Workshop

Verlies van spiermassa bij kanker

Jacqueline Langius

Hoofddocent Voeding & Diëtetiek, Haagse Hogeschool

Diëtistonderzoeker VU medisch centrum

Diagnostiek Behandeling

Probleem

Oorzaken

Meten van spiermassa

Inhoud

Verlies van spiermassa bij kanker

Eiwitaanbeveling

Specifieke aminozuren

Overige adviezen

Lichaamssamenstelling (bij 70 kg)

Hoeveel FFM bevat het lichaam? 55 kg (79 %)

Hoeveel spier bevat het lichaam? 28 kg (40 %)

Hoeveel eiwit bevat het lichaam? 10 kg (15 %)

Lichaamssamenstelling?

Eiwit in het lichaam in

• Spier

• Bloed

• Huid

• Skelet

• Lever

• Nier

• Hart

• Hersenen

Voorbeelden functies eiwit

• Herstel van weefselschade

• Enzymen

• Antilichamen

• Bloedstolling

• Transport (bijv. rode bloedcellen)

• Hormonen

• Voorlopers van neurotransmitters

Diagnostiek Behandeling

Casus meneer Prins

Geboortedatum: 31-03-1954

Sociaal: Getrouwd, 2 uitwonende dochters, werkzaam als

buschauffeur

Ziektebeeld en -geschiedenis

Diagnose: Longcarcinoom stadium IIIB

Behandeling: Chemoradiatie: 6 weken radiotherapie (5 maal

per week) en 3-wekelijks chemotherapie.

Voorgeschiedenis: Hart en vaatziekten.

Beloop: Tijdens opname voor 2e chemotherapie blijkt

hij 4 kg af te zijn gevallen.

Het eten staat hem tegen.

Reden verwijzing: Ondervoeding en een groot risico op radiatie-

enteritis van de slokdarm.

Bevindingen diëtist

Gewicht: 88 kg

Gewichtsverloop: - 4 kg/3 weken

Lengte: 1,75 m

BMI: 28,8 kg/m2

FFMI: 18 kg/m2

Meneer Prins heeft een vetarm eetpatroon ivm hart- en vaatziektes.

Huidige voedingsinname: 1300 kcal, 50 g eiwit, 2000 ml drinkvocht.

Klachten: weinig eetlust, afkeer geur van vlees, koffie en bouillon

Vragen

• Is de heer Prins ondervoed?

• Heeft de heer Prins een lage spiermassa?

• Waarom is een lage spiermassa en spiermassaverlies een

probleem?

• Wat kunnen de oorzaken zijn van een lage spiermassa en

spiermassaverlies?

• Hoe meten we de spiermassa?

• Zou u nog andere metingen willen uitvoeren t.a.v. spiermassa?

Bevindingen diëtist

Gewicht: 88 kg

Gewichtsverloop: - 4 kg/3 weken

Lengte: 1,75 m

BMI: 28 kg/m2

FFMI: 18 kg/m2

Meneer Prins heeft een vetarm eetpatroon ivm hart- en vaatziektes.

Huidige voedingsinname: 1300 kcal, 50 g eiwit, 2000 ml drinkvocht.

Klachten: weinig eetlust, afkeer geur van vlees, koffie en bouillon

Gewicht belangrijke maat, maar zegt niet alles

Dezelfde BMI?; andere lichaamssamenstelling!

Martin L et al., J Clin Oncol 2013; 31:1539-47

1 <P5, Schutz 2002; 2 <P5, Frisancho 1981; 3 <lowest tertile, Bohannon 2006

Malnourished (n=28) At risk of malnutrition (n=40)

% below reference % below reference

FFMI (kg/m2) 1 61 46

MUAC (mm) 2 57 35

MUAMC (mm) 2 50 40

Handgrip strength (kg)3 L 71 43

R 89 50

body composition and handgrip strength of malnourished HNC patients at diagnosis

Leistra et al., Clin Nutr Suppl 2012

Lage spiermassa?

Prado et al., Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011; 14:250-4

Prado et al., Lancet Oncol 2008

Verlies spiermassa

Kanker

Operatie

Chemotherapie

Radiotherapie

Leeftijd

Beperkte

beweging

Oorzaken

cancer

Oorzaken

• Slikklachten/obstructie

• Therapiën

• Psychosociale problemen

• Voedselvoorziening

Cachexia vanwege

metabole veranderingen

Incidentie van kanker neemt toe met leeftijd

Sarcopenie

Gallagher D et al., J Appl Physiol 1997; 83: 229-39

Definitie van kankercachexie

“Cancer cachexia is defined as a

multifactorial syndrome characterised

by an ongoing loss of skeletal muscle

mass (with or without loss of fat

mass) that cannot be fully reversed by

conventional nutritional support and

leads to progressive functional

impairment. The pathophysiology

is characterised by a negative protein

and energy balance driven by a

variable combination of reduced food

intake and abnormal metabolism.”

Fearon K et al. Lancet Oncology 2011;12:489-95

Eiwitturnover bij kanker

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

0 3 6 9 12 15 18

Time (weeks)

Re

lati

ve

ch

an

ge

(%

)

Weight*

FFM*

radiotherapy

Verlies van vetvrije massa tijdens RT

P <0.001 voor alle

tijdsmomenten vergeleken

met start radiotherapie

(n=71)

Langius et al., Clin Nutr 2012;31:549-554

Verlies spiermassa

Kanker

Operatie

Chemotherapie

Radiotherapie

Leeftijd

Beperkte

beweging

Oorzaken

• Huidplooimeting

• Bovenarm(spier)omtrek

• Bio-impedantie analyse

Meten van spiermassa, eenvoudig

• Densitometrie (bodpod)

• DEXA scan

• CT scan/MRI

Meten van spiermassa, geavanceerd

Martin L et al., J Clin Oncol 2013; 31:1539-47

Kjaer P et al., BMC med 2007; 5:2

Vetinfiltratie in de spieren

Diagnostiek Behandeling

Vragen

• Hoeveel eiwit adviseert u meneer Prins?

• Adviseert u specifieke aminozuren?

• Geeft u nog andere adviezen om de spiermassa te behouden?

Eiwit aanbeveling richtlijn Oncoline

Er wordt geadviseerd dat de voeding bij ziekte tenminste 1.2 -1.5 g

eiwit/kg/dag dient te bevatten conform de richtlijn ‘Peri-operatief

voedingsbeleid 2007'.

LWDO, Richtlijn Ondervoeding, Oncoline 2012

Eiwit aanbeveling ESPEN richtlijn

• We recommend that protein intake should be >1g/kg/day and if

possible up to 1.5g/kg/day

• Evidence level: moderate

• Recommendation: strong consensus

• Questions for research: effect on clinical outcome of increased

supply (1-2 g/kg/day) and composition of protein/amino acids

Espen guideline on nutrition in cancer patients, Clin Nutr 2016

Veelbelovend aminozuur(metaboliet)

• Vertakte keten aminozuren (Leucine, Isoleucine, Valine)

• β-hydroxy-β-methylbutyrate (HMB)

• Arginine

Verscheidene dierstudies positief

Mirza K et al. Nutrition 2014;30:807-13

May P et al. Am J Surg 2002;183:471-79

RCT -> Mix van 3 g HMB, 14 g L-arginine en 14 g L-glutamine

versus isonitrogene controle mix zonder essentiële aminozuren

Berk et al. Supp Care Cancer 2008;16:1179-88

RCT -> 8 weken mix van 3 g HMB, 14 g L-arginine en 14 g L-

glutamine versus isonitrogene controle mix

Aanbeveling aminozuren

• There are insufficient consistent clinical data to recommend the

supplementation with branched-chain or other amino acids or

metabolites to improve fat free mass.

• There are insufficient consistent clinical data to recommend

glutamine supplementation during conventional cytotoxic or

targeted therapy.

Espen guideline on nutrition in cancer patients, Clin Nutr 2016

Andere aanbevelingen?

• Omega-3 vetzuren?

• Eiwitbolus 30 g?

• Beweging?

Supplementation of n-3 fatty acids in cancer patients... Evidence

grade

- improves weight maintenance??12 studies INCONSISTENT

- improves FFM maintenance??4,8,9,11b,14 INCONSISTENT

- improves performance status??1,3,4,11b INCONSISTENT

- may improve aspects of quality of life3,4,8,10,11b,12

- appears to be safe during chemotherapy, palliative care or

surgery (10 studies)

- DOES NOT reduce postoperative complications13,14,15

- DOES NOT improve energy- and protein intake3,5,8, 9,10,11a,12

- DOES NOT improve appetite3, 4, 8, 10,11a, 12

- DOES NOT improve survival1,2,4,8,13,14,15

Grade II –

Fair

- reduces complications of stem cell transplantation2

- appears to improve physical activity level9,11b

Grade III

Limited

Visolie

van der Meij, OA Epidemiology 2013

Aanbeveling visolie

• In patients with advanced cancer undergoing chemotherapy and

at risk of weight loss or malnourished, we suggest to use

supplementation with long-chain N-3 fatty acids or fish oil to

stabilize or improve appetite, food intake, lean body mass and

body weight.

Espen guideline on nutrition in cancer patients, Clin Nutr 2016

Aanbeveling visolie

Engelen M et al., Curr Opinion Clin Nutr Metab Care 2015 [Epub ahead of print]

Van Waart et al., JCO 2015 [Epub ahead of print]

Argilés J et al., J Cachexia Sarcopenia Muscle 2012; 3:73-6

Diagnostiek Behandeling

Het is belangrijk om

spiermassa(verlies) te

bepalen

Behandeling zou

moeten bestaan uit

min. 1,2 g eiwit (in

bolus?) met beweging

Take home message

J.A.E.Langius@hhs.nl J.Langius@vumc.nl