04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 1
Progr. Praktijkdag Diagn.cyclus 210.00 Start10.00 – 10.15 Kennismaking10.15 – 11.00 Video Intakegesprek, nabespreken11.00 – 11.15 Pauze11.15 – 11.45 Doorvragen: hoe?11.45 – 11.55 Test Rationaliteit11.55 – 12.25 Klacht naar Hulpvraag12.25 – 12.55 Probleemgedrag & probleem keuze12.55 – 13.40 Lunch13.40 – 15.00 Opzet intake, klachtanalyse ma-Frank15.00 – 15.45 Opstellen hypo’s, casus John15.45 – 16.00 Pauze16.00 – 16.20 Onderkennen diagnostische fase16.20 – 17.00 Internaliseren/externaliseren van problemen17.00 Finish
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 2
Opnieuw intakevideo 2
We bekijken de video Intake opnieuwSchrijf op wat je nu nog verder opvaltGebruik als basis wat De Bruyn erover schrijft
Wat is jullie verder opgevallen aan b.v.:Gespreksstructuur en - inhoudGesprekstechniek/vriendelijkheidssignalenValkuilen vragenstellenVoetangels en klemmen
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 3
Opdracht: “Zinsbetekenis”Vorm tweetallen. Neem elk een van de onderstaande zinnen. Je kiest EEN woord uit, waarop je wilt doorvragen. Bedenk, waarom dat woord jou getriggerd heeft en wat je verder wil vragen. A geeft aan op welk woord wordt doorgevraagd, B verzint iets fraais. Gesprek van 3’. Noteer tijdens het gesprek in steekwoorden, wat je opvalt. Als beide zijn geweest wordt de opdracht plenair nabesproken.Zin 1: Het was erg onverwacht voor mij, dat hij zo verschrikkelijk boos werd.Zin 2: Ik zei alleen maar “Denk eens ÉÉN keer na voor-dat je wat zegt” en ja hoor, opnieuw begon ze te huilen.
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 4
Doorvragen: ik vind het gewoon leuk op school
Ct: “Ik vind het gewoon leuk op school”HV: “Leuk?”Ct: “Ja, mijn vriendjes zitten in de klas en je kunt leuk
spelen en lezen”.Het doorvragen gebeurt op “Leuk”. Dat geeft het gesprek een bepaalde richting. Bij doorvragen op “school” zou een ander gesprek zijn gevolgd.Analyseer de volgende zin op de doorvraagmogelijkheden: “Ik wil mijn hele leven naar school”.Waartoe en in welke richting zou het gesprek bij het verschillend doorvragen naar alle waarschijnlijkheid leiden?Over welke onderwerpen zal het dan waarschijnlijk gaan?
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 5
Ca 12.25 en dus…
Lunch- en luchtpauzeHerstart om 13.10
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 6
probleemgedragWat is het “probleemgedrag”?1. Kwalitatief: beschrijving/inventarisatie• Lijden• Belemmeringen in aangepast functioneren (Bio-
psycho-socaal)• Aanwezigheid klinische syndromen categorisatie2. Kwantitatief: ernst• Frequentie en duur• Intensiteit • Omvang (context)• Centraliteit in het leven
Vaststellen in gestructureerd gesprek
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 7
CRITERIA Probleemkeuze 1. Waarschijnlijkheidswaarde van het probleem2. Problematische waarde (o.a. acuutheid)3. Concreetheid van het probleem4. Centraliteit van het probleem (in de causale
structuur, d.w.z. hoe meer een probleem andere problemen (mede) determineert, hoe meer reden er is om het probleem te selecteren
5. Behandelbaarheid van het probleem6. Kennis/kunde v/d hulpverlener
Opm.: voorzichtig zijn met depressieve klachten, deze kunnen tevens vorm van vermijding zijn en alibi om andere (essentiële) P niet aan te pakken!Opm.: b.v. zie diagn. criteria Rutterin De Bruyn et al, 135
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 8
toeschrijving probleem gedrag
Probleem bij de ander wordt eerder toegeschreven aan diens persoonlijkheid dan aan de omstandighedenDus vraag naar het probleemgedrag in verschillende situaties en met verschillende mensen:
a. als het probleemgedrag door situaties heen vrij algemeen voorkomt ↦ grotere kans persoonlijkheid
b. als het probleemgedrag in 1 of 2 situaties voorkomt grotere kans ↦ situatie/omstandigheden/anderen
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 9
Intake: video intakegesprekPa Jansen, huisvader, illustrator kinderboeken. Ma Jansen, prof medische microbiologie, veel interna-tionale onderzoeksprojecten, vaak in buitenland. Gezin: Lieke 13 jr; tweeling 10 jr; zusje 2jr.Lieke sociaal, vrolijk, speels, altijd bezig. Wil uitvinder worden, vindt spelend van alles uit. Lieke zegt: “Waarom zou je leren, als je alles zelf uit kunt vinden?” Juf gr 8: lage score CITO, te speels, te weinig aandacht voor/onttrekken aan schoolse taken en opdrachten, kan niet zonder problemen doorstromen naar MO, advies: groep 8 overdoen; wil Lieke niet. Zorgen van pa-ma, ze willen niet dat Lieke blijft zitten en dat Lieke contact zou kunnen verliezen met peers. “Help, hoe krijgen we Lieke aan het leren?”
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 10
Intake: video intakegesprek
H3: 12 – 25 : HV-pa-ma-Lieke (uitschrijving)Verkenner <mijn video’s; ModuleAVideogesprekken; VTS_01_2>Re, openen met… Windows Media Player
Lieke draait niet goed op school; pa-ma heb-ben daarover een conflict. Pa zoekt hulp voor Lieke bij een psychologe. Hij had eerst zelf een gesprek met de hulpverleenster. Nu volgt een gesprek van: Lieke-pa-ma- pedagogisch medewerkster. Noteer wat je opvalt.
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 11
Aspecten klachtanalyse Ma – Frank Je ontvangt een deel van een klachtanalyse. De cliënt (C) is ma, 45 die op dit moment met haar handen in het haar zit. Haar zoon Frank van 12 is steeds moeilijker te sturen. Ze wil graag professionele hulp en heeft het 1e gesprek met de diagnosticus (D) reeds gehad. Geef bij elke vraag/opmerking van de diagnosticus aan om welk aspect van de klachtanalyse het gaat. Je kunt daarbij kiezen uit:1. Bevestigen van afspraken uit de aanmeldingsfase.2. Inlevend vermogen. 3. Onbevangen en luisterende houding.4. Controle op feitelijkheid (denkt u dat, of is dat echt zo?).5. Controle op specificiteit (gebeurt dat ook in andere situaties?).6. Ondersteuning v/d explicitering (kunt u uitleggen wat u
bedoelt?)7. Controle op emotionele betekenis.8. Controle van consistentie.9. Infovragen en/of geven
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 12
Diagnostische hypotheses: aandachtspunten
Achtergronden: literatuur (vakbladen/leerboeken/etc, maar absoluut geen Wikipedia…)Formulering als vaststelling of als causaliteit:Onderkennend: C is zwakzinnig of extravert of heeft een obsessief-compulsieve stoornisVerklarend: de depressie wordt veroorzaakt…Operationaliseringsmogelijkheden: omzetbaar in meetbare termen (bv: extravert ↦ persoonlijkheidstest; zwakzinnig ↦ IQ-test; depressie ↦ DSM-IV symptomen) wetenschappelijk verantwoorde testen: COTAN
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 13
Onderkennende diagnoseDe verheldering levert een inventarisatie van de klachten.Zijn deze “objectief waar of onwaar”?Zijn de klachten “afwijkend” van normaal?Zo ja: is er sprake van een probleem of van een stoornis?In de ODK wordt dat uitgezocht.
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 14normaal i.e.z
Normaal i.b.z
Wat is normaal?
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 15
Probleem vs stoornisVerschil probleem – stoornis is gradueelProbleem: last voor C en/of omgeving, vaak op-losbaar/hanteerbaar met voorlichting/ondersteu-ning, vaak deskundige hulpverlening onnodigStoornis: binnen geldende cultuur ongebruikelijk gedragspatroon, gepaard met leed (pijn, angst, verdriet bij persoon zelf of anderen) en minder goed functioneren, of dat in buitengewone mate risico verhoogt op in aanraking komen met lijden, dood of vrijheidsverlies (Slot & Spanjaard1999)
Symptomen: beschrijven het gedragspatroon
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 16
info over symptoomStandaardisering is lastig. Signaleer m.b.v.:1. Subjectieve infoverwerving: o.a.:• Klachtenanamnese (puber; ouders, anderen)• Ontwikkelingsanamnese (puber; ouders)• Formuleren van de hulpvraag (met cliënt)• Formuleren van de aanpakmogelijkheden• Besluit over de aanpak (met cliënt)2. “Objectieve” info verwerving: o.a.• Vragenlijsten (kind: CBCL/4-12, YSR, TRF,
NVP-J, PMT-K, SVL, etc.)• Eerdere hulpverleningsrapportage• “Objectieve” observatie
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 17
empirische cyclusBewijsvoering m.b.t. de diagnose:• Observatie: dataverzameling/categorisatie• Inductie: formuleren hypotheses• Deductie: afleiden toetsbare voorspellingen• Toetsing: nieuwe data verzamelen om de
hypotheses te toetsen• Evaluatie: aanvaarden of verwerpen hypo’s?Berust op falsificatietheorie (Popper) vsverificatietheorie (bevestiging zoeken)
Standaardisering met DSM IV (en ICD-9)
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 18
Probleembenadering: dimensioneelAchenbach: empirisch-psychometrisch. Het gedrag wordt kwalitatief en kwantitatief bepaald, zodat aard van de problemen worden benoemd EN de mate, waarin die problemen voorkomen wordt gemeten. Zo is een genuanceerde aanpak mogelijk.Betere overgang van “normaal probleem” ↦ stoornis. B.v.: totaal systeem m.b.t. kindgedrag: Child behavior checklist (CBCL/4-18); Teacher’s report form (TRF) en Youth selfreport (YSR).
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 19
Probleembenadering: categoriaalCategoriaal: met absolute uitspraak! DSM-IVtr en ICD-10
Diagnostic Statistic Manual IV-TR (APA, 2000) Syndromenleer:Een Ψ-“ziekte” als zodanig bestaat niet1. Er zijn Ψ-“syndromen”2. Een syndroom is de som van symptomen3. Deze sommen kunnen voor een bepaald syndroom
evt onderling variëren (b.v. “niet” slapen of “altijd” slapen bij depressie)
4. Als een bepaald aantal symptomen van toepassing is, dan is er statistisch een grote kans op het bestaan van het syndroom
b.v.: schizofrenie, depressie, fobie, borderline
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 20
Internalisering van problemen“Probleem richt zich op C zelf”Angst: bij bedreiging(kleine) kinderen huilen/schreeuwen/trekken aandacht: hulp via activering gehechtheidssysteem; sociale referentie is als voorbeeld belangrijk: gebeurtenis ↦ kijkt “ma” angstig? ↦ zo ja ↦ dan angstVerdriet: bij verliesactivering copingreacties; evt pathologische rouw, dysthymie of depressieGlijdende schaal verdriet en angst (Chorpita &Barlow, 1998):Vervelende situatie: onbekend of controle mogelijk is ↦ onzeker hulpeloos + angst ↦ controle is moeilijk ↦ gemengd angstig-depressief ↦ geen controle mogelijk ↦ depressiefSomatisatie: meer bij allochtone jongeren
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 21
Externalisering van problemen“Probleem richt zich op omgeving/anderen”Jeugdcriminaliteit: normale; ernstig agressieve en seksuele delictenGedragsstoornissen: ODD (oppositional defiant; oppositioneel opstandig): 2.1% tot 15.4% ♂♂ en 1.5% tot 15.6% ♀♀CD (conduct; antisociaal gedrag): 1.8% tot 16% ♂♂ (meer agressieve symptomen) en 0.8% tot 9.2% ♀♀ (meer niet agressieve symptomen). NedVerhulst, 2001: totaal 5.6%; 1.5% functioneert niet goedGenotmiddelengebruik: meer bij allochtone jongeren
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 22
V.b. internaliserende stoornissen bij adolescent 1. Angststoornissen (gegeneraliseerd; paniek; sociaal;
specifiek; separatieangst)2. Selectief mutisme (vaak sociale angst)3. Obsessief compulsieve stoornis (dwanggedachten –
dwanghandelingen)4. Posttraumatische stressstoornis5. Depressie6. Somatoforme stoornissen (somatisatie; conversie, vaak
neurologisch {“hysterie”}; pijnstoornis)7. Eetstoornissen• Anorexia nervosa (restrictief: vasten+veel lichamelijke
activiteit; purgerend: vasten en braken/laxeren)• Boulimia nervosa (vasten/braken/laxeren/bewegen)• Binge eating
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 23
V.b. externaliserende stoornissen bij adolescent1. Jeugdcriminaliteit (zwartrijden: 16.2%; graffiti: 11%; ver-
nieling: 10.6%; iemand lastig vallen: 9.9%; winkeldiefstal: 7.4%; diefstal op school: 7.2%; heling: 6.1%; brandstich-ting: 5.1%; fietsendiefstal: 3.5%; iemand in elkaar slaan: 2.6%; diefstal uit telefooncel/automaat: 2.3%; inbraak/in-sluiping: 1.4%; iemand met wapen verwonden: 1.4%; be-dreigen om geld: 0.3%): 1988-1997: aantal↑/gem leeftijd↓
2. Seksuele delicten (vaker t.o.v. niet seksuele delicten)3. ODD (oppositioneel opstandige gedragsstoornis): kind;
negativistisch, opstandig/ongehoorzaam, vijandig4. CD (antisociale gedragsstoornis): adolescent; schending
grondrechten anderen; a.h.w. ODD + agressie + diefstal?5. Genotmiddelengebruik (alcohol; nicotine; cannabis; XTC,
speed, cocaïne, crack; heroïne; etc.)
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 24
Ca 17.00 en dus…
Finish Herstart bij het
onderzoek?Fijne zondag
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 25
Video intakegesprek: opvallendB.v.: 1. In begin 2* melding problemen met vrouw, later
opnieuw (“we botsen”): D negeert dit2. Ct neemt min of meer de leiding van het gesprek3. D brengt weinig structuur aan. D maakt geen onder-
werpen af, springt mee met de associaties van ct4. D stelt soms dubbele vragen5. D geeft vrijwel geen samenvattingen 6. D geeft geen afsluitende samenvatting van de VHD7. D geeft geen voorlopige conclusies of hypotheses8. D gaat voorbij aan de ODK en VKR en stapt in de IDC 9. D sluit af met: “2 uitersten kost-school – vrije school,
middenweg zoeken, met zijn drieën overleggen (D – pa – ma), etc”. D gaat dus al naar de oplossing
10.Waarom komt pa ALLEEN naar het eerste gesprek?
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 26
Video intakegesprek: problemenMacht: gevecht om de macht tussen de oudersVisieverschillen ouders t.a.v. opvoeden (opvoedingsstijlen verschillen)Projectie: eigen Ψ-ontstaansgeschiedenis en creatieve ontwikkeling van pa op dochterProjectie: eigen Ψ-ontstaansgeschiedenis en cognitieve ontwikkeling van ma op dochterOorzaak afnemende schoolprestaties is onduidelijk: niet willen of niet kunnen?Hoe zou je elk probleem willen aanpakken?Welke zou je het eerst aanpakken?
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 27
Doorvragen: ik wil mijn hele leven naar schoolWoord Gespreksrichting Ik Vergelijking met andere kinderen; positie ct in de klasWil Haalbaarheid, medewerking, tegenwerkingMijn Is wens/recht van ct, anderen denken er misschien
anders over: broer vindt hem een stuud en pa wil, dat hij z.s.m. in de zaak komt werken
Hele Omvang van de wens, uitsluiting/beperking van andere zaken. Wat is dan zo verschrikkelijk leuk en doet andere dingen minder belangrijk lijken
Leven Lange duur. Is er iets anders naast de school. Wat houdt de school voor hem in? Wat betekenen voor hem andere activiteiten? Wat is de zin van zijn leven?
School Hoe gelukkig voelt ct zich op school/elders (b.v. thuis)?
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 28
PO: casus Vertaling klacht → hulpvraagEen moeder klaagt, dat ze erg boos was toen de leer-kracht vertelde, dat deze niet wist hoe hij met het rare gedrag van haar dochter Ria moest omgaan.Bedenk, wat je in eerste instantie wilt weten om met de-ze klacht van MA om te kunnen gaan? Vraag het maar…Om te begrijpen wat ma bedoelt, moet je eerst vragen 1. welk concreet gedrag de leraar met “raar” aanduidt, 2. of ma dat feitelijke gedrag ook bij Ria ziet en, zo ja, 3. hoe ma zelf dit gedrag van Ria ervaartOp deze wijze wordt de beleving van hoe een ander (de leerkracht) met het probleem omgaat, onderscheiden van hoe de cliënt (ma) het zelf ervaart. Daarna ga je na welke hulpvragen hierbij aansluiten.
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 29
PO: data Vertaling klacht → hulpvraag
Een moeder klaagt, dat ze erg boos was toen de leer-kracht vertelde, dat deze niet wist hoe hij met het rare gedrag van haar dochter Ria moest omgaan.Leraar: concreet gedrag van Ria: Ria maakt plotselinge kuch- en gromgeluiden, die onwillekeurig lijken te zijn. Ze is tot nu toe niet in staat geweest, dat gedrag af te leren. Ma: merkt dat ook. Mogelijkheden eigen ervaring: A: ma schrikt er zelf telkens van B: ma heeft het geaccepteerd, is er aan gewend en vind
het eigenlijk gewoon i.p.v. raar.Overleg in groepjes van 3 over wat de feitelijke klacht en hulpvraag kan zijn bij zowel mogelijkheid A als B
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 30
PO: Vertaling klacht naar hulpvraagMogelijkheid A1:Klacht: Ik schrik zelf steeds als Ria die kuch- en gromgeluiden maakt. Ik weet dat het lichamelijk geen kwaad kan, maar ik kan het niet aanhoren. (Ma voelt zich daarover schuldig en reageert af…)Hulpvraag: Ik zou graag geholpen worden om minder verschrikt te reageren en mij niet van Ria af te wenden.
Mogelijkheid A2:Klacht: Ik schrik zelf steeds als Ria die kuch- en gromgeluiden maakt. Ik kan het niet aanhoren en ik kan het haar niet afleren.Hulpvraag: De leerkracht moet haar dat gedrag afleren.
Mogelijkheid B:Klacht: Ik word boos als de leerkracht zegt, dat hij de geluiden van Ria raar vindt en niet weet hoe hij daarmee om moet gaan.Hulpvraag: Ik zou graag hebben dat de leerkracht mijn boosheid snapt; of: Ik wil leren te accepteren, dat de geluiden van Ria ook voor anderen vreemd zijn en niet gemakkelijk om mee om te gaan.
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 31
Voorbereidende opdracht: Casus John O1O1 A: Klachten John? Hoofdpijn Moeite omgaan met veeleisende situatiesNiet slim genoegAngstig een grote stap te maken
O1 B: Belangrijkste aandachtspunt D?Samenwerkingsrelatie: start HV; basis effectiviteit HV
O1 C: Samenwerkingsrelatie OK?Ja: “De tijd is snel gegaan”; John wil meewerken
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 32
Voorbereidende opdracht: Casus John O2O2 A: diagnostische cyclus stappen in deze casus? VHD verheldering, grootste deel van deze intakeODK (evt verdere klacht- en) probleemanalyse(VKR verklaringsanalyse niet in casus)IDC indicatieanalyse t.b.v. “helpen”O2 B: voorbeelden stappen?VHD grootste deel intake klachtanalyse: wat ervaart C als klachten: hoofdpijn, angst, beperkte capaciteitenODK probleemanalyse: klachtanalyse lijkt af; probleemanalyse moet volgen; evt meting capaciteiten(VKR verklaringsanalyse komt niet in casus voor)IDC indicatieanalyse t.b.v. “helpen”: wat kan worden gedaan/hoe kan worden geholpen? C wil hoofdpijn kwijt
Wat?Waarom?Hoe?
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 33
Voorbereidende opdracht: Casus John O3O3 A: volgende stap van D?ODK Probleemanalyse: onderkennen van het problema-tisch zijn van de klachten, dus afwijkend van normaal en vervolgens labelling van de klachten (b.v. via DSM-IV tr)O3 B: hypotheses? Welke type hypotheses zijn er?Onderkennende hypotheses b.v.:C heeft meer dan gemiddeld hoofdpijn C is faalangstigC heeft minder dan gemiddelde capaciteitenC heeft rouwverwerkingsproblemenVerklarende hypotheses b.v.:Stress veroorzaakt hoofdpijn bij JohnFaalangst veroorzaakt stress bij JohnOf: stress veroorzaakt faalangst bij John
04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 34
Voorbereidende opdracht: Casus John O4O4 A: volgende stap van D?(VHD) ODK VKR IDCVHD gedaanODK probleemanalyse; zie O3.AVKR hoe zijn klachten ontstaan/hoe in stand gehouden? C wil v/d klachten af, dus geen symptoombestrijding maar oorzaakbestrijdingIDC indicaties/indicatiestellingO4 B: hypotheses? Zie O3.BHoofdpijn: pijnlogboek met intensiteit en frequentieFaalangstig: Qpersoonlijkheid; Qfaalangst; assessmentMinder dan gemiddelde capaciteiten: IQ-test (faalangst?)Rouwverwerkingsproblemen: interview/heteroanamnese
Top Related