JUNI 2015

Elektronische Nieuwsbrief

spEcIalE EdItIEStandaardisatie en Classificatie

JUNI 2015

Colofon

Oprichtingsdatum26 februari 2004

Aantal leden103

Lidmaatschap V&VN € 71,- per jaar /Afdeling

VZI € 20,- per jaar

EindredactieUlco de Boer (u.boer@venvn.nl)

BestuurErna Vreeke, voorzitter

Renée Verwey, secretarisEef Peelen, penningmeester

Paul BlankersSonja Jutte

Nico KokYbranda Koster

ContactE-mail: infovzi@venvn.nl

Website: http://vzi.venvn.nl Twitter: @VenVN_VZI

LinkedIn VZI: http://www.linkedin.com/e/vgh/2557980/

Netwerk Keep In Touch-ZorgE-mail: KITZ@Venvn.nl

Subgroep KIT-Zorg: http://www.linkedin.com/e/vgh/3710442

Van het beStuur Erna Vreeke & Ulco de Boer3

het 5-lagen-model alS hulpmiddel bij StandaardiSatie

Pim Volkert4

ClaSSifiCatie- en terminologieStelSelS Voor Verpleegkundige informatie

Erna Vreeke6

ClaSSifiCatieStelSelS

8

teChniSChe Standaarden

Bart van den Bogaard12

16 nationale Verpleegkundige kernSet

Renate Kieft

INHOUD

3

Van het beStuur Erna Vreeke & Ulco de Boer

Van het bestuur In deze nieuwsbrief aandacht voor standaardisatie en classificatie. Een actueel thema sinds de zorgverzekeraar en de staatssecretaris hier uitspraken over doen. De VZI is al lang bezig met het onderwerp standaardisatie. Zo is in 2010 het project eOverdracht gestart: een gestandaardiseerde overdracht voor verpleegkundige en verzorgenden tussen organisaties. Vanaf 2013 wordt deze digitaal in verschillende regio’s geïmplementeerd. Het is best lastig uit te leggen wat een classificatie- en terminologiestelsel is en wat de verschillen zijn tussen verschillende classificatiesystemen. In deze nieuwsbrief zetten we dit nog eens op een rij. Ook het verschil tussen inhoudelijke standaarden, techniek en procesafspraken wordt toegelicht met behulp van een model door Pim Volkert (Nictiz).Interessant is natuurlijk wat verpleegkundigen uit de praktijk vinden van het werken met een classificatiesysteem.

De V&VN ontwikkelt dit jaar een kernset patiëntproblemen als referentieset. Renate Kieft, programmaleider licht toe wat dit inhoudt en wat dit betekent voor de praktijk. Tot slot. De VZI vindt het belangrijk dat verpleegkundigen betrokken zijn bij keuzes die gemaakt worden in de zorginstelling als het gaat om classificatiestelsels. De kennis die hiervoor nodig is proberen we in deze nieuwsbrief aan te reiken.

Van de eindredacteurDe nieuwsbrief wordt in eerste instantie uitgebracht voor leden van het V&VN platform VZI. De zorgprofessionals die werken op het raakvlak Zorg en ICT. Na enkele weken wordt de tweede groep geïnformeerd namelijk alle geïnteresseerde verpleegkundigen via LinkedIn groepen. Bewustwording van de mogelijkheden van Zorg- en Informatietechnologie bij verpleegkundigen op de werkvloer is namelijk een belangrijke doelstelling van het platform.Het thema van deze nieuwsbrief is ‘eenheid van taal’. Een actueel thema zo blijkt uit het V&VN nieuwsbericht van 11-6 j.l. http://bit.ly/1JJJpJz. Verschillende facetten over Eenheid van taal komen aan bod in deze nieuwsbrief.

Ulco de BoerEindredacteur nieuwsbrief

Erna VreekePlatform coördinator VZI, V&VN

4

VZI

Nie

uwsb

rief

juni

201

5

Het 5-lagen-model als Hulpmiddel bij standaardisatie

Om veldpartijen een denkkader te bieden bij het ontwikkelen en implementeren van standaarden heeft Nictiz een simpel model ontwikkeld: het 5-lagen-model. Dit artikel legt uit wat dit model inhoud.

Pim Volkert, coördinator terminologie, Nictiz

InleidingPer afdeling een eigen manier van dossiervoering. Wie kent dat niet? Makkelijk? Niet als je informatie met elkaar wilt delen. Spraakverwarring en onvergelijkbare waardes bijvoorbeeld ondermijnen een veilige patiëntoverdracht. Om tot een eenduidige dossiervoering of patiëntoverdracht te komen is standaardisatie noodzakelijk. Hierbij gaat het vooral om het maken van afspraken tussen twee of meerdere organisaties. Maar binnen een organisatie moeten er ook duidelijke kaders zijn. Om veldpartijen een denkkader te bieden bij het ontwikkelen en implementeren van standaarden heeft Nictiz een simpel model ontwikkeld: het 5-lagen-model (zie figuur 1).

Vijf lagenIn de ideale wereld werkt men het model van boven naar beneden af. Het begint ermee dat de bestuurders ‘iets’ voor elkaar willen krijgen (groene laag). Het geeft niet dat de werkvloer hen dat ingefluisterd heeft. De bestuurder moet wel achter nieuw beleid staan.Zorgverleners zijn verantwoordelijk voor het inrichten van het zorgproces (blauwe laag). Hierbij worden ‘standaarden’ gebruikt zoals richtlijnen en protocollen. De V&VN richtlijn ‘Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging’ beschrijft bijvoorbeeld hoe verslaglegging moet plaatsvinden.

Figuur 1: De 5 lagen en de sleutelrollen

5

Het 5-lagen-model als Hulpmiddel bij standaardisatie

Met informatie uit de bovenliggende lagen kunnen zorgverleners vervolgens samen met informatici afspreken wat ze moeten vastleggen en welke standaard ze gaan gebruiken om het organisatiedoel te bereiken. Een doel kan bijvoorbeeld een compleet verpleegkundig dossier zijn of de overdracht van een patiënt van een ziekenhuis naar een verpleeghuis. In deze gele laag maken zorgverleners en informatici ook keuzes over het gebruik van classificaties (zoals Nanda, Omaha, RaiView, ICF) en/of terminologie (SNOMED CT).Als dit allemaal is uitgewerkt, kunnen de applicatiebeheerders het ECD of EDP inrichten of laten aanpassen (paarse laag). Zo wordt er gaandeweg steeds meer ICT in het proces betrokken (grijze laag). Maar wel vanuit een duidelijk doel: een goed ingericht zorgproces, zodat de organisatie als geheel vooruit kan.

Uitwisseling van gegevensAls er, zoals bij de verpleegkundige overdracht, informatie tussen organisaties uitgewisseld moet worden, maakt het 5-lagen-model meteen zichtbaar dat er op elke laag afspraken moeten bestaan tussen betrokken organisaties (figuur 2). Hoe draag je bijvoorbeeld een patiënt verpleegkundig over en welke samenwerkingsafspraken zijn hierbij nodig? Op de informatielaag worden vervolgens afspraken over de informatie-inhoud gemaakt. De eOverdracht standaard is hier een mooi voorbeeld van. Applicaties (programma’s) en IT –infrastructuur moeten de afspraken (grijze laag) tenslotte ondersteunen om een volledig elektronische overdracht mogelijk te maken.

Pim VolkertCoördinator terminologie, Nictiz

Meer informatie over het 5-lagen -model is op de Nictiz website te vinden. Of neem gerust contact met mij op: volkert@nictiz.nl

Figuur 2 Standaardiseren tussen organisaties

6

VZI

Nie

uwsb

rief

juni

201

5

ClassifiCatie- en terminologiestelsels voor verpleegkundige informatie

Een vooronderzoek

In opdracht van NFU en Nictiz hebben Erna Vreeke en Gé Klein Wolterink vooronderzoek gedaan naar de manier waarop classificaties en codestelsels gebruikt worden als ondersteuning bij de verpleegkundige overdracht en naar de onderlinge verhoudingen.

Erna Vreeke, Adviseur eCare Nictiz, ondernemer Zorginnovatie & ICT

InleidingIn 2014 is het project “Uitbreiding Generieke OverdrachtsGegevens (GenOGeg) met verpleegkundige gegevens” gestart, als onderdeel van het programma ‘Registratie aan de Bron’ dat in opdracht van de NFU en Nictiz wordt uitgevoerd. De verpleegkundige gegevens zijn gebaseerd op de standaard die gebruikt wordt voor de verpleegkundige overdracht tussen verschillende sectoren in de keten (eOverdracht). Bij het ontwikkelen van verpleegkundige bouwstenen is de vraag ontstaan hoe deze bouwstenen zich verhouden tot verschillende classificatiesystemen die kunnen worden gebruikt voor ondersteuning van het verpleegkundig proces binnen verschillende organisaties/sectoren. In deze notitie proberen we hier een antwoord op te geven.

In dit vooronderzoek is door middel van deskresearch en interviews met vertegenwoordigers van een aantal UMC’s en deskundigen van classificatiestelsels ingegaan op de volgende vraagstukken:• het op “meta-niveau” in kaart te brengen hoe een aantal

classificatie- en codestelsels voor verpleegkundige informatie zich tot elkaar verhouden.

• aangeven op welke manier de use case verpleegkundige overdracht in de praktijk ondersteund kan worden

Om dit te onderzoeken is gebruik gemaakt van de fases van het verpleegkundig proces om de classificatiestelsels te vergelijken en het operabiliteitsmodel om de koppeling naar de ICT ondersteuning in de praktijk te maken. Uitgangspunt en aanleiding van de vraag is het gebruik van de standaard eOverdracht in de keten voor het uitwisselen van informatie (interoperabiliteit) tussen organisaties.

Deskresearch Vanuit deskresearch blijkt dat er onderscheid is tussen terminologiestelsels en classificatiestelsels. In het kort zijn een aantal stelsels beschreven; SNOMED CT, LOINC, ICF, NANDA-I, NIC, NOC (NNN), Omaha System, ICNP en RAIview. Elke classificatie- en terminologie heeft een eigen structuur met een eigen indeling in domeinen. Alle beschreven classificatiestelsels

ondersteunen onderdelen van het verpleegkundig proces. De NNN-classificatie, ICNP en het Omaha system ondersteunen verpleegkundige interventies/acties en bij deze classificaties is ook de samenhang tussen de verschillende onderdelen van het verpleegkundig proces in de classificatie beschreven. De meeste classificaties maken gebruik van (5-punts) uitkomstschalen, echter deze meten andere punten. Alleen bij ICNP wordt gebruik gemaakt van positieve en negatieve uitkomsten. Bij de meeste stelsels wordt aangegeven dat er een mapping is gedaan met SNOMED CT, maar de uitwerking daarvan is in de praktijk divers en moeilijk te vinden.De beschikbaarheid van de classificaties is verschillend geregeld. SNOMED CT, LOINC en ICF zijn vrij beschikbaar via een webbrowser. Gebruik van ICNP is voor niet-commercieel gebruik vrij beschikbaar. NNN, Omaha System, RAIview zijn beschikbaar via betreffende organisaties onder bepaalde voorwaarden.

Met terminologie wordt een geheel van termen, die in een bepaald vakgebied gebruikt worden, bedoeld. Termen zijn woorden of woordgroepen die worden gebruikt om concepten van een specifiek kennisge-bied uit te drukken. Zoals medische of technische terminologie. Men spreekt van een codestelsel als de concepten worden geïdentificeerd met een code.

Een terminologiestelsel heeft doorgaans een bepaald doel, namelijk het registreren en genereren van kli-nische informatie.

Een classificatiesysteem is ook een terminologiestelsel, maar ordent en maakt een indeling van objecten naar eigenschappen of kenmerken. Dat wil bijvoorbeeld zeggen dat het menselijk functioneren, interven-ties en/of zorgresultaten en de daarmee verbonden karakteristieken volgens vastgestelde criteria sys-tematisch worden

7

ClassifiCatie- en terminologiestelsels voor verpleegkundige informatie

Uit interviews blijkt dat de keuzes voor een bepaalde classificatie bepaald wordt door de context van het verpleegkundig proces. Zo kiezen de UMC’s veelal voor de NNN-classificatie en kijkt de VVT-sector nu vooral naar het Omaha System en RAIview (in mindere mate). ICNP wordt in Nederland niet gebruikt. Het Omaha System is bij enkele organisaties operationeel in een geautomatiseerd systeem.Een goede ICT ondersteuning in de vorm van een EPD of ECD applicatie is essentieel om een praktische implementatie mogelijk te maken. De stelsels zijn vaak uitgebreid en complex (dikke boeken) zodat het zonder een goede ICT ondersteuning voor een verpleegkundige in de praktijk niet werkbaar is. Het feit dat de implementatie van EPD’s die deze stelsels kunnen ondersteunen nu speelt, is de belangrijkste reden waarom deze discussie zo actueel is.

In geval van een verpleegkundige overdracht van de ene organisatie naar de andere blijkt uit interviews dat dit in de vier UMC’s nagenoeg nog niet elektronisch plaatsvindt en ook de eOverdracht wordt nog niet gebruikt. Wel is het de bedoeling dat bij de UMC’s na invoering van het nieuwe informatiesysteem (EPD) en ondersteuning van het verpleegkundig proces, de overdracht zo veel mogelijk “automatisch gegenereerd” wordt uit het systeem op basis van de beschikbare informatie.

Conclusies vooronderzoekEr worden meerdere classificatiestelsels gebruikt in de praktijk:• zorgorganisaties zullen afhankelijk van de context

verschillende keuzes maken voor een classificatiestelsel waarmee het interne verpleegkundig proces ondersteund wordt

• op dit moment wordt m.n. de keuze gemaakt voor de NNN-classificatie en het Omaha System, maar op enig moment kan er ook voor andere systemen gekozen worden

Veel organisaties zijn op dit moment bezig met het inrichten van een EPD om de operabiliteit binnen de organisatie te regelen:• het verpleegkundig proces wordt opnieuw ingericht

binnen het EPD, waarbij gekeken wordt hoe problemen/verpleegkundige diagnoses en zorgresultaten op basis van een classificatiestelsel hierin een plaats kunnen krijgen

• het gebruik van classificaties en de praktische implementatie hiervan in een EPD blijkt een ingewikkelde zaak

• om interoperabiliteit (tussen organisaties) te bereiken moet eerst de operabiliteit worden geregeld, oftewel de inrichting van de (ICT) ondersteuning van het verpleegkundig proces binnen de organisatie

Met het gebruik van verschillende classificaties moeten er afspraken worden gemaakt worden om de verpleegkundige overdracht tussen zorgorganisaties te ondersteunen voor het bereiken van interoperabiliteit:• voor het maken van de afspraken tussen organisaties

is de eOverdracht standaard geschikt, er zijn hierbij al afspraken gemaakt over welke informatie de overdracht moet bevatten

• op dit moment gaat er vooral veel aandacht uit naar de interne organisatie en wordt er nog weinig gebruik gemaakt van eOverdracht in de praktijk

• voor het gebruik van eOverdracht is het noodzakelijk om informatie elementen uit het verpleegkundig zorgproces binnen een organisatie te mappen met de informatie elementen uit eOverdracht

• geredeneerd vanuit het verpleegkundig proces is het meest voor de hand liggend om de zorgresultaten (evaluatie) te mappen met informatiebouwstenen uit de eOverdracht

• mapping van verschillende classificaties zal in geen geval één op één zijn, sommige informatie-elementen uit het ene systeem zullen terug te vinden zijn in meerdere elementen in het andere systeem of soms ook helemaal niet

• door het verschil in detaillering is verlies van waarde van gegevens bij mapping onvermijdelijk en de mapping is vaak ook niet omkeerbaar

• deskundigen verwachten wel dat de verschillende classificatiestelsels via een referentieterminologie met elkaar kunnen worden gemapt

Erna VreekseAdviseur eCare Nictiz, ondernemer Zorginnovatie & ICT,

coördinator platform VZIinfo@ernavreeke.nl

Tabel 1: Relatie van de classificatiestelsels met het verpleegkundig proces

8

VZI

Nie

uwsb

rief

juni

201

5

ClassifiCatie- en terminologiestelsels

Eenheid van taal voor verpleegkundige informatie

Classificatiestelsels die in Nederland gebruikt worden binnen de verpleging en verzorging zijn ICF, NANDA-International, NIC en NOC (deze drie classificaties worden ook wel samengevoegd tot NNN), Omaha System en ICNP. Residence Assessment Instrument (RAIview) wordt meegenomen vanwege gebruik in Nederlandse praktijk, maar is niet echt een classificatiestelsel in engste zin van het woord.

ICFICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) is een classificatie en kan ook als referentieterminologie gebruikt worden. ICF beschrijft hoe mensen omgaan met hun gezondheidstoestand. Dit wordt beschreven vanuit een aantal domeinen: lichaamsfuncties, anatomische eigenschappen, activiteiten en participatie, externe factoren. Gezondheid wordt daarmee beschreven vanuit lichamelijk, individueel en maatschappelijk perspectief en ICF gebruikt externe factoren om de mens en zijn gezondheidstoestand in een bepaalde context te plaatsen. De ICF is van nut voor het begrijpen en meten van gezondheidsuitkomsten en kan worden gebruikt in klinische situaties, in allerlei zorginstellingen en in gezondheidsonderzoek op individueel en bevolkingsniveau. De ICF vult daarmee de ICD-10 (International Classification of Diseases) aan.

De gegevens, geordend in de 4 domeinen bestaan bij elkaar uit ruim 1400 categorieën en aan de categorieën hangt een 5-punts beoordelingsschaal. Afhankelijk van het domein, beschrijft het mate van stoornis, mate van beperking, participatieprobleem en belemmerende en bevorderende factoren. ICF is ontwikkeld door de WHO (World Health Organization) en is onderdeel van de familie van Internationale Classificaties. In Nederland is het RIVM verantwoordelijk voor het beheer van de ICF. Het is beschikbaar in boekvorm en via een ICF-webbrowser.

ICF wordt gebruikt voor patiëntenzorg, onderzoeks- en registratiedoeleinden van verschillende disciplines en voor indicatiestelling voor zorgtoewijzing (CIZ).

Informatie: http://www.rivm.nl/who-fic/icf.htm

NANDA-I NANDA-International is een classificatiestelsel voor verpleegkundige diagnose ter ondersteuning van het klinische redeneren. Verpleegkundige diagnosen zijn samengesteld uit een diagnoselabel (vaak het probleem, P), een definitie, bepalende kenmerken (S) en risicofactoren en samenhangende factoren (E) indien van toepassing. De diagnoses zijn gegroepeerd in 13 domeinen, er zijn 141 concepten en elk concept kan bestaan uit meerdere verpleegkundige diagnoses.

Door het gebruik van de NANDA-I met de NIC en de NOC worden specifieke interventies en meetschalen (zorgresultaten) aan de diagnoses gekoppeld. Samen wordt deze combinatie ook wel de NNN-classificatie genoemd. NANDA-International is een non-profit organisatie op basis van lidmaatschap die zich sinds 1982 bezig houdt met het ontwikkelen van verpleegkundige diagnoses. De diagnose van NANDA-I worden uitgegeven in boekvorm door Bohn Stafleu van Loghum (van Houten, 2014). In 2012 is het Nederlandstalig NANDA-I netwerk opgericht dat zich inzet voor de digitale beschikbaarheid van de NNN-classificaties.

De NNN-classificaties zijn specifiek ontwikkeld voor verpleegkundige zorg in diverse zorgsettingen en in de opleiding voor verpleegkundigen wordt het veelal gebruikt ter ondersteuning van het verpleegkundig proces. De verpleegkundige werkgroep van SNOMED CT geeft aan dat de laatste mapping met NNN heeft plaatsgevonden in 2004. Mapping tabellen konden zij niet aanleveren.

Informatie: http://www.nanda.org/

9

ClassifiCatie- en terminologiestelsels NICNIC (Nursing Intervention Classification) is een classificatie van verpleegkundige interventies (handelingen en verrichtingen). Een verpleegkundige interventie is elke behandeling die een verpleegkundige op grond van haar deskundige oordeel en klinische kennis uitvoert. Het kan directe of indirecte zorg betreffen, een autonoom verpleegkundige behandeling, een gedelegeerde medische behandeling of een door andere zorgverleners voorgeschreven behandeling. NIC is ingedeeld in 7 domeinen en bevat meer dan 500 interventies. Een interventie bestaat uit een label, een definitie en een overzicht van activiteiten. De laatste versie in Nederland is gepubliceerd in boekvorm (Verpleegkundige interventies, Bulecheck et al. 2014). Informatie: http://www.nanda.org/nanda-i-nic-noc.html

NOCNOC (Nursing Outcome Classification) is een classificatie van zorgresultaten. Hiermee kunnen verpleegkundigen en andere zorgverleners de toestand beoordelen en de voortgang volgen van patiënten, mantelzorgers, gezinnen of gemeenschappen. Verpleegkundige zorgresultatenbeschrijven de toestand, gedragingen, opvattingen of belevingen van een patiënt die het gevolgzijn van verpleegkundige interventies. Een zorgresultaat bestaat uit een label, een definitie, een lijst van indicatoren waaraan de toestand van de patiënt kan worden getoetst en een 5-punts beoordelingsschaal waarop deze toetsing gescoord kan worden. Ook de NOC is ingedeeld in 7 domeinen. De NIC en NOC zijn ontwikkeld door een onderzoeksteam van de University of Iowa en bestaan sinds 1992. De NOC is in Nederland gepubliceerd in boekvorm (Verpleegkundige zorgresultaten, Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean L. Maas, Elizabeth Swanson, 2014).

Informatie: http://www.nanda.org/nanda-i-nic-noc.html

Omaha SystemHet Omaha System is een classificatie van problemen (aandachtsgebieden), interventies (acties)en zorgresultaten. Deze drie samenhangende componenten vormen de basis voor het Omaha Systeem. Ze zijn gebaseerd op een classificatie van 42 aandachtsgebieden, verdeeld over 4 domeinen; psychosociaal, omgeving, gezondheidsgerelateerd gedrag en fysiologisch. Elk gebied kent een unieke set signalen en symptomen (variërend van 4 tot 18 per gebied) die een tekort, stoornis of beperking op dat gebied definiëren. Per gebied kan een meting worden gedaan m.b.v. 5-punts beoordelingsschaal waarmee uitkomsten/zorgresultaten gemeten kunnen worden. De beoordelingsschalen zijn gericht op status (ernst signalen), kennis en gedrag. Voor ieder aandachtsgebied kunnen acties worden omschreven. Binnen het Omaha System is er een verbinding tussen aandachtsgebied, type van interventie (4 soorten) en bijbehorende vlakken waarop de zorg- en dienstverlening betrekking heeft (75) en beoordeling.

Het Omaha System is ontwikkeld tussen 1975 en 1993 in de Verenigde Staten specifiek voor zorg in het publieke domein en voor multidisciplinair gebruik. Het systeem is beschikbaar in boekvorm (Engelse versie, 2005). De Nederlandse vertaling is beschikbaar in de vorm van een digitaal gegevensbestand via Omaha System support. Het stelsel is ontwikkeld voor multidisciplinair gebruik voor maatschappelijke gezondheidszorg/thuiszorg. Het Omaha System is gemapt met SNOMED CT en LOINC. Er zijn tabellen voor mapping van interventies met SNOMED CT digitaal beschikbaar via de website t.b.v. guidelines: http://omahasystemguidelines.org/

Informatie: http://www.omahasystem.org/

10

VZI

Nie

uwsb

rief

juni

201

5

ReferentieterminologieEen specifieke vorm van een terminologiestelsel is een referentieterminologie. Bij deze vorm worden niet alleen begrippen gedefinieerd, maar ook bijbehorende voorkeurstermen, synoniemen en/of vertalingen verzameld. Voorbeelden van een dergelijke terminologie zijn SNOMED CT en LOINC. Ook ICF en ICNP zijn als referentieterminologie te gebruiken. Via een referentieterminologie kunnen termen en concepten met elkaar ‘gemapt’ worden. Dit betekent dat gegevens uit verschillende systemen aan elkaar gelinkt worden, zodat informatie op een goede manier kan worden uitgewisseld.

ICNPDe International Classification for Nursing Practice (ICNP®) is een classificatie van verpleegkundige diagnoses, zorgresultaten en interventies. De ontwikkeling van ICNP is in 1989 gestart. Er wordt gebruik gemaakt van 7 assen (actie, cliënt, focus, beoordeling, locatie, betekenis, tijd) om diagnoses te beschrijven. Er zijn vooraf samengevoegde concepten gedefinieerd, waarin diagnoses en activiteiten zijn gecombineerd. In 2013 zijn er 783 diagnoses gepubliceerd en meer dan 800 gerelateerde interventies. Bij het beschrijven van de zorgresultaten wordt alleen gebruik gemaakt van een positieve of negatieve uitkomst. ICNP biedt een kader waarin bestaande verpleegkundige woordenlijsten kunnen worden vergeleken met verpleegkundige gegevens die zijn verzameld met behulp van een andere erkende verpleegkundige classificaties. Er zijn 17 vertalingen van ICNP beschikbaar. In Nederland is in 2002 een vertaling (Beta 2 versie, NU’91) gepubliceerd. Deze is niet meer te verkrijgen.ICNP is eigendom van de International Council of Nurses (ICN). ICN heeft een aantal samenwerkingsverbanden met andere terminologie ontwikkelaars, zoals SNOMED CT en ISO. De diagnoses van ICNP zijn gemapt met SNOMED CT en op dit moment loopt een project voor mapping met interventies. ICNP is beschikbaar via een webbrowser en aan niet-commercieel gebruik zijn geen kosten verbonden. Wel is er een machtigingsovereenkomst nodig. Voor gebruik van diensten van ICN is lidmaatschap van de nationale beroepsvereniging nodig. ICNP wordt wereldwijd in alle sectoren gebruikt. Informatie: http://www.icn.ch/

RAIviewRAI staat voor ‘Residence Assessment Instrument’ en is een assessment instrument om probleem- en risicogebieden te signaleren t.a.v. het menselijk functioneren op het gebied van zorg en welzijn. Het is ingedeeld in 16 domeinen. Met behulp van RAIview wordt de zorgbehoefte gemeten en bijgehouden en wordt er een indeling gemaakt naar zorgzwaarte. Er wordt hierbij gebruik gemaakt van 8 beoordelingsschalen (5-punts) en 25 kritische actiepunten. De uitkomsten worden in een database verwerkt op basis van wetenschappelijk gevalideerde algoritmen waarbij zorgzwaarte, behoefteclassificatie en kwaliteitsindicatoren kunnen worden berekend en getoond aan cliënt, verzorgende/verpleegkundige en organisatie. Alle termen zijn gecodeerd. RAIview is eigendom van de stichting Interrai in de VS. In Nederland is de NIGW beheerder van RAIview en deze hebben het systeem verwerkt in een applicatie. Het systeem is ontwikkeld voor multidisciplinair gebruik, oorspronkelijk voor de ouderenzorg. Informatie over mapping met SNOMED is moeilijk te vinden. Er zijn wel een aantal vragenlijsten gemapt naar LOINC.

Informatie: http://www.nigw.nl/

11

LOINCLOINC (Logical Observation, Identifiers, Names and Codes) is een terminologiestelsel met als doel om concepten te standaardiseren van laboratoriumaanvragen, laboratoriumuitslagen en klinische begrippen. Het klinische deel van LOINC bevat vitale functies, hemodynamische meetwaarden en meetwaarden gebaseerd op onder andere elektrocardiogrammen, obstetrie, digitale beelden, gastro-endoscopische verrichtingen en observatie- en beoordelingsinstrumenten. LOINC is in 1994 ontwikkeld en wordt beheerd door het Regenstrief Instituut en dit is een non-profit organisatie verbonden aan de Indiana University. LOINC is vrij beschikbaar via een webbrowser. Er zijn verschillende assessment lijsten gemapt naar LOINC.

Informatie: http://loinc.org/

SNOMED CTSNOMED CT staat voor ‘Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms en is een internationaal, medisch terminologiestelsel en bevat een verzameling standaardtermen met hun synoniemen, die op basis van betekenis geordend is. Het is ontwikkeld om standaarden te harmoniseren voor registratie doeleinden. De termen kunnen in de directe patiëntenzorg worden gebruikt voor de vastlegging van klachten, symptomen, omstandigheden, ziekteprocessen, interventies, diagnosen, resultaten en besluitvorming.

SNOMED CT wordt beheerd door de IHTSDO, gevestigd in Denemarken. SNOMED CT wordt in Nederland in beperkte mate gebruikt, o.a. voor het coderen van informatiebouwstenen van verpleegkundige zorg in eOverdracht. SNOMED CT is vrij beschikbaar in Nederland via Nictiz. De termen zijn in het Engels, maar op projectbasis worden deze vertaald in het Nederlands.

Informatie: http://www.nictiz.nl/page/Standaarden/SNOMED-CT

Tabel 1: Overzicht van classificaties en terminologiestelsels voor verpleegkundige informatie met een aantal kenmerken

12

VZI

Nie

uwsb

rief

juni

201

5

teCHnisCHe standaarden

Hoe uw systeem de juiste taal kan spreken

Om goed te communiceren met een ander is het handig als je dezelfde taal spreekt. Voor informatiesystemen in zorgin-stellingen geldt precies hetzelfde. Maar hoe zorg je er voor dat IT-systemen dezelfde taal spreken? En waarom is dat belangrijk voor patiënten en de werkvloer?

Bart van den Bogaard, productontwikkelaar bij ICT-dienstverlener Topicus Zorg

Communicatietheorie Laten we niet direct de diepte in duiken, maar ons eerst richten op communicatie in zijn meest simplistische vorm: een boodschap die wordt verstuurd tussen een verzender en een ontvanger. Dit wordt ook wel de communicatietheorie genoemd. Dat klinkt simpel, maar er kan bij communicatie veel mis gaan:• De zender formuleert geen heldere

boodschap. • De zender codeert niet goed, bijvoorbeeld

verkeerde taal. • De boodschap wordt verkeerd verzonden,

bijvoorbeeld verkeerd adres. • Onderweg wordt de boodschap onduidelijker

(ruis). • De ontvanger ontvangt de boodschap niet

goed. • De ontvanger begrijpt de boodschap tot slot

niet goed.

Uit sociaal psychologisch onderzoek blijkt dat face-to-face de meest ‘robuuste’ vorm van communicatie is. Hierbij bestaat slechts 7% van de communicatie uit woorden. Het restant bestaat voor 38% uit intonatie en voor 55% uit non-verbale communicatie als oogcontact, handgebaren en houding. Wat dit zegt? Dat wanneer de non-verbale communicatie en intonatie ontbreken de kans op miscommunicatie drastisch toeneemt.

In de piramide van Figuur 1 staan de verschillende manieren van communicatie, ook wel media genoemd. Hoe lager het medium in de piramide staat, hoe groter de kans op miscommunicatie. Geschreven communicatie zoals brieven en e-mails is het meest

foutgevoelig1. Deze vorm van communicatie bestaat enkel uit woorden en vindt ook nog eens asynchroon plaats, waardoor de ontvanger niet de mogelijkheid heeft om direct te reageren. Daardoor kan de verzender niet anticiperen op de ontvanger en is de kans groot dat de boodschap niet juist aankomt bij de ontvanger. Daar zijn legio voorbeelden van. U kunt zich vast de situatie voor de geest halen waarbij één email de druppel was die de emmer deed overlopen, terwijl bij een face-to-face ontmoeting het geschil niet of in mindere mate was geëscaleerd.

Syntaxis en semantiek We zijn ons er vaak niet van bewust, maar elke vorm van communicatie geschiedt volgens regels, strikt of minder strikt. Denk bijvoorbeeld aan het verschil tussen de aanhef van een sollicitatiebrief en een email. Deze regels worden ook wel de ‘syntaxis’ en ‘semantiek’ genoemd. Zij zorgen ervoor dat de boodschap zo goed mogelijk geïnterpreteerd wordt door de ontvanger. Naarmate verder wordt

Figuur 1: Pyramid of communication fidelity

1 http://krisgosser.com/journal/2012/11/hacking-communication-theory/

13

teCHnisCHe standaarden afgedaald in de communicatiepiramide zijn deze regels steeds belangrijker. Syntaxis is grammatica in natuurlijke taal, zoals het Nederlands. Semantiek verwijst naar de betekenis van een woord of verzameling van woorden. Zowel de syntaxis als de semantiek moet kloppend zijn om een correcte zin te vormen. Zo niet, dan krijg je dubbelzinnige zinnen. Bijvoorbeeld: de man slaat de hond met de stok. De grammatica klopt, maar de semantiek niet. Hij kan namelijk op twee manieren worden opgevat: “Een man gebruikt een stok om een hond te slaan” en “Een man slaat een hond die een stok in zijn bek heeft”.

De ‘taal’ van systemen Voor informatiesystemen geldt hetzelfde communicatiemodel als voor mensen. Dus ook hier moet de syntaxis en de semantiek kloppen. De verzender en ontvanger zijn echter computersystemen en de boodschap is een bericht in plaats van gesproken taal.In de gezondheidszorg wordt op grote schaal gebruik gemaakt van geautomatiseerde systemen. Zowel in de vorm van software (elektronisch patiëntendossier) als in de vorm van hardware (ECG-, en CT apparatuur). De gegevensuitwisseling tussen deze systemen vindt plaats door middel van elektronische berichten. Het gaat hier om systeem-naar-systeemcommunicatie waar geen mensen aan te pas komen. Het is ontzettend belangrijk dat verschillende systemen de gegevens op dezelfde manier lezen en verwerken. Oftewel: dezelfde taal spreken en dezelfde grammaticaregels toepassen. Als het systeem in het ene ziekenhuis een andere ‘taal’ spreekt dan het systeem in een ander ziekenhuis, dan is digitale uitwisseling van gegevens een lastige klus. Er kan een maatwerkkoppeling worden gebouwd door softwareleveranciers, maar dat loopt aardig in de kosten. Om deze reden wordt dit vaak niet gedaan. Gegevens worden dan vaak op papier meegegeven aan de patiënt en handmatig overgenomen in het andere systeem. In het ergste geval worden gegevens via onveilige mail overgedragen. Dat kan vanuit privacy oogpunt absoluut niet door de beugel.

Technische standaarden Om deze barrières weg te nemen zijn er open standaarden ontwikkeld voor elektronische berichten. Dat wil zeggen dat berichten die systemen naar elkaar sturen automatisch in een vastgelegde ‘taal’ worden verstuurd. Deze berichtenstandaard is Health Level 7 (HL7). De HL7 organisatie is in 1987 opgericht in de Verenigde Staten en vanaf 1990 werden de belangrijkste HL7-standaarden in andere landen geïmplementeerd. Inmiddels zijn er drie verschillende varianten van de HL7 berichtenstandaard. De trend hierin is dat ze steeds flexibeler en geschikter worden voor mobiele toepassingen. De HL7 standaarden die tot dusver zijn ontwikkeld:• hl7v2 – de oudste en meest gebruikte

standaard binnen ziekenhuizen stamt uit 1990. Deze standaard heeft als doel om gegevens in een bericht te plaatsen om het vervolgens digitaal te kunnen versturen. Kortom: erg basic, en zeer specifiek gericht op een toepassing zoals een lab waarde.

“Als het systeem in het ene ziekenhuis een andere ‘taal’

spreekt dan het systeem in een ander ziekenhuis, dan is digitale

uitwisseling van gegevens een lastige klus.

Om dit te vereenvoudigen zijn er open standaarden ontwikkeld

voor elektronische berichten. Dat wil zeggen dat berichten

die systemen naar elkaar sturen automatisch in een vastgelegde

‘taal’ worden verstuurd.”

14

VZI

Nie

uwsb

rief

juni

201

5

• hl7v3 – Deze berichtenstandaard werd eind 2005 gelanceerd. In deze variant zit een soort ‘inhoudsopgave’. De structuur van gegevens zijn in concepten, datatypes en vocabulaire vastgelegd. Daardoor is het zoeken naar specifieke informatie gemakkelijker. Tevens hoeft een bericht niet altijd direct geadresseerd te zijn aan een specifieke ontvanger maar kan het ook ‘gepubliceerd’ worden waar systemen het vervolgens kunnen ophalen.

• hl7fhir - In 2012 is er een nieuwe standaard geïntroduceerd. Deze berichtenstandaard is een stuk flexibeler en minder belastend voor het netwerk. Hierdoor is het ideaal voor mobiele en cloudoplossingen. Een van de belangrijkste verschillen met de andere berichttype is dat niet langer het volledige bericht verstuurd hoeft te worden naar de ontvanger. In plaats hiervan kan de ontvanger specifieke ‘stukjes’ informatie opvragen bij de verzender.

Bovengenoemde informatie is afkomstig uit het boek “Informatie standaarden in de Zorg” van Nictiz, dat gratis te downloaden is2.

Opslaan van informatieDe HL7- standaarden bepalen dus de ‘taal’ die systemen onderling spreken. Een mooi begin, maar dan zijn we er nog niet helemaal. Een computer is namelijk nog niet zo slim als een mens. Wij begrijpen gebrekkig Nederlands, maar als de ‘taal’ voor een computer niet logisch is, begrijpt hij de boodschap niet. Het geheim om de taal ook voor een computer logisch te maken zit in de manier waarop gegevens worden opgeslagen. In de gezondheidszorg worden tegenwoordig vrijwel alle gegevens digitaal opgeslagen in bijvoorbeeld het elektronisch patiënten dossier (EPD). Om het volle vermogen van het EPD te benutten is het noodzakelijk om gegevens volgens een standaard sjabloon (classificatiestelsel) op te slaan, zoals bijvoorbeeld NANDA, ICF en OMAHA. Gegevens uit deze sjablonen kunnen worden gekoppeld aan een code uit een classificatiestelsel en worden omgezet naar een HL7 bericht.Hierdoor begrijpt een systeem de taal en ook de structuur van de zin.

Een praktisch overzicht

ICT-standaarden in de zorg

Figuur 2: Voorkant van het boek “informatie standaarden in de zorg”

2 https://www.nictiz.nl/module/360/689/ICT-standaarden%20in%20de%20zorg.pdf

15

Kortom: de boodschap wordt op de juiste wijze geïnterpreteerd door de ontvanger. Hierdoor wordt het mogelijk om gegevens van systeem naar systeem te versturen zonder dat hierbij menselijke handelingen komen kijken. In feite worden alle losse eilandjes met informatie aan elkaar gekoppeld tot één groot eiland. Dat slaat een enorme efficiëntieslag. Verpleegkun-digen hoeven gegevens niet meer dubbel over te nemen. Dat scheelt ontzettend veel tijd bij bijvoorbeeld overdrachten tussen instellingen. Ook kunnen gegevens eenvoudiger worden (her)gebruikt voor wetenschappelijk onder-zoek, kwaliteitsregistraties, patiëntparticipatie of zorgverlening. Een goed voorbeeld uit de praktijk waarbij clas-sificatiesystemen en technische standaarden hand in hand gaan is het project eOverdracht. Hierbij heeft Nictiz in samenwerking met V&VN een standaard opgesteld om tot een uniforme zorginhoudelijke overdracht tussen zieken-huizen en verzorgingstehuizen te komen. Een aantal ziekenhuizen in Nederland doet hier aan mee. Met behulp van de technische standaarden die in dit artikel aan bod zijn ge-komen kunnen bij twee ziekenhuizen zorgin-houdelijke gegevens automatisch uit het EPD worden opgehaald en op termijn ook worden geïmporteerd in het dossier van de vervolg-zorginstelling.

Het geheel is meer dan de som der delenAlles bij elkaar leveren technische standaarden uniformiteit op. In plaats van dat zorginstellingen als afzonderlijke bedrijven werken, kan de zorg als geheel functioneren. Door deze onderlinge verbondenheid hoeven verpleegkundigen minder administratief werk te doen, maakt automatisering de kans op menselijke fouten kleiner, scheelt het in de kosten, wordt kennis beter verspreid en wordt de veiligheid van patiënten beter gewaarborgd. Daar kan niemand op tegen zijn.

Bart van den BogaardProductontwikkelaar bij ICT-dienstverlener Topicus Zorg

Bart.van.den.Bogaard@topicus.nl

Figuur 3: Voorbeeld van uniforme gegevensoverdracht

16

VZI

Nie

uwsb

rief

juni

201

5

nationale verpleegkundige kernset

Dé oplossing voor gemeenschappelijke verpleegkundige en verzorgende taal

De Nationale Kernset Patiëntproblemen van V&VN is dé oplossing voor één eenduidig verpleegkundig en verzorgend vocabulaire. Gebruik van classificaties draagt bij aan eenheid van taal binnen een organisatie. Een goede ontwikkeling, maar essentiële zorginformatie van de beroepsgroepen kan daarmee nog steeds niet met elkaar worden vergeleken. Dit kan wel met de Nationale Kernset.

Renate Kieft, adviseur Excellente Zorg V&VN

InleidingVerpleegkundigen en verzorgenden verzamelen cliëntgegevens om een beeld te krijgen van de zorgsituatie. Daarmee kunnen zij interventies uitzetten en zorgresultaten monitoren. Dit proces wordt ook wel het verpleegkundig/verzorgend proces genoemd (zie figuur 1). Classificaties zijn gericht op onderdelen van het verpleegkundig/verzorgend proces. Classificeren betekent dat gegevens volgens een bepaalde indeling worden geordend. Op deze manier worden klinische registraties tot stand gebracht (die zijn gekoppeld aan coderingen).

Overeenkomsten tussen classificaties• Alle classificaties hebben patiëntproblemen,

interventies en zorgresultaten gedefinieerd. • Registratie aan de bron wordt mogelijk

gemaakt.

Verschillen tussen classificaties• De manier waarop gegevens zijn geordend.

Dit zijn principiële keuzes en heeft te maken met de achterliggende opvatting over zorg en visie op de mens.

• De definities, omschrijvingen van de gegevens. Ter illustratie – zie figuur 2.

• De uitwerking van gegevens. De ene classificatie werkt patiëntproblemen uit via de structuur van probleem, etiologie en symptomen (PES). Een andere classificatie gebruikt alleen problemen en symptomen (PS). Dit zijn uitwerkingen gebaseerd op een opvatting over hoe patiëntproblemen moeten worden opgebouwd.

• Iedere classificatie heeft eigen coderingen. Het gebruik (en hergebruiken) van zorggegevens, zonder extra registratielast en zonder informatieverlies, voor verschillende kwaliteits- en verantwoordingsdoeleinden is een vraag waar V&VN mee bezig is.

Figuur 1: Het verpleegkundig/verzorgend proces

17

nationale verpleegkundige kernset

Figuur 2: definitie van geheugenstoornis, vanuit drie verschillende classificaties.

Verpleegkundige classificaties lijken hierop een antwoord te geven. Door de verschillen tussen classificaties, kunnen gegevens niet met elkaar worden vergeleken. Het is aan de ene kant niet mogelijk om gegevens eenduidig over te dragen van de ene zorgorganisatie naar de andere zorgorganisatie. Daarnaast kan deze informatie niet voor verschillende kwaliteitsdoeleinden (op micro, meso en macroniveau) worden gebruikt, zoals kwaliteitsverbetering, uitkomsten van zorg vaststellen, kosteneffectiviteit, zorginkoop of cliëntinformatie. Een ICT-systeem weet niet dat met code b144 hetzelfde wordt bedoeld als code 00131 – zie figuur 1. Geconcludeerd kan worden dat, ondanks het gebruik van classificaties, geen eenduidig verpleegkundig en verzorgend vocabulaire tot stand komt.

Standpunt V&VNV&VN is van mening dat verwachtingen naar zorgorganisaties haalbaar en helder moeten worden gecommuniceerd. Nu ontstaat de indruk dat door de invoering van classificaties eenheid van vocabulaire tot stand wordt gebracht, hetgeen door V&VN wordt tegengesproken. V&VN heeft het standpunt dat classificaties niet verplicht opgelegd moeten worden. Het uitgangspunt moet zijn dat verpleegkundigen en verzorgenden één vocabulaire gebruiken. Het eenduidige vocabulaire moet leidend worden. Dit wordt de Nationale Kernset.

De ontwikkeling van een Nationale KernsetV&VN heeft in overleg met o.a. Nictiz, gekozen voor de ontwikkeling van een Nationale Kernset (patiëntproblemen, interventies en zorgresultaten). De Nationale Kernset is een

neutrale set gegevens die niet gebonden is aan een specifieke classificatie. De set bestaat uit gestandaardiseerde patiëntproblemen, interventies en zorgresultaten, die overeenkomen met patiëntproblemen uit de verschillende classificaties. De Nationale Kernset zorgt voor één vocabulaire binnen de Nederlandse verpleging en verzorging. Het onderliggende fundament van de Nationale Kernset is gebaseerd op een referentieterminologie: SNOMED CT. SNOMED CT is een verzameling van termen met hun synoniemen, zoals klachten, symptomen, omstandigheden, ziekteprocessen, interventies, diagnosen, resultaten en besluitvorming. Via SNOMED CT wordt het mogelijk om koppelingen te maken met classificaties.

Wat betekent dit voor de Nederlandse verpleging en verzorging? De Nationale Kernset is een neutrale set gegevens die niet gebonden is aan een specifieke classificatie. De set bestaat uit (nu nog alleen uit) gestandaardiseerde patiëntproblemen met SNOMED CT codes. Dit betekent het volgende:

• Zorginstellingen die een classificatie ter ondersteuning van het verpleegkundig proces binnen hun Elektronisch dossier hebben opgenomen, kunnen deze classificatie blijven gebruiken. De Nationale Kernset Patiëntproblemen is een referentieset, dat wil zeggen dat de gegevens uit een classificatie gelinkt zijn aan de patiëntproblemen binnen de Nationale Kernset.

18

VZI

Nie

uwsb

rief

juni

201

5

• Zorginstellingen die niet voor een specifieke classificatie willen kiezen, maken gebruik van de Nationale Kernset Patiëntproblemen (ter ondersteuning van het verpleegkundig proces binnen het Elektronisch dossier), zodat in de onderliggende tabellen de SMOMED CT codes ook hier gebruikt worden. Deze zorginstellingen kunnen gewoon blijven werken met de indeling die zij gewend zijn (zoals de indeling van de Normen van Verantwoorde Zorg).

Voordelen van de Nationale Kernset• De Nationale Kernset is flexibel. Dat wil

zeggen dat de inhoud kan worden aangepast, wanneer dat nodig is.

• Het sluit aan bij de visie van andere disciplines; de medisch specialisten werken een vergelijkbaar model uit, waardoor medisch en verpleegkundige gegevens gekoppeld en uitgewisseld kunnen worden.

• De ontwikkeling van een Nationale Kernset sluit aan bij internationale ontwikkelingen. De American Nurse Association zet SNOMED CT ook in als referentieterminologie. Binnen Europa (via de EU) wordt gekeken of SNOMED CT leidend kan worden.

Uitdagingen • De ontwikkeling van een Nationale

Kernset waarin naast patiëntproblemen ook interventies en zorgresultaten zijn opgenomen, neemt enige tijd in beslag – minimaal 2 tot 3 jaar. De Nationale Kernset Patiëntproblemen is in ontwikkeling en wordt eind 2015 opgeleverd. V&VN werkt samen met diverse partijen waaronder Nictiz, Actiz, BTN, Nivel, NPCF).

• Het mappen van de classificaties met de Nationale Kernset binnen SNOMED CT kan op onderdelen lastig zijn. Het is bijvoorbeeld niet duidelijk of alle patiëntproblemen binnen een classificatie gelinkt kunnen worden met de Nationale Kernset Patiëntproblemen binnen SNOMED CT. V&VN hangt wel het principe aan dat de Nationale Kernset leidend moet zijn.

Renate KieftAdviseur Excellente Zorg V&VN

r.kieft@venvn.nl

“V&VN heeft het standpunt dat classificaties niet verplicht

opgelegd moeten worden. Het uitgangspunt moet zijn

dat verpleegkundigen en verzorgenden één vocabulaire

gebruiken. Het eenduidige vocabulaire moet leidend

worden. Dit wordt de Nationale Kernset.”