Zorgketen tussen de Zorgzuilen, Zorgcontinuüm voor ouderen, onderzoek POINT- Titia Bouten jan 2009

ZORGKETEN TUSSEN ZORGZUILEN

ZORGCONTINUUM VOOR OUDEREN

Titia Bouten International Master Health Information Management Erasmus Universiteit Rotterdam Begeleider: Dr. A.A. de Bont januari 2009

Zorgketen tussen Zorgzuilen Pagina 3 van 65

Scriptie MHIM, januari 2009

VOORWOORD

Oud worden willen we allemaal en we hopen dat dit met zo min mogelijke ongemakken gepaard gaat. De

oudere, enerzijds vol met levenservaring en wijsheid anderzijds door leeftijdsgebonden beperkingen,

afhankelijk wordend van de kleine kring om hem heen. Mijn eerste werkervaringen in de ouderenzorg

ontstonden in de vakanties en tijdens de studie in de jaren 70 in een klein privaat verzorgingshuis aan de

Westzeedijk in Rotterdam. Het huis bestaat niet meer maar in deze tijd zou dit een kleinschalige

woonvoorziening in de wijk zijn. Ondanks , of wellicht mede door de grote diversiteit in mijn carrière heeft de

ouderenzorg - en vooral de relatie tussen de oudere en zijn directe zorg - mijn warme belangstelling gehouden.

De afgelopen 8 jaar heb ik in mijn werk, mede door de vele contacten, mogelijkheden en kansen geprobeerd,

een brede bijdrage te leveren aan een prettig leven voor ouderen met zorg van Florence.

Een van mijn persoonlijke kansen was het volgen van deze masterstudie Health Information Management aan

de Erasmus Universiteit. De studie vervulde mijn grote wens om mijn ervaring te combineren met kennis en

inhoud. In de laatste fase van mijn studie kreeg dit nog een extra impuls door de mogelijkheid tot een parttime

sabbatical jaar. Dit laatste jaar heb ik voornamelijk besteed aan mijn onderzoek en scriptie. Mede door de

ruimte en tijd die ik toen kreeg , ontstond voor mij de mogelijkheid om, gedurende de laatste maanden van

mijn vaders leven, vaak in de buurt bij mijn ouders te zijn. Dit alles maakte het afgelopen jaar 2008 tot een

bijzonder jaar. Mijn dank voor deze mogelijkheden gaat uit naar Zorggroep Florence, TNO Preventie en Zorg en

de Stichting Bouten Klinkhamer Fonds.

De scriptie en daarin de transformatie van een pragmatische manager, naar een onderzoeker die de theorieën

weet te analyseren, was niet mogelijk geweest zonder de persoonlijke begeleiding en de steeds weer

stimulerende gesprekken, met Antoinette de Bont. Door de boeiende projecten en contacten met collega’s uit

verschillende organisaties in de regio Haaglanden, die, net als ik, er veel belang aan hechten om door de

muren heen, te streven naar innovatieve en verantwoorde transmurale samenwerking, is de scriptie

praktijkgericht gebleven.

Tot slot een woord van dank aan de mij zeer dierbaren in de kring om mij heen; zonder hun steun had ik deze

ambitie nooit kunnen verwezenlijken.

Titia Bouten

Delft, januari 2009

De illustratie op de titelpagina is de prent ‘Relativiteit’van M.C. Escher (1898-1972).



SAMENVATTING

Door samenwerking in de keten tussen diverse en verschillende regionale zorgverleners, in organisaties of als

zelfstandig gevestigde behandelaars, zijn de afgelopen jaren vele verbeteringen in zorgtrajecten bereikt. Deze

trajecten, mits goed begeleid en geregisseerd, bieden ook een platform om kennis te delen, werkwijzen te

integreren en van elkaar te leren. Het ontwikkelen van het transfersysteem POINT is en de brede invoering

daarvan is een voorbeeld van een dergelijke innovatieve samenwerking in de regio Haaglanden en waarin ik,

vanuit Florence, geparticipeerd heb. De zorgverleners die direct betrokken zijn bij transfers zijn voornamelijk

verpleegkundigen en verzorgenden, werkzaam in de (cure) ziekenhuizen en (care) zorgaanbieders

Verpleeghuizen en Verzorgingshuizen en/of Thuiszorg (VVT).

De transfergroep die ik nader heb onderzocht, betreft oudere zorgvragers die, naast een medisch probleem als

aanleiding, in meer of mindere mate, leeftijdsgebonden beperkingen hebben en daardoor niet meer passen in

het standaard plan, passend bij het medische probleem. In zorgketens wordt het streven naar het naadloos

continueren van de zorg als een te bereiken kwaliteit beschouwd maar wat betekent dit voor deze groep?

Het voorspellen en monitoren van de businesscase is van steeds groter belang en hier ontstond ook mijn

interesse om, na implementatie van dit vernieuwde transfertraject, te onderzoeken welke invloed deze oudere

zorgvragers op de businesscase hebben en welke invloed de zorgverleners in hun streven naar continuïteit in

zorg, op het verloop van de businesscase hebben en welke beperkingen te signaleren zijn.

De verschillen in financiering in de cure en de care geven ook verschillen in belangen bij het behartigen van een

case. Bij het hanteren van de huidige indicatoren (gebaseerd op logistieke instrumenten in de cure) in een

transfer, is het behalen van een geplande opnameduur een positief resultaat in de cure maar vaak een

zorgverzwaring in de care. Om tot verdere verbetering van deze zorgketen te komen, moeten indicatoren

relevant in de gehele keten en niet per gescheiden ketenpartner ontwikkeld worden. Hier ligt de relatie tussen

het streven naar een zorgcontinuüm en welke rol de verpleegkundige zorgverleners kunnen hierin realiseren.

Door het vastleggen van de actie en de rapportage in het gezamenlijke transferdossier geven de verschillende

zorgverleners, zichtbaar naar elkaar toe, invulling aan hun rol in de keten. Het gebruik en de interpretatie van

deze informatie geeft inzicht in het verloop van het traject en de besluiten die hierin genomen worden. Voor

mijn onderzoek heb ik ruim 100 transferdossiers bekeken en uiteindelijk één geselecteerd voor analyse.

Daarnaast is uit gesprekken in het veld en de literatuur hieromtrent te constateren dat, toenemende distantie

van de zorgverleners, niet bijdraagt tot het streven naar een zorgcontinuüm voor de ouderen zorgvrager. In de

analyse van de casus is aangetoond dat, door de keuzen die gemaakt worden door de zorgverlener in het

transferproces, er sprake is van beïnvloeding van de kosten van de case in de gehele keten.

De zorgketen benaderen in zijn geheel en niet als een som der delen en daarmee de businesscase én het

streven naar een zorgcontinuüm voor de oudere zorgvrager kan, door de relatie tussen zorgvrager en

verpleegkundig zorgverlener centraal te stellen. Dit vraagt ruimte in de keten voor erkenning van de

leeftijdsgebonden beperkingen, maar ook ruimte voor aanpassing en uitbreiding tot ketenbrede indicatoren,

alsmede ruimte in de aanpassing van de toegang tot financiering en prioriteit aan de leiderschapskwaliteiten

van de verpleging en verzorgenden rondom de oudere zorgvragers.

INHOUDSOPGAVE

VOORWOORD

SAMENVATTING

1. INLEIDING

1.1 Achtergrond en relevantie 11

1.2 De financiering van de cure en care 12

1.3 Samenwerking tussen de cure en care 15

1.3.1 Organisatorische samenwerking 16

1.3.2 Technologische samenwerking 17

1.4 Onderzoeksvraagstelling 18

1.5 Methode en aanpak 20

2. CONTEXT EN CASUS

2.1 Cure en Care in regio Haaglanden 23

2.2 Inleiding over de geselecteerde casus 25

3. IN HET BELANG VAN DE ZAAK

THEORIE OVER COMMUNICATIE EN BELANGEN IN ZORG VERLENEN

3.1 Inleiding op de Theorie van Hartswood e.a. 29

3.2 De zorgverlener en het behartigen van een zorgdossier 30

3.3 Analyse van de casus aan de theorie van Hartswood 31

3.3.1 Gemeenschappelijke taal en begrip 32

3.3.2 Voorliggende informatie en het bereik van deze informatie 34

3.3.3 Kleuren van de informatie als onderhandelingscompetentie 35

3.4 Samenvatting 35

INTERMEZZO

HET VERBINDEN VAN DE THEORIE VAN HARTSWOOD AAN DE PRESENTIETHEORIE VAN

BAART EN GRYPDONK

4. OUDEREN ZIEN STAAN,

PRESENTIE EN ERKENNING IN DE OUDERENZORG

4.1 Inleiding op de theorieën van presentie en erkenning 38

4.2 Presentie in de verpleegkunde volgens Baart en van Grypdonck 40

4.3 Erkenning van de zorgrelatie volgens van Heijst 43

4.4 Analyse van de casus aan de theorieën ‘Ouderen zien staan’ 45

4.4.1 Beleving van tijd om te komen tot relatievorming 45

4.4.2 Beleving van ruimte om aandacht te geven aan de relatie 46

4.4.3 Beleving van protocol en regel 49

4.4.4 De mate waarin het na te streven “goed” vastligt 50

4.5 Samenvatting 51

5. BEDRIJFSMATIGE ANALYSE VAN DE CASUS

5.1 Financiële consequenties casus voor ziekenhuis en zorgaanbieder VVT 53

5.2 Financieel scenario bij zorgcontinuüm cure en care 54

5.3 Samenvatting 57

6. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

6.1 Focus op leeftijdsgebonden beperkingen 58

6.2 DBC financiering differentiëren 59

6.3 Leiderschapsontwikkeling in presente zorg 60

LITERATUURLIJST EN VERWIJZINGEN WEBSITES

BIJLAGEN

Bijlage 1: Transferdossier van de casus zorgvrager



1. INLEIDING

1.1. ACHTERGROND EN RELEVANTIE

Ongeveer 15% van de medisch ontslagen patiënten in het ziekenhuis hebben aanvullende zorg in een

verpleeghuis, verzorginghuis of thuis nodig [jaarverslag STZD,2007] [www.cibg.nl]. Er is een voortdurende druk

om de zorg in de toekomst ook betaalbaar, toegankelijk en beschikbaar te houden. Dit geeft zowel bij de

ziekenhuizen als in de AWBZ sector opererende Zorgaanbieders VVT (Verpleeghuizen, Verzorgingshuizen en

Thuiszorg) voortdurende verandering in regelgeving en financiering. Ziekenhuizen hebben na de introductie

van de DBC (Diagnose Behandel Combinatie) financiering een toenemend belang om medisch uitbehandelde

patiënten te ontslaan respectievelijk over te dragen aan de vervolg zorgverlening. Daarnaast is - mede door de

toename van geprotocolleerde behandelingen en verbetering van de technieken - het aantal ziekenhuisdagen

bij een opname, in 15 jaar terug gebracht, van 6,1 naar 4,6 [CBS, 2007]. De ongecompliceerde patiënt is in deze

context dan ook snel medisch uitbehandeld om thuis verder te herstellen. Een ongecompliceerde patiënt is

over het algemeen fysiek en cognitief zonder beperkingen.

Het ziekenhuis heeft in toenemende mate te maken met oudere patiënten (boven de 65 jaar) die niet passen in

het standaard behandelplan. Een standaard behandelplan vormt de basis van de financiering. Extra verrichten

en zorg als gevolg van vermijdbare zorgproblemen (zoals bijvoorbeeld decubitus en delier) en frequent

voorkomend bij oudere patiënten, zijn kostenverhogend en leiden tot stagnatie in de doorstroom

[Groenewoud, 2007].

De zorgaanbieders VVT leveren hun diensten in hoofdzaak aan oudere cliënten die, of thuis of in een

verzorgingshuis of in een verpleeghuis, wonen. In deze sector wordt een onderscheid gemaakt tussen “jongere

ouderen” met een leeftijd tussen 65 en 84 jaar en de “oudere ouderen” vanaf 85 jaar tot ver over de 100.

Vanuit de ziekenhuizen en zorgaanbieders VVT in Den Haag, gebundeld in de Stichting Transmurale Zorg Den

Haag e.o. , is sinds 1988 een samenwerking met betrekking tot transfers. Er zijn gedurende de jaren

initiatieven genomen om, vanuit het perspectief van de patiëntenlogistiek, dit proces te verbeteren. Dit heeft

de laatste twee jaar geresulteerd in het ontwikkelen van een workflow management systeem POINT waarin

transfers vanaf de verpleegafdeling tot intramurale of extramurale levering van zorg door een zorgaanbieder

VVT, gevolgd kan worden. In mijn essay voor module 2 van de EIMHIM studie heb ik de implementatie van dit

systeem geanalyseerd.

In 2007 zijn er via de Stichting Transmurale Zorg ongeveer 8000 patiënten voor transfer door de transferpunten

van de ziekenhuizen aan de zorgaanbieders VVT aangeboden. 84% van deze patiënten zijn ouder dan 61 jaar en

42% is ouder dan 81 jaar . Dit betekent dat Transmurale zorg voornamelijk te maken heeft met ouderen die als

gevolg van hun en hun leeftijdsgebonden beperkingen niet passen in het standaard behandelplan.

VERGRIJZING GEEFT MEER OUDEREN EN DUS MEER “PATIËNTEN MET EEN BEPERKING”

In Nederland is er sprake van een toenemende vergrijzing. In 2007 was 14,5% van de bevolking 65 jaar of ouder

[CBS, 2007]. De verwachting is dat dit in 2040 is toegenomen tot 25%. [VWS,2005]. Daarnaast is er een

stimulans om, tot een zo hoog mogelijke leeftijd, zelfstandig te leven en te wonen. Dit beleid werkt voor

gezonde “ jongere ouderen” en daardoor is de leeftijd van de zelfstandig wonende ouderen de laatste 10 jaar

hoger geworden [CIZ, 2006].



Dit scenario is voor de overheid financieel interessant totdat deze “gezonde” ouderen medisch specialistische

behandeling nodig heeft.

Er blijkt in toenemende mate dat, tijdens de ziekenhuisperiode geconstateerd wordt, dat oudere patiënten

meer nevenaandoeningen en leeftijdgebonden beperkingen hebben dan bij opname geconstateerd is, en dat

daardoor ontslag naar de situatie voor de opname, onverantwoord is. [Groenewoud, 2007].

Gedurende een ziekenhuisopname is er van een patiënt en zijn aandoening voortdurend een beeld door de

medische staf vastgelegd in het medisch dossier. In het verlengde hiervan “zorgt” de verpleegkundige voor de

patiënt en verantwoordt haar interventies en observaties in het verpleegkundig dossier. In de oriëntatie fase

voor deze scriptie heb ik verschillende gesprekken gevoerd met verpleegkundige managers actief in

ziekenhuizen en Jitta Hoogduin verpleegkundig onderzoeker bij de Hogeschool Utrecht . Door allen werd in

verschillende bewoordingen aangegeven dat er bij een ziekenhuisopname nauwelijks beeld is op het totale

functioneren van een oudere patiënt en zijn beperkingen. In een interview in ZE magazine zegt Joop Hendriks,

bestuursvoorzitter Bronovo [Hendriks,2007] over het verschil van ziekenhuizen en zorgaanbieders VVT ‘Het

verschil met het ziekenhuis is natuurlijk dat we in de ziekenhuizen vooral naar de aandoening kijken en niet

naar de hele patiënt’. De oudere die het leven thuis, met de leeftijdgebonden beperkingen nog net redde,

blijkt vaak na een ziekenhuis opname niet verantwoord naar huis terug te kunnen. Dit aantal neemt toe en

verlengen de opnameduur in het ziekenhuis terwijl ze voor de oorspronkelijke reden van opname (aandoening)

medisch uitbehandeld zijn.

Een patiënt is gebaat bij een continuüm van zorgverlening. Dit continuüm wordt ook een zorgketen genoemd.

Bij een noodzakelijke medische behandeling in een ziekenhuis (cure) voor ouderen met zorg van een

zorgaanbieder (care) wordt dit continuüm verbroken. Zowel de cure organisaties als de care organisaties zijn

zich bewust van deze ongewenste kink in de keten en proberen in allerlei vormen samen te werken om deze

zorgketen te realiseren. In paragraaf 1.2 geef ik eerst een toelichting op de financiering van de cure en de care

en de belangenverschillen in deze financieringen, die van invloed zijn en een belemmerende rol hebben, in de

samenwerking tussen cure en care. Aansluitend zal ik in paragraaf 1.3 een overzicht geven van de huidige

initiatieven van samenwerking tussen cure en care in de regio Haaglanden om een zorgcontinuüm te bereiken.

In paragraaf 1.4 licht ik toe hoe in mijn onderzoek inzicht wil krijgen in de rol van de professionele zorgverlener

en de ervaren beperkingen in het huidige systeem tussen cure en care en in paragraaf 1.5 geef ik een

verantwoording van de aanpak en methodiek.

Aangezien de cure spreekt over een patiënt en de care spreekt over een cliënt heb ik, vanuit het oogpunt van

continuüm in begrip, in mijn scriptie gekozen voor de term zorgvrager.

1.2 DE FINANCIERING IN DE CURE EN CARE

De financiering van de gezondheidszorg brengt een scheiding tussen de diensten gefinancierd vanuit de

zorgverzekeringswet (de zorg van o.a. de ziekenhuizen en 1e lijns huisartsen) en de wet bijzondere

ziektekosten (AWBZ) voor o.a. de financiering van de chronische zorg en zorg aan ouderen in verpleeghuizen,

verzorgingshuizen en de thuiszorg.

De financiering van de sector is dominant bepalend voor de strategie in de bedrijfsvoering van een ziekenhuis

of een zorgaanbieder VVT. Beiden zijn via de afspraken met zorgverzekeraar of zorgkantoor gebonden aan

productieafspraken. En beiden hebben belang bij een transparant inzicht in de kostprijzen van de dienst maar



de indicatoren die de kostprijzen bepalen zijn verschillend. Dit vormt dan ook de grondslag voor de

organisatorische verschillen in prioriteiten bij het beheersen van de kosten.

Ik wil dit toelichten aan de hand van de oudere zorgvrager die opgenomen wordt voor een “totale heup”

operatie als gevolg van heupslijtage. Dit voorbeeld is gebaseerd op het geplande financieringssysteem in cure

en care voor 2009 zoals bekend 3e kwartaal 2008.

DIAGNOSE BEHANDEL COMBINATIE ALS LABEL VOOR DE FINANCIERING IN DE ZIEKENHUIZEN

De toegang voor een zorgvrager voor een dienst in het ziekenhuis is via de huisarts. Daarnaast moet voor

verschillende behandelingen een machtiging van de zorgverzekeraar zijn afgegeven. In de ziekenhuizen wordt

sinds 2005 naar de zorgverzekeraars verantwoord in Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). Een DBC is te

zien als een vooraf gedefinieerd gemiddeld zorgproduct dat de zorgverlener selecteert op basis van de

zorgvraag van de zorgvrager. De DBC bevat informatie over de zorgvraag de diagnose en de benodigde

behandeling inclusief een eventuele opname periode. Om de standaard prijs van een DBC te kunnen bepalen,

zijn aan de stappen in het zorgproces zowel het middelenbeslag van het ziekenhuis als de werklast van de

medisch specialist (honorarium) gekoppeld. Vrijwel alle in de praktijk voorkomende combinaties van diagnoses

en behandelingen hebben hun eigen DBC. Dit zijn er momenteel zo’n 30.000. Een ziekenhuis en een

zorgverzekeraar hebben prijsafspraken per DBC en deze kunnen per ziekenhuis verschillen en moeten door een

ziekenhuis worden gepubliceerd. In tabel 1.1 is een voorbeeld van de prijslijst voor de DBC bij heupslijtage

[www.hagaziekenhuis.nl]

Tabel 1.1 DBC prijslijst voor heupslijtage

Alle activiteiten die het ziekenhuis uitvoert vanaf de verwijzing van de huisarts voor een zorgvrager verdacht

van heupslijtage moeten uit dit integrale bedrag bekostigd worden waarbij er een toegewezen deel het

honorarium van de specialist is. Dit zijn de consulten, de diagnostiek zoals röntgenfoto’s, de operatie, de

opname, de nazorg. De ziekenhuizen hebben dus belang bij het beheersen van de kosten van een casus.

HEUPSLIJTAGE

OMSCHRIJVING PRESTATIECODE TOTAAL BEDRAG BEDRAG

PRIJS ZKH ARTS

(€) (€) (€)

5 11 1701 211 Verwijzing/ ingreep / behandeling op de polikliniek 3.050,- 2.526,- 524,-

5 11 1701 212 Verwijzing/ ingreep / behandeling in dagopname 3.466,- 2.942,- 524.-

5 11 1701 213 Verwijzing/ ingreep / behandeling met meerdaagse opname 7.126,- 6.352,- 773,-

5 11 1701 223 Verwijzing/ meerdaagse opname met plaatsing van nieuwe heup 9.936,- 9.219,- 717,-

5 21 1701 211 Vervolg/ Arthrosis / behandeling op de polikliniek 3.055,- 2.526,- 529,-

5 21 1701 212 Vervolg/ Arthrosis / behandeling in dagopname 3.324,- 2.795,- 529,-

5 21 1701 213 Vervolg/ Arthrosis / behandeling met meerdaagse opname 6.102,- 5.307,- 794,-

5 21 1701 223 Vervolg/ Arthrosis / behandeling met meerdaagse opname 9.575,- 8.853,- 721,-

met gewrichtsprothese



ZORGZWAARTEPROFIELEN (ZZP) ALS ZORGCLASSIFICATIE EN FINANCIERING IN DE AWBZ

Tot het productiejaar 2009 levert de zorgaanbieders VVT de zorg op basis van de bekostiging per geleverde

functie in de extramurale (thuiszorg) en op basis van een dagprijs voor het verblijf in de intramurale instelling.

Op deze dagprijs kunnen toeslagen voor “de zwaardere zorg gevallen” worden verkregen. Alle zorgleveringen

worden gemaximaliseerd door de indicatie gesteld door het Centrale Indicatiestelling Zorg (CIZ).

Als gevolg van de nieuwe zorgzwaartebekostiging AWBZ op basis van een ZZP, is deze financieringsvorm

geleidelijk aan het veranderen. Eind 2006 zijn “gebruikers” van de intramurale AWBZ gefinancierde zorg

(waaronder de bewoners verzorging- en verpleeghuizen), gelabeld middels een zorgzwaarteprofiel (ZZP) en

sinds juli 2007 vindt indicatiestelling voor onder andere de Verzorgings- en Verpleeghuizen in ZZP’s plaats. Deze

profielen zijn ingevoerd onder regie van het ministerie van VWS en vormen de basis voor een veranderde

financieringsstructuur van de benodigde AWBZ zorg en bestaan voor de VVT uit 10 gedefinieerde ZZP

profielen. Het toekennen van een profiel aan een zorgvrager gaat op basis van een scorelijst. Deze vragenlijst

bestaat uit 54 indicatoren tot inventarisatie van de beperkingen van een persoon []. De herkomst van deze lijst

is de International Classification of Functioning, Disability of Health (ICF). Er werd in de instellingen jaarlijks per

cliënt, op facultatieve basis, bij de “Verantwoording doelmatigheid” gebruik gemaakt van de ZOZ-score

(Zorgbehoeftenmeting Ouderen Zorg) [NzA,2004]. Door de Nederlandse Zorgautoriteit is per ZZP ook een vast

tarief per dag vastgesteld voor de integrale bekostiging aan de zorgaanbieder VVT. In tabel 1.2 is een overzicht

van de geldende tarieven per ZZP opgenomen [www.nza.nl;juli2008].

ZZP TARIEVEN PER DAG VERPLEGING EN VERZORGING (V&V) per

Zorgzwaarteprofiel Instelling geen behandeling Instelling wel behandeling

1 V V € 52,44 € 56,65

2 V V € 67,19 € 71,41

3 V V € 79,97 € 102,35

4 V V € 91,83 € 114,21

5 V V € 120,51 € 142,89

6 V V € 120,28 € 142,66

7 V V € 142,49 € 170,92

8 V V € 166,19 € 194,62

9 V V € 117,00 € 169,66

10 V V € 181,86 € 210,30



Tabel 1.2: norm tarieven NZa intramurale zorg in ZZP juli 2008.

De aandoening “heupslijtage” zal zich bij verschillende personen voordoen. Deze personen worden om de

klachten passend bij heupslijtage, “een zorgvrager” maar brengen daarnaast variërend van geen, één of

meerdere zorgproblemen (multi-morbiditeit) en beperkingen mee. Veel bijkomende zorgproblemen zijn van

chronische aard zoals diabetes, hartfalen, dementie en COPD en veel beperkingen zijn gerelateerd aan de

leeftijd zoals mobiliteit, sociale redzaamheid. Deze laatste bepalen dan ook de noodzaak en de omvang en de

soort vervolgzorg en dus de zwaarte van de CIZ indicatie en dus het aanhangende tarief.

De financiering van de zorg tussen cure en care is dus volledig gescheiden en gebaseerd op verschillende

wetgeving en uitgevoerd door verschillende partijen. Deze scheiding betekent in de werkpraktijk tussen cure en

care dat er verschillende belangen zijn om het “cure of care bedrijf’ financieel efficiënt te laten opereren.

1.3 SAMENWERKING TUSSEN DE CURE EN CARE

Ziekenhuizen (cure) en zorgaanbieders (care) worden in toenemende mate geconfronteerd met de druk om

samen te werken, krachten te bundelen en te beantwoorden aan de zorgbehoefte van de burger en de kaders

gesteld door partijen zoals ministerie van VWS en de zorgverzekeraars en de gemeenten. Deze zelfde partijen

houden, samen met de professionals in de cure en de care een gezondheidszorg systeem in stand wat

ingedeeld is in: een 1e lijn (huisarts, thuiszorg en zelfstandig werkende zorgverleners), 2e lijn (ziekenhuizen) en

3e lijn (verzorging- en verpleeghuizen en gehandicaptenzorg) ieder met gescheiden financiering,

brancheorganisaties en wetgeving.

Samenwerken tussen cure en care is zowel op strategisch als operationeel gebied tussen de zorgorganisaties is

een voortdurende ontwikkeling en een iteratief proces. Deze ontwikkeling is nodig om de gezamenlijke

belangen en de eigen belangen te onderkennen en vandaar uit te bewegen. In een Zweedse studie door Bengt

Ahgren en Runo Axelsson uit 2005 is een model ontwikkeld om samenwerking tussen zorgorganisaties te

evalueren [Ahgren,Axelsson;2005]. Een evaluatie model dat zowel toepasbaar is voor professionals voor het

maken van standaarden, als voor managers met een verantwoordelijkheid in zorgcontinuüm. Ik wil dit

gebruiken om een beeld te geven van de ontwikkeling in de samenwerking tussen cure en care vanuit mijn

management ervaring in de regio Haaglanden.

Het model is beperkt tot het evalueren van de functionele aspecten van integratie en zegt iets over de vorm

van samenwerking en niet over de kwaliteit van het zorgcontinuüm. Ahgren en Axelsson hebben 5 parameters

(Verwijzingen, Richtlijnen, Zorgketens, Programmamanagers, gezamenlijke medewerkers) benoemd om de

mate van samenwerking tussen organisatie te meten en naarmate deze parameter maximaal benut wordt is er

steeds meer sprake van geïntegreerde samenwerking.



VERWIJZINGEN �� RICHTLIJNEN �� ZORGKETENS �� KETEN MANAGERS �� KETEN RESOURCES

Full segregatie Linkage Coördinatie in

netwerken Co-operatie Full Integratie

Volledig gescheiden organisaties

Op basis van

goede verwijzing

tussen

professionals en

richtlijnen die

samenwerking

documenteren

Op basis van

samenwerking

afspraken.

Organisaties

opereren als

zelfstandig in

keten

Op basis van

samenwerking afspraken.

Organisaties opereren

zelfstandig in keten

Volledig geïntegreerde organisatie

Geen financiële stroom tussen

organisaties

Er zijn geen overstijgende

managers

Er zijn netwerk programmamanagers om de samenwerking te

bewaken

Schema 1: Modellen voor integrale samenwerking in de geïntegreerde zorg

In de regio Haaglanden is de samenwerkingsvorm regionaal georganiseerd en verkeert deze volgens mijn

analyse van het model Ahgren en Axelsson, tussen de Linkage en de ‘Coördinatie in netwerken’ fase. De keten

bestaat uit losse organisaties die door samenwerkingsafspraken een werkvorm vinden. In de volgende

paragrafen Onderstaand wil ik deze samenwerkingsafspraken, op basis van dit model, voor de aspecten

organisatie en technologie (systeem) nader verklaren in relatie tot mijn ervaringen in het werkveld in de regio

Haaglanden.

1.3.1 ORGANISATIE SAMENWERKING TUSSEN CURE EN CARE

Een vorm van samenwerken tussen cure en care is het opschuiven c.q. verschuiven van werkzaamheden in de

keten. Deze initiatieven zijn gericht op het versnellen van de overname van een uitbehandelde zorgvrager,

door de zorgaanbieder VVT. In de regio Haaglanden is dit de afgelopen jaren in verschillende varianten

vormgegeven:

• de intake-medewerkers in dienst bij de zorgaanbieder VVT verrichten hun werkzaamheden vanuit het

transferpunt in het ziekenhuis. Met deze fysieke plaatsing worden de lijnen tussen

transferverpleegkundigen van het ziekenhuis en intake-medewerkers moet de communicatie

optimaliseren waardoor een zorgvrager sneller bij een zorgaanbieder in vervolg zorg wordt genomen .

• De indicatiesteller van het Centraal Indicatie Orgaan (CIZ) verricht haar werkzaamheden op het

transferpunt in het ziekenhuis. Dit versneld de tijd tussen indicatieaanvraag en indicatie stellen.

Hierdoor worden geen onnodige verpleegdagen in het ziekenhuis veroorzaakt als gevolg van de

bureaucratie van een CIZ in de toekenning van AWBZ functies.

• Ziekenhuizen vragen een erkenning aan voor de AWBZ zorg en bieden op een leegstaande afdeling

een verblijf met verpleeghuis en/of verzorgingshuis zorg. In plaats dat een verpleegdag dan een

kostenpost van gemiddeld € 900,00 in de DBC is, genereert een AWBZ dag afhankelijk van de indicatie

een opbrengst van gemiddeld € 150,00.



• Zorgaanbieder VVT opent in een leegstaande afdeling op gebouw op het terrein van het ziekenhuis

een AWBZ voorziening met verblijf en levert met het eigen personeel de verzorging en/of verpleging.

Deze vormen van samenwerken worden gestart vanuit een project initiatief en zijn vaak gericht op een korte

termijn oplossing van een geconstateerd probleem in de keten. Vaak worden deze oplossingen niet definitief of

lossen ze maar tijdelijk de stagnatie in de keten op.

1.3.2 TECHNOLOGIE SAMENWERKING IN TRANSFERS TUSSEN CURE EN CARE

Vanuit de strategische kaders in de cure en de care, en de behoefte om efficiënt en innovatief te werken,

worden oplossingen vanuit verschillende gezichtspunten en door verschillende initiatiefnemers ontwikkeld en

geïmplementeerd. In mijn onderzoek heb ik deze oplossingen bestudeerd. Ik noem deze oplossingen

technologie omdat ze op de instrumentele kant van het probleem zijn gericht en daardoor het systeem

veranderen om het systeem te verbeteren. Het technologie systeem wordt gevormd door de werkwijzen, de

richtlijnen, de indicatoren en de ict-toepassing.

RICHTLIJNEN EN INDICATOREN

Vanuit het belang in de ziekenhuizen zijn verschillende methoden ontwikkeld tot het bereiken van

verbeteringen in de doorstroom van patiënten en het beheren van integrale kosten voor ziekenhuisopnamen

en behandelingen. Een van de toegepaste methode is gebaseerd op de Theory of Constraints (TOC) ontwikkeld

en beschreven door E.M. Goldratt. Deze succesvolle methode bewerkstelligt, door middel van

prestatieafspraken, logistieke procesverbeteringen binnen de muren van de ziekenhuis organisatie

[Breen,2006]. Wanneer deze methode is ingevoerd en ten opzichte van de nulmeting een verbetering van 20%

is bereikt, kan gesteld worden dat er succesvol is ingevoerd.

Vanuit de samenwerking tussen cure en care zijn een aantal kanttekeningen bij deze methode te maken:

• De methode wordt op dit moment alleen in het ziekenhuis, en dus maar een deel van de

transferketen, toegepast

• De indicatoren zijn toegesneden op het cure-werkveld.

Ik heb tijdens mijn onderzoek geen publicaties gevonden over de toepassing van dergelijke methoden in de

care omgeving. Uit het evaluatieonderzoek van Arjan Boersma over het gebruik van managementinformatie in

het transfersysteem [Boermsa, 2008] is deze behoefte wel, door het middenmanagement van zowel de cure

als het care werkveld, geconstateerd.

DELEN VAN GEGEVENS TUSSEN CURE EN CARE

In de samenwerkingsafspraken tussen cure en care zijn sinds 2003 een aantal formulieren ontworpen en

ingevoerd die door de transfermedewerker uit de cure aan de intakemedewerker in de care informatie geeft

over een gewenste te transferen zorgvrager. Deze formulieren werden via fax of post gecommuniceerd. In lijn

met de behoefte aan snelheid van een te transferen zorgvrager naar de vervolgzorg door de ziekenhuizen

ontstond bij het ziekenhuis de behoefte dit te versnellen.



Hierdoor ontstond het initiatief om deze transferhandelingen via een computersysteem uit te voeren. Dit

systeem moest het transfer proces inzichtelijk maken en de formulieren als een dossier vormgeven. Dit

resulteerde in de specificaties van een systeem bestaande uit werkwijzen, richtlijnen, gegevenssets,

indicatoren. In de regio Haaglanden is vervolgens door de cure en care aanbieders, in samenwerking met een

leverancier en onder regie van de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o., het systeem POINT ontwikkeld en

geïmplementeerd. Dit systeem specifiek voor de transfers van cure naar care geeft inzicht in de stand van

zaken van een transfer zorgvrager tussen cure en care en toetst het resultaat aan de hand van de afgesproken

prestatie-indicatoren. In mei 2008 is deze toepassing door het Innovatieplatform in de Zorg onderscheiden

met een innovatieprijs in de zorg. In hoofdstuk 2 worden in het kader van mijn onderzoek, de context en de

werkprocessen rondom transfers van zorgvragers en de plek van POINT in deze processen toegelicht.

In de businesscase van POINT, o.a. ter vervanging van de transfer formulieren, is in de praktijk geconstateerd

hoe beperkt deze formulieren gebruikt werden c.q. ingevuld werden [Peelen ea, 2006] en hoeveel tijd en

inspanning nodig was om door de intake medewerker in de care, achter de juiste gegevens te komen bij de

cure. In ‘To the POINT’ [Boersma,2008] kwam uit de evaluatie van POINT naar voren dat de informatie voor de

verpleegkundige bij opname in een ziekenhuis summier is en dat er geen belang is om deze te completeren

tenzij de zorgvrager vervolgzorg nodig heeft vanuit de care. In de interviews met 2 verpleegkundig managers

van transferpunten tijdens mijn onderzoeksoriëntatie, wordt het beperkte inzicht in de leeftijdsgebonden

beperkingen bij opname van oudere zorgvragers en het belang van deze informatie constateren bij de

voorbereiding van een transfer van een oudere zorgvrager, bevestigd.

Het systematisch inventariseren bij ouderen, en daarmee inzicht krijgen op hun leeftijd gebonden beperkingen,

bij (ongeplande) opname en gedurende opname is op basis van de literatuur in de Verenigde Staten en

Australia een algemeen ingevoerd en geaccepteerd instrument [Dendikury,2004] [Hegney,2006]. De literatuur

laat verschillende succesvolle initiatieven zien waarbij alerte screening van ouderen bij opname en passende

interventies de prevalentie van deze zorgproblemen daalt en de ligduur reduceert [de Rooij, 2007]

[Hoogerduijn,2006].

In enkele ziekenhuizen in Nederland worden de oudere zorgvragers vóór en tijdens de opname periode op hun

beperkingen gescoord. In het project DEFENCE in het AMC is een model ontwikkeld om deze ouderen te

scoren, te identificeren en tijdig een ontslagbeleid en nazorg op deze groep in te zetten [de Rooij, 2007]. Hierbij

wordt gebruik gemaakt van het instrument ISAR (Identification Seniors At Risk). De ervaringen van deze groep

binnen de ziekenhuismuren zouden model kunnen staan en moeten aansluiten op de benodigde gegevens voor

de zorgaanbieders. Ik verwijs hiervoor naar het promotieonderzoek BMG Erasmus Rotterdam door Stef

Groenewoud en zijn de ontwikkelingen van de Rooij samengebracht tot de opzet van de Frail en Elderly

Benchmark. Hierover is actueel gepubliceerd en dit sluit aan bij de ervaringen van dit instrument in het

Vlielandziekenhuis [Groenewoud, 2007 en 2008].

De implementatie van een instrument zoals ISAR en de Frail en Elderly Benchmark en de daarbij behorende

gegevensset, behoeft brede implementatie bij de verpleegkundigen, betrokken bij de directe zorg aan ouderen

met leeftijdsgebonden beperkingen. Vanuit het werkveld en het werkproces in cure en care worden

beperkingen en belangen aangegeven om dit wel of niet te doen.

1.4 ONDERZOEKSVRAAGSTELLING

In vervolg op de voorgaande paragrafen kan gesteld worden dat er een spanningsveld is tussen enerzijds, het

belang van samenwerken door zorgverleners om te komen tot een zorgcontinuüm in de cure en care, en

anderzijds de gescheiden financieringsvormen. Voor een zorgvrager die op grond van zijn medische kwaal en



de leeftijdsgebonden beperkingen te maken heeft met de cure en care werkvelden krijgt ongewild met deze

belangen te maken. Het identificeren van deze beperkingen vormt het uitgangspunt van mijn onderzoek waarin

ik een socio-technische benadering gebruik om deze vragen te beantwoorden.

In de colleges en publicaties van Professor Marc Berg is de theorie van de socio-technische benadering

uitgebreid behandeld. Deze benadering, die haar oorsprong vindt in het wetenschap- en techniekonderzoek

stelt dat mens en techniek voortdurend in interactie zijn met elkaar en elkaar wederzijds vormen. en hier is

aansluiting bij het model van “Anders werken”. Dit “Anders werken” kenmerkt zich in de eerste plaats door

een integrale benadering, waarbij zorgprogramma’s de ingang vormen om zowel de inhoud als de organisatie

van de zorg te herontwerpen. Naast zorgprogramma’s te omschrijven als de beschrijving van de meest

voorkomende stappen in het traject dat af wordt gelegd door een categorie zorgvragers, richt het zich op een

geïntegreerde planning van zorgtrajecten, het herschikken van taken, het ontwikkelen van

procesondersteunende ICT en kwaliteitssystemen die gekoppeld zijn aan het primaire proces van zorgverlening

[Berg,2004]. De benadering vanuit de werkpraktijk.

Systemen en Informatie overdracht door zorgprofessionals is veelvuldig onderzocht maar in het algemeen

vanuit het perspectief van de medici beschouwd. Het verzamelen en bepalen, regisseren en checken en

overdragen van gegevens en kennis rondom een patiëntencase wordt uitvoerig beschreven vanuit

verschillende medische specialisme in het onderzoek van Ellingsen en Monteiro “Mechanisms for producing a

working knowledge, enacting, orchestrating and organizing” [Ellingsen;2003]. De medicus maakt gebruik van

verschillende heterogene informatiebronnen bij het behandelen van een casus. Er wordt naast verhalende

informatie van de zorgvrager, gebruik gemaakt van beschrijvende en verhalende kennis uit ontslagbrieven van

de laatst vorige episoden. De rol van de ontslagbrief is zowel voor het organiseren van de vervolgacties en het

overdragen van de verantwoordelijkheid maar is ook een belangrijk document bij de start van een nieuwe

episode bij her-opname.

De ontwikkelingen in ketenzorg, ketenfinanciering hebben vele gezichtspunten maar vooral de logistieke en de

informatieve (gegevensoverdracht) zijn de twee gezichtspunten die ik gedurende de studie voor deze scriptie

en vanuit mijn werkveld, nader heb bestudeerd. In de ontwikkeling van mijn studie en onderzoek en het

zoeken naar de socio-technische scope op deze problematiek verplaatste ik mijn focus van de logistieke kant

naar de informatie- en gegevens kant van een zorgketen en in het verlengde hiervan de invloed en situatie van

de gebruikers. De basis van de socio-technische systeemdenken is dat gebruikers invloed hebben op hoe de

instrumenten (de techniek) gebruikt worden. De gebruikers in het transferproces zijn allen verpleegkundigen.

De omgeving en de cultuur, de sociologische setting, waarin zij als zorgverlener werken verschillen.

Mijn onderzoeksvraag is:

Welke beperkingen in het zorgsysteem worden onder druk van de logistieke processen, in de

transfers tussen cure en care van kwetsbare ouderen, die naast een medische aanleiding ook te

maken heeft met leeftijdsgebonden beperkingen, zichtbaar en welke alternatieve concepten zijn

nodig om deze op te heffen.

Deze vraag is verdeeld in de volgende subvragen:

• Hoe wordt door de directe zorgverleners in een transferketen informatie over de leeftijdsgebonden

beperkingen van een zorgvrager gebruikt en overgedragen?

• Hoe maken de zorgverleners, op basis van de beschikbare zorggegevens van een zorgvrager in een

transferketen, keuzen in het streven naar continuïteit van zorg?



• Welke beperkingen zijn bij de zorgverleners te analyseren bij het uitvoeren van hun taak in de

transferketen?

• Welke zijn de consequenties in de financieringssystemen (bedrijfseconomische waarde) in relatie met

de door een zorgverlener gemaakte keuzen in het tranferproces?

De antwoorden op deze vragen vormen de basis voor een iteratieve proces tot de verdere implementatie en

ontwikkeling van de systemen in de transfer van cure naar care (vice versa) én het komen tot een

zorgcontinuüm voor de oudere zorgvrager.

1.5 METHODE EN AANPAK

Het onderzoek is op basis van beschikbare transferdossiers, kwalitatief en analyserend aangepakt.

ORIËNTATIE EN FOCUS

De eerste oriëntatie op mijn onderzoek en het komen tot mijn vraagstelling heb ik uitgevoerd door het

interviewen van diverse functionarissen betrokken bij transfers en ouderenzorg. In deze fase heb ik ook diverse

artikelen en publicaties bestudeerd. Vanuit deze brede oriëntatie en het overleg met mijn scriptiebegeleider,

ben ik gaan focussen op de relevante vragen voor mijn onderzoek. Ik balanceerde in deze fase steeds tussen de

rol van enerzijds als onderzoeker voor mijn scriptie anderzijds de rol van manager van een van de partners in

de transferketen en stuurgroeplid van het POINT project. In het artikel “Engaging with technologies in Practice:

Travelling the Northwest passage” van Bal en Mastbroek [Bal, Mastbroek;2007] over de rol van de onderzoeker

in het proces, de behoefte om resultaten interessant maken voor het hogere management, trof ik herkenbare

elementen voor deze duale rol. Deze artikelen gaven handvatten. Je kan en mag, als deelnemer en

onderzoeker, als verbindende factor fungeren, waardoor informatie of vragen vanuit het ene knooppunt in de

keten overgebracht kunnen worden naar een volgend knooppunt.

DE THEORETISCHE VERKENNING

Bij het zoeken naar aansluiting tussen de opmerkelijkheden uit de interviews over de betrokkenheid van de

verpleegkundige bij de zorgvrager en de manipulaties over de gewenste vervolgzorg heb ik, in de

presentietheorie van Andries Baart en Mieke Grypdonck en de theorie over “de invloed van de zorgverlener op

een casus” van Hartswood e.a., de onderbouwing voor mijn thema gevonden. Uit de gesprekken met de

praktijk en de aangedragen knelpunten in de organisatie van dagelijkse transferpraktijk, destilleerde zich een

thema rondom distantie van de zorgverlener en de bedrijfsdruk die op de zorgverlener wordt gelegd om de

casus door de transferketen te loodsen. Alhoewel deze gesprekken vooral in de oriëntatiefase zijn gevoerd en

maar beperkt deel zijn van het onderzoek, illustreer ik bespreking van de theorieën in hoofdstuk 3 en 4 met

een aantal passende “quotes” uit de interviews omdat ze zo de praktijk kenmerken.

SELECTIE VAN CASUSSEN UIT TRANSFERDOSSIERS POINT

Met het beschikbaar komen van een elektronische transferdossier in Point, op basis van gestructureerde en

open vragen en antwoorden, is het mogelijk om deze dossiers kwalitatief en kwantitatief te analyseren. Dit is

arbeidsintensief omdat het systeem op dat moment nog geen ondersteuning bood om selecties en analyses

vanuit de dossiers uit te voeren.

Voor mijn onderzoek heb ik over de periode april, mei en juni 2008 de elektronische transferdossiers uit

POINT, die vanuit de ziekenhuizen naar de zorgaanbieder Florence zijn doorgestuurd, bestudeerd. In tabel 1.5

is een weergave gegeven van de via POINT door Florence ontvangen dossiers verdeeld naar specialisme en



aanbiedende organisatie. Deze 137 dossiers vertegenwoordigen naar Florence [Jaarverslag STZD,2007]

ongeveer 51% van de dossiers in dat kwartaal.

Overzicht POINT dossiers april-juni 2008

Herkomst

Specialisme Haga

Ziekenhuis

MCH

Ziekenhuis

Parnassia

Reinier de

Graaf Gasthuis

Sophia

Revalidatie

Bronovo

Ziekenhuis

Totaal

Heelkunde 6 11 18 35

Cardiologie 4 1 7 12

Interne 4 7 9 20

Klin. Geriatrie 4 4

Neurologie 20 9 3 1 33

Orthopedie 19 2 4 25

Revalidatie 8 8

Totaal 53 9 4 24 8 39 137

Tabel 1.5: Overzicht van de transferaanvragen voor zorgaanbieder VVT Florence

Echter maar 7% van het totaal aantal te verzenden transferdossiers in een kwartaal op basis van dit zelfde

jaarverslag. Dit getal is laag omdat dit systeem, proces en werkwijze pas sinds januari 2008 op redelijke wijze

operationeel is en in de periode april – juni 2008 het Bronovo ziekenhuis alle transfers via POINT aanmeldt, het

Medisch Centrum Haaglanden alleen nog maar voor de neurologie transfers (CVA-keten) operationeel is en het

Haga-Ziekenhuis ongeveer 50% van de verpleegafdelingen gebruik maken van transfers via POINT. De niet

gebruikers van POINT doen dit nog op de handmatige wijze via telefoon, fax en formulieren.

De volgende selectie betrof de dossiers met een zorgvrager ouder dan 65 jaar en met een geplande opname en

het specialisme was heelkunde of orthopeadie of revalidatie. Dit betroffen 34 dossiers. Uit deze selectie heb ik

de dossiers geselecteerd waarin, naast de aanvraag vanaf de verpleegafdeling in POINT, ook een

verpleegkundige overdracht aanwezig was. Dit betroffen 18 dossiers, uit het Haga Ziekenhuis en Sophia

revalidatie. Aangezien de verpleegkundige als zorgverlener de voornaamste rol in een transferproces vervult is

de verpleegkundige overdracht relevant om, zoals gesteld in de onderzoeksvragen, de betrokkenheid en

keuzen van de zorgverlener namens de zorgvrager te kunnen analyseren.

De aanvragen betroffen alle zorgvormen thuiszorg, verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg.

Aan de hand van deze analyse heb ik één casus geselecteerd die representatief is voor deze selectie en ook een

goede weergave is, van de knelpunten die in de oriënterende gesprekken door de betrokken partijen en in de

literatuur waren genoemd. In hoofdstuk 2.2 wordt deze casus nader toegelicht en in bijlage 1 is een volledige

uitdraai van het transferdossier van de casus uit POINT opgenomen.

ANALYSE VAN DE CASUS AAN DE THEORIE

In hoofdstuk 3 bespreek ik de eerste theorie waaraan ik deze casus analyseer. De theorie van Hartswood e.a.

gaat over het gebruik van gegevens in overdrachten en transfers en de communicatie over dossierinformatie.

Deze theorie past bij het analyseren van het belang voor de zorgverlener en specifiek de verpleegkundige in het

streven tot het bereiken van de door hen, gewenste situatie voor de zorgvrager.

Via een intermezzo maak ik de verbinding naar de presentietheorie. In hoofdstuk 4 wordt aan de hand van de

presentie theorie van Andries Baart en met Professor Mieke Grypdonk, hoogleraar verplegingswetenschappen

te Utrecht en Gent uitgewerkt voor de verpleegkunde. In deze theorie vind ik de verbinding met de rol van de

verpleegkundige als belangenbehartiger van de zorgvrager en kom ik op de problematiek van de distantie en



analyseer ik de casus aan de hand van de beginselen van deze theorie. In de analyse koppel ik kernpunten uit

de theorieën aan de formuleringen en keuzen door de verpleegkundige zorgverleners uit de casus.

Tot slot bereken en analyseer ik in hoofdstuk 5 de bedrijfsmatige consequenties voor de opbrengsten en

kosten van de casus, op grond van de te verwachten financiering in 2009 en de vanuit VWS te verwachten

initiatieven inzake geïntegreerde herstelzorg.

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

Dit leidt tot hoofdstuk 6 waarin ik de conclusies en aanbevelingen voor de verschillende partijen en partners in

de transferketen en de samenwerking in het project POINT onder regie van de Stichting Transmurale Zorg Den

Haag ten behoeve van de verdere ontwikkeling naar een integrale samenwerking tussen cure en care.



2. CONTEXT EN CASUS IN TRANSFERS

2.1. CURE EN CARE IN DE REGIO HAAGLANDEN

In de regio Haaglanden is een structurele samenwerking tussen cure en care verenigt in de Stichting

Transmurale Zorg Den Haag. Deze Stichting initieert projecten tot het verbeteren van de efficiency en kwaliteit

door samenwerking van de leden. De samenwerking van de leden krijgt vorm op verschillende niveaus van de

zorgorganisaties. Op strategisch niveau wordt in een strategische allianties vormgegeven aan de oprichting van

regionale schakelpunt zorg (RSP). Op operationeel niveau wordt samengewerkt in projecten zoals

bijvoorbeeld de implementatie van het Landelijk Dementie Programma (LDP) in de regio haaglanden. De

stichting faciliteert en initieert en is geen belanghebbende in de uitvoering van de samenwerking maar vervult

wel een regisseursrol waardoor belanghebbende partijen tot elkaar komen. Ze noemt zichzelf een

netwerkorganisatie die vanuit het perspectief van de zorgaanvrager het aanbod organiseert. In het jaarverslag

van de stichting [STZD, 2007] is de omschrijving van haar doel te vinden. Een van de netwerken waar zij de

facilitator van is, is het Transmurale Netwerk Zorgaanbieders. Dit functioneert al sinds eind jaren ’90 en heeft

als een iteratief proces verschillende verbeteringen in de transferketen bewerkstelligt.

HET TRANSFERPROCES VAN CURE NAAR CARE

Bij de behandeling van een zorgvrager in het ziekenhuis zijn diverse afdelingen en functionarissen betrokken. In

dit hoofdstuk wil ik de context schetsen waar de transferketen zich bevindt. Iedere regio en organisatie heeft

zijn eigen benamingen voor de verschillende afdelingen maar in het algemeen zijn de processen en

functionarissen overeenkomstig. transferbureau geregeld. In dit proces zijn verschillende partijen betrokken.

In tekening 1 geef ik een schematische weergave van de bij een transferketen betrokken organisaties,

afdelingen en personen en geven de pijlen de overdrachten in de keten aan.

Huisarts Ziekenhuis

intake

Medische

behandeling

transfer

Zorgaanbieder

intake

intake

verpleeghuis

verzorgingshuis

zorg thuis

CIZZorg

kantoor

Modelweergave van organisaties en afdelingen betrokken bij een ziekenhuisopname met

vervolgzorg

ZIS

SIS

HIS Caress

Zorg

Verzekeraar

Vpl-afdeling

1

2 34

5

67

8

9

9

9

Tekening 1: Modelweergave ziekenhuisopname met vervolgzorg en de betrokken partijen



Onderstaand worden de nummers uit de bovenstaande tekening toegelicht als de betrokken functionarissen

en een korte weergave van hun rol in dit proces.

1. Huisarts, formuleert het medisch probleem en benoemd de gewenste specialistische interventie en

verwijst de zorgvrager hier naar toe.

2. Intaker ziekenhuis, bij een geplande opname ontvangt deze het verzoek van de medisch specialist en

de medische urgentie en plant het verzoek versus de beschikbare benodigde capaciteit.

3. Verantwoordelijk afdelingsverpleegkundige, werkt in een team en draagt zorg voor de verzorging en

verpleging van zorgvrager gedurende de opname en maakt een inschatting van de benodigde

verpleegkundige zorg bij ontslag uit het ziekenhuis.

4. Behandelend medisch specialist, is de verantwoordelijke medicus en draagt zorg voor de behandeling

voor en tijdens de opname en bepaalt het moment waarop de zorgvrager klinisch medisch is

uitbehandeld.

5. Transferverpleegkundige, wordt in consult geroepen door de afdelingsverpleegkundige indien

vervolgzorg bij een zorgaanbieder VVT verwacht wordt en overlegd met zorgvrager de wensen over

levering en dienstverlenende zorgaanbieder.

6. Indicatiesteller CIZ, ontvangt van transferverpleegkundige een verzoek tot indicatiestellen en

beoordeelt deze op basis van de wetgeving AWBZ en stelt de indicatie in functie’s en/of ZZP’s.

7. Zorgkantoor AWBZ is de financier van de AWBZ geïndiceerde en geleverde zorg en kan bij geen keuze

door zorgvrager, schaarste en wachtlijsten zorgaanspraken matchen naar zorgaanbieders.

8. Intaker zorgaanbieder ontvangt van transferverpleegkundige een verzoek tot levering en stemt dit

verzoek met afdelings/team verpleegkundige en bij sommige zzp’s met verpleeghuisarts af en met de

beschikbare capaciteit intra- en extramuraal.

9. Verantwoordelijke afdelings/team verpleegkundige en/of verpleeghuisarts ontvangen de zorgvrager

en gaan de zorg en/of het wonen in de locatie bij een intramuraal verblijf leveren.

Dit betekent dat er bij een ziekenhuisopname van een zorgvrager sprake kan zijn van 9 betrokken

functionarissen die namens organisaties en afdelingen, 8 overdrachten hebben waar argumentatie en

onderhandeling plaatsvindt over de vervolgzorg.

Tot 2007 werd het afstemmen over een dergelijke transfer in de regio Haaglanden gedaan door middel van

formulieren, briefjes, telefoon, fax, e-mail. In gezamenlijke ontwikkeling is dit vervangen door het systeem

POINT ten behoeve van het transferproces oftewel Punt voor Overdracht, Informatie, Naslag en Transfers.

HET E-TRANSFER SYSTEEM POINT IN DIT PROCES

POINT ondersteunt het werkproces waarin patiënt vanuit ziekenhuizen worden overgedragen naar de AWBZ-

Zorgaanbieders. POINT is een webapplicatie en werkt over de grenzen van afzonderlijke instellingen heen. Het

Elektronisch Transferdossier bouwt zichzelf op aan de hand van de fasen die de zorgprofessionals met elkaar

doorlopen. Papieren formulieren, e-mails en faxen en telefoontjes over de stand van zaken, zijn hierdoor

verleden tijd, waardoor onnodig oponthoud wordt voorkomen. Elke betrokken partij kan vanaf nu in één

oogopslag zien in welke fase het dossier is, bij welke partij het dossier in behandeling is en welke

voortgangsinformatie aan het dossier is toegevoegd. Dit elektronisch delen van gegevens is als volgt in tekening

2.2 weer te geven:



POINT

Haga

Sportlaan

Bronovo

MCH

Westeinde

MCH

A’hove

Sophia

Haga

Leyweg

CIZ

POINTFlorence

Meavita

WZH

Respect

Zorggroep

Safier

AZR

Buurtzorg

Ziekenhuizen (6) Zorgaanbieders V&V (ca.90)

Parnassia

Tekening 2.2 Schematische weergave van Point als server-toepassing in transfers [Peelen, 2008]

De gegevens in het transferdossier worden door alle betrokkenen vanuit de POINT webserver gebruikt en

bewerkt waardoor iedere functionaris op hetzelfde moment over dezelfde informatie beschikt. Op basis van

rechten en locaties is beheerst wie van welke organisatie en welke locatie de gegevens mag inzien en/of

muteren. Een organisatie ziekenhuis, ciz of zorgaanbieder beheert zelf de autorisatie voor de eigen

medewerkers.

Op de website www.verzorgdeoverdracht.nl is een uitgebreide beschrijving van de rollen en functies van de

verschillende partijen.

De management informatie op dit moment beschikbaar in POINT is gebaseerd op de indicatoren die de

Stichting transmurale Zorg Den Haag met haar partners heeft afgesproken en betreft voornamelijk informatie

over de doorlooptijden van de aanvraag in de keten.

2.2 INLEIDING OP DE GESELECTEERDE CASUS

In hoofdstuk 1.5 is toegelicht hoe tot de selectie van deze casus tot stand is gekomen en in bijlage 1 is het

volledige dossier van de casus met gefingeerde namen opgenomen.

De zorgvrager is een 80 jarige man die gepland opgenomen wordt voor een ingreep “totale heup links” in een

van de Haagse ziekenhuizen.

Het protocol voor deze ingreep kent een opname duur van 7 dagen waarbij dag 1 de dag van opname is, dag 2

de ingreep wordt uitgevoerd en dag 7 de dag van ontslag is.



DE VERPLEEGKUNDIGE KANT VAN DE CASUS

In hoofdstuk 2.1. is beschreven welke functionarissen en hoe de rollen in de keten van een opnametraject van

een oudere zorgvrager, gespeeld worden. De zorgvrager is per fase in het traject aan een zorgverlener

toevertrouwd en gedurende iedere fase wordt door de zorgverlener rapportage gemaakt die de basis vormt

voor de communicatie; voor het delen van de informatie over het verloop van de zorg. In de casus start de

verpleegkundige van de afdeling in het ziekenhuis de transfer op dag 3, de dag dat – volgens de richtlijnen -

blijkt dat nazorg geregeld moet worden. Op dat moment worden de beschikbare gegevens over de zorgvrager

op de verpleegafdeling in het overdrachtsdossier ingevoerd en daarmee in het transfersysteem POINT

vastgelegd.

DE CHRONOLOGIE VAN DE CASUS:

In casus 1 is de opnamedatum op 06-05-2008. De geplande datum dat de zorgvrager medisch is uitbehandeld,

is voorzien op 12-05-2008. Volgens protocol op de 7e dag na opname. De aanvraag voor de nazorg vanuit de

verpleegafdeling naar het transferpunt is uitgevoerd op 08-05-2008. De transferverpleegkundige heeft op 08-

05-2008 de aanvraag ontvangen en op 09-05-2008 deze aanvraag doorgezet naar het CIZ en de zorgaanbieder.

Het CIZ heeft op 09-05-2008 de aanvraag ontvangen en op 13-05-2008 de aanvraag in behandeling genomen

en een indicatiebesluit vastgesteld. De zorgaanbieder heeft op 09-05-2008 gemeld dat de zorgvrager per 14-05-

2008 op de gevraagde plek kan worden opgenomen. Op die dag wordt gemeld dat de situatie met zorgvrager

verslechterd en zorgvrager weer onder medische behandeling is tot 18-05-2008. De reden tot verslechtering is

op dat moment niet duidelijk uit het transferdossier te halen. De transferverpleegkundige die in het POINT

systeem gemachtigd is om een transferproces te onderbreken wordt dit op 14-05-2008 ingevoerd en op 19-05-

2008 wordt het transferproces weer hervat. Vanaf dat moment wordt de casus weer verder opgepakt door

zorgaanbieder intake en de afdeling bij de zorgaanbieder waar de zorgvrager zijn vervolgzorg zal gaan

ontvangen.



Fase in transfer Duur in dagen

Aantal dagen In fase

Doel van het contact met de zorgvrager

Contactvorm

Opname 0 0

Aanmelden door afdelingsverpleegkundige tot transfer

3 1 Indirect en direct

Verzamelen van

informatie over nazorg

bij ontslag

Persoonlijk met zorgvrager en

contact–persoon, telefonisch

verzorgingshuis

Transfer 4 1 Indirect en direct

Verzamelen van

Persoonlijk met

verpleegkundige afdeling en

persoonlijk met zorgvrager en

contactpersoon

Zorgaanbieder intake 5 1 Indirect via transfer–

verpleegkundige en

verpleeghuis ter

bemiddeling van

voorkeur plaats

zorgvrager.

Telefonisch met

transferverpleegkundige en

verpleeghuisafdeling

CIZ 9 5

(incl

weekend)

Indirect via transfer–

verpleegkundige over

indicatiestelling

Telefonisch met

transferverpleegkundige

Onderbreking transfer op dag 9 van de opname wegens geconstateerd delier en gewenst consult geriatrisch

verpleegkundige. Over het verloop in de tussenfase is geen informatie te vinden.

Transfer 13 1 Indirect

Herstarten

transferprocedure

Telefonisch met

zorgaanbieder intake

Zorgaanbieder intake 14 1 Indirect

Herstarten intake

Telefonisch met

transferverpleegkundige en

verpleeghuisafdeling

Verpleegkundige afdeling 17 1 Verzamelen van de

informatie tot een

verpleegkundige

overdracht

Schriftelijk

Zorgaanbieder afdeling 18 1 Ontvangst zorgvrager

ten behoeve van

tijdelijke

verpleeghuiszorg =

ontslag ziekenhuis

Schema 4.1: Weergave verloop transfer geselecteerde casus



BEDRIJFSMATIGE WEERGAVE VAN DE CASUS

Op basis van de in paragraaf 1.2 beschreven strategisch financiële instrumenten in de cure en care en de in

tabel 1.1 en 1.2 genoemde tarieven voor de ziekenhuizen en zorgaanbieders is vast te stellen welke bedragen

ten aanzien van een standaard afhandeling van deze zorgvrager gedeclareerd kunnen worden. Dit is dan

toegepast voor de te verwachten wetgeving en financiering in de AWBZ zoals nu voorbereid wordt en verwacht

operationeel wordt per 1 januari 2009.

Aantal Type Omschrijving Declaratie ZVW

Kosten ZVW

Declaratie AWBZ

Kosten AWBZ

1 DBC

5211701223

Verwijzing / Arthrosis /

behandeling met

meerdaagse opname met

nieuwe heup

€ 9.936,00 € 9.936,00

Ziekenhuis

93 dagen

VV02 á €

67,19 per dag

Lichte vorm van

verzorging verpleging

€ 6.248,67

€ 6.248,67

Zorg-

aanbieder VVT

1 mnd

Medicatie agv de ingreep

(fraxiparine en

augmentin)

€ 250,00 € 250,00

Zorg

verzekering

3 mnd

Fysiotherapie als gevolg

van de ingreep (18 keer)

€ 1800,00 € 1800,00

Zorg

verzekering

3 mnd

Huisarts begeleiding € 300,00

€ 300,00

Zorg

verzekering

Totaal kosten casus volgens protocol € 12.286,00 € 12.286,00 € 6.248,67 € 6.248,67

Tabel 4.2: Berekening en financieringsverdeling casus totale heup links volgens protocol

Uitgangspunt bij deze standaardafhandeling is dat de heer na de ziekenhuisopname thuis in het verzorgingshuis

herstelt en met fysiotherapie aan huis revalideert. De kosten voor de Ziektekostenverzekering bedragen €

12.286,00 en voor de AWBZ € 6.248,67 de totale kosten voor deze casus volgens protocol zijn € 18.534,67

In dit hoofdstuk is een beeld geschetst van het werkveld waarin het onderzoek heeft plaatsgevonden en is de

geselecteerde casus vanuit de verpleegkundige, chronologische doorloop en de bedrijfsmatige kant toegelicht.

Dit beeld is geschetst om de context te kunnen plaatsen van waaruit de casus aan de verschillende theorieën is

getoetst.



3. IN HET BELANG VAN DE ZAAK

EEN THEORETISCHE BESCHOUWING OVER DE ROL VAN DE ZORGVERLENER BIJ HET SAMENSTELLEN

VAN EN COMMUNICEREN OVER HET DOSSIER VAN DE ZORGVRAGER.

3.1 INLEIDING OP DE THEORIE VAN HARTSWOOD

In de inleiding is samenwerking tussen cure en care, vanuit het perspectief de technologie (systeem) en de

organisatie, als instrumentele oplossingen voor het verbeteren van de transfers van oudere zorgvragers

besproken. In het verlengde op deze instrumentele oplossingen zijn er afspraken over de gegevensuitwisseling

en is er sprake van een transferdossier. In zowel de cure als de care omgeving wordt gesproken over patiënten-

, cliënten-, medische- of zorgdossiers. Een dossier is de verzameling gegevens over een zorgvrager, vastgelegd

en raadpleegbaar door verschillende zorgverleners, gedurende zijn zorgtraject in een instelling of organisatie.

Het is voor deze theoretische beschouwing niet relevant in welke media (papier of elektronisch) deze gegevens

zijn vastgelegd. Het is wel interessant dat elektronisch vastgelegde gegevens, traceerbaar en herleidbaar zijn en

op eenvoudiger wijze kunnen worden geanalyseerd ten behoeve van het onderzoek.

In het transfer traject van cure naar care hebben we zoals uit hoofdstuk 2 blijkt, met verpleegkundigen te

maken en bepalen zij de mate waarin zij gegevens aanleveren aan de volgende keten en waar zij de gegevens

voor deze informatie uit ontlenen. In mijn onderzoeksvraagstelling spelen gegevens, het gebruik van elkaars

gegevens en het vertrouwen hebben in elkaars gegevens, een essentiële rol.

Bij het screenen van de transferdossiers in gebruik bij verpleegkundigen vond ik veel overeenkomst met een

onderzoek over het elektronische patiëntendossier (EPD,EPR) en het gebruik hiervan door artsen [Ellingsen en

Monteiro, 2003]. Net als de artsen in dit onderzoek verzamelt de verpleegkundige gegevens voor een transfer

met betrekking tot de zorgvrager en verwerkt deze voornamelijk beschrijvend en motiveert hiermee het belang

van en de noodzaak tot, de gewenste transfer. De transferaanvraag bevat beschrijvende informatie rondom de

aandoening van de zorgvrager, gestructureerde informatie over de dagelijkse verzorging, semi-gestructureerde

informatie over de beperkingen en de reden tot continueren van de zorg. De gegevens van leeftijdsgebonden

beperkingen worden vrijblijvend aangevuld met een of verwijzing naar gegevens gedurende de opname of uit

de anamnese over de zorg voor de opname, is gebleken. De informatie wordt gestructureerd of beschrijvend

expliciet gemaakt en impliceert dat de ontvanger van deze informatie deze als waar aanneemt en handelt naar

deze informatie.

In dit hoofdstuk wordt over het verzamelen, gebruiken en communiceren van zorggegevens en in het bijzonder

de verpleegkundige gegevensset tijdens een ziekenhuisopname, een theoretische onderbouwing gegeven. In

de paragraaf 3.2 zal worden ingegaan op de rol van de professional, in het behartigen van belangen en het

communiceren over een zorgvrager, naar andere zorgverleners aan de hand van het onderzoek en publicatie

door Mark Hartswood en anderen [Hartswood, 2003]. Aansluitend zal worden ingegaan op de rol van

vaardigheden bij de professional om uit verschillende bronnen gegevens te verzamelen over de zorgvragers ten

behoeve van hun klinisch traject. Deze gegevens worden opnieuw gebruikt bij herhaalde behandeling van

diezelfde zorgvrager en voor het overdragen van de kennis over het ziektegeval van de zorgvrager. De theorie

hierover komt uit een artikel over het onderzoek uitgevoerd door Ellingsen en Monteiro in een Noors

academisch ziekenhuis. Deze paragraaf wordt afgesloten met het benoemen van de 4 meest belangrijke



kenmerken uit de beide theorieën die de basis zullen vormen voor de analyse van de casus aan de hand van

deze theorie. In paragraaf 3.3 wordt de casus geanalyseerd aan de hand van deze theorie.

3.2 DE ZORGVERLENER EN HET BEHARTIGEN VAN EEN ZORGDOSSIER

Het landelijk elektronisch patiëntendossier (EPD) wordt door de overheid, zorgverzekeraars en

brancheorganisaties gezien als dé oplossing voor de vele problemen in de zorgsector. De aanname is dat een

landelijke toegang tot geconsolideerde zorggegevens de samenwerking en veiligheid in de zorg verbetert. Deze

uitgangspunten worden breed onderschreven maar toch blijkt uit diverse onderzoeken [Grimson

e.a.,2000][Hanseth en Monteiro,1998] dat een elektronisch patiënten record [EPR] in de cure en de care niet

wordt gebruikt. Volgens Hartswood is dat omdat oplossingen voor het toepassen van een EPR, vanuit de

technische oplossingen worden aangevlogen en niet vanuit het werkproces en de daarmee samenhangende

gedachten gang, van waaruit de professional zijn beroep uitoefent. In zijn onderzoek heeft hij dit probleem

benaderd vanuit de socio-technische benadering. Hartswood heeft hiertoe een onderzoek opgezet om te

bestuderen hoe de samenwerking tussen zorgverleners en specifiek de gebruikte taal en formulering van de

casus van de zorgvrager, in de verwijzing/overdracht van psychiatrische zorgvragers. Hier is de overeenkomst

met de omgeving van de transfers en het systeem POINT en mijn interesse over het belang van de taal en het

taalgebruik en de gebruikte formuleringen, door de bij de transfer betrokken verpleegkundigen. Inzicht

hebben in hun taaltoepassing en de gebruikte formuleringen en het zoeken naar de bandbreedte om met taal

een observatie te verwoorden. Het signaleren en begrijpen hoe de professional, in het werken binnen een

systeem van afspraken, nieuwe werkwijze ontwikkeld.

Hartswood constateert dat, met een toenemende vraag naar een integrale aanpak van de zorg

(zorgcontinuüm) en de samenwerking tussen verschillende zorgvormen (cure en care) een toenemende en

formele status krijgt maar dat de acceptatie van uitwisseling via elektronische dossiers en het delen van elkaars

gegevens, nog nauwelijks geïmplementeerd is en achterblijft bij de verwachtingen. Hartswood verklaart dit

achterblijven met de volgende argumenten: -de schaalgrootte van de betrokken organisaties, -de verandering

van de werkprocessen en de belangen van de organisatie en de rollen die de professionals hierin spelen.

De aanleiding voor het onderzoek van Hartswood is goed toepasbaar op de ontwikkeling van POINT als

instrument in de samenwerking in een transferketen. Hartswood baseert zich op de stelling dat; integrale

samenwerking tussen cure en care alleen kans heeft wanneer tegelijk, ook de informatie integratie plaatsvindt.

Een gedeeld elektronisch dossier als verbinder tussen de professionele zorgverleners, zou dan een voorwaarde

worden. Hartswood relativeert echter deze toepassing op de volgende aannames:

• Het delen van informatie vraagt onvoorwaardelijke transparantie het begrijpen en een

gemeenschappelijke taal tussen de betrokken professionals.

• Van oudsher is er geregeld interactie (informele afstemming, bellen email) tussen professionals om

ontbrekende patiëntgegevens op te vragen en af te stemmen.

• Hierbij zijn de volgende kernpunten relevant:

- Is er voorliggende informatie over deze zorgvrager beschikbaar?

- Is diegene die deze voorliggende informatie heeft uit eerste hand bereikbaar en zo niet geeft

de vervanger dan zo compleet mogelijk de informatie?

- Neemt de ontvanger deze informatie impliciet voor waar aan.



In deze contacten zijn door Hartswood in het onderzoek meerdere competenties en technieken geobserveerd,

die volgens hem informatie over een zorgvragen een mening of betekenis kleuren. Hartswood noemt

bijvoorbeeld:

• weten hoe iets voorgesteld moet worden en wat ontvanger wil horen

• verbeteren c.q. herzien

• verhalend vertellen

• ontwikkelen van scenario’s

• verwachtingen vast invullen

Vaardigheden waarin de professional zich ontwikkelt, overneemt van collega’s en routine voor krijgt.

Hartswood geeft met zijn onderzoek aan dat de kwaliteit van een implementatie van een elektronisch patiënt

dossier hoger wordt wanneer tijdens het ontwerp van de oplossing uitgebreid aandacht wordt gegeven aan de

dagelijkse formele en informele samenwerking en belangen tussen professionals.

Bij het samenwerken door professionele zorgverleners en als de zorg voor een zorgvrager wordt overgedragen

van de ene zorgverlener naar een volgende, is het gebruik van een gemeenschappelijke gegevensset, en bij

voorkeur een gemeenschappelijk dossier volgens Hartswood, de basis. Om deze gemeenschappelijkheid te

bereiken zijn een aantal kernpunten zoals taal, uit eerdere zorgepisode beschikbare informatie en bereikbare

informatie, en het vertrouwen van de informatie, een voorwaarde. Ondanks deze gemeenschappelijkheid vindt

er bij overdrachten, in meer of mindere mate, onderhandeling plaats tussen zorgverleners met als doel de

zorgvrager te plaatsen in de volgende stap. Deze zorgvrager gebruikt hiervoor aangeleerde technieken om

binnen de bandbreedte van de gegevens deze in het belang van de zaak te kleuren.

3.3 ANALYSE VAN DE CASUS AAN DE THEORIE VAN HARTSWOOD

Het regelen van de nazorg voor een zorgvrager door de verpleegkundige vertoont verschillende karakteristieke

voor deze routine matige handelingen tussen de verpleegkundige en de bij nazorg betrokken zorgvrager en de

verschillende zorgverleners. Tussen het bereiken van een plan en het akkoord en de daadwerkelijke start van

de nazorg, is een traject van communicatie en onderhandeling. Naast richtlijnen en de beschikbaarheid over de

juiste informatie blijken vaardigheden in het weten hoe iets voorgesteld moet worden en het formuleren naar

de verwachting van de ontvangende zorgverlener toe, meer effect te hebben dan beschikbare dossier

informatie. De casus wordt in deze paragraaf getoetst aan de volgens de in paragraaf 3.2 beschreven

beschouwing van Hartswood over de vaardigheden van een zorgverlener om een casus door de keten te

loodsen en de in paragraaf 3.1 genoemde visie van Ellingsen en Monteiro, over het gebruik van

dossierinformatie en de waarde die gerelateerd is aan diegene wiens observatie of mening het is.



3.3.1 GEMEENSCHAPPELIJKE TAAL EN BEGRIP

De taal die gebruikt wordt door de verpleegkundigen in het transfertraject is zowel gestructureerd als

beschrijvend. In de aanvraag voor nazorg wordt door de afdelingsverpleegkundige een inventarisatie van de

beperkingen en de benodigde hulp uitgevoerd.

Hierbij worden de keuzeboxen, die van toepassing zijn geselecteerd. Deze werkwijze is snel en kan met

betrekking tot de begrippen “enig en veel” met bandbreedte geïnterpreteerd worden. Er wordt geen norm

gecommuniceerd. Bijvoorbeeld bij het communiceren over laboratoriumwaarden wordt altijd de range van de

normaalwaarden meegeleverd. De verpleegkundige heeft voor de zorgvrager uit de casus de volgende score

aangegeven.

En ten aanzien van het psychisch functioneren geven de criteria “matig en ernstig” ook een bandbreedte in de

interpretatie omdat er geen norm geleverd wordt:

Uit casus

Probleeminventarisatie bij aanvraag 8 mei 2008

Mate waarin hulp nodig is bij geen enig veel

1. lichamelijke verzorging V

2. mobiliteit V

3. transfer bed/stoel V

4. aankleden V

5. uitkleden V

6. eten en drinken V

7. toediening medicatie V

8. medicatie; hulp bij uitzetten V

9. toiletgang V

0. incontinentie urine V

11. incontinentie faeces V

Uit casus:

Psychisch functioneren op 8 mei:

geen matig ernstig

geheugenverlies V

desoriëntatie

- tijd V

- plaats V

- persoon V

gedragsstoornissen V

stemmingsstoornissen V

denk-/waarnemingsstoornissen V

ziekte inzicht ja



De transferverpleegkundige, de volgende in de keten en dus op de hoogte van de waarneming van de

afdelingsverpleegkundige maakt een beschrijvende bevinding van haar gesprek met de zorgvrager en zijn

contactpersoon.

Er is in het gebruik van taal in deze casus voor de geestelijke gesteldheid van de zorgvrager verschillende taal

gebruikt waardoor het niet duidelijk is in welke mate er sprake is van cognitieve achteruitgang of niet. In dit

bovenstaande citaat formuleert de transferverpleegkundige: ‘Hr was tijdens ons gesprek adequaat’, de

afdelingsverpleegkundige scoort ‘matige denken waarneemstoornissen´ en vanuit het verzorgingshuis is

gemeld dat ‘Dhr momenteel wat warrig is door de parkinson medicatie. Ook is het korte termijn geheugen van

Dhr wat gestoord´. Wat zegt dit over de zorgvrager en wat wordt er met deze informatie aansluitend gedaan

en voor wie is dit in het tranferproces relevant?

In de overdracht tussen afdelingsverpleegkundige en transferverpleegkundige is informatie in gestructureerde

vorm opgesteld. Wat voegt de beschrijvende informatie van de bevindingen van de transferverpleegkundige

aan het verloop toe voor de volgende verpleegkundige in de keten te weten enerzijds de intaker bij de

zorgaanbieder VVT en anderzijds aan de indicatiesteller van het Indicatieorgaan CIZ.

Uit de vervolgstappen van de casus blijkt, zowel bij het dossierdeel van het CIZ als bij het dossierdeel van de

zorgaanbieder, dat er niet gerefereerd wordt aan de specifieke beperkingen van deze zorgvrager maar dat er

standaard gereageerd wordt op de type zorgverlening die door de afdelingsverpleegkundige is aangevraagd

namelijk tijdelijke verpleeghuiszorg. De indicatie wordt afgegeven in een ZZP VV09 “Herstelgerichte verpleging

en verzorging” voor 6 maanden en passend bij de vraag.

Voor de intaker bij de zorgaanbieder is het de taak tot “het vinden van de passende voorziening voor deze

zorgvrager”. Welke informatie draagt nu het beste bij in deze taak want deze informatie wordt vanuit het

dossier gestructureerd en beschrijvend geleverd. Bij navraag bij de intaker, over deze casus, blijkt dat in

hoofdzaak wordt gehandeld in vervolg op de gevraagde zorg, dus in dit geval “verpleeghuiszorg tijdelijk”

waarbij niet nader gespecificeerd is of er een tijdelijke somatische of een psychogeriatrische plaats en op de

toekenning van de indicatie door de indicatiesteller. In de visie van Ellingsen ontwikkelen dossiers een

werkende kennis en is het relevant wie de observatie of mening heeft opgesteld. Noch de indicatiesteller CIZ

geeft in haar acties aan dat de beperkingen noch de intaker doet iets met dit deel van de vastgelegde

informatie. In een vervolg onderzoek op transferdossiers is het interessant te analyseren of, bij een her-

opname van een zorgvrager, deze informatie opnieuw wordt beschouwd en hoe de verpleegkundige c.q.

verzorgende van de afdeling in het verpleeghuis, met deze informatie gaat handelen.

Citaat uit casus 8 mei:

Bevindingen medewerker Transferpunt:

LICHAMELIJK: Hr heeft links tot heup gekregen. Was door zijn parkinsonisme al slechter ter

been. Is nu niet zelfstandig mobiel, hr heeft hulp nodig bij het uit bed komen en bij het

opstaan. Ook lopen moet obv 1 persoon.

Hr wordt geholpen bij de adl-verzorging. GEESTELIJK: Hr was tijdens ons gesprek adequaat.

Contactpersoon geeft aan dat hij dit niet altijd is. SOCIAAL: hr woont in verzorgingshuis.



3.3.2 VOORLIGGENDE INFORMATIE EN HET BEREIKEN VAN DEZE INFORMATIE

In vervolg op de in de vorige paragraaf besproken twijfels over de cognitieve stand van zaken van de zorgvrager

wordt door het verzorgingshuis ook informatie hierover gegeven zie hiervoor het onderstaande citaat uit de

casus. In de eerste acties rondom de transfer benoemd de transferverpleegkundige haar observatie van de

zorgvrager en uit haar rapportage wordt dit niet als een issue gezien. Zij neemt echter geen nadere contact met

het verzorgingshuis op om af te stemmen waarom de zorgvrager niet terug kan naar zijn woonomgeving in het

verzorgingshuis en gaat verder met het ingezette verzoek tot revalidatieplaatsing in het verpleeghuis.

Er wordt alleen niet naar herleidbare personen of functionarissen verwezen waardoor toetsing van die

informatie bij een functionaris niet mogelijk is. Voor de analyse en het tot stand komen van voorliggende

informatie, die van invloed is op het verloop van een casus, ben ik deze casus gaan bespreken met de manager

van het verzorgingshuis. In het gesprek op 24 juli 2008 zijn een aantal scenario´s over het verloop van deze

casus geanalyseerd:

• De functionaris van het verzorgingshuis, die het ziekenhuis volgens de casus, van aanvullende

informatie heeft voorzien, was die voldoende bewust van de consequenties van de verstrekte

gegevens en was deze voldoende op de hoogte om betrouwbare gegevens te versterken?

• Wellicht was de zorgvrager al aangemeld op een wachtlijst om overgeplaatst te worden naar een

psychogeriatrische woonplek en werd door de afdelingszorgmanager van het verzorgingshuis er

tegenop gezien om extra verzorging gedurende de eerste weken met haar team te leveren.

• De afdelingszorgmanager was nog niet zolang in deze rol en had onvoldoende voorbeeld gekregen hoe

de locatiemanager de visie op zorg met de eigen, ruime mogelijkheden van fysiotherapie en

specialistische verpleegkundige ondersteuning, ingevuld wil zien worden.

• (Citaat van opname van het gesprek 24-7-2008 met locatiemanager):

….Misschien is het wel dezelfde casus maar ik heb vorige week, met een afdelingszorgmanager een

discussie gehad over het al 2 maanden leegstaan van een kamer waardoor de productie van deze

afdeling achterbleef. De reactie van de manager was `wat kan ik er aan doen dat deze cliënt in het

ziekenhuis ligt en hij moet naar een PG afdeling. `Wat kan ik er aan doen!` geeft de locatiemanager als

boze reactie aan `we hebben hier in het huis een eigen PG afdeling`, `dan moet jij toch voor de

belangen van onze bewoners staan, en dan gaat een bewoner van deze locatie toch voor op iemand

van buiten` stemverheffend zoals ik het nu zeg! ….

Dit laatste citaat heeft met presentie en aandacht voor een bewoner te maken. Het heeft ook te maken met

het ontbreken van overdracht van management naar uitvoerende afdelingsleiding, over de gezamenlijke visie

op zorg en de praktische toepassing in de dagelijkse praktijk. Daarnaast analyseer ik op grond van deze casus

en uit het hierboven weergegeven citaat blijkt inlevend vermogen van een zorgverlener aandacht nodig te

hebben. Door het opmerken “deze bewonder moet naar een PG afdeling”, een interpretatie van gegevens over

het welzijn en beleving, die het leven van een zorgvrager hebben beïnvloedt, en door aan te geven dat zij

Citaat uit transferdossier toelichting psychisch functioneren:

Verpleging vanuit het verzorgingshuis gaf aan dat Dhr momenteel wat warrig is

door de parkinson medicatie. Ook is het korte termijn geheugen van Dhr wat

gestoord ( info van verzorgingshuis).



revalideren niet bieden, terwijl dit afdelingshoofd al 2 maanden geleden vindt, dat de zorgvrager in aanmerking

komt voor een plaats op een psychogeriatrische verpleegafdeling. Hier is mijn inziens sprake van een belang

bij de zorgverlener om deze zorgvrager niet terug te plaatsen in zijn thuisomgeving in het verzorgingshuis en

het daarmee beïnvloeden van een transferproces. Dit wordt verder uitgewerkt in hoofdstuk 4.

3.3.3 KLEUREN VAN DE INFORMATIE ALS ONDERHANDELINGSCOMPETENTIE

Door Hartswood wordt gesignaleerd dat niet alle zorgvragers passen in de zorgverlening die door een

zorgaanbieder kan worden geboden. In de praktijk kan dit betekenen dat een zorgverlener de situatie

omschrijft naar het gewenste resultaat dat de zorgverlener in het zorgscenario voor de zorgvrager wil bereiken.

In het onderzoek van Hartswood zijn gedurende een representatieve tijd de zorgverleners in het transfer

traject geobserveerd en de telefoongesprekken beluisterd. Hieruit bleek dat beschikbare informatie al naar

gelang het gewenste resultaat werd aangezet of werd afgezwakt.

In de casus kan het zijn dat een functionaris in het verzorgingshuis al langer te maken heeft met een zorgvrager

die, mede als gevolg van de ziekte van Parkinson, een geriatrisch beeld aan het ontwikkelen is en met de

geplande opname in het ziekenhuis meteen een versnelling van de procedure tot plaatsing op een plek met

intensievere zorg en begeleiding, voor ogen heeft. Dit is op een of andere wijze gecommuniceerd aan de

verpleegafdeling van het ziekenhuis waardoor de zin is ontstaan:

Dit ontwikkelen van het gewenste scenario en het ook meegaan in een ontwikkeld scenario door andere

professionals is een van de vaardigheden die door Hartswood in zijn onderzoek bij transfers zijn geobserveerd

en in deze casus ook van toepassing zijn.

3.4 SAMENVATTING

Samenvattend heb ik het volgende geanalyseerd. Er is in deze casus overeenkomst, met de door Hartswood en

anderen geconstateerde vaardigheden van de zorgverlener bij een overdracht van een casus van zorgverlener

naar zorgverlener, in het selectief gebruiken van voorliggende informatie. Informatie die beschikbaar komt uit

voorliggende statussen of informatie verstrekt door bij de zorgvrager, zijn mantelzorgers en betrokken

zorgverleners. Informatie die in de transferketen door de volgende zorgverlener voor “waar” wordt

aangenomen en niet meer wordt getoetst met eigen referenties en observaties.

De informatie kan volgens Hartswood ook gekleurd worden door het gebruik van taal en bij het vertalen van de

observaties van de zorgverlener over de beperkingen van een zorgvrager kan dit soort informatie gekleurd

worden doordat het gebruik van woorden een beeld kan versterken of verzwakken. Een poging van het

ziekenhuis om enige objectiviteit hierin te brengen door gestructureerde vragen te laten beantwoorden kan in

Citaat uit transferdossier:

Verzorgingshuis geeft aan dat zij de zorg voor het revalideren niet kunnen bieden

aan dhr. Voorkeur van meneer en contactpersoon gaat uit naar Verpleeghuis.



mijn ogen alleen als je bij het vaststellen en communiceren van je scores ook de referentieschaal als waarden

meegeeft.

Bij het samenwerken in een transferketen is het bij het gezamenlijk gebruik van eenzelfde gegevensset

(transferdossier) belangrijk niet alleen tot samenwerking te komen over de soort gegevens maar ook over het

gebruik van deze gegevens en de rollen en belangen van zorgverleners in de keten.



INTERMEZZO

Ongeveer 15 jaar geleden ben ik, vanuit mijn toenmalige functie als productmanager van het

ziekenhuisinformatiesystemen (ZIS) van SMS, nauw betrokken geweest bij de oriëntatie en het pakket van

eisen en wensen voor een verpleegkundig zorgsysteem. De beroepsgroep van toen hechtte belang, in

overeenkomst met de eigen professionele standaarden, aan een integrale visie op verplegen en het

formulieren van een verpleegkundige diagnose en de daaraan gekoppelde verpleegkundige doelen. In dit

streven stond de verpleegkundige diagnose en zorgplan evenwaardig aan en naast, de medische diagnose en

behandeling.

Die visie en denkbeelden van toen, kon ik nu niet terugvinden in de gesprekken in het werkveld en bij de

analyse van de dossiers uit POINT. Door de zorgverleners van nu werd in de gesprekken ook benoemd dat

onder druk van de bedrijfsmatige beheersing van het zorgproces, en het werken volgens protocollen en de

toenemende verpleegkundig specialisten voor specifieke verpleegkundige problemen (bijvoorbeeld decubitus)

deze integrale visie naar de achtergrond is verdwenen. Deze ervaringen vond ik bevestigd in de presentie

theorie van Baart, samen met hem specifiek toegepast voor de verpleging door Mieke Grypdonck. Grypdonck

was begin jaren 90 van de vorige eeuw een verpleegkundige goeroe over de visie op het integrale verplegen.

Tevens heb ik de relatie tussen zorgvrager en zorgverlener nader uitgewerkt aan de hand van de theorie over

‘Iemand zien staan, zorgethiek over erkenning’ van Annelies van Heijst.

Deze theorieën hebben mij geholpen een andere kijk op de beperkingen van de transferketen met betrekking

tot het streven naar een zorgcontinuüm te geven en in het volgende hoofdstuk zal dit verder uitgewerkt

worden.



4. OUDEREN ZIEN STAAN

PRESENTIE EN ERKENNING IN DE OUDERENZORG

4.1 INLEIDING OP DE THEORIE

In de ontwikkeling van dit onderzoek heeft bij mij een verschuiving plaatsgevonden van de rationele

bedrijfsmatige en logistieke benadering van het proces transfers van ouderen, via een informatietechnische kijk

op zoek naar de “uniforme gegevensset” om verder te schuiven naar de maatschappelijke sociologische kijk op

de rol die de mensen die in dit proces een rol spelen. Zoals in de vorige hoofdstukken geconstateerd hebben

we in het transferproces voornamelijk te maken met verpleegkundige professionals die deze rol vervullen.

Uitgangspunt is een gemeenschappelijk gedefinieerde gegevensset maar hoe wordt er dan door de

verschillende verpleegkundigen werkend in verschillende rollen naar de zorgvrager gekeken. Dit perspectief is

relevant omdat deze kijk ook bepaalt met welke argumenten en met welk belang gegevens worden opgesteld

en aangeleverd. Dit dan in het bijzonder toegepast op de onderzoeksgroep “Ouderen in de transfer van cure

naar care”.

In de bedrijfsmatige en marktgerichte gezondheidszorg is de rol van de verpleegkundigen veranderd. In de

interviews met de managers van transferpunten is gesproken over het zoeken van de verpleegkundige naar de

rol in het proces en de druk die vanuit de bedrijfsmatige efficiency gevoeld. Dit aspect intrigeerde mij omdat

hier enerzijds een worsteling verwoord werd tussen hun verantwoordelijkheid en betrokkenheid en het belang

van de organisatie. Dit dilemma is ook in de literatuur onderkend is door Andries Baart en gepubliceerd in 2001

als de theorie van de presentie. In de literatuur spreekt Baart in zijn presentietheorie [Baart, 2001] dat er

sprake is van distantiëring in de zorg en geeft hierbij de volgende tekorten aan: belemmerde toegankelijkheid;

ontkoppeling van de zorgtaken; bureaucratie en bedrijfsmatigheid en snelheid.

Distantiëring is verklaarbaar uit verschillende maatschappelijke en politieke tendensen in de Nederlandse

gezondheidszorg en werd voor mij herkenbaar in de interviews met de zorgmanagers in cure en care en is ook

door A. Stoopendaal en H. Kröber in een artikel gepubliceerd in ZM Magazine overzichtelijk verwoordt

[Stoopendaal,Kröber,2007]. De volgende tendensen zijn herkend:

• Marktwerking en financiële beheersing

De marktwerking en de bedrijfsmatig financiële beheersing van de zorg als antwoord op de

toegenomen kosten van de zorg suggereert dat er sprake is van bedrijfsmatige ruilhandel. De

zorgrelatie is geen ruilrelatie [Mol,2006]. In de zorg is geen wederzijdse maar een eenzijdige

afhankelijkheid. De gestreefde transparanties in de zorg via benchmarks en best practices geven nooit

een volledig beeld van de dienstverlening. Simpelweg omdat het geven van aandacht (als onderdeel

van de zorg) niet goed te meten is. Het in toom houden van de zorguitgaven en inzicht in kostprijzen

betekent dat professionals meer tijd kwijt zijn aan administratie en verantwoording naar het

management.

• Schaalvergroting

Zorgorganisaties worden grote samengevoegde organisaties die in meer of mindere mate met elkaar

samenwerken. Dit volgens de principes van het in paragraaf 1.3 toegelichte model voor geïntegreerde

zorgorganisaties van Ahgren en Axelsson. Organisaties die naar de zorgvrager een organisatie willen



presenteren en dit alleen via strakke beheersing en organisatieprotocollen denken te kunnen

realiseren.

• Verdeling van de schaarste.

De zorgverlener zal altijd zijn aandacht tussen zorgvragers verdelen en door schade en schande leren

er zelf niet bij in te schieten. Dit is al beschreven door Florence Nightingale op de oorlogsvelden in de

Krim. Maar het grote verschil is dat de keuze over de verdeling van de schaarste van aandacht wordt

genomen - op basis van een totaal beeld van de zorgvrager - en door de professional. Door tekorten

aan professionals in de zorg, de beheersing van kosten en bevorderen van doelmatigheid worden, in

DBC’s en ZZP’s voor handelingen en interventies indicatoren geformuleerd waarbij de integrale kijk

(handelingen inclusief aandacht) op een zorgvrager voor een professional niet geformuleerd en dus

niet te verantwoorden is.

• Professionalisering

Professionalisering in de zorg is het toe-eigenen van specifieke kennisdomeinen. Door deze

specialisatie ontstaat groei van kennis en wetenschap maar ook fragmentering. Dit maakt dat vele

professionals rondom een zorgvrager “het probleem” delen en niemand meer de

verantwoordelijkheid draagt voor de patiënt als geheel.

• Protocollering

Het werken volgens richtlijnen bevordert de transparantie en kwaliteit voor een zorgvrager. Echter

richtlijnen worden, mede door de bovengenoemde schaarste, eerder als maximale levering

geformuleerd dan als ondergrens voor minimale leveringsvoorwaarden.

• Veraanzienlijking

In de zorg werken achter een bureau met computer wordt hoger gewaardeerd dan werken met of

naast de zorgvrager.

• Taal

Alhoewel de zorg en de zorgvrager dicht bij het alledaagse leven staan is de zorg de laatste decennia

gebombardeerd met managementtermen. Het hanteren van deze termen geeft – zoals bij het vorige

aandachtsstreepje genoemd – aanzien maar tegelijk ook de kloof met zorgvrager en professional. Al

deze begrippen zijn nodig om het bedrijf zorg uit te leggen, niet om de oorspronkelijke vraag van een

zorgvrager over zijn ziekte of beperking te beantwoorden. Dit kan gewoon in alledaagse taal.

• Sturing

Hoe kunnen we aandacht terugbrengen in de sturing van de zorg. Hoe kunnen managers weer actief

aanwezig zijn in het zorgverleningproces. Waar wordt de insteek van bedrijfsvoering en doelmatigheid

integraal management verbonden met de zorg en aandacht van integrale zorgverlening.

Citaat uit interview manager Transferbureau:

“Het lijkt alsof er een verschuiving plaatsvindt waardoor activiteiten steeds verder weg van de

patiënt plaatsvinden; teamleiders zitten in hoofdzaak organisatorische zaken van de

verpleegafdeling te regelen, zorgmanagers zitten te vergaderen buiten de afdelingen,

clustermanagers zijn in vergadering of buiten de deur.”



De uit de interviews, herkenbare maar ongewenste distantie van de verpleegkundige, en de impact van deze

distantie voor de zorgvrager in het vervolg zorgtraject maakt dat ik dit aspect extra wil onderzoeken.

Bedrijfsmatig en logistiek is de transfer van de ouderen tussen cure en care te organiseren en te beheersen.

Door distantie van de professionals naar de zorgvrager in het zorgproces kan de bedrijfsmatige kant negatief

beïnvloed worden. Ruimte voor presentie en aandacht tussen zorgverlener en zorgvrager, zou de verdere

ontwikkelingen van geïntegreerde zorgketens bedrijfsmatig positief beïnvloeden. Een verpleegkundige maakt

de integrale verbinding tot geïntegreerde zorg (zorgcontinuüm) voor de zorgvrager. Zonder te soft te worden,

probeer ik in mijn onderzoek om de rol van de verpleegkundige en in het bijzonder de rol van de

verpleegkundige in het overgangsproces tussen cure en care te formuleren vanuit het perspectief van de

presentietheorie.

4.2 PRESENTIE IN DE VERPLEEGKUNDE VOLGENS BAART EN VAN GRYPDONCK

De constatering van distantiering in de buurtzorg heeft geleid tot het formuleren van de theorie van presentie

door Andries Baart in 2001 [Baart,2001] en deze is in 2008 samen door Baart met Prof. Dr. Mieke Grypsdonck,

Hoogleraar Verpleegkunde Universiteit Genk en grondlegger van de integrerende verpleegkunde, verwerkt in

de publicatie “Presentie in de verpleegkunde” . Zij formuleren presentiebeoefening als een manier van doen

die zij als volgt omschrijven [ Baart,Grypdonck,2008]:

Een praktijk waarbij de zorggever zich aandachtig en toegewijd op de ander betrekt en met hem

interageert, zo leert zien wat er voor die ander op het spel staat – van verlangens tot angst – en die in

aansluiting daarbij gaat begrijpen wat er in de desbetreffende situatie gedaan zou kunnen worden en

wie hij/zij voor de ander kan zijn. Wat gedaan kan worden, wordt dan ook gedaan. Dat is een manier

van doen, die slechts verwezenlijkt kan worden met een gevoel voor subtiliteit, vakmanschap, met

praktische wijsheid en liefdevolle trouw.

Hieruit is een aantal kernwoorden te halen ‘aandachtig en toegewijd op de ander betrekt’ . Hiermee wordt het

belang van eerst de relatie aangaan omdat daardoor kan blijken wie de zorgverlener voor de ander (zorgvrager)

kan zijn. De relatie staat voorop en het probleemoplossende handelen staat secundair. De frase ‘wat voor de

ander op het spel staat’ is enerzijds een verwijzing naar iemands leven en de zingeving anderzijds een

verwijzing naar het geheel van leven en dus niet alleen naar het problematische of aandoening waarop de hulp

verlener betrokken zou moeten zijn. Alleen de relatie is ook in de presentie niet voldoende vandaar ‘wat

gedaan kan worden, wordt dan ook gedaan’ maar er wordt niet gesproken over gedaan moet worden want

steeds is het de zorgvrager die bepaalt wat passend is. Tot slot is ‘met liefdevolle trouw’ er een verwijzing naar

een continuïteit van de relatie en de erkenning van de wederkerigheid.

De verpleegkunde omvat verschillende soorten verpleegkundige beroepen en situaties variërend van

preventieve zorg zoals in de jeugdzorg, acute zorg in het ziekenhuis tot langdurige zorg bij ouderen, chronisch

zieken. De presentie zal dan volgens Baart en Grypdonck ook “verschillen per situatie maar nooit afwezig

mogen zijn”.



VERPLEEGKUNDIGE SITUATIES ASPECTEN VAN PRESENTIEBEOEFENING

Aard van de betrokkenheid:

- Kort tot lang

- Geringe of grote intensiteit

Kans om een relatie op te bouwen die ook ‘substantie’

heeft.

Mate van afhankelijkheid:

- Keuzevrijheid om de hulp niet te kiezen

- Urgentie

Vrijheid om met elkaar te verkeren en samen te bepalen

wat er al dan niet gedaan gaat worden.

Mate waarin zaken gedaan kunnen worden en naar het

inzicht van de professional ook gedaan moeten worden

Vrijheid om binnen richtlijnen te acteren en de repercussies

bij het overtreden van de richtlijnen.

Gerichtheid op het instant houden van het dagelijkse leven

naast het uitvoeren van therapie of behandeling

De alledaagsheid van het gezamenlijk verkeren; de

deelname aan de leefwereld van de zorgvrager en/of de

mate van institutionele setting

De aard van de verpleegkundige activiteiten:

-enerzijds adviseren, begeleiden, ondersteunen

- anderzijds het verrichten van concrete handelingen

Gerichtheid op de kwaal en de mate waarin men ook op de

beleving, de motivatie en de zingeving gericht kan zijn.

De verpleegkundige handeling is gevolg van zakelijke

diagnostiek

De mate waarin het na te streven goed reeds vastligt of als

gegeven geldt

De mate van betrokkenheid van de zorgvrager

- onderscheid tussen baby’s, volwassenen, ouderen,

comateuze en stervenden

Het verschil in aanspreekbaarheid.

De mate waarin in de situatie überhaupt iets te verbeteren

valt

Het beroep dat gedaan wordt op trouwe nabijheid en het

vermogen om af te zien van interventie die als geweld

ervaren kan worden.

Tabel 2.2 Verschillende verpleegkundige praktijken en de aspecten van presentie

De bedrijfsmatige opvoeding van de verpleegkundige en de sociaal maatschappelijke veranderingen zoals

schaarste aan arbeidskrachten, veel kleine dienstverbanden en de wetenschappelijke vooruitgang van de

verpleegkundige in lijn met de medische wereld waarbij specialisatie gestimuleerd wordt, creëren een

omgeving waardoor distantie van de zorgverlener tot discontinuïteit in zorgverlening leidt.



Deze tendensen zijn niet gericht op de individuele zorgverlener maar wel op de institutionele context waarin

deze zorgverleners moeten werken. De potentiële presentiewerkers en met name in de verpleging, werken in

een omgeving met prestatiedwang, registratie en afrekensystemen, geprotocolleerde en bewezen werkwijzen.

Grypdonck geeft in haar theorie over presentie in de verpleegkunde dan ook een betoog om als

verpleegkundige sector te gaan staan voor je vak en met presentie je gelijk bewijzen in termen van de

institutionele context. Met presentie doe je nog steeds wat instituties met hun missie prediken namelijk

doeltreffende, doelmatige zorg op een kwalitatief hoog niveau.

PRESENTIE TERUGBRENGEN IN DE (TRANSFER)VERPLEGING

Grypdonck doet de volgende voorstellen om presentie terug te brengen in de zorgverlening.

• Inzicht en/of Instructie

Vanuit de verpleegkundige cultuur in een organisatie moet het weer uitgedragen worden dat

aandacht, signaleren en communiceren een belangrijk onderdeel van de professie is. Deskundigheid

die door ervaring, coachen en stimulatie verkregen moet worden. Teamleiders en zorgmanagers zullen

hier een grote rol in kunnen spelen.

• Verhalend georiënteerde benadering

Standaardvragen of richtvragen proberen een beeld te krijgen over de zorgvrager. Gestructureerde

standaard vragen beperken echter de vrije aandacht. De vragenlijst wordt vaak afgewerkt en men

denkt al op de antwoorden te kunnen anticiperen. Verhalende methoden die het vrije gesprek

bevorderen en inzicht zoeken in levensgeschiedenis en samenhang en de behoeften van de

zorgvrager.

• Handelingen en/of praktijken

Het verlenen van zorg door correct uitgevoerde handelingen of interventies levert geen geïntegreerde

praktijk op. Hoe beoefenen we een goede praktijk? Het is relatief eenvoudig om te leren een

verpleegkundige handeling met ergonomisch en met respect uit te voeren. De handeling moet zo

worden uitgevoerd dat de beleving van de zorgvrager zo veel mogelijk positief beïnvloed wordt en het

comfort van de zorgvrager zo weinig mogelijk aangetast wordt. De handelingen uitvoeren met het

respect voor deze waarden is belangrijker dan de handeling exact volgens protocol uit te voeren.

Handelingen worden zo in de context geplaatst en gestuurd vanuit de blik op het geheel.

• Ervaren en leren te leren

Iemand te zien lijden is voor jongeren anders dan voor senioren met veel ervaringen in de zorg. In de

groei naar exposure in het vakgebied is het belangrijk in de opleiding handvatten te hebben gekregen

om te leren competenties te verkrijgen.


“De opleiding is gedevalueerd ten opzichte van de in-service. Iemand van de huidige MBO

opleiding verpleging heeft geleerd verantwoordelijk te zijn voor een zaal met 6 patiënten en

wordt na 2 jaar als een volwaardig ervaren verpleegkundige meegeteld. Daarmee begeleiden

zij weer leerlingen en zo kom je in een neerwaartse spiraal”



• Reflectiviteit

De zorgverlener zal, naast vakregels en een goede toepassing en beroepshouding, groeien door

reflectie. De reflectie ontwikkelt een persoonlijke vrijheid en ruimte voor de beoordeling en de

inrichting van het handelen en de relatie.

Door reflectie zal de ervaren professional ook goed de weg weten tussen protocollen en regels en

eigen beoordeling.

4.3 ERKENNING VAN DE ZORGRELATIE VOLGENS VAN HEIJST

In de inleiding op dit hoofdstuk is gesproken over de veranderende rol van de verpleegkundige en de precaire

balans tussen betrokkenheid en distantie. De presentieleer is een reactie op deze ontwikkeling en de

basisprincipes van Baart worden door Grypdonk nader toegelicht vanuit de institutionele context waarin

zorgverlening plaatsvindt. In deze paragraaf wil ik de individuele relatie tussen zorgvrager en zorgverlener

nader analyseren op basis van de theorie van van Heijst [4]. Van Heijst en de rol die erkenning van deze relatie

nodig heeft in de alledaagse zorg. Bij het onderzoeksgebied transfer tussen cure en care voor oudere

zorgvragers is sprake van alledaagse zorg en zelden van complex verpleegkundige begeleiding.

Van Heijst beweert dat zorgprofessionals werk verzetten dat om erkentelijkheid vraagt. Een manier om dat te

geven is er voor te betalen, maar dat is volgens haar nu de essentie waarom dit betalen sec, in zorg niet zo

werkt. Goede zorg vertegenwoordigt iets dat hoger is dan economische waarde alleen. Een zorgrelatie is niet

een ruilrelatie zoals in een markt-economisch systeem, warbij op basis van gelijkheid tussen koper en verkoper,

producten of diensten geleverd en betaald worden. Het zorgsysteem moet groeien naar een stelsel van

zorgvoorzieningen gebaseerd op recht van zorg maar met inachtneming van de soorten van erkenning die bij

het geven en krijgen van zorg horen.

DE THEORIE OVER ERKENNING IN DE ZORG

Van Heijst refereert aan het werk van de Duitse filosoof Axel Honneth (1949 - ) hoogleraar filosofie aan de

Universiteit van Frankfurt. Zijn theorie over erkenning is gebaseerd op iets dat tussen gelijken (moreel

verantwoordelijke en verstandige mensen) moet plaatsvinden in de vormen liefde, respect en waardering. Van

Heijst meent dat zorgafhankelijke mensen eerder dankbaar zijn voor wat anderen doen maar dat deze mensen

ook een extra scherpe intuïtie hebben voor wie oprecht en toegedaan is.

Van Heijst definieert 7 gebieden waarin de theorie van Honneth aangevuld moet worden om breder

toepasbaar te zijn in de zorg.

• Erkenning is meer dan strijd

Erkenning behoeft niet verworven te worden door strijd maar van Heijst constateert dat erkenning

ook vrijelijk gegeven wordt vanuit de verbondenheid tussen mensen die bovendien niet zonder

tegenstelling of conflicten is.

• Spanning tussen zelfredzaamheid en behoeftigheid

Honneth bedenkt de ongelijke afhankelijkheid alleen in de kind-ouderfase en niet als gevolg van ziekte

of ongeluk die volwassenen kan overkomen en vanzelf ontstaat door ouderdom als gevolg van

aandoening en/of beperking.

• Recht hebben op zorg maar dat niet kunnen verzilveren

Het recht op zorg blijkt soms door de bureaucratie moeilijk toegankelijk of door schaarste aan

medewerkers niet geboden te worden



• Goede zorg behoeft meer dan de aanspraak op rechten

Via rechten en collectieve middelen is zorg geregeld maar is niet tot in detail geregeld hoe zorg

ingevuld moet worden om werkelijk goede zorg te zijn. Dit is niet een kwestie van budget maar van de

heersende professionaliteit. Hier heeft van Heijst ook aansluiting met de constatering van Baart en van

Grypdonck met betrekking tot absentie. Van Heijst formuleert de huidige zorg als instrumenteel,

oplossingsgericht en incidentmatig. Van Heijst formuleert dat twee dingen beter moeten doen; Ten

eerste beter afgestemd zijn op de mens als geheel in zijn leefomgeving en ten tweede op de lange

verhaallijn van de mensen die zorg behoeven. Hierbij bedoeld van Heijst zowel de verhaallijn van het

leven als de verhaallijn van wat hen scheelt.

• Gebrekkige invulling van zorg komt niet alleen door te weinig middelen

Het sein dat met dit niveau van zorg onverantwoorde situaties ontstaan doordat werkers onvoldoende

geschoold zijn en er onvoldoende handen voor de zorg beschikbaar zijn, komt van professionals en

familieleden zelf.

• Zorgafhankelijkheid beïnvloedt de behoefte aan erkenning

Het is bijna niet voor te stellen wat het als volwassenen betekent om zorgafhankelijk te zijn. Natuurlijk

verwacht een zorgvrager dat de zorgverlener hem met respect benadert maar eigenlijk verwacht hij

ook respect om wie ze waren toen ze nog “gezond” waren. Gewoon een beetje normale menselijke

aandacht als medemens en niet alleen als zorgverlener.

• Liefde en waardering binnen de professionele zorg

Zorgprofessionals motiveren hun beroepskeuze vaak door aan te geven “ dat ze van mensen houden”

of soortgelijke bewoordingen. men staat open om in een professionele relatie met vele vreemden

steeds opnieuw een relatie aan te gaan en te maken dat de ander er toe doet.

De maatstaven waarmee zorgvragers meten zijn meer dan de vakinhoudelijke en vaktechnische perfectie en

hebben vaak ook te maken met het gezien voelen en het ontvangen van gerichte aandacht.


“Ik zeg niet dat we terug moeten naar vroeger. Maar zo’n 20 jaar geleden bepaalde het

verpleegkundig hoofd de gang van zaken op een afdeling en kende ze de 40 patiënten die er

verbleven en wist exact op grond van kennis en ervaring precies bij welke patiënt, welke specifieke

aandacht nodig was. Dit overzicht missen we op dit moment.”


“Een patiënt is geen ‘heup’. We hebben te maken met zieke mensen en niet met zieke organen

of skeletten”



4.4 ANALYSE VAN DE CASUS VERSUS THEORIEËN ‘OUDEREN ZIEN STAAN’

Het vormen van een relatie tussen zorgvrager en zorgverlener is de basis van waaruit de verpleegkunde in al

zijn sectoren en domeinen werkt. In die relatie moet aandacht, ruimte en tijd beschikbaar zijn. Hiermee kan de

zorgverlener de behoefte van een zorgvrager, al dan niet verbaal geuit, horen en met de zorgvrager een

antwoord, actie of juist geen actie kan afstemmen. De vrijheid van handelen en de aard van de mogelijkheden

zijn bij het afstemmen door de zorgverlener de ingrediënten die een antwoord voor de zorgvrager passend

maken. In de presentietheorie is de omgeving, cultuur en ruimte die een organisatie een zorgverlener geeft.

De geselecteerde casus opgenomen in bijlage 1, wordt zowel op de theorie over de presentie als op de

erkenning van de verpleegkundige, geanalyseerd. In de definitie van presentiebeoefening zoals besproken in

paragraaf 4.2 en de adviezen om de presentie–beoefening terug te brengen in de verpleegkunde, zijn de

volgende kernwoorden benoemd. De kernwoorden zijn: -aandacht en toewijding, -verplaatsen in wat voor de

ander op het spel staat, -doen wat gedaan moet worden. De basis vormt een continue en erkende relatie

tussen zorgvrager en zorgverlener. De kernwoorden die van toepassing zijn in het vorm en inhoud geven van

deze relatie zijn: -tijd om tot relatie te verkeren, -ruimte om de relatie te erkennen, -ruimte tot afwijking van

gebruikelijke zorg (protocol) en -het ‘goede’ als passende integrale oplossing voor de vraag

4.4.1 BELEVING VAN TIJD OM TE KOMEN TOT RELATIEVORMING

In de casus heb ik gekeken naar de tijd (in dagen en minuten) besteed door de verschillende punten in de

transferketen die verliepen tussen start en einde van de ziekenhuisperiode, om de taak zoals in paragraaf 2.1 is

beschreven uit te voeren. Om een indruk te krijgen van de mogelijkheid om te komen tot een relatie met de

zorgvrager en daardoor een goede vertegenwoordiger te zijn heb ik in de casus de directe en indirecte

contactmomenten tussen zorgvrager en zorgverleners geanalyseerd. Ik heb op basis van de vergaarde kennis

uit het proces, de businesscase voor POINT in de regio Haaglanden [25] en de ervaring met transfers ook

aannames gedaan over de duur en de vorm van het contact. Deze zijn namelijk in de huidige transferdossiers

niet geregistreerd.



Functionaris Contact met Relatie met zorgvrager

Contactduur Vorm van contact

Zorgvrager

Direct 17 dagen Bij uitvoering zorg en

verblijf op afdeling

Contactpersoon

zorgvrager

Direct 17 dagen

bezoekuren

Op afspraak

Afdelingverpleegkundige

Ziekenhuis

Verzorgingshuis herkomst Indirect 15 minuten Telefoon

Zorgvrager Direct 45 minuten Op afspraak

Contactpersoon Direct 45 minuten Op afspraak

Transferverpleegkundige

Ziekenhuis

Afdelingsverpleegkundige Indirect 30 minuten

2-4 gesprekken

Aanspreken en

telefoon

Indicatiesteller CIZ Transferverpleegkundige Indirect 15 minuten Telefoon

Cliëntondersteuner zorgaanbieder

Transferverpleegkundige Indirect 30 minuten

1-3 gesprekken

Telefoon

Afdelingsmanager zorgaanbieder

Cliëntondersteuner Indirect 15 minuten

1-2 gesprekken

Telefoon

Schema 4.1 Directe en indirecte contacten van zorgverleners met zorgvrager in casus 1.

Er is in deze casus sprake van verschillende contacten met en over de zorgvrager. Alleen bij het contact op de

verpleegafdeling gedurende 17 dagen kan er sprake zijn van een contact met intensiteit en duur waarin de kans

is om een relatie te bouwen die ook substantie heeft. De transferverpleegkundige heeft kort direct contact en

de overige contacten zijn allen kort en indirect. Dit betekent dat het beeld van de zorgvrager dat is

geformuleerd door de afdelingsverpleegkundige, de basis vormt voor de verdere contacten en dat dit distantie

zoals door Grypdonck geformuleerd kan veroorzaken.

4.4.2 BELEVING VAN RUIMTE OM AANDACHT TE GEVEN AAN DE RELATIE

Mate waarin de zorgverlener zich verplaatst in de situatie van de zorgvrager en gericht is op het instant houden

van het dagelijkse leven. In de casus verloopt het herstel niet zoals gepland. De opnameduur voor de ingreep

totale heupprothese links wordt bepaald door de datum “einde behandeling medisch specialist” en deze is in



eerste instantie 12 mei 2008. Dit betekent 6 dagen na de ingreep. De uiteindelijke opnameduur is tot 22 mei

2008 dus omdat er complicaties optreden die niet direct gerelateerd zijn aan de ingreep maar aan de algemene

gesteldheid van de zorgvrager. In de analyse van deze casus is de vraag of deze ontwikkeling voorspelt had

kunnen worden als de zorgverlener gebruik had kunnen maken van de informatie die bij opname door de

zorgverleners uit het verzorgingshuis of naar voren werd gebracht door de contactpersoon van de zorgvrager.

De reden wordt kort gemeld door de transferverpleegkundige:

Maar in het algemene gedeelte van de transferaanvraag is er door de afdelingsverpleegkundige in het dossier

de herkomst van de zorgvrager ingevoerd.

en het resultaat van het gesprek met de verpleging uit het verzorgingshuis

Hieruit kan geconcludeerd worden dat er voorinformatie beschikbaar was over gesteldheid waarin de heer zich

vóór de opname bevond. In de het transferdossier is geen rapportage te vinden of bij de opname en/of tijdens

de verpleging van de zorgvrager de risico’s op een delier zijn geconstateerd. Er is ook geen aanwijzing in het

dossier of de transferverpleegkundige op het moment dat er mogelijk sprake zou kunnen zijn van een delier bij

de zorgvrager, nadere informatie heeft opgevraagd bij verzorging en verpleging in het verzorgingshuis. Uit de

gesprekken met de manager van de transferpunten bleek dat de ziekenhuisorganisatie in overweging heeft om

voor oudere zorgvragers een screening voor opname in te voeren om risico’s voor complicaties tijdens herstel,

eerder in te kunnen schatten. Ondanks een dergelijk screeningsinstrument geef ik in deze analyse aan dat

ondanks dat de informatie beschikbaar is, deze door zorgverleners dan wel in de context van de zorgvrager en

de situatie bekeken moet worden.

Citaat uit casus: Psychisch functioneren

Verpleging vanuit het verzorgingshuis gaf aan dat Dhr momenteel wat warrig is

door de parkinson medicatie. Ook is het korte termijngeheugen van Dhr wat

gestoord (info van verzorgingshuis).

Citaat uit casus:

14-05 ontslag is uitgesteld ivm delirant beeld, ger vpk Maria Klein komt hr

beoordelen. Fiola van het verpleeghuis gesproken, zij houdt het bed nog

voor hr vrij. 15-05 Verpleeghuis afgebeld. Hr is weer medisch.

Uit casus:

Woonsituatie: Verpleeghuis

Verzorgings- / verpleeginstelling: VPH (PG-unit)



In een dergelijke screening zoals bijvoorbeeld de benchmark Frail and Elderly [Groenewoud en Berg,2008] is

een van de criteria de risico’s op ondervoeding en uitdroging. In de verpleegkundige overdracht bij de casus

wordt ook gesproken over de mogelijkheid van dehydratie als reden voor het delier.

“Dhr bleek post OK gedehydreerd te zijn hierdoor is hij waarschijnlijk in een delier geschoten. Kan het ook van

onvoldoende verpleegkundige aandacht getuigen waardoor er onvoldoende tijdig is gelet op de vochtinname

van de zorgvrager? Dit gebaseerd op de verslaglegging later in deze verpleegkundige overdracht aangegeven

dat de heer enige hulp met eten en drinken nodig heeft.

De bedrijfsmatige consequenties over het niet bij opname en tijdens de eerste dagen van de opname aandacht

hebben gegevens aan de signalen over verwardheid en het op dag 8 constateren van een delier en dan de

geriatrisch verpleegkundige in consult vragen en de casus langer onder medische behandeling bleef, leiden

uiteindelijk tot een opnameduur van 18 dagen. Deze meerkosten ad € 10.806,75 worden in principe niet als

onderdeel van de DBC vergoed en zijn directe, extra, kosten voor het ziekenhuis.

Aantal Type Financier Omschrijving Declaratie Kosten

18 dagen

DBC

5211701223

ZVW Vervolg/ Arthrosis / behandeling

met meerdaagse opname met

gewrichts–protese

€ 9.936,- € 20.742,75

Tabel 4.2: Effect op de kosten door verlengde opnameduur met 11 dagen boven protocol

Een tweede analyse over de aanwezigheid van distantie en geen ruimte nemen voor aandacht voor de relatie

tussen zorgvrager en zorgverlener is de anonimiteit waarmee personen zich verbergen achter de functie. Dit

start bij de afdelingsverpleegkundige, die de aanvraag invoert en daarmee de eerste gegevens verzamelt en de

transferketen start. In de aanvraag wordt een naam van de verpleegkundige vastgelegd waarbij dit gericht is op

het verantwoorden van protocol/regel namelijk het verkrijgen van toestemming van de cliënt. Bij de

verpleegkundige overdracht ontbreekt deze verantwoording:

Citaat uit casus: Relevante zorginformatie

Dhr is bekend met parkinson, mag hierdoor geen neuroleptica slikken zoals haldol of

risperdal. Dhr kreeg hier in uiterste nood lorazepam om rustig te worden. Dhr bleek post ok

gedehydreerd te zijn hierdoor is hij waarschijnlijk in een delier geschoten. Dhr heeft 15/5

een achteruitgang gahad. Was slecht aanspreekbaar, lab zag er zorgelijk uit en braakte oud

bloed. Na starten van een infuus, maaghevel, bloedtransfusie en antibiotica is dhr goed

opgeknapt. Dhr had een infiltraat aan de rechter long.



Vanuit bedrijfsvoering en continuïteit is te begrijpen dat personen wisselen en functies voor continuïteit

zorgen, maar om te spreken over een relatie tussen zorgvrager en zorgverlener volgens de presentietheorie, is

er altijd sprake van personen en niet van functionarissen. Bij de afronding van de casus belegd bij de beheerder

van de casus, de medewerker van het transferpunt, komen in de beschrijvende tekst namen voorbij die

betrokken zijn in het proces bij de zorgaanbieder (Fiola van Verpleeghuis (verpleeghuis) en waarschijnlijk de

verpleegkundige op de afdeling maar nergens staat er enige verwijzing naar de relatie zorgvrager en tot slot

Karin die dhr inlicht). Deze rapportage komt over als een bericht op een ansichtkaart in plaats van rapportage

uit een professionele, erkende relatie tussen zorgvrager en zorgverlener.

4.4.3 BELEVING VAN PROTOCOL EN REGEL

De rol van de relatie tussen zorgvrager en zorgverlener is vastgelegd in een kader van wettelijke bepalingen

zoals de wet BIG en de kwaliteitswet zorg en organisatie afspraken en protocollen. Volgens Grypdonk is de

relatie alleen niet voldoende maar gaat het erom in welke mate kan de zorgverlener vertalen wat voor de

ander op spel staat en in hoeverre is dit haalbaar binnen de grenzen van de protocollen.

Volgens de protocollen zet de verpleegkundige van de verpleegafdeling haar acties, om nazorg via het

transferproces te gaan regelen, in gang. In het standaardprotocol gaat een zorgvrager na het herstel van de

Uit casus: Overzicht betrokkenen bij transfer

Aanvrager:

Afdeling 1 west 070-1234567

Medewerker Transferpunt: Groot, Annie 070-1234567

Medewerker CIZ: Hemel, Jan 0900123456

Medewerker Zorgaanbieder: ZW Rijswijk, Clientondersteuners 070-1234567

Citaat uit casus: Opmerkingen bij fase overzicht

[Overdracht afgesloten door gebruiker’Groot, Annie’] Hr aangemeld bij Verpleeghuis om te

revalideren. Hr is woensdag 14-05 welkom in Verpleeghuis, dochter zal hem begeleiden samen

met de rolstoelbus. 14-05 ontslag is uitgesteld ivm delirant beeld, ger vpk Maria Klein komt hr

beoordelen. Fiola van Verpleeghuis gesproken, zij houdt het bed nog voor hr vrij. 15-05

Verpleeghuis afgebeld. Hr is weer medisch 19-05 Hr is niet meer medisch, weer aangemeld bij

Verpleeghuis. Hr is 23-05 welkom op afdeling. Dochter is ingelicht 20-5: Hr is al 22-5 !!! welkom in

Verpleeghuis! Dochter weer ingelicht. Met Karin afgesproken dat zij dhr inlicht.



ingreep met nazorg en paramedische behandeling, terug naar zijn woonomgeving (thuis). In dit geval heeft de

verpleegkundige gekozen om in het verzoek tot nazorg te kiezen voor een revalidatie omgeving. Deze acties

initieert zij omdat het verzorgingshuis, waar zorgvrager tot opname woont, aangeeft de zorg voor het

revalideren niet kunnen bieden.

Dus in plaats van terug naar zijn woonomgeving te gaan, wordt daar besloten dat de heer overgaat naar een

revalidatietraject in Verpleeghuis. In hoofdstuk 3.3.2 is toegelicht vanuit de theorie over het beïnvloeden van

een casus dat informatie soms sterker of zwakker kan worden gemaakt en dat in een nader gesprek met de

manager van het verzorgingshuis dat voor deze informatie geen onderbouwing is te geven maar een eigen

beslissing van de betrokken zorgverlener. Het is onduidelijk of er meer onderbouwing heeft plaatsgevonden

vanuit het verzorgingshuis, welke functionaris deze beslissing heeft genomen en welke vormen van

revalidatiezorg daar niet geboden kan worden. De afdelingsverpleegkundige uit het ziekenhuis heeft deze

informatie niet gecheckt en neemt dit zondermeer als een startgegeven aan. Daarnaast wordt gemeld dat de

heer en contactpersoon voorkeur hebben voor Verpleeghuis maar er wordt niet gemeld of de heer begrijpt

waarom hij naar een verpleeghuis zal gaan en of hij hiermee instemt.

De rol en de werkzaamheden van de zorgverlener worden door deze zorgvrager als de beste oplossing voor de

betreffende situatie aangenomen en als je dit toetst aan de theorie over erkenning van de relatie van van Heijst

zoals in paragraaf 4.3 is besproken moet een zorgverlener zich bewust zijn van de afhankelijke positie van de

zorgvrager in deze relatie en hier aan de zorgvrager ruimte geven om te groeien in de keuzen. Deze aanpak

past alleen niet altijd in het gewenste te behalen resultaat van de organisatie. Toch is het vanuit de

bedrijfsmatige beleving zinvol om ruimte te geven aan de relatie ontwikkeling tussen de zorgverlener en de

zorgvrager want in dit geval is de aanvraag van de afdelings–verpleegkundige voor tijdelijke revalidatie in het

verpleeghuis voor de totale kosten voor het herstel van deze zorgvrager hoger dan wanneer de

verpleegkundige ruimte had genomen om de informatie en mogelijkheden beter te toetsen in de relatie met de

zorgvrager.

In hoofdstuk 5 is nader uitgewerkt welke bedrijfsmatige consequenties deze keuze op deze casus heeft gehad.

4.4.4 DE MATE WAARIN HET NA TE STREVEN “GOED” VASTLIGT (INTEGRALE ZORG)

Het na te streven “goed” voor de verpleegkundige op de afdeling kan vertaald worden in de mate waarin zij

gebruik maakt van instrumentele aandacht “wat kan hier voor deze persoon nu als goed gelden”. Zoals door

Grypdonk wordt geformuleerd de mate waarop de verpleegkundige gerichtheid is op de kwaal en de mate

waarin men ook op de beleving, de motivatie en de zingeving gericht kan zijn.

Heb ik goed gedaan zou in dit geval bevestigd worden door de zin die in de verpleegkundige overdracht door

de verpleegkundige wordt geformuleerd:

Citaat uit casus: noodzakelijke hulpmiddelen

Verzorgingshuis geeft aan dat zij de zorg voor het revalideren niet kunnen bieden aan dhr.

Voorkeur van meneer en contactpersoon gaat uit naar Verpleeghuis.



Wanneer de zorgvrager naar het verpleeghuis interpreteert als “naar huis gaan” zal deze observatie door de

verpleegkundige als goed worden ervaren maar vanuit de presentietheorie is hier de relatie niet voorop maar

datgene wat gerealiseerd is.

Een ander mate waarin de verpleegkundige goed wil handelen en zakelijke diagnostiek de verantwoording is

voor haar interventies en in mijn ogen ook gekoppeld is aan de veraanzienlijking van de professie door

bijvoorbeeld een vermedicalisering van de taal en woord. De verpleegkundige overdracht uit de casus is hier

een illustratie van:

-1- “Dhr kreeg hier in uiterste nood lorazepam om rustig te worden” geeft een behandeling en interventie weer

en in deze overdracht vertelt deze informatie niets over de achtergrond waarom de heer onrustig was. De

achtergrond en de verpleegkundige observaties ontbreken over de onrust van de heer en wanneer een situatie

in uiterste nood ontstaat. Vanuit het presentieperspectief kan nog de vraag gesteld worden voor wie de

“uiterste nood” was.

-2- “lab zag er zorgelijk uit” Deze informatie is niet als medicalisering te benoemen maar is een populair

woordgebruik die in een overdracht niet aangeeft wat er nu vanuit verpleegkundig perspectief overgedragen

wordt of als relevante zorginformatie wordt herkend.

4.5 SAMENVATTING

In dit hoofdstuk heb ik een beeld geschetst van de afnemende presentie bij de verpleegkundige zorgverleners

en de gevolgen die dit heeft voor de relatie tussen zorgvrager en zorgverlener. Aan de hand van de theorie van

Baart en Grypdonck analyseer ik dit patroon in de voor deze scriptie geselecteerde casus. Het belang van het

hebben van een zorgrelatie en daarmee erkennen van elkaars domeinen, is van invloed op het werkproces bij

transfers van zorgvragers. Verbeteringen in dit werkproces moeten dan naast de instrumentele systeem

Citaat uit casus: verpleegkundige overdracht

Hoe beleeft de patiënt zijn/haar zorgsituatie:

Dhr is blij naar huis (Verpleeghuis) te kunnen.

Citaat uit casus: Relevante zorginformatie

Dhr is bekend met parkinson, mag hierdoor geen neuroleptica slikken zoals haldol of risperdal.

-1- Dhr kreeg hier in uiterste nood lorazepam om rustig te worden . Dhr bleek post ok

gedehydreerd te zijn hierdoor is hij waarschijnlijk in een delier geschoten. Dhr heeft 15/5 een

achteruitgang gehad. Was slecht aanspreekbaar,

-2- lab zag er zorgelijk uit en braakte oud bloed. Na starten van een infuus, maaghevel,

bloedtransfusie en antibiotica is dhr goed opgeknapt. Dhr had een infiltraat aan de rechter long.



verbeteringen ook benaderd worden vanuit de relatie tussen zorgverlener en zorgvrager. De aspecten van deze

relatie, zoals tijd, ruimte voor aandacht, professioneel inzicht in toepassing protocol en regel en weten wat

“goed” is, maken dat de zorgverlener instrumenten adopteert en toepast in eigen professionaliteit.

Verbeteringen waarbij het bedrijfsbelang en het professionele belang elkaar versterken. De zorgverleners in

dienst bij de verschillende zorgaanbieders betrokken bij de transferketen, kunnen door op dit onderwerp

samen te werken een initiërende en ondernemende rol, in de verdere verbetering van de transferketen spelen.



5. BEDRIJFSMATIGE ANALYSE VAN CASUS

5.1 FINANCIËLE CONSEQUENTIES VOOR ZIEKENHUIS EN ZORGAANBIEDER VVT

De gevolgen van de keuzen door de verpleegkundig betrokken zorgverleners in het transferproces in de casus

en het niet `kennen` van de zorgvrager door in de keten betrokken zorgverleners en meegaan in de scenario’s

die door bijvoorbeeld de afdelingsverpleegkundige gepresenteerd worden, verhogen de kosten voor

ziekenhuis en zorgaanbieder. De financiering vindt voor de ziekenhuizen vanuit een ander budget (ZVW) en in

een andere eenheid (DBC) plaats dan de zorgaanbieders VVT die intramuraal in ZZP’s vanuit de AWBZ worden

gefinancierd. De kostenkant en de consequenties voor de bedrijfsvoering voor het beheersen van de kosten

zijn voor beide partijen van groot belang.

De werkelijke kosten en de mogelijke declaratie voor deze casus zijn weergegeven in tabel 5.1.

Aantal Type Financier Omschrijving Declaratie Kosten

18

dagen

DBC

5211701223

ZVW Vervolg/ Arthrosis / behandeling

met meerdaagse opname met

gewrichts–protese

€ 9.936,00 € 20.742,75

93

dagen

VV 09

€ 169,66 per

dag

AWBZ Revalidatie zorg

Verpleeghuis met behandeling

€ 15.778,38 € 15.778,38

93

dagen

AWBZ Medicatie agv co-morbiditeit € 500,00

93

dagen

€ 28,83

Per dag

AWBZ Leegstand woning in

verzorgingshuis verlies

opbrengsten doorlopende kosten

€ 2.681,00

Totaal bedrag standaard casus € 25.714,38 € 39.702,13

Tabel 5.1: kosten en declaratie voor de uitvoering van de ingreep en herstel van de casus

Ten opzichte van de in hoofdstuk 2.2 geschetste standaard geprotocolleerde kosten voor deze ingreep zijn de

kosten voor het ziekenhuis met 100% toegenomen en de kosten voor de zorgaanbieder zijn ongeveer 20%

hoger. Het ziekenhuis ontvangt van de ziektekostenverzekeraar € 10,331,12 en dit dekt maar de helft van de

gemaakte kosten en zal het ziekenhuis de extra gemaakte kosten van € 9.990,- in de exploitatie moeten



opvangen. De zorgaanbieder VVT ontvangt € 15.779,38 en heeft hierin € 3.181,- aan extra gemaakte kosten in

de exploitatie op te vangen.

Structureel dergelijke kosten in de exploitatie moeten opvangen heeft gevolgen voor de bedrijfsvoering van de

organisatie.

5.2 FINANCIEEL SCENARIO VOOR CASUS MET ZORGCONTINUUM CURE EN CARE

In de inleiding in paragraaf 1.2 wordt ingegaan op de te verwachten aanpassingen in de financiering van de

herstelzorg. In deze paragraaf analyseer ik een aantal financiële scenario’s wanneer door presente

zorgverlening, met oog voor de zorgrelatie en het belang van de zorgvrager, een herstel-zorgketen in zijn

vertrouwde woonomgeving in het verzorgingshuis, te continueren.

De zorgvrager uit de casus woonde, tot deze geplande opname, in een 1 persoonsappartement in een

verzorgingshuis. In AWBZ termen woonde deze zorgvrager beschut met begeleiding en verzorging (ZZP VV02).

Gezien het beeld en de mogelijke aanvraag voor een plaats op de psychogeriatrische afdeling zou de

afdelings/zorgmanager in overleg met de zorgvrager en de contactpersoon van te voren kunnen overwegen

waar de zorgvrager het beste kan herstellen. In alle gevallen lijkt een herziening van het zorgzwaartepakket van

VV02 nodig en dit kan of naar VV04 indien er sprake is van dementie en dit ook gediagnosticeerd is. In de casus

is veel aanname over de cognitieve gesteldheid van de heer maar er is geen informatie beschikbaar en geen

diagnose gesteld. Zonder deze diagnose wordt het een aanvraag tot zorgzwaartepakket VV03.

In tabel 5.2 heb ik weergegeven hoe een traject door presentie van de zorgverleners in care en cure, aan de

zorgvrager een continuüm in zorg kunnen bieden .



Fase in transfer Doorloop in dagen

Duur in dagen

Doel van het contact met de zorgvrager

Contactvorm

Voorbereiding opname

Bij geplande opname; Bij

ongepland, alle acties op dag van ongeplande opname

-7 Zorgmanager VVT levert

informatie over huidige zorg,

beperkingen volgens actuele score

vragenlijst zzp en medicatie

Screening kwetsbare ouderen

Afgestemd beeld over wensen

nazorg en benodigde indicatie en

capaciteit is bekend

Schriftelijke ten behoeve van

verpleegkundig dossier

ziekenhuis.

In verpleegkundig dossier

Mondeling met zorgvrager en

zorgverleners en medici

Opname 1 1

OK 2 1

Aanmelden door afdelingsverpleegkundige tot transfer

3 1 Eventuele afwijkingen ten opzichte

van afspraken aanvullen.

Persoonlijk met zorgvrager en

contact–persoon, telefonisch

verzorgingshuis over hoe het

gaat

Transfer 4 1 Start POINT aanvraag ter

bevestiging nazorg aan CIZ en VVT

Persoonlijk met

verpleegkundige afdeling en

persoonlijk met zorgvrager en

contactpersoon

Zorgaanbieder intake 5 1 Definitief maken datum

terugkomst en herziene indicatie

Elektronisch en telefonisch

met afdelingsmanager

verzorgingshuis

CIZ 5 2 Herziene indicatiestelling van

VV02 naar VV03

Electronics

Verpleegkundige afdeling 6 1 verpleegkundige overdracht

completeren

Electronics

Afdelingsmanager verzorgingshuis

7 1 Welkom bewoner weer thuis en

start intensieve zorg en

fysiotherapie

Elektronisch ontvangst

overdracht

Tabel 5.2: Overzicht activiteiten bij zorgcontinuüm in presente zorg.



De kosten voor de opname en de herstelzorg voor dit scenario ‘zorgcontinuum voor de zorgvrager’ uit de casus

zijn dan als volgt weer te geven:

Aantal Type Omschrijving Declaratie ZVW

Kosten ZVW

Declaratie AWBZ

Kosten AWBZ

1 DBC

5211701223

Verwijzing / Arthrosis /

behandeling met

meerdaagse opname met

nieuwe heup

€ 9.936,00 € 9.936,00

Ziekenhuis

93 dagen

VV03 á €

79,97 per dag

Beschut wonen met

begeleiding en intensieve

verzorging

€ 7.437,21 € 7.437,21

Zorgaanbieder

VVT

1 mnd

Medicatie agv de ingreep

(fraxiparine en

augmentin)

€ 250,00 € 250,00

Zorg verzekering

3 mnd

Fysiotherapie als gevolg

van de ingreep (18 keer

keer)

€ 1800,00 € 1800,00

Zorg verzekering

3 mnd

Huisarts begeleiding € 300,00 € 300,00

Zorg-

verzekering

Totaal kosten casus € 12.286,00 € 12.286.00 € 7.437,21

€ 7.437,21

Tabel 5.3: Berekening en financierverdeling casus totale heup links in verzorginghuis met intensieve zorg

In de casus is de lichte cognitieve storing nog niet verder gediagnosticeerd. Er is ten tijde van de casus niet

bekend of er sprake is van dementie en of hier nadere diagnose moet worden uitgevoerd.

In de verdere uitwerking van geïntegreerde financiering voor herstelzorg zal een stimulans moeten worden

ingebouwd om de zorgverlener de best passende plek voor de zorgvrager te bieden. Passend moet dan

gebaseerd zijn op de persoonlijke beperkingen van de zorgvrager.



5.3 SAMENVATTING

In dit hoofdstuk is weergegeven welke bedrijfsmatige consequenties het verloop van deze casus heeft gehad

voor de cure (het ziekenhuis) en de care (de zorgaanbieder) en dit is dan vergeleken met de in hoofdstuk 2

geschetste standaard afhandeling van een dergelijke ingreep. Dit verschil is meer dan 100% waarbij het

leeuwendeel van de kosten aan de zijde van het ziekenhuis liggen. Aangezien dit hele onderzoek een pleidooi is

om integraal bij medische behandeling naar de specifieke beperkingen van de ouderen te kijken, is het relevant

om aan te nemen dat voor deze casus op grond van de somatische beperkingen als gevolg van de ingreep,

tijdelijk de verzorging intensiever wordt. Deze berekening is dan uitgegaan dat de casus zou zijn benaderd in

een context waarin het belang van de presentie van de zorgverlener en een erkenning van de relatie tussen

zorgverlener en zorgvrager geborgd is. De totale kosten bedragen

Bedrijfsmatige verantwoording Kosten casus %

Protocol DBC/ZZP volgens normen € 18.534,67 100

Casus € 39.702,13 214

Aanname Presentie en Erkenning € 19.723,21 106

Tabel 5.4: Overzicht kosten casus, protocol en presente benadering voor een totale heup



6. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

In dit onderzoek heb ik gekeken naar de beperkingen in de transferketen tussen ziekenhuis en zorgaanbieder

(zorgzuilen) voor oudere zorgvragers en in hoeverre aan oudere zorgvragers een zorgcontinuüm kan worden

geboden. De primaire vraag in dit onderzoek luidde:

Welke beperkingen in het zorgsysteem worden onder druk van de logistieke processen, in de

transfers tussen cure en care van kwetsbare ouderen met leeftijdsgebonden beperkingen, zichtbaar

en welke alternatieve concepten zijn nodig om deze op te heffen.

In dit hoofdstuk wil ik de resultaten van mijn onderzoek samenvatten en de hieruit voortkomende

aanbevelingen plaatsen in het brede perspectief van zorgketens tussen cure en care en suggesties doen voor

vervolgonderzoek.

6.1 FOCUS OP LEEFTIJDGEBONDEN BEPERKINGEN

Het ontwikkelen van een focus door de zorgverlener, op de leeftijdsgebonden beperkingen bij kwetsbare

ouderen, is nodig voor effectieve en efficiënte transfers tussen cure en care.

Uit de analyse van de casus heb ik aangetoond dat verpleegkundigen als zorgverleners in een transfertraject

met een oudere zorgvrager, een sleutelrol vervullen. Om deze taak te vervullen kan de verpleegkundige in de

verschillende fasen van de transferketen over voldoende gegevens van een cliënt beschikken.

Het probleem is niet zo zeer een tekort aan informatie, als wel dat beschikbare informatie over de zorg en de

leeftijdsgebonden beperkingen onvoldoende betekenis krijgt. De mate waarin een zorgverlener een

representatief beeld van de zorgvrager heeft en daarmee de belangen van een zorgvrager kan behartigen, is

van invloed op de kwaliteit en kosten van een transfer. Het geïmplementeerde logistieke model, tot efficiënte

doorstroom van de transfer van oudere, kwetsbare zorgvragers, werkt contraproductief omdat het geen ruimte

geeft om naar het geheel te kijken. Het logistieke model is gericht op het verbinden van losse schakels tot een

transferketen volgens strakke, bedrijfsgerichte afspraken. Voor de oudere, kwetsbare zorgvrager is het van

belang de transferketen opnieuw te definiëren passend in het zorgcontinuüm en de visie op integrale zorg.

Er wordt door de zorgverleners onvoldoende belang gegeven aan de relatie (en de aspecten tijd, ruimte,

beleving en integraal) tussen zorgvrager en zorgverlener waardoor de beschikbare gegevensset, onvoldoende

toepasbaar wordt in de zorgverlening.

Er zijn in de transferketen twee partijen die de zorgvrager alleen vanuit het dossier leren kennen. Zowel door

het indicatie-orgaan CIZ als door de intaker van de zorgaanbieder wordt het beeld in het POINT-transferdossier

als waarheid aangenomen en geen nader beeld gevormd over de zorgvrager. Deze gegevens worden in

hoofdzaak in het transferdossier vastgelegd door de afdelingsverpleegkundige belast met het starten van het

verzoek tot transfer naar een zorgaanbieder VVT. Extra schakels voor ten behoeve van het stroomlijnen van

logistieke zaken, zijn vanuit het streven naar zorgcontinuüm in de keten ongewenst, ook al zijn deze

functionarissen vaak verpleegkundigen. De verpleegkundige zorgverlener direct betrokken bij de zorgvrager in

de cure en de care, is bij uitstek de professional die, in het belang van de kwetsbare oudere zorgvrager en het



belang van continuüm van zorg, de verbinding tussen cure en care kan leggen. De beroepsgroep onderkent de

bij kwetsbare ouderen ongewenste gefragmenteerde zorg en zal de professionele discussie moeten aangaan

over het bedrijfsmatig belang tot presente basiszorg voor deze zorgvragers. Aangezien het van extra belang is

om bij een transfer van ouderen een verantwoorde inschatting te kunnen maken over de omvang en kwaliteit

van de benodigde zorg na medische behandeling, vormt een erkende relatie tussen zorgverlener en de

zorgvrager hierin de basis.

De intake functionarissen van CIZ en kunnen niet als verpleegkundige “iemand zien staan” van Heijst en doen

werkzaamheden waarbij zij de zorgvrager vertegenwoordigen maar geen eigen beeld van en relatie met, de

zorgvrager hebben. Het verdient aanbeveling om partijen in regionale verbanden in het kader van het ontwerp

tot ketengerichte herstelzorg te laten experimenteren in de ontwikkeling presente zorgconcepten in cure en

care en welke verbeteringen dit geeft in efficiency en kwaliteitsbeleving.

Mogelijke onderwerpen kunnen zijn:

• Het opzetten van een seniorenverpleegafdeling, doelgroep gericht net als een kinderafdeling, waar

van verwijzing naar polikliniek tot herstel terug naar woonomgeving, de zorg is afgestemd op de

specifieke leeftijdsgebonden beperkingen van kwetsbare zorgvragers.

• De transferketen, door het gebruikmaken van een op basis van zorgcontinuüm gedefinieerd en

gedeeld zorgdossier (POINT) ,te verkorten tot 2 schakels waarbij directe afstemming en overdracht

tussen afdelingsverpleegkundige en zorgverlener thuis en/of in het verzorgings- verpleeghuis en vice

versa, de basis voor afstemming vormt.

• De huidige set prestatie indicatoren transfers te herdefiniëren vanuit de integrale visie op zorg en het

bieden van een zorgcontinuüm aan kwetsbare oudere met leeftijdgebonden beperkingen.

6.2 DBC TARIEF DIFFERENTIËREN

Leeftijdgebonden beperkingen moeten worden opgenomen in het risico profiel van een DBC gebonden

medische behandeling.

In hoofdstuk 5 is de invloed van de keuzen door de professionele zorgverlener vertaald naar de bedrijfsmatige

consequenties. Het ziekenhuis, als ketenpartner, heeft de hoogste financiële last als gevolg van het ontstaan

van complicaties gerelateerd aan leeftijdgebonden beperkingen bij herstel. Bij ingrepen die voor ziekenhuizen

door de zorgverzekering vergoed worden middels de DBC tarievenlijst, zoals bij deze casus heupslijtage, zijn de

kosten (€ 20.742,75) meer dan 2 maal de hoogte van de vergoeding (€ 9.936,00). De kosten voor de

zorgaanbieder VVT (€ 18.959.38) bedragen ongeveer 20% hoger dan de vergoeding ZZP (€ 15.778,38).

Alhoewel deze analyse is gebaseerd op slechts één casus - uit een selectie representatieve casussen - is verdere

studie naar deze trend aanbevolen.

De gescheiden financiering tussen cure en care geeft ook gescheiden toegang tot deze financiering. Voor de

zorgverzekering wordt een machtiging voor de medische noodzaak afgegeven, voor de AWBZ een

indicatiestelling door het CIZ, op grond van een zorgbehoefte analyse. In de recente adviezen van de Sociaal

Economische Raad [SER,2008] over ketengerichte financiering van herstelzorg wordt geadviseerd de

vergoeding van herstelzorg (care) na een medische ingreep (cure) onderdeel te laten worden van de

zorgverzekeringswet en uit de huidige AWBZ te lichten. Ik heb in mijn onderzoek aangetoond dat de huidige

DBC prijsstelling onvoldoende ruimte geeft om complicaties als gevolg van leeftijdsgebonden beperkingen bij

kwetsbare ouderen te dekken. De financier van de keten moet oog hebben voor invloed die leeftijdsgebonden



beperkingen op het herstel heeft en de druk die dit geeft op het huidige profiel van een DBC. Dit profiel moet in

ketengerichte financiering voor cure en care, zowel in de trajectfasen preklinisch, als klinisch als postklinisch,

opnieuw gedefinieerd worden en ruimte geven om evenwicht te brengen bij de ketenpartners tussen de

inspanning en opbrengsten in de zorg en de factor evenwaardig aan de medische behandeling in het profiel

laten bijdragen. Hiertoe moet bij een verzoek tot medische ingreep de huidige machtiging DBC worden

aangevuld met de ZZP analyse van een zorgvrager.

In mijn onderzoek heb ik aangetoond dat het erkennen van de sleutelrol voor de direct betrokken,

verpleegkundig zorgverlener een zorgcontinuüm biedt in de transferketen voor de kwetsbare ouderen. Het

geven ruimte en erkenning van deze relatie draagt bij aan een representatief beeld over de zorgvrager en zijn

leeftijdsgebonden beperkingen.

Dit betekent dat bij een aanvraag voor een medische ingreep voor een oudere zorgvrager waarbij herstelzorg

vanuit de care verwacht wordt, het huidige en te verwachte zorgzwaarteprofiel (ZZP), meegewogen wordt bij

het vaststellen van de DBC. Voor kwetsbare, oudere zorgvragers of zorgvragers reeds bekend in de care past

deze aanbeveling in de stimulans vanuit de staatssecretaris VWS, om de directe verpleegkundige zorgverlener

een grotere rol te geven in de zorgzwaarte beoordeling en het advies tot indicatiestelling AWBZ. Het

transferdossier POINT is hierbij een intermediair in het verbinden van de cirkel zorgcontinuüm care – cure –

care en de bijbehorende analyses over de kwaliteit en effectiviteit.

6.3 LEIDERSCHAPSONTWIKKELING OP PRESENTE ZORG

Investeren in leiderschapsontwikkeling van de team- en afdelingsmanagers in de zorg waarbij óók aandacht

is tot het gebruik van informatie over de kwaliteit en inhoud van (transfers) dossiers als instrumenten bij de

(her)invoering van presente zorgconcepten.

In de intermezzo tussen hoofdstuk 3 en hoofdstuk 4 deel ik mijn persoonlijke transitie van de instrumentele kijk

naar de socio-technische kijk op de transferketen en het op deze wijze identificeren van de beperkingen. In dit

onderzoek constateer ik dat distantie en fragmentatie leidt tot een niet-presente zorgverlener en dat een niet-

presente zorgverlener leidt tot het missen van gegevens en signalen en dat dit kan leiden tot hogere kosten

voor het ziekenhuis en de zorgaanbieder. Uit de gesprekken en in de discussies in het verpleegkundig

beroepsveld constateer ik een dringende behoefte om de door Baart en van Grypdonk beschreven theorie over

distantie en fragmentatie in de zorg te vervangen door, een op presentie opgezet zorgconcept. Om dit te

doorbreken zou er ruimte moeten komen om, bijvoorbeeld met financiering vanuit de transitie gelden

langdurige zorg, een project te starten waarbij op grotere schaal in een zorgketen een vergelijk komt op

bedrijfsmatige, kwalitatieve en belevingsaspecten in de relatie tussen zorgverlener en zorgvrager en het

ontwikkelen van instrumenten om beleving en aandacht te meten en vergelijkbaar te maken. Een studie waarin

dit toegepast wordt in een traditionele huidige zorgketen én een vergelijk met een zorgketen opgezet volgens

het presente zorgconcept. De overdracht bij de aanvang van een ziekenhuisopname van een oudere

zorgvrager, die op dat moment zorg ontvangt van een zorgverlener uit de Care, zou hierin moeten worden

meegenomen. Het zorgcontinuüm tussen Care – Cure – Care is dan gesloten.

Mijn onderzoek laat zien dat het werken met een informatiesysteem zoals POINT de mogelijkheid bied tot

kwalitatieve analyses van zorgcasussen en daarmee een bron van onderzoek. Implementeren van dit

instrument en het ontwikkelen van de leiderschapskwaliteiten van de zorgverlener, biedt mogelijkheden tot

evidenced based onderzoek naar de verpleegkundige overdrachten in zorgketens en toepasbaar in het

bereiken van een zorgcontinuüm voor ouderen en de plannen rondom de veranderingen in de financiering van



herstelzorg. maar dit kan ook doelgroep specifieker zoals bijvoorbeeld de CVA-keten of zorgvragers met

dementie

Het verder ontwikkelen van de beschikbare transfer-gegevensset zal, door bovenstaand mogelijkheden van

onderzoek en evidenced based resultaten, toepasbaar worden in het werkproces van de zorgverlener. Er

ontstaat een iteratief proces op initiatief van en passend in, het werkproces de verpleegkundig zorgverlener,.

Dit zal leiden tot de verdere ontwikkeling van de huidige transfer gegevensset naar een integrale

verpleegkundige gegevensset voor ouderen zorgvragers in cure en care. De socio-technische benadering geeft

dit beeld van de werkpraktijk en heeft dan bijgedragen in de volgens Berg [Berg ea,2004] accumulerende en

coördinerende functie van het transferdossier en draagt bij aan het zorgcontinuüm in de keten en het opheffen

van de barrières van de organisatorische zorgzuilen.



LITERATUURLIJST

• Bengt Ahgren e.o ; Evaluating integrated health care: a model for measurement:.; International

Journal of integrated Care-Vol5. 31 august 2005.

• Andries Baart; De theorie van de presentie; 2001 Uitgeverij Lemma, Den Haag

• Andries Baart, Mieke Grypdonck; Verpleegkunde en Presentie; 2008; ISBN 978-90-5931-085-8;

Uitgeverij Lemma Den Haag

• Ronald Bal, Antoinette de Bont; Taakherschikking en ICT in de zorg; Gepubliceerd in Jos de Haan &

Lambert van der Laan (Red); Kennis in Netwerken: Jaarboek ICT en Samenleving 2005, Amsterdam:

Boom, 2005: 113-126

• Ronald Bal, Femke Mastboom; Engaging with technologies in Practice: Travelling the Nortwest

Passage; Science as Culture; Vol 16. No 3, 253 – 266, September 2007

• Marc Berg (red), Cé Bergen;Handbook Health Information Management Integrating Information

Technology in Health Care Work; Meeting the Challenge Routledge, London 2004

• Arjen Boersma; To the POINT, een onderzoek naar de ondersteuning door POINT van het

patienttransferproces, 27 mei 2008

• Geoffrey C. Bowker, Susan Leigh Star; Sorting things Out, Classification and its Consequences;

published 1999; Massachusetts Institute of Technology; ISBN 0-262-02461-6

• Anne M. Breen, Tracy Burton-Houle and David C. Aron, Applying the Theory of Constraints in Health

Care part1 – The Philosophy, November 2006

• Diverse artikelen over de methodiek voor ZZP, ISAR, Flexibele indicatiestelling CIZ, E-overdracht POINT

• CBS (Centraal Bureau voor de Statistiek)’; Gezondheidszorg in cijfers 2007; Den Haag oktober 2007

• Nandini Dendukuri e.o. ; The identification of Senior At Risk Screening Tool: Further Evidence of

Concurrent and Predictive Validity; Journal by the American Geratric Society, 52:290-296; 2004

• Desley Hegney BA PhD RN e.o Nurse Discharge Planning in the Emergency Department: A Toowoomba

Australia Study;.; Journal of Clinical Nursing, 15 (8):1033-1044; 2006

• G. Ellingsen, E. Monteiro; Mechanisms for producing a working knowledge: Enacting, Orchestrating

and Organizing; Information and Organization 13 (2003) 203 – 229.

• Geformuleerd door Joop Hendriks, bestuursvoorzitter Bronovo-Nebo en Hans Büller,

bestuursvoorzitter Erasmus Medisch Centrum in interview ZEMagazine 06/07 pagina 23-27

• Annelies van Heijst; Iemand zien staan, Zorgethiek over erkenning, ISBN 978-90-8687-014-1; Klement

2008



• Mark Hartwood, Rob Procter, Mark Rouncefield, Roger Slack; Making a case in Medical work:

Implications for the electronic medical record; Computer Supported Coorperative Work 12: 241-266,

2003

• Jita G. Hoogerduijn MscN, RN c.s.; A systematic review of predictors and screening instruments to

identify older hospitalized patients at risk for functional decline, Journal of Clinical Nursing 16, 46-57,

2006,

• Stef Groenewoud, Wencke van der Meyden, Ed Deen; Zorg aan kwetsbare ouderen: een fragiele

evenwicht, Plexus uitgave “Op het scherp van de snede” 2007,

• Stef Groenewoud, Marc Berg; Zorg voor kwetsbare ouderen in ziekenhuizen; 2008 Best Practices zorg

nr.1 2008;

• Annemarie Mol; De logica van het zorgen. Actieve patiënten en grenzen van kiezen, van Gennip

Amsterdam; 2006

• NzA rapport “Onderzoeksrapport inzet additionele middelen verpleeghuizen” 2006

• Businesscase POINT; E. Peelen e.a., onder verantwoording van STZH; 2006

• S.E.J.A de Rooij en anderen c.s.; Dubbel Kwetsbaar, Medisch Contact nr.31/32 3 augustus 2007,

• Drs. A, Stoopendaal, H. Kröber, MHA; Wie presentie zaait, zal presentie oogsten, Van professionele

distantie naar professionele presentie; ZM Magazine 1/2007

• Nationale Denktank Eindrapport; Recept voor morgen, een frisse blik op betere zorg voor chronisch

zieken; 2006

• Sociaal Economische Raad, Advies AWBZ april 2008

• Transferpunten Den haag e.o.; Prestaties 2007; Stichting Transmurale Zorg Den Haag en Omgeving;

april 2008

• VWS (Ministerie van VWS); 2005; Preventie gericht op ouderen; VWS, Den Haag

REFERENTIES WEBSITES:

• www.transmuralezorg.nl/pdf/jaarverslag.2007.pdf

• www.verzorgdeoverdracht.nl

• www.hagaziekenhuis.nl/nl/patienten/dbc/dbc.php

• www.nza.nl/nza/Nieuws/Actuele_ZZP_prijzen/juli2008

• www.cibg.nl/zorgaanbieders/jaarverslagen

BIJLAGE 1

PRINT VAN TRANSFERDOSSIER VAN DE CASUS ZORGVRAGER

De navolgende pagina’s is een print van het transferdossier van de, in mijn onderzoek, geselecteerde en

geanalyseerde casus. Deze bijlage is afkomstig uit het POINT systeem en alle informatie herleidbaar naar de

zorgvrager is gewist. Alle namen van de betrokken zorgverleners zijn gewist. Bij de analyse van de casus heb ik

in de tekstblokken gebruik gemaakt van fictieve namen. Hiermee beoog ik duidelijkheid te bieden bij het

analyseren van acties en interventies, zeker waar meerdere zorgverleners vanuit verschillende functies en

disciplines, betrokken zijn.

Zorgketen tussen de Zorgzuilen, Zorgcontinuüm voor ouderen, onderzoek POINT- Titia Bouten jan 2009

Documents

Transcript of Zorgketen tussen de Zorgzuilen, Zorgcontinuüm voor ouderen, onderzoek POINT- Titia Bouten jan 2009