NEDERLANDSE VEREN IG ING VOOR HART EN VAAT VERPLEEGKUNDIGENNEDERLANDSE VEREN IG ING VOOR HART EN VAAT VERPLEEGKUNDIGEN

Zwangerschap en hartafwijkingen

Het univentriculaire hart

Mediastinitis

Mechanische thoraxcompressie

Preoperatieve voorlichting

Klinisch Redeneren

JAARGANG 31, OKTOBER 2010

42010

inhoudinhoud

pagina 111 Verleg je grenzenHildelies van Oel

pagina 112Zwangerschap en hartafwijkingen Titia Ruys, Jerome Cornette en Jolien Roos-Hesselink

pagina 115Vraag en antwoord: Pijn op de borst en een linkerbundeltakblokCyril Camaro

Pagina 116

Deel 1: het univentriculaire hartAd Bogers

pagina 120Richtlijn psychosociale zorg voor patiënten met mediastinitisJoyce Zweers en Heleen Westland

pagina 124

Autopulse® in Regionale Ambulance VoorzieningNico Rijntjes

pagina 127 Vraag en antwoord: Pijn op de borst en een linkerbundeltakblokCyril Camaro

pagina 128Minder angst en onzekerheid na voorlichtingTjitze Hoekstra, Sylvia van der Kooij en Bianca de Rijk

pagina 132Deel 2: Veiligheid Management SysteemMarja Veldhuijzen en Mattie Lenzen

pagina 134Klinisch redenerenRon Bakker

pagina 138

Congresverslag: Heart Failure 2010Ron Bakker en Marjo Schmidt

pagina 142 Verenigingsnieuws en agenda

110 Cordiaal 4/2010

Cordiaal is een uitgave van de Nederlandse Vereni-ging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen (NVHVV)

en verschijnt 5 keer per jaar.

Een onafhankelijke redactie bepaalt welke artikelen inaanmerking komen voor publicatie. Gepubliceerdeartikelen vertegenwoordigen niet noodzakelijkerwijsde mening van de redactie. De verantwoordelijkheid

voor de inhoud blijft bij de auteur.

RedactieHildelies van Oel, Erasmus MC, Rotterdam

(hoofdredacteur)Jeroen Hendriks, AZM MaastrichtLinda Veenis, AMC, AmsterdamMargje Vermeulen, UMC, Utrecht

Martje van der Wal, UMCG, GroningenHeleen Westland, UMC, Utrecht

.

Eindredactie Bep Franke, Synopsis Tekst & Redactie

Maja Haanskorf, Journalistiek - Redactie - Teksten

VormgevingBert Hoogeveen,

HGVB Fotografie en Grafische Vormgeving

OmslagfotoLinda Veenis

Advertentie-exploitatieInformatie en tarieven op aanvraag

bij het NVHVV-bureau

RedactieraadRon Bakker (VU medisch centrum, Amsterdam)

Margje Vermeulen. (Werkgroep Interventiecardiologie)Josiane Boyne (Werkgroep Hartfalen)

Anne-Margreet van Dishoeck (Werkgroep Wetenschappelijk Onderzoek)Eric Hendriks (Werkgroep Hartfalen)

Jeroen Hendriks (Werkgroep Atrium fibrilleren)Toon Hermans (Werkgroep Communicatie)

Bob Hooijsma (Werkgroep Acute Cardiale Zorg)Colinda Koppelaar (Werkgroep Congressen)

Eveliena van de Kraats (Werkgroep Thoraxchirurgie)Titia Rietema (UMCG, Groningen).

Vacature (Werkgroep ICD-begeleiders)Anneke Venema (Werkgroep Hartrevalidatie)

Lenneke Verdouw(Werkgroep Vasculaire Verpleegkunde)

Redactiesecretariaat (NVHVV-bureau)Mechtild Stavenuiter

Postbus 2087, 3440 DB WoerdenTel. 0348-446638

Email: secretariaat@nvhvv.nlWebsite: www.nvhvv.nl

AbonnementenHet NVHVV-lidmaatschap is een voorwaarde voor hetontvangen van Cordiaal. Lidmaatschap kost € 47,50per jaar, kan elk gewenst moment ingaan en wordtieder jaar automatisch verlengd. Beëindiging van hetlidmaatschap kan slechts geschieden tegen het eindevan het kalenderjaar. Hiervoor moet u schriftelijk

opzeggen met inachtneming van eenopzeggingstermijn van ten minste vier weken

(dus uiterlijk eind november).Instellingen die Cordiaal willen ontvangen, betalen€ 72,00 per jaar. Raadpleeg voor meer informatie dewebsite van de NVHVV. Wijzigingen in de voorwaar-den en prijzen worden per kalenderjaar aangepast na

vaststelling in de Algemene Ledenvergadering.

AdreswijzigingenBij wijziging van de naam en/of het adres verzoekenwij u dit door te geven aan het NVHVV-bureau.

AuteursrechtOvername van een artikel is uitsluitend toegestaanmet bronvermelding en na schriftelijke toestemming

van auteur en redactie.

NVHVV-sponsoren

Verleg je grenzenCarVasZ, het congres voor de Cardio Vasculaire Zorg, draagt dit jaar de titel ‘Ver-leg je grenzen’. Deze titel verwijst naar de medische en technische ontwikkelin-gen in de zorg voor hart- en vaatpatiënten, waardoor grenzen steeds verder wor-den verlegd. Worden bio-afbreekbare stents de toekomst en zijn we in staat omnieuw hart- en vaatweefsel te laten groeien uit stamcellen? En wat te denken vanwebcare en telemonitoring? Bovendien zijn er heel wat collega’s die hun horizonverbreden door actief bezig te zijn met de ontwikkeling van hun beroep en daar-bij hun eigen grenzen verleggen. Daarom biedt het congres ook informatie overmogelijkheden voor cardiovasculaire verpleegkundigen binnen Europa. Hetbelooft een uitdagend programma te worden, met extra aandacht voor kinder-cardiologie en - chirurgie. Ik vertrouw er op dat CarVasZ ook dit jaar weer eengroot succes wordt en hoop u daar te ontmoeten.

Maar eerst wil ik mij aan u voorstellen. Mijnnaam is Hildelies van Oel en ik volg MarjaVeldhuijzen op als hoofdredacteur van Cor -diaal. Ik werk als teamleidster op de ICCU(Intensive Cardiac Care Unit) van het Eras-mus MC in Rotterdam. Hiervoor ben ik alsverpleegkundige werkzaam geweest op eenvaat- en thoraxchirurgische afdeling. Mijnhuidige werkplek, de ICCU, is een afdelingwaar beweging in zit. Zo hebben wij een regio-functie bij de opvang van patiënten voor pri-maire Percutane Coronaire Interventies en zijnwe druk bezig onze capaciteit uit te breiden,zodat we de kwaliteit van zorg kunnen verbe-teren en de omliggende ziekenhuizen betervan dienst kunnen zijn. Het is leuk om te zien hoe ook collega’s hun grenzen ver-leggen; de een wordt laaiend enthousiast over een interessant ECG, de ander isactief met protocollen, Advanced Life Support- trainingen en het creëren van eenveilige werkomgeving voor collega’s en weer een ander verzorgt workshops overde Intra Aortale Ballon Pomp (IABP) of geeft les aan toekomstige collega’s. En hoe zit het met mijn grenzen? Ik heb mij nu gericht op het hoofdredacteur-schap van Cordiaal. Een spannende uitdaging, ook al kom ik in een gespreidbedje terecht met een ervaren en enthousiaste redactie. Ik wil er graag aan bij-dragen dat u iedere keer een interessant nummer van Cordiaal ontvangt en in detoekomst ook op de website actuele onderwerpen en (bewegend) beeldmateriaalkunt vinden. Wie weet inspireert het u tot het verleggen van uw eigen grenzen,maar ik hoop vooral dat de artikelen in Cordiaal u blijven boeien, u aan het den-ken zetten en u op de hoogte houden van de ontwikkelingen binnen de cardio-vasculaire zorg. Ideeën zijn altijd van harte welkom, dus neem gerust contact opmet de redactie als u een bijdrage wilt leveren.

In deze uitgave van Cordiaal vindt u een artikel over zwangerschap bij aangebo-ren hartafwijkingen, dat aansluit bij eerdere publicaties over vrouwen en hart-en vaatziekten. Daarnaast plaatsen we het eerste deel van een tweeluik over hetUniventriculaire hart. In dit eerste deel belichten we de chirurgische aspecten enin het tweede deel de follow-up van deze patiënten. De psychosociale zorg bijmediastinitis en de preoperatieve voorlichting worden nader onder de loepgenomen en we brengen u op de hoogte van de ervaringen binnen de ambulan-cedienst Zuid-Holland-Zuid met mechanische thoraxcompressie. Verder aan-dacht voor het Veiligheid Management Systeem, dit keer het Acuut CoronairSyndroom, klinisch redeneren en een verslag van het Heart Failure Congres inBerlijn. Tenslotte wil ik alle auteurs bedanken voor hun bijdrage en wens ikiedereen veel leesplezier.

Hildelies van Oel

colofoncolofon

|REDACTIO

NEEL

Cordiaal 4/2010 111

Zorgen voor moeder en kind

Zwangerschap en hartafwijkingen

Zwangerschap vormt een forse hemodynamische belasting. Bij een zwangere met

een hartafwijking stijgt de kans op problemen, met name hartfalen en ritmestoor-

nissen. Ook het risico van een miskraam, groeivertraging en vroeggeboorte is ver-

hoogd. Elke zwangere die bekend is met een hartafwijking, moet daarom verwe-

zen worden naar tenminste de tweede lijn. Voorlichting en begeleiding zijn essen-

tieel bij het leveren van goede zorg voor moeder en kind.

___Titia Ruys, student, afdeling cardiologie Jerome Cornette, gynaecoloog, afdeling verlos-kunde en prenatale geneeskundeJolien Roos-Hesselink, cardioloog, afdeling car-diologie Allen werkzaam in Erasmus MC, Rotterdam___E-mail: p.ruys@erasmusmc.nl

InleidingHoewel de incidentie van maternalehartziekte tijdens de zwangerschapniet hoog is (0,5-1%), veroorzaakt deaandoening wel 14% van de totalemoedersterfte.1 Maternale hartziekte isde belangrijkste oorzaak van indirectemoedersterfte in Nederland.2 Indirectesterfte is het overlijden als gevolg vaneen pre-existente ziekte of ziekte dietijdens de zwangerschap ontstaat endie wordt verergerd door de fysiologi-sche effecten van de zwangerschap.

Het aantal zwangeren met een hart-aandoening neemt toe. Door de sterkverbeterde overleving van patiëntenmet een aangeboren hartafwijking,zijn congenitale hartafwijkingen demeest voorkomende vorm van hart-ziekte in de zwangerschap in de wes-terse wereld. Door een stijging van dematernale leeftijd en veranderingen inhet leefpatroon van vrouwen, tredenhypertensie, diabetes en hypercholes-terolemie vaker op. Dit leidt tot hoge-re incidentie van verworven hartziek-ten, zoals een acuut coronair syn-droom, ook tijdens de zwangerschap.

Fysiologie De zwangerschap wordt gekenmerktdoor cardiovasculaire adaptaties, pas-send bij een hyperdynamische circula-tie. De veranderingen beginnen alvroeg in de zwangerschap. De eerstestap is de vermindering van de totaleperifere vaatweerstand. Dit induceerteen toename van het bloedvolume metongeveer 20 tot 25%. De hartslagneemt toe met 10 tot 20 slagen perminuut. Als gevolg van deze mecha-nismen neemt uiteindelijk de cardiacoutput toe met 30 tot 50%.3

Bij de bevalling wordt er veel inspan-ning van het hart gevraagd. Na debevalling wordt het bloed dat tijdensde zwangerschap was opgeslagen in debaarmoeder, weer in de systeemcircu-latie opgenomen; dit geeft een relatie-ve overvulling. Drie tot zes maandenna de bevalling zijn de hemodynami-sche veranderingen genormaliseerd.

Een andere belangrijke veranderingdoor zwangerschap is de activatie vanhet stollingsstelsel, met verhoogdeplasmaspiegels van fibrinogeen, factorVII, VIII en X en plasminogeen-activa-tie-remmer. Enerzijds hoort dit in dezwangerschap op te treden om demoeder te beschermen tegen overvloe-dig bloedverlies rondom de bevalling,anderzijds geeft deze hypercoagulabi-liteit een verhoogd risico op thrombo-embolische complicaties.4

Maternale aandoeningen

Acuut coronair syndroomDe laatste jaren stijgt de sterfte alsgevolg van een acuut coronair syn-droom tijdens de zwangerschap. Typi-sche klachten, zoals pijn op de borst,worden in de zwangerschap vaak toe-geschreven aan klachten die passen bijde zwangerschap, zoals zuurbranden.Een acuut coronair syndroom in dezwangerschap gaat gepaard met eensterfte van 5 tot 37%. Het is belangrijkom de diagnose tijdig te overwegen.Een percutane interventie is de behan-deling van keuze.5

Peripartum cardiomyopathiePeripartum cardiomyopathie is eenzeldzame vorm van hartfalen die ont-staat in de laatste maand van de zwan-

gerschap of in de eerste vijf maandenpostpartum. De etiologie is tot opheden onbekend. Er wordt onderzoekgedaan naar mogelijke genetische,immunologische en oxidatieve facto-ren. Oxidatieve stress, schade doorvrije zuurstofradicalen, is door eentoename van de stofwisseling in dezwangerschap groter. De diagnose kanbij zwangere vrouwen gemakkelijkworden gemist, omdat symptomenvan beginnend hartfalen kunnen lij-ken op klachten die samenhangen metde laatste fase van de zwangerschap.6

De mortaliteit van een peripartum car-diomyopathie is ongeveer 15%. Snelletherapie verbetert de prognose. Bijongeveer 30% van de vrouwen hersteltde hartfunctie volledig. Medicamen-ten zoals ACE-remmers zijn gecon-traïndiceerd tijdens de zwangerschap.Hartfalen kan worden behandeld metbedrust en met vochtbeperking bijovervulling. Op strikte indicatie kun-nen furosemide en bètablokkersgebruikt worden. Digoxine is veilig.Gezien de kans op een recidief metopnieuw verslechtering van de hart-functie, wordt een toekomstige zwan-gerschap afgeraden, zeker als de hart-functie na de zwangerschap niet volle-dig is genormaliseerd.7

Congenitale hartaandoeningenDe meest voorkomende complicatiesbij zwangeren met een congenitalehartafwijking zijn hartfalen (4,8%) enritmestoornissen (4,5%). Het risico opcomplicaties is sterk afhankelijk vande aandoening en varieert van 2 tot30%.3 Bepaalde maternale hartziekten,bijvoorbeeld coarctatio, aortastenose,pulmonalisstenose en transpositie vande grote vaten, gaan gepaard met een

112 Cordiaal 4/2010

|M

ATERNALE H

ARTZIE

KTE

verhoogd risico op hypertensievecomplicaties in de zwangerschap.

Bij zwangeren met een transpositievan de grote vaten (TGA) die gecorri-geerd is volgens Mustard/Senning(atriale switch), moet de rechterkamerde toegenomen vraag van de systeem-circulatie leveren. Bij 10% van depatiënten treedt blijvende schade opaan de systeem(rechter-)kamer alsgevolg van deze tijdelijke overbelas-ting. Tevens is er een verhoogde kansop ritmestoornissen. Na een gecorrigeerde tetralogie vanFallot worden weinig maternale com-plicaties gezien, maar de kans op eenmiskraam is verhoogd.8

Ziektebeelden die gepaard gaan meteen aortadilatatie, zoals Marfan, Ehler-Danlos, bicuspide aortaklep of coarc-tatio aortae, hebben tijdens de zwan-gerschap een verhoogd risico op dis-sectie of aneurysmata door hormonaleinvloeden. De kans hierop neemt forstoe bij een aortawortel met een diame-ter groter dan 45 mm. Bij patiëntenmet deze afwijkingen moet de aortaascendens worden vervangen voor dezwangerschap. Complicaties tredenmeestal op in het laatste trimester vande zwangerschap of kort na de beval-ling.9

Bij ernstige aortaklepstenose is er ookeen verhoogde kans op klachten encomplicaties. Deze treden meestal optussen de 24ste en 28ste week, als demaximale volumebelasting wordtbereikt. Tevens kunnen deze patiëntenslecht tegen de plotselinge bloeddruk-daling rondom de partus. Bij mitralisklepstenose kan de relatie-ve ernst toenemen, omdat er door detoename van de cardiac output meerbloed door de klep stroomt. Ook ver-oorzaakt de relatieve tachycardie eenverminderde diastolische vulling vanhet linkerventrikel; dit kan leiden totlongoedeem.9

Het risico op complicaties bij kunst-kleppen is groot door de hypercoagu-labiele status tijdens de zwangerschap.Adequate antistolling is essentieel. Demeest effectieve antistolling is oraleantistolling. Tijdens de 6e tot 9e weekvan de zwangerschap kan deze thera-pie echter leiden tot foetale afwijkin-gen. Rondom de bevalling kan dit ookbloedingsproblemen veroorzaken.(Laag moleculair gewicht) heparine is

een alternatief, maar geeft waarschijn-lijk een minder optimale beschermingvan de moeder.10

RitmestoornissenRitmestoornissen komen relatief vaakvoor bij zwangere vrouwen, zeker alsze al bekend waren met een hartafwij-king. Foetale complicaties komenvaker voor bij vrouwen met ritmepro-blemen tijdens de zwangerschap.Overslagen komen regelmatig voor inde normale zwangerschap; het isbelangrijk een onderscheid te makentussen een onschuldige overslag eneen ritmestoornis. Supraventiculairetachycardiën komen het meeste voor.Er is een verhoogde kans op ritme-stoornissen bij vrouwen die voor dezwangerschap al eerder ritmestoornis-sen hebben gehad. Anti-aritmica zijnvaak minder effectief, moeten in hoge-re dosis gegeven worden en kunnenschadelijk zijn voor de foetus.

Risico’s voor het kind

UitkomstFoetale en neonatale uitkomsten wor-den beïnvloed door de hartafwijkingvan de moeder. Er is een verhoogdekans op miskraam (12%), vroegge-boorte (10 tot 20%) en groeivertraging(8%).4 Gezien de verhoogde kans opgroeivertraging, is regelmatige echo-grafische follow-up wenselijk. Bij deroutine 20 weken echo moet extraaandacht worden besteed aan het hartvan de foetus.

ErfelijkheidDe kans op een kind met een aangebo-ren hartafwijking is sterk afhankelijkvan de aandoening van de moeder. Ditkan oplopen tot 50% bij een autoso-maal dominant overervende aandoe-ning zoals het syndroom van Marfan.Voor de meeste aangeboren hartafwij-kingen is de kans dat een moeder meteen aangeboren hartafwijking eenkind krijgt met een aangeboren hartaf-wijking 3 tot 5%. Gericht preconcepti-oneel onderzoek zoals genetischescreening om deze kans preciezer in teschatten, dient besproken te worden.

Voorlichting en behandelingAlle vrouwen met een bekende hartaf-wijking moeten preconceptioneelgeïnformeerd worden over de risico’s

voor hun gezondheid en dat van huntoekomstige kind. Hierbij wordt zowelgekeken naar de invloed van de hart-afwijking op de zwangerschap, als vande zwangerschap op de hartafwijking.Aanvullend onderzoek, zoals echocar-diografie en inspanningsonderzoek,kan hierbij nodig zijn. Eventueel kannog vóór de zwangerschap een inter-ventie worden uitgevoerd (operatie,katheterinterventie of medicatieaan-passing).

De specifieke ziektebeelden in dezwangerschap vereisen een multidisci-plinaire aanpak, waarin een belangrij-ke rol weggelegd is voor zowel de car-dioloog en de gynaecoloog, als belen-dende specialisten zoals de anesthesi-oloog, de neonatoloog en de klinischgeneticus.

Endocarditis profylaxe wordt enkelnog toegepast in selecte gevallen.Sinds 2008 zijn er nieuwe richtlijnenvan kracht in Nederland (zie figuurpagina 114).

Elke zwangere die bekend is met eenhartafwijking, dient verwezen te wor-den naar de tweede lijn voor beoorde-ling. Patiënten met een complexepathologie of een hoog risico op com-plicatie moeten in een tertiair centrumworden begeleid. De verwijzende spe-cialisten, de huisarts en de in de eerstelijn werkende verloskundige, horenop de hoogte te zijn van de noodzaaktot verwijzing en multidisciplinaireaanpak.

Conclusie Zwangerschap is een forse hemodyna-mische belasting. Bij elke hartpatiëntmoeten de risico’s in kaart wordengebracht. Deze risico’s moeten met depatiënte en haar partner wordenbesproken voor de zwangerschap.Voorlichting en begeleiding zijn essen-tieel bij het leveren van goede zorgvoor moeder en kind.

Literatuur1. Schutte JM, Steegers EA, Schuitemaker

NWE, et al. Rise in maternal mortality in

the Netherlands. BJOG, to be published

2010.

2. Schutte JM, Boer K, Briët JW, Pel M, Sante-

ma JG, Schuitemaker NWE, et al. Moeder-

sterfte in Nederland: het topje van de ijs-

Cordiaal 4/2010 113

|M

ATERNALE H

ARTZIE

KTE

berg. Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaeco-

logie 2005;118:89-91.

3. Drenthen W, Pieper PG, Roos-Hesselink JW,

et al. Outcome of pregnancy in women

with congenital heart disease: a literature

review. J Am Coll Cardiol 2007;

49(24):2303-11.

4. Pieper PG, Balci A, Van Dijk AP. Pregnancy

in women with prosthetic heart valves.

Neth Heart J 2008;16(12):406-11.

5. Roos-Hesselink JW, Duvekot JJ, Thorne SA.

114 Cordiaal 4/2010

|M

ATERNALE H

ARTZIE

KTE

Figuur. Preventie Bacteriële Endocarditis, een advies voor artsen en tandartsen, samengesteld door de endocarditis profylaxecommissie van de Nederlandse Hartstichting. © Nederlandse Hartstichting, herziening augustus 2008

Pregnancy in high risk cardiac conditions.

Heart 2009;95(8):680-6.

6. Puiman PJ, Strikwerda S, Heydanus R, et al.

Een zeldzame vorm van hartfalen: peripar-

tum cardiomyopathie. Hart Bulletin

2005;36:64-8.

7. Selle T, Renger I, Labidi S, et al. Reviewing

peripartum cardiomyopathy: current state

of knowledge. Future Cardiol

2009;5(2):175-89.

8. Veldtman GR, Connolly HM, Grogan M, et

al. Outcomes of pregnancy in women with

tetralogy of Fallot. J Am Coll Cardiol

2004;44(1):174-80.

9. Karamermer Y, Roos-Hesselink JW. Preg-

nancy and adult congenital heart disease.

Expert Rev Cardiovasc Ther 2007;5(5):859-

69.

10.Roos-Hesselink JW, Leebeek FWG, Meij-

boom FJ, et al. Zwangerschap en mechani-

sche kunstklep: dilemma's bij de keuze van

antitrombotische profylaxe. Ned Tijdschr

Geneeskd 2007;151:389-94.

Eerder endocarditis doorgemaakt?Ja

Nee

Kunst- of donorklep? Ja

Nee

Operatie/catheterinterventie met prosthesemateriaal voor aangeboren hartafwijking in de afgelopen 6 maanden (bijv. voor ASD, VSD, open ductus)?

Ja

Nee

Cyanotische aangeboren hartafwijking, niet of slecht gedeeltelijk behandeld (bijv. shuntof banding bij pulmonalisatresie, Fallot, tricuspidalisatresie, univentriculair hart)?

Ja

Nee

Restshunt na operatie of catheterinterventie waarbij endothelialisatie mogelijk wordtbelemmerd (bijv. rest-VSD, rest-ductus)?

Ja

Nee

Geen profylaxe Profylaxe

Endocarditis-profylaxe flowschema

Wat ziet u op het elektrocardiogram?

Een patiënt met pijn op de borst en een linkerbundeltakblok

Hieronder vindt u de casus van een 41-jarige man met acute pijn op de borst die

uitstraalt naar de linkerarm. Hij heeft deze klachten nooit eerder gehad. De auteur

stelt u over deze casus enkele vragen die u kunt beantwoorden met behulp van

onderstaande gegevens en elektrocardiogram. De antwoorden vindt u op pagina

127 van deze Cordiaal.

____Cyril Camaro, cardioloog in opleidingUMC St Radboud Nijmegen, afdeling cardiologie___E-mail: c.camaro@cardio.umcn.nl

Casus:Een 41-jarige man met een blancovoorgeschiedenis kreeg anderhalf uurvoor de presentatie acuut pijn op deborst met uitstraling naar de linker-arm. Hij werd per ambulance naar hetziekenhuis gebracht en daar direct ver-wezen voor een primaire PCI vanwegeverdenking op een voorwandinfarct.De patiënt had deze klachten nooiteerder gehad. Hij gebruikt geen medi-catie. Zijn risicofactoren voor hart- envaatziekten bestaan uit fors roken eneen belaste familieanamnese. Bij licha-melijk onderzoek zien we een emotio-nele, maar niet acuut zieke patiënt. De

bloeddruk meet 142/92 mmHg bij eenpols van 92 per minuut regulair enequaal. De halsvenen zijn nietgestuwd. De harttonen zijn normaal,zonder geruis. Ook het ademgeruisover de longen is normaal, zonder bij-geluiden. In het abdomen en aan deextremiteiten zijn geen afwijkingen.Het elektrocardiogram bij binnen-komst ziet u in figuur 1. Patiënt wordtdirect naar de hartkatheterisatiekamergebracht waar een coronairangiografiemet aansluitend PCI en stentplaatsingvolgt. Het beloop na deze ingreep isongecompliceerd. Het ECG na vijfdagen ziet u in figuur 2.

Vragen:1. Wat ziet u op het elektrocardiogram

(ECG) in figuur 1? Betreft dit echteen voorwandinfarct?

2. Hoe beoordeelt u een infarct op hetECG bij een linkerbundeltakblok(LBTB)? Wat is het gevaar voor depraktijk en welke veelgebruikte crite-ria voor een infarct met LBTB kentu?

3. Hoe verloopt de beoordeling bij eenpre-existent rechterbundeltakblok?

4. Welke coronairarterie is volgens u deoorzaak van het infarct?

5. Wat is uw conclusie aan de hand vanhet verhaal en het ECG?

|VRAAG E

N A

NTW

OORD

Figuur 1: ECG voor PCI.

Figuur 2: ECG na PCICordiaal 4/2010 115

116 Cordiaal 4/2010

|M

ONOVENTRIK

EL

Het univentriculaire hart

Deel 1: gestageerde chirurgische behandeling

Het univentriculaire hart is een verzamelterm voor aangeboren hartafwijkingen

met een uiteenlopende anatomie, maar wel een vergelijkbare fysiologie. Kinderen

met deze afwijking doorlopen eenzelfde therapeutisch traject van gestageerde

chirurgische behandeling. Onderstaand artikel beschrijft de verschillende moge-

lijkheden voor de behandeling van deze kinderen. In deel 2 volgt de follow-up.

___Ad Bogers, Thoraxchirurgie, Thoraxcentrum,Erasmus MC, Rotterdam___E-mail: a.j.j.c.bogers@erasmusmc.nl

InleidingHet univentriculaire hart is een verza-melterm voor aangeboren hartafwij-kingen met een uiteenlopende anato-mische diagnose. Het gezamenlijkekenmerk van deze congenitale hartge-breken is het ontbreken van twee ade-quate ventrikels, die ook niet gerecon-strueerd kunnen worden. Daaromwordt bij deze afwijking gestreefd naarhet bewerkstelligen van een systeem-circulatie met de enige ventrikel alsactieve pomp. De systeemveneuzeretour wordt daarbij rechtstreeks naarde longcirculatie geleid. Deze gaatdaar passief doorheen, dankzij eenlage longvaatweerstand en door aan-zuiging van de ventrikel.1,2

Omdat tijdens de zwangerschap bijhet kind shunting plaatsvindt tussende atria (via het foramen ovale) en tus-sen de arteria pulmonalis en de aorta(via de ductus Botalli), leidt een com-plexe hartafwijking zoals een univen-triculair hart prenataal zelden tot eenprobleem. Na de geboorte functio-neert bij kinderen met deze afwijkingmaar één hartkamer, die zowel delichaamscirculatie als de longcirculatieonderhoudt. Als hierbij de longcircu-latie of de lichaamscirculatie afhanke-lijk is van een open ductus Botalli, kande doorgankelijkheid daarvan (tijde-lijk) bewerkstelligd worden door hettoedienen van prostaglandine. Wan-neer zuurstofrijk en zuurstofarmbloed niet voldoende mengen omdathet foramen ovale restrictief is, kanatrioseptostomie via een katheterin-terventie uitkomst bieden. De klini-sche presentatie wordt dan vooralbepaald door de mate van longflow.1,2

Soms hebben kinderen met een uni-ventriculair hart een redelijk even-

wicht tussen de longcirculatie en delichaamscirculatie. De cyanose isbeperkt en neonatale palliatie is danniet noodzakelijk.

Verhoogde longflowBij een onbelemmerde longflow gaater te veel bloed door de longcirculatie.De behandeling richt zich op hetbeperken van de overmaat van long-flow. Bij pasgeborenen kan men hier-voor operatief een banding aanleggen,een bandje om de arteria pulmonalis.(zie figuur 1)

BandingHet doel van banding van de arteriapulmonalis is het verminderen van dete grote longflow. Op mechanische

wijze vermindert het bandje de bloed-stroom naar de longen. Hierdoor ver-betert de klinische conditie (minderlongflow betekent minder tachypneu).Het bandje beschermt ook het long-vaatbed tegen pulmonale hypertensie.Het succes van een banding is vooralafhankelijk van de conditie van depatiënt en de specifieke anatomie. Demortaliteitskans bij deze ingreep islaag.

Verminderde longflowBij onvoldoende longflow heeft depatiënt cyanose. Om voldoende long-flow te garanderen, kan men bij eenpasgeborene in de acute fase startenmet prostaglandine om de ductusBotalli open te houden. Later kan eenshunt worden aangelegd tussen delichaamscirculatie en de longcircula-tie. De prostaglandine wordt dangestaakt en de ductus Botalli sluit als-nog.

ShuntHet doel van plaatsen van een shunt ishet verhogen van de longflow bijafwijkingen met onvoldoende long-perfusie. De klassieke Blalock-Taussigshunt is een end-to-side anastomosetussen de arteria subclavia en de arte-ria pulmonalis. De gemodificeerdeBlalock-Taussig shunt (MBT shunt, ziefiguur 2) vormt een verbinding tussende arteria subclavia en de gelijkzijdigearteria pulmonalis met een Gore-Tex®

buisprothese. Deze laatstgenoemdetechniek wordt tegenwoordig hetmeest toegepast. De operatie kanzowel vanuit een laterale thoracoto-mie als via een mediane sternotomieworden uitgevoerd. Via de medianesternotomie kan men ook een centraleshunt aanleggen van de aorta ascen-

Figuur 1. Banding Staand, iets linksvoor schuin aanzichtvan aortaboog en arteria pulmonalis,bewerkt.8 De banding bevindt zich omde stam van de arteria pulmonalis, juistproximaal van de pulmonalisbifurcatie.

Cordiaal 4/2010 117

|M

ONOVENTRIK

EL

dens naar de arteria pulmonalis. Deflow door een shunt is afhankelijk vanhet samenspel tussen de lichaamsvaat-weerstand, de longvaatweerstand ende shuntdiameter. Meestal is de shunttijdelijk en wordt deze bij een volgen-de stap in het palliatieve traject weeropgeheven.De uitkomst van een shuntoperatie isvooral afhankelijk van de conditie ende specifieke anatomie bij de patiënt.De mortaliteitskans van de ingreep islaag.

Obstructie systeemcirculatieWanneer een pasgeborene met eenuniventriculair hart ook een obstruc-tie van de systeemcirculatie heeft,moet deze in de neonatale palliatievechirurgie mede behandeld worden. Ineerst instantie start men ook bij dezekinderen met prostaglandine, nu omde lichaamscirculatie te garanderen. Bij een subaortale obstructie kan hetnodig zijn om al in de vroege neonata-le fase een reconstructie uit te voeren.

Bij een hypoplastisch linkerhartsyn-droom (zie figuur 3a), met een ductus-afhankelijke circulatie van het gehelelichaam, kan een Norwood-operatie(zie figuur 3b) worden uitgevoerd ofeen hybride behandeling plaatsvindenmet banding van de beide pulmonalis-takken en stenting van de ductusBotalli. Wanneer er ook een coarctatiebestaat (met een ductusafhankelijkecirculatie van het onderlichaam),wordt deze door resectie met eenextended end-to-end anastomosegereconstrueerd. De prostaglandine-medicatie wordt na deze ingrepengestaakt.

NorwoodEen Norwood-operatie (zie figuur 3b)is de eerste ingreep in het palliatievetraject van een kind met een hypoplas-tisch linkerhartsyndroom. Omdat delinkerkamer onderontwikkeld is,moet de rechterkamer de systeemcir-culatie gaan onderhouden. Om dit tebereiken, wordt de bifurcatie van dearteria pulmonalis uit de stam van dearteria pulmonalis verwijderd. Destam van arteria pulmonalis wordt

gebruikt om met de hypoplastischeaorta een neo-aorta te reconstrueren.De pulmonalis-bifurcatie wordt gere-construeerd. Om longcirculatie tewaarborgen, legt de chirurg een shuntaan tussen de aorta of een proximaleaftakking daarvan en een pulmonalis-tak, of een shunt tussen de rechterka-mer en de arteria pulmonalis (Sano-shunt).3,4 Een Norwood-operatieheeft, onder andere afhankelijk van deuitgangsconditie en de anatomie, eenniet te verwaarlozen risico op mortali-teit van 10 tot 30%.1,3,4

Hybride ingreepDe hybride behandeling van het hypo -plastisch linkerhartsyndroom bestaat

Figuur 2. Gemodificeerde Blalock-Taus-sig shuntStaand, iets linksvoor schuin aanzichtvan de distale aortaboog (met de aftak-king van de linker arteria carotis en delinker arteria subclavia) en de linkerarteria pulmonalis ( met de splitsing intakken naar de bovenkwab en onder-kwab), bewerkt.9 De shunt is aangelegdmet een schuine end-to-side-anastomoseop de arteria subclavia aan de boven-kant en een dwarse end-to-side anasto-mose op de bovenzijde van de linkerarteria pulmonalis onder in de figuur.

Figuur 3a. Hypoplastisch linkerhart-syndroomSchematische staande weergave,bewerkt.10 De linkerkamer en aortaascendens zijn hypoplastisch. Er is eenductus-afhankelijke circulatie van hetgehele lichaam (zie de pijlen), waarbijde aorta ascendens met omgekeerdeflow alleen maar dient als toegang naarde coronaire circulatie.

Figuur 3b. Norwood-operatieFrontaal staand aanzicht, bewerkt.11

Omdat de linkerkamer onderontwikkeldis, moet de rechterkamer de systeemcir-culatie gaan onderhouden. Om dit tebereiken wordt de bifurcatie van dearteria pulmonalis uit de stam van dearteria pulmonalis verwijderd. De stamvan arteria pulmonalis wordt gebruiktom met de hypoplastische aorta eenneo-aorta te reconstrueren, zoals in detekening is aangegeven, meestal metgebruikmaking van extra materiaal. Depulmonalis bifurcatie wordt los daarvangereconstrueerd. Om de longcirculatiete waarborgen, legt men een shunt aantussen de aorta of, zoals in de afbeel-ding, een proximale aftakking daarvanen een pulmonalistak (zoals bij degemodificeerd Blalock-Taussig shunt),of een shunt tussen de rechterkamer ende arteria pulmonalis (Sano-shunt).

veau mogelijk is. Hiermee wordt depreload van de systeemkamer wat gro-ter, maar blijft ook enige desaturatievan de systeemcirculatie bestaan.Voorwaarden voor een cavo-pulmona-le connectie zijn: een goede functievan de atrio-ventriculaire klep(pen),een goede functie van de hartkamer eneen lage longvaatweerstand, zonderobstructies in het pulmonale vaat-bed.1,2

Vooruitzichten op lang termijnDe cavo-pulmonale connectie of Fon-tan-operatie is een lange termijn palli-atie voor patiënten met een univentri-culair hart. Deze patienten vormengeen uniforme groep wat betreft deuitgangsdiagnose en ook niet voor detoegepaste chirurgische techniek.Niettemin is de levensverwachting naeen cavo-pulmonale connectie lagerdan in de normale populatie: de 5-jaarsoverleving is 80 tot 85% en de 15-jaarsoverleving 70 tot 75%.2 Op kin-derleeftijd valt de morbiditeit vaak

uit (chirurgische) banding van debeide takken van de pulmonalis, terhoogte van hun oorsprong uit de stamvan de arteria pulmonalis. De ductusBotalli wordt mechanisch open gehou-den met een stent (katheterinterven-tie), de prostaglandinemedicatie kangestopt worden. Op deze wijze is delongflow teruggebracht, terwijl delichaamscirculatie gegarandeerd is.Uiteraard dient bij de vervolgoperatieeen reconstructie van de arteria pul-monalis en de aorta plaats te vinden.4

Deze behandeling wordt nog niet zolang uitgevoerd. Mogelijk geeft heteerst deel van de behandeling een ietsbeter resultaat dan de Norwood-ope-ratie, maar het is nog onduidelijk ofdit ook geldt voor de volledige gesta-geerde behandeling.

Gestageerde behandelingBovengenoemde ingrepen op neonata-le leeftijd vormen de eerste stap in eenpalliatief traject voor het scheiden vande longcirculatie en de lichaamscircu-latie. Meestal volgen daarna nog tweeingrepen: de partiële cavo-pulmonaleconnectie (PCPC) en ten slotte detotale cavo-pulmonale connectie(TCPC).1,2

Partiële cavo-pulmonale connectie De partiële cavo-pulmonale connectieis een onderdeel van de behandelingvan een univentriculair hart en wordtmeestal in de tweede helft van het eer-ste levensjaar uitgevoerd. Bij dezeingreep wordt tegenwoordig een parti-ële cavo-pulmonale connectiegemaakt met een end-to-side anasto-mose tussen de vena cava superior ende rechter pulmonalistak (de oor-spronkelijke Glenn-anastomose waseen end-to-end verbinding tussen devena cava superior en de rechter pul-monalistak). Door deze connectiestroomt bloed vanuit de vena cavasuperior naar de beide longtakken.Het doel hiervan is de volumebelas-ting van de systeemkamer te vermin-deren. Ongeveer de helft van deveneuze retour gaat op deze wijze nietdoor het hart maar rechtstreeks naarde longen. Voorwaarde voor dezeingreep is een voldoende lage long-vaatweerstand en het ontbreken vanstenosen in de longarteriën, zodat pas-sieve longflow door de systeemveneu-ze druk mogelijk is.1,2

Cavo-pulmonale connectieNa een partiële cavo-pulmonale con-nectie kan een totale cavo-pulmonaleconnectie of Fontan-circulatie wordenaangelegd. Dit gebeurt meestal op deleeftijd van anderhalf tot twee jaar,maar kan ook later. Bij een cavo-pul-monale connectie wordt de vena cavainferior doorverbonden naar de arteriapulmonalis. Op deze wijze gaat ook deveneuze retour uit de onderstelichaamshelft passief naar de longen.Er zijn verschillende technieken omdeze verbinding te maken. Bij de hui-dige technieken sluit men de venacava inferior aan op de arteria pulmo-nalis door een intra-atriale tunnel ofeen extra-cardiaal conduit. Sommigecentra maken bij een intra-atriale tun-nel een fenestratie waardoor enigerechts-links shunting op boezemni-

|M

ONOVENTRIK

EL

118 Cordiaal 4/2010

Figuur 4. Stapsgewijze aanleg van eenFontan circulatie; partiële cavo-pulmo-nale connectie (PCPC). Schematisch staand overzicht,bewerkt.10 Bij deze ingreep wordt eenpartiële cavo-pulmonale connectiegemaakt, waarbij tegenwoordig eenend-to-side anastomose tussen de venacava superior en de rechter pulmonalis-tak plaatsvindt. Door de partiële cavo-pulmonale connectie stroomt het bloedvanuit de vena cava superior naar debeide longtakken (zie de pijlen in dearteria pulmonalis). Er is geen antegra-de flow vanuit de centrale arteria pul-monalis; in het schema is een valvulairepulmonalisatresie aangegeven. De ver-binding tussen de atria moet onbelem-merd zijn, soms moet men hiervoor eenatrioseptectomie uitvoeren.

Figuur 5. Completerende stap van deFontan circulatie; totale cavo-pulmona-le connectie.Schematisch staand overzicht,bewerkt.10 Bij de partiële cavo-pulmo-nale connectie van figuur 4 is een intra-atriale tunnel toegevoegd om ook hetbloed dat via de vena cava inferior hethart bereikt, direct naar de arteria pul-monalis te leiden. Dit kan ook bewerk-stelligd worden door een extra-cardiaalconduit waarbij men, buiten het hartom, met een buisprothese een verbin-ding maakt van de vena cava inferiornaar de arteria pulmonalis.

|M

ONOVENTRIK

EL

mee, maar bij jonge volwassenen tre-den diverse problemen op. De trageveneuze retour vanuit het lichaam ver-hoogt de kans op trombo-embolieën.Preventief worden vaak anticoagulan-tia voorgeschreven. De uitgebreideatriale chirurgie, in combinatie metdilatatie door de verhoogde druk, kanleiden tot verlies van sinusritme enatriale tachycardieën. Hiervoor kun-nen anti-aritmica en een pacemakernodig zijn. Soms leidt de verhoogdeveneuze druk tot een moeilijk tebehandelen protein-losing-enteropa -thy met grote kans op overlijden bin-nen enkele jaren. Hartfalen als gevolgvan een verminderde kamerfunctiekan noodzaken tot een behandelingmet diuretica en soms afterload-reduc-tie. Eventueel kan harttransplantatienog uitkomst bieden, als de basisana-tomie dit toelaat.

Revisie cavo-pulmonale connectie Inmiddels is gebleken dat het atrium-weefsel sterk kan dilateren, zowel inde vroeger vaker gebruikte atrio-pul-monale connectie en ventriculo-pul-monale connectie, als in een cavo-pul-monale connectie. Hierdoor ontstaatop de lange termijn een inefficiëntedoorstroming naar het longvaatbed endaarmee naar de systeemkamer, waar-door het chronisch low output syn-droom kan ontstaan. Bovendien geefthet gedilateerde atrium aanleiding totsupraventriculaire ritmestoornissen.In deze situatie kan de cavo-pulmona-le connectie in een verbinding met eenextra-cardiaal conduit worden omge-zet, waarbij een atriumreductie en eenmaze-operatie worden uitgevoerd.5 Demaze segmenteert de atriale wand endient om de atriale ritmestoornissen teverminderen. Gedemonstreerd is datmen hierdoor weer een adequatetransportfunctie van het systeematri-um kan verkrijgen.6

HarttransplantatieDe meeste kinderen bij wie harttrans-plantatie wordt overwogen, hebbeneen cardiomyopathie. Wanneer de pal-liatieve chirurgie geen soelaas meerbiedt, kan ook een kind met eengepallieerde univentriculaire circulatiekandidaat zijn voor een harttransplan-tatie. Er moet sprake zijn van eeneindstadium in de hartziekte met eenslechte levensverwachting op korte

termijn, en waarbij medicamenteuzeof chirurgische therapie geen verbete-ring meer biedt. Harttransplantatie isgecontraïndiceerd bij infecties, pul-monale hypertensie, ernstige nier- ofleverfunctiestoornissen, of andereziekten met een sombere prognose.

In Nederland is de behoefte aan hart-transplantaties bij kinderen enige tijdgeleden geschat op 5 tot 15 per jaar.4

Deze inschatting past nog goed in deactualiteit. De levensverwachting naeen transplantatie is weliswaarbeperkt, met een 10-jaarsoverlevingvan 70%, maar hier staat een aanzien-lijke verbetering van de levenskwali-teit tegenover. Een half jaar na detransplantatie doen de patiënten weervolledig mee met dagelijkse activitei-ten zoals school en sport. De behande-ling is intensief, zowel door de levens-lange medicamenteuze therapie omafstoting te voorkomen, als de nood-zaak om afstoting te monitoren metherhaalde endocardbiopsiën. Hart-longtransplantatie wordt, gezien deveel minder lange overlevingsduur, opjeugdige leeftijd als een niet zinvollebehandeling beschouwd.

Een van de beperkingen bij harttrans-plantatie is het aanbod van donorhar-ten. Het beperkte donoraanbod, voor-al voor jongere kinderen, resulteerthelaas in een belangrijke sterfte bijpatiënten die op de wachtlijst voortransplantatie staan. In de geëigendesituatie kan ook bij kinderen eenbehandeling met een kunsthart alsbridge-to-transplant worden toege-past.

ConclusieDe cavo-pulmonale connectie of Fon-tan-operatie is een lange termijn palli-atie voor patiënten met een univentri-culair hart. Deze patiënten vormengeen uniforme groep wat betreft deuitgangsdiagnose en ook niet voor detoegepaste chirurgische techniek. Delevensverwachting na een cavo-pul-monale connectie is lager dan in denormale populatie, Op de kinderleef-tijd valt de morbiditeit vaak mee, maarbij jonge volwassenen treden diverseproblemen op, waarvoor somsopnieuw interventie of operatie nood-zakelijk kan zijn.

Literatuur1. Mulder BJM, Gewillig M, Pieper PG, et al.

Aangeboren hartziekten. In: van der Wall

EE, van der Werf, Zijlstra F (eds.). Cardio-

logie. 2de druk, Bohn Stafleu Van Loghum,

Houten 2008, pp. 391-422.

2. Meijboom FJ, Bogers AJJC. De Fontan cir-

culatie. In: Mulder BJM, Pieper PG, Spitaels

SEC (eds.). Aangeboren hartafwijkingen bij

volwassenen. Bohn Stafleu van

Loghum.,Houten 1999, pp. 79-92.

3. Sano S, Huang SC, Kasahara S, Yoshizumi

K, et al. Risk factors for mortality after the

Norwood procedure using right ventricle to

pulmonary artery shunt. Ann Thorac Surg

2009;87:178-85.

4. Chen Q, Parry AJ. The current role of

hybrid procedures in the stage 1 palliation

of patients with hypoplastic left heart syn-

drome. Eur J Cardiothorac Surg

2009;36:77-83.

5. Mavroudis C. Deal BJ, Backer CL, et al. J.

Maxwell Chamberlain Memorial Paper for

congenital heart surgery. 111 Fontan con-

versions with arrhythmia surgery: surgical

lessons and outcomes. Ann Thorac Surg

2007;84:1457-65.

6. Bogers AJJC, Kik C, de Jong PL, Meijboom

FJ. Recovery of atrial transport function

after a maze procedure for atrial fibrillation

in conversion of a failing Fontan circulati-

on. Neth Heart J 2008;16:170-2.

7. Bogers AJJC, Dalinghaus M, Weimar W,

Balk AH. Harttransplantatie bij zuigelingen:

een raming van behoeften en beperkingen.

Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2236-40.

8. Stark J, Pacifico AD (eds.) Reoperations in

cardiac surgery. Springer, Berlin 1989.

9. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. Cardiac Sur-

gery. Wiley, New York 1986.

10.Witsenburg M, Strengers JLM, van Osch-

Gevers M. Kindercardiologie. Bohn Stafleu

Van Loghum, Houten 2005.

11.Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB,

et al. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery.

Churchill Livingstone, Philadelphia 2003,

3de editie.

Cordiaal 4/2010 119

Een nieuw screeningsinstrument met elf begeleidingsplannen

Richtlijn psychosociale zorg voor patiëntenmet mediastinitis

Mediastinitis na een openhartoperatie is een ernstige complicatie die een langdurige

en intensieve medische behandeling vergt. Mede door het grillige verloop van deze

infectie, komt de patiënt in een onzekere en bedreigende situatie, die kan leiden tot

psychosociale problemen. Voor het herkennen van deze problemen en het begelei-

den van de patiënt tijdens opname, is een richtlijn ontwikkeld. Deze richtlijn geeft

handvatten voor verpleegkundigen en patiënten, waardoor psychosociale zorg voor

patiënten met mediastinitis inzichtelijk, transparant en meetbaar wordt.

___Joyce Zweers, verpleegkundig specialist, Car-dio-Thoracale Chirurgie, UMC UtrechtHeleen Westland, verpleegkundig specialist,Cardiologie, UMC Utrecht

___E-mail: h.westland@umcutrecht.nl

InleidingNa een openhartoperatie kan er eeninfectie optreden in de sternumwond.Sternumwondinfecties kunnen inge-deeld worden in oppervlakkige endiepe infectie. Mediastinitis is eendiepe sternumwondinfectie met ster-nitis en infectie van de retrosternaleruimte; er hoeft nog niets zichtbaar tezijn aan de wond. Mediastinitis na eenopenhartoperatie komt bij ongeveeréén tot drie procent van de patiëntenvoor.1,2 In de vroege fase kunnenklachten van pijn of een loszittendsternum op de voorgrond staan. Doorkoorts kan de conditie van de patiëntsnel verslechteren met kans op sepsis.3

Een mediastinitis kan zich vroeg pre-senteren, ongeveer 7 tot 12 dagen nade operatie. Een late presentatie wordtgezien vanaf twee weken tot enkelemaanden na de operatie.4

De behandeling, waarbij soms hetsternum los zit of gedeeltelijk is weg-gehaald, kan enkele maanden duren.Tijdens de behandeling kan de patiëntsterk beperkt zijn in zijn mobiliteitdoor drains en drainageapparatuur, ensommige patiënten hebben een groteopen wond. Wanneer de behandelingniet aanslaat, kan de retrosternaleruimte irreversibel worden aangetasten sepsis optreden, wat kan leiden tothet overlijden van de patiënt. Uit depraktijk blijkt dat het grillige verloopvan de infectie, de wond, en de daarbijbehorende langdurige medischebehandeling, het psychosociale wel-zijn van de patiënt sterk kunnen beïn-vloeden.4

Onder psychosociaal welzijn wordende psychologische en/of sociale bele-vingsaspecten verstaan die verbondenzijn aan een aandoening. De psycholo-gische aspecten verwijzen naar deemotionele en cognitieve beleving vaneen ziekte en de gevolgen daarvan. Desociale aspecten verwijzen naar hetmaatschappelijk functioneren en kun-nen worden opgesplitst in tweedomeinen. Het eerste domein is hetnetwerk waarvan de patiënt deel uit-maakt. Het tweede domein verwijstnaar de minder directe en minder per-soonlijke maatschappelijke omgeving:de wereld van scholing, arbeid, zorgen politiek.5 Omdat mediastinitis nietvaak voorkomt en ernstige gevolgenkan hebben voor het leven van depatiënt en zijn naasten, hebben ver-pleegkundigen handvatten nodig voorde psychosociale zorg.

Op de verpleegafdeling Cardio-Thora-cale Chirurgie (CTC) van de DivisieHart & Longen (DH&L) van het UMCUtrecht was geen richtlijn voor hetherkennen en geven van psychosocia-le zorg aan patiënten met mediastini-tis. Het ontbrak aan eenduidige psy-chosociale zorg, waardoor iedere ver-pleegkundige deed wat hij/ zij dachtdat het beste was. Dit resulteerde inverschillende adviezen en standpun-ten, waardoor mogelijke psychosocia-le problemen onvoldoende aandachtkregen. De richtlijn ‘Psychosocialezorg voor patiënten met een mediasti-nitis’ moet bijdragen aan eenduidige,transparante en meetbare zorg.

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?De Werkgroep Verpleegkundig Onder-zoek van de DH&L heeft een litera-tuurstudie verricht naar wetenschap-pelijke literatuur over psychosocialezorg bij patiënten met een mediastini-tis. Deze werkgroep, bestaande uitverpleegkundigen, verpleegkundigspecialisten, een beleidsmedewerkeren een verpleegkundig onderzoeker,heeft daarvoor gezocht in de databasesPubmed en Cinahl naar relevante arti-kelen met de volgende zoektermen:mediastinitis, wound care, psychoso-cial problems, nursing, psychosocialcoping. Hieruit bleek dat er geenwetenschappelijk onderzoek is gepu-bliceerd over psychosociale zorg aanpatiënten met een mediastinitis of eenvergelijkbare patiëntencategorie. Omde meest voorkomende psychosocialeproblemen bij patiënten met eenmediastinitis in kaart te brengen, isvervolgens gestart met een verken-nend retrospectief onderzoek. Hiervoor zijn ervaren verpleegkundi-gen benaderd. Patiënten zijn nietbenaderd, omdat het een kleine groepernstig zieke patiënten betreft. De psy-chosociale verpleegproblemen die ver-pleegkundigen signaleren bij dezepatiënten, zijn verzameld met een zelfontwikkelde vragenlijst die gebaseerdis op de verpleegkundige diagnosesvan de North American NursingDiagnoses Association (NANDA). Omte voorkomen dat de richtlijn enkelgebaseerd zou zijn op de ervaringenvan verpleegkundigen van het UMCUtrecht, zijn alle thoraxchirurgischecentra (n=16) in Nederland gevraagd

120 Cordiaal 4/2010

|M

EDIA

STIN

ITIS

om mee te werken aan de ontwikke-ling van de richtlijn.

In dertien geïnteresseerde thoraxcen-tra 6 zijn vragenlijsten (n=78) ver-spreid onder (ervaren) verpleegkundi-gen, waarvan 85% is ingevuld (n=66).Deze vragenlijsten zijn geanalyseerdmet beschrijvende statistiek, waarbijde meest voorkomende psychosocialeproblemen van de patiënt zijn gedefi-nieerd. Vervolgens zijn, aan de handvan NANDA-diagnoses en NursingIntervention Classification (NIC)interventies 7-10, de elf meest voorko-mende psychosociale problemen uit-gewerkt in begeleidingsplannen (ziefiguren 1 en 4). De begeleidingsplan-nen zijn vervolgens tijdens bijeen-komsten met drie focusgroepen voor-gelegd aan verpleegkundigen (n=26)uit zeven van de dertien thoraxcentra.Op basis van consensus over deinhoud zijn de begeleidingsplannenaangepast.

DoormeterOm de praktische bruikbaarheid vande begeleidingsplannen te vergroten, iseen screeninginstrument, de ‘doorme-ter’, ontwikkeld om de psychosocialeproblemen samen met de patiëntstapsgewijs te benoemen, te behande-len en te evalueren. De doormeter isafgeleid van de gevalideerde ‘last-schaal’ voor oncologiepatiënten.11 Dezelastschaal brengt psychosociale enlichamelijke problemen in kaart voorkankerpatiënten. Om het instrumentpassend te maken voor patiënten meteen mediastinitis, zijn de kenmerkenvan de elf geselecteerde psychosocialeproblemen uit het onderzoek in deschaal opgenomen en niet-relevante(lichamelijke) problemen uit de schaalverwijderd. Ter voorkoming van ver-

warring met de lastschaal is aan hetnieuwe, niet gevalideerde, instrumentde naam ‘doormeter’ gegeven.

Het resultaat is een screeningsinstru-ment, de doormeter, en elf begelei-

dingsplannen, die samen de richtlijn‘Psychosociale zorg voor patiëntenmet een mediastinitis’ vormen. Derichtlijn bevat zeven stappen die depatiënt en de verpleegkundige samendoorlopen (zie figuur 2). De patiënt

Cordiaal 4/2010 121

|M

EDIA

STIN

ITIS

Casus De heer van de Berg, 52 jaar oud, is opgenomen op de verpleegafdeling Cardio-Thoracale Chirurgie (CTC) wegens een geplande bypassoperatie. Hij is gehuwd enheeft drie kinderen in de leeftijd van 14 tot 18 jaar. Hij werkt als zelfstandig onder-nemer, directeur van een aannemersbedrijf, en geeft leiding aan 16 werknemers.Op maandag 8 maart ondergaat hij een bypassoperatie. De operatie verloopt voor-spoedig en aanvankelijk verloopt ook het postoperatieve herstel normaal. Op dezevende dag na de operatie klaagt hij echter over een atypische pijn achter hetborstbeen. Ook ontwikkelt hij koorts, oplopend tot 39,3°C.

Na een opname van vier weken op de verpleegafdeling CTC is zijn lichamelijkesituatie nog steeds instabiel. Zijn toestand blijft zorgelijk en onzeker. In de loop vandeze vier weken verandert de heer van de Berg van een optimistisch man in eenteruggetrokken en somber persoon. Hij slaapt slecht. Hij zegt dat hij zich ongemak-kelijk voelt in het ziekenhuisbed waarin hij geen kant op kan. Ook maakt hij eenangstige en gespannen indruk. Tijdens de verzorging geeft hij aan dat hij hetgevoel heeft geen grip meer te hebben op zijn situatie en dat hij erg onzeker isover zijn ziekte en het beloop daarvan. Hij vraagt zich af of hij wel ooit thuis zalkomen. Hij maakt zich veel zorgen over de gang van zaken in zijn bedrijf en of zijnvrouw en de medewerkers wel genoeg capaciteit hebben om vooral nieuweopdrachten binnen te halen. Dit is toch echt zijn taak!

Zijn echtgenote zegt dat ze steeds meer moeite heeft met de situatie thuis. Ze isalleen en draait deels op voor de beslommeringen van het bedrijf. Zij weet dat zehet bedrijfsmatige deel uit handen moet geven, maar heeft daar moeite mee. Haarkinderen helpen haar waar nodig, maar zij moet veel terugvallen op haar moeder,die ook al op leeftijd is.

Uitwerking casusOp de doormeter omcirkelt de heer van de Berg het cijfer 6. Daarmee geeft hij aandat hij veel last ervaart op emotioneel, sociaal en praktisch gebied. De problemendie hij vervolgens aankruist zijn: zorg voor de kinderen, werk/ school/ studie, con-trole, keuze hebben, omgaan en aanpassen aan de situatie (zie figuur 3). Naar aan-leiding van de ingevulde doormeter worden de volgende aanbevelingen gedaanvoor de begeleiding van de heer van de Berg: risico overbelasting mantelzorgver-lener, ineffectieve coping, verstoord zelfbeeld/ lichaamsbeeld.

Uitwerking probleem controleDe heer van de Berg kruist onder andere het probleem ‘controle’ aan omdat hij ergonzeker en bang is door het grillige verloop van de mediastinitis, waarop hij zelfgeen invloed heeft (zie figuur 3). Hij geeft hiervoor het cijfer 6. Achter het probleemcontrole staat een doorverwijzing naar de ‘aanbevelingen begeleiding machteloos-heid’ (zie figuur 4). De verpleegkundige bekijkt de uitkomst van de doormeter enbespreekt met de heer van de Berg de aanbevelingen voor machteloosheid om erachter te komen wat hiervan de oorzaken zijn en wat hij hieraan wil en kan doen.De verpleegkundige stelt vervolgens op basis hiervan een individueel begelei-dingsplan op voor de heer van de Berg. Na vier weken vult de heer van de Bergnogmaals de doormeter in. Bij het probleem ‘controle’ noteert hij nu een cijfer 3,omdat hij het gevoel heeft meer grip op zijn situatie te hebben. Ook kan hij aange-ven wanneer hij zich ongemakkelijk voelt en waardoor dit wordt veroorzaakt.Samen sluiten ze het plan af.

Figuur 1. 11 begeleidingsplannen g

1. o ngemak 2. a ngst en vrees 3. v erstoorde slaap 4. m achteloosheid 5. risico overbelasting mantelzorgverlener 6. m oedeloosheid / hopeloosheid 7. k ennistekort 8. risico op eenzaamheid 9. v erstoord zelfbeeld/ lichaamsbeeld 10. ineffectieve coping 11. v erstoorde rolvervulling in gezin

kan de zeven stappen meerdere kerendoorlopen tijdens zijn opname, bij-voorbeeld bij een nieuw psychosociaalprobleem. Door regelmatig de door-meter in te vullen, kan het verloop vande ernst en de aard van de klachtengevolgd worden, en kan ook snel inge-speeld worden op (veranderde) zorg-behoefte. De doormeter kan daarnaastook fungeren als communicatiemiddelvoor het verhelderen van de proble-men. De kwaliteit van de gesprekkentussen zorgverleners en patiënten kanhierdoor verbeteren.

RichtlijnZodra de diagnose mediastinitis bijeen patiënt gesteld wordt, zet de ver-pleegkundige de stappen van de richt-lijn in gang. Het stappenplan start methet screenen van psychosociale pro-blemen met de doormeter (zie figuren2 en 3). De patiënt vult deze zelf in engeeft aan welke psychosociale proble-men hij ervaart en hoeveel last hijdaarvan heeft (zie figuur 3). De patiëntgeeft op de doormeter eerst een cijfervoor zijn algemeen welbevinden gedu-rende de afgelopen week. Daarnakruist de patiënt aan welke problemenhij ervaart, en geeft een cijfer voor dehoeveelheid last die hij hiervan heeft.De uitkomst van de ingevulde door-meter wordt door de verpleegkundigegeanalyseerd. Wanneer de patiëntvoor een probleem het cijfer 4 ofhoger geeft, is het aannemelijk dat hijlast ervaart. Er is een speciale sleutelontwikkeld, waarmee de verpleegkun-dige kan zien welk begeleidingsplanze kan raadplegen bij welk probleem.In de sleutel staan achter alle proble-men de nummers van de elf begelei-dingsplannen vermeld (zie figuur 3).

PraktijkDe richtlijn is in 2009 verspreid onderde ziekenhuizen die hebben meege-werkt aan het tot stand komen van derichtlijn. In 2009 is de richtlijn op deverpleegafdeling CTC van het UMCUtrecht geïmplementeerd. Tijdens kli-nische lessen is de richtlijn uitgelegden besproken aan de hand van eencasus. In de praktijk blijkt dat het ana-lyseren van de uitslag van de doorme-ter en het opstellen van een begelei-dingsplan veel puzzelwerk is en oefe-ning vereist. Omdat een mediastinitisop de verpleegafdeling CTC inciden-teel voorkomt, zijn er weinig situatiesom te oefenen. Waarschijnlijk wordtdaardoor de richtlijn niet altijdgebruikt. Patiëntenervaringen zijn nogniet bekend.

Het verdient aanbeveling de richtlijnte digitaliseren om het toepassen tevergemakkelijken. Door het aanklik-ken van de problemen van een patiëntkomt de verpleegkundige automatischbij de achterliggende plannen, en kun-nen de gewenste aanbevelingen wor-den geselecteerd voor het individueleplan van de patiënt.

Voor een exemplaar van de richtlijn‘psychosociale zorg voor patiëntenmet een mediastinitis’ kunt u mailennaar: h.westland@umcutrecht.nl

Literatuur1. Eklund AM, Lyytikainen O, Klemets P, e.a.

Mediastinitis after more than 10.000 Car-

diac surgical procedures. Ann Thoracic Sur-

gery 2006;82:1784-9.

2. Sjogren J, Malsmo M, Gustafsson R, Inge-

mansson R. Poststernotomy mediastinitis: a

review of conventional surgical treatments,

vacuum-assisted closure therapy and pre-

sentation of the Lund university hospital

mediastinitis algorithm. Eur Journal of Car-

dio-thoracic surgery 2006:30;898-905.

3. Roo F de. The VAC-system as alternative

therapy compared to current concepts in

the management of poststernotomy media-

stinitis, 2005. Afstudeerscriptie Physician

Assistant.

4. Valen van R. Mediastinitis na openhartchi-

rurgie. Cordiaal 2007:3;80-4.

5. Werkverband Organisaties Chronisch Zie-

ken (WOCZ). Inventarisatie psychosociale

aspecten van chronische ziekten voor

patiënten en partners. WOCZ, Utrecht

1995.

6. Participerende thoraxcentra zijn: Amster-

dam Medisch Centrum, Antonius Mesos

ziekenhuis (Nieuwegein), Amphia zieken-

huis (Breda), Erasmus MC (Rotterdam),

MC Leeuwarden, Medisch Spectrum Twente

(Enschede), Onze Lieve Vrouwe Gasthuis

(Amsterdam), Weezenlanden ziekenhuis

(Zwolle), UMC Groningen, UMC Maas-

tricht, UMC Utrecht, Vrije Universiteit MC

(Amsterdam) en het Catharina Ziekenhuis

(Eindhoven).

7. Carpenito LJ. Excellent verplegen; zakboek

verpleegkundige diagnosen. Wolters-

Noordhoff, Groningen 2002.

8. Gordon M. Handleiding verpleegkundige

diagnostiek 1995-1996. Nederlandse verta-

ling door Hullu M en van Pinxteren I.

Lemma bv, Utrecht 1995.

9. Hellema et al. Standaardverpleegproblemen

en -plannen. Academisch Centrum Gronin-

gen, Wolters-Noordhoff Groningen 1998.

10.McCloskey JC, Bulechek GM. Verpleegkun-

dige interventies. De Tijdstroom, Utrecht

1997.

11.Tuinman MA, Gazendam-Donofrio SM,

Hoekstra-Weebers JEHM. Validatie van de

lastschaal IKNO, Cancer 2008:113;870-8.

|M

EDIA

STIN

ITIS

122 Cordiaal 4/2010

Stappenplan

stap 1 patiënt vult de ‘doormeter ’ in

stap 2 analyseer de ingevulde doormeter en bespreek de uitkomst met de patiënt

stap 4 uitvoeren van verpleegkundige interventies

stap 3 verpleegkundige stelt individueel

begeleidingsplan op

stap 5 patiënt vult opnieuw de doormeter in

stap 6 evaluatie op basis van de doormeter

Stap 7 (zo nodig) aanpassen begeleidingsplan

ongemak angst en vrees

verstoorde slaap machteloosheid

risico overbelasting mantelzorgverlener moedeloosheid/ hopeloosheid

kennistekort risico op eenzaamheid

verstoord zelfbeeld/ lichaamsbeeld ineffectieve coping

veranderd rolpatroon in gezin

Figuur 2. Stappenplan

begeleidingsplan psychosociale zorg bij mediastinitis

Het gevoel geen of onvoldoende controle over de situatie te hebben en het gevoel dat de eigen acties niet of nauwelijks van invloed zijn op de u

-

De patiënt kan de situatie benoemen, begrijpt deze en weet welke bijdrage hij kan leveren aan het herstel

I

P

B

W (

-

H

-

-

D

DoormeterJa Nee Zo ja,hoeveel? begeleidingsplan

Praktische problemen Onderdeel: 5O O 6 zorg voor kinderen

Invuldatum: …..- …….-…. (dag-maand-jaar) O O …. wonen/ huisvesting 11O O …. huishouden 5

Hoeveel last heeft u van problemen, klachten, zorgen?

O O …. vervoer 5,115,11 O O 5 werk/school/ studie

O O …. financiën 11O O …. verzekering 11

Als eerste Omcirkel het nummer op onderstaande thermometer dat het best samenvat hoeveel last u de afgelopen week (inclusief vandaag) heeft gehad op emotioneel, sociaal en praktisch gebied

Ten tweede Wilt u voor de hiernaast genoemde gebieden aangeven of u de afgelopen week (inclusief vandaag) hier moeite mee hebt gehad of problemen bij hebt ervaren

Als u Ja hebt geantwoord, wilt u dan met een cijfer van 0-10 aangeven hoeveel moeite of problemen u hebt ervaren? (0=helemaal geen moeite of problemen en 10= extreem veel moeite of problemen).

Gezins-/ sociale problemen O O …. omgang met partner 5, 8,11 O O …. omgang met kinderen 8,11 O O …. omgang met familie/ vrienden 8,9

overbelasting partner/ familie/ mantelzorgerO O ….Emotionele problemen

O O …. onzekerheid 2,10 O O …. angsten 2,7O O …. stemmingen 2,10 O O …. problemen uit de weg gaan 2,9 O O …. somber 2,8

4O O controle 64keuze hebben O O 7

O O …. greep hebben op emoties 44 ,9O O afhankelijk van anderen 7

O O …. boosheid 9,10O O …. afreageren 10 O O …. initiatief 6 O O …. spanning 10

10 O O 6 omgaan en aanpassen aan de situatie O O …. veranderd uiterlijk ten gevolge van de behandeling 9O O …. irritatie 5,10O O …. interesse in omgeving 11O O …. eenzaamheid 8O O … weinig/ geen hoop 6

Lichamelijke problemen O O …. ongemak 1,4O O …. pijn 1O O …. slapen 3O O …. chronisch moe 3

Overig

O O …. Kennistekort aandoening, behandeling, leefregels 2,7

Andere problemen: ……………………..............................................................

Zou u met iemand willen praten over uw problemen? O ja O misschien O nee

Zo ja, met wie? O verpleegkundige O geestelijk verzorger O maatschappelijk werker O psycholoog

Figuur 3. Voorbeeld doormeter

Cordiaal 4/2010 123

© begeleidingsplan psychosociale zorg bij mediastinitis

4) Aanbevelingen begeleiding MACHTELOOSHEID

Definitie: Het gevoel geen of onvoldoende controle over de situatie te hebben en het gevoel dat de eigen acties niet of nauwelijks van invloed zijn op de uitkomst

Oorzaken

mediastinitis moeheid geen ADL zelfstandig kunnen uitvoeren grote geïnfecteerde thorax wond pijn rolverplichtingen niet kunnen nakomen koorts

Symptomen

- uiten van ontevredenheid omdat hij/zij geen controle heeft over de situatie en hier geen invloed op uit kan oefenen

- zich ongemakkelijk voelen- gelatenheid- afreageren- depressiviteit- passiviteit

- apathie - woede- angst- onbevredigende afhankelijkheid van anderen

Doel: De patiënt kan de situatie benoemen, begrijpt deze en weet welke bijdrage hij kan leveren aan het herstel

Interventies

Probleemanalyse - inventariseer samen met de patiënt waar de patiënt wel en geen controle over heeft

ten aanzien van het verloop van de infectie, de behandeling en de ziekenhuisopname(wel invloed op gezond voedingspatroon, geen invloed op uitbreiding infectie)

Begeleiding - luister zorgvuldig naar de beleving van de patiënt over zijn situatie en vat deze

beleving samen voor de patiënt Wat brengt het gevoel van onmacht bij u teweeg? (boosheid, frustratie, verdriet, afhankelijkheid, onzekerheid)

- help de patiënt om zichzelf niet als hulpeloos te zien door eigen kracht en kwaliteiten vast te stellen Hoe gaat u in het dagelijks leven om met tegenslag? Wat vindt u dat u nu, ondanks uw huidige situatie, nog steeds goed kunt?

- wijs op positieve veranderingen in de gezondheidstoestand van de patiënt, maar blijf realistisch

- stel gezamenlijk realistische doelen op, waardoor de patiënt de gelegenheid krijgt om controle op beslissingen uit te oefenen

- geef de patiënt invloed op zijn eigen omgeving. Laat de patiënt bijv. beslissen waar wat bewaard moet worden

- geef voldoende tijd voor aanpassing aan veranderingen en bevorder de eigen verantwoordelijkheid hierin

Doorverwijzen - schakel maatschappelijk werk en eventueel geestelijke verzorging in

Informatie/ voorlichting - leg de patiënt alle procedures, regels en mogelijkheden uit. - neem de tijd om vragen te beantwoorden; laat de patiënt vragen opschrijven om ze

niet te vergeten - houd de patiënt op de hoogte van gezondheidstoestand, behandelingen en

resultaten

Evaluatie Datum volgende evaluatie Score doormeter 6 3

Figuur 4. Voorbeeld aanbeveling begeleiding

|M

EDIA

STIN

ITIS

Veiliger voor ambulancepersoneel en goede resultaten voor patiënten

Ervaringen met AutoPulse® in RegionaleAmbulance Voorziening

In de regio Zuid-Holland Zuid zijn acht ambulances uitgerust met de AutoPulse®.

Onderstaand artikel beschrijft de ervaringen die met deze mechanische thorax-

compressie is opgedaan gedurende een proefperiode van een jaar.

___Nico Rijntjes, ambulanceverpleegkundige, RAVZuid-Holland Zuid___E-mail: n.rijntjes@chello.nl

De AutoPulse® wordt gebruikt voormechanische thoraxcompressie bijreanimaties. De ambulancedienst in deRegionale Ambulance Voorziening(RAV) Zuid-Holland Zuid (zie kader)had in 2006 al kennis gemaakt met deAutoPulse® toen twee ambulances bijwijze van proef hiermee waren uitge-rust. Daarna lag de zaak anderhalf jaarstil, omdat de Nederlandse ReanimatieRaad vond dat er eerst wetenschappe-lijk onderzoek naar het effect moestworden gedaan. In Zuid-Holland Zuidwas men al overtuigd van het nut vande mechanische thoraxcompressie,maar men besloot toch om een nieuweproef te doen. De firma Zoll Medicalstelde zes AutoPulsen® ter beschik-king en er werden twee AutoPulsen®

gekocht door de ambulancedienst.Met deze acht AutoPulsen® was eengoede verspreiding over de regiomogelijk.

VoorbereidingAan de start ging een voorbereidingspe-riode van anderhalf jaar vooraf. In dezeperiode werd het projectplan opgesteld,de onderzoeksdoelen geformuleerd, hetgebruik van de AutoPulse® geïnte-greerd binnen de vigerende LandelijkeProtocollen Ambulancezorg 2006(LPA-7) en het personeel getraind. Pro-jectdeskundige was dr. L. J. P. M. vanWoerkens, cardioloog, in het AlbertSweitzer Ziekenhuis. in Dordrecht enOmstreken. Op elke standplaats werdeen medewerker aangesteld die fun-geerde als aanspreekpunt voor devoortgang van het project en het signa-leren van eventuele problemen.

Voor het gebruik van de AutoPulse®

werd een werkwijze opgesteld met eenvaste taakverdeling tussen ambulance-verpleegkundige en -chauffeur voor

wat betreft het meenemen en opstellenvan materialen, en het innemen vanpositie aan beide zijden van depatiënt. Uiteraard moet de ruimte dezewerkwijze wel toelaten en blijft ver-antwoorde improvisatie mogelijk.Deze werkwijze vormde ook de lei-draad bij de regionale voorbereidings-trainingen: alle medewerkers kregeneen training van twee uur voor hetgebruik van de AutoPulse® en hetoplossen van eventuele storingen.Deze training werd halverwege hetproefjaar herhaald. Voor het opstartenen beëindigen van de behandeling, enhet transport naar een ziekenhuis,werd de LPA-7 gevolgd. De ketenpart-ners, regionale huisartsen en zieken-huizen in het verzorgings- en aangren-zende gebied, werden uitgenodigd

voor informatiebijeenkomsten. DeNederlandse Reanimatie Raad en deInspectie voor de Volksgezondheidwerden schriftelijk op de hoogtegesteld.

Een belangrijke vraag was of metmechanische thoraxmassage eengoede Basic Life Support (BLS) konworden verkregen. Het is bekend dathet effect van manuele hartmassage natwee minuten afneemt. Het huidigereanimatiebeleid met afwisselend der-tig massages en twee beademingen, ineen frequentie van honderd compres-sies per minuut, vergt een goede licha-melijke conditie van de uitvoerder(s).Diverse studies hadden aangetoonddat de AutoPulse® veilig is in gebruik,maar op basis van een geruchten-

124 Cordiaal 4/2010

|AUTOPULSE

®

Regionale Ambulance Voorziening (RAV) Zuid-Holland ZuidDe RAV Zuid-Holland Zuid bedient een uitgestrekte regio van 19 gemeenten met intotaal 500.000 inwoners (zie figuur 1). De kern van het gebied is verstedelijkt; in debuitenranden liggen plattelandsgebieden. De RAV heeft vergunning voor zeventienspoedambulances, een Rapid Responder voertuig en twee ambulances voorbesteld vervoer. Jaarlijks worden ongeveer 30.000 ritten met 110 medewerkers uit-gevoerd.

Figuur 1. Overzichtskaart van de regio Zuid-Holland Zuid.

stroom na publicatie van de Halstromstudie1, is besloten om ook naar moge-lijk nadelige gevolgen te kijken. Hier-voor is de patholooganatoom van hetAlbert Schweitzer ziekenhuis inge-schakeld. Intern werden voor de regi-stratie van de reanimaties enkele aan-passingen in het automatiseringspro-gramma gemaakt en werden de regi-stratiecriteria omschreven.

De volgende onderzoeksvragen wer-den geformuleerd:• hoe is de AutoPulse® in het gebruiken wat is het effect?

• welke invloed heeft de AutoPulse®

op de werkplek?• hoe is het transport vanuit een hui-selijke omgeving?

• hoe is het transport en de veiligheidin de ambulance?

• wat zijn de effecten tijdens reanima-ties?

Uitvoering Tijdens de proefperiode, van juli 2008tot en met juli 2009, zijn vooral in hetbegin enkele technische storingengeregistreerd. Zo zijn een aantal beves-tigingsclips van banden afgesprongen.Dit probleem kon worden voorkomendoor de band correct te plaatsen en hetgebruik van extra klittenband. Tevenshebben zich een aantal batte -rijstoringen voorgedaan. De ingebouw-de veiligheid van de band, die somsstopt bij het verschuiven en het metenvan een andere compressiewaarde dande aanvangswaarde, is in de beginfaseenige malen als een onbegrepen storinggerapporteerd. Tijdens de tweede scho-lingsfase kreeg het op de juiste manieraanleggen van de banden en het conti-nueren van de BLS bij mechanischeproblemen extra aandacht.

Resultaten In de proefperiode zijn reanimatiege-gevens verzameld door acht ambulan-ces die uitgerust waren met AutoPul-se® en zes zonder AutoPulse®. Hetaantal reanimaties is te gering om con-clusies te trekken, maar dit projectgeeft wel inzage in de factoren diebepalend kunnen zijn voor het succesvan een reanimatie.

Hoe is de AutoPulse® in het gebruik enwat is het effect?De aanleg van de AutoPulse® direct na

aankomst bij een reanimatiebehoeftigepatiënt verloopt goed. Het verwijderenvan alle bovenkleding levert geen pro-blemen op en geeft geen negatievereacties bij familieleden of omstan-ders. Het omleggen van de banden enhet activeren in de 30:2 modus ver-loopt eveneens goed. Het geluid vanhet samentrekken van de band om dethorax wordt niet als storend ervaren.Men kan hierbij rustig met elkaaroverleggen. Door de gelijkmatige hart-massage worden normale CO2-waar-den en bloeddrukken geregistreerd.Dit zorgde voor enthousiasme bij demedewerkers, want tijdens langdurigereanimaties met manuele hartmassagewordt dit zelden of nooit waargeno-men. Voorts werd een hoger percenta-ge Return of Spontaneous Circulation(ROSC) geregistreerd, in Nederlandvaak omschreven als ‘ritme’ en ‘out-put’.

Welke invloed heeft de AutoPulse® op dewerkplek?Gaande het proefjaar nam de ervaringbij de bemanningen toe en ontstond er‘rust’ op de werkplek. Na het aanleg-gen en activeren van de AutoPulse® iseen goede BLS gegarandeerd, zodatsnel kan worden overgegaan op hetprotocol volgens LPA-7. Ook deacceptatie bij de medewerkers groeideen men vond het niet meer vervelendom ‘gepakt en gezakt’ op pad te gaan.Door het gebruik van de AutoPulse®

hoefde niet gewisseld te worden naiedere twee minuten hartmassage,zoals bij manuele massage; het teamkon zich volledig richten op het reani-matiebeleid.

Hoe was het transport vanuit een huiselijke omgeving? Het fixeren op een wervelplank vraagtenig improvisatievermogen, maar isgoed te doen. De AutoPulse® wordt inpositie gehouden met strips of met de‘spin’ op de wervelplank, waarbij dethorax vrij moet zijn van fixatieban-den. Op deze wijze werden enkelepatiënten met persisterend ventrikelfi-brilleren over een trap vervoerd, ter-wijl de AutoPulse® masseerde.

Hoe was het transport en de veiligheid inde ambulance?Achter in een rijdende ambulance kanniet of nauwelijks effectief gemasseerd

worden. De veiligheid komt in hetgeding, omdat de hulpverlener losstaat bij het masseren en bloot staataan plotselinge veranderingen vankrachten, zelfs bij lage snelheden.Dante et al 2 schreven dat handmatigmasseren in een rijdende ambulanceniet effectief is, en de hulpverlenergedurende 63% van de transporttijdhet risico loopt in onbalans te raken.De AutoPulse® biedt hiervoor eengoede oplossing, omdat hiermee effec-tieve compressies gewaarborgd zijn ende ambulance-zorgverlener niet los ofin moeilijke houdingen hoeft te staan.

Uit de literatuur blijkt dat eenderdevan de patiënten na initieel herstel vanritme en output tijdens transportopnieuw een circulatiestilstandkrijgt.3,4 De kans op Return of Sponta-neous Circulation tijdens transportmet de AutoPulse® is 14,3% en metmanuele reanimatie 6,7%.5 In de regioZuid-Holland Zuid werd de inzet vande AutoPulse® als veilig en prettigervaren bij het transport van patiëntenmet onder andere persisterend ventri-kelfibrilleren en extreem lage tensies,en onderkoeling na submersie. Hetambulancepersoneel zat in de veilig-heidsgordel naast de patiënt en konzich richten op het observeren eninterventies zoals het geven van medi-catie.

Wat zijn de effecten tijdens reanimaties?Tijdens de proefperiode zijn 216 rea-nimaties geregistreerd. Het ritme van112 patiënten was schokbaar en van104 patiënten niet schokbaar. Schok-bare (ventrikelfibrilleren en ventrikel-tachycardie) en niet-schokbare ritmes(asystolie en polsloze elektrische acti-viteit) waren gelijk verdeeld over deAutoPulse® en de manuele groep. Zesmaal ontstond ventrikelfibrilleren inaanwezigheid van de ambulancebe-manning bij patiënten met een ST-Ele-vatie Myocard Infarct (STEMI). Bij148 patiënten waren omstandersgestart met reanimeren, bij 68 patiën-ten was er niemand begonnen voor deaankomst van de ambulance. In deproefperiode herstelde de circulatie bijeen significant hoger aantal patiënten(43 van de 84) in de AutoPulse® groepdan in de manuele groep (33 van de132). (zie figuur 2 pagina 126)

Cordiaal 4/2010 125

|AUTOPULSE

®

|AUTOPULSE

®

Hoewel het aantal patiënten beperktwas, is men bij de RAV Zuid-HollandZuid ervan overtuigd dat de AutoPul-se® zijn toegevoegde waarde heeft aan-getoond. Natuurlijk moet ook onder-zocht worden hoe de overleving en dekwaliteit van leven is van de patiëntenna ontslag uit het ziekenhuis. Dat konin dit beperkte onderzoek niet wordenmeegenomen, maar wordt momenteelonderzocht in de Circulation Impro-ving Resuscitation Care (CIRC-) trial(www.Circtrial.com).

Reanimeren is een agressieve behan-deling voor de patiënt. Omdat het bijeen circulatiestilstand de enigebeschikbare optie is om een leven teredden, worden complicaties geaccep-teerd. Wij veronderstelden dat decomplicaties bij het gebruik van deAutoPulse® niet zouden afwijken vandie bij manuele hartmassage. Bij zespatiënten die waren overleden na rea-nimatie in de AutoPulse®-groep, isobductie gedaan. Zij hadden geen let-sel dat aan de AutoPulse® kon wordentoegeschreven. De ambulancever-pleegkundigen rapporteerden schaaf-wonden in de okselstreek bij zevenpatiënten na reanimatie met de Auto-Pulse® als gevolg van het samentrek-ken van de banden. Onze bevindingenworden gesteund door onderzoek vanParadis et al 6 waaruit bleek dat deAutoPulse® niet meer schade veroor-zaakt dan manuele hartmassage. InNederland loopt momenteel onder-zoek naar mogelijke nadelige gevolgenvan mechanische hartmassage in hetAMC te Amsterdam.

ConclusiesUit de ervaringen tijdens de proefperi-ode zijn de volgende conclusiesgetrokken: • Het gebruik van de AutoPulse®

vraagt een goede voorbereiding enregelmatige training van het ambu-lancepersoneel.

• Het snel aanbrengen van de AutoPul-se® tijdens een reanimatiepogingbiedt een goede BLS, ook tijdens til-len of vervoer over trappen en onder-weg naar het ziekenhuis.

• De toepassing van de AutoPulse® tij-dens non-traumatische reanimatiesbrengt rust op de werkplek; belang-rijk daarbij is te werken volgens eenafgesproken taakverdeling.

• De AutoPulse® draagt bij aan de vei-ligheid van het ambulancepersoneeltijdens transport naar het ziekenhuis.

• De Autopulse® vraagt, vooral in hui-selijke situaties, soms improvisatie-vermogen van de ambulancebeman-ning.

• Het vergt enige lichamelijke krachtom de AutoPulse® bij de patiënt teplaatsen.

• Bij problemen met de AutoPulse®

moet de ambulancebemanning alertblijven op het uitvoeren van eengoede BLS.

• Belangrijk voor het overleven van eencirculatiestilstand blijft vroegtijdigeherkenning, alarmering en het gevenvan BLS door omstanders (chain ofsurvival).

• Een korte aanrijtijd voor in iedergeval de eerste ambulance is eenessentiële schakel in deze chain ofsurvival.

• Deskundig gebruik van de AutoPul-se® is veilig voor de patiënt.

• De Autopulse® bevordert de kans opReturn of Spontaneous Circulation.

In Zuid-Holland Zuid zijn momenteeltien ambulances uitgerust met appara-tuur voor mechanische hartmassage.Dit jaar worden de resterende ambu-lances ook voorzien.

Literatuur1. Hallstrom A et al. Manual chest compressi-

on vs use of an automated chest compressi-

on device during resuscitation following

out – of hospital cardiac arrest. JAMA

2006;295:2620-8.

2. Dante SA et al. Description of the accelera-

tion forces affecting balance op pre-hospital

providers while delivering CPR. Circulation

2009;120:S1456.

3. Lundy D et al. Rate of occurrence and pre-

dictors of re-arrest for out-of-hospital car-

diac arrest patients. Circulation

2009:120:S1446-8.

4. Stephenson AM et al. Incidence of re-arrest

after return of spontaneous circulation in

out-of-hospital arrest. Circulation

2009;120:S1448.

5. Lundy D et al. Mechanical chest compressi-

ons improve short terme outcome in

patients requiring cpr during transport. Cir-

culation 2009;120:S1470-1.

6. Paradis NA et al. The California AutoPulse

Quality Assurance Registry. Circulation

2009;120:S1457.

126 Cordiaal 4/2010

Figuur 2. Alle reanimaties en Return of Spontaneous Circulation (ROSC)

Op pagina 115 van deze Cordiaal stelde de auteur u enkele vragen aan de hand

van een casus. Nadat u de vragen hebt beantwoord, kunt u hieronder controleren

of u het juiste antwoord hebt gegeven.

____Cyril Camaro, cardioloog in opleidingUMC St Radboud Nijmegen, afdeling cardiologie___E-mail: c.camaro@cardio.umcn.nl

Dit vertelde het elektrocardiogram!

Een patiënt met pijn op de borst en een linkerbundeltakblokAntwoorden:1. Op het ECG ziet u een sinusritme. De stand van de elektrische hartas is intermediair. De morfologie van de P-toppen is

normaal met een PQ-tijd van 160 ms. De QRS-complexen zijn verbreed met een QRS-duur van 140 ms. Er bestaat tevenseen linkerbundeltakblokconfiguratie. Komvormige ST-segmentelevaties zijn te zien in afleiding III, aVF en aVR. Recipro-que (omgekeerde) depressies in I en aVL. Horizontale ST-segmentdepressie in afleiding V5. Er is hier sprake van een infe-rior ST-segmentelevatie myocardinfarct.

2. Een linkerbundeltakblok (LBTB) wordt bij 7 procent van de patiënten tijdens een acuut myocardinfarct gezien. Dediagnose van een myocardinfarct bij een pre-existent LBTB is uitdagend, omdat bij een LBTB de ST-segmenten veranderdzijn door afwijkingen in de vroege en late fase van de ventriculaire depolarisatie. In de praktijk betekent dit dat het her-kennen van een infarct in de gebieden die voorzien worden door de anterior fascikel, posterior fascikel en septale vezels,vrijwel onmogelijk is. Daarnaast leidt LBTB ook vaak tot vertraging in het herkennen van een acuut myocardinfarct, waar-door later wordt gestart met een acute PCI. In deze casus is het inferior myocardinfarct herkenbaar door de elevaties invooral III en aVF en de reciproque veranderingen in afleiding I en aVL; dit ondanks de pre-existente veranderingen doorhet LBTB. Naast de kliniek zijn er nog aanvullende ECG-criteria die een acuut myocardinfarct ondersteunen: veelgebruikte zijn de Sgarbossa-criteria.1 Deze criteria hebben een hoge specificiteit (weinig vals-positieve uitslagen), maarlage sensitiviteit: aanwezigheid van deze criteria is suggestief voor een myocardinfarct en bij afwezigheid kan de patiënttoch een infarct hebben. Het betreft een scoresysteem, waarbij een puntenaantal van 3 of meer erg specifiek is:a. ST-segmentelevatie van ≥ 1 mm en concordant (in zelfde richting) met het QRS-complex met positieve T-toppen in I,

aVL, V5 en V6 = 5 puntenb. ST-segmentdepressie ≥ 1 mm in leads V1, V2 of V3 = 3 puntenc. ST-segmentelevatie ≥ 5 mm en discordant (in tegengestelde richting) met het QRS-complex in afleiding V2 tot V4 = 2

punten3. Een rechterbundeltakblok (RBTB) beïnvloedt niet de activatie van de linkerventrikel en heeft dus weinig effect op het

diagnosticeren van ischemie of infarcering. De beoordeling van het ECG met een RBTB tijdens een ST-elevatie acuutinfarct is daarom niet anders dan zonder RBTB.

4. De rechter coronairarterie is hier de culprit laesie (= de voor de klachten verantwoordelijke vernauwing). Deze is in hetmidden afgesloten. Er wordt een PCI verricht met het plaatsen van twee drug eluting stents. De overige coronairen latengeen significante afwijkingen zien.

|VRAAG E

N A

NTW

OORD

Cordiaal 4/2010 127

ConclusieAcuut inferior ST-segment elevatie myocard-infarct met linkerbundeltakblokconfiguratie.

Literatuur1 Sgarbossa E. et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving myocardial

infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1. N Engl J Med

1996;334:481-87

Figuur 1: ECG voor PCI.

Figuur 2: ECG na PCI

128 Cordiaal 4/2010

Preoperatieve voorlichting in verwijzende ziekenhuizen bij hartoperaties

Minder angst en onzekerheid na voorlichtingvan patiënt en familie

Patiënten die voor een hartoperatie worden overgeplaatst naar een gespeciali-

seerd ziekenhuis, hebben behoefte een goede voorlichting waarmee al begonnen

wordt in het verwijzende ziekenhuis. Dat geldt ook voor hun familieleden. Uit

onderstaand praktijkonderzoek blijkt dat deze voorlichting vaak onvoldoende is.

Een belangrijke reden hiervoor is gebrek aan communicatie van het gespeciali-

seerde ziekenhuis richting verwijzend ziekenhuis.

___Tjitze Hoekstra, zorginnovator zorgeenheidHart-Long, St Antonius Ziekenhuis NieuwegeinSylvia van der Kooij, student HBO-V, Hoge-school Utrecht (ten tijde van het onderzoek)Bianca de Rijk, student HBO-V, HogeschoolUtrecht (ten tijde van het onderzoek)

___E-mail: b.de.rijk1@antoniusziekenhuis.nl

InleidingPer jaar ondergaan 2000 patiënten inhet St Antonius Ziekenhuis locatieNieuwegein een hartoperatie. Vandeze patiënten wordt 30% verwezenvanuit een verpleegafdeling in eenander ziekenhuis. Zij wachten gemid-deld twee weken in het verwijzendeziekenhuis voordat zij worden geope-reerd in het St Antonius Ziekenhuis.In het St Antonius Ziekenhuis neemtmen aan dat een deel van de preopera-tieve voorlichting plaatsvindt in hetverwijzende ziekenhuis. Verpleegkun-digen in de verwijzende ziekenhuizenkunnen daarbij gebruik maken vanvoorlichtingsmiddelen die beschik-baar gesteld zijn door het St AntoniusZiekenhuis. Uit onderzoek blijkt ech-ter dat de voorlichting in de verwij-zende ziekenhuizen niet altijd opti-maal verloopt.1 Daarom is besloten omhet voorlichtingstraject onder de loepte nemen. Twee studenten verpleeg-kunde van de Hogeschool Utrechthebben van september 2008 tot janua-ri 2009 een kwaliteitsonderzoek uitge-voerd naar de preoperatieve voorlich-ting in de verwijzende ziekenhuizen.

Voorlichting voor operatieGoede preoperatieve voorlichting vol-doet aan een aantal voorwaarden. Devoorlichting is inhoudelijk volledig,wordt op het juiste moment gegeven,houdt rekening met de individuelebehoeften van de patiënt, en wordtook gegeven aan familieleden, zodatzij de patiënt kunnen ondersteunen. ,2,3

Om inhoudelijk volledig te zijn, bevatpreoperatieve voorlichting informatieover de instelling, de onderzoeken die

de patiënt moet ondergaan, wat deverwachtingen zijn, de rechtspositievan de patiënt, het verloop van depostoperatieve periode en informatievoor de familie.4 Uit onderzoek blijktdat 80 tot 90% van de operatiepatiën-ten niet tevreden is over de ontvangenvoorlichting. Zij ervaren gebrek aaninformatie over de reden voor de ope-ratie, de consequenties van de opera-tie, de procedure van de operatie,welke hulpverleners bij het trajectbetrokken zijn, de ontslagprocedureen de leefregels voor thuis.5

Extra voorlichting bij hartoperatie Uit onderzoek van de Britse hartstich-ting 2 blijkt dat vooral patiënten diedoorverwezen worden naar een anderziekenhuis voor een hartoperatiebehoefte hebben aan informatie. Vaakontbreekt deze informatie omdat dehulpverleners in het verwijzende zie-kenhuis niet goed op de hoogte zijnvan het traject in het behandelendeziekenhuis. Gebrek aan voorlichtinggeeft extra angst en onzekerheid,zowel bij de patiënt als de familie. 2

Steun van de familie bij een hartopera-tie is erg belangrijk. De aanwezigheidvan familie bij het geven van voorlich-ting, bevordert het begrijpen, opne-men en verwerken van informatiedoor de patiënt. Wanneer familieledenzelf angstig en onzeker zijn, kunnenzij geen steun bieden aan de patiënt.

Verwijzende ziekenhuizenIn het St Antonius Ziekenhuis krijgenniet-klinische patiënten die geïndi-ceerd zijn voor een hartoperatie, zestot acht weken vóór opname hun eer-

ste voorlichting op de ‘preoperatievepoli’. Daarbij krijgt de patiënt ookvoorlichtingsmateriaal mee naar huis,zoals een brochure en DVD. Dezevoorlichting wordt op de opnamedagherhaald.

Zeventien ziekenhuizen, hoofdzake-lijk uit het midden, zuiden en oostenvan Nederland, verwijzen patiëntennaar het St Antonius voor een hart-operatie. Deze klinische patiëntenkomen met een spoedindicatie op dewachtlijst van het St Antonius. Degemiddelde wachttijd op de verpleeg-afdeling in het verwijzende ziekenhuisis twee tot drie weken. Eén dag voorde operatie, de ‘overnamedag’, wordtde patiënt vervoerd naar het St Anto-nius Ziekenhuis. Als alles volgens pro-tocol verloopt, is de patiënt na de ope-ratie nog twee dagen op de verpleegaf-deling cardio-thoracale chirurgie(CTC). Daarna gaat de patiënt terugnaar het verwijzende ziekenhuis voorverder herstel.

De overnamedag wordt als druk erva-ren. De patiënt arriveert aan het eindvan de ochtend per ambulance. Erwordt een verpleegkundige en medi-sche anamnese afgenomen. Medewer-kers van het laboratorium nemenbloed af. De anesthesist, chirurg enfysiotherapeut komen kennismaken.Soms zijn er extra onderzoeken nodig.Kortom, een drukke dag, waarop óóknog tijd moet worden gevonden voorvoorlichting.

Voorlichting die gegeven wordt kortvoor de operatie, wordt door de

|VOORLIC

HTIN

G

Cordiaal 4/2010 129

patiënt minder goed onthouden. Depatiënten ontvangen de informatie lie-ver eerder, waardoor er tijdens dekorte opnameperiode ruimte is voorherhaling en het stellen van vragen. 3

Waneer een patiënt voor de operatieop een verpleegafdeling in een anderziekenhuis verblijft, is het dus vangroot belang om al in het verwijzendeziekenhuis te starten met het gevenvan voorlichting.

VoorlichtingsmiddelenDe verpleegafdeling CTC heeft zelfvoorlichtingsmiddelen ontwikkeld:- de brochure ‘Rondom uw hartopera-tie’ beschrijft het traject dat depatiënt doorloopt

- een filmpje op DVD toont het tra-ject; deze film is in het St AntoniusZiekenhuis opgenomen

- een flyer waarin staat hoe en waarextra informatie te vinden is (metonder andere verwijzingen naar deinternetsite)

- scholingsbijeenkomsten over depre- en postoperatieve zorg die dooreen nurse practitioner, medisch spe-cialist en verpleegkundige van het StAntonius ziekenhuis worden gege-ven in het verwijzende ziekenhuis.

De scholingsbijeenkomsten hebbeneen vaste inhoud, maar elk ziekenhuiskan ook extra aandachtspunteninbrengen. Door deze scholingsbijeen-komsten wordt de kennis van deteams in de verwijzende ziekenhuizenvergroot, wat een positieve invloedheeft op de voorlichting. De verwij-zende ziekenhuizen kunnen beschik-ken over alle voorlichtingsmaterialen.

Uit een evaluatie in 2009 blijkt dat devoorlichting-DVD ‘Cardio Logisch’van de verpleegafdeling CTC nietoptimaal wordt gebruikt.5 Patiëntenkrijgen deze DVD niet, of kijken er inhet verwijzende ziekenhuis niet naar.

Onderzoek in verwijzende ziekenhuizenOm te weten hoe de preoperatievevoorlichting in de verwijzende zieken-huizen verloopt en wellicht verbeterdkan worden, is eerst onderzocht watde wenselijke situatie is voor de voor-lichting van deze patiënten. Hiervoorwerden verpleegkundigen van de afde-ling CTC geïnterviewd. Zij merktenop dat de doorverwezen klinische

patiënten veel angst en onrust ervaar-den. Zij arriveren op de afdeling enhebben geen idee wat hen te wachtenstaat. Volgens de verpleegkundigen ishet wenselijk dat deze patiënten deDVD ‘Cardio Logisch’ bekijken in hetverwijzende ziekenhuis en de brochu-re ‘Rondom uw hartoperatie’ ontvan-gen met een toelichting van de ver-pleegkundige. Idealiter krijgt ook defamilie enige voorlichting.

De onderzoekers hebben een vragen-lijst opgesteld voor de verwijzendeziekenhuizen, Daarin werd onderandere gevraagd naar de bekendheiden het gebruik van het voorlichtings-materiaal, hoe het oordeel was over ditmateriaal en welke wensen de verwij-zende ziekenhuizen hadden metbetrekking tot de voorlichting.

De verpleegafdeling CTC heeft eenlijst met contactpersonen in de zeven-tien ziekenhuizen die patienten ver-wijzen. De contactpersoon is een ver-pleegkundige van de cardiologischeafdeling in het betreffende ziekenhuisen betrokken bij de voorlichting. Decontactpersonen kregen een brief meteen toelichting op het onderzoek en

de vragenlijst. De contactpersoonwerd nadrukkelijk verzocht om devragenlijst in het team te bespreken.Een week na het versturen van de briefzijn alle contactpersonen opgebeld omnogmaals het doel van de vragenlijst

en de werkwijze bij het invullen dui-delijk te maken. De contactpersonenkonden ook in een telefonische ver-volgafspraak de vragenlijst mondelinglaten afnemen.

Vijf ziekenhuizen werden na het verstu-ren van de brief persoonlijk bezochtvoor een interview. Deze vijf ziekenhui-zen waren geselecteerd omdat zij demeeste patiënten doorverwezen. Deinterviews vonden plaats met de aange-schreven contactpersoon van de afde-ling. In vier van de vijf ziekenhuizenwaren meerdere verpleegkundigen aan-wezig bij het interview.

ResultatenZestien van de zeventien aangeschre-ven ziekenhuizen hebben meegewerktaan het onderzoek. Eén ziekenhuisleverde de vragenlijst een week na deinleverdatum in.

Er is een groot verschil tussen de zie-kenhuizen wat betreft bekendheid metde voorlichtingsmiddelen en hetgebruik ervan. Bekend zijn met eenvoorlichtingsmiddel betekent nog nietdat het ook gebruikt wordt (zie figuur1).

Tijdgebrek en gebrek aan faciliteitenworden als redenen genoemd voor hetniet gebruiken van voorlichtingsmid-delen. De scholingsbijeenkomst is hetenige voorlichtingsmiddel waarbij debekendheid overeenkomt met het

|VOORLIC

HTIN

G

Figuur 1. Gebruik voorlichtingsmiddelen (n=16)

|VOORLIC

HTIN

G

gebruik. Slechts twee van de zeventienziekenhuizen kenden alle voorlich-tingsmiddelen. Geen enkel ziekenhuisgebruikte alle voorlichtingsmiddelen.

Rapportcijfer voorlichtingsmiddelenDe verwijzende ziekenhuizen gavende hoogste waardering aan de scho-lingsbijeenkomsten (zie figuur 2).Daarna komt de DVD ‘Cardio-Logisch’, gevolgd door de brochure‘Rondom uw hartoperatie’. Het cijfervan de internetsite komt tot standdoor slechts vier ziekenhuizen. Ditzegt iets over de onbekendheid metdeze site.

Rol verpleegkundigeIn de vragenlijst is gevraagd naar de rolvan de verpleegkundige bij de voor-lichting. Het blijkt dat er in de verwij-zende ziekenhuizen geen standaard-werkwijze is om de patiënt te stimule-ren de voorlichtingsmiddelen door tenemen, of uitleg te geven bij de DVDen de brochure (zie figuur 3 en 4).

Op de vraag welke aandachtspuntende afdelingen hebben bij het gevenvan voorlichting, geeft het overgrotedeel van de ziekenhuizen aan de tevolgen route en voorlichting aan defamilie het belangrijkste te vinden.Deze aandachtspunten komen over-een met de door verpleegkundigenvan de afdeling CTC genoemdegewenste aandachtspunten.

Bij de ziekenhuizen komen vier wen-sen zeer duidelijk naar voren: • meer informatie/meer contact

130 Cordiaal 4/2010

(8 ziekenhuizen)• meer informatie over de scholings-bijeenkomsten (6 ziekenhuizen)

• een voorlichtingsprotocol (4 ziekenhuizen)

• gemakkelijker folders bestellen (3 ziekenhuizen).

Bezoek aan verwijzende ziekenhuizenVier van de vijf bezochte ziekenhuizenwaren niet bekend met de brochure.Slechts één ziekenhuis gebruikte dezebrochure. De overige vier gebruikteneen folder van de hartstichting of vaneen ander ziekenhuis. Alle vijf de zie-

kenhuizen kenden wel de DVD en driegebruikten de dvd ook daadwerkelijk.Verschillende redenen werden gege-ven voor het niet-gebruiken, zoalsgebrek aan tijd en faciliteiten. Drie ziekenhuizen kenden de inter-netsite; één gebruikte de site om dekennis van verpleegkundigen te ver-groten. In geen van de vijf ziekenhui-zen werd de site gepromoot bij depatiënt. Drie ziekenhuizen kenden descholingsbijeenkomst niet. Drie zie-kenhuizen gaven nadrukkelijk aaneen voorlichtingsprotocol te willenontvangen. In dit protocol staat alleinformatie die zij aan de patiënt moe-ten verstrekken en de middelen die zijhierbij kunnen gebruiken.

Conclusie en discussieUit dit praktijkonderzoek blijkt dat ereen groot verschil bestaat tussen dewenselijke en werkelijke situatie watbetreft preoperatieve voorlichting bijhartoperatie door verwijzende zieken-huizen. De bekendheid met de voor-lichtingsmiddelen is niet optimaal.Daardoor is het gebruik van de midde-len ook niet optimaal. Dit duidt oponvoldoende communicatie door hetSt Antonius Ziekenhuis met de verwij-zende ziekenhuizen. De verwijzende ziekenhuizen zijntevreden over de voorlichtingsmidde-

Figuur 2. Rapportcijfer voorlichtingsmiddelen

Figuur 3. Rol verpleegkundige

|VOORLIC

HTIN

G

Cordiaal 4/2010 131

len: alle voorlichtingsmiddelen wer-den met een zeven of hoger beoor-deeld. Verbetering van de contactenmet de verwijzende ziekenhuizen enbeter inzicht in hun wensen, zal waar-schijnlijk leiden tot een toename vanhet gebruik van de voorlichtingsmid-delen.

Al in 2004 werd door Hoekstra gecon-stateerd dat de communicatie tussende verschillende disciplines binnen decardio-thoracale chirurgie en collega-instellingen niet optimaal verloopt.Dit praktijkonderzoek toont ditopnieuw aan. De helft van de zieken-huizen heeft behoefte aan betere com-municatie met de verpleegafdelingCTC. De afdeling CTC heeft de advie-zen die de studenten naar aanleidingvan dit onderzoek hebben gedaan, terharte genomen. Zo is er nu een infor-matiepakket beschikbaar met verschil-lende voorlichtingsmiddelen. Dit pak-ket bevat ook een brief met belangrij-ke contactinformatie voor de verwij-zende ziekenhuizen en uitleg over hetbestellen van de voorlichtingsmidde-len. Er is een A3-poster ontworpenmet een kort voorlichtingsprotocol:wat is de belangrijkste voorlichtingdie de patiënt en zijn familie dient teontvangen? Poster en informatiepak-ket worden naar alle verwijzende zie-kenhuizen verstuurd. In het voorjaar2011 zal opnieuw een evaluatie plaats-

vinden om te kijken of het gebruikvan de voorlichtingsmiddelen is ver-beterd.

Literatuur1. Tromp F, Dulmen S, van Weert J. Interdisci-

plinary preoperative patient education in

cardiac surgery, Utrecht, Nivel, Journal of

Advanced Nursing 2003:47(2);212–2.

2. NHS Heart Improvement Programme,

Making Moves: Results of a data audit

review of service improvements in interhos-

pital transfer arrangements for cardiac

inpratend. Leicester, NHS Heart Improve-

ment Programme 2006.

3. Westra, TE. Voorlichting aan patiënten die

naar de intensive Care gaan, een onderzoek

naar de effecten van voorlichting op het

angstniveau en de satisfactie van patiënten

die postoperatief naar de intensive Care

gaan. Utrecht: Academisch ziekenhuis

Utrecht/rijksuniversiteit Limburg 1995.

4. Hoekstra TS. Klinische paden in het St

Antonius Ziekenhuis. Cordiaal 2004;5:27-9.

5. Hoekstra T, Hartog M, Klapwijk G, Reenen

van W, Evaluatie voorlichtingsdvd ‘Cardio

Logisch’, TVZ 2009;9:28-31.

Figuur 4. Werkwijze verpleegkundige

Ben jij die zorgprofessional die wel van aan-

pakken weet? Dan ben je helemaal klaar

voor TMI, dé detacheerder in de Zorg. TMI

is altijd op zoek naar de meest gemotiveerde

mensen in de zorg, dus meld je nu aan op

www.tmi-interim.nl voor Eerste Hulp bij

Overstappen. Je kunt ons ook mailen op

info@tmi-interim.nl of bellen op 020 717 35 27.

Een uitdaging die je met beide handen aanpakt?

Eerste Hulp Bij Overstappen?Ga dan snel naar www.tmi-interim.nl

Landelijke aanpak voor meer veiligheid in Nederlandse ziekenhuizen

Deel 2: Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen

Dit is het tweede artikel van een korte reeks over het Veiligheid Management Sys-

teem(VMS). De zorg rond het Acute Coronaire Syndroom (ACS) is een van de the-

ma’s van dit veiligheidsprogramma. De doelstelling van dit programma is dat op 31

december 2010 alle Nederlandse ziekenhuizen werken volgens de richtlijnen van

de European Society of Cardiology.

___Marja Veldhuijzen, unithoofd Intensive CardiacCare Unit, Erasmus MC RotterdamMattie Lenzen, wetenschappelijk onderzoeker,Erasmus MC Rotterdam___E-mail: m.veldhuijzen@erasmusmc.nl

InleidingIn de vorige Cordiaal heeft u kunnenlezen over de doelstellingen en dewerkwijze van het Veiligheid Manage-ment Systeem (VMS). In deze Cor diaalrichten wij ons op het thema ‘optimalezorg bij Acute Coronair Syndromen’.De bijna 350.000 ziekenhuisopnamesin Nederland in 2008 ten gevolge vaneen hart- en vaatziekte zijn illustratiefvoor de impact op de gezondheidszorgvan deze aandoening. Daarnaast ster-ven er jaarlijks meer dan 40.000 men-sen aan hart- en vaatziekten, waarvanongeveer 7800 aan een acuut hartin-farct (rapport NHS 2009). Sterfte aanhart- en vaatziekten is dan ook een vande belangrijkste doodsoorzaken in dewesterse wereld. Een groot deel van depatiënten overlijdt aan een Acuut Coro-nair Syndroom (ACS).

Het begrip ACS omvat het ST-segmentelevatie myocardinfarct (STEMI), hetniet-ST-segment elevatie infarct (non-STEMI) en instabiele angina pectoris(IAP). De totale sterfte kort na een hart-infarct (tijdens ziekenhuisopname ofbinnen 30 dagen na opname) bedroeg5,8 procent in 2006. De overlevings-kans van een patiënt is mede afhanke-lijk van zowel een tijdige en juistebehandeling als een goede nazorg. Ditis de reden voor het opnemen van dezorg voor een patiënt met een ACS inhet VMS veiligheidsprogramma. Het isbelangrijk om op te merken dat de opti-male zorg voor deze patiënten zich nietbeperkt tot de behandeling in het zie-kenhuis, maar betrekking heeft op degehele keten, waaronder huisarts,meldkamer, ambulance, spoedeisendehulp afdeling en revalidatiecentrum.Desondanks is ervoor gekozen om indit VMS thema alleen de ziekenhuis-zorg op te nemen. Een team van

experts, bestaande uit verpleegkundi-gen, cardiologen, een cardioloog-inten-sivist en een arts van de spoed eisendehulp (SEH), heeft de doelstelling gefor-muleerd en uitgewerkt. Een belangrijkeeis hierbij was het formuleren van haal-bare en meetbare doelen, die uiteinde-lijk resulteren in een reductie met 50procent van onbedoelde, vermijdbareschade.

DoelstellingTijdens de eerste van drie themaconfe-renties op 22 april 2010 is de doelstel-ling als volgt geformuleerd: “Op 31december 2012 werkt 100 procent vande Nederlandse ziekenhuizen volgensde richtlijnen van de European Societyof Cardiology (ESC).” Dat wil zeggendat de onderstaande vier punten in achtworden genomen. 1.Bij ten minste 90 procent van depatiënten met een acuut STEMI isbinnen 90 minuten na het eerste(para) medisch contact de PercutaneCoronair Interventie (PCI)-behande-ling in een PCI-centrum gestart.

2.Bij ten minste 90 procent van depatiënten met IAP/non-STEMI is debeleidsbeslissing op basis van risico-stratificatie met behulp van GRACE-,TIMI- of FRISC-score gedocumen-teerd.

3.Ten minste 90 procent van de patiën-ten heeft de ‘gouden vijf’ medicijnenvoorgeschreven gekregen bij ontslag.

4.Alle patiënten met een hartinfarct diein aanmerking komen voor hartreva-lidatie volgen een revalidatiepro-gramma.

Interventie bij STEMIDe richtlijn om binnen 90 minuten testarten met de primaire PCI- behande-ling in een centrum dat daarvoor is uit-gerust, is uiteraard bedoeld om degrootte van het infarct te beperken. Eenbelangrijk onderdeel daarvan is de pre-hospitale triage bij het eerste (para)medische contact, veelal een huisarts ofambulanceverpleegkun dige. Deze tria-ge dient te resulteren in een zo kortmogelijk vervoer naar een PCI-cen-trum, waar een gekwalificeerd PCI-team snel kan starten met de behande-ling. Alle handelingen en afspraken zijnerop gericht om vertraging te vermij-den. Tijdens de conferentie ontstondenige discussie over de rol die bijvoor-beeld huisartsen en ambulancepostenhierbij spelen. Het gevoel overheerstedat in dit deel van de zorgketen (patiënt- huisarts - ambulance) nog meer tijd-winst te behalen valt dan tussen ambu-lance en PCI. Een belangrijke reden vanhet Veiligheidsprogramma om zich terichten op de zorgketen van het zieken-huis heeft te maken met het formulerenvan haalbare en meetbare doelen bin-nen een relatief kort tijdsbestek. Omeen patiënt in aanmerking te latenkomen voor de juiste behandeling isonderstaande beslisboom opgesteld.

132 Cordiaal 4/2010

|VM

S V

EIL

IGHEID

SPROGRAM

MA

RisicostratificatieZoals in de beslisboom al wordt aange-geven is het belangrijk om bij patiëntenmet non-STEMI en instabiele anginapectoris in te schatten of er sprake isvan een hoog risico. Onder risico wordtde kans op het krijgen van een MACE,oftewel Major Adverse Cardiac Eventbedoelt. Hieronder verstaan we sterfte,(recidief) myocardinfarct of (her)opna-me voor IAP. De instrumenten die beschikbaar zijnom een risicoscore te bepalen zijn: • Global Registry of Acute CoronaryEvents (GRACE)

• Fast Revascularisation in Instabilityin Coronary Disease (FRISC)

• Thrombolysis in Myocardial Infarcti-on (TIMI)

Deze drie scoresystemen verschillen inuitwerking, maar zijn allemaal tegebruiken om het risico op een MajorEvent te bepalen. De score en de beslis-boom bepalen, geïndividualiseerd naarde patiënt, de behandeling. Daarbijwordt vooral gekeken naar de nood-zaak om een spoedcoronair angiogramte verrichten.

MedicatieHet subdoel medicatie betreft het voor-schrijven van ‘de gouden vijf’ medicij-nen aan patiënten met ACS bij ontslag.Deze gouden vijf bestaat uit:• acetylslicylzuur• thienopyridines, zoals clopidogrel• statines• bètablokkers• ACE-remmers.Indien er een contra-indicatie bestaattegen bepaalde medicatie, wordt dezeuiteraard niet voorgeschreven. Ditwordt dan beargumenteerd en gedocu-menteerd. Alleen wanneer bovenstaan-de vijf medicijnen daadwerkelijk wor-den voorgeschreven of wanneer isgedocumenteerd waarom een bepaaldmedicijn niet wordt gegeven, is voldaanaan deze procesindicator.

RevalidatieErvan uitgaande dat patiënten met eenACS behoefte hebben aan een specifie-ke nabehandeling, is ook hier aandachtvoor in dit veiligheidsprogramma. Dezepatiënten zijn vaak bang dat zeopnieuw een hartinfarct krijgen. Boven-dien hebben ze vragen over leefregelsen willen ze weten wat wel en niet kanen mag. Informatievoorziening start al

tijdens de ziekenhuisopname. Naastdeze informatievoorziening dient denazorg uit instructie, risicopreventie enhartrevalidatie te bestaan. Deze nabe-handeling gebeurt door een multidisci-plinair team, waarbij de disciplines ver-schillende taken hebben.Hoewel hartrevalidatie door veel instel-lingen wordt aangeboden, zijn er aan-wijzingen dat de doorverwijzing vanpatiënten nog niet optimaal is. Verder isbelangrijk om op te merken dat integenstelling tot een aantal jaar gele-den, deze revalidatie tegenwoordig opmaat wordt aangeboden en modulairvan opbouw is. Afhankelijk van debehoefte van de patiënt kunnen meer ofminder programma’s worden doorlo-pen. Er zijn vier programma’s die kun-nen worden doorlopen:• Informatieprogramma: informatieover ziekte en risicofactoren.

• Bewegingsprogramma: het optimali-seren van het inspanningsvermogen.

• Leefstijlprogramma: herstel van hetemotionele evenwicht en het veran-deren van ongezonde leefgewoonten.

• Individuele begeleiding: naar behoef-te door bijvoorbeeld een cardioloog,psycholoog of diëtist.

De doelstelling voor nazorg bij het hart-infarct is dat alle patiënten met eenSTEMI aangemeld worden voor revali-datie. Patiënten met een non-STEMIworden, indien van toepassing, aange-meld voor secundaire preventie, met alsdoel het veranderen van ongezondeleefgewoonten. Indien nodig kunnendeze patiënten ook worden aangemeldvoor andere programma’s.

IndicatorenOm de implementatie van het program-ma te kunnen volgen, zijn er indicato-ren opgesteld. Aan de hand van dezeindicatoren kan de voortgang wordenbijgehouden. Er zijn structuurindicato-ren en procesindicatoren. Structuurin-dicatoren gaan over de manier waaropbepaalde zaken in het ziekenhuis zijngeregeld. Deze indicatoren hoeven nietzo vaak gemeten te worden. De proce-sindicatoren moeten vaker gemetenworden, continue of steekproefgewijs.Een voorbeeld van een dergelijke indi-cator is: bij welk percentage van depatiënten met een STEMI is de PCI-behandeling binnen 90 minuten na heteerste (para) medische contact gestart?Overigens is de wijze waarop de indica-

toren moeten worden geregistreerd nogniet uitgewerkt. De ziekenhuizen moe-ten dit zelf gaan regelen. Tijdens de the-maconferentie kwam al snel naar vorendat de registratie een van de grote knel-punten voor de ziekenhuizen kan gaanworden. Vooral het registeren van dePCI binnen 90 minuten na het eerste(para) medisch contact kan ingewik-keld zijn, omdat het eerste contactmeestal buiten het ziekenhuis plaats-vindt. Tijdens de conferentie werdvoorgesteld om het tijdstip op het eer-ste ECG als uitgangspunt te nemen.

DiscussieHet VMS programma ‘optimale zorg bijAcute Coronaire Syndromen’ heeft eenuitdagende doelstelling. Er zijn echterin de praktijk nog nauwelijks ervarin-gen opgedaan met hoe deze doelstellingis te bereiken. Evenmin is er ervaringmet een eenduidige en eenvoudigemanier om de benodigde gegevens teregistreren. Hoewel ziekenhuizen pasover ruim twee jaar aan de gesteldedoelen moeten voldoen, is de imple-mentatie van dit veiligheidsprogrammaeen grote uitdaging. In de discussie tij-dens het themacongres werd dan ookveel gesproken over de manier waaropde indicatoren moeten worden geregi-streerd. Daarnaast werd er gediscussi-eerd over de manier waarop implemen-tatie moet plaatsvinden. Op welkewijze kun je ervoor zorgen dat de ‘gou-den vijf’ wordt voorgeschreven en hoedocumenteer je dat? In sommige zie-kenhuizen wordt er een vaste volgordegereserveerd in het medicatiesysteem,zodat artsen gedwongen zijn de vijfmedicamenten voor te schrijven. Mochter een contra-indicatie zijn voor eenbepaald medicijn, dan moet op debetreffende plaats een opmerkinggeplaatst worden. Dit is helaas nietmogelijk bij alle medicatiesystemen endus niet in alle ziekenhuizen. Dit voor-beeld geeft aan dat de deelnemende zie-kenhuizen zelf oplossingen moetenvinden voor het implementeren en regi-streren van de richtlijn. Voor veel zie-kenhuizen zal dit geen eenvoudigeopgave zijn.

Meer informatie over dit thema en deandere thema’s van het VMS program-ma is te vinden op www.vmszorg.nl. Opdeze website kan ook het themaboekjeworden besteld of gedown load.

Cordiaal 4/2010 133

|VM

S V

EIL

IGHEID

SPROGRAM

MA

134 Cordiaal 4/2010

Doorvragen en onbevangen blik cruciaal

Klinisch redeneren in de praktijk

Naast Evidence Based Medicine en Best Practice neemt klinisch redeneren een

steeds prominentere plaats in binnen de scholing van verpleegkundigen. Onder-

staand artikel geeft eerst een korte beschrijving van het proces van klinisch rede-

neren. Daarna volgt een casus met aansluitend een aantal vragen.

___Ron Bakker MA ANP, CC-verpleegkundige, VUmedisch centrum, Amsterdam.___E-mail: r.bakker@vumc.nl

InleidingKlinisch redeneren doen we dagelijksin de praktijk. Neem het voorbeeldvan een bedlegerige patiënt: als destuit rood en pijnlijk wordt, is er spra-ke van decubitus. Toch is deze conclu-sie te simpel, want je kunt je afvragenwaarom er bij die pijnlijke en rodestuit sprake is van decubitus en nietvan iets anders. Zijn er meer aanwij-zingen voor decubitus of zijn er juistaanwijzingen voor andere oorzakenvan de roodheid en de pijn, zoals eenlokale infectie van de huid? Je conclu-sie moet je vervolgens onderbouwen;hoe doe je dat? En is die onderbou-wing gebaseerd op bijvoorbeeld litera-tuur of aanvullend onderzoek? Ditartikel beschrijft een model van kli-nisch redeneren aan de hand van eencasus op de polikliniek hartfalen tij-dens het screenen van een patiëntvoor Cardiale Resynchronisatie Thera-pie (CRT).

Klinisch redenerenKlinisch redeneren is een proces om tekomen tot een medische of verpleeg-kundige diagnose. Dit proces bestaatuit een aantal stappen:• verzamelen van gegevens volgenseen bepaalde structuur, bijvoorbeeldde ALTIS-methode (zie verderop indit artikel).

• zoeken van aanwijzingen door opbasis van verzamelde informatiedoor te vragen.

• clusteren van alle informatie en aan-wijzingen.

• vormen van hypotheses.• toetsen van hypotheses; bijvoor-beeld bij de patiënt en/of familie envia literatuur. Zoek ook gegevensdie de hypothese eventueel kunnenweerleggen.

• stellen van een (werk)diagnose.• opstellen van een behandelplan.1

Figuur 1 geeft dit proces schematischweer. Hieruit blijkt dat klinisch rede-

neren meer is dan alleen het principe‘als - dan’ toepassen. Andere modellen,zoals bijvoorbeeld het OPT-model(Outcome state Present state Testing)of Clinical Reasoning, gaan nog eenstap verder en nemen ook de uitkom-sten mee van de behandeling.2

Het principe ‘als - dan’ staat in figuur1 wel bovenaan. Namelijk: als ik dezegegevens heb verzameld, dan kom iktot die conclusie met daarbij een‘omgekeerde’ check: ik kom tot dezeconclusie want ik heb deze gegevensverzameld. Daar worden wel voor-waarden of garanties aan gesteld.Klopt het wel dat de verzamelde gege-vens tot de betreffende conclusie lei-den en vice versa? Blijkt dat bijvoor-beeld uit aanvullend onderzoek? Ookdaar worden weer voorwaarden aangesteld: is dat aanvullend onderzoekwel goed en juist uitgevoerd, is erniets vergeten, is er onderzoek wateventueel tot een andere uitkomst ofdiagnose kan leiden? En tot slot is erde vraag hoe je dit proces ondersteunt,bijvoorbeeld met literatuur, richtlij-nen of wetenschappelijk onderzoek.Blijven steken bij het ‘als - dan’ princi-pe, kan leiden tot tunnelvisie en ver-keerde diagnoses.

Onbevangen kijkNeem ter illustratie hiervan het feitdat veel patiënten via de huisarts ofmet de ambulance terechtkomen opde Eerste Harthulp of Hartbewakingmet klachten van pijn op de borst.Pijn op de borst kent vele oorzaken.Natuurlijk dient een gevaarlijk acuutcoronair syndroom aangetoond of uit-gesloten te worden. Maar er kan onderandere ook sprake zijn van een peri-carditis, een pneumonie, een pneu-mothorax, een trauma, een oesopha-gus- of maagaandoening, pathologieaan de aorta (dissectie) of hyperventi-

|KLIN

ISCH R

EDENEREN

&Verzameldegegevens/data/anamnese

Garantie: lichamelijk en aanvullend

Dus

Conclusie /hypothese/diagnose

Voorwaarde

Want

Ondersteuning:literatuur, richtlijnen

Figuur 1. Schematische weergave van het proces van klinisch redeneren (bron onbekend).

Cordiaal 4/2010 135

latie. Kortom: er kan van alles aan dehand zijn. Klinisch redeneren begintmet een brede en onbevangen kijknaar de patiënt en de klacht waarmeehij of zij zich presenteert.Binnen het diagnostisch proces geldtde volgende volgorde: anamnese,lichamelijk onderzoek en aanvullendonderzoek (laboratoriumonderzoek,ECG en bijvoorbeeld beeldvormendonderzoek). Dit leidt tot de werk- ofdifferentiaal diagnose. Soms is hetnodig om naar aanleiding van licha-melijk onderzoek of aanvullendonderzoek een stap terug in dit proceste doen (zie figuur 2).

ALTIS-methodeOok voor het uitvragen van de klacht- de anamnese - geldt dat dit het bestop een systematische manier gebeurt.Hiervoor bestaan verschillendemodellen, waarvan de ALTIS-methodeer één is. Deze methode kan wordengebruikt bij elke klacht waarmee depatiënt zich presenteert.3,4 (zie kader1). Het uitvragen van de hoofdklachtof de reden van verwijzing wordt ookwel de speciële anamnese genoemd.De speciële anamnese is echter meerdan het uitvragen van de klacht alleen,ook andere dingen die binnen hetgebied - de tractus - van de hoofd-klacht vallen, dienen uitgevraagd teworden. De hoofdklacht kan in het begin hetbest uitgevraagd worden met open

vragen: wat is uw klacht, wat is deaard van de pijn, waar zit de pijn?Doorvragen kan via het stellen vangesloten vragen: straalt de pijn uit,was u daarbij misselijk of heeft u over-gegeven? Na de speciële anamnesevolgt de algemene anamnese die ook

wel ‘tractusanamnese’ wordt ge -noemd, waarin de overige, relevantetracti uitgevraagd worden.5

Het afnemen van de anamnese is eeninteractie tussen de patiënt en degezondheidszorgwerker. Van belang isgoed luisteren, aandacht aan depatiënt geven, letten op non-verbaleinformatie, toetsvragen stellen,samenvattingen geven en niet te inge-wikkelde taal gebruiken. De anamneseen het lichamelijk onderzoek hebbenhet hoogste rendement. Pas daarnakan zinvol aanvullend onderzoek aan-gevraagd worden.5 Waarbij voor deanamnese geldt: “Als je met één openvraag begint en de patiënt uit laat pra-ten heb je al 80 tot 90 procent van deinformatie die je wilt hebben!”

CasusEen 65-jarige patiënte wordt vanuiteen ander centrum naar de polikliniekhartfalen verwezen voor een scree-ning voor Cardiale ResynchronisatieTherapie (CRT). Over CRT is al eerderin Cordiaal geschreven.6,7,8. Veelpatiënten met hartfalen hebben eenintraventriculaire geleidingsstoornisin de vorm van een linkerbundeltak-blok. Dit kan aanleiding geven totmechanische dissynchronie: het nietgelijktijdig samentrekken van de lin-ker- en rechterventrikel en het nietgelijktijdig samentrekken van de wan-den van de linkerventrikel. Met car-diale resynchronisatietherapie (ofbiventriculaire pacemaker) kangeprobeerd worden de dissynchroniete verhelpen waardoor de pompfunc-tie van het hart verbetert.6 De criteriaom in aanmerking te komen voor CRTzijn weergegeven in kader 2.

De algemene voorgeschiedenis ver-meldt dat patiënte draagster is vanhemofilie A met een lichte hemorragi-sche diatese, algehele malaise moge-lijk bij alcohol abusus en nodulairstruma waarbij patiënte momenteeleuthyreood is.De cardiologie komt – ruim voor deverwijzing – in beeld als patiënte res-piratoir insufficiënt wordt op basisvan een pneumonie waarvoor beade-ming noodzakelijk is. Er blijkt dansprake te zijn van een atriumfibrille-ren en een linkerbundeltak blok ophet ECG.Ten tijde van de verwijzing is er spra-

|KLIN

ISCH R

EDENEREN

Figuur 2. Schematische weergave van het diagnostisch proces (vrij naar ref. 3).Soms is het noodzakelijk een stap terug te doen in het proces, bijvoorbeeld doorbevindingen tijdens het lichamelijk of aanvullend onderzoek.

&& & &Patiënt met eenprobleem ofklacht

anamnese

Lichamelijk onderzoek

Aanvullend onderzoek

Diagnose

Gezondheidszorg-werker met specifieke kennis

Aard van de klacht. Bijvoorbeeld bijpijn, is de pijn stekend van aard,drukkend, scherp, dof?Lokalisatie van de klacht. Waar zit depijn, bovenbuik, borst, links of rechtsthoracaal, retrosternaal? Straalt depijn uit?Tijdsduur. Hoe lang duurt de klacht,wanneer is het begonnen als deklacht aanhoudt?Intensiteit. Hoe er is de pijn of debenauwdheid? Eventueel in eenschaal uigedrukt van 1 – 10.Samenhangende factoren. Wat loktde klacht uit? Bijvoorbeeld inspan-ning, overgang van warm naar koud.Zijn er nog andere klachten? Bijvoor-beeld misselijkheid, overgeven.

Kader 1. De ALTIS-methode om eenklacht systematisch uit te vragen. Soms komt daar nog een ‘DVD’ achter-aan: Denken Voelen Doen. Wat denktde patiënt zelf wat er aan de hand is?Wat voelt de patiënt erbij? Wat heeft depatiënt gedaan om de klacht te verlich-ten?

136 Cordiaal 4/2010

ke van progressieve dyspneu endecompensatio cordis. De bloeddrukbedraagt 135/75 mmHg. Na het star-ten met diuretica is er enige verbete-ring. Het ECG laat op dat moment eensinusritme zien met een frequentievan 79/min, een PQ-tijd van 0,16 secen een QRS-duur van 0,13 sec, eenlinkerhartas- en een linkerbundeltak-blokconfiguratie. Het echocardiogramlaat een slechte linkerventrikelfunctiezien met hypokinesie antero-septaal,anterior en antero-lateraal en een ejec-tiefractie van 20 procent. De dobuta-mine-stress-echo laat geen aanwijzin-gen voor ischemie zien en het coronairangiogram laat geen significante ste-noses zien.Ten tijde van de verwijzing gebruiktpatiënte de volgende medicatie: Furo-semide 1 dd 40 mg; Valsartan 2 dd 40mg; Spironolcton 1 dd 25 mg; Carve-dilol 2 dd 6 ¼ mg en Ranitidine 1 dd150 mg.Omdat klinisch redeneren vooral eendenkproces is, wordt deze casusbesproken aan de hand van drie vra-gen.

Komt de patiënte op basis van deze gegevens in aanmerking voor CRT?Uit de gegevens van de verwijzer blijktdat er echocardiografisch sprake is vaneen ejectiefractie van 20 procent, eenQRS-breedte van 130 msec met eenLBTB-configuratie. Ook is er sprakevan progressieve dyspneuklachten.Patiënt wordt echter niet ingedeeld ineen New York Heart Association(NYHA) klasse.De NYHA klasse wordt meestal anam-nestisch bepaald aan de hand van delichamelijke inspanning die de patiëntkan leveren zonder dat er klachtenoptreden. Uit de anamnese van dezepatiënte blijkt dat de voornaamsteklachten benauwdheid en vermoeid-heid zijn. Alle ‘ellende’ is begonnen nade longontsteking. Daarvoor kon zealles nog, nu is haar inspanningstole-rantie beperkt. Licht huishoudelijkwerk gaat nog wel, maar zwaarderhuishoudelijk werk zoals stofzuigenlukt niet meer. De voornaamste klachtis dan vermoeidheid die zich uit in eenkrampgevoel in de benen. Patiëntewoont drie hoog zonder lift. Na hetlopen van één trap wordt ze al wat hij-gerig en treedt er kramp in de benenop. Na drie trappen is ze benauwd.

Het duurt ongeveer 15 minuten voor-dat dit is bijgetrokken. De klachtenvan benauwdheid treden anamnes-tisch ook in rust op. Tijdens de anam-nese zegt ze benauwd te zijn, echterzonder dat ze objectief tachypnoïschof dyspnoïsch is. Opvallend is ook dateen dagje uit naar haar dochter geenproblemen geeft: ze heeft dan geenklachten van vermoeidheid en ook dedagen daarna heeft ze niet het gevoelextra vermoeid te zijn.Anamnestisch is de NYHA-klassemoeilijk in te schatten: enerzijds tre-den er klachten van benauwdheid inrust op (NYHA IV) en kan patiëntealleen nog licht huishoudelijk werkverrichten (NYHA III), terwijl zeanderzijds nog drie trappen op kanlopen (waarbij ze dan wel benauwdis). Anamnestisch wordt de conclusieNYHA III getrokken.Patiënte slaapt met twee tot drie kus-sens omdat ze dat prettig vindt, nietvanwege klachten van benauwdheid.Wel wordt ze 2 à 3 maal per weekwakker van kortademigheid, die ver-dwijnt na het drinken van een glaswater. Met name ’s nachts is er somssprake van palpitaties wat haar ergangstig maakt. Ook heeft ze soms lastvan duizelingen en pijn op de borst.Deze pijn is drukkend van aard, laagretrosternaal gelokaliseerd, nietinspanningsgebonden en verdwijnt naongeveer 10 minuten. (NB: uit deCAG blijkt dat patiënte geen signifi-cante stenoses heeft). Er is anamnes-tisch geen enkel oedeem en het

gewicht is wisselend. Nicturie: 2 maalper nacht.De tractus anamnese meldt een ver-minderde eetlust en misselijkheid. Demisselijkheid treedt vooral op tijdenshoestbuien. Deze hoestbuien heeft zijsinds de pneumonie en gaan gepaardmet het opgeven van slijm. Ze geeftgeen sputum of bloed op. Gezien deNYHA-klasse komt patiënte in aan-merking voor CRT.

Is hier sprake van een optimale hart -falenmedicatie?Optimale hartfalenmedicatie bestaatuit het blokkeren van het neuro-humorale systeem dat bij hartfalengeactiveerd wordt, meestal in combi-natie met een diureticum. Met hethumorale systeem wordt het reni -ne-angiotensine-aldosteronsysteem(RAAS) bedoeld dat geblokkeerdwordt door een ACE-remmer en/ofARB en/of een Aldosteronantagonist.9

Patiënte gebruikt Valsartan 2 dd 40mg en Spironolacton (een aldostero-nantagonist). Beiden hebben invloedop het RAAS. Voor Valsartan is destreefdosering echter 2 dd 80 tot 2 dd160 mg.10 Met de bètablokker Carve-dilol wordt de activatie van het neuro-logische systeem geblokkeerd. Ookhier geldt eigenlijk een hogere streef-dosering: 2 dd 25 mg. Bij het lichame-lijk onderzoek had patiënte echter eenbloeddruk van 85/60 mmHg. Dit kanook de klachten van duizelingen ver-klaren. Zowel Valsartan als Carvedilolverlagen de bloeddruk. Hoewel

|KLIN

ISCH R

EDENEREN

Figuur 3. ECG tijdens de screening. Voor beschrijving: zie tekst.

Cordiaal 4/2010 137

patiënte niet de streefdoseringenkrijgt, is dit waarschijnlijk de maxi-maal haalbare medicatie in deze casus.

Welke gegevens zou u eventueel nog meerwillen hebben?Tijdens de screening voor CRT wordter geprotocolleerd aanvullend onder-zoek verricht. Ten tijde van deze scree-ning was dat laboratoriumonderzoek,een ECG en een echo ter bepaling vande ejectiefractie en dissynchronie.Het laboratoriumonderzoek was bijdeze patiënte normaal, behoudens eenlicht verhoogd ureum van 8,8. Hierbijmoet worden opgemerkt dat het NT-proBNP niet bepaald werd.Het ECG laat een sinusritme zien, fre-quentie 70/min met een linkerasdecia-tie (-49°). De PQ-tijd bedraagt 200msec. en de breedte van het QRS-com-plex bedraagt 120 msec. met een lin-kerbundeltakblokconfiguratie. Er issprake van QS-complexen in V1-V3en een rS in V4. De repolarisatie pastbij het linkerbundeltakblok (zie figuur3).

Het echocardiogram tijdens de scree-ning laat een geringe dilatatie van hetrechteratrium en de rechterventrikelzien. Er is een abnormale atrium -septumbeweging, geringe pulmonalehypertensie met een goede rechterven-trikelfunctie. Er is verder sprake vaneen matige tricuspidalisinsufficiëntie.Opvallend is de ejectiefractie van 61procent bij een goede linkerventrikel-functie. Een woord maken van: rech-teratrium, atriumseptumbeweging,rechterventrikelfunctie, tricuspidali-sinsufficiëntie en linkerventrikelfunc-tie.

Zal de patiënte worden geaccepteerd ofafgewezen voor CRT?Patiënte wordt, ondanks NYHA III, deoptimale hartfalenmedicatie en eenQRS-breedte van 120 msec., afgewe-zen voor CRT vanwege de ejectiefrac-tie van 61 procent. In alle literatuur enrichtlijnen wordt, om in aanmerkingte komen voor CRT, een ejectiefractievan ≤ 35 procent gehanteerd (ziekader 2). In figuur 4 wordt dit weerge-geven in het schema van het procesvan klinisch redeneren. Mogelijk waser tijdens de periode waarin patiënteeen pneumonie had met atriumfibril-leren een tachycardiomyopathie meteen verminderde linkerventrikelfunc-tie, terwijl er nu bij sinusritme eenbelangrijk betere linkerventrikelfunc-tie is. Ook kunnen de klachten veroor-zaakt worden door de gevonden pul-

monale hypertensie, zoals onder ande-re inspanningsgebonden dyspneu,moeheid, syncopé en angina pecto-ris.11,12

De patiënte is terugverwezen naar deverwijzend cardioloog met de overwe-ging de pulmonale hypertensie verderte evalueren als mogelijke verklaringvoor haar klachten.

ConclusieKlinisch redeneren is geen simpele ‘als- dan’ redenatie. Het vereist een zorg-vuldige anamnese, lichamelijk onder-zoek, gericht aanvullend onderzoeken het openstaan voor argumenten dietegen een eerdere gedachte (diagnose)pleiten. Pas met deze componentenkan – in het belang van de patiënt –tot een afgewogen oordeel wordengekomen.

Literatuur1. Albersnagel E, Brug van der Y. Diagnose,

resultaten en interventies. Groningen: Wol-

ters-Noordhoff, 1997.

2. Pesut DJ, Herman J. Clinical reasoning. New

York: Delmar, 1999.

3. Esch van SCM, Kreeke van de JJS, Batelaan

MA, Ploeg van der H.M. Recepten voor een

goed gesprek, deel 1. Amsterdam: Stichting

Medische Psychologie Vrije Universiteit

(SMPVU), 2002.

4. MedinfoSite: www.medinfosite.nl

5. Meer van der J, Laar van ’t A. (Red.). Anam-

nese en lichamelijk onderzoek. Utrecht:

Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, 1997.

6. Bogaard M, Meine M, Doevendans P. Cardia-

le Resynchronisatie Therapie (CRT). Grote

stap voorwaarts in de behandeling van hart-

falen. Cordiaal 2009;5:162-166.

7. Bakker R, Allaart C, Dijk van J, Cock de C.

Screening voor Cardiale Resynchronisatie

Therapie op de polikliniek Hartfalen. Cor-

diaal 2006;3:76-80.

8. Allaart C.P. Een biventriculaire pacemaker:

welke patiënt wel en welke niet? Cordiaal

2006;3:92-96.

9. Veldhuisen van DJ, Voors AA. (Red.) Leer-

boek Hartfalen. Leusden: Mediselect bv,

2003.

10. Medicatieprotocollen ten behoeve van hart-

falenverpleegkundigen. Stichting Amster-

dams Hartfalen Overleg. Uitgave: Arnhem:

Novartis Pharma B.V., 2003.

11. Axford J. (Editor.) Medicine. Oxford: Blac-

kwell Science Ltd. 1996.

12. Toorn van der L. Pulmonale Hypertensie.

Een hot item! Cordiaal 2008;2:40-43.

|KLIN

ISCH R

EDENEREN

Ejectiefractie ≤ 35%Medicamenteus optimaal ingesteldNYHA klasse III – IVQRS breedte > 120 msec.

Kader 2. Criteria om in aanmerking tekomen voor CRT. (4,5)

&Ejectie-fractie 61%

Garantie: echocardiografie

DusPatiënt komt nietin aanmerkingvoor CRT

Voorwaarde: Mits onderzoek goed uit-gevoerd en beoordeeld

Want

In alle huidige richtlijnen geldteen ejectiefractie van ≤ 35% omin aanmerking te komen voor CRT

Figuur 4. Schematische weergave van het proces van klinisch redeneren. Ingevuld naar aanleiding van de casus.

Berlijn, 29 mei tot 1 juni 2010

Heart Failure 2010

Dat verpleegkundigen een belangrijke rol spelen in de zorg voor hartfalenpatiën-

ten, bleek duidelijk op het congres Heart Failure 2010, dat plaatsvond in Berlijn.

Zowel tijdens de sessies door verpleegkundigen als tijdens de sessies waar

cardiologen het woord voerden, was er aandacht voor de rol van de hartfalen -

verpleegkundige.

___Ron Bakker, MA ANP Hartfalen- en CC-verpleegkundige, VU medisch centrum, AmsterdamMarjo Schmidt, Verpleegkundig Specialist Cardiologie, Spaarneziekenhuis, Hoofddorp___E-mail: r.bakker@vumc.nl

DepressieTijdens het congres Heart Failure2010 was er veel aandacht voor hartfa-len en co-morbiditeit. Dit omdat co-morbiditeit gevolgen heeft voor debehandeling, morbiditeit en mortali-teit van hartfalen. Het aantal patiëntenmet alleen de diagnose hartfalenwordt snel kleiner. Mogelijk dat devergrijzing daarbij een rol speelt. Zokomt depressie bij patiënten met hart-falen twee keer zoveel voor als onderde normale populatie. Depressie ver-slechtert de prognose, verhoogt demorbiditeit en verdubbelt de mortali-teit. Daarnaast heeft het grote gevol-gen voor de compliance. Patiëntenmet hartfalen en een depressie zijnminder trouw met het innemen vanmedicijnen en het opvolgen van leef-regels. Er is geen bewijs dat screenen opdepressie de cardiale prognose verbe-

tert. Zo zouden er veel vals positieveuitkomsten zijn bij een screening enook de behandeling van een depressiezou minimale invloed hebben op dedepressie. De behandeling kan bestaanuit psychosociale begeleiding,gedragstherapie, fysiotherapie enmedicamenteuze behandeling, waar-onder eventueel antidepressiva.Momenteel vindt er nog veel onder-zoek plaats naar de medicamenteuzebehandeling van een depressie bijpatiënten met hartfalen, waarbij ookgekeken wordt naar de veiligheid vande combinatie van medicijnen: zokunnen antidepressiva bijwerkingengeven als bradycardie en gewichtstoe-name. Over de interactie tussen anti-depressiva en medicijnen voor hartfa-len is nog niet veel bekend. Wel leidtconditietraining tot aantoonbare ver-betering van de levenskwaliteit bijpatiënten met hartfalen.

AnemieOver anemie en hartfalen is al eerderin Cordiaal geschreven1. De cijfersover het vóórkomen van anemie bijhartfalen lopen nogal uiteen: van 15tot 55 procent. Anemie bij hartfalen iseen gevaarlijke co-morbiditeit: demortaliteit stijgt met 35 procent. Ditzou met name gelden voor hartfalenmet een verlaagde ejectiefractie (EF).Patiënten met hartfalen en anemie kla-gen over een stijgende vermoeidheid,zowel fysiek als mentaal. Het is opval-lend dat deze vermoeidheid anderswordt beleefd dan die ten gevolge vanhartfalen zonder anemie. De behande-ling van anemie bij patiënten methartfalen kan bestaan uit bloedtrans-fusies, ijzer (per os of intraveneus) enerythropoïtine (EPO) in combinatiemet ijzerpreparaten en/of vitamine B12

en foliumzuur.Het toedienen van EPO staat momen-teel binnen de nefrologie en oncologieweer ter discussie vanwege de risico’s.Onderzoeken hebben aangetoond datde overlevingskans daalt, mogelijkmede als gevolg van trombo-emboli-sche complicaties en stimulatie vantumorgroei. Als gevolg hiervan is ookbij hartfalen de optimale behandelwij-ze van anemie nog niet duidelijk.Evenmin is bekend wat de optimaletarget-Hb zou moeten zijn. Bekend iswel dat het toedienen van ijzerprepa-raten de kwaliteit van leven kan verbe-teren.

IschemieOngeveer 60 procent van de patiëntenmet hartfalen heeft een ischemischecardiomyopathie. Hun prognose isslechter dan die van patiënten metnon-ischemische cardiomyopathie.Naast ischemie zijn pneumonie en rit-

138 Cordiaal 4/2010

|CONGRESVERSLAG

Heart Failure 2010 in Berlijn.

mestoornissen belangrijke oorzakenvoor toename van het hartfalen. Ische-mie is de belangrijkste doodsoorzaakbij patiënten met hartfalen. Een ver-hoogd cardiac troponine T (cTnT) inhet bloed is een onafhankelijke risico-factor voor overlijden bij patiëntenmet stabiel hartfalen.Wanneer een patiënt met hartfalentypische klachten van angina pectorisheeft, wordt geadviseerd een coronairangiogram (CAG) te doen, ook al is dewetenschappelijke bewijsvoering hier-voor laag. Er zijn geen richtlijnen voorpatiënten met hartfalen zonder thora-cale klachten. Een CAG kan overwo-gen worden om de anatomie van decoronairen in beeld te brengen. Ande-re onderzoeken kunnen wordengedaan voor bijvoorbeeld detectie vanischemie of vitaliteit van hartspier-weefsel. Bij vitaliteit heeft revasculari-satie de voorkeur boven medicamen-teuze behandeling vanwege een lageremortaliteit.

HypertensieVeel vragen omtrent hypertensie enhartfalen zijn nog onbeantwoord. Welis duidelijk dat wanneer hypertensieop tijd ontdekt en goed behandeldwordt, het ontstaan van hartfalen met64 procent daalt. Hypertensie komtvaker voor bij patiënten met hartfalenmet een behouden EF dan bij patiën-ten met een verlaagde EF. Wel zou eenhogere bloeddruk prognostisch gun-stig zijn bij patiënten met chronischhartfalen en de mortaliteit verminde-ren. Ook is de stelling geuit dat acuuthartfalen (astma cardiale) met eenhoge bloeddruk geen cardiale maareen vasculaire aandoening is (stuggeslagaders) en niet met Furosemide®

maar met nitraten behandeld moetworden. Omdat hartfalenpatiëntenveelal buitengesloten worden in stu-dies naar hypertensie, is er nog veelonbekend.

LongfalenOok de combinatie Chronic Obstruc-tive Pulmonary Disease (COPD) enhartfalen komt veel voor en maakt detherapie complex vanwege de interac-tie. Uit klinische studies blijkt datpatiënten met deze combinatie vaakouder zijn, behoren tot een lageresociale klasse en een lagere kwaliteitvan leven hebben dan patiënten met

alleen hartfalen. Medicamenteuswordt bij deze patiënten vaak eenlager gebruik van bètablokkers gezienen een hoger gebruik van Lanoxine®.De bloeduitslagen laten vaker een ver-hoogd cTnT en ontstekingsparameterszien. De combinatie COPD en hartfa-len heeft een hogere mortaliteit danCOPD of hartfalen alleen. Hoewel hetgebruik van bètablokkers bij patiëntenmet hartfalen en COPD toeneemt,bestaan er nog veel vragen. Zoals wathet effect van hartfalen medicatie ophet COPD is en in hoeverre de COPDinvloed heeft op de behandeling vanhet hartfalen.

NierinsufficiëntieVoor de behandeling van nierinsuffi-ciëntie bij patiënten met hartfalenbestaan nog geen eenduidige richtlij-nen. Normaal neemt de nierfunctie afvanaf ongeveer het zestigste levens-jaar. Maar de nierfunctie kan ook alscompensatie verminderd zijn na bij-voorbeeld een acuut myocardinfarct.Veel patiënten met hartfalen hebbennierfunctiestoornissen. Het serumkreatinine gehalte in het bloed is nietbetrouwbaar voor het monitoren vande nierfunctie. Het kan lang normaalblijven - terwijl de nierfunctie al ach-teruit gaat - en plotseling stijgen. Hetis bovendien afhankelijk van geslachten de hoeveelheid spiermassa dieiemand heeft. Voor de berekening vande geschatte glomerulusfiltratie(eGFR) bestaan verschillende formu-les die gecorrigeerd moeten wordenvoor geslacht en ras. De voordrachtsluit af met een pleidooi voor eengoede samenwerking tussen de nefro-logie en de cardiologie.

TelemonitoringVeel aandacht was er voor poliklinischverpleegkundige zorg voor hartfalen-patiënten. Cardiologen braken eenlans voor hartfalenverpleegkundigen,hoewel één spreker zich afvroeg of zijin de toekomst nog wel nodig zijn. Erwerd gesproken over usual care (UC,poliklinische follow-up door de cardi-oloog), nursing care (NC, zorg doorde hartfalenverpleegkundige, zowelpoliklinisch als via huisbezoeken) enhome telemonitoring (HTM). Ten aan-zien van mortaliteit, morbiditeit, kwa-liteit van leven en patiëntentevreden-heid scoren de laatste twee beter dan

de eerste. Tussen NC en HTM is geenverschil. Opvallend is verder dat er tij-dens NC meer visites en consultenplaatsvinden dan tijdens UC. MetHTM was dit minder, maar waren erwel meer telefonische consulten (TC).Verder leidt zowel NC als HTM tot eenbetere medicamenteuze instelling vanpatiënten en geeft HTM patiënten eengevoel van veiligheid.HTM ontwikkelt zich snel en kan dezorg goedkoper maken: minder ‘fysie-ke’ consulten (zowel poliklinisch alshuisbezoek) versus meer TC. Eengoede kosten- en batenanalyse ont-breekt echter tot op vandaag. Ook zijnstudies niet altijd goed vergelijkbaaromdat de inclusiecriteria verschillen.Een andere kritische kanttekening isdat patiënten in dergelijke studiesvaak betere zorg krijgen dan patiëntendie alleen UC krijgen. Zowel deCOACH-studie2 als de studie uit Rot-terdam3 tonen geen verschil aan inintensieve begeleiding ten aanzien vanvermindering van het aantal heropna-mes of minder opnamedagen. Debelangrijkste les is misschien wel datalleen HTM de zorg niet goedkopermaakt. Als HTM toegepast wordt, zalde zorg voor de hartfalenpatiënt herin-gericht moeten worden door bijvoor-beeld de huidige poliklinische bezoe-ken te verminderen. Dan pas zal dekosten-batenanalyse gunstig uitvallen.HTM kan gezien worden als een werk-tuig voor deze groep verpleegkundi-gen en niet als een doel op zich.

Hartfalen bekeken vanuit de eerste lijn.Een gezamenlijke bijeenkomst met de WONCA ( World Organisation ofFamily Doctors)

De zorg voor patiënten met hartfalenis afhankelijk van plaatselijk geldendecondities. Zo is de zorg in westerselanden op een andere manier geregelddan in niet-westerse landen. Een eigencultuur en het ontbreken van finan-ciën en communicatiemiddelen daagtde zorgverlener uit tot het zoeken naarcreatieve oplossingen. Verschillende,door verpleegkundigen geleide zorg-programma’s laten een positief effectzien op mortaliteit en heropnames bij

Cordiaal 4/2010 139

|CONGRESVERSLAG

NV

HV

V

|CONGRESVERSLAG

140 Cordiaal 4/2010

patiënten met hartfalen. Belangrijk isdat de familie wordt betrokken bijdeze programma’s. Onder huisartsen bestaat een relatiefgrote onbekendheid op het gebied vandevices voor patiënten met hartfalen.Het vermoeden bestaat dat veelpatiënten in de huisartsenpraktijk nietvoldoende behandeld worden volgensde laatste richtlijnen hartfalen. Deconclusie is dat, hoewel patiënten welde indicatie voor een device hebben,ze onvoldoende worden verwezennaar een cardioloog.

Het onvoldoende herkennen van hart-falen door de huisarts komt ook inmeerdere studies naar hartfalen enCOPD naar voren. Deze tonen aan datbij één op de vijf COPD- patiënten dediagnose hartfalen niet wordt her-kend. Het diagnosticeren wordtbemoeilijkt doordat symptomen vanhartfalen en COPD vergelijkbaar zijn.Daarbij bestaat nog steeds de aarzelingom patiënten met hartfalen én COPDte behandelen met een bètablokker.Gelukkig zien we sinds 2003 een posi-tieve ontwikkeling in de medicamen-teuze behandeling van deze patiënten-groep.Het diagnosticeren van hartfalen isdoor het complexe ziektebeeld zekerniet gemakkelijk. Symptomen vanhartfalen bij lichamelijk onderzoekvormen geen bewijs voor de diagnosehartfalen. Een afwijkend ECG heefteen hoge sensitiviteit bij het stellenvan de diagnose hartfalen, mits dezedoor een specialist wordt beoordeeld.Sinds enkele jaren wordt het NT-ProBNP als instrument gebruikt.Helaas bestaat er nog onzekerheid

over de juiste afkapwaardes. In Euro-pa, behalve in Nederland, is hetgebruikelijk dat huisartsen een echovan het hart maken om de diagnosehartfalen te bevestigen. In Ierland bestaat een zogenaamderapid acces diagnostic clinic voor hetdiagnosticeren van hartfalen. Hierwerken huisartsen nauw samen metverpleegkundigen en wordt de diagno-se hartfalen gesteld met onder andereeen echo cor en ProBNP. Follow upgebeurt door huisbezoek, telefonischeen reguliere consulten. In het eindsta-dium van hartfalen is het mogelijkpalliatieve zorg te verlenen. Patiëntenworden ten minste één maal per jaardoor een specialist gezien waarbij eva-luatie van het behandelplan plaats-vindt. Tevens bestaat de mogelijkheidtot het indiceren van intraveneuze

diuretica in de thuissituatie. Dit con-cept geeft op een efficiënte manieraanvullende specifieke zorg bij hartfa-len en vergroot de deskundigheid vanhuisartsen op dit gebied.

NaschriftHeart Failure 2011 vindt van 21 tot 24mei plaats in Gothenburg, Zweden.

Literatuur1) Götte M.J.W. Is anemie een onderschatte

factor bij hartfalen? Cordiaal 2007;3:76-78.

2) Jaarsma T, Luttik M.L, Lesman I, et al. Het

COACH onderzoek afgerond: de resultaten.

Cordiaal 2009;1:12-15.

3) A.H.M.M. Balk. Tele-monitoring en tele-

begeleiding van patiënten met hartfalen.

Nationale hartfalendag, 31 oktober 2008.

http://www.aangeborenhartafwijkingen.nl/p

ool/15/documents/Telemonitoring.pdf

Het register voor

de cardio-vasculair

verpeegkundige.

Voor meer informatie en

aanmelding zie

www.nvhvv.nl onder

de button “register”.

Voor NVHVV-leden gratis,

niet-leden betalen € 30,-

per jaar.

Kwaliteitsregister

Slankie heeft een uitgebreid assortiment 20+ smeerkazen, natuurkazen en geraspte kazen.

Behalve smeuïg en lekker hebben de Slankiekazen nog meer voordelen.

De Slankie 20+ smeerkaas bevat 70% minder vet dan volvette smeerkaas en 25% minder zout dan

standaard 20+ smeerkaas. De voorgesneden plakken bevatten 60% minder vet dan de gemiddelde

Goudse kaas. Daarnaast zijn deze kazen een natuurlijke bron van calcium, vitamine B2 en B12.

Alle Slankieproducten voldoen aan de criteria van het Ik Kies Bewust-logo. Dit betekent dat Slankie

binnen de productgroep een gezonde keuze is.

Wilt u meer informatie of voorlichtingsmateriaal ontvangen over Slankie of andere producten van

FrieslandCampina bel dan naar 0800-2345600 of stuur een e-mail naar

instituut@frieslandcampina.com of bezoek onze website www.frieslandcampinainstituut.nl

Minder vet en minder zout

SlankieLekker in je lijf met al het gezonde uit Slankie

Slankie

|VERENIG

INGSNIE

UW

S N

VHVV

ESC Congres 2010Terwijl de voorbereidingen voor Car-VasZ 2010 in een vergevorderd stadi-um zijn als deze Cordiaal uitkomt, ligthet ESC Congres 2010 al weer achterons. Het congres van de EuropeanSociety of Cardiology vond van 28augustus tot 1 september in Stock-holm plaats. Nieuw op dit congres waseen dagprogramma voor primary carephysicians and nurses. De onderwer-pen die deze dag de revue passeerdenwaren: hartfalen, ischemische hart-ziekten en hypertensie.Tiny Jaarsma beet de spits af met eenpresentatie over de zorg rondom hart-falenpatiënten. Ze vergeleek de huidi-ge zorg voor de hartfalenpatiënt metde opstelling van een voetbalteam,waar een aantal professionals probeertte scoren. Alle teamspelers staan opge-steld; de cardioloog en nurse practitio-ner zijn de spitsen. Wie echter vaakontbreekt in de opstelling is depatiënt. Veel zorg rondom patiëntenmet hartfalen is nog erg klinischgericht. Het zou een goed idee zijn omde patiënt in het midden te plaatsenmet een coördinerende zorgverlenerernaast. Jaarsma vertelde ook dat ergeen specifieke richtlijnen voor hart-falenmanagement zijn. Multidiscipli-naire teams zouden beter ontwikkeldmoeten worden. Uit sommige onder-zoeken blijkt dat het beter gaat met depatiënten als ze thuis bezocht worden.De rol van de eerstelijnsgeneeskundeis per Europees land nogal verschil-lend. We kunnen van elkaar lerendoor bij elkaar in de keuken te kijken.

Bijeenkomst CCNAPTijdens het congres was er ook een bij-eenkomst van het National SocietyCommittee van de Council on Cardio-vascular Nursing and Allied Professi-ons (CCNAP). Tijdens deze bijeen-komst vertelden de verschillendevoorzitters uit de deelnemende Euro-pese landen waar ze zich als nationaleberoepsvereniging mee bezighouden.Opnieuw kregen de voorzitters devraag om de bekendheid van deCCNAP binnen de eigen verenigingonder de aandacht te brengen. Via eenlink op de website van de NVHVV

kunt u lid worden van de CCNAP vande ESC. Het lidmaatschap is gratis enop de website is allerlei informatie tevinden over de activiteiten die de ESCen de diverse councils ontwikkelen.Tijdens de algemene ledenvergaderingvan de CCNAP werd de nieuwe voor-zitter voorgesteld. Christi Deaton gafhet voorzitterschap over aan Kaat Sie-bens. Vervolgens werd de ‘AtieImmink New Investigator Award inCardiovascular Nursing’ uitgereikt aaneen verpleegkundige uit de VerenigdeStaten. Tenslotte is er binnen deCCNAP een New Science Committeeopgericht met als voorzitter TinyJaarsma. Heb je belangstelling voor dewetenschappelijke activiteiten of wilje meer inlichtingen, neem dan con-tact op met het New Science Commit-tee.De voorjaarsbijeenkomst van deCCNAP wordt volgend jaar op 1 en 2april in Brussel gehouden. Het themaluidt ‘In the Heart of Europe’. Speciaalvoor Belgische en Nederlandse ver-pleegkundigen is er op zaterdag eenlowlands dag. Hou de website in degaten voor het programma!

Platvorm vitale vaten.Het platvorm vitale vaten heeft alsdoel om patiëntgerichte zorg voormensen met (een hoog risico op) hart-en vaatziekten te bevorderen. Dit doetze door het – op verzoek van patiën-tenorganisaties en (landelijke)beroepsverenigingen - ontwikkelen enactualiseren van zorgstandaarden enhet bevorderen van de implementatievan deze zorgstandaarden. In 2009 isde zorgstandaard vasculair risicoma-nagement uitgekomen. De zorgstan-daard moet eraan bijdragen dat debetrokkenen zodanig worden onder-steund dat dit leidt tot verminderingvan ziekte, ziektelast en sterfte aanhart- en vaatziekten. Ook dient het totoptimalisering van het functionerenen een betere kwaliteit van leven teleiden. Het is de bedoeling dat in 2012de helft van de zorgverleners de zorg-standaard gebruikt bij het uitvoerenvan vasculair risicomanagement. Om te komen tot de invoering van dezorgstandaard zal er volgens drie lij-

___Stella Kuiken,voorzitter NVHVV___e-mail: voorzitter@nvhvv.nl

Stella Kuiken, voorzitter NVHVV

nen moeten worden gewerkt:1.Creëren van landelijke voorwaarden2.Praktisch ondersteunen van patiën-ten en zorgverleners

3.CommunicatieDe NVHVV zou een belangrijke rolkunnen spelen bij het opstellen vanscholing voor de centrale zorgverle-ner. Het platvorm vitale vaten zietzeker een rol voor onze verenigingweggelegd.

KwaliteitsregisterHet kwaliteitsregister van de NVHVV,het enige register dat zich explicietricht op het cardiovasculaire deskun-digheidsgebied, is inmiddels volledigin werking. Veel NVHVV-leden heb-ben zich al voor dit register aangemelden houden hier hun portfolio bij. Zijkiezen hiermee voor kwaliteit en eenregistratie als cardiovasculair ver-pleegkundige. Ook steeds meer aan-bieders van na- en bijscholingen encongressen weten de NVHVV te vin-den en vragen voor hun activiteitenaccreditatie bij ons aan.Naast de nationale congressen en deContinuing Nursing Education, kuntu ook internationale congressen vande European Society of Cardiologygeaccrediteerd zien in uw dossier. De

Bericht van het NVHVV-bestuur

142 Cordiaal 4/2010

Cordiaal 4/2010 143

moment druk bezig om voor dezegroep een aparte registratiemogelijk-heid te ontwikkelen. Het streven is omdat dit jaar nog voor elkaar te krijgen.

Voor onze leden is deelname aan hetkwaliteitsregister gratis. Niet-ledenbetalen € 30,- per jaar. Kijk op onzewebsite voor meer informatie:www.nvhvv.nl en ga vervolgens naar‘register’. Hier treft u de agenda aan metcongressen en na- en bijscholingen eninformatie over het kwaliteitsregister.

|VERENIG

INGSNIE

UW

S N

VHVV

AG

EN

DA

NVHVV heeft er voor gekozen omactiviteiten vooraf te accrediteren.Behaalde accreditatiepunten wordenzoveel mogelijk automatisch in iedersdossier toegevoegd. Aan internationa-le bijeenkomsten worden punten laterop aanvraag toegekend.

Na de kinderziektes te zijn ontgroeid,kunnen we starten met de verfijningvan het kwaliteitsregister. Waar ieder-een nu een portfolio bijhoudt als car-diovasculair verpleegkundige, wordthet in de toekomst mogelijk om uwdossier op uw eigen vakgebied te spe-

cificeren. Hierbij moet u bijvoorbeelddenken aan verpleegkundige acutecardiale zorg, verpleegkundige hartfa-len of hartrevalidatie. Voor alle vakge-bieden waarvoor de NVHVV compe-tentieprofielen heeft opgesteld of gaatopstellen zal een specifiek persoonlijkdossier kunnen worden bijgehouden. Om aan het kwaliteitsregister te kun-nen deelnemen is een BIG-registratieverplicht, evenals een werkervarings -eis. Interventiemedewerkers die nietBIG-geregistreerd zijn, kunnen zichdaarom nog niet aanmelden voor onskwaliteitsregister. We zijn op dit

2- 4 decemberERC congresPorto, Portugalwww.erc.edu/index.php/events/en/11/2010/12/eid=83/

10 decemberCNE ICD. Als de ICD schokt *Hogeschool Domstad, Utrechtwww.nvhvv.nl

8-11 decemberEuroechoKopenhagen, Denemarkenhttp://www.escardio.org/congresses/euroecho2010/Pages/welcome.aspx

2011

21-24 mei 2011Heart Faillure Congress 2011Gothenburg, Swedenwww.escardio.org

26-29 juni 2011Europace 2011Madrid, Spainwww.escardio.org

27 -31 augustus 2011ESC congress 2011Paris, Francewww.escardio.org

7-8 oktober 2011Eurothrombosis Summit 2011Oporto, Portugalwww.escardio.org

*Voor deze scholingsactiviteiten is accreditatie aangevraagd bij de NVHVV

2010

16 -19 oktoberAcute Cardiac Care 2010 Kopenhagen, Denemarkenhttp://www.escardio.org/congresses/acute-cardiac-care-2010/Pages/welcome.aspx

3 - 4 novemberTraining: Aandacht voor draagkracht: omgaan met hartfalenConferentiecentrum Drakenburg, BaarnNederlandse Hartstichting, www.hartstichting.nl/hartvoor-mensen

12 novemberTraining: Bespreken van seksualiteit bij hartfalen of na CVAConferentiecentrum Drakenburg, BaarnNederlandse Hartstichting, www.hartstichting.nl/hartvoor-mensen

19 NovemberCarVasz verleg je grenzen *Jaarbeurs, Utrechthttp://www.carvasz.nl/

18 - 19 novemberTraining: Psychosociale begeleiding door verpleegkundigen Terugkomdag vrijdag 14 januari 2011 Conferentiecentrum Drakenburg, BaarnNederlandse Hartstichting, www.hartstichting.nl/hartvoor-mensen

24 - 25 novemberTraining: Aandacht voor draagkracht: omgaan met CVAConferentiecentrum Drakenburg, BaarnNederlandse Hartstichting, www.hartstichting.nl/hartvoor-mensen

26 novemberLandelijk congres hartrevalidatie*Congrescentrum de Eenhoorn, Amersfoortwww.cvoi.nl

Congressecretariaat:

Congress CompanyPostbus 24285202 CK ‘s-HertogenboschTel 073 - 700 35 00Fax 073 - 700 35 05info@congresscompany.comwww.congresscompany.com

2010

Nederlandse Vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen

Hét congres voor deCardio Vasculaire Zorg

Verleg je grenzenVri jdag 19 november 2010

Beatr ixgebouw, Utrecht

www.nvhvv .n lwww.carvasz .n l

Gereduc

eerd ta

rief HBO-V s

tudent

en

Nieuw: Kindercardiologie

20102010Geaccrediteerd

congres