Voeding en de menopauze - internistendagen.nl · • Alcoholmisbruik (remming gluconeogenese) •...

3-2-2017

1

Diabetes in de acute setting

Ruth Ekhart

Internist Rijnstate Ziekenhuis Arnhem

Polikliniek

kliniek/IDAZ

week SEH en AOA dienst

Meneer Arnhem

28-12: SEH neurologie

41 jarige man, blanco voorgeschiedenis

Tintelingen rechter gelaatshelft met verminderde kracht

rechts, 112 gebeld

-> meten glucose 2,1 => 100ml glucose 10% =>6,5

CT brein: hersenbloeding links frontaal

Meneer Arnhem

Icc interne:

Was is de DD?

Wat wil je weten?

Wat spreek je af?

3-2-2017

2

Meneer Arnhem

differentiaal diagnose

• Insulinoom

• Ernstige leveraandoeningen

• Alcoholmisbruik (remming gluconeogenese)

• Ernstige sepsis

• maligniteiten

• Dumping na bariatrische chirurgie

Meneer Arnhem

dumping

Hormonen als wij eten:

Pancreas: maakt meer insuline, minder glucagon

Om insuline uitstoot te vergroten maken darmcellen

meer GLP-I

Meneer Arnhem

dumping

Dumping:

Door veranderende anatomie:

Snellere passage voedsel, hoge glucose piek

Toegenomen secretie insuline/GLP-I/GIP=> teveel

insuline op het verkeerde moment

Meneer Arnhem

wat wil je weten

Cortisol en ACTH

Insuline

C-peptide

Nier- en leverfunctie

Meneer Arnhem

wat spreek je af

- Glucose controle a 2 uur

- Bij klachten passend bij hypoglycaemie eerder

Meneer Arnhem

afloop

- Laboratoriumuitslagen: normaal

- Geen hypoglycaemie meer voorgedaan

3-2-2017

3

Meneer Bos

Zit voetbal te kijken

Praat wartaal

Transpireert

Echtgenote denkt dat hij een hypo heeft

Meneer Bos

Bos is recalcitrant, maar neemt uiteindelijk toch

dextrotabletten op aandringen van echtgenote

Mist coördinatie

Glucose 2,4mmol/l

Neemt nog 3 dextro’s

Meneer Bos

Man, 47 jaar

Diabetes mellitus type 1 sinds zijn 11e

4dd schema

HbA1C=48mmol/mol

Zo nu en dan hypo, voelt dit goed aankomen

Med: perindopril, simvastatine

Meneer Bos

Avond ervoor een feestje gehad, laat geworden

Uiltje geknapt

Vraag 1: bij welke glucosewaarde spreken we van

een hypo?

a. Glucose <3,5mmol/l

b. Glucose <3,0mmol/l

c. Glucose <4,0mmol/l

d. Glucose <3,9mmol/l

Vraag 1: bij welke glucosewaarde spreken we van

een hypo?

a. Glucose <3,5mmol/l

b. Glucose <3,0mmol/l

c. Glucose <4,0mmol/l

d. Glucose <3,9mmol/l

3-2-2017

4

Wanneer is sprake van een hypo?

Bij een abnormaal lage glucosewaarde die potentieel

schadelijk is

glucose <3,9mmol/l

(bij die waarde afvlakking symptomen volgende

hypo)

Vraag 2: had meneer Bos een ernstige

hypo?

a. Ja, want er was hulp van buiten nodig

b. Ja, want er was hulp van buiten nodig om glucose

toe te dienen

c. Nee, want hij was nog bij kennis

d. Nee, want hij reageerde snel op de toegediende

glucose

Vraag 2: had meneer Bos een ernstige hypo?

a. Ja, want er was hulp van buiten nodig

b. Ja, want er was hulp van buiten nodig om glucose

toe te dienen

c. Nee, want hij was nog bij kennis

d. Nee, want hij reageerde snel op de toegediende

glucose

Ernstige hypoglycaemie, definitie

Hulp van iemand anders nodig, die actief moet helpen

bij toedienen van glucose/koolhydraten of glucagon

Vraag 3: wat is de juiste behandeling?

a. Glucagon sc

b. 4 tabletten dextro

c. 4 tabletten dextro gevolgd door KH

d. 4 tabletten dextro gevolgd door KH en iets vets

Vraag 3: wat is de juiste behandeling?

a. Glucagon sc

b. 4 tabletten dextro

c. 4 tabletten dextro gevolgd door KH

d. 4 tabletten dextro gevolgd door KH en iets vets

3-2-2017

5

Behandeling hypoglycaemie

15 tot 20gram glucose (=D-glucose, dextrose,

druivensuiker)

- 4-6 suikerklontjes, 4 dextrosetabletten, 2 glazen

limonade

- Bij diepe hypo: koolhydraten er achter aan

geen vet erbij (vertraagt resorptie, late

hyperglycaemie)

Behandeling hypoglycaemie

Glucagon 1mg sc of im

minder effect bij SU: dan stimuleert glucagon de

insulineproductie

Glucose iv (40ml glucose 50%)> 5mmol stijging

Evt kristalsuiker onder de tong

(bescheiden effect, cave aspiratie)

Meneer Bos

Goed herstelt

Meegegeten met gezin, wat extra stokbrood

Vraagt zich af: hoe heeft dit kunnen gebeuren?

Vraag: hoe vaak komen hypo’s voor bij DM-1?

Hypoglycaemie in type 1 diabetes

Sensor: 2,3uur/dag <3,9mmol/l

50% van alle nachten, gemiddeld 2,5uur

Gemiddeld 2 keer per week symptomatisch

1 keer per jaar ernstige hypo

Hypoglycaemie in type 2 diabetes

Sensor:

hypo’s: 1 uur per dag

Ernstige hypo: 1x/3 jaar

Na 20-30jaar: vergelijkbare incidentie als type 1

Vraag 4: wat is de eerste stap in het

defensiemechanisme bij een hypo?

a. Toegenomen cortisolsecretie (bijnierschors)

b. Afgenomen insulinesecretie (pancreas)

c. Toegenomen glucagonsecretie (pancreas)

d. Toegenomen adrenalinesecretie (bijniermerg)

3-2-2017

6

Vraag 4: wat is de eerste stap in het

defensiemechanisme bij een hypo?

a. Toegenomen cortisolsecretie

b. Afgenomen insulinesecretie

c. Toegenomen glucagonsecretie

d. Toegenomen adrenalinesecretie

hypoglycaemie

bloedglucose

< 4,7

< 3,9

< 3,1

< 2,8

fenomeen

Insuline afgifte daalt

Glucacon, adrenaline

Adrenerge sypmtomen

Neuroglycopene symptomen

Hypoglycaemie, adrenerge symptomen

•Afgifte van adrenaline

•* tachycardie

•* zweten

•* onrust

•* tremor

Hypoglycaemie, neuroglycopene

symptomen

•Energievoorziening

hersencellen schiet tekort

•* dysartrie

•* dubbelzien

•* hoofdpijn

•* concentratiestoornissen

•* verwardheid

•* somnolentie/insult/coma

Oorzaken hypoglycaemie

Relatieve overmaat insuline

teveel gespoten

tekort koolhydraten

fysieke inspanning

alcohol (afgenomen glucoseproduktie lever)

Falende contraregulatie

glucagon, adrenaline

Afgenomen reactiviteit adrenerge zenuwstelsel

HAAF

hypoglycaemia associated autonomic failure

Activatie adrenaline en sympathische activiteit pas bij

lagere bloedglucosewaarde

Oorzaak – Hypothalame dysfunctie door

eerdere hypoglycaemie

slaap

lichamelijke inspanning

3-2-2017

7

Risicofactoren voor hypoglycaemie

Lang bestaan diabetes

geen insuline, glucagon-productie

HAAF; Eerdere hypo, slaap, sport

Intensieve behandeling

A2 antagonisten, ACE remmers

Meneer Bos’s hypo, oorzaak?

a. Lang bestaande diabetes mellitus

b. HbA1C=48mmol/mol, dus scherp ingesteld

c. Nachtelijke hypoglycemie?

d. Feestje, alcohol?

e. perindopril

Pas behandeling aan

Minder scherpe regulatie

Insuline-analogen ipv humaan insulin

Pomp+sensor

Inspanning gerelateerde hypo’s voorkomen

Humaan insuline <-> analoog insuline

Humaan insuline <-> ontwikkeld sc

(=menselijk insuline)

Half uur voor ontbijt direct voor de maaltijd

Werkt 5-6 uur werkt 4-5 uur

11.00uur tussendoortje, geen tussendoortje

(insuline nog niet uitgewerkt)

Mevrouw van Dam

HA belt:

rode pijnlijke linker voet, AB gekregen maar gaat niet

over, denkt aan erysipelas/cellulitis, wil pte insturen

Mevrouw van Dam

50 jaar

Sinds 14e levensjaar DM-I

Matige regulatie, HbA1C=70mmol/mol

Retinopathie/nefropathie/perifere neuropathie

3-2-2017

8

Mevrouw van Dam

Differentiaal diagnose:

Mevrouw van Dam

Differentiaal diagnose:

Erysipelas/cellulitis

Osteomyelitis

Septische artritis

jicht

Acute charcot voet

Mevrouw van Dam Mevrouw van Dam

charcot

Acute ontsteking waardoor de voet plotseling doorzakt

Diabetische neuropathische arthropathie

Pathogenese onduidelijk

- Perifere neuropathie:

- Afgenomen spiertonus/opgerekte ligamenten

-> labiele gewrichten-> andere krachtverdeling

3-2-2017

9

Diabetische neuropathische arthropathie

- Autonome neuropathie

- Gestoorde doorbloeding

- Oedeem/uitval zweetklieren

- Mini traumata -> stress fractuur

- Ontstekingsproces

IL-6, TNF -> botresorptie

Charcot voet

• Stadium 0

• alleen roodheid, warmte en zwelling

• Stadium 1

• Inflammatie en fractuurtjes

• Stadium 2

• Ontsteking verdwijnt, genezende fracturen

• Stadium 3

• Callusvorming, deformiteit

Charcot voet

Behandeling:

Multidisciplinair

gips (stadium 0-2)

bisfosfonaten? -> denosumab

orthopedisch schoeisel

Hyperglycaemische ontregeling

2 vormen

Hyperosmolaire hyperglycaemische syndroom

Diabetische ketoacidose

Meneer van Os

27-12: SEH voor neuroloog, schube MS

Lab: VBB, nierfunctie, CRP: normaal

urinesediment: glucosurie+, rest gb

Conclusie: schube MS

Beleid: methylprednisolon 3dd1000mg po 3 dagen

Advies HA: controle op diabetes, gezien glucosurie

Meneer van Os

30-12: poli neurologie:

Anamnese: dorst

Lab: nuchter glucose 48,2 HbA1C=108mmol/mol

=> Overleg interne

3-2-2017

10

Meneer van Os

30-12:

Laboratoriumonderzoek: Na=130 GFS>90

Glucose 47,9

Osmolaliteit=335

Bloedgas: pH=7,32 pCO2=4,4 PO2=9,3 Bic=17,4

Urine: glucose+ rest negatief

Diagnose?

Meneer van Os

hyperosmolaire hyperglycaemisch non ketotisch

syndroom

criteria:

• Effectieve serumosmolaliteit>320mOsm/kg H2O

(335)

• Plasmaglucose >30mmol/L (47,9)

• Arteriele pH>7,30 (7,32)

• Bicarbonaat >15mmol/L (17,4)

• Geen ketonemie of ketonurie van betekenis

• Aniongap normaal

Meneer van Os

hyperosmolaire hyperglycaemisch non ketotisch

syndroom

Behandeling?

Hyperosmolair hyperglycaemisch syndroom

vocht

1L NaCl 0,9% in eerste uur, daarna 0,5-1L 0,9%

NaCl/uur.

Bij plasmaglucosegehalte < 14 mmol/l:

NaCl vervangen door glucose 5% met dezelfde

infusiesnelheid.

De insulinetoediening aanpassen om de

plasmaglucose te handhaven tussen 12-15 mmol/l.


insuline

• Niet voordat kalium bekend is

• Insuline 0,07E/kg/uur, geen bolus

• Niet herstellen : insulinedosering verdubbelen

(0,14E/kg/uur)

• Glucose <14mmol/l:

verlaag insulinedosering

vervang zoutinfuus door glucose 5%

Hyperosmolair hyperglycaemisch sydroom

kalium: steef tussen 4 – 5 mmol/l

Kalium< 3,3 mmol/l

eerst 40mmol KCL in 1 uur, opgelost in NaCl 0,9%

daarna pas insuline

Kalium 3,3 - 5mmol/l

20-30mmol KCL per liter infuus

Kalium>5 mmol/l

geen suppletie nodig

3-2-2017

11


fosfaat

Fosfaat

- Verdwijnt met osmotische diurese

- Bij 20% DKA zakt fosfaat <0,3mmol/mol

Potentieel risico van sterk verlaagd fosfaat:

- Afgenomen contractiliteit linker ventrikel

- Skeletspierzwakte (ademhaling!)

- hemolyse


fosfaat

Niet routinematig geven

20-30mmol in 1 liter, in 4uur

cave: hypocalciemie bij calciumfosfaatneerslag


overgang normale situatie

Wanneer is HHS hersteld?



Wanneer is HHS hersteld?

* wanneer de plasma osmolariteit normaal is

(normale plasmaglucose- en Na-concentratie)

* nierfunctie hersteld tot de preëxistente waarde.

* vochtverlies van 9L is gecorrigeerd


herstart eigen insuline

De patiënt kan weer gaan eten en drinken.

30 minuten na subcutane injectie met snelwerkend

insuline kan i.v.-insulinetoediening worden gestaakt.

Eigen subcutane insulinepomp direct hervatten bij

staken van i.v.-insuline.


pathofysiologie

- Insulinedeficientie

- Nog voldoende insuline zodat lipolyse onderdrukt

wordt (dus geen ketonenvorming)

- Onduidelijk of er verandering is in secretie van

contraregulerende hormonen

3-2-2017

12


pathofysiologie

- Hyperglycaemie => osmotische diurese

- => dehydratie (vochtverlies 9L)

- =>hypernatriemie (155-165mmol/L)

Meneer van Os, beleid

1. NaCl 0,9% 1000ml in eerste uur

2. Insuline toediening, novorapid 2EH/uur iv

3. Kaliumsuppletie

Meneer Holland

37 jarige man, IKEA

DM-I sinds 12 jaar, subcutane insulinepomp

SEH:

Misselijk

Glucose>20 ondanks bijbolussen

LO: niet ziek, geen koorts

ademfrequentie 26/min

Meneer Holland

Laboratoriumonderzoek:

- Glucose 26

- bloedgas: pH=7,31 pCO2=3,8 pO2=14 bic=16

- Na=131 K=4,4 kreat=94 ureum=7

- Urine: ketonen+

- Diagnose?

Meneer Holland

diabetische ketoacidose

Glucose > 15 (26)

pH < 7.30 (7.31)

bicarbonaat < 15 (16)

ketonurie + (+)

Mild: pH < 7.30

Ernstig: pH < 7.25

Zeer ernstig: pH < 7.00

Meneer Holland

diagnose

Ontregelde diabetes

* Milde diabetische ketoacidose

Behandeling?

3-2-2017

13

Meneer Holland

- Geen diabetische keto acidose

- volgens dit protocol insuline iv

- Kan het ook subcutaan?

Meneer Holland

diagnose

Karoli et al. (2011): Subcutane vs intraveneuze insuline bij DKA

• Ketoacidose:

– glucose > 14 mmol/l, pH 7-7,3, bicarbonaat 10-18 mmol/l; ketonen

urine

• lispro (Humalog) sc

– 0,3 u/kg bolus (24 E bij 80 kg)

– 0,2 u/kg na één uur (16E )

– vervolgens elke twee uur tot glucose < 14 mmol/l

• Doel: bicarbonaat > 18, pH > 7,32

• Conclusie: sc = iv (duur, hoeveelheid insuline)

Meneer Holland

behandeling

Insuline sc bolus 20 E

• Infuus NaCl 0,9 1 liter in eerste 4 uur

• Naar gewone afdeling

• Glucose

– na 1 uur: 19, na 2 uur 21

– Nogmaals 10E

• DVK de volgende dag: naaldje geknakt

Mevrouw Jansen

• * 42 jaar

• * 6 weken drogen mond, polydispie, polyurie

• * 10-15Kg in gewicht afgevallen

• * HA: glucose op meter: high -> SEH

Mevrouw Jansen

• Eerste beoordeling SEH

• A: vrij

• B: AH 20/min, sat 100%

• C: bloeddruk 140/80 pols=84RA

• D: maximale EMV, glucose=34,7

• E: temp 37,4

Mevrouw Jansen

• Anamnese:

Al lang overgewicht, hypertensie

• Lichamelijk onderzoek:

Niet zieke vrouw, obees, droge huid en slijmvliezen

3-2-2017

14

Mevrouw Jansen

• Laboratoriumonderzoek:

glucose=34,7

kreat=141 Na=134 CRP<3

Bloedgas: pH=7,23 pCO2=3 pO2=17 bic=9,8 BE-15

Urine: Ketonen+++

Diagnose?

Mevrouw Jansen

Diabetische keto-acidose

pH=7,23 > ernstig

Behandeling?

Waar?

AOA of MC of ICU

Diabetische keto acidose

vocht

1L NaCl 0,9% in eerste uur, daarna 0,5-1L 0,9% NaCl/uur.

Bij plasmaglucosegehalte < 14 mmol/l:

NaCl vervangen door glucose 5% met dezelfde

infusiesnelheid.

De insulinetoediening aanpassen om de plasmaglucose te

handhaven tussen 12-15 mmol/l.


insuline

• Niet voordat kalium bekend is

• Infectie/sepsis of pH<7,1: insuline 0,1E/kg/uur

• pH<7,30: continue insuline infuus 0,07E/kg/uur

• Niet herstellen of verslechteren: dosering

verdubbelen


kalium: steef tussen 4 – 5 mmol/l

Kalium< 3,3 mmol/l

eerst 40mmol KCL in 1 uur, opgelost in NaCl 0,9%

daarna pas insuline

Kalium 3,3 - 5mmol/l

20-30mmol KCL per liter infuus

Kalium>5 mmol/l

geen suppletie nodig


bicarbonaat

Geen onderzoeken met gunstig effect

Alleen indien initiele pH <7,0 na 2 uur nog steeds <7

geef 500 ml NaHCO3 1,4%

3-2-2017

15


fosfaat

Fosfaat

- Verdwijnt met osmotische diurese

- Bij 20% DKA zakt fosfaat <0,3mmol/mol

Potentieel risico van sterk verlaagd fosfaat:

- Afgenomen contractiliteit linker ventrikel

- Skeletspierzwakte (ademhaling!)

- hemolyse


fosfaat

Niet routinematig geven

20-30mmol in 1 liter, in 4uur

cave: hypocalciemie bij calciumfosfaatneerslag



Wanneer is de DKA is bestreden?

Diabetische keto acidose NIV


Wanneer is de DKA is bestreden?

* klinische toestand verbeterd is

* pH > 7,30

* plasmaglucose < 14 mmol/l

* bicarbonaat >15 mmol/l

* anion-gap=12 en/of afwezigheid ketonemie of

ketonurie.

* Vochtverlies van 6L is gesuppleerd

Diabetische keto acidose NIV

herstart eigen insuline

De patiënt kan weer gaan eten en drinken.

30 minuten na subcutane injectie met snelwerkend

insuline kan i.v.-insulinetoediening worden gestaakt.

Eigen subcutane insulinepomp direct hervatten bij

staken van i.v.-insuline.


pathofysiologie

(vrijwel) absolute insulinedeficientie

+

verhoogde secretie van contraregulerende hormonen

(glucagon, catecholamine, cortisol en groeihormoon)

3-2-2017

16


pathofysiologie

insulinetekort

hyperglycaemie eiwitafbraak vetafbraak

ketonemie

Met. acidose

gluconeogenese Cellulair K verlies

Osmotische diurese

Verlies Na en K

Verminderd circulerend volume

ketoacidose

ketonurie

Diabetische ketoacidose

luxerende factoren

Infectie: pneumonie, urosepsis

Ontsteking: appendicitis, acute pancreatitis

Cardiovasculair: myocardinfarct, CVA

Medicatie: glucocorticoiden, thiazide, SGLT-2 remmers

Intoxicaties: cocaine

Mevrouw Jansen

- Behandeling volgen diabetische ketoacidose protocol

- Dietiste, 4dd schema met novorapid en lantus

- Poli:

- prima glucosedagcurve

- BMI=30

- HbA1C 145mmol/mol->78mmol/mol

- Welk type diabetes heeft pte?

Hypoglycaemie

charcot voet

hyperglycaemie

Voeding en de menopauze - internistendagen.nl · • Alcoholmisbruik (remming gluconeogenese) •...

Documents

Transcript of Voeding en de menopauze - internistendagen.nl · • Alcoholmisbruik (remming gluconeogenese) •...