Diagnostische Cyclus 2 PowerPoint

04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 1

Progr. Praktijkdag Diagn.cyclus 210.00 Start10.00 – 10.15 Kennismaking10.15 – 11.00 Video Intakegesprek, nabespreken11.00 – 11.15 Pauze11.15 – 11.45 Doorvragen: hoe?11.45 – 11.55 Test Rationaliteit11.55 – 12.25 Klacht naar Hulpvraag12.25 – 12.55 Probleemgedrag & probleem keuze12.55 – 13.40 Lunch13.40 – 15.00 Opzet intake, klachtanalyse ma-Frank15.00 – 15.45 Opstellen hypo’s, casus John15.45 – 16.00 Pauze16.00 – 16.20 Onderkennen diagnostische fase16.20 – 17.00 Internaliseren/externaliseren van problemen17.00 Finish


Opnieuw intakevideo 2

We bekijken de video Intake opnieuwSchrijf op wat je nu nog verder opvaltGebruik als basis wat De Bruyn erover schrijft

Wat is jullie verder opgevallen aan b.v.:Gespreksstructuur en - inhoudGesprekstechniek/vriendelijkheidssignalenValkuilen vragenstellenVoetangels en klemmen


Opdracht: “Zinsbetekenis”Vorm tweetallen. Neem elk een van de onderstaande zinnen. Je kiest EEN woord uit, waarop je wilt doorvragen. Bedenk, waarom dat woord jou getriggerd heeft en wat je verder wil vragen. A geeft aan op welk woord wordt doorgevraagd, B verzint iets fraais. Gesprek van 3’. Noteer tijdens het gesprek in steekwoorden, wat je opvalt. Als beide zijn geweest wordt de opdracht plenair nabesproken.Zin 1: Het was erg onverwacht voor mij, dat hij zo verschrikkelijk boos werd.Zin 2: Ik zei alleen maar “Denk eens ÉÉN keer na voor-dat je wat zegt” en ja hoor, opnieuw begon ze te huilen.


Doorvragen: ik vind het gewoon leuk op school

Ct: “Ik vind het gewoon leuk op school”HV: “Leuk?”Ct: “Ja, mijn vriendjes zitten in de klas en je kunt leuk

spelen en lezen”.Het doorvragen gebeurt op “Leuk”. Dat geeft het gesprek een bepaalde richting. Bij doorvragen op “school” zou een ander gesprek zijn gevolgd.Analyseer de volgende zin op de doorvraagmogelijkheden: “Ik wil mijn hele leven naar school”.Waartoe en in welke richting zou het gesprek bij het verschillend doorvragen naar alle waarschijnlijkheid leiden?Over welke onderwerpen zal het dan waarschijnlijk gaan?


Ca 12.25 en dus…

Lunch- en luchtpauzeHerstart om 13.10


probleemgedragWat is het “probleemgedrag”?1. Kwalitatief: beschrijving/inventarisatie• Lijden• Belemmeringen in aangepast functioneren (Bio-

psycho-socaal)• Aanwezigheid klinische syndromen categorisatie2. Kwantitatief: ernst• Frequentie en duur• Intensiteit • Omvang (context)• Centraliteit in het leven

Vaststellen in gestructureerd gesprek


CRITERIA Probleemkeuze 1. Waarschijnlijkheidswaarde van het probleem2. Problematische waarde (o.a. acuutheid)3. Concreetheid van het probleem4. Centraliteit van het probleem (in de causale

structuur, d.w.z. hoe meer een probleem andere problemen (mede) determineert, hoe meer reden er is om het probleem te selecteren

5. Behandelbaarheid van het probleem6. Kennis/kunde v/d hulpverlener

Opm.: voorzichtig zijn met depressieve klachten, deze kunnen tevens vorm van vermijding zijn en alibi om andere (essentiële) P niet aan te pakken!Opm.: b.v. zie diagn. criteria Rutterin De Bruyn et al, 135


toeschrijving probleem gedrag

Probleem bij de ander wordt eerder toegeschreven aan diens persoonlijkheid dan aan de omstandighedenDus vraag naar het probleemgedrag in verschillende situaties en met verschillende mensen:

a. als het probleemgedrag door situaties heen vrij algemeen voorkomt ↦ grotere kans persoonlijkheid

b. als het probleemgedrag in 1 of 2 situaties voorkomt grotere kans ↦ situatie/omstandigheden/anderen


Intake: video intakegesprekPa Jansen, huisvader, illustrator kinderboeken. Ma Jansen, prof medische microbiologie, veel interna-tionale onderzoeksprojecten, vaak in buitenland. Gezin: Lieke 13 jr; tweeling 10 jr; zusje 2jr.Lieke sociaal, vrolijk, speels, altijd bezig. Wil uitvinder worden, vindt spelend van alles uit. Lieke zegt: “Waarom zou je leren, als je alles zelf uit kunt vinden?” Juf gr 8: lage score CITO, te speels, te weinig aandacht voor/onttrekken aan schoolse taken en opdrachten, kan niet zonder problemen doorstromen naar MO, advies: groep 8 overdoen; wil Lieke niet. Zorgen van pa-ma, ze willen niet dat Lieke blijft zitten en dat Lieke contact zou kunnen verliezen met peers. “Help, hoe krijgen we Lieke aan het leren?”


Intake: video intakegesprek

H3: 12 – 25 : HV-pa-ma-Lieke (uitschrijving)Verkenner <mijn video’s; ModuleAVideogesprekken; VTS_01_2>Re, openen met… Windows Media Player

Lieke draait niet goed op school; pa-ma heb-ben daarover een conflict. Pa zoekt hulp voor Lieke bij een psychologe. Hij had eerst zelf een gesprek met de hulpverleenster. Nu volgt een gesprek van: Lieke-pa-ma- pedagogisch medewerkster. Noteer wat je opvalt.


Aspecten klachtanalyse Ma – Frank Je ontvangt een deel van een klachtanalyse. De cliënt (C) is ma, 45 die op dit moment met haar handen in het haar zit. Haar zoon Frank van 12 is steeds moeilijker te sturen. Ze wil graag professionele hulp en heeft het 1e gesprek met de diagnosticus (D) reeds gehad. Geef bij elke vraag/opmerking van de diagnosticus aan om welk aspect van de klachtanalyse het gaat. Je kunt daarbij kiezen uit:1. Bevestigen van afspraken uit de aanmeldingsfase.2. Inlevend vermogen. 3. Onbevangen en luisterende houding.4. Controle op feitelijkheid (denkt u dat, of is dat echt zo?).5. Controle op specificiteit (gebeurt dat ook in andere situaties?).6. Ondersteuning v/d explicitering (kunt u uitleggen wat u

bedoelt?)7. Controle op emotionele betekenis.8. Controle van consistentie.9. Infovragen en/of geven


Diagnostische hypotheses: aandachtspunten

Achtergronden: literatuur (vakbladen/leerboeken/etc, maar absoluut geen Wikipedia…)Formulering als vaststelling of als causaliteit:Onderkennend: C is zwakzinnig of extravert of heeft een obsessief-compulsieve stoornisVerklarend: de depressie wordt veroorzaakt…Operationaliseringsmogelijkheden: omzetbaar in meetbare termen (bv: extravert ↦ persoonlijkheidstest; zwakzinnig ↦ IQ-test; depressie ↦ DSM-IV symptomen) wetenschappelijk verantwoorde testen: COTAN


Onderkennende diagnoseDe verheldering levert een inventarisatie van de klachten.Zijn deze “objectief waar of onwaar”?Zijn de klachten “afwijkend” van normaal?Zo ja: is er sprake van een probleem of van een stoornis?In de ODK wordt dat uitgezocht.

04/22/23 Diagn. cyclys 2 W.F.M. van Dijk & pa 2007-2008 14normaal i.e.z

Normaal i.b.z

Wat is normaal?


Probleem vs stoornisVerschil probleem – stoornis is gradueelProbleem: last voor C en/of omgeving, vaak op-losbaar/hanteerbaar met voorlichting/ondersteu-ning, vaak deskundige hulpverlening onnodigStoornis: binnen geldende cultuur ongebruikelijk gedragspatroon, gepaard met leed (pijn, angst, verdriet bij persoon zelf of anderen) en minder goed functioneren, of dat in buitengewone mate risico verhoogt op in aanraking komen met lijden, dood of vrijheidsverlies (Slot & Spanjaard1999)

Symptomen: beschrijven het gedragspatroon


info over symptoomStandaardisering is lastig. Signaleer m.b.v.:1. Subjectieve infoverwerving: o.a.:• Klachtenanamnese (puber; ouders, anderen)• Ontwikkelingsanamnese (puber; ouders)• Formuleren van de hulpvraag (met cliënt)• Formuleren van de aanpakmogelijkheden• Besluit over de aanpak (met cliënt)2. “Objectieve” info verwerving: o.a.• Vragenlijsten (kind: CBCL/4-12, YSR, TRF,

NVP-J, PMT-K, SVL, etc.)• Eerdere hulpverleningsrapportage• “Objectieve” observatie


empirische cyclusBewijsvoering m.b.t. de diagnose:• Observatie: dataverzameling/categorisatie• Inductie: formuleren hypotheses• Deductie: afleiden toetsbare voorspellingen• Toetsing: nieuwe data verzamelen om de

hypotheses te toetsen• Evaluatie: aanvaarden of verwerpen hypo’s?Berust op falsificatietheorie (Popper) vsverificatietheorie (bevestiging zoeken)

Standaardisering met DSM IV (en ICD-9)


Probleembenadering: dimensioneelAchenbach: empirisch-psychometrisch. Het gedrag wordt kwalitatief en kwantitatief bepaald, zodat aard van de problemen worden benoemd EN de mate, waarin die problemen voorkomen wordt gemeten. Zo is een genuanceerde aanpak mogelijk.Betere overgang van “normaal probleem” ↦ stoornis. B.v.: totaal systeem m.b.t. kindgedrag: Child behavior checklist (CBCL/4-18); Teacher’s report form (TRF) en Youth selfreport (YSR).


Probleembenadering: categoriaalCategoriaal: met absolute uitspraak! DSM-IVtr en ICD-10

Diagnostic Statistic Manual IV-TR (APA, 2000) Syndromenleer:Een Ψ-“ziekte” als zodanig bestaat niet1. Er zijn Ψ-“syndromen”2. Een syndroom is de som van symptomen3. Deze sommen kunnen voor een bepaald syndroom

evt onderling variëren (b.v. “niet” slapen of “altijd” slapen bij depressie)

4. Als een bepaald aantal symptomen van toepassing is, dan is er statistisch een grote kans op het bestaan van het syndroom

b.v.: schizofrenie, depressie, fobie, borderline


Internalisering van problemen“Probleem richt zich op C zelf”Angst: bij bedreiging(kleine) kinderen huilen/schreeuwen/trekken aandacht: hulp via activering gehechtheidssysteem; sociale referentie is als voorbeeld belangrijk: gebeurtenis ↦ kijkt “ma” angstig? ↦ zo ja ↦ dan angstVerdriet: bij verliesactivering copingreacties; evt pathologische rouw, dysthymie of depressieGlijdende schaal verdriet en angst (Chorpita &Barlow, 1998):Vervelende situatie: onbekend of controle mogelijk is ↦ onzeker hulpeloos + angst ↦ controle is moeilijk ↦ gemengd angstig-depressief ↦ geen controle mogelijk ↦ depressiefSomatisatie: meer bij allochtone jongeren


Externalisering van problemen“Probleem richt zich op omgeving/anderen”Jeugdcriminaliteit: normale; ernstig agressieve en seksuele delictenGedragsstoornissen: ODD (oppositional defiant; oppositioneel opstandig): 2.1% tot 15.4% ♂♂ en 1.5% tot 15.6% ♀♀CD (conduct; antisociaal gedrag): 1.8% tot 16% ♂♂ (meer agressieve symptomen) en 0.8% tot 9.2% ♀♀ (meer niet agressieve symptomen). NedVerhulst, 2001: totaal 5.6%; 1.5% functioneert niet goedGenotmiddelengebruik: meer bij allochtone jongeren


V.b. internaliserende stoornissen bij adolescent 1. Angststoornissen (gegeneraliseerd; paniek; sociaal;

specifiek; separatieangst)2. Selectief mutisme (vaak sociale angst)3. Obsessief compulsieve stoornis (dwanggedachten –

dwanghandelingen)4. Posttraumatische stressstoornis5. Depressie6. Somatoforme stoornissen (somatisatie; conversie, vaak

neurologisch {“hysterie”}; pijnstoornis)7. Eetstoornissen• Anorexia nervosa (restrictief: vasten+veel lichamelijke

activiteit; purgerend: vasten en braken/laxeren)• Boulimia nervosa (vasten/braken/laxeren/bewegen)• Binge eating


V.b. externaliserende stoornissen bij adolescent1. Jeugdcriminaliteit (zwartrijden: 16.2%; graffiti: 11%; ver-

nieling: 10.6%; iemand lastig vallen: 9.9%; winkeldiefstal: 7.4%; diefstal op school: 7.2%; heling: 6.1%; brandstich-ting: 5.1%; fietsendiefstal: 3.5%; iemand in elkaar slaan: 2.6%; diefstal uit telefooncel/automaat: 2.3%; inbraak/in-sluiping: 1.4%; iemand met wapen verwonden: 1.4%; be-dreigen om geld: 0.3%): 1988-1997: aantal↑/gem leeftijd↓

2. Seksuele delicten (vaker t.o.v. niet seksuele delicten)3. ODD (oppositioneel opstandige gedragsstoornis): kind;

negativistisch, opstandig/ongehoorzaam, vijandig4. CD (antisociale gedragsstoornis): adolescent; schending

grondrechten anderen; a.h.w. ODD + agressie + diefstal?5. Genotmiddelengebruik (alcohol; nicotine; cannabis; XTC,

speed, cocaïne, crack; heroïne; etc.)


Ca 17.00 en dus…

Finish Herstart bij het

onderzoek?Fijne zondag


Video intakegesprek: opvallendB.v.: 1. In begin 2* melding problemen met vrouw, later

opnieuw (“we botsen”): D negeert dit2. Ct neemt min of meer de leiding van het gesprek3. D brengt weinig structuur aan. D maakt geen onder-

werpen af, springt mee met de associaties van ct4. D stelt soms dubbele vragen5. D geeft vrijwel geen samenvattingen 6. D geeft geen afsluitende samenvatting van de VHD7. D geeft geen voorlopige conclusies of hypotheses8. D gaat voorbij aan de ODK en VKR en stapt in de IDC 9. D sluit af met: “2 uitersten kost-school – vrije school,

middenweg zoeken, met zijn drieën overleggen (D – pa – ma), etc”. D gaat dus al naar de oplossing

10.Waarom komt pa ALLEEN naar het eerste gesprek?


Video intakegesprek: problemenMacht: gevecht om de macht tussen de oudersVisieverschillen ouders t.a.v. opvoeden (opvoedingsstijlen verschillen)Projectie: eigen Ψ-ontstaansgeschiedenis en creatieve ontwikkeling van pa op dochterProjectie: eigen Ψ-ontstaansgeschiedenis en cognitieve ontwikkeling van ma op dochterOorzaak afnemende schoolprestaties is onduidelijk: niet willen of niet kunnen?Hoe zou je elk probleem willen aanpakken?Welke zou je het eerst aanpakken?


Doorvragen: ik wil mijn hele leven naar schoolWoord Gespreksrichting Ik Vergelijking met andere kinderen; positie ct in de klasWil Haalbaarheid, medewerking, tegenwerkingMijn Is wens/recht van ct, anderen denken er misschien

anders over: broer vindt hem een stuud en pa wil, dat hij z.s.m. in de zaak komt werken

Hele Omvang van de wens, uitsluiting/beperking van andere zaken. Wat is dan zo verschrikkelijk leuk en doet andere dingen minder belangrijk lijken

Leven Lange duur. Is er iets anders naast de school. Wat houdt de school voor hem in? Wat betekenen voor hem andere activiteiten? Wat is de zin van zijn leven?

School Hoe gelukkig voelt ct zich op school/elders (b.v. thuis)?


PO: casus Vertaling klacht → hulpvraagEen moeder klaagt, dat ze erg boos was toen de leer-kracht vertelde, dat deze niet wist hoe hij met het rare gedrag van haar dochter Ria moest omgaan.Bedenk, wat je in eerste instantie wilt weten om met de-ze klacht van MA om te kunnen gaan? Vraag het maar…Om te begrijpen wat ma bedoelt, moet je eerst vragen 1. welk concreet gedrag de leraar met “raar” aanduidt, 2. of ma dat feitelijke gedrag ook bij Ria ziet en, zo ja, 3. hoe ma zelf dit gedrag van Ria ervaartOp deze wijze wordt de beleving van hoe een ander (de leerkracht) met het probleem omgaat, onderscheiden van hoe de cliënt (ma) het zelf ervaart. Daarna ga je na welke hulpvragen hierbij aansluiten.


PO: data Vertaling klacht → hulpvraag

Een moeder klaagt, dat ze erg boos was toen de leer-kracht vertelde, dat deze niet wist hoe hij met het rare gedrag van haar dochter Ria moest omgaan.Leraar: concreet gedrag van Ria: Ria maakt plotselinge kuch- en gromgeluiden, die onwillekeurig lijken te zijn. Ze is tot nu toe niet in staat geweest, dat gedrag af te leren. Ma: merkt dat ook. Mogelijkheden eigen ervaring: A: ma schrikt er zelf telkens van B: ma heeft het geaccepteerd, is er aan gewend en vind

het eigenlijk gewoon i.p.v. raar.Overleg in groepjes van 3 over wat de feitelijke klacht en hulpvraag kan zijn bij zowel mogelijkheid A als B


PO: Vertaling klacht naar hulpvraagMogelijkheid A1:Klacht: Ik schrik zelf steeds als Ria die kuch- en gromgeluiden maakt. Ik weet dat het lichamelijk geen kwaad kan, maar ik kan het niet aanhoren. (Ma voelt zich daarover schuldig en reageert af…)Hulpvraag: Ik zou graag geholpen worden om minder verschrikt te reageren en mij niet van Ria af te wenden.

Mogelijkheid A2:Klacht: Ik schrik zelf steeds als Ria die kuch- en gromgeluiden maakt. Ik kan het niet aanhoren en ik kan het haar niet afleren.Hulpvraag: De leerkracht moet haar dat gedrag afleren.

Mogelijkheid B:Klacht: Ik word boos als de leerkracht zegt, dat hij de geluiden van Ria raar vindt en niet weet hoe hij daarmee om moet gaan.Hulpvraag: Ik zou graag hebben dat de leerkracht mijn boosheid snapt; of: Ik wil leren te accepteren, dat de geluiden van Ria ook voor anderen vreemd zijn en niet gemakkelijk om mee om te gaan.


Voorbereidende opdracht: Casus John O1O1 A: Klachten John? Hoofdpijn Moeite omgaan met veeleisende situatiesNiet slim genoegAngstig een grote stap te maken

O1 B: Belangrijkste aandachtspunt D?Samenwerkingsrelatie: start HV; basis effectiviteit HV

O1 C: Samenwerkingsrelatie OK?Ja: “De tijd is snel gegaan”; John wil meewerken


Voorbereidende opdracht: Casus John O2O2 A: diagnostische cyclus stappen in deze casus? VHD verheldering, grootste deel van deze intakeODK (evt verdere klachten) probleemanalyse(VKR verklaringsanalyse niet in casus)IDC indicatieanalyse t.b.v. “helpen”O2 B: voorbeelden stappen?VHD grootste deel intake klachtanalyse: wat ervaart C als klachten: hoofdpijn, angst, beperkte capaciteitenODK probleemanalyse: klachtanalyse lijkt af; probleemanalyse moet volgen; evt meting capaciteiten(VKR verklaringsanalyse komt niet in casus voor)IDC indicatieanalyse t.b.v. “helpen”: wat kan worden gedaan/hoe kan worden geholpen? C wil hoofdpijn kwijt

Wat?Waarom?Hoe?


Voorbereidende opdracht: Casus John O3O3 A: volgende stap van D?ODK Probleemanalyse: onderkennen van het problema-tisch zijn van de klachten, dus afwijkend van normaal en vervolgens labelling van de klachten (b.v. via DSM-IV tr)O3 B: hypotheses? Welke type hypotheses zijn er?Onderkennende hypotheses b.v.:C heeft meer dan gemiddeld hoofdpijn C is faalangstigC heeft minder dan gemiddelde capaciteitenC heeft rouwverwerkingsproblemenVerklarende hypotheses b.v.:Stress veroorzaakt hoofdpijn bij JohnFaalangst veroorzaakt stress bij JohnOf: stress veroorzaakt faalangst bij John


Voorbereidende opdracht: Casus John O4O4 A: volgende stap van D?(VHD) ODK VKR IDCVHD gedaanODK probleemanalyse; zie O3.AVKR hoe zijn klachten ontstaan/hoe in stand gehouden? C wil v/d klachten af, dus geen symptoombestrijding maar oorzaakbestrijdingIDC indicaties/indicatiestellingO4 B: hypotheses? Zie O3.BHoofdpijn: pijnlogboek met intensiteit en frequentieFaalangstig: Qpersoonlijkheid; Qfaalangst; assessmentMinder dan gemiddelde capaciteiten: IQ-test (faalangst?)Rouwverwerkingsproblemen: interview/heteroanamnese

Diagnostische Cyclus 2 PowerPoint

Documents

Transcript of Diagnostische Cyclus 2 PowerPoint