Voeding, spiermassa en wondgenezing filediabetische voet, ulcus cruris, brandwonden, ….. Fases...
84
Wesley Visser/ Diëtist – Erasmus MC Voeding, spiermassa en wondgenezing
Transcript of Voeding, spiermassa en wondgenezing filediabetische voet, ulcus cruris, brandwonden, ….. Fases...
Wesley Visser/ Diëtist – Erasmus MC
Voeding, spiermassa en
wondgenezing
Aan het eind van deze sessie bent u in staat om • De rol van vetvrije massa i.r.t. wondgenezing te benoemen • Het kunnen benoemen van de richtlijnen voor diverse type
wonden • Nutriënten behoeften die wondgenezing ondersteunen te
definiëren • Specifieke micronutriënten, aminozuren, vitaminen kunnen
benoemen die een effect hebben op de wondgenezing
Doelen
De Huid
Definitie wond
Een wond is een verbreking van de continuïteit van het weefsel
Soorten wonden; acuut, chronisch, oncologisch, chirurgisch, decubitus, diabetische voet, ulcus cruris, brandwonden, …..
Fases wondgenezing
1 vasoconstrictie 2 bloedstolling 3 ontstekingsreactie 4 granulatiefase 5 epithalisatie 6 littekenrijping
Wond classificatie
TIME
Tissue, soort wond, locatie, kleur, zorg voor een vitale
wondbodem
I-Infectie, is er sprake van een infectie, zorg voor een bacterieel evenwicht
M-Moisture, vochtigheid, zorg voor een vochtig wondmilieu
E-Edges, conditie wondranden, ivm met epithalisatie
WCS
Zwart/geel/rood
Nat, vochtig, droog
Niet voor brandwonden en oncologische wonden
Wondbeoordeling icm inzet producten
3 peilers m.b.t wondgenezing
Aandacht voor
voeding
VVM
Metabole stress
Gevolgen van ondervoeding
Wondgenezing
Genezingsproces o.a. sterk afhankelijk van
voedingstoestand
Aandacht voor
voeding
VVM
Metabole stress
Wat is vetvrije massa (VVM)?
Organen, inclusief de huid
Spieren
Botten
Dus: Alles behalve vet!
Wardlaw GM, Kessel M. Perspectives in Nutrition. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2002.
12
Functie van vetvrije massa
Mobiliteit
Balans
Opwekken van warmte (energie)
Eiwit/aminozuur voorraad voor de huid, immuun- en verteringssysteem
Overleving in tijden van stress
Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. 12th ed. Hoboken, NJ: John Wiley and Sons; 2009.
Behoud spiermassa is klinisch belangrijk
Aminozuur reservoir voor eiwitsynthese
Conservering eiwitten in vitale organen
Normale hart-, long- en darmfunctie
Behoud whole-body eiwit metabolisme
Wolfe RR. Am J Clin Nutr. 2006;84:475-482.
Relatie tussen verlies vetvrije massa en wondgenezing
Verlies VVM >30%
Verstoorde wondgenezing
Verlies VVM >20%
Eiwit in competitie herstel VVM en voor
wondgenezing
Demling. Eplasty. 2009;9:e9.Epub 2009 Feb 3.
Herstel VVM voorrang op wondgenezing
Wondgenezing stopt
Praktijk
Man: 80 kg
Spiermassa 40% = 32 kg
30% = 9,6 kg
Per kg = 80% verlies spiermassa en 20% verlies vetmassa
Totaal gw ↓ = 12 kg = 15 % lichaamsgewicht afvallen
Aandacht voor
voeding
VVM
Metabole stress
Stress respons op ziekte of verwonding
Resting energy expenditure (REE) Opslag eiwitten worden aangesproken om verhoogde
energiebehoefte aan te kunnen in tijden van stress
Vetvrije massa katabolisme gestimuleerd door: Stress hormonen (bijv. cortisol en catecholamines)
Anabole hormonen, groeifactoren en testosteron
Cytokine vrijgifte inflammatie
Katabole toestand verlies vetvrije massa
Demling. Eplasty. 2009;9:e9.Epub 2009 Feb 3.
Veranderingen in nutriënten gebruik tijdens metabole stress
Eiwitten Vet Koolhydraten
Energie Opslag (Vet)
Energie Productie (ATP)
Eiwitten Vet Koolhydraten
Eiwit Synthese (Vetvrije massa)
Metabole Stress
Energie Productie (ATP)
Eiwit Synthese (vetvrije massa)
Demling. Eplasty. 2009;9:e9.Epub 2009 Feb 3.
Energie Opslag (Vet)
Situatie zonder metabole stress
Aandacht voor
voeding
VVM
Metabole stress
Verhoogde eiwitbehoefte voldoende vocht
Verhoogde energiebehoefte
Aandacht voor Functionele
(bioactieve) nutriënten
Aandacht voor voldoende
Vitamine A Vitamine B Vitamine C Vitamine D Vitamine E Zink Magnesium IJzer Koper Arginine Glutamine Leucine HMB
ADH vitaminen en mineralen volwassenen 19-70 jaar
Energiebehoefte
Verhoogde energiebehoefte
methode voor berekening energiebehoefte:
“Gouden standaard” indirecte calorimetrie
Indien niet beschikbaar:
WHO-formule + toeslagen
Harris en Benedict (H&B) + toeslagen
Eiwitbehoefte
Algemene spreiding: 1,2-1,7 gram eiwit/ kg lichaamsgewicht
Indien sepsis of post-trauma patiënten op IC:
1,2 gram eiwit / kg lichaamsgewicht
Bij decubitus:
Categorie 1-2: 1,2-1,5 gram eiwit/ kg actueel lichaamsgewicht
Categorie 3-4: 1,5- 1,7 gram eiwit/ kg actueel lichaamsgewicht
BMI > 30 kg/m² terugrekenen naar BMI 27,5 kg/m²
BMI < 20 kg/m² terugrekenen naar BMI 20 kg/m²
Patiënten liggen veel op bed - > verlies vetvrije massa
CBO. Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid. Utrecht 2007, CBO Decubitus preventie en behandeling 2011
Mathus-Vliegen EMH. Nutritional status, nutrition and pressure ulcers. Nutr Clin Pract. 2001;16:286-91, artsenwijzer decubitus, L. van Heteren, D. Schröder- Van de Nieuwendijk (2010), Patrizio Tatti and Annabel Barber (2011). Nutritional Treatment of Diabetic Foot Ulcers - A Key to Success, Global Perspective on Diabetic Foot Ulcerations, Dr. Thanh Dinh (Ed.)
Aminozuren
De bouwstenen waarmee ons lichaam eiwitten maakt; duizenden verschillende samenstellingen, elk met een eigen functie.
22 aminozuren: 7 zijn niet essentieel; kan het lichaam zelf maken:
Alanine, asparaginezuur, cysteine, glutaminezuur, tyrosine, hydroxyproline 9 zijn essentieel; kan het lichaam NIET zelf maken:
Histidine, isoleucine, leucine, lysine, methionine, fenylalanine, threonine, tryptofaan, valine 6 zijn semi-essentieel; alleen bij ziekte of aandoeningen is aanvulling nodig:
Arginine, asparagine, glutamine, glycine, serine, proline Trumbo P, Schlicker S, Yates AA, Poos M; Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine, The National
Academies. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. J Am Diet Assoc. 2002;102(11):1621-1630.
Arginine
Semi- essentieel aminozuur Stikstofrijk – 32% stikstof Substraat voor eiwitsynthese, collageen depositie & celgroei:
proliferatie- en maturatie fase Precursor voor proline en polyaminen Versterkt immuunfunctie Unieke NO substraat:
Activeert macrofagen tot opruimen bacteriën en afval: reactiefase Verbetert bloedcirculatie Vergroot collageen vorming: proliferatie- en maturatiefase
Stimuleert mTOR fosforylatie Opgenomen in EPUAP 2014!
Barbul. Surgery. 1990;108:331-6.
Stechmiller J. Nutr Clin Pract. 2005;25:61-8
mTOR
Mammalia Target of Rapamycin
Enzym (serine/threonine protein kinase) dat diverse processen kan reguleren: Eiwitsynthese
Celgroei
Transcriptie (DNA)
Geactiveerd door functionele aminozuren (oa Arginine, Glutamine, Leucine)
Skeletspier groei wordt voornamelijk gemoduleerd door mTOR activatie
Hay and Sonenberg, Genes Dev. 2004;18(16):1926-45.
Bajotto, Shimomura, J Nutr Sci Vitaminol .2660;52:233-247.
Functie van Stikstofoxide (NO) in Wondgenezing
Arginine
Proline
Stikstofoxide (NO)
Hydroxyproline
Shukla. Mol Cell Biochem. 1999;200:27-33.
Collageen
Vasodilatie
Glutamine
Semi-essentieel aminozuur
Meest voorkomende aminozuur in het lichaam
behoefte bij trauma, (sepsis?)
Bouwstof van collageen
mTOR activatie: ↑spiercel groei
Karna. Comp Biochem Physiol B Biochem Mol Biol. 2001;130:23-32. Escobar. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2005;288:914-21.
Glutamine
Fungeert als stikstofdonor1 Voor de synthese van nucleotiden in cellen, inclusief
fibroblasten en macrofagen: reactiefase Bevordert celproliferatie: proliferatiefase
Fungeert als energiebron voor lymfocyten en macrofagen
(immuuncellen)2 Ondersteunt wondgenezing door stimulering van
eiwitsynthese3,4,5 Ondersteunt synthese van eiwit5,6 Ondersteunt darmintegriteit en immuun functie7
1. Karna.2001. 2. Chang 1999. 3.Campos 2008. 4.Williams 2002. 5.Karna 2001. 6.Peng 2005. 7.Wilmore 2001
G G
G
G G
G G
G G
G
G
Effect glutamine op eiwitmetabolisme
Peng, et al. Burns. 2005;31:342-6.
• Effect van glutamine suppletie op het eiwitmetabolisme in patiënten met ernstige brandwonden
• Gerandomiseerde, dubbelblind, gecontroleerde trial
• n=48 patiënten met ernstige brandwonden • 0.5 g glutamine of 0.5g glycine per kg per dag x 14 dgn
oraal of TF
• Plasma glutamine concentratie • Plasma eiwit • Stikstof excretie (urinair) • 3-methylhistidine excretie (urinair)
• Wondgenezingssnelheid • Opnameduur in ziekenhuis
Doel:
Methoden:
Outcomes:
Effect glutamine op eiwitmetabolisme
Ziekenhuisverblijf was korter in Glutamine groep vs. Glycine groep (47 dagen versus 56 dagen (p<0.05)
Glutamine suppletie kan: Glutamine depletie opheffen,
Eiwit synthese verhogen,
Eiwitafbraak remmen opdat wondgenezing verbetert
Ziekenhuisverblijf verkorten a: P<0.01 vs. Control b: P<0.001 vs. Pre c: P<0.01 vs. Glycine
0
10
20
30
40
50
60
70
a a
a,b,c
a a a
a
b,c
Glycine Glutamine
Control
Plas
ma G
luta
min
e, m
cmol
/L
3-MH (Post)
3-MH (Pre)
Urine N (Post)
Urine N (Pre)
Peng, et al. Burns. 2005;31:342-6.
Leucine
Essentieel aminozuur
Eiwitsynthese substraat
Helpt bij behoud stikstof balans
Stimuleert eiwitsynthese via mTOR
Suppletie toont geen verbetering in vetvrije massa, het kan wel ondervoedingsgerelateerd gewichtsverlies helpen beperken
Precursor van β-hydroxy-β-methylbutyraat (HMB)
Escobar. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2005;288:E914-21. Tischler. J Biol Chem. 1982;257:1613-21. Balage. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010 13:265-70.
Leucine – HMB Pathway
Urine (10%–40%)
5%
Lever Circulates
Spier: - Cholesterol Synthese - ↓ NFkB - ↑ mTOR
Nissen S, Abumrad N. J Nutr Biochem. 1997;8:300-311.
Leucine (alleen via voeding)
95%
andere pathways
HMB KIC
(Lever, Spier)
β-Hydroxy-β-methylbutyraat (HMB)
Actieve metaboliet van aminozuur leucine
Geproduceerd in ons lichaam (0.2–0.4 g/dag bij volwassenen)
Functies die wondgenezing ondersteunen: Stabilisatie Celmembraan Behoud van Vetvrije Massa
(spiermassa) Verhoogt eiwitsynthese door
stimulatie mTOR Verhoogt collageenafgifte Anti-inflammatoir effect
Avodcado, baars, pompelmoes (zéér kleine hoeveelheden)
Eley HL, et al. Am j Physiol Endocrinol Metab.2008;295:E1409-16; Eley HL, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2008;295:E1417-26. Yeh SS, et al. Am J Med Dir Assoc. 2008;9:219-36; Wilson GH, et al. Nutr Metab. 2008;5:1-17. Nissen SL, et al. J Nutr Biochem. 1997;8:300-11; Kornasio R, et al. Biochim Biophys Acta. 2009;1793-755-63. Hsieh 2006, Williams 2002, Nissen 1996, Deutz et al., 2013.
Aanbevolen hoeveelheid: 3g/dag
Effect of HMB on bed rest-associated loss of total lean mass
Doel: Evalueren effect van HMB supplementatie bij gezonde ouderen tijdens 10 dagen complete bedrust Opzet: Gerandomiseerd, placebo gecontroleerd
10 dagen bedrust, revalidatieperiode van 8 weken
Controle of HMB (3 g/dag)
N = 24 ouderen (>65 jr)
Resultaten: HMB supplementatie zorgt voor een behoud van LBM
tijdens 10 dagen bedrust, terwijl de controle groep
ongeveer 2 kg LBM verliest.
Na training komen beide groepen weer op eenzelfde
niveau
Trend waarneembaar in spierfunctionaliteit bij de HMB
groep Deutz et al., 2013
LBM
Spierkracht
Effect van HMB, glutamine en arginine op menselijke collageen depositie
Deelnemers: gezonde, oudere mensen (70+), consumptie 2 pakjes HMB/Glu/Arg product of isocalorisch, isonitrogene drank per dag
Chirurgische implantatie vanPTFE tubes in de deltoid spier
Hydroxyproline hoeveelheid 14 Dgn na Catheter Insertie
Hyd
roxy
prol
ine
(nm
ol/ c
m)
20
40
60
80
0
Doel: bestuderen vh effect van HMB, Gln en Arg op wondcollageen synthese (gemeten door hydroxyproline depositie)
Opzet: gerandomiseerd, dubbelblind, placebo gecontroleerd
Placebo
+ 67% p<0.05
43.2
72.2
Williams JZ, et al. Ann Surg. 2002;236:369-375.
HMB/Gln/Arg
Effect van HMB, arginine en glutamine op decubitus
Doel:
Outcome:
Methode:
Wong et al, journal of wound care vol 23. no 5, may 2014
• Bestuderen vh effect van HMB, Gln, Arg op wondgenezing bij patiënten met decubitus cat. 2,3 en 4
• Pilot study, Gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-gecontroleerd
• n=23 volwassen patiënten met decubitus cat. 2,3 en 4 • 2 zakjes HMB/Glu/Arg, of placebo dagelijks gedurende 2
weken
• Verhouding levensvatbaar weefsel steeg in 2 weken (P=0,02) met 43,1% in onderzoeksgroep vs 25,93% in de placebogroep.
Het effect van een oraal supplement met beta-hydroxy-beta-methylbutyrate, arginine and glutamine op wond genezing: een retrospectieve analyse van diabetische hemodialyse Patienten
Doel:
Outcome:
Methode:
• Bestuderen vh effect van HMB, Gln, Arg op wondgenezing bij diabetespatienten aan hemodialyse
• retrospectief • n=11 volwassen patiënten met diabetische voet aan
hemodialyse • 4 weken 2 zakjes HMB/Glu/Arg, of placebo dagelijks
• Wound depth score significantly improved in 7(63.6%) patients (p=0.006) (Bates-Jensen scoring) • Wound appearance score significantly improved in 8(72.7%) patients (p=0.001) • Bij geen enkele patient is verslechtering van de wond opgetreden • Abound werd goed verdragen en er werden geen bijwerkingen gevonden. [7] Sipahi, S., et al. BMC Nephrol, 2013. 14: p. 8.
Vitamine D
Groei en behoud van stevige botten en tanden
Zonlicht is belangrijkste bron
Vooral in vette vis, en lagere gehaltes in vlees en eieren.
Vitamine D wordt toegevoegd aan halvarine, margarine en bak- en braadproducten.
Vitamine D speelt ook een belangrijke rol op spiermassa
Vitamine D
Zorgt voor:
Anabool effect:
↑ eiwitsynthese
↑ spiercel groei
Metabool effect:
↑ calcium metabolisme
↑ activiteit van enzymen
Anti-inflammatoir effect
↓ Cytokine
↓ overige infectie parameters (bv. CRP)
Batteult et al, 2013
Vocht
Aandacht voor voldoende vocht, minimaal 1,5 L – 2 L per dag met een correctie bij grote verliezen en koorts (350 ml per graad)
Bij decubitus:
1,5 -2,0 liter/ dag bij decubitus categorie 1 en 2
2,0-2,5 liter/ dag bij decubitus categorie 3 en 4
Vochtverlies via de wond kan meer dan 500 ml/ dag zijn. Hiermee gaat gemakkelijk 20-30 gram albumine verloren.
CBO. Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid. Utrecht 2007, CBO Decubitus preventie en behandeling 2011
Mathus-Vliegen EMH. Nutritional status, nutrition and pressure ulcers. Nutr Clin Pract. 2001;16:286-91
Dieetbehandelingsrichtlijnen; decubitus; Diana Vredegoor; (oktober 2010), Informatorium Voeding en Diëtetiek; Decubitus en voeding; Prof. Dr. J.R.E. Haalboom; (dec 2006)
Vitaminen & Mineralen
Tekorten kunnen zorgen voor slechte genezing
Goede studies naar suppletie ontbreken of geven geen resultaat
Advies EPUAP/NPUAP 2014: Zorg voor een uitgebalanceerd dieet dat de aanbevolen hoeveelheden bevat
(dus suppleer alleen bij tekorten)
• Suppletie • 100%?
• aandacht voor voldoende vitamine A, C en E, ijzer en zink (artsenwijzer)
• Robert H. Demling, MD: Nutrition, Anabolsim, and the wound healing process: An Overview, 2009
• 5 – 10 x ADH tot wond genezen is
Dorner B, et al. Adv Skin Wound Care 2009;22:212-221. Thompson C, et al. Nutr Clin Pract 2005;20:331-347. Robert H. Demling, MD: Nutrition, Anabolsim, and the wound healing process: An Overview, 2009 Informatorium voor voeding en diëtetiek, decubitus en voeding, september 2011
Rol van Vitaminen & Mineralen
Vitamine A:
Celdifferentiatie en groei
Het in stand houden van het epitheelweefsel (cornea, huid en slijmvliezen)
Werkt als co-factor bij de productie van collageen
↑immuunsysteem
Vitamine B:
Energiehuishouding
Regulatie stofwisseling in de cel Vitamine C:
Speelt een belangrijke rol bij de productie van collageen
↑ Immuunsysteem
Vitamine E:
Beschermt de cellen, celwand, bloedbaan en weefsel
Regulatie stofwisseling in de cel Arnold M, Barbul A, Nutrition and woundhealing. Plast Reconstr. Surg 2006:117(7 suppl):42S-58S Dorner B, et al. Adv Skin Wound Care 2009;22:212-221. Thompson C, et al. Nutr Clin Pract 2005;20:331-347 Gray M. J Wound Ostomy Continence Nurs 2003;30:295-299 Chow O, Barbul A, mmonutrition: role in wound healing and tissue regeneration, advances in wound care, volume 3, number 1 Clark RAF. Oxidative stress and “senescent” fibroblasts in nonhealing wounds as potential therapeutic targets. J Invest Dermatol (2008);128:2361-2364. Sriram K, et al. J Parent Enter Nutr 2009;33:538-562 Sen CK, et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002;282(5):H1821-7. Liusuwan RA, et al. J Trauma: Infection Crit Care 2008;65:464-466.
Rol van Vitaminen & Mineralen
Ijzer:
anemie -> oedeem =↓ elasticiteit van de huid
Bindingscapaciteit voor zuurstof is verminderd, hetgeen wondgenezing negatief beïnvloedt
↓ Immuunsysteem
Zink:
essentieel component van een groot aantal enzymen die betrokken zijn bij de eiwitsynthese
Is vereist voor de biosynthese van granulatieweefsel en epitheelvorming
Magnesium:
co-factor voor enzymen nodig voor eiwit- en collageen aanmaak en weefselgroei
Koper:
co-factor voor enzymen nodig voor eiwit- en collageen aanmaak en weefselgroei
Arnold M, Barbul A, Nutrition and woundhealing. Plast Reconstr. Surg 2006:117(7 suppl):42S-58S Dorner B, et al. Adv Skin Wound Care 2009;22:212-221. Thompson C, et al. Nutr Clin Pract 2005;20:331-347 Gray M. J Wound Ostomy Continence Nurs 2003;30:295-299 Chow O, Barbul A, mmonutrition: role in wound healing and tissue regeneration, advances in wound care, volume 3, number 1 Clark RAF. Oxidative stress and “senescent” fibroblasts in nonhealing wounds as potential therapeutic targets. J Invest Dermatol (2008);128:2361-2364. Sriram K, et al. J Parent Enter Nutr 2009;33:538-562 Sen CK, et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002;282(5):H1821-7. Liusuwan RA, et al. J Trauma: Infection Crit Care 2008;65:464-466.
Nierfalen en wonden
Nierfalen en wonden
Eiwitbeperkt: 0,8 g / kg (corrigeren voor BMI)
Natriumbeperkt: max. 2400 mg
Kaliumbeperkt op geleide van lab
Fosfaatbeperking: op geleide van lab
Vocht: min. 1,5 - 2L/dag
Dietisten nierziekten nederland: Dieet bij chronisch nierfalen 2014
Artsenwijzer diëtetiek – chronische nierschade
Nierfalen en wonden
• Conflicterende adviezen!!
• Eiwitbeperkt(0.8g/kg) vs Eiwitverrijkt(1.2-1.7g/kg) • Verhoogd ureum
• Verhoogd fosfaat
• Eiwit/urine
• Kaliumbeperkt vs. Groente/fruit RGV • Vitaminen en mineralen inname
Advies DNN: Bij (ernstige) ondervoeding: 1.0-1.2 gram eiwit per kg actueel lichaamsgewicht
of gecorrigeerd lichaamsgewicht. Onderzoek bij CNF ontbreekt. Dietisten nierziekten nederland: Dieet bij chronisch nierfalen 2014
Artsenwijzer diëtetiek – chronische nierschade
Nierfalen en wonden
Hogere eiwitinname vraagt om goede evaluatie!
Uremische klachten: misselijkheid, braken, gebrek aan eetlust, duizeligheid, verwardheid
Ureum
Kalium
Fosfaat
Kreat
eGFR
Tot. Ei / urine (natriumbeperking)
Dietisten nierziekten nederland: Dieet bij chronisch nierfalen 2014
Artsenwijzer diëtetiek – chronische nierschade
Casuïstiek
61 jarige man, Verwijsindicatie:
Wonden en slechte intake.
Vg:
Schizofrene man
Uitgebreide psychiatrische voorgeschiedenis
Rechter onderbeen/ Lateraal
Rechter onderbeen/ Mediaal
Eerst maar eens schoonmaken….
Persoonsgegevens
61 jarige man
1.80 m
Actueel gewicht 80 kg (BMI 24.7 kg/m2)
Gebruikelijk gewicht: 84 kg, 7 weken geleden
Aanvullende informatie
Dhr woont alleen, geen familie
Zorgmijder; had in het verleden professionele hulp van thuiszorg, heeft hen echter afgebeld
Heeft beperkt sociale steun
Onregelmatig leef- en voedingspatroon
Gaat niet graag naar de dokter, nu vanwege wonden die niet genezen en lekken + toename van pijnklachten naar HA gegaan.
Opgenomen via SEH
Wat wil je allemaal weten ?
Hoelang bestaan de wonden al
Pijn ? Nachtpijn ?
Oedeem/ wondvocht
Therapietrouw
Voeding
Kweek? = staphylococcus aureus
Persoonlijke hygiëne
Lab
Lab. Gegevens:
CRP= 82
Albumine= 21
BSE= 2,0
Hb= 7,2
Kalium = 5.6
Fosfaat = 1.9
Ureum= 15.8
Kreat= 132
eGFR= 32
Tot. Ei / urine = 4,1
voedingsanamnese
Geen vast ritme in voedingspatroon
Eet wanneer hij trek heeft en wat hij voorhanden heeft.
Gebruikt het liefst conveniënceproducten (magnetronmaaltijden, voedingsmiddelen uit blik of pot)
Voedingsanamnese (2)
Ontbijt:
Meestal niet
Tussendoor:
Koffie met 3 klontjes suiker
Lunch:
bijv. 1 bak nasi of bami of macaroni of 0,5 beker griesmeelpap (250 ml)
1 blikje cola
Tussendoor:
Koffie met 3 klontjes suiker
Warme maaltijd:
1 blik soep (bijv. tomaten-/ champignon-/ kippensoep)
Kant-en-klaar mlt:
- stamppot met een stuk vlees (rookworst/ gehaktbal)
- Aardappelpuree met rode kool en hachee
‘s avonds:
0,5 blik knakworst (=200 gram)
3 blikjes frisdrank
Voedingsanamnese (3)
Intake levert:
2078 kcal
60 gram eiwit ( 0,75 g/ kg lichaamsgewicht)
Vitamine A : 107 mcg/ dag
Vitamine B1: 1,12 mg /dag
Vitamine B2: 0,58 mg/dag
Vitamine B6: 1,16 mg/dag
Vitamine B12: 2,35 mcg/dag
Vitamine C: 72 mg/ dag
Vitamine E: 1,8 αTE/dag
IJzer: 7,9 mg/dag
Zink: 6,48 mg/dag
Advies?
Wat te doen?
Waar op letten?
Wat heeft prioriteit? Wond? Nieren? Lab? Natrium-inname?
Eiwitbehoefte?
Vocht?
Vitaminen?
Mineralen? Natrium, kalium en fosfaat
Wondgenezing?
Bijvoeding?
Plan diëtist
Eiwitbehoefte: start 1,2 gram/ kg lichaamsgewicht - evt. ophogen naar 1.5 Voldoende vocht : 1,5-2,0 L/ 24 uur
Voldoende vitaminen / mineralen
Natrium, kalium en fosfaat beperking
Bijvoeding geschikt bij nierfalen
Bijvoeding met HMB
5-10-2012
Nieuw ulcus linker enkel/mediaal
Casus 2
44 jarige vrouw, verwijsindicatie: Chronische wond buik
Casus 2
Meerdere debridements en operatieve pogingen(11x) tot sluiten van wond Ferriprieve anemie 2x keizersnede, daarna over het zelfde litteken een nieuwe incisie voor het verwijderen van een zenuwknobbel in 2013 daarna heeft de wond nooit meer willen sluiten
Dieetinterventies
Uitgebreid elders(meerdere ziekenhuizen) behandeld Sondevoeding / drinkvoeding Voldoende kennis omtrent belang voeding en wondgenezing, ijzer en wondgenezing Lab: Hb 5.2 Ijzer 3.0 Feritiene10
Behoefte
Lengte: 177 cm Gewicht: 102 kg (BMI 32.6 kg/m2) Energie: H&B + 30% = 2300 kcal Eiwit: 86,2 kg (BMI 27) X 1.5 = 130 gram eiwit
Voedingsintake
Voedingsintake
Plan
Energie eiwit verrijkt Voldoende vitaminen en mineralen Voldoende vocht 2x dgs energie en eiwitrijke drinkvoeding met HMB 1500 ml eiwitrijke sondevoeding Boodschap van mw: Wondzorg MOET multidisciplinair!
Casus 3
66 jarige vrouw, verwijsindicatie: Decubitus Vg: Sinds 8 jaar een dwarsleasie C6, mogelijk ruggemerg infarct Mevr is bekend met spasme Armen BDZ contracturen* suprapubische catheter Transmetatarsale amputatie 5de straal rechts (juli 2013) Alcohol +; whisky Roken +; 2 x 3 joint per dag tegen pijn en spasme Gewicht en lengte, mevr. heeft geen idee *contracturen; Standsafwijkingen van de één of meerdere gewrichten.
Decubitus categorie 4
echtgenoot
Aanvullende informatie
I.v.m. contracturen en forse wonden is mw te pijnlijk om te wegen en te meten.
Schatting gemaakt antropometrie en gebruik klinische blik
In gegevens paspoort van mw: lengte: 1.72m
Klinische blik:
Mw ziet er niet cachectisch uit, echter wel enigszins ingevallen gelaat.
Gewicht: 69 kg geschat
Aanvullende informatie
Drugs en alcohol (whisky) tegen pijn
Heeft een onregelmatig eetpatroon; gebruikt 2 maaltijden per dag; ontbijt laat in de ochtend en gebruikt een warme maaltijd).
Echtgenoot verantwoordelijk voor maaltijdbereiding. Koken is echter niet zijn grootste hobby. Heeft het koken van zijn vrouw geleerd.
Er wordt veel gebruik gemaakt van kant- en klaar producten
Echtgenoot fungeert als mantelzorger en dreigt overbelast te raken.
Lab. gegevens
CRP= 41
Albumine= 22
BSE= 1,8
Hb= 7,0
voedingsanamnese Ontbijt:
250 ml havermoutpap (kant en klaar pak)
125 ml thee met zoetje
Tussendoor
250 ml koffie met koffiemelk en zoetje
Koekje (allerhande)
Warme maaltijd:
Circa 100 gram groente
Circa 150 gram vlees met jus
1 kleine aardappel
vla of pudding
overig:
fruit: circa 2x per week 1 banaan
alcohol: circa 3 glas per dag (mogelijk onderrapportage)
circa 2 glas (à 220 ml) frisdrank (sinas)
Lust geen melk/ karnemelk
Voedingsanamnese (2) Intake levert:
1560 kcal
48 gram eiwit
Vitamine A : 393 mcg/ dag
Vitamine B1: 0,65 mg /dag
Vitamine B2: 0,91 mg/dag
Vitamine B6: 1,04 mg/dag
Vitamine B12: 3,08 mcg/dag
Vitamine C: 42 mg/ dag
Vitamine E: 6,8 αTE/dag
IJzer: 4,0 mg/dag
Zink: 7,38 mg/dag
Advies?
Wat te doen?
Lichamelijke behoefte berekenen
Eiwitbehoefte berekenen
Let op overige vitaminen en mineralen
Plan opstellen, rekening houdend met psycho-sociale situatie
Plan diëtist
1,7 g eiwit/ kg= 100 gram eiwit (+ 52 gram eiwit)
2,0-2,5 liter vocht/ 24 uur
Aandacht voor voldoende (specifieke) vitamines/mineralen
Aandacht voor specifieke aminozuren
Plan diëtist (2)
Verbeteren energie, eiwit, vocht, vitaminen en mineralenintake d.m.v:
Aanpassen voeding middels :
“gewone” eiwitrijke voeding
gebruik aanvullende drinkvoeding:
- aanvullende specifieke drinkvoeding met HBM voor gebruik bij wondgenezing 2x daags
