BOUWEN AAN BETERE BOTTEN: OPTIMALISATIE ......Risicofactoren voor osteoporose zijn leeftijd,...

FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Academiejaar 2013 – 2014

BOUWEN AAN BETERE BOTTEN:

OPTIMALISATIE & EVALUATIE VAN HET ZORGPAD

‘SECUNDAIRE PREVENTIE VAN OSTEOPOROTISCHE

FRACTUREN’

Sofie SAEY

Interuniversitaire opleiding master in de ziekenhuisfarmacie

Academische promotor

Dr. Apr. A. Somers

Promotor

Apr. F. Vancoillie

Begeleider

Apr. V. Grootaert

DANKWOORD

Vele mensen hebben meegeholpen aan mijn onderzoek en het schrijven van mijn

masterproef. Ik wil hen graag via deze manier bedanken voor hun steun, inzet en

vertrouwen.

In de eerste plaats wil ik mijn promotor Apr. V. Grootaert bedanken voor het boeiende

onderwerp, de uitstekende begeleiding en het grondig verbeteren van mijn masterproef. Ik

wil haar ook bedanken voor de aangename sfeer tijdens het onderzoek. Haar enorme

interesse in het verloop van de experimenten en deskundige kennis hielpen mij bij het tot

stand brengen van deze masterproef.

Daarnaast wil ik ook Apr. F. Vancoillie bedanken voor de mogelijkheid om mijn masterproef

in het AZ Sint-Jan te Brugge uit te voeren. Zijn interesse in mijn masterproef en het nalezen

ervan zorgden voor een grote meerwaarde.

Ik wil zeker en vast ook Dr. B. Verstraete bedanken. Haar kennis, advies en inzet zorgden voor

een mooi eindresultaat en hielpen me om de resultaten juist te verwerken.

Ik wil ook Dr. Y. Piette bedanken voor de enorme hulp bij het schrijven van mijn artikel. Zijn

enthousiasme en kennis zorgden voor een grote meerwaarde aan mijn artikel en

masterproef.

Ook M. Haspeslagh wil ik bedanken voor de grote hulp bij het uitvoeren van de nodige

statistiek op mijn resultaten. Dankzij hem konden mijn resultaten op een correcte manier

geïnterpreteerd worden.

Ik wil ook de andere apothekers en het personeel in de apotheek bedanken. Zij zorgden

eveneens voor een aangename werkomgeving.

Vervolgens wil ik zeker Tine en Manon bedanken voor de steun en het plezier in de apotheek.

Zij zorgden mee voor het beleven van een heel leuke periode.

Als laatste wil ik ook mijn familie en vrienden bedanken voor hun steun en motivatie. Ze

waren steeds geïnteresseerd en hielpen me waar nodig.

INHOUDSOPGAVE 1 LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................ 1

1.1 BOT .............................................................................................................................. 1

1.2 OSTEOPOROSE ............................................................................................................. 3

1.2.1 Diagnose ............................................................................................................... 3

1.2.2 Definitie ................................................................................................................ 4

1.3 BEHANDELING.............................................................................................................. 5

1.3.1 Niet-farmacologische behandeling ...................................................................... 5

1.3.2 Calcium en vitamine D .......................................................................................... 6

1.3.3 Anti-osteoporotische medicatie ........................................................................... 8

1.4 ZORGPAD ................................................................................................................... 15

1.4.1 Definitie .............................................................................................................. 15

1.4.2 Ontstaan ............................................................................................................. 15

1.4.3 7-fasenmodel ...................................................................................................... 16

1.5 INVLOED VAN EEN ZORGPAD OP DE PREVENTIE VAN OSTEOPOROTISCHE FRACTUREN .......................................................................................................................... 17

1.6 ZORGPAD IN AZ SINT-JAN .......................................................................................... 17

2 OBJECTIEVEN .................................................................................................................... 19

3 METHODEN ...................................................................................................................... 20

3.1 SITUERING .................................................................................................................. 20

3.2 STUDIEDESIGN ........................................................................................................... 20

3.2.1 Optimalisatie zorgpad ........................................................................................ 20

3.2.2 Evaluatie zorgpad ............................................................................................... 20

3.3 GEGEVENSINZAMELING ............................................................................................. 21

3.3.1 Optimalisatie zorgpad ........................................................................................ 21

3.3.2 Evaluatie zorgpad ............................................................................................... 22

3.4 MEETINSTRUMENTEN ............................................................................................... 24

3.5 DATA-ANALYSE .......................................................................................................... 24

4 RESULTATEN ..................................................................................................................... 25

4.1 OPTIMALISATIE ZORGPAD ......................................................................................... 25

4.2 EVALUATIE ZORGPAD ................................................................................................ 26

4.2.1 Patiëntenkarakteristieken .................................................................................. 26

4.2.2 Botdensitometrie ............................................................................................... 28

4.2.3 Consultaties ........................................................................................................ 28

4.2.4 Behandeling ........................................................................................................ 29

4.2.5 Labowaarden ...................................................................................................... 30

5 DISCUSSIE ......................................................................................................................... 31

5.1 EVALUATIE ZORGPAD ................................................................................................ 31

5.2 TEKORTKOMINGEN .................................................................................................... 34

5.3 SPECIFIEKE ROL KLINISCHE APOTHEKER .................................................................... 35

5.4 FARMACO-ECONOMISCHE BESCHOUWINGEN ......................................................... 36

5.5 TOEKOMST ................................................................................................................. 36

6 CONCLUSIE ....................................................................................................................... 39

7 BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................... 40

8 BIJLAGEN .......................................................................................................................... 46

8.1 DRAFT ARTICLE .......................................................................................................... 46

8.2 PATIËNTENFOLDER .................................................................................................... 51

8.3 ZORGPAD ‘SECUNDAIRE PREVENTIE VAN OSTEOPOROTISCHE FRACTUREN’ ........... 53

8.4 REGISTRATIEBLAD ...................................................................................................... 54

LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN

ALP alkalische fosfatase

ATP adenosinetrifosfaat

BMD botmineraaldensiteit

BMI body mass index

TNF tumor necrosis factor

VTE voltijds equivalent

WHO world health organization

WZC woonzorgcentrum

BMU basic multicellular unit

CPD centraal patiëntendossier

CTR calcitoninereceptor

DRESS drug rash with eosinophilia and systemic symptoms

DRG diagnosis related groups

DXA dual energy X ray absorptiometry

EMA European Medicines Agency

EPA European pathway association

ER oestrogeenreceptor

FPPS farnesyldifosfonaatsynthase

FRAX fracture risk assessment tool

GGT gamma-glutamyltransferase

HRT hormoon vervangende therapieën

ISAR identification of seniors at risk

IT informatietechnologie

OPG osteoprotegerin

PBO perifeer bloedonderzoek

pDXA perifere dual-energy X-ray absorptiometry

pQCT perifere quantitative computed tomography

PTH parathyroid hormoon

QUS kwantitatieve ultrasound

RANK receptor activator of nuclear factor-kappaB

RANKL receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand

SD standaarddeviatie

SERM selectieve oestrogeen receptor modulator

TSH thyroïd stimulerend hormoon

LITERATUURSTUDIE 1

1 LITERATUURSTUDIE

1.1 BOT

Het bot is een dynamisch, levend weefsel waar continu botafbraak en botopbouw

plaatsvindt. Oud en beschadigd bot wordt vervangen door nieuw bot tijdens het

botremodelleringsproces. (Boyce et al., 2012)

Botremodellering vindt plaats in “basic multicellular unit’s” (BMU), bestaande uit

osteoclasten die zorgen voor botafbraak en osteoblasten die zorgen voor botaanmaak.

(Dempster et al., 2012)

Het remodelleringsproces start bij de osteocyten (osteoblasten ingebed in gemineraliseerd

bot) die signalen uitzenden om osteoclasten aan te trekken naar het oppervlak van het

beschadigde bot. (Das & Crockett, 2013) Na deze activatiefase volgt de resorptiefase waar

osteoclasten het gemineraliseerd bot resorberen. In de daaropvolgende reversiefase gaan

de osteoclasten in apoptose en worden osteoblasten aangetrokken. Als laatste vormen

osteoblasten in de reversiefase organisch botmatrix (osteoid). Dit osteoid wordt sterker door

mineralisatie in een complex met calcium en fosfaat tot vorming van hydroxyapatiet

(Ca10(PO4)6(OH)2). (De Villiers, 2009; Gallagher & Tella, 2013) De duur van de resorptiefase is

relatief kort in vergelijking met de revisie en mineralisatie van het botmatrix. Het totale

proces kan 6 tot 9 maanden duren. (Dempster et al., 2012)

Figuur 1.1 geeft een overzicht weer van de verschillende cellen die betrokken zijn bij de

botremodellering en de verschillende signaaltrajecten. Deze trajecten bestaan o.a. uit

cytokines (RANK ligand en osteoprotegerin) en hormonen (oestrogenen, androgenen, PTH,

follikel stimulerend hormoon, TSH). (De Villiers, 2009) Dit zijn belangrijke aangrijpingspunten

voor osteoporotische therapieën. (Das & Crockett, 2013)

De osteoblast produceert een RANK ligand (RANKL), een cytokine van de “tumor

necrosis factor” (TNF) familie, dat bindt op de RANK receptor die zich bevindt op

osteoclastprecursorcellen. Bij binding van RANK ligand op de RANK receptor, worden

de osteoclastprecursorcellen gestimuleerd om rijpe osteoclasten te vormen. Deze

rijpe osteoclasten kunnen dan hun werking uitvoeren en bot afbreken.

Osteoprotegerin (OPG), eveneens een cytokine van de TNF familie dat geproduceerd

wordt door de osteoblast, gedraagt zich ook als een receptor voor de RANK ligand.

LITERATUURSTUDIE 2

OPG zorgt voor captatie van de RANK ligand waardoor de binding van RANK ligand op

RANK wordt verhinderd. Hierdoor wordt de werking van de osteoclasten

geïnhibeerd.

De differentiatie en werking van osteoclasten is grotendeels afhankelijk van de RANK

ligand-RANK interactie wat dus ook de mate van botresorptie bepaalt.

In normale omstandigheden wordt dit proces in evenwicht gehouden door de

osteoblast. (De Villiers, 2009)

Het parathyroïd hormoon (PTH) is een regulator van het calciumgehalte in het

plasma. Bij binding van het hormoon op de PTH receptor van de osteoblasten

worden indirect de osteoclasten gestimuleerd door een toename van RANKL en

daling van OPG. Deze binding zorgt dus voor botafbraak waardoor calcium en fosfaat

vrijkomen in het plasma.

Calcitonine zorgt voor inhibitie van de botafbraak door reversibele binding op de

calcitoninereceptor (CTR) op het oppervlak van de osteoclast. (Das & Crockett, 2013)

De binding van oestradiol (E2) op de oestrogeenreceptoren (ERα) in de osteoblasten

en osteoclasten beïnvloedt de productie van verschillende cytokines. Dit leidt tot

stimulatie van de osteoblasten en suppressie van de osteoclasten. Postmenopauzaal

is er een daling van de productie van oestrogenen wat resulteert in een lagere

botmassa en een hoger risico op osteoporose (zie 1.2.2). (Weitzmann & Pacifici,

2014)

Endogene corticosteroïdhormonen worden geproduceerd door de bijniercortex. Ze

doen de botdensiteit dalen door de opname van calcium te verminderen, de

botvorming te inhiberen en de botresorptie te stimuleren door secundaire stijging

van het PTH. (Hardman & Limbird, 2001)

Het lysosomale protease cathepsine K wordt aangemaakt door actieve osteoclasten.

Actieve osteoclasten zorgen na demineralisatie van het bot voor expositie van het

organisch matrix. Het organisch matrix bestaat hoofdzakelijk uit collageen dat

afgebroken kan worden door collagenases. Cathepsine K is het belangrijkste

collagenase geproduceerd door de actieve osteoclasten om botmatrix af te breken.

(Boyce et al., 2012)

De differentiatie en werking van de osteoblasten wordt gestimuleerd door het Wnt

signaal transductieproces. Dit proces wordt endogeen gereguleerd door inhibitoren

LITERATUURSTUDIE 3

zoals sclerostin. Sclerostin, vrijgesteld door osteocyten, zorgt door deze inhibitie voor

het onderdrukken van de botvorming.

Figuur 1.1: Verschillende signaaltrajecten tussen osteocyten, osteoblasten en osteoclasten (Das & Crockett, 2013)

1.2 OSTEOPOROSE

1.2.1 Diagnose

De standaardtest voor diagnose van osteoporose is een “dual energy X ray

absorptiometry” (DXA) van de heup en wervelkolom. Hierbij worden X-stralen met

verschillende energieniveaus naar het bot gestuurd. De hoeveelheid geabsorbeerde X-

stralen worden gemeten en gecorrigeerd voor absorptie door zachte weefsels. Het resultaat

wordt uitgedrukt in een T-waarde en geeft een schatting weer van de botmineraaldensiteit

(BMD). Deze test is niet-invasief, pijnloos en kortdurend. Indien deze test niet beschikbaar is,

zijn andere screeningsmethoden mogelijk: perifere quantitative computed tomography

(pQCT), perifere dual-energy X-ray absorptiometry (pDXA) en quantitative ultrasound (QUS).

Deze geven enkel een schatting weer van het risico op osteoporose en zijn geen

standaardtesten. (Fontenot & Harris, 2014)

LITERATUURSTUDIE 4

1.2.2 Definitie

Osteoporose is een systemische skeletaandoening dat gekarakteriseerd wordt door

een structurele achteruitgang van het botweefsel. Dit resulteert in een lage botmassa en een

stijgend fractuurrisico met als meest voorkomende osteoporotische fracturen heup-,

wervelkolom- en polsfracturen. (De Villiers, 2009)

De aandoening is geassocieerd met een significante toename in morbiditeit, mortaliteit en

kost. (De Villiers, 2009) Haentjens et al. (2001) rapporteerden dat de gezondheidskosten

voor een patiënt met een heupfractuur in België drie maal zo hoog zijn in vergelijking met de

kosten voor een gelijkaardige gehospitaliseerde patiënt zonder fractuur.

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) wordt osteoporose als volgt gedefinieerd:

‘een BMD waarde van 2,5 of meer standaarddeviaties (SD) onder de gemiddelde waarde van

een vrouwelijk jong volwassen persoon. Dit wordt uitgedrukt in een T score van ≤ -2,5

waarbij een T-score gelijk aan 0 het gemiddelde is van een vrouwelijk jong volwassen

persoon.’ Osteopenie wordt volgens de WHO gekenmerkt door een T-score van -1 tot -2.5.

Bij patiënten met osteopenie kan een behandeling worden gestart indien er nog andere

risicofactoren geassocieerd zijn. (Das & Crockett, 2013)

Osteoporose kan naast een lage botmassa ook ontstaan door een daling van botkwaliteit.

Een daling in kwaliteit heeft te maken met verschillende factoren waaronder leeftijd. Het is

dus mogelijk dat patiënten met osteoporotische fracturen toch een normale BMD hebben.

(Gallagher & Tella, 2013)

Risicofactoren voor osteoporose zijn leeftijd, geslacht, genetische factoren, vroege

menopauze, onvoldoende calcium inname, weinig beweging, gedragsfactoren zoals alcohol

en roken, ziekte (hyperparathyroïdie, nierziekte, leverziekte,...) en inname van

geneesmiddelen (corticosteroïden,...). (Anil et al., 2013)

Leeftijd is een belangrijke risicofactor omdat bij het ouder worden vrouwen en mannen

beiden botmassa verliezen. Dit proces wordt echter versneld bij postmenopauzale vrouwen

door het verlies aan oestrogeen. (Das & Crockett, 2013) Oestrogeendeficiëntie zorgt voor

een hogere botresorptie door een daling van osteoblasten en een stijging van osteoclasten.

(Fontenot & Harris, 2014)

LITERATUURSTUDIE 5

Corticosteroïden worden vaak gebruikt in de behandeling van verschillende inflammatoire

en auto-immune aandoeningen. Langdurig gebruik van corticosteroïden kan echter leiden

tot glucocorticoïd-geïnduceerde osteoporose. Corticosteroïden doen de botresorptie stijgen

en botvorming dalen. In de eerste maanden toediening is er een grote daling van botmassa

door inductie van botresorptie. Daarna is er een minder sterke daling waarbij de inhibitie

van botvorming primeert. (Canalis, 2003)

Secundaire osteoporose ontstaat als gevolg van een niet-gerelateerde onderliggende

aandoening zoals een eetstoornis of geneesmiddelenbehandeling (corticosteroïden)

(Gallagher & Tella, 2013)

Voor een schatting van het individuele fractuurrisico zijn verschillende hulpmiddelen

ontwikkeld. Het “fracture risk assessment tool” (FRAX) algoritme is het hulpmiddel dat

geïncorporeerd is in verschillende nationale richtlijnen. Dit algoritme drukt de

waarschijnlijkheid uit op een osteoporotische fractuur binnen de 10 jaar. Het is gebaseerd

op de individuele patiënt en houdt rekening met zijn risicofactoren en BMD. Volgende

risicofactoren worden in rekening gebracht: geslacht, leeftijd, BMI, lengte, gewicht,

voorgaande fracturen, familiale geschiedenis van heupfractuur, roken, langdurig gebruik van

corticosteroïden, reumatoïde artritis, secundaire osteoporose en alcoholgebruik. (Fontenot

& Harris, 2014) Dit fractuurrisico wordt gebruikt om eventueel een farmacologische

behandeling op te starten. (De Villiers, 2009)

1.3 BEHANDELING

1.3.1 Niet-farmacologische behandeling

Levensstijlaanpassingen vormen een belangrijke basis voor het starten van een

osteoporotische behandeling. Voor sommige patiënten zijn deze aanpassingen niet

voldoende en moet een farmacologische therapie opgestart worden. (Christianson & Shen,

2013) Niet-farmacologische interventies omvatten fysieke activiteit, valpreventie, adequate

voeding en gedragswijziging. (Levine, 2006)

Fysieke oefeningen zorgen voor een stijging van botsterkte, flexibiliteit en evenwicht

waardoor er een daling is van het valrisico. Andere voordelen zijn het verminderen van

LITERATUURSTUDIE 6

vetmassa en verbeteren van de spiersterkte. Voorbeelden van fysieke oefeningen zijn

wandelen, joggen, gymnastiek en gewichtheffende oefeningen.

Vallen is vaak geassocieerd met evenwichtsstoornissen, zwakheid, duizeligheid, zichtdaling,

hypotensie of omgevingsrisico’s. Valpreventie is mogelijk door het herbekijken van

medicatie (bijwerkingen kunnen zorgen voor vb. duizeligheid), oefeningen,

omgevingsveranderingen (verwijderen obstructies, voldoende licht), wijze van stappen

aanpassen, evalueren van neurologische problemen, corrigeren van zicht en gehoor,… (Lin &

Lane, 2008)

Naast valpreventie is een goed gebalanceerde voeding belangrijk. Onderhouden van een

optimale botmassa vereist adequate consumptie van vitaminen, mineralen en proteïnen.

Vooral voldoende inname van calcium, de bouwsteen van het bot, is van groot belang (zie

1.3.2).

Een lage botdensiteit is één van de vele negatieve effecten van roken. Alle patiënten

moeten aangemoedigd worden om te stoppen met roken.

Ook dagelijkse inname van alcohol kan het bot negatief beïnvloeden. Onderzoek heeft

aangetoond dat twee glazen alcohol drinken per dag het fractuurrisico doet stijgen. (Levine,

2006)

1.3.2 Calcium en vitamine D

Calcium is een belangrijk extracellulair divalent kation en essentieel in verschillende

processen in het lichaam (spiercontractie, coagulatie,...). Van alle calcium aanwezig in het

lichaam, bevindt 99% zich in het skelet onder de vorm van hydroxyapatiet. Calcium wordt

opgenomen in het lichaam via het vitamine D afhankelijk transport in het proximale

duodenum (actief) en via diffusie door de dunne darm (passief). De tubulaire reabsorptie

van calcium, geregeld door het PTH, is heel efficiënt. Meer dan 98% van het gefilterde

calcium keert terug naar de circulatie. (Hardman & Limbird, 2001)

Bronnen van calcium zijn zuivelproducten (melk, kaas, yoghurt, sojamelk) en groene

bladgroenten (brocolli, kolen). (Sunyecz, 2008)

Vitamine D wordt aangemaakt in het lichaam door de aanwezigheid van UVB licht. (Boonen

et al., 2006) De zon zet 7-dehydrocholesterol in de huid om tot previtamine D. Previtamine D

wordt daarna spontaan omgezet tot vitamine D3. In de lever wordt vitamine D3

LITERATUURSTUDIE 7

gemetaboliseerd tot 25-hydroxyvitamine D3. In de nieren wordt deze verder

gemetaboliseerd tot de biologische actieve vorm: 1,25-dihydroxyvitamine D3.

Vitamine D zorgt voor de intestinale absorptie van calcium opgenomen via de voeding. Een

laag 1,25-dihydroxyvitamine D3 niveau in het bloed leidt tot een lage calciumabsorptie via

de darm, een stijgend gehalte aan PTH wat zorgt voor een stijging in botresorptie.

Met ouder worden:

daalt de calciumopname in de darm als antwoord op vitamine D

daalt de mobiliteit => minder blootstelling aan licht

daalt de huidcapaciteit om 7-dehydrocholesterol om te zetten tot previtamine D

(Boonen et al., 2006)

Bronnen van vitamine D zijn vette vis (zalm, sardienen, makreel), eigeel, levertraan en

verrijkte voedingsmiddelen zoals melk, fruitsap en granen. (Sunyecz, 2008)

De huidige aanbevelingen raden aan 2 tot 3 keer per week 5 tot 10 minuten handen, armen

of gezicht bloot te stellen aan zonlicht. (Lin & Lane, 2008)

Calcium en vitamine D supplementen zijn essentieel in de preventie en de behandeling van

osteoporose. (Boonen et al., 2006) Calcium alleen is niet voldoende voor fractuurpreventie

maar speelt wel een cruciale rol in combinatie met vitamine D. (Das & Crockett, 2013) Deze

supplementen zorgen voor het verdwijnen van de secundaire hyperparathyroïdie wat zich

uit in stijging van de botdensiteit. Daarnaast hebben ze een invloed op de balans en

spierkracht van het lichaam wat zorgt voor een daling van het valrisico. (Body et al., 2010;

Lewiecki, 2009)

1.3.2.1 Praktische aanbevelingen

De huidige richtlijnen raden een dagelijkse opname van 800 IU vitamine D en

dagelijkse inname van elementair calcium van 1200 mg aan. (Body et al., 2010)

Elementair calcium kan voorkomen onder de vorm van calciumcarbonaat of calciumcitraat.

In België is calcium enkel commercieel beschikbaar als calciumcarbonaat. Het nadeel van

calciumcarbonaat is dat het een zure omgeving nodig heeft om op te lossen. (Vondracek &

Linnebur, 2009) Calciumcarbonaat bevat 40% elementair calcium (2,5 g calciumcarbonaat

komt overeen met 1 g elementair calcium). (Sunyecz, 2008; www.bcfi.be)

LITERATUURSTUDIE 8

Calcium en vitamine D supplementen zijn beschikbaar onder verschillende vormen

(tabletten, bruistabletten, kauwtabletten en zakjes). De keuze van vorm overlaten aan de

patiënt heeft een positieve invloed op de therapietrouw. De supplementen worden best

ingenomen tijdens de maaltijd.

Calciumsupplementen mogen niet gelijktijdig ingenomen worden met digoxine,

fluorochinolonen, tetracyclines, levothyroxine en fenytoïne. Calcium doet de absorptie van

deze geneesmiddelen in het lichaam dalen. De supplementen mogen ook niet samen

ingenomen worden met thiaziden en bisfosfonaten. (Sunyecz, 2008)

Het effect van calciumsupplementen op het risico op cardiovasculaire aandoeningen is

controversieel. Resultaten van verschillende meta-analyses zijn tegenstrijdig. Voorlopig zijn

nog geen gerandomiseerde studies verschenen met als primair eindpunt een

cardiovasculaire aandoening. Het is dan ook aan te raden de calciumsupplementen in te

nemen en zo het risico op osteoporotische fracturen te verminderen. (www.uptodate.com:

Rosen, 2014)

1.3.3 Anti-osteoporotische medicatie

Er zijn een aantal goedgekeurde geneesmiddelen voor de preventie en behandeling

van osteoporose beschikbaar. De keuze van soort geneesmiddel moet individueel gemaakt

worden op basis van veiligheid en tolerantie.

Anti-osteoporotische geneesmiddelen kunnen onderverdeeld worden in 3 klassen:

Anti-resorptieve medicatie: inhibitie botresorptie

Bisfosfonaten, oestrogenen, selectieve oestrogeen receptor modulatoren

(SERM’s) en denosumab

Anabole medicatie: stimulatie botvorming

Teriparatide

Combinatie: inhibitie botresorptie + stimulatie botvorming

Strontiumranelaat

1.3.3.1 Bisfosfonaten

Bisfosfonaten behoren tot de anti-resorptieve geneesmiddelen die de

botremodellering verhinderen door de werking van osteoclasten te blokkeren. (Fontenot &

Harris, 2014) In 1970 gebeurden al de eerste studies naar bisfosfonaten. (Lems & Den Heijer,

http://www.uptodate.com/

LITERATUURSTUDIE 9

2013) Alle geneesmiddelen van deze klasse hebben een fosfaat-koolstof-fosfaat (P-C-P)

structuur met 2 zijketens. De niet-nitrogene bisfosfonaten hebben eenvoudige zijketens

(clodronaat en etidronaat). De nitrogene bisfosfonaten hebben 1 OH als zijketen en een

nitrogene molecule als tweede zijketen (alendronaat, ibandronaat, pamidronaat, risedronaat

en zoledronaat). Pamidronaat is enkel geïndiceerd voor de ziekte van Paget en niet voor de

preventie of behandeling van osteoporose (figuur 1.2). (Das & Crockett, 2013)

Figuur 1.2: Structuur van niet-nitrogene en nitrogene bisfosfonaten. (Perez et al., 2006)

Bisfosfonaten zijn enzym resistente analogen van pyrofosfaat met hoge affiniteit voor de

hydroxyapatietkristallen in het bot. De manier van inhibitie van osteoclasten is afhankelijk

van het type bisfosfonaat:

De niet-nitrogene bisfosfonaten worden gemetaboliseerd in de cel tot structuren die

het terminale pyrofosfaatgedeelte van adenosinetrifosfaat (ATP) vervangen. Hierbij

wordt een niet-functioneel ATP-molecuul gevormd dat interfereert met normale

moleculen in het cellulaire energiemetabolisme. De osteoclast gaat hierdoor in

apoptose. Dit resulteert in een afname van de totale botafbraak.

De nitrogene bisfosfonaten interfereren met het botmetabolisme door het binden en

inhiberen van het enzym farnesyldifosfonaatsynthase (FPPS) in de HMG-CoA

reductase-keten. Het verstoren van de HMG CoA-reductase-keten ter hoogte van

FPPS voorkomt de vorming van farnesol en geranylgeraniol, die essentieel zijn voor

het binden van kleine eiwitten aan de celmembraan. Deze eiwitten kunnen de

proliferatie van osteoclasten beïnvloeden, alsook het overleven van deze cellen en de

celdynamiek (door middel van veranderingen in het cytoskelet). Het cytoskelet is

LITERATUURSTUDIE 10

belangrijk voor de vorming van de "ruffled border" van de osteoclast. Deze structuur

is met name belangrijk voor het contact tussen de osteoclast en het botoppervlak.

Bijgevolg kan gesteld worden dat nitrogene bisfosfonaten een krachtigere inhibitie

uitoefenen op de osteoclasten. (Eriksen et al., 2014)

Orale bisfosfonaten worden slecht geabsorbeerd en moeten bijgevolg nuchter ingenomen

worden. Om gastro-intestinale bijwerkingen te voorkomen, wordt het geneesmiddel met

een groot glas water ingenomen en blijft de patiënt rechtop zitten voor 30 minuten. De

intraveneuze vorm vermijdt deze gastro-intestinale bijwerkingen en doet de therapietrouw

stijgen maar kan tot 3 dagen na toediening griepachtige symptomen geven. (De Villiers,

2009)

Osteonecrose van de kaak is een veel beschreven bijwerking maar komt slechts zelden voor.

Deze bijwerking komt vaker voor bij de behandeling van kanker waarbij hoge dosissen

intraveneuze bisfosfonaten worden toegediend. (Das & Crockett, 2013) Ongeveer 95% van

de gerapporteerde gevallen zijn geassocieerd met intraveneuze toediening van

bisfosfonaten voor de behandeling van botmetastasen. Patiënten worden wel geadviseerd

om voor het starten met een bisfosfonaat de tandhygiëne te laten optimaliseren. (Bilezikian,

2006)

Een ander beschreven nevenwerking is het ontwikkelen van atypische fracturen na langdurig

gebruik van een bisfosfonaat. Langdurig gebruik kan zorgen voor oversuppressie van

botremodellering waardoor het vermogen daalt om microfracturen van het bot te

herstellen. Deze microfracturen leiden tot een stijgend risico op atypische fracturen die

meestal spontaan optreden of na een laag-energetisch trauma. (Edwards, 2013; Gallagher &

Tella, 2013)

Het gebruik van bisfosfonaten bij patiënten met een verminderde nierfunctie (creatinine

klaring < 30 of 35 ml/min) zijn gecontra-indiceerd. Bisfosfonaten worden voor 70% renaal

geklaard via passieve glomerulaire filtratie en tubulaire secretie. (Miller et al., 2013;

www.uptodate.com: Rosen, 2013)

Vier moleculen zijn geregistreerd voor de behandeling van osteoporose nl. alendronaat,

ibandronaat, risedronaat en zoledronaat. Alendronaat, risedronaat en zoledronaat tonen

een reductie aan van niet-vertebrale, vertebrale en heupfracturen. Bij ibandronaat kon men

enkel een reductie van vertebrale fracturen aantonen. (Fontenot & Harris, 2014)


LITERATUURSTUDIE 11

Door de ervaringen op lange termijn, de vaak goede tolerantie en lage kostprijs worden

bisfosfonaten het vaakst gebruikt in de preventie en behandeling van osteoporose bij

mannen en vrouwen. (Lems & Den Heijer, 2013)

Toediening (www.bcfi.be): Alendronaat: 10mg per dag (oraal) of 70mg per week (oraal)

Ibandronaat: 150mg per maand (oraal) of 3mg per 3 maand

(IV)

Risedronaat: 5mg per dag (oraal) of 35mg per week (oraal)

Zoledronaat: 5mg per jaar (IV)

1.3.3.2 Selectieve oestrogeen receptor modulatoren (SERM’s)

Hormoon vervangende therapieën (HRT) worden niet meer toegepast wegens het

risico op cardiovasculaire ziekte en borstkanker. Om deze risico’s te vermijden werden

selectieve oestrogeen receptor modulatoren (SERM’s) ontwikkeld. (Das & Crockett, 2013) De

voorlopig beschikbare SERM’s voor fractuurpreventie zijn raloxifen (Evista®, Raloxifene-

Mithra®, Raloxifene Teva®) en bazedoxifen (Conbriza®).

Raloxifen werkt als een agonist van oestrogeenreceptoren op het bot en cardiovasculair

stelsel en als een antagonist op de borstklier. (De Villiers, 2009) Door deze antagonistische

werking op de borstklier vermindert het risico op ‘invasieve oestrogeen receptor positieve

borstkanker’ bij toediening met raloxifen. Als belangrijke bijwerking is er het risico op diep

veneuze trombose. Andere bijwerkingen zijn vasomotorische symptomen, beenkrampen,

zwelling,… Raloxifen vermindert enkel het risico op vertebrale fracturen en is daarom geen

eerste keuze geneesmiddel. (Lems & Den Heijer, 2013) Raloxifen is wel geschikt voor de

preventie en behandeling van wervelfracturen bij postmenopausale vrouwen met hoog

risico op borstkanker. (Das & Crockett, 2013)

Bazedoxifen is een ander SERM beschikbaar sinds eind 2013. Het heeft dezelfde werking en

bijwerkingen op korte termijn (diep veneuze trombose, vasomotorische symptomen,

beenkrampen,…) als raloxifen. Veiligheidsgegevens op lange termijn ontbreken echter nog

aangezien dit geneesmiddel nog niet lang op de markt is. De voordelen op preventie van

borstkanker zijn nog niet grondig bestudeerd. (www.uptodate.com: Rosen, 2013;

www.bcfi.be)

Bazedoxifen heeft geen meerwaarde op raloxifen en beide zijn dus geen eerste keuze

geneesmiddelen bij preventie en behandeling van osteoporose.


LITERATUURSTUDIE 12

Toediening (www.bcfi.be): Raloxifen: 60 mg per dag (oraal)

Bazedoxifen: 20 mg per dag (oraal)

1.3.3.1 Denosumab (Prolia®)

Denosumab is een humaan monoklonaal antilichaam tegen het RANK ligand. Het

geneesmiddel werkt snel en veroorzaakt een reversibel effect in het onderdrukken van de

osteoclasten. Denosumab verhindert de binding van het RANK ligand aan de RANK op de

osteoclasten. Deze interactie resulteert in de inhibitie van de botresorptie op een

gelijkaardige manier als het osteoprotegerin. (Das & Crockett, 2013) In tegenstelling tot de

bisfosfonaten die enkel de werking blokkeren, inhibeert denosumab dus ook de vorming van

de osteoclasten (figuur 1.3).

Figuur 1.3: Werking van denosumab (Miller, 2011)

LITERATUURSTUDIE 13

Bijwerkingen zijn vooral huidinfecties, irritaties en atypische femurfracturen. Osteonecrose

van de kaak komt ook bij denosumab vooral voor bij hogere dosissen gebruikt in

kankerbehandelingen. (Lems & Den Heijer, 2013)

Denosumab zorgt voor een significante vermindering van heup, vertebrale en niet-

vertebrale fracturen. Het is goedgekeurd voor de preventie en behandeling van osteoporose

bij postmenopauzale vrouwen. Tegenwoordig wordt denosumab vaak gebruikt door zijn

eenvoudige toediening (voorkeur patiënt). (Das & Crockett, 2013; Lems & Den Heijer, 2013)

Toediening (www.bcfi.be): Denosumab: 60mg per 6 maanden (subcutaan)

1.3.3.2 Teriparatide (Forsteo®)

Teriparatide is een recombinant parathyroïd hormoon (PTH). (www.bcfi.be) Het PTH

speelt een belangrijke rol in het onderhouden van het calciumniveau in het bloed. Bij een

laag calciumgehalte in het bloed zorgt PTH voor:

Indirecte stimulatie van de oestoclasten om bot te resorberen. (Das & Crockett,

2013)

Stimulatie van calciumopname in de darm via stimulatie van het enzym dat 25-

hydroxycholecalciferol omzet in 1,25-dihydroxycholecalciferol

Stimulatie van reabsorptie van calcium in de nier (De Villiers, 2009)

De chronische blootstelling aan hoge PTH concentraties in het bloed (primaire of secundaire

hyperparathyroïdie) resulteren in botresorptie. Echter, bij intermittente toediening van

teriparatide primeert botvorming boven botresorptie. (Body et al, 2010)

Bijwerkingen zijn: beenkrampen, hoofdpijn, misselijkheid,... (Lems & Den Heijer, 2013)

Patiënten met nierinsufficiëntie zijn gecontra-indiceerd. De behandeling mag maximaal 18

maanden duren aangezien na langere toediening bij de rat osteosarcomen werden

vastgesteld. Teriparatide is geen eerste keuze geneesmiddel wegens de hoge kost, de

dagelijks subcutane toediening en de strenge terugbetalingscriteria. (De Villiers, 2009)

Toediening (www.bcfi.be): Teriparatide: 20 µg per dag (subcutaan)

1.3.3.1 Strontiumranelaat (Protelos®)

Strontiumranelaat heeft een unieke dubbele werking op botvorming en botresorptie

(antiresorptief én anabool effect). (Lems & Den Heijer, 2013)

LITERATUURSTUDIE 14

Strontium voert zijn werking uit door calcium te vervangen in het bot zonder de

mineralisatie nadelig te beïnvloeden. (Das & Crockett, 2013) Strontium stimuleert de

calciumsensor receptoren die zorgen voor een differentiatie van osteoblasten. Daarnaast

zorgt strontium voor inhibitie van de osteoclast differentiatie door RANKL productie te

inhiberen en de OPG activiteit te doen stijgen. (Lems & Den Heijer, 2013) Dit resulteert in

een stijging van de osteoblasten en een daling van de osteoclasten.

Strontiumranelaat wordt gebruikt voor de preventie van vertebrale en niet-vertebrale

osteoporotische fracturen. (Das & Crockett, 2013) Mogelijke bijwerkingen zijn huiduitslag

(DRESS) , diep veneuze trombo-embolieën en myocardinfarct. (Lems & Den Heijer, 2013)

De “European Medicines Agency” (EMA) adviseert sinds februari 2014 een restrictief gebruik

van Protelos® omwille van bovenstaande nevenwerkingen. Er wordt aanbevolen om het

geneesmiddel enkel te gebruiken voor zéér ernstige osteoporose als andere geneesmiddelen

niet gebruikt kunnen worden. De contra-indicaties dienen zeer strikt gerespecteerd te

worden: patiënten met ischemisch hartlijden, perifere arteriële of cerebrospinale

aandoeningen, een voorgeschiedenis van deze ziektebeelden of bij ongecontroleerde

hypertensie. (www.ema.europa.eu)

Toediening (www.bcfi.be): Strontiumranelaat: 2g per dag (oraal)

1.3.3.2 Geneesmiddelen in ontwikkeling

Cathepsine K inhibitoren zijn momenteel in ontwikkeling voor de preventie en

behandeling van osteoporose. De structuur en functie van cathepsine K is ontdekt in 1995.

Het is een lysosomaal protease vrijgesteld door de osteoclasten om de botmatrix af te

breken (zie 1.1). (Lems & Den Heijer, 2013) Sinds 1995 zijn al verschillende cathepsine K

inhibitoren ontwikkeld. Deze vertoonden telkens grote bijwerkingen door te weinig

selectiviteit of door interacties met andere geneesmiddelen. (Das & Crockett, 2013)

Tegenwoordig zijn nieuwe studies aan de gang om deze bijwerkingen te vermijden. (Lems &

Den Heijer, 2013) Odanacatib is een selectieve inhibitor en heeft voorlopig al de fase III

niveaus bereikt bij postmenopauzale vrouwen.

Een andere klasse in ontwikkeling zijn monoklonale antilichamen tegen sclerostin (zie 1.1).

Fase I studies tonen een stijging in botvorming aan en een vermindering van botresorptie in

gezonde mannen en postmenopauzale vrouwen. Fase II studies zijn aan de gang. (Das &

Crockett, 2013)

LITERATUURSTUDIE 15

1.4 ZORGPAD

1.4.1 Definitie

Er is geen algemeen aanvaarde definitie voor een zorgpad. De Bleser et al. (2006)

vond in de literatuur 84 verschillende definities terug.

Volgens Vanhaecht et al. (2011) wordt een zorgpad als volgt gedefinieerd: ‘een complexe

interventie om de gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van zorgprocessen te

verwezenlijken voor een specifieke groep van patiënten gedurende een gedefinieerd

tijdskader. Het doel is de kwaliteit van zorg over grenzen van organisatie heen te verbeteren

op vlak van resultaten, bevorderen van patiëntveiligheid en het verhogen van

patiënttevredenheid en het optimaliseren van het geneesmiddelgebruik’.

Bij aankomst in het ziekenhuis doorloopt elke patiënt een zorgproces waar vaak

verschillende arts-specialisten uit verschillende disciplines bij betrokken zijn. Een zorgpad

standaardiseert een zorgproces wat leidt tot minder variatie in zorg en meer duidelijkheid

over welke stappen doorlopen moeten worden om te voorzien in goede zorg van de patiënt.

Het is een multidisciplinaire interventie die zorgprocessen optimaliseert en continu opvolgt.

(Vanhaecht et al., 2009) Klinische zorpaden worden tegenwoordig wereldwijd gebruikt bij

het opsporen en behandelen van verschillende ziektebeelden. (Vanhaecht et al., 2009)

1.4.2 Ontstaan

Zorgpaden zijn ontstaan in 1984 in het New England Medical Center. Zorgpaden

werden gelijktijdig ontwikkeld met de “diagnosis related groups” (DRG’s) in de USA als

kostenbesparende maatregel. Gebaseerd op ervaringen in de USA en UK, begon ook België

ongeveer 10 jaar later met het onderzoek naar zorgpaden. Dit leidde tot de opstart van het

Belgisch Nederlands Netwerk Klinische Paden in 1999. (Panella et al., 2009) Het netwerk is

het grootste kwaliteitsnetwerk van de lage landen en is op zijn beurt lid van de “European

Pathway Association” (EPA).

Tegenwoordig ligt de focus van klinische paden niet meer op kostenbesparing maar op

kwaliteit, veiligheid en patiëntentevredenheid. Zorgpaden integreren richtlijnen om zo

evidentie-gerichte zorg te garanderen. (Panella et al., 2009)

LITERATUURSTUDIE 16

1.4.3 7-fasenmodel

In 2002 heeft het Belgisch Nederlands Netwerk Klinische paden een 30-stappenplan

uitgewerkt om een zorgpad op te stellen. In de voorbije jaren werden zorgpaden uitgewerkt

in meer dan 1200 projecten. (www.nkp.be) Deze methodiek is recent, in samenwerking met

de EPA, vereenvoudigd naar een 7-fasenmodel.

Dit 7-fasenmodel bevat volgende stappen:

1. Screening

2. Projectmanagement

3. Diagnosestelling en objectivering

4. Ontwikkeling

5. Implementatie

6. Evaluatie

7. Continue opvolging

Het 7-fasenmodel biedt ondersteuning aan multidisciplinaire teams die veilige,

patiëntengerichte, continue en geïntegreerde zorgprocessen willen ondersteunen.

Het model is geïnspireerd op de Deming kwaliteitscyclus, beter bekend als de ‘plan-do-

study-act’ cyclus. Elke fase op zich doorloopt een Deming cyclus (figuur 1.4). (Vanhaecht et

al., 2011)

Figuur 1.4: Verschillende fases voor ontwikkelen zorgpad. (Vanhaecht et al., 2011)

LITERATUURSTUDIE 17

1.5 INVLOED VAN EEN ZORGPAD OP DE PREVENTIE VAN OSTEOPOROTISCHE FRACTUREN

Osteoporose is een veel voorkomende aandoening. Ongeveer de helft van alle

postmenopauzale vrouwen en een kwart van alle blanke mannen boven de 60 jaar

ontwikkelt een osteoporotische fractuur. (Nayak et al., 2009) Ondanks deze hoge

prevalentie is osteoporose een ondergediagnosticeerde en onderbehandelde ziekte.

(Boonen et al., 2006)

In een onderzoek van 515 gehospitaliseerde patiënten met een osteoporotische fractuur,

kreeg slechts 3,3% van de patiënten een afspraak voor een BMD. Verder kreeg 8,2% van de

osteoporotische patiënten een behandeling met calcium en vitamine D en 3,5% een

associatie met een bisfosfonaat. (Mehrpour et al., 2012)

Een andere studie toont aan dat zelfs wanneer patiënten met een laag-energetische

fractuur geïdentificeerd werden met osteoporose, slechts bij een klein percentage van de

patiënten een behandeling werd opgestart. (Wong et al., 2003)

Er bestaat nochtans genoeg evidentie dat de doelmatigheid van preventieve en

behandelende strategieën van osteoporose aantoont. Vroege identificatie en behandeling is

van groot belang om recidiverende fracturen te voorkomen bij oudere patiënten en kan

verbeterd worden door het ontwikkelen van een klinisch zorgpad. (Boonen et al., 2006) Een

cohort studie van patiënten met een radiale fractuur benadrukt de nood voor een

multidisciplinaire aanpak om patiënten met osteoporose te identificeren. (Smith et al., 2004)

1.6 ZORGPAD IN AZ SINT-JAN

Gebaseerd op multidisciplinaire discussies tussen orthopedische chirurgen, de

orthopedische zaalarts, geriaters, reumatologen, endocrinologen, artsen van de dienst

revalidatie en fysische geneeskunde en de klinische apotheker, werd in het AZ Sint-Jan

campus Brugge een klinisch zorgpad ontwikkeld. (zie bijlage 8.3) De klinische apotheker

heeft het zorgpad structureel opgesteld, volgt de werking ervan op, evalueert en stuurt bij

waar nodig.

Elke patiënt die opgenomen wordt op een orthopedische eenheid omwille van een laag-

energetische fractuur, wordt geïncludeerd in het zorgpad. De orthopedische zaalarts neemt

deze patiënten op in het zorgpad, voorziet RX foto’s en laat de nodige labowaarden bepalen.

LITERATUURSTUDIE 18

Daarnaast wordt een calcium en vitamine D supplement opgestart, wordt een afspraak voor

een BMD screening geregeld en wordt een advies (consult) van een specialist, binnen het

domein van osteoporose, gevraagd. Tijdens een consult wordt er advies gegeven aan de

patiënt over levensstijlaanpassingen en wordt er eventueel een adequate behandeling

opgestart.

De patiënt wordt verder opgevolgd door een endocriene specialist indien de waarden van

het thyroïd stimulerend hormoon (TSH) afwijkend zijn. Patiënten ouder dan 75 jaar worden

gescreend en op basis van de “identification of seniors at risk” score (ISAR) doorverwezen

naar een geriater (ISAR ≥ 2) of reumatoloog (ISAR < 2). De ISAR score is een gevalideerde

screeningsmethode om oudere patiënten te identificeren met risico op functionele

achteruitgang. (Asomaning & Loftus C, 2013)

Patiënten met een duidelijk geriatrisch profiel worden onmiddellijk doorverwezen naar een

geriater. Indien de afname van een BMD en het inplannen van een consultatie niet mogelijk

is tijdens opname, worden de geriatrische patiënten op een later tijdstip teruggezien op de

dagkliniek geriatrie.

De klinische apotheker bevraagt de thuismedicatie van de patiënten en geeft advies over de

inname en therapietrouw van calcium en vitamine D en , indien nodig, over de terugbetaling

van geneesmiddelen.

Patiënten, jonger dan 20 jaar of met een recente (<3 jaar) screening worden geëxcludeerd

uit het klinisch zorgpad.

OBJECTIEVEN 19

2 OBJECTIEVEN Osteoporose is een chronische aandoening die tot op vandaag nog steeds

ondergediagnostificeerd is. Daarnaast is het een aandoening die niet altijd gepaard gaat met

symptomen, wat kan leiden tot een slechte therapietrouw. Nochtans kan osteoporose

ingrijpende gevolgen hebben. Door de vermindering van de botmassa is er een verhoogd

fractuurrisico. De fracturen gaan gepaard met een vermindering van kwaliteit van leven, een

hoger risico op nieuwe fracturen, een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Vroege

identificatie en behandeling is van groot belang om recidiverende fracturen te voorkomen

en kan verbeterd worden door het ontwikkelen van een klinisch zorgpad. (Boonen et al.,

2006) In het AZ Sint-Jan te Brugge, werd in samenwerking met de disciplines orthopedie,

geriatrie, endocrinologie, reumatologie en de klinische apothekers, de eerste stappen gezet

om tot een zorgpad “secundaire preventie van osteoporotische fracturen” te komen. Dit

zorgpad wordt gevolgd voor orthopedische patiënten met een laag-energetische fractuur.

Het doel van deze masterproef is om in eerste fase de werking van dit zorgpad verder te

optimaliseren en in een tweede fase een vergelijkende studie op te zetten waarin de invloed

van het zorgpad op vlak van identificatie, preventie en behandeling van osteoporose wordt

nagegaan. Daarnaast wordt gekeken wat de rol van de klinische apotheker hierin is.

De eerste fase van de masterproef werd mogelijk door dagelijks aanwezig te zijn op de

verpleegeenheid orthopedie en de verschillende stappen van het zorgpad op te volgen. In de

tweede fase werd een patiëntengroep voor de ontwikkeling van het zorgpad

(=controlegroep) vergeleken met een patiëntengroep na implementatie van het zorgpad

(=interventiegroep). Van deze patiënten werd telkens nagegaan of de nodige labowaarden

werden afgenomen, een BMD en consult werden uitgevoerd en een opstart gebeurde van

een calcium en vitamine D supplement en/of anti-osteoporotisch geneesmiddel.

METHODEN 20

3 METHODEN

3.1 SITUERING

Deze studie werd volbracht op de dienst Orthopedie (VE110 en VE030) te AZ Sint Jan,

campus Brugge. VE110 telt 36 bedden en VE030 telt 28 bedden met beiden een

bezettingsgraad van ongeveer 85%. Enkel patiënten ouder dan 15 jaar worden op deze

diensten gehospitaliseerd.

Het zorgproces op de diensten wordt geleid door een zaalarts orthopedie (0.5 VTE) die

wordt bijgestaan door het verplegend personeel. Daarnaast is een klinische apotheker zo

veel mogelijk aanwezig die zich vooral bezig houdt met het nagaan van het correct

toepassen van de vier medicatiezuilen bij de orthopedische patiënt: de

thuismedicatiebevraging, pijn-, stollings- en antibioticabeleid.

3.2 STUDIEDESIGN

3.2.1 Optimalisatie zorgpad

Na implementatie van het zorgpad ‘secundaire preventie van osteoporotische

fracturen’ op orthopedie werd een prospectief onderzoek gedaan naar de werking van dit

zorgpad. De klinische apotheker was gedurende 2 maanden aanwezig op de

verpleegeenheid waardoor de werking goed kon opgevolgd worden. De klinische apotheker

bekeek dagelijks de nieuw opgenomen patiënten op orthopedie. Onafhankelijk van de

zaalarts werden de patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria van het zorgpad

geselecteerd. Deze werden dan vergeleken met de inclusies door de zaalarts. Van deze

patiënten werd nadien nagegaan of de verschillende labowaarden werden afgenomen, de

BMD testen en consulten werden gepland en uitgevoerd. Daarnaast werd de thuismedicatie

bevraagd van de patiënten opgenomen in het zorgpad en werd de medicatie ingenomen

tijdens hospitalisatie opgevolgd.

3.2.2 Evaluatie zorgpad

Eens de werking van het zorgpad geoptimaliseerd was, werd een observationele,

retrospectieve cohort studie uitgevoerd ter evaluatie van het zorgpad. Patiënten

opgenomen met een laag-energetische fractuur en gehospitaliseerd tussen oktober en

december 2010 (controlegroep) werden vergeleken met een gelijkaardige patiëntengroep

METHODEN 21

Interventiegroep: 50 patiënten

6 patiënten gestorven tijdens opname

7 patiënten weigeren verdere opvolging

10 patiënten recent al behandeling opgestart (<3 jaar)

13 patiënten klinisch niet in staat om BMD& consult te ondergaan

Interventiegroep: 86 patiënten

die gehospitaliseerd werden tussen oktober en december 2013 (interventiegroep). Een

overzicht van opgenomen patiënten in beide perioden werd aangeleverd door de

patiëntenadministratie. Aan de hand van elektronische patiëntendossiers werden

retrospectief de patiënten opgenomen op een orthopedische eenheid met een laag-

energetische fractuur geïdentificeerd.

In de studie werden 86 patiënten geïncludeerd in de controlegroep en 86 patiënten in de

interventiegroep. In de interventiegroep werd de verdere opvolging en doorstroom

doorheen het zorgpad bij enkele patiënten vroegtijdig stopgezet. (zie figuur 3.1)

Figuur 3.1: Verlies verdere follow-up van patiënten uit de interventiegroep.

3.3 GEGEVENSINZAMELING 3.3.1 Optimalisatie zorgpad

Om te kunnen volgen welke patiënten de zaalarts includeerde voor het zorgpad werd

een registratieblad aangemaakt. Hierop werd dagelijks door de zaalarts de geïncludeerde

patiënten genoteerd en opgevolgd. (zie bijlage 8.4)

De afgenomen labowaarden van de patiënten waren terug te vinden in eclair, een specifieke

module uit het centraal patiëntendossier (CPD).

Om te kunnen opvolgen of de BMD testen gepland werden en doorgingen werden de

afspraken geraadpleegd via ultragenda, ook een specifieke module uit het CPD.

De thuismedicatie van de geïncludeerde patiënten werd bevraagd a.d.h.v. een

gestandaardiseerd bevragingsformulier. De thuismedicatie van de patiënt werd als advies

METHODEN 22

gepost bij de documenten van de patiënt in het CPD. Via deze weg kon de thuismedicatie

door verschillende disciplines geraadpleegd worden.

3.3.2 Evaluatie zorgpad

Om de invloed van het zorgpad na te gaan, werden een aantal variabelen vergeleken

tussen de controle- en interventiegroep.

3.3.2.1 Patiëntenkarakteristieken

Volgende patiëntenkarakteristieken werden geregistreerd om na te gaan of de 2

patiëntengroepen vergelijkbaar zijn: Leeftijd, geslacht en type fractuur.

3.3.2.2 Resultaten

Om de invloed van het zorgpad op de screening, preventie en behandeling van patiënten

met osteoporose na te gaan, werden volgende parameters gedefinieerd:

BMD

Voor elke patiënt werd geregistreerd of er een BMD gepland werd en of deze effectief

doorging.

Consultaties

Per patiënt werd bijgehouden of een consult gepland werd bij een specialist in het

domein van osteoporose (reumatoloog, endocrinoloog, geriater of orthopedist). Er werd

nagegaan of dit consult effectief doorging.

Opstart calcium en vitamine D supplementen / anti-osteoporotische geneesmiddelen

Het advies vermeld in de consultatiebrief werd geregistreerd (geen supplement of

geneesmiddel nodig, nood aan aanpassen voeding,…). Daarnaast werd de inname van

calcium en vitamine D supplementen van elke patiënt tijdens opname opgezocht in de

apotheeksoftware (apotheekpakket, Infohos, Oostkamp) en geregistreerd. Om een

onderscheid te maken tussen medicatie opgestart in het ziekenhuis en thuismedicatie

die tijdens hospitalisatie werd verdergezet, werd de thuismedicatie van de patiënt

eveneens geregistreerd.

3.3.2.3 Labo onderzoek

Tijdens de ontwikkeling van het zorgpad werd een labo protocol opgesteld met

routinelabo’s om secundaire osteoporose te kunnen uitsluiten:

METHODEN 23

Perifeer bloedonderzoek (PBO)

De algemene bloedwaarden worden gemeten om een aantal aandoeningen (vb.

leukemie) uit te sluiten. (Lee & Vasikaran, 2012; Vondracek & Linnebur, 2009)

C-reactief proteïne

C-reactief proteïne is een eiwit dat aantoont of er inflammatie aanwezig is in het

lichaam. Een chronisch inflammatoire ziekte kan immers geassocieerd zijn met een lage

BMD waarde. (De Pablo et al., 2012)

Sedimentatiesnelheid

De sedimentatiesnelheid geeft de bezinkingssnelheid weer van de erytrocyten. Een

verhoogde sedimentatiewaarde suggereert een ontsteking in het lichaam.

Calcium en fosfor

Het calcium en fosforgehalte in het bloed wordt gemeten om ziekten geassocieerd met

hypercalcemie (primaire hyperparathyroïdisme) en hypocalcemie (secundaire

hyperparathyroïdisme) uit te sluiten. Een laag calcium en fosforgehalte in het bloed kan

ook wijzen op een vitamine D tekort of malabsorptie.

Creatinine

De creatininewaarde is zinvol om het functioneren van de nieren na te gaan. Nierfalen

kan een nefaste invloed hebben op de botgezondheid.

25-OH vit D

Een laag 25-OH vitamine D gehalte in het bloed kan een tekort aan vitamine D aantonen.

Leverenzymen

Een stijging van alkalische fosfatase (ALP) kan veroorzaakt zijn door een bot- (ziekte van

Paget) of lever aandoening. Ook de gamma-glutamyltransferase (GGT) waarde wordt

gemeten om de oorzakelijke stijging van ALP te achterhalen. Er is sprake van een

botaandoening indien ALP verhoogd en GGT niet verhoogd is.

Serumeiwitten

Eiwit-elektroforese wordt gemeten om multiple myeloom uit te sluiten. Multiple

myeloom kan leiden tot botontkalking.

Schildkliertest

Het gehalte aan thyroïd stimulerend hormoon (TSH) wordt gemeten om de werking van

de schildklier na te gaan. Een verhoogd TSH gehalte wijst op hypothyroïdie en een

METHODEN 24

2 ongepaarde groepen

Discrete data

binair Fisher's exact

test

nominaal Chi kwadraat

test

Continue data niet normaal

verdeeld Mann-

whitney test

verlaagd TSH gehalte op hyperthyroïdie. (Lee & Vasikaran, 2012; Vondracek & Linnebur,

2009)

3.4 MEETINSTRUMENTEN

Om al voorgaande gegevens te verkrijgen werd gebruik gemaakt van de

apotheeksoftware (Apotheekpakket – Infohos® Services Oostkamp, België) en het centraal

patiëntendossier (CPD – Infohos® Services Oostkamp, België) beschikbaar in AZ Sint-Jan

Brugge. De thuismedicatiebevragingen werden verzameld door het opzoeken van de

verslagen van thuismedicatiebevragingen in het centraal patiëntendossier (CPD – Infohos®

Services Oostkamp, België) of in het “papieren” archief van de apotheek.

De variabelen werden verzameld in een Excel tabel (Microsoft® 2010).

3.5 DATA-ANALYSE

Op deze resultaten werden statistische analyses toegepast gebruik makend van IBM

SPSS Statistics 20.0 software. Statistische significantie werd bereikt als de p-waarde kleiner is

dan 0,05.

De 2 groepen die vergeleken werden in het onderzoek zijn onafhankelijk van elkaar en

worden als ongepaarde groepen beschouwd. Voor leeftijd, een continue variabele, werd de

normaliteit getest met de Shapiro-Wilk toets. (Ghasemi & Zahediasl, 2012) De gegevens zijn

niet normaal verdeeld waardoor gekozen werd om de Mann-Whitney U test toe te passen

op de resultaten. De overige variabelen werden getest met Fisher’s exact test of chi-

kwadraat test. Dit afhankelijk of het een binaire of nominale waarde betreft. (figuur 3.2)

Figuur 3.2: De toegepaste statistische toets bij de verschillende variabelen.

De studie werd uitgevoerd in overeenkomst met de vereisten van het ethisch comité in het

ziekenhuis.

RESULTATEN 25

4 RESULTATEN

4.1 OPTIMALISATIE ZORGPAD

Tijdens de optimalisatiefase van het zorgpad ‘secundaire preventie van

osteoporotische fracturen’ kwamen een aantal knelpunten aan het licht.

Een eerste knelpunt is dat de rapportering van de BMD resultaten in het CPD niet duidelijk

genoeg is. De arts moet steeds verschillende elektronische luiken openen vooraleer de

resultaten in het CPD verschijnen. Om dit op te lossen werd via de IT dienst een poging

gedaan om de resultaten automatisch te laten verschijnen onder de rubriek ‘resultaten’ in

CPD. Na heel wat communicatie bleek dit niet mogelijk te zijn gezien de ouderdom van het

DXA toestel (zie 1.2.1). Dit knelpunt zal enkel opgelost kunnen worden door de aankoop van

een nieuw DXA toestel.

Een tweede knelpunt was dat de geplande BMD testen voor patiënten die getransfereerd

werden naar de revalidatiekliniek op een andere campus vaak niet doorgingen omdat de

datum van BMD test na het tijdstip van transfer viel. Over en weer transporteren van deze

patiënten is niet wenselijk wegens de kost en het discomfort voor de patiënt. Dit kon

hoofdzakelijk opgelost worden door de BMD zo snel mogelijk na inclusie in het zorgpad te

plannen zodat dit nog kon gebeuren tijdens hospitalisatie op orthopedie. Indien dit toch niet

het geval was, werd overlegd met de revalidatie hoofdverpleegkundige (campus SFX) om de

BMD afspraak te herplannen op een dag dat de patiënt sowieso terug moet naar het

ziekenhuis voor een ander consult.

Een derde knelpunt dat aan het licht kwam, is dat patiënten die heel kort worden

gehospitaliseerd, uit de boot vallen voor inclusie in het zorgpad. Dit gaat vooral over

patiënten met een pols- of enkelfractuur die gemiddeld slechts 1 – 2 dagen worden

gehospitaliseerd. Dit onopgeloste probleem is te wijten aan gebrek van opvolging van het

zorgpad tijdens weekend- en feestdagen en door het feit dat de zaalarts orthopedie slechts

halftijds aanwezig is op de orthopedische verpleegafdelingen.

Een vierde knelpunt is het voorkomen van overinclusies. Enkele geïncludeerde patiënten

liepen bij nader inzien toch een hoog-energetische fractuur op. Deze overinclusies zullen in

de toekomst wellicht dalen door de ervaring in het domein.

RESULTATEN 26

Een vijfde knelpunt is het gebrek aan communicatie met de eerste lijn. Deze communicatie is

vooral belangrijk voor patiënten die wel een BMD maar geen consult kregen tijdens

hospitalisatie en ambulante patiënten die een BMD ondergingen. De resultaten van de BMD

testen zouden raadpleegbaar moeten zijn door de huisarts via Meddos. Zo kan de huisarts

de patiënt verder opvolgen en eventueel een anti-osteoporotische behandeling opstarten.

Dit voornamelijk voor minder mobiele patiënten of patiënten die in een woonzorgcentrum

(WZC) verblijven. Voor hen is het niet eenvoudig terug te keren naar het ziekenhuis voor een

consult. Via de IT dienst werd geïnformeerd of het mogelijk was de BMD resultaten te laten

verschijnen in CPD zodat de huisartsen deze kunnen raadplegen via de ontslagbrieven. Dit

bleek echter niet mogelijk te zijn.

Een laatste knelpunt was dat dat geriatrische patiënten vaak geen afspraak kregen voor een

consultatie bij een geriater. Bij nader onderzoek, bleek er geen eenduidige afspraak gemaakt

te zijn voor de verdere opvolging van geriatrische patiënten waardoor de opvolging van deze

patiënten niet optimaal verliep. Om dit probleem aan te pakken werd er verschillende keren

overleg gepleegd tussen de zaalarts orthopedie en de geriater. Uiteindelijk werd besloten

om de geriatrische patiënten met een ‘klinisch goed’ profiel te laten terugkomen op

dagkliniek geriatrie. De geriater kan dan een BMD uitvoeren (indien nog niet gebeurd) en

eventueel een behandeling opstarten.

Er werden gedurende deze optimalisatie verschillende multidisciplinaire vergaderingen

gepland met alle disciplines om iedereen op de hoogte te houden, problemen te bespreken

en het verloop en werking van het zorgpad te bediscussiëren.

4.2 EVALUATIE ZORGPAD

4.2.1 Patiëntenkarakteristieken

De mediane leeftijd in de controle groep is 79 jaar en in de interventiegroep 82 jaar

(p = 0,086). De controlegroep bestaat uit 77% vrouwen en 23% mannen. De interventiegroep

bestaat uit 70% vrouwen en 30% mannen (p = 0,420).

In de controlegroep had 50% van de patiënten een niet-vertebrale fractuur in vergelijking

met 40% van de patiënten in de interventiegroep. Een heupfractuur kwam voor in 42% van

de patiënten in de controlegroep en in 50% van de patiënten in de interventiegroep. Een

vertebrale fractuur kwam voor bij 7 versus 5 patiënten (controlegroep versus

interventiegroep) (p = 0,529). (tabel 4.1)

RESULTATEN 27

12% 2%

10%

50%

8%

2% 8%

4% 2% 2% 0%

Type fracturen in interventiegroep opperarmbeen

dijbeen

wervel

heup

onderbeen

pols

onderarm

enkel

voet

bekken

elleboog

5%

3%

8%

42% 12% 2%

15%

6%

1% 5% 1%

Type fracturen in controlegroep opperarmbeen

dijbeen

wervel

heup

onderbeen

pols

onderarm

enkel

voet

bekken

elleboog

Tabel 4.1: Patiëntenkarakteristieken van controle- en interventiegroep.

Aantal patiënten (%)

controle groep (n=86) interventie groep (n=50) p waarde

Mediane leeftijd ± interkwartiel range (jaren) 79 (65-83) 82 (71-86) 0,086

Geslacht

0,420

Vrouw 66 (77) 35 (70)

Man 20 (23) 15 (30)

Fractuur type

0,529

Niet-vertebraal 43 (50) 20 (40)

Heup 36 (42) 25 (50)

Vertebraal 7 (8) 5 (10)

In figuur 4.1 en 4.2 wordt het voorkomen van de verschillende fracturen in controle- en

interventiegroep voorgesteld in de vorm van een taartdiagram.

Figuur 4.1: Voorkomen van type fracturen in controlegroep.

Figuur 4.2: Voorkomen van type fracturen in interventiegroep.

RESULTATEN 28

4.2.2 Botdensitometrie

Bij 12% van de patiënten uit de controlegroep en bij 64% van de patiënten in de

interventiegroep werd een BMD test uitgevoerd (p < 0,001). In de controlegroep hadden

van deze 10 patiënten, 5 patiënten osteopenie en 4 patiënten osteoporose. In de

interventiegroep hadden van de 32 patiënten, 15 patiënten osteopenie en 11 patiënten

osteoporose.

In de controlegroep bedraagt het aantal geplande BMD testen 11 waarvan 1 niet doorging. 6

patiënten hadden recent een BMD test ondergaan.

In de interventiegroep hadden 36 patiënten een BMD test gepland waarvan 4 niet zijn

doorgegaan. 8 patiënten hadden al recent een BMD test ondergaan.

Tabel 4.2: Invloed van zorgpad op uitgevoerde BMD.



Uitgevoerde BMD testen 10 (12) 32 (64) < 0,001

Normaal bot 1 (1) 6 (12)

Osteopenie 5 (6) 15 (30)

Osteoporose 4 (5) 11 (22)

Niet uitgevoerde BMD testen 76 (88) 18 (36)

Niet gepland 69 (80) 6 (12)

Gepland maar niet doorgegaan 1 (1) 4 (8)

Recente BMD 6 (7) 8 (16)

4.2.3 Consultaties

14% en 80% van de patiënten uit respectievelijke de controle- en interventiegroep,

kreeg een extra advies van een specialist binnen het domein van osteoporose (p < 0,001).

Binnen de controlegroep werden 4 patiënten gezien door een geriater en 8 patiënten door

een reumatoloog. In de interventiegroep werd bij 6 patiënten een consultatie uitgevoerd

door de zaalarts orthopedie (p = 0,002), bij 15 patiënten door een geriater (p < 0,001) en 19

patiënten werden onderzocht door een reumatoloog (p < 0,001). Een consultatie orthopedie

gebeurde enkel in de interventiegroep (12%). Alle consultaties die gepland werden bij een

geriater werden effectief uitgevoerd. (Tabel 4.3)

RESULTATEN 29

Tabel 4.3: Invloed van zorgpad op consultaties



Consultaties 12 (14) 40 (80) < 0,001

Orthopedie 0 6 (12) 0,002

Geriatrie 4 (5) 15 (30) < 0,001

Reumatologie 8 (9) 19 (38) < 0,001

Endocrinologie 0 0

In de interventiegroep werd voor 44% van de patiënten een consultatie bij de reumatoloog

gepland. Van deze 44% ging bij 3 patiënten de geplande consulten niet door. (tabel 4.4)

Tabel 4.4: Invloed van zorgpad op aantal consultaties reumatologie



Consultatie Reumatologie

< 0,001

niet gepland 78 (91) 28 (56)

Gepland, niet doorgegaan 0 3 (6)

Gepland, doorgegaan 8 (9) 19 (38)

4.2.4 Behandeling

Bij 30% en 68% van de patiënten uit respectievelijke de controle- en

interventiegroep, werd calcium en vitamine D opgestart tijdens opname (p < 0,001). In de

controlegroep namen 12 patiënten al een calcium en vitamine D supplement in van thuis. Bij

3 patiënten werd deze thuismedicatie niet verdergezet tijdens opname. De overige 48

patiënten uit de controlegroep kregen geen calcium en vitamine D supplement opgestart.

Bij 6 patiënten uit de interventiegroep behoorde een calcium en vitamine D supplement tot

de thuismedicatie. Bij 68% van de patiënten is er een supplement opgestart en 4 patiënten

hadden geen indicatie voor opstart van een supplement.

In de controlegroep werd bij 9 patiënten en in de interventiegroep bij 19 patiënten een anti-

osteoporotisch geneesmiddel opgestart (p < 0,001). 4 patiënten uit de controlegroep nam al

een anti-osteoporotisch geneesmiddel in van thuis. Hiervan werd bij 1 patiënt de

thuismedicatie niet verdergezet. Bij 2 patiënten was er geen indicatie voor opstart van een

anti-osteoporotisch geneesmiddel. In de interventiegroep was er bij 30% van de patiënten

geen indicatie voor opstart van een anti-osteoporotisch geneesmiddel en gebeurde bij 32%

van de patiënten geen interventie. (tabel 4.5)

RESULTATEN 30

Tabel 4.5: Invloed van zorgpad op behandeling



Calcium en vitamine D opgestart 26 (30) 34 (68) < 0,001

Calcium en vitamine D niet opgestart 60 (70) 16 (32)

thuismedicatie niet verdergezet 3 (4) 0

geen indicatie voor opstart 0 4 (8)

al van thuis 9 (10) 6 (12)

geen opgestart 48 (56) 6 (12)

Anti-osteoporotisch GM opgestart 9 (10) 19 (38) < 0,001

Anti-osteoporotisch geneesmiddel niet opgestart 77 (90) 31 (62)

thuismedicatie niet verdergezet 1 (1) 0

geen indicatie voor opstart 2 (2) 15 (30)

al van thuis 3 (4) 0

geen opgestart 71 (83) 16 (32)

4.2.5 Labowaarden

In de controlegroep werd slechts bij 2 patiënten alle nodige labowaarden afgenomen

tijdens opname en in de interventiegroep slechts bij 10 patiënten. (tabel 4.6)

Tabel 4.6: Invloed van zorgpad op uitvoeren labo’s


controle groep (n=86) interventie groep (n=50)

Labowaarden

niet volledig uitgevoerd 84 (98) 40 (80)

volledig uitgevoerd 2 (2) 10 (20)

DISCUSSIE 31

5 DISCUSSIE

5.1 EVALUATIE ZORGPAD

Onze resultaten tonen aan dat de implementatie van een klinisch zorgpad in de

preventie van secundaire osteoporose, aanleiding geeft tot meer patiënten die een BMD test

ondergaan, een stijging in het aantal geplande consultaties bij een specialist en als

belangrijkste, meer patiënten die adequaat behandeld worden voor osteoporose.

De resultaten van een studie van Majumdar et al. (2007) komen overeen met onze 50%

toename in BMD testen en onze 30% stijging in aantal patiënten gestart met een anti-

osteoporotisch geneesmiddel. De interventiefactor van deze gerandomiseerde

gecontroleerde studie was echter een zorgmanager in plaats van een klinisch zorgpad en

enkel patiënten met een heupfractuur werden opgevolgd.

Leslie WD et al. (2012) rapporteerde ook een vijfvoudige stijging van aantal BMD’s maar een

geringere stijging (6%) van aantal patiënten opgestart met een anti-osteoporotisch

geneesmiddel. De interventie bestond uit een brief naar de artsen en/of patiënten dat

opvolging voor osteoporose aan te raden was.

De patiëntenkarakteristieken tussen de controle- en interventiegroep uit onze studie kunnen

als vergelijkbaar beschouwd worden. In beide groepen werd ongeveer de helft van de

patiënten opgenomen met een heupfractuur. Net als beschreven in de literatuur, is de

heupfractuur een van de meest voorkomende osteoporotische fracturen. (Das & Crockett,

2013; De Villiers, 2008) Er komen weinig patiënten voor met een wervel- of polsfractuur. Dit

kan te wijten zijn aan de inclusiecriteria van het zorgpad. Enkel patiënten opgenomen op een

orthopedische eenheid worden geïncludeerd in het zorgpad. Ambulante patiënten en

patiënten niet gehospitaliseerd op een orthopedische eenheid worden gemist. Dit is een

belangrijke populatie waarbij vooral pols- of wervelfracturen en minder heupfracturen zullen

voorkomen. Dit kan een vertekend beeld geven aan onze verdeling van type fracturen.

In onze studie ondergingen na de implementatie van het zorgpad 5 keer zoveel patiënten

een BMD test. Meer patiënten werden dus gescreend voor osteoporose. Deze screening is

nodig zodat de patiënt verder kan opgevolgd worden voor osteoporose en een adequate

behandeling kan worden opgestart om terugkerende fracturen te voorkomen.

DISCUSSIE 32

In een prospectieve studie van Collinge et al. (2008) ondergingen bijna alle patiënten (93%)

met een laag-energetische fractuur een osteoporotische screening. Deze screening was

gebaseerd op QUS analyse van de hiel (zie 1.2.1). In vergelijking met onze resultaten werden

in deze studie meer patiënten gescreend op osteoporose. Dit kan gedeeltelijk verklaard

worden doordat het QUS machine klein en draagbaar is en dus gebruiksvriendelijker voor

screening. Bovendien is het een goedkoop toestel en is er geen speciaal opgeleid personeel

vereist. Echter, deze techniek is niet de standaardtechniek voor screening van osteoporose

in tegenstelling tot de DXA analyse gebruikt in onze studie.

Heilmann et al. (2012) vermeldde geen veranderingen in het aantal BMD testen tussen de

controle- en interventiegroep. Dit kan te verklaren zijn doordat de controlegroep, in

tegenstelling tot de interventiegroep, toegang had tot mobiele bussen die ingericht waren

voor het uitvoeren van DXA metingen. Deze mobiele bussen maakten BMD testen

toegankelijker voor de controlegroep.

Van de uitgevoerde BMD testen in de controlegroep heeft 90% van de patiënten osteopenie

of osteoporose. In de interventiegroep heeft 81% van de patiënten osteopenie of

osteoporose. Een observationele studie van Chevalley et al. (2002) rapporteerde

gelijkaardige resultaten. In deze studie werd ook een klinisch zorgpad geimplementeerd voor

de opvolging van osteoporose. Van de uitgevoerde BMD testen in de interventiegroep had

86% van de patiënten osteopenie of osteoporose.

Na implementatie van het klinisch zorgpad gebeurde bij ongeveer zes keer zoveel patiënten

een consult (14% versus 80%). De meeste consulten werden afgenomen door reumatologen

en geriaters. Deze toename in aantal consulten zorgt ervoor dat meer patiënten met

osteopenie of osteoporose advies krijgen over levensstijlaanpassingen, een behandeling

opgestart krijgen met calcium en/of vitamine D eventueel gecombineerd met een anti-

osteoporotisch geneesmiddel. Door een adequate opvolging van de patiënt, daalt het risico

op een nieuwe fractuur.

Er is een stijging te zien in het aantal consultaties orthopedie, reumatologie en geriatrie na

implementatie van het zorgpad. In zowel de controle- als interventiegroep werd geen

consultatie gepland bij endocrinologie. Consultaties op orthopedie kwamen enkel voor in de

interventiegroep. Dit kan verklaard worden doordat de consultaties op orthopedie

afgenomen werden door de zaalarts. In 2010, voor de implementatie van het zorgpad, was

nog geen zaalarts op orthopedie te werk gesteld. Een ander opmerkelijk resultaat is dat alle

DISCUSSIE 33

geplande consultaties bij de geriater ook effectief doorgingen. Dit kan te wijten zijn aan de

overname van geriatrische patiënten van een orthopedische naar een geriatrische afdeling

nadat de acute fase van de fractuur behandeld werd door de orthopedist. Een extra advies

van een geriater vindt dan uiteraard plaats tijdens opname op de geriatrische afdeling. Dit in

tegenstelling tot een geplande consultatie bij de reumatoloog waarbij de patiënt zelf actief

moet terugkomen naar het ziekenhuis voor een extra nazicht naar osteoporose. Bovendien

ziet de patiënt vaak het essentiële belang niet in van het instellen van een adequate therapie

en de verdere opvolging hiervan bij de behandeling van osteoporose.

Uit onze resultaten blijkt ook dat een calcium en vitamine D supplement en/of een anti-

osteoporotisch geneesmiddel niet werd opgestart omdat de patiënt dit al thuis innam of er

geen indicatie was voor de opstart van een calcium en vitamine D supplement en/of anti-

osteoporotische geneesmiddelen. Er is ook duidelijk een stijging te zien in het aantal

patiënten dat geen indicatie voor opstart hadden. Dit kan verklaard worden door een stijging

in het aantal consulten. Door een hoger aantal consulten, kunnen er ook meer patiënten zijn

die als preventieve maatregel enkel hun manier van voeding en leven hoeven aan te passen.

Een andere belangrijke vaststelling is dat in de controlegroep de thuismedicatie soms niet

werd verder gezet tijdens hospitalisatie. Dit kan te wijten zijn aan een incorrecte

thuismedicatie bevraging door de verpleegkundigen. In de interventiegroep werd dit

probleem niet gezien. Mogelijks doordat de verpleegkundigen ondertussen opgeleid werden

door klinische apothekers om op een correcte manier thuismedicatie te bevragen of omdat

de thuismedicatie anamnese werd uitgevoerd door de klinisch apotheker.

Uit de analyse blijkt dat de labowaarden vaak niet correct worden afgenomen in controle- én

interventiegroep. Het merendeel van de patiënten met een laag-energetische fractuur wordt

opgenomen via de spoed waar vaak al een bloedafname gebeurt. Als de patiënt daarna

getransfereerd wordt naar orthopedie, wordt niet altijd een extra bloedstaal afgenomen.

Tijdens opname op spoed is het niet mogelijk om de nodige labowaarden aan te vragen

aangezien dan nog niet bekend is of de patiënt voldoet aan de inclusies van het zorgpad.

Deze inclusie gebeurt pas op de orthopedische eenheid door de zaalarts.

Patiënten die lang gehospitaliseerd worden hebben vaker een volledig labo. Na een aantal

dagen hospitalisatie wordt een nieuw bloedstaal afgenomen waarbij de nodige waarden in

het kader van het zorgpad kunnen opgevraagd worden.

DISCUSSIE 34

5.2 TEKORTKOMINGEN

Deze retrospectieve, observationele studie heeft een aantal beperkingen.

Een eerste beperking is dat net zoals alle voorgaande studies geen klinisch eindpunt werd

gemeten zoals fractuur reductie. (Majumdar et al., 2007; Leslie et al., 2012; Collinge et al.,

2008; Heilmann et al., 2012, Chevalley et al., 2002) Er is nochtans veel evidentie dat met een

goede identificatie en behandeling van osteoporose terugkerende fracturen voorkomen

kunnen worden. (Kling et al., 2014)

Een tweede beperking is dat het klinisch zorgpad onderworpen is aan selectie bias. Patiënten

gehospitaliseerd op een niet-orthopedische eenheid of ambulante patiënten met een

osteoporotische fractuur worden niet verder opgevolgd door het zorgpad. De inclusiecriteria

omvat enkel een selectieve groep van patiënten waardoor nog veel patiënten gemist

worden. Het is dus nodig het zorgpad verder uit te breiden zodat deze patiënten ook verder

opgevolgd en behandeld kunnen worden. Deze gemiste osteoporotische patiënten hebben

een groot risico om opnieuw een fractuur mee te maken.

Een derde beperking is dat in 2010 nog geen zaalarts aanwezig was op de orthopedische

eenheid. Dit zou kunnen leiden tot een overschatting van onze bevindingen maar wordt

echter onwaarschijnlijk geacht omdat de zaalarts tijdens de ontwikkeling van het zorgpad

opgeleid werd in dit topic.

Een vierde beperking is dat patiënten die opgenomen worden voor een korte periode (1 tot

2 dagen) vaak gemist worden. Vooral patiënten met een polsfractuur hebben een korte

opnameperiode en worden niet verder opgevolgd en behandeld. Bij deze patiënten blijft het

grote risico op terugkerende fracturen bestaan.

Een vijfde beperking is dat het zorgpad grotendeels afhankelijk is van de zaalarts die de

patiënten includeert. Als de zaalarts niet aanwezig is, worden ook geen patiënten

opgenomen in het zorgpad en valt de volledige werking van het zorgpad stil.

Als laatste beperking is er de ontbrekende opvolging van doorstroom naar eerste lijn. De

patiënten die na ontslag naar huis of naar het woonzorgcentrum (WZC) gaan met de

diagnose van osteopenie of osteoporose worden niet verder opgevolgd. De opname in het

zorgpad, de screening voor osteoporose en de opgestarte anti-osteoporotische behandeling

wordt wel telkens in de ontslagbrief van de patiënt vermeld maar de communicatie met de

huisartsen (en zelfs officina apotheker) kan en moet beter.

DISCUSSIE 35

5.3 SPECIFIEKE ROL KLINISCHE APOTHEKER

De klinische apotheker is voor het klinische veldwerk veel aanwezig op een bepaalde

verpleegeenheid. De klinische apotheker is eigenlijk de ideale persoon om een probleem of

tekortkoming op een verpleegeenheid op te sporen. In AZ Sint-Jan Brugge kwam op deze

manier het probleem rond osteoporose aan het licht. De patiënten werden op orthopedie

behandeld voor hun fractuur maar er werd niet verder gekeken naar de onderliggende

reden van deze fractuur. Er werden weinig patiënten gescreend en behandeld voor

osteoporose. Als klinische apotheker kan je na het opsporen van een probleem dit

aanpakken door bijvoorbeeld de ontwikkeling van een klinisch zorgpad. Als onafhankelijk

persoon is de apotheker geschikt om artsen van verschillende disciplines samen te brengen

in een multidisciplinair overleg. Naast de artsen is het ook belangrijk de verpleegkundigen te

betrekken bij deze vergaderingen aangezien zij nauw betrokken zijn bij de zorg voor de

patiënt. Cruciaal voor een goede werking van het zorgpad is de volledige medewerking en

betrokkenheid van het multidisciplinair team (Vanhaecht et al., 2011).

Na de implementatie van het zorgpad is het nodig dat de klinische apotheker het zorgpad

evalueert en opvolgt (zie 1.4.3: 7-fasenmodel). Deze evaluatie is nodig om te kijken of het

zorgpad goed verloopt en de invloed van de implementering na te gaan. Bovendien is

cijfermateriaal onontbeerlijk om de zin of onzin van een zorgpad aan te tonen.

Door de ontwikkeling van het zorgpad werd door de klinische apotheker ook een algemeen

consensusdocument opgemaakt over osteoporose. Dit document is geschikt om andere

klinische apothekers en eventueel artsen in opleiding op te leiden binnen dit domein.

Daarnaast werd een 5de zuil opgericht die de klinisch apotheker naast de andere 4 zuilen (zie

3.1) implementeert bij het klinisch veldwerk op orthopedie.

De klinische apotheker moet ook patiëntgericht werken door bijvoorbeeld de therapietrouw

van de patiënt te bevorderen. Het is belangrijk dat de patiënt goed geïnformeerd wordt over

de aandoening en mogelijke behandelingen. De klinische apotheker kan hiertoe bijdragen

door o.a. het maken van een patiëntenfolder. (zie bijlage 8.2) Daarnaast kunnen we de

therapietrouw positief beïnvloeden door informatie te geven over de geneesmiddelen die

patiënten moeten innemen zodat vb. gastro-intestinale bijwerkingen kunnen vermeden

worden.

DISCUSSIE 36

De klinische apotheker kan ook een rol spelen in het bevragen van de thuismedicatie van de

patiënt. Het is van groot belang dat deze bevraging correct en volledig gebeurd zodat de

medicatie tijdens hospitalisatie kan verder gezet worden. De klinische apotheker kan hierbij

advies geven aan de verpleegkundigen en hen opleiden in dit domein.

5.4 FARMACO-ECONOMISCHE BESCHOUWINGEN

Osteoporose is een aandoening die gepaard gaat met een significante toename in

morbiditeit, mortaliteit en gezondheidskost. Voor patiënten met een heupfractuur kan de

kost voor de maatschappij hoog oplopen. Osteoporotische fracturen kunnen nochtans

vermeden worden door vroegtijdige screening en behandeling van osteoporose. De huisarts

speelt hierin, als eerste lijn, een cruciale rol.

De ontwikkeling van een klinisch zorgpad leidt tot meer patiënten die gescreend en

behandeld worden voor osteoporose waardoor het risico op recidiverende fracturen daalt

en de kwaliteit van leven verbetert. Of de implementatie van een zorgpad ook effectief leidt

tot minder fracturen en een daling in gezondheidskost zullen verdere studies moeten

uitwijzen.

Een klinisch zorgpad gaat echter ook gepaard met economische uitgaven. Het ziekenhuis

investeert in de tijd die de klinische apotheker en de betrokken artsen (o.a. zaalarts) aan het

zorgpad besteden. De klinische apotheker heeft naast de ontwikkeling, evaluatie en

opvolging van het zorgpad ook nog andere patiëntgerichte taken waarvoor tijd moet

gemaakt worden (zie 5.3). De overheid investeert dan weer in de bijkomende onderzoeken

die gebeuren door het zorgpad (bloedafnames& BMD testen). Deze stijging in diagnostische

en functionele onderzoeken betekent een opbrengst voor de artsen en het ziekenhuis via

afhoudingen op artsenhonoraria. Ook de stijging in het aantal consulten verhoogt de

inkomsten voor de artsen en het ziekenhuis. Deze kosten-baten analyse zou in de toekomst

nog verder moeten bestudeerd worden.

5.5 TOEKOMST

Na de evaluatie van het zorgpad ‘secundaire preventie van osteoporotische fracturen’

volgt de opvolgingsfase. De werking van het zorgpad moet continu verder geëvalueerd en

opgevolgd worden. (zie 1.4.3: 7-fasenmodel).

DISCUSSIE 37

Een aantal puntjes dienen nog geoptimaliseerd te worden. Zo moet het routinematig

aanvragen van de correcte labowaarden geïntensifieerd worden. Deze correcte labowaarden

zijn nodig voor de vlotte opvolging van de patiënt doorheen het zorgpad. Op basis van deze

waarden kan secundaire osteoporose uitgesloten worden en kan men de gepaste

behandeling voor osteoporose opstarten.

Daarnaast beperkt het zorgpad zich voorlopig enkel tot patiënten die gehospitaliseerd

worden op een orthopedische eenheid met een laagenergetische fractuur. De inclusiecriteria

van het zorgpad moeten uitgebreid worden naar ambulante en niet-gehospitaliseerde

patiënten. Voorlopig wordt slechts een deel van de osteoporotische patiënten bereikt voor

screening. Veel patiënten met vb. een pols- of wervelfractuur worden gemist waardoor ze

geen goede opvolging en behandeling krijgen voor osteoporose wat kan leiden tot

recidiverende fracturen.

Naast de opvolging van het zorgpad is het ook nuttig om de therapietrouw van de patiënten

opgenomen in het zorgpad te evalueren. De therapietrouw op lange termijn met een

osteoporotische behandeling (calcium en vitamine D supplement en/of anti-osteoporotisch

geneesmiddel) is bedroevend laag. In een systematische review was de gemiddelde duur van

een behandeling met bisfosfonaten minder dan 1 jaar. (Cramer et al., 2007) De reden van

een lage therapietrouw is afhankelijk van patiënt tot patiënt. Het niet goed verdragen van de

medicatie (vb. gastro-intestinale bijwerkingen) is één van de hoofdredenen om te stoppen

met de therapie. Een andere reden is dat de patiënt geen onmiddellijk merkbare respons

voelt waardoor vlugger gestopt wordt met de behandeling. De therapietrouw van de patiënt

kan gestimuleerd worden door meer informatie en achtergrond te geven over de

aandoening en mogelijke behandelingen. Dit is iets wat geëvalueerd moet worden in verdere

studies en indien nodig, geoptimaliseerd moet worden. Het verkrijgen van een goede

therapietrouw start al bij de keuze van anti-osteoporotisch geneesmiddel. Patiënten met

een lage therapietrouw van geneesmiddelen kiezen eerder voor een anti-osteoporotisch

geneesmiddel dat slechts 1 keer per jaar moet toegediend worden in plaats van dagelijks of

wekelijks. Ook de klinische apotheker kan een rol spelen bij de optimalisatie van

therapietrouw. Door de patiënt te informeren over de juiste wijze van toediening (vb

nuchter, niet liggen,..) kunnen bijwerkingen vermeden worden. Lage tolerantie is namelijk

één van de redenen voor lage therapietrouw. De klinische apotheker kan ook informatie

DISCUSSIE 38

geven over de aandoening en het belang van de behandeling. Dit kan gebeuren door

patiëntenfolders, infoavonden voor patiënt en familie,… (Lewiecki, 2009)

Ook is er noodzaak aan studies die het effect van een zorgpad meten op harde eindpunten

zoals fractuurreductie. Voorlopig zijn er bijna enkel studies die het effect meten op het

aantal BMD’s en/of opstarten van een behandeling. (Jaglal & Donescu, 2012)

Een goede communicatie met eerste lijn is essentieel. Het is belangrijk dat de huisarts op de

hoogte is van de screening en behandeling en het zorgpad. Na ontslag uit het ziekenhuis

wordt de patiënt namelijk verder opgevolgd door de huisarts. De huisarts kan ook het

gebruik van het geneesmiddel opvolgen en zo de therapietrouw van de patiënt positief

beïnvloeden. De opname in het zorgpad wordt voorlopig vermeld in de ontslagbrieven zodat

de huisartsen op de hoogte zijn van screening en behandeling.

In AZ Sint-Jan Brugge wordt om deze eerste lijn te betrekken een infosessie gegeven in

december op het AZ colloquium voor huisartsen waarbij het zorgpad wordt voorgesteld.

CONCLUSIE 39

6 CONCLUSIE

De implementatie van het klinisch zorgpad ‘secundaire preventie van osteoporotische

fracturen’ in het AZ Sint-Jan Brugge geeft aanleiding tot meer patiënten die een BMD test

ondergaan, een stijging in het aantal geplande consultaties bij een specialist en als

belangrijkste, meer patiënten die adequaat behandeld worden voor osteoporose. Het

afnemen van de correcte labowaarden dient echter nog geoptimaliseerd te worden.

Dankzij de implementatie van het klinisch zorgpad werden meer patiënten geïdentificeerd

en behandeld zodat recidiverende fracturen worden voorkomen.

De rol van een klinische apotheker bij een klinisch zorgpad is veelzijdig. Ze functioneert als

projectontwikkelaar, coördinator, bemiddelaar en procesbeheerder. Er zijn wel een aantal

valkuilen mogelijk. Negatieve reacties van artsen zijn niet ondenkbaar. De verdere

ontwikkeling en implementatie gebeurt best met artsen die positief ingesteld staan t.o.v. het

project. Een minder aantrekkelijke kant aan de ontwikkeling van een zorgpad zijn de, niet te

vermijden, administratieve taken. Daarnaast is de tijd die een klinische apotheker kan

besteden aan het zorgpad vaak niet voldoende om een continuïteit te kunnen garanderen.

In de toekomst zouden studies moeten opgesteld worden die het effect evalueren van

zorgpaden op fractuurreductie. Deze studie heeft net zoals voorgaande studies, enkel de

invloed gemeten op de screening en opgestarte behandeling maar niet op een klinisch

eindpunt zoals fractuurreductie.

Doordat de therapietrouw van calcium en vitamine D supplementen en/of anti-

osteoporotische geneesmiddelen bedroevend laag is, zouden verdere studies ook moeten

nagaan wat de therapietrouw is van de patiënten opgenomen in het zorgpad.

BIBLIOGRAFIE 40

7 BIBLIOGRAFIE Anil, S.; Preethanath, R. S.; Almoharib, H. S.; Kamath, K. P.; Anand, P. S. (2013). Impact of

osteoporosis and its treatment on oral health. The American Journal of the medical sciences,

346(5), 396-401.

Asomaning, N.; Loftus, C. (2013). Identification of seniors at risk (ISAR) screening tool in the

emergency department: implementation using the plan-do-study-act model and validation

results. J Emerg Nurs.

Bilezikian, J. P. (2006). Osteonecrosis of the jaw-Do bisphosphonates pose a risk? N Engl J

Med, 355 (22), 2278-2281.

Body, J. J.; Bergmann, P.; Boonen, S.; Boutsen, Y.; Devogelaer, J. P.; Goemaere, S.; Kaufman,

J. M.; Rozenberg, S.; Reginster, J. Y. (2010). Evidence-based guidelines for the

pharmacological treatment of postmenopausal osteporosis: a consensus document by the

Belgian Bone Club. Osteoporos Int, 21, 1657-1680.

Boonen, S.; Bischoff-Ferrari, H. A.; Cooper, C.; Lips, P.; Ljunggren, O.; Meunier, P. J.;

Reginster, J. Y. (2006). Addressing the musculoskeletal components of fracture risk with

calcium and vitamin D: a review of the evidence. Calcif Tissue Int, 78, 257-270.

Boyce, B. F.; Rosenberg, E.; De Papp, A. E.; Duong, L. T. (2012). The osteoclast, bone

remodelling and treatment of metabolic bone disease. Eur J Clin Invest, 42 (12), 1332-1341.

Canalis, E. (2003). Mechanisms of glucocorticoid-induced osteoporosis. Curr Opin

Rheumatol, 15(4), 454-457.

Chevalley, T.; Hoffmeyer, P.; Bonjour, J.-P.; Rizzoli, R. (2002). An osteoporosis clinical

pathway for the medical management of patients with low-trauma fracture. Osteoporos Int,

13, 450-455.

BIBLIOGRAFIE 41

Christianson, M. S.; Shen, W. (2013). Osteoporosis prevention and management:

nonpharmacologic and lifestyle options. Clinical obstetrics and gynecology, 56(4), 703-710.

Collinge, C.; Lebus, G.; Gardner, M. J.; Gehrig, L. (2008). Osteoporosis in orthopaedic trauma

patients: a diagnosis and treatment protocol. J Orthop Trauma, 22(8), 541-549.

Cramer, J. A.; Silverman, S. L.; Gold, D. T. (2007). Methodological considerations in using

claims databases to evaluate persistence with bisphosphonates for osteoporosis. Curr Med

Res Opin, 23(10), 2369-2377.

Das, S.; Crockett, J. C. (2013). Osteoporosis – a current view of pharmacological prevention

and treatment. Drug Design, Development and Therapy, 7, 435-448.

De Bleser, L.; Depreitere, R.; De Waele, K.; Vanhaecht, K.; Vlayen, J.; Sermeus, W. (2006).

Defining pathways. Journal of nursing management, 14, 553-563.

De Pablo, P.; Cooper, M. S.; Buckley, C. D. (2012). Association between bone mineral density

and C-reactive protein in a large population-based sample. Arthritis & Rheumatism, 64(8),

2624-2631.

De Villiers, T. J. (2009). Bone health and osteoporosis in postmenopausal women. Best

practice & research clinical obstetrics and gynaecology, 23, 73-85.

Dempster, D. W.; Lambing, C. L.; Kostenuik, P. J.; Grauer, A. (2012). Role of RANK Ligand and

denosumab, a targeted RANK Ligand inhibitor, in bone health and osteoporosis: a review of

preclinical and clinical data. Clinical Therapeutics, 34(3), 521-536.

Edwards, B. J.; Bunta, A. D.; Lane, J.; Odvina, C.; Sudhaker, R.; Raisch, D. W.; McKoy, J. M.;

Omar, I.; Belknap, S. M.; Garg, V.; Hahr, A. J.; Samaras, A. T.; Fisher, M. J.; West, D. P.;

Langman, C. B.; Stern, P. H. (2013). Bisphosphonates and nonhealing femoral fractures:

BIBLIOGRAFIE 42

analysis of the FDA adverse event reporting system (FAERS) and international safety efforts.

J Bone Joint Surg Am, 95, 297-307.

Eriksen, E. F.; Diez-Perez, A.; Boonen, S. (2014). Update on long-term treatment with

bisphosphonates for postmenopausal osteoporosis: a systematic review. Bone, 126-135.

Fontenot, H. B.; Harris, A. L. (2014). Pharmacologic management of osteoporosis. JOGNN, 1-

10.

Gallagher, J. C.; Tella, S. H. (2013). Prevention and treatment of postmenopausal

osteoporosis. J Steroid Biochem Mol Biol, 1-16.

Ghasemi, A.; Zahediasl, S. (2012). Normality tests for statistical analysis: a guide for non-

statisticians. Int J Endocrinol Metab, 10(2), 486-489.

Giles, M.; Van Der Kallen, J.; Parker, V.; Cooper, K.; Gill, K.; Ross, L.; McNeill, S. (2011). A

team approach: implementing a model of care for preventing osteoporosis related fractures.

Osteoporos Int,22, 2321-2328.

Haentjens, P.; Autier, P.; Barette, M.; Boonen, S. (2001). The economic cost of hip fractures

among elderly women. JBJS, 83(4), 493-500.

Hardman, J. G.; Limbird, L. E. (2001). Goodman & Gilman’s, The pharmacological basis of

therapeutics. The McGraw-Hill Companies, US, chapter 62.

Heilmann, R. M. F.; Friesleben, C. R.; Billups, S. J. (2012). Impact of a pharmacist-directed

intervention in postmenopausal women after fracture. Am J Health-Syst Pharm, 69, 504-509.

http://www.bcfi.be (08/04/2014)

http://www.ema.europa.eu (18/04/2014)

http://www.bcfi.be/

http://www.ema.europa.eu/

BIBLIOGRAFIE 43

http://www.nkp.be/nederlands/index.html (23/04/2014)

http://www.uptodate.com (18/04/2014)

Rosen, H. N. (Last update: 2013). The use of bisphosphonates in postmenopausal

women with osteoporosis.

Rosen, H. N. (Last update: 2014). Calcium and vitamin D supplementation in

osteoporosis.

Rosen, H. N. (Last update: 2013). Selective estrogen receptor modulators for

prevention and treatment of osteoporosis.

Jaglal, S. B.; Donescu, O. S.; Bansod, V.; Laprade, J.; Thorpe, K.; Hawker, G.; Majumdar, S. R.;

Meadows, L.; Cadarette, S. M.; Papaioannou, A.; Kloseck, M.; Beaton, D.; Bogoch, E.;

Zwarenstein, M. (2012). Impact of a centralized osteoporosis coordinator on post-fracture

osteoporosis management: a cluster randomized trial. Osteoporos Int, 23, 87-95.

Kling, J. M.; Clarke, B. L.; Sandhu, N. P. (2014). Osteoporosis prevention, screening and

treatment: a review. Journal of women’s health, 1-10.

Lee, J.; Vasikaran, S. (2012). Current recommendations for laboratory testing and use of

bone turnover markers in management of osteoporosis. Ann Lab Med, 32, 105-112.

Lems, W. F.; Den Heijer, M. (2013). Established and forthcoming drugs for the treatment of

osteoporosis. The Netherlands journal of Medicine, 71(4), 188-193.

Leslie, W. D.; Labine, L.; Klassen, P.; Dreilich, D.; Caetano, P. A. (2012). Closing the gap in

postfracture care at the population level: a randomized controlled trial. CMAJ, 184(3), 290-

296.

Lewiecki, E. M. (2009). Current and Emerging pharmacologic therapies for the management

of postmenopausal osteoporosis. Journal of women’s health, 18(10), 1615-1626.

http://www.nkp.be/nederlands/index.html


BIBLIOGRAFIE 44

Levine, J. P. (2006). Pharmacologic and nonpharmacologic management of osteoporosis.

Clinical Cornerstone, 8(1), 40-53.

Lin, J. T.; Lane, J. M. (2008). Nonpharmacologic management of osteoporosis to minimize

fracture risk. Nature clinical practice, 4(1), 20-25.

Majumdar, S. R.; Beaupre, L. A.; Harley, C. H.; Hanley, D. A.; Lier, D. A.; Juby, A.G.;

Maksymowych W. P.; Cinats, J. G.; Bell, N. R.; Morrish, D. W. (2007). Use of a case manager

to improve osteoporosis treatment after hip fracture. Arch intern med, 167(19), 2110-2115.

Mehrpour, S. R.; Aghamirsalim, M. R.; Sorbi, R. (2012). Are hospitalized patients with fragile

fractures managed properly in relation to underlying osteoporosis? J Clin Rheumatol, 18(3),

122-124.

Miller, P. D.; Jamal, S. A.; Evenepoel, P.; Eastell, R.; Boonen, S. (2013). Renal safety in

patients treated with bisphosphonates for osteoporosis: a review. JBMR, 28(10), 2049-2059.

Miller, P. D. (2011). A review of the efficacy and safety of denosumab in postmenopausal

women with osteoporosis. Ther Adv Musculoskel Dis, 3(6), 271-282.

Nayak, S.; Roberts, M. S.; Greenspan, S. L. (2009). Factors associated with diagnosis and

treatment of osteoporosis in older adults. Osteoporos Int, 20, 1963-1967.

Panella, M.; Vanhaecht, K.; Sermeus, W. (2009). Care pathways: from clinical pathways to

care innovation. International Journal of Care pathways, 13, 49-50.

Perez, E. A.; Serene, M.; Durling, F. C.; Weilbaecher, K. (2006). Aromatase inhibitors and

bone loss. Oncology, 20(9), 1029-1048.

Smith, M. G.; Dunkow, P.; Lang, D. M. (2004). Treatment of osteoporosis: missed

opportunities in the hospital fracture clinic. Ann R Coll Surg Engl, 86, 344-346.

BIBLIOGRAFIE 45

Sunyecz, J. A. (2008). The use of calcium and vitamin D in the management of osteoporosis.

Therapeutics and clinical risk management, 4(4), 827-836.

Vanhaecht, K.; De Witte, K.; Panella, M.; Sermeus, W. (2009). Do pathways lead to better

organized care processes? Journal of Evaluation in Clinical Practice, 15, 782-788.

Vanhaecht, K.; Van Gerven, E.; Deneckere, S.; Lodewijckx, C.; Panella, M.; Vleugels, A.;

Sermeus, W. (2011). 7-fasenmodel voor de ontwikkeling, implementatie, evaluatie en

continue opvolging van zorgpaden. Tijdschrift voor geneeskunde, 67(10), 473-481.

Vondracek, S. F.; Linnebur, S. A. (2009). Diagnosis and management of osteoporosis in the

older senior. Clinical Interventions in aging, 4, 121-136.

Weitzmann, M. N.; Pacifici, R. (2014). Estrogen deficiency and bone loss: an inflammatory

tale. J. Clin. Invest, 116(5), 1186-1194.

Wong, P. K. K.; Spencer, D. G.; McElduff, P.; Manolios, N.; Larcos, G.; Howe, G. B. (2003).

Secondary screening for osteoporosis in patients admitted with minimal-trauma fracture to

a major teaching hospital. Internal Medicine Journal, 33, 505-510.

BIJLAGEN 46

8 BIJLAGEN

8.1 DRAFT ARTICLE

Building for better bones: evaluation of a clinical pathway in the

secondary prevention of osteoporotic fractures

S. Saey1, V. Grootaert

1, M. Haspeslagh

2, R. Van Hoeyweghen

3, M. Lambert

3, Y. Piette

4, Y. Taes

5, B.

Vandekerckhove6, B.Verstraete

6.

1Pharmacy Dpt.,

2Dpt. of Statistics,

3Dpt. of Geriatrics,

4Dpt. of Rheumatology,

5Dpt. of Endocrinology,

6Dpt. of

Orthopedic surgery, AZ Sint Jan Hospital, 8000 Bruges, Belgium

ABSTRACT

Introduction Osteoporosis is a common disorder that is still underrecognized and undertreated.

The purpose of this study is to evaluate the influence of a clinical pathway on the management of secondary

prevention of osteoporotic fractures.

Method A retrospective study was conducted to compare the proportions of patients screened and treated for

osteoporosis before and after the implementation of the clinical pathway.

Results The implementation of the pathway resulted in an improved screening and identification of patients

with osteoporosis, characterized by an increase in BMD tests performed (12 % to 64% ), an improvement in

number of referrals to a specialist (14 to 80%) and an increase in appropriate osteoporotic management (44%

to 88%).

Conclusion The implementation of a clinical pathway improved the identification, referral and initiation of

appropriate osteoporosis treatment.

KEYWORDS Pathway; Care; Osteoporosis; Fracture

INTRODUCTION

Osteoporosis is a systemic skeletal disease characterized by low bone density and micro-architectural

deterioration of bone tissue with a consequent increase in bone fragility, resulting in an increased risk of

fractures, particularly of the spine, hip, wrist, humerus and pelvis.1 Hip fractures, one of the most common type

of fractures, are also regarded as the most devastating type of osteoporotic fractures.2

Osteoporosis-related fractures result in loss of independence and are associated with significant morbidity and

mortality.3

Also, osteoporotic fractures impose huge economic burden on health services. The treatment costs

of fractures lead to significant expenditures with hip fractures as highest expense.4

Despite the high frequency of osteoporosis, it is still an underrecognized and undertreated condition.5

In a survey of 515 hospitalized patients with an osteoporotic fracture, only 3,3% had a bone mineral density

appointment. Furthermore, only 8,2% of the patients received treatment with calcium and vitamin D and 3,5%

BIJLAGEN 47

an association with a bisphosphonate.6 Even when minimal-trauma fractures are diagnosed, only a small

percentage of patients receive pharmacological therapy.7

There is, however, enough evidence supporting the efficacy of preventive measures and treatment for

osteoporosis.3,8

Bisphosphonates in combination with calcium and vitamin D are considered as the most cost-

effective treatment.8

Early identification and treatment is critical in order to prevent recurrent fractures in older people. This can be

improved by developing a clinical pathway.5 A clinical pathway standardizes care processes, leading to less

variation in care.9 It also optimizes the care processes when needed and monitors them continuously, which

enhances the quality of care.10

The aim of the study is to evaluate the implementation of a clinical pathway ‘secondary prevention of

osteoporotic fractures’ for early identification, prevention and treatment of osteoporosis.

METHODS

Osteoporosis clinical pathway

Based upon multidisciplinary discussions between orthopedic surgeons, the orthopedic ward doctor,

geriatricians, rheumatologists, endocrinologists and the clinical pharmacist, a clinical pathway was set up.

Adults admitted at the orthopedic surgery ward of AZ Sint-Jan with a low-energy fracture were enrolled in the

pathway and were evaluated clinically, by laboratory testing and by measuring the bone mineral density (BMD)

for the presence and treatment of osteoporosis.

Patients, younger than 20 years, with a recent (< 3 years) screening were excluded from the pathway.

Study design & Outcome measures

A retrospective study was performed to compare the outcome measures for patients included in the clinical

pathway with a comparable control group of patients who were admitted at the orthopedic surgical ward

before the clinical pathway was implemented in the hospital.

Using the patients’ computerized medical files and the Patient Data Management System, all hospitalized

patients on an orthopedic surgery ward who met the inclusion criteria of the clinical pathway were identified

from October to December 2010 (= control group) and from October to December 2013 (= intervention group).

Following demographic data were collected: age, gender, fracture type.

The primary outcome was the completion of BMD screening, a planned consultation with a specialist in the

field of osteoporosis and the initiation of medication for the prevention (calcium and vitamin D supplements)

or treatment (calcium and vitamin D supplements plus the addition of an anti-osteoporotic drug) of

osteoporosis, if needed. BMD screening data and T-scores were validated by manual review of the medical

record. Advices from osteoporotic specialists were retrieved by manual review of the medical record or by

questioning the consulted specialist. Information regarding prescribed medication was obtained from

electronic queries of internal pharmacy records using the Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification

system codes.

Statistical analyses

All statistical analysis were performed in IBM SPSS Statistics 20.0 software. Descriptive statistics were

computed for all demographic study variables. A Shapiro-wilk test was used to verify the normality distribution

of the continuous variables. Continuous variables were analyzed using the mann-whitney test. Categorical

variables were evaluated using the chi-square analysis and the fisher’s exact test as appropriate. Statistical

significance was reached if p < 0.05.

BIJLAGEN 48

This study was conducted in compliance with the requirements of the hospital’s ethics committee.

RESULTS

Baseline characteristics

This study included the first 86 patients in the control group and in the intervention group. Of the 86 eligible

patients in the intervention group, 36 patients stopped early with the clinical pathway (13 patients were in a

bad clinical condition, 6 patients died during hospitalization, 10 patients started osteoporotic treatment within

three years before date of the fracture and 7 patients refused follow-up). Therefore, only 50 patients were

withhold in the intervention group.

Baseline characteristics of age, gender and fracture types of both study groups were similar (Table 1). The

median age in the control group was 79 (65-83) years and 82 (71-86) years in the intervention group.

Both groups included respectively 77 % and 70 % women. The distribution of the type of fracture in both

groups was similar.

Table 1. Baseline characteristics No. Patients (%)

Control group

(n=86) Intervention group

(n=50) P Valuea

Median age ± interquartile range (years) 79 (65-83) 82 (71-86) 0,086

Gender

0,420

Women

66 (77) 35 (70) Men

20 (23) 15 (30)

Fracture type

0,529

non-vertebral

43 (50) 20 (40) Hip

36 (41,9) 25 (50)

Vertebral 7 (8,1) 5 (10) ap Values from Mann-whitney test, Chi square test or Fisher's exact test

Clinical pathway outcomes

BMD screening was more prevalent in the intervention group (64 %) compared with the comparison group (12

%) (p value < 0,001) (Table 2). The percentage of patients who were referred to a specialist in the field of

osteoporosis increased from 14 % to 80 % (p value < 0,001). In the control group, calcium and vitamin D

supplements were started in 30 % of the patients whereas these supplements were initiated in 68 % patients in

the intervention group (p value < 0,001). An additional anti-osteoporotic drug was started in 11 % and 38 %

patients, respectively in the control en intervention group (p value < 0,001).

Table 2. Results before and after implementation the clinical pathway No. Patients (%)

Outcome Control group

(n=86) Intervention group

(n=50) P Valuea

BMD tests

10 (12) 32 (64) < 0,001

Consultations 12 (14) 40 (80) < 0,001

Orthopedics

0 6 (12) 0,002

Geriatrics

4 (5) 15 (30) < 0,001

Reumatology

8 (9) 19 (38) < 0,001

Endocrinology

0 0 N/Ab

Appropriate osteoporosis management

Calcium and vitamine D

26 (30) 34 (68) < 0,001

BIJLAGEN 49

Anti-osteoporotic drug 9 (11) 19 (38) < 0,001 ap Values from Fisher's exact test,

bN/A: not applicable

DISCUSSION Our results reveal that the implementation of a clinical pathway in the prevention of secondary osteoporosis,

can lead to more patients having a BMD test done, an increase in numbers of planned consultations with a

specialist in the field of osteoporosis and, most important, an improvement in appropriate management of

osteoporosis.

The baseline characteristics are not statistically significant different between the control and intervention

group. Consequently, the two patient groups can be considered to be similar. In both groups, half of the

patients have sustained a hip fracture, which is in line with what is described previously in the literature.2 After

the implementation of the clinical pathway, there were six times more patients undergoing a BMD test.

Moreover, the number of patients receiving appropriate anti-osteoporotic treatment has doubled.

This study has several potential limitations. First and similar to all previous studies, we have not measured a

clinical endpoint such as fracture reduction or an improvement of quality of life. There is, however, a lot of

evidence that with a good identification and treatment of osteoporosis recurrent fractures can be prevented 13

.

Second, the clinical pathway is subject to selection bias. Patients with an osteoporotic fracture, hospitalized on

a non-orthopedic unit or outpatients were missed in this study. To avoid these missing patients, the clinical

pathway should be extended.

Third, during the control period, there was no ward physician on the orthopedic unit. The follow-up of

osteoporotic patients can also been improved by the presence of the ward physician which can lead to an

overestimation of our findings.

Fourth, patients who are hospitalized for a short time (1-2 days), especially patients with a wrist fracture, are

often missed for further investigations and follow up.

Long term compliance with osteoporotic treatment is particularly low. This is mainly due to adverse events and

no immediately observable response on treatment. An improved understanding of the disease and of the

treatment options may be increasing the compliance of the patient.2 This is something that can be evaluated in

future studies and should be improved if necessary.

In conclusion, a multifaceted intervention for patients with low energetic fractures can improve the

identification, prevention and appropriate management of osteoporosis. There is an increase in BMD

screening, referral to a specialist in the field of osteoporosis and initiation of anti-osteoporotic medication.

Future studies should evaluate the effect of screening programs on fracture reduction.

REFERENCES

1. Boyce BF, Rosenberg E, De Papp AE, Duong LT. The osteoclast, bone remodeling and treatment of

metabolic bone disease. Eur J Clin Invest 2012; 42 (12): 1332-1341.

2. Das S, Crockett JC. Osteoporosis – a current view of pharmacological prevention and treatment. Drug

Design, Development and Therapy 2013; 7:435-448.

3. Body JJ, Bergmann P, Boonen S, Boutsen Y, Devogelaer JP, Goemaere S, Kaufman JM, Rozenberg S,

Reginster JY. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal

osteoporosis: a consensus document by the Belgian Bone Club. Osteoporos Int 2010; 21: 1657-1680.

4. Bessette L, Jean S, Lapointe-Garant MP, Belzile EL, Davison KS, Ste-Marie LG, Brown JP. Direct medical

costs attributable to peripheral fractures in Canadian post-menopausal women. Osteoporos Int 2012;

23: 1757-1768.

5. Boonen S, Bischoff-Ferrari HA, Cooper C, Lips P, Ljunggren O, Meunier PJ, Reginster JY. Addressing the

musculoskeletal components of fracture risk with calcium and vitamin D: a review of the evidence.

Calcif Tissue Int 2006; 78: 257-270.

BIJLAGEN 50

6. Mehrpour SR, Aghamirsalim MR, Sorbi R. Are hospitalized patients with fragile fractures managed

properly in relation to underlying osteoporosis? J Clin Rheumatol. 2012; 18(3): 122-124.

7. Wong PKK, Spencer DG, McElduff P, Manolios N, Larcos G, Howe GB. Secondary screening for

osteoporosis in patients admitted with minimal-trauma fracture to a major teaching hospital. Internal

Medicine Journal 2003; 33: 505-510.

8. Giles M, Van Der Kallen J, Parker V, Cooper K, Gill K, Ross L, McNeill S. A team approach: implementing

a model of care for preventing osteoporosis related fractures. Osteoporos Int 2011; 22: 2321-2328.

9. Vanhaecht K, Van Gerven E, Deneckere S, Lodewijckx C, Panella M, Vleugels A, Sermeus W. 7-

fasenmodel voor de ontwikkeling, implementatie, evaluatie en continue opvolging van zorgpaden.

Tijdschrift voor Geneeskunde 2011; 67 (10): 473-481.

10. Vanhaecht K, De Witte K, Panella M, Sermeus W. Do pathways lead to better organized care

processes? Journal of Evaluation in Clinical Practice 2009; 15: 782-788.

11. Jaglal SB, Donescu OS, Bansod V, Laprade J, Thorpe K, Hawker G, Majumdar SR, Meadows L, Cadarette

SM, Papaioannou A, Kloseck M, Beaton D, Bogoch E, Zwarenstein M. Impact of a centralized

osteoporosis coordinator on post-fracture osteoporosis management: a cluster randomized trial.

Osteoporos Int 2012; 23:87-95.

BIJLAGEN 51

8.2 PATIËNTENFOLDER

BIJLAGEN 52

BIJLAGEN 53

8.3 ZORGPAD ‘SECUNDAIRE PREVENTIE VAN OSTEOPOROTISCHE FRACTUREN’

Pt met laag energetische

fractuur

(voorlopig alleen

gehospitaliseerde pt

opgenomen op orthopedie)

ISAR-score

op VE

(in CPD-VE)

Pt < 75 jr

Geen geriatrisch

profiel

Pt ≥ 75 jr of

klinische blik

geriatrisch profiel

0 - 1 2 of ≥

Geriatrisch

Profiel

Interne liaison

OGZ

4759

Geriatrie

Reumatologie

Onderzoeken (klinisch – biochemisch –

radiologisch:

1) Protocol labo fractuur

2) RX foto’s

3) BMD + full spine op indicatie (cave:

voor pt getransfereerd wordt naar SFX!)

via aanvraagformulier botdensitometrie

4) Opstart Ca & VitD (vanaf >65jr)

5) reeds consult (al dan niet ambulant)

reumatologie, endocrinologie of geriatrie

aanvragen

Endocrinologie

Zaal arts Orthopedie

(=verantwoordelijke)

Poli

OrthopedieSpoed

Orthopedie

VE110, VE30, ....

Protocol labo

fractuur (routine

fractuur + op

indicatie)

1) Thuismedicatiebevraging (via pt,

familie, huisarts, thuisapotheker)

2) Terugbetalingscriteria

3) Advies behandeling Ca en Vit D

Cave <-> preventie via diëtiste (Ca in

de voeding)

=> klin apoth rapporteren via CPD-VE

Klinisch apotheker

(= trigger)

TSH < 0.1 mE/l

of verhoogd

calcium

Contact met de 1°lijn (HA)

- therapietrouw

Pt met duidelijk

G-profiel

Ontslag naar

VE196

Advies liaison

Geriater

Ontslag naar

VE192

Specialist –

Fysische

geneeskunde

Gang- en

valkliniek

Dagzaal

Geriatrie? VE206

Ontslag naar

WZC/huis

Ontslag naar

VE205-215-225

Huisarts

Orthopedic Nurse

BIJLAGEN 54

8.4 REGISTRATIEBLAD

BOUWEN AAN BETERE BOTTEN: OPTIMALISATIE ......Risicofactoren voor osteoporose zijn leeftijd,...

Documents

Transcript of BOUWEN AAN BETERE BOTTEN: OPTIMALISATIE ......Risicofactoren voor osteoporose zijn leeftijd,...