Zrážka Z-50LX / OK-XRA s K7

10
  ÚSTAV PRO ODBORNÉ ZJIŠŤOVÁNÍ PŘÍČIN LETECKÝCH NEHOD Beranových 130  199 01 PRAHA 99 CZ - 14 - 658 ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA o odborném zjišťování příčin letecké nehody po střetu letounu Zlín Z 50LX, poznávací  značky OK  XRA s kluzákem K7, poznávací značky OK – 8010 na letišti Chrudim dne 1. 11. 2014 Praha únor  2015 Toto šetření bylo prováděno v souladu s nařízením E vropského parlamentu a Rady (EU) č. 996/2010, zákonem č. 49/1997 Sb., o civilním letectví a Přílohou č. 13 k Úmluvě o mezinárodním civilním letectví. Jediným účelem je prevence budoucích nehod a incidentů bez určování viny či odpovědnosti. Závěrečná zpráva, zjištění a závěry v ní uvedené, týkající se leteckých nehod a incidentů, eventuálně systémových nedostatků ohrožujících provozní bezpečnost, mají pouze informativní charakter a nemohou být použity jinak než jako doporučení pro realizaci opatření, která by zabránila vzniku dalších leteckých nehod a incidentů s obdobnými příčinami. Zhotovitel Závěrečné zprávy výslovně prohlašuje, že Závěrečná zpráva nemůže být použita pro stanovení viny či odpovědnosti v souvislosti s určením příčin letecké nehody či incidentu a nemůže být použita ani pro uplatněnároků v případě vzniku pojistné události.  

description

záverečná správa ÚZPLN

Transcript of Zrážka Z-50LX / OK-XRA s K7

  • STAV PRO ODBORN ZJIOVN PIN LETECKCH NEHOD

    Beranovch 130 199 01 PRAHA 99

    CZ - 14 - 658

    ZVREN ZPRVA

    o odbornm zjiovn pin leteck nehody po stetu letounu Zln Z 50LX, poznvac znaky OK XRA

    s kluzkem K7, poznvac znaky OK 8010 na letiti Chrudim dne 1. 11. 2014

    Praha nor 2015

    Toto eten bylo provdno v souladu s nazenm Evropskho parlamentu a Rady (EU) . 996/2010, zkonem . 49/1997 Sb., o civilnm letectv a Plohou . 13 k mluv o mezinrodnm civilnm letectv. Jedinm elem je prevence budoucch nehod a incident bez urovn viny i odpovdnosti. Zvren zprva, zjitn a zvry v n uveden, tkajc se leteckch nehod a incident, eventuln systmovch nedostatk ohroujcch provozn bezpenost, maj pouze informativn charakter a nemohou bt pouity jinak ne jako doporuen pro realizaci opaten, kter by zabrnila vzniku dalch leteckch nehod a incident s obdobnmi pinami. Zhotovitel Zvren zprvy vslovn prohlauje, e Zvren zprva neme bt pouita pro stanoven viny i odpovdnosti v souvislosti s urenm pin leteck nehody i incidentu a neme bt pouita ani pro uplatnn nrok v ppad vzniku pojistn udlosti.

  • 2

    Pouit zkratky a jednotky:

    ACR Akrobacie h Hodina LKCR Veejn vnitrosttn letit Chrudim min Minuta m Metr PAR Paravsadky RWY Drha SEP Jednomotorov pstov letouny THR Prh drhy TOW Aerovleky UTC Svtov koordinovan as ZPLN stav pro odborn zjiovn pin leteckch nehod

  • 3

    A) vod

    B) Informan pehled

    Dne 1. 11. 2014 obdrel ZPLN telefonick oznmen od provozovatele letounu Z 50LX o jeho stetu s na zemi stojcm kluzkem. Pistvajc letoun narazil do pravho kdla kluzku, kter byl pipraven k navijkovmu vzletu s dvoulennou posdkou. Pi stetu dolo k pokozen obou letadel, nikdo z posdek nebyl zrann a nedolo ke kodm na majetku i zdrav tetch osob. Udlost byla vzhledem k nsledkm na letadlech kvalifikovna jako leteck nehoda.

    Pinu udlosti zjioval inspektor ZPLN Ing. Lubomr Sthavka.

    Zvrenou zprvu vydal:

    STAV PRO ODBORN ZJIOVN PIN LETECKCH NEHOD Beranovch 130 199 01 PRAHA 99 Dne 9. nora 2015

    C) Hlavn st zprvy obsahuje:

    1. Faktick informace 2. Rozbory 3. Zvry 4. Bezpenostn doporuen 5. Ploha

    Provzovatel letounu: Prvnick osoba Vrobce a model letounu: Moravan Otrokovice, Zln Z 50LX Poznvac znaka: Provozovatel kluzku: Vrobce a model kluzku: Poznvac znaka:

    OK-XRA Prvnick osoba Alexander Schleicher GmbH & Co. K7 OK-8010

    Msto udlosti: Letit Chrudim Datum: 1. 11. 2014 as: 15:10 (dle vechny asy v UTC)

  • 4

    1. Faktick informace

    1.1 Udlosti pedchzejc kritickmu letu

    Na letiti Chrudim se dne 1. 11. 2014 konala klubov akce na ukonen leteck sezny. Rno byla zahjena krtkm briefingem a upesnnm kol o letov innosti. lenov aeroklubu vylenili prostory pro letovou innost, statickou ukzku letadel a vymezili prostor pro pohyb osob. V prbhu dopoledne byl ohlen plet akrobatick skupiny Flying Bulls Aerobatics Team z letit Jarom. Ptomnost akrobatick skupiny byla zdvodnna ukonenm provozu na letounech typu Zln Z 50LX a rozlouen s tmto typem se mlo symbolicky spojit prv s letitm, kde historicky tato akrobatick skupina zahjila svoji innost. Vystoupen bylo na facebooku ohleno jako posledn neveejn vystoupen s nzvem Zln 50LX farewell party

    Leteck innost skupiny byla po jejm pletu do Chrudimi zkoordinovna s klubovou letovou innost a byl vytvoen prostor pro letovou ukzku. Podle zznamu v provozn dokumentaci byl v ase 12:15 zahjen vzlet akrobatick skupiny k letov ukzce. Po dobu vystoupen byl peruen veker leteck provoz na letiti, kter pak ml pokraovat a po pistn cel skupiny. V plnu bylo pot uskutenit nkolik let motorovmi letadly a n kolik navijkovch vzlet s kluzky.

    Ukzka skupiny trvala cca 15 min. Vechny akrobatick letouny pistly v podku. Management akrobatick skupiny k tto pleitosti pozval sv hosty a bval leny skupiny. Pilotovi, kter byl v minulosti vedoucm skupiny, byl nabdnut slov let s letounem pozn. zn. OK-XRA, kter tuto nabdku pijal. 1.2. Kritick let

    Pilot svj let na letounu Z 50LX zkoordinoval s aktuln letovou innosti aeroklubu. Z jeho vpovdi vyplynulo, e vdl o provozu na letiti i provozu kluzk. Ve 14:00 uskutenil vzlet z RWY 24 a po vzletu stoupal v prostoru letit do vky asi 1000 m nad tern a zde provedl nkolik akrobatickch figur. Po ukonen figur si vydal povolen pistt. V poloze po vtru z rdia obdrel informaci poad dv na pistn. Jak pilot uvedl, vidl provoz ped sebou a vnoval se vlastnmu pistn.

    Prbh piblen letounu Z 50LX a pistn vetn jeho stetu s kluzkem bylo zaznamenno videokamerou. Ze zznamu bylo patrn, e piblen na pistn

    Ilustran foto

  • 5

    letounu probhalo pod velmi malm hlem. Letoun se plynule bez vraznch zmn smru a vky piblioval k mstu dosednut. Pilot uvedl, e aby ml pehled o letounu, kter pistl ped nm jako poad jedna, vyboil s letounem vlevo, a tak pes pravou st kabiny lpe vidl dopedu. Ve vzdlenosti asi 125 m od THR RWY 24 a asi 8,0,-10,0 m vlevo od okraje RWY 24 byl pistvajc letoun ve fzi vdre, koly hlavnho podvozku cca 1,5 m nad povrchem drhy. V tomto mst dolo k nrazu letounu Z 50LX do prav poloviny kdla na zemi stojcho kluzku. Kluzk stl open o zem levou polovinou kdla. Po nrazu pistvajc letoun dosedl na drhu a po krtkm vbhu se otoil vpravo a pojdl smrem k odstavn ploe u hangru. Kluzk, kter byl s posdkou pipraven k navijkovmu vzletu se vlivem nrazu pootoil asi 20 vlevo. Po tto udlosti byl ve 14:25 na letiti ukonen veker provoz, pozdji byl umonn odlet t letadel akrobatick skupiny.

    Msto nehody bylo ohranieno pskou a nehoda byla ohlena na policii. K nehod se dostavila hldka policie Chrudim a inspektor ZPLN. Na mst byla pozena fotodokumentace a zkres situace po stetu.

    Pokozen kluzk, pozn. zn. OK-8010 stl v prostoru pro navijkov vzlety. Pedn st trupu smovala do kurzu 210, sted kabiny byl na rovni prvn postrann znaky levho okraje RWY 24 ve vzdlenosti 17 m. Tato znaka je umstna 125 m od THR RWY 24. Prav polovina kdla kluzku byla pokozena tak, e dolo k plnmu oddlen konce kdla v mst pravho kidlka. To bylo nalezeno cca 5 m ped kluzkem vpravo. Oddlen koncov st kdla a drobn lomky konstrukce byly rozptleny do 10 m ped kluzk. Pahl kdla smrem k trupu byl pokozen nalomenm, vnitn deformac konstrukce a potrhnm potahu. Z pahlu trelo dopedu ohnut ocelov thlo s hlovou pevodn pkou a zvsem kidlka. Na povrchu thla byla zeteln stopa modr barvy. Pekryt pedn kabiny byl vyvlknut ze zvs a leel mimo trup kluzku.

    Z letitn provozn dokumentace vyplynulo, e poas odpovdalo letov innosti (QNH 1025 hPa, CAVOK, w/v 330/do 2m). V dob pistn letounu Z 50LX bylo ve smru RWY 24 slunce nzko nad horizontem. Vodorovn znaen RWY 06/24 odpovdalo pedpisu L-14. Kluzk stl v prostoru pro navijkov vzlety v souladu s Pravidly pro vykonvn letovho provozu na letiti Chrudim.

    Druh den za dennho svtla byla dokonena prohldka prostoru ped THR RWY 24. Ve vzdlenosti asi 290 m od TRH RWY 24 se nachz cca 4,0 4,5 m vysok pkov ke, kter le tm v ose RWY 24. Z videozznamu bylo patrn, e pistvajc letoun OK-XRA minul tento ke vlevo a prlet letounu rozhoupal vtve kee. Smrem k RWY 24 cca 11 m od kee byla nalezena ulomen vtev o 8-10,0 mm. Ulomen vtev byla ztotonna s lomem na pahlu ve vrcholov sti kee.

    1.3 Pilot

    Pilotem byl mu, vk 79 let, dritel platnho prkazu soukromho pilota PPL(A) s platnmi kvalifikacemi: SEP land, ACR, TOW, PAR. Ml platn osvden o zdravotn zpsobilosti 2. tdy s omezenm. Podle daj ze zpisnku let celkem naltal na vech typech letoun 23 296:15 h. Posledn pezkouen SEP land vykonal 25. 4. 2014.

    Ped kritickm letem letl naposledy akrobacii na typu Z 50 dne 24. 8. 2002 a akrobacii na typu XA42 v trvn 15 min dne 4. 4. 2014. V prbhu poslednch 90 dn ped udlost provedl na typu Cirrus SR22 jeden let v trvn 45 min. Pilot uvedl, e se ctil bt schopen vykonat let. Byl vhodn ustrojen a byl obut do vhodn obuvi. Z videozznamu bylo mon rozeznat, e pilot byl v dob pistn bez slunench i

  • 6

    optickch brl. Po pistn byla u pilota provedena orientan dechov zkouka s negativnm vsledkem.

    1.4 Letoun

    Letoun typu Zln Z 50LX je jednomstn, dolnokdl, jednomotorov, samonosn jednoplonk s uzavenou kabinou a s pevnm podvozkem s ostruhou. Je pohnn pstovm motorem Lycoming AEIO-540 L1B5D a vrtul MTV-9-B-C. Letoun pozn. zn. OK-XRA vr. slo 0071 byl vyroben v r. 1992.

    Od zatku provozu ml letoun naltno 1050:35 h a 2275 pistn. Dne 16. 4. 2014 byla na letounu a motoru provedena prohldka v rozsahu 100 hodin. Letoun ml platnou kontrolu letov zpsobilosti a byl pojitn.

    Zjitn pokozen letounu OK-XRA bylo provedeno v hangru. Letoun ml pokozenou levou polovinu kdla ve vzdlenosti 123-178 cm od konce. V tomto mst dolo k deformaci nbn hrany do hloubky hlavnho nosnku. Na povrchu byly stopy erven a bl barvy. Na hornm povrchu levho kidlka byl promknut potah o rozmru 150x90 mm a na povrchu byl otisk erven barvy. Potah kdla smrem k trupu a odtokov sti byl zvlnn, v ohybech byla popraskan vrchn barva. Na vrchn stran dvou list vrtule byly ve vzdlenosti 150 mm od konce otrov stopy erven barvy. Letoun byl zbarven v kombinaci stbrn a modr barvy. Spodn strana kdla byla zbarvena mode. Na letounu byla provedena kontrola chodu zen. Chod zen byl bez vznamnch odpor a zadrhvn, vchylky ovldacch prvk zen vykazovaly sprvn hodnoty.

    1.4.1 Kluzk

    Kluzk typu K7 je dvoumstn, smen devn a kovov konstrukce potaen pltnem. Kluzk pozn. zn. OK-8010 vr. slo 7167AB byl vyroben v r. 1967 a do leteckho rejstku R byl zapsn v r. 2011.

    Od zatku provozu ml kluzk naltno 2101:18 h. Ml platnou kontrolu letov zpsobilosti do 4/2015 a byl pojitn. Kluzk ml blou barvu, konce obou polovin kdla, ob kidlka, kormidla ocasnch ploch a p trupu byla erven.

    2. Rozbory

    2.1 Podmnky na pistn

    Drha se ve smru 240 od prahu mrn zved a v mst stetu byl vkov rozdl mezi prahem drhy cca 3 m. Pilot letounu s pevnm podvozkem s ostruhou m ve fzi vyrovnn vrazn ovlivnn vhled ped sebe zdvienou pd. Jak pilot uvedl, vyboil vlevo proto, aby vidl provoz ped sebou. Z ky RWY 06/24, kter je 26 m a polohy msta, kde dolo ke stetu bylo odvozeno, e pistvajc letoun vyboil o 22 m vlevo od osy RWY 24 (rozmr je vztaen k podln ose letounu). Pilot uvedl, e v mst kam vyboil, kluzk nevidl. Pilot sm vylouil vliv oslnn zraku sluncem nzko nad horizontem. Analzou videozznamu pistn letounu bylo zjitno, e nen mon jednoznan urit, e dolo ke stetu s vtv pkovho kee, kter je vzdlen 290 m ped THR RWY 24. Prletem v jeho tsn blzkosti dolo k rozhoupn vtv a z uvedenho lze dovodit, e posledn fze piblen mla velmi ploch profil, kter vznamn ovlivnil vhled pilota vped.

  • 7

    2.2 Pokozen letadel

    Podle zejmna barevnch otrovch stop na pokozench stech obou letadel bylo prokzno, e letoun Z 50LX nejprve zachytil rotujc vrtul o okrajov oblouk prav poloviny kdla kluzku K 7 a nsledn narazil svoj levou polovinou kdla do prav poloviny kdla kluzku v mst pravho kidlka. Znan pokozen nbn hrany letounu lze ztotonit se stetem kdla s kovovm thlem pro ovldn pravho kidlka kluzku.

    3. Zvry

    Pilot letounu byl zpsobil k letu,

    Letoun i kluzk mly platn osvden kontroly letov zpsobilosti,

    Technickou prohldkou nebyla zjitna zvada zen letounu,

    Poas a poloha slunce nzko nad horizontem nemly vliv na prbh a zvrenou fzi letu,

    Provoz na letiti neml vliv na vznik nehody,

    Pilot piblen na pistn provdl pod velmi malm hlem a v zvren fzi pistn vyboil vlevo od RWY 24,

    Kluzk stl v prostoru stanovenm v provoznm du letit, pilot jej ped sebou, vzhledem k nesprvnmu piblen, nevidl,

    Nehodu lze kvalifikovat jako stet letounu s pekkou na zemi.

    Pinou nehody bylo pehldnut kluzku stojcho v prostoru pro navijkov vzlety a stetu obou letadel v dsledku vyboen letounu mimo lev okraj drhy bhem nesprvnho piblen na pistn.

    4 Bezpenostn doporuen

    ZPLN nevydv dn bezpenostn doporuen.

  • 8

    5 Ploha

    Stet obou letadel zachycen na video

  • 9

    Pokozen kdla kluzku K7

    Pokozen kdla letounu Z 50LX

    Otrov stopy na listech vrtule

  • 10

    Situan plnek msta nehody

    125 m

    22 m

    17 m