2 tot 4 keer per jaar te maken met een

verkoudheid, maar aangezien dit een zelflimiterende aandoening is, gaan de meeste

patiënten hiervoor niet langs bij de huisarts (Graffelman et al., 2005). Kinderen maken

http://bestpractice.bmj.com/

2

gemiddeld 6 tot 8 keer per jaar een verkoudheid door. Ongeveer 3 tot 4 dagen na aanvang

van de symptomen voelt de patiënt zich het slechtst en tenzij een bacteriële superinfectie

optreedt, zijn de meesten na 7 à 10 dagen genezen (zie Figuur 1.1) (Simasek & Blandino,

2007; Wallace et al., 2008). In sommige gevallen kunnen zich toch complicaties voordoen:

otitis media, sinusitis, pneumonie en het optreden van acute exacerbaties bij een bestaande

luchtwegaandoening werden reeds gerapporteerd (NHG-Telefoonwijzer, 2007; Singh & Das,

2011).

Sinds gebleken is dat antibiotica geen enkel nut hebben in het bestrijden van

infectieuze rhinitis, ligt de focus in de bestaande farmacologische behandelingen vooral op

het verlichten van de symptomen (Barrett et al., 2007; Simasek & Blandino, 2007). Gezien de

grote groep mensen die meermaals per jaar te maken krijgt met dit fenomeen en de

maatschappelijke impact (absenteïsme op school of werk en gezondheidszorgkosten) die dit

met zich meebrengt, is een juiste aanpak van de symptomen van groot belang. Een

verkoudheid heeft geen noemenswaardige mortaliteit, maar kan toch zorgen voor een

aanzienlijk ongemak voor de patiënt (Wallace et al., 2008; http://bestpractice.bmj.com1).

Figuur 1.1: Symptomen bij verkoudheid (www.accessmedicine.com1)

1.2. PATHOGENESE ALLERGISCHE RHINITIS

Allergische rhinitis is een frequent voorkomende inflammatoire aandoening van de

neusmucosa gekenmerkt door nasale jeuk, niezen, rhinorree en congestie. Deze symptomen

worden veroorzaakt door een IgE-gemedieerde (immunoglobuline E gemedieerde)

inflammatie na blootstelling van de slijmvliezen aan allergenen zoals huisstofmijt, pollen,

hooi, schimmels en huidschilfers van dieren (Calderon et al., 2007). Het complexe

samenspel tussen de reeds aanwezige en later infiltrerende inflammatoire cellen enerzijds,


http://www.accessmedicine.com1/

3

en de vasoactieve en proinflammatoire mediatoren zoals cytokines anderzijds, zorgen voor

het ontstaan van de mucosale inflammatie (Wallace et al., 2008; Lim & Leong, 2010). De

leeftijd waarop allergische rhinitis voorkomt varieert, maar bedraagt meestal tussen de 5 en

45 jaar met een piek rond de adolescentie. De klachten kunnen gemakkelijk meerdere jaren

aanhouden, waarna de symptomen meestal zodanig verminderen dat medicatie niet meer

nodig is (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008).

Een allergische reactie wordt gekarakteriseerd door een vroege en late fase. Niezen,

congestie en neusloop komen in beide fasen voor, maar de late fase wordt vooral

gedomineerd door congestie (Wallace et al., 2008; Calderon et al., 2010). Wanneer contact

met een allergeen voorkomt, worden overdreven veel IgE-antilichamen geproduceerd. Deze

binden zich op mastcellen en bij een tweede contact met het allergeen beginnen deze

massaal allergische mediatoren vrij te stellen zoals histamine, leukotriënen, prostaglandine,

bradykinine en platelet-activating factor (zie Figuur 1.2) (Rosenwasser, 2007). Reeds enkele

minuten na de blootstelling treden de eerste symptomen van de vroege fase op (Lim &

Leong, 2010). De productie van antilichamen door de B-cel wordt gestimuleerd door de T-

lymfocyten. Deze controleren eveneens de productie van eosinofielen en andere

inflammatoire mediatoren, die dan de late fase allergische reactie triggeren (Calderon et al.,

2007). De mediatoren vrijgekomen uit eosinofielen tijdens de late fase, die 3 tot 12 uur na

de blootstelling optreedt, kunnen zorgen voor weefselschade. Dit resulteert in een

chronische inflammatie van de neusmucosa (Rosenwasser, 2007; Bousquet et al., 2008;

Wallace et al., 2008; Lim & Leong, 2010).

Figuur 1.2: Vrijstelling van allergische en inflammatoire mediatoren bij een allergische reactie

(Rosenwasser, 2007)

4

Meestal wordt een onderscheid gemaakt tussen 2 types van allergische rhinitis:

seizoensgebonden allergische rhinitis en niet-seizoensgebonden allergische rhinitis

(Bousquet et al., 2008; Horak, 2008; Wallace et al., 2008).

De prevalentie van seizoensgebonden allergische rhinitis of hooikoorts is de laatste drie

decennia bijna verdubbeld. Ongeveer een kwart van de volwassenen zou ermee te kampen

hebben en dit voornamelijk in de Westerse landen (Calderon et al., 2007; Transparantiefiche

Hooikoorts, 2008). Bij deze aandoening is de patiënt allergisch voor stuifmeelkorrels of

pollen die afkomstig zijn van bijvoorbeeld gras of berk (Lee & Corren, 2007). Naast de

symptomen ter hoogte van de neusmucosa hebben hooikoortspatiënten ook vaak last van

conjunctivitis (Calderon et al., 2010). Voorgaande oog- en neussymptomen verergeren

typisch bij verhoogde blootstelling in het pollenseizoen dat loopt vanaf half februari tot eind

augustus. De meerderheid van de patiënten ervaart ’s ochtends meer last. De behandeling

van seizoensgebonden allergische rhinitis berust voornamelijk op het verlichten van de

symptomen. Uit prospectieve studies is gebleken dat patiënten die reeds last kregen van

allergische rhinitis tijdens hun kindertijd driemaal meer kans hebben om later astma te

krijgen. Een positieve familiehistorie kan bijdragen tot een vroegtijdige ontwikkeling van

allergische rhinitis (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008; Wallace et al., 2008).

Niet-seizoensgebonden allergische rhinitis wordt eveneens veroorzaakt door allergenen

die zich in de lucht bevinden. Deze vorm van allergische rhinitis is eerder chronisch van aard,

waardoor de klachten het hele jaar door kunnen aanhouden. Allergieën die tot deze klasse

behoren zijn deze voor huisstofmijt en huidschilfers van huisdieren (Wallace et al., 2008).

Net als bij hooikoorts heeft een patiënt met niet-seizoensgebonden allergische rhinitis

vooral ’s ochtends last van neusklachten, doch zijn de symptomen vaak iets minder hevig

dan bij hooikoorts (Andersson et al., 2011).

Op basis van de ernst en duur van de symptomen werd door ARIA (Allergic Rhinitis and

its Impact on Asthma) een classificatie gemaakt voor allergische rhinitis. Wanneer patiënten

minder dan 4 keer per week of gedurende minder dan 4 weken last hebben van de

symptomen, wordt gesproken over intermitterende allergische rhinitis. Daartegenover staat

persistente rhinitis, waarbij er meer dan 4 dagen per week klachten zijn en dit gedurende

een periode langer dan 4 weken. De indeling ziet er uit als volgt:

5

1. Mild intermitterend

2. Mild persistent

3. Matig tot ernstig intermitterend

4. Matig tot ernstig persistent

Aan de hand van deze indeling worden in Figuur 1.3 een aantal mogelijke

behandelingsstrategieën voorgesteld waarop apothekers zich kunnen baseren indien ze

allergische rhinitis vaststellen (Bousquet et al., 2008; Wallace et al., 2008).

Figuur 1.3: Classificatie allergische rhinitis en mogelijke behandelingen (Bousquet et al., 2008)

1.3. ROL VAN DE APOTHEKER

De ontwikkeling van het concept farmaceutische zorg kwam de laatste jaren in België in

een stroomversnelling terecht. Waar de voornaamste taak van een apotheker vroeger

bestond uit het maken van magistrale bereidingen, treedt nu de taak als raadgever op de

voorgrond. Ook in de universitaire opleiding wordt tegenwoordig meer aandacht besteed

aan farmaceutische zorg, rationeel geneesmiddelengebruik en communicatievaardigheden

(Somers et al., 2007). Eén van de farmaceutische zorgtaken van de apotheker bestaat uit het

adviseren van patiënten met zelfzorgklachten zoals bijvoorbeeld rhinitis. Hierbij komt het er

voor de apotheker allereerst op aan de klachten juist in te schatten. Vervolgens zal hij/zij

ofwel een geschikt OTC-preparaat adviseren, ofwel de patiënt doorverwijzen naar de arts.

Advies is hoe dan ook in beide gevallen nodig. In de eerste plaats over het

geneesmiddelengebruik zelf, maar ook omtrent niet-medicamenteuze maatregelen. Om tot

een juiste besluitvorming te komen zal de patiënt eerst de nodige informatie moeten

verschaffen aan de apotheker.

6

De apotheker dient gebruik te maken van de WHAM-vragen: Wie? Hoe lang? Actie?

Medicatie? (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008).

‘W’: hierbij wordt nagevraagd voor wie het advies bedoeld is. Extra aandacht dient

besteed te worden aan de leeftijd van de patiënt. Zo is het gebruik van zowel nasale als orale

vasoconstrictoren gecontra-indiceerd bij jonge kinderen. Bij jonge vrouwen dient navraag

gedaan te worden naar zwangerschap. Orale vasoconstrictoren kunnen bijvoorbeeld

teratogeen zijn en van sommige andere middelen is de veiligheid bij zwangerschap en

lactatie nog ongekend. Oudere patiënten verdienen extra aandacht omdat deze vaak nog

veel andere medicatie nemen of reeds last hebben van andere kwalen (Wetenschappelijk

Instituut Nederlandse Apothekers, 2008).

‘H’: hoe lang heeft de patiënt al last van de verschijnselen? Dit is vaak een criterium voor

doorverwijzing. Bij infectieuze rhinitis zal de apotheker bij het aanhouden van koorts of

andere klachten gedurende 2 weken de patiënt doorverwijzen naar een arts. Allergische

rhinitis komt vaker chronisch voor en ook hier is bij aanhoudende klachten een

doorverwijzing naar een arts of specialist wenselijk. In geval van hooikoorts kan de

apotheker navragen of de patiënt tijdens bepaalde periodes meer last ondervindt (NHG-

Telefoonwijzer, 2007; Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008).

‘A’: de vraag of de patiënt zelf al actie ondernomen heeft, is eveneens van cruciaal

belang. Wanneer de patiënt bijvoorbeeld reeds een week probeert zijn verkoudheid te

bestrijden met een nasale vasoconstrictor, zal de apotheker de patiënt moeten aanmanen

een ander middel te gebruiken zodat rhinitis medicamentosa (zie 1.4.7.) voorkomen kan

worden (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008).

‘M’: neemt de patiënt reeds andere medicatie? Er zijn vrij weinig ernstige interacties

gekend, maar orale H1-antihistaminica bijvoorbeeld potentialiseren het sederend effect van

andere psychofarmaca en alcohol. Bij gelijktijdig gebruik van een orale vasoconstrictor en

een MAO-inhibitor is er een verhoogd risico op hypertensie en tachycardie

(Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 2008; GGR, 2010).

Op basis van deze WHAM-vragen zou de apotheker voldoende informatie verzameld

moeten hebben om te beslissen of hij de patiënt doorverwijst naar een arts, of de patiënt

7

zichzelf laat behandelen met OTC-medicatie. Bij het afleveren van OTC-medicatie is het ook

zeer belangrijk om concrete informatie te geven over het juiste gebruik van het

geneesmiddel. Zo moet duidelijk vermeld worden hoe lang de patiënt de therapie moet

volgen, in welke dosis het middel geconsumeerd mag worden en met welke frequentie het

medicament dagelijks moet ingenomen worden. Ook niet-medicamenteuze adviezen

kunnen nuttig zijn voor de patiënt. In geval van allergische rhinitis kan de apotheker tips

geven zoals het vermijden van contact met allergenen of andere omgevingsfactoren (roken,

stof enz.) die de allergische reactie kunnen triggeren (Wallace et al., 2008).

1.4. OTC-PRODUCTEN BIJ RHINITIS EN HUN WERKINGSMECHANISME

1.4.1. Orale vasoconstrictoren

Orale vasoconstrictoren zoals pseudo-efedrine en fenylefrine stimuleren de endogene

vrijstelling van noradrenaline. Noradrenaline werkt in op de α-adrenerge receptoren en

veroorzaakt op die manier een sympathicomimetisch effect, hetgeen resulteert in

systemische vasoconstrictie en bijgevolg het ontzwellen van het neusslijmvlies (Doshi, 2009).

Het sympathicomimetisch effect kan bovendien zorgen voor stimulatie van het centraal

zenuwstelsel, het verhogen van het hartritme en een stijging van de bloeddruk. Omwille van

voorgaande redenen mag het duidelijk blijken dat orale decongestiva met de nodige

voorzichtigheid gebruikt moeten worden (Wallace et al., 2008).

1.4.2. Orale H1-antihistaminica

Voor de orale H1-antihistaminica kan een onderscheid gemaakt worden tussen eerste en

tweede generatie H1-antihistaminica. Tot de eerste generatie behoren difenhydramine,

hydroxyzine en dimetindeen. Tot de tweede generatie behoren fexofenadine, loratadine,

desloratadine, cetirizine en ebastine (Wallace et al., 2008; GGR, 2010). De orale H1-

antihistaminica oefenen hun werking uit door het blokkeren van de H1-receptoren ter

hoogte van de gladde spieren van de vaatwand, de bronchi en de blaas. Antiserotonerge,

anticholinerge, anti-emetische en sederende effecten kunnen eveneens optreden. Dit

voornamelijk bij H1-antihistaminica van de eerste generatie (De Sutter et al., 2003). Gezien

de antihistaminerge en anti-inflammatoire werking worden H1-antihistaminica voornamelijk

aangewend ter behandeling van allergische rhinitis (http://www.fk.cvz.nl).

8

1.4.3. Vitamine C

Vitamine C of ascorbinezuur is een wateroplosbaar antioxidans dat veelvuldig voorkomt

in groenten en fruit. Het feit dat vitamine C geassocieerd wordt met het immuunsysteem

heeft te maken met zijn antioxiderende werking, die bescherming kan bieden tegen de

oxidatieve stress die een infectie met zich meebrengt (Nahas & Balla, 2011). Vitamine C kan

het immuunsysteem stimuleren door zijn positief effect op de natural killer cellen,

macrofagen, lymfocytenproliferatie, fagocytose, chemotaxis van leukocyten en de productie

van interferon waardoor de virale replicatie stilvalt (Heimer et al., 2009; Hemilä et al., 2010).

1.4.4. Zink

Zink is een essentieel mineraal dat al geruime tijd geassocieerd wordt met het

immuunsysteem. Het werkingsmechanisme bij verkoudheid is nog niet volledig opgehelderd,

maar wellicht is het zo dat zink in zijn geïoniseerde vorm affiniteit vertoont voor de ICAM-1-

receptor en zo de binding van rhinovirussen aan het nasaal epitheel verhindert.

Daarenboven zou zink ook de vorming van de capside verhinderen waardoor de virale

replicatie verstoord wordt. Tot slot wordt nog beweerd dat zink het celmembraan

beschermt tegen microbiële toxines, de vrijstelling van histamine en prostaglandine

inhibeert en de productie van interferon-γ stimuleert (Eby, 2010; Nahas & Balla, 2011; Singh

& Das, 2011).

1.4.5. Echinacea

De extracten van de Echinaceaplant, die behoort tot de familie van de Compositae, zijn

van de meest verkochte plantaardige producten in de apotheek (Linde et al., 2006). Het

werkingsmechanisme is echter onduidelijk. Wel werden 4 componenten met

immuunstimulerende eigenschappen opgehelderd uit het mengsel: alkylamiden,

glycoproteïnen, polysacchariden en caffeïnezuurderivaten. Deze laatste 3 zouden de

macrofagen en andere natural killer cellen stimuleren. De alkylamiden vertonen mogelijk

selectiviteit voor de cannabinoïde-2-receptoren en hebben zo immunomodulatoire

eigenschappen. Bovendien werd ook ontdekt dat alkylamiden verantwoordelijk kunnen zijn

voor een upregulatie van TNF-α (tumor necrosis factor α). De totale farmacologische

effecten van Echinacea-extracten zijn het resultaat van deze verschillende, wellicht

synergistisch agerende bestanddelen (Linde et al., 2006; Nahas & Balla 2011).

9

1.4.6. Pelargonium Sidoides

Extracten van de wortels van Pelargonium Sidoides worden soms gebruikt als remedie

tegen verkoudheden. Nochtans is het werkingsmechanisme onduidelijk. Mogelijk spelen

deze plantaardige extracten een rol in het verhinderen van virale adhesie en hebben ze

immunomodulatoire eigenschappen. In vitro kunnen ze de cilia beweging verbeteren

(Agbabiaka et al., 2008; Timmer et al., 2008).

1.4.7. Nasale vasoconstrictoren en rhinitis medicamentosa

Er zijn verschillende nasale vasoconstrictoren op de markt in België: efedrine,

nafazoline, oxymetazoline, tramazoline en xylometazoline (GGR, 2010). De

imidazolinederivaten oxymetazoline en xylometazoline zijn het best bestudeerd. Analoog

aan de orale vasoconstrictoren veroorzaken deze preparaten door lokale α-adrenerge

stimulatie een ontzwelling van het neusslijmvlies. Het is de endogene vrijstelling van

noradrenaline die hiertoe gestimuleerd wordt (Doshi, 2009). De vasoconstrictie treedt in dit

geval echter enkel lokaal op (http://www.fk.cvz.nl).

Een frequent voorkomend probleem na langdurig gebruik van nasale vasoconstrictoren

is het optreden van rhinitis medicamentosa. De patiënt ontwikkelt hierbij rebound

congestie, tachyfylaxie, een verminderde mucociliaire klaring en in zeldzame gevallen ook

een perforatie van het neusseptum (Wallace et al., 2008). Het mechanisme van deze

aandoening is niet goed gekend. Men vermoedt dat de nasale vasoconstrictoren na

langdurig gebruik de productie van presynaptische endogene noradrenaline verminderen

door een negatief feedbackmechanisme. Wanneer de patiënt dan de behandeling stopt, is er

onvoldoende endogene noradrenaline aanwezig. Vervolgens treedt rebound congestie op

omdat de vasomotrische tonus niet kan onderhouden worden door het tekort aan

noradrenaline. Mogelijk verhoogt hierna ook de parasympathische activiteit, waardoor een

toename in secreties en vasodilatatie optreedt. De gevoeligheid van de α-receptoren zou

bovendien door het langdurig gebruik afgenomen zijn. Wellicht speelt het veelvuldig

gebruikte bewaarmiddel benzalkoniumchloride ook een rol in de ontwikkeling van rhinitis

medicamentosa. De patiënt zal bijgevolg geneigd zijn om opnieuw gebruik te maken van een

vasoconstrictor neusspray en zal deze eventueel frequenter en in hogere doses consumeren.

Het gebruik van de neusspray staken, een spoeling van de neus en een behandeling met

10

nasale corticosteroïden zijn mogelijkheden voor de aanpak van rhinitis medicamentosa

(Doshi, 2009; www.accessmedicine.com2).

1.4.8. Nasale H1-antihistaminica

De nasale H1-antihistaminica worden gebruikt voor de behandeling van zowel

seizoensgebonden als niet-seizoensgebonden allergische rhinitis. Het actief bestanddeel in

deze sprays kan azelastine of levocabastine zijn (GGR, 2010). Azelastine heeft een snelle en

langdurige werking die gebaseerd is op de anti-inflammatoire, mastcelstabiliserende en

antihistaminerge eigenschappen. De vrijstelling van de mediatoren die zowel de vroege fase

als de late fase van allergische reacties veroorzaken, wordt verhinderd. De verminderde

vrijstelling van leukotriënen is vooral van belang voor het verhinderen van de late fase

allergische reactie. De leukotriënen zijn namelijk geassocieerd met vasodilatatie, verhoogde

vasculaire permeabiliteit, oedeemvorming, mucusproductie en het aantrekken van

inflammatoire cellen. De vrijstelling ervan resulteert bijgevolg in congestie. Andere

mediatoren die verminderd vrijgesteld worden bij gebruik van een nasaal H1-

antihistaminicum zijn: interleukines, tryptase, histamine, substantie P, bradykinine, TNF-α,

GMC-SF (granulocyt macrofaag kolonie – stimulerende factor) en cytokines. Bovendien zou

ook de expressie van ICAM-1-receptoren en de productie van neutrofielen en eosinofielen

verminderen. Tenslotte is er ook een gedaalde vrijstelling van superoxide anionen en vrije

radicalen (Lee & Corren, 2007; Horak, 2008; Van Bavel et al., 2009; Shah et al., 2009).

1.4.9. Nasale zoutoplossing

Wat betreft de zoutoplossing wordt een onderscheid gemaakt tussen 2 soorten: de

isotone (fysiologische) zoutoplossing (0.9% NaCl) en de hypertone zoutoplossing (0.9%

NaCl). Deze verbeteren mogelijk de mucociliaire klaring. Op die manier kunnen ze antigenen,

biofilm of andere inflammatoire mediatoren verwijderen uit de neus. Ook zou de

zoutoplossing een protectief effect hebben op de nasale mucosa, maar het is onzeker hoe

dit precies in zijn werk gaat en hoe dit kan resulteren in een verlichting van de symptomen

(Harvey et al., 2007; Wallace et al., 2008; Kassel et al., 2010).

1.4.10. Inhalatiemiddelen

Voor deze categorie maakt men een onderscheid tussen het inhaleren van zuivere

waterdamp (stoom) of waterdamp met essences zoals eucalyptol, mentol, kamfer,

11

rozemarijnolie enz. (GGR, 2010). De inhalatie van stoom zou mogelijkerwijs bijdragen tot een

betere drainage van de mucus. Voorts zouden virussen ook gevoelig zijn voor de verhoogde

temperatuur en zou hun replicatie stilvallen na een aantal keer stomen. Over de

toegevoegde waarde van de essences heerst nog veel onduidelijkheid. Het is niet geweten of

deze preparaten een beter effect geven dan zuivere waterdamp (Singh, 2006; GGR, 2010).

1.4.11. Cromoglicaat

Cromoglicaat is afkomstig van de plant Amni visnaga en heeft uitsluitend een (beperkte)

plaats in de behandeling van allergische rhinitis. De werking is gebaseerd op de inhibitie van

degranulatie van gesensitiseerde mastcellen. Dit gebeurt door interferentie met de

chloorkanalen die het celvolume regelen en interferentie met calciuminflux naar het

cytoplasma van de mastcel (Ratner et al., 2002). De vrijstelling van allergische en

inflammatoire mediatoren wordt zo in grote mate beperkt. Eenmaal de allergische reactie

begonnen is, helpt cromoglicaat dus nog maar weinig. Daarom wordt dit geneesmiddel

voornamelijk preventief aangewend. Naast zijn mastcelstabiliserende eigenschappen heeft

cromoglicaat ook een invloed op de macrofagen, eosinofielen, monocyten en bloedplaatjes

die allen een rol spelen in de immuunrespons (Wallace et al., 2008).

1.4.12. Ipratropium

Ipratropium is een quaternair ammoniumzout dat de muscarinereceptoren blokkeert en

in geval van overvloedige, waterige neusloop intranasaal gebruikt kan worden. Dit

anticholinergicum dringt niet goed door de bloed-hersenbarrière waardoor het vooral lokaal

zorgt voor een vermindering van nasale secreties en vasodilatatie (Wallace et al., 2008).

1.4.13. Combinatiepreparaten

Frequent gebruikte orale combinaties zijn deze van vasoconstrictoren met H1-

antihistaminica of paracetamol. De werkingsmechanismen (en ook bijwerkingen) van deze

preparaten zijn de som van deze van de bestanddelen afzonderlijk (zie 1.4.1. en 1.4.2.). Wat

betreft nasale combinaties wordt frequent gebruik gemaakt van xylometazoline samen met

ipratropium (zie 1.4.7. en 1.4.12.). Doordat deze preparaten enkel lokaal en niet systemisch

worden gebruikt, is er minder gevaar voor bijwerkingen (GGR, 2010).

12

2. OBJECTIEVEN

In deze masterproef wordt een observationele apotheekstudie over zelfzorg bij

infectieuze en allergische rhinitis uitgevoerd. Het doel hiervan is na te gaan hoe in de officina

aan farmaceutische zorg gedaan wordt bij patiënten met zelfzorgklachten over rhinitis.

Deze scriptie omvat twee luiken. In een eerste luik wordt via een grondige studie van de

literatuur een beeld geschetst van de evidentie van de in België beschikbare OTC-producten.

Op basis hiervan wordt vervolgens een op evidentie gebaseerde standaard opgesteld en

worden 3 patiëntcasussen uitgewerkt over patiënten met rhinitis. Het tweede luik omvat

een 20-tal apotheekbezoeken waar we aan de hand van de patiëntcasussen de werkwijze

van de apotheker in de praktijk willen toetsen aan onze op evidentie gebaseerde standaard.

13

3. METHODEN

3.1. LITERATUURSTUDIE

Allereerst werd in het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (2010)

nagegaan welke OTC-producten voor infectieuze en allergische rhinitis te verkrijgen zijn in

België. Op basis hiervan werd in de online databanken Web of Science en Pubmed gezocht

naar wetenschappelijke literatuur over deze geneesmiddelen. In de eerste plaats werden

algemene termen zoals ‘common cold’ en ‘allergic rhinitis’ ingegeven om de nodige

achtergrondinformatie te verzamelen en vertrouwd te raken met de gebruikelijke

terminologie. Daarna is specifieker gezocht naar informatie over de geneesmiddelen en hun

doeltreffendheid. Daartoe werden zoektermen ingegeven zoals ‘effectiveness

pseudoephedrine common cold’, ‘efficacy and safety vitamin C’, ‘intranasal antihistamines

allergic rhinitis´ enz. Wanneer bijvoorbeeld op de website van NHS Clinical Knowledge

Summaries of in de Transparantiefiche Hooikoorts (2008) verwezen werd naar bepaalde

auteurs werden desbetreffende artikels via de geavanceerde zoekfuncties in Pubmed

opgespoord. Het doel was steeds om het aantal bekomen zoekresultaten te beperken zodat

in één oogopslag de relevante publicaties zichtbaar werden. Verder werd ook gebruik

gemaakt van het boek ‘Standaarden voor de zelfzorg’ (5e druk) van het Wetenschappelijk

Instituut Nederlandse Apothekers. Op basis van de verzamelde informatie en na overleg met

de 2 andere masterproefstudenten werd een eerste versie van de op evidentie gebaseerde

standaard op papier gezet. Deze is uitsluitend bedoeld voor volwassen patiënten.

3.2. OPSTELLEN CASUSSEN EN CHECKLIST

Na het grondig doornemen van de literatuur werden door elke student 3 fictieve

patiëntcasussen opgesteld. Tijdens een consensusvergadering met de medestudenten en de

begeleider werden uit de verzamelde 9 casussen 3 gemeenschappelijke casussen

geselecteerd. Deze werden samen met de op evidentie gebaseerde standaard voorgelegd

aan 2 huisartsen en een neus-keel-oorarts. Deze moesten de geloofwaardigheid en

relevantie van de casussen beoordelen alsook de op evidentie gebaseerde standaard. De

casussen en standaard werden aangepast rekening houdend met hun suggesties.

Vervolgens werd een checklist opgesteld die tot doel had een aantal belangrijke

aandachtspunten te evalueren bij de apothekers. Zo werd steeds nagevraagd of de

14

apotheker bijkomende uitleg vroeg, welk OTC-product hij/zij zou aanraden en welk advies de

apotheker zou verstrekken bij de aflevering van het product. De volledige checklist is terug

te vinden in Bijlage IV.

3.3. APOTHEEKBEZOEKEN

Om de werkwijze van de apothekers in de praktijk te toetsen aan onze standaard

werden na randomisatie 40 apotheken bezocht door 2 studenten. Deze apotheken werden

steeds eerst telefonisch gecontacteerd met de vraag of ze bereid waren mee te werken aan

het onderzoek. Tijdens het bezoek werden aan de apothekers eerst de 3 casussen

voorgelegd, waarna via de checklist gepolst werd naar hun advies. Vervolgens kregen ze de

op evidentie gebaseerde standaard te zien en werd hun mening hierover gevraagd. Een

andere student werkte op analoge wijze, maar stelde zijn vragen aan apotheekassistenten

werkzaam in een apotheek van ‘De Lindeboom’. Zijn resultaten worden kort beschreven in

Bijlage VII.

15

4. RESULTATEN

Dit hoofdstuk van de masterproef bestaat uit 2 grote delen. Het eerste deel is een

literatuurstudie over de evidentie van de doeltreffendheid van OTC-geneesmiddelen bij

infectieuze en allergische rhinitis, samen met een korte beschrijving van de belangrijkste

bijwerkingen, contra-indicaties en interacties. Het werkingsmechanisme van de preparaten

werd reeds in de inleiding beschreven (1.4.1. t.e.m. 1.4.13.). Het tweede deel van dit

hoofdstuk zal handelen over de resultaten van de apotheekbezoeken.

4.1. UITKOMSTMATEN

De doeltreffendheid van de geneesmiddelen ter behandeling van infectieuze en

allergische rhinitis wordt meestal geëvalueerd door een combinatie van objectieve en

subjectieve parameters.

4.1.1. Objectieve parameters

De ‘nasal airway resistance’ (NAR) wordt gemeten via rhinomanometrie. Hierbij meet

men de snelheid van de luchtstroom en de druk die nodig is om deze luchtstroom te

veroorzaken in de neusholte (Nathan et al., 2005; Eskiizmir et al., 2011).

De ‘nasal airflow conductance’ (NAC) wordt eveneens bepaald door middel van

rhinomanometrie en wordt gedefinieerd als de luchtstroom door de neus bij een druk van

75 Pa (Nathan et al., 2005). Volgens Nathan et al. (2005) is de NAC een betere maat voor

congestie dan de NAR omdat deze bij een verstopte neus naar 0 daalt, terwijl de NAR

mogelijk oneindige waarden geeft. De perceptie van de congestie door de patiënt correleert

niet altijd met de nasale luchtstroom (Wallace et al., 2008).

De ‘minimum cross-sectional area’ (CSA, nCSA, MCA) wordt gemeten via akoestische

rhinometrie. Hierbij maakt men door middel van geluidsgolven een analyse van de

anatomische structuur van de neus waarbij de minimale oppervlakte van de

dwarsdoorsnede van de neusholte gemeten wordt (Nathan et al., 2005; Wallace et al., 2008;

Eskiizmir et al., 2011).

Ook het totaal nasaal volume (TNV) wordt via akoestische rhinometrie bepaald. Hierbij

berekent men het volume van de neusholte tot 6 cm diep door gebruik te maken van

geluidsgolven (Taverner et al., 1999; Nathan et al., 2005; Wallace et al., 2008).

16

4.1.2. Subjectieve parameters

De visueel analoge schaal (VAS) is een psychometrisch meetinstrument bestaande uit

een horizontale rechte lijn met aan beide uitersten 2 tegenovergestelde beweringen. Bij

congestie is dit ‘neus volledig vrij’ versus ‘neus volledig verstopt’. De patiënt markeert zelf

het punt op de lijn dat weergeeft hoe hij/zij zich voelt op een bepaald tijdstip (Gould et al.,

2001; Eccles et al., 2008).

De totale (nasale) symptomen score (TSS, TNSS, NSS) is de som van een aantal

individuele symptomen die door de patiënt zelf beoordeeld worden. Elk van de symptomen

krijgt een score op een schaal van 0 tot 3 (0: geen symptomen, 1: milde symptomen, 2:

matige symptomen, 3: ernstige symptomen) (Corren et al., 2005; Kaiser et al., 2008; Shah et

al., 2009; Van Bavel et al., 2009; Hampel et al., 2010).

De ‘rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire’ (RQLQ) is een vragenlijst die 7

domeinen evalueert op een schaal van 0 tot 6. Onder meer de slaap, emotionele toestand en

dagelijkse activiteiten worden hierbij beoordeeld door de patiënt (Corren et al., 2005;

Kaliner et al., 2011).

4.2. EVIDENTIE VAN DE OTC-PRODUCTEN BIJ INFECTIEUZE RHINITIS

4.2.1. Orale preparaten

4.2.1.1. Vasoconstrictoren

Er werden 4 RCT’s (randomized controlled trials) gevonden die pseudo-efedrine

vergeleken met placebo (zie Tabel 4.1). Twee ervan onderzochten zowel het effect van een

enkelvoudige dosis als van meervoudige doses. Een eenmalige dosis van pseudo-efedrine gaf

in 2 van de 4 studies een significante verbetering van de NAR ten opzichte van placebo (Latte

et al., 2004; Eccles et al., 2005). Wat betreft de subjectieve symptoomscores stelden 2 van

de 4 studies na een eenmalige dosis van 60 mg pseudo-efedrine een significante verbetering

vast ten opzichte van placebo (Taverner et al., 1999; Eccles et al., 2005). De resultaten na

meervoudige doses gedurende 3 dagen waren niet eenduidig. In beide studies (Eccles et al.,

2005; Latte & Taverner, 2007) vond men geen significante verandering in subjectieve

symptomen via de VAS. Voor de NAR echter vonden Eccles et al. (2005) wel een significante

verbetering ten opzichte van placebo, terwijl bij Latte & Taverner (2007) geen significant

verschil werd waargenomen.

17

Een Cochrane review (Taverner & Latte, 2007) bestudeerde de doeltreffendheid van

nasale en orale decongestiva bij verkoudheid. Een kleine, maar significante verbetering van

zowel de objectieve als subjectieve scores voor congestie na een eenmalige dosis was het

resultaat. Na herhaalde toediening werd nog steeds een significante, maar minder duidelijke

verbetering van diezelfde objectieve en subjectieve parameters vastgesteld. De resultaten

werden bekomen door de nasale en orale vasoconstrictoren samen te evalueren in een

‘gepoolde’ analyse (Taverner & Latte, 2007). Analoog met deze bevindingen vermeldt het

GGR (2010) dat er geen eensgezindheid is over de doeltreffendheid van orale

vasoconstrictoren. De reden hiervoor is het gebrek aan goed uitgevoerde studies over zowel

enkelvoudige als meervoudige toediening.

Tabel 4.1: Overzicht studies orale pseudo-efedrine N Studieopzet Behandeling Resultaten

Latte en Taverner (2007)

216 Placebo-gecontroleerde RCT

Dubbelblind

2 groepen 1. PSE 60 mg

(tablet) 2. Placebo

4 maal per dag 60 mg orale PSE gedurende 3 dagen

Na 1e dosis op dag 1:

NAR: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo

CSA: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo

TNV: significante toename van 5.5% met PSE t.o.v. placebo 0.5 tot 3 uren na toediening (p=0.031)

VAS: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo

Na multipele doses op dag 3:


CSA: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo TNV: significante toename van 6.3% met PSE t.o.v.

placebo 0.5 tot 3 uren na toediening (p=0.015)


Eccles et al. (2005)


Dubbelblind 2 groepen:

1. PSE 60 mg (tablet of siroop)

2. Placebo

4 maal per dag 60 mg PSE gedurende 3 dagen

Na 1e dosis op dag 1:

NAR: significant lager met PSE t.o.v. placebo (p=0.006)

VAS: significante vermindering in congestie met PSE t.o.v. placebo (p=0.029)


NAR: significant lager met PSE t.o.v. placebo

(p0.001) VAS: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo

Latte et al. (2004)


Dubbelblind

2 groepen: 1. PSE 60 mg 2. Placebo

Eenmalige dosis van 60 mg PSE

NAR: significant lager met PSE t.o.v. placebo (p=0.005)

MCA: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo

TNV: geen significant verschil voor PSE t.o.v. placebo


Taverner et al. (1999)


Dubbelblind

2 groepen 1. PSE 60 mg 2. Placebo

Eenmalige dosis van 60 mg PSE

Significante stijging in MCA (p=0.018) en TNV (p=0.003) met PSE t.o.v. placebo


Congestie (zelf gerapporteerd): significant verschil met PSE t.o.v. baseline 60 tot 150 min na toediening

(p0.05)

PSE: pseudo-efedrine (oraal) NAR: nasal airway resistance CSA: cross-sectional area TNV: totaal nasaal Volume VAS: visueel analoge schaal MCA: minimum intranasal cross-sectional area

18

Nevenwerkingen bij het gebruik van pseudo-efedrine kunnen zelfs bij inname van

therapeutische doses ontstaan. Er is een verhoogde kans op zowel cardiovasculaire

verwikkelingen zoals aritmieën en hypertensie, als centrale verwikkelingen zoals convulsies,

psychosen en hallucinaties (GGR, 2010). In verschillende studies werd ook een verhoogd

risico op insomnia gerapporteerd (Taverner & Latte, 2007). Deze geneesmiddelen worden

bijgevolg best vermeden bij ouderen met een voorgeschiedenis van hartproblemen of

verhoogde bloeddruk, en jonge kinderen (Wallace et al., 2008). Interacties komen voor bij

concomitant gebruik van MAO-inhibitoren (monoamine-oxidase-inhibitoren) (GGR, 2010). In

geval van zwangerschap wordt het gebruik van orale vasoconstrictoren afgeraden. Naast

alkalose en hypertensie bij de moeder, kan er bij de foetus irritatie en tachycardie optreden.

Ook kan de placentaire bloedvoorziening verstoord worden. Bovendien versterken recente

onderzoeken de overtuiging dat deze geneesmiddelen teratogene effecten kunnen

veroorzaken (GGR, 2010).

4.2.1.2. H1-antihistaminica

De Cochrane review van De Sutter et al. (2003) (22 RCT’s, 8930 patiënten) toont aan dat

er geen evidentie is voor H1-antihistaminica in monotherapie bij infectieuze rhinitis. De

bestudeerde behandeling varieerde tussen een eenmalige dosis en een behandeling

gedurende 7 dagen. Zowel sederende als niet sederende H1-antihistaminica werden

onderzocht. Er werd hierbij geen klinisch relevant effect op congestie, rhinorree of niezen

vastgesteld. Ook in de subjectieve scores was er geen verbetering. De narratieve review van

Meltzer (2010) concludeert hetzelfde. Er is dus geen vermindering in duur of ernst van de

symptomen (De Sutter et al., 2003; Meltzer et al., 2010; http://www.cks.nhs.uk1). Ook het

GGR (2010) stelt dat H1-antihistaminica enkel nuttig zijn bij allergische aandoeningen.

De bijwerkingen die het frequentst voorkwamen bij het gebruik van H1-antihistaminica

waren sedatie, gastro-intestinale klachten, duizeligheid, hoofdpijn en anticholinerge

bijwerkingen zoals droge ogen, neus en mond. Minder frequent voorkomend waren

depressie, spierpijn en temperatuurstijging (De Sutter et al.,2003). Bij gebruik van bepaalde

nieuwere H1-antihistaminica zoals ebastine, fexofenadine en loratadine verhoogt de kans op

‘torsades de pointes’ wegens een verlenging van het QT-interval. Vele H1-antihistaminica

potentialiseren tevens het sederend effect van psychofarmaca en alcohol (GGR, 2010).

19

4.2.1.3. Combinatiepreparaten

4.2.1.3.1. Vasoconstrictor + H1-antihistaminicum

Voor de preparaten die naast een vasoconstrictor ook een H1-antihistaminicum

bevatten, bestaat eerder zwakke evidentie. Zoals hierboven vermeld, zijn H1-antihistaminica

niet zinvol gebleken voor het bestrijden van een verkoudheid (De Sutter et al., 2003).

Aangezien ook over de doeltreffendheid van orale vasoconstrictoren geen eensgezindheid

bestaat en men bovendien ook rekening moet houden met de ongewenste effecten van

beide bestanddelen, is het gebruik van deze combinatie niet aan te raden (GGR, 2010;

http://www.cks.nhs.uk1). Van de producten die in het GGR (2010) staan zijn er slechts 2 OTC

te verkrijgen. Over deze preparaten in het bijzonder werden echter geen studies gevonden.

4.2.1.3.2. Vasoconstrictor + paracetamol

Tabel 4.2: Overzicht studies combinatiepreparaat pseudo-efedrine + paracetamol N Studieopzet Behandeling Resultaten



Dubbelblind

4 groepen 1. PSE + PAR 2. PAR 3. PSE 4. Placebo

Combinatie van 1000 mg PAR + 60 mg PSE gedurende 3 dagen 3 maal daags

4 uur na 1e dosis op dag 1:

NAC: significante verbetering met PSE + PAR t.o.v. PAR (p=0.0001) en placebo (p=0.0001)

Pijnverlichting (zelf gerapporteerd): significante verbetering met PSE + PAR t.o.v. PSE (p=0.0476) en placebo (p=0.0001)


NAC: significante verbetering met PSE + PAR t.o.v. PAR (p=0.0001) en placebo (p=0.0001)

Pijnverlichting (zelf gerapporteerd): significante verbetering met PSE + PAR t.o.v. PSE (p=0.0057) en placebo (p=0.0038)

Sperber et al. (2000)


Dubbelblind

2 groepen: 1. PSE + PAR 2. Placebo

2 doses van 60 mg PSE + 1000 mg PAR

2 uur na de 2e dosis:

Totale sinus symptoomscore (zelf gerapporteerd): reductie van 51% met PSE + PAR t.o.v. 36% met

placebo (p0.001) Gewogen sinus symptoom score (sinusdruk, pijn,

congestie) (zelf gerapporteerd): reductie van 55%

met PSE + PAR t.o.v. 39% met placebo (p0.001)

PSE: pseudo-efedrine PAR: paracetamol NAC : nasal airflow conductance

Het aantal studies over de combinatie van paracetamol met een vasoconstrictor is vrij

beperkt (zie Tabel 4.2). Eccles (2006) stelde vast dat met het combinatiepreparaat een

significant groter decongestief effect kon bekomen worden dan met paracetamol alleen of

placebo en dit zowel na eenmalige als na meermalige toediening. Sperber et al. (2000)

besloten dat de combinatie van pseudo-efedrine met paracetamol effectief is in het

verlichten van de symptomen ter hoogte van de paranasale sinussen tijdens verkoudheid.

Opnieuw moet men echter rekening houden met de beperkte evidentie voor de orale

http://www.cks.nhs.uk/

20

vasoconstrictoren (zie 4.2.1.1.) en de vele bijwerkingen ervan. Dergelijke combinatie wordt

bijgevolg niet als zinvol beschouwd (GGR, 2010).

Wat betreft de veiligheid rapporteerde de studie van Eccles et al. (2006) 21 bijwerkingen

bij 16 patiënten, waarvan 9 werden gerelateerd aan de behandeling zelf. Het ging om

centrale nevenwerkingen zoals excitatie, hartkloppingen en een droge mond. Sperber et al.

(2000) maakten ook nog melding van nausea.

4.2.1.4. Vitamine C

Een recente Cochrane review (Hemilä et al., 2010) onderzocht zowel het therapeutisch

als profylactisch effect van vitamine C bij verkoudheid. De 29 studies (11 306 proefpersonen)

die het profylactisch gebruik van vitamine C evalueerden, toonden aan dat een regelmatige

inname van vitamine C geen invloed had op de incidentie van verkoudheid in de populatie.

Wel werd een matige, maar consistente vermindering van de duur en ernst van de

symptomen vastgesteld. In 5 studies (598 proefpersonen) werden deelnemers geselecteerd

die gedurende korte periode aan extreme fysieke stress blootgesteld waren (bijv.

marathonlopers en skiërs). In deze populatie werd een halvering van het risico op het

ontwikkelen van een verkoudheid vastgesteld. Daarnaast waren er 7 studies (3249

proefpersonen) die het therapeutisch effect van vitamine C in hoge doses tussen 3 en 8 g per

dag evalueerden. In geen enkel geval konden consistente verschillen met placebo worden

vastgesteld wat betreft de duur of ernst van de verkoudheid (Hemilä et al., 2010). Ook de

narratieve review van Heimer et al. (2009) vond geen vermindering in duur of ernst van de

symptomen bij therapeutisch gebruik van vitamine C. In overeenstemming met

bovenstaande literatuur vermeldt het GGR (2010) dat er geen evidentie is voor het gebruik

van vitamine C bij infectieuze rhinitis.

Vitamine C wordt algemeen als veilig beschouwd. Bij inname van hoge dosissen kunnen

zich echter gastro-intestinale problemen voordoen alsook de vorming van oxalaatstenen bij

voorbeschikte personen (GGR, 2010). Verder werd melding gemaakt van hoofdpijn en een

overmatige absorptie van ijzer (Heimer et al., 2009).

4.2.1.5. Zink

In de systematische review (Cochrane) door Singh en Das (2011) concludeerde men dat

zinktabletten de duur en ernst van infectieuze rhinitis kunnen verminderen wanneer

21

toegediend binnen de 24 uur na aanvang van de symptomen (zie Tabel 4.3). Een heikel punt

is echter het aanraden van de correcte dosis, formulatie en behandelingsduur want hierover

bestaat nog geen eensgezindheid (Singh & Das; 2011). Het zou namelijk zo zijn dat zink enkel

in zijn ionaire vorm de gewenste werking kan uitvoeren (Eby, 2010). De hypothese van Eby

(2010) luidt dat zinktabletten, die elke 2 uur worden toegediend en in de mond over een

periode van 20 tot 30 minuten minimum 18 mg zink vrijstellen, de duur van een verkoudheid

significant kunnen verminderen. Caruso et al. (2007) maakten een analyse van de kwaliteit

van 14 placebogecontroleerde RCT’s die de doeltreffendheid van zink nagingen. Van de 4

RCT’s die voldeden aan de 11 vooropgestelde validatiecriteria rapporteerden er 3 geen

effectiviteit voor orale of nasale zink. Eén maakte melding van een positief effect voor nasale

zink. Intranasale zink zou dus eventueel wel doeltreffend zijn, maar is niet te verkrijgen in

België (Caruso et al., 2007).

Tabel 4.3: Overzicht studies zink

N Trials Studieopzet Behandeling Resultaten

Singh en Das (2011)

966 13 Systematische review (Cochrane)

Placebo-gecontroleerde RCT’s

Dubbelblind

Zinktabletten in doses tussen 30 mg en 150 mg per dag minimum 5 opeenvolgende dagen vanaf aanvang van de symptomen

Duur:

Significante daling met 0.97 dagen t.o.v. placebo (p=0.001)

Significante daling in aantal symptomatische patiënten na 7 dagen behandeling t.o.v. placebo (p=0.05)

Ernst:

Significante daling van de totale symptoomscores t.o.v. placebo (p=0.04)

Nahas en Balla (2011)

- 9 Narratieve review

Zinktabletten in doses tussen 13 mg en 23 mg zink om de 2 uur toegediend

Duur:

In 5 van de 9 trials werd een reductie in duur van de symptomen tussen 1.3 en 6.9 dagen vastgesteld

Ernst:

In 5 van de 9 trials werd een reductie in ernst van de symptomen vastgesteld

Eby (2010)

1294 15 Systematische review

Placebo-gecontroleerde RCT’s

Dubbelblind

Zinktabletten in doses tussen 9 mg en 37 mg per tablet met een frequentie tussen 6 en 10 tabletten per dag

Duur:

Significante daling voor de gemiddelde

duur ( p0.001) Significante daling voor de mediaan

van de duur (p0.004)

Bijwerkingen die zeer frequent optraden en significant meer werden aangetoond in de

groep die behandeld werd met zink, waren een slechte smaak en nausea. Experimenten om

de slechte smaak te maskeren door meerdere liganden toe te voegen, hadden geen

resultaat gezien de effectiviteit hierdoor volledig verloren ging (Eby, 2010). Minder frequent

voorkomende bijwerkingen waren braken, constipatie, diarree, dyspepsie, abdominale pijn,

droge mond en orale irritatie. De incidentie van deze laatste nevenwerkingen was echter

22

niet significant hoger in de groep behandeld met zink ten opzichte van de placebogroep

(Eby, 2010; Singh & Das, 2011).

4.2.1.6. Echinacea

Tabel 4.4: Overzicht studies Echinacea N Trials Studieopzet Behandeling Resultaten

Nahas en Balla (2011)

764 6 Narratieve review

RCT’s die E. Purpurea onderzochten

Tincturen of tabletten

Duur: 3 van de 4 trials gaven een significante vermindering in duur van de symptomen

met 1.5, 3 en 4 dagen (p0.05)

Ernst: 4 van de 6 rapporteerden een vermindering in ernst van de subjectieve symptomen

Barett et al. (2010)

719 1 Placebogecontroleerde RCT

4 groepen: 1. Geen behandeling 2. Placebo pillen (blind) 3. Echinacea pillen

(blind) 4. Echinacea (open)

Inname van 10.2 g Echinacea op de 1e dag gevolgd door 5.1 g de volgende 4 dagen

Duur: Geen significant verschil in duur tussen groep 2 (6.87 dagen) en groep 3 (6.34 dagen)

Ernst : Geen significant verschil in ernst van de symptomen tussen groep 2 en groep 3

Linde et al. (2006)


Studies die mono-preparaten van Echinacea vergeleken met: 1. Placebo 2. Geen behandeling 3. Andere interventie

Capsules, tabletten of tincturen met variabele hoeveelheden Echinacea extract

Duur en ernst: 1 studie: trend voor verbetering in

symptomen voor Echinacea t.o.v. geen behandeling

6 studies: geen significant verschil voor Echinacea t.o.v. placebo

9 studies: significant verschil voor Echinacea t.o.v. placebo

De resultaten van de studies uit Tabel 4.4 zijn niet eenduidig omdat een aantal factoren

de beoordeling bemoeilijken. Enerzijds is er een grote heterogeniteit in de geteste

formulaties. Voor de bereiding kunnen verschillende species gebruikt worden: E. Purpurea,

E. pallida en E. Augustifolia. Daarnaast kunnen de preparaten nog verschillen in de gebruikte

plantendelen, de extractiemethode of kunnen er nog homeopathische componenten aan

toegevoegd zijn. Anderzijds werden verschillende studies met een negatief resultaat wellicht

nooit gepubliceerd. Men vermoedt dat het voornamelijk de bovengrondse delen van E.

Purpurea zijn die een therapeutisch effect kunnen hebben bij verkoudheden, maar de

evidentie is eerder zwak (Linde et al., 2006; Nahas & Balla, 2011). Een Cochrane review

(Linde et al., 2006) bestudeerde naast het therapeutisch aspect eveneens het effect van een

profylactische behandeling met Echinacea. Geen enkele studie vond een positief effect voor

de groep die preventief behandeld werd met Echinacea ten opzichte van placebo. Ook hier

maakten Caruso en Gwaltney (2004) aan de hand van 11 validatiecriteria een analyse van de

kwaliteit van eerder verschenen studies. Van de 9 RCT’s voldeden er slechts 2 aan de

23

validatiecriteria. Deze hadden beiden een negatief resultaat. De studies die niet voldeden

aan de criteria beschreven, op één uitzondering na, steeds een positief resultaat voor

Echinacea (Caruso & Gwaltney, 2004).

Bij de behandeling van verkoudheid met Echinacea kunnen allergische reacties

optreden. Ook gastro-intestinale last, hoofdpijn en huiduitslag werden reeds gerapporteerd.

Verder is de veiligheid bij zwangerschap of het gebruik op lange termijn voorlopig nog

ongekend (Nahas & Balla, 2011). Gezien de tegenstrijdige resultaten over de effectiviteit en

het gebrek aan kennis over de veiligheid van Echinacea wordt deze behandeling niet

aangeraden (http://www.cks.nhs.uk2).

4.2.1.7. Pelargonium Sidoides

Een Cochrane review van Timmer et al. (2008) onderzocht de doeltreffendheid van

Pelargonium Sidoides bij acute bronchitis, sinusitis en verkoudheid. Eén dubbelblinde

placebogecontroleerde RCT (103 proefpersonen) bestudeerde de therapeutische effecten bij

infectieuze rhinitis. Daartoe kregen volwassenen 3 maal daags 30 druppeltjes gedurende 10

dagen. Na 5 dagen was er nog geen verbetering in de ernst van de symptomen, na 10 dagen

daarentegen wel. In deze studie werd eveneens de afwezigheid op het werk bestudeerd.

Hieruit bleek dat men na een behandeling met Pelargonium Sidoides gemiddeld 1.3 dagen

minder afwezig was. Er werden voorlopig te weinig studies met een goede opzet uitgevoerd

om een behandeling met Pelargonium Sidoides als doeltreffend te beschouwen. De

evidentie voor dergelijke behandeling is zeer zwak (Timmer et al., 2008).

In de groep die behandeld werd met Pelargonium Sidoides traden iets meer

bijwerkingen op dan in de placebogroep. Het ging voornamelijk om gastro-intestinale

klachten. Van ernstige bijwerkingen werd geen melding gemaakt (Agbabiaka et al., 2008;

Timmer et al., 2008).

4.2.2. Nasale preparaten


De studies in Tabel 4.5 onderbouwen evidentie voor nasale vasoconstrictoren na een

eenmalige dosis tot 10 uur na de toediening. Tot 12 uur na de toediening was er een trend,

maar geen significant verschil (Eccles et al., 2010). De significante verschillen werden voor

zowel de objectieve als subjectieve parameters waargenomen ten opzichte van een


24

behandeling met placebo. Xylometazoline werkt snel en verschilt qua doeltreffendheid niet

significant van oxymetazoline (Eskiizmir et al., 2011). Over de effectiviteit na herhaaldelijke

toediening zijn momenteel nog te weinig gegevens, de evidentie is daardoor slechts matig

(Eccles et al., 2010; http://www.cks.nhs.uk3). In de Cochrane review van Taverner en Latte

(2007) kwam men na een ‘gepoolde’ analyse voor orale en nasale vasoconstrictoren samen

tot een gelijkaardige conclusie. Na een eenmalige dosis is er een significante verbetering in

de objectieve en subjectieve scores en dus goede evidentie qua doeltreffendheid. Voor

multipele doses is de evidentie zwakker (Taverner & Latte, 2007).

Tabel 4.5: Overzicht studies nasale vasoconstrictoren N Trials Studieopzet Behandeling Resultaten Eskiizmir et al. (2011)


Dubbelblind

3 groepen 1. Oxymetazoline (OMZ) 2. Xylometazoline (XMZ) 3. Placebo (fysiologische

zoutoplossing)

Eenmalige dosis OMZ (0.05%), XMZ (0.1%) of fysiologische zoutoplossing

NAR: significant verschil met OMZ en XMZ t.o.v. placebo (p=0.003)

Nasale luchtstroom: significant verschil met OMZ (p=0.003) en XMZ (p=0.005) t.o.v. placebo

nCSA: significant verschil met OMZ en XMZ t.o.v. placeboa

Geen significant verschil in NAR, nasale luchtstroom en nCSA tussen behandeling met OMZ t.o.v. XMZ



2 dubbelblinde placebo-gecontroleerde RCT’s

2 open, niet vergelijkende studies

XMZ 0.1% eenmalig 2 sprays per neusgat ofwel 1 spray per neusgat 3 maal daags gedurende 1 week

Significante daling in objectieve scores voor XMZ t.o.v. placebo tot 10 u na toediening (p=0.0009)

VAS: significante daling met XMZ t.o.v. placebo (p=0.0298)

TSS: significante daling met XMZ t.o.v. placebo (p=0.0221)

OMZ: oxymetazoline XMZ: xylometazoline NAR: nasal airway resistance nCSA: nasal cross-sectional area VAS: visueel analoge schaal TSS: totale symptomen score (congestie, keelpijn, oorpijn,neusloop)

In het algemeen worden behandelingen met nasale vasoconstrictoren goed verdragen.

Overmatig en langdurig gebruik van deze neussprays geeft echter frequent aanleiding tot

rhinitis medicamentosa (zie 1.4.7.). Lokale bijwerkingen zoals epistaxis en systemische

bijwerkingen zoals hoofdpijn, tandpijn en hoest werden eveneens gerapporteerd. Sedatie of

centrale sympathicomimetische effecten zoals bij de orale vasoconstrictoren werden in geen

enkele studie beschreven (Eccles et al.,2010). Een oudere en zeer kleine studie (Yoo et

al.,1997) onderzocht het effect van xylometazoline wanneer deze over een periode van 4

weken eenmalig ’s nachts werd toegediend. Hierbij trad bij 8 van de 10 patiënten telkens

obstructie op een aantal uren voor de toediening van de dosis xylometazoline. De obstructie

a De nCSA werd gemeten op 3 verschillende manieren overeenstemmend met de 3 sponsachtige

beenstructuren die zich in de neusholte bevinden. Op die manier bekomt men nCSA1, nCSA2 en nCSA3. OMZ en XMZ veroorzaken enkel een significant verschil ter hoogte van nCSA2 en nCSA3.


25

verdween spontaan binnen de 48 uur indien het gebruik van de vasoconstrictor werd

stopgezet. Men concludeerde hieruit dat xylometazoline dus wel op een veilige manier kon

gebruikt worden voor een langere periode dan de vooropgestelde 3 tot 5 dagen (Yoo et al.,

1997). Nasale vasoconstrictoren worden best vermeden bij kinderen jonger dan 12 jaar en

zwangere vrouwen. Bij kinderen kunnen systemische effecten optreden zoals hypertensie en

excitatie. Tijdens de zwangerschap kan ditzelfde systemisch vasoconstrictorisch effect

problemen geven bij de foetus (GGR, 2010).

4.2.2.2. Zoutoplossing

De systematische reviews (Cochrane) van Kassel et al. (2010) en Harvey et al. (2007)

oordeelden dat er slechts zwakke evidentie is voor de doeltreffendheid van zowel isotone als

hypertone zoutoplossingen bij verkoudheid. De studies waren te klein en er was te veel

risico op bias wegens een gebrekkige randomisatie (Kassel et al., 2010). Er zijn wel indicaties

voor een positief effect wat betreft de zelfgerapporteerde scores voor VAS, nasale secretie

en nasale doorgang (Harvey et al., 2007; Kassel et al., 2010). Men is echter genoodzaakt

grotere en betere studies uit te voeren in de toekomst vooraleer men conclusies kan trekken

(Harvey et al., 2007; Kassel et al., 2010).

Tabel 4.6: Overzicht studies nasale zoutoplossing N Trials Studieopzet Behandeling Resultaten

Kassel et al. (2010)


RCT’s

3 vergelijkingen 1. NZ vs. placebo 2. NZ vs. standaard

behandeling 3. NZ + standaard behandeling

vs. standaard

Hypertone of isotone zoutoplossing gedurende een aantal dagen

NSS en duur: geen significant verschil met NZ t.o.v. alle andere behandelingsgroepen

Nasale secretie en nasale doorgang (zelf gerapporteerd): kleine verbetering met NZ t.o.v. controleb

Harvey et al. (2007)


RCT’s

3 vergelijkingen 1. NZ vs. geen behandeling 2. NZ vs. placeboc 3. Hypertoon vs. isotoon

Hypertone of isotone zoutoplossing bij patiënten met chronische rhinosinusitis

NZ vs. geen behandeling: - VAS: significante verbetering

met FZ (p0.0001) - Ziektegerelateerde QoL:

significante verbetering met

FZ (p0.0001)

NZ vs. placebo: - Ziektegerelateerde QoL:

geen significant verschil Hypertoon vs. isotoon:

- VAS: geen significant verschil

NZ: nasale zoutoplossing VAS: visueel analoge schaal QoL: quality of life NSS: nasale symptomen score (rhinorree, congestie, hoofdpijn)

b De p-waarde werd in het artikel niet gegeven.

c De placebobehandeling houdt een interventie in die geen gekende biologische activiteit heeft.

26

Geen enkele studie maakte melding van ernstige bijwerkingen. Het meest voorkomend

waren nasale pijn of irritatie, nasale droogte en nausea (Harvey et al., 2007; Kassel et al.,

2010). Irritatie kwam significant meer voor na een behandeling met hypertone zoutoplossing

(Kassel et al., 2010). Isotone (fysiologische) zoutoplossingen genieten omwille van hun

veiligheid de voorkeur over nasale vasoconstrictoren bij jonge kinderen, zwangere vrouwen,

ouderen en patiënten met chronische rhinosinusitis (Wallace et al., 2008; GGR, 2010).

4.2.2.3. Combinatiepreparaat vasoconstrictor + ipratropium

Uit de review van Graf et al. (2009) bleek de combinatie van xylometazoline met

ipratropium bij rhinorree meer doeltreffend dan xylometazoline alleen. Rhinorree en

congestie worden dankzij deze combinatie simultaan behandeld (Graf et al., 2009). Deze

medicatie werd door de patiënten zeer doeltreffend bevonden (Strandell et al., 2009).

Tabel 4.7: Overzicht studies nasale vasoconstrictor met ipratropium


Graf et al. (2009)


9 dubbelblinde gecontroleerde RCT’s

3 open niet vergelijkende studies

XMZ 0.1%

IPR 0.03 tot 0.06%

XMZ 0.1% + IPR 0.06%

XMZ 0.05% + IPR 0.06%

1 tot 2 sprays per neusgat tot 3 maal daags

Na 1 dag:

Congestie (zelf gerapporteerd): significante verbetering met

XMZ + IPR t.o.v. IPR (p0.004) en placebo

Rhinorree (zelf gerapporteerd): significante verbetering met

XMZ + IPR t.o.v. XMZ (p0.01) en placebo

Na 7 dagen:

Enkel XMZ 0.1% + IPR 0.06% is nog significant beter dan XMZ, IPR en placebod

Strandell et al. (2009)

1019 1 Post-marketing studie (niet interventioneel, niet gecontroleerd)

XMZ 0.5% + IPR 0.06%

1 spray per neusgat 3 maal daags

79% van de patiënten beschreven de therapie als goed tot uitstekend

XMZ: xylometazoline IPR: ipratropium

Bijwerkingen na een behandeling met de voorgaande combinatie deden zich

voornamelijk lokaal voor ter hoogte van de neus. Strandell et al. (2009) rapporteerden

gemiddeld 1.45 bijwerkingen per proefpersoon. Epistaxis, nasale droogte en irritatie werden

genoteerd. De meest voorkomende systemische bijwerking was hoofdpijn. Andere niet-

nasale bijwerkingen waren een droge mond, droge en geïrriteerde keel, sinusitis, faryngitis

en nausea. Voorgaande neveneffecten zijn een combinatie van de bijwerkingen van elk

product afzonderlijk (Graf et al., 2009).

d De p-waarde werd in het artikel niet gegeven.

27

4.2.3. Inhalatiemiddelen

Over de effectiviteit van stomen werd slechts één systematische review (Cochrane) van

6 RCT’s gevonden (Singh, 2006). Deze handelt enkel over de inhalatie van hete waterdamp

ter behandeling van verkoudheid. Over inhalatiepreparaten die eveneens eucalyptol, mentol

of andere essences bevatten, waren geen goede studies of reviews terug te vinden. Singh

(2006) rapporteerde geen significante verbetering in de objectieve scores of de virale

verspreiding na het stomen. Daarentegen gaven 3 van de 6 studies wel een verbetering in de

subjectieve scores. Er is dus geen bewijs dat de inhalatie van waterdamp een gunstig effect

heeft op de genezing van een verkoudheid. De verbetering die soms waargenomen wordt, is

louter subjectief. Men is genoodzaakt meer dubbelblinde RCT’s uit te voeren eer stomen

eventueel kan worden aangeraden ter behandeling van infectieuze rhinitis (Singh, 2006).

Er werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd na een behandeling met

waterdamp. Frequent voorkomende bijwerkingen waren irritatie van de neus of lippen,

duizeligheid, verhoogde congestie en kleine brandwonden ter hoogte van de neusmucosa

(Singh, 2006). De preparaten die ook essences bevatten, kunnen allergische reacties

veroorzaken bij contact met de huid. Verder moet men ook waakzaam zijn voor het

optreden van laryngospasmen en dit voornamelijk bij kinderen. De apotheker dient steeds te

waarschuwen voor het gevaar voor verbranding door de hete damp (GGR, 2010).

4.3. EVIDENTIE VAN DE OTC-PRODUCTEN BIJ ALLERGISCHE RHINITIS

4.3.1. Orale preparaten


De tweede generatie H1-antihistaminica blijken uit verschillende reviews (zie Tabel 4.8)

doeltreffend voor het verlichten van histamine-gemedieerde neusklachten. Ze veroorzaken

een significante verbetering in de TSS (totale symptomen score) en TNSS (totale nasale

symptomen score), die door de patiënt zelf gerapporteerd werden, ten opzichte van een

behandeling met placebo (Kaiser et al., 2008; Compalati et al., 2011). Over de effectiviteit bij

congestie bestaat geen eenduidigheid. De narratieve reviews van Meltzer et al. (2010) en

Lim & Leong (2010) wijzen erop dat voor congestie geen klinisch significant verschil ten

opzichte van placebo wordt gezien. Twee systematische reviews toonden wel een

significante verbetering van de congestie gerapporteerd door de patiënten zelf of door een

28

zorgverstrekker (Hore et al., 2004; Bachert, 2009). Een voordeel van orale H1-antihistaminica

is hun snelle werking binnen het half uur (Sur & Scandale, 2010).

Tabel 4.8: Overzicht studies orale H1-antihistaminica


Compalati et al. (2011)


Placebogecontroleerde RCT’s

Dubbelblind

Fexofenadine (FEX) in doses variërend tussen 60 en 240 mg/dag

TSS1: significante daling met FEX

t.o.v. placebo (p0.00001) na 24u

Ochtendlijke TSS1: significante daling

met FEX t.o.v. placebo (p0.00001) Alle individuele neussymptomen (zelf

gerapporteerd): significant verschil

met FEX t.o.v. placebo (p0.00001)

Bachert (2009)


Gecontroleerde RCT’s 1. Behandeling met H1-

antihistaminicae 2. Placebo

FEX 120 of 180 mg/dag

NAC: significant verschil met FEX

t.o.v. placebo (p0.05) Congestie (zelf gerapporteerd):

significante daling met FEX t.o.v.

placebo (p0.05)

Kaiser et al. (2008)


Dubbelblind

3 groepen 1. Fexofenadine (FEX) 2. Loratadine (LOR) 3. Placebo

FEX (120 mg/dag) of LOR (10 mg/dag) gedurende 1 week

TSS2:

LOR significant beter dan FEX op dag 2 (p=0.002) en dag 3 (p=0.007)

LOR significant beter dan placebo

(p0.001) TNSS: LOR significant beter dan FEX op dag

2 (p=0.003) en dag 3 (p=0.008)

LOR significant beter dan placebo

(p0.001) Congestie (zelf gerapporteerd):

LOR significant beter dan FEX op dag

3 (p=0.033) en placebo (p0.001)

Hore et al. (2004)


Placebogecontroleerde RCT’s

Dubbelblind

2e generatie antihistaminica in doses tussen 10 en 180 mg per dag gedurende minimum 2 weken

Congestie (zelf gerapporteerd): significante verbetering met antihistaminica t.o.v. placebo

(p0.00001)

Congestie (beoordeeld door de zorgverstrekker): significante verbetering met antihistaminica t.o.v. placebo (p=0.0001)

FEX : fexofenadine LOR: loratadine NAC: nasal airway conductance TSS1: totale symptomen score (rhinorree, niezen, jeuk, rode ogen, exclusief congestie) TSS2: totale symptomen score (rhinorree, niezen, congestie, jeuk, rode ogen) TNSS: totale nasale symptomen score (rhinorree, niezen, congestie, jeuk)

H1-antihistaminica van de tweede generatie hebben een vrij complexe structuur

waardoor ze moeilijker door de bloed-hersenbarrière dringen dan eerste generatie H1-

antihistaminica. Op die manier veroorzaken ze, met uitzondering van cetirizine, minder

sedatie (Hore et al., 2005; Sur & Scandale, 2010). Hoofdpijn is de frequentst voorkomende

bijwerking. Andere zijn nausea, faryngitis, sedatie, sinusitis en infecties van de bovenste

luchtwegen (Compalati et al., 2011). Verder is het ook bekend dat bepaalde tweede

generatie H1-antihistaminica (ebastine, fexofenadine en loratadine) het QT-interval kunnen

e Desloratadine, fexofenadine en levocetirizine werden onderzocht, maar uitsluitend fexofenadine is OTC

verkrijgbaar.

29

verlengen (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008; GGR, 2010). Het gebruik van orale H1-

antihistaminica wordt als veilig beschouwd in geval van zwangerschap. Er werden voorlopig

nog geen teratogene effecten aangetoond (Wallace et al., 2008; GGR, 2010).

4.3.1.2. Combinatiepreparaat vasoconstrictor + H1-antihistaminicum

Voor de H1-antihistaminica bestaat evidentie van de doeltreffendheid in de behandeling

van allergische rhinitis (zie 4.3.1.1.). In de Transparantiefiche Hooikoorts (2008) stelt men

dat de combinatie met een vasoconstrictor de symptomen van allergische rhinitis globaal

kan verminderen ten opzichte van placebo. Over de combinaties die OTC te verkrijgen zijn,

werden echter geen studies teruggevonden. Algemeen kan men wel stellen dat combinaties

met orale vasoconstrictoren niet aan te raden zijn omdat deze zelfs bij therapeutische doses

ernstige bijwerkingen kunnen veroorzaken (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008; GGR 2010).

4.3.2. Nasale preparaten


Nasale vasoconstrictoren kunnen kortstondig gebruikt worden voor het verlichten van

nasale congestie bij allergische rhinitis. Xylometazoline en oxymetazoline zorgen voor een

snelle en significante verbetering van de congestie ten opzichte van placebo, maar hebben

geen invloed op neussymptomen uitgelokt door allergenen (Barnes et al., 2005; Wallace et

al., 2008; Meltzer et al, 2010). In een placebogecontroleerde RCT (Barnes et al., 2005)

werden de effecten van een behandeling met corticosteroïden vergeleken met deze van

xylometazoline. Daaruit bleek xylometazoline beter te scoren dan mometasone furoaat

(nasaal corticosteroïd) op vlak van alle objectieve waarden gerelateerd aan congestie.

Desondanks worden nasale vasoconstrictoren best niet frequent aangewend als behandeling

van allergische rhinitis wegens het gevaar voor rhinitis medicamentosa (Barnes et al., 2005;

Wallace et al., 2008). Voor de bijwerkingen wordt verwezen naar Hoofdstuk 4.2.2.1.


Tabel 4.9 geeft een overzicht van de resultaten van 3 RCT’s die de doeltreffendheid van

azelastine bestudeerden. In alle 3 de RCT’s werd een significante verbetering in de TNSS

gerapporteerd met azelastine ten opzichte van placebo (Shah et al., 2009; Van Bavel et al.,

2009) of baseline (Corren et al., 2005). In een concentratie van 0.15% is azelastine het best

werkzaam (Shah et al., 2009). Azelastine is beter werkzaam dan levocabastine en bovendien

30

blijkt een chronische behandeling superieur aan een kortstondige behandeling bij het

opkomen van de symptomen (Lee & Corren, 2007; Horak 2008). Intranasale H1-

antihistaminica werken sneller (binnen de 15 minuten) en zijn mogelijk doeltreffender dan

de orale equivalenten (Corren et al., 2005; Lee & Corren, 2007; Wallace et al., 2008; Kaliner

et al., 2011). Andere bronnen spraken eerder van een gelijkaardige doeltreffendheid voor de

orale en nasale H1-antihistaminica (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008;

http://bestpractice.bmj.com2). Men kan stellen dat er goede evidentie bestaat voor de

werkzaamheid van nasale H1-antihistaminica (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008;

http://www.cks.nhs.uk4; http://bestpractice.bmj.com2). Recentelijk werd door Hampel et al.

(2010) onderzoek gedaan naar de effectiviteit van een combinatie op basis van azelastine en

fluticasone (corticosteroïd). Deze combinatie bleek effectiever dan de bestanddelen

afzonderlijk (Hampel et al., 2010).

Tabel 4.9: Overzicht studies nasale H1-antihistaminica N Studieopzet Behandeling Resultaten

Shah et al. (2009)


Dubbelblind

3 groepen: 1. AZL (0.15%) 2. AZL (0.10%) 3. Placebo

AZL 2 sprays per neusgat tweemaal daags gedurende 2 weken

TNSS: Significante verbetering met AZL 0.10% en

0.15% t.o.v. placebo (p0.001) na 2 weken

AZL 0.15% significant beter dan AZL 0.10% (p=0.047) na 2 weken

Van Bavel et al. (2009)



1. AZL (0.15%) 2. Placebo

AZL 2 sprays per neusgat eenmaal daags gedurende 2 weken

TNSS:

Significante verbetering met AZL t.o.v.

placebo (p0.001)

Corren et al. (2005)

307 RCT


1. AZL 2. Cetirizine (CET)

10 mg (tablet)

AZL 2 sprays per neusgat tweemaal daags, of CET eenmaal daags gedurende 2 weken

TNSS:

Significante verbetering met AZL en CET t.o.v. de baseline (p0.001)

AZL significant beter dan CET (p=0.015) t.o.v. de baseline

Rhinorree (zelf gerapporteerd):

AZL significant beter dan CET (p=0.003) RQLQ:

Significant grotere verbetering met AZL t.o.v. cetirizine (p=0.049)

AZL: azelastine CET: cetirizine RQLQ : rhinitis quality of life questionnaire TNSS : totale nasale symptoom score (congestie, rhinorree, jeuk aan de neus, niezen)

Meestal zijn de nasale H1-antihistaminica veilig, want door het feit dat ze lokaal worden

toegediend is er minder kans op het optreden van nevenwerkingen (Wallace et al., 2008).

Bittere smaak, hoofdpijn, slaperigheid en nasale irritatie kwamen wel frequent voor. In

tegenstelling tot bij de orale H1-antihistaminica werd geen verlenging van het QT-interval

waargenomen (Lee & Corren, 2007; Shah et al., 2009). Om de bittere smaak tegen te gaan


http://www.cks.nhs.uk4/


31

werden verschillende onderzoeken uitgevoerd naar azelastine gereformuleerd met

sucralose. Deze nieuwe formulatie had vergelijkbare effecten als de originele, maar had geen

noemenswaardig effect op de incidentie van bittere smaak (Bernstein et al., 2009; Kaliner et

al., 2011). Dit product is niet verkrijgbaar in België.

4.3.2.3. Cromoglicaat

Uit de RCT van Meltzer (2002) blijkt dat een profylactische behandeling met

cromoglicaat meer werkzaam is dan placebo. Ook de later verschenen narratieve reviews

van Ratner (2002) en Meltzer et al. (2010) bevestigen dit gegeven. De allergische

symptomen zijn over het algemeen goed onder controle, maar de effectiviteit in het

behandelen van congestie is beperkt (Meltzer et al., 2010). Gezien het gebrek aan

systematische reviews is de evidentie voor cromoglicaat eerder zwak. De effectiviteit is

minder dan voor intranasale corticosteroïden en intranasale H1-antihistaminica

(http://www.cks.nhs.uk5). Bovendien treedt de maximale respons pas na enkele weken op

(Lim & Leong, 2010). Bijkomend nadeel is dat cromoglicaat een frequente toediening (tot 6

maal per dag) vereist, waardoor de therapietrouw negatief beïnvloed wordt

(Transparantiefiche Hooikoorts, 2008; Sur & Scandale, 2010).

Tabel 4.10: Overzicht studies cromoglicaat N Studieopzet Behandeling Resultaten

Meltzer et al. (2010)

- Narratieve review - Cromoglicaat is effectief tegen niezen, neusloop en jeuk

Minder effectief in nasale obstructie

Ratner et al. (2002)

- Narratieve review

Cromoglicaat 4%

Cromoglicaat superieur aan behandeling met placebo in SAR en NSAR

Significante reductie in het gebruik van antihistaminica voor de cromoglicaat groep t.o.v. de placebogroep

Nasale corticosteroïden meer effectief dan cromoglicaat

Meltzer (2002)


Dubbelblind

2 groepen 1. Cromoglicaat 2. Placebo

Cromoglicaat 4% 1 spray per neusgat om de 4 à 6u maximum 6 maal daags

Allergische symptomen (zelf gerapporteerd): significante verbetering met cromoglicaat t.o.v. placebo na 2 weken (p=0.02).

TSS: significante verbetering met cromoglicaat t.o.v. placebo (p=0.02)

Significante reductie van niezen (p=0.01) en congestie (p=0.03) met cromoglicaat t.o.v. placebo na 2 weken

SAR: seizoensgebonden allergische rhinitis NSAR: niet-seizoensgebonden allergische rhinitis TSS: totale symptomen score (rhinorree, congestie, niezen, nasale jeuk)

Cromoglicaat is een veilig product. In minder dan 10% van de gevallen treden milde

bijwerkingen op. Niezen en irritatie van de neus kwamen het meest voor. Ook hoofdpijn

werd gerapporteerd (Meltzer, 2002). Overgevoeligheidsreacties kwamen slechts in zeldzame


32

gevallen voor (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008). Door zijn uitstekend veiligheidsprofiel is

cromoglicaat vooral populair bij kinderen en zwangere vrouwen. In tegenstelling tot andere

antiallergische therapieën werd met cromoglicaat geen groeivertraging, sederend of

anticholinerg effect waargenomen (Ratner et al., 2002).

4.3.2.4. Ipratropium

Er waren geen RCT’s of systematische reviews te vinden over het gebruik van

ipratropium in monotherapie bij allergische rhinitis. Ipratropium (in concentratie tussen 7%

en 18%) heeft geen invloed op congestie (Transparantiefiche Hooikoorts, 2008; Meltzer et

al., 2010). Wel zou dit anticholinergicum soelaas kunnen bieden voor patiënten die

voornamelijk last hebben van overvloedige, waterige neusloop (Sur & Scandale, 2010). In de

review van Graf et al. (2009) werd de doeltreffendheid van ipratropium bij infectieuze

rhinitis bestudeerd. Zowel voor de objectieve als subjectieve parameters vond men een

reductie van rhinorree met ipratropium ten opzichte van placebo (Graf et al., 2009).

Het gebruik van ipratropium veroorzaakt een aantal milde bijwerkingen. Epistaxis en

droogte en irritatie van de neus waren de meest voorkomende lokale bijwerkingen.

Systemisch trad soms hoofdpijn, malaise en een droge mond op. Bij patiënten met reeds

bestaande prostaatklachten, glaucoom of urineretentie is voorzichtigheid geboden (Graf et

al., 2009; Wetenschappelijke Bijsluiter Atronase®). Studies wezen uit dat ipratropium geen

negatieve invloed had op de reuk en mucociliaire klaring (Wallace et al., 2008).

4.4. OP EVIDENTIE GEBASEERDE STANDAARD

4.4.1. Standaard infectieuze rhinitis voor volwassenen

In onderstaande Figuur 4.1 wordt de op evidentie gebaseerde standaard ter

behandeling van infectieuze rhinitis bij volwassenen schematisch voorgesteld (zie ook Bijlage

III). De keuze voor nasale vasoconstrictoren op de eerste plaats vindt zijn oorsprong bij de

goede evidentie na eenmalige toediening. In geval van rhinorree blijkt een

combinatiepreparaat van xylometazoline met ipratropium eveneens doeltreffend te zijn. In

beide gevallen geldt wel dat de apotheker uitdrukkelijk moet vermelden dat deze producten

maximaal één week mogen gebruikt worden wegens het risico op rhinitis medicamentosa.

De fysiologische zoutoplossing bezit een uitstekend risicoprofiel maar zwakke evidentie wat

33

betreft de doeltreffendheid. In Tabel 4.11 wordt een overzicht gegeven van producten die

om diverse redenen niet aanbevolen zijn bij patiënten met een verkoudheid.

Figuur 4.1: Standaard infectieuze rhinitis (volwassenen)

In geval van zwangerschap wordt de standaard gewijzigd. De eerste keuze is dan een

fysiologische zoutoplossing. De orale en nasale vasoconstrictoren hebben hier geen plaats

omdat ze problemen kunnen geven bij de foetus. Als bijkomend advies kan eventueel

stomen met waterdamp aangeraden worden. Dit kan een subjectieve verbetering van de

symptomen geven en is bovendien ook veilig.

Indien geen van de behandelingen opgenomen in de standaard voor infectieuze rhinitis

beterschap brengt, wordt de patiënt best doorverwezen naar een arts.

Tabel 4.11: Niet aan te bevelen OTC-producten bij infectieuze rhinitis Product Reden

Orale vasoconstrictor Twijfelachtige evidentie en slecht veiligheidsprofiel

Orale vasoconstrictor + paracetamol Twijfelachtige evidentie orale vasoconstrictor en bij voorkeur paracetamol apart geven

Oraal H1-antihistaminicum Enkel zinvol bij allergische rhinitis

Orale vasoconstrictor + H1-antihistaminicum Twijfelachtige evidentie orale vasoconstrictor en antihistaminica enkel zinvol bij allergische rhinitis

Vitamine C Enkel evidentie bij profylactische inname van hoge doses

Zink Tegenstrijdige resultaten en onvoldoende studies

Echinacea Tegenstrijdige resultaten over zowel doeltreffendheid als veiligheid

Pelargonium Sidoides Slechts één review

Inhalatiemiddelen Slechts één review over zuivere waterdamp

• Congestie: nasale vasoconstrictor

• Rhinorree: nasale vasoconstrictor + ipratropium

1e KEUZE

• Fysiologische zoutoplossing

2e KEUZE• Doorverwijzen naar

de huisarts

3e KEUZE

34

4.4.2. Standaard allergische rhinitis voor volwassenen

Voor allergische rhinitis moet de apotheker zijn eerste keuze baseren op de aanwezige

symptomen. Als de klachten zich beperken tot neussymptomen zijn nasale H1-

antihistaminica de eerste keuze omwille van hun snelle werking en goede veiligheid.

Wanneer ook oog- en huidklachten aanwezig zijn, kunnen beter orale H1-antihistaminica

gebruikt worden. Voor deze bestaat er eveneens goede evidentie wat betreft de

doeltreffendheid. Indien de neussymptomen onvoldoende verminderen met de orale H1-

antihistaminica, kan men eventueel nog kortstondig gebruik maken van een nasaal H1-

antihistaminicum. Als tweede keuze kan bij patiënten die voornamelijk belast zijn met een

waterige neusloop van allergische aard geopteerd worden voor een nasaal

anticholinergicum zoals ipratropium. Voor dit product is er enkel goede evidentie wat

betreft rhinorree.

Bij zwangerschap is de eerste keuze om de patiënte onmiddellijk door te verwijzen naar

een arts. Cromoglicaat zou wel veilig zijn, ook bij zwangerschap, maar is pas na 1 tot 3 weken

effectief en dient 4 tot 6 maal daags ingenomen te worden. Omwille van voorgaande

beperkingen heeft cromoglicaat geen plaats in deze standaard.

Bij de standaard voor allergische rhinitis kan als opmerking gemaakt worden dat voor

intranasale corticosteroïden de beste evidentie bestaat. Deze zijn meer effectief dan alle

hierboven opgesomde preparaten en worden ook als veilig beschouwd. Corticosteroïden zijn

echter niet OTC te verkrijgen. Daarom dient de apotheker, zeker in gevallen van ernstige

allergische rhinitis, de patiënt tijdig door te verwijzen naar de huisarts zodat deze een

voorschrift voor corticosteroïden kan verschaffen.

4.4.3. Doorverwijscriteria

Zowel bij allergische als bij infectieuze rhinitis is een doorverwijzing naar de arts vaak

niet onmiddellijk nodig. Er zijn echter wel een aantal signalen die de apotheker indachtig

moet zijn wanneer een patiënt om zelfzorgadvies komt vragen.

Doorverwijscriteria infectieuze rhinitis (NHG-Telefoonwijzer, 2007; Wetenschappelijk

Instituut Nederlandse Apothekers, 2008):

Plotselinge hoge koorts ( 38 °C)

35

Koorts die langer dan 1 week aanhoudt

Koorts in combinatie met het ophoesten van slijm die langer dan 3 dagen aanhoudt

Klachten die langer aanhouden dan 2 weken

Pijn in de bovenkaak of bij het voorover buigen (dit kan wijzen op sinusitis)

Terugkerende klachten (meer dan 3 maal per jaar)

Doorverwijscriteria allergische rhinitis (NHG-Telefoonwijzer, 2007; Wetenschappelijk

Instituut Nederlandse Apothekers, 2008):

Geen verbetering na behandeling met H1-antihistaminica

Kortademigheid (dit kan wijzen op astma)

Ontsteking van het oogslijmvlies, oorpijn of hoofdpijn

Symptomen uitsluitend aan één kant van het hoofd

4.5. CASUSSEN EN CHECKLIST

4.5.1. Casus 1

‘Een zwangere vrouw komt in de apotheek en vraagt een medicament voor haar man

die sinds 2 dagen verkouden is. Zelf wil ze liever niet ziek worden en ze vraagt om Echinacea,

want volgens haar buurvrouw werkt dit zeer goed.’

4.5.2. Casus 2

‘Een jonge vrouw van 21 komt begin maart in de apotheek. Ze denkt verkouden te zijn

want ze heeft reeds een paar dagen last van een loopneus. De apotheker merkt echter op

dat haar ogen er lichtjes rood en gezwollen uitzien. De vrouw verklaart dat ze de voorbije

dagen ook last had van tranende ogen en ze vaak moest niezen.’

4.5.3. Casus 3

‘Een oudere man van 75 jaar komt binnen met een verstopte neus en vraagt om

Sinutab®. Uit zijn medicatiehistoriek blijkt dat hij Amlor®, Omeprazole® en Metformax®

neemt.’

4.5.4. Checklist

In de onderstaande Tabel 4.12 wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste

aandachtspunten die werden getoetst bij de apotheker. De volledige checklist is terug te

36

vinden in Bijlage IV. Bijkomend werd ook nog een algemene vraag gesteld over het

standpunt van desbetreffende apotheker in verband met homeopathie, fytotherapie en

vitaminekuren.

Tabel 4.12: Overzicht aandachtspunten checklist

Casus 1 Casus 2 Casus 3

WHAM-vragen? WHAM-vragen? WHAM-vragen?

Welk OTC-product? Welk OTC-product? Sinutab® of iets anders?

Advies gebruik product? Advies gebruik product? Advies gebruik product?

Doorverwijzing? Doorverwijzing? Doorverwijzing?

Niet-medicamenteus advies? Preventieve behandeling? Interacties met Sinutab®?

4.6. RESULTATEN APOTHEEKBEZOEKEN

In dit hoofdstuk worden alle resultaten van de individuele steekproef beschreven.

Hiervoor werden 20 apothekers ondervraagd, waarvan 10 in de omgeving van Brugge en 10

in Gent. In totaal werden 33 apothekers telefonisch gecontacteerd, maar omwille van

tijdsgebrek waren er 13 niet bereid om mee te werken aan dit onderzoek.

4.6.1. Casus 1

Bij het voorleggen van casus 1 zou 40% (8/20) van de ondervraagde apothekers de man

vragen of hij al een behandeling geprobeerd had (WHAM). Voor de vraag of de man nog

andere medicijnen gebruikt was dit 35% (7/20) (WHAM). Voorts werd door verscheidene

apothekers ook gevraagd naar de precieze klachten (15/20, 75%) en de vorm (tablet of

neusdruppel) (8/20, 40%) waarin de patiënt zijn geneesmiddel wenst.

Bijna de helft van de apothekers (9/20, 45%) opteerde bij deze casus voor een nasaal

product. Dit kon een nasale vasoconstrictor, fysiologische zoutoplossing of nasale

vasoconstrictor gecombineerd met ipratropium zijn, afhankelijk van de klachten. Anderen

lieten de keuze eerder aan de patiënt. Ze lieten de patiënt kiezen tussen een nasale of orale

vasoconstrictor (4/20, 20%), ofwel een nasale vasoconstrictor of oraal combinatiepreparaat

(4/20, 20%). De rest (2/20, 10%) zou onmiddellijk een combinatie op basis van pseudo-

efedrine met H1-antihistaminicum of paracetamol aanraden. Eén apotheker vond

Pelargonium Sidoides (Kaloban®) in dit geval de beste optie (zie Figuur 4.2).

37

Figuur 4.2: Keuze OTC-product door de apothekers man casus 1

Wat betreft de gebruiksadviezen van de aangeraden OTC-producten werd door 70%

(14/20) van de apothekers informatie gegeven over de duur van de behandeling en door

65% (13/20) over de dosis en frequentie van toediening. Dertien van de 17 apothekers (76%)

die een nasale vasoconstrictor zouden afleveren, adviseerden de patiënt het geneesmiddel

maximum 1 week te gebruiken.

Koorts werd zeer vaak als criterium voor doorverwijzing aangehaald (15/20, 75%). Ook

bij klachten die aanhielden of verergerden zagen veel apothekers zich genoodzaakt om de

patiënt door te verwijzen naar een arts. Dit wordt weergegeven in Figuur 4.3.

Figuur 4.3: Aangehaalde doorverwijscriteria door de apothekers man casus 1

f NV: nasale vasoconstrictor; FYSIO: fysiologische zoutoplossing; NV + IPR: combinatiepreparaat nasale vasoconstrictor + ipratropium

45%

20%

20%

10%

5%

Keuze OTC-product man casus 1

NAS

NV of OV

NV of COMBi

COMBI

PEL SID

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Koorts Aanhoudende klachten Verergerende klachten

Aan

tal a

po

the

kers

(%)

Aangehaalde doorverwijscriteria man casus 1

NAS Nasale preparaten (NV, FYSIO, NV + IPR)f

NV of OV

Nasale vasoconstrictor + Orale vasoconstrictor

NV of COMBI

Nasale vasoconstrictor + orale combinative

COMBI Oraal combinatie-preparaat

PEL SID

Pelargonium Sidoides

38

Wat betreft de zwangere vrouw die om Echinacea vraagt, stelden 2 van de 20

apothekers (10%) de WHAM-vraag of de vrouw nog andere medicatie gebruikt. Iets meer

(35%, 7/20) zouden aan de vrouw vragen in welk trimester van haar zwangerschap ze zich

bevindt.

Zeven van de 20 apothekers (35%) zouden Echinacea afleveren aan de zwangere vrouw.

Bijna de helft (9/20, 45%) raadt de patiënte uit veiligheidsoverwegingen geen preventief

middel tegen verkoudheid aan. Anderen zouden de vrouw in plaats van Echinacea eerder

ImmunixX® (-glucaan bevattend product dat de weerstand kan verhogen)(2/20),

homeopathie (1/20) of een vitaminekuur (1/20) aanbevelen (zie Figuur 4.4). Van de 11

apothekers die de zwangere vrouw effectief een preventief middel zouden meegeven,

verstrekte 45% (5/11) informatie over de duur van de behandeling en 91% (10/11) over het

doseringsschema (dosis en frequentie van toediening).

Figuur 4.4: Keuze preventieve behandeling door de apothekers zwangere vrouw casus 1

Wanneer een zwangere vrouw verkouden wordt, zou 40% van de apothekers (8/20)

deze direct doorverwijzen naar een arts of eventueel een gynaecoloog. Anderen zouden niet

onmiddellijk doorverwijzen en eerder het verloop afwachten. Koorts werd ook hier dikwijls

(12/20, 60%) als criterium voor doorverwijzing aangegeven (zie Figuur 4.5). Verschillende

apothekers (6/20, 30%) adviseren tevens paracetamol te gebruiken om de koorts te

onderdrukken.

45%

35%

10%

5%5%

Preventieve behandeling zwangere vrouw casus 1

Niets

Echinacea

ImunixX®

Vitaminekuur

Homeopathie

39

Figuur 4.5: Aangehaalde doorverwijscriteria door de apothekers zwangere vrouw casus 1

De interventies voor een verkouden zwangere vrouw worden voorgesteld in Figuur 4.6.

De meeste apothekers (55%, 11/20) adviseren in dit geval een fysiologische zoutoplossing.

Figuur 4.6: Keuze OTC-product door de apothekers verkouden zwangere vrouw casus 1

Er werd bij de apothekers ook naar niet-medicamenteuze adviezen gevraagd. Het

resultaat wordt weergegeven in Figuur 4.7. Met voeding wordt bedoeld dat de apotheker

het belang van een evenwichtige voeding met voldoende fruit en groenten benadrukte.

Als laatste werd bij casus 1 nog een algemene vraag gesteld hoe de apothekers stonden

tegenover vitaminekuren, fytotherapie en homeopathie. Uiteenlopende antwoorden

werden hiervoor genoteerd, maar toch is er een zekere trend in terug te vinden.

Vitaminekuren worden frequent aangeraden bij patiënten die blootgesteld worden aan

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Koorts Verergerende klachten Direct Aanhoudende klachten

Aa

nta

l ap

oth

eke

rs (%

)Aangehaalde doorverwijscriteria vrouw casus 1

55%

20%

25%

Keuze OTC-product verkouden zwangere vrouw

Fysiologische zoutoplossing

Homeopathie

Niets

40

extra lichamelijke of mentale stress, of bij patiënten die onevenwichtig eten en zo mogelijk

tekorten ontwikkelen. Tegenover fytotherapie staan de meesten positief, maar wat betreft

homeopathie zijn de meningen sterk verdeeld. Slechts 30% van de apothekers raadt uit

eigen beweging een homeopathische behandeling aan. De overige 70% staat er eerder

sceptisch tegenover.

Figuur 4.7: Voorgestelde niet-medicamenteuze adviezen door de apothekers zwangere vrouw casus 1

4.6.2. Casus 2

Voor deze casus was het allereerst van belang dat de apothekers opmerkten dat het

over allergische rhinitis gaat en niet over een banale verkoudheid. Van de 20 apothekers

vroegen er 15 (75%) spontaan naar een voorgeschiedenis van allergie. Ze polsten onder

meer naar eczeem en een mogelijk verband met de weersomstandigheden. Van de WHAM-

vragen werd minder gebruik gemaakt. Er waren 6 apothekers (30%) die vroegen of de vrouw

al een behandeling geprobeerd had (WHAM). Slechts 2 van de 20 (10%) vroegen of ze nog

andere medicatie gebruikte (WHAM).

In Figuur 4.8 worden de door de apothekers voorgestelde behandelingsstrategieën

weergegeven. De helft van de apothekers (10/20, 50%) koos resoluut voor een oraal H1-

antihistaminicum in monotherapie. Hoewel cetirizine sedatie kan geven, werd deze

frequenter afgeleverd dan andere H1-antihistaminica (7/10). Vijf apothekers (25%)

adviseerden een oraal of nasaal H1-antihistaminicum naargelang de voorkeur van de

patiënte. Deze kunnen eventueel ook samen gebruikt worden indien de neusklachten ernstig

zijn. Verder zouden 4 apothekers (20%) sowieso een oraal preparaat meegeven maar de

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Stomen

Handhygiëne

Voldoende rusten

Afstand

Zakdoekenhygiëne

Voeding

Aantal apothekers (%)

Niet-medicamenteuze adviezen zwangere vrouw casus 1

41

patiënte de keuze laten tussen ofwel een H1-antihistaminicum als monopreparaat, ofwel een

combinatiepreparaat op basis van H1-antihistaminicum met pseudo-efedrine. Eén apotheker

(5%) zou in dit geval liever homeopathie aanbevelen. Additioneel raadt een kwart van de

apothekers ook nog oogdruppels aan ter behandeling van de oogklachten.

Figuur 4.8: Keuze OTC-product door de apothekers casus 2

Van de in totaal 19 apothekers die orale H1-anthistaminica zouden afleveren,

waarschuwden er 16 (84%) de patiënt voor de sedatie die kan optreden. Wat betreft de

dosering ging de voorkeur meestal (15/19, 79%) uit naar een frequentie van eenmaal daags.

De overige apothekers (4/19, 21%) zouden in dit geval starten met 2 tabletten per dag.

Doorverwijzing naar een arts gebeurt hier op basis van licht gewijzigde criteria in

vergelijking met casus 1. Zo wordt koorts niet meer aangehaald als criterium, maar

ademhalingsproblemen (vnl. kortademigheid) wel (zie Figuur 4.9).

Figuur 4.9: Aangehaalde doorverwijscriteria door de apothekers casus 2

OR ANTI Oraal H1-

antihistaminicum

OR of

NAS

Oraal H1-

antihistaminicum

of nasaal H1-

antihistaminicum

OR ANTI

of COMBI

Oraal H1-

antihistaminicum

of combinatie

met PSE

HOMEO Homeopathie

50%

25%

20%

5%

Keuze OTC-product casus 2

OR ANTI

OR of NAS

OR ANTI of COMBI

HOMEO

0102030405060708090

100

Aanhoudende klachten Verergerende klachten Ademhalingsproblemen

Aan

tal a

po

thek

ers

(%)

Aangehaalde doorverwijscriteria casus 2

42

Indien de klachten zich zouden beperken tot allergische neusloop (zonder

oogklachten) opteerde de helft van de apothekers in de eerste plaats voor een lokale

behandeling met H1-antihistaminica. Verder waren 20% (4/20) van de apothekers eerder te

vinden voor een behandeling waarbij zowel een oraal als nasaal H1-antihistaminicum wordt

gebruikt. Vijf van de 20 (25%) stelden nog steeds uitsluitend een oraal preparaat voor, maar

lieten de patiënte de keuze tussen een H1-antihistaminicum monopreparaat ofwel een

combinatie van H1-antihistaminicum met pseudo-efedrine. Opnieuw was er één apotheker

die in eerste instantie een homeopathische behandeling zou aanbevelen (zie Figuur 4.10).

Figuur 4.10: Keuze OTC-product allergische neusloop door de apothekers casus 2

Aan de apothekers werd gevraagd of ze een preventieve behandeling zouden opstarten

bij een patiënt met een gekende allergie. Zeven van de 20 apothekers (35%) raadt hiervoor

een homeopathische kuur met bijvoorbeeld A.P.P.® aan. Bijna evenveel (6/20, 30%) zouden

de patiënt toch geen preventieve behandeling aanbevelen. Vier van de 20 (20%) laten de

patiënt zelf kiezen tussen een homeopathische kuur of een chronische behandeling met

orale H1-antihistaminica (chronische inname van de tabletten ofwel de tabletten bijhouden

en innemen bij opkomende symptomen). Wanneer geen van de voorgaande behandelingen

helpt, kan de patiënt een arts consulteren voor een vaccinatie. Eén van de 20 apothekers zou

deze patiënte spontaan doorverwijzen naar een arts voor dergelijke vaccinatie.

4.6.3. Casus 3

Bij het voorleggen van deze casus werden door de ondervraagde apothekers

uiteenlopende vragen gesteld. Deze worden voorgesteld in de onderstaande Tabel 4.13.

50%

20%

25%

5%

Keuze OTC-product allergische neusloop casus 2

NAS ANTI

OR + NAS

OR of COMBI

HOMEO

NAS ANTI Nasaal H1-

antihistaminicum

OR + NAS Oraal H1-

antihistaminicum

+ nasaal H1-

antihistaminicum

OR of

COMBI

Oraal H1-

antihistaminicum

of combinatie

met PSE

HOMEO Homeopathie

43

Tabel 4.13: Overzicht van de vragen gesteld door de apothekers in casus 3

Spontane vragen aan de patiënt N %

Heeft u al eens Sinutab® genomen? 6/20 30

Wat zijn de precieze klachten? Is er ook hoofdpijn? 4/20 20

Hoe lang heeft u al last? (WHAM) 2/20 10

Heeft u al actie ondernomen? (WHAM) 3/20 15

Zijn er prostaatklachten of een voorgeschiedenis van glaucoom? 2/20 10

Slechts 25% van de apothekers (5/20) zou de man zoals gevraagd effectief Sinutab®

meegeven. De anderen prefereren een nasale vasoconstrictor (8/20), fysiologische

zoutoplossing (2/20), een oraal combinatiepreparaat op basis van pseudo-efedrine en H1-

antihistaminicum (2/20), homeopathie (1/20) of een nasale gel zoals Vibrocil® (1/20). Eén

apotheker gaf liever niets mee (zie Figuur 4.11). De gekende bloeddrukproblemen gaven de

meesten aan als reden om Sinutab® dan toch niet af te leveren aan deze oudere man.

Figuur 4.11: Keuze OTC-product door de apothekers casus 3

Van de 19 apothekers die effectief een product meegaven aan de patiënt werd

onderzocht welke adviezen zij gaven bij aflevering. Over de duur van de therapie gaf 53%

(10/19) advies, over de dosis 63% (12/19) en over de frequentie van toediening 74% (14/19).

Analoog aan de vorige casussen werd gevraagd wanneer de apothekers deze oudere

man zouden doorverwijzen naar een arts. Dezelfde criteria als in casus 1 werden hierbij door

de apothekers aangehaald: aanhoudende klachten (14/20, 70%), verergerende klachten

(7/20, 35%) en koorts (7/20, 35%). Eén apotheker zou deze man onmiddellijk doorverwijzen.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Nasale vasoconstrictor

Sinutab®

Fysiologische zoutoplossing

Combinatiepreparaat

Vibrocil®

Homeopathie

Niets

Aantal apothekers (%)

Keuze OTC-product casus 3

44

Pseudo-efedrine kan een negatief effect op de bloeddrukregeling hebben en dat weten

ook de meeste apothekers (zie Figuur 4.12). Bij een oudere man zonder hypertensie zouden

van de 20 ondervraagde apothekers 14 (70%) wel Sinutab® meegeven.

Tot slot werd ook nog getoetst of de apothekers weet hadden van interacties en contra-

indicaties met Sinutab®. De door de apothekers gekende contra-indicaties of situaties

waarbij voorzichtigheid geboden is, worden weergegeven in Figuur 4.13. De interactie met

MAO-inhibitoren was door niemand gekend.

Figuur 4.13: Aangehaalde contra-indicaties of situaties waarbij voorzichtigheid geboden is voor Sinutab®

4.7. TOTALE STEEKPROEF

Op analoge werkwijze als in Hoofdstuk 4.6. werden door een medestudente nogmaals

20 apotheekbezoeken uitgevoerd en geanalyseerd. In Bijlage VI is een overzicht

weergegeven van de totale steekproef die 40 apothekers omvat. De resultaten van beide

steekproeven kwamen in grote lijnen overeen.

4.8. OPINIE VAN DE APOTHEKERS

Wat betreft de standaard over infectieuze rhinitis was de meerderheid van de

apothekers akkoord met de nasale vasoconstrictoren als eerste keuze preparaat. Toch rezen

onmiddellijk veel vragen bij het feit dat de orale vasoconstrictoren nergens terug te vinden

waren in de standaard. Orale vasoconstrictoren en combinaties van pseudo-efedrine met

paracetamol of H1-antihistaminica kregen geen plaats in de standaard omwille van de

twijfelachtige doeltreffendheid en het slecht veiligheidsprofiel. Meerdere apothekers

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hypertensie Prostaathypertrofie Glaucoom Geen

Aan

tal a

po

thek

ers

(%)

Gekende contra-indicaties

45

maakten echter duidelijk dat vele patiënten orale medicatie verkiezen boven een lokale

behandeling. Met het combinatiepreparaat van een nasale vasoconstrictor met ipratropium

(Otrivine Duo®) waren vele apothekers minder vertrouwd. De fysiologische zoutoplossing als

tweede keuze kende weinig weerstand. De lijst met niet aan te bevelen preparaten vonden

sommige apothekers te kort door de bocht. De meesten waren van mening dat de orale

vasoconstrictoren en combinatiepreparaten toch een plaats verdienden in de standaard.

Wat betreft Echinacea, Pelargonium Sidoides en zink waren de meningen verdeeld. Slechts

een minderheid van de apothekers was hier voorstander van.

Veiligheid is de absolute prioriteit bij de behandeling van een zwangere vrouw. Alle

apothekers waren hierbij overtuigd van de veiligheid van een fysiologische zoutoplossing.

Stomen zouden ze in mindere mate spontaan aanraden, maar meestal werd ervan uitgegaan

dat dit ook een veilig alternatief is in geval van zwangerschap.

Analoog als bij de standaard voor infectieuze rhinitis werd bij de standaard voor

allergische rhinitis de opmerking gemaakt dat patiënten soms een systemische behandeling

met orale H1-antihistaminica prefereren. Een bijkomend argument is dat de prijs van

neussprays op basis van H1-antihistaminica aan de hoge kant is in tegenstelling tot de orale

vorm waarvoor terugbetaling mogelijk is. Met een oraal H1-antihistaminicum in geval van

neusklachten gecombineerd met oog- en huidklachten was iedereen akkoord, al maakte één

apotheker de opmerking dat huidklachten veelal voorkomen bij complexe allergische

reacties. Doorverwijzen naar een arts is dan noodzakelijk. Ipratropium (Atronase®) dat de

tweede plaats kreeg in de standaard was minder gekend. Atronase® is bovendien nog maar

sinds kort voorschriftvrij te verkrijgen en de prijs is eveneens hoog. Bijgevolg zouden de

apothekers dit product slechts in beperkte mate spontaan aanbevelen. Over het gebruik van

cromoglicaat was iedereen het erover eens dat dit product geen plaats meer diende te

krijgen in de standaard. De frequentie van toediening (tot 6 maal daags) en het feit dat pas

na een drietal weken een maximale respons bekomen wordt, leken de doorslaggevende

factoren.

Algemeen kan gesteld worden dat de apothekers in grote lijnen akkoord waren met de

opgestelde standaard. Volgens verschillende apothekers werd echter te weinig rekening

gehouden met de soms uitdrukkelijke vraag naar orale medicatie en met de kostprijs.

46

5. DISCUSSIE

5.1. VERGELIJKING VAN DE TOTALE STEEKPROEF MET DE OP EVIDENTIE GEBASEERDE

STANDAARD

In dit hoofdstuk worden de bekomen resultaten van de totale steekproef geëvalueerd

en vergeleken met de op evidentie gebaseerde standaard. De overeenkomsten en

verschillen worden per casus besproken.

Belangrijk is dat in de eerste casus over de verkouden man een aantal WHAM-vragen

worden gesteld. De praktijk leerde echter dat minder dan de helft van de apothekers deze

vragen ook effectief stelt. Wat betreft de keuze van het OTC-product werd opvallend veel

gekozen voor orale medicatie op basis van pseudo-efedrine, terwijl deze in de standaard

geen plaats kreeg. Anderzijds kozen relatief weinig apothekers voor een nasale

vasoconstrictor die in de standaard voor infectieuze rhinitis toch een eerste plaats bekleedt.

Wat betreft de doorverwijscriteria kwamen steeds aanhoudende of verergerende klachten

en koorts terug. Dit is op zich een goede basis voor doorverwijzing, al werden veel

verschillende termijnen genoemd. Terwijl de ene apotheker reeds na 2 dagen zou

doorverwijzen, zou de andere dit pas na 10 dagen overwegen.

Zoals eerder vermeld moet de veiligheid bij de behandeling van de zwangere vrouw in

de eerste casus een prioriteit zijn. Opvallend is dat ondanks de ongekende veiligheid van

Echinacea bij zwangerschap, dit product toch veelvuldig wordt meegegeven. Minder dan de

helft van de apothekers zou de vrouw duidelijk maken dat er eigenlijk geen preventief

middel voor verkoudheid bestaat. Vele apothekers verkiezen een verkouden zwangere

vrouw direct door te verwijzen naar een arts. In principe kan echter eerst nog geprobeerd

worden de vrouw te helpen met een fysiologische zoutoplossing en eventueel stomen

aangezien een verkoudheid een zelflimiterende aandoening is. Wanneer gevraagd werd naar

een medicamenteuze interventie kwamen een fysiologische zoutoplossing, homeopathie en

fytotherapie uit de bus. Homeopathie en fytotherapie werden echter niet in de standaard

opgenomen wegens twijfelachtige doeltreffendheid en veiligheid. Niet-medicamenteuze

adviezen werden minder vaak spontaan gegeven. Wanneer hier specifiek naar gevraagd

werd, kwamen vooral handhygiëne en stomen naar voor. Handhygiëne kan zeker nuttig zijn

gezien een verkoudheid meestal door contact met besmette handen wordt overgedragen.

Stomen met waterdamp kan zorgen voor een subjectieve verlichting van de symptomen.

47

Bij de tweede casus werd nog minder dan bij eerste casus gebruik gemaakt van de

WHAM-vragen. Wel vroeg drie kwart van de apothekers aan de patiënte of ze al eens eerder

last had van allergieën. Gezien de jonge leeftijd van de vrouw werd ook soms gevraagd naar

een mogelijke zwangerschap. Meer dan de helft van de apothekers zou kiezen voor een

oraal H1-antihistaminicum in monotherapie voor de behandeling van deze vrouw. Dit is in

overeenstemming met de standaard en lijkt dus een goede keuze. Sommigen zouden bij dit

oraal H1-antihistaminicum ook een nasaal H1-antihistaminicum afleveren. Dit is een valabele

optie indien de patiënte na monotherapie met orale H1-antihistaminica nog te veel last heeft

van neusklachten. Additioneel worden door 40% van de apothekers nog oogdruppels

voorgesteld ter behandeling van conjunctivitis. Ondanks de sedatie die het gebruik van

cetirizine met zich mee kan brengen, wordt dit H1-antihistaminicum meestal verkozen boven

andere H1-antihistaminica zoals bijvoorbeeld fexofenadine dat geen sedatie veroorzaakt.

Positief is wel dat bijna alle apothekers bij de aflevering van een sederend H1-

antihistaminicum toch waarschuwen voor deze bijwerking. Het niet aanslaan van een

behandeling met H1-antihistaminica of het optreden van ademhalingsproblemen haalden de

meeste apothekers correct aan als criteria voor doorverwijzing naar een arts. Indien enkel

allergische neusloop wordt vastgesteld, is het volgens de standaard in principe voldoende

enkel een nasaal H1-antihistaminicum af te leveren. Verrassend genoeg kiest slechts de helft

van de apothekers in dit geval ook effectief voor een lokale behandeling. Wellicht is de

reden hiervoor de hoge prijs van voorgaande preparaten. Een oraal combinatiepreparaat

van een H1-antihistaminicum met vasoconstrictor wordt ook relatief veel voorgesteld in de

officina, terwijl deze geen plaats kregen in de standaard voor allergische rhinitis. Tegenover

het opstarten van een profylactische behandeling voor deze vrouw stond een derde van de

apothekers weigerachtig. Deze zouden geen preventief middel afleveren. Evenveel

apothekers zouden toch een homeopathische kuur met bijvoorbeeld A.P.P.® aanbevelen. Op

één uitzondering na werd cromoglicaat profylactisch niet meer aanbevolen. Dit lijkt logisch

want ook in de standaard krijgt cromoglicaat geen plaats meer.

Bij de derde casus over de oudere man werd andermaal erg weinig gebruikt gemaakt

van de WHAM-vragen. Meer apothekers vroegen toelichting rond de precieze klachten en of

de man al eerder gebruik gemaakt had van Sinutab®. Een oudere man met gekende

bloeddrukproblemen vermijdt beter pseudo-efedrine. Toch zouden 20% van de apothekers

48

de man zoals gevraagd Sinutab® meegeven. Dit is logischerwijs niet optimaal. Bijna de helft

van de apothekers opteren eerder voor een lokale behandeling met bijvoorbeeld een nasale

vasoconstrictor of fysiologische zoutoplossing. In sommige gevallen werden ook orale

combinaties op basis van een H1-antihistaminicum voorgesteld. Gezien de zeer zwakke

evidentie voor antihistaminica bij infectieuze rhinitis is deze combinatie niet zinvol.

Doorverwijzen gebeurt op basis van dezelfde criteria als in casus 1. Gezien de leeftijd van de

man in casus 3 stelden de meeste apothekers voor om de patiënt toch sneller door te

verwijzen dan in casus 1. Indien de man geen last zou hebben van hypertensie zien de

meeste apothekers geen reden om de man te weerhouden van Sinutab®. Toch zijn er, de

standaard in acht nemend, betere mogelijkheden voor de behandeling van deze man.

5.2. KRITISCHE EVALUATIE VAN DEZE OBSERVATIONELE STUDIE

Zoals eerder beschreven werd tijdens de apotheekbezoeken gebruik gemaakt van een

checklist (zie Bijlage IV) om het denkpatroon van de apothekers te doorgronden. Tijdens de

analyse van de resultaten werd echter vastgesteld dat apothekers vaak meerdere

antwoorden (verschillende klassen van geneesmiddelen) gaven op één vraag. Dit maakte de

analyse een stuk ingewikkelder. Door de casussen nog meer te specificeren, in de checklist

meer gerichte vragen te stellen en de apothekers strikt op deze vragen te laten antwoorden,

was dit probleem misschien voorkomen geweest. Verder is het zo dat de individuele

steekproef slechts een kleine groep (20 apothekers) betreft. De behandelingsstrategieën van

de 2 individuele steekproeven kwamen echter wel in grote mate overeen, waardoor toch

kan aangenomen worden dat de eindconclusie ongewijzigd blijft.

Wat betreft de literatuur werd bij meerdere klassen geneesmiddelen een gebrek aan

systematische reviews vastgesteld. Wanneer er dan wel reviews bestonden, werd toch

frequent gewezen op de kleine en vaak minder goede opzet van de studies die erin

opgenomen waren. Ook werd opvallend veel gebruik gemaakt van subjectieve, door de

patiënten zelf gerapporteerde uitkomstmaten om de resultaten weer te geven. Deze

resultaten zijn mogelijk minder betrouwbaar dan objectieve maten.

49

6. CONCLUSIE

Infectieuze en allergische rhinitis lijken op het eerste zicht onschuldige kwalen. Toch

kunnen deze wijdverspreide aandoeningen ernstig ongemak veroorzaken voor de patiënt en

dient de apotheker voor elk individu de optimale behandelingsstrategie voor te stellen.

Voor de nasale vasoconstrictoren bleek uit de literatuur voor de behandeling van

infectieuze rhinitis de beste evidentie qua doeltreffendheid te bestaan. Voor een eenmalige

toediening is er meer evidentie dan voor meermalige toediening. Bij patiënten die

voornamelijk last hebben van congestie horen deze preparaten eerste keuze te zijn.

Patiënten die hinder ondervinden omwille van rhinorree zijn mogelijk beter geholpen met

een combinatiepreparaat op basis van xylometazoline en ipratropium. Het afleveren van

beide voorgaande preparaten vereist passend advies. De apotheker dient zijn rol als

raadgever te bewerkstelligen door de patiënt duidelijk te maken dat deze preparaten

maximaal één week gebruikt mogen worden wegens het risico op rhinitis medicamentosa.

Patiënten die beter geen nasale vasoconstrictoren gebruiken kunnen in tweede instantie een

fysiologische zoutoplossing proberen. In geval van zwangerschap is een fysiologische

zoutoplossing de veiligste uitweg. Orale vasoconstrictoren, combinatiepreparaten, H1-

antihistaminica, zink, Echinacea, Pelargonium Sidoides en inhalatiepreparaten zijn niet aan

te raden voor de behandeling van infectieuze rhinitis.

Wat betreft allergische rhinitis moet de apotheker zich baseren op de aanwezige

klachten. Indien de symptomen zich beperken tot neusklachten is een nasaal H1-

antihistaminicum de beste keuze. Wanneer ook oog- en huidklachten aanwezig zijn, is een

oraal H1-antihistaminicum een betere optie. Voor patiënten met excessieve neusloop kan in

tweede instantie het anticholinergicum ipratropium doeltreffend zijn. Een zwangere vrouw

met allergische klachten dient doorverwezen te worden naar een arts.

Aan de hand van de apotheekbezoeken werd nagegaan hoe de zelfzorgbehandeling

voor infectieuze en allergische rhinitis in de praktijk verloopt. Allereerst was het opmerkelijk

dat in de 3 casussen bijzonder weinig gebruik gemaakt werd van de WHAM-vragen.

Niettegenstaande het feit dat deze vragen vaak nodig zijn om een volledig beeld te krijgen

van de patiënt en de klachten, leken ze nauwelijks gekend te zijn in de officina.

50

Bij de vergelijking van de op evidentie gebaseerde standaard met de resultaten van de

apotheekbezoeken valt op dat in casus 1 verrassend weinig voor nasale vasoconstrictoren en

verrassend veel voor orale vasoconstrictoren gekozen wordt. De reden hiervoor is wellicht

dat de apotheker veelal de patiënt de galenische vorm (oraal vs. nasaal) laat kiezen zonder

rekening te houden met het feit dat deze mogelijk meer bijwerkingen geven en soms ook

minder doeltreffend zijn. Echinacea werd bij zwangerschap toch door 38% van de

apothekers meegegeven terwijl de veiligheid en doeltreffendheid niet vaststaat. Dit wijst

mogelijk op een gebrek aan informatie en het blind vertrouwen van de apothekers in de

veiligheid van plantaardige producten. Niet-medicamenteuze adviezen worden in mindere

mate spontaan gegeven. In casus 2 kozen de meeste apothekers correct voor een oraal H1-

antihistaminicum. Ook werd in de meeste gevallen goed advies met betrekking tot sedatie

en doseringsschema van deze medicatie verstrekt. Voor allergische neusloop koos slechts de

helft voor een nasaal H1-antihistaminicum. De hoge prijs van de antiallergische neussprays

kan hiervoor de verklaring zijn. Voor een preventieve behandeling van hooikoorts werd in

een derde van de gevallen toevlucht genomen tot homeopathie, maar evenveel apothekers

gaven geen preventief middel. Bij casus 3 bleek de interactie van pseudo-efedrine met

bloeddrukverlagers goed gekend. Ondanks de uitdrukkelijke vraag naar Sinutab® zou slechts

20% van de apothekers dit product meegeven. De meesten kozen terecht voor veiliger

alternatieven zoals een nasale vasoconstrictor of fysiologische zoutoplossing. Ondanks het

feit dat combinaties niet aan te raden zijn, werd zowel in casus 1 als casus 3 toch vaak een

combinatiepreparaat voorgesteld als behandeling. Doorverwijzen deden de apothekers

meestal op basis van de juiste criteria. Voor infectieuze rhinitis houdt men vooral rekening

met het voorkomen van koorts en het verloop van de klachten. Bij allergische rhinitis moet

de patiënt bij kortademigheid of het falen van therapie met H1-antihistaminica

doorverwezen worden naar een arts.

Samengevat kan geconcludeerd worden dat de bereidwilligheid om aan farmaceutische

zorg te doen groot is, maar dat goede op evidentie gebaseerde informatie de ontbrekende

factor is om dit concept nog beter in de praktijk om te zetten. Een goede aanpak van de

symptomen van infectieuze en allergische rhinitis is de sleutel tot meer comfort voor de

patiënt. De op evidentie gebaseerde standaard die in deze masterproef wordt voorgesteld,

zou kunnen bijdragen tot een betere zelfzorgbehandeling van rhinitis.

51

7. LITERATUURLIJST Agbabiaka, T. B.; Guo, R.; Ernst, E. (2008). Pelargonium sidoides for acute bronchitis: A

systematic review and meta-analysis. Phytomedicine, 15, 378-385.

Andersson, M.; Greiff, L.; Wollmer, P. (2011). Effects of topical microemulsion in house dust

mite allergic rhinitis. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 108, 146-148.

Bachert, C. (2009). A Review of the Efficacy of Desloratadine, Fexofenadine, and

Levocetirizine in the Treatment of Nasal Congestion in Patients With Allergic Rhinitis. Clin

Ther., 31, 921-942.

Barnes, M. L.; Biallosterski, B. T.; Gray, R. D.; Fardon, T. C.; Lipworth, B. J. (2005).

Decongestant effects of nasal xylometazoline and mometasone furoate in persistent allergic

rhinitis. Rhinology, 43, 291-295.

Barrett, B.; Endrizzr, S.; Andreoli, P.; Barlow, S.; Zhang, Z. (2007). Clinical Significance of

Common Cold Treatment: Professionals’ Opinions. Wisconsin Medical Journal, 106, 473-480.

Barrett, B.; Brown, R.; Rakel, D.; Mundt, M.; Bone, K.; Barlow, S.; Ewers, T. (2010). Echinacea

for treating the common cold: A randomized controlled trial. Ann Intern Med., 153, 769-777.

Bernstein, J. A. (2007). Azelastine hydrochloride: a review of pharmacology,

pharmacokinetics, clinical efficacy and tolerability. Current medical research and opinions,

23, 2441-2452.

Bernstein, J. A.; Prenner, B.; Ferguson, B. J.; Portnoy, J.; Wheeler, W. J.; Sacks, H. J. (2009).

Double-blind, placebo-controlled trial of reformulated azelastine nasal spray in patients with

seasonal allergic rhinitis. Am J Rhinol Allergy, 23, 512-517.

Bousquet, J.; Khaltaev, N.; Cruz, A. A.; Denburg, J.; Fokkens, W. J.; Togias, A.; Zuberbier, T.;

Baena-Cagnani, C. E.; Canonica, G. W.; van Weel, C.; Agache, I.; Aît-Khaled, N.; Bachert, C.;

Blaiss, M. S.; Bonini, S.; Boulet, L.-P.; Bousquet, J.-P.; Camargos, P.; Carlsen, K.-H.; Chen, Y.;

Custovic, A.; Dahl, R.; Demoly, P.; Douagui, H.; Durham, S. R.; Gerth van Wijk, R.; Kalayci, O.;

Kaliner, M. A.; Kim, Y.-Y.; Kowalski, M. L.; Kuna, P.; Le, L. T. T.; Lemiere, C.; Li, J.; Lockey, R. F.;

Mavale-Manuel, S.; Meltzer, E. O.; Mohammad, Y.; Mullol, J.; Naclerio, R.; O’Hehir, R. E.;

Ohta, K.; Oudraogo, S.; Palkonen, S.; Papadopoulos, N.; Passalacqua, G.; Pawankar, R.;

Popov, T. A.; Rabe, K. F.; Rosado-Pinto, J.; Scadding, G. K.; Simons, F. E. R.; Toskala, E.;

Valovirta, E.; Van Cauwenberge, P.; Wang, D.-Y.; Wickman, M.; Yawn, B. P.; Yorgancioglu, A.;

Yusuf, O. M.; Zar, H. (2008). Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Allergy, 63, 1-

160.

Calderon, M. A.; Alves, B.; Jacobson, M.; Hurwitz, B.; Sheikh, A.; Durham, S. (2007). Allergen

injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis (Review). Cochrane Database of

Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD001936.

52

Calderon, M. A.; Rodriguez del Rio, P.; Demoly, P. (2010). Topical nasal corticosteroids versus

oral antihistamines for allergic rhinitis (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews,

Issue 1. Art. No.: CD008232.

Caruso, T. J.; Gwaltney, J. M. (2004). Treatment of the Common Cold with Echinacea: a

Structured Review, CID, 40, 807-810.

Caruso, T. J.; Prober, C. G.; Gwaltney, J. M. (2007). Treatment of Naturally Acquired Common

Colds with Zinc: A Structured Review. CID, 45, 569-574.

Compalati, E.; Cagnani-Baena, R.; Penagos, M.; Badellino, H.; Braido, F.; Gómez, R. M.;

Canonica, G. W., Baena-Cagnani, C. E. (2011). Systematic Review on the Efficacy of

Fexofenadine in Seasonal Allergic Rhinitis: A Meta-Analysis of Randomized, Double-Blind,

Placebo-Controlled Clinical Trials. Int Arch Allergy Immunol, 156, 1-15.

Corren, J.; Storms, W.; Bernstein, J.; Berger, W.; Nayak, A.; Sacks, H. (2005). Effectiveness of

Azelastine Nasal Spray Compared with Oral Cetirizine in Patients with Seasonal Allergic

Rhinitis. Clin Ther., 27, 543-553.

De Sutter, A. I. M.; Lemiengre, M.; Campbell, H. (2003). Antihistamines for the common cold

(Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD001267.

Doshi, J. (2009). Rhinitis medicamentosa: what an otolaryngologist needs to know. Eur Arch

Otorhinolaryngol, 266, 623-625.

Douglas, R. M.; Hemilä, H.; D’Souza R.; Chalker E. B.; Treacy B. (2005). Vitamin C for

preventing and treating the common cold. PloS Medicine, 2, 503-504.

Eby, G. A. (2010). Zinc lozenges as cure for the common – A review and hypothesis. Medical

Hypotheses, 74, 482-492.

Eccles, R.; Jawad, M.; Jawad, S.; Angelo, J. T.; Druce, H. M. (2005). Efficacy and safety of

single and multiple doses of pseudoephedrine in the treatment of nasal congestion

associated with common cold. Am J Rhinol., 19, 25-31.

Eccles, R.; Jawad, M.; Jawad, S.; Ridge, D.; North, M.; Jones, E.; Burnett, I. (2006). Efficacy of

a paracetamol-pseudoephedrine combination for treatment of nasal congestion and pain-

related symptoms in upper respiratory tract infection. Current medical research and

opinions, 22, 2411-2418.

Eccles, R.; Eriksson, M.; Garreffa, S.; Chen S. C. (2008). The nasal decongestant effect of

xylometazoline in the common cold. Am J Rhinol, 22, 491-496.

Eccles, R.; Martensson, K.; Chen, S. C. (2010). Effects of intranasal xylometazoline, alone or in

combination with ipratropium, in patients with common cold. Current Medical Research &

Opinion, 26, 889-899.

53

Eskiizmir, G.; Hirçin, Z.; Özyurt, B.; Ünlü, H. (2011). A comparative analysis of the

decongestive effect of oxymetazoline and xylometazoline in healthy subjects. Eur J Clin

Pharamacol, 67, 19-23.

Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (GGR). (2010). BCFI, pp. 162-166 en pp.

247-251.

Gould, D.; Kelly, D.; Goldstone, L.; Gammon, J. (2001). Examining the validity of pressure

ulcer risk assessment scales: developing and using illustrated patient simulations to collect

the data. J Clin Nurs., 10, 697-706.

Graf, P.; Eccles, R.; Chen, S. (2009). Efficacy and safety of intranasal xylometazoline and

ipratropium in patients with common cold. Expert Opin. Pharmacother., 10, 889-908.

Graffelman, A. W. (2005). Verkoudheid/coryza. In: Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk,

Eekhof, J. A. H.; Knuistingh Neven, A.; Verheij, T. J. M. (Eds.), Elsevier Gezondheidszorg,

Amsterdam, NL, pp. 259-262.

Hampel F. C.; Ratner, P. H.; Van Bavel, J.; Amar, N. J.; Daftary, P.; Wheeler, W.; Sacks, H.

(2010). Double-blind, placebo-controlled study of azelastine and fluticasone in a single nasal

spray delivery device. Ann Allergy Asthma Immunol., 105, 168-173.

Harvey, R.; Hannan, S. A.; Badia, L.; Scadding, G. (2007). Nasal saline irrigations for the

symptoms of chronic rhinosinusitis (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews,

Issue 3. Art. No.: CD006394.

Heimer, K. A.; Hart, A. M.; Martin, L. G.; Rubio-Wallace, S. (2009). Examining the evidence for

the use of vitamin C in the prophylaxis and treatment of the common cold. American

Academy of Nurse Practioners, 21, 298-300.

Hemilä, H.; Chalker, E.; Douglas, B. (2010). Vitamin C for preventing and treating the

common cold (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.:

CD000980.

Horak, F. (2008). Effectiveness of twice daily azelastine nasal spray in patients with seasonal

allergic rhinitis. Therapeutics and Clinical Risk Management, 4, 1009-1022.

http://www.accessmedicine.com (30-03-2011)

1. Hay, W. W.; Levin, M. J.; Sondheimer J. M.; Deterding, R. R. (2010) CURRENT

Diagnoses & Treatment: Pediatrics. McGraw Hill, Aurora, USA, Chapter 38.

2. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=5213502&searchStr=rhinitis+me

dicamentosa#5213502

http://www.bcfi.be (18-02-2011)

http://www.accessmedicine.com/

http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=5213502&searchStr=rhinitis+medicamentosa#5213502

http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=5213502&searchStr=rhinitis+medicamentosa#5213502

http://www.bcfi.be/

54

http://bestpractice.bmj.com (02-04-2011)

1. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/252.html (18-05-2011)

2. http://bestpractice.bmj.com/best-

practice/monograph/232/treatment/evidence/question/0509/1.html (18-05-2011)

http://www.cks.nhs.uk/home

1. http://www.cks.nhs.uk/common_cold#-257959 (06-04-2011)



4. http://www.cks.nhs.uk/allergic_rhinitis#-291615 (11-04-2011)

5. http://www.cks.nhs.uk/allergic_rhinitis#-315559 (16-04-2011)

http://www.ecompendium.be/(S(1dvntcne3woexfitfbi2ef25))/Default.aspx (01-05-2011)

http://www.fk.cvz.nl (27-02-2011)

Kaiser, H. B.; Gopalan, G.; Chung, W. (2008). Loratadine provides early symptom control in

seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc, 29, 654-658.

Kaliner, M. A.; Berger, W. E.; Ratner, P. H.; Siegel, C. J. (2011). The efficacy of intranasal

antihistamines in the treatment of allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol., 106, S6-

S11.

Kassel, J. C.; King, D.; Spurling, G. K. P. (2010). Saline nasal irrigation for acute upper

respiratory tract infections (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art.

No.: CD006821.

Latte, J.; Taverner, D.; Slobodian, P.; Shakib, S. (2004). A randomized, double-blind, placebo-

controlled trial of pseudoephedrine in coryza. Clin Exp Pharmacol Physiol., 31, 429-432.

Latte, J.; Taverner, D. (2007). Clinical trial of 3 days of treatment with oral pseudoephedrine

for the common cold in the southern hemisphere. Am J Rhinol., 21, 452-455.

Lee, C.; Corren, J. (2007). Review of azelastine nasal spray in the treatment of allergic and

non-allergic rhinitis. Expert Opin. Pharamcother., 8, 701-709.

Lim, M. Y.; Leong, J. L. (2010). Allergic rhinitis: evidence-based practice. Singapore Med J, 51,

542-550.


http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/252.html

http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/232/treatment/evidence/question/0509/1.html

http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/232/treatment/evidence/question/0509/1.html

http://www.cks.nhs.uk/home

http://www.cks.nhs.uk/common_cold#-257959



http://www.cks.nhs.uk/allergic_rhinitis#-291615

http://www.cks.nhs.uk/allergic_rhinitis#-315559

http://www.ecompendium.be/(S(1dvntcne3woexfitfbi2ef25))/Default.aspx

http://www.fk.cvz.nl/

55

Linde, K.; Barett, B.; Bauer, R.; Melchart, D.; Woelkart, K. (2006). Echinacea for preventing

and treating the common cold (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1.

Art. No.: CD000530.

Loose, I.; Winkel, M. (2004). Clinical, double-blind, placebo-controlled study investigating the

combination of acetylsalicylic acid and pseudoephedrine for the symptomatic treatment of

nasal congestion associated with common cold. Arzneimittelforschung, 54, 513-521.

Meltzer, E. O. (2002). Efficacy and patient satisfaction with cromolyn sodium nasal solution

in the treatment of seasonal allergic rhinitis: a placebo-controlled study. Clin Ther., 24, 942-

954.

Meltzer, E. O.; Caballero, F.; Fromer, L. M.; Krouse, J. H.; Scadding, G. (2010). Treatment of

congestion in upper respiratory diseases. International Journal of General Medicine, 3, 69-91.

Nahas, R.; Balla, A. (2011). Complementary and alternative medicine for prevention and

treatment of the common cold. Canadian Family Physician, 57, 31-36.

Nathan, R. A.; Eccles, R.; Howarth, P. H.; Steinsvag, S. K.; Togias, A. (2005). Objective

monitoring of nasal patency and nasal physiology in rhinitis. J Allergy Clin Immunol., 115,

442-459.

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (2007). NHG-Telefoonwijzer.

Ratner, P. H.; Ehrlich, P. M.; Fineman, S. M.; Meltzer, E. O.; Skoner, D. P. (2002). Use of

Intranasal Cromolyn Sodium for Allergic Rhinitis. Mayo Clin Proc, 77, 350-354.

Rosenwasser, L. (2007). New insights into the pathophysiology of allergic rhinitis. Allergy

Asthma Proc, 28, 10-15.

Shah, S.; Berger, W.; Lumry, W.; La Force, C.; Wheeler, W.; Sacks, H. (2009). Efficacy and

safety of azelastine 0.15% nasal spray and azelastine 0.10% nasal spray in patients with

seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc, 30, 628-633.

Simasek, M.; Blandino, D. A. (2007). Treatment of the Common Cold. American Family

Physician, 75, 515-520.

Singh, M. (2006). Heated, humidified air for the common cold (Review). Cochrane Database

of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD001728.

Singh, M.; Das, R. R. (2011). Zinc for the common cold (Review). Cochrane Database of

Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD001364.

Somers, A.; Mehuys, E.; Petrovic, M. (2007). Klinische farmacie: de rol van de apotheker in

de farmacotherapie. Tijdschrift voor Geneeskunde, 63, 669-67.

56

Sperber, S. J.; Turner, R. B.; Sorrentino, J. V.; O’Connor, R. R.; Rogers, J.; Gwaltney, J. M.

(2000). Effectiveness of Pseudoephedrine Plus Acetaminophen for Treatment of Symptoms

Attributed to the Paranasal Sinuses Associated With the Common Cold. Arch Fam Med., 9,

979-985.

Strandell, B.; Norgren-Holst, E.; Tran, N.; Jakobsen, H. B.; Chen, S. (2009). OTC use of a

topical nasal spray solution containing xylometazoline plus ipratropium in patients with

common cold. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, 47, 744-751.

Sur, D. K.; Scandale, S. (2010). Treatment of Allergic Rhinitis. Am Fam Physician, 81, 1440-

1446.

Taverner, D.; Danz, C.; Economos, D. (1999). The effects of oral pseudoephedrine on nasal

patency in the common cold: a double-blind single-dose placebo-controlled trial. Clin

Otolaryngol Allied Sci, 24, 47-51.

Taverner, D.; Latte, G. J. (2007). Nasal decongestants for the common cold (Review).

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD001953.

Timmer, A.; Günther, J.; Rücker, G.; Motschall, E.; Antes, G.; Kern, W. V. (2008). Pelargonium

sidoides extract for acute respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic

Reviews, Issue 3. Art. No.: CD006323.

Transparantiefiche Hooikoorts (2008). Medicatie bij seizoensgebonden allergische

rhinoconjunctivitis (hooikoorts). Te consulteren op http://www.bcfi.be/pdf/tft/TN_HK.pdf

(24-02-2011).

Van Bavel, J.; Howland, W. C.; Amar, N. J. , Wheeler W.; Sacks, H. (2009). Efficacy and safety

of azelastine 0.15% administered one daily in subjects with seasonal allergic rhinitis. Allergy

Asthma Proc, 30, 512-518.

Wallace, D. E.; Dykewicz, M. S.; Bernstein, D. I.; Blessing-Moore, J.; Cox, L.; Khan, D. A.; Lang,

D. M.; Nicklas, R. A.; Oppenheimer, J.; Portnoy, J. M.; Randolph, C. C.; Shuller, D.; Spector, S.

L.; Tilles, S. A. (2008). The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice

parameter. J Allergy Clin Immunol, 122, S1-84.

Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (2008). Standaard allergische rhinitis.

In: Standaarden voor zelfzorg, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der

Pharmacie: Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, Den Haag, NL, pp. 71-87.

Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (2008). Verkoudheid en griep. In:

Standaarden voor zelfzorg, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der

Pharmacie: Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, Den Haag, NL, pp. 323-347.

Yoo, J. K.; Seikaly, H.; Calhoun, K. H. (1997). Extended use of topical nasal decongestants.

Laryngoscope, 107, 40-43.

http://www.bcfi.be/pdf/tft/TN_HK.pdf

Bijlage I

BIJLAGE I: Individueel voorgestelde casussen

Casus 1

Een jonge vrouw van 21 komt begin april in de apotheek. Ze denkt verkouden te zijn want ze

heeft reeds een paar dagen last van een loopneus. De apotheker merkt echter op dat haar

ogen er lichtjes rood en gezwollen uitzien. De vrouw verklaart dat ze de voorbije dagen ook

last had van tranende ogen en ze vaak moest niezen.

Gelet op het voorkomen van conjunctivitis en jeuk kan men ervan uitgaan dat het hier

gaat om allergische rhinitis. Gezien de oogklachten lijkt de beste optie hier een oraal H1-

antihistaminicum te zijn. Rekening houdende met de jonge leeftijd van de vrouw geeft men

het liefst een niet sederend oraal H1-antihistaminicum. Als de patiënte dit zelf wenst kan

eventueel ook gebruik gemaakt worden van een nasaal H1-antihistaminicum.

Casus 2

Een man van middelbare leeftijd komt eind november de apotheek binnen. Hij vertelt dat hij

de laatste week slecht slaapt omdat zijn neus erg verstopt zit. Wanneer de apotheker verder

navraag doet, beweert hij geen koorts te hebben. Hij heeft ook geen last van hoofdpijn die

erger wordt bij het voorover buigen of gekleurd snot.

Dit lijkt op het eerste zicht om een banale verkoudheid te gaan. Afgaande op de

literatuur opteert met hier best voor een nasale vasoconstrictor zoals xylometazoline of

oxymetazoline. Hierbij moet de apotheker duidelijk vermelden dat dit preparaat maximaal 1

week gebruikt mag worden. Gezien de relatief jonge leeftijd van de man kan een orale

vasoconstrictor ook een optie zijn.

Casus 3

Een oudere man van rond de 70 jaar komt voor de tweede keer in een week tijd in de

apotheek. Hij klaagt nog steeds over een verkoudheid en beweert dat de neusdruppels

(fysiologische zoutoplossing) die hij vorige week meegekregen had niet werken.

Oudere patiënten hebben vaak last van hypertensie. In deze casus moeten orale

vasoconstrictoren dus absoluut vermeden worden. Het kan zijn dat de fysiologische

Bijlage I

zoutoplossing onvoldoende werkt voor de man. Kortstondig zou hij dan voor een nasale

vasoconstrictor kunnen kiezen omdat voor deze toch bewijs is van de doeltreffendheid bij

verkoudheid.

Bijlage II

BIJLAGE II: Verslag bezoek Prof. Dr. A. De Sutter

Standaard infectieuze rhinitis

Vooraleer we begonnen met het overlopen van de standaard gaf Dr. De Sutter een aantal

nuttige tips voor het selecteren van studies met een goed design. Ze wees op het belang van

de randomisatie, blindering en de follow-up.

Over een nasale vasoconstrictor als eerste keuze gaf ze aan dat dit enkel kan mits zeer goed

advies van de apotheker wegens het gevaar voor rhinitis medicamentosa. Voor de

combinatie van nasale vasoconstrictor met ipratropium raadde ze aan om het studiedesign

van de gevonden studies nog eens grondig te evalueren. Een fysiologische zoutoplossing als

tweede keuze vond ze goed. Een orale vasoconstrictor vindt ze een preparaat dat eerder niet

aan te raden is en dus niet op een derde plaats in de standaard hoort. Bovendien haalt ze

aan dat er geen evidentie is dat deze preparaten beter werken dan de nasale

vasoconstrictoren. Een combinatie van orale vasoconstrictor met paracetamol is eerder af te

raden. Paracetamol wordt beter apart ingenomen.

In geval van een zwangere vrouw vond ze een fysiologische zoutoplossing de beste eerste

keuze. Als bijkomend advies zou ze ook stomen aanraden.

Wat betreft onze opsomming van de niet aan te raden preparaten was ze met elk van deze

akkoord, met uitzondering van zink dat volgens haar wel tot de mogelijkheden behoort.

Daarom suggereert ze nog eens goed te kijken naar de uitkomstmaten van deze studies.

Standaard allergische rhinitis

De combinatie van een antihistaminicum met een nasale vasoconstrictor is absoluut af te

raden aangezien allergische rhinitis veeleer een chronische aandoening is en men de nasale

vasoconstrictor maximum 7 dagen (op een veilige manier) kan gebruiken. Eigenlijk zijn

voornamelijk de intranasale corticosteroïden eerste keuze tenzij het gaat om

intermitterende allergische rhinitis of indien er zeer veel last is van oogklachten. Dr. De

Sutter haalt aan dat pas in deze laatste gevallen H1-antihistaminica als eerste keuze kunnen

Bijlage II

meegegeven worden. Een nasale of orale vasoconstrictor zou ze afraden op een tweede of

derde plaats. Cromoglicaat wordt nog maar zelden gebruikt, maar kan eventueel wel bij

zwangere vrouwen geadviseerd worden omdat het in dit geval veilig is. Ook corticosteroïden

mogen volgens haar gebruikt worden en de H1-antihistaminica zou evenmin uitsluiten. Wel

zou moeten aangeraden worden om deze laatste in de laagste mogelijke dosis gedurende

een korte periode te consumeren.

Casussen

De casussen vond ze over het algemeen goed en geloofwaardig omdat ze zeker elementen

bevatten die zeer frequent in de praktijk voorkomen.

Casus 1: Daar opperde Dr. De Sutter om eventueel toch nasale vasoconstrictoren te geven

bij zwangerschap. In het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (2010) blijft men

daar vrij vaag over, maar zij sluit deze mogelijkheid niet volledig uit.

Casus 2: Hier kwam de opmerking dat het belangrijk is om te weten hoe snel de werking

gewenst is. Indien een snelle werking gewenst is, zou ze eventueel toch voor nasale H1-

atihistaminica opteren. Bovendien is het in dit geval zeer belangrijk om zeker te zijn van een

juiste diagnose.

Casus 3: Dit vond Dr. De Sutter een goede, relevante casus.

Algemene opmerking: uiterste waakzaamheid is geboden bij het gebruik van nasale

vasoconstrictoren.

Bijlage III

BIJLAGE III: SCHEMATISCHE VOORSTELLING OPGESTELDE STANDAARD

Tabel III: Schematische voorstelling van de op evidentie gebaseerde standaard

STANDAARD INFECTIEUZE RHINITIS (VOLWASSENEN)

1e KEUZE Congestie Nasale vasoconstrictor

Rhinorree Nasale vasoconstrictor + ipratropium

2e KEUZE Fysiologische zoutoplossing

3e KEUZE Doorverwijzen naar de arts

NIET AANBEVOLEN

Orale vasoconstrictor Orale vasoconstrictor + paracetamol

Oraal H1-antihistaminicum

Orale vasoconstrictor + H1-antihistaminicum

Vitamine C

Zink

Echinacea

Pelargonium Sidoides

Inhalatiemiddelen

STANDAARD INFECTIEUZE RHINITIS (ZWANGERSCHAP)

1e KEUZE Fysiologische zoutoplossing (bijkomend advies: stomen)


STANDAARD ALLERGISCHE RHINITIS (VOLWASSENEN)

1e KEUZE Uitsluitend neusklachten Nasaal H1-antihistaminicum

Neusklachten + oog- en huidklachten

Oraal H1-antihistaminicum

2e KEUZE Rhinorree Ipratropium

STANDAARD ALLERGISCHE RHINITIS (ZWANGERSCHAP)


Bijlage IV

BIJLAGE IV: Checklist apothekers

Casus 1

‘Een zwangere vrouw komt in de apotheek en vraagt een medicament voor haar man die

sinds 2 dagen verkouden is. Zelf wil ze liever niet ziek worden en ze vraagt om Echinacea,

want volgens haar buurvrouw werkt dit zeer goed.’

MAN:

1. Vraagt u bijkomende uitleg? WHAM-vragen?

a. W: n.v.t.

b. H: n.v.t.

c. A: heeft hij al een behandeling geprobeerd?

d. M: Neemt hij eventueel andere medicijnen?

2. Welk OTC-product geeft u mee?

3. Wat is uw advies met betrekking tot het gebruik van dit product?

a. Duur

b. Dosis

c. Frequentie van toediening

4. Wanneer verwijs je door?

VROUW:


a. W: n.v.t.

b. H: n.v.t.

c. A: n.v.t.

d. M: Neemt ze eventueel andere medicijnen?

e. Bijkomende vraag: hoe lang bent u al zwanger?

2. Geeft u een preventief middel tegen verkoudheid mee? Indien ja, welk?


a. Duur

b. Dosis

Bijlage IV



5. Wat geef je mee als de vrouw toch een verkoudheid heeft opgelopen?

6. Geeft u soms niet-medicamenteus advies (bvb. stomen)?

7. Hoe staat u tegenover vitaminekuren, fytotherapie en homeopathie?

Casus 2

‘Een jonge vrouw van 21 komt begin maart in de apotheek. Ze denkt verkouden te zijn want

ze heeft reeds een paar dagen last van een loopneus. De apotheker merkt echter op dat haar


last had van tranende ogen en ze vaak moest niezen.’


a. W: n.v.t.

b. H: Hoe lang heeft ze al last?

c. A: heeft ze al een behandeling geprobeerd?

d. M: neemt ze andere geneesmiddelen?

2. Geeft u een OTC-preparaat mee? Indien ja, wat?


a. Duur

b. Dosis



5. Wat indien ze enkel last had van een loopneus?

6. Wat indien de patiënte vraagt naar een profylactische behandeling omdat ze in de

zomer altijd heel veel last heeft van graspollen?

Casus 3

‘Een oudere man van 75 jaar komt binnen met een verstopte neus en vraagt om Sinutab®.

Uit zijn medicatiehistoriek blijkt dat hij Amlor®, Omeprazole® en Metformax® neemt.’

Bijlage IV


a. W: n.v.t.

b. H: Hoe lang heeft hij al last?

c. A: heeft hij al een behandeling geprobeerd?

d. M: n.v.t.

2. Geeft u Sinutab® mee? Indien nee, wat geeft u dan wel mee?


a. Duur

b. Dosis



5. Wat indien de patiënt geen hypertensie zou hebben?

6. Hebt u weet van interacties met Sinutab®?

Bijlage V

BIJLAGE V: Resultaten individuele steekproef (20 apothekers)

Tabel V: Overzicht resultaten individuele steekproef

CASUS 1 MAN

WHAM-vragen

Heeft u al actie ondernomen? 8/20 40 %

Neemt u andere medicatie? 7/40 35 %

Keuze OTC-product

Nasaal preparaat (NV, FYSIO, NV + IPR) 9/20 45 %

Nasale vasoconstrictor of orale combinatie 4/20 20 %

Orale combinatie 2/20 10 %

Nasale of orale vasoconstrictor 4/20 20 %

Fytotherapie 1/20 5 %

Advies bij aflevering

Duur 14/20 70 %

Dosis 13/20 65 %

Frequentie 13/20 65 %

Doorverwijscriteria

Aanhoudende klachten 11/20 55 %

Verergerende klachten 9/20 45 %

Koorts 15/20 75 %

CASUS 1 VROUW

WHAM-vragen


Info over zwangerschap

Hoe lang bent u al zwanger? 7/20 35 %

Keuze preventief OTC-product

Niets 9/20 45 %

Echinacea 7/20 35 %

Vitaminen 1/20 5 %

Weerstandverhogend middel 2/20 10 %

Homeopathie 1/20 5 %


Duur 5/11 45 %

Dosis 10/11 91 %


Doorverwijscriteria

Onmiddellijk 8/20 40 %



Koorts 12/20 60 %

Bijlage V

Tabel V: Overzicht resultaten individuele steekproef (vervolg)

Keuze OTC-product

Fysiologische zoutoplossing 11/20 55 %

Homeopathie of fytotherapie 4/20 20 %

Niets 5/20 25 %

Niet medicamenteuze adviezen

Handhygiëne 8/20 40 %

Stomen 10/20 50 %

Afstand bewaren 2/20 10 %

Voeding 1/20 5 %

Voldoende rust 2/20 5 %

Zakdoekhygiëne 1/20 5 %

CASUS 2

WHAM-vragen



Bijkomende vragen

Is er een voorgeschiedenis van allergie? 15/20 75 %

Bent u zwanger? 0/20 0 %

Keuze OTC-product

Oraal H1-antihistaminicum 10/20 50 %

Oraal H1-antihistaminicum of combinatie (OV + ANTI) 4/20 20 %

Oraal H1-antihistaminicum en nasaal H1-antihistaminicum 5/20 25 %


Oogdruppel 5/20 25 %

Advies gebruik oraal H1-antihistaminicum

Waarschuwen voor sedatie 16/19 84 %

1 maal per dag 15/19 79 %


Doorverwijscriteria



Ademhalingsproblemen 3/20 15 %

Keuze OTC-product indien enkel nasale klachten

Nasaal H1-antihistaminicum 10/20 50 %




Profylactische behandeling


Niets 6/20 30 %

Doorverwijzen 1/20 5 %


Laat de keuze aan de patiënt 2/20 10 %

Cromoglicaat 0/20 0 %

Bijlage V

Tabel V: Overzicht resultaten individuele steekproef (vervolg)

CASUS 3

WHAM-vragen

Hoe lang zijn er al klachten? 2/20 10 %


Bijkomende vragen

Wat zijn de klachten precies? 4/20 20 %

Heeft u al eens Sinutab® genomen? 6/20 30 %

Waarom vraagt u Sinutab®? 0/20 0 %

Heeft u last van uw prostaat, glaucoom of hypertensie? 2/20 10 %

Keuze OTC-product

Nasale vasoconstrictor 8/20 40 %

Sinutab® 5/20 25 %


Orale vasoconstrictor + H1-antihistaminicum 2/20 10 %

Paracetamol + H1-antihistaminicum 0/20 0 %

Vibrocil® 1/20 5 %


Niets 1/20 5 %


Duur 10/19 53 %

Dosis 12/19 63 %


Doorverwijscriteria


Koorts 7/20 35 %



Aflevering Sinutab® indien geen hypertensie

Sinutab® 14/20 70 %

Geen Sinutab® 6/20 30 %

Interacties of contra-indicaties met Sinutab®

Hypertensie 18/20 90 %

Prostaathypertrofie 3/20 15 %

Glaucoom 2/20 10 %

MAO-inhibitoren 0/20 0 %

Geen 2/20 10 %

Bijlage VI

BIJLAGE VI: Resultaten totale steekproef (40 apothekers)

Tabel VI: Overzicht resultaten totale steekproef

CASUS 1 MAN

WHAM-vragen



Keuze OTC-product







Duur 27/40 68 %

Dosis 30/40 75 %


Doorverwijscriteria



Koorts 29/40 73 %

CASUS 1 VROUW

WHAM-vragen





Niets 16/40 40 %

Echinacea 15/40 38 %


Vitaminen 2/40 5 %



Doorverwijscriteria




Koorts 19/40 48 %

Keuze therapeutisch OTC-product

Fysiologisch zout 17/40 43 %


Bijlage VI

Tabel VI: Overzicht resultaten totale steekproef (vervolg)

Niets 9/40 23 %


Niet medicamenteuze adviezen


Stomen 12/40 30 %


Voeding 4/40 10 %



Warme kledij 1/40 3 %

CASUS 2

WHAM-vragen



Bijkomende vragen



Keuze OTC-product








Combinatie met alcohol vermijden 2/39 5 %

Invloed op rijvaardigheid 4/39 10 %

’s avonds innemen 28/39 72 %



Doorverwijscriteria

Als therapie faalt 24/40 60 %




Nasaal H1-antihistaminicum 17/40 43 %






Niets 13/40 33 %



Bijlage VI

Tabel VI: Overzicht resultaten totale steekproef (vervolg)



CASUS 3

WHAM-vragen



Bijkomende vragen





Keuze OTC-product


Sinutab® 8/40 20 %




Vibrocil® 2/40 5 %


Niets 1/40 3 %

Doorverwijscriteria


Koorts 12/40 30 %



Niet 1/40 3 %


Sinutab® 31/40 78 %




Prostaat 9/40 23 %

Glaucoom 7/40 18 %


Geen 9/40 23 %

Bijlage VII

BIJLAGE VII: Resultaten steekproef bij apotheken ‘De Lindeboom’ (20 apotheekassistenten)

Tabel VII: Overzicht resultaten steekproef ‘De Lindeboom’

CASUS 1 MAN

WHAM-vragen



Keuze OTC-product







Duur 11/20 55 %

Dosis 9/20 45 %


Doorverwijscriteria



Koorts 10/20 50 %

CASUS 1 VROUW

WHAM-vragen





Niets 7/20 35 %

Echinacea 12/20 60 %

Vitaminen 0/20 0 %




Doorverwijscriteria




Koorts 7/20 35 %

Bijlage VII

Tabel VII: Overzicht resultaten steekproef ‘De Lindeboom’ (vervolg)

Keuze therapeutisch OTC-product

Fysiologisch zout 3/20 15 %


Niets 7/20 35 %


Niet-medicamenteuze adviezen


Stomen 15/20 75 %


Voeding 5/20 25 %



Warme kledij 3/20 15 %

CASUS 2

WHAM-vragen



Bijkomende vragen



Keuze OTC-product








Combinatie met alcohol vermijden 0/18 0 %

Invloed op rijvaardigheid 0/18 0 %

’s avonds innemen 12/18 67 %



Doorverwijscriteria

Als therapie faalt 19/20 95 %




Nasaal preparaat (NV, NV+IPRA, N-ANTI) 13/20 65 %






Bijlage VII

Tabel VII: Overzicht resultaten steekproef ‘De Lindeboom’ (vervolg)

Niets 0/20 0 %





CASUS 3

WHAM-vragen



Bijkomende vragen





Keuze OTC-product


Sinutab® 2/20 10 %




Vibrocil® 0/20 0 %


Niets 0/20 0 %

Doorverwijscriteria


Koorts 2/20 10 %



Niet 0/20 0 %


Sinutab® 13/20 65 %




Prostaathypertrofie 0/20 0 %

Glaucoom 1/20 5 %


Geen 13/20 65 %

Bijlage VIII

BIJLAGE VIII: Brief aan de apothekers

Geachte Collega,

In de loop van dit academiejaar verleende u uw medewerking aan een masterproef over

farmaceutische zorg in de apotheek bij rhinitis. Uw apotheek werd toen bezocht door een

farmaciestudent die u de volgende 3 casussen voorlegde:

Casus 1

Een zwangere vrouw komt in de apotheek en vraagt een medicament voor haar man die

sinds 2 dagen verkouden is. Zelf wil ze liever niet ziek worden en ze vraagt om Echinacea,

want volgens haar buurvrouw werkt dit zeer goed.

Casus 2

Een jonge vrouw van 21 komt begin maart in de apotheek. Ze denkt verkouden te zijn want

ze heeft reeds een paar dagen last van een loopneus. De apotheker merkt echter op dat haar


last had van tranende ogen en ze vaak moest niezen.

Casus 3

Een oudere man van 75 jaar komt binnen met een verstopte neus en vraagt om Sinutab®. Uit

zijn medicatiehistoriek blijkt dat hij Amlor®, Omeprazole® en Metformax® neemt.

Deze casussen werden door de studenten ook besproken met huisartsen en een neus-keel-

oorarts, en er werd een grondige literatuurstudie uitgevoerd om na te gaan welke evidentie

er bestaat voor de verschillende OTC-producten voor de behandeling van infectieuze en

allergische rhinitis. Op basis hiervan werd een op evidentie gebaseerde standaard voor de

zelfzorgbehandeling van (infectieuze en allergische) rhinitis opgesteld. De voornaamste

resultaten van de studie kan u vinden in de bijlage. We vatten hier de meest opvallende

resultaten nog eens samen:

Volgens de standaard kiest men voor de man in casus 1 bij voorkeur voor een nasaal

preparaat (nasale vasoconstrictor of fysiologische zoutoplossing). Naargelang de voorkeur

van de patiënt wordt toch frequent een oraal preparaat afgeleverd door de apotheker. Dit

terwijl er voor deze minder evidentie en meer bijwerkingen bestaan. In het geval van de

zwangere vrouw werd ondanks de twijfelachtige evidentie en ongekende veiligheid toch

Bijlage VIII

door 38% van de apothekers Echinacea preventief afgeleverd. Als niet-medicamenteuze

adviezen werd voornamelijk handhygiëne en stomen aangeraden.

In casus 2 vermoedden 75% van de apothekers onmiddellijk allergische rhinitis. Daarom kiest

de meerderheid terecht voor een oraal H1-antihistaminicum. Indien de patiënt enkel nasale

klachten zou hebben, opteert minder dan de helft voor een nasaal H1-antihistaminicum.

Ondanks de snellere en betere werking van de nasale antihistaminica kiezen bijna evenveel

apothekers voor een oraal H1-antihistaminicum omwille van de terugbetaling van deze

medicatie.

Eén op 5 apothekers geeft aan de man in casus 3 Sinutab® mee. Indien de man geen Amlor®

dient te nemen, loopt dit percentage ondanks zijn hoge leeftijd op tot 78%. Sinutab®

(combinatiepreparaat pseudo-efedrine + paracetamol) werd niet opgenomen in de

standaard omwille van de vele bijwerkingen en geringe evidentie. Bij de meeste apothekers

is het gekend dat Sinutab® gecontra-indiceerd is bij hypertensie, prostaathypertrofie en

glaucoom. De interactie met MAO-inhibitoren bleek niet gekend.

Algemeen werden goede adviezen verstrekt over het gebruik van de afgeleverde OTC-

medicatie. Ook het doorverwijzen naar de arts gebeurt meestal op basis van de juiste

criteria. Om een beter inzicht te krijgen in het ziektebeeld van de patiënt is het stellen

WHAM-vragen (Wie? Hoe lang? Actie? Medicatie?) nuttig. In de praktijk worden deze echter

nog niet vaak gebruikt. Ook werd relatief veel gebruik gemaakt van orale

combinatiepreparaten, die niet werden opgenomen in de standaard omwille van

bijwerkingen van beide bestanddelen. De bereidwilligheid om aan farmaceutische zorg te

doen is wel groot.

Wij hopen u hiermee voldoende geïnformeerd te hebben, en danken u van harte voor uw

bijdrage aan deze masterproef.

Met vriendelijke groeten,

Els Mehuys

Koen Boussery

ZELFZORG BIJ RHINITIS: EEN OBSERVATIONELE …

Documents

Transcript of ZELFZORG BIJ RHINITIS: EEN OBSERVATIONELE …