グループワークの概要

[テーマ]自職種の専門性と各職種の役割と視点の違いに気づく

[内　容]Ⅰ．身体合併症（胃がん）を伴う認知症の人の在宅でのケアに関する事例を通じて、

職種や機関として課題解決に向けて自職種や機関としてどのような役割を果

たすのか、多職種や他機関に依頼したいことを場面ごとに整理する。

　　　　Ⅱ．自職種・機関の専門性について考える。

目　次

Ⅰ．場面に応じた自職種・機関の役割と他の専門職・他機関からの依頼・・・・・・・ 1　１．気づき～診断まで（認知症の診断）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1　２．日常在宅ケア（在宅生活の継続）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8　３．急性期増悪期ケア（身体合併症での入院、認知症の進行、ＢＰＳＤの出現）・・

15　４．日常在宅ケア（在宅介護生活の継続）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

21　５．看取り・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・27

Ⅱ．各職種・機関が考える自職種の専門性のアピールとグループ発表の概要・・・・・31

第１回　医介連携枠組み構築に向けた橋渡し支援事業　グループワークまとめ

※本資料は、平成２９年９月～１０月に、大阪府内の二次医療圏域単位ごとに実施した「第１回 医介連携枠組み構築に向けた橋渡し支援事業」におけるグループワークで、参加者の皆様から出された意見及びグループ発表の内容を原文に近い形でまとめたものです。

※職種・機関により参加人数に偏りがあり、意見の少ない職種・機関もあります。これが全てではなく、他にもたくさんの役割や機能があります。あくまでも「第１回 医介連携枠組み構築に向けた橋渡し支援事業」のグループワークにおいて出された意見であるという事にご留意ください。

Ⅰ ．場面に応じた自職種・機関の役割と他の専門職・他機関からの依頼

１．気づき～診断まで（認知症の診断）

（１）地域包括支援センター

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

訪問等による本人の状況確認

・認知症の症状、生活状況の把握

・継続的状況確認のための定期訪問

医療や介護サービスへのつなぎ

・収集した情報を元にかかりつけ医との連携

・もの忘れ外来や専門医療機関の紹介、受診

調整及び同行

・介護保険の申請、在宅サービスの調整

認知症初期集中支援チームへのつなぎ

地域における見守り体制の構築

・民生委員等を巻き込んだ見守り体制の構築

・ゴミ出しや庭いじりに関する地域のボラン

ティアの募集

地域住民への認知症普及・啓発

・認知症サポーター講座の開催

認知症進行予防の取り組み

・介護予防教室への参加促進

・認知症カフェ、地域のサロンの紹介

成年後見制度などの各種制度、事業の

説明・利用支援

・見守りＳＯＳネットワークへの登録

認知症初期集中支援チームや鑑別診断

可能な医療機関等の関係機関へのつな

ぎ

生活状況等の情報収集、情報提供

・健康診断の受診状況

早期受診の啓発

インフォーマルサービス、成年後見制

度等の利用支援

・ゴミだし支援、ボランティア

口腔ケア及び食生活の状態確認

・かかりつけ歯科医の確認

・口臭等からの口腔環境悪化の気づき

認知症の状態の情報提供

情報提供に対する結果のフィードバッ

ク

・認知症が疑わしい人の情報提供に対するそ

の後の支援状況に関する結果

地域における見守り体制の構築

・近隣住民による見守り

介護保険サービスの導入

本人情報及び日常変化の情報提供、訪

問同行

専門医療機関への受診勧奨

健診・受診歴などの把握・情報提供

早期支援対象者の把握

・気軽に相談できる窓口としての周知

・認知症が疑われる人のピックアップ

1

１．気づき～診断まで

（２）介護支援専門員

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

日常生活支援

・近隣関係を活用したゴミ出し支援の調整

地域活動への誘い

・地域サロンや認知症カフェ等への参加の促

し

・介護保険利用前の活動

専門医受診支援

・近医との受診に向けた調整、付添

自宅訪問、面談

本人の意思確認

介護保険サービスの利用支援

生活状況や認知症の症状の確認・情報

提供

・家族や近隣からの情報収集

・本人の困りごとの聞取り

社会参加としての認知症カフェ・デイ

サービス等の活用支援

・引きこもりを防ぐため軽度認知症の段階で

の参加の促し

・インフォーマルサービスを活用した生活の

質の向上

医療職との連携

訪問薬剤師の提案

ケアプランの情報提供

定期的な受診の促し

ヘルパーの導入

地域住民による見守り体制の構築

・民生委員等への見守りの依頼

・ゴミの自宅収集の手配

（３）かかりつけ医

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

認知症の気づき

・定期受診時に認知症を見逃さない

・気になる人へ受診のきっかけとして、認知

症以外の疾患名を利用した受診を促す

本人の日常生活状況及び症状の確認

・介護保険の認定状況の確認

・具体的症状の確認

紹介状の作成

・認知症疾患医療センターへの紹介

鑑別診断のタイミングの指示

認知症が疑われる人の情報提供

歯科受診の促し

・歯科処置に対応可能な状態かどうかの判断

・歯科かかりつけ医を持つように促し

2

１．気づき～診断まで

専門医・専門医療機関へのつなぎ

・受診時に認知症かどうかの判断が難しい場

合は、認知症疾患医療センターへ相談

・認知症サポート医への紹介

認知症初期集中支援チームへのつなぎ

・身体合併症による認知症症状

認知機能検査

主治医意見書の作成

定期的な診察

・本人による判断が可能な内に胃瘻や看取り

に関する確認

家族説明

地域活動への誘い

・地域の老人会等への参加の促し

服薬状況の確認

認知症の診断結果、症状の情報提供

訪問薬剤師の指示

訪問看護の導入

・認知症と診断された時点での早期の導入

主治医意見書の作成

・受診歴のない方の意見書の作成相談

専門医、専門医療機関との連携・専門

医受診の判断

社会資源の情報提供

認知症初期集中支援チームとの連携

（４）専門医・専門医療機関

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

鑑別診断

予後の見通し

かかりつけ医の支援

・鑑別診断等治療方針の支援

受診支援

地域包括支援センターとの連携

・スムーズな受診に繋げる連携

服薬調整

家族支援

・家族との面談による予後の説明

鑑別診断

服薬処方

治療方針の検討

家族への説明

・理解度に合わせたきめ細かい説明

専門医への紹介

認知症に関する情報提供

・療養上の注意点など

ＢＰＳＤへの対応

ケア方法の相談対応

往診

・治療や助言のサポート

（５）認知症初期集中支援チーム

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

状況把握

本人の想いの確認、今後の関わりの検

対応方法の相談

地域との関係作りの支援

3

討

家庭訪問でのアセスメントの実施

・ゴミだしを間違えた時点での関り

ゴミだし等日常生活支援

定期的な見守り

家族の意向確認

生活状況の情報収集

鑑別診断のための専門医療機関受診支

援

・受診への同行

介護保険サービスの導入、介護保険外

の資源の利用の検討

初期段階での介入

受診のサポート

訪問薬剤師の依頼

（６）訪問看護師

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

身体面の疾患の観察

かかりつけ医の確認

既往歴による健康管理等としての訪問

看護

体調管理

服薬管理

（７）歯科医師・歯科衛生士

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

歯科検診、口腔ケア

診察時における認知症への気づき

・診察の無断キャンセル

・診療内容を忘れる

・問診や治療内容に関するやり取りが困難

・急に口腔ケアに無関心になる

・急な歯周炎や歯槽膿漏

・義歯の入れ忘れ

・使い慣れた義歯が装着できなくなる

地域包括支援センターとの連携・情報

提供

かかりつけ歯科医の確認

専門機関の紹介

訪問歯科診療

4

・日常診療で認知症が疑われる場合に紹介

（８）薬剤師

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

訪問薬剤管理指導の提案

投薬のコンプライアンス・アドヒアラ

ンスの確認

地域包括支援センターとの連携

認知機能低下への気づき

・薬や病気に対する理解度

・薬の用法、用量の変更時の理解度

・残薬の増加

・薬局の待合に認知症の初期診断シート等を

設置し、本人や家族からの相談に対応

薬剤の自己管理のための各種対応（一

包化、お薬カレンダー）

・在宅で自己管理できるための工夫

・独居の場合の服薬確認方法の検討

地域活動への参加の促し

（９）行政

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

地域と連携した早期発見の仕組みの構

築

地域包括支援センター及び認知症初期

集中支援チームへのつなぎ

認知症予防教室の開催

要介護認定の申請案内及び代理申請

高齢者や認知症に関する相談・支援窓

口の周知

地域の交流の場の紹介

・外出機会の確保

生活習慣病対策支援

・がん検診の受診促進

かかりつけ医、専門医、専門医療機関

緊急時の対応構築

・見守りＳＯＳネットワーク、緊急通報装置

の設置

地域包括支援センターや社会福祉協議

会との連携

5

１．気づき～診断まで

への受診支援

地域の見守り体制の構築

・一人暮らし高齢者の登録

成年後見制度の情報提供

（10）一般病院

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

専門医療機関への受診促進

地域包括支援センターからの情報収

集、相談対応、受診支援

生活歴、病歴、慢性疾患等の情報収集

医療や地域、家族での状況共有

各種制度の情報収集、紹介

日常生活の変化や認知症症状の出現の

頻度、増悪等の観察

・内科的生活状況からのフォロー

（11）認知症地域支援推進員

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

認知症ケアパス等による事前説明

・本人の状況に合わせたサービスの説明

認知症初期集中支援チーム及び関係機

関との連携

訪問等による情報収集

地域活動等の紹介、参加支援

かかりつけ医への相談及び専門医、認

知症サポート医への受診支援

地域住民への認知症サポーター養成講

座の実施

認知症初期集中支援チームや地域包括

支援センターとの同行訪問

早期発見のための相談場所としての周

対応方法の相談

地域との関係作りへの協力

6

１．気づき～診断まで

知、ネットワーク構築

・医療やサービスにつながっていない人の情

報を収集できる仕組みづくり

・地域が集う場との日常的な関わり

（12）ヘルパー・介護保険事業所

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

訪問介護による外出支援

通所リハを活用した進行予防

認知症の専門医療機関へのつなぎ

薬剤管理の状況確認

受診・服薬の確認

（13）理学療法士・作業療法士・言語聴覚士

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

身体機能に関する評価

・趣味が困難になったことに関する環境調整

も含めた評価

医療への受診勧奨

認知症の病態に関する家族説明

摂食嚥下の評価

7

１．気づき～診断まで

２．日常在宅ケア（在宅生活の継続）

（１）地域包括支援センター

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

地域ケア会議の開催

医療や介護サービスの利用支援・連携

・かかりつけ医との連携、診断内容の確認

介護支援専門員の紹介・後方支援

服薬や食事量等、日常生活の状況確認

家族支援

・精神的負担の軽減

・虐待予防

地域住民への認知症普及・啓発

・認知症サポーター養成講座の開催

近隣住民による支援体制の構築

・見守り体制の構築

・住民によるゴミ出し支援

・近隣住民との本人状態の共有

認知症進行予防の取り組み

・通いの場へのつなぎ

・軽度認知症の人への支援

成年後見制度などの各種制度、事業の

説明・利用支援

支援体制の検討

・多職種でのフォロー体制の構築検討

服薬状況の確認・情報提供

・服薬できていない際は薬剤師と連携

在宅訪問の必要性の検討

日常生活支援内容の情報提供

鑑別診断後の継続受診支援

地域の社会資源の情報発信と活用方法

の支援

・インフォーマルサービスの活用

地域交流の支援

・地域サロンや認知症カフェへの参加

地域ケア会議の開催

地域での日常的な見守りのための体制

づくり

医療職を対象にした在宅支援の為の研

修の開催

（２）介護支援専門員

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

8

２．日常在宅ケア

緊急時の対応・連絡体制の構築

介護保険サービスの利用支援

医療との連携

・かかりつけ医、専門医との連携

地域による見守り体制構築

地域ケア会議への参加

・本人との関わり方の検討

介護保険サービスの調整

サービス担当者会議の開催

・状況に合わせた臨機応変な開催

ケアプランなど介護に関する情報提供

認知症の症状の確認・報告

・主治医意見書の作成や区分変更の際は情報

をまとめておく

複数診療科間の連携調整役

口腔ケア・食事状態の確認・情報提供

・痛みが出る前の気づき

訪問歯科診療の依頼

・事前に認知症の症状に関する情報提供

・往診に関係する自宅環境についての情報提

供

訪問薬剤師との連携

健康管理のサポート検討

インフォーマルサービス・市町村事業

の活用

・散歩や庭いじりへの支援

・生活の質の向上

ＢＰＳＤ悪化時の連絡

認知症進行予防の支援

成年後見制度の利用支援

日常生活の見守り

（３）かかりつけ医

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

鑑別診断のための専門医療機関へのつ

なぎ

地域包括支援センターへのつなぎ

・支援の依頼と在宅状況の報告

疼痛の緩和

全身状態の把握と管理

ケースカンファレンス、地域ケア会議

への参加、治療方針の検討

健康管理、症状の安定化

訪問歯科診療の紹介

薬剤師の訪問指示

認知症の治療

9

・かかりつけ医としての定期診察

・身体疾患の有無の確認

・食事の安定

認知症の進行状況の確認

・診療所のスタッフも含めた症状の確認

・ＢＰＳＤの状態確認

薬剤調整

・呼吸苦、ＢＰＳＤに対する処置

介護保険等サービス利用の支援

成年後見制度利用の支援

多職種との情報交換

・介護支援専門員との情報交換

・かかりつけ医での平常時の対応

医療面での相談

認知症の進行等、状態変化の情報共有

状態変化及急変時の留意点・対応につ

いての関係者への説明

地域住民に対する認知症の症状の情報

提供

（４）専門医・専門医療機関

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

家族支援

・認知症の症状に応じた対応方法の助言

在宅での服薬管理、訪問看護への連絡

調整

要介護認定申請手続きの支援

地域包括支援センターとの連携

外来通院、在宅サービスの紹介

本人・家族への治療に関する説明

本人の能力を生かした社会参加の提案

・昔取った杵柄を生かす

認知症薬の投薬、効果測定

（５）認知症初期集中支援チーム

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

在宅生活の環境整備

かかりつけ医、訪問看護、介護サービ

ス事業所との連携

モニタリング

・異常の発見及び早期対応

介護予防事業等の情報提供

カンファレンスへの参加

10

２．日常在宅ケア

・地域包括支援センターと本人情報の共有

介護支援専門員へ状況確認

（６）訪問看護師

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

ゴミだし日に合わせた訪問・支援

内服治療管理

・早期からの関わり

気分転換活動への支援

・庭いじり

近医・地域包括支援センターとの連携

今後の検討

療養状態の情報把握・集積

日常のバイタルチェック

定期訪問

服薬管理

身体的・精神科的問題への対応

状態変化の情報提供

点滴・薬剤・酸素管理

・点滴のやり直し、酸素量の調節

（７）歯科医師・歯科衛生士

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

摂食嚥下のスクリーニング、機能訓練

・誤嚥防止のサポート

口腔環境の維持

歯科治療

定期的な受診の促し

在宅治療も視野にいれた治療・ケアの

実施

・早期のう歯の治療

食事指導

・食事のための咬合状況の検討

義歯の手入れ

在宅訪問診療、口腔ケア

（８）薬剤師

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

薬剤の自己管理のための対応（一包

化、お薬カレンダー）

・服用時間の統一

・一度に多くの薬を渡さないための分割調剤

服薬管理支援

・過重な服薬への注意

訪問薬剤指導

・麻薬の管理・説明

11

２．日常在宅ケア

・来局回数を増やし、小まめに確認

主治医への処方提案

・服薬困難時の処方提案

副作用の情報共有

・ＩＣＴを活用した情報共有

訪問薬剤指導

認知機能の低下に合わせた配薬

・状況に応じた迅速な薬剤提供

多薬併用の確認

地域活動への参加の促し

・薬局イベントへの誘い

かかりつけの提案

心身のケア

各種手続きアドバイス（税金、運転免

許、高額医療等）

地域ケア会議等への参画

・一包化等の提案

・早期からの指導的関わり

服薬状況等の情報共有

残薬確認

（９）行政

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

認知症ケアパスを用いた正しい理解の

普及

成年後見制度の利用支援

・金銭管理状況の確認

インフォーマルサービスの紹介

近医との連携

認知症家族の会や介護者家族の会等の

紹介

・認知症カフェ、男性介護者のつどい等

見守りに関する市町村事業の利用支援

・見守りＳＯＳネットワーク、緊急通報装置

の設置、独居高齢者登録

多職種間での在宅継続のための連携支

援

地域の活動に参加できるような仕組み

づくりの構築

本人の状況把握

主治医との連携

12

地域ケア会議の開催

社会福祉協議会や地域の見守り機関と

のつなぎ

介護保険の変更手続き支援

（10）一般病院

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

関係機関と医師との調整

本人との面接・相談対応

訪問看護指導の実施

・状況や医師の指示に合わせた調整

日常生活状況の確認

在宅酸素の利用支援

・取扱い業者との調整

定期的な診察フォローや状態変化の確

認

地域関係機関との連携、情報交換

主治医への紹介状の作成

在宅、往診連携可能な医師の調整

（11）認知症地域支援推進員

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

ＢＰＳＤ発生予防のためのアセスメン

ト

健康管理サポート

成年後見制度利用の手続き

介護保険認定申請支援

地域包括支援センターと連携した見守

りや地域サロン・認知症カフェの紹介

かかりつけ医への受診・相談支援

地域ケア会議の開催・参画、ネット

ワーク構築

本人の意思確認

地域による見守りの検討

多職種による情報が集約される体制づ

くり

13

２．日常在宅ケア

（12）ヘルパー・介護保険事業所

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

ショートステイの利用 ケースカンファレンス、個別地域ケア

会議への参加

療養状態の情報把握・集積

家事援助、服薬管理、体位変換、清拭

摂食嚥下の観察

口腔ケアの実施

服薬・残薬確認、一包化の必要性の検

討

受診の付添

リハビリ希望の対応調整

（13）理学療法士・作業療法士・言語聴覚士

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

訪問リハビリの実施

ＢＰＳＤの発生予防として適切なケア

の方法の説明

他職種へ説明、情報共有

14

２．日常在宅ケア

３．急性期増悪期ケア（身体合併症での入院、認知症の進行、ＢＰＳＤの出現）

（１）地域包括支援センター

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

入院時、病院への情報提供

・これまでの生活状況

・入院時より少し以前の状態

本人の意向確認

・多様な選択肢の提示

退院カンファレンスへの参加

・終末期を含めた方向性の確認

・退院後継続が必要なケアの確認

・在宅酸素や服薬管理の調整

退院後の自宅の環境整備、サービス等

の調整

・家屋調査

・病院の看護師等の助言や下見

退院時カンファレンスへの薬剤師の参

画

地域ケア会議の開催

認知症初期集中支援チームとの連携

・認知症の症状が強く、対応が困難な場合

地域における支援体制の構築

・入院以前の近隣関係の再構築の支援

15

３．急性期増悪期ケア

・居宅療養管理指導の導入

地域ケア会議の開催

医療と介護の連携調整

介護支援専門員の後方支援

地域住民への認知症普及・啓発

・認知症の対応についての勉強会

認知症疾患医療センターへの緊急入院

の調整

（２）介護支援専門員

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

成年後見制度の利用支援

病院との連携

・退院カンファレンスへの参加

・医療ソーシャルワーカとの情報交換

・今後の医療的関わりの確認

専門医療機関との調整

在宅療養に向けたサービス・支援体制

の調整

・近医との調整

家族支援

・今後の方向性、リスクの確認

サービス調整

・状況に合わせた臨機応変な調整

要介護認定の区分変更

・在宅生活に併せた認定

入院時の状況把握・情報提供

・入院中の食事、寝床等の状況

・かかりつけ医への入院中の情報の提供

退院時期の周知

退院カンファレンスへの参加

居宅療養管理指導のケアプランへの導

入

（３）かかりつけ医

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

医療機関との連携

・身体合併症に関する近隣医療機関との連携

・認知症に関する症状の情報提供

専門医・専門医療機関との連携

・ＢＰＳＤに対する対応

・認知症専門医へのリエゾン依頼

疼痛管理

せん妄対応

・せん妄の因子（便秘、環境等）の評価

・疼痛の影響の考慮

成年後見制度における医師の判断

・判断能力の程度の判断

不眠やＢＰＳＤへの対応に関する状況

報告

口腔ケアへの理解・実行

・入院前後で同じ食事が続けられる支援

訪問薬剤師の導入

患者の精神的ケア

専門分野以外の症状変化の診察

今後の方針の検討

16

３．急性期増悪期ケア

在宅医療体制の構築

退院カンファレンスへの参加

・早期の在宅移行へ向けての調整

各種在宅サービス関係者との調整

・ＩＣＴの活用

介護保険の区分変更支援

薬剤の使用方法の説明

薬剤師への訪問薬剤指導の依頼

・緊急連絡の必要な場合の確認

（４）専門医・専門医療機関

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

認知機能の評価

向精神薬の調節

せん妄への薬物的対応

身体合併症対応、緩和ケアが可能な医

療機関の紹介

一般科への往診の調整、往診による治

療方針の検討

・リエゾンでの往診

・身体合併症のＢＰＳＤへの影響の検証

主治医からの精神科的対応の相談支援

身体拘束に関する検討

急性期における短期入院対応での身体

管理及び在宅生活サービスの調整

今後の方針の検討

・身体的症状との優先順位の検討

病院の多職種連携、地域関係機関との

連携強化

退院前カンファレンスへの参加

鑑別診断

ＢＰＳＤへの対応

精神科的コンサルテーション

身体合併症による転院の検討

疼痛管理

本人・家族支援

かかりつけ医の支援

（５）認知症初期集中支援チーム

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

介護保険サービス事業所との連携によ

る状況の確認・把握

医療へつなぐための支援

認知症と身体合併症に関する相談支援

（６）訪問看護師

17

３．急性期増悪期ケア

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

急性期の対応・連携体制の構築

疼痛管理

薬剤の相談

かかりつけ医との連携体制の構築

病院との連携

・地域連携室との連携

症状の把握

薬剤の使用状況の情報提供

在宅医療との連携

在宅看取りに向けた支援

（７）歯科医師・歯科衛生士

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

口腔ケア、検診

・経口摂取を続ける口腔状態の維持

・薬の影響による口腔内環境悪化への対応

誤嚥性肺炎への対応

退院前カンファレンスへの参加

入院先への往診、治療、清掃、口腔ケ

ア、機能検査

入院先歯科との連携

口腔衛生管理による肺炎予防

食事の摂取指導

・食事形態の提案

・咀嚼状況の確認

口腔健康管理によるＡＤＬの維持

（８）薬剤師

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

退院時カンファレンスへの参画

・確実な服薬のための提案

入院時における服薬状況の情報提供

入院中の薬剤・麻薬の使用状況の確認

・連携シートを使用した退院時の情報提供

食事摂取不能による栄養剤などの提案

主治医と連携した在宅での薬剤管理支

援

レスキュー管理

薬剤管理方法の提案

・必要数のみの提供等

薬剤の配達

服薬管理方法の指導

カンファレンスへの参画

18

３．急性期増悪期ケア

定期訪問

・在宅での薬剤管理状況の確認

服用薬剤の情報提供

（９）行政

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

地域ケア会議の開催

入院先との連携

退院時カンファレンスへの参加

・本人の意向、ＡＤＬに合わせた在宅環境の

準備の検討

認知症初期集中支援チームのアセスメ

ントの改善

退院前の本人との面会

在宅サポートの内容検討

金銭管理についての相談

ＩＣＴを活用した連携

在宅へ向けての介護保険の区分変更等

の相談支援

在宅療養支援診療所の要件緩和

・在宅療養支援診療所の増加促進

（10）一般病院

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

カンファレンスの実施

連携職種の調整

増悪期に至る前の早期受診の促し

本人及び家族の意向確認

地域包括支援センターからの報提収集

栄養士との食事内容・形状に関する検

討

せん妄や認知症の対応に関する家族指

導

かかりつけ医への報告、または受入病

身体拘束に関する検討

入院を希望した場合の後方支援の確

認、緊急時の入院対応

地域包括ケア病棟の活用

せん妄の治療

・せん妄リスクの確認と報告

定期的フォロー及び悪化時の受入

ＢＰＳＤの具体的症状及び服薬状況の

情報提供

身体合併症の治療

19

３．急性期増悪期ケア

院への情報提供

入院前の本人の状態把握

・ＡＤＬ、家族構成

入院時カンファレンスでの情報共有

院内の専門医によるせん妄等の診断や

治療について相談

入院中の口腔内ケア、嚥下障害への対

応

訪問歯科診療を活用した口腔衛生管理

退院前カンファレンスへの歯科、薬剤

師の参加

処方情報・退院時期の提供

退院時期の事前の情報提供

・在宅環境を整えるための早めの周知

認知症初期集中支援チームの活用

入院中の状態、退院後の留意点等の情

報提供

・看護サマリー

認知機能の再評価と治療のフォロー、

認知症疾患医療センターとの連携

（11）認知症地域支援推進員

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

本人・家族の心理的ケア

関係者によるアセスメントの共有

地域ケア会議、カンファレンスの開

催・参加

地域連携室を通じ、院内におけるケー

スカンファレンスの共有

入院先での状況確認

入院前の在宅に関する情報提供

医療機関への専門職員向け認知症理解

の為の研修開催

（12）ヘルパー・介護保険事業所

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

退院前カンファレンスへの参加

入院先への在宅療養状況の情報提供

服薬・残薬確認

（13）理学療法士・作業療法士・言語聴覚士

20

３．急性期増悪期ケア

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

入院中の情報収集とアセスメント

他スタッフへの具体的対応方法の提供

呼吸困難を緩和するポジショニング、

動き方の指導

家屋調査からの住宅改修の提案

４．日常在宅ケア（在宅介護生活の継続）

（１）地域包括支援センター

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

地域ケア会議の開催

・チームの役割の確認

・在宅の希望に対するチームアプローチ

支援に関する役割分担の調整

在宅医療や訪問看護との連携

・24時間体制での支援

介護保険事業所との連携・調整

栄養状況の確認・支援

・食事摂取量改善に向けての工夫

地域ケア会議の開催

地域支援体制の構築

・民生委員等との連携

21

４．日常在宅ケア

認知症専門医及び専門医療機関との調

整

介護支援専門員の後方支援

住居の環境整備

・薬やはさみ等の危険物の管理、ベッドなど

・緊急通報装置の設置申請

地域住民との状況共有及び支援ネット

ワーク体制構築

・民生委員等との情報共有

急変時の対応の確認

（２）介護支援専門員

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

介護及び医療のケアチームとの連携

医療職と在宅介護についての方針を検

討

・在宅療養の限界点の検討

地域住民との調整

金銭管理の支援

・社会福祉協議会の日常生活自立支援事業や

成年後見制度等の利用支援

在宅生活の支援体制構築

本人・家族の精神的ケア

他職種への情報提供

状況に応じたケアプランの作成

食事の状況確認

・食事の摂取量、むせ、誤飲等

口腔ケアの確認、支援

・酸素利用による口腔内乾燥への注意

レセプトに影響する状態変化の情報提

供

カンファレンスの開催

地域包括ケア病棟の活用

往診医の調整

ケアプランの見直し、サービス調整

・看取りに向けたサービス調整

・全身状態の変化に合わせた柔軟な作成

急変時の対応の確認

（３）かかりつけ医

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

看取りに関する意思確認

　　・家族を含めて在宅かかりつけ医と検討

疼痛管理

治療の維持、看取り

訪問歯科診療の導入

薬剤のレスキュードーズの使用・服用

22

４．日常在宅ケア

在宅環境の整備

・危険物（ハサミ等）の管理

薬剤調整

・貼薬、服薬等形状の検討

栄養摂取方法の検討

・点滴、栄養剤等の検討

訪問看護・訪問サービスへの助言

在宅医療体制の調整

家族支援

急変時の対応確認

・緊急時の投薬・輸液の指示

ＢＰＳＤの対応等、専門医との連携

方法等の指示

薬剤処方内容の検討

・介護者が管理しやすい服薬回数の少ない薬

剤への変更

在宅医による看取り

専門医と連携した認知症に関する治療

・かかりつけ医からの一貫した安心できる治

療の提供

（４）専門医・専門医療機関

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

往診

身体科医師主導での疼痛管理

認知症の症状急変時の入院対応

認知機能の評価

せん妄への対応

・身体疾患の悪化や痛み止めの影響への対応

ＢＰＳＤへの対応

・ＢＰＳＤのコントロールに関する助言

服薬治療・入院・相談

（５）認知症初期集中支援チーム

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

認知症の症状が強い場合の介入

・対応方法や声のかけ方の検討

多職種との連携

・認知症の進行状況の見極め

・急変時の連携対応

（６）訪問看護師

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

定期的な健康管理

薬剤の管理

主治医との連携

主治医との連携

治療に関する指導助言

体調管理

23

４．日常在宅ケア

関係機関との状態の共有

・ヘルパー等介護ケアチームとの状態の共有

・SpO2（経皮的動脈血酸素飽和度）測定

点滴・服薬・酸素の指導（薬剤師の訪

問のない場合）

疼痛・栄養状態の管理及び介護職への

観察指導

・体調変化に関する観察のポイントの指導

食事管理、口腔内清掃、摂食嚥下の確

認

服薬状況の情報共有

薬剤管理に関する相談

副作用の状況観察・情報提供

・向精神薬等による嚥下障害への対応

・麻薬による便秘

デイサービス利用のための情報共有

・自宅及びデイサービスでの様子の共有

・デイサービス利用時の注意点

サービスの調整・相談

緊急時の連絡先の確認

（７）歯科医師・歯科衛生士

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

摂食できるものの提案

・食事形態の提案

歯科衛生士による定期的な口腔ケアと

機能訓練

・摂食嚥下機能への配慮

・誤嚥性肺炎への注意

・口腔内乾燥に対する対応

介護状態に応じた歯科的支援のプラン

ニング

在宅療養管理指導

義歯調整

・義歯調整による食事状況の改善

ヘルパーへの助言・指導

・歯磨き、義歯の手入れ

食事摂取の指導

口腔ケア

24

４．日常在宅ケア

（８）薬剤師

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

状態に応じた処方の変更依頼

褥瘡ケア、栄養剤の提案・管理

・食事量減少に対する栄養剤の紹介

多職種と連携した薬剤管理方法の検

討・提案

・麻薬の管理に関する確認

・訪問看護師等が管理しやすい配薬

・必要分のみの持参等、自宅に薬をためない

ための工夫

疼痛に対するレスキュー対応

・急な痛みに対応するための薬剤が自宅にあ

るかの確認

副作用の確認・対応

嚥下状態の把握

・内服薬から注射への変更検討

薬・医療材料の配達、不用・使用済の

薬の回収

副作用に関する在宅介護者への助言

・副作用の観察点の指示

医師との連携

服薬管理

服薬状況とバイタル変化処方への意見

訪問看護と連携した服薬管理

・疼痛スコアを用いた管理

使用薬剤及び副作用の情報提供

（９）行政

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

退院後の生活に向けた住環境調整

・住宅改修、福祉用具等の情報提供・申請方

法の案内

介護支援専門員の後方支援

成年後見制度利用の検討

本人の状況確認

在宅ターミナル対応のかかりつけ医の

検討と連携

医療と介護の連携の体制構築

地域包括支援センターに対する地域ケ

ア会議の開催要請

インフォーマルサービス利用の提案

25

４．日常在宅ケア

在宅療養体制の構築、コーディネート

近隣での見守り・支援体制の準備

・見守りＳＯＳネットワーク、緊急通報装置

の設置、独居高齢者登録

（10）一般病院

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

地域包括支援センター及び介護支援専

門員との在宅状況に関する情報交換

ヘルパーと連携した服薬管理

・ＩＣＴを活用

医療処置の実施状況確認

地域包括ケア病棟の活用

・入院でのリハビリによる体力の維持・向上

必要なサービスの調整

在宅サービスチームへの専門職のアセ

スメントの情報提供

ターミナルケア、在宅フォローケース

の緊急入院受入

関係機関と連携した退院支援

貼り薬や内服、酸素療法の管理、褥瘡

予防、誤嚥性肺炎の予防

再入院の目安及び今後の方針の提示

身体拘束以外の方法の検討

（11）認知症地域支援推進員

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

成年後見制度の利用支援

介護支援専門員と連携した後方支援

地域包括支援センター職員への助言

在宅生活の継続可能性の確認

介護保険サービス導入後の後方支援、

モニタリング

地域ケア会議等への参加

地域における見守り体制の構築

（12）ヘルパー・介護保険事業所

26

４．日常在宅ケア

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

服薬管理

ＡＤＬ低下の防止

認知症進行予防のための支援

通所リハビリ及びショートステイサー

ビスでの退院後のＡＤＬ低下に対する

リハビリ支援

服薬管理

身体介護、生活介護

疼痛管理のサポート、褥瘡チェック、

清拭

栄養状態の確認

口腔ケアの確認

摂食嚥下の見守り、歯科訪問の依頼

排便状況の確認・情報提供

食事摂取について確認

（13）理学療法士・作業療法士・言語聴覚士

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

ＡＤＬ維持のための訪問リハビリ

５．看取り

（１）地域包括支援センター

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５．看取り

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

医療・介護との連携

・ＩＣＴの活用

在宅療養体制の構築

・往診や訪問看護、介護サービスの調整

・24時間体制の構築

・在宅医師の紹介

地域ケア会議の開催

・今後の方向性の共通認識

・緊急対応時の確認

介護支援専門員の後方支援

家族支援

・在宅看取りの説明

・精神的フォロー

・家族の介護ストレスへの支援

・地域ケア会議の開催

（２）介護支援専門員

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

往診医・訪問看護の調整・連携

・家族との関係性の調整

本人家族支援

・最期の迎え方の意思確認

緊急時の医療機関との連携

・緊急入院の依頼調整

在宅看取りのためのサービス調整

多職種の連携構築

家族支援

・家族の要望

・介護ストレスへの支援

要介護度の見直し

医療保険サービスとの連携

・医療保険での訪問看護師についてもサービ

ス担当者会議に参画したい

終末期の体制検討

（３）かかりつけ医

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

疼痛管理

・ＱＯＬを考慮した痛みのコントロール

緩和ケア

ＢＰＳＤに対応等、専門医との連携

死亡確認

ホスピス病院との調整

症状に応じた薬物治療

24時間対応

急変時の往診

死亡診断書の作成

ＢＰＳＤに対する助言、入院治療の判

断

28

看取りに関する本人・家族の意思確認

・看取り時の救急要請に関する確認

看取りに向けた在宅医療の提供

多職種への今後の経過説明

・看取り時に関する具体的なアドバイス

日常生活の維持

死亡情報の提供

・残薬の処理

身体管理

在宅での限界点の判断

緊急時の対応方法の指示

疼痛管理

ＩＣＴを用いた多職種連携

（４）専門医・専門医療機関

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

疼痛管理

家族支援

・介護負担の軽減

精神的な治療

（５）認知症初期集中支援チーム

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

困難事例としての認知症初期集中支援

チームの介入

（６）訪問看護師

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

状態の観察、主治医への報告

本人、家族の精神的支援

・不安の軽減

・本人とのコミュニケーション

自宅での医療的ケアの確認

各機関関係者とのマネジメント

異常 の早期 発 見 、バイタ ル サイン

チャック

看取りの際の連携先把握

24時間体制

共有が必要な状態変化についての介護

職への周知

・呼びかけへの反応、尿の量など

全身状態の把握

家族支援

ＩＣＴでの情報共有

死亡の情報共有

・残薬の処理

麻薬の使用状況確認のための同行訪問

・薬剤師による副作用の確認

状態変化の共有

・ＡＤＬ低下の程度

29

・痛みの状況

在宅の限界点の提示

緊急時の対応方法の指示、訪問看護

（７）歯科医師・歯科衛生士

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

ＱＯＬ維持のための口腔ケア

・心理的ケアのための口腔ケア

誤嚥性肺炎の予防

顔貌の回復

・義歯の作成

口腔ケアによる味覚の維持

・最期まで食事を楽しむ

（８）薬剤師

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

残薬の処分

疼痛管理

・痛み止めの効果の確認

栄養摂取方法の検討・提案

・経口栄養剤の提供

服薬状況の確認

家族支援

・看取りに対する精神的負担の軽減

投薬の必要性の検討・提案

・本人・家族・医師の意向に沿った投薬の必

要性の検討

（９）行政

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

インフォーマルサービスの連携構築

医療・介護の連携体制構築

本人の意向の確認

在宅医療を担う医師を増やすための啓

発

30

５．看取り

往診医の紹介

在宅に向けての地域包括ケア会議の開

催

自宅看取りの具体的な方法についての

協議

（10）一般病院

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

在宅での看取りが困難な場合の入院対

応

本人の意思確認

家族の協力体制の確認

看取りの場所の確認

訪問看護、訪問診療担当との情報交

換、状況把握

後方支援体制の構築

家族の精神的フォロー

在宅医に対する看取りを含めた支援

訪問看護との連携

（11）認知症地域支援推進員

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

家族支援

・家族会等の紹介

ケアマネと連携した後方支援

在宅生活、死後の権利関係に関する相

談対応

かかりつけ医との連携強化

（12）ヘルパー・介護保険事業所

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

看取りを踏まえたショートステイや入

所支援

・家族が不在の日中の対応

口腔ケア、摂食嚥下の確認

服薬介助

サービス調整

（13）理学療法士・作業療法士・言語聴覚士

自職種・機関の役割 他の専門職・他機関からの依頼

31

訪問リハビリでの緩和リハビリ

ＱＯＬを維持するための生活支援

Ⅱ ．各職種・機関が考える自職種の専門性のアピールとグループ発表の概要

（１）地域包括支援センター

①自職種の専門性のアピール

医療・介護サービスだけでなく、民生委員等の地域の方との連携を交えた支援体制の

構築が可能

・地域ネットワーク会議を通じた民生委員・地域住民・地縁組織との調整

適切な制度・機関へのつなぎ

医療と介護の連携の調整役

地域への介護予防教育

自主活動組織への支援

・老人クラブや自治会活動でのアプローチ

地域への認知症サポーター養成講座の開催等の認知症に関する普及・啓発

保健所や障がい部局、警察との連携

成年後見制度利用の支援、手続きができる機関へのつなぎ

65歳以上高齢者の実態調査訪問など、気軽な入口からの介入のきっかけづくり

・認知症を入り口にしたアプローチが困難な事例への対応

介護支援専門員への支援

総合相談窓口としての対応力

・高齢者からの各種相談を適切な機関に繋ぐ

②グループ発表の概要

初期の段階から介護予防教室等を利用した閉じこもり防止の支援が可能。

地域の情報を医師等の専門機関につなげる中間的な役割を果たす。

地域ネットワーク会議や事例検討会、地域ケア会議等を通して民生委員や地域の住民

と連携することが地域包括支援センターの強み。

介護支援専門員等のケアの提供者がバーンアウトしないように支援する。

３職種がそれぞれの強みを生かした支援ができる。

本人が望んでいる生活への理解も含めて、本人の現状を地域に伝え、地域での支援体

制を構築する。

（２）介護支援専門員

32

①自職種の専門性のアピール

各状況、状態に応じた判断を行い、ケアプランを作成する

在宅生活を可能にするコーディネート

変化に応じた訪問体制

地域マネジメントの視点

社会資源情報の収集や不足する資源を作り出す活動

②グループ発表の概要

介護保険のサービスやインフォーマルサービスも含めた社会資源のコーディネート

地域の社会資源を把握して、新たに必要な資源を作る活動

在宅以外の多様な施設等の選択肢の提案

（３）かかりつけ医

①自職種の専門性のアピール

初期からの一貫した治療を提供できる

認知症専門医でなくても確定診断後の投薬・フォローが可能

成年後見制度の医師の診断書の作成

精神科専門医の往診

今後注意しておく点など、介護者へ具体的なアドバイスができる

在宅医療推進のため医師会が中心となり在宅医療推進コーディネーター事業を行って

いる

訪問診療での緩和ケア対応が可能

ＩＣＴネットワークを活用した医療・介護の連携チームを構築している

一般病院における認知症と身体合併症の受入も進んできている

在宅療養支援診療所の増設に取組んでいる

②グループ発表の概要

行政も関わった迅速な多職種の情報共有システムの確立の検討が必要。

在宅における緩和ケア体制の構築で音頭を取っていく立場である。

日常在宅ケアの場面では、本人・家族だけでなく地域の人を巻き込んだ支援の構築を

介護と連携しながら考えていく。

医師会では在宅医療推進コーディネーター事業に取り組み、医療資源マップの作成や

多職種連携の構築、市民への情報提供等を実施している。

内科や精神科の医師を介護支援専門員がいかに上手に利用するかが課題。

在宅における医師同士の連携及び在宅と入院の連携について医師会を通して取組んで

33

いきたい。

かかりつけ医の認知症の対応力は向上してきており、確定診断後であれば、専門医で

なくでも認知症薬の処方が可能であり、その後のフォローの相談にも対応できる。

（４）専門医・専門医療機関

①自職種の専門性のアピール

成年後見制度の利用支援

訪問看護・介護との連携

本人の精神的支援

精神科医師の往診

介護保険の対象外の若年層の退院支援（障害サービスの利用や精神保健福祉手帳の取

得）

高齢者のアルコール依存症の対応

認知症に関する症状・知識・内服などに関して家族や本人、地域へ伝える。

社会資源のスペシャリスト

入院相談を受け入れる

認知症サポート医は行政の仕組みも理解している

②グループ発表の概要

鑑別診断への促しは普段から家庭訪問等で関わりがあり、信頼関係の構築できている

行政や地域包括支援センターからが良い。

認知症疾患医療センターは二次医療圏域に一か所なので遠方の方等は相談しにくい場

合もあるかも知れないが、相談員が医師との間に入り調整等をして診断につなげて

いる。

診断後のケアプラン作成のための提案等も行っているので気軽に相談してもらいた

い。

（５）認知症初期集中支援チーム

①自職種の専門性のアピール

精神科に関する情報提供、マネジメント（早期診断・鑑別診断）

支援への助言

初期だけに限らず、支援終了後も必要に応じて支援を実施

設置の形態（市町村、病院、包括）に関わらず、地域の特性に合わせて動くことが可

能

34

②グループ発表の概要

認知症は合併症が多い疾患なのでチーム体制づくりを重視し、早期から多職種連携

チームの構築を行う。

ライフヒストリー等を情報収集し、多職種で共有することで信頼を持って家族を含め

た支援が可能。

予後予測をしっかりとして準備態勢を構築する。

症状が進んでからでは在宅生活が破綻していることが多いので、ちょっとでもおか

しいと気づいた早い段階で認知症初期集中支援チームに繋いでもらえるとありがた

い。

（６）訪問看護師

①自職種の専門性のアピール

認知症ケアの一般としての作業療法やリハビリ、予防的な関わり

幅の広い視点で見るので、必要なサービスの提案が可能

認知症の介護保険対象の方だけでなく、精神疾患を伴い、なおかつ一般疾患の合併症

をもつ方にも 24時間対応可能

②グループ発表の概要

早期から予防的な観点で訪問看護が関わることで最期の看取りまで見据えた支援がで

きる。

医療と介護の両方にまたがっての視点での提案ができる。

身体合併症の末期では医療保険での訪問看護の提供になるが、保険の区分に関わらず、

サービス担当者会議等に参画していきたい。

（７）歯科医師・歯科衛生士

①自職種の専門性のアピール

嚥下機能、転倒予防、窒息予防

・本人からの痛み等の訴えがない場合でも、予防的な観点での受診が重要

咬合状態を検討することで認知症を軽減できる

嚥下機能体操での嚥下機能の維持

日常の歯科医院への通院を通して患者の認知症について観察をする

歯科医師会では認知症及び摂食嚥下障害に対応可能な歯科医師を養成中

在宅歯科ケアステーションを市町村に設置済

・どのような内容の相談にも対応可能

在宅訪問診療が必要な場合や相談に対応可能

35

②グループ発表の概要

同じ歯科診療所に長期間、家族ぐるみで通院する人が多く、また、治療が長期に渡り、

定期的に来院するため認知症に気づくことが多い。

食事摂取量が減った際には歯科への関わりを検討してほしい。

口腔内環境は全身状態に関わりが深く、歯並びを良くすることで転倒や窒息予防にな

るので、予防的観点での歯科の活用をしてほしい。

（８）薬剤師

①自職種の専門性のアピール

認知症カフェやイベント等の地域情報を薬局で周知

緊急時、サプリメントや OTC（一般用医薬品）で対応できることがあれば、患者宅

にある薬を薬剤師が把握し指導することができる

麻薬の管理や指導、保管などの指導

服薬後の薬の袋や PTP（包装シート）の空き容器から、服薬状況を確認できる

クリーンベンチ（無菌状態で作業するための装置）のある薬局では注射の混合が可

能

薬剤の管理だけでなく、破棄も行う

薬の副作用が原因となっている症状の見極め

痛みのコントロールの提案、レスキューの提案

オーバードーズ（過剰摂取）に対する対策

薬剤の一元管理、一包化

多職種連携の橋渡し

24時間対応の在宅訪問

粉砕等適切な薬型の提案

・ゼリーを利用した味のコントロール

嚥下補助食品の供給

オムツなどの介護用品・衛生用品・医療材料の供給

薬のプロとしてのトータル管理

地域医療のチームの一員

予防・治療・再発・抑制への貢献

②グループ発表の概要

チーム医療の一員として関わり、予防も含めた部分で治療や再発の抑制に貢献できる。

粉砕や剤型変更は医師だけでなく、介護職からも提案があれば対応していきたい。

本人や介護職に代わり、医師に希望を伝えることもできる。

36

初期の段階では本人が管理しやすい形で一包化等を行うが、在宅介護生活では訪問看

護や介護職が服薬させやすい状態で作るので、状況に応じて相談してほしい。

（９）行政

①自職種の専門性のアピール

成年後見制度利用のための支援

認知症初期集中支援チーム導入の検討

認知症や看取りに関する普及啓発

見守りＳＯＳネットワークの運営

緊急通報装置の案内

地域包括支援センターへの連絡調整

社会福祉協議会実施事業との調整役

認知症が気になる方についての情報提供に対し、一般的な高齢者訪問として何気なく

訪問し、支援につなげることができる

介護保険で対応できない事でも、市の事業で支援できる事がある（介護予防教室、認

知症に関する知識の普及）

行政として、すべての場面に関わることが可能

医療・介護両方の情報がある

高齢者計画等、認知症施策を形成していく

関係機関との連携や地域づくり

フォーマル・イオンフォーマルのサービス情報を広く提供できる

②グループ発表の概要

地域における体制づくりや各関係機関との連携・調整が行政の役割。

行政の保健師は地域包括ケアの調整役の一翼を担っている。

（10）一般病院

①自職種の専門性のアピール

地域包括ケア病棟では在宅生活を継続するために、必要なＡＤＬ向上のためのリハ

ビリ、環境調整等を行うことができる

・時々入院、ほぼ在宅のための支援

精神科と合併症でも入院対応が可能

退院支援加算の算定の開始に伴い、早期から退院を見据えた院内多職種合同カンファ

レンスの開催や在宅スタッフ（介護支援専門員や地域包括支援センター、福祉や関係

機関等）との連携を進めている

37

②グループ発表の概要

病院の相談員は地域への連絡を心がけているので、地域からも情報の提供をお願いし

たい。

病院の相談員は社会資源の専門家なので、スペシャリストとして活用してもらいた

い。

（11）認知症地域支援推進員

①自職種の専門性のアピール

地域における見守りの調整

民間事業所が参画した見守り体制の構築

・民間企業との見守り協定の締結

必要な資源や仕組み、ツールの構築

地域活性化イベントへの参加、地域とのつながり構築

地域住民への認知症サポーター養成講座を通じた正しい知識の啓発やボランティア

養成等の研修等活動支援

認知症関係の相談を案件に応じて必要な窓口につなげていく

認知症に関する総合相談窓口としての機能

②グループ発表の概要

認知症相談の入り口の役割として、まず何でも相談を受け、そこからの取り組みを多

職種と一緒に検討していきたい。

認知症地域支援推進員は、地域の課題から全体の仕組みづくりや必要な資源、多職種

や各機関の連携を構築することが役割。

それぞれの立場で必要な資源や仕組み、困りごと等があれば認知症地域支援推進員に

意見が欲しい。

（12）ヘルパー・介護保険事業所

①自職種の専門性のアピール

地域への啓蒙活動

・健康セミナーや認知症サポーター養成講座等の啓発活動

ガン末期の方の入所での看取り

（13）理学療法士・作業療法士・言語聴覚士

①自職種の専門性のアピール

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認知症の専門作業療法士がいる

医療機関及び地域において、認知症の方への専門的アプローチによる作業療法を提供

できる

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