Werkinstructie MDO - vredenoord.nl · Uiterlijk binnen een week na een MDO dient in het zorgdossier...

Versie 4 (april 2014)

Werkinstructie MDO

Verantwoordelijke:

Versie:

Vastgesteld op:

Evaluatie op:

Teammanager Zorg

4 - concept

November 2008

juni2016

Pagina 1 van 15

Inhoudsopgave

1. Algemeen ............................................................................................................................. 2

1.1. Doel ......................................................................................................................................... 2

1.2. Toelichting ............................................................................................................................... 2

1.3. Deelnemers MDO .................................................................................................................... 2

2. Werkwijze MDO .................................................................................................................... 3

2.1. Stap 1: Voorbereiden MDO ..................................................................................................... 3

2.2. Stap 2: Uitvoering MDO .......................................................................................................... 5

2.3. Stap 3: Acties na MDO ............................................................................................................. 6

3. Referenties ........................................................................................................................... 7

Bijlage 1: Brief uitnodiging MDO ................................................................................................... 8

Bijlage 2: Mail uitnodiging MDO ................................................................................................... 9

Bijlage 3: Agenda MDO ............................................................................................................... 10

Bijlage 4: Brief bespreekpunten voor MDO ................................................................................. 11

Bijlage 5: Inhoudelijke voorbereiding MDO ................................................................................. 12

Bijlage 6: Checklist ...................................................................................................................... 13

Werkinstructie MDO

Versie 4 (juni 2014) Pagina 2 van 15

1. Algemeen

1.1. Doel Deze werkinstructie beschrijft de acties die uitgevoerd dienen te worden, voor, tijdens en na een

MDO, zodat er op verantwoorde, transparante wijze antwoord gegeven kan worden op de wensen,

vragen en problemen van de bewoner.

1.2. Toelichting Voor elke bewoner wordt twee keer per jaar een Multidisciplinair Overleg (MDO) gehouden. Het

eerste MDO vindt uiterlijk in de vijfde week na het starten van de zorg plaats. Tot aan het eerste

MDO wordt gewerkt met een voorlopig zorgleefplan dat voor of op de dag van opname wordt

afgesproken en vastgesteld.

Voor bewoners met behandeling is de pratijkverpleegkundige de voorzitter van het MDO, voor de

bewoners zonder behandeling fungeert de zorgbemiddelaar/beleidsmedewerker zorg als voorzitter.

Indien nodig kunnen beide voorzitters elkaar vervangen.. Bij afwezigheid van de contactverzorgende

wordt deze vervangen door een collega contactverzorgende. Bij afmeldingen van deelnemers bepaalt

de voorzitter of het MDO door kan gaan.

1.3. Deelnemers MDO De deelnemers van het MDO zijn afhankelijk van wel of geen erkenning voor behandeling.

Bij bewoners zonder behandeling neemt de huisarts minimaal eenmaal per jaar deel aan het MDO.

De keer dat een huisarts niet deelneemt aan het MDO kan het voorkomen dat alleen verzorgenden

deelnemen aan het gesprek en kan er eigenlijk niet gesproken worden van een Multi Disciplinair

Overleg. Omdat er naast de afwezigheid van de huisarts geen wezenlijke verschillen zijn is ervoor

gekozen om in alle gevallen toch de term MDO te handhaven.

Bewoners met erkenning voor behandeling

Vast Op uitnodiging

- Praktijkverpleegkundige (voorzitter)

- Vertegenwoordiger; tenzij deze aangeeft niet aanwezig te

willen/kunen zijn

- Contactverzorgende

- Specialist ouderengeneeskunde (SOG); (verantwoordelijke)

- Psycholoog

- Woonbegeleider

- Geestelijk verzorger

- Diëtist

- Fysiotherapeut

- Ergotherapeut

Werkinstructie MDO


Bewoners zonder erkenning voor behandeling

Vast Op uitnodiging

- Zorgbemiddelaar/beleidsmedewerker zorg (voorzitter)

- Bewoners/vertegenwoordiger; tenzij deze aangeeft niet

aanwezig te willen/kunnen zijn

- Contactverzorgende

- Huisarts (verantwoordelijke) (1x per jaar);

- Specialist

ouderengeneeskunde

- Fysiotherapeut

- Psycholoog

- Ergotherapeut

- Diëtist

- Coördinator Welzijn

- Geestelijk verzorger

- Woonbegeleider

- Praktijkverpleegkundige

2. Werkwijze MDO

2.1. Stap 1: Voorbereiden MDO

Wie:

Contactverzorgende.

Wat en wanneer:

De voorbereiding neemt 3 kwartier tot een uur in beslag.

Praktische voorbereiding

- Minimaal een maand voordat het MDO plaatsvindt de bewoner/vertegenwoordiger (via

brief, bijlage 1) uitnodigen voor het MDO.

Let op:

- Bewoners kunnen er voor kiezen zich te laten vertegenwoordigen door een familielid

of kennis.

- Bewoners zonder BOPZ, RM of Mentorschap zijn zelf het aanspreekpunt. Voor

bewoners met ZZP 4 cognitief en ZZP 5 is het zeer gewenst dat de contactpersoon bij

het MDO betrokken wordt. De contactverzorgende dient dan ook altijd aan de

bewoner te vragen of ze de contactpersoon mag uitnodigen. Weigert de bewoner dit,

maar vindt de contactverzorgende het nodig dat de contactpersoon aanwezig is dan

dient hier zeer de nadruk op gelegd te worden.

- Minimaal een maand voordat het MDO plaatsvindt zorg- en hulpverleners (via de mail,

bijlage 2) uitnodigen voor het MDO. Hierbij vragen om binnen twee weken bespreekpunten

aan te leveren die ze tijdens het MDO aan de orde willen stellen.

Voor het eerste MDO in ieder geval de zorg- en hulpverleners van het betreffende zorg- en

behandelteam uitnodigen (dus de functionarissen die benoemd worden in zowel de kolom ‘

vast’ als ‘ op uitnodiging’. Voor de MDO’s die daarna volgen de vaste medewerkers (zoals

beschreven in de tabel bij paragraaf 1.3) uitnodigen en een cc naar de

Werkinstructie MDO


praktijkverpleegkundige. De praktijkverpleegkundige beoordeeld op basis van de

aangedragen gesprekspunten en zijn eigen ervaringen of hij zal deelnemen aan het MDO.

Afhankelijk van de problematiek die er speelt kan besloten worden ook andere

hulpverleners uit te nodigen.

- Uiterlijk een week voor het MDO de betrokken zorg- en hulpverleners de agenda voor het

MDO via de mail (bijlage 3) toesturen, inclusief de geïnventariseerde bespreekpunten en

het huidige zorgleefplan. De mail cc sturen aan de voorzitter van het MDO

- Uiterlijk een week voor het MDO de bewoner/vertegenwoordiger de geïnventariseerde

bespreekpunten toesturen (bijlage 4).

- Als de bewoner of diens vertegenwoordiger ervoor kiest om niet aanwezig te zijn dan blijft

de voorbereiding en opvolging van het MDO hetzelfde. Het enige verschil is dat de

bewoner/vertegenwoordiger niet aanwezig is tijdens het MDO.

Inhoudelijke voorbereiding

- Bij opname de risicosignaleringslijst invullen (actuele versie is via intranet beschikbaar). Na

constatering van verhoogd risico de betreffende behandelaar of paramedicus informeren.

- Voor een volgend MDO wordt de risicosignaleringslijst een week vooraf ingevuld, zodat

eventuele risico’s tijdens het MDO aan de orde kunnen komen.

- De uitkomst van de risicosignalering wordt opgenomen in het zorgleefplan.

- Indien een bewoner incontinentiemateriaal gebruikt, controleren of het gebruikte profiel

nog passend is. Zonodig profiel aanpassen.

- Contact opnemen met de bewoner of diens vertegenwoordiger ter inventarisatie van de

bespreekpunten die de bewoner/vertegenwoordiger tijdens het MDO aan de orde wil

stellen; met de bewoner bespreken hoe de zorg ervaren wordt, wat de bewoner wel of niet

prettig vindt in de dagelijkse zorgverlening en of er gesprekspunten zijn voor het MDO.

Bijlage 6; inhoudelijke voorbereiding MDO kan ter ondersteuning hierbij gebruikt worden.

Deze bespreking kan eventueel telefonisch plaats vinden.

- Nagaan of de geboden zorg en ondersteuning nog past binnen het zorgzwaartepakket.

Hierbij altijd de zorgbemiddelaar betrekken.

Wie:

Voorzitter MDO.

Wat

Op jaarbasis een planning van de MDO’s maken, waarbij gegarandeerd wordt dat voor elke

bewoner tweemaal per jaar een MDO plaats kan vinden. Voor de bewoners zonder behandeling

dient minimaal eenmaal per jaar de huisarts aanwezig te zijn bij het MDO.

Ruimte reserveren voor het MDO. Ruimte gereed maken (koffie, computer aan zodat

zorgleefplan voor iedereen zichtbaar is).

Controleren of de contactverzorgende de voorbereidende werkzaamheden voor het MDO

uitgevoerd heeft (door te controleren of er tijdig een complete agenda (inclusief

gesprekspunten) verstuurd is).

Op aangeven van de contactverzorgende zorgbemiddelaar inschakelen voor een herindicatie.

Wie:

Arts.

Werkinstructie MDO


Wat:

De bespreking voorbereiden.

Bespreekpunten die men aan de orde wil stellen uiterlijk twee weken voor het MDO mailen aan

de contactverzorgende.

Voor het eerste MDO: Op basis van een verhoogd risico dat geconstateerd is bij het invullen van

de risicosignaleringslijst, voorafgaand aan het MDO onderzoek of screening (laten) uitvoeren.

Wie:

Psycholoog.

Wat:




Indien men niet aanwezig kan zijn bij het eerste MDO van een bewoner dan vooraf schriftelijk

informatie aanleveren aan de contactverzorgende.

Wie:

Paramedici / andere disciplines.

Wat:




Indien men niet aanwezig kan zijn bij het eerste MDO van een bewoner dan vooraf schriftelijk

informatie aanleveren aan de contactverzorgende.

2.2. Stap 2: Uitvoering MDO Per bewoner wordt er een half uur besteed aan de uitvoering van het MDO.

Wie:

Contactverzorgende.

Wat:

De vooraf geïnventariseerde bespreekpunten inbrengen.

Het huidige zorgleefplan doornemen;

- Evalueren van de doelstellingen en de mate waarin deze behaald zijn.

- Vaststellen van knelpunten in de uitvoering van de acties.

Uitdraai ‘Personalia’ bespreken en evt aanpassen in CURA (medisch beleid, reanimatie,

wilsverklaring)

Risicosignaleringslijst; indien van toepassing resultaat onderzoek en of screening bespreken.

Indien van toepassing de BOPZ-status of Rechtelijke Machtiging en de daarbij mogelijke

middelen en maatregelen evalueren.

Gezamenlijk nieuwe doelen en acties formuleren, vanuit de behoefte van de bewoner. Deze

invullen in het zorgleefplan. Het zorgleefplan dient aan te sluiten bij de indicatie.

Werkinstructie MDO


Aan het einde van het MDO een samenvatting geven van de nieuwe doelen en bijbehorende

acties.

Is verantwoordelijk voor het vaststellen van het zorgleefplan namens de organisatie,

ondertekent hiervoor het zorgleefplan namens de organisatie.

Wie:

Voorzitter MDO.

Wat:

Zorgt ervoor dat er op efficiënte en effectieve wijze vergaderd wordt.

Bewaakt de inhoud en het proces van het overleg.

Zorgt ervoor dat de datum van ondertekening wordt afgesproken met

bewoner/vertegenwoordiger.

Zorgt ervoor dat de datum van het volgend MDO wordt afgesproken.

Wie:

Arts.

Wat:

Heeft inbreng vanuit de professionele verantwoordelijkheid.

Wie:

Paramedici / andere disciplines.

Wat:

Inbreng vanuit hun professionele verantwoordelijkheid.

2.3. Stap 3: Acties na MDO

Wie:

Contactverzorgende.

Wat:

In de rapportgage vermelden dat er een MDO plaatsgevonden heeft. De veranderingen een

aantal dagen ook mondeling tijdens de overdracht communiceren naar collega’s.

Wijzigingen in de persoonlijke verzorging, verpleging (bijvoorbeeld wondverzorging) of

begeleiding binnen 24 uur na MDO doorvoeren op de zorgkaart, inco-kaart (Depend),

indelingsschema huiskamers etc.

Wijzigingen in het activiteitenschema (weekschema) laten aanbrengen door Coordinator welzijn.

Binnen 2 dagen na het MDO het zorgleefplan actualiseren (indien dit niet al aangepast is tijdens

het MDO). Zorgbemiddelaar/beleidsmedewerkers zorg het zorgleefplan laten controleren op

aansluiting op indicatie. Na haar goedkeuring het zorgleefplan laten ondertekenen door

bewoner/vertegenwoordiger . Indien bewoner/vertegenwoordiger het zorgleefplan niet wenst

te ondertekenen hiervan een melding maken in het MDO-verslag (zie Handboek Zorgdossier).Na

ondertekening van het zorgleefplan door bewoner/vertegenwoordiger het zorgleefplan aan

Werkinstructie MDO


zorgbemiddelaar/beleidsmedewerker zorg geven. Nadat ze het zorgleefplan ingescand heeft

geeft ze het zorgleefplan terug aan de contactverzorgende.

Binnen 2 dagen na het MDO het MDO-verslag maken en dit laten ondertekenen door

bewoner/vertegenwoordiger (zie Handboek Zorgdossier)

Uiterlijk binnen een week na een MDO dient in het zorgdossier een nieuw ondertekend

zorgleefplan aanwezig te zijn en een ondertekend MDO-verslag.

Indien de bewoner/vertegenwoordiger niet aanwezig was bij het MDO: een afspraak maken met

de bewoner/vertegenwoordiger voor het doorspreken van het nieuwe zorgleefplan en het ter

akkoord ondertekenen hiervan. Het oude zorgleefplan archiveren in het bewonersarchief op de

afdeling.

Uitvoeren van de in het zorgleefplan vastgelegde acties/afspraken.

Dagelijks in het zorgdossier rapporteren aan de hand van de gestelde doelen.

Overdracht naar collega’s en bewaken/monitoren voortgang middels de dagelijkse rapportages.

Wie:

Zorgcoördinator.

Wat:

Toezien op de juiste uitvoering van de in het zorgleefplan vastgelegde acties/afspraken

Wijzigingen op facilitair gebied verwerken in de werkschema’s van de servicemedewerkers

facilitair.

Wie:

Arts.

Wat:


Indien nodig behandelplan aanpassen.

Wie:

Paramedici / overige disciplines.

Wat:


Indien nodig behandelplan aanpassen.

3. Referenties

- Werkinstructie risicosignalering.

- Handleiding zorgdossier.

- Procedure score en verwerken ZZP’s.

- Planning MDO’s.

Werkinstructie MDO


Bijlage 1: Brief uitnodiging MDO

Datum:

Betreft: Uitnodiging MDO

Geachte…….,

Hierbij nodigen wij u uit voor een bespreking over de aan u geboden zorg.

We zijn benieuwd naar hoe u de zorg en het wonen bij ons ervaart en hechten er waarde aan om dit

tijdens een gesprek met u door te nemen.

Aan de hand van het huidige zorgleefplan willen we graag samen met u:

- Evalueren of de doelstellingen zijn behaald (zie bijgevoegd zorgleef plan). - Vaststellen of er knelpunten zijn in de uitvoering van de dagelijkse zorgverlening. - Nieuwe zorgdoelen en acties formuleren vanuit de huidige behoefte.

Binnen 14 dagen neem ik contact met u op om bij u te informeren of er onderwerpen zijn die u graag

wilt bespreken.

Aan de hand van de door u genoemde onderwerpen, en van de inbreng van de directe zorgverleners

wordt een lijst met bespreekpunten gemaakt. Deze krijgt u een week voorafgaand aan de bespreking

(het MDO) toegezonden. Ook is dan bekend van onze kant wie bij de bespreking aanwezig zullen zijn.

Het MDO vindt plaats op …………… om …… uur en duurt maximaal 30 minuten. Indien u op de

genoemde datum bent verhinderd of niet wenst deel te nemen aan de bespreking, horen wij dat

graag. U kunt ons bereiken via het telefoonnummer …… U kunt ook via de e-mail contact opnemen

met ons, zie hieronder het e-mailadres.

Met vriendelijke groet, mede namens het gehele team,

Naam

Contactverzorgende

e-mailadres

Bijlage: het huidige zorgleefplan

Werkinstructie MDO


Bijlage 2: Mail uitnodiging MDO

Aan:

Van:

CC: (naam voorzitter)

praktijkverpleegkundige

Betreft: Uitnodiging MDO

Datum MDO:

Plaats:

Te bespreken

bewoners:

Gesprekspunten

uiterlijk

aanleveren op:

Gesprekspunten

aanleveren via

email:

Bijlage: Huidige zorgleefplannen van te bespreken bewoners.

Werkinstructie MDO


Bijlage 3: Agenda MDO

Agenda MDO

Aan:

Van:

CC: praktijkverpleegkundige

Datum:

Plaats:

Te bespreken bewoner:

Gesprekspunten: - …

- …

Bewoner/vertegenwoordiger

aanwezig: Ja / nee

Tijdstip bespreking: Van …… uur tot …… uur

Te bespreken bewoner:

Gesprekspunten: - …

- …

Bewoner/vertegenwoordiger

aanwezig

Ja / nee

Tijdstip bespreking Van …… uur tot …… uur

Werkinstructie MDO


Bijlage 4: Brief bespreekpunten voor MDO

Woonzorgcentrum…….

Datum:

Betreft: Bespreekpunten MDO

Geachte…….,

Zoals aangekondigd in de brief van …. (datum) stuur ik u hierbij de bespreekpunten die aan de orde

zullen komen tijdens het MDO.

Het betreft de bespreekpunten:

- ….. - ….

Tijdens het MDO zullen van onze kant aanwezig zijn:

- ….. - ….

Het MDO vindt plaats op …………… om …… uur en duurt maximaal 30 minuten.

Indien u op de genoemde datum bent verhinderd of niet wenst deel te nemen aan de bespreking,

horen wij dat graag. U kunt ons bereiken via het telefoonnummer …… U kunt ook via de e-mail

contact opnemen met ons, zie hieronder het e-mailadres.

Met vriendelijke groet, mede namens het gehele team,

Naam

Contactverzorgende

e-mailadres

Werkinstructie MDO


Bijlage 5: Inhoudelijke voorbereiding MDO

Voor de inhoudelijke voorbereiding van het MDO de volgende stappen doorlopen:

- De risicosignaleringslijst invullen. Na constatering van verhoogd risico de betreffende

behandelaar of paramedicus informeren.

- Contact opnemen met de bewoner of diens vertegenwoordiger ter inventarisatie van de

bespreekpunten die de bewoner/vertegenwoordiger tijdens het MDO aan de orde wil stellen;

met de bewoner bespreken hoe de zorg ervaren wordt, wat de bewoner wel of niet prettig vindt

in de dagelijkse zorgverlening en of er gesprekspunten zijn voor het MDO.

- Nagaan of de geboden zorg en ondersteuning nog past binnen het zorgzwaartepakket.

- Nagaan hoe in de periode vanaf het vorige MDO tot nu gewerkt is aan de in het zorgleefplan

vastgestelde doelen; zijn de doelen behaald? Zo nee, wat is hiervan de reden?

- Met behulp van de voortgangsrapportage nagaan of er zorgvragen/problemen zijn die tijdens

het MDO als gesprekspunt opgevoerd dienen te worden.

- Het MDO voorbereiden aan de hand van de vier domeinen:

Lichamelijk welbevinden

Mentaal welbevinden

Participatie

Wonen

Werkinstructie MDO


Bijlage 6: Checklist

Checklist voorbereiding door CV

Bewoner: Datum MDO:

Datum Actie 4 weken voor MDO Bijzonderheden Gereed

Uitnodigen bewoner/contactpersoon Per brief (1)

Uitnodigen deelnemers MDO Per mail (2)


Afspraak bewoner en eventueel contactpersoon plannen voor evaluatie ZLP


Contact opnemen met bewoner/

contactpersoon over bespreekpunten

Eventueel telefonisch

Datum Actie 1 week voor MDO Bijzonderheden Gereed

Invullen risicosignaleringslijst

Controleren of incontinentieprofiel nog actueel is

Check ZZP in overleg met zorgbemiddelaar

Agenda versturen naar deelnemers Per mail (3)

Brief met bespreekpunten naar bewoner / contactpersoon

Per brief (4)

Uitdraai ‘personalia’Cura (laten) checken Vooral contactgegevens

De nummers in de kolom ‘bijzonderheden’ verwijzen naar de bijlagen in de werkinstructie MDO.

Checklist verwerking MDO door CV

Bewoner: Datum MDO:

Actie Bijzonderheden Datum Gereed

Altijd: Aanpassen Zorgleefplan Binnen 2 dagen na MDO

Altijd: nieuw Zorgleefplan door zorgbemiddelaar laten checken op aansluiting op indicatie

Binnen 2 dagen na MDO

Altijd: gespreksverslag MDO maken Binnen 2 dagen na MDO

Evt. aanpassen Zorgkaart

Evt. aanpassen Incokaart

Evt. aanpassen Weekschema Via woonbegeleider

Evt. aanpassen Wondkaart

Evt. aanpassen Transferkaart

Evt. aanpassen ‘Personalia’ Via zorgbemiddelaar

Evt. in consult roepen disciplines

Werkinstructie MDO


Evt. aanpassen afdelingsrestaurant Doorgeven via mutatieformulier

Altijd: Ondertekening ZLP Binnen een week na MDO

Altijd: Ondertekening MDO-verslag Binnen een week na MDO

Altijd: Ondertekend ZLP aan zorgbemiddelaar geven voor inscannen tbv digitaal archief

Altijd: Archiveren oude ZLP Zowel digitaal als papier

Werkinstructie MDO - vredenoord.nl · Uiterlijk binnen een week na een MDO dient in het zorgdossier...

Documents

Transcript of Werkinstructie MDO - vredenoord.nl · Uiterlijk binnen een week na een MDO dient in het zorgdossier...