Zorg om vernieuwing - tns-nipo.com · 4.2 Belang van innovatie in de zorg 49 4.3 Niveaus van...

1

Zorg om

vernieuwing

Tilburgse School voor Politiek en Bestuur

Universiteit van Tilburg K. Putters

P.H.A. Frissen

TNS-Nipo H. Foekema

Januari 2006

3

Inhoudsopgave

Voorwoord 5

Leeswijzer 7

Samenvatting 8

1. Inleiding 13 1.1 Aanleiding 13

1.2 Innovatie en vraaggerichtheid 13

1.2.1 Innovatie 14

1.2.2 Vraaggerichtheid 15

1.3 Vraagstelling 17

1.4 Onderzoeksverantwoording 17

2. Zorgstelsel in beweging 19

2.1 Fundamenten van het Nederlandse zorgsysteem 19

2.2 Transformatie van het zorgstelsel 19

2.3 Rolverdeling onder stakeholders 21

2.4 Tussen pretenties en praktijk 22

3. Trends in vraag en aanbod 23 3.1 Trendaspecten algemeen 23

3.2 Trendanalyse 2005 24

3.2.1 Sociaal-culturele trends 25

3.2.2 Bestuurlijk-organisatorische trends 31

3.2.3 Financieel-economische trends 37

3.2.4 Medisch-inhoudelijke trends 39

3.2.5 Maatschappelijke trends 41

3.2.6 Zorgverzekeringswet volgens consumenten en zorgverleners 43

3.2.7 Politieke trends 46

4. Innovatieve praktijken 49

4.1 Inleiding 49

4.2 Belang van innovatie in de zorg 49

4.3 Niveaus van innoveren 50

4.3.1 Institutioneel niveau: vernieuwing van het zorgsysteem 50

4.3.2 Operationeel niveau: vernieuwing in management, bedrijfsvoering

en arbeid 51

4.3.3 Technologisch niveau: vernieuwing van behandeltechnieken, medicijnen

en apparaten 53

4.4 Typen innovaties 53

4.4.1 Productinnovaties 53

4.4.2 Logistieke innovaties 56

4.4.3 Technologische innovaties 60

4.5 Conclusie: keteninnovatie 64

4

5. De innovatieparadox 65

5.1 Inleiding 65

5.2 Strategisch gedrag 65

5.3 Resultaten van marktgedrag 66

5.3.1 Positieve resultaten (best practices) versterken 66

5.3.2 De innovatieparadox 66

5.4 Verklaringen voor de innovatieparadox 67

5.5 Conclusie: kansen en belemmeringen in de toekomst 72

6. Conclusies en oplossingsrichtingen 75

6.1 Zorg om vernieuwing: conclusies 75

6.2 Voorbij de innovatieparadox: tien oplossingsrichtingen 77

6.3 Ten slotte 83

Bijlage I Politieke trendanalyse 85

Bijlage II Respondentenlijst 91

Bijlage III Literatuurlijst 93

Bijlage IV Lijst van Tabellen 97

Bijlage V Lijst van boxen 99

Bijlage VI Lijst met afkortingen 101

Bijlage VII Onderzoeksverantwoording kwantitatief onderzoek 103

5

Voorwoord

Zin in zorg ná de stelselwijziging

Vorig jaar signaleerden verschillende sprekers tijdens het Clingendael European Health Forum dat in

Nederland de stringente voorwaarden voor geneesmiddelenonderzoek innovatie en het noodzakelijke

carrièrebeleid voor aanstormend medisch wetenschappelijk talent, onnodig bemoeilijken. Een NIPO-

onderzoek toonde nog eens haarfijn aan - de FMWV heeft hierover al eerder de noodklok geluid- dat

overdadige regelgeving fnuikend is voor bijvoorbeeld de internationale concurrentiepositie van onze

medisch wetenschappelijke kennisinstituten. Een Clingendael-bijeenkomst die misschien ook de basis

heeft gelegd voor een verdergaande professionalisering, meer aandacht genereerde voor noodzakelijke

investeringen in webbased datamanagement en training op vele niveaus. Een bijeenkomst die er

misschien ook toe heeft bijgedragen dat ‘Den Haag’ recentelijk veel geld voteerde voor een

TopPharma Instituut. Een overheid die overigens in een nieuw tijdsgewricht zoekt naar een nieuwe

rol. Aan de ene kant dus bijzonder kostbare centralisatie-operaties implementeert onder het mom van

efficiency en sterkere uitvalsbases voor toponderzoeken. Aan de andere kant een moeilijk grijpbare

overheid die veel toonaangevende instellingen steeds vaker indringend uitnodigt om, wegens de te

schaarse middelen, hun professionele plannen zelf maar te bekostigen.

Wonderland

Vol goede moed was ik in dit nieuwe rapport op zoek naar een vergezicht op de zorg na de

stelselwijziging: een soort Wonderland waar de zorg goed en goedkoop is. Dit is een illusie als men

kijkt naar de eigensoortige markten die hier ten tonele worden gevoerd, elk met eigen regels en

prikkels. Op geleide van de opinies van degenen die straks voor ons zullen/moeten zorgen zocht ik

naar herkenningspunten. Welke rol speelt medisch onderzoek en wat is het belang van opleidingen en

arbeidsmarkt, maar ook: wat zijn de echte noden van patiënten? Ik denk dat die mede aansluiten bij

een belangrijk ankerpunt in dit rapport: patiënten hebben er alle belang bij –en recht opdat zij (en hun

behandelaars) op de werkvloer sneller kunnen beschikken over de resultaten van innovatief medisch

wetenschappelijk onderzoek. Betekent wederom in de praktijk dat er kritisch moet worden gekeken

naar het oerwoud aan regels. Wat ook opvalt in dit rapport: in de huidige zorgketen is er niet echt een

‘regisseur’ die zich verantwoordelijk voelt voor het in de praktijk realiseren van deze doelstelling. Dat

is om meer dan een reden jammer.

Gedroomde ketenzorg

Andere vraag die mede tegen deze achtergrond opdoemt: is zorg wel in ‘Cure’ en ‘Care’ te splitsen?

De grote sir Douglas Black noemde dit 20 jaar geleden een ‘False Antithesis’. De specialistische

geneeskunde in ziekenhuizen behoort toch ook tot de care sector? Inhoudelijke vernieuwing komt

maar sporadisch ter sprake, terwijl er nog zoveel ‘half-way technology’ wordt aangeboden. En dat

terwijl Nederlandse onderzoekers niet alleen vaak uitblinken in het patiëntgebonden onderzoek, maar

dit ook borg staat voor een bewust voorschrijf- en verwijsgedrag. Zulk onderzoek is toch heus

gebonden aan het, nog steeds voortreffelijke, fundamentele wetenschappelijk onderzoek. Hoe karig dat

in ons land ook wordt gefinancierd door onze overheid. Het is juist hier waar het particulier initiatief,

onze charitas, een sleutelrol speelt. Waar zijn we zonder het KWF, Hart- en andere stichtingen met

hun collectantenorganisaties. Altijd op pad voor dit goede doel, hopend op vooruitgang, welke zij en

hun dierbaren maar al te vaak niet mogen of mochten meemaken. Worden ze wel beter van de

gedroomde ketenzorg op basis van de hooggestemde logistieke verwachtingen van de hoofdactoren in

de gezondheidszorg?

6

En ik zocht naar aandacht voor het belangrijkste probleem van komende jaren, de opvang van de

gestaag groeiende aantallen patiënten, steeds vaker van hoge leeftijd, langer levend, maar blijvend ziek

met gelijkertijd verschillende kwalen. Deze vraag verdubbelt in de komende 15 jaar. Gaan zij deze

zorg niet opeisen, al dan niet bijgestaan door hun advocaten? Intussen besteedt Amerika hieraan nu al

bijna 1/7 van haar bijna astronomische zorgbudget. Zou meer kennis van en aandacht voor de

mogelijkheden van preventie en vroegtijdige onderkenning van ziekte hier bijvoorbeeld kunnen leiden

tot een betere gezondheidstoestand van een verouderende bevolking?

Het is goed dat dit nieuwe rapport niet alleen de verwarring onthult, veroorzaakt door de

stelselwijziging en de maatschappelijke risico’s van de marktwerking, verpakt in zwaar controlerende

weten andere regelgeving, maar ook de vernieuwde dynamiek toont van de instellingen in de zorg.

Met andere woorden: de gevolgen van schaalvergroting op basis van horizontale en verticale integratie

in de bedrijfskolom, die zich al met enorme kostenverhogingen heeft voltrokken in de USA. ’De

kostbaarste en minst gewaardeerde zorg van de wereld’ zoals President Clinton dat in 1993

formuleerde in een rede voor de Senaat. Laten wij vooral een pittige discussie voeren in en buiten

Clingendael om weer zin in zorg te krijgen.

Prof. Dr. Jan Willem Coebergh

Voorzitter Federatie Medisch Wetenschappelijke Verenigingen (FMWV)

www.fmwv.nl

7

Leeswijzer

Voor u ligt een lijvig rapport over kwaliteitsverbeteringen in de zorg die door innovaties tot stand

kunnen worden gebracht. De ‘snelle’ lezer kan een indruk krijgen van het rapport door de

samenvatting, de inleiding en de aanbevelingen tot zich te nemen.

Is men geïnteresseerd in de trends die innovaties noodzakelijk maken, dan biedt hoofdstuk 3

interessante kost. Voor voorbeelden van innovaties kan men uitstekend in hoofdstuk 4 terecht. Deze

hoofdstukken zijn op zich zelf te lezen.

8

Samenvatting

Achtergrond De overheid tracht door een palet aan maatregelen de marktwerking in de gezondheidszorg te

versterken. De gedachte die hier achter schuil gaat is dat de verschillende actoren in staat en bereid

zijn om actief marktgericht te handelen. Met meer marktwerking wil de overheid het innovatief

vermogen van de partijen in de zorg verhogen. De vraag is echter of dit gaat lukken wanneer een

belangrijk doel tevens kostenbeheersing is. Er kan een dilemma ontstaan: meer marktwerking

stimuleert het innoverend vermogen, hetgeen door de randvoorwaarde van kostenbeheersing weer

teniet kan worden gedaan. Een ander dilemma is dat de overheid zich terugtrekt terwijl ze wel, om

controle over het proces te kunnen houden een reeks van toezichthouders instelt (Inspectie,

Zorgautoriteit). De vraagstelling die in dit rapport centraal staat is: aan welke randvoorwaarden moet

voldaan worden dat een marktgerichte zorg ook innoverend kan zijn? Om dit onderzoeken heeft de

Tilburgse School voor Politiek en Bestuur een literatuurstudie uitgevoerd en deze aangevuld met

dieptegesprekken met vertegenwoordigers van de verschillende partijen in de zorg. Het onderzoek is

aangevuld met een kwantitatieve studie door TNS NIPO bij consument en zorgverlener over draagvlak

en acceptatie.

Er worden drie soorten innovaties onderscheiden:

• Technologische innovatie: het ontwikkelen van nieuwe producten of processen.

• Productinnovatie: het verbeteren van producten of processen.

• Logistieke innovaties: verbeteren van bestaande organisatiemodellen (zoals ketenbenadering,

zelfstandige behandelcentra).

Daarnaast wordt onderscheid gemaakt naar drie verschillende niveaus van innovatie:

• Institutioneel niveau: innovaties over de inrichting van het zorgstelsel.

• Operaioneel niveau: logistieke en organisatorische vernieuwingen; veranderen van taken en

functies.

• Technologisch niveau: technologie, apparatuur en geneesmiddelen.

Zorgverleners blijken het meeste heil te verwachten van verbetering op operationeel niveau en willen

eigenlijk weinig weten van innovatie van het stelsel als zodanig.

Trends In dit rapport wordt het innoverend vermogen van de sector beschreven tegen het kader van

ontwikkelingen die reeds hebben plaatsgevonden. De belangrijkste vatten we hieronder samen.

Trends – sociaal economisch

• De overheid trekt zich terug en wil de regelgeving verminderen. De gezondheidszorg is van

oudsher een publiek-private mix: veelal gereguleerd via de overheid maar door particuliere

instanties (zoals ziekenhuizen, zorgverzekeraars) beheerd. Er bestaat een grote afhankelijkheid

tussen overheid, marktpartijen, beroepsgroepen en consumenten.

• Het rotsvaste vertrouwen in de Nederlandse gezondheidszorg is aan erosie onderhevig: zes

jaar geleden nog was 95% van de bevolking (zeer of tamelijk) tevreden over de

gezondheidszorg, nu is dat nog 74%. De belangrijkste problemen die het publiek onderkent

zijn wachtlijsten en hoge werkdruk van het personeel; zorgverleners klagen hun nood vooral

over de bureaucratie en de grote invloed van niet-medische partijen als management,

zorgverzekeraars en politiek. Ondanks (of vanwege) de terugtredende overheid, wordt de roep

om meer overheidsbemoeienis groter.

9

• De bevolking vergrijst: wanneer een bevolking gemiddeld genomen ouder wordt, stijgen de

kosten per persoon. Ook zal de zorgvraag veranderen omdat ouderen aan andere zorg behoefte

hebben dan jongeren (COPD, artrose, gehoor etc.)

• Individualisering: meer behoefte aan vrijheid en op ‘persoonlijke maat toegesneden’ zorg.

Mindere behoefte aan collectieve gezondheidsvoorzieningen.

• Solidariteit staat onder druk: vond in 1999 nog driekwart van de bevolking dat iedereen

gelijke rechten op zorg had, nu is dat gedaald naar 36% (!). Over 15 jaar verwacht nog slechts

18% dat iedereen gelijke rechten op zorg heeft. Nog steeds vindt driekwart van de bevolking

het een goede zaak dat hoge inkomens meer premie moeten betalen dan de lage inkomens, wel

is dit aantal in de afgelopen zes jaar gedaald (88% in 1979 versus 77% in 2005)

• Immigratie: momenteel ‘consumeren’ allochtone bevolkingsgroepen meer geneesmiddelen

dan autochtonen. Oudere allochtonen voelen zich lichamelijk ongezonder dan autochtonen.

• Toegenomen mobiliteit: het wordt voor de zorgconsument steeds makkelijker om verderweg of

grensoverschrijdend de zorg te consumeren.

• Informatie en internet: steeds meer mensen raadplegen voorafgaand aan een bezoek aan de

arts het internet om beter beslagen ten ijs te komen. De mogelijkheid om overal ter wereld aan

medicijnen te komen is sterk gestegen. Internet maakt de vergelijking tussen zorgaanbieders

en zorgverzekeraars veel makkelijker. Uit het kwantitatieve onderzoek blijkt dat een

substantieel deel van de consumenten van de vergrote keuzemogelijkheden gebruik maakt –

ook in de zorg.

• Er is medisch inhoudelijk steeds meer mogelijk: dit geldt voor preventie, diagnostiek en

behandeling.

De verwachtingen van marktwerking van de consument en de zorgverlener zijn echter niet uitsluitend

positief: men verwacht weliswaar een prijsdrukkend effect, maar ten aanzien van de kwaliteit is men

veelal sceptisch.

Trends – bestuurlijk organisatorisch

• Winstmotief in opkomst: voor een deel van de zorgmarkt is het winstoogmerk al lang een feit

(veel zorgverzekeraars, huisartsen, apotheken, farmaceutische ondernemingen), voor

zorginstellingen staat de deur al op een kier. Voor het publiek is het winstoogmerk in de zorg

nog steeds een heikel punt: 58% heeft er weinig mee op.

• Huisartsenpraktijken vaker onder een ‘hoed’: In tien jaar is het aandeel van solopraktijken met

10 procentpunt gedaald. Belangrijk motief is de administratieve druk en taakafsplitsing via een

praktijondersteuner.

• Fusiegolf van ziekenhuizen: Nu zijn er nog honderd algemene ziekenhuizen. Vooral binnen

hun regio zijn ziekenhuizen gefuseerd. Voor meer marktwerking is concurrentie vereist.

Binnen de eigen regio zien we het tegengestelde gebeuren.

• Concentratie zorgverzekeraars: veel kleine zorgverzekeraars zijn uit de markt gestapt en een

aantal andere zijn gefuseerd.

Trends – weinig fiducie in uitwerking zorgverzekeringswet

Vlak vóór de effectuering van de zorgverzekeringswet waren de consument én zorgverlener negatief

gestemd over de uitwerking van de zorgverzekeringswet: zowel financieel als zorginhoudelijk. Meer

dan de helft van het publiek verwacht er per saldo op achteruit te gaan, hoewel – en dat is

merkwaardig – men weinig notie heeft van de inhoud van de wet en de precieze kosten. Ten aanzien

van de zorginhoudelijke kant zijn het vooral de zorgverleners die uitgesproken negatieve

verwachtingen hebben over de uitwerking: 60% (!) van de huisartsen en 44% van de specialisten denkt

dat de kwaliteit van de zorg als gevolg van de zorgverzekeringswet zal verslechteren. De zorg wordt

volgens hen onpersoonlijker. Verder is het de zorgverzekeraar die gaat bepalen wat kan en wat mag,

niet-medici krijgen het steeds meer voor het zeggen. Men ziet de administratieve rompslomp

beduidend toenemen.

10

Innovatie in de zorg Volgens het publiek is de zorg één van de sectoren waar het dringendst vernieuwing moet

plaatsvinden (samen met onderwijs en overheid). Zorgverleners zien liever dat innovatie in andere

sectoren dan die van henzelf plaatsvindt (onderwijs en overheid). Het publiek wil vooral dat innovatie

van de zorgsector leidt tot kortere wachtlijsten en persoonlijker bejegening. Zorgverleners vinden dat

innovatie moet uitmonden in meer persoonlijke aandacht (net als het publiek dus), innovatie van

behandelingen en geneesmiddelen, ketenintegratie en terugdringing van bureaucratie.

Welke ontwikkelingen zijn in de zorg reeds gaande of kunnen in gang worden gezet?

Ontwikkelingen op institutioneel niveau: de relaties tussen overheid, markt, sector en burger worden

vernieuwd. Commercialisering doet zijn intrede, hetgeen leidt tot marktprikkels. Hiertegenover staat

weer de randvoorwaarde van kostenbeheersing die de prikkel tot innovatie afzwakt. Innovaties worden

vaak niet in het budgettaire systeem vergoed en niet aangemoedigd. De overheid werkt aan het

terugdringen van regels, maar houdt een vinger in de pap door het instellen van toezichthouders die

weer nieuwe regels in het leven roepen.

Ontwikkelingen op operationeel niveau: ook binnen organisaties en bedrijfstakken worden regels,

gedragscodes en richtlijnen ontwikkeld, desondanks zijn er innovaties mogelijk: vooral ketenvorming,

ook tussen cure en care, die tot meer doelmatigheid leiden. Een andere inzet van menskracht kan

bijdragen aan het verhogen van doelmatigheid en kwaliteit. Denk aan verdere specialisatie, het

overnemen van taken van huisartsen door gespecialiseerde verpleegkundigen en assistenten.

Solopraktijken zullen steeds minder voorkomen. Ook een toenemend gebruik van ICT leidt tot

verbeterde processen, niet alleen door de zorgverlener, ook door de patiënt zelf.

Ontwikkelingen op technologisch niveau: hier gaat het om de inzet van ICT, nieuwe medicijnen en

behandeltechnieken. Deze vernieuwingen kunnen de zorgverlening en de inzet van personeel drastisch

veranderen.

In hoofdstuk 4 wordt een groot aantal voorbeelden van innovaties op deze verschillende niveaus

uitgewerkt. Hoewel er veel voorbeelden zijn, blijkt het in de praktijk moeilijk ze te implementeren en

te distribueren naar andere organisaties. Hier worden we geconfronteerd met de innovatieparadox.

De innovatieparadox

In de praktijk zien we drie manieren om innovatieve praktijken te realiseren:

• Vermarkting: het op de markt zetten van bestaande of nieuw te ontwikkelen behandelingen of

producten.

• Vermaatschappelijking van de zorg: het maatschappelijk initiatief leidt ertoe dat pogingen

worden ondernomen om bestaande behandelingen en zorgprocessen doelmatiger en

vraaggerichter in te richten.

• Verstatelijking van de zorg: overheidsregels en subsidies leiden ertoe dat innovaties worden

gestimuleerd. Innovaties worden dan door overheidsregulering gestuurd.

Er is dus niet één eenduidige manier om innovaties te verwezenlijken, maar er zijn verschillende

manieren. In de Nederlandse gezondheidszorg worden ze alledrie tegelijk gehanteerd. Er treden

daarbij echter tegenkrachten op die innovaties, en de verspreiding ervan, belemmeren:

• De regelparadox: waar regels worden opgeheven om marktwerking en innovatieve praktijken

te bevorderen ontstaan vaak regels van controle en toezicht achteraf, die op hun beurt zeer

gedetailleerd en stringent kunnen zijn.

11

• De informatieparadox: meer markt betekent meer behoefte aan informatie. Het vinden van

betrouwbare informatie over ziekenhuizen en medisch specialistische zorg is, zeker voor de

eindgebruiker, geen eenvoudige zaak.

• Keuzevrijheidsparadox: naarmate er meer keuze is, wordt er minder gekozen. Mensen willen

wel kiezen, maar kunnen dat vaak niet. Zorgverzekeraars zullen vaak de keuze maken.

Tezamen vormen zij de innovatieparadox: de gerichtheid op een vernieuwing, die niet tot stand komt.

De innovatieparadox wordt veroorzaakt en in stand gehouden door een aantal omstandigheden:

• Alle actoren werken in een publiek-private mix. Er is daardoor samenspel nodig om tot

keteninnovatie te komen, dat wil zeggen de koppeling tussen innovaties op institutioneel,

operationeel en technologisch niveau. Alhoewel de ‘drive’ daartoe vaak aanwezig is gebeurt

dit onvoldoende. Er bestaan conflicterende agenda’s en er zijn soms bijvoorbeeld onvoldoende

aanbieders (ziekenhuizen, zorgverzekeraars) om een goede competitie te waarborgen.

Beroeps- en gedragscodes verhinderen soms ook vernieuwingen. Institutionele starheid moet

doorbroken worden om het samenspel te kunnen vernieuwen.

• De positie van beroepsgroepen: we hebben gezien dat beroepsgroepen afkerig zijn van

innovaties op institutioneel niveau (niet zozeer van technologische innovaties). De bereidheid

tot functiedifferentiatie en taakherschikking kan gering zijn.

• Bij marktwerking blijft persoonlijke aandacht nodig. Persoonlijke verzorging is vaak hét

product van de zorg. Hierop zijn niet onbeperkt efficiencyslagen te maken.

• Dé patiënt bestaat niet: de een is zeer geïnformeerd, de ander niet of nauwelijks.

• De patiënt is nog maar een beperkte machtfactor en kan dus weinig eisen stellen.

• Cultuur binnen zorginstelingen: draagvlak voor innovaties van bovenaf ontbreekt nogal eens.

• Innovaties komen niet uit eigen middelen maar uit subsidie. Ziekenhuizen mogen in beperkte

mate reserves hebben en zijn daardoor afhankelijk van externe financiering. De subsidiant

beoordeelt met regels de wenselijkheid van de innovatie.

Oplossingsrichtingen Het rapport besluit met tien oplossingsrichtingen, randvoorwaarden waaraan moet worden voldaan.

Deze zijn in hoofdstuk 6 uitgewerkt:

1. De toepassing van de innovatie is even belangrijk als de innovatie zelf. Men weet vaak dat er

nieuwe ontwikkelingen zijn, maar ze worden niet doorgevoerd en gedistribueerd.

2. ‘Best practises’ en ‘worst cases’ moeten op duidelijke plaatsen gepubliceerd worden

3. Beroepsverenigingen moeten elkaar vaker aanspreken op het doorvoeren van vernieuwingen.

4. Toezichthouders moeten werken vanuit een oogpunt van kwaliteit. Een kwaliteitsautoriteit

moet toezien op het doorvoeren van innovatieve praktijken.

5. De politiek moet geen zaken op details willen regelen. De overheid moet wél onderzoek naar

innovaties stimuleren.

6. Versterking van de kennisinfrastructuur rond innovatieve praktijken, onder meer door

innovatiecentra waar veel gegevens over best practices uit verschillende sectoren worden

samengebracht.

7. De verzekeraar moet een actievere rol gaan spelen op het gebied van de innovatie om zo zijn

cliënten beter te faciliteren.

8. Consumenten- en patiëntenorganisaties moeten beter geïnstrumenteerd worden om vaker en

scherper erop toe te kunnen zien dat de verzekeraar innovatieve en kwalitatieve zorg

contracteert.

9. De farmaceutische industrie moet innoverende rol kunnen spelen: deze bedrijfstak heeft veel

innovaties voortgebracht die de kwaliteit van de zorg hebben verbeterd.

10. De markt van de zorgaanbieders moet open gebroken worden, opdat meer ondernemende

instellingen zullen toetreden. Daarbij moeten een krachtig arbeidsmarktbeleid en meer

aandacht voor preventie een grotere rol spelen.

12

Zorgvernieuwing, vraaggerichtheid en vertrouwen in de Nederlandse gezondheidszorg worden niet

vanzelfsprekend bereikt door de stelselverandering. Er is adequaat samenspel tussen de stakeholders

nodig om dat waar te maken. De vernieuwing van dat samenspel moet leiden tot innovatieve kracht en

meer zorgvernieuwing.

13

1. Inleiding

1.1 Aanleiding

Stelselwijziging in de zorg: hoge ambities

In de Nederlandse gezondheidszorg sluiten de vraag naar en het aanbod van zorg niet optimaal op

elkaar aan. Er zijn vele maatschappelijke, financiële, ethische en politieke belangen die een rol spelen

bij het al dan niet realiseren van orgvoorzieningen. De overheid probeert nu al een aantal jaren het

ondernemersgedrag bij zorginstellingen, zorgverzekeraars, de industrie en professionals te stimuleren

om de vraaggerichtheid in en van het zorgsysteem te vergroten. In 2005 en 2006 is en wordt daartoe

een stelselherziening doorgevoerd, waarbij ook marktprikkels een steeds belangrijkere rol spelen. Een

reeks wettelijke maatregelen geeft die stelselherziening vorm. We komen daar nog uitgebreid op terug.

De vraag is echter hoe deze wetten in de praktijk uitpakken.

De praktijk van de zorg: weerbarstig

Op basis van eerder onderzoek concluderen we dat die praktijk weerbarstig kan zijn1. De beleidslogica

van de overheid verschilt regelmatig van de logica van het management en de organisaties in de

uitvoering en van de logica en het kennisniveau van de patiënt/burger. Niet alleen hebben deze

stakeholders vaak met veel en soms tegenstrijdige weten regelgeving van de overheid te maken, ook

is er in sterke mate een cultuur van afwachten en gehoorzamen aan de overheid ontstaan. Daarnaast

zijn patiënten niet altijd in staat om zich als bewuste, al dan niet calculerende, burger en klant op te

stellen. Het blijkt bovendien zeer afhankelijk van de ‘ondernemende’ attitude van aanbieders,

hulpverleners en verzekeraars of ondernemerschap echt van de grond komt en of de patiënt meer te

zeggen krijgt. Alle stelselwijzingen in het verleden – of pogingen daartoe – strandde op de

weerbarstige praktijk, zelfs nog voordat ze politiek gezien de eindstreep haalden. Er bestaat

onvoldoende inzicht in de relatie tussen het overheidsbeleid, het feitelijke gedrag van alle stakeholders

in de praktij ken en de resultaten in termen van doelmatigheid, kwaliteit en vraaggerichtheid2. Zonder

dat inzicht is het risico groot dat beleid ondoordacht wordt geïntroduceerd. De stelselwijziging is er nu

gekomen, maar daarmee doemt dus de vraag op: wat gebeurt er met de zorg na de stelselwijziging?

De overheid kan het niet alleen

De gezondheidszorg kent sterke afhankelijkheden tussen publieke, private en professionele

stakeholders. Ze hebben elkaar in sterke mate nodig voor geld, vergunningen, deskundigheid, steun en

dergelijke. De overheid is Grondwettelijk verantwoordelijk voor de kwaliteit en toegankelijkheid van

de zorg, maar niet in staat om dat zonder medewerking van professionals, verzekeraars, instellingen en

de medische industrie waar te maken. Dat betekent dat beleid in een complex samenstel van en

samenspel tussen al deze partijen tot stand komt en uitgevoerd moet worden. Met de stelselwijziging

in 2006 worden vormen van (gereguleerde) marktwerking geïntroduceerd om binnen dat samenstel

van partijen op een meer doelmatige, innovatieve en vraaggerichte manier invulling te geven aan de

organisatie, uitvoering en besturing van de zorg. Welke verwachtingen hebben de verschillende

stakeholders daarbij? Welke randvoorwaarden zijn nodig om de doelen van de stelselwijziging in de

praktijk te behalen? Zijn die randvoorwaarden aanwezig?

1.2 Innovatie en vraaggerichtheid Een belangrijke doelstelling van de stelselverandering in de zorg is dus het versterken van innovatieve

kracht en het bevorderen van vraaggerichtheid3. Om de vraag te kunnen beantwoorden of die doelen

gerealiseerd worden is het van belang vooraf het kader aan te geven waarbinnen wij innovatie en

vraaggerichtheid plaatsen. In alle definities die in de literatuur en in expertgesprekken aan de orde

1 Putters, 2001; Luijkx, Putters en de Roo, 2005

2 Elzinga en Van Kemenade, 1997; Helderman, Van der Grinten en Putters, 2005

3 RVZ, 2005. Van weten naar doen.

14

komen is een aantal gemeenschappelijke elementen terug te vinden. Deze vormen het kader voor

innovatie en vraaggerichtheid in deze studie.

1.2.1 Innovatie

Definitie van innovatie4

Innovatie is vernieuwing. Vernieuwing van producten, diensten, processen of organisatievormen. Dat

is nooit een doel op zichzelf, maar heeft als doel de maatschappelijke en economische ontwikkelingen

positief te beïnvloeden. Innovaties in de medisch specialistische zorg kunnen bijdragen aan een hogere

productiviteit, meer doelmatigheid en een betere kwaliteit van zorg. Innovaties kunnen meer of minder

ingrijpend zijn en meer of minder revolutionair tot stand komen. Ook de combinatie van producten

kan vernieuwing opleveren, te denken valt aan combinaties van wonen en zorg. Het innovatieplatform

stelt: ‘Innovatie vraagt naast kennis over nieuwe technologie ook om vaardigheden als management,

logistiek en marketing.’5 Dit is een belangrijke opmerking, omdat het aangeeft dat het tot stand

brengen van innovaties en het vertalen van innovatieve ideeën in innovatieve praktijken plaatsvindt in

de bredere context van sectoren, organisaties en cultureel bepaalde omgangspatronen. Die vertaling is

in een gebaande praktijk geen vanzelfsprekendheid en dus behoort ook het kapitaliseren van de

innovatie tot het innovatieproces. Dat proces is op zichzelf ook onderwerp van vernieuwing.

Typen innovatie

Dat brengt ons tot enkele typen innovaties in de zorg6:

- Technologische innovaties richten zich op het ontwikkelen van nieuwe producten of processen of

het verbeteren van reeds bestaande producten of processen, om daarmee beter te kunnen voorzien

in de behoeften.

- Productinnovatie is aan de orde als het gaat om het zorginhoudelijk verbeteren van behandelingen,

het ontdekken van nieuwe (genees)middelen en behandelingen, de inzet van technologie om

mensen eerder uit het ziekenhuis te ontslaan en thuis te laten herstellen of het combineren van

producten zoals wonen en zorg. Verderop schetsen we een aantal praktijken.

- Logistieke innovaties richten zich op het verbeteren van de bestaande organisatiemodellen,

managementconcepten en sturingssystemen. Deze innovaties zijn soms nodig om ook de

productinnovaties plaats te laten vinden en te faciliteren. Voorbeelden zijn de ketenbenadering in

de zorg, of de gedachten over zelfstandige behandelcentra waarin de relatief gemakkelijk planbare

zorg uit de complexe productieprocessen van instellingen wordt gehaald, zodat er meer en betere

zorg geleverd kan worden.

Niveaus van innoveren

Uit het voorgaande blijkt ook dat er een aantal verschillende niveaus te onderscheiden is waarop

innovatie zich voordoet:

- Op institutioneel niveau gaan innovaties over de inrichting van het zorgstelsel, de verhoudingen

daarbinnen tussen stakeholders en de wijze waarop deze met elkaar omgaan. Zijn de

randvoorwaarden aanwezig om te innoveren?

- Daarnaast kunnen ze op meer operationeel niveau plaatsvinden, bijvoorbeeld door taken te

herschikken of functies te differentiëren. Dat kan binnen de organisatie, maar ook in netwerken.

Het kan gaan om logistieke en organisatorische vernieuwingen door samenwerking, outputsturing

en personeelsbeleid.

- Innovaties kunnen op technologisch niveau plaatsvinden. Dat betreft onder meer de vernieuwingen

op het terrein van bijvoorbeeld de medische technologie, apparatuur, diagnostica en

geneesmiddelen.

Er is vaak sprake van samenhang tussen verschillende typen innovaties en verschillende niveaus

waarop ze plaatsvinden. In dat licht valt te spreken van Keteninnovatie. Zo kan het noodzakelijk zijn

4 Zie Putters et al., 2005.

5 Innovatieplatform, 2004.

6 Zie onder meer Evers, 2004; Tummers et al., 2002.

15

om via een systeeminnovatie te komen tot een betere inzet van technologische en logistieke innovaties

in de uitvoering van zorg. Bij farmacotherapeutische innovaties kunnen bijvoorbeeld elders

besparingen optreden. Op die wijze wordt er in deze studie naar innovatie gekeken.

Perspectieven op innovatie

Een belangrijke vraag die hierbij gesteld moet worden is: welke kansen en bedreigingen bieden de

veranderingen in het Nederlandse zorgstelsel voor het ontwikkelen en verspreiden van dergelijke

innovaties? Er worden zowel marktprikkels (onderhandeling en contractering op markten) als

overheidssturing (weten regelgeving, budgettering), als zelfsturing (branchecodes, professionele

normen) gebruikt. Op verschillende plaatsen in dit rapport worden de perspectieven van

experts/stakeholders en burgers met elkaar vergeleken, zo ook ten aanzien van de verwachtingen over

innovaties in het nieuwe zorgstelsel.

Het is interessant om aan het begin van deze studie aan te geven welk niveau van innovatie vooral

door zorgverleners van belang geacht wordt. Zij vinden in het bijzonder het ontwikkelen van nieuwe

samenwerkingsverbanden, verreweg het belangrijkst, gevolgd door technologische vernieuwing –

vernieuwing dus ten aanzien van apparatuur en geneesmiddelen. Het is ironisch te constateren dat juist

in een periode waarin de agenda wordt gedomineerd door stelselherziening en nieuwe

zorgverzekeringswet, juist de institutionele vernieuwing als het minst belangrijk wordt gezien. Dit is

eigenlijk niet zo vreemd: zorgverleners willen zo goed mogelijk zorg verlenen en daarvoor zoeken zij

in de eerste plaats goede samenwerking met andere partijen in de keten en daarnaast optimale

technologische voorzieningen. Elders zullen we vaststellen dat juist institutionele innovaties eerder als

een bedreiging dan als noodzaak worden ervaren. Hierbij speelt ongetwijfeld een rol dat men thans

ziet dat met stelselinnovatie niet-medici meer zeggenschap krijgen (zorgverzekeraars en managers).

Tabel 1: Belangrijkste niveau van innovatie volgens zorgverleners

huisartsen specialisten

% %

Institutioneel niveau (stelsel als

zodanig)

10

15

Operationeel niveau (o.a. nieuwe

samenwerkingsverbanden)

65

47

Technologisch niveau 21 36

Geen antwoord 4 3

100 100

Concreet denken vele zorgverleners bij innovatie aan een betere doorstroming naar revalidatie- of

verpleegtehuis. Zowel ten aanzien van operationele niveau als het technologische niveau wordt vele

malen het elektronisch patiëntendossier (EPD) als een zeer belangrijke vernieuwing (een verbetering

dus) genoemd. Op het EPD wordt verderop nog nader ingegaan.

1.2.2 Vraaggerichtheid

Innovatie en vraaggerichtheid hangen samen. Sommige innovaties leveren niet direct meer

keuzemogelijkheid op, maar richten zich vooral op een meer doelmatige en cliëntgerichte werkwijze

of de ontwikkeling van apparatuur en medicijnen. Uiteindelijk maakt dat een sterkere focus op de

cliënt mogelijk, zo is de verwachting.

Definities van vraaggerichtheid

De term vraagsturing wordt op tenminste drie manieren gehanteerd7:

- Sturen van de vraag: een variant van aanbodregulering. Dit wordt vraagsturing genoemd door de

zaakwaarnemers, zoals verzekeraars en aanbieders, die menen te weten wat de zorgvrager behoeft

7 Van der Grinten, 2000 en Putters, 2001.

16

en in diens naam beslissingen nemen. Dat is het sturen van de vraag (hetgeen op basis van de beste

bedoelingen kan gebeuren overigens).

- Sturing op de vraag. Deze variant van vraagsturing is aan de orde als de patiënt zelf niet in staat is

of niet wil kiezen, en dit aan zaakwaarnemers overlaat. Zij polsen dan de zorgvrager op het gebied

van diens wensen en behoeften, de tevredenheid over en eventuele klachten bij eerdere

behandelingen. Op basis van die informatie wordt dan een keuze voor de cliënt gemaakt.

- Sturing door de vraag. Dit is de meest directe vorm van vraagsturing waarbij de cliënt zelf aan zet

is en via bijvoorbeeld PGB’s, vouchers, eigen betalingen of kwaliteitsinformatie zelf keuzes maakt

omtrent de beste zorgverzekeraar of de hulpverlener waardoor men behandeld wil worden.

Het is onder meer afhankelijk van het type zorg en de situatie waarin de patiëntenpopulatie zich

bevindt of innovaties mogelijk zijn en op welke manier. Dé markt bestaat dus niet en dé patiënt ook

niet. Deelmarkten verschillen van elkaar ten aanzien van medisch-technologische ontwikkelingen,

innovaties op het gebied van farmacotherapeutie, geneesmiddelen en diagnostica, zorginhoudelijke

ontwikkelingen, zoals specialisatie en ketenvorming, innovaties in beroepen, zoals de ontwikkeling

van nieuwe beroepen, functiedifferentiatie en taakherschikking, innovatieve ontwikkelingen op het

gebied van wonen en zorg, de toepassing van nieuwe organisatorische concepten en het gebruik van

moderne communicatie- en informatietechnologie. Daarnaast zijn ook het overheidsbeleid ten aanzien

van marktwerking en kostenbeheersing in de zorg, de economische conjunctuur en de arbeidsmarkt

belangrijke randvoorwaarden om op deelmarkten te kunnen innoveren en meer vraaggericht te werken

De onderstaande innovatiecirkel verduidelijkt dat er sprake moet zijn van keteninnovatie, dus

samenhangende acties op veel terreinen tegelijk (zowel op systeemniveau als in de uitvoering) en dat

deze acties rekening moeten houden met de specifieke context van medisch specialistische

deelmarkten8:

8 Putters, Cardoso Ribeiro en Dijkshoorn, 2005.

Mate van productiviteit (Wat te bereiken?) Doelmatigheid

Kwaliteit/Vraaggericht

Zelfredzaamheid cliënten

Slimmer werken

Snelle toepasbaarheid

Randvoorwaarden voor succesvol innoveren (Onder welke condities

prikkelen?) Cliënteigenschappen

Professionele domeinen

Productkenmerken

Publiek-private context

Terreinen van beleidsacties (Waar de prikkels

in te zetten?) Strategisch beleid (sturingssysteem)

Tactisch beleid (bedrijfsvoering)

Operationeel beleid (arbeidsdeling, scholing,

HRM)

Technologisch beleid (apparatuur, ICT, middelen)

Medisch inhoudelijk beleid (professioneel)

Innovatieprikkels (Welke prikkels?) Juridische beleidsinstrumenten

Financiële beleidsinstrumenten

Communicatieve beleidsinstrumenten

17

Innovatie vraagt dus om gerichte acties en de inzet van velerlei beleidsinstrumenten door vele

betrokken stakeholders. Dat maakt innovatie op voorhand tot een dynamisch samenspel. We

bestuderen hoe dat in de praktijk werkt en komen er in de aanbevelingen ook op terug.

1.3 Vraagstelling

Dit onderzoek brengt in kaart in hoeverre de pretenties van het nieuwe zorgstelsel rond innovatie en

vraaggerichtheid daadwerkelijk praktijk zijn en kunnen worden. Om te voorkomen dat blijvend

gesproken wordt over containerbegrippen zoals dé zorg, dé markt, dé innovatieve kracht en dé vraag is

gekozen voor de volgende afbakening:

• De trends rond vraag en aanbod in de cure, de medisch specialistische zorg. Dat betekent dat

we bijvoorbeeld de verpleging en verzorging grotendeels buiten beschouwing laten.

• De manier waarop vraag en aanbod in de cure worden afgestemd op elkaar in de context van

het nieuwe zorgstelsel.

• De resultaten in termen van het realiseren en verspreiden van innovaties ten behoeve van een

grotere gerichtheid op de behoeften van burgers en hulpverleners.

Dat leidt tot de volgende centrale vraag:

Aan welke randvoorwaarden moet voldaan worden dat een marktgerichte zorg ook innoverend

kan zijn?

Tegen deze achtergrond kan een aantal deelvragen worden geformuleerd:

- Hoe verhouden de ontwikkelingen in de zorgvraag zich tot ontwikkelingen in het aanbod van zorg

en de technologische mogelijkheden tot zorgverlening?

- Zijn de randvoorwaarden aanwezig om de (deels nieuwe) rollen in het nieuwe zorgstelsel op een

dusdanige wijze in te vullen dat de innovatieve kracht en vraaggerichtheid in de zorg worden

bevorderd?

- Welke kansen en bedreigingen zijn er voor het ontwikkelen en verspreiden van innovaties, onder

meer op farmacotherapeutisch gebied? Hoe kunnen de kansen worden benut en de bedreigingen

worden tegengegaan?

1.4 Onderzoeksverantwoording De opdrachtgever voor deze studie is de American Chamber of Commerce, AmCham. Het rapport is

mede onder auspiciën van de Federatie Medisch Wetenschappelijke Verenigingen tot stand gekomen.

Het onderzoek is uitgevoerd door dr. Kim Putters en prof.dr. Paul H.A. Frissen van de Tilburgse

School voor Politiek en Bestuur van de Universiteit van Tilburg, en door dhr. Henk Foekema,

directeur social & polling van onderzoeksbureau TNS-Nipo. De Universiteit van Tilburg heeft de

literatuurstudie en de expertgesprekken uitgevoerd en TNS-Nipo heeft enquêtes gehouden onder

burgers en hulpverleners over hun verwachtingen ten aanzien van het nieuwe zorgstelsel. Dit bood de

mogelijkheid om de opvattingen van burgers te vergelijken met die van hulpverleners en andere

betrokken stakeholders. Bij de uitvoering van het onderzoek is medewerking verleend door Inge J.M.

Besten, Andres J.D. Dijkshoorn en Jan Meems van de Tilburgse School voor Politiek en Bestuur.

Vanuit TNS-Nipo is de uitvoering ondersteund door drs. Carolien Hendrix (algemeen projectleider) en

Reinder Steenbergen (technisch projectleider). Tussentijds heeft frequent overleg tussen alle

onderzoekers en met AmCham plaatsgevonden.

Deze studie is gebaseerd op een aantal verschillende onderzoeksactiviteiten. Naast uitgebreid

documenten literatuuronderzoek hebben expertgesprekken met deskundigen uit de wetenschap, het

beleid en de politiek plaatsgevonden. Daarbij zijn belangrijke dilemma’s in kaart gebracht rond het

transformeren van de gezondheidszorg naar een meer vraaggerichte en innovatieve sector. Tevens is

een stakeholderanalyse verricht, waarbij de rol van de meest relevante betrokken partijen in kaart is

gebracht. Er zijn expertgesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van zorgverzekeraars,

zorgaanbieders, medische professionals, de medische industrie, cliënten en patiënten, de wetenschap

en de politiek. In de bijlagen is een respondentenlijst en een bronnenverantwoording te vinden.

19

2. Zorgstelsel in beweging

2.1 Fundamenten van het Nederlandse zorgsysteem Vervlechting van het publieke, private en professionele domein

De Nederlandse gezondheidszorg laat zich op hoofdlijnen kenmerken door een viertal cruciale

uitgangspunten9. De zorgsector kent allereerst een in hoge mate privaat georganiseerde uitvoering.

Zorginstellingen zijn veelal niet ván de overheid, ze zijn oorspronkelijk opgericht als private

stichtingen en verenigingen met een publieke doelstelling. In de tweede plaats financieren we de

gezondheidszorg voor het grootste deel via verzekeringspremies die weliswaar collectief

bijeengebracht worden, maar door private zorgverzekeraars worden beheerd. Ook deze verzekeraars

zijn geen eigendom van de overheid. In de derde plaats kenmerkt met name de medisch specialistische

zorg zich door autonome professionals die zowel in hun medisch inhoudelijke als organisatorische

handelwijzen een eigen koers varen, los van markt en overheid. Tenslotte, in de vierde plaats, is er een

overheid die grote verantwoordelijkheid draagt voor de spreiding, betaalbaarheid, solidariteit en

kwaliteit van gezondheidszorg (Grondwettelijk verankerd), maar niet bij machte is om dat zelfstandig

waar te maken. De conclusie is dat er sterke afhankelijkheden bestaan tussen de overheid,

marktpartijen, professioneel autonome beroepsgroepen en de patiënten en cliënten in de zorg10

.

Regulering van het aanbod

Dit samenstel van partijen onderhoudt relaties met elkaar op een drietal markten: de zorginkoopmarkt,

de zorgverzekeringenmarkt en de zorgmarkt. Elk van die markten is in hoge mate gereguleerd door de

overheid. Op de zorgverzekeringenmarkt vindt ruil plaats tussen de zorgverzekeraars en de

verzekerden/burgers. Zorgverzekeraars bieden polissen aan en verzekerden sluiten deze bij hen af. Op

de zorginkoopmarkt kopen zorgverzekeraars een bepaalde hoeveelheid zorg in bij zorgaanbieders. De

gedachte is dat zij dit doen op basis van prijs en kwaliteit. Op de zorgmarkt is het uiteindelijk de

patiënt/cliënt die bij een bepaalde hulpverlener of instelling zijn of haar zorg verkrijgt. Daarbij is dus

in directe zin de kwaliteit, snelheid en service van/bij de behandeling aan de orde. Om deze drie

markten heen spelen verschillende partijen een rol, zoals de werkgevers die hun zieke werknemers

graag snel willen reïntegreren in het arbeidsproces (het kost hen anders geld), projectontwikkelaars die

zorgboulevards willen bouwen, banken die willen investeren, de Europese Unie die op eerlijke

marktverhoudingen let, de medische industrie en de Rijksoverheid. Het aanbod wordt gestuurd door

(veranderende) wetgeving rond de bouw en spreiding van zorgvoorzieningen, de toelating van

instellingen op de zorgmarkt, het wisselen van zorgverzekeraars, de tarieven, de wijze van

onderhandelen en contracteren, de omvang en aard van eigen betalingen, de kwaliteit van zorg, de

klachtenregelingen, de omvang van het basispakket, de aanvullende verzekeringen et cetera. Tal van

colleges ( zoals de Zorgautoriteit, het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen en de Inspectie voor de

Gezondheidszorg) zien toe op de naleving van al deze regels.

2.2 Transformatie van het zorgstelsel Wettelijke veranderingen

Om beter aan de vraag naar zorg tegemoet te komen en de kosten in de hand te houden is ‘de

stelselwijziging’ ingezet. Deze omvat meer dan enkel de Zorgverzekeringswet die een

basisverzekering voor iedere burger introduceert per januari 2006. De wetten die inmiddels zijn

aangenomen in de Tweede en Eerste Kamer zijn de volgende:

- WTG express: regelt onder meer de invoering van diagnose behandelcombinaties, een

transparant systeem van prijzen en producten.

- Wet Herziening Overeenkomstenstelsel Zorg: regelt onder meer scherpere

onderhandelingsrelaties en – mogelijkheden tussen aanbieders en verzekeraars.

9 Van der Grinten, 2000.

10 Putters, 2001.

20

- Zorgverzekeringswet: regelt onder meer de basisverzekering (het samengaan van Ziekenfonds

en particulier) en introduceert de gereguleerde marktwerking in de zorg en de rechten en

plichten van zowel patiënten, als verzekeraars en zorgaanbieders.

- Wet Toelating Zorginstellingen: regelt onder meer dat nieuwe toetreders op de zorgmarkt

gemakkelijker actief kunnen worden, dat winstoogmerk bij zorginstellingen onder

voorwaarden wordt toegestaan.

Een aantal wetten is nog in behandeling in het parlement. Dat zijn de volgende:

- Wet Marktordening Gezondheidszorg: regelt het toezicht op de eerlijke marktverhoudingen en

de rol daarbij van de Zorgautoriteit.

- Wet Maatschappelijke Ondersteuning: regelt dat gemeenten een grotere taak in de care en de

maatschappelijke dienstverlening krijgen en daarmee verantwoordelijk worden voor een

belangrijk deel van de AWBZ.

Bij elkaar genomen kan dit hele pakket van wettelijke maatregelen de ‘stelselwijziging

gezondheidszorg’ genoemd worden.

Wetten zetten markten in beweging

Deze wettelijke veranderingen zetten de zorg in beweging. De verwachting is dat veel nieuwe

(commerciële danwel non profit) organisaties de aanbiedersmarkt gaan betreden. Dat zullen veelal

meer specialistische centra zijn. De Wet Toelating Zorginstellingen maakt die toetreding, en ook het

winstoogmerk, mogelijk. De WTZi maakt instellingen zelf verantwoordelijk voor

investeringsbeslissingen. Bij het plegen van investeringen in het aanbod spelen echter ook een aantal

andere zaken een rol, zoals de toelating van zorgverleners via de wet Beroepen in de Individuele

Gezondheidszorg (BIG), de mogelijkheid voor bedrijfsartsen om door te verwijzen naar de tweede lijn,

de instroom van specialisten (en de rantsoenering van opleidingsplaatsen door de overheid en

beroepsgroepen zelf). Daarnaast bestaat al enige tijd de mogelijkheid voor ‘zelfstandige

behandelcentra’ om delen van de niet-klinische curatieve zorg buiten het planningsregime van de

overheid toch aan te bieden. De mogelijkheden daartoe worden verder verruimd.

Niet alleen het aanbod van zorg, maar ook de vraag is sterk gereguleerd, vooral via

verzekeringswetgeving. De nieuwe zorgverzekeringswet maakt een einde aan het onderscheid tussen

ziekenfonds en particuliere ziektekostenverzekering. Doel van deze verandering is verzekeraars een

sterkere positie te geven op de zorginkoopmarkt. Verzekeraars moeten scherp zorg inkopen bij

aanbieders en mogen niet aan risicoselectie doen bij verzekerden. Er geldt een acceptatieplicht. Als

een verzekeraar veel slechte risico’s in de boeken heeft, wordt vanuit de centrale kas via een

vereveningssysteem gecompenseerd. Daarmee loont selectie niet meer, en wordt de aandacht verlegd

naar reductie van beheerskosten en scherpe contracten in de zorginkoop.

Belangrijke verschillen tussen het Ziekenfonds en de nieuwe Zorgverzekeringswet zijn dat de

nominale premie aanzienlijk hoger is (van ruwweg 300 euro per jaar naar ruim 1100 euro), dat een

eigen risico wordt geïntroduceerd en dat er sprake is van een privaatrechtelijk systeem (het

ziekenfonds was publiekrechtelijk). Voor particulier verzekerden zijn de veranderingen groter.

Particulier verzekerden die in de hogere risicoklassen vielen, konden eigenlijk nauwelijks van

verzekeraar overstappen: ze zaten ‘opgesloten’ in hun polis. Door de acceptatieplicht van de nieuwe

zorgverzekeringswet krijgen zij meer mogelijkheden tot het wisselen van verzekeraar. Verzekeraars

krijgen in het nieuwe stelsel de mogelijkheid om restitutiepolissen en naturapolissen aan te bieden. De

laatste impliceren een inperking van de keuzemogelijkheid van verzekerden: alleen zorg die

gecontracteerd is, wordt volledig vergoed. De Tweede Kamer heeft bepaald dat ook voor niet-

gecontracteerde zorg een redelijke vergoeding moet worden geboden.

De Wet Tarieven Gezondheidszorg bepaalt voor het grootste deel van de zorg een strak gereguleerd

prijssysteem. In 2005 is de wet vervangen door de WTG ExPress, die meer vrijheid in het prijssysteem

mogelijk maakt. Een eerste stap is de invoering van een segment in de curatieve zorg, waar vrije

prijzen vraag en aanbod van diagnose behandelingscombinaties (dbc’s) tot elkaar kunnen brengen. Dit

zogenaamde ‘b’segment’ omvat momenteel ongeveer 10% van de ziekenhuisproductie. De wet

Herziening overeenkomstenstelsel Zorg (HOZ) schrapt de verplichting voor verzekeraars om met

21

zorgaanbieders een contract af te sluiten. Dankzij deze wet is het mogelijk geworden over een deel van

de ziekenhuisproductie (het b-segment) vrij (zonder gedwongen winkelnering) te onderhandelen.

2.3 Rolverdeling onder stakeholders Hoe werkt de wetgeving uit? Komt dat overeen met de verwachtingen? Om dat te kunnen beoordelen

is het van belang om eerst de veronderstellingen zichtbaar te maken achter de wettelijke maatregelen

ten aanzien van het (gewenst) gedrag van de betrokken stakeholders.

De ondernemers – zorgaanbieders/hulpverleners/zorgverzekeraars

Al sinds de Commissie Dekker (1987) wordt over het ondernemerschap bij zorgaanbieders en

zorgverzekeraars gesproken, in een systeem van gereguleerde marktwerking. Veranderingen in het

complexe samenstel en samenspel van en in de zorg vergt echter een lange adem. Uiteindelijk werd in

het Regeerakkoord van het tweede Paarse Kabinet (1998) het ondernemen in de zorg verankerd.

Ondernemen in de zorg werd daar opgevat als het ondernemen in het publieke belang, dus het nemen

van risico’s, het stimuleren van innovaties, het creatief inspelen op de ontwikkelingen in de omgeving

en dit alles binnen een kader van publieke normen rond solidariteit, toegankelijkheid en gelijkheid. In

het Regeerakkoord van het tweede kabinet Balkenende komt dit opnieuw terug, maar met een

accentverschil. De deur wordt ook meer opengezet naar commercie en winstoogmerk in de zorg. Waar

een aantal jaren geleden ten aanzien van commercie en winstoogmerk in de zorg gold ‘nee, tenzij’,

doet nu de redenering opgeld ‘ja, mits’.

Het komt er kort en goed op neer dat de wetgever verwacht dat:

- het management en professionals van zorginstellingen kunnen, zullen en willen ondernemen in

het publieke belang;

- dat zij dit in relatieve vrijheid ten opzichte van de centrale overheid kunnen en moeten doen;

- dat zorgverzekeraars de regie voeren op de zorginkoop- en zorgverzekeringenmarkt en zorg

inkopen op basis van de beste prijs-kwaliteit verhouding;

- dat de patiënt/cliënt zijn zorgverzekeraar daarop uitkiest en vervolgens de verkregen

dienstverlening op de zorgmarkt beoordeelt op de resultaten (prijs-kwaliteit);

- en dat in dit samenspel meer vraaggerichtheid, doelmatigheid, keuzemogelijkheden, kwaliteit

en toegankelijkheid worden gerealiseerd en geborgd.

De zorgvragers – burgers/cliënten/patiënten/verzekerden

Uit de toelichtingen op de wettelijke veranderingen komt naar voren dat de wetgever meent dat de

burger te afhankelijk is geworden van de verzorgingsstaatvoorzieningen. Deze zijn eerder een

‘hangmat’ waarin mensen terecht komen en subsidieverslaafd raken. Het doel van de wetgever is om

de voorzieningen – ook in de zorg – eerder tot een trampoline te maken, waarvan mensen gebruik

kunnen maken om weer mee te kunnen gaan doen in de samenleving. Daarbij wordt duidelijk dat de

zorgvrager zich in drie hoedanigheden aan ons voordoet:

- als rationeel calculerende klant die een zorgproduct wil verkrijgen en daar een gunstige prijs-

kwaliteit-verhoudingen bij eist; voor wat hoort wat;

- als afhankelijke patiënt, die aan de hulp van zorgverleners is overgeleverd en er op vertrouwt

de beste zorg te krijgen die er is;

- als burger en partner in beleid, die actief gebruik maakt van inspraakmogelijkheden, invloed

uitoefent en interactief met de overheid en zorgorganisaties samenwerkt.

De verwachtingen zijn dus hooggespannen. De wettelijke veranderingen verwachten van burgers dat

ze actief hun zorg beoordelen en inkopen, dat daarvoor adequate informatie en kennis voorhanden is,

en dat ze zich meer bewust zijn van de kosten van zorg en onnodig zorggebruik achterwege laten.

Vanwege een toename van mogelijkheden om te wisselen van verzekeraar en de voorkeuren voor

hulpverleners aan te geven verwacht de overheid dat de zorgvrager een prikkel tot betere zorg zal zijn.

De overheid – marktmeester/inspecteur/inkoper

De overheid treedt terug in de plannen. Minder regulering van de markten is de doelstelling. Er wordt

getracht flink te decentraliseren, bijvoorbeeld rond de bouw, de tariefstelling, de wijze van

22

onderhandelen op de markten. Het komt er feitelijk op neer dat het gemakkelijker wordt – met de

nieuwe wetgeving – om toe te treden tot zorgmarkten, om bouwactiviteiten te plegen, om

zorgproducten en diensten aan te bieden, om vrijer te onderhandelen over prijzen, om te wisselen van

verzekeraar of dienstverlener en contracten te sluiten. Al deze zaken wenst de wetgever meer over te

laten aan het onderhandelingsspel tussen de marktpartijen in de zorg.

Tegelijkertijd investeert de overheid in de toezichthoudende rol. Via de Inspectie voor de

Gezondheidszorg en de Zorgautoriteit gaat de overheid zowel de kwaliteit van zorg als eerlijke

marktverhoudingen in de gaten houden en borgen. De veronderstelling is dat de politiek daarmee in

staat is om op afstand en op hoofdlijnen de gezondheidszorg te sturen en dat de overheid vooral het

handelen van de marktpartijen achteraf beoordeelt. De vrees die verschillende adviesorganen maar ook

de experts in deze studie uiten is dat er aan de ‘achterkant van het handelen’ opnieuw een grote

bureaucratie dreigt te ontstaan, de toezichtbureaucratie. Hierop komen we verderop terug.

Tenslotte houdt de overheid een rol – de oorspronkelijke overheidsrol! – in de sfeer van de publieke

gezondheidszorg, de preventie, de GGD’n, bij vaccinatieprogramma’s, scholing en voorlichting en

dergelijke. Ook krijgt de gemeentelijke overheid met de nieuwe Wet Maatschappelijke Ondersteuning

ook uitdrukkelijker taken in de huishoudelijke hulp, cliëntenondersteuning en dergelijke. De WMO

vormt een belangrijke counterpart van de Zorgverzekeringswet. De WMO is meer gericht op de care,

deze studie richt zich op de cure. Waar relevant komen we er nog wel op terug.

De industrie – innovator/producent

De industrie wordt niet al te vaak genoemd in de Memories van Toelichting en de nota’s die schuil

gaan achter de beleidsplannen en wetten. De industrie rond geneesmiddelen, diagnostica, apparaten en

nieuwe behandeltechnieken vormt echter een belangrijke factor op de drie onderscheiden markten. In

een systeem van gereguleerde marktwerking met cliënten die steeds mondiger worden is het van

belang dat nieuwe technieken en mogelijkheden ontwikkeld en toegepast kunnen worden. Daarmee

vormen de producten van de industrie steeds nadrukkelijker een onderwerp van gesprek in de

onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en hulpverleners. Investeringen in apparatuur of

geneesmiddelen kunnen immers (soms op termijn) besparingen opleveren en meer kwaliteit genereren

en belangrijke nieuwe inzichten in het medisch denken bevorderen.

2.4 Tussen pretenties en praktijk

De verwachtingen aan het adres van alle stakeholders in de zorg zijn hoog. In het vervolg van deze

studie onderzoeken wij wat er in de praktijk al gebeurt, maar ook wat de verwachtingen van elk van

die partijen zelf zijn ten aanzien van twee in het oog springende gewenste uitkomsten van het nieuwe

zorgstelsel: meer innovatie en vraaggerichtheid. Het zorgstelsel zou moeten leiden tot meer innovaties

en vraaggerichtheid en daarmee beter in moeten spelen op de behoeften aan zorg. Maken de

stakeholders die verwachtingen waar? Kunnen ze het? Willen ze het wel? Op die vragen geven we in

de nu volgende hoofdstukken een antwoord.

23

3. Trends in vraag en aanbod

3.1 Trendaspecten algemeen: tevredenheid daalt, wantrouwen stijgt

Tevredenheid over de gezondheidszorg

Uit een in 1999 voor de Agis groep gehouden onderzoek11

bleek dat de consument nog maar kort

geleden extreem tevreden was over de Nederlandse gezondheidszorg: 35% van het publiek was ‘zeer

tevreden’, 60% was ‘tamelijk tevreden’. Voor zorgverleners deden percentages opgeld die hiervan

nauwelijks afweken. Anno 2005 moeten we concluderen dat de consument en de zorgverlener nog

steeds over het algemeen gunstig denken over onze gezondheidszorg maar de euforie van nog maar

kort geleden is verdwenen. Nog maar 10% van het publiek en 11% van de zorgverleners is ‘zeer

tevreden’. Voor wie er nog aan mocht twijfelen: een significante afname.

Tabel 2: Tevredenheid over Nederlandse gezondheidszorg

Publiek,

werkzaam in

de zorg

Publiek, niet

werkzaam in

de zorg

Totaal

publiek


% % % % %

Heel tevreden 8 11 10 10 12

Tamelijk tevreden 66 64 64 72 60

Niet zo tevreden 23 18 19 15 22

Helemaal niet tevreden 3 4 4 4 6

Geen mening - 3 2 - -

100 100 100 100 100

Hoewel onder de huisartsen de tevredenheid ook is afgenomen, zijn zij nog het meest tevreden.Tot wat

voor problemen leidt het aanbodgestuurde zorgsysteem? Hoe kijken publiek en zorgverleners daar

tegen aan? Over het algemeen ziet de consument andere problemen dan de zorgverlener. De eerste

maakt zich zorgen over de wachtlijsten en de hoge werkdruk. De zorgverlener heeft vooral problemen

met de bureaucratie (met het nodige papierwerk) en de toenemende invloed van derden, lees: niet-

medici, wat tevens aan een toenemende vergadercultuur bijdraagt. Ook elders in dit rapport zullen we

nog zien dat zorgverleners met lede ogen aanzien dat – in ieder geval in hun perceptie – zij een groot

deel van hun autonomie aan de zorgverzekeraars en het management moeten afstaan.

Tabel 3: Belangrijkste problemen in de gezondheidszorg

Publiek,

werkzaam in

de zorg

Publiek, niet

werkzaam in

de zorg

Totaal

publiek


% % % % %

Wachtlijsten 35 37 37 26 8

Hoge werkdruk 40 32 33 8 18

Onpersoonlijk 16 14 14 12 6

Te weinig geld 21 9 11 4 5

Slechte samenwerking 16 9 10 14 8

Bureacratie, papierwerk 10 6 7 32 34

Te grote invloed derden 5 7 7 26 29

Management/vergadercultuur 6 5 5 8 18

Gemiddeld aantal genoemde

problemen

2,08

1,69

1,72

2,23

2,05

11

Foekema, H. en F. Hentenaar, 1999.

24

Overheid krijgt grote verantwoordelijkheid toegedicht

We leven in een tijd van een zich terugtrekkende overheid. Toch zijn burgers en zorgverleners het

roerend met elkaar eens over het oplossen van de problemen, zowel in de sfeer van kwaliteit als

capaciteits- en toegankelijkheidsproblemen: het is de overheid die verantwoordelijk is voor de

beschikbaarheid van goede zorg. Sterker nog: vergelijken we deze uitkomsten met die op dezelfde

vraag die in 1999 werd gesteld, dan zien we dat de bevolking nu juist aanzienlijk vaker de overheid

verantwoordelijk stelt. Het lijkt wel of de overheid, althans in de zorg, niet mag terug treden. De

stelselwijziging verhoudt zich blijkbaar niet goed tot de taken die een groot deel van de maatschappij

juist nu aan de overheid toedicht.

Tabel 4: Wie is verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van goede zorg?

Totaal

publiek

1999

Totaal

publiek

2005

Zorg-

verleners

1999

Zorg-verleners

2005

% % % %

De overheid 50 79 51 73

Zorgverzekeraars 19 11 22 8

Huisartsen en specialisten 10 5 12 14

Andere(n) 21 5 15 5

100 100 100 100

Elders zullen we zien dat gezien de grote problemen de meerderheid van zowel publiek als

zorgverleners van mening is dat het belangrijk is dat de zorg vernieuwd wordt. In tegenstelling tot wat

hierboven geconcludeerd werd ten aanzien van de verantwoordelijkheid voor de beschikbaarheid van

de zorg, is er absoluut geen consensus over de vraag wie verantwoordelijk is voor de vernieuwing van

de zorg: zorgverleners (in het bijzonder de medisch specialisten) zien voor hen zelf een grote rol

weggelegd – zij vrezen immers de toenemende invloed van de zorgverzekeraars en het management.

Zij willen niet dat er over hen beslist wordt, maar dat zij zelf beslissen. Het publiek vindt in

meerderheid juist dat de vernieuwing een taak voor de overheid is (60%).

Tabel 5: Wie is verantwoordelijk voor innovatie van de gezondheidszorg?

Publiek,

werkzaam in

de zorg

Publiek, niet

werkzaam in

de zorg

Totaal

publiek


% % % % %

De overheid 58 60 60 54 26

Zorgverzekeraars 6 10 10 3 3

Huisartsen en specialisten 8 9 9 34 55

Ziekenhuizen 18 15 15 4 13

Farmaceutische bedrijven 0 1 1 1 1

Andere(n) 912

56 5 4 2

100 100 100 100 100

3.2 Trendanalyse 2005

De eisen en wensen die aan de gezondheidszorg worden gesteld nemen qua aard en intensiteit toe. Het

gaat om een groot palet aan sociaal-culturele, financieel-economische, politieke, maatschappelijke,

bestuurlijk-organisatorische en medisch-inhoudelijke eisen en wensen. Een aantal dominante trends

met gevolgen voor zowel de vraag naar zorg als voor het aanbod is in deze paragraaf benoemd op

basis van literatuurstudie en de gevoerde expertgesprekken. De trends worden tevens onderbouwd met

uitkomsten van de enquêtes onder burgers en hulpverleners.

12

Voornamelijk de eigen werkgever.

25

3.2.1 Sociaal-culturele trends

Vergrijzing13

Er is in Nederland een stevig debat ontstaan over de gevolgen van de vergrijzing. Onbetwist feit is dat

het aantal 65-plussers toeneemt de komende jaren, naar verwachting zeker tot 2040. Dit leidt tot extra

kosten voor het Rijk, onder meer in termen van AOW-uitkeringen, bijstandskosten, personeelskosten

en zorgkosten. Daar staat tegenover dat het toenemende aantal ouderen in hoge mate bijdraagt aan de

inkomsten in termen van belastingen (bijvoorbeeld op pensioenuitkeringen) en consumptieve

uitgaven. Daarmee bekostigen ouderen hun zorg ook deels zelf14

. De gezondheidszorguitgaven per

persoon stijgen naarmate men ouder wordt. Ouderen hebben ook andere behoeften dan jongeren15

. De

samenstelling van de zorgvraag verandert dus. Er is sprake van een toename van chronische

aandoeningen, kankersoorten, artrose, heupfracturen en gezichts- en gehoorstoornissen. Alleen op

basis van de verwachte demografische ontwikkeling zal het voorkomen van COPD en CHF

bijvoorbeeld tussen 2000 en 2020 toenemen met ongeveer 40%16

. De verwachting is dat de kosten van

dit alles hoger zijn dan de inkomsten, hetgeen we het vergrijzingsprobleem kunnen noemen17

.

De vergrijzing zorgt ook voor een toename in het medicijngebruik. Door de vergrijzing en de groei

van de Nederlandse bevolking zal het aantal geneesmiddelenvoorschriften per jaar met ongeveer 1,1%

stijgen in de periode 2000-2020. Dit zorgt voor een verwachte stijging van het aantal afgeleverde

voorschriften via openbare apotheken van 131 miljoen in 2000 naar 162 miljoen in 2020.

Er is een duidelijke samenhang tussen geneesmiddelengebruik en leeftijd. Zo was het gemiddelde

aantal voorschriften in 2000 in Nederland 8,4. In ditzelfde jaar was het aantal voorschriften aan 0-1

jarigen 3,5 terwijl dit bij de leeftijdscategorie 75 jaar en ouder 32,2 voorschriften bedroeg18

. Daar staat

tegenover dat het gebruik van geneesmiddelen de meerkosten van langdurige ziekenhuis- of

verpleeghuisopname kan beperken.

Individualisering

‘Individualisering is het nog altijd voortgaande proces van verminderde afhankelijkheid van het

individu van één of enkele personen in zijn directe omgeving en van toenemende vrijheid van keuze

met betrekking tot de inrichting van het eigen leven’, aldus het rapport Trends, dilemma’s en beleid

van het Sociaal Cultureel Planbureau. Verdergaande individualisering verandert de verhoudingen

tussen mensen, deze worden minder machtsbepalend en meer egalitair. Naast de verbondenheid met

‘vrijheid’ is individualisering minstens in even sterke mate verbonden met gelijkheid. Individuele

vrijheid zal in de 21e eeuw zal een sterke rol gaan spelen, in het bijzonder op het aspect ‘op de

persoonlijke maat toegesneden’. Dit principe speelt bij de keuzemogelijkheden van bijvoorbeeld

arbeidsvoorwaarden, maar nog belangrijker voor deze studie is dat dit aspect ook een rol speelt bij de

keuzes in de gezondheidszorg, zoals de keuze van sociale zekerheidsarrangementen en de

mogelijkheid om gezondheidszorg op persoonlijke maat toe te snijden.

Door deze ontwikkelingen zal solidariteit minder naar voren komen in het collectieve karakter van

gezondheidsvoorzieningen, maar meer in het bijdragen aan collectieve voorzieningen waar mensen

niet persé zelf gebruik van willen maken. De differentiatie neemt hierdoor toe. Bij een verdergaande

individualisering hoort ook het willen aanvaarden van meer verantwoordelijkheid van het eigen leven.

Dit is gedeeltelijk in strijd met de beginselen van de traditionele verzorgingsstaat en opvallend ook

met de verwachting van individuele mensen dat er toch collectieve zorg voor hen beschikbaar zal

zijn19

. Later laten we zien hoe zorgconsumenten en hulpverleners hier anno 2005 over denken.

13

http://www.rivm.nl/vtv 14

In het recente boek van Bert de Vries (2005) is deze argumentatie uitgewerkt. Overmoed en onbehagen. 15

Bos, F., e.a., 2004. 16

College bouw ziekenhuisvoorzieningen, 2005. 17

Het spel en de knikkers, column ‘Op zoek naar de consensus over de vergrijzing’, Frank Kalshoven in de

Volkskrant d.d. 29 oktober 2005. 18

Berg Jeths, A van den, e.a., 2002. 19

Sociaal en Cultureel Planbureau, 2000.

26

Immigratie

Immigratie is van invloed op de vraag naar zorg. Er moet rekening worden gehouden met de invloed

op de vraag naar geneesmiddelen. Het geneesmiddelengebruik onder niet-westerse allochtonen is vaak

hoger dan het gebruik onder autochtonen. Het toenemende aandeel allochtonen in de bevolking leidt

mogelijk tot een extra toename van 0,3% in het aantal geneesmiddelenvoorschriften per jaar. Hier

moet echter wel bij vermeld worden dat het op dit moment moeilijk is om inzicht te krijgen in de

effecten die de factor ‘immigratie’ zal hebben op het geneesmiddelengebruik. Het gaat er vooral om

aan te geven dat deze factor naast de vergrijzing van belang is voor het geneesmiddelengebruik in de

toekomst20

.

Daarnaast stelt het SCP: ‘Oudere allochtonen, met name Turken en Marokkanen, voelen zich zowel

lichamelijk als geestelijk ongezonder dan allochtonen’. Ook wordt er in deze studie geconstateerd dat

allochtonen vaker een huisarts bezoeken21

en dat dit deels cultureel bepaald is, net als de

verwachtingen die men heeft van een arts. Met name onder oudere allochtonen zijn daarnaast de

lichamelijke en psychische klachten groter. Men gaat op oudere leeftijd vaak terugverlangen naar het

moederland. Dat brengt persoonlijke problemen met zich mee. In verzorgingshuizen moet men zich

ook nog in grotere mate aanpassen aan de eet- en leefgewoonten in Nederland. Dat versterkt de

problemen, zeker wanneer men in alle jaren daarvoor gewend was aan de manier van leven, eten en

wonen in de eigen leefgemeenschap. Dit speelt met name onder Chinezen en steeds vaker onder

Turken en Marokkanen een rol.

Mobiliteit

Burgers zijn steeds meer mobiel, verplaatsen zich gemakkelijk en zijn ook steeds vaker bereid te

reizen voor zorgverlening. Uit studies van onder meer de RVZ en het CPB blijkt dat er – zeker in de

grensgebieden – al veel langer sprake is van grensoverschrijdende zorg. In Zuid-Limburg reist men net

zo gemakkelijk naar Aken of Leuven als te wachten in een ziekenhuis in Heerlen of Maastricht. Deze

vorm van mobiliteit zal toenemen naarmate de jongere generaties meer zorg behoeven. Bij de oudere

generatie is de gehechtheid aan de zorg in de buurt groter.

Medisch-specialistische zorg verplaatst zich daarnaast in steeds grotere mate van ziekenhuis naar

gecommercialiseerde instellingen en zelfstandige behandelingscentra (ZBC). Er waren in juni 2003 al

51 ZBC’s. Dit aantal is verhoogd naar 71 in augustus 2004. ZBC’s mogen echter niet op alle DBC’s

concurreren met ziekenhuizen, ze mogen alleen dag- en poliklinische behandelingen doen. Hierdoor

ontstaat er alleen mobilisatie dit soort behandelingen van ziekenhuizen naar ZBC’s. De meeste ZBC’s

zijn zeer gespecialiseerd. Vooral behandelingen op het gebied van heelkunde, oogheelkunde,

dermatologie en plastische chirurgie worden aangeboden in ZBC’s. ZBC’s kunnen ook een

belangrijke rol spelen bij het wegwerken van de wachtlijsten22

23

.

Informatie en internet

Internet wordt steeds belangrijker bij het opzoeken van informatie in de zorg. Door middel van

internet kunnen mensen zelf informatie en kennis over gezondheid en zorg verwerven. Vergeleken met

eenzelfde onderzoek in 2003, constateert de RVZ in een studie naar internetgebruiker en

veranderingen in de zorg in 2004 dat er ‘een duidelijke toename is te zien van het percentage dat

voorafgaand aan een bezoek aan de dokter eerst het internet raadpleegt.’ Belangrijke winstpunten zijn

de betere communicatie met de arts en het voorkomen van onnodig zorggebruik en onnodige bezoeken

aan artsen doordat de relevante informatie reeds gevonden is. Ook blijkt dat in toenemende mate deze

opgezochte informatie van internet wordt besproken met de dokter. Er wordt ook meer informatie

opgezocht op internet na afloop van een bezoek aan de dokter24

. Later geven we aan dat dit alles niet

betekent dat informatie voor iedereen toegankelijk is. We spreken dan over een informatieparadox,

20

20


SCP, 2005. 22

Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling, 2004. 23

CTG/ZAio, 2005. 24

RVZ / Flycatcher, 2005.

27

namelijk dat via internet wel steeds meer zichtbaar en meetbaar wordt, maar dat deze informatie niet

voor iedereen beschikbaar en begrijpelijk is. Bovendien is de kwaliteit van zorg niet altijd in

cijferlijstjes meetbaar te maken. Meer meten is niet altijd meer weten.

Internet wordt ook in toenemende mate gebruikt om medicijnen te kopen en verkopen. Via de

internetapotheek zijn medicijnen en informatie over ziekten te verkrijgen25

. Dit levert wel debat op. Is

het verantwoord? Worden medicijnen er goedkoper door? In welke mate moet het toegestaan zijn? De

overheid, de politiek en verzekeraars stellen zich terughoudend op, zowel om financiële als medisch

inhoudelijke redenen. Protocollering is volgens de RVZ van belang om nieuwe praktijken nodig te

kanaliseren en ongebreidelde en chaotische verspreiding van niet bewezen goede praktijken te

voorkomen. In de expertgesprekken komt sterk de verwachting naar voren dat het gebruik van internet

als informatie- en communicatiemedium aan belang zal toenemen en dat patiënten en consumenten

daarmee steeds meer invloed op zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben. Dat kan hen prikkelen

om bewezen goede praktijken over te nemen. Als patiënten niet van andere goede praktijken weten

dan kunnen ze hun hulpverleners en verzekeraar ook niet prikkelen om die andere goede praktijk ook

te leveren. De RVZ stelt: “Internetgebruik maakt patiënt mondiger” 26

. Internet zal het kunnen weten

versterken en daarmee ook de invloed van de patiënt27

. Later behandelen we innovaties op dit terrein.

Meer keuzevrijheid: maakt het gelukkiger?

Informatie komt dus steeds makkelijker beschikbaar, zelfs in die mate dat het een probleem is om uit

de veelheid van makkelijk toegankelijke bronnen die informatie te vinden die betrouwbaar is. Tevens

komt de consument voor steeds meer keuzevrijheid te staan. Het is verleidelijk om ons in het kader

van deze studie te beperken tot keuze in zorginstellingen en zorgverzekeringen. Maar ook in andere

sectoren van de samenleving heeft zich in de laatste jaren een kleine revolutie voltrokken. Het is

daarom interessant om de grotere keuze in de zorg in het kader te plaatsen van de grotere

keuzevrijheid van andere producten die in het verleden monopolistisch waren, zoals energie en vaste

telefonie: producten die betrekkelijk homogeen zijn en waar ook weinig aan kon worden

gedifferentieerd.

Er wordt wel eens gesteld dat de consument sceptisch is over de grotere keuze: het is zo ongeveer het

laatste waarop de consument wacht. Hij heeft wel wat anders te doen dan uren op het Internet

aanbiedingen met elkaar te vergelijken. De werkelijkheid logenstraft een dergelijk redenering: er

worden wel degelijk door een fors deel van de bevolking aanbiedingen van betrekkelijk homogene

producten met elkaar vergeleken. In de volgende tabel blijkt dat aanbiedingen van vaste telefonie het

meest vergelen zijn. In het rijtje komen de zorgverzekering op de tweede plaats, waarbij nadrukkelijk

moet worden aangetekend dat het veldwerk van het onderzoek plaatsvond begin november 2005, dus

ruim vóór men in december allerlei aanbiedingen van zorgverzekeraars toegestuurd had gekregen. Het

is daarbij duidelijk dat jongeren, in tegenstelling tot wat geldt voor de andere producten, ten aanzien

van zorgverzekeringen relatief veel vergeleken hebben.

Tabel 6: Heeft men ooit producten op het gebied van ….. met elkaar vergeleken?

18-34 jaar 35-49 jaar 50+ totaal

% % % %

elektriciteit 32 37 37 36

aardgas 16 22 23 21

Vaste telefonie 46 59 57 54

Zorgverzekeringen 52 52 40 47

Wanneer men de motieven nagaat om geen zorgverzekeringen te vergelijken, blijkt dat ook bij een

groot deel van de ‘niet-vergelijkers’ het belang van een vergelijking wordt ingezien, getuige de

volgende antwoorden: ‘gegevens van alle aanbieders zijn nu nog niet bekend’ (17%), ‘mijn partner

25

http://www.internetapotheek.nl-advertentie.nl/ 26

RVZ, 2005. 27

Idem.

28

heeft het gedaan’ (11%), ‘ik ben collectief verzekerd’ (17%). Ruim de helft van degenen die niet

vergeleken hebben doet dit omdat ze er weinig behoefte aan hebben: ‘ik zit goed waar ik zit’ (44%),

‘geen zin om me daarin te verdiepen’ (17%), ‘komt allemaal op hetzelfde neer’ (8%).

De producten waar het hier om gaat zijn van oudsher zeer homogene producten geweest. Men zou zich

dus de vraag kunnen stellen of er wel iets te kiezen valt, of dat het gaat om ‘lood om oud ijzer’. De

uitkomst op deze vraag hangt sterk af van het soort product waar het om gaat: voor energie

(elektriciteit en gas) is het voor veel mensen om het even. Voor vaste telefonie vindt ruim de helft dat

er wel degelijk verschil in prijs en kwaliteit is. Ten aanzien van een zorgverkering denkt ruim

eenderde dat er wel degelijk iets te kiezen is.

Tabel 7: Is er tussen de leveranciers van …. verschil in prijs en kwaliteit?

elektriciteit gas vaste telefonie zorgverzekering

% % % %

Veel verschil 3 1 9 9

Tamelijk veel

verschil

8

6

42

27

Niet zo veel

verschil

61

54

32

40

Helemaal geen

verschil

7

9

2

1

Weet niet 21 30 15 23

100 100 100 100

Opvallend in bovenstaand overzicht zijn de grote groepen personen die niet zo goed weten of er

verschil in prijs en kwaliteit is. Voor zorgverzekeringen blijkt bijna een kwart (23%) dit niet te weten.

Uiteindelijk blijkt een deel van de bevolking toch ‘gelukkig’ met grotere keuzevrijheid, getuige het

werkelijk overstappen van de ene naar de andere aanbieder vanwege een verbetering van prijs of

kwaliteit. Het meest is bij vaste telefonie overgestapt (45%), gevolgd door de zorgverzekeraar (27%

van de huishoudens). Hierin is niet het aantal veranderingen opgenomen als gevolg van de

aanbiedingen die men in december 2005 gekregen heeft.

Tabel 8: Is daadwerkelijk overgestapt van aanbieder/leverancier van …..?

elektriciteit gas vaste telefonie zorgverzekering

% % % %

Ja 22 10 45 27

Nee 78 90 55 73

100 100 100 100

Dit gedrag komt goed overeen met de mening voor welke sectoren meer keuzevrijheid het meest

heilzaam is. De burgers zetten vaste telefonie en zorgverzekering op de eerste respectievelijk de twee

plaats (met een miniem verschil). Ook zorgverleners hebben ten aanzien van dit punt hun mening

gegeven. Hun mening is sterk afwijkend van die van het publiek: zorgverleners zien veel minder

heilzaam effect van keuzevrijheid voor de gezondheidszorg dan het algemeen publiek.

29

Tabel 9: Voor welke producten heeft keuzevrijheid het gunstige effect?

Totaal publiek huisartsen specialisten

% % &

Vaste telefonie 36 60 60

Zorgverzekering/gezond

heidszorg

34 8 12

Elektriciteit 4 - 3

Gas - 1 1

Weet niet/geen van deze 26 31 24

100 100 100

Over het effect van keuzevrijheid wordt op verschillende manieren gedacht. De meeste partijen zijn

het er min of meer over eens dat keuzevrijheid een drukkende prijs op de kosten heeft. Anderzijds zien

velen dat de kwaliteit van het geleverde er op achteruit gaat. Deze mening wordt nog het meest

gehuldigd door huisartsen: 54% denkt dat meer keuzevrijheid tot slechtere kwaliteit leidt (de vraag is

in het algemeen gesteld, dus los van het product waar het om gaat. Dat huisartsen bij de

beantwoording de gezondheidszorg in hun achterhoofd hadden is zeer waarschijnlijk, aangezien het

significante verschil met andere groeperingen anders moeilijk verklaarbaar is). Medisch specialisten

zijn het meest positief over ruimere keuzevrijheid: zij zien het meest prijsverlagingen gecombineerd

met de meeste kwaliteitsverbeteringen.

Tabel 10: Leidt grotere keuzevrijheid tot ……

Totaal publiek huisartsen specialisten

% % &

Lagere prijzen 53 53 64

Hogere prijzen 22 24 18

Geen verschil/kan

niet beoordelen

25 23 18

100 100 100

Betere kwaliteit 33 28 47

Slechtere kwaliteit 36 54 31

Geen verschil/kan

niet beoordelen

32 18 22

100 100 100

Zowel ten aanzien van de prijs- als van de kwaliteitseffecten kan men zich afvragen of dit louter

perceptie is of dat dit door ervaring ontstaan is. Het is daarom interessant om degenen te vergelijken

die met het ‘overstappen’ van één of meer producten ervaring hebben met degenen die nimmer zijn

geswitcht. De ervaringsdeskundigen zijn op dit punt duidelijk positiever dan degenen zonder ervaring

met het overstappen.

Specifiek voor de zorg geldt dat 82% van de zorgverleners niet verwacht dat marktwerking tot een

betere behandeling leidt. Wat dit betreft zijn zij aanzienlijk somberder geworden: in 1999 was dit deel

nog lang ziet zo groot (toen 64%).

Wordt men van meer keuzevrijheid gelukkiger? Het antwoord is niet eenduidig. Het is een ‘ja’, puur

omdat het overstappen naar een andere aanbieder in niet onaanzienlijke mate gebeurt en omdat het in

het algemeen tot lagere prijzen leidt. ‘Nee’, omdat lang niet iedereen ervan overtuigd is dat het de

kwaliteit van een product of dienst ten goede komt. Dit laatste lijkt meer door perceptie te worden

verklaard dan uit daadwerkelijke ervaringen.

30

Tabel 11: Leidt grotere keuzevrijheid tot ……

Nooit overgestapt Voor één product

overgestapt

Voor twee of meer producten

overgestapt

% % %

Lagere prijzen 50 47 67

Hogere prijzen 23 25 15

Geen verschil/kan niet

beoordelen

27 28 18

100 100 100

Betere kwaliteit 30 31 40

Slechtere kwaliteit 38 36 32

Geen verschil/kan niet

beoordelen

32 33 29

100 100 100

De experts wijzen echter op het risico dat er een keuzevrijheidsparadox optreedt, namelijk dat

naarmate patiënten meer te kiezen krijgen, ze minder zullen kiezen. Deels omdat hen de kennis daartoe

ontbreekt en omdat ze door de bomen het bos niet meer zien. Bovendien, men heeft enkel die ‘ene

zondagmiddag om zowel de energieleverancier, de school voor de kinderen en de zorgverzekeraar te

moeten kiezen’. We constateerden bovendien dat veel burgers grote onduidelijkheden en

onzekerheden ervaren rond de zorgverzekering en de zorgtoeslag.

Box 1: Vertrouwen in keuzemogelijkheden binnen nieuwe zorgstelsel ‘Nieuwe zorgstelsel dreigt te falen door

gebrek aan vertrouwen’ Op het congres ‘Naar een stelselmatige goede zorg’ maakte de

Consumentenbond vorig jaar resultaten bekend gemaakt van

onderzoek naar kennis en verwachtingen van consumenten

betreffende het nieuwe zorgstelsel. ‘Het vertrouwen van

consumenten kan worden teruggewonnen als de politiek snel

zorgt voor streng toezicht, zodat de consument weet dat

bijvoorbeeld misleidende reclames en oneerlijke

verkooptechnieken niet kunnen voorkomen’, aldus de

Consumentenbond. Vergeleken met ongeveer 5 maanden geleden,

weten consumenten meer van het nieuwe stelsel af, maar zijn ze

nog somberder over de kosten van de zorgverzekering en is men

sceptisch over de kwaliteit. 76% van de respondenten denkt

duurder uit te zijn in het nieuwe stelsel en 60% geeft aan er

weinig vertrouwen in te hebben dat zorgverzekeraars hun rol goed

oppakken in het nieuwe stelsel. De consumentenbond vreest dat

het nieuwe zorgstelsel zal falen als het vertrouwen van de

consumenten niet snel wordt teruggewonnen. ‘Consument blijft honkvast bij keuze

zorgverzekeraar’ In opdracht van verzekeraar Delta Lloyd heeft het

onderzoeksbureau Intomart Gfk, een onderzoek uitgevoerd naar

prijsgevoeligheid in de basisverzekering. De conclusie uit dit

onderzoek is dat de huidige onzekerheid over de uitwerking van

het nieuwe stelsel, mensen binnenhoudt bij de huidige

verzekeraar. Als duidelijk is dat de maandpremie van de

basisverzekering € 10,- hoger uitvalt dan bij een andere

verzekeraar, is de consument bereid om actie te ondernemen en

van verzekeraar te wisselen. Hier moet dan wel duidelijkheid over

zijn, aldus het onderzoek.

31

3.2.2 Bestuurlijk-organisatorische trends

Door de nieuwe regelgeving verandert de marktstructuur van de gezondheidszorg grondig. De

marktstructuur van een sector wordt gekenmerkt door het aantal aanbieders, hun organisatievorm en

de vervlechting met aanpalende aanbieders28

. We zien daarin een aantal veranderingen optreden.

Samenwerking én concurrentie in het aanbod

Door de gereguleerde marktwerking komt een zwaarder accent te liggen op concurrentie. Het moet

zorgaanbieders en zorgverzekeraars prikkelen om efficiënter en klantgerichter te werken, en de patiënt

bewuster maken van de zorgconsumptie29

. Concurrentie kan echter op gespannen voet staan met

samenwerking, hetgeen in de gezondheidszorg een gangbare activiteit is. Door onderlinge

samenwerking tussen zorgaanbieders kunnen voordelen worden gerealiseerd bij bijvoorbeeld in de

inkoop van zorg. Door een te grote samenwerking kan er een te groot gezamenlijk marktaandeel

ontstaan. Ook door fusies en kartelvorming kan de concurrentie worden verminderd30

. De experts

geven in de gesprekken aan de risico’s hiervan te zien, namelijk dat er grote machtsconcentraties

ontstaan en uiteindelijk niet veel meer keuzemogelijkheden voor burgers. Ziekenhuizen fuseren vooral

binnen hun eigen regio. Vaak is het doel om het karakter van een algemeen ziekenhuis in stand te

kunnen houden. Een afdeling heeft voldoende specialisten nodig om de bezetting voor diensten op peil

te houden – zeker nu ook artsen meer balans zoeken tussen werk en privé-leven. Daarnaast kan fusie

de overheadkosten verminderen en de positie richting leveranciers of verzekeraars versterken.

In de periode 1978-2001 waren er 86 ziekenhuisfusies, 36 kleine ziekenhuizen sloten de poort. In 1980

telde Nederland 170 ziekenhuizen en nu zijn het er ongeveer 100. Het aantal locaties waar zorg wordt

aangeboden, is ook gedaald; deze daling is echter minder sterk dan de daling in het aantal

ziekenhuizen. Uit cijfers over de gemiddelde grootte van ziekenhuizen, het aantal bedden per instelling

en de verschuiving van klinische naar poliklinische- en dagbehandelingen, blijkt een duidelijke

concentratie van ziekenhuiszorg. Opmerkelijk is de eenvormigheid van het landschap: er zijn maar

weinig gespecialiseerde instellingen (de Maartenskliniek voor orthopedie is een bekende

uitzondering). De meeste algemene ziekenhuizen ambiëren breed te zijn. Mede daardoor ligt het in de

lijn der verwachting dat de fusiegolf verder zal doorzetten. De vraag is of de liberalisering van de

toetredingseisen voor tegendruk gaat zorgen. De Zorgautoriteit zal bovendien sterker in de gaten

houden of er eerlijke marktverhoudingen ontstaan in de zorg31

.

Of de fusiegolf de prijs of kwaliteit van de gezondheidszorg positief beïnvloedt, is onduidelijk. Fusies

hebben geen sterke gevolgen voor de resultaten van ziekenhuizen32

. De kwaliteit van management is

van meer betekenis voor de prestaties van een ziekenhuis33

. Onderzoek van Nivel geeft aan dat

consumenten tamelijk negatief oordelen over ziekenhuisfusies, onder andere omdat de afstand tot de

meest nabije voorzieningen vaak groter wordt. Afstand is tot nu toe een van de belangrijkste

keuzecriteria, maar dat kan ook komen door een gebrek aan medisch-inhoudelijke informatie over de

gevolgen van fusie voor de kwaliteit van zorg. Veertien procent zegt dat de fusie meerwaarde oplevert,

22 % ziet geen meerwaarde. Bijna de helft heeft ‘geen verandering’ gemerkt.34

Samenwerking én concurrentie in de zorgverzekeringen

De verzekeringsmarkt maakt op dit moment een fase van consolidatie door. Ook voor de markt van

verzekeraars geldt dat er concentratiebewegingen hebben plaatsgevonden. Veel kleine particuliere

zorgverzekeraars hebben besloten om uit de markt te stappen (voorbeelden zijn AXA, de Zwolsche, de

Goudse en Nationale Nederlanden). Daarnaast wordt er driftig gefuseerd (met als willekeurige

voorbeelden VGZ en IZA mogelijk aangevuld met Unive, CZ en OZ, DSW en Azivo). De

28

Zie H. Keuzenkamp, 2006. 29

CPB document, 2003 30


RVZ, “Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg”, Zoetermeer, 2003. 32

Hartog, M. den, 2004. 33

Lee K, van der, 2002. 34

Nivel, 2002.

32

verwachting is dat er in 2006 nog rond de tien zorgverzekeraars actief blijven (waarbij sommige

verzekeraars meerdere labels hanteren). Dit proces van horizontale integratie wordt aangevuld met

verticale integratie en conglomeraatvorming. Enkele zorgverzekeraars zijn onderdeel van concerns die

ook andere verzekeringen en diensten aanbieden. In het bijzonder de combinatie van

inkomensverzekeringen en zorgverzekeringen heeft potentiële waarde. Sommige verzekeraars gaan

nog verder, door te participeren in zorgaanbod (Azivo met een eigen apotheek; CZ met een belang in

een orthopedische afdeling van het Maxima Medisch Centrum).

Toezicht op kwaliteit versus toezicht op de markt

In een meer marktgericht zorgstelsel wordt de overheid meer marktmeester. De experts uiten

bedenkingen hierbij. Enerzijds is er het toezicht op de kwaliteit van zorg, uitgevoerd en ingericht door

de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Anderzijds is er het toezicht op de marktverhoudingen en de

transparantie op de markt, ingericht en uitgevoerd door de Zorgautoriteit in oprichting. Beide vormen

van toezicht zijn van wezenlijk belang voor het vertrouwen dat zorgvragers kunnen hebben in het

nieuwe zorgstelsel. Het gaat om de waarborg voor kwaliteit en toegankelijkheid van zorg35

.

Voor het bereiken van meer innovatie en vraaggerichtheid moet innoveren echter lonen. Wat als de

Inspectie een alliantie of zorgketen een prima kwaliteitsoffensief vindt en de Zorgautoriteit dit

vanwege de marktconcentratie afwijst? Tegenstrijdig toezicht moet volgens de experts voorkomen

worden, maar ligt op de loer. De behandeling van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is nog in

behandeling. Welke vorm van toezicht gaat voor en wordt het samenwerken of concurreren?

Box 2: Onzekerheid over het toezicht op marktverhoudingen: illustraties ‘Zorgautoriteit pas in april aan de slag’

Oorspronkelijk zou de NZA bij ingang van het nieuwe zorgstelsel

per 1 januari 2006 starten met het toezicht in de zorg. De vertraging

is opgelopen doordat nog niet exact duidelijk is wat de NZA precies

moet gaan doen. De wet wordt momenteel in het parlement

behandeld.

‘Verzekeraar: toezicht zorg is niet

duidelijk’

Zorgverzekeraar Nederland heeft in een brief aan de Tweede Kamer

en het kabinet op 21 oktober j.l. gepleit voor uitstel van de wet die

het toezicht op zorgverzekeraars regelt. Volgens de ZN zijn de

toezichtregels voor zorgverzekeraars in het nieuwe stelsel

onduidelijk en tegenstrijdig. ZN-voorzitter Hans Wiegel schrijft dat

verzekeraars weten niet welk risico ze lopen om teruggefloten te

worden door politiek, rechter of toezichthouder. Een voorbeeld is

dat de brancheorganisatie geeft, is de beperking van vrijheid van

arstenkeuze van de verzekerden. Het is niet duidelijk voor de

verzekeraars hoever ze hierin mogen gaan om op die manier zo

goedkoop mogelijk goede zorg in te kopen.

Verder is het volgens de zorgverzekeraars onduidelijk op welk

aspect van het werk van zorgverzekeraars welke instantie toezicht

gaat houden in het nieuwe zorgstelsel. Zo zijn er de toezichthouders

in de zorg, bijvoorbeeld de Inspectie voor de gezondheidszorg, de

Nederlandsche Bank, de Autoriteit Financiele Marten, de Nma en

de Zorgautoriteit.

‘Zorgautoriteit mist wapen’ De gereedschapskist van de Nederlandse Zorgautoriteit is nog niet

compleet, aldus professor de Groot van de Vrije Universiteit

Amsterdam. De toezichthouder mist een instrument om ervoor te

zorgen dat de kwaliteit van de gezondheidszorg niet wordt

afgeknepen. 'Er is nergens in de wet vastgelegd wat de

Zorgautoriteit kan doen als de concurrentie tussen

ziektekostenverzekeraars onacceptabele effecten heeft op de

kwaliteit van de zorg', stelt De Groot. 'In theorie hebben

verzekeraars de neiging het verzekerde pakket en de geleverde zorg

af te knijpen. Dat kan ten koste gaan van de kwaliteit.'

35

www.minvws.nl

33

Vervolg Box 2: Onzekerheid over het toezicht op marktverhoudingen: illustraties

‘Kans op monopolies in de zorg:

verzekeraars en ziekenhuizen kunnen

stilzwijgende deals sluiten’

‘Door het nieuwe systeem van ziektekostenvergoedingen kunnen

verzekeraars en ziekenhuizen stilzwijgende deals sluiten om andere

partijen buiten de deur te houden’. Dit stelt hoogleraar economie C.

N. Teulings van de Universiteit van Amsterdam. Verzekeraars en

ziekenhuizen zouden elkaar op die manier kunnen helpen een

monopoliepositie op te bouwen in een bepaalde regio. Teulings ziet

dat probleem vooral in regio’s waar bijvoorbeeld een ziekenhuis is

en een sterke zorgverzekeraar. Als voorbeeld noemde hij de

provincie Friesland. Volgens de regels is het niet toegestaan dat

verzekeraars en zorginstellingen onderling afspraken maken. De

hoogleraar denkt dat het moeilijk wordt voor de overheid om

dergelijk gedrag aan te tonen en af te straffen.

‘Nma verbiedt exclusief contract met

zorgverzekeraar’ De NMa heeft ingestemd met de voorgenomen fusie van de twee

verzekeraars CZ en OZ. Voorwaarde die ze hieraan heeft gesteld is

echter dat de verzekeraars geen exclusieve contracten meer mogen

sluiten met zorgaanbieders, zoals ziekenhuizen en huisartsen, in

Zeeland en het westen van Noord-Brabant.

Volgens de Nma gaat het er bij exclusieve contracten om dat een

ziekenhuis of huisarts alleen werkt voor CZ en OZ. Dit heeft de

NMa dus verboden. Hiermee moet voorkomen worden dat de

concurrentie tussen verzekeraars te beperkt wordt. Het verbod op de

exclusieve contracten geldt tot 2010.

Een aantal illustraties dat de zorgen omtrent het toezicht op de kwaliteit van zorg illustreert is

hieronder aangegeven.

Box 3: Onzekerheid over het toezicht op kwaliteit: illustraties ‘Basisset prestatie-indicatoren ziekenhuizen

2005’ Ziekenhuizen werden ook in 2005 gevraagd naar gegevens over

hun prestaties. Op basis van de indicatoren die de prestaties

duidelijk moeten maken, kunnen er prioriteiten in het toezicht

worden gesteld door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De

brancheorganisaties hechten er belang aan dat de indicatoren

waarmee de prestaties duidelijk moeten worden, geschikt zijn

voor interne sturing alsmede voor het afleggen van

maatschappelijke verantwoording door ziekenhuizen.

Ziekenhuizen leveren alle gegevens in bij de Inspectie voor de

Gezondheidszorg en leggen ze vast in het openbare

Kwaliteitsjaarverslag.

‘Zorgverzekeraar mag huisarts geen

voorschrijfgedrag opleggen’

De Codecommisssie Geneesmiddelenreclame vindt dat

zorgverzekeraars geen afspraken met huisartsen mogen maken

waarin zei huisartsen verplichten om bepaalde geneesmiddelen

voor te schrijven. Deze uitspraak doet de Commissie naar

aanleiding van een advies dat de LHV hierover had aangevraagd.

Het Reclamebesluit Geneesmiddelen beperkt hiermee het verbod

niet alleen voor farmaceutische bedrijven maar dus ook voor

zorgverzekeraars en huisartsen. Uitgangspunt bij voorschrijven

moet het belang van de patiënt zijn en dus niet een overeenkomst

met afspraken over voorschrijven tussen zorgverzekeraar en

huisarts.

34

Vervolg Box 3: Onzekerheid over het toezicht op kwaliteit: illustraties

‘KNMG wijst bonus voor artsen af om

bepaalde medicijnen voor te schrijven’ De rechter in Arnhem heeft een juridische uitspraak gedaan over

het verplichten of via premies overhalen door zorgverzekeraars

van artsen om bepaalde geneesmiddelen voor te schrijven.

Volgens de rechter is dit niet verboden. De Codecommissie van

de Stichting Code Geneesmiddelen vindt dat het echter wel

verboden is. Hiermee ontstaat er verwarring over de rol van

zorgverzekeraars en over wat al dan niet toegestaan is. De KNMG

is van mening dat artsen moeten bepalen welke geneesmiddelen

voorgeschreven worden en niet de zorgverzekeraars. De KNMG

pleit voor het onmogelijk maken voor zorgverzekeraars om op de

stoel van de arts plaats te nemen en vindt dat er snel duidelijkheid

moet komen of het wel of niet toegestaan is artsen financieel over

te halen om bepaalde geneesmiddelen voor te schrijven.

Uit de enquête van TNS-Nipo blijkt dat het toezicht voor zorgconsumenten minder een rol speelt,

alhoewel men wel een toenemende wens aangeeft om inzicht in de kwaliteit van zorg te hebben.

Bovendien heeft toezicht ook invloed op het vertrouwen van zorgvragers in het zorgstelsel,

bijvoorbeeld ten aanzien van de vraag of zorgverzekeraars daadwerkelijk op de stoel van de arts willen

en gaan zitten en het voorschrijfgedrag inhoudelijk gaan beïnvloeden. Consumenten geven in grote

getale aan deze vrees te hebben, terwijl verzekeraars aangeven dat deze vrees onterecht is. Een ander

voorbeeld is dat consumenten niet vinden dat de commercie, winsten maken, teveel het

(voorschrijf)gedrag van artsen en hulpverleners moet sturen. Ook daar heeft het toezicht een

belangrijke rol in het versterken van het vertrouwen van consumenten, zoals ook blijkt uit een van de

illustraties in bovenstaand schema.

Duidelijk is dat wanneer het aan de zorgverleners ligt men aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg

aanzienlijk meer belang toekent dan aan de Nederlandse Zorgautoriteit. Geen wonder, zorgverleners

zijn sceptisch ten aanzien van meer keuzevrijheid en marktwerking in de zorg.

Tabel 12: Welke toezichthouder moet het belangrijkst zijn?

Huisartsen Specialisten

% &

Nederlandse Zorgautoriteit 1 1

De Inspectie van de

gezondheidszorg

79

86

Beide even belangrijk 15 11

Geen mening 4 1

100 100

Meer of minder bureaucratie?

De experts uitten de verwachting dat het onbeantwoord blijven van die vraag zal leiden tot méér regels

om grip te houden op het marktgedrag van aanbieders, verzekeraars en consumenten. Dat leidt dan tot

een regelparadox, namelijk dat in het kader van decentralisatie en deregulering opnieuw recentralisatie

en reregulering optreden, en wel via toezicht en controle. Waar de veranderingen op bestuurlijk en

organisatorisch terrein zorgen voor flexibilisering van het bouwregime, scherpere onderhandelingen

op een markt, vrijere tarieven, meer inkoop op basis van prijs en kwaliteit dan op basis van

budgetvoorschriften, zie je aan de achterkant van het handelen in het toezicht en de controle de

regelgeving weer toenemen. De experts spreken de zorg uit dat er een verplaatsing van de bureaucratie

optreedt op dit moment. Dat uit zich in de vele reviews, benchmarks, monitors, evaluaties en controles

achteraf. We hebben al eerder gezien dat zorgverleners de bureaucratie als het grootste probleem in de

gezondheidszorg beschouwen. Uit het kwantitatieve onderzoek blijkt dat de gemiddelde zorgverlener

ongeveer een zesde van zijn werktijd kwijt is aan het invullen van allerlei verplichte formulieren. Wat

dit betreft zien we nauwelijks verschillen tussen huisarts en specialist.

35

Introductie van het winstoogmerk

Een hete kastanje in de stelseldiscussie is het vraagstuk of voor zorginstellingen een winstmotief

toegestaan moet worden. Voor een deel van het zorgaanbod is deze discussie al lang voorbij:

huisartsen, apothekers en specialistenmaatschappen koesteren hun rol als ondernemer. Voor

ziekenhuizen bestaat in de Wet Toelating Zorginstellingen een opening voor het winstmotief.

Daarvoor is wel apart goedkeuring door de ministerraad nodig. Door de koudwatervrees voor het

winstmotief is de eigendomsstructuur van ziekenhuizen star. Een investeerder kan geen kliniek kopen,

saneren en opnieuw exploiteren. In buurland Duitsland is dit wel sinds enige tijd mogelijk, waardoor

het ziekenhuisaanbod de laatste jaren een metamorfose van verzakelijking ondergaat.36

De dynamiek

van de zorgmarkt leidt weliswaar nog niet tot een beursgenoteerd zorgconcern, maar wel zien we de

structuur snel veranderen.

Voor het algemeen publiek is het nog absoluut geen uitgemaakte zaak dat instellingen in de zorg winst

mogen maken: de meerderheid is het met een stelling die dit poneert oneens. Mogelijk dat dit in de

toekomst anders wordt – nu al zien we dat jongeren er wat minder negatief tegenaan kijken dan

ouderen. Zorgverleners en vooral medisch specialisten hebben de minste moeite met winst in de

gezondheidszorg (54% van de huisartsen en 55% van de specialisten is het met de stelling grotendeels

of geheel eens. De laatsten onderschrijven de stelling veel vaker volledig.)

Tabel 13: Stelling: ‘Instellingen die werken in de gezondheidszorg mogen winst maken’

18-34

jaar

35-49

jaar

55+ Totaal

publiek


% % % % % %

Helemaal mee eens 5 8 2 5 10 24

Grotendeels mee eens 33 27 27 29 44 31

Grotendeels niet mee eens

35

37

37

36

33

25

Helemaal niet mee eens

19

21

25

22

9

16

Geen mening 7 7 8 8 4 5

100 100 100 100 100 100

Wie mogen er dan winst maken? Farmaceutische bedrijven worden door alle groeperingen het meest

genoemd (door zorgverleners aanzienlijk vaker dan door het publiek). Ziekenhuizen komen op de

tweede plaats en zorgverzekeraars op de derde plaats.

Organisatie van huisartsenpraktijken

Op dit moment is de solopraktijk nog de dominante organisatievorm in de eerste lijn. In 2004 waren er

ruim 2700 solopraktijken, 1200 duo-praktijken en 600 groepspraktijken.37

In tien jaar tijd is het

aandeel van solopraktijken wel met ongeveer tien procentpunt gedaald. Het aandeel solisten is in 2004

ongeveer 37%. Waar vanuit het oogpunt van bedrijfsvoering groepsvorming logisch lijkt, zien we die

ontwikkeling minder voortvarend plaatsvinden dan verwacht. De stelselherziening zal hier enige

beweging in brengen. De belangrijkste reden is dat de ‘transactiekosten’ van huisartsenondernemingen

snel toenemen, naarmate meer aan vrije onderhandelingen wordt overgelaten. Veel huisartsen klagen

over de tijd die ze kwijt zijn met contracteren van tientallen verschillende zorgverzekeraars. Op dit

moment stimuleren verzekeraars de vorming van groepspraktijken al, vaak met een eenmalige bijdrage

voor de opstartkosten van een ‘HOED’ (jargon voor ‘huisartsen onder één dak’. Verzekeraars doen dit

vooral omdat een groepspraktijk meer mogelijkheden biedt voor taakafsplitsing, bijvoorbeeld via een

praktijkondersteuner (voor ziekten zoals diabetes). Ook biedt een groepspraktijk, voorzien van goede

automatisering, mogelijkheden om een deel van de diagnostiek vanuit het ziekenhuis naar de eerste

lijn te verplaatsen. Dat kan aanzienlijk kosten besparen.

36

Zie bijvoorbeeld Hugo Keuzenkamp en Jeske van Seters, 2003. 37

Nivel, Registratie van beroepen in de gezondheidszorg.

36

Een andere ontwikkeling is landelijke ketenvorming in de huisartsenzorg. De eerste keten heeft zich

inmiddels aangediend, althans, op papier. Zorgondernemer Kobus Dijkhorst (oprichter van de

RugAdviesCentra en de website dokterdokter.nl) is onder de naam Symphony Gezondheidscentra een

franchiseketen voor huisartsen gestart. De administratie wordt (met gebruik van moderne

informatietechnologie) gecentraliseerd, net als de inkoop- en contracteringsfunctie. Een eerstelijns

keten kan ook meer dan solisten investeren in internetdienstverlening. Symphony ambieert meer dan

alleen een franchiseketen van huisartsen te zijn: de franchisehouders zijn complete gezondheidscentra,

inclusief aanbod van reïntegratiediensten en farmacie. Voor verzekeraars is deze vorm van

ketenvorming aantrekkelijk. Kleine tegenspelers, zoals solerende huisartsen, zijn oninteressante

contractpartijen: het kost relatief veel om te contracteren, aan specifieke wensen kan niet eenvoudig

worden voldaan en de verhoudingen zijn bij voorbaat al beladen door het verschil in gewicht van de

marktpartijen. Voor zorgvragers zullen ketens meer diensten kunnen verlenen, flexibeler zijn met

openingstijden en een betere continuïteit waarborgen. De romantiek van de persoonlijke band met de

‘eigen’ huisarts zal wellicht vervagen. Als er goede elektronische patiëntendossiers neemt de noodzaak

van een persoonlijke band onder financiële en tijdsdruk af.

Naast deze veranderingen en trends in de marktstructuren, is er ook nog een aantal trends op het

gebied van de organisatiestructuren in de medisch specialistische zorg te benoemen.

Meer aandacht voor patiëntenlogistiek

De organisatie van de zorg krijgt momenteel veel aandacht, deze aandacht is mede versterkt door het

rapport “Het kan écht: betere zorg voor minder geld” dat TPG uit heeft gebracht in 2004. Volgens dit

rapport kunnen er door middel van logistieke verbeteringen tamelijk grote kwaliteitsverbeteringen tot

stand worden gebracht en tegelijkertijd kan er drie tot drieëneenhalf miljard euro bespaard worden.

Door verbeteringen in de patiëntenlogistiek, goederenlogistiek en farmalogistiek zouden deze

kwaliteitsverhoging en kostenbesparing gerealiseerd moeten worden38

.

Verdere integratie van medisch specialisten in de ziekenhuisorganisatie

De integratie van medisch specialisten in ziekenhuizen (in loondienst) is een blijvend discussiepunt.

Het ziekenhuis is momenteel een organisatie die bestaat uit vele zelfstandige organisaties daarbinnen.

De maatschappen kennen veelal nog hun organisatie- en besluitvormingsstructuren die het voor de

organisatie als geheel lastig maken om bredere afwegingen te maken. De belangen in termen van

inkomen, OK-capaciteit en facilitaire ondersteuning zijn ook niet altijd dezelfde tussen de

verschillende maatschappen. De gesproken experts beschouwen dit als een voortslepend problemen en

een aantal zien het als belemmering voor ondernemerschap door het ziekenhuis op de markt.

Integrale zorg: concentratie én deconcentratie

Bij integrale zorg wordt samengewerkt door zorgleverende instellingen, zoals ziekenhuizen, thuiszorg

en huisarts. Waar aanbieders en verzekeraars wel op wijzen is dat in zorgketens veel meer

mogelijkheden bestaan om keuzes aan te bieden en daarop met andere ketens en organisaties te

concurreren. De verwachting bestaat dat in Nederland een veertigtal grote ziekenhuizen overblijven

waar de complexe medisch specialistische zorg wordt verleend (RVZ). Daarnaast zullen tal van

decentrale en gedeconcentreerde medische centra, wijkposten en dergelijke ontstaan waar mensen

gespecialiseerde verzorgende voorzieningen kunnen verkrijgen, waar herstelzorg mogelijk is en

transmurale zorg verleend wordt. De aankomende Wet Maatschappelijke Ondersteuning, zo stellen zij,

versterkt deze trend nog verder. Ook de opkomst van steeds meer Zelfstandige Behandelcentra (ZBC)

en voorzieningen die zich op een beperkt aantal functies richten past hierbij. Naar verwachting zal de

ontwikkeling van gespecialiseerde klinieken zich voortzetten als gevolg van de liberalisering van de

curatieve zorg en de komst van meer marktelementen39

. Er is dus zowel sprake van concentratie als

deconcentratie van voorzieningen.

38

TPG eindrapportage, 2004. 39

Plexus, 2005.

37

3.2.3 Financieel-economische trends

Koopkrachtontwikkelingen en SES

In Nederland bestaan er flinke verschillen in gezondheid naar sociaal-economische status (SES). Lager

opgeleide mensen leven gemiddeld korter dan hoog opgeleiden. Ook wordt een

gezondheidsachterstand geconstateerd bij enkele andere sociaal-economische groepen, zoals

werklozen en arbeidsongeschikten. Veel personen met een lagere SES hebben een minder gezonde

leefstijl. Hun woon- en werkomgeving is vaak minder gunstig voor de gezondheid. Verder zijn

gezondheidsverschillen deels toe te schrijven aan gezondheidsselectie. Door een slechtere

gezondheidstoestand kan iemand tot een lagere SES behoren, bijvoorbeeld doordat iemand

arbeidsongeschiktheid is. In overeenstemming met hun gezondheid maken mensen meer gebruik van

gezondheidszorg als ze tot een lagere SES behoren. Er zijn echter geen extreem grote verschillen in

het gebruik van gezondheidszorg tussen verschillende SES groepen. Geringe verschillen zijn er wel in

de soort gezondheidszorg die gebruikt wordt. Zo maken mensen met een lagere SES meer gebruik van

diensten van de huisarts in vergelijking met mensen uit een hogere SES groep. Ook maken lagere SES

groepen minder vaak gebruik van preventieve voorzieningen, zoals bevolkingsonderzoek

baarmoederhalskanker40

.

Productiviteitsontwikkelingen

De gezondheidszorg is een arbeidsintensieve sector. De ‘wet van Baumol’ stelt dat arbeidsintensieve

sectoren zoals de gezondheidszorg een achterblijvende arbeidsproductiviteitsontwikkeling kennen,

omdat de mogelijkheden tot stijging van de productiviteit niet overal even groot zijn. Door deze

beperkte productiviteitsstijging en door de lonen die de algemene loonontwikkeling volgen, worden de

aangeboden diensten relatief gezien per eenheid product duurder. De prijzen in de zorg stijgen

hierdoor sneller dan de gemiddelde prijsstijging in de economie. Zo lag de gemiddelde prijsstijging in

de zorg tussen 1990 en 1999 per jaar ongeveer 0,7% hoger dan de prijsstijging van het BBP41

42

.

Arbeidsproductiviteitsverhogingen zouden op verschillende manieren plaats kunnen vinden in de

zorgsector. Te denken valt aan een betere afstemming tussen verschillende vormen van zorg, het

effectiever gebruiken van aanwezige kennis, verlaging van het bureaucratische gehalte en het beter

gebruik maken van informatietechnologie. Toch is het hoogstwaarschijnlijk dat de

arbeidsproductiviteitsgroei in de zorgsectoren, waar het werk fysiek intensief is, zal achterblijven ten

opzichte van de totale economie. Volgens het SCP is de gemiddelde groei van de arbeidsproductiviteit

in de totale zorg ongeveer 0,7% per jaar geweest in de periode 1990-199943

. Een aantal studies

vergelijkt de efficiëntie en arbeidsproductiviteit tussen landen. De kosten voor gezondheidszorg per

hoofd van de bevolking ligt in de VS het hoogst, daarna volgt Duitsland en het laagste eindigt Groot-

Brittannië. De productiviteit was in de VS hoger dan in Duitsland en hoger dan wel even hoog als in

Groot-Brittannië. De verschillen in productiviteit worden in deze studie gevonden in:

- diffusie van nieuwe technologieën.

- aantal ligdagen (in Duitsland was het aantal ligdagen veel groter vanwege de manier van

bekostigen: per ligdag; in de VS gebeurt dit per ziektegeval).

- samenwerking tussen zorginstellingen. In Groot-Brittannië was de samenwerking makkelijker

en kwam makkelijker van de grond dan in de andere twee landen.

Enerzijds leidt concurrentie tot een hogere productiviteit, vanwege de diffusie van innovaties.

Anderzijds kan concurrentie tot lagere productiviteit leiden als het samenwerking belemmert44

. In de

aanbevelingen komen we terug op oplossingsrichtingen.

40

Lucht, F. van der, 2004. 41

Bos, F., e.a., 2004. 42

Putters, K, e.a., 2005. 43

Bos, F., e.a., 2004. 44

Plexus, 2005.

38

Kosten van het nieuwe zorgstelsel

De invoering van het nieuwe zorgstelsel brengt voor verschillende partijen (hoge) kosten met zich

mee. Dit is een thema dat nogal in discussie is in de aanloop naar de invoering van het nieuwe

systeem. We besteden daarom hier aandacht aan een aantal kostenposten die de ontwikkeling en

invoering van het nieuwe zorgstelsel met zich meebrengen:

• Naar een schatting van het CTZ/ZAio heeft de invoering van vrije onderhandelingen tussen

ziekenhuizen en zorgverzekeraars een reële macrokostenstijging van ruim 40 miljoen euro tot

gevolg45

.

• De zorgtoeslag kost de overheid geld. De belastingdienst is belast met de uitvoering (het

versturen en verwerken van gegevens, uitbreiding capaciteit belastingtelefoon) en dit gaat dit

de overheid enkele miljarden euro’s per jaar kosten46

. Het is uiteraard zo dat een deel van die

kosten ook in het oude systeem gemaakt werden toen de premies meer inkomensafhankelijk

geheven werden. Daarnaast moet er voor de teruggave via de zorgtoeslag extra capaciteit bij

de belastingdienst worden gefinancierd en hebben verzekeraars extra administratieve last door

onder meer registraties van onder meer het zorggebruik, de no claim regeling, de eigen

betalingen en de toezichtregimes op orde te krijgen.

Uit de verzamelde gegevens uit het kwantitatieve onderzoek blijkt dat er een groot beroep

gedaan wordt/gaat worden op de zorgtoeslag: 43% van de huishoudens verwacht dat men in

aanmerking komt en 5% weet dat niet precies.

• In juli 2005 is er een voorlichtingscampagne van start gegaan van het ministerie van

Volksgezondheid, welzijn en sport om de burgers van Nederland te informeren over het

nieuwe zorgstelsel. Het gaat onder andere om brochures, radio- en televisiespotjes47

. Ook is er

een voorlichtingscampagne gestart wat betreft de zorgtoeslag. Deze voorlichtingscampagnes

kosten uiteraard geld. De premiestijgingen in de afgelopen periode zijn ook voor een

belangrijk deel door verzekeraars apart gezet zijn om de reclamekosten van nu op te kunnen

vangen. Zij anticipeerden daarmee op de situatie van meer marktwerking. Op een markt moet

immers om de klant geconcurreerd worden. Er wordt wel gesproken van een ‘oorlogspot’48

.

De reclame-uitingen worden door publiek en (zelfs nog meer) door zorgverleners met argus-

ogen aanschouwd. Zozeer zelfs dat men van harte de stelling onderschrijft dat ‘meer

keuzevrijheid vooral leidt tot meer reclame en dat het nauwelijks voordeel heeft voor de

klant’:

Tabel 14: Stelling: ‘meer keuzevrijheid leidt voornamelijk tot meer reclame en heeft nauwelijks voordeel voor de klant’

Publiek,

werkzaam in

de zorg

Publiek, niet

werkzaam in

de zorg

Totaal

publiek

Huisartsen Specialisten

% % % % %

Helemaal mee eens 13 26 25 49 33

Grotendeels mee eens 48 41 42 43 44

Grotendeels niet mee eens 26 22 23 5 18

Helemaal niet mee eens - 3 3 2 3

Geen mening 13 7 8 1 3

100 100 100 100 100

45

CTG/ZAio, 2005. 46

http://www.eerstekamer.nl/9324000/1f/j9vvgh5ihkk7kof/vh15lzia4ik8 en

http://www.fnv.nl/belasting/renderer.do/clearState/true/menuId/11433/returnPage/37491/ 47

http://www.minvws.nl/dossiers/zorgverzekering/default.asp 48

Volgens de Volkskrant d.d. 17 oktober 2005 – op basis van onderzoeksgegevens van Nielsen Media Research

- zijn in de eerste negen maanden van 2005 de bruto uitgaven voor reclame op tv, radio en in de gedrukte media

vervijfvoudigd naar 33 milhoen euro.

39

Overigens zijn deze voorlichtingscampagnes wel hard nodig: nog geen derde van alle ondervraagde

groepen zegt voldoende van de nieuwe zorgverzekeringswet af te weten: dit geldt dus zowel voor

artsen als voor publiek. Het deel van het publiek dat zelf werkzaam is in de zorg is niet beter op de

hoogte dan mensen die daar niet werkzaam zijn:

Tabel 15: Weet men voldoende af van de nieuwe zorgverzekering?

Publiek,

werkzaam in

de zorg

Publiek, niet

werkzaam in

de zorg

Totaal

publiek


% % % % %

Weet er voldoende van af 27 27 27 28 32

Twijfelt of men er

voldoende vanaf weet

50

45

46

53

51

Weet er onvoldoende van af 23 27 27 19 17

100 100 100 100 100

• In de zorgverzekeringswet is verder een aantal rijksbijdragen opgenomen om de verzekering

mede te financieren. Het gaat om een rijksbijdrage voor de financiering van premies van

kinderen tot 18 jaar. Verder zijn er rijksbijdragen opgenomen voor de dekking van eventuele

kosten als gevolg van molestsituaties, bijvoorbeeld oorlogssituaties of terrorisme, en voor de

dekking bij betalingsonmacht van een zorgverzekeraar49

.

• Op de markt wordt het ook voor zorgaanbieders zoals ziekenhuizen cruciaal om hun producten

inzichtelijk te maken en zich daarmee te profileren. Het inzichtelijk maken kost geld. Naar een

schatting van de Nederlandse Verenigingen van Ziekenhuizen, heeft de invoering van de

DBC-systematiek de ziekenhuizen in Nederland dit jaar 104,4 miljoen euro gekost50

. De DBC

problematiek wordt elders in dit rapport ook benoemd. Aan het profileren van de producten,

en de kosten die daarmee verbonden zijn, komen ziekenhuizen nog maar beperkt toe. Het

gebeurt rond specifieke behandelingen in centers of excellence en sommigen proberen zo

exclusief mogelijk contracten met verzekeraars te sluiten. Het precieze zicht op de kosten

daarvan is er nog niet.

Zowel in de beeldvorming van burgers, als naar de mening van alle gesproken experts, zijn er aan de

invoering van het nieuwe systeem dus flinke uitgaven verbonden. Deels zijn dat de kosten die bij elke

verandering nodig zijn, zoals de invoering van dbc-systemen en de voorlichting over de overgang van

het oude naar het nieuwe systeem. Deels zijn het ook blijvende kosten, bijvoorbeeld op het terrein van

reclame-uitingen, blijvende noodzakelijke voorlichting en de zorgtoeslag. De kosten gaan deels voor

de baat uit, zodat een aantal experts aangeeft dat investeringen kostenbesparend kunnen uitwerken,

bijvoorbeeld door een beperking van de zorgconsumptie.

3.2.4 Medisch-inhoudelijke trends

Ontwikkeling prestatie-indicatoren en benchmarks

Sinds 1 juni 2004 moeten ziekenhuizen in Nederland prestatie-indicatoren hanteren. Het gaat hierbij

om gegevens die informatie geven over de prestaties van ziekenhuizen. De gedachte achter het gebruik

van prestatie-indicatoren is dat organisaties die met publieke gelden gefinancierd worden,

verantwoording afleggen over hun prestaties. Ook krijgt het ziekenhuis zelf een beter inzicht in de

eigen prestaties en eventuele verbeterpunten op dit gebied. Bovendien geven de indicatoren de

patiënten inzicht in de prestaties van een ziekenhuis, dit kan van belang zijn bij de keuzeafweging van

patiënten om naar een bepaald ziekenhuis te gaan51

. De gegevens rond kwaliteit worden door

49

http://www.minvws.nl/dossiers/zorgverzekering/kamerstukken-over-de-nieuwe-zorgverzekering/ 50

www.medicalfacts.nl 51

http://www.bovenij.nl

40

instellingen steeds nauwgezetter bijeengebracht in een openbaar Kwaliteitsverslag. Dit stelt ook de

Inspectie voor de Gezondheidszorg steeds beter in staat om kwaliteitstoezicht te houden52

.

Benchmarking speelt een steeds grotere rol bij het verwerven van inzicht in verbeteringen van de

kwaliteit van zorg. Er worden dan oplossingen gezocht bij andere organisaties en ziekenhuizen. Het

doel is best en bad practices te inventariseren en leerprocessen op gang te krijgen. Een voorbeeld

hiervan is te vinden in Het Oogziekenhuis Rotterdam. In deze instelling is een zogenoemde

‘cataractstraat’ ontwikkeld (standaardisatie van zorg). Door middel van internationale benchmarking

van cataractoperaties met oogziekenhuizen uit andere delen van de wereld (Europa, Amerika en

Australië) streeft het Oogziekenhuis er naar om de kwaliteit van cataractbehandelingen nog verder te

verbeteren. “Onderlinge discussies en kennisuitwisseling van gegevens blijkt een sterke stimulans op

te leveren voor het veranderen en verbeteren van het behandeltraject”53

.

Er kan steeds meer op het terrein van geneesmiddelen en preventie

Technologische ontwikkelingen en vernieuwingen in de zorgsector zetten zich door. Deze medisch-

technologische ontwikkelingen kunnen een bijdrage leveren aan de verbetering van de

gezondheidstoestand, maar zullen ook hoge kosten met zich meebrengen en hierdoor een (groot) deel

van het budget voor de gezondheidszorg opeisen54

. Het is geen automatisme dat al deze nieuwe, vaak

(zeker in het beginstadium) dure, technologieën in het verstrekkingenpakket worden opgenomen.

Bovendien ontstaan er veel ethische vraagstukken rondom het gebruik van nieuwe technologieën,

zoals de transplantatie van lichaamsdelen en gendiagnostiek bij IVF om te bepalen of er erfelijke

aandoeningen aanwezig zijn. Wat is aanvaardbaar en wat behoort tot de ‘noodzakelijke zorg’? Een

andere ethische vraag is of geneesmiddelen ter compensatie van effecten van ongezond leven in het

pakket behoren te worden opgenomen55

. Daarnaast ontstaan er ook steeds meer mogelijkheden voor

behandeling door middel van medische biotechnologie. Zo zijn er mogelijkheden op het terrein van

vaccins, geneesmiddelen, gentherapie en behandeling met behulp van stamcellen. Er bestaan al

biotechnologische geneesmiddelen en vaccins56

. Er is sprake van een sterke ontwikkeling van

generieke naar specifieke op de individu toegesneden geneesmiddelen, waardoor ook op langere

termijn kosten kunnen worden bespaard (alhoewel ook de vraag naar de middelen toe zal nemen). Dit

kan een belangrijke drive voor innovatie zijn: verhoging van de kwaliteit van zorg en leven, en

mogelijke kostenbeheersing.

Specialisatie en concentratie

Eerder constateerden we al dat anticiperend marktgedrag in de ziekenhuiszorg ervoor zorgt dat

enerzijds een sterke specialisatie ontstaat op bepaalde behandelingen en deskundigheden in

expertisecentra. Al dan niet commercieel en veelal op meerdere plaatsen tegelijk. Het betreft veelal de

meer planbare zorg, zoals heupen en cataracten. Hierdoor kan de kennis en kwaliteit van zorg op die

terreinen toenemen. Anderzijds ontstaat een sterkere concentratie van complexe basisvoorzieningen in

grotere ziekenhuizen (waarbij het risico bestaat dat kleine commerciële aanbieders de ‘krenten uit de

pap’ voor hun rekening nemen). De afstand tot ziekenhuizen wordt groter, hetgeen een negatief effect

op de beleving van kwaliteit heeft. Het aantal behandelingen dat artsen verrichten wordt echter ook

groter en de kwaliteit kan erdoor verbeteren. Parallel aan deze concentratiebeweging zien we ook

deconcentratie van herstelzorg, transmurale en verpleeghuiszorg in wijken en buurten. Daardoor kan

een groot deel van het zorgtraject dichter bij huis of aan huis plaatsvinden. Dat verhoogt kwaliteit.

Taakherschikking

Een voorbeeld van een instrument om te werken aan een verhoging van de efficiëntie en kwaliteit is

taakherschikking. De verdeling van taken tussen verschillende beroepsgroepen in de gezondheidszorg

is te verklaren vanuit een historisch of traditionalistisch perspectief. In de praktijk verschuiven de

52

www.igz.nl 53

Schrijvers, G. e.a., 2002. 54



http://www.minvws.nl/dossiers/medische-biotechnologie/

41

taken echter voortdurend. Verpleegkundigen voeren tegenwoordig taken uit, die eerder alleen door een

arts werden gedaan, bijvoorbeeld bloeddrukmeten. Door het verschuiven en aanpassen van het

takenpakket van beroepsbeoefenaren, wordt geprobeerd een bijdrage te leveren aan de verkorting van

wachtlijsten en een betere organisatie en kwaliteit van de zorg57

.

3.2.5 Maatschappelijke trends

Het nieuwe zorgstelsel moet de zorg betaalbaar en toegankelijk houden58

. Hoe staat het ermee?

Publiek ziet tweedeling al – zorgverleners nog niet

In 1999 was 76% van het Nederlands publiek en 74% van de zorgverleners nog van mening dat in

Nederland iedereen gelijke rechten heeft op zorg59

. In de afgelopen vijf jaar is de stemming

omgeslagen, althans bij het publiek. Zorgverleners zijn in meerderheid van mening dat we in

Nederland nog steeds gelijke rechten hebben. Er staat nadrukkelijk ‘nog steeds’ want ten aanzien van

de langere termijn zijn zowel publiek als zorgverleners somber over gelijke rechten – zorgverleners

nog meer dan het publiek.

Tabel 16: Heeft iedereen in de praktijk gelijke rechten op gezondheidszorg …….

Publiek,

werkzaam in

de zorg

Publiek, niet

werkzaam in

de zorg

Totaal

publiek

Huisartsen specialisten

Op dit moment? % % % % %

Ja 32 36 36 58 61

Nee 63 57 58 39 35

Weet niet 5 6 6 3 4

Over 15 jaar? % % % % %

Ja 16 19 18 10 17

Nee 65 62 62 78 65

Weet niet 19 19 19 13 18

100 100 100 100 100

Het lijkt er op of het publiek ongelijke rechten op zorg eerder heeft zien aankomen; maar mogelijk is

het een kwestie van perceptie en hebben zorgverleners een reëlere blik. Wat het idee van ‘perceptie’

logenstraft is het feit dat de mening van chronische patiënten amper afwijkt van die van de rest van het

publiek (partners van chronische patiënten zijn zelfs nóg somberder).

Solidariteit in de zorg nog niet passé

Publiek en zorgverleners zijn over het algemeen vóór gelijke rechten op gezondheidszorg. Eventuele

voorrang voor patiënten mag alleen gebaseerd zijn op medische motieven en veel minder op motieven

die een ander belang voorop stellen (al denken specialisten hier wat genuanceerder over). Hieronder

worden de resultaten gepresenteerd van twee stellingen, die dit illustreren:

57

www.rvz.net/cgi-bin/adv.pl?advi_relID=65&chap_relID=0&last=1&stat= 58

www.minvws.nl 59 Foekema, H. en F. Hentenaar, 1999.

42

Tabel 17: Meningen over gelijke rechten op zorg

Chronische

patiënten

Rest van het

publiek

Totaal

publiek


Stelling: ‘Voorrang in de zorg mag

alleen gebaseerd zijn op medische

overwegingen’

% % % % %

Mee eens 91 88 89 92 86

Niet mee eens 6 11 9 8 13

Geen mening 3 2 2 - 1

100 100 100 100 100

Stelling: ‘Om

ziekteverzuim te laten dalen mogen

werknemers met voorrang

behandeld worden’

Mee eens 42 28 29 20 43

Niet mee eens 53 69 68 75 65


100 100 100 100 100

Deze uitkomsten zijn nauwelijks afwijkend van het al eerder gememoreerde ‘Agis onderzoek’ uit

1999. We raken hier het begrip ‘solidariteit’. Mocht men denken dat dit vooral leeft bij ouderen, dan

komt men bedrogen uit: ook jongeren (hier gedefinieerd als personen onder de 35 jaar) zijn in grotere

mate het met de eerste stelling eens dan mensen tussen de 35 en de 50 jaar, en zijn het minder met de

tweede stelling eens.

Solidariteit – in de zin dat ‘rijk’ meer premie betaalt dan ‘arm’ - leeft nog sterk: driekwart van de

bevolking is het met een dergelijke stelling eens (hoewel niet meer in de mate van vijf jaar geleden –

88%). Het gaat dan wel om een ‘inkomenssolidariteit’. Voor hogere premies voor gezonde mensen,

opdat zieken mensen hun kosten beter kunnen betalen, krijgt men de handen minder op elkaar.

Zorgverleners zijn het in grote lijnen eens met het publiek, hoewel medisch specialisten de

solidariteitsgedachte wat minder onderschrijven dan huisartsen. Huisartsen lijken in dit opzicht wat

idealistischer.

Tabel 18: Meningen over solidariteit

Chronische

patiënten

Rest van het

publiek

Totaal

publiek


‘Goede zaak dat

rijk meebetaalt voor arm’

% % % % %

Mee eens 82 75 77 74 60

Niet mee eens 17 22 20 24 39


100 100 100 100 100

‘Goede zaak dat gezond meebetaalt

voor ziek’

Mee eens 29 22 25 45 25

Niet mee eens 67 73 70 52 72


100 100 100 100 100

43

De RVZ pleit in het kader van het nieuwe zorgstelsel voor houdbare solidariteit en een passend

evenwicht tussen collectieve en individuele betalingen60

.

Meer eigen verantwoordelijkheid en minder zorgconsumptie door no claim en eigen bijdragen?

Het publiek verwacht in meerderheid niet dat zaken als een eigen risico of premie-restitutie bij no

claim tot een zorgvuldiger afweging leiden van de vraag of men de zorg echt wel nodig heeft.

Opvallend is dat juist de groep die de meeste zorg consumeert – de chronische patiënt – nog het minst

effect verwacht (15%). Tweederde van de huisartsen verwacht evenmin dat dit soort instrumenten zal

leiden tot een afname van de vraag van zorg. De helft van de medisch specialisten voorziet wel dat

deze instrumenten zullen leiden tot een afname:

Tabel 19: Leiden eigen risico en no claim tot afname van de vraag naar zorg?

Chronische

patiënten

Rest van het

publiek

Totaal

publiek


% % % % %

Denkt van wel 15 30 26 33 51

Denkt van niet 83 67 71 63 48


100 100 100 100 100

3.2.6 Zorgverzekeringswet volgens consument en zorgverlener

Er is het afgelopen jaar heel veel gesproken en geschreven over het nieuwe zorgstelsel en dat heeft zijn

uitwerking niet gemist: in november was heel Nederland (99%) ervan op de hoogte dat er per 1 januari

een nieuwe zorgverzekeringswet van kracht werd. Al eerder hebben we gezien dat dit nog lang niet

betekent dat men het idee heeft voldoende inhoudelijk van deze wet op de hoogte te zijn: dit geldt

zowel voor het publiek als voor de zorgverleners, al zal het allicht zo zijn dat de laatste groep wat

kennis van de nieuwe wet betreft de lat hoger zal leggen dan de consument: men krijgt er immers nog

meer mee te maken. In het licht van die inhoudelijke onbekendheid is het opvallend dat men verwacht

dat de zorgwet in twee opzichten per saldo negatief gaat uitvallen: qua inkomen denkt men er op

achteruit te gaan en de zorg zelf wordt er niet beter op. Kortom: men vreest het onbekende. Een

verandering is vaak een bedreiging en wellicht is het publiek door de media gealarmeerd.

Financiële effecten van de nieuwe zorgverzekering

Hoewel dus het grootste deel van de bevolking toegeeft over onvoldoende kennis te beschikken over

de nieuwe Zorgverzekeringswet zijn de financiële verwachtingen pessimistisch: 8% verwacht er op

vooruit te gaan, meer dan de helft (56%) verwacht een financiële achteruitgang (slechts 12% weet dit

niet).

Tabel 20: Hoe pakt nieuwe zorgverzekeringswet financieel voor u uit?

Publiek,

werkzaam in

de zorg

Publiek, niet

werkzaam in

de zorg

Chronische

patiënten

Rest van

het publiek

Totaal publiek

% % % % %

Gunstig 5 8 3 9 7

Neutraal 23 25 25 26 25

Ongunstig 65 55 61 54 56

Weet niet 8 12 11 11 12

100 100 100 100 100

60

Jeurissen, P.P.T., 2005.

44

Veel mensen vrezen dus een achteruitgang (het is inderdaad ‘vrezen’ want nog niet geschoeid op

zekere informatie), maar men heeft vaak geen flauw idee hoeveel men er op achteruit zal gaan (46%).

Degenen die dat wel weten schatten de achteruitgang in op een bedrag van circa € 70 per maand: circa

€ 850 per jaar. Dit bedrag denkt men te moeten compenseren door besparing op vakantie of andere

‘luxe’ uitgaven.

In november was de verhouding van consumenten die een restitutie polis wilden nemen versus een ‘in

natura’-polis ongeveer 50/50. Een resitutie polis mocht ongeveer 5% meer kosten dan een

vergelijkbare ‘in natura’-polis.

Effecten nieuwe zorgverzekering op kwaliteit en keuzemogelijkheid

Over de effecten op de zorg zelf is het publiek eveneens somber, zij het minder somber dan over de

financiële gevolgen. Ruim de helft verwacht dat de kwaliteit van de zorg niet zal veranderen, maar er

zijn meer personen die een verslechtering verwachten dan een verbetering. Het zijn vooral de

zorgverleners die een bui zien hangen, onder de zorgverleners zijn de huisartsen afgetekend het meest

pessimistisch: 60% (!) van deze beroepsgroep verwacht een verslechtering.

Tabel 21: De kwaliteit van de zorg zal door de nieuwe zorgverzekeringswet …

Publiek,

werkzaam in

de zorg

Publiek, niet

werkzaam in

de zorg

Totaal

publiek


% % % % %

Verbeteren - 4 4 2 3

Gelijk blijven 60 53 54 26 42

Verslechteren 26 23 23 60 44

Weet niet 15 20 19 12 11

100 100 100 100 100

Het is voor degenen die een verbetering verwachten niet makkelijk om deze onder woorden te

brengen: een aantal reageert vanuit het defensief: de zorg blijft onveranderd, hetgeen dus impliceert

dat men niet per se een verbetering verwacht. Andere motiveringen zijn dat het verschil tussen

particulier en ziekenfonds verdwijnt en dat er eindelijk meer marktwerking komt, waarvan de zorg

gaat profiteren. Maar zoals we gezien hebben is het aantal mensen dat een verslechtering verwacht

aanzienlijk groter. De belangrijkste redenen zijn dat ….

• Alles om geld gaat draaien waardoor de zorg veel onpersoonlijker gaat worden (vooral

huisartsen noemen dit).

• De zorgverzekeraar in plaats van de zorgverlener bepaalt wat kan en wat mag.

• Mensen zich te laag zullen verzekeren met alle gevolgen van dien.

• Er meer administratief werk komt, meer bureaucratie.

• De patiënt te lang wacht met een bezoek aan een arts in verband met het mislopen van de no-

claim-korting.

Door de experts wordt vooral naar voren gebracht dat het de vrije artsenkeuze en een betrouwbare

zorgverzekeraar zijn waar mensen zich druk om maken. Men wil zelf het ziekenhuis en de arts kunnen

kiezen en een benaderbare zorgverzekeraar hebben.

45

Box 4: Belang dat patiënten en consumenten aan kwaliteit en keuze hechten ‘Klant hecht veel waarde aan goed contact

met arts, maar 70% wil zelf ziekenhuis

kiezen’

Uit een onderzoek van zorgverzekeraar Agis, blijkt dat cliënten

bij de beoordeling van ziekenhuizen meer letten op de

communicatie met de arts en de verpleegkundige dan op medisch

inhoudelijke zaken. Verder vinden veel patiënten (meer dan

70%) het van groot belang dat ze zelf een ziekenhuis kunnen

kiezen. Bij de keuze van een ziekenhuis is voor 25% van de

ondervraagden de reputatie van het ziekenhuis van

doorslaggevend belang. Voor 20% is dit de reputatie van de

medische specialist. 20% laat zich leiden door de reisafstand.

‘Nederlanders hebben veel vertrouwen in

apotheken en huisartsen; zorg duur en

onpersoonlijk’

Uit de Gezondheidszorg Monitor 2005, gepubliceerd door bureau

Newcom Research & Consultancy, komt naar voren dat

Nederlanders de gezondheidszorg deskundig en van hoge

kwaliteit vinden. Een kleine meerderheid geeft aan veel of zeer

veel vertrouwen in de gezondheidszorg te hebben. Ruim 90%

vindt de zorg betrouwbaar. Het meeste vertrouwen stellen

Nederlanders in apotheken, huisartsen en tandartsen.

Zorgverzekeraars doen het daarentegen slecht, slechts 15% zegt

veel of erg veel vertrouwen in zorgverzekeraars te hebben. In de

Monitor komen echter ook negatieve aspecten aan bod. Zo wordt

de zorg over het algeheel duur, onpersoonlijk, klantonvriendelijk

en ingewikkeld gevonden. Zo geeft 70% van de ondervraagden

aan de zorg ingewikkeld te vinden en mist 60% een persoonlijk

karakter.

Tot slot komt in de Monitor naar voren dat Nederlanders voor de

toekomst graag een hogere kwaliteit, kortere wachtlijsten en

meer persoonlijk aandacht voor de patiënt in de zorg zouden

zien.

‘Kleine zorgverzekeraars klantvriendelijker’

Uit een onderzoek op de internetsite van www.Independer.nl

zijn cliënten van kleine zorgverzekeraars beter te spreken over de

dienstverlening van hun zorgverzekeraar dan cliënten van grote

verzekeraars. 10.000 bezoekers van de site zijn gevraagd om hun

verzekeraar te beoordelen op het nakomen van beloftes,

bereikbaarheid, afhandelen van declaraties en het klaarstaan voor

de klant. De top vijf van best beoordeelde verzekeraars zoals

deze uit dit onderzoek naar voren is gekomen, is als volgt:

1. ONVZ; 2. IZZ; 3. IZA; 4. Salland; 5. FBTO.

Grote verzekeraars als CZ, Amicon en Zilveren Kruis, zijn

beduidend lager geëindigd.

Wie heeft er het meeste baat bij de nieuwe zorgverzekering?

Tot slot: wie wordt als de ‘grote winnaar’ beschouwd nu de nieuwe zorgverzekering een feit is.

Volgens ongeveer een kwart van zowel publiek als zorgverleners is er niet één ‘grote winnaar’. Een

groot deel van de overigen is het daar eigenlijk mee eens en geeft daarom niet één, maar meerdere

antwoorden, waardoor de som van de percentages in de volgende tabel uitkomt boven de 100%.

Duidelijk is dat de zorgverzekeraar volgens de ondervraagden degene is die het meeste garen spint bij

het nieuwe stelsel, met de overheid (en de minister zelf in het bijzonder) op een tweede plaats.

Zorgverleners (vooral de huisartsen) noemen de zorgverzekeraar én de minister aanzienlijk vaker dan

het publiek.

46

Tabel 22: Wie is de grote ‘winnaar’ bij de invoering van de wet op de zorgverzekering?

Publiek,

werkzaam in

de zorg

Publiek, niet

werkzaam in

de zorg

Totaal

publiek


% % % % %

GEEN ‘grote

winnaar’

21 25 25 15 29

De zorgverzekeraars 37 35 36 70 47

De overheid 27 30 30 9 14

De minister zelf 24 17 17 38 24

De farmaceutische

bedrijven

5 4 4 2 1

Anders 8 8 9 7 3

Weet niet 10 13 12 2 4

3.2.7 Politieke trends Op basis van door de politieke partijen beschikbaar gestelde documenten is een analyse gemaakt van

hun opvattingen over de ontwikkelingen in en ten aanzien van de zorg. De volgende volgende

kernpunten komen in algemene zin naar voren:

• Bijna alle partijen steunen de brede basisverzekering in de een of andere vorm. Deze wordt

verbonden met een zekere acceptatieplicht, vooral met het oog op een eventuele risicoselectie

door middel van genonderzoek of andere vormen van voorspellende geneeskunde.

• Bijna alle partijen die een vorm van marktwerking toestaan, koppelen hier ook de emancipatie

van de patiënt aan. Alle partijen vinden het zaak een countervailing power tegenover de

machtige zorgverzekeraars te zetten. De wijze waarop de burger deze machtspositie dient te

bekleden is echter verschillend.

• Bijna alle partijen vragen zich af waar de grenzen van de gezondheidszorg moeten liggen.

Moet alles wat kan? Twee aspecten zijn hierin te onderscheiden: de opkomst van de

voorspellende geneeskunde en de groeiende aandacht voor ethische aspecten betreffende

stamcelonderzoek, euthanasie, IVF, etc.

• De vergrijzing wordt door alle partijen de grootste uitdaging voor de gezondheidszorg

genoemd. Een goede tweede zijn de stijgende kosten van medische technologieën.

• Bijna alle partijen kijken ook naar het personeel in de zorgsector. De partijen vinden dat de

positie van de werknemers verstekt dient te worden. Aan de ene kant dient dit te gescheiden

door meer opleidingsplaatsen te creëren zodat er een groter instroom in deze sector komt, aan

de andere kant dient er ook voor bestaand personeel een sterkere arbeidsmarktpositie

geschapen te worden.

• Opvallend is de relatieve afwezigheid van het onderwerp preventie in de documenten van de

politieke partijen.

In een kwalitatief schema staan in steekwoorden de meer specifieke opvattingen van de politieke

partijen over de veranderingen in het zorgstelsel. Sommige velden zijn blanco als de bestudeerde

documenten van de partij op dat punt geen (duidelijk) standpunt heeft geformuleerd. In de bijlagen is

een meer uitgebreide uitleg te vinden van het schema. Het is van belang te constateren dat we ons

gebaseerd hebben op bestaande nota’s en geschriften die politieke partijen ons ter beschikking hebben

gesteld. Het ontbreken daarvan hoeft niet te betekenen dat er geen opvattingen over het onderwerp

bestaan. Deze waren voor ons echter niet traceerbaar in de documenten.

47

SP Groenlinks PvdA D66 CDA VVD Christenunie

Brede basisverzekering Voorstander Voorstander Voorstander Voorstander Voorstander Voorstander Voorstander

Acceptatieplicht Overheid moet

toegang tot zorg

garanderen

Situaties van uitsluiting

zijn niet gewenst

Publiekrechtelijke en

inkomensafhankelijke

basisverzekering voor iedereen

Algemene basisziekten-

kostenverzekering

Overheid moet

toegang tot

noodzakelijke zorg

garanderen

Acceptatieplicht draagt

bij tot grotere

keuzevrijheid

Grenzen aan de

solidariteit maar in

principe wel

acceptatieplicht

Risicoselectie Te allen tijde gelijke

behandeling van

mensen met hoge en

lage ziekterisico’s

Onder geen beding

risicoselectie

Onder geen beding

risicoselectie

Onderzoek geeft geen

reden om burgers te

weigeren uit

verzekering

Overheid heeft

specifieke

verantwoordelijkheid

voor de

toegankelijkheid van

de zorg

Risicosolidariteit en

leeftijdsolidariteit zijn

uitgangspunt

Marktwerking Markt zorgt niet Kwaliteitsborging hierin ontstaat

niet vanzelf

Veel vrijheid voor de

markt – Verzekering uit

voeren door

concurrerende private

ondernemers

Commercialisering is

niet de oplossing,

zorgbehoevende mens

staat centraal

Grotere mogelijkheden

om te wisselen van

verzekeraar geven

duidelijke

concurrentieprikkel

Vraagsturing Patiënt centraal Modernere aanbodsturing

verbeterd zorgprestaties

Belangrijkste

sturingselement in

nieuwe stelsel

Verantwoordelijkheid

ligt bij patiënt,

zorgaanbieder en

zorgverzekeraar

Particuliere zorg Gezondheidszorg is

taak voor publieke

sector en niet voor

de markt

Zorg dicht bij huis

brengen, niet per se in

particuliere constructie

Ruimte voor bijbetaling voor

luxere zorg

Kern van de plannen

van D66 – Veel vrijheid

voor de markt

Voorstander

Emancipatie patiënt Stelsel moet aansluiten bij

mensen: vertrouwdheid,

privacy, eigen sfeer, etc.

Patiënt als countervailing power

tegenover machtige instituties

Belangrijk voor slagen

stelsel

Vloeit voort uit de

stelselwijziging en is de

burger van nature meer

en meer

Grenzen aan de zorg Niet alles wat kan is

ook gewenst

Bijbel als richtlijn voor

medische grenzen

Preventie Overheid moet gezonde

leefwijze stimuleren

Verbeteren van levensstijl door

preventie; emancipatie

instrument voor patiënten

Preventie inzetten voor

lagere belasting

gezondheidszorg

Toezicht en

certificering

Zeer belangrijk in opzet nieuwe

stelsel

Zeer belangrijk in opzet

stelsel

Personeelsaspecten Zonder goed personeel

geen goede zorg – werken

in de zorg moet weer

aantrekkelijk worden

Maak werken in de zorg

aantrekkelijk

Uitbreiding opleidingen

– versterking

arbeidspositie

Vergroten van de

opleidingscapaciteit

gepaard gaand met een

actief

arbeidsmarktbeleid

Bewust van de

problematiek

Verantwoordelijkheid

patiënt

Veel aandacht voor

eigen


en gedragingen

Groot deel eigen


49

4. Innovatieve praktijken

4.1 Inleiding Hoe innovatief en vraaggericht is de medisch specialistische zorg in de omgang met de zojuist

geschetste trends? We beginnen dit hoofdstuk met een weergave van de mening van het publiek en

zorgverleners over het belang van innovatie in de gezondheidszorg. We vervolgen met illustraties van

innovatief en vraaggericht werken uit de praktijk. We maken daarbij tenslotte duidelijk wat de kansen

en de belemmeringen voor innovatie en vraaggerichtheid zijn.

4.2 Belang van innovatie in de zorg

Dit rapport gaat over innovatie en gezondheidszorg, maar het is interessant om eens te beginnen met

een ruimere blik. Waar staat innovatie van de gezondheidszorg te midden van innovaties van andere

sectoren van de Nederlandse samenleving? Grofweg genomen zijn er drie sectoren die geïnnoveerd

dienen te worden: de zorg, de overheid en het onderwijs. Voor het publiek ligt het accent op de zorg;

zorgverleners zien liever dat de overheid zelf eerst eens op de schop wordt genomen en daarna het

onderwijs. Voor zorgverlener heeft innovatie van de gezondheidszorg betrekkelijk weinig prioriteit.

Tabel 23: In welke sector is innovatie het meest nodig?

Publiek,

werkzaam in

de zorg

Publiek, niet

werkzaam in

de zorg

Totaal

publiek


% % % % %

Gezondheidszorg 37 30 31 14 12

Overheid 24 28 27 43 42

Onderwijs 24 19 20 21 26

Landbouw 2 4 4 8 6

Industrie 2 4 4 6 4

Banken en

verzekeringsbedrijve

n

2

3

3

1

2

Bouw - 2 1 3 3

anders 3 1 1 - 3

Weet niet 6 9 8 3 3

100 100 100 100 100

Eerder is opgemerkt dat men over de tevredenheid over de Nederlandse gezondheidszorg lang niet

meer zo euforisch is als nog maar kort geleden en dat huisartsen eigenlijk nog het meest tevreden zijn.

Hoe belangrijk vinden alle groepen expliciet innovatie van de gezondheidszorg? Hoewel er tussen de

verschillende groeperingen graduele verschillen bestaan kan men grosso modo zeggen dat ongeveer

driekwart van zowel het publiek als van de zorgverleners van het belang van innovatie doordrongen is.

50

Tabel 24: Hoe belangrijk is innovatie in en van de gezondheidszorg?

Publiek,

werkzaam in

de zorg

Publiek, niet

werkzaam in

de zorg

Totaal

publiek


% % % % %

Heel belangrijk 42 36 36 21 37

Tamelijk belangrijk 20 39 39 51 40

Niet zo belangrijk 10 17 16 21 15

Helemaal niet

belangrijk

3 3 3 7 6

Geen mening 5 5 6 - 2

100 100 100 100 100

Het gaat artsen bij innovatie vooral om betere, meer persoonlijke aandacht, daarnaast om

(technologische) vernieuwingen die de zorg kunnen verbeteren, ketenintegratie en vermindering van

bureaucratie. Het laatste is niet verwonderlijk want dat werd genoemd als een van de grootste

problemen in de moderne gezondheidszorg. Het publiek is het met de zorgverlener eens dat innovatie

belangrijk is omdat het moet leiden tot beter en meer persoonlijke zorg. Voor het publiek heeft het

terugdringen van de wachtlijstproblematiek een grotere prioriteit dan voor de zorgverlener (al eerder is

aangetoond dat met name de specialist met het probleem van wachtlijsten minder geconfronteerd

wordt).

Wanneer men innovatie niet belangrijk vindt, komt dat vooral voort uit de gedachte dat het in

Nederland zo slecht nog niet geregeld is en dat niet iedere vernieuwing per definitie een verbetering

hoeft te betekenen. Wanneer huisartsen aversie hebben van vernieuwing heeft dat nogal eens te maken

met de nieuwe zorgverzekering die veel onduidelijkheden en onzekerheden in zich heeft en die de

overheid en zorgverzekeraars te machtig maakt.

Welke effect mag vernieuwing beslist niet hebben? De consument zet tweedeling absoluut op de eerste

plaats: geen betere zorg voor de hogere inkomens – de zorg moet voor iedereen toegankelijk, dus

betaalbaar zijn. Voor artsen geldt dat innovatie niet mag leiden tot te grote zeggenschap van

zorgverzekeraars, managers en overheid. Grootschaligheid komt daarna.

4.3 Niveaus van innoveren In de inleiding schetsten we al dat innovaties op verschillende niveaus van de gezondheidszorg plaats

kunnen vinden, oftewel terreinen/plaatsen waar geïnnoveerd wordt en kan worden. Het gaat dan om

het niveau van het zorgsysteem (institutioneel niveau), het niveau van de directe uitvoering van zorg

(operationeel niveau) en het niveau van de technologie voor zorgverlening (technologisch niveau).

4.3.1 Institutioneel niveau: vernieuwing van het sturingssysteem

Vernieuwing van marktactiviteiten

Zowel in de cure als in de care en in de grensgebieden worden de relaties tussen overheid, markt,

sector en burger vernieuwd. In sommige sectoren zijn al ervaringen opgedaan met commercialisering,

zoals in de kraamzorg en de thuiszorg. Opvallend is – dat blijkt ook internationaal – dat commerciële

zorginstellingen een hogere arbeidsproductiviteit kennen. De oorzaken daarvan liggen in de lagere

arbeidsvoorwaarden en de betere afstemming die wordt gemaakt tussen arbeid en kapitaal. Daardoor

kan gemakkelijker op nieuwe innovaties worden ingesprongen en kunnen meer gespecialiseerde

werkwijzen en (commerciële) klinieken ontstaan (met high volumes, low margins).

Marktprikkels in de medisch specialistische zorg leiden verder vooral tot de mogelijkheid additionele

inkomsten te genereren, te investeren in vakinhoudelijke ontwikkelingen, te specialiseren en tot goede

arbeidsvoorwaarden. De ontwikkeling naar centers of excellence op specifieke

51

(deel)behandelgebieden of zelfstandige behandelcentra voor de electieve zorg zijn hierbij illustraties.

Deze bieden uitzicht op productiviteitswinsten. Dat geldt ook voor de afstemming tussen verschillende

zorgvormen in ketens en samenwerkingsverbanden. Via taakherschikking en functiedifferentiatie kan

ook daarbinnen productiviteitswinst geboekt worden.

Een aantal citaten die in het onderzoek in dit verband door zorgverleners gegeven zijn:

Herbezinning op de rol van de acteren in het veld, t.w. de overheid, de medische professionals en de

zorgverzekeraars. uit het voorafgaande mag duidelijk geworden zijn dat ik een diepgeworteld

wantrouwen heb tegen de ingeslagen richting van onze gezondheidszorg, n.l. een terugtredende

overheid en een te grote macht van de zorgverzekeraars

De sturing leggen daar waar de noden waargenomen worden, dat is dus zo dichtbij de patiënt als

maar mogelijk is, dus in de eerste lijn. Technologie en steeds grotere organisaties verbeteren de zorg

op zich niet.

Behandelingen die in het buitenland allang gemeengoed zijn ook hier implementeren evenals

medicatie die overal elders in de wereld haar nut reeds bewezen heeft vergoeden door de

zorgverzekeraar. Minder onnodige managers en vermindering bureaucratie.

Vereenvoudiging declaratiestelsels. Vrije marktwerking. logistiek patiëntenzorg. meer loon naar

werken. meer geld voor innovaties in patiëntenzorg. beter anticiperen op toekomstige problemen:

artrose, osteoporose, metastasen, lumbale kanaal stenose, diabetes, ouderenzorg.

Dat ik naar buitenland kan gaan voor behandeling, als ik moet wachten in Nederland.Dat ik mag mijn

medicijnen ook in buitenland mag kopen omdat ze daar goedkoper zijn. Dat er meer concurrentie is

tussen specialisten. Dat gezondheidszorg niet zo traag en passief is.

Risicofactoren: afwachtende houding en toenemende bureaucratie

Tegenover de marktprikkel staat nog steeds de kostenbeheersing die de prikkel voor innovatie afzwakt

zolang vernieuwende praktijken niet budgettair lonen. In veel expertgesprekken kwam naar voren dat

het ontwikkelen van innovaties nu niet loont. Het vraagt om investeringen die in eerste instantie niet

door de zorgverzekeraars gewenst of gestimuleerd worden. Het wordt eerder afgestraft, omdat het niet

in de budgettaire systemen verantwoord kan worden. Het verspreiden en opvolgen van bewezen

innovaties is dan relatief gemakkelijker (en het erop wachten), alhoewel we constateren dat de

infrastructuur voor het verspreiden van best practices niet sterk is.

In het overheidsbeleid is het wel een belangrijke doelstelling om het aantal regels en de bureaucratie

rond de budgetbeheersing te verminderen en veranderen. Dat kan gunstiger worden voor het

stimuleren van innovaties. Desalniettemin is de vrees groot dat de regels zich – nog meer dan nu al

gebeurt - verplaatsen naar het toezicht en de controle op het handelen op de markten in de zorg. De

zorg is bij de experts groot. Ze constateren dat het toezichtsregime bij het van start gaan van het

nieuwe zorgsysteem nog niet is geregeld en dat de kans groot is dat zorgverzekeraars en – aanbieders,

naast de inspecties en zorgautoriteit, al wel allerlei verantwoordingsmechanismen en regels gaan

verankeren. In het volgende hoofdstuk werken we deze kansen en belemmeringen verder uit.

4.3.2 Operationeel niveau: vernieuwingen in management, bedrijfsvoering en arbeid

Vernieuwing van bedrijfsprocessen

Ketenvorming draagt bij aan logistieke vernieuwing en een betere afstemming van de inzet van

personeel, ook tussen care en cure. Dat vraagt eerst om investeringen in nieuwe werkvormen en in de

integratie van culturen, maar deze betalen zich later uit. De inzet van ICT, de modernisering van

planning en controle en de managementstijl waarmee de werkrelaties onderhouden worden zijn

namelijk in hoge mate van invloed op de mogelijkheid te innoveren. Kortom, bij de inrichting van

52

bedrijfsprocessen en de inzet van menskracht kunnen vaak nog doelmatigheidswinsten worden

geboekt.

ICT biedt veel mogelijkheden voor vernieuwing in de medisch specialistische zorg. Niet alleen de

interne werkprocessen worden verbeterd door automatisering en informatiseringprocessen, ook de

zelfredzaamheid van cliënten kan worden vergroot en de transparantie in producten, prijzen en

kwaliteit kan vergroot worden. ‘Informatietechnologische toepassingen dienen aan te sluiten bij de

informatiebehoeften die uit de te verlenen en verleende zorg voortvloeien. Deze toepassingen kunnen

leiden tot wijzigingen in de organisatie van de zorg’61

. Door toepassing van informatietechnologie in

de zorg, kunnen tijd en plaats overbrugd worden. Dit vereist echter wel het gebruik van technische

communicatiestandaarden en een aantal inhoudelijke zorgstandaarden62

. In de volgende paragraaf

geven we een aantal illustraties van ICT vernieuwingen.

Andere inzet van professionals: taakherschikking en functiedifferentiatie

Het proces van arbeidsdeling is de klassieke wijze waarop geprobeerd wordt productiviteit te

verhogen. Door specialisatie en routine/ervaring kunnen de doelmatigheid en kwaliteit van de

dienstverlening worden bevorderd. Daartoe bestaan vele mogelijkheden, voornamelijk als het gaat om

de beroepenstructuur63

. Taakherschikking en functiedifferentiatie zorgen voor vernieuwing.

Voorbeelden zijn het overnemen van taken van artsen door hiervoor opgeleide verpleegkundigen en

assistenten. Dat leidt enerzijds tot meer efficiëntie en hogere productiviteit, en anderzijds tot

vernieuwing van vakgebieden en prikkels tot specialisatie. Taakherschikking kan in de laag complexe

care de productiviteit wel verhogen, maar ook de hoog complexe cure verlichten en ondersteunen. Dit

alles kan betekenen dat de solopraktijk van de huisarts zijn langste tijd al gehad heeft. Nu al ontvangt

de meerderheid van de bevolking huisartsenzorg middels een groepspraktijk (57%). In de meeste

gevallen (68%) heeft men wel een vaste huisarts. Dit laatste is ook wat de consument wil: een vaste

huisarts, waarbij men de voorkeur geeft aan een groepspraktijk boven een solopraktijk. Ouderen (50+)

geven vaker de voorkeur aan een vaste huisarts, dan jongeren (78% versus 64%).

Goed personeelsbeleid over maatschappen heen is gericht op terugdringing van ziekteverzuim, het

bieden van goede arbeidsvoorwaarden, arbeidssatisfactie van medewerkers en het optimaliseren van

de prestaties van de organisatie via het menselijk kapitaal. Daarbij horen prikkels in de sfeer van

opleidingen, bij- en nascholing, ruimte voor zorginhoudelijke ontwikkelingen en concurrerende

arbeidsvoorwaarden. Het bieden van een uitdagende en plezierige werkomgeving, waarin

professionals het vakgebied kunnen innoveren, aan kwaliteit en tevredenheid kunnen werken en

waarin ook aan inkomen en andere voorwaarden tegemoet wordt gekomen vormt een belangrijke

prikkel voor (arbeids)productiviteit en innovatie.

Nog steeds vinden velen dat er in ziekenhuizen te weinig personeel (artsen en verpleegkundigen)

aanwezig is. Zorgverleners zien dit iets minder somber in dan het publiek, maar ook onder hen is

grofweg de helft van mening dat ziekenhuizen over te weinig medisch personeel beschikken.

Volgens bijna de helft van de zorgverleners (45%) wordt het personeel niet doelmatig ingezet.

Wellicht dat hier een deel van oplossing ligt voor het gesignaleerde tekort aan personeel. Wel is men

overwegend van mening (84%) dat het personeel genoeg geschoold is om met de huidige

ziektebeelden en apparatuur om te gaan.

61

RVZ, 1996. Informatietechnologie in de zorg; advies, deel 1; Zoetermeer. 62


RVZ, 2002. Professionals in de zorg. Zoetermeer.

53

Tabel 25: Voldoende medisch personeel in de ziekenhuizen?

Publiek,

werkzaam in

de zorg

Publiek, niet

werkzaam in

de zorg

Totaal

publiek


% % % % %

Ruim voldoende 3 5 5 10 6

Net voldoende 31 27 27 38 42

Onvoldoende 66 63 64 47 51

Weet niet - 5 4 6 1

100 100 100 100 100

Risicofactoren: een te beheersmatig management en stringente budgettering

Regels en bureaucratie komen dus niet enkel van overheidswege tot stand. Instellingen, verzekeraars

en professionals ontwikkelen ook hun eigen codes, regels en richtlijnen. Dat is deels het gevolg van de

noodzaak tot kostenbeheersing en de opgelegde regelgeving vanuit ‘Den Haag’. De vele

administratieve handelingen die in dat kader verricht moeten worden zorgen voor overhead, net als de

verantwoording via jaarverslagen, stralingsvergunningen en patiëntendossiers64

. Binnen instellingen

leidt dat ook vaak tot een nogal beheersmatige managementstijl waarbinnen innovatieve praktijken

lastig tot wasdom komen. In het volgende hoofdstuk werken we de kansen en belemmeringen voor

innovaties verder uit.

4.3.3 Technologisch niveau: vernieuwing van behandeltechnieken, medicijnen en apparaten Technologische ontwikkelingen leveren nieuwe producten op en kunnen de zorg inhoudelijk of

logistiek verlichten of veranderen. Daarbij moet gedacht worden aan de inzet van informatie- en

communicatietechnologie, nieuwe medicijnen en behandeltechnieken. Patiënten worden daardoor

soms meer zelfredzaam en soms kan het vakgebied van de medici zich verder ontwikkelen waardoor

betere behandelmethoden ontstaan. Deze vernieuwingen kunnen de zorgverlening en de inzet van

personeel drastisch doen veranderen. Deze laatste categorie laat zich echter minder planmatig

realiseren. Over het algemeen zullen innovaties, door inzet van nieuwe technologie of logistiek, eerder

gradueel en stapsgewijs van aard zijn. In de medisch specialistische zorg moet in deze categorie

worden gedacht aan de ontwikkeling van nieuwe medicijnen, antwoorden op onbekende ziekten, de

toepassing van technieken of apparatuur (van PET scans tot MRI’s). Het duurt soms lange tijd voordat

er sprake is van evidence based medicine, alle effecten in kaart zijn gebracht en brede toepassingen

mogelijk zijn. In de volgende paragraaf werken we voorbeelden uit.

4.4 Typen innovaties Zojuist is aangegeven dat op verschillende niveaus in de medisch specialistische zorg geïnnoveerd

wordt. In deze paragraaf wordt specifieker aangegeven om welk type innovaties het gaat. Opvallend is

dat de innovaties op deze verschillende niveaus sterk met elkaar samenhangen. Innoverend onderzoek,

baanbrekende behandeltechnieken en nieuwe medicijnen komen eerder en gerichter tot stand als de

systeemprikkels die ontwikkelingen ook belonen en het organisatiebeleid het werken aan vernieuwing

ondersteunt.

4.4.1 Productinnovaties

Productinnovaties en technologische innovaties kunnen soms dicht bij elkaar liggen.

Productinnovaties hebben direct betrekking op de productkenmerken, dus een nieuw medicijn, een

nieuwe behandeling of specialisme. Een technologische innovatie (zie verder) heeft betrekking op de

64

Ook in marktverhoudingen zijn administratieve lasten geen uitzondering. In de Verenigde Staten bestaat

aanzienlijk meer administratieve last dan in Nederland. Zie Ecorys/NEI, 2003. Tussen bed en budget. Utrecht.

Zie ook: F.T. Schut, 1998. Competition in Dutch Healthcare, Elsevier, Utrecht.

54

ontwikkeling van technologie die vaak de logistieke of productinnovatie mogelijk moet maken, zoals

op het gebied van ICT, registratiesystemen of apparaten. Als het gaat om innovaties op het terrein van

medicijnen en behandeltechnieken moeten we dus een onderscheid maken naar nieuwe medicijnen en

behandeltechnieken en de effectievere en bredere verspreiding en toepassingen van die medicijnen en

behandeltechnieken.

Box 5: Nieuwe medicijnen en behandelmethoden: enkele voorbeelden Pijnpen Doorbraakpijn bij kanker is een soort acute steek waar vooral

kankerpatiënten met uitzaaiingen last van hebben. Doordat een

kwaadaardige tumor overal door heen groeit, is een eenvoudige

beweging soms al genoeg om een heftige pijnscheut tot stand te

brengen. Morfinepillen werken meestal niet snel genoeg bij zulke

acute pijn. De pijnpen zou hier uitkomst voor kunnen bieden. De

pen bevat een ampul met hydromorfone, dit is een snelwerkende

morfineachtige stof. Patiënten kunnen de pen zelf snel in een

been steken.

Chemopreventie van borstkanker Deze preventie van borstkanker kan een rol gaan spelen in de

komende jaren. Het gaat om een interventie met anti-oestrogene

stoffen die het risico op borstkanker lijken te verminderen. Dit is

vooral van belang bij mensen met een verhoogd risico en zou

borstamputatie uit voorzorg overbodig kunnen maken65

.

Nieuwe celtransplantatietechniek ter

genezing van suikerziekte

In Engeland, Londen, zijn Britse artsen er in geslaagd voor de

eerste keer een diabetespatiënt volledig te genezen. Dankzij een

revolutionaire celtransplantatietechniek hoeft de patiënt zich niet

meer dagelijks te injecteren met insuline. Een medisch team heeft

insulineproducerende cellen uit de alvleesklier van een overleden

donor geïmplanteerd66

.

Vaccin tegen baarmoederhalskanker Er wordt binnen een jaar een vaccin tegen baarmoederhalskanker

verwacht, aldus Britse media. Het gaat hier om het middel

Gardasil. Het middel is gericht tegen twee types van HPV. Dit is

het virus dat baarmoederhalskanker veroorzaakt. Uit onderzoek

is gebleken dat het vaccin 100% effectief is.

Volgens gegevens van het RIVM, overlijden er elk jaar in

Nederland 225 vrouwen aan baarmoederhalskanker.

Classificatiemethode bij doodgeboorte In Groot-Brittannië is een nieuw classificatiesysteem ontwikkeld

om de oorzaak van doodgeboorte vast te leggen. In dit nieuwe

systeem zijn er aanzienlijk minder gevallen die het stempel

‘onverklaarbaar’ krijgen. In de nieuwe methode is deze categorie

slechts 15% tegen 62% in het oude Wigglesworth-systeem.

Methode om kankercellen zichtbaar te maken De Technische Universiteit Eindhoven denkt een methode

ontwikkeld te hebben die het in de toekomst mogelijk maakt om

sneller te weten of een behandeling met straling of chemokuur is

aangeslagen bij kankerpatiënten. Deze nieuwe methode is

gebaseerd op een contrastmiddel met magnetische eigenschappen

dat sterk oplicht in een MRI-scan. Verder verwacht de TU dat

deze vinding helpt bij de ontwikkeling van nieuwe medicijnen

tegen kanker en dat kankergezwellen er eerder mee herkend

kunnen worden zodat de behandeling sneller gestart kan worden.

65


http://www.elsevier.nl/nieuws/wetenschap/nieuwsbericht/asp/artnr/32633/zoeken/ja/index.html

55

Vervolg Box 5: Nieuwe medicijnen en behandelmethoden: enkele voorbeelden

Nieuwe reparatievloeistof Ter bestrijding van coronaire hartziekten is een reparatievloeistof

in ontwikkeling. Hiermee kan een verzwakte plek in de

binnenwand van een ader worden versterkt. Het gaat om een

‘siliconenpolymeer’. Door deze reparatievloeistof zou in de

toekomst een operatie niet meer nodig kunnen zijn67

.

Nieuwe scan De eerste resultaten van een groot bevolkingsonderzoek dat

gehouden wordt in Nederland en België, toont aan dat het

scannen van mensen met een verhoogd risico op longkanker door

middel van een speciale techniek, kan leiden tot het opsporen van

70% van longkankergevallen zo vroeg dat behandeling nog

mogelijk is.

De vinding van nieuwe medicijnen, geneesmiddelen en diagnostica biedt veel kansen om ziekte en

ongezondheid te voorkomen of de verdere verspreiding ervan tegen te gaan.

Box 6: Vernieuwende toepassingen van medicijnen en behandelmethoden: enkele voorbeelden Clopidogrel (na hartaanval) Het toevoegen van clopidogrel aan aspirine en andere

standaardbehandelingen bij patiënten met een acuut hartinfarct,

heeft een gunstig effect op de prognose, zo is uit onderzoek

gebleken. Het toevoegen van clopidogrel verlaagd het

sterftecijfer en het aantal zware voorvallen van cardiovasculaire.

De onderzoekers pleiten er nu voor om clopidogrel standaard toe

te dienen.

Herceptine De kans op terugkeer van borstkanker wordt mogelijk

verminderd met 50% bij toediening van herceptine. Het middel

werkt alleen bij een specifieke vorm van kanker. Het medicijn

wordt nu alleen toegediend bij vrouwen die in de laatste fase van

de ziekte verkeren. In deze fase is er al geen sprake meer van

genezing. Het gaat alleen om het afremmen van de symptomen.

Uit onderzoek is gebleken dat het medicijn ook in een vervroegd

stadium gebruikt kan worden. Hierdoor wordt de kans op

terugkeer van deze vorm van kanker verminderd met 46%.

Insuline in poedervorm

Mensen met diabetes (type twee) kunnen mogelijk binnen enkele

maanden afscheid nemen van hun injectiespuiten. Er is namelijk

insuline in poedervorm ontwikkeld. Dit kan via een inhalator

ingenomen worden. Als de Amerikaanse keuringsdienst voor

voedsel en medicijnen het middel goedkeurt, kan de insuline in

poedervorm binnen enkele maanden verkrijgbaar zijn op de

markt68

.

Colonoscopie bij colorectumkanker Personen bij wie de erfelijke variant van colorectumkanker in de

familie voorkomt, zijn gebaat bij regelmatige colonoscopische

controle. Dit verlaagt namelijk de kans op deze vorm van kanker.

67


http://www.zibb.nl/gezondheidszorg/zoekinzibbdetail/asp/portalnaam/gezondheidszorg/artnr/1018382/artsrtnr/

738/knooppunt/150/index.html

56

4.4.2 Logistieke innovaties

Standaardisering van bestaande zorg

Standaardisatie van zorg is terug te zien in het organisatieconcept ‘focused factory’. Dit concept

introduceerde Skinner in 1974: “A factory that focuses on a norrow product mix for a particular

market niche”. Volgens Skinner zal een ‘focused factory’ betere resultaten boeken op kwaliteit en

kosten dan een complexe fabriek omdat de mogelijkheid tot standaardisering aanwezig is en vanwege

het feit dat de hele organisatie gericht is op een bepaalde taak. Het draait om een scheiding van een

productieproces van maatwerkproducten en een gestandaardiseerd productieproces.

Het concept ‘focused factory’ betekent voor de ziekenhuiszorg dat een min of meer zelfstandige

eenheid gecreëerd wordt binnen een ziekenhuis voor een bepaalde behandeling of diagnostisch traject

dan wel de creatie van een categorale kliniek. Dit moet de doorstroming, de benuttingsgraad van de

infrastructuur, de klantgerichtheid en de efficiëntie verhogen69

.

Standaardisatie van zorg kan onder andere gestalte krijgen door zogenoemde ‘behandelstraten’.

Hierbij gaat het om standaardisering van (operatieve) behandelingen. Voornamelijk in de electieve

zorg zien we deze initiatieven ontstaan (heupen, cataracten).

Box 7: Behandelstraten: illustratie Cataractstraat: Rotterdams oogziekenhuis

“In een behandelstraat is er sprake van standaardisatie van het

productieproces. Dit betekent dat één soort ingreep, in dit geval de

behandeling van ongecompliceerde cataractpatiënten, voor alle

patiënten op dezelfde wijze en dus voorspelbaar verloopt. De

diverse activiteiten bevatten telkens voor alle patiënten dezelfde

activiteiten, die op dezelfde wijze en met dezelfde middelen

worden uitgevoerd.”70

Dergelijke voorbeelden hebben ook het karakter van zogenaamde ‘centers of excellence’ waarin

specifieke behandelingen, geïsoleerd van het verdere medisch specialistische zorgproces, plaatsvinden.

Naast de meer electieve zorg zien we ook centra ontstaan op heel specialistische deelgebieden, zoals

rond vaten (Vaatcentrum), hartchirurgie (Alantcardio) en dergelijke. Specialisatie en concentratie zijn

dus belangrijke bewegingen die logistieke innovaties tot stand brengen.

Er wordt nogal eens verondersteld dat het publiek de voorkeur geeft aan een nabij gelegen ziekenhuis

boven een ‘center of excellence’. Voorop gesteld dat men daar snel terecht kan voor een uitstekende

behandeling, geeft het publiek in ruime mate de voorkeur aan een verder weg gelegen

expertisecentrum boven een perifeer ziekenhuis. Huisartsen blijken op dit punt hun patiënten anders in

te schatten en denken dat zij de grotere afstand niet voor lief zullen nemen.

Tabel 26: nabij gelegen ziekenhuis of verder weg gelegen expertisecentrum?

Totaal publiek Huisartsen

(inschatting t.a.v.

patiënt)

Specialisten (inschatting

t.a.v. patiënt)

% % %

Nabij gelegen ziekenhuis 38 59 49

Verder weg gelegen

expertisecentrum

58

33

45

Weet niet/geen voorkeur 4 8 6

100 100 100

69

College bouw ziekenhuisvoorzieningen, 2005. 70

Schrijvers, G. e.a., 2002.

57

Diagnostische procedures en zorg voor chronisch zieken

Standaardisatie van de zorg leent zich verder voor diagnostische procedures en zorg voor chronisch

zieken. Een illustratie daarvan staat hieronder.

Box 8: Standaardisatie van diagnostische procedures: illustratie Diagnostisch centrum Amsterdam/-

Haaglanden

Het gaat hier om een onafhankelijk medisch diagnostisch centrum

(een ZBO) dat nauw samenwerkt met een lokaal ziekenhuis. Er

worden diagnostische onderzoeken aangeboden die binnen 24 uur

na aanvraag worden uitgevoerd71

.

Ketenzorg

Op het gebied van de ketenzorg vinden ook duidelijk logistieke innovaties plaats. Het afstemmen van

zorgprocessen in zorgketens en samenwerkingsverbanden leidt tot nieuwe manieren van organiseren.

Box 9: Ketenzorg: illustraties Dordtse traumazorg

Om bij traumazorg direct de juiste handelingen in de beste

volgorde uit te voeren, is de keten voor spoedeisende medische

hulp in Zuidwest Nederland in kaart gebracht. Dit levert tien

stappen op die worden afgelopen bij een ernstig gewonde patiënt

die naar het ziekenhuis wordt gebracht. Bij elke stap kunnen

meerdere zorgaanbieders betrokken zijn. Daarom is het zo

belangrijk dat de taken van alle betrokkenen in de keten van de tien

stappen op elkaar worden afgestemd. In de regio Zuid-Holland-

Zuid zijn harde afspraken gemaakt over het wanneer door wie

uitvoeren van de tien stappen72

.

Structurele COPD-zorg in Utrechtse regio Het doel van dit project in Utrecht was het bewerkstelligen van een

betere kwaliteit en doelmatigheid van de zorg voor COPD-

patiënten door het op orde brengen van de zorgketen: de

onderdelen in het zorgproces moesten beter op elkaar afgestemd

worden. Een verbetering van de kwaliteit van de zorg wordt hier

bereikt door een multidisciplinaire aanpak. Op verschillende

terreinen in de zorgketen zijn verschillende zorgaanbieders actief

die COPD-patiënten helpen. Zo leren en controleren

longverpleegkundigen, praktijkondersteuners en

apothekersassistenten de juiste inhalatietechniek bij de patiënten.

Ook zijn er afspraken wat betreft de doorverwijzing van patiënten

van de huisarts naar fysiotherapeuten en diëtisten gemaakt73

.

Zorgketens hebben veelal betrekking op transmurale zorg. De ontwikkeling van transmurale zorg kan

een oplossing bieden voor zorgtrajecten waarbij op elkaar afgestemd zorgbeleid tussen alle bij de zorg

betrokken hulpverleners ontbreekt. Een betere afstemming kan leiden tot een verbetering van de

kwaliteit en doelmatigheid van de verleende zorg.

71

www.diagnostischcentrum.com 72



58

Box 10: Transmurale zorg: illustraties Patiënten met een beroerte in de regio

Heuvelland

Hier is het Transmuraal Zorgmodel CVA ontwikkeld.

Samenwerking vond plaats met diverse hulpverleners: van

vakgroepen uit ziekenhuizen tot huisartsen, revalidatieartsen,

verpleegkundigen en fysiotherapeuten. Zo is het Transmuraal

Zorgmodel CVA geworden tot een samenwerkingsverband van

alle betrokken regionale partijen. Hierdoor is het zorgbeleid door

alle bij de zorg betrokken hulpverleners in het zorgtraject voor

CVA-patiënten beter op elkaar afgestemd74

.

Van ziekenhuis naar thuiszorg zonder

hobbels

Het Streekziekenhuis Midden-Twente en de Thuiszorg Centraal

Twente zijn begin jaren negentig begonnen aan een intensieve

samenwerking. De beide instellingen constateerden dat er

onvoldoende zorginhoudelijke afstemming was tussenbeide en dat

er hier kwaliteitsvoordelen te behalen vielen. De nieuwe opzet van

behandelingen en de afstemming van hulpverlening heeft er voor

gezorgd dat de toenmalige verblijfsduur in het ziekenhuis kon

worden gehalveerd. Het aantal thuisbehandelingen is in de tijd

sterk toegenomen door intensieve samenwerking tussen diverse

betrokken zorgverleners75

.

Patiënt met kanker in de regio Arnhem

Eind jaren negentig is men hier begonnen om palliatieve zorg te

organiseren in een netwerkverband. Uitgangspunten waren onder

andere het waardig thuis sterven; zorg volgt patiënt, partner en

naasten, zorgaanbod / zorgproducten op maat beschikbaar stellen.

‘Het netwerk palliatieve zorg Arnhem werd gestructureerd met

hospicebedden, de thuiszorg, de gespecialiseerde thuiszorg,

huisartsen en met de vrijwilligers voor terminale zorg.’ De

financiering vond in eerste instantie plaats op projectbasis met

medewerking van verschillende instanties en door giften van

derden. Nu zit toch ook de zorgverzekeraar aan tafel76

.

Hieronder een kleine bloemlezing uit de suggesties op dit gebied door zorgverleners gedaan.

Afstemming van zorg op elkaar. Geen dingen dubbel doen en vooral niet concurreren maar samen

werken. Het concurrentiebeginsel waar men zo vol over is past niet bij zorg met beperkte middelen.

Weg met het concurrentie concept.

Samenwerking tussen verpleeghuis en revalidatiecentrum: er worden speciale activiteiten in

verpleeghuis georganiseerd waarvan ik me afvraag of dit patiëntendoelgroepen betreft die niet in de

rev. thuishoren. onder het motto "de therapeuten vinden het zo leuk om een bepaalde behandeling te

doen" denk ik dat men dan ergens anders moet gaan werken. Beter kan geld in de woonsituatie van

deze mensen worden gestoken met allerlei activiteiten zodat er wat levensvreugde ontstaat in deze

vaak deprimerende instellingen.

De verschillen tussen liggen in een ziekenhuis of een verpleeghuis vormen een kostenpost die zijn

weerga niet kent. Uit onze eigen regio is duidelijk dat de transferverpleegkundigen de overplaatsing

makkelijker maken en sneller doen verlopen (denk aan CVA samenwerkingsverbanden). Andersom kan

het ook voorkomen dat er veel dubbel werk wordt gedaan. Een specialist zal immers vaak alles wat in

de andere lijn al gedaan is overdoen, of dit nu huisartsen of verpleeghuisartsen zijn, soms om banale

redenen (het eigen lab prefereren zodat er een uitgangswaarde in de computer staat). Huisartsen en

specialisten zouden in elkaars dossiers en databases moeten kijken om te zien wat er al gedaan is bij

een patiënt.

74

Schrijvers, G., 2002. 75



59

Het zou op zich niet verkeerd zijn als bepaalde grotere ziekenhuizen zich meer richten op echte

specialistische zorg, en de kleinere ziekenhuizen op de meer alledaagse zorg. Daarmee blijft de

expertise intact en blijven de kosten in de hand. Helaas zal een en ander worden aangewend om de

specialist meer en meer af te knijpen; in de grote ziekenhuizen daalt de productie, en in de kleine

ziekenhuizen wordt minder moeilijk werk gedaan, wat in beide gevallen met een lagere honorering

beloond zal gaan worden.

Meer poliklinieken waar een patiënt met een probleem direct door meerdere specialisten op dat

gebied, op dezelfde dag gezien kan worden, zoals al vaak gebeurd bij patiënten met mammacarcinoom

op mamma-poli.

Oplossing voor het postoperatieve traject van een bejaarde die zijn heup breekt en (tijdelijk) niet terug

kan naar zijn eigen huis. Nu is er onnodig lang verblijf in het ziekenhuis als gevolg van onvoldoende

aansluiting/capaciteit van verpleeghuizen.

Preventie kindermishandeling: samenwerking cb-arts/ggd arts (jeugdarts), maatschappelijk werk

(school), huisarts, AMK en bureau jeugdzorg, zouden een voordeur moeten hebben en een

contactpersoon die het hele circuit kan overzien.

Ontschotten van gezondheidszorg kan positief werken doordat een organisatie zowel in de eerste als

tweede lijn werkt. Dan wordt makkelijker geschoven en is er minder sprake van verkeerde bed-

problematiek.

Patiënten- en goederenlogistiek

De invloed vanuit het bedrijfsleven wordt steeds groter in de zorgsector. Dat is volgens de experts ook

merkbaar in de medisch specialistische zorg. De rapporten van mensen als Bakker van TPG en

Willems van Shell, en de wijze waarop ze werden ontvangen, getuigen daarvan. Het rapport Kennedy,

dat grofweg pleitte voor introductie van logistieke principes uit de hotelketen in de zorgsector, getuigt

van hetzelfde. Via logistieke verbeteringen kunnen er aanzienlijke kwaliteitsverbeteringen en

kostenbesparingen gerealiseerd worden in de zorgsector, aldus TPG in het rapport “Het kan écht:

betere zorg voor minder geld”.

Nu nog wordt de patiënt bijvoorbeeld geconfronteerd met openingstijden die niet wezenlijk verschillen

van die van 30 jaar geleden. De tegenwoordige patiënt wil ook graag buiten kantooruren zorg kunnen

krijgen. Uit onderstaande tabel blijkt dat deze behoefte de afgelopen zes jaar behoorlijk gestegen is

Tabel 27: Behoefte aan zorgverleners buiten kantooruren

Nederlandse bevolking

1999

Nederlandse bevolking 2005

%

Huisarts 63 82

Medisch specialist 41 54

Fysiotherapeut 43 36

Psychotherapeut 30 38

Ziekenhuizen zouden meer aandacht hebben voor de hotelfunctie. Eenderde van het publiek wil

bijbetalen om een Internetaansluiting te hebben; een vergelijkbaar percentage wil de portemonnee

trekken voor extra verpleging. 18% is bereid om voor lekkerder maaltijden te betalen. Door een

verbetering van de patiëntenlogistiek kan een aantal kwalitatieve verbeteringen in de zorg gerealiseerd

worden. Ook kunnen er kosten bespaard worden. TPG noemt in het rapport als logistieke vernieuwing

het invoeren van een ‘pullsysteem’. In de curatieve sector houdt de invoering van dit systeem in dat

niet de beschikbare capaciteit van het ziekenhuis, maar de patiënt centraal komt te staan. De bedoeling

60

is dat het zorgtraject zo voorspelbaar mogelijk wordt gemaakt. Beschikbaarheid zou in ieder deel van

de keten op de vraag moeten worden afgestemd. De onderdelen in de keten zouden zoveel mogelijk

voorspelbaar gemaakt en gestandaardiseerd moeten worden. Dan kan worden bepaald wanneer de

patiënt tot de zorgketen toetreedt en wanneer deze de keten weer verlaat op basis van de verwachte

verblijfsduur77

.

Box 11: Verbetering patiëntenlogistiek: illustratie Beddagen

Op het aantal beddagen is efficiencywinst te behalen door het goed

plannen van het toe- en uittreden van de patiënt tot de zorgketen.

Hierbij wordt er dus bijvoorbeeld rekening gehouden met de

weekenddienst in het ziekenhuis en wordt er op basis van de

verwachte verblijfsduur een dag voor operatie uitgekozen waarbij

de ontslagdag niet in de weekenddienst valt. Als dit wel het geval

is, betekent dit namelijk dat de kans groot is dat de patiënt pas

maandag het ziekenhuis kan verlaten (dat houdt dus een

overbodige beddag in als gevolg)78

.

Door een verbeterde inrichting van de inkoop van goederen en de goederenlogistiek in ziekenhuizen,

kan er veel efficiencywinst geboekt worden. Door meer onderlinge samenwerking zijn deze

besparingen eenvoudig te realiseren.

Box 12: Veranderingen in goederenlogistiek: illustraties (volgens TPG rapport) Duidelijke verantwoordelijkheden bij

inkoop.

Er wordt weinig vooruitgang behaald bij de samenwerking op

inkoopgebied doordat niet duidelijk is wie de verantwoordelijkheid

draagt voor welk deel van het inkoopproces. Rollen en

verantwoordelijkheden bij de inkoop moeten duidelijk zijn om

verbeteringen aan de inkoopkant te bewerkstelligen.

Bundel inkoopvolume; één

veiligheidsvoorraad.

Door het bundelen van de inkoopkracht samen met het reduceren

van de voorraad kan een forse besparing worden gerealiseerd.

Door het instellen van één gemeenschappelijke

veiligheidsvoorraad kan deze nauwkeuriger en lager ingesteld

worden.

Eigen voorraden; interne logistiek.

Uitbesteding is gunstig voor veel ondersteunende activiteiten van

een zorginstelling. Dit kan verder doorgevoerd worden.

Verschillende voorraden in eenzelfde instelling kunnen

ondergebracht worden in één centraal magazijn dat beheerd wordt

door een externe gespecialiseerde partij. Hierdoor ontstaan

schaalvoordelen en een centraal magazijn kan op een goedkope

locatie gevestigd worden. Bovendien zijn werknemers van

logistieke dienstverleners goedkoper dan

ziekenhuismedewerkers79

.

4.4.3 Technologische innovaties

Technologische innovaties vinden plaats op het gebied van werkwijze (meer logistiek georiënteerd)

zoals de introductie van de Diagnose Behandel Combinatie-systematiek, maar ook meer

zorginhoudelijk zoals we al signaleerden. Bij dat laatste valt te denken aan medische biotechnologie.

We lopen enkele technologische innovaties langs.

77



TPG eindrapportage, 2004.

61

Box 13: ICT innovaties Elektronisch patiëntendossier (EPD)

Doordat patiënten gebruik maken van diensten van meerdere

zorgverleners, worden er op verschillende plaatsen gegeven over

de patiënt vastgelegd, bijvoorbeeld over welke onderzoeken zijn

verricht. Deze gegevens kunnen echter ook van groot belang zijn

voor een andere zorgverleners die de patiënt behandelt, zodat

bijvoorbeeld overbodig onderzoek en ongewenste interacties

tussen therapieën kunnen worden voorkomen. De vastgelegde

informatie dient dan beschikbaar te zijn voor andere

zorgverleners om de patiënt beter van dienst te kunnen zijn. Dit

kan door middel van elektronische patiëntendossiers.

Elke zorgverlener van een patiënt legt de gegevens

gestructureerd en gestandaardiseerd in digitale vorm vast. Dit

geheel van deeldossiers, dat op verschillende locaties aanwezig

is, kan beschouwd worden als het elektronisch dossier van de

patiënt. Het is onafhankelijk van tijd en plaats toegankelijk voor

daartoe geautoriseerden80

. Discussiepunt bij het gebruik van

EPD’s is de beveiliging. Hoe kan voorkomen worden dat

patiëntengegevens openbaar worden en de privacy van patiënten

schenden?

Digitaal uitgeschreven doktersrecept

In oktober 2005 hebben twee ziekenhuizen en een aantal

apotheken aangekondigd dat ze, als eerste, het digitaal

uitgeschreven doktersrecept in gaan voeren. Een digitaal

uitgeschreven doktersrecept moet de kans verkleinen op

verkeerde medicatie of vervalsing. Reden voor invoering is dat in

online dossiers beter bijgehouden kan worden welke medicijnen

patiënten in welke dosering moeten krijgen en gekregen

hebben81

.

Online medische vraagbaak Zorgverzekeraar Ohra heeft een online medische vraagbaak

gelanceerd: de Lijfwijzer. Dit is een digitaal hulpmiddel voor

vragen en informatie over ziek zijn en gezondheid. De Lijfwijzer

is bedoeld om te werken aan preventieve zorg en actuele

maatschappelijke gezondheidsproblemen als overgewicht82

.

Telechirurgie: chirurg vervangen door robot?

Telechirurgie is ‘het opereren op afstand’. De chirurg verricht

vanuit een willekeurige locatie een operatieve ingreep. De

operateur neemt plaats achter een ‘cockpit’ terwijl een robot aan

de operatietafel staat83

.

Uit het onderzoek onder zorgverleners blijkt dat het electronisch patiënten dossier er geweldig leeft

(22% noemt het spontaan als een goed voorbeeld van technologische innovatie).

Diagnose Behandel Combinatie (DBC’s)

‘Een DBC is een productbeschrijving van het zorgtype, de zorgvraag, de diagnose en de

behandeling.’84

Het DBC-systeem is ingevoerd om de transparantie van het zorgaanbod te vergroten.

Het management van een ziekenhuis zou hiermee een betere en meer op de vraag afgestemde

bedrijfsvoering kunnen voeren en de zorgverzekeraar kan er de prestaties van zorgaanbieders mee

vergelijken. Daardoor zou de marktwerking meer van de grond moeten komen. De invoering van de

DBC-systematiek zou - op den duur – moeten leiden tot een afname van de administratieve lasten. De

doelen van het DBC-systeem zijn de volgende:

80


Nieuwsbrief Farmaco oktober 2005. 82

Nieuwsbrief Farmaco november 2005. 83

www.nwo.nl 84

CTG/ZAio, 2005.

62

- Allereerst zou er meer inzicht in de behoefte aan zorg gerealiseerd moeten worden, waardoor

zorgcapaciteit en zorgvraag beter op elkaar afgestemd kunnen worden.

- Daarnaast moet de DBC-systematiek leiden tot een efficiëntere praktijkvoering voor

ziekenhuizen en specialisten.

- Het zorgaanbod van ziekenhuizen en specialisten moet onderling beter vergelijkbaar worden.

- De bewustwording over kosten en prijzen moet vergroot worden bij zowel behandelaren als

patiënten.

- Er zou een meer rechtvaardige beloning van specialisten en een realistische begroting van

ziekenhuizen verwacht mogen worden.

- Tot slot levert het systeem veel meer managementinformatie op. Medische producten kunnen

geëvalueerd worden op kosten, kwaliteit en proces en zonodig hierop worden bijgesteld. Door

DBC-registratie ontstaat er een systematische registratie van de verrichtingen van medische

specialisten, behandelingen en onderzoeken in ziekenhuizen. De zorgaanbieder kan

behandelingen hierdoor beter op elkaar afstemmen en de capaciteit beter inplannen en

benutten.

De bedoeling is dat verzekeraars en instellingen steeds scherper met elkaar onderhandelen over de

DBC’s bij de zorginkoop. De basis van de contracten wordt gevormd door de DBC’s. Voor een aantal

DBC’s bestaat prijsvrijheid. De typering is uniform, maar de inhoud en prijs kunnen hierdoor per

zorgaanbieder verschillen. Dat stimuleert de onderhandelingen tussen ziekenhuizen en

zorgverzekeraars85

. De introductie van DBC’s vraagt al met al dus om vernieuwingen op elk van de

niveaus: institutioneel (systeemverandering), operationeel (verandering van bedrijfsvoering en

managementsystemen) en technologisch (introductie van nieuwe ICT).

Medische biotechnologie

Zoals reeds vermeld, wordt medische biotechnologie van steeds groter belang bij de preventie,

diagnostiek en behandeling van ziektes. Hieronder enkele voorbeelden:

Box 14: Innovaties in de medische biotechnologie: illustraties Gentherapie bij kanker

Er wordt veel onderzoek naar mogelijkheden van gentherapie

gericht op kanker. Bij kanker is er sprake van ongecontroleerde

groei. Er zijn verschillende strategieën in ontwikkeling om

gentherapie te gebruiken bij de behandeling van kanker.

Voorbeelden zijn:

- Het inbrengen van genen in tumorcellen die de ongecontroleerde

groei helpen weer te controleren.

- Het inbrengen van genen in tumorcellen die ervoor zorgen dat er

in de tumor geen nieuwe bloedvaten kunnen groeien. De tumor

krijgt hierdoor niet genoeg bloed en dus zuurstof om verder te

kunnen groeien en sterft van binnenuit af.

- Het inbrengen van genen in tumorcellen die een afweerreactie

oproepen in het lichaam, waardoor het lichaam zelf de tumor op

gaat ruimen86

.

85

www.dbconderhoud.nl/informatie 86

www.erfelijkheid.nl/erfelijkheid/gentherapie

63

Vervolg Box 14: Innovaties in de medische biotechnologie: illustraties

Gentherapie bij hemofilie

Hemofilie houdt in dat de patiënt een tekort heeft aan een

stollingsfactor in het bloed. Bloed stolt hierdoor niet goed. In de

toekomst zou het mogelijk kunnen zijn dat er door middel van

gentherapie een gen voor de stollingsfactor ingebracht wordt. Door

middel van een injectie wordt deze ingebracht in spiercellen. De

spiercellen gaan daarna de stollingsfactor produceren en afgeven

aan het bloed. Hierdoor vermindert of verdwijnt de hemofilie-

aandoening87

.

Behandeling: xenotransplantatie

Door middel van de biotechnologie wordt steeds meer mogelijk, zo

ook xenotransplantatie. Hierdoor kan het tekort aan menselijke

organen en weefsels worden opgelost. Xenotransplantatie kan ook

nieuwe behandelmethoden opleveren. Hierdoor zou het

bijvoorbeeld mogelijk worden om Parkinsonpatiënten te

behandelen door middel van transplantatie (van bijvoorbeeld

hersencellen) in plaats van door middel van medicijnen.

Ziekte van Pompe

Dit is een aangeboren, erfelijke stofwisselingsziekte. Bij deze

stofwisselingsziekte wordt een bepaalde stof niet goed afgebroken

waardoor deze zich gaat opstapelen en schade veroorzaakt, het gaat

om glycogeen.

Door middel van DNA technologie is er in het laboratorium een

medicijn voor deze ziekte ontwikkeld88

.

Tot slot een bloemlezing van technologische innovaties die de zorgverleners in het kwantitatieve

onderzoek genoemd hebben:

Alle wezenlijke vooruitgang komt door technologie: ct, pet, mri, ict, etc. ook de research (dna,

immunologie) is zuivere technologie.

Betere radiologische technieken om op patiëntvriendelijke manier diagnoses te kunnen stellen.

Als voorbeeld noem ik de laserbehandeling (die in de VS.) plaatsvindt voor kinderen met een

achillespeesverlenging. De operatieve behandeling in Nederland is inferieur aan de moderne

technologie die ze in het buitenland gebruiken.

Biologische markers voor psychiatrische ziektebeelden effectieve, veilige medicijnen voor schizofrenie.

Brede toepassing van nieuwe diagnostische mogelijkheden door ontwikkelingen in de basale research

(b.v. gen technologie, microarray).

Een nieuw geneesmiddel voor schizofrenie, dat minder bijwerkingen heeft en daardoor een betere

kwaliteit van leven geeft, beter functioneren en minder invalidering van patiënten. Of mooier nog: dat

er uit het group-project een gen-typering komt die oorzakelijke behandeling van de ziekte mogelijk

maakt!.

Endoscopische orthopedie bijvoorbeeld; zoals in buurland al normaal. De techniek van de alpha-

kliniek München laat toe dat mensen de dag na hun hernia-operatie zelf weer naar Nederland rijden:

ziekenhuiskosten en arbeidsverzuim besparend.

87

www.erfelijkheid.nl/erfelijkheid/gentherapie 88

www.biomedisch.nl

64

Het invoeren per onmiddellijk van cytostatische therapieën die "te duur"zouden zijn, bij coloncarc,

ovariumcarc etc. Te snel wordt in Nederland gezegd dat een therapie geen of onvoldoende

meerwaarde heeft om een kostenstijging (dat is altijd het criterium) te rechtvaardigen.

ICT: bijvoorbeeld het fourneren van geld waardoor de huidige zes huisarts-informatiesystemen op

elkaar afgesteld kunnen worden en middels centrale servers beter toegankelijk voor de professionals.

Voorspellende geneeskunde op basis van genomics, met vergaande mogelijkheden voor preventie van

gezondheidsproblemen.

Vroegdiagnostiek maligne tumoren.

Zie 35.000 artikelen per jaar.

4.5 Conclusie: keteninnovatie

Er vinden tal van innovatieve praktijken in de medisch specialistische zorg plaats, zowel op het

institutionele, als uitvoeringsniveau en ook op technologisch niveau. We hebben verschillende

illustraties de revue laten passeren van productinnovaties, logistieke en technologische innovaties.

Opvallend is dat de gezondheidszorg erg slecht is in het bijeenbrengen van best practices en het

verspreiden daarvan. Er zijn wel degelijk best practices te vinden, maar zeker in de sfeer van de

preventieve gezondheidszorg – waarmee op termijn veel kostenbesparingen te behalen zijn – is er nog

veel mogelijk.

Een belangrijke conclusie is dat er samenhang bestaat tussen de innovaties op verschillende niveaus.

Eerder noemden we in dat verband de term keteninnovaties. Door vernieuwingen in het zorgsysteem

kan er ruimte komen om technologische, logistieke of productvernieuwingen in de uitvoering beter te

realiseren. Het zijn communicerende vaten. Desalniettemin blijkt het lastig dat goed voor elkaar te

krijgen. Het blijkt nog lastiger om gerealiseerde innovaties verder te verspreiden in de zorg. In het

volgende hoofdstuk zoeken we daarvoor de verklaringen.

65

5. De innovatieparadox

5.1 Inleiding Onder welke condities komen innovatieve praktijken tot stand en hoe wordt vraaggerichtheid

daadwerkelijk gerealiseerd? Om deze vraag te kunnen beantwoorden is het noodzakelijk om aan de

hand van de eerder geschetste trends en innovatieve praktijken achtereenvolgens:

- inzicht te verkrijgen in het strategisch gedrag van de stakeholders op de markten in de zorg

(pargraaf 5.2),

- de resultaten van dat gedrag op een rij te zetten (paragraaf 5.3),

- de meest invloedrijke randvoorwaarden voor innovatie en vraaggerichtheid te inventariseren

(paragraaf 5.4) en tenslotte

- de kansen en belemmeringen in het nieuwe zorgstelsel te inventariseren (paragraaf 5.5).

5.2 Strategisch gedrag We hebben geconstateerd dat de verschillende spelers op de markten in de medisch specialistische

zorg anticiperen op marktwerking, dat zij strategisch omgaan met de uitdagingen die er zijn. Een

aantal strategieën die we constateren zijn deels offensief en deels defensief van aard. Offensief in de

zin van het ontdekken en verkennen van nieuwe markten door middel van productontwikkeling, de

toepassing van nieuwe technologie of de vernieuwing van bestaande producten en de koppeling met

andere diensten. In de praktijk constateren wij drie strategieën om innovatieve praktijken te realiseren:

• De vermarkting van zorg door bestaande behandelingen en voorzieningen te vernieuwen of

nieuwe producten te ontwikkelen en deze op de markt te zetten. Hierbij zijn ook nieuwe vormen

van arbeidsdeling, taakherschikking tussen medisch specialisten en verpleegkundigen, de

ontwikkeling van zelfstandige behandelcentra, private klinieken en commerciële diensten en

services aan de orde (zoals bijvoorbeeld winkeltjes, hotels en restaurants met training voor arbeid).

We noemen dit marktgericht ondernemen89

.

• Veel zorginstellingen in de medisch specialistische zorg zijn erop gericht zijn om de bestaande

behandelingen en zorgprocessen doelmatiger en vraaggerichter in te richten, bijvoorbeeld via

samenwerkingsverbanden met andere zorginstellingen en met sectoren in de zorg (met huisartsen,

andere ziekenhuizen) en daarbuiten (wonen, welzijn en vervoer). Dat is de vermaatschappelijking

van zorg. Deze strategie past bij het zogenaamde gemeenschapsgericht ondernemen

• De toepassing van nieuwe technologie in bestaande interne zorgprocessen en behandelingen. Deze

zijn vaak procesgerelateerd (logistieke verbeteringen), persoonsgerelateerd (bijvoorbeeld meer

gebruik maken van ICT toepassingen en internet, waardoor minder inzet van personeel nodig is)

of gerelateerd aan veranderingen in beroepen en opleidingen (taakherschikking en

functiedifferentiatie). We noemen dit intern ondernemen. Een dominante focus op de interne

organisatie heeft tot gevolg dat er een zekere geslotenheid ten opzichte van de omgeving bestaat.

Vooralsnog leidt dat er toe dat de trend van verstatelijking van zorg wordt versterkt, namelijk dat

vooral overheidsregels die organisaties ‘indringen’ en dat men reactief daarop reageert.

De innovatieve praktijken uit het vorige hoofdstuk laten zien dat er wel veranderingen mogelijk zijn.

We signaleren een variëteit aan activiteiten, van specialisatie in centers of excellence en zelfstandige

behandelcentra, tot verwetenschappelijking in algemene ziekenhuizen, de ontwikkeling van ‘teaching

hospitals’, de internationalisering van onderzoek en zorgverlening via fusie-, alliantie- en

netwerkvorming.

89

Putters, K., 2001.

66

5.3 Resultaten van marktgedrag

En wat leveren deze strategieën dan op in termen van innovatie en vraaggerichtheid?

5.3.1 Positieve resultaten (best practices) versterken

Een belangrijke conclusie is dat dé markt en dé patiënt niet bestaan. De neiging om dat wel te stellen is

groot en leidt tot paradoxale situaties, namelijk dat geen adequate op de situatie afgestemde informatie

wordt verzameld over de kwaliteit van zorgen de wenselijkheid van keuzemogelijkheden, waardoor

vernieuwingen juist worden tegengewerkt. Dit bedreigt de innovatieve kracht van en in de zorg en ook

de vraaggerichtheid naar de patiënt toe. Desalniettemin blijkt uit de vele voorbeelden van innovaties

dat er ook kwaliteitswinst wordt geboekt, dat er door onderzoek nieuwe, betere medicijnen en

apparatuur beschikbaar komen, dat er best practices bestaan waarbij de patiënt meer invloed krijgt op

het eigen zorgproces, en dat er daadwerkelijk meer service en ‘bekoring’ van de cliënt optreedt

(bijvoorbeeld door meer zorg in de thuissituatie). Hoe de winstpunten te versterken en de paradoxen te

voorkomen? Daar gaan we later op in, omdat de experts ook daar uitspraken over hebben gedaan.

Een belangrijke conclusie is ook gelegen in het feit dat het probleem niet zozeer het realiseren van

technologische en logistieke mogelijkheden tot innoveren is, maar veel meer is gelegen in de

randvoorwaarden om die innovaties te stimuleren en te verspreiden. Daarbij blijkt steeds opnieuw

draagvlak en vertrouwen – hoe ongrijpbaar vaak ook – de meest cruciale factor te zijn. We komen daar

ook in ons laatste hoofdstuk nader op terug.

5.3.2 De innovatieparadox Wij constateren dus wel resultaat in de sfeer van meer service aan cliënten en patiënten en meer zorg

op maat. Aanbieders en verzekeraars doen ook stevige pogingen om zichtbaar te maken wat de

kwaliteit van hun diensten inhoudt. Uit de voorbeelden van innovaties blijkt ook dat dit regelmatig

lukt. Desalniettemin stellen wij op basis van de expertgesprekken en de enquêtes ook vast dat er een

aantal belangrijke paradoxen optreedt die innovatie en vraaggerichtheid juist bedreigen.

Decentralisatie- of regelparadox

In de eerste plaats wordt geprobeerd regels af te schaffen die innovatieve praktijken belemmeren. Dat

betekent bijvoorbeeld dat men meer ruimte krijgt om te werken aan en experimenteren met logistieke

en zorginhoudelijke vernieuwing. Dat biedt veel kansen. Een voorwaarde hierbij is dat de regels zich

niet tegelijkertijd verplaatsen naar een net zo stringent bouwwerk van toezicht en controle achteraf

waardoor vernieuwingen alsnog afvlakken. Bij nieuwe marktverhoudingen hoort dus ook een passende

controle op hoofdlijnen, zodat innovaties niet op voorhand de kop in gedrukt worden door detailregels

in de sfeer van controle en toezicht90

. Dit kan leiden tot de zogenaamde decentralisatie- of

regelparadox. Dat betekent dat regels wordt vereenvoudigd of afgeschaft om meer ruimte voor

handelen te creëren, maar dat ze opnieuw worden ingesteld in de sfeer van toezicht en verantwoording,

waardoor er de facto eerder sprake is van centralisatie.

Informatieparadox

In de tweede plaats heeft de introductie van meer marktprikkels in de zorg het doel om

zorginstellingen en zorgverzekeraars meer concurrerend te laten zijn en te prikkelen om de beste

kwaliteit voor de beste prijs te leveren91

. Cliënten en patiënten – of hun zaakwaarnemers – moeten hen

ook prikkelen om te innoveren: nieuwe producten ontwikkelen, zorgprocessen beter inrichten en

90

Gebeurt dat wel, omdat met nieuwe regels de negatieve effecten van minder regels worden bestreden, dan

treedt dus recentralisatie en reregulering op in het kader van decentralisatie en deregulering. Deze

decentralisatieparadox belemmert innovatie opnieuw. 91

Schut, F.T., 1998. en Schut, F.T. en W.H.J Hassink, 2002.

67

arbeid slimmer inzetten92

. Dat moet leiden tot meer vraaggerichtheid, keuzemogelijkheden,

doelmatigheid en productiviteit93

. De gedachte erachter is dat op de markt veel informatie beschikbaar

is die inzicht geeft in deze producten en processen en in de mate waarop vraaggericht en innovatief

gewerkt wordt. Het probleem in de medisch-specialistische zorg blijkt vaak te zijn dat de uniciteit en

heterogeniteit van de dienstverlening en van de professionele benadering ertoe leidt dat niet alles in

cijferlijstjes, benchmarks en reviews is onder te brengen. Desalniettemin worden instellingen en

beroepsbeoefenaren daarop afgerekend. De kwaliteit van zorg is daar niet altijd aan af te meten, maar

meer door een analyse van het zorgproces, de tevredenheid van cliënten, de kwaliteit van de dialoog

met de arts en dergelijke. De vraag is dus gerechtvaardigd op dit moment, met alle lijstjes van de

Elsevier tot de Inspectie, of gemeten wordt wat we willen meten? En of patiënten en consumenten

ermee uit de voeten kunnen. Wij signaleren dat de dreiging van een informatieparadox reëel is.

Keuzevrijheidsparadox

In de medisch specialistische zorg wordt veel gesproken over het bevorderen van keuzemogelijkheden

voor patiënten op de markt. Ook de experts wijzen hierop. Wat opvalt is dat iedereen ook vraagtekens

plaatst bij de mate waarin patiënten en cliënten daartoe in staat zijn. De grote variëteit van

cliëntgroepen en vormen van dienstverlening laat ook hier variatie zien. Sommige cliënten zijn in staat

om te beoordelen waar kwaliteit geleverd wordt en waar niet. Dat zij vaak patiënten die chronisch ziek

zijn of weten wat er te koop is. Zij moeten dus goed geïnformeerd zijn vanuit ervaring of ze moeten de

toegang tot adequate informatie weten te vinden. De experts spreken hun zorgen uit over diegenen die

dat niet kunnen of hebben. De verwachting is dat er voor hen niet zoveel te kiezen valt en dat

zorgverzekeraars vooral zullen sturen waar de zorg geleverd wordt en door wie. De vraag is in

hoeverre zorgvragers daadwerkelijk kunnen, zullen en willen kiezen, alsmede in hoeverre zij daarvoor

een hogere organisatiegraad nodig hebben? Hier treedt het risico van de keuzevrijheidsparadox op.

Tezamen noemen we deze drie paradoxen de innovatieparadox, namelijk de gerichtheid op

vernieuwing die juist leidt tot een zekere terughoudendheid, conservatisme en afnemend vertrouwen in

het vernieuwde zorgstelsel bij zowel aanbieders als patiënten en verzekeraars. Dat leidt dan weer tot

minder innovatie. Hoe is dat te verklaren?

5.4 Verklaringen voor de innovatieparadox

Waarom lukt innoveren soms wel, maar vaak niet? Waarom lukt het moeizaam om innovaties te

verspreiden en overgenomen te krijgen? Voor de succesvolle implementatie van innovaties op elk van

de onderscheiden innovatieniveaus van belang is om rekening te houden met een set van cruciale

randvoorwaarden94

.

a. Stelselproblemen: conflicterende sturingsprincipes en onvolledige markten

Een belangrijke verklarende variabele voor de innovatieparadox is de publiek-private mix die in het

zorgsysteem blijft voortbestaan. Het zit in de haarvaten van het systeem dat de overheid,

zorgverzekeraars, zorgaanbieders, de industrie, patiënten en professionals wederzijds van elkaar

afhankelijk zijn voor geld, informatie, kennis en kunde, en draagvlak. Via zowel

overheidsbudgettering, als onderhandelingen op de markt en zelfregulering via bijvoorbeeld beroeps-

en gedragscodes wordt het samenspel rond innovatie gespeeld. Dat roept soms tegenstrijdigheden op

92

In de WRR achtergrondstudie Transactie als bestuurlijke vernieuwing werkt Dik Wolfson het concept van de

transactiestaat nader uit. Hij geeft daarbij de waarde van transacties in de care sector aan, waarbij de uitwisseling

van rechten en plichten centraal staat (Wolfson/WRR, 2005). 93

In een nutshell is dit de beleidstheorie die sinds door de achtereenvolgende kabinetten Kok I, Kok II en

Balkenende I en II steeds krachtiger is ingezet en doorgetrokken. De verschillende regeerakkoorden en

beleidsdocumenten bewijzen dat. Zie ook de analyse van de Handelingen van de Tweede Kamer over debatten

rond het zorgstelsel sinds 1996, onder meer in Putters (2001; 2004); RVZ (1996-2005). 94

Wolfson (2005) en Tjeenk Willink (2004/5) wijzen nadrukkelijk op de kloof tussen beleidsontwikkeling en

beleidsuitvoering. Het is relevant de black box tussen beleid en uitvoering te ontrafelen, zodat meer inzicht

ontstaat in de factoren die de uiteindelijke prestaties/output en outcomes van beleid beïnvloeden.

68

in de aansturing. Er zijn conflicterende financiële, maatschappelijke, gezondheidskundige, sociale en

politieke agenda’s. Cruciaal is de constatering dat wel iedere stakeholder een eigen rol heeft te spelen

bij het realiseren innovatieve praktijken.

Box 15: Randvoorwaarden voor innovatie en vraaggerichtheid en de rol van verschillende stakeholders

Kenmerk Omschrijving

Marktstructuur

De verschuiving naar vraagsturing in de zorg, zorgt voor een noodzakelijke

herverdeling in verantwoordelijkheid tussen overheid, zorgverzekeraars en

zorgaanbieders95

. Ook is het nieuwe stelsel gericht op vergroting van de concurrentie.

Met name op de markten voor zorgverzekeraars en ziekenhuizen zijn onvoldoende

spelers actief om concurrentie goed van de grond te laten komen. Volgens het CPB-

rapport ‘Zorg voor concurrentie’, ondervinden aanzienlijk meer dan 3% van alle

ziekenhuizen geen concurrentie van andere zelfstandige ziekenhuizen binnen een straal

van 25 kilometer. Daarom is het van belang toetreding tot deze markten te bevorderen.

Hier is een belangrijke rol voor de overheid weggelegd; voorbeelden van bevordering

van toetreding middels overheidsbeleid zijn deregulering, invoering DBC’s en

winstgerichte aanbieders toelaten op de markt96

.

Rol overheid De rol van de overheid in het nieuwe stelsel omvat een aantal zaken. Dit zijn onder

andere de volgende:

• Stimulering van de concurrentie, zodat verzekerden meer gaan letten op

verschillen in prijzen waardoor verzekeraars sterker geprikkeld worden tot het

leveren van goede prijs- en kwaliteitsverhoudingen.

• Bijdragen aan het vergroten van transparantie over de hele linie van de zorg. Dit

kan de overheid bewerkstelligen door het stimuleren van de ontwikkeling van

prestatie-indicatoren en het inzichtelijk maken van kosten per behandeling via

DBC’s. Vergroting van de transparantie draagt bij aan de stimulering van

concurrentie.

• Regulering van de concurrentie in de zorg door middel van mededingingsbeleid

(oprichting NZa).

• Aanvullend beleid ontwikkelen om risicoselectie door verzekeraars tegen te gaan.

• Bewaken van de toegankelijkheid en kwaliteit van het zorgaanbod97

.

Rol van verzekeraars In het nieuwe stelsel moeten verzekeraars de rol van intermediair tussen consumenten

en zorgaanbieders gaan vervullen. ‘Door goed inkoopbeleid kunnen verzekeraars een

aantrekkelijke prijs-kwaliteit verhouding aan de consumenten aanbieden en worden

aanbieders geprikkeld doelmatiger te werken. Onderlinge concurrentie versterkt de

prikkels voor een goed inkoopbeleid’, aldus het CPB98

.

Rol professional /

zorgaanbieder

Zorgaanbieders, zoals ziekenhuizen, en professionals sluiten contracten af met

zorgverzekeraars. Er zijn meestal meerdere verzekeraars waarmee een ziekenhuis

contracten afsluit. De bedoeling van het nieuwe zorgstelsel is dat ziekenhuizen door

zorgverzekeraars worden afgewezen als hun dienstverlening, kwaliteit-prijsverhouding,

niet voldoende is99

.

95

www.dbconderhoud.nl/informatie 96

CPB Document, 2003. 97



Plexus medical group, L.Kok e.a., 2005.

69

Vervolg Box 15: Randvoorwaarden voor innovatie en vraaggerichtheid en de rol van verschillende

stakeholders

Rol medische en

farmaceutische

industrie

In de zorg is de zichtbaarheid van effecten niet altijd duidelijk. Dit is onder andere van

belang bij het verspreiden van innovaties. De medische industrie bezit veel kennis en

ervaring over de mogelijkheden van innovaties. Ze maken daardoor een belangrijk deel

uit van de kennisinfrastructuur en delen de verantwoordelijkheid voor de kennis en

informatie over innovaties. Als bekend is welk nut een innovatie heeft, wordt deze

innovatie eerder overgenomen door anderen dan wanneer de innovatie-effecten

onzeker zijn. Informatie vermindert onduidelijkheid en onzekerheid hierover.

Onderzoek is met name gericht op de effecten van een innovatie op de patiënt en niet

zozeer op de kosten en baten van een innovatie voor de instelling100

. De industrie kan

een rol spelen om hier meer inzicht te verschaffen.

De rol van de patiënt is in bovenstaand schema niet opgenomen, omdat deze apart behandeld wordt.

b. Niet alles wat kan is geoorloofd en niet alles wat geoorloofd is kan

De positie van beroepsgroepen

Het realiseren en verspreiden van innovaties is mede afhankelijk van de eigenschappen van de

professionals en van de medisch specialistische producten/diensten. De dienstverlening kenmerkt zich

vaak door uniciteit, heterogeniteit, hooggeschooldheid en high tech dienstverlening en

kleinschaligheid101

.Dat betekent niet dat vernieuwing niet mogelijk is, want vernieuwing hoort bij het

vak van professionals. Zij worden het snelst geprikkeld door innovaties die gericht zijn op concrete

nieuwe en betere behandelmethoden of de ontwikkeling van medicijnen en apparatuur die het

vakgebied en de kwaliteit van zorg verder brengen. De innovatieve kracht die professionals tonen kan

zelfs tot statussymbool worden binnen beroepsgroepen. Dat is vooral het geval bij medisch

specialisten in de cure, maar dat kan ook voor andere beroepsgroepen gelden. Daarbij zal veel

aandacht uit moeten gaan naar het ontwikkelen en adequaat verspreiden van best practices, het

uitwisselen van goede en slechte ervaringen en het vertalen van nieuwe praktijken naar een ‘common

sense’. Dat stimuleert ook evidence based handelen102

.

De rol van tradities en gedragscodes

Een kanttekening hierbij is dat de beroepsgroepen ook een zeker conservatisme kennen en geneigd

zijn hun eigen werkdomein, inkomen en specialisme te beschermen. De bereidheid tot

functiedifferentiatie en taakherschikking kan dan verkleinen, hetgeen het lastiger maakt om potentiële

innovatieve kracht aan te boren103

. In de afgelopen decennia, zo komt in de expertgesprekken naar

voren, is dit conservatisme sterk aan de orde. Zelfs als goede praktijken elders bekend en erkend

worden is het niet vanzelfsprekend dat deze worden overgenomen. Het loont veelal niet om

transparant te zijn en te innoveren. Het is daarom tegelijkertijd belangrijk prikkels te richten op

personeelsbeleid, scholing en arbeidsvoorwaarden.

De publieke én professionele context spelen onverkort een rol

Nieuwe ondersteunende en procesgerelateerde technieken en apparaten bieden veel kansen voor

productiviteitswinst. Er moet wel een kanttekening bij worden geplaatst vanuit professionele optiek.

Aandacht voor mensen is voor het personeel en voor de cliënt vaak hét centrale product. Daar waar

productiviteitswinst enkel kan worden geboekt door ‘meer uren te draaien’, zonder de inzet van

innovaties die de zelfredzaamheid vergroten, is er minder aandacht voor de cliënt en verschraalt de

zorg. Er zijn tal van mogelijkheden voor taakherschikking en functiedifferentiatie, maar er blijven

diensten die persoonlijk verleend moeten worden, zoals wassen en wondverzorging. Bovendien is de

dialoog tussen cliënt en hulpverlener erg belangrijk. Die dialoog heeft veel te maken met vertrouwen

en maakt professionele en maatschappelijke dienstverlening ‘uniek’. Een minimale arbeidsinzet en

100

Plexus medical group, L.Kok e.a., 2005. 101

Maarse en Groot, 2004, idem. 102

Maue, S., R. Segal, C. Kimberlin, E. Lipowski, 2004. en J.A.M. en W.J.N. Groot, 2004. 103

Zie onder meer de rapporten van de WRR, 2004. En van de SER, 2005.

70

tijdsinvestering blijven dus noodzakelijk. Ook bij meer marktwerking spelen dus andere dan enkel

financieel-economische waarden een rol bij het al dan niet doorvoeren van innovaties, zoals

professionele en maatschappelijke waarden.

Behoefte aan ontkokering

Een laatste specifieke kenmerk van de dienstverlening in medisch specialistische zorg is dat het veelal

gaat om de zorg en dienstverlening die kortdurend zijn. De doelgroepen vereisen dat innovatie zich

richt op samenhang van voorzieningen, ook met bijvoorbeeld gespecialiseerde verpleging, verzorging

en thuiszorg, wonen en vervoer. Dus ook de samenhang tussen de ZvW en de WMO is van belang.

Dat betekent dat innovatie zowel gericht is op nieuwe technologieën en betere behandelmethoden, in

de sfeer van medische (hulp)middelen en apparatuur, als op logistieke innovaties, in de sfeer van

samenwerking in ketens en de toepassing van informatie- en communicatietechnologie.

c. De patiënt komt eraan, maar is er nog niet

Kenmerken van de medisch specialistische zorg

Het gaat in de medisch specialistische markt dus om:

- veelal hoogcomplexe zorg met een uniek karakter (heterogeniteit), met variatie naar algemene,

topklinische, categorale en academische zorg;

- noodzakelijkheid om een zekere overcapaciteit te accepteren voor acute zorg;

- patiënten en cliënten die veelal een kennis- en informatieachterstand hebben en afhankelijk

zijn van hulpverleners;

- kennisintensiviteit en een hoge mate van professionaliteit;

- een zekere ordening en spreiding van specialismen over het land met concentratie van

bepaalde specialismen in bijvoorbeeld academische centra;

- een hoge mate van overheidsregulering rond tarieven, bouw, spreiding van zorgvoorzieningen

en specialismen (vergunningen, erkenningen, financiering);

- veel beweging in de sfeer van verwetenschappelijking en specialisatie, ook in private

initiatieven, zbc’s en centers of excellence.

Dé patiënt bestaat dus niet

De medisch specialistische zorg kenmerkt zich door cliënten en patiënten die in hoge mate afhankelijk

zijn, maar ook om patiënten die meer electieve of langdurige zorg nodig hebben. De zorg en de patiënt

bestaan dus niet. Afhankelijk van de mate waarin de zorgvrager afhankelijk is van geld, kennis,

informatie en deskundigheid kan deze meer de rol van vrager of klant innemen. Producten, diensten en

patiënten/cliënten kennen dus een hoge mate van variëteit en uniciteit. De cliënt heeft wel steeds meer

mogelijkheden om informatie over bijvoorbeeld de lengte en locatie van wachtlijsten te traceren (via

internet) en informatie te vergaren over nieuwe producten of technologie. Daarnaast staan steeds meer

apparaten en middelen ter beschikking die cliënten meer zeggenschap over het eigen leven kunnen

geven, zoals geneesmiddelen en diagnostica. Er zijn echter104

. De mate waarin de cliënt afhankelijk is

van hulpverleners, en van wetenschappelijk onderzoek en uitvindingen in de medische industrie,

bepalen de mate waarin hij in staat is om keuzes te maken en innovaties te prikkelen105

.

104

De Amerikaanse wetenschapper Barry Schwarz (2004) heeft hierover gepubliceerd en stelt dat meer

keuzemogelijkheden niet altijd tot meer kiezen leidt. 105

Kraan, W., van der, 2002. En Grinten, T.E.D., van der, 2004.

71

Box 16: Wantrouwen en onzekerheid bij patiënten Kenmerk Omschrijving

Mate van onzekerheid Voor veel mensen is het echter nog lang niet duidelijk wat er precies van hen

verwacht wordt en waar ze uit kunnen kiezen. Burgers voelen zich slecht

geïnformeerd over het nieuwe zorgstelsel door zowel de overheid als hun

verzekeraars. Ze weten niet goed wat hen te wachten staat en zijn bang dat het

nieuwe zorgwet duurder uitvalt106

.

Mate van vertrouwen Uit de enquêtes van TNS-Nipo komt naar voren dat burgers zich niet enkel

onzeker voelen over de gevolgen van het zorgstelsel voor de eigen financiën,

maar ook voor de kwaliteit van zorg en de zeggenschap in de zorg. De rol van

verzekeraars wekt wantrouwen. Het vertrouwen in de Nederlandse

gezondheidszorg daalt.

Patiënt beperkte machtsfactor

De cliënt heeft beperkte invloedsmogelijkheden en informatie over kwaliteit om innovaties en

productiviteit ‘af te dwingen’. De invloedsmogelijkheden nemen wel toe door onder meer ICT

toepassingen en soms door de mogelijkheid om naar een andere zorginstelling te gaan. De experts

geven aan dat het cruciaal is dat de cliënt/patiënt meer mogelijkheden krijgt om het ‘spel’ tussen

aanbieders en verzekeraars te beïnvloeden. Vooralsnog zijn het vooral de traditioneel machtige

partijen die het spelverloop bepalen. De NPCF pleit actief voor een nieuwe Zorgconsumentenwet die

beter de rechten van patiënten (op bijvoorbeeld informatie) regelt en hen instrumenten verschaft om

een meer serieuze speler in het spel te zijn.

d. Culturele en sociale factoren zijn doorslaggevend

De publiek-private context van de medisch specialistische zorg kenmerkt zich door veel (in)formele

relaties, professionele tradities, traditioneel afstemmingsoverleg, regionale ordeningen, verschillende

patiëntenpopulaties en een hoge mate van kennis- en kapitaalintensiviteit. Dit brengt een aantal

barrières voor innovaties met zich mee, bijvoorbeeld de angst om budget of erkenningen te verliezen

als instellingen of hulpverleners hun nek uitsteken of als de samenwerking een ongeoorloofd kartel

blijkt te zijn. Dat heeft in sterke mate geleid tot een cultuur van afwachten en gehoorzamen aan de

overheid. Dit terwijl de sector van oorsprong uit particulier initiatief is ontstaan. Sommige experts

constateren een zeker conservatisme ten aanzien van veranderingen die opnieuw een beroep op dat

particulier initiatief doen. Er wordt ook wel gewezen op de negatieve reacties op bijvoorbeeld de

rapporten van Willems, Bakker en Kennedy over onder meer de logistiek, bedrijfsvoering en

consumentenbenadering in zorginstellingen.

Het is daarnaast in sterke mate van personen, onderlinge verhoudingen en toevalligheden afhankelijk

of artsen en managers die afwachtende cultuur weten te doorbreken. De verhoudingen tussen artsen en

managers zijn nog vaak conflictueus, waardoor dat niet lukt en innovaties slecht van de grond komen.

De visie en vaardigheden van deze stakeholders om de toekomst van de zorg boven het individuele

deelbelang te plaatsen zijn cruciaal. Dit vraagt om andere competenties en om kennismanagement (zie

verder). Een sta in de weg is daarbij dat zorgverleners (de medische specialisten in het bijzonder) de

numerieke verhouding van managers ten opzichte van zorgverleners als zeer onevenwichtig

beschouwen. Dit kan er toe leiden dat innovatieplannen van het management met argusogen worden

bezien en op weinig draagkracht kunnen rekenen. Ook consumenten zijn het overwegend met deze

zienswijze eens, als is dit voor hen vanzelfsprekend minder makkelijk te beoordelen.

106

http://www.planet.nl/planet/show/id=62967/contentid=631241/sc=af2e42

72

Tabel 28: Stelling: ‘In ziekenhuizen heb je tegenwoordig te veel managers in verhouding tot het

aantal doctoren’


% %

Helemaal mee eens 48 71

Grotendeels mee eens 36 23

Grotendeels niet mee eens 14 3

Helemaal niet mee eens - 2

Geen mening 2 1

100 100

De zorgverlener ziet zijn werk dus meer en meer belemmerd door niet-medici: de zorgverzekeraar die

steeds meer op zijn stoel gaat zitten en de niet-medische manager die het beleid meer en meer voor

hem uitstippelt. Daarnaast is er nog de politiek waarvan men vindt dat die zich meer en meer met het

werk van de zorgverlener bemoeit.

e. Korte én lange termijn perspectief is voor succesvolle innovaties cruciaal

De behandeling van nog onbehandelbare ziekte en de ontwikkeling van een nieuw apparaat of

geneesmiddel leidt in het begin vaak tot meerkosten. De kosten per behandeling of middel kunnen na

verloop van tijd dalen, maar een toename van het gebruik kan voor nieuwe kostenstijgingen zorgen.

Daarnaast is de zogenaamde failure of success aan de orde, namelijk dat mensen steeds langer leven en

aan meer ouderdomskwalen leiden die kosten met zich brengen107

. In het kader van de preventie kan

hier gedacht worden aan bloeddrukremmers, maar ook maagzuurremmers en andere middelen. Ook

logistieke innovaties (bijvoorbeeld ketenvorming) zijn steeds noodzakelijker in een vergrijzende

samenleving waarin ouderen zo lang mogelijk thuis willen wonen. Ketenvorming vraagt ook om

investeringen. Op langere termijn kunnen al deze innovaties echter wel doelmatigheidswinsten

opleveren. Het is kortom van belang om zowel het korte als lange termijn perspectief (en korte en

lange termijn opbrengsten en kosten) mee te nemen bij het stimuleren en verspreiden van innovaties.

Instellingen in de marktsector financieren innovaties uit de winst die ze maken. Aangezien

zorginstellingen maar zeer beperkte reserves mogen hebben, zij ze aangewezen op externe

financiering. Ze hoeven daarbij geen geld te lenen op de kapitaalmarkt, maar kunnen een beroep doen

op subsidies voor ontwikkeling en implementatie van innovaties, bijvoorbeeld van ZONmw. Nadeel

van de financiering van innovaties met subsidies is dat de subsidiegever de wenselijkheid van de

innovatie beoordeelt: de instelling wordt daarmee afhankelijk van anderen voor de financiering van de

innovatie. Bovendien duurt het lang voordat een financiering wordt toegekend, subsidies werken in dat

opzicht vertragend op het innovatieproces. Ook aan de zorgvernieuwingsgelden, welke wel gelden als

stimulans kleven nadelen. Van het budget mag maar 5% aan zorgvernieuwing worden besteed. Veel

vernieuwingen worden zo reguliere zorg.

5.5 Conclusie: kansen én belemmeringen in de toekomst

Een belangrijke conclusie is dat de mogelijkheden tot innoveren afhankelijk zijn van de mate waarin

eigen verantwoordelijkheid en zelfredzaamheid van cliënten mogelijk zijn, van de mogelijkheden voor

productontwikkeling en productcombinaties in de medisch specialistische vakgebieden, de

professionaliteit en arbeidsintensiviteit van de dienstverlening en de onderlinge verhoudingen tussen

en attitudes van de stakeholders.

Een belangrijke volgende conclusie is dat innovaties wél plaatsvinden en dat ze vaak ook bekend zijn.

Ze zouden overgenomen kunnen worden, maar dat gebeurt lang niet altijd. Dat is volgens de experts

zowel te wijten aan gebrekkige kennis over die best practices, maar soms ook aan onwil. Het komt

regelmatig voor dat instellingen weten van betere praktijken, maar dit om allerlei institutionele,

107

Gruenberg, E., 1997.

73

organisationele en financiële redenen niet doorvoeren in de eigen zorgpraktijk. Wij concluderen dat in

die situaties betere zorg aan de patiënt wordt onthouden, terwijl het wel mogelijk is.

In het onderstaande schema vatten we de verwachtingen van de verschillende stakeholders samen als

het gaat om wat zij als kansen en belemmeringen voor het welslagen van het nieuwe zorgstelsel

beschouwen. Deze overwegingen kwamen in de literatuur, enquêtes en expertgesprekken naar voren.

Box 17: Verwachtingen van de verschillende stakeholders over het nieuwe zorgstelsel Kansen Bedreigingen

Koopkrachtige burgers. Er zijn ook grote groepen burgers die minder

koopkrachtig zijn (tweedeling).

Emanciperende zorgvrager. Onzekerheid en onduidelijkheid (rond de zorgtoeslag,

het pakket, de no claim, de keuzemogelijkheid, de rol

van verzekeraars, de vrije artsenkeuze etc.).

Meer verantwoordelijkheid en ruimte tot handelen in

de praktijk (veldpartijen, burgers).

Inconsistent overheidsbeleid (op verschillende niveaus)

en afwachtende houding veldpartijen (cultuur van

afwachten, gehoorzamen en onderling wantrouwen).

Overheid wordt marktmeester en houdt zicht op

kwaliteit en eerlijke marktverhoudingen.

Beknellend toezicht (en de verwachting daarover) en

een toename van administratieve handelingen om aan de

eisen van toezicht en controle te voldoen.

Best Practices doen volgen. Best practices worden slecht gecommuniceerd en

verspreid. Er is nog maar beperkt sprake van leiderschap

dat zich over innovatieve praktijken verantwoordt.

Veel bereidheid tot verandering in het veld. Innoveren loont niet altijd.

Zorgverzekeraars prikkelen tot doelmatigheid. Zorgverzekeraars die op de stoel van de hulpverleners

gaan zitten, vrees voor beperkt zicht op kwaliteit en

dominantie prijs.

Zorgvrager kan op een aantal deelmarkten meer klant

zijn via meer transparantie en keuzemogelijkheid.

Zorgvrager is niet altijd klant, met name in complexe

medisch specialistische zorg: natuurlijke

belemmeringen marktprikkels (informatietekorten,

afhankelijkheid).

Het ontstaan van collectiviteiten heeft tot gevolg dat

nieuwe arrangementen voor solidariteit ontstaan voor

specifieke groepen.

Collectiviteiten leiden ook tot uitsluiting van andere

groepen en tot voordelen voor specifieke groepen. Dat

kan de solidariteit ook ondermijnen. Daarnaast kan het

risico optreden dat verzekeraars vooral aan relatief

goedkopen klantengroepen voordelen bieden.

Concurrentie kan prikkelen tot doelmatigheid en

kwaliteit.

Concurrentie leidt momenteel ook tot defensief

marktgedrag in de vorm van marktconcentraties. Er

treedt – in de traditie van de zorg heel logisch – meer

marktordening dan marktwerking op. Er bestaat nog

steeds een cultuur van afwachten en gehoorzamen past

niet bij marktprikkels.

De psychologische ‘hobbel’ van de stelselwijziging in

de zorg lijkt te zijn genomen na vele decennia.

Het ‘niet werken van het nieuwe systeem’ kan een self

fulfilling prophecy worden als de discussie niet op

‘feiten’ wordt gebasserd, maar op gevoelens van

onvrede.

De zorg wordt steeds complexer, er ontwikkelt zich

een managementprofessie die dit hanteerbaar maakt .

Het imago van het management is echter slecht (ze

‘belemmeren handen aan het bed’, te hoge salarissen).

74

Vervolg Box 17: Verwachtingen van de verschillende stakeholders over het nieuwe zorgstelsel

De toename van aanbod, nieuwe (ook commerciële)

toetreders, biedt veel dynamiek en meer

keuzemogelijkheid voor zorgvragers.

Het nieuwe aanbod kan gericht zijn op cherry picking.

Noodzaak tot meer transparantie, profilering, duidelijk

maken welke producten tegen welke prijs en kwaliteit

geleverd worden.

‘Weglekken’ gelden naar reclame en PR, zowel bij

zorgverzekeraars als zorgaanbieders. Er is bovendien

veel verdedigend en reactief marktgedrag bij

instellingen en verzekeraars (bescherming

machtsposities); er bestaat ook veel wantrouwen tussen

stakeholders.

Meer druk om ‘waar voor het geld’ te leveren bij

aanbieders en verzekeraars.

Hoge poliskosten. Kostbaar systeem van zorgtoeslag om

te compenseren.

Betrokkenheid van werkgevers is groter, onder meer

doordat ook zij collectieve contracten kunnen sluiten

en in arbeidsgerelateerde zorg kunnen investeren.

Voor veel werkgevers is het zorgstelsel nog iets nieuws,

en bovendien omgeven door veel onduidelijkheden.

Via specialisatie meer kennis, kunde en kwaliteit. Zorg om beschikbaarheid van voldoende basiszorg,

acute zorg. Te weinig aandacht voor scholing,

arbeidsmarkt en personeelsbeleid.

ICT toepassingen nog onderbenut; nieuwe kennis en

kunde bieden veel kansen.

ICT is geen apolitiek instrument: machtsverhoudingen

in en tussen instellingen en professies belemmeringen

vaak de implementatie van ICT.

Met andere woorden, de mate waarin de zorg innovatief en vraaggericht te werk gaat is niet één op één

verbonden met de inrichting van een nieuw zorgstelsel. Het zorgsysteem is wel een conditionerende

factor. Als zodanig brengt het namelijk kansen met zich mee voor innovatie en vraaggerichtheid, maar

werpt het ook weer nieuwe belemmeringen op108

. Hoe daarmee om te gaan komt in het volgend

hoofdstuk aan de orde.

108

Zie daarnaast ook: Thijn, E., van, en Cardoso Ribeiro, T., 2004. Putters, K., 2003.

75

6. Conclusies en oplossingsrichtingen

6.1 Zorg om vernieuwing: conclusies

In het vorige hoofdstuk zijn de geformuleerde deelvragen achtereenvolgens beantwoord. In deze

paragraaf formuleren we een aantal hoofdconclusies uit het onderzoek. De vraagstelling in deze studie

was: Welke randvoorwaarden zijn in het nieuwe zorgstelsel aanwezig/afwezig om een meer

vraaggerichte en zorgvernieuwende cure-sector te realiseren? Op welke wijze kunnen deze

randvoorwaarden worden verstevigd in de komende periode? Enkele conclusies:

1. De stelselverandering in de zorg vormt een conditionerende maar géén voldoende voorwaarde

om innovaties in de zorg te realiseren en verspreiden. Minstens zo belangrijk zijn zaken als de

uitwerking van cultuur, attitudes, omgangspatronen en visie/stijl op alle niveaus van zorgverlening

in de praktijk.

2. Innoveren vraagt om variëteit en creativiteit109. De geschetste praktijkvoorbeelden laten zien dat

relatief veel nadruk wordt gelegd op de innovaties zelf, zonder veel rekening te houden met de

condities die daarvoor nodig zijn in de uitvoeringspraktijk. Het gaat dan om financiële

randvoorwaarden, maar ook om passende communicatie met professionals over bijvoorbeeld

taakverschuiving en functiedifferentiatie, en met cliënten over de voordelen van een grotere

zelfredzaamheid en de mogelijke hulp van familie en andere sociale netwerken. Daarnaast moet

het lonen om te innoveren. Doordat de marktverhoudingen ook door budgetbeheersing worden

geconditioneerd is daarvoor niet altijd sprake.110

.

3. Het implementeren van innovaties is minstens zo belangrijk als het ontwikkelen/ontdekken van

innovaties. Voor goede verspreiding en implementatie van innovaties is maatwerk per deelmarkt

van de zorg nodig. Dé zorg en dé patiënt bestaan namelijk niet. Innovaties worden in de medisch

specialistische zorg bovendien niet enkel via de markt geprikkeld en verspreid, maar ook via de

professionele drang tot vernieuwing en via overheidssturing (bijvoorbeeld subsidies, regels).

Innovaties richten zich daardoor in sterke mate op logistiek en technologie. Op het gebied van

preventie blijven innovaties opvallend achter. Het is daarom noodzakelijk om de samenhang

tussen typen en niveaus van innovaties in de gaten te houden. Er moet sprake zijn van

keteninnovatie: vernieuwingen op systeemniveau moeten bijvoorbeeld kunnen leiden tot ruimte

voor logistieke, producten technologische innovaties op operationeel niveau. Teveel vinden

acties gericht op innovatie nog los van elkaar plaats, waardoor keteninnovatie niet voldoende van

de grond komt. Bovendien is stapsgewijze innovatie ook innovatie. Dat betekent dat het niet altijd

hoeft te gaan om de ontwikkeling en verspreiding van nieuwe revolutionaire geneesmiddelen. We

hebben laten zien dat het ook om vernieuwing van de toepassing van bestaande middelen en

technieken kan gaan. Daarbij is stapsgewijze verspreiding van vernieuwingen minstens zo

relevant.

4. Innovatie vindt dus plaats in een context waarin markt, overheid en professionals tegelijkertijd

acties ondernemen. Dat moeten ze ook om resultaten te kunnen boeken, want ze zijn nog steeds

(zoals altijd al) sterk wederzijds afhankelijk. Er is samenspel nodig tussen aanbieders,

verzekeraars, medici, industrie en patiënten. Ieder heeft instrumenten nodig, moet deze benutten of

moet geprikkeld worden (zie de aanbevelingen). Innoveren behoeft samenspel tussen de

belangrijkste actoren, zodat ieders creativiteit optimaal aangesproken wordt. ‘De verspreiding van

bewezen verbeteringen in de zorg verloopt langzamer dan algemeen wenselijk wordt geacht. Dit

gaat ten koste van gezondheidswinst en het welbevinden van zorgconsumenten en leidt tot hogere

109

Ook de Algemene Rekenkamer vraagt regelmatig meer aandacht voor het omzettingsproces van beleid naar

uitvoering in de gezondheidszorg, onder meer in het rapport Tussen beleid en uitvoering 2003, Den Haag. 110

Zie onder meer de RVZ, 2003; 2005; Theeuwes, 2004 en Blank, 2004.

76

kosten dan nodig. Veel partijen hebben invloed op deze verspreidingssnelheid’ 111

. Publieke en

private partijen spelen een rol bij het delen en beschikbaar stellen van kennis en ervaring, gelden

en een gezamenlijk commitment om de zorg beter te maken112

. In de aanbevelingen gaan we op de

rolverdeling nader in. De rol van de zorgconsument/patiënt is daarbij relevant, want hoe kan diens

positie dusdanig worden verstevigd dat hij het spel meer optimaal mee kan spelen?

5. Vertrouwen in het zorgstelsel beïnvloedt de ruimte voor innovatie. Hoe staat het met dat

vertrouwen in het nieuwe stelsel? Wat zijn de verwachtingen ten aanzien van ieders rol daarin en

het samenspel met elkaar? De conclusie is dat die verwachtingen nogal uiteen lopen en het

vertrouwen maar beperkt aanwezig is. Dat heeft onder meer te maken met hetgeen de wetgever

van de burger verwacht (keuzegedrag, calculerend, bewust) versus wat die burger vermag (willen

en kunnen ze wel via keuzegedrag innovaties stimuleren). Ook de verwachtingen over de nieuwe

rol van de overheid lopen uiteen (tegenstrijdig toezicht?), net als over de ondernemende attitude

van aanbieders en verzekeraars (waarom innoveren ze niet meer en beter?). Er is een kloof tussen

retoriek en realiteit ten aanzien van de verwachtingen en de praktijk van elk van de rollen die

gespeeld zouden moeten worden.

We hebben enkele belangrijke overeenkomsten en verschillen tussen de drie bestudeerde groepen

respondenten – experts, zorgverleners en consumenten – naast elkaar gezet:

De experts – vertegenwoordigers van de verschillende stakeholders – zijn grosso modo gematigd

positief over de stelselwijziging. Het argument dat vaak wordt gehanteerd is dat men blij is dat er

eindelijk een verandering optreedt, dat het tijd nodig zal hebben, maar dat het op termijn resultaat

kan hebben. Op het beleidsmatige en politieke niveau is een veel sterker geloof in de resultaten

van marktwerking in het nieuwe stelsel aanwezig dan bij hulpverleners en burgers. Er worden wel

kanttekeningen gemaakt over de mogelijkheden en beperkingen van keuzevrijheid, over het nog

niet uitgewerkte toezichtkader en over de wijze waarop de partijen elkaar de maat zouden moeten

nemen om tot innovaties te komen, maar het kader van het nieuwe zorgstelsel wordt

onderschreven. Soms ‘bij gebrek aan beter’.

De zorgverleners geven duidelijk aan in het algemeen er wel vertrouwen in te hebben dat

keuzevrijheid leidt tot lagere prijs en betere kwaliteit, maar ook dat keuzevrijheid het minste effect

heeft in een sector als de zorg. Zij verwachten weinig van keuzevrijheid in de gezondheidszorg en

van het effect daarvan op innovatieve praktijken. Ze verwachten ook niet dat de markt tot betere

behandelingen en lagere prijzen leidt. Vernieuwingen moeten volgens hen vooral gericht zijn op

verbetering van de zorg en van medicijnen en technieken. Dat vinden zij belangrijker dan

keuzevrijheid. Opvallend is ook dat hulpverleners zeer weinig vertrouwen in verzekeraars en

overheden hebben. Veel van hen willen geen regierol van de verzekeraar en ervaren een

toegenomen nadruk op de prijs in plaats van de kwaliteit van diensten. Ze vinden dat de overheid

meer verantwoordelijkheid moet nemen om dit te voorkomen. Tegelijkertijd wil men overigens

niet dat de overheid zich in detail met de zorg bemoeit, uit angst voor nog meer bureaucratie.

De consumenten verschillen in hun opvattingen in aantal opzichten met de groep zorgverleners en

de experts. De consumenten denken in grotere mate dat keuzevrijheid wel een gunstig effect heeft

in gezondheidszorg, met name waar het gaat om het vergelijken van polissen in financieel opzicht.

Men verwacht dat dit voordelen op zal gaan leveren. Ze geven ook aan in ruil daarvoor bereid te

zijn om bijvoorbeeld naar een verder weggelegen expertisecentrum te gaan voor een behandeling

in plaats van het reguliere ziekenhuis op de hoek. De zorgverleners zijn van mening dat deze

bereidheid beperkt zal blijken te zijn. Dat heeft er ook mee te maken dat de groep zorgverleners

111

RVZ, 2005. Van weten naar doen. Zoetermeer. 112

De SER beschrijft in het rapport Interactie voor innovatie, 2003 de noodzaak van samenspel. Het

Innovatieplatform doet datzelfde in het Startdocument en in de Innovatiebrief, 2004. De Adviesraad voor

Wetenschaps- en Technologiebeleid wijst hierop in het advies Backing winners: van generiek technologiebeleid

naar actief innovatiebeleid, adviesnr. 53, Den Haag, 2003 (hoofdstuk 2).

77

meent dat nu iedereen gelijke rechten op medische voorzieningen heeft en dat deze gelijke rechten

mogelijk afkalven. Alhoewel ook consumenten menen dat er enkel verschil in toegang tot zorg

zou mogen zijn op basis van medische (en niet financiële) overwegingen, zijn zij veel minder van

mening dat er op dit moment nog sprake is van gelijke rechten en gelijke toegang. De no claim,

eigen betalingen en eigen risico’s beïnvloeden bijvoorbeeld volgens consumenten wel het

zorggebruik, terwijl hulpverleners dat niet van mening zijn. De consumenten delen de opvatting

met de zorgverleners dat vernieuwing in de zorg gericht moet zijn op betere zorg en meer

persoonlijke aandacht voor iedereen. Er is ook overeenstemming over de opvatting dat de overheid

het meest verantwoordelijk is voor de beschikbaarheid van die zorg.

6. Door een gebrekkig samenspel, terughoudendheid ten aanzien van vernieuwingen, onderling

wantrouwen en uiteenlopende perspectieven op het nut, de noodzaak en de aard van innovaties

doet zich bij het realiseren en verspreiden van innovaties een innovatieparadox voor. Deze kan in

drie deelparadoxen uiteengelegd worden:

• De keuzevrijheidsparadox: naarmate er meer keus is kiezen patienten minder - bovendien

kunnen en willen ze het wel?

• De informatieparadox: alles moet transparanter om instellingen en verzekeraars te kunnen

prikkelen om betere kwaliteit te leveren, maar wat zegt al die informatie via benchmarks,

reviews etc. Meer meten is niet altijd meer weten.

• De regelparadox: de overheid flexibiliseert en dereguleert om innovaties meer kansen te

geven, maar regelt het vervolgens weer dicht via toezicht en controle om mogelijke

negatieve effecten van minder regels - voor bijv toegankelijkheid en beschikbaarheid van

zorg - tegen te gaan. Bovendien is er sprake van onbeheerste politiek: politici kunnen niet

loslaten en belemmeren daardoor innovatief gedrag.

Dit leidt bij elkaar genomen dus tot de innovatieparadox: het introduceren van meer prikkels voor

innovatie op systeemniveau, zonder noodzakelijke structuur- en cultuurveranderingen in de

uitvoering, leidt ertoe dat stakeholders afhoudend en ontwijkend gedrag

vertonen om tegenstrijdige en onduidelijke informatie, financiële sancties, beperkte keuzeopties

en vermindering van kwaliteit tegen te gaan. Dat belemmert vervolgens ook het verspreiden van

reeds bestaande innovaties. Het is daarom cruciaal de randvoorwaarden te creëren die

innovatiegedrag wel versterken. De oorzaken van de innovatieparadoxen moeten dus niet alleen in

het zorgsysteem worden gezocht (bijvoorbeeld de verankering van rechten,

verantwoordelijkheden, financieringsstructuren), maar ook in cultuur, onderlinge verhoudingen en

beschikbaar visie en leiderschapskwaliteiten. Daarvoor zijn opleidingen, arbeidsmarktbeleid, het

inzichtelijk maken en belonen van best practices, betere informatievoorziening en het regisseren

van het samenspel onmisbaar. De volgende paragraaf gaat op dergelijke oplossingsrichtingen in.

6.2 Voorbij de innovatieparadox: tien oplossingsrichtingen

De zorg zal na de stelselwijziging dus voorbij de innovatieparadox moeten zien te komen. Nu begint

het pas, de wettelijke veranderingen zijn niet het einde, maar het startpunt. Uit het onderzoek komen

tien centrale oplossingsrichtingen naar voren. We maken daarbij een onderscheid naar

structuurgerichte oplossingen, cultuurgerichte oplossingen en oplossingen die gericht zijn op

competenties, kennisontwikkeling en leiderschapsstijl. Voor innovatie en vraaggerichtheid is in het

nieuwe zorgstelsel een integrale aanpak op al die terreinen nodig. Om dat te kunnen realiseren is

samenspel vereist. Elke stakeholder in de zorg heeft een verplichting daarbij. Dat werkt als volgt uit.

78

Aanbeveling 1

Stel de toepassing van innovatieve praktijken centraal

Hét probleem is de doorwerking van innovaties

Natuurlijk is van belang dat innovaties, in de zin van nieuwe medicijnen, behandeltechnieken en

ketens tot stand komen, maar de doorwerking ervan (als een olievlek) in de zorg lijkt momenteel vele

malen belangrijker. Artsen en instellingen weten vaak dat betere behandelingen mogelijk zijn, maar

voeren ze niet door om velerlei redenen (financieel, positioneel, politiek of anderszins). Om dit tij te

keren zijn economische prikkels niet voldoende, maar wel een noodzakelijke voorwaarde (belonen).

Het systeem van zorg is ook niet allesbepalend. Welk zorgsysteem er ook is, de omgangsvormen en

attitudes maken of breken het potentieel aan innovatie. Kortom, cultuur en persoonlijke competenties

kunnen vele malen doorslaggevender zijn voor innovatie dan het zorgsysteem. Het ‘not invented here’

moet worden doorbroken en openheid is nodig voor het absorberen van reeds bestaande innovaties.

Dit is beïnvloedbaar via opleidingen, relatiemanagement, adequate communicatie met stakeholders en

het bevorderen van het besef van gedeelde belangen. Met bijvoorbeeld taakherschikking en de nurse

practitioners is het gelukt en dat soort ontwikkelingen moeten krachtig ondersteund worden.

Probleemeigenaarschap

In het huidige systeem voelt niemand zich echt de probleemeigenaar van het gebrek aan innovaties.

Iedereen is een beetje verantwoordelijk, en dat is al snel niemand. In het nieuwe systeem is dat niet

veel anders, alhoewel verzekeraars meer belang bij innovatieve zorg krijgen en consumenten mogelijk

meer waar voor hun geld gaan eisen. Dat gebeurt echter alleen als de consumenten er echt in

meegenomen worden. De nieuwe rol van consumenten zal actief moeten worden begeleid en

ondersteund, want hun tegenmacht zal niet vanzelf tot stand komen.

Aanbeveling 2 Sanctioneer en beloon slechte en goede innovaties in het openbaar

Sanctioneren en belonen in de openbaarheid

De vraag doet zich voor of ook sanctionerende instrumenten moeten worden ingezet wanneer

innovaties niet structureel worden gerealiseerd en toegepast. Sancties zijn belangrijk om acties af te

dwingen. Het gebrek aan sancties bleek in deze studie vaak de reden om niet tot innoveren over te

gaan. Er zijn verschillende manieren om hieraan invulling te geven:

- Richting: belonen versus bestraffen.

- Soort: financiële sancties opleggen door boetes uit te delen versus bestraffen door een zogenaamde

black list te publiceren gebaseerd op het principe van naming, blaming and shaming.

- Wanprestatie: die kan enerzijds betrekking hebben op het (consequent) niet investeren in en

opvolgen van innovaties (dus: de inhoud) en anderzijds op het niet netjes, tijdig en volledig

inzetten op mogelijkheden tot innoveren (dus: het proces).

Een voorbeeld van een positieve sanctie (beloning) is het publiceren van een lijst van best practices.

Op de sites van de toezichthouders, koepelorganisaties, consumentenbond en patiëntenverenigingen

kan meer aandacht worden besteed aan zowel de best practices als de worst cases. Op die manier kan

een early warning effect optreden. Het openbaar publiceren van een lijst van goede en slechte

praktijken kan een sterke preventieve werking hebben en de alertheid van stakeholders vergroten.

Openbaarheid kan misstanden tegengaan. Het is nu zo dat iedereen vaak op de hoogte is van slechte

praktijken, van gebrek aan innovatie, terwijl betere praktijken voorhanden zijn. Die situatie moet

worden bestreden, onder meer met openbaarheid zoals hierboven bedoeld.

Maak effecten van innovaties zoveel mogelijk zichtbaar

De diffusie van innovaties wordt ook beïnvloed door de beschikbare informatie113

. Informatie

vermindert onzekerheid. Als een innovatie zijn nut heeft laten zien, dan is het veel waarschijnlijker dat

een dergelijke innovatie wordt overgenomen door anderen dan als de baten van een innovatie onzeker

113

Plexus medical group & Univeristeit van Amsterdam, 2005.

79

zijn. De zichtbaarheid van effecten is een probleem in de zorg. Leiden innovaties tot een stijging of

een daling van de arbeidsproductiviteit? Vaak is dat niet evident. Naar het effect van een nieuwe

behandeling of een nieuw medicijn op de patiënt wordt veel onderzoek gedaan. Maar naar het effect

op de arbeidsproductiviteit wordt vrijwel nooit onderzoek gedaan. Om innovaties succesvol te kunnen

verspreiden is dus in de eerste plaats informatie nodig over de effecten van de innovatie voor een

instelling. In een sterk gereguleerde sector als de gezondheidszorg is het overheidsbeleid een extra

onzekerheidsfactor: de instellingen zijn bang dat de voordelen van de innovatie onmiddellijk worden

afgeroomd door het Ministerie van VWS. Dit vermindert de lust om te innoveren. Het bevorderen van

transparantie moet dus lonen (zie ook vorige aanbeveling).

Aanbeveling 3

Grotere betrokkenheid van professionals en hun verenigingen

Zelfreinigend vermogen wetenschappelijke verenigingen vaker en stringenter aanspreken

Innovaties op het gebied van producten en behandelingen staan of vallen met de ontwikkelingen in de

professies. Men zou elkaar vaker moeten aanspreken op de resultaten van onderzoek en op protocollen

van de wetenschappelijke verenigingen. Sommige vernieuwingen stranden echter in een institutionele

fuik die alles te maken heeft met gevestigde belangen. Het DBC traject is er een voorbeeld van. Het

moet volgens sommige respondenten duidelijk zijn dat, wanneer de professionals zelf de

vernieuwingen niet doorvoeren ze van buiten – bij voorbeeld door de Minister – daartoe gedwongen

kunnen worden. Het is van belang elkaar op deze zaken aan te spreken en hen er ook een belang in te

geven (bijvoorbeeld door professionals meer onderdeel van de organisatie te laten zijn, via

loondienstconstructies of anderszins).

Aanbeveling 4

Toezicht vanuit kwaliteit beredeneren Afstemming IGZ – ZA: kwaliteitsautoriteit

Het is van belang dat IGZ en de Zorgautoriteit onderling afspraken maken over de toezichtsregimes en

deze afstemmen met elkaar. Hiermee kunnen spanningen en tegenstrijdigheden in het toezicht worden

voorkomen. Politiek gezien roept dit de vraag op of een normatief oordeel geveld moet worden over

de voorrang van het ene toezicht op het andere. Wat gaat voor? Toezicht op kwaliteit of op

marktverhoudingen? Een aantal experts beklemtoont dat redeneren vanuit kwaliteit noodzakelijk is. Er

zou volgens hen een normstellende Kwaliteitsautoriteit moeten bestaan die de state of the art op

medisch inhoudelijk gebied bijhoudt en toetst, die logistiek en technisch het zorgproces beoordeelt en

medicijnen al dan niet beoordeelt en toelaat. Naast deze Kwaliteitsautoriteit is er de Zorgautoriteit die

regels stelt omtrent marktverhoudingen, geld, gebouwen en dergelijke. De normstelling vanuit zowel

de Kwaliteitsautoriteit als de Zorgautoriteit zou samen kunnen komen in de IGZ die op basis van

standaarden het centrale en integrale toezicht op aanbieders en hulpverleners houdt. Op deze wijze

kunnen ook relevante kennis en competenties bijeen worden gebracht die nodig zijn om evenwichtig

(en niet tegenstrijdig) toezicht te houden. Het veld wordt dan minder met tegenstrijdigheden

geconfronteerd.

Toezicht moet meer belonen dan sanctioneren

Het huidige toezicht in de zorg is nog sterk gericht op het bestraffen van bijvoorbeeld

budgetoverschrijdingen of prestatieafspraken. Het toezicht in het nieuwe stelsel zou, om innovatie en

vraaggerichtheid te bevorderen, meer op belonen gericht moeten zijn. Dat prikkelt tot best practices en

het verspreiden ervan. Om dat te kunnen realiseren moeten toezichthouders expliciet aan instellingen

vragen stellen over de capaciteit die ter beschikking staat – ook voor vernieuwende activiteiten – de

opleidingscapaciteit en de kwaliteitsontwikkeling. Prestatiegegevens op deze gebieden worden steeds

transparanter en ook vaker geraadpleegd. Dat kan een opwaartse druk op kwaliteit hebben, mits het

registreren van die gegevens niet de dominante doelstelling in zichzelf wordt.

80

Versterking kwaliteit Raden van Bestuur en Raden van Toezicht

Het innovatief leiderschap van professionals en managers is afhankelijk van zowel de visie op de

organisatie en de zorg, als van de persoonlijke kwaliteiten en competenties om innovaties aan te boren,

actief te verspreiden en te faciliteren. Er is behoefte aan netwerkmanagers die procesmatige en

zorginhoudelijke innovaties aan elkaar kunnen koppelen, kunnen schakelen tussen netwerken,

belangen kunnen uitruilen, professionals willen faciliteren en gevoel kunnen tonen voor micropolitiek

in instellingen en zorgketens. Ze moeten verstand hebben van de professionele cultuur en van

technologie, weten wat ‘maatschappelijk dividend’ is, hoe dat te behalen valt en op welke wijze ze

zich daarover naar de markt en de overheid moeten verantwoorden. Managers moeten op deze

kwaliteiten geselecteerd worden, hetgeen met Raden van Toezicht gecommuniceerd moet worden.

Aanbeveling 5 Heroriëntatie politiek en bestuur op hun eigen rol

Politieke factor weerbarstig en inconsistent

Door veel van de experts wordt de politiek als meest instabiele factor in de zorg beschouwd. De

risico’s dat beleid wordt teruggedraaid, tegenstrijdig is of dat men de gevolgen van het beleid niet

accepteert worden als zeer groot beschouwd. Er is sprake van decentralisatie, maar de politiek wil niet

echt loslaten. Het risico bestaat dat daarmee de slechtste kanten van zowel overheidssturing als

marktwerking worden gestimuleerd, namelijk het afknijpen op budgetten en de willekeur op de markt.

Het vraagt dus om enige zelfbeheersing van de politiek om bij decentralisatie niet op detail de zaken

vanuit Den Haag te willen regelen. Het vraagt om een consistent toezichtskader, waarmee de politiek

sturing op hoofdlijnen pleegt.

Omkering van het gelijkheidsprincipe

Dat vraagt volgens velen ook om een omkering van het gelijkheidsprincipe. Op dit moment accepteren

we nog maar beperkt dat iemand die meer kán betalen of bereiken dat ook krijgt als anderen het niet

kunnen krijgen. De Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling heeft hierover in een advies

geschreven dat de overheid meer uit zou moeten gaan van de individuele mogelijkheden van mensen.

Daar zouden de collectieve middelen bijgevoegd moeten worden indien deze individuele

mogelijkheden ertoe leiden dat bepaalde voorzieningen niet binnen handbereik komen. Daar staat

tegenover dat diegenen die meer willen en kunnen betalen dat ook moeten kunnen doen. Dat voorkomt

de situatie dat iedereen formeel – voor de wet - gelijk is, maar dat dit materieel niet zo ervaren wordt.

Een dergelijke omkering van het gelijkheidsprincipe levert bovendien meer prikkels voor innovatie en

vraaggerichtheid op.

Overheid moet zich meer richten op onderzoek, opleidingen en preventie

De overheid heeft in een marktgerichte gezondheidszorg de taak – volgens veel experts – om

onderzoek naar innovaties (producten, medicijnen, behandelingen) te stimuleren en faciliteren. Dit

gebeurt bijvoorbeeld ook via ZON-mw. Dit is noodzakelijk omdat het veelal niet vanzelf gebeurt.

Voor de markt moet het immers lucratief zijn en graag op korte termijn resultaten opleveren.

Investeren in innovaties vraagt echter een betrokkenheid van veel partijen en vooral veel geduld. Het

is verstandig meer te investeren in ‘ZON-achtige’ centra die innovatief onderzoek entameren en de

toepassing ervan nastreven. Via het onderzoek – dat liefst landelijk gespreid en aangestuurd moet

worden om geldverspilling te voorkomen en snel inhoudelijke meerwaarde te realiseren - kan de

overheid ook steeds terug naar de kern van de zaak: welke zorg is mogelijk en wat hebben we ervoor

over. Het krachtige van ZON is dat wetenschappers en praktijkdeskundigen bij elkaar gebracht worden

en naar verbeteringen streven. In veel andere landen zijn dat gescheiden werelden. Het bijeenbrengen

van die kennis en kunde heeft meerwaarde en levert creativiteit en innovatiekracht op. Het verdient

aanbeveling daarbij de aandacht meer op preventie te richten. De innovatieve mogelijkheden op dat

terrein zijn groot, maar worden sterk onderbenut.

81

Aanbeveling 6

Versterking kennisinfrastructuur en innovatiecentra

Herijking kennisinfrastructuur van de Rijksoverheid

Het instellen van het innovatieplatform is een voorbeeld van een poging om door kokers heen te gaan

en zo innovatie te bevorderen. Veel gegevens – ook over de zorg – zijn beschikbaar, maar worden niet

of onvoldoende met elkaar in verband gebracht. Het gaat dus in sterke mate om informatiestromen en

de afstemming daartussen. Daar is een kennisinfrastructuur voor nodig met een visie van de overheid

op onderzoek, advies en ook overleg (hetgeen tot voor kort in polderstructuren verzekerd was). Een

nieuwe rol voor koepelorganisaties zou aan die nieuwe kennisinfrastructuur kunnen bijdragen. Het is

van groot belang dat de aanwezige kennis over bijvoorbeeld betere en goedkopere technieken of

middelen actief wordt verspreid en toegepast in de praktijk.

Vorm koepelorganisaties om tot innovatiecentra

De koepelorganisaties van ziekenhuizen, medici, verzekeraars en anderen hadden traditioneel gezien

een belangrijke rol in het beleid en de aansturing van de gezondheidszorg. Met de introductie van

gereguleerde marktwerking worden de belangen van hun achterbannen steeds meer divers en ook

tegengesteld aan elkaar. Dat maakt dat de koepels niet goed meer alle belangen kunnen

vertegenwoordigen van de achterban (behalve op het terrein van bijvoorbeeld CAO’s). Op dit moment

ontwikkelen een aantal koepels zich naar meer serviceverlenende organisaties die vernieuwingen

faciliteren, de kennis ervoor aanbieden en de achterban prikkelen tot verandering. De koepels bieden

een bestaande infrastructuur waarmee vernieuwingen kunnen worden verspreid, maar zouden zich

meer integraal moeten richten over elkaars kokers heen.

Aanbeveling 7

Verzekeraars systematischer aanspreken op actievere rol op gebied van innovatie

Verzekeraars en verzekerden kunnen de druk opvoeren

De zorgvrager speelt een sleutelrol in het aanboren van innovatieve kracht in de zorg. Er is veel kennis

en informatie beschikbaar die nu niet de klant bereikt. De klant weet zelf ook vaak niet waar de

informatie over kwaliteit, prijs en service te verkrijgen is. Het is dus zaak dat dit snel en passend ter

beschikking komt. De zorgverzekeraar behartigt de belangen van de verzekerde en kan ook op

innovatie aansturen. Veel verzekeraars doen dat nog niet en zouden er meer toe gedwongen moeten

worden. Bijvoorbeeld via een verplicht innovatiebudget, aandacht voor preventie, subsidies uit een

innovatiefonds, en de verdiscontering van innovatie-activiteiten in de DBC’s. Het probleem is echter

ook dat de aanbieders en hulpverleners soms niet echt meebewegen en er belang bij lijken hebben alles

bij het oude te laten. Hier geldt opnieuw: innovatie moet ook voor hen lonen. Kortom, ook de

onderlinge relaties moeten bespeeld worden om informatie beschikbaar te krijgen om te kunnen kiezen

tussen aanbieders.

Aanbeveling 8 ‘Contract’ met consumenten en patiënten: rechten en plichten

Versterking positie cliënten en patiënten

Consumenten/verzekerden zouden veel vaker en scherper hun verzekeraars moeten aanspreken op

kwaliteit en de vraag of de gecontracteerde zorg wel innovatief en kwalitatief goed is. Daar gaat de

prikkel vanuit om als verzekeraar werk van innovatie te maken. Vooralsnog spelen consumenten die

rol beperkt en is er weinig noodzaak voor verzekeraars daar meer bovenop te zitten (alhoewel

sommige verzekeraars actiever zijn dan andere). Een Zorgconsumentenwet kan hen een extra

instrument in handen geven om verzekeraars en aanbieders onder druk te zetten ook daadwerkelijk

kwaliteit van zorg te leveren die voorhanden is (ook betere praktijken elders), en niet enkel zorg in te

kopen op prijs. Organisaties zoals de Consumentenbond en de NPCF verdienen verdere ondersteuning

om het overheidsbeleid, maar vooral ook het gedrag van zorgverzekeraars, de medische industrie en

zorgaanbieders te beïnvloeden.

82

Voorlichting en educatie

Naast een zorgconsumentenwet is educatie van belang: voorlichting over rechten en plichten, over de

mogelijkheden van PGB’s, over innovatieve praktijken en over terechte en te hoge verwachtingen van

de zorg. Dit kan ook via forums op websites en in elk geval via begrijpelijke folders. De site

www.kiesbeter.nl is een goed voorbeeld. Het is volgens patiëntenvertegenwoordigers van belang om

mensen duidelijk te maken dat er gekozen kán worden, maar ook dat het niet per se hoeft. Men moet er

op kunnen vertrouwen dat de kwaliteit van zorg overal aan de maat is.

Aanbeveling 9 Farmaceutische industrie moet aanjagende rol hebben en houden Farmaceutische industrie kan en moet meer faciliterend zijn

Zonder de farmaceutische industrie zouden veel innovaties nooit tot stand zijn gekomen. Denk aan de

ontwikkeling van kijkoperaties in de buik. Die zijn in ontwikkeling gekomen toen de industrie

investeringen pleegde. Het heeft de kwaliteit van zorg sterk verbeterd. Nog steeds kan de industrie op

tal van terreinen stimulerend zijn voor de kwaliteit en beschikbaarheid van zorg. Het is van belang

wetenschappelijke en praktische innovaties uit elkaar te trekken. De eerste gaan over medicijnen en

technieken van behandeling. De praktische innovaties gaan over het toepassen en overnemen van

wetenschappelijke innovaties in de praktijk. De wetenschappelijke verenigingen moeten zich daar dan

over uitspreken en instellingen moeten middelen en capaciteit ter beschikking stellen. Het doorvoeren

van innovaties vraagt dus om samenspel en de industrie kan katalysator zijn.

Industrie kan druk meer opvoeren

De farmaceutische industrie wordt al snel in de hoek gezet van de winstmaximaliserende partij die het

eigen belang nastreeft. Dat is niet terecht. De industrie moet een belangrijke aanjager zijn en blijven

die van buitenaf vernieuwing brengt. Soms gebeurt dat op productniveau en soms meer strategisch. De

overheid beschouwt bijvoorbeeld medicijnen nog sterk als kostenpost. Dat heeft tot gevolg dat

innovaties vanuit die hoek onderbenut blijven, bijvoorbeeld op preventief gebied. Innovaties kunnen er

soms toe leiden dat de vraag naar zorg wordt afgeremd. Dat heeft financieel voordelen voor de lange

termijn, maar komt niet altijd overeen met de vraag naar zorg die mensen hebben. Vraaggerichtheid en

innovatie staan dus soms ook op gespannen voet.

Aanbeveling 10

Zorgaanbieders en werkgevers moeten meer werk maken van werk

Meer ondernemende en minder beheersende aanbieders

Veel instellingen zeggen ondernemend te zijn, maar laten een buitengewoon sterk ontwikkeld

beheersmatig gedrag zien. Beheersmatig richting interne diensten en afdelingen, terwijl daar de

creativiteit en productvernieuwing voor een belangrijk deel vandaan zou moeten komen. Het is dus

van belang dat ondernemende instellingen de verantwoordelijkheden laag in de organisatie leggen en

het vertrouwen schenken dat ook op dat niveau zinvolle afspraken tussen professionals, instellingen en

verzekeraars gemaakt kunnen worden. Het openbreken van de aanbiedersmarkt, door de toelating van

veel nieuwe aanbieders kan veel dynamiek met zich brengen en de keuze voor consumenten vergroten.

Het is wel van belang cherry picking te voorkomen en een eerlijk speelveld, ook voor bestaande

aanbieders, te garanderen.

Innovatie vraagt om krachtig arbeidsmarktbeleid en meer aandacht voor preventie

Als er veel laag opgeleiden in de zorg zijn, en dat aandeel neemt toe, dan is er een kleiner

innovatiebewustzijn. Hoger opgeleide verpleegkundigen bijvoorbeeld zijn veel meer bezig over de

eigen werkgebieden heen te kijken en bijvoorbeeld te zoeken naar overlappende werkzaamheden

tussen care en cure. Daar komt innovatie uit voort op het terrein van behandelwijzen, ketenvorming en

opleidingen. Het belonen van de werkvloer, het ontwikkelen van opleidingen en het inzetten op een

evenwichtige arbeidsmarkt voor de zorg zijn noodzakelijk voor de ontwikkeling van innovatieve

kracht in de zorg in de toekomst. Werkgevers hebben bovendien belang bij de ontwikkeling van

preventieve zorg, omdat het in hun belang is dat werknemers niet ziek worden.

83

6.3 Ten slotte

Tenslotte nog een overweging rond een gedeelde verantwoordelijkheid van wetenschappers,

beleidsmakers, medisch specialisten, zorgmanagers en politici. Het succes van het nieuwe zorgstelsel

in termen van zorgvernieuwing, meer vraaggerichtheid en vertrouwen in de zorgverlening is

afhankelijk van het hiervoor geschetste samenspel tussen al die partijen. Het is een gedeelde

verantwoordelijkheid om de realisatie van adequate randvoorwaarden voor innovatie nu op de

publieke en politieke agenda te houden. De stelselverandering alleen is namelijk onvoldoende om die

resultaten te boeken. Er is een gedragsverandering in het samenspel met elkaar nodig. Die komt er niet

zonder continue aandacht en actie. Het ‘echte’ werk begint dus pas na de stelselverandering.

85

Bijlage I

Politieke trendanalyse

In deze bijlage staat de uitgebreide toelichting bij het overzichtsschema van de items die politieke

partijen rond het zorgstelsel van belang vinden. Het betreft de speerpunten van partijen die ons

medewerking hebben verleend.

CDA “Wij vinden het terecht dat wij meer solidariteit vragen, omdat men in het verleden wel erg goedkoop

verzekerd was.”

In het rapport “Het wachten moe” van het Wetenschappelijk Instituut van de CDA wordt een pleidooi

gehouden om de structuur van het Nederlandse gezondheidszorgstelsel zodanig aan te passen dat in

plaats van een geconcentreerde en een sturende overheid de verantwoordelijkheden voor de zorg bij de

burger, de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar komen te liggen.

Het CDA maakt zich zorgen over tal van problemen in de Nederlandse gezondheidszorg. Zo stelt het

CDA dat de zorg verschraald (werken met een stopwatch omwille van kostenbeheersing), er te veel

wachtlijsten bestaan, er grote problemen zijn betreffende de personeelsvoorziening, er een tekort aan

artsen is vanwege een opleidingscapaciteit welke niet is afgestemd op de maatschappelijke behoefte

naar zorg, de mantelzorg terugloopt vanwege een groeiend aantal tweeverdieners en hierdoor meer

beroep gedaan moet worden op professionele hulpverlening, de dubbele vergrijzing (meer ouderen die

gemiddeld langer leven) welke toeneemt, de stijgende kosten vanwege de inzet van hoogwaardige

medische techniek, het ontstaan van een zorgkloof (mensen krijgen minder zorg dan waarvoor ze

geïndexeerd zijn), de dreigende tweedeling tussen commerciële klinieken en “publieke”

zorginstellingen, de steeds zwaarder drukkende eigen bijdragen, de voortdurende

overheidsbemoeienis, het beperkte gebruik van ICT, het verdwijnen van de menselijke maat vanwege

een toenemende schaalvergroting, het gebrek aan klantvriendelijkheid en privacy, de toenemende

betekenis van zorg in Europees verband en de onrechtvaardigheden in het verzekeringsstelsel.

Het CDA stelt dat gezondheidszorg een sociaal grondrecht is. De overheid heeft dan ook als taak de

toegankelijkheid van de noodzakelijke zorg voor iedere burger te garanderen. Financiële

toegankelijkheid veronderstelt solidariteit. Deze solidariteit, zowel risicosolidariteit als

inkomenssolidariteit is voor de CDA een uitgangspunt bij iedere wijziging van het stelsel. Verder leeft

de vraag wat ethisch aanvaardbaar is, niet alles wat kan, is ook gewenst, zo stelt het CDA.

De inrichting van het zorgstelsel zou zich moeten afkeren van aanbodsturing. Kern van vele

problemen ligt in de steeds centralere rol welke de overheid de laatste jaren op zich is gaan nemen. De

oplossing ligt dus niet in meer regulering of meer overheid. Daarbij verandert het wijzigen van het

niveau van aanbodsturing niets wezenlijks aan de aanbodsturing. Beter is de verantwoordelijkheid

weer bij de patiënt, zorgaanbieder en zorgverzekeraar te leggen. Commercialisering is dan ook niet de

oplossing. De voorkeur gaat niet uit naar een op winstuitkering gerichte zorginstelling, maar op een

instelling welke het omzien naar elkaar en dienstbaarheid aan de zorgbehoevende mens centraal stelt.

De overheid houdt een specifieke verantwoordelijkheid voor de toegankelijkheid van de zorg en de

solidariteit tussen jong en oud, ziek en gezond en rijk en arm.

Enkele wijziging behelzen concreet het opgeven van blauwdrukken voor het stelsel zoals die vroeger

in omloop waren, transformatie in fasen van aanbodgestuurd naar vraaggestuurd om voldoende

countervailing power te laten ontwikkelen aan de vraagkant, het opheffen van de bureaucratie in de

vorm van overbodige regelingen zodat ruimte ontstaat om te ondernemen, het meer transparant maken

86

van de kosten welke gemoeid zijn met de zorg in Nederland en het vergroten van de

opleidingscapaciteit en het voeren van een actief arbeidsmarktbeleid vanuit de overheid en de

zorgaanbieders.

SP

“Markt zorgt niet.”

De SP beziet als grootste uitdaging voor de Nederlandse gezondheidszorg het herstellen van een

eerlijke solidariteit. Zij stelt dat een deel van de bevolking nu verplicht solidair is met mensen met een

laag inkomen en een grote kans op het gebruik van zorg terwijl mensen boven de ziekenfondsgrens

niet solidair hoeven te zijn met mensen met een laag inkomen en zij slechts in beperkte mate solidair

zijn met mensen die veel zorg nodig hebben. Deze verdeling van lasten vindt de SP niet te

rechtvaardigen. Dit geldt ook voor de verschillen in premies tussen ziekenfonds en particulier, vooral

wanneer in ogenschouw genomen wordt dat veelverdieners met een particuliere verzekering relatief

minder hoeven te betalen voor een ziektekostenverzekering dan mensen met een laag inkomen.

De SP sluit zich dan ook aan bij de zorgen die de WRR in haar rapport “Volksgezondheidszorg” uit

1997 al uitte. De WRR stelde als belangrijk probleem dat de financiële solidariteit tussen personen met

hoge en lage risico’s dreigt te worden uitgehold. Als oorzaken worden daarvoor genoemd: de

vergrijzing, de uitbreiding van het terrein van de volksgezondheid, de technologische ontwikkelingen

met betrekking tot vroegtijdige diagnoses en de prikkels tot concurrentie tussen zorgverzekeraars.

De SP stelt dan ook dat indien men een tweedeling in de zorg wil voorkomen, gelijke behandeling van

personen met hoge en lage ziekterisico’s essentieel is. Hier ligt dan ook een taak voor de overheid,

aangezien de vereiste risicosolidariteit zonder overheidsbemoeienis nauwelijks te realiseren is. De SP

is dan ook voorstander van een algemene sociale basisverzekering omdat deze, ook op langere termijn,

de gezondheidszorg in Nederland het beste kan waarborgen. De SP kiest verder voor een volledig

publieke stelsel. Gezondheidszorg is een zaak van publieke verantwoordelijkheid en niet van de markt.

Alleen de overheid kan de solidariteit zo organiseren dat iedereen gelijkwaardige zorg krijgt ongeacht

inkomen of gezondheidsrisico’s. De SP spreekt zich dan ook uit tegen marktwerking in de

gezondheidszorg. Inschakeling van de particuliere sector is niet doeltreffend gebleken en zal dat ook in

de toekomst niet zijn. Verder dienen alle vormen van voorrang uitgebannen te worden. Slechts

medische motieven rechtvaardigen voorrangsposities.

Groenlinks “De huidige organisatie van de zorg remt eigen initiatief en creativiteit van patiënten, van instellingen

en van mensen die in de gezondheidszorg werken.”

Achtereenvolgende kabinetten hebben volgens Groenlinks de zorg in Nederland verwaarloosd. Dit is

goed terug te zien op de werkvloer in deze sector. Een te hoge tijdsdruk, lage beloningen en slechte

arbeidsomstandigheden maken het werken in de zorg onaantrekkelijk. De motivatie van mensen die in

de zorg werken is de laatste jaren dan ook danig onder druk komen te staan. Werken in de zorg moet

volgens Groenlinks weer aantrekkelijk worden. Een groot offensief is hiervoor nodig, want zonder

mensen die het werk willen en kunnen doen begin je niets. Daarbij dient opgemerkt te worden dat de

meeste zorg verleend wordt door de directe omgeving. Het is zaak deze onbetaalde verzorgers beter te

begeleiden en te ondersteunen.

Groenlinks pleit dan ook voor een stelsel waarin zorg dicht bij huis kan worden geleverd. Door het

aanpassen van woningen, door diensten en zorg aan huis aan te bieden en door het bieden van een

fatsoenlijk inkomen aan chronische zieken en gehandicapten. Op deze manier wordt beter aangesloten

bij wat mensen in het leven belangrijk vinden: vertrouwdheid, privacy, eigen sfeer, verzorging die

voldoet aan de hedendaagse normen en verzorgers die tijd hebben voor persoonlijke aandacht.

87

De kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland is hoog, maar er valt nog winst te behalen op een

betere organisatie en afstemming van zorg. Een verdere versterking van de eerste lijn zorg biedt een

goede garantie voor zinnig gebruik van de gezondheidszorg en levert winst op waar het gaat om

nodeloos gebruik van de tweede lijn zorg.

Groenlinks pleit voor een brede basisverzekering, waarvoor iedereen naar inkomen betaalt, om de

toegankelijkheid van de zorg te garanderen. Deze brede basisverzekering vergoedt in grote lijnen

datgene wat nu in het ziekenfonds en de AWBZ zit. Deze brede basisverzekering is van groot belang,

zeker vanwege de opkomst van de voorspellende geneeskunde met een gepaard gaande risicoselectie.

Niet alleen financiële toegankelijkheid maar ook fysieke toegankelijkheid door een spreiding van

medische voorzieningen is wenselijk.

De beste gezondheidszorg is niet ziek worden. Met dit adagium in de hand pleit Groenlinks voor een

optredende overheid welke, met respect voor het individu, een gezonde leefwijze stimuleert. Extra

aandacht dient hierbij gegeven te worden aan psychische klachten, alsmede aan de gezondheid van

immigranten.

Opvallend is dat Groenlinks als laatste opmerkt dat er aandacht zou moeten zijn voor de

verantwoordelijkheid van het westen jegens minder ontwikkelende regio’s. van de 1200 nieuwe

medicijnen welke er ontwikkeld zijn sinds 1975, zijn er slechts 12 gericht op tropische ziekten.

PvdA

“Solidariteit impliceert een fundamentele keuze over de wijze van inrichting van de samenleving, over

waar je politieke keuzes op ijkt en welke mensen je heel wilt houden, in goede tijden, maar vooral ook

in slechte tijden.”

De PvdA wil inzetten op een fundamentele stelselverandering. Deze stelselverandering zou verder

moeten gaan dan de nu in aantocht zijnde veranderingen in de zorgverzekeringen en ook wijzigingen

moeten bewerkstelligen in het zorgaanbod en de aansturing hiervan. Het stelsel is volgens de PvdA

eenvoudigweg niet berekend op nieuwe ontwikkelingen als toenemende vergrijzing, medische

innovatie, internationalisering en kostenstijgingen.

Als kernpunten noemt de PvdA onder andere het oppakken van de gezondheidsverschillen tussen arm

en rijk, verbetering van de leefstijl door preventie als individuele basis voor collectieve zorg, het

emanciperen van de patiënt, eenvoudigere regelgeving en verzekeringen, een publiekrechtelijke en

inkomensafhankelijke basisverzekering, ruimte voor vrijwillige bijbetaling in ruil voor luxer wonen,

eten en ontspanning binnen de zorg, fiscaal gunstige spaarregelingen voor ouderdomszorg, het

verschaffen van helderheid in uitvoering en marktwerking en het dichterbij brengen van care. Het

verbeteren van de zorgprestaties door moderne aanbodsturing en het aantrekkelijk maken om in de

zorg te werken maken het beeld compleet.

In het licht van de voorgaande visies op de Nederlandse gezondheidszorg is het duidelijk dat de PvdA

in het midden staat. Waar de SP en Groenlinks duidelijk geen plaats zien voor marktwerking in de

gezondheidszorg denkt de PvdA hier wel serieus over na. Instrumenten die het CDA ook te berde

brengt worden genoemd om de patiënt te emanciperen en een countervailing power te laten zijn

tegenover machtige instituties als zorgverzekeraars. Wat het rapport niet heeft opgenomen is een

vraagteken bij de grenzen van de gezondheidszorg. Opvallend, daar de andere partijen dit wel gedaan

hebben.

Wat opvalt is dat de PvdA voor de stelselwijziging ook kijkt naar andere branches in de samenleving

waar dit plaats heeft gevonden. Voorbeelden uit de taxibranche en de luchtvaartsector illustreren de

ideeën over marktwerking en kwaliteitswaarborgen die de PvdA op dit punt heeft. Het blijkt

bijvoorbeeld dat kwaliteitsborging niet vanzelf ontstaat op een markt. Bij goed toezicht echter en een

gevoel voor kwaliteit in een sector kan marktwerking prima gepaard gaan met kwaliteitszorg.

88

Een opvallend verschil bestaat uit de opvattingen over de snelheid van de stelselverandering. Waar de

PvdA deze snel wil doorvoeren om monopolievorming en andere perverse effecten bij de

zorgverzekeraars tegen te gaan, is het CDA voorstander van een langzamere herziening zodat burgers

aan dit nieuwe stelsel kunnen wennen en tijd krijgen een countervailing power te worden.

D66

“Het overheidsbeleid dient zich te richten op de versterking van de positie van de patiënt en minder op

regulering van het aanbod.”

D66 kiest volmondig voor een stelselwijziging waar een vraaggerichte gezondheidszorg centraal staat.

Een stelsel zonder overheidsregulering en met veel vrijheid voor de markt. Ook D66 wil een algemene

basisziektekostenverzekering realiseren, uit te voeren door concurrerende private ondernemers. Ook

D66 geeft aan de risicosolidariteit te willen waarborgen. Erfelijkheidsonderzoek of andere

instrumenten van voorspellende geneeskunde geven geen grond om burgers te weigeren uit deze

verzekering.

D66 maakt zich ook zorgen over de positie van het personeel binnen de zorgsector. Een uitbreiding

van de opleidingen gepaard gaande met een versterking van de arbeidsmarktpositie zouden de nodige

handen aan het bed moeten garanderen.

D66 zet tevens ook in op preventie om een lagere belasting te generen op de gezondheidszorg. Zij

geven niet aan hoe zij dit willen vormgeven.

Opvallend is dat D66 softdrugs uit het strafrecht wil halen en dit schaart onder de maatregelen welke

genomen worden in het kader van de gezondheidszorg.

VVD

“We moeten de gezondheidszorg dus nu hervormen en niet wachten tot het water ons aan de lippen

staat.”

De VVD opent de toelichting op haar keuze voor het nieuwe ziektenkostenstelsel met de argumentatie

dat burgers in vergelijkbare situaties heel verschillende premies moeten betalen. Deze oneerlijke

premiebelasting wordt volgens de VVD voor een groot deel weggenomen met de invoering van het

nieuwe ziektenkostenstelsel. De systematiek van het nieuwe stelsel draagt er daarbij ook toe bij dat

mensen niet gedwongen worden over te stappen naar een andere verzekeraar wanneer men wisselt van

baan. Overstappen kan nog steeds, maar men hoeft dit niet perse meer te doen bij veranderende

omstandigheden. De acceptatieplicht van verzekeraars draagt bij aan een grotere keuzevrijheid. De

medische keuringen komen te vervallen voor de basisverzekering en dit biedt meer mogelijkheden

voor het wisselen van zorgverzekeraar.

Deze grotere mogelijkheden om te wisselen van verzekeraar bieden ook meer concurrentieprikkels

voor verzekeraars. De verplichting voor verzekeraars om hun aanbiedingen helder en eenduidig te

doen maakt dat de burger daadwerkelijk verzekeringen kan vergelijken en helderheid kan krijgen

inzake de verschillende tarieven.

De VVD stelt zich op het standpunt dat het nieuwe zorgstelsel noodzakelijk is vanwege drie nieuwe

tendensen in de samenleving. Ten eerste worden patiënten mondiger en willen zij meer zeggenschap

over de geleverde zorg. Te vaak blijft de zorg achter bij wat de patiënt verwacht en sluiten de

verschillende zorgdiensten niet op elkaar aan. Patiënten willen hier meer over te zeggen hebben en

willen beter geïnformeerd worden. Ten tweede stellen nieuwe technologieën het zorgstelsel op de

proef. Meer is mogelijk en men kan hierdoor langer gezond leven maar het stelsel wordt hierdoor ook

met hogere kosten geconfronteerd. Ten derde spleet de vergrijzing aan twee kanten het oude stelsel

parten. Minder mensen moeten stijgende kosten welke gepaard gaan met de vergrijzing gaan betalen,

89

de hogere uitgaven en het slinkende aantal werkende welke deze op kan brengen is een van de

achterliggende redenen voor het nieuwe stelsel zo stelt de VVD.

Christenunie

“Een verplichte verzekering mag niet leiden tot een vermindering van de eigen verantwoordelijkheid

van alle betrokkenen. Het is zaak te voorkomen dat verzekerden bij het gebruik van zorg denken: “Ik

ben er toch voor verzekerd”.”

De Christenunie is open over haar standpuntbepaling waar het nieuwe zorgstelsel betreft. Nog niet alle

punten zijn uitgekristalliseerd en de Christenunie geeft daarvoor twee redenen. In de eerste laats dient

er op onderdelen verder onderzoek gepleegd te worden om verregaande beslissingen te nemen, in de

tweede plaats vindt de Christenunie het wenselijk om enigszins flexibel met grote veranderingen in het

zorgstelsel om te gaan. Het einddoel mag helder zijn, de koers kan dat nog niet zijn, zo stelt de

Christenunie.

De Grondslag van de Christenunie geeft al aan dat zij ook het nieuwe zorgstelsel van uit een

christelijke oogpunt beschouwen. Zorg voor de naaste is een kernpunt wat tot uiting komt in de keuze

van de Christenunie voor risicosolidariteit en leeftijdssolidariteit. De Christenunie stelt zich daarbij

wel op het standpunt dat solidariteit niet onbegrensd is. De afspraak dat wij met z’n alle voor elkaar

zullen zorgen vindt zijn grens bij wat moreel onbetwist is. Controversiële vraagstukken zoals hulp bij

abortus of levensbeëindiging worden buiten de werkingssfeer gesteld van de collectief gefinancierde

zorg. De Christenunie neemt bij de beoordeling hiervan de Bijbel als uitgangspunt. De solidariteit is in

deze opvatting ook begrensd tot diensten die luxe of medisch niet noodzakelijk zijn. Ook de medische

gevolgen van het beoefenen van risicovol gedrag vallen hierbinnen.

De christenunie houdt ook rekening met de wil van burgers om zich te ontrekken van het

ziektenkostenstelsel. Indien met ten volle beseft wat dit kan betekenen en men zich ten volle bewust is

van zijn keuze kan een burger uit het stelsel stappen. Geen enkele andere partij zegt dit met zoveel

woorden in haar standpuntbepaling omtrent de zorg.

Bij het inrichten van het nieuwe zorgstelsel wordt veel aandacht besteed aan de eigen

verantwoordelijkheid en het voorkomen van free-rider gedrag. Beperkingen van vergoedingen voor

aandoeningen die veroorzaakt zijn door eigen gedragingen worden zodoende beperkt. Maar ook

andere punten geven invulling aan deze opvatting. Het zorgstelsel zal zich volgens de Christenunie

moeten ontwikkelen tot een systeem met als kernwaarden: levensrespecterend, effectief en efficiënt.

Cosmetische operaties worden zodoende niet meer vergoed, evenals eerder genoemde controversiële

medische ingrepen maar ook het vragen van een second opinion valt vanwege de geringe efficiëntie

niet meer binnen de vergoeding.

De Christenunie heeft, al wil men voor de precieze invulling nog een slag om de arm houden, de

verdeling van kosten en de wijze waarop het stelsel betaald moet worden al doorgerekend. Ook hierin

zijn zij een van de weinige partijen die hier mee naar voren komen in hun opvattingen over de zorg.

De partij kiest voor een collectieve verzekering zonder het onderscheid tussen particulier en

ziekenfonds, inclusief een systeem met acceptatieplicht, eigen bijdragen en kortingen bij gezond

gedrag.

Als laatste punt stelt de Christenunie een aantal maatregelen voor als flankerend beleid. Het

herbevestigen en herverdelen van verantwoordelijkheden in de zorgsector, het vestigen van een

adequaat aanbod van levensbeschouwelijke zorg welke past in een multiculturele en

levensbeschouwelijk pluriforme samenleving en het aanbieden van zorgstages voor jongeren in het

voortgezet onderwijs zijn hier enkele voorbeelden van.

91

Bijlage II

Respondenten

Drs I. van Bennekom, directeur Nederlandse Patiënten- en Consumentenfederatie NPCF

Mw. J. Boer, Consumentenbond

Dr. E. Elzinga, directeur Zorg, Achmea Zorgverzekeringen

Drs F. de Grave, voorzitter College Tarieven Gezondheidszorg/ Zorgautoriteit (in oprichting)

Prof.dr. T.E.D. van der Grinten, Hoogleraar Beleid en Organisatie van de Gezondheidszorg,

Erasmus Universiteit Rotterdam, lid van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

Prof.dr. W.H. van Harten, lid raad van bestuur Nederlands Kanker Instituut/ Antoni van

Leeuwenhoek-ziekenhuis

Drs P.P.T. Jeurissen, adviseur Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

Mw. Ir. J.M. Leemhuis-Stout, voorzitter Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

Dhr. M. Leers, voorzitter CZ groep Zorgverzekeringen

Drs J. Maljers, directeur Plexus Medical Clinics

Drs N. Oudendijk, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Dhr. R. Pans, voorzitter de directieraad van Vereniging Nederlandse Gemeenten

Mw. M. Peters, Consumentenbond

Prof.dr. G. Schrijvers, Hoogleraar Structuur en Functioneren van de Gezondheidszorg, Julius

Centrum, UMC Utrecht

Drs H.J. Smid, directeur van Zorgonderzoek Nederland. Prof.dr. J.J. Theeuwes, Hoogleraar Toegepast Economisch Onderzoek Universiteit van

Amsterdam, lid van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid

Drs P. Vos, algemeen secretaris van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

Prof.dr. P.A.M. Vierhout, voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten

Daarnaast is een symposium bijgewoond waar de wetenschappelijke bureaus van het CDA, de

VVD, de PvdA, D66, ChristenUnie, SGP, GroenLinks en SP rapporten presenteerden met

daarin hun benaderingen van innovatie.

93

Bijlage III

Referenties

Adviesraad voor Wetenschap- en Technologiebeleid, 2003. Backing winners: van generiek

technologiebeleid naar actief innovatiebeleid. AWT, Den Haag.

Algemene Rekenkamer, 2003. Tussen beleid en uitvoering. Algemene Rekenkamer, Den Haag.

Berg Jeths, A van den, e.a., 2002. Geneesmiddelen en medische hulpmiddelen: trends en dilemma’s.

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven.

Bos, F., e.a., 2004. Vier toekomstscenario’s voor overheid en zorg. CPB Document nr. 72. CPB, Den

Haag.

Brandsen, T., J.C. van den Brink en K. Putters, 2000. ‘De klant beklemd: concurrentie in de uitvoering

van sociaal beleid’, Beleidswetenschap, I: 52-71.

Brandsen, T., W.B.H.J. van de Donk en K. Putters, 2005. ‘Griffens or chameleons? Hybridity as a

permanent and inevitable characteristic of the third sector’. International Journal of Public

Administration, 28(9-10), 749-765.

Breedeveld E., 2003. Thuiszorg in bedrijf. Universiteit van Tilburg (proefschrift).

Centraal Planbureau / Sociaal en Cultureel Planbureau, 2000. Trends, dilemma’s en beleid; essays

over ontwikkelingen op langere termijn. CPB/SCP, Den Haag.

CPB, 2003. Zorg voor concurrentie, een analyse van het nieuwe zorgstelsel. CPB, Den Haag.

College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, 2005. Curatieve basiszorg: vraag, aanbod en infrastructuur.

Signaleringsrapport CBZ, Utrecht.

CTG/ZAio, 2005. Oriënterende monitor ziekenhuiszorg, analyse van de onderhandelingen over het B-

segment in 2005. CTG/ZAio, Utrecht.

Donk, W.B.H.J., van der, 2001. De gedragen gemeenschap. Universiteit van Tilburg (oratie).

Ecorys/Nei, 2003. Tussen bed en budget. Ecorys/NEI, Den Haag.

Elsinga, E. en Y.W. van Kemenade (red.), 1997. Van revolutie naar evolutie: tien jaar stelselwijziging

in de Nederlandse gezondheidszorg. De Tijdstroom, Utrecht.

Evers, G.H.M., 20044. Human Capital Valuation: productiviteit en toegevoegde waarde. Kluwer,

Culemborg.

Foekema, H. en Hentenaar, F., 1999. U over de gezondheidszorg. Agis Groep.

Grinten, T.E.D., van der, 2000. ‘Sturing door en sturing van de vraag: kanttekeningen bij vraagsturing

in de gezondheidszorg’, Beleid en Maatschappij, jaargang 27(4): 249-255.

Grinten, T.E.D. van der, P.L. Meurs en K. Putters, 2005. Gemengd besturen: besturingsvragen en trends

in de gezondheidszorg. Bedrijfskundige Signalementen Elsevier.

94

Gruenberg, E., 1997. ‘The failure of success’, Milbank Memorial Quarterly/Health and Society, 1997;

3-24.

Hartog, M. den, 2004. Effecten van marktstructuur en gedrag op het resultaat van algemene

ziekenhuizen. Universiteit van Tilburg, Tilburg (proefschrift).

Helderman, J.K., K. Putters en T.E.D. van der Grinten, 2005. Gezondheidszorg: een stelsel van

stelsels. Themanummer Beleid en Maatschappij, jaargang 31, nummer 4.

Innovatieplatform, 2004. Werken aan innovatie: de start van het innovatieplatform. Sdu, Den Haag.

Jeurissen, P.P.T., 2005. Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg. Raad voor de Volksgezondheid

en Zorg, Zoetermeer.

Kalshoven, F., 2005. ‘Op zoek naar de consensus over de vergrijzing’, in Het spel en de knikkers,

column Volkskrant d.d. 29 oktober 2005.

Keuzenkamp, H. en J. Van Seters, 2003. Tel uit je winst: de Duitse ziekenhuis NV als voorbeeld voor

zorgvernieuwing.ING, Amsterdam.

Keuzenkamp, H., 2006. In Putters, K., T.E.D. van der Grinten en J.K. Helderman, Rolverdeling in het

nieuwe zorgstelsel, themanummer Bestuurskunde (verschijnt april 2006).

Kraan, W.G.M. van der, 2002. Vraaggestuurd of vraaggericht. ZonMw, Den Haag.

Lee, K. van der, 2002. Ziekenhuisfusies, procesgang en resultaten. Beschouwingen vanuit enkele neo-

institutionele en organisatiekundige theorieën. Rijksuniversiteit Groningen (proefschrift).

Lucht, F. van der, 2004. Sociaal-economische gezondheidsverschillen. RIVM.

Luykx, K. en A.A. de Roo, 2005. Prosumerisme in de zorg. Tranzo/IVA, Tilburg.

Maarse, J.A.M. en W.J.M. Groot, 2005. Productinnovatie en arbeidsproductiviteit in de zorg,

ESB-dossier Arbeidsproductiviteit in de zorg.

Maue, S., R. Segal, C. Kimberlin, E. Lipowski, 2004. ‘Predicting physician guideline compliance: an

assessment of motivators and perceived barriers’, American Journal of Managed Care, vol. 10: 383-

391.

Nieuwsbrieven Farmaco, september, oktober en november 2005.

Nivel, 1994. Ergotherapie in de Nederlandse gezondheidszorg: een beschrijving en analyse van de

beroepsuitoefening. Nivel, Utrecht.

Nivel, 2002. Consumentenpanel gezondheidszorg. Nivel.

Plexus Medical Group, L.Kok e.a., 2005. Morgen zonder zorg(en)? Arbeidsproductiviteit en

innovatieve kracht in de zorg. SEO Economisch Onderzoek, Amsterdam.

Putters, K., 2001. ‘Het ondernemende ziekenhuis: publieke taakuitoefening nader bezien’, Bestuurskunde,

jaargang 10, nummer 5: 197-207.

Putters, K., 2001. Geboeid ondernemen: een studie naar het management van de ziekenhuiszorg. Van

Gorcum, Assen (proefschrift).

95

Putters, K., 2003. ‘Vraagsturing tussen feit en fictie: stand van zaken in de gezondheidszorg’,

Beleidswetenschap, 17: 87-98.

Putters, K., 2003. ‘Hervormingen onder de kaasstolp: de moeizame weg naar vraaggestuurd management

in de zorg’. Management & Organisatie, juni 2003.

Putters, K, T. Cardoso Ribeiro en A.J.D. Dijkshoorn, 2005. Passende prikkels, een studie over

innovatie en productiviteit in de AWBZ sectoren. Tranzo, Tilburg.

Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling, 2004. Verschil in de verzorgingsstaat, over schaarste in

de publieke sector. RMO, Den Haag.

RVZ/Flycatcher, 2005. Internetgebruiker en veranderingen in de zorg. RVZ, Zoetermeer.

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), 1996. Informatietechnologie in de zorg; advies, deel

1. RVZ, Zoetermeer.

RVZ, 2002. Professionals in de zorg. RVZ, Zoetermeer.

RVZ, 2003. Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg. RVZ,, Zoetermeer.

RVZ, 2005. Van weten naar doen. RVZ, Zoetermeer.

RVZ, 2005. Signalering ethiek en gezondheid 2005. RVZ, Zoetermeer.

Schrijvers, G., N. Oudendijk e.a., 2002. Moderne patiëntenzorg in Nederland, van kennis naar actie.

Elsevier gezondheidszorg, Maarssen.

Schut F.T. en W.H.J. Hassink, 2002. ‘Managed competition and consumer price sensitivity in social

health insurance’, Journal of Health Economics, 21: 1009-1029.

Schut, F.T., 1998. Competition in Dutch Healthcare. Elsevier, Utrecht (proefschrift).

Sociaal Economische Raad, 2003. Interactie voor innovatie. SER, Den Haag.

Sociaal Economische Raad, 2005. Ondernemerschap voor de publieke zaak. SER, Den Haag.

Sociaal en Cultureel Planbureau, 2000. Trends, dilemma’s en beleid; essays over ontwikkelingen op

langere termijn. SCP, Den Haag.

Sociaal en Cultureel Planbureau, 2005. De sociale staat van Nederland 2005. SCP, Den Haag.

Sutton, J., 1991. Sunk costs and market structure. MIT Press, Cambridge, Massachusetts.

Thijn, E. van en T. Cardoso Ribeiro, 2004. De informatieparadox. Lemma, Utrecht.

Tjeenk Willink, H.J., 2004. ‘Voorwoord’, Jaarverslag 2003. Raad van State, Den Haag.

Tjeenk Willink, H.J., 2005. ‘Voorwoord’, Jaarverslag 2004. Raad van State, Den Haag.

TPG, 2004. Het kan écht: betere zorg voor minder geld, Sneller Beter – logistiek in de zorg.

TPG.

Tummers, G.E.R., et al., 2002. Organisatie, werk en werkreacties in de verpleging en verzorging: een

onderzoek naar de samenhang tussen organisatie aspecten, werkkenmerken en werkreacties bij

96

verpleegkundig en verzorgend personeel in algemene ziekenhuizen en verpleeghuizen in Nederland.

OSA, Tilburg.

Vries, B. de, 2005. Overmoed en onbehagen. Uitgeverij Bert Bakker, Amsterdam.

Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 2004. Bewijzen van goede dienstverlening. WRR,

Den Haag.

Wolfson, D.J., 2005. Transactie als bestuurlijke vernieuwing: op zoek naar samenhang in beleid en

uitvoering. WRR, Den Haag.

Gebruikte websites:

• http://www.bovenij.nl

• http://www.eerstekamer.nl/9324000/1f/j9vvgh5ihkk7kof/vh15lzia4ik8

• http://www.elsevier.nl/nieuws/wetenschap/nieuwsbericht

• http://www.fnv.nl/belasting/renderer.do/clearState/true/menuId/11433/returnPage/374

91/

• http://www.internetapotheek.nl-advertentie.nl/

• http://www.minvws.nl/dossiers/medische-biotechnologie/

• http://www.minvws.nl/dossiers/zorgverzekering/default.asp

• http://www.minvws.nl/dossiers/zorgverzekering/kamerstukken-over-de-nieuwe-

zorgverzekering/

• http://www.minvws.nl/zoeken/vragen/noclaim

• http://www/kiesbeter.nl

• http://www.planet.nl/planet/show/id=62967/contentid=631241/sc=af2e42

• http://www.regering.nl/actueel/nieuwsarchief/2003/04April/07/42_15754.jsp

• http://www.rivm.nl/vtv

• http://www.rvz.net/cgi-bin/rvz_p.pl?id=132

• http://www.rvz.net/cgi-bin/rvz_p.pl?id=75

• http://www.zibb.nl/gezondheidszorg/zoekinzibbdetail/asp/portalnaam/gezondheidszor

g/artnr/1018382/artsrtnr/738/knooppunt/150/index.html

• www.artsenapotheker.nl

• www.biomedisch.nl

• www.dbconderhoud.nl/informatie

• www.diagnostischcentrum.com

• www.erfelijkheid.nl/erfelijkheid/gentherapie

• www.igz.nl

• www.medicalfacts.nl

• www.minvws.nl

• www.nwo.nl

• www.rvz.net/cgi-bin/adv.pl?advi_relID=65&chap_relID=0&last=1&stat=

97

Bijlage IV

Lijst van Tabellen

• Tabel 1: Belangrijkste niveau van innovatie volgens zorgverleners 15

• Tabel 2: Tevredenheid over Nederlandse gezondheidszorg 23

• Tabel 3: Belangrijkste problemen in de gezondheidszorg 23

• Tabel 4: Wie is verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van goede zorg? 24

• Tabel 5: Wie is verantwoordelijk voor innovatie van de gezondheidszorg? 24

• Tabel 6: Heeft men ooit producten op het gebied van ….. met elkaar

vergeleken? 27

• Tabel 7: Is er tussen de leveranciers van …. verschil in prijs en kwaliteit? 28

• Tabel 8: Is daadwerkelijk overgestapt van aanbieder/leverancier van …..? 28

• Tabel 9: Voor welke producten heeft keuzevrijheid het gunstige effect? 30

• Tabel 10: Leidt grotere keuzevrijheid tot …… 30

• Tabel 11: Leidt grotere keuzevrijheid tot …… 31

• Tabel 12: Welke toezichthouder moet het belangrijkst zijn? 34

• Tabel 13: Stelling: ‘Instellingen die werken in de gezondheidszorg

mogen winst maken’ 35

• Tabel 14: Stelling: ‘meer keuzevrijheid leidt voornamelijk tot meer

reclame en heeft nauwelijks voordeel voor de klant’ 38

• Tabel 15: Weet men voldoende af van de nieuwe zorgverzekering? 39

• Tabel 16: Heeft iedereen in de praktijk gelijke rechten

op gezondheidszorg ……. 41

• Tabel 17: Meningen over gelijke rechten op zorg 42

• Tabel 18: Meningen over solidariteit 42

• Tabel 19: Leiden eigen risico en no claim tot afname van de vraag naar zorg? 43

• Tabel 20: Hoe pakt nieuwe zorgverzekeringswet financieel voor u uit? 43

• Tabel 21: De kwaliteit van de zorg zal door de nieuwe zorgverzekeringswet … 44

• Tabel 22: Wie is de grote ‘winnaar’ bij de invoering van de wet op de

zorgverzekering? 46

• Tabel 23: In welke sector is innovatie het meest nodig? 49

• Tabel 24: Hoe belangrijk is innovatie in en van de gezondheidszorg? 50

• Tabel 25: Voldoende medisch personeel in de ziekenhuizen? 53

• Tabel 26: nabij gelegen ziekenhuis of verder weg gelegen expertisecentrum? 56

• Tabel 27: Behoefte aan zorgverleners buiten kantooruren 59

• Tabel 28: Stelling: ‘In ziekenhuizen heb je tegenwoordig te veel managers in

verhouding tot het aantal doctoren’ 72

99

Bijlage V

Lijst van boxen

• Box 1: Vertrouwen in keuzemogelijkheid binnen nieuwe zorgstelsel 30

• Box 2: Onzekerheid over het toezicht op marktverhoudingen: illustraties 32

• Box 3: Onzekerheid over het toezicht op kwaliteit: illustraties 33

• Box 4: Belang dat patiënten en consumenten aan kwaliteit en keuze hechten 45

• Box 5: Nieuwe medicijnen en behandelmethoden: enkele voorbeelden 54

• Box 6: Vernieuwende toepassingen van medicijnen en behandelmethoden:

enkele voorbeelden 55

• Box 7: Behandelstraten: illustratie 56

• Box 8: Standaardisatie van diagnostische procedures: illustratie 57

• Box 9: Ketenzorg: illustraties 57

• Box 10: Transmurale zorg: illustraties 58

• Box 11: Verbetering van patiëntenlogistiek: illustratie 60

• Box 12: Veranderingen in goederenlogistiek: illustraties 60

• Box 13: ICT-innovaties 61

• Box 14: Enkele voorbeelden van innovaties in de medische biotechnologie 62

• Box 15: Randvoorwaarden voor innovatie en vraaggerichtheid en de rol van

verschillende stakeholders 68

• Box 16: Wantrouwen en onzekerheid bij patiënten 71

• Box 17: Verwachtingen van de verschillende stakeholders over het

nieuwe zorgstelsel 73

101

Bijlage VI

Lijst met afkortingen

AOW Algemene Ouderdomswet

AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

BIG Wet Beroepen Individuele Gezondsheidszorg

BBP Bruto Binnenlands Product

CAO Collectieve Arbeidsovereenkomst

CHF Congestive Hart Failure

COPD Chronic Obstrustive Pulmonary Disease

CTG College Tarieven Gezondheidszorg

CTZ College Toezicht Zorgverzekeringen

CVA Cerebro Vasculair Accident

DBC Diagnose Behandel Combinatie

EPD Elektronisch Patiënten Dossier

GGD Gemeentelijke Gezondsheidsdienst

HRM Human Resource Management

ICT Information Communication Technology

IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg

IVF In Vitro Fertillisatie

LHV Landelijke Huisartsenvereniging

NVZ Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

OMS Orde van Medisch Specialisten

PGB Persoons Gebonden Budget

RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne

RMO Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling

RVZ Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

SCP Sociaal Cultureel Planbureau

SER Sociaal Economische Raad

SES Sociaal Economische Status

VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

WMO Wet Maatschappelijke Ondersteuning

WTZi Wet Toelating Zorginstellingen

ZA/ ZAio Zorgautoriteit (in oprichting)

ZBC Zelfstandig Behandel Centrum

ZN Zorgverzekeraars Nederland

ZON Zorg Onderzoek Nederland

103

Bijlage VII

Onderzoeksverantwoording kwantitatief onderzoek

Publieksenquête

Het onderzoek is uitgevoerd door middel van CASI (Computer Aided Self Completion), waarbij de

respondenten zonder tussenkomst van een enquêteur thuis via hun computer de vragen hebben

beantwoord. De respondenten waren afkomstig uit TNS Nipobase, een database van 200.000

personen, waaruit een representatieve steekproef is getrokken.

Het veldwerk heeft plaatsgevonden in de tweede helft van november 2005. In totaal zijn 549 personen

van 18 jaar of ouder ondervraagd. De steekproef was als volgt samengesteld:

%

man 52

vrouw 48

18-34 jaar 27

35-49 jaar 32

50+ 41

Werkzaam in de zorg 11

Niet werkzaam in de zorg 89

Enquête zorgverleners

In totaal zijn 290 artsen ondervraagd. De huisartsen waren afkomstig uit het huisartsenpanel van TNS

NIPO, de steekproef van specialisten is aangeschaft bij Dendrite. De response onder de specialisten

was 21%. De veldwerkperiode was de tweede helft van november 2005. De artsen zijn CASI (in dit

geval online) ondervraagd.

De steekproef was als volgt over huisartsen en specialisten verdeeld:

%

huisartsen 47

specialist 53

Zorg om vernieuwing - tns-nipo.com · 4.2 Belang van innovatie in de zorg 49 4.3 Niveaus van...

Documents

Transcript of Zorg om vernieuwing - tns-nipo.com · 4.2 Belang van innovatie in de zorg 49 4.3 Niveaus van...