dia: 1 datum: 6/29/2015 versie: 1.0

Datum 18 juni 2015

‘Veilig melden en een veilige cultuur’

workshop 6

dia: 2 datum: 6/29/2015 versie: 1.0

Even voorstellen

Corné Adriaansen

• AdCase, adviseur gezondheidszorg Beleid en Kwaliteit

• Avans Hogeschool, kerndocent HBO Management in de Zorg

• Verleden o.a. Kleemans Organisatieadvies, Thuiszorg Breda, CZ

zorgverzekeraar, Centraal College van Deskundigen Zorg en Welzijn en

voorzitter Raad van Toezicht thuiszorginstelling.

dia: 3 datum: 6/29/2015 versie: 1.0

Agenda

• Wat vraagt de norm?

• Wat is een ‘veilige meldcultuur’?

• Stellingen

• Kenmerken van ‘veilig melden?

• IZEP, cultuurladder en dimensies

• Opdracht: toepassing IZEP

• Vragen

dia: 4 datum: 6/29/2015 versie: 1.0

Wat vraagt de norm?

• ‘De directie is verantwoordelijk voor het bevorderen van de veiligheidscultuur’

• ‘De directie maakt bovenstaande aantoonbaar’

• ‘De organisatie hanteert een vastgelegde procedure voor veilig en efficiënt melden’

dia: 5 datum: 6/29/2015 versie: 1.0

Wat is een ‘veilige meldcultuur’?

• Veilig

– Een toestand waarin iemand of iets gevrijwaard is van gevaar of schade

• Melding

– Ieder (bijna) incident al dan niet veroorzaakt door menselijk handelen of nalaten waarbij de

patiënt fysiek of psychisch schade heeft geleden of had kunnen leiden.

• Cultuur

– Het geheel van normen, waarden en omgangsvormen (t.a.v. patiëntveiligheid)

‘Gaan we binnen onze organisatie zo met elkaar om dat iedereen ongestraft een

incident kan melden?’

dia: 6 datum: 6/29/2015 versie: 1.0

Stelling 1

• ‘Wij melden anoniem dus wij melden veilig’

Oneens Eens

dia: 7 datum: 6/29/2015 versie: 1.0

Stelling 2

• ‘Onze medewerkers moeten minimaal 2 meldingen per maand inbrengen, dus

onze meldingencultuur is prima’

Oneens Eens

dia: 8 datum: 6/29/2015 versie: 1.0

Stelling 3

• ‘Wij hebben een klachtenfunctionaris en een MIC commissie, wij voldoen aan de

norm’

Oneens Eens

dia: 9 datum: 6/29/2015 versie: 1.0

Kenmerken van veilig melden

• Een melding mag geen argument zijn om een medewerker ‘af te rekenen op

handelen’;

• Doel: opsporen van bedreigingen/risico’s, aanknopingspunt voor

verbetermaatregelen;

• Zeker in het begin: zo veel mogelijk melden, ook als het niet relevant lijkt;

• Bij voorkeur decentraal melden (bij grotere organisaties);

• Meldingen leiden tot verbetermaatregelen, deze worden proactief gedeeld met de

medewerkers;

• Veilig melden werkt alleen binnen een veilige cultuur.

dia: 10 datum: 6/29/2015 versie: 1.0

Instrument Zelfevaluatie Patiëntveiligheidscultuur (IZEP)

• Initiatief van VMS Zorg (zie www.vmszorg.nl);

• Vaststellen niveau van de veiligheidscultuur binnen de organisatie of afdeling;

• Vaststellen van de sterke en zwakke punten van de eigen cultuur;

• Middel om te bepalen hoe de cultuur zich kan ontwikkelen;

• Vaststellen en monitoring verbetermaatregelen;

• Aantoonbaar maken niveau van veiligheidscultuur zowel intern als extern.

dia: 11 datum: 6/29/2015 versie: 1.0

Cultuurladder

Bron: www.vmszorg.nl

t

dia: 12 datum: 6/29/2015 versie: 1.0

IZEP-dimensies

1. Prioriteit en verantwoordelijkheid patiëntveiligheid

2. Registreren, evalueren en leren van incidenten

3. Middelen

4. Communicatie over patiëntveiligheid

5. Samenwerking en patiëntveiligheid

6. Personeelsbeleid en patiëntveiligheid

7. Bekwaamheid en (patiënt)veiligheid

8. Aanspreek- en nalevingsgedrag

dia: 13 datum: 6/29/2015 versie: 1.0

IZEP-dimensies

dia: 14 datum: 6/29/2015 versie: 1.0

IZEP-dimensies

dia: 15 datum: 6/29/2015 versie: 1.0

Opdracht

• Bespreek in duo’s de uitspraken welke tijdens audits/interviews zijn gehoord (zie

opdracht ‘cultuurladder’);

• Beoordeel samen op welke trede (1 t/m 5) van de cultuurladder de organisatie zich

bevindt, gebruik hiervoor het document met daarop de uitwerking van de 8 dimensies;

• Vermeld de door u ingeschatte trede in de kolom achter de uitspraak;

• Tijdsduur 10 minuten;

• Daarna plenaire bespreking resultaten.

dia: 16 datum: 6/29/2015 versie: 1.0

Waar is IZEP niet voor bedoeld?

• Als systeem om organisaties of afdelingen met elkaar te kunnen vergelijken.

• Als een manier om meningen af te straffen.

• Om de eigen mening aan anderen op te dringen.

dia: 17 datum: 6/29/2015 versie: 1.0

Meer informatie

• VMS Veiligheidsprogramma :

– www.vmszorg.nl

– http://www.vmszorg.nl/veiligheidsmanagement/patientveiligheidscultuur

– http://www.vmszorg.nl/_page/vms_inline?nodeid=4484&subjectid=6748 (toolkit)

dia: 18 datum: 6/29/2015 versie: 1.0

Heeft u nog vragen?

dia: 19 datum: 6/29/2015 versie: 1.0

Dank voor uw aandacht!

www.adcase.nl info@adcase.nl