8/17/2019 Bab 1refarat
1/27
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Meningitis adalah sebuah inflamasi dari membran pelindung yang
menutupi otak dan medula spinalis yang dikenal sebagai meninges (1). Inflamasi
dari meningen dapat disebabkan oleh infeksi virus, bakteri atau mikroorganisme
lain dan penyebab paling jarang adalah karena obat-obatan (2). Meningitis dapat
menganam ji!a dan merupakan sebuah kondisi kega!atdaruratan (1,").
#lasifikasi meningitis dibuat berdasarkan agen penyebabnya, yaitu meningitis
bakterial, meningitis viral, meningitis jamur, meningitis parasitik dan meningitis
non infeksius.
Meningitis bakterial merupakan meningitis yang disebabkan infeksi bakteri
dan merupakan kondisi yang serius yang dapat jika tidak segera ditangani akan
menyebabkan kerusakan otak dan bahkan kematian (1,"). $erdasarkan penelitian
epidemiologi mengenai infeksi sistem saraf pusat di %sia, pada daerah %sia
&enggara, meningitis yang paling sering dijumpai adalah meningitis tuberkulosis
(').
1.2.Rumusan masalah
&ingginya insidensi meningitis tuberkulosis di Indonesia mengharuskan
tingginya kontak pasien dengan tenaga medis sehingga diperlukan pembelajaran
agar kasus seperti ini dapat ditangani dengan tepat sebagaimana penanganan
8/17/2019 Bab 1refarat
2/27
2
penyakit lainnya yang sering ditemui. engan demikian, rumusan masalah pada
tinjauan pustaka ini adalah
1. $agaimana penegakkan diagnosis meningitis tuberkulosis*
2. $agaimana penatalaksanaan meningitis tuberkulosis yang tepat*
1.3.Tujuan
&injauan kepustakaan ini bertujuan menjelaskan mengenai penegakkan dan
penatalaksanaan meningitis tuberkulosis.
1..!an"aat
&injauan pustaka ini diharapkan dapat memberikan pemahaman kepada
mahasis!a kedokteran dan praktisi kedokteran agar dapat menegakkan diagnosis
dan memberikan penanganan yang tepat pada kasus meningitis tuberkulosis.
8/17/2019 Bab 1refarat
3/27
vii
BAB II
TIN#AUAN PU$TA%A
2.1. De"&n&s&
Meningitis tuberkulosis adalah peradangan selaput otak atau meningen
yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Meningitis
tuberkulosis merupakan hasil dari penyebaran hematogen dan limfogen bakteri
Mycobacterium tuberculosis dari infeksi primer pada paru (+).
Meningitis sendiri dibagi menjadi dua menurut pemeriksaan Cerebrospinal
Fluid () atau disebut juga Liquor Cerebrospinalis (/), yaitu meningitis
purulenta dengan penyebab bakteri selain bakteri Mycobacterium tuberculosis, dan
meningitis serosa dengan penyebab bakteri tuberkulosis ataupun virus. &anda dan
gejala klinis meningitis hampir selalu sama pada setiap tipenya, sehingga
diperlukan pengetahuan dan tindakan lebih untuk menentukan tipe meningitis. 0al
ini berkaitan dengan penanganan selanjutnya yang disesuaikan dengan etiologinya.
ntuk meningitis tuberkulosis dibutuhkan terapi yang lebih spesifik dikarenakan
penyebabnya bukan bakteri yang begitu saja dapat diatasi dengan antibiotik
spektrum luas. World Health Organization (03) pada tahun 2445 menyatakan
meningitis tuberkulosis terjadi pada ",26 kasus komplikasi infeksi primer
tuberkulosis, 7"6 disebabkan oleh komplikasi infeksi primer pada paru (14).
2.2. E'&(em&)l)g&
8/17/2019 Bab 1refarat
4/27
7
Meningitis tuberulosis (&$) merupakan penyakit yang paling sering
ditemukan di negara yang sedang berkembang, salah satunya adalah Indonesia,
dimana insidensi tuberkulosis lebih tinggi terutama bagi 3rang dengan 0I89%I
(30%) (17,15,24). Meningitis tuberulosis merupakan penyakit yang
menganam ji!a dan memerlukan penanganan tepat karena mortalitas menapai
"46, sekitar +14 dari pasien bebas meningitis &$ memiliki gangguan neurologis
!alaupun telah di berikan antibiotik yang adekuat. iagnosis a!al dan
penatalaksanaan yang tepat sangat diperlukan untuk mengurangi resiko gangguan
neurologis yang mungkin dapat bertambah parah jika tidak ditangani (24,21,22).
Meningitis &$ merupakan salah satu komplikasi &$ primer. Morbiditas
dan mortalitas penyakit ini tinggi dan prognosisnya buruk. #omplikasi meningitis
&$ terjadi setiap "44 kasus &$ primer yang tidak diobati. Centers for Disease
Control () melaporkan pada tahun 1554 morbiditas meningitis &$ :,26 dari
seluruh kasus &$ ekstrapulmonal. Insiden meningitis &$ sebanding dengan &$
primer, umumnya bergantung pada status sosio-ekonomi, higiene masyarakat,
umur, status gi;i dan faktor genetik yang menentukan respon imun seseorang.
aktor predisposisi berkembangnya infeksi &$ adalah malnutrisi, penggunaan
kortikosteroid, keganasan, edera kepala, infeksi 0I8 dan diabetes melitus.
8/17/2019 Bab 1refarat
5/27
5
&uberkulosis yang menyerang < (istem araf
8/17/2019 Bab 1refarat
6/27
1
frekuensi yang lebih tinggi pada daerah dengan sanitasi yang buruk, apabila
meningitis tuberkulosis tidak diobati, tingkat mortalitas akan meningkat, biasanya
dalam kurun !aktu tiga sampai lima minggu. %ngka kejadian meningkat dengan
meningkatnya jumlah pasien tuberkulosis de!asa (12,1",1').
2.3. Anat)m& (an *&s&)l)g&
Meningen terdiri dari tiga lapis, yaitu (>)
1.
8/17/2019 Bab 1refarat
7/27
11
periosteum. i antara kedua hemispher terdapat invaginasi yang
disebut fal? erebri yang melekat pada rista galli dan meluas ke rista
frontalis ke belakang sampai ke protuberantia oipitalis interna,
tempat dimana duramater bersatu dengan tentorium erebelli yang
meluas ke kedua sisi
@ambar 2.".1 truktur meningen dari luar
8/17/2019 Bab 1refarat
8/27
?ii
@ambar 2.".2 truktur meningen dari luar
8/17/2019 Bab 1refarat
9/27
1"
@ambar 2.'.1 irkulasi /iAuor erebrospinalis
8/17/2019 Bab 1refarat
10/27
1'
2. Tuberkul)s&s Ekstra'ulm)ner
@ejala tuberkulosis paru yang paling umum adalah batuk produktif yang
persisten, sering disertai gejala sistemik seperti demam, keringat malam, dan
penurunan berat badan. @ejala lain yang dapat ditemukan adalah batuk darah,
sesak napas, nyeri dada, malaise, serta anoreksia. /imfadenopati dengan &$ paru
juga dapat ditemukan, terutama pada pasien dengan infeksi Human
Immunodeficiency irus (0I8) (1+).
alaupun kebanyakan pasien dengan &$ paru memiliki gejala batuk,
gejala tersebut tidak spesifik untuk tuberkulosis. $atuk dapat terjadi pada infeksi
saluran napas akut, asma, serta
8/17/2019 Bab 1refarat
11/27
1+
8/17/2019 Bab 1refarat
12/27
1:
&uberkulosis saluran napas atas merupakan komplikasi dari tuberkulosis
paru dengan kavitasi. &uberkulosis jenis ini melibatkan laring, faring,
dan9atau epiglotis sehingga memunulkan gejala serak, disfonia, dan
disfagia disertai dengan batuk produktif.
&uberkulosis genitourinaria dapat menimbulkan gejala frekuensi, disuria,
nokturia, hematuria, serta nyeri abdomen.
&uberkulosis sistem muskuloskeletal mengenai tulang dan sendi, dan
patogenesisnya terkait dengan reaktivasi dari fokus hematogen dan
penyebaran melalui nodus limfa paravertebra. apat pula mengenai
vertebra sehingga terkena tuberkulosis spinal (
8/17/2019 Bab 1refarat
13/27
?vii
tuberkulosis ektrapulmoner menjadi lebih sulit dibandingkan tuberkulosis paru.
elain itu terdapat keenderungan jumlah mikroorganisme M! tuberculosis pada
situs ekstrapulmoner lebih sedikit sehingga pemeriksaan mikroskopis basil tahan
asam ($&%) menjadi lebih sulit. ebagai ontoh, pemeriksaan airan pleura pada
pleuritis tuberkulosis hanya berhasil menemukan $&% pada sekitar +-146 kasus,
dan temuan sama rendahnya pada meningitis tuberkulosis. Mengingat fakta ini,
kultur dan pemeriksaan histopatologi terhadap jaringan (misal biopsi jarum halus
nodus limfa) menjadi penting sebagai alat diagnostik.
8/17/2019 Bab 1refarat
14/27
17
2.+. D&agn)s&s (an $us'ek !en&ng&t&s Tuberkul)sa
iagnosis ataupun suspek meningitis &$ memerlukan gejala dan tanda
meningitis yang disertai klinis yang mengarahkan ke infeksi tuberkulosa dan pada
hasil foto rontgen toraks serta airan serebrospinalis menunjukkan infeksi oleh
Mycobacterium tuberculosis. Meningitis tuberkulosa dapat terjadi melalui 2
tahapan. &ahap pertama adalah ketika basil My-obaterium tuberulosis masuk
melalui inhalasi droplet menyebabkan infeksi terlokalisasi di paru dengan
penyebaran ke limfonodi regional. $asil tersebut dapat masuk ke jaringan
meningen atau parenkim otak membentuk lesi metastatik kaseosa foisub-
ependimal yang disebut rich foci. &ahap kedua adalah bertambahnya ukuran rih
foi sampai kemudian ruptur ke dalam ruang subarahnoid dan mengakibatkan
meningitis (25).
Meningitis tuberkulosa merupakan bentuk tuberkulosis paling fatal dan
menimbulkan gejala sisa yang permanen, oleh karena itu, dibutuhkan diagnosis
dan terapi yang segera. 6 dari semua kasus tuberkulosis. @ejala
klinis saat akut adalah defisit saraf kranial, nyeri kepala, meningismus, dan
perubahan status mental. @ejala prodromal yang dapat dijumpai adalah nyeri
kepala, muntah, fotofobia, dan demam (25).
8/17/2019 Bab 1refarat
15/27
15
&abel 2.+.1 #riteria diagnosis untuk klasifikasi diagnosis meningitis &$ (24)
8/17/2019 Bab 1refarat
16/27
24
$erdasarkan tabel di atas, diagnosis kemungkinan meningitis &$
( probable) adalah apabila didapatkan skor antara 14 sampai 12. iagnosis
mungkin bisa meningitis &$ ( possible) jika skor di atas : di ba!ah 14.
8/17/2019 Bab 1refarat
17/27
21
&es aktivitas %% merupakan rapid test yang menampilkan proliferasi dan
diferensiasi limfosit sebagai hasil dari aktivasi imunitas yang diperantarai sel (cell#
mediated immunity) terhadap infeksi bakteri M .tuberculosis (2",2'). %ktivitas
%% tidak dapat membedakan meningitis &$ dengan meningitis bakterial lainnya,
tapi aktivitas dari %% dapat menjadi informasi tambahan yang berguna untuk
menyingkirkan diagnosis meningitis yang diakibatkan selain bakteri. Dilai %%
dari 1 sampai ' 9/ (sensitivitas E5"6 dan spesifitas F746) dapat membantu
eksklusi diagnosis meningitis &$. Dilai E7 9/ (sensitivitas +56 dan spesifitas
E5:6) dapat membantu menegakkan diagnosis meningitis &$ (pF4.441). Damun,
nilai diantara ' dan 7 9/ insufisien untuk mengonfirmasi atau mengeksklusi
diagnosis meningitis &$ (pG4.4>) (2"). 0asil positif palsu juga bisa ditemukan
pada pasien dengan infeksi 0I8 (2').
8/17/2019 Bab 1refarat
18/27
??ii
makrofag (2>). 0asil tes yang positif mengindikasikan bah!a terdapat isolat
bakteri &$ di dalam . ".+6 dan
spesifitas 54.>6 dengan nilai prediksi positif dan negatif sebesar +2.56 dan 5:6
berturut-turut (27).
iagnosis pasti meningitis &$ dapat dibuat hanya setelah dilakukan pungsi
lumbal pada pasien dengan gejala dan tanda penyakit di sistem saraf pusat (defisit
neurologis), basil tahan asam positif dan atau atau M .tuberculosis terdeteksi
menggunakan metode molekular dan atau atau setelah dilakukan kultur airan
serebrospinal () (24). Damun segala metode untuk memastikan sebuah
diagnosis meningitis &$ ini memiliki resiko memperlambat terapi inisiasi. #ultur
memerlukan 2 sampai " minggu untuk mendapatkan hasil. eteksi mikroskopik
untuk basil tahan asam dan isolasi kultur memiliki sensitivitas rendah. Metode
molekular yang paling baru juga memiliki sensitivitas dan spesifitas yang rendah
namun dapat digunakan untuk mengetahui konsentrasi bakteri yang berada di
sehingga dapat menjadi pertimbangan untuk mengevaluasi respon terapi (24).
8/17/2019 Bab 1refarat
19/27
2"
2.,. Penatalaksanaan !en&ng&t&s TB
8/17/2019 Bab 1refarat
20/27
2'
&abel 2.:.2 %uideline pemberian obat anti &$ untuk infant dan anak-anak lini
kedua
ebuah studi oleh &h!aites dkk. dilakukan seara aak pada :1 pasien
de!asa (usia E1' tahun) meningitis tuberkulosis. +4 mg tiap 12 jam (nG1:), levoflo?ain +44 mg tiap 12 jam (nG1+),
atau gatiflo?ain '44 mg tiap 2' jam (nG1+) selama :4 hari pertama.
8/17/2019 Bab 1refarat
21/27
2+
kaitan pajanan-respons yang berkaitan dengan perbaikan outcome.
luoroAuinolone menambah aktivitas antituberkulosis pada terapi standar, tetapi
harus dimulai sesegera mungkin sebelum terjadi koma untuk mendapatkan
outcome lebih baik. Meningitis tuberkulosa merupakan penyakit tuberkulosis
ekstrapulmoner yang sifatnya fatal dan harus segera didiagnosis dan diterapi.
#emungkinan besar pasien meningitis tuberkulosa mendapatkan manfaat dari
terapi fluoroAuinolone (25).
edangkan rekomendasi orld 0ealth 3rgani;ation (03) untuk lini
pertama obat &$ adalah sebagai berikut ("4)
&abel 2.:." Hekomendasi dosis obat &$ lini pertama dari 03
Fi&ed#dose drug combination () adalah obat yang mengandung dua
atau lebih jenis obat di dalam satu tablet atau kapsul. #euntungan dari
8/17/2019 Bab 1refarat
22/27
2:
penggunaan adalah menurunkan resiko pembentukan resistensi terhadap obat
dan medication errors yang lebih sedikit sebab hanya sedikit obat yang perlu
diresepkan ("1). %nak-anak di atas usia 7 tahun dengan berat badan lebih dari "4
kg dapat diberikan standard four#drug FDC atau yang memiliki kandungan '
jenis obat &$ standar yang digunakan pada pasien de!asa selama fase intensif
(dua bulan) terapi ("2).
&abel 2.:.' untuk &$ pada usia E 7 tahun dan berat badan E "4 kg
thambutol susah masuk ke dalam airan serebrospinalis sehingga untuk
regimen meningitis &$ biasanya diganti dengan ethionamide atau streptomyin.
Isonia;id 1+-24 mg9kg9day (dosis harian maksimum '44 mg). Hifampiin 1+-24
mg9kg9day (dosis harian maksimum :44 mg). thionamide 1+-24 mg9kg9day
(dosis harian maksimum 1 g).
8/17/2019 Bab 1refarat
23/27
??vii
tambahan obat &$ dan dilakukan tapering off setelah dua minggu (total
penggunaan kortikosteroid : minggu) ("2).
8/17/2019 Bab 1refarat
24/27
27
BAB III
PENUTUP
Meningitis tuberkulosis (&$) merupakan komplikasi hasil dari penyebaran
hematogen dan limfogen bakteri Mycobacterium tuberculosis dari infeksi primer
pada paru ke meningen. Insidensi meningitis &$ di Indonesia masih banyak
sehingga diperlukan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat. Meningitis &$
merupakan penyakit yang menganam ji!a dan memerlukan penanganan tepat
karena mortalitas menapai "46, sekitar +14 dari pasien bebas meningitis &$
memiliki gangguan neurologis !alaupun telah di berikan antibiotik yang adekuat.
iagnosis a!al dan penatalaksanaan yang tepat sangat diperlukan untuk
mengurangi resiko gangguan neurologis yang mungkin dapat bertambah parah jika
tidak ditangani.
8/17/2019 Bab 1refarat
25/27
25
DA*TAR PU$TA%A
1. usana haJve;-$ueno, M, @eorge 0. Mraken, =r, M. $aterialMeningitis in hildren. epartment of
8/17/2019 Bab 1refarat
26/27
"4
1". taf
8/17/2019 Bab 1refarat
27/27
patients limited value for diagnosis of tuberulous meningitis.ur = lin
Mirobiol Infetis244'K2"'>1e:
2+. /iao 0, hou 0, /ai , 0uang O&, &an #, 0su 0/, et al. iagnosti
perfor-mane of an en;yme-linked immunospot assay for interferon-gamma in
e?trapulmonary tuberulosis varies bet!een different sites of disease.= Infet
2445K+5'42e7
2:. immons . umi M@, Mathai %, Heuben , arada , Hadhakrishnan 88. Immunoyto-hemial method for early laboratory diagnosis of tuberulous meningitis.lin
iagn /ab Immunol2442K5"''e>
27. hao O, Via