Web viewIn de chronische fase verbeteren de functies niet zo veel meer als in de acute- en postacute...

Lisanne Biere, Maarten Blankendaal, Martine Blankendaal, Irina Kallendorf, Elja Lutter, Jill Muller, Marnick van der Meulen, Hessel Nolten, Chantal Olij, Ivar Ottenbros, Derek Plooijer, Jimmy Ruiter, Lianne Slagter, Rick Slot, Floor Smit, Pascal Verheul, Dawn Weber, Maartje

Wouda, Dolf Wildschut en Nathalie Zuijdam

- Indirecte zorglijn -

https://www.google.nl/imgres?imgurl&imgrefurl=http://www.studiereviews.nl/scholen/hogeschool-van-amsterdam/&h=0&w=0&sz=1&tbnid=nI-SHO_4fE2cJM&tbnh=80&tbnw=224&zoom=1&docid=Af2E4Hleb4eSxM&ei=UaxbUpnKLuSl0AWh04DYDQ&ved=0CAMQsCU


Inhoudsopgave

Patiëntenprofiel....................................................................................................................................... 4

Aanmelding met een verwijzing van de revalidatie arts......................................................................4

Anamnese.......................................................................................................................................... 4

Plusgegevens..................................................................................................................................... 4

Onderzoeksdoelstellingen.................................................................................................................. 5

Onderzoek.......................................................................................................................................... 5

Negen-cellenmodel................................................................................................................................. 7

RPS formulier......................................................................................................................................... 8

Advies uitvoering zorgpakket................................................................................................................10

Cerebro vasculair accident in de chronische fase................................................................................11

ZORGVRAAG 1.................................................................................................................................... 13

Taak-defect analyse met ITE formulier.................................................................................................14

ITE-formulier......................................................................................................................................... 15

Zorgpakket: Fietsen.............................................................................................................................. 16

Introductie............................................................................................................................................. 17

Macroplanning...................................................................................................................................... 17

Behandeldoelstellingen........................................................................................................................ 19

Behandelprogramma............................................................................................................................ 19

Valangst verminderen/wegnemen....................................................................................................19

Balans verbeteren............................................................................................................................ 19

Fietsen verbeteren............................................................................................................................ 19

Dubbeltaken..................................................................................................................................... 20

Uithoudingsvermogen.......................................................................................................................20

Spasticiteit........................................................................................................................................ 20

Meetinstrumenten............................................................................................................................. 20

Format brief.......................................................................................................................................... 22

Overdrachtsbrief naar ergotherapeut....................................................................................................23

Overdrachtsbrief naar eerstelijnspraktijk fysiotherapie.........................................................................25

Bijlage Risico analyse...................................................................................................................27

Bijlage Valpreventie voor fietsen..................................................................................................28

Bijlage Leren fietsen..................................................................................................................... 33

Bijlage Op- en afstappen..............................................................................................................34

Bijlage Oefeningen....................................................................................................................... 36

Bijlage Uithoudingsvermogen.......................................................................................................43

Bijlage Behandelingen bij spasticiteit............................................................................................44

1



Bijlage Meetinstrumenten.............................................................................................................46

Bijlage Ketenzorg.........................................................................................................................49

Bijlage Klinische expertise Mient Riddersma........................................................................................50

ZORGVRAAG 2.................................................................................................................................... 51

Taak-defect analyse met ITE formulier.................................................................................................52

Ganganalyse........................................................................................................................................ 53

ITE-formulier......................................................................................................................................... 55

Zorgpakket: Lopen............................................................................................................................... 56

Introductie............................................................................................................................................. 57

Macroplanning...................................................................................................................................... 58

Behandeldoelstellingen........................................................................................................................ 59

Behandelprogramma............................................................................................................................ 59

Balans.............................................................................................................................................. 59

Krachttraining en duurtraining...........................................................................................................59

Actieve beweging............................................................................................................................. 60

Staplengte vergroten........................................................................................................................ 60

Parcourstraining............................................................................................................................... 60

Spasticiteit verminderen................................................................................................................... 60

Evaluatie........................................................................................................................................... 61

Overdrachtsbrieven.............................................................................................................................. 62

Format brief.......................................................................................................................................... 63

Overdrachtsbrief................................................................................................................................... 64

Aanvraag vergoeding verzekering........................................................................................................66

Bijlage Balanstraining...................................................................................................................68

Bijlage Krachttraining en duurtraining...........................................................................................70

Bijlage Staplengte vergroten.........................................................................................................72

Bijlage Actieve ROM..................................................................................................................... 74

Bijlage Parcourstraining................................................................................................................76

Bijlage Spasticiteit........................................................................................................................78

Bijlage Meetinstrumenten.............................................................................................................80

Bijlage Ketenzorg.........................................................................................................................82

Bijlage Klinische expertise....................................................................................................................83

Nawoord............................................................................................................................................... 85

Literatuur.............................................................................................................................................. 86

2



Inleiding

In dit document vindt u de behandeling van de twee zorgvragen van de heer M., de overdrachtsbrieven, de taak-defect analyse en een onderdeel over de ketenzorg tijdens de behandeling. Aan elke zorgvraag is ook een doelstelling gekoppeld.

Zorgvraag 1: Meneer wil graag weer kunnen fietsen om activiteiten buitenshuis te kunnen ondernemen. De hier aan gekoppelde doelstelling luidt: Meneer kan 20 minuten buiten fietsen binnen drie tot zes maanden, waarbij de NRS van zes naar twee gaat.

Zorgvraag 2: Meneer wil graag comfortabel kunnen lopen zonder stok. De hier aan gekoppelde doelstelling luidt: Meneer kan 30 minuten lopen zonder stok binnen één jaar, waarbij de NRS van vijf naar twee gaat.

In deze inleiding zullen een aantal zaken worden toegelicht. Allereerst zal er aangegeven worden hoe de projectgroep te werk is gegaan. Daarna zal er toelichting worden gegeven over de uitwerking van de overdrachtsbrieven, ketenzorg en het gebruik van evidentie.

De projectgroep is van start gegaan met het maken van een taak-defect analyse en het daarbij horende ITE-formulier. Hierdoor is er een duidelijk beeld verkregen over de beperkingen van meneer tijdens de aangegeven activiteit. Vanuit de taak-defect analyse zijn behandeldoelstellingen opgesteld waaraan een bepaalde behandeling is gekoppeld. De complete behandeling is daarna in een macroplanning gezet, zodat duidelijk is wanneer er aan elk doel wordt gewerkt. Deze documenten zijn opgenomen in het “zorgpakket”.

Op basis van de zorgvraag van meneer en zijn huidige behandeling heeft de projectgroep bepaald aan wie de overdrachtsbrieven moesten worden geschreven.

Ook ketenzorg is een belangrijke factor die naar voren zal komen in dit product. De ketenzorg zal op drie verschillende manieren worden benaderd. Ten eerste de multidisciplinaire samenwerking. De twee projectgroepen kunnen met andere instanties/hulpverleners contact opnemen om de behandeling te optimaliseren. Daarnaast kan meneer aan het eind van de behandeling worden doorverwezen naar een eerstelijnspraktijk fysiotherapie. De fysiotherapeut kan in dit geval meneer helpen om zijn fysieke gesteldheid te onderhouden. Ook is er rekening gehouden met het eventueel verslechteren van meneer. Deze benaderingen van de ketenzorg zullen in het product verder worden uitgewerkt.

De projectgroep is tijdens het opstellen van de behandeling van meneer opgelopen tegen het probleem dat er weinig evidentie is over het fietsen met CVA-patiënten. Om toch een kwalitatief goed product te kunnen afleveren, is ervoor gekozen om gebruik te maken van de klinische expertise van de projectgroep met de controle van een expert.

3



Patiëntenprofiel

Aanmelding met een verwijzing van de revalidatie artsNaam patiënt: De heer M.Adres: -Geboortedatum patiënt: 1946Geslacht patiënt: ManBSN: -

AnamneseZorgvraag 1: De heer M.wil graag weer kunnen fietsen om activiteiten

buitenshuis te kunnen ondernemen.Zorgvraag 2: De heer M.wil graag buitenshuis comfortabel zonder stok

lopen.

Functioneringsproblemen: Sinds 2008 revaliderend van een hemiplegie rechts. Spasticiteit in de rechterlichaamshelft en gebruikt compensatie tijdens het lopen. Verstoord evenwicht waardoor activiteiten worden belemmerd. Total Hip Prothese rechts in 2011 zonder correcte therapie, waardoor meneer met een stok loopt.PSK: lopen, fietsen en bukken.

Factoren van invloed op ervaren functioneringsproblemen: Door verminderde cognitie bekijkt meneer verschillende zaken

rooskleuriger dan dat ze werkelijk zijn. Beloop ervaren functioneringsproblemen: Verbetering na de CVA door middel van compensatie en

oefentherapie. Er heeft daarna een achteruitgang plaats gevonden na plaatsing van de Total Hip Prothese.

Nevenpathologie: HypertensieEerdere ziekten/aandoeningen: -Medische verrichtingen: Total Hip Prothese rechts (2011).Medicatie: Bloeddruk verlagers

Andere of eerder verleende zorg: Heliomare voor revalidatie CVA en eerstelijnspraktijkfysiotherapie voor revalidatie na Total Hip Prothese.

PlusgegevensWoonomgeving: Woning zonder (ergonomische) aanpassingen.Thuissituatie: Woont samen met zijn partner.Soort werk: Gepensioneerde truckerGebruikte hulpmiddelen: Loopstok

Leefstijl: Rookte een pakje shag per week tot 2003.Mening patiënt over gezondheid: Ziet de toekomst rooskleurig in.Verwachtingen patiënt: Het kunnen lopen, op een comfortabele manier, zonder stok.

Zelfstandig kunnen fietsen zonder om te vallen.Voorlopige conclusie/hypothese: Meneer heeft aangegeven problemen te hebben om zijn

evenwicht te behouden en hier ook angstig voor te zijn. Mogelijk is dit ook de reden dat meneer problemen ervaart

4



met het fietsen en het lopen zonder stok. Daarnaast heeft meneer ook aangegeven dat zijn enkel “vast” zit, dit is mogelijk een extra verklaring voor de problemen bij het lopen zonder stok.

Onderzoeksdoelstellingen- Aan het eind van het onderzoek een uitspraak kunnen

doen over de (spier)tonus in het been.- Aan het eind van het onderzoek een uitspraak kunnen

doen over de stabiliteit.- Aan het eind van het onderzoek een uitspraak kunnen

doen over het gangpatroon.- Aan het eind van het onderzoek een uitspraak kunnen

doen over het gaan zitten en gaan staan.

OnderzoekTransfer zit naar stand - Mogelijk zonder steun te nemen met de armen.

Ganganalyse (met kleren en stok) - Asymmetrische gang- Er is geen sprake van romprotatie en armzwaai

tijdens de gang.- Er is sprake van spasticiteit in de rechterarm tijdens

de gang.

Uitkleden (broek, schoenen, sokken) - Uitkleden gebeurt zittend. Meneer geeft aan datuitkleden niet staand gaat, omdat dan het evenwicht wordt verloren.

- Tijdens het losmaken van de veters aan deaangedane zijde werd de rechtervoet op het linkerbeen gelegd. Bij het losmaken van de veters aan de niet aangedane zijde werd er flexie gemaakt in dearticulatio coxae.

Inspectie (lokaal voet, scheen) - De rechtervoet is roder dan de linkervoet.- Wondjes op linkerscheenbeen.- Atrofie in het rechterbeen.- Vocht in de rechterenkel.

Ganganalyse (uitgekleed en stok) - Beperkte extensie articulatio coxae rechts.- Circumductie van het rechterbeen.- Licht verminderde flexie in articulatio genus rechts.- Exorotatie stand rechtervoet.- Verkleinde stapgrote links.- Het afrollen van de linkervoet gebeurd niet.- Er is geen sprake van een push van de rechtervoet.- Klapvoet van de rechtervoet.- Er sprake van een schokkerig verloop in het rechterbeen tijdens de gang.

Koorddansersgang (met stok) - Het lukt meneer om met stok en ondersteuning op een rechte lijn te lopen.

5



Koorddansers gang (zonder stok) - Het lukt meneer niet om zonder stok, maar met ondersteuning op een rechte lijn te lopen.- Meneer verliest zijn evenwicht, valt naar rechts.

Berg Balance Scale - Zit naar stand 4- Zelfstandig staan 4- Zelfstandig zitten 4- Stand naar zit 4- Transfers (overgeslagen, maar de verwachting is

positief) 4- Staan, ogen dicht 4- Staan voeten tegen elkaar 4- Reiken arm in stand (blaadje, ongeveer 25 cm) 4- Oppakken voorwerp uit stand 4- Hoofd draaien, de linker- en rechterschouder 4- Draaien om as, links en rechts 4- Krukje op en af stappen 2- Staan met één been voor 2- Op één been staan, beide benen 3

Spasticiteitsonderzoek - Flexie heup geremd door spierspanning, bij extensietreedt het “tandwielfenomeen” op.

- Flexie knie geremd door spierspanning, tandwielfenomeen.

- Enkel dorsaalflexie wordt geremd tot de nulstand meteen stug eindgevoel met het opvoeren van de snelheid wordt dit echter niet erger waardoor niet duidelijk is of deze beperking komt door spierspasticiteit.

- hallux lichtelijke spasticiteit aanwezig en beperkt.

6



Negen-cellenmodel

Op basis van de besproken modellen, in het boek Neuropsychologie van Van Cranenburgh, is een praktijkdiagram opgesteld: het negen-cellenmodel. Dit diagram kan een hulpmiddel zijn om systematiek te brengen in de klinische probleemanalyse en de daarop voortbouwende behandelplannen van het persoonlijke behandelprogramma. Met behulp van het negen-cellenmodel wordt duidelijk gemaakt welke stoornissen, beperkingen en handicappen de heer M. heeft, op neurologisch, neuropsychologisch- en psychologisch niveau. Het dwingt ons om behalve de medische aspecten aandacht te hebben voor psychologische en sociale gevolgen van de CVA. Het model kan een inspiratiebron zijn bij de wijze waarop de “therapeutische aandacht” over de verschillende probleemgebieden verdeeld wordt (Cranenburgh, 2009). Het negen-cellenmodel is een extra toevoeging op de taak-defect analyse die in beide zorgvragen wordt uitgewerkt.

Zorgvraag gerichtDe onderliggende stoornis(sen) die invloed heeft/hebben op de activiteit en participatie kan met de onderstaande tabel goed in kaart worden gebracht. De verbanden die aanwezig zijn zullen per zorgvraag van meneer worden besproken.

Voor zorgvraag 1 geldt dat meneer angstig is om tijdens het op- en afstappen en fietsen zijn balans te verliezen, hierdoor wordt meneer beperkt om naar zijn visplek te kunnen fietsen. Om te kunnen fietsen buitenshuis, moet meneer geen valangst hebben, een goed balans kunnen houden en dubbeltaken uit kunnen voeren. De elementaire functies (stoornissen) die invloed hebben op het niet kunnen fietsen buitenshuis zullen bepaald moeten worden. De elementaire functies zijn de aanwezige defecten bij het fietsen buitenshuis. Deze defecten zullen in de taak-defect analyse worden vastgesteld. Vanuit de taak-defect analyse zullen de behandelplannen van het persoonlijk behandelprogramma worden opgebouwd.

Voor zorgvraag 2 geldt dat meneer momenteel niet comfortabel kan lopen zonder stok om boodschappen te doen, waardoor zijn participatie beperkt is. Om buitenshuis zonder stok te kunnen lopen, moet meneer niet afhankelijk zijn van steun. De elementaire functies die invloed hebben op de afhankelijkheid van steun tijdens het buitenshuis lopen zullen bepaald moeten worden. De elementaire functies zijn de aanwezige defecten bij het lopen zonder stok. Deze defecten zullen in de taak-defect analyse worden vastgesteld. Vanuit de taak-defect analyse zullen de behandelplannen van het persoonlijk behandelprogramma worden opgebouwd. Daarnaast zal in het persoonlijk behandelprogramma aandacht besteedt worden aan het uitvoeren van dubbeltaken tijdens het lopen zonder stok.

Laesie Primair neurologisch Neuropsychologisch PsychologischElementaire functie (stoornis)

Aanwezige defecten bij lopen zonder stok

Aanwezige defecten bij fietsen buitenshuis

Niet aanwezig Angst tijdens het op- en afstappen en tijdens fietsen

Activiteit(beperking)

Fietsen buitenshuis Buitenshuis lopen

zonder stok

Dubbeltaken Niet aanwezig

Participatie (Handicap)

Fietsen naar zijn visplek

Lopen zonder stok om boodschappen te doen

Niet aanwezig Meneer is bang om te vallen tijdens het op- en afstappen en tijdens het fietsen

Lopen zonder steun

7



RPS formulier Patiënt: Meneer. M

Leeftijd: 27-01-1947Geslacht: Man

Datum:19-11-2013

Ziekte/aandoening/letsel:CVA links, hemiplegie rechts, in 2008

Medicatie:Bloeddrukverlagers, botox injecties (been, voet,

kuit en grote teen)

Trager dan vroeger Makkelijker blauwe plekken Rechtshandig, veel last mee gehad aan het begin Altijd gevoelig, maar niet pijnlijk Grote teen zit vast tijdens het lopen Afwikkelen gaat moeilijk (30%) Coördinatie is 85%, soms moet hij nadenken Total Hip Prothese Met stok (lopen) Gevoel in de rechtervoet minder, maar niet veel Gevoel dat de rechtervoet vast zit

PSKo Lopen (uur lopen) (6/10)o Zwemmen (8/10)o Traplopeno Tilleno Bukkeno Fietsen (6/10)

Alledaagse dingen uitvoeren 30 minuten fietsen op de hometrainer

Gepensioneerde trucker (werkte 70 uur per week)

Hobby’s: Vissen

Functies/anatomische eigenschappen « Activiteiten « Participatie Voet rechts roder Atrofie rechterbeen Verminderd evenwicht Houd parese hand vast in stand Snel bewegen geeft spasticiteit à beweging wordt

zwaarder, spasticiteit verergerd Extensie, flexie knie beperkt: eindstand knie niet

mogelijk Dorsaal flexie enkel beperkt: 0-stand is eindstand Flexie heup beperkt BBS:

o Kan zelfstandig staan, 2 minuten staan, zitten zonder armen lukt, transfer lukt, met ogen dicht trilt licht maar veilig.

.

Gangpatroon:Met stok: Asymmetrisch, statisch, romp beweegt naar achter om het been naar voren te krijgen (geen romp rotatie), geen arm zwaai (houdt zijn arm in zijn broek, arm eruit geeft spasticiteit), schokkerig rechter been, been blijft in extensie, rechterbeen staat in exorotatie, rechts geen actieve afzet (links meer aanwezig), kleine circumductie. Geen reach fase, klapvoetZonder stok: Vergroot spasticiteit in arm, rechter voet sleept over de grond, meer lateroflexie naar rechts

Koorddansers gang lukt met stok, zonder stok leunt meneer naar rechts en veel minder evenwicht

Gebruikt tijdens het gaan zitten de leuning

8



Externe factoren:Orthopedische schoenzool geprobeerd, maar het lopen verslechterde. Geen aanpassingen in huis.

Persoonlijke factoren:Partner, drie kinderen en zes kleinkinderen. Ziet de toekomst rooskleurig in. Rechtshandig, heeft daar veel problemen mee gehad. Wil graag weer truck rijden, krijgt zijn rijbewijs terug. Total Hip 2011.

9



Advies uitvoering zorgpakket

De heer M. heeft in de klinische les aangegeven, dat hij twee zorgvragen heeft die voor hem belangrijk zijn; weer kunnen fietsen om activiteiten buitenshuis uit te kunnen voeren en comfortabel lopen, dat betekent zonder stok.

Wij adviseren u de keuze te maken, samen met meneer, welke zorgvraag de prioriteit heeft en hiermee de behandeling te beginnen. Aangezien in beide zorgpakketten overlappingen (zoals; spasticiteit en uithoudingsvermogen) zijn, zullen mogelijk de behandeldoelstellingen van de tweede te behandelen zorgvraag al gevorderd zijn. Dit komt omdat het fysiotherapeutisch onderzoek en de resultaten hieruit als instapniveau zijn gebruikt voor beide zorgpakketten.

Wij adviseren deze keuze te maken, omdat wij overtuigt zijn van het feit dat er geleerd wordt wat er getraind wordt.

10



Cerebro vasculair accident in de chronische fase

Per jaar krijgen, volgens de Nederlandse CVA-vereniging, 41.000 mensen een CVA. Daarvan heeft 80% een herseninfarct en 20% een hersenbloeding (van der Brugge F, 2008). Na het CVA komen patiënten in verschillende fases terecht, deze zien er als volgt uit: De (sub)acute fase:

o De acute fase: de eerste week na het ontstaan van het CVAo De subacute fase: de tweede tot en met vierde week na het ontstaan van het CVA

De postacute fase: vanaf de eerste tot en met de zesde maand na het ontstaan van het CVA De chronische fase: vanaf een half jaar na het ontstaan van het CVA

Deze fases zijn erg belangrijk voor de revalidatie van de patiënten, want aan iedere fase zijn andere prioriteiten voor de behandeling gekoppeld (KNGF Richtlijn Beroerte, 2004). De patiënt van de klinische les, de heer M. heeft vijf jaar geleden een CVA gehad, dit betekend dat meneer in de chronische fase zit.

Verloop van het herstel

De plaats, grootte en de mate van herstel van het CVA hebben grote invloed op de lange termijn effecten van een CVA. Dit is een complex fenomeen en hangt samen met een combinatie van spontane en leerafhankelijke processen. Hoewel patiënten als individu heel verschillend zijn in het herstel, kan er volgens verschillende cohort studies in de eerste dagen na een CVA een goede inschatting worden gemaakt van het uiteindelijke herstel. In de grafiek hierboven is te zien dat de eerste paar weken grote stappen worden gemaakt in het herstel (acute fase). Als er wordt gekeken naar de eerste paar weken tot de zesde maand is er een kleine groei te zien (postacute fase) en de chronische fase (vanaf de zesde maand) laat vooral zien dat het herstel verschillende kanten op kan (Langhorne e.a, 2011).

Mogelijkheden voor herstel chronische faseIn de chronische fase verbeteren de functies niet zo veel meer als in de acute- en postacute fase, er is weinig herstel mogelijk. Echter geldt dit niet voor alle patiënten. Er kan niet vanuit worden gegaan dat in de chronische fase geen herstel meer mogelijk is. Bij 10 tot 15% van de CVA patiënten worden er

11



na twee à drie jaar nog functionele functies terug gewonnen (van Ree en Martin, 2004). Uit een onderzoek van van der Veen en zijn werkgroep is aangetoond dat er daadwerkelijk nog mogelijkheid is tot verbetering, na de zes maanden revalidatie is namelijk 62% nog niet ADL zelfstandig. Het blijkt dat er na enkele jaren zeker nog restcapaciteit aanwezig is. Door middel van een functionele training kan er verbetering optreden in verschillende activiteiten (van der Veen e.a, 2009).Teruggewonnen functies moeten onderhouden worden om andere complicaties te vermijden. Ook is het van belang dat de patiënt na de revalidatiefase weer actief wordt in de maatschappij en zijn activiteiten van voor het CVA zoveel mogelijk weer oppakt, om functies en sociale contacten te onderhouden. Familie en vrienden kunnen een goede rol spelen bij het motiveren. De huisarts blijft aanwezig in het leven van de patiënt, hij controleert regelmatig de gezondheid van de patiënt en stimuleert in het oppakken van het oude levenspatroon. Onder de leeftijd van 55 jaar wordt er gestreefd naar werkhervatting, en wanneer iemand 65 jaar of ouder is worden er vooral bezigheden gezocht in activiteitencentra.

AchteruitgangNa de revalidatiefase in het ziekenhuis of instantie is er ook een mogelijkheid dat de patiënt verslechterd. Door complicaties en comorbiditeit kan er een gebrek aan activiteit of verslechtering optreden. Aangezien een CVA een zeer ingrijpende gebeurtenis is, kunnen ook psychosociale factoren een rol spelen voor verslechtering. Gedragsveranderingen en cognitief disfunctioneren zijn vaak afhankelijk van de situatie. Horstenback en Mulder (1997) hebben na onderzoek een tabel opgezet, waaruit blijkt dat neuropsychologische functiestoornissen, gedrags- en emotionele veranderingen zeer frequent voorkomen. In dit onderzoek wordt ook aangetoond dat 74% van de patiënten na negen maanden nog veel last heeft van vermoeidheid, dit brengt weer gevolgen in het ADL mee (van der Brugge, 2008; Horstenback en Mulder, 1997).

Het is dus belangrijk dat de patiënten in de jaren na het CVA actief blijven in hun leven. Doelen om functies te verbeteren moeten gestimuleerd worden, maar daarbij is informeren en adviseren door een specialist erg belangrijk. De kans is aanwezig dat de einddoelen niet behaald worden, in 10 tot 15 % worden de doelen wel behaald.

12


ZORGVRAAG 1


De heer M. wil graag weer kunnen fietsen om activiteiten buitenshuis te kunnen ondernemen.

13



Taak-defect analyse met ITE formulier

Een taak-defect analyse wordt voorafgaand aan een behandeling gemaakt om duidelijkheid te creëren welke centraal neurologische stoornissen en eventuele andere onderliggende aandoeningen invloed hebben op het bewegen van de heer M. op activiteiten en participatie niveau.

PatiëntDiagnose: 2008 intercerrebrale bloeding links, hemiplegie rechtsNaam: De heer M.Leeftijd: 67 jaarComorbiditeit: Hypertensie, onder controle door medicatieVoorgeschiedenis: Total Hip Prothese, rechts 2011

Stoornissen in functieStatus praesens: Hemiplegie rechts Licht verminderde sensibiliteit articulatio talocruralis rechts Verminderde spierkracht musculus Quadriceps rechts Verminderde spierkracht musculus Gastrocnemicus rechts Verminderde mobiliteit

o Extensie en flexie articulatio coxae rechtso Flexie articulatio genus rechtso Dorsaal flexie articulatio talocruralis rechtso Extensie en flexie hallux rechts

Verminderde coördinatie en balans Bovenstaande onderdelen zijn niet daadwerkelijk getest, maar wel waargenomen. Dit is de reden

dat er niet wordt gesproken over de range of motion (ROM) en de medical research council (MRC).

Beperkingen in activiteiten Fietsen buitenshuis

Meneer kan op de hometrainer 30 minuten fietsen zonder dat er beperkingen optreden. Wanneer meneer aan de activiteit fietsen buitenshuis begint, zijn er beperkingen in de activiteit zoals: het op- en afstappen en de balans tijdens het fietsen. Ook speelt angst om te vallen een rol. Om te zorgen dat het uithoudingsvermogen geen beperking gaat worden zal dit onderhouden worden in het persoonlijke behandelprogramma. Daarnaast zijn er tijdens het fietsen op de hometrainer, in tegenstelling met het fietsen buitenshuis, geen dubbeltaken. Het persoonlijke behandelprogramma zal ervoor zorgen dat de activiteit fietsen buitenshuis met dubbeltaken weer mogelijk is.

Beperkingen in participatie Kan niet meer fietsen naar zijn visplek

Door de beperkingen in de activiteit fietsen buitenshuis kan meneer zijn hobby niet meer uitvoeren. Meneer wil graag zijn hobby vissen weer oppakken, hiervoor moet hij 20 minuten kunnen fietsen. Het persoonlijke behandelprogramma zal, naast het fietsen buitenshuis, ervoor zorgen dat meneer zijn hobby vissen weer kan uitvoeren.

Op de volgende pagina is een ITE-formulier te vinden als aanvulling op de taak-defect analyse van het fietsen. Het RPS formulier is terug te vinden in het “Patiëntenprofiel”.

14



ITE-formulierOefenprincipes

EBPClient-centeredTaakspecificiteit

Context-specificiteitMotorische leerprincipes

Neurologische oefenconceptenHerhalen variatie

InformatieMakkelijk-moeilijk balans

Deel- of totaalhandelingenCompensatie-Adaptatie

Stadia aanleren van motorische vaardigheden

TaakkarakteristiekenCues

Cognitieve strategieën (neo)

Automatische motoriekDubbeltaken

15Tijdens het oefenen: Beginnen met manueel, zo snel mogelijk

naar hands- off Trial and error alleen in de eerste fase

van de behandeling

Mogelijkheden en beperking van het Individu: Functies :

o Hemiplegie rechtso Verminderde extensie heup rechtso Verminderde flexie knie rechtso Verminderde mobiliteit grote teen rechtso Verminderde coördinatieo Verminderde algehele uithoudingsvermogen

Omschrijving taak of oefening Fietsen buitenshuis

Voor het oefenen: Doel: op een veilige manier fietsen

buitenshuis Inrichting omgeving: veiligheid en niet-

sturende signalen Informeren Extra aandacht aan rechterzijde + angst Motiveren

Structureren van oefenen Oefenprincipes



BZorgpakket:Fietsen

ehandelplan:Fietsen

16

Tijdens het oefenen: Beginnen met manueel, zo snel mogelijk

naar hands- off Trial and error alleen in de eerste fase

van de behandeling

Mogelijkheden en beperking van het Individu: Functies :

o Hemiplegie rechtso Verminderde extensie heup rechtso Verminderde flexie knie rechtso Verminderde mobiliteit grote teen rechtso Verminderde coördinatieo Verminderde algehele uithoudingsvermogen



Introductie

Dit zorgpakket bevat het persoonlijke behandelprogramma gericht op uw volgende zorgvraag: het weer kunnen fietsen om activiteiten buitenshuis te kunnen ondernemen. In het overleg met u, heeft de projectgroep aan de zorgvraag de volgende doelstelling gekoppeld; u kunt 20 minuten fietsen buitenshuis, binnen drie tot zes maanden waarbij de score van zes naar twee afneemt op een schaal van nul tot tien.

Aangezien u vijf jaar geleden de beroerte heeft gehad, is het moeilijk in te schatten of uw zorgvraag reëel is of niet. De kans voor verder herstel bij iemand die zo lang geleden een beroerte heeft gehad is tien tot vijftien procent. Aangezien bij u de kwaliteit van leven zodanig verbetert wanneer de behandeling wel slaagt, willen we u als nog behandelen. Ook het feit dat u al kunt fietsen op een hometrainer en u onlangs uw rijbewijs terug heeft zijn redenen die hierin mee wegen.

De projectgroep heeft om deze reden ook besloten om elke maand te evalueren. Deze evaluatie zal gebaseerd zijn op uw eigen ervaring met betrekking op het fietsen, een schaal over angst voor bewegen, uw balans en de overwegingen van de behandelende therapeut. De gegevens die na elke evaluatie naar voren komen beslissen hoe de verdere behandeling wordt benaderd. Voor deze verdere behandeling zijn er grofweg drie opties. De eerste optie is dat de doelstelling reëel is en de behandeling wordt voortgezet. In dit geval zal

er een behandeling volgen om de gestelde doelstelling te behalen. De tweede optie is dat de zorgvraag niet reëel is. In dit geval zal de projectgroep een alternatief

aanbieden, waarbij er wordt gestreefd naar een zo vergelijkbaar mogelijk doel van de behandeling. Zo kan er in overleg met de ergotherapeut een aangepaste fiets worden gemaakt, waardoor u als nog kunt gaan fietsen en uw zorgvraag positief beantwoordt wordt.

De derde optie is dat de zorgvraag niet haalbaar is en de behandeling vroegtijdig moet worden gestopt.

De behandeling in dit zorgpakket is zodanig opgesteld dat hij kan worden aangepast wanneer u hier behoefte aan heeft. Om uw doel te kunnen bereiken zullen eerst een aantal handeldoelstellingen moeten worden behaald. Deze handeldoelstellingen komen verder in het persoonlijke behandelprogramma terug.

Macroplanning

De onderstaande planning is een overzicht van de opbouw die de projectgroep samen met u tijdens de behandeling wil aanhouden. U kunt doormiddel van de kleuren zien wat in welke week getraind gaat worden. De dubbeltaken staan aan het eind van de oefeningen die als voorbereiding dienen voor het “echte” fietsen, hieronder vallen onder andere oefeningen met de Swiss bal, maar ook met de fiets aan de hand lopen. Deze dubbeltaken zullen tijdens de behandeling met de oefeningen geïntegreerd worden. Hetzelfde geldt voor het aanleren van het fietsen. Voor duidelijkheid over de subdoelstellingen kunt u terecht in het persoonlijke behandelprogramma.

De evaluatiemomenten staan aangegeven door middel van een kruisje onderaan. Wanneer uit een van deze momenten blijkt dat er geen vooruitgang geboekt wordt bij één of meerdere van de subdoelstellingen, kan er contact opgenomen worden met andere instanties/hulpverleners voor verschillende opties. In het slechtste geval zal de behandeling gestopt moeten worden. Aan het einde van elke behandeldoelstelling zal gekeken worden of de score aan de gestelde eisen voldoet om te kunnen stoppen met deze doelstelling.

17



18



Behandeldoelstellingen

Hier vindt u de behandeldoelstellingen, zoals verwezen werd in de introductie, deze zijn opgesteld naar aanleiding van uw zorgvraag. Tijdens de klinische les gaf u aan dat u graag weer zou willen fietsen, om activiteiten buitenshuis te kunnen ondernemen zoals naar uw visplek fietsen.

EinddoelU kunt 20 minuten fietsen buitenshuis, binnen drie tot zes maanden waarbij de score van zes op de NR(P)S naar twee afneemt op een schaal van nul tot tien.

Behandeldoelstellingen De angst voor het fietsen wegnemen/verminderen doormiddel van functionele oefentherapie en

valpreventie, binnen anderhalve maand, waarbij de TAMPA schaal minder dan 37 wordt en FES-I bij geen onderwerp “erg bezorgd” gescoord mag worden.

Balans verbeteren doormiddel van functionele oefentherapie, binnen vijf maanden, waarbij de Trunk Impairment Scale een minimale score heeft van 20.

Fietsen aanleren doormiddel van functionele oefentherapie, binnen vier maanden, waarbij de klinische expertise en eigen ervaring de doorslag geven of dit verbeterd.

Het gehele uithoudingsvermogen onderhouden doormiddel van functionele oefentherapie, tijdens de zes maanden, waarbij meneer 30 minuten op een hometrainer kan fietsen.

De spasticiteit verminderen doormiddel van functionele oefentherapie, tijdens de zes maanden, waarbij er geen verslechtering mag plaatsvinden aan de hand van de Modified Asworth Scale.

Behandelprogramma

Valangst verminderen/wegnemenDe valangst zal getraind worden om de angst van het vallen bij u te verminderen. Tijdens het behandelen van de valangst wordt u geïnformeerd hoe u moet omgaan met een valsituatie. Daarnaast leert u valtechnieken aan om op een goede manier te vallen, zodat de impact van de val beperkt kan worden, ook wordt u geleerd om veilig en makkelijk op te staan van de grond. De fysiotherapeut wil drie keer per week valpreventie met u gaan trainen.

Balans verbeterenDe balans moet verbeterd worden om buiten te kunnen fietsen. Dit wordt getraind doormiddel van oefentherapie. De behandelingen bestaan onder andere uit het trainen met een balans bal, balans parcours en er wordt getraind met de fiets. U zult ook huiswerkoefeningen mee krijgen zodat u thuis ook aan uw balans kunt werken.De fysiotherapeut wil drie keer per week de balans gaan trainen, zowel in de praktijk en als huiswerkoefeningen waarmee u zelf thuis kan oefenen.

Fietsen verbeterenHet fietsen zal eerst getraind worden in kleine stapjes, om vervolgens echt te kunnen fietsen. Het fietsen wordt in vier stappen opgedeeld. Een voorbeeld van een stap is “het opstappen op de fiets”, hierbij geeft de fysiotherapeut uitleg over de vaardigheden zodat u deze kunt uitvoeren. Belangrijk is dat u deze vier stappen eerst goed onder controle heeft en beheerst kan uitvoeren, voordat de stap gemaakt wordt naar het echte fietsen. Er wordt eerst getraind in een oefenzaal, zodra u het fietsen beheerst zal er buiten worden getraind. De fysiotherapeut wil drie keer per week trainen met het fietsen.

19



DubbeltakenVoor het fietsen buitenshuis, moet u in staat zijn om dubbeltaken uit te voeren op de fiets. Het fietsen bestaat voortdurend uit dubbeltaken, zoals omkijken tijdens het fietsen, richting aangeven, remmen of inspelen op onverwachte situaties. Tijdens het trainen van de dubbeltaken, worden verkeersituaties nagebootst zodat u met deze situaties leert omgaan. De fysiotherapeut wil de dubbeltaken, wanneer deze staan aangegeven in de macroplanning, bij elke behandeling terug laten komen.

Uithoudingsvermogen Het uithoudingsvermogen zal getraind worden zodat u naar uw visplek kunt fietsen. Op dit moment kunt u 30 minuten fietsen op de hometrainer, de fysiotherapeut wil dit onderhouden.De fysiotherapeut wil uw uithoudingsvermogen gedurende de gehele behandeling trainen, zodat deze niet verslechterd. Om het uithoudingsvermogen te trainen gaat u 30 minuten fietsen op de hometrainer, waarbij de weerstand geleidelijk zal toenemen. Naast deze behandelingen kunt u thuis ook werken aan het uithoudingsvermogen door bijvoorbeeld te zwemmen of een steeds grotere afstand te lopen. De fysiotherapeut wil drie keer in de week het uithoudingsvermogen trainen.

SpasticiteitUw spasticiteit is afhankelijk van de mate van activiteit. De oefeningen om de spasticiteit te verminderen zijn gericht op het behandelen van de bewegelijkheid in uw gewrichten. Door dit te trainen zal de spierlengte worden behouden en zal u een minder stijfgevoel ervaren. Een belangrijk aspect is dat u alle gewrichten twee keer per dag beweegt. U zult de gewrichten tot het eind van de beweging moeten brengen, maar binnen de pijngrens (zodat dit de spasticiteit niet verergerd). Als u dit zelf niet kunt, zal de fysiotherapeut u helpen. De fysiotherapeut wil de spasticiteit elke behandeling trainen (wanneer u het zelf niet kunt uitvoeren).

MeetinstrumentenOm uw angst en de moeite die u met fietsen heeft in kaart te brengen zullen er verschillende meetinstrumenten gebruikt worden gedurende de behandeling. Deze meetinstrumenten zullen wij samen met u de eerste behandeling doornemen en invullen. Bij de daaropvolgende evaluaties zal u de meetinstrumenten via de e-mail kunnen invullen. Doormiddel van de meetinstrumenten willen de projectgroep de vooruitgang in kaart brengen en kijken of de vastgestelde behandeldoelstellingen voor u reëel zijn.

Tijdens de evaluatie wordt er gebruik gemaakt van de volgende meetinstrumenten:

Meetinstrument Behandeldoelstelling Wat meet het? EvaluatiemomentNR(P)S Zorgvraag De moeite die u

ondervindt met het fietsen

Dit meetinstrument zal elke evaluatie ter

sprake komenTampa schaal Valangst De angst om te

bewegenDit meetinstrument zal

elke evaluatie ter sprake komen

FES-I Valangst De bezorgdheid om te kunnen vallen


sprake komenTrunk Impairment

ScaleBalans De mate van

motorische controle van de romp

Dit meetinstrument zal de eerste vijf

evaluaties ter sprake komen

20



Modified Asworth Scale

Spasticiteit De stijfheid van de spieren tegen het

passief bewegen (u ontspant, terwijl de

therapeut, bijvoorbeeld uw arm beweegt)


sprake komen. Totdat er geen sprake meer is

van spasticiteit

Klinische expertise Aanleren fietsen, dubbeltaken en

uithoudingsvermogen

De vooruitgang die u maakt in de benoemde

onderdelen, dit zal samen met u

besproken worden

Klinische expertise zal elk moment van de behandeling een

onderdeel vormen

21



Format brief

<vermeld of het gaat om een rapportage of overdrachtsbrief> aan <naam contactpersoon>

<naam fysiotherapeut><straat><postcode><plaats>

PatiëntgegevensNaam: <naam patiënt> Geb. Datum: <geboortedatum>Adres: <adres patiënt> Geslacht: < M/V>Huisarts: <naam huisarts> BSN-nummer: <……>

<adres huisarts> Beroep: <……>

Verwijzer: <naam fysiotherapeut><straat + huisnummer <fysiotherapeut>

Datum opname: <datum>

Aandoening: <aandoening en jaar>

<plaats waar de brief is gemaakt>, <datum>,

Betreft: <reden van contact>

Geachte <naamcontactpersoon>,

<reden contact><belangrijkste klacht of zorgvraag van de patiënt voor deze verwijzing><uitkomst screeningsproces><in grote lijnen de anamnistische gegevens met ontstaan, duur klacht, negatieve bevindingen, beloop en eerdere behandelingen voor soortgelijke klacht>.

<uitkomst lichamelijk onderzoek zowel negatieve als positieve bevindingen>, <fysiotherapeutische diagnose>, <prognose>.

<het behandelprogramma of beleid van de fysiotherapeut>, <interventies die reeds zijn uitgevoerd>, <verwachte tijdsduur tot gedeeltelijk of volledig herstel>. <welk advies is reeds gegeven aan de patiënt>

<procedure voorstel, hoe dient de patiënt over te worden gedragen>, <noteer medicatie>. <belangrijkste klacht of zorgvraag van de patiënt voor deze verwijzing>

Hierbij hopen wij u voldoende te hebben geïnformeerd, voor vragen kunt u altijd contact opnemen, mijn telefoonnummer is <telefoonnummer fysiotherapeut>.

Met vriendelijke groet,<naam fysiotherapeut><naam praktijk>

(handtekening)

22



Overdrachtsbrief naar ergotherapeut

Overdrachtsbrief aan P. P. Visser

J. RuiterTafelbergweg 51

1105 BD, AmsterdamPatiëntgegevens:

Naam: De Heer M. Geb. Datum: 27-01-1946Adres: Kerkstraat 8 Geslacht: MHuisarts: R. A. Bakker BSN-nummer: 947396367

Korenbloemweg 23 Beroep: Gepensioneerd trucker

Verwijzer: J. RuiterTafelbergweg 51Fysiotherapeut

Datum opname: 1 februari 2014

Aandoening: CVA (bloeding) in 2008, hemplegie rechts

Amsterdam, 1 april 2014

Betreft: Mogelijkheden aangepaste fiets

Geachte meneer Visser,

De heer M., als gevolg van een CVA links in 2008, is bij mij onder behandeling. Na het CVA is meneer gaan revalideren in het Spaarne ziekenhuis te Hoofddorp. In 2011 heeft meneer een Total hip operatie ondergaan in de rechterheup. Daarnaast heeft hij meerdere botox behandelingen gehad tegen de verhoogde tonus in het bovenbeen, de kuit en de voetspieren. In de huidige situatie is meneer in staat om selectieve bewegingen in zijn vingers en rechterhand uit te voeren daarnaast kan meneer 30 minuten fietsen op de hometrainer. Cognitie en spraak zijn in orde. Naar aanleiding van de zorgvraag wil ik meneer naar u verwijzen, deze luidt: Meneer kan 20 minuten fietsen buitenshuis, binnen drie tot zes maanden waarbij de score van zes naar twee afneemt op een schaal van nul tot tien.

De behandeling die meneer heeft gevolgd voor het opnieuw aanleren van het fietsen was gericht op het verbeteren van de balans tijdens het fietsen, het verminderen van de angst om te vallen en het om leren gaan met dubbeltaken tijdens het fietsen. Daarnaast heb ik het uithoudingsvermogen van meneer onderhouden en de spasticiteit verminderd.

Het verbeteren van de balans tijdens het fietsen vormt het grootste probleem van de behandeling. Meneer kan niet zonder hulp van mij blijven fietsen, omdat meneer geen balans kan vinden. Ik ben van mening, wanneer de balans tijdens het fietsen geen probleem meer vormt, het gedeelte angst voor het vallen vermindert. Ook zal meneer zich beter kunnen focussen op de dubbeltaken.

Meneer is gemotiveerd om weer te kunnen fietsen, vanuit dit oogpunt wil ik meneer graag verder behandelen. Daarnaast zal het weer kunnen fietsen zijn kwaliteit van leven verbeteren. Meneer kan meer dingen zelfstandig doen, daarnaast zal zijn levensstijl actiever zijn. Ook kan meneer zijn hobby vissen weer oppakken en naar zijn visplek fietsen.

23



Dit gaat niet lukken op een gewone fiets en mijn vraag aan u luidt daarom: Is er een mogelijkheid voor aanpassingen aan een fiets toe te passen of is het een mogelijkheid om meneer op een andere fietssoort te laten fietsen?

Hierbij hoop ik u voldoende te hebben geïnformeerd, voor vragen kunt u altijd contact opnemen, mijn telefoonnummer is 06 43576388.

Met vriendelijke groet,

J. Ruiter

Spaarne Ziekenhuis

24



Overdrachtsbrief naar eerstelijnspraktijk fysiotherapie


1105 BD, Amsterdam

PatiëntgegevensNaam: De heer M. Geb. Datum: 27-01-1946Adres: Kerkstraat 8 Geslacht: MHuisarts: R. A. Bakker BSN-nr: 947396367




Aandoening: CVA (bloeding) in 2008, hemiplegie rechts

Amsterdam, 1 oktober 2014Betreft: onderhouden van de fysieke gesteldheid van de heer M.

Geachte mevrouw Bakker,

Bij dezen wil ik u informeren over de heer M. die de behandeling bij u zou willen vervolgen. De zorgvraag van meneer is: meneer wil graag weer kunnen fietsen om activiteiten buitenshuis te kunnen ondernemen. Op dit moment kan meneer twintig minuten fietsen en zijn visplek bereiken. In overleg met meneer is besloten dat er nog enige hulp nodig is om de behaalde resultaten te behouden.Na zijn CVA is meneer gaan revalideren in het Spaarne ziekenhuis in Hoofddorp. In 2011 heeft hij een Total hip operatie rechts ondergaan. Verder heeft meneer last van spasticiteit in de rechterarm en het rechterbeen. Hiervoor heeft hij een botox behandeling gehad in bovenbeen, kuit en voetspieren.Meneer is erg optimistisch en gemotiveerd. Zijn hobby’s zijn vissen en truckertochten organiseren. Hij is getrouwd en heeft twee uitwonende kinderen. Meneer gebruikt medicijnen voor hypertensie.

De uitslag van de Berg Balance Scale was 51 van de 56 punten, ik kan daaruit concluderen dat meneer een goede balans heeft. Verdere krachttraining kan de spasticiteit verergeren, als meetinstrument hiervoor heb ik de Modified Ashworth Scale gebruikt. Flexie articulatio genus en coxae zorgen voor een afweer van spierspanning. De grootste herstel belemmerende factoren van meneer voor zijn zorgvraag was angst om te fietsen en hij had moeite met zijn balans tijdens het fietsen en tijdens het op- en afstappen.

De behandeling was gericht op het verbeteren van de balans tijdens het fietsen, tijdens het op- en af stappen en het om leren gaan met dubbeltaken tijdens het fietsen. Daarnaast heb ik het uithoudingsvermogen van meneer onderhouden, valpreventie getraind en valtechnieken aangeleerd om de angst te verminderen. Op dit moment is meneer in staat om zijn balans te houden tijdens het fietsen in het verkeer. De dubbeltaken gaan voorspoedig en meneer kan veilig op- en af stappen. Daarnaast ervaart meneer geen angst meer om te vallen.

Hij wil graag zelfstandig en op een veilige manier fietsen naar zijn visplek, dit is ongeveer twintig minuten fietsen. Op dit moment is meneer in staat om deze afstand veilig af te leggen. In overleg met meneer is besloten dat hij begeleiding nodig heeft in het onderhouden van de voorwaarden voor het

25



fietsen. Het is belangrijk dat meneer het op- en af stappen blijft uitvoeren volgens de techniek. Verder is het belangrijk dat hij regelmatig blijft fietsen voor het behouden van het uithoudingsvermogen en de balans tijdens het fietsen.

Hierbij hoop ik u voldoende te hebben geïnformeerd, voor vragen kunt u altijd contact opnemen, mijn telefoonnummer is 06 43576388.


J. Ruiter

Spaarne Ziekenhuis

26



Bijlage Risico analyse

In een risico analyse worden bedreigingen benoemd en in kaart gebracht. Voor de heer M. zijn dit bedreigingen met betrekking tot het fietsen buitenshuis, deze zijn hieronder uitgeschreven.

Balans- en valrisicoTijdens het fietsen zijn er verschillende bewegingen die gemaakt dienen te worden, waarbij het zwaartepunt verplaatst moet worden. Hierbij kan de balans verstoord raken. Dit zijn momenten als: Op stappen Af stappen Stepbewegingen maken om vaart te creëren Omkijken tijdens het fietsen Vinger uitsteken tijdens het fietsen Remmen tijdens het fietsen (het is moeilijker om op een langzaam bewegend voorwerp balans te

behouden) Bochten maken Onverwachte situaties

Het risico om de balans te verliezen zal doormiddel van balanstraining worden verminderd. Dit geldt zowel voor de sta-, als zitbalans. Wanneer de balans verstoord raakt, zal meneer een groter risico lopen om om te vallen. Dit risico zal aangepakt worden doormiddel van valpreventie en valtechnieken (deze staan vermeldt bij de valpreventie). Wanneer meneer als nog tot val komt, zijn er een aantal tips uitgeschreven om de schade van de valimpact te beperken, deze zijn te vinden na de valoefeningen.

Als meneer angstig blijft om te vallen, kan er eventueel contact opgenomen worden met andere instanties/hulpverleners, zoals een psycholoog, voor verschillende opties.

27



Bijlage Valpreventie voor fietsen

Vallen bij mensen die een CVA hebben gehad is een veel voorkomend probleem. De incidentie, van wat er gerapporteerd is, varieert tussen de 10 en 73%. In de studies van Jorgensen en de werkgroep (2002) en Mackintosh en de werkgroep (2005) werden mensen na een CVA en gezonde mensen zonder CVA vergeleken qua het aantal valincidenten. Hieruit bleek dat bij mensen met een CVA het aantal valincidenten twee maal zo hoog is dan bij gezonde mensen zonder CVA. Daarnaast komt hier ook nog bij dat mensen die na een CVA in de chronische fase terecht zijn gekomen significant vaker vallen dan mensen met een CVA die niet in de chronische fase zitten.

Vallen zorgt vooral bij mensen van een oudere leeftijd voor grote gevolgen. Ten eerste hebben deze mensen een verhoogde kans op botbreuken. Dit wordt veroorzaakt doordat er een negatief, toenemend verschil ontstaat tussen de hoeveelheid bot die dagelijks wordt afgebroken en de hoeveelheid die dagelijks weer wordt aangemaakt. Dit proces begint al vanaf het 30ste levensjaar (Braam e.a. 2006). De beperkingen die worden ondervonden na een breuk zijn ingrijpend en eisen een lang en kostbaar revalidatieproces, waarbij de herstelkansen matig zijn. Ten tweede kunnen ouderen na een val valangst krijgen, hierbij speelt grote angst om te vallen om vervolgens hulpeloos op de grond te liggen een grote rol. Angstige ouderen komen juist eerder ten val. De angst voor het vallen verhoogt de kansen op een depressie, hierdoor verminderd de mate van activiteit, mobiliteit en het aantal sociale contacten (Thuiszorg Rotterdam: Valpreventie 2011).

Het valrisico van oudere mensen wordt door intrinsieke (bijvoorbeeld: balansverstoring, inactiviteit, artrose, psychosomatiek) en extrinsieke (gladde schoenen, onvoldoende verlichting, onveilige inrichting) factoren verhoogd. Een eis voor de interventie is dan ook dat de preventie op meerdere factoren gericht moet worden. Voor de fysiotherapie zijn de verminderde coördinatie en spierkracht, beperkte bewegingsuitslagen, verminderde balans en uithoudingsvermogen beïnvloedbaar. Deze factoren kunnen tot op hoge leeftijd beïnvloedt worden door lichamelijke activiteit. Echter zijn er nog een aantal factoren welke met behulp van andere instanties/hulpverlener(s) beïnvloedbaar zijn. Dit zijn bijvoorbeeld informatieverwerkingsfactoren en medicatiegebruik (Vaes e.a. 2001). Voor het beïnvloeden van de hierboven genoemde factoren is ketenzorg van belang. Zo kan de patiënt op de beste manier geholpen worden voor het verminderen van het valrisico (Blijham e.a. 2010).

ValtechniekenDe hieronder genoemde valtechnieken moeten aan meneer in stapjes worden uitgelegd en geoefend. Wanneer blijkt in de uitvoering dat meneer deze beheerst kunnen de stapjes achter elkaar geoefend worden. Zo zal uiteindelijk de hele techniek achter elkaar uitgevoerd kunnen worden. De valtechnieken kunnen beide kanten worden uitgevoerd, dus ook rechts de kant van de THP, de val op de fiets is immers onvoorspelbaar.

Voor tijdens het op-, afstappen en met de fiets tussen de benen staan.o Het zijwaarts vallen begint vanaf de knieën. De bedoeling is dat meneer niet op zijn heup

valt in verband met de Total hip prothese, maar over de gehele lengte van voet naar schouder.

Als het zijwaarts vallen vanaf de knieën, naar beide kanten, op een goede manier wordt uitgevoerd kan de stap worden gemaakt naar stand. Hierdoor zal de valsnelheid verhoogd worden.

- Wanneer meneer vanuit stand valt moet het been aan de zijde waarop gevallen wordt, voor het andere been gebracht worden. Er moet zo snel mogelijk naar deze techniek toegewerkt worden.

28



Specifiek vallen voor tijdens het fietsen.o Bij het zijwaarts vallen is het beste om tegen de natuurlijke reactie te gaan. De natuurlijke

reactie is de hand en arm uit te steken om de val op te vangen. De goede manier is de handvaten vast te houden en met de fiets samen te vallen, waarbij de benen ingetrokken en naar binnen gepositioneerd zijn. Het is de bedoeling dat de handvaten en de pedalen de grootste valkracht opvangen.

o Hoewel het voorover vallen niet vaak voorkomt, zal het prettig zijn voor meneer op dit wel te weten. De goede manier is om de handvaten vast te houden en op de fiets te blijven zitten. Tijdens de val moet de kin op de borst gebracht worden, hierdoor buigt de rug en wordt het hoofd ontzien van de val. De gebogen rug zorgt ervoor dat belangrijke lichaamsdelen worden ontzien en dat de val als een soort koprol met verminderde valkracht wordt gemaakt.

Oefeningen Algemene technische aspecten die bij elke oefening terugkomen zijn: Kin op de borst Handen gevouwen en bij je houden (niet vooruit strekken) Klein maken Draaien op de rug, bij voorkeur over de niet aangedane zijde

Naast het vallen wordt er ook aandacht besteed aan het opstaan. Opstaan is zeer uitputtend en vereist veel kracht en concentratie. Houd rekening met de belastbaarheid van de heer M. en oefen in principe maximaal drie sessies van tien keer opstaan per training. De trainingssituatie wordt begonnen aan het wandrek met of zonder hulp van therapeut(en). Daarna kan worden getraind met een stuk kruipen (naar een hulpmiddel toe) om op te staan. Wanneer de patiënt hiertoe in staat is kan ten slotte worden getraind om zonder hulp op te staan.

Achterover rollen vanuit zit

Bij de oefening is het belangrijk dat er goed over de bolle rug gerold wordt. Hierin kan gevarieerd worden door bijvoorbeeld hierna naar stand te gaan en/of een snellere valsnelheid.

29



Achterover rollen vanaf een verhoging

Bij deze oefening kan tevens gebruik gemaakt worden van de oefenrol, deze helpt bij het bollen van de rug. Zo krijgt de patiënt een goed gevoel over wat bedoeld wordt met rollen over de rug.

Zijwaarts rollen

Dit

kan afgewisseld worden door op één been te gaan staan, om de situatie met het op- en afstappen na te bootsen.

30



Achterover rollen met aanloop

Meneer komt aanlopen en draait bij voorkeur over de niet-aangedane zijde op de rug. Vlak voor de mat moet er een duidelijke draai gemaakt worden. Let op dat de voeten goed meedraaien en niet blijven staan.

Zijwaarts rollen met bal

Dit is een uitbereiding van valtechniek ‘afrollen uit zit’. Dit is om te leren vallen met iets in de handen. Het is de bedoeling dat, voordat de patiënt op de mat komt, de bal losgelaten is. Om de oefening moeilijker te maken kan de bal vervangen worden door een fiets.

Rollen over een oefenrol

31



Met de oefenrol kan geoefend worden om een complete rol te maken. Dit kan later uitgebreid worden naar een complete rol van frontaal zonder oefenmateriaal.

Rollen uit een stoel

Let op: Gebruik een stoel zonder armleuningen en drie op elkaar gestapelde dunne matjes zodat het niet te belastend is voor de patiënt. Er kan gevarieerd worden met de hoeveelheid van de matjes.

Strategie om tot stand te komen: Rustig blijven, dit is heel belangrijk Probeer een omstander, wanneer deze in de buurt is, om hulp te vragen. Wanneer er geen omstander in de buurt is, pas dan de volgende technieken toe om op te staan:

o Begin in ruglig waarbij één arm gestrekt horizontaal naast het oor ligt. Rol naar de kant die het minst pijnlijk is.

o Buig de tegenovergestelde knie.

32



o Rol naar de gestrekte arm tot zijlig. Zet voor ondersteuning de andere arm onder de oksel.o Duw uzelf omhoog naar een schuine zitpositie. o Draai het lichaam totdat u op handen en knieën zit. o Hierna kunnen er drie posities gekozen worden:

Kruip naar een sterk voorwerp (stoel, boom, evt fiets als steunpunt terwijl de remmen ingeknepen zijn) toe en zet uw handen op dat voorwerp en vervolgens zet u de voet plat neer tussen de handen en sta dan op.

Loop met de handen naar een staande positie waarbij de handen richting de voeten worden geplaatst en strek daarna uw knieën (hiervoor moeten er sterke armspieren aanwezig zijn).

Zet uw niet aangedane voet op de grond neer tussen de handen en kom tot stand (hiervoor zijn een goede range of motion en beenspieren nodig).

Als het u niet lukt om op te staan, wacht dan op een voorbijganger of bel een familielid. In het ergste geval kunt u de alarmcentrale bellen.

Parameter

Parameters balanstrainingIntensiteit 50-75% van 1-RMDuur Geen tijd aan vastAantal herhalingen 10Series 3Pauze 45-90 seconden

Bijlage Leren fietsen

Op het moment dat de heer M. toe is aan het fietsen, zal dit geleidelijk opgebouwd worden. Dit moment zal bepaald worden aan de hand van de controle over de oefeningen die in de volgende bijlage’s genoemd worden. Deze opbouw wordt gedaan om drie hoofdredenen: Angst Balans Veiligheid

OpbouwDe oefentherapie begint met een intensieve begeleiding die langzaam wordt afgebouwd van hands-on naar verbaal en daarna naar geen begeleiding. Tijdens het begin van elke stap zal de fysiotherapeut aan de aangedane zijde staan, dit voor de veiligheid.

Bij de eerste stap zal er getraind worden met het lopen naast de fiets en het afremmen van de fiets tijdens het lopen.

De tweede stap is het op- en afstappen. Dit zal worden opgebouwd in de fiets schuin houden, gewicht nemen op het aangedane been, de instap maken met het goede been, op beide benen met de fiets in het midden staan, het aangedane been op de trapper zetten en met het goede been op de grond afzetten om vaart te maken voor het fietsen. Bij het afstappen wordt als eerste het goede been op de grond geplaatst, daarna zal het aangedane been op de grond geplaatst worden. Als laatste zal het goede been de stap terug over het frame moeten maken en naast het aangedane been gezet worden.

De derde en laatste stap is het zitten op fiets. Hierbij zal meneer eerst alleen op de fiets hoeven te zitten en te sturen, terwijl de fysiotherapeut de fiets voortduwt. Daarna zal meneer geleidelijk aan zelf moeten gaan trappen en sturen tegelijkertijd. Nadat meneer zelfstandig rechtuit kan fietsen worden op dezelfde wijze de bochten aangeleerd.

33



Om de balans te verbeteren is het verstandig om het fietstempo omhoog te brengen, echter kan dit alleen wanneer er geen spasticiteit aanwezig is. Het tempo kan worden verhoogd wanneer meneer op een laag tempo op een veilige manier kan fietsen.

Als allerlaatste kunnen de dubbeltaken worden getraind. Het fietsen moet een automatisme worden voordat de aandacht kan worden verdeeld naar andere taken. Deze taken zijn het bellen (fietsbel), remmen, hand uitsteken naar links en naar rechts, praten en verkeersinzicht.

TipOm extra grip op de pedalen te creëren laten wij meneer schoenen met een hak dragen. De hak kan tegen de trapper worden gezet en zorgt hierdoor voor de extra grip en tevens extra veiligheid.

34



Bijlage Op- en afstappen

Hieronder staat uitgewerkt wat belangrijk is bij het op- en afstappen van een fiets. Het op- en afstappen kan namelijk in hele kleine stukjes worden verdeeld. Deze uitwerking zal de fysiotherapeut een indruk geven van wat er moet gebeuren en wat belangrijk is.

Het opstappen op een fiets kan in kleine stukjes worden opgedeeld: Met de fiets aan de hand staan Remmen indrukken Op één been staan met de handen steunend op de fiets Eén been over de stang (laag of hoog) naar de andere kant verplaatsen Eén been op de grond, één been op de trapper en de handen aan het stuur

Steppen met één been op de trapper Afzetten van de grond en de trapper om op het zadel te gaan zitten Op het zadel zitten

Het afstappen kan in kleine stukjes worden opgedeeld: Remmen Uit laten rollen van de fiets Op één been staan op de trapper Uit steppen Voeten op de grond zetten

Op één been staan met handen aan het stuur

35



Eén been over de stang (laag of hoog) naar de andere kant verplaatsen Twee voeten aan de grond en handen aan het stuur

Om deze stappen uit te kunnen voeren is er een minimale mobiliteit nodig in de gewrichten van het been dat de op- en afstap beweging maakt. Deze mobiliteit is noodzakelijk bij de instap van een lage damesfiets.

Heup 100-110o graden flexie

10-20o graden ab- en adductie30o graden exorotatie

Knie 100o graden flexieEnkel 20-30o graden flexie

Wanneer deze mobiliteit ontbreekt zullen er alternatieven moeten worden bedacht voor de manier van op- en afstappen. Naast de mobiliteit is ook een goede balans noodzakelijk. Bij het op één been staan kan er steun worden genomen aan de fiets. Echter is er wel degelijk een goede balans nodig tijdens het steppen. Beide benen moeten over voldoende kracht en balans beschikken om de stand op één been vol te kunnen houden.

36



Bijlage Oefeningen

Motorisch leren verloopt bij ieder individu verschillend, echter zijn er wel fasen te onderscheiden: Cognitieve fase: de patiënt moet nadenken bij wat hij/zij doet Associatieve fase: in deze fase wordt het verschil duidelijk tussen een foute en goede uitvoering

van de vaardigheid. Dit gebeurt op basis van interne feedback Autonome fase: het is geautomatiseerd en fouten kunnen gedurende de activiteit worden hersteld.

Eventueel kunnen dubbeltaken tijdens oefeningen aangeboden worden.

De patiënt van dit product bevindt zich in het begin in de cognitieve fase. De cognitieve fase geldt bij deze patiënt vooral voorafgaand aan oefeningen, belangrijk is dus goede communicatie en uitleg naar de patiënt toe. Tijdens de oefeningen zal de patiënt zich bevinden in de associatieve fase. In deze fase is feedback van en naar de patiënt toe erg belangrijk. Feedback kan op verschillende manieren worden gegeven: via het auditieve-, visuele-, extero- en proprioceptieve-, geur- en het cognitieve systeem. Deze soorten kunnen door de patiënt zelf worden gegeven (intrinsiek) of door de therapeut (extrinsiek). Als de patiënt de oefeningen onder controle heeft en goed uitvoert, zal de patiënt de stap naar de autonome fase maken. Dit is het doel waar we met deze patiënt naar toe zullen werken, de patiënt moet het zelf, geautomatiseerd kunnen uitvoeren.

Belangrijk is dus dat tijdens de oefeningen rekening moet worden gehouden met de fasen van het motorisch leren. Als de fysiotherapeut aan de hand van de fasen kan werken, zal het voor de patiënt makkelijker trainen zijn.

Hieronder staan een aantal oefeningen. Deze oefeningen kunnen goed gebruikt worden tijdens de behandeling. De oefeningen zijn geschreven voor de fysiotherapeut en niet gericht aan de patiënt. Het is wel mogelijk om de oefeningen aan de patiënt mee te geven.

Oefening 1: Rondjes op de balHet doel van deze oefening is om meer balans te krijgen op een instabiele ondergrond. Zittend op de bal Handen geplaatst op de bal voor extra balans

o Handen geplaatst achter het hoofd is moeilijker Dan langzaam met de heupen (kleine) cirkels naar rechts te draaien

o Om het moeilijker te maken, grotere cirkels maken Daarna linksom draaien

Let er goed op dat meneer zichzelf corrigeert met de romp als hij dreigt te vallen.

Oefening 2: Seated MarchHet doel van deze oefening is, om de trapbeweging tijdens het fietsen te oefenen, oftewel het bewegen van het been op een instabiele ondergrond. Bij deze oefening is een yoga bal nodig. Ga op de bal zitten Handen geplaatst op de bal voor extra balans

o Handen geplaatst achter het hoofd is moeilijker De patiënt begint met marcheren (afwisselend het opheffen van de rechter voet en dan de

linkervoet)o Als de patiënt vertrouwd is met de beweging, kan hij zijn knieën hoger optillen en sneller

marcheren.

Probeer tijdens deze oefening in het midden van de bal te blijven zitten. Als de patiënt meer naar de zijkant gaat, laat dit dan corrigeren door de patiënt door weer rechtop te gaan zitten.

37



Oefening 3: ZitbalansHet doel van deze oefening is om een stabielere zit te krijgen op een instabiele ondergrond. Zittend op de bal Handen geplaatst op de bal voor extra balans

o Handen geplaatst achter het hoofd is moeilijker Til de rechtervoet van de grond, houd deze in de lucht gedurende ± 5 seconden

o Om dit moeilijker te maken: houd het been langer van de grond Daarna wisselen van been

Oefening 4: Zijwaarts buigenHet doel van deze oefening is om het maken van bochten op een fiets te oefenen. Het verschuiven van de balans, zonder dat de patiënt valt. Zittend op de bal Handen geplaatst op de bal voor extra balans

o Handen geplaatst achter het hoofd is moeilijker Breng de romp een klein stukje naar rechts en dan naar links.

o Om dit moeilijker te maken, kan de patiënt een stukje verder buigen

Deze oefening kan ook met een stok in de handen met gestrekte arm worden geoefend, zodat het zwaartepunt meer naar voren geplaatst is.

Oefening 5: Roteren op de balHet doel van deze oefening is om het achterom kijken op de fiets te oefenen.

Zittend op de bal Handen geplaatst op de bal voor extra balans

o Handen geplaatst achter het hoofd is moeilijker Zo ver als mogelijk over de rechterschouder kijken, daarna over de linkerschouder

o Maakt dit moeilijker door iets te pakken. Of door een been op te tillen De patiënt kan dit ook met een stok of halter (±1-2 kg) voor zich te houden en dan achterom

kijken

Er wordt begonnen met het trainen van de algehele balans van de patiënt. Het doel van deze oefeningen is de balans trainen. Voor het fietsen is de zitbalans heel belangrijk, maar ook de balans als de patiënt over de fiets heen moet stappen. De oefeningen zullen van makkelijk naar steeds moeilijker worden opgebouwd.

Oefening 1: Stappen op de plaats De patiënt gaat staan met de voeten op schouderbreedte Vervolgens gaat de patiënt stappen op de plaats

o Als dit nog lastig is kan de patiënt naast een tafel plaatsnemen, zodat hij/zij daar steun aan kan nemen

o Om dit moeilijker te maken blijft de patiënt langer op één been staan / tilt de patiënt zijn knieën hoger op

Bij deze oefening is het belangrijk om het lichaamsgewicht goed in het midden te houden. Als de patiënt merkt dat hij/zij uit balans raakt, moet de patiënt zichzelf proberen te corrigeren.

Oefening 2: Achterom kijken De patiënt gaat staan met de voeten op schouderbreedte De patiënt gaat telkens over één schouder naar achteren kijken (afwisselen)

38



Bij deze oefening is het belangrijk om vooral vanuit de romp te draaien en niet met de heupen mee te bewegen. Als de patiënt merkt dat hij/zij uit balans raakt, moet de patiënt zichzelf proberen te corrigeren.

Oefening 3: Balansoefeningen op een balansbord/wii De patiënt neemt plaats achter de spelcomputer op het balansbord. De patiënt volgt de instructies van de oefening op de spelcomputer (de fysiotherapeut kiest de

oefening uit) en probeert de oefeningen zo goed mogelijk uit te voeren

Oefening 4: Balansoefeningen op een bosubal De patiënt gaat staan met twee benen op de bosubal De patiënt probeert het lichaamsgewicht goed in het midden te houden, zodat hij/zij niet valt

o Om deze oefening moeilijker te maken kan de patiënt op één been gaan staano Om deze oefening moeilijker te maken kunnen er dubbeltaken toegevoegd worden,

bijvoorbeeld een gesprek voeren of een bal overgooien

Als de voorgaande oefeningen zijn uitgevoerd en als dat goed gaat, kan de stap naar functionele oefeningen gemaakt worden. Aangezien het fietsen in veel verschillende delen kan worden opgedeeld (in onder andere lopen met de fiets, opstappen, zitten, afstappen), zullen deze delen eerst afzonderlijk worden getraind. Bij de volgende oefeningen komt een stukje balans, coördinatie en kracht aan bod.

Oefening 5: Lopen met de fiets aan de hand De patiënt gaat staan met de fiets aan de niet-aangedane zijde De patiënt pakt het stuur vast Vervolgens gaat de patiënt een stukje lopen met de fiets in zijn/haar handen

Oefening 6: Voeten plaatsen op de trappers Zorg dat de fiets aan de niet-aangedane zijde van de patiënt staat Zorg dat de fiets iets schuin staat, zodat de fiets steviger staat Zorg dat de fiets niet te ver van de patiënt af staat Zorg dat de rechter trapper van de fiets verticaal naar voren staat De patiënt plaatst het aangedane been op de trapper Zorg ervoor dat de patiënt met de holte van de voet op de trapper staat

Het is belangrijk dat de patiënt de holte van zijn/haar voet op de trapper plaatst en dat de hak van de schoen achter de trapper is. Dit zorgt ervoor dat de patiënt extra grip heeft op de trapper en minder snel met zijn/haar voet van de trapper afglijdt.

Oefening 7: Steppen Zorg ervoor dat de patiënt oefening 6 goed onder controle heeft De patiënt begint zoals hij/zij is geëindigd bij oefening 6 De patiënt gaat met zijn/haar niet-aangedane been straks steppen Met het niet-aangedane been worden stepbewegingen gemaakt Vervolgens kan de patiënt met het aangedane been kracht zetten op de rechter trapper van de

fiets

Probeer bij deze oefening ervoor te zorgen dat de patiënt de stepbeweging goed onder controle krijgt, zodat deze straks beheerst kan worden uitgevoerd. Het steppen is namelijk zeer belangrijk voor het fietsen, hier haalt de patiënt namelijk de vaart uit die hij/zij vervolgens nodig heeft bij het begin van het fietsen.

39



Oefening 8: Het gaan zitten op de fiets Door de laatste stap bij oefening 7, het kracht zetten op de trapper, kan de patiënt zichzelf als het

ware afzetten om iets omhoog te komen om vervolgens te gaan zitten Belangrijk is dat de patiënt na de laatste stepbeweging het niet-aangedane been meebeweegt

naar de linker kant van de fiets

Oefening 9: Gewenning + balans op de fiets Het is belangrijk dat de patiënt een goede zitbalans heeft als hij/zij op de fiets zit en dat de patiënt

weer gewend raakt aan het fietsen De patiënt gaat zitten op de fiets, door middel van de voorgaande oefeningen De fysiotherapeut houdt vervolgens goed het zadel en het stuur vast De fysiotherapeut duwt de patiënt vooruit door een lange gang heen

o Als dit goed gaat mag de patiënt proberen rustig mee te stureno Als dit goed gaat mag de patiënt proberen rustig mee te trappen

Belangrijk is dat de patiënt bij deze oefening goed zijn/haar balans zoekt, zodat de patiënt goed op de fiets kan blijven zitten.

Oefening 10: Oefenen met het afstappen De patiënt probeert eerst rustig wat te remmen De patiënt laat het niet-aangedane been los van de trapper Zorg dat de trapper van het aangedane been laag bij de grond staat De patiënt komt van het zadel af en plaatst het niet-aangedane been op de grond De patiënt haalt het aangedane been van de trapper af en plaatst deze ook op de grond (zorg dat

deze niet te dicht bij de trapper wordt geplaatst) Vervolgens haalt de patiënt het niet-aangedane been over de fiets heen, zodat de patiënt met

twee benen aan één kant staat (de fiets aan de niet-aangedane zijde)

Oefening 11: Fietsen Bij deze oefeningen worden oefening 6 tot en met 11 gecombineerd De fysiotherapeut ondersteunt bij deze oefening, net als bij oefening 10

o De patiënt probeert vervolgens zoveel mogelijk mee te bewegen en zoveel mogelijk zelf te doen, elke keer weer

o Als de oefeningen goed gecombineerd kunnen worden, wordt er getraind met de hand uitsteken en het omkijken

Als de voorgaande oefeningen zijn uitgevoerd en als het goed gaat, zullen de oefeningen nog een stapje verder gaan en moeilijker worden. Als er buiten wordt gefietst zijn er veel meer dingen waar de patiënt rekening mee moet houden. Zo zullen er bochten gemaakt moeten worden, er moet over verschillende ondergronden worden gereden en de patiënt krijgt met het verkeer te maken. Het doel van de volgende oefeningen is het fietsen in alledaagse activiteiten toevoegen.

Oefening 12: Fietsen op de weg Aangezien bij de vorige oefeningen voornamelijk binnen is gefietst, wordt er bij deze oefening

buiten gefietsto Er wordt begonnen op een rustige, lange weg. Als dit goed gaat kan de oefening

moeilijker worden gemaakt door op een drukkere weg / andere ondergrond te gaan fietsen

Oefening 13: Bochten maken Bij deze oefening wordt er getraind op het maken van bochten op de fiets Er wordt begonnen met bochten naar rechts te maken, als de patiënt dit onder controle heeft kan

er worden begonnen met bochten naar links maken

40



Oefening 14: Slalom rijden Als oefening 13 goed gaat, worden de bochten uitgebreid door een slalom. Hier zal de patiënt dus

meerdere bochten achter elkaar moeten maken

Parameter De balans gaan wij trainen door middel van snelkracht op anaeroob niveau. Dit houdt in dat er getraind wordt op 75-90% van de 1-RM, er 8-12 herhalingen worden gedaan, de oefening 3-5 series bevat en de hersteltijd zal 1,5 tot 2 minuten zal zijn. Deze oefeningen zullen 3 keer per week worden uitgevoerd (de Morree e.a, 2006).

Parameters balanstrainingIntensiteit 75-90% van de 1-RMDuur 20 minuten naar 30 minutenAantal herhalingen 8-12 herhalingenSeries 3-5 seriesPauze 1,5 tot 2 minuten

Parcours

1. Als eerste moet de patiënt 3 keer zitten en opstaan vanuit de stoelen. Door middel van deze oefening wordt de kracht van de musculus Quadriceps getraind. Ook wordt de balans getraind. De patiënt moet afwisselen tussen staan en gaan zitten waardoor zijn balans verstoord raakt. Daarnaast is het niet één stoel, maar staan er drie stoelen op een rijtje. De patiënt moet dus ook nog een zijwaartse pas maken. Door die zijwaartse pas wordt de oefening moeilijker, de patiënt moet dus goed zijn balans zien te houden en corrigeren waar nodig.

2. Bij oefening 2 loopt de patiënt over een matje. Het matje creëert een onstabiele ondergrond, waardoor het moeilijker is voor de patiënt om erover heen te lopen. De patiënt moet goed zijn

41



balans zien te houden. Deze oefening kan moeilijker gemaakt worden door over een dikkere mat te lopen. Later zal deze oefening gecombineerd worden met een fiets aan de hand.

3. Bij oefening 3 moet de patiënt over stokjes heen lopen en zijn voeten ertussen plaatsen. Het is dus belangrijk dat de patiënt een goede coördinatie heeft. Daarnaast wordt de stabalans kort getraind. Deze oefening moet een voorbereiding zijn voor het lopen op, bijvoorbeeld een stoep met uitstekende/ongelijke stoeptegels. Ook bij deze oefening zal er later gecombineerd worden met een fiets aan de hand.

4. Vervolgens moet de patiënt slalommen door pionen. Bij deze oefening moet de patiënt ook een stok in zijn hand houden. Het is belangrijk dat de stok ongeveer op dezelfde hoogte als het stuur van een fiets wordt gehouden. Door middel van deze oefening went de patiënt aan stuurbewegingen maken. Daarnaast moet de patiënt goed zijn balans zien te houden tijdens het maken van bochten en de stok vasthouden (dubbeltaken).

5. Bij oefening 5 moet de patiënt met het gezicht naar de muur toe staan. Vervolgens moet de patiënt 2 keer over de linkerschouder en 2 keer over de rechterschouder kijken en zeggen wat de patiënt voor object omhoog houdt. Met deze oefening wordt de balans van de patiënt getraind. Daarnaast is het een voorbereidende stap om op de fiets (zittend) over de schouder te kijken. Later zal dit dus ook zittend op een fietszadel getraind worden.

6. Bij oefening 6 loopt de patiënt met een fiets aan de hand. Ook kunnen er twee pionen worden neergezet, zodat de patiënt hier met de fiets omheen moet lopen. Door middel van deze oefening went de patiënt aan het lopen met de fiets in de hand en bochten maken. Daarnaast moet de patiënt tijdens het lopen met de fiets in de hand ook zijn balans zien te houden en waar nodig kunnen corrigeren.

7. Bij oefening 7 liggen er lage drempels waar de patiënt zijwaarts overheen moet stappen. De patiënt stapt als eerste met zijn niet-aangedane been over de drempel en stapt vervolgens met het aangedane been erbij. Met deze oefening wordt de patiënt getraind om over het frame van de fiets heen te stappen. Het is belangrijk om met wat lagere drempels te beginnen, aangezien het met het aangedane been lastig is om zijwaarts over een drempel heen te stappen in verband met de complexe beweging. Als de patiënt gemakkelijk en beheerst over de lagere drempels heen stapt, kunnen de drempels hoger worden gemaakt.

8. Als laatste oefening moet de patiënt over een hoge drempel (voorwaarts) stappen. Met deze oefening wordt een stoepdrempel nagebootst, waar de patiënt buitenshuis mee te maken gaat krijgen.

Parameter Bij een circuittraining wordt veelal op de intensiteit van 40 tot 60% van het 1-RM getraind. Eén tijdsinterval duurt ongeveer 30 seconden en daarbij wordt 15 seconden rust gehouden. De bedoeling met een circuittraining, is dat er binnen deze 30 seconden zoveel mogelijk herhalingen worden uitgevoerd. Aangezien wij een parcours hebben tijdens de oefeningen, veranderen wij dit naar: het parcours afleggen in zijn eigen tempo en na 30 seconden mag hij even stoppen. Bij deze trainingsvorm wordt er vooral veel effect gezien op de toename van kracht, (spier) uithoudingsvermogen, lenigheid en substantiële veranderingen in lichaamssamenstelling (zoals toenamen van vetvrije massa en afname van de hoeveelheid vetweefsel) (van der Loo H en Hulzebos E, 1997).

Parameters parcourstrainingIntensiteit 40-60% van de 1-RMDuur 30 secondenAantal herhalingen Zo veel mogelijk, maar wel in eigen tempoSeries Totdat het parcours is afgelegdPauze 15 seconden

42



Bijlage Uithoudingsvermogen

Wij willen bij de heer M. het aerobe duuruithoudingsvermogen gaan onderhouden zodat deze niet verslechterd. Meneer heeft voldoende uithoudingsvermogen om 30 minuten op de hometrainer te fietsen, dit vormt geen beperking voor de zorgvraag, want hiervoor moet meneer minstens 20 minuten kunnen fietsen. Het aerobe duuruithoudingsvermogen wordt op een functionele manier getraind door meneer te laten fietsen op de hometrainer. Als instapniveau wordt het 30 minuten fietsen op de hometrainer gebruikt.

Parameter Het uithoudingsvermogen is het trainen dat vooral gericht is op het aerobe duuruithoudingsvermogen. Volgens de literatuur is de intensiteit van deze training 50 tot 85 % van de VO2-max van de patiënt, de duur is 20 tot 30 minuten en de frequentie 3 keer per week. De VO2-max komt namelijk overeen met 50 tot 85 % van de hartslagreserve. De parameters voor de oefeningen worden nu bepaald met de hartfrequentie, deze wordt berekend met de formule van Karvonen : Hf training = 50-85% HRR + HF rust (Morree e.a, 2006).

Parameters uithoudingsvermogenIntensiteit 50-85% van de VO2

Duur 20 tot 30 minutenAantal herhalingen 1Series 1Pauze Geen

43



Bijlage Behandelingen bij spasticiteit

Lance (1980) defineert spasticiteit als een stoornis in de motoriek waarbij er een snelheidsafhankelijke toename is van de rekreflex van de spieren op basis van verhoogde prikkelbaarheid van de rekreflex en waarbij de spasticiteit een onderdeel is van een bovenste motorneuron syndroom. Ernstige spasticiteit maakt bewegingen onmogelijk. Bij matige spasticiteit kan men bepaalde langzame bewegingen maken, maar dit gebeurt met te veel krachtinspanning en met abnormale coördinatie. Bij lichte spasticiteit kan men grove bewegingen maken met betrekkelijk normale coördinatie, maar fijne en selectieve bewegingen zullen onmogelijk zijn of zullen onhandig worden uitgevoerd. Dit duidt op het verband tussen spasticiteit en beweging. Verder wijst dit op het feit dat spasticiteit voor een groot deel zorgt voor de gebrekkige motoriek van de patiënt (Bobath,1997). Uit onderzoek blijkt ook dat spasticiteit verergerd wordt door mentale stress. Spasticiteit wordt negatief beïnvloed door vermoeidheid, pijn, snelheid en stress. De spasticiteit zal onder invloed van deze stressoren prominenter aanwezig zijn en daardoor het functioneren nadelig beïnvloeden (Asbeck, 1998).

Aspecten van spasticiteitSpasticiteit heeft zowel positieve als negatieve aspecten. Positief is dat spasticiteit kan worden benut om de negatieve symptomen zoals paresen te compenseren, zodat iemand ondanks de paresen met behulp van spasticiteit kan staan of lopen. Spasticiteit kan ook de doorbloeding van de spier verbeteren en de spiermassa op peil houden. Negatieve gevolgen van spasticiteit kunnen zijn dat het functioneel hinderlijk is. Patiënten kunnen spasticiteit ook als pijnlijk of als een zwaar gevoel ervaren. Het kan contracturen veroorzaken en door standsafwijkingen kunnen problemen ontstaan met de hygiëne. Op het moment dat spasticiteit functioneel hinderlijk is moet er een behandeling ingezet worden (Hacking,2009).

Voorbeelden van klachten door spasticiteitStoornissen Symptomen/verschijnselen Indirecte gevolgenVerhoogde tonus Pijn

Toegenomen energieverbruik Moeite met handhaven

houding

Slaapstoornissen, depressie Moeheid, depressie Decubitus Þ pijn Þ toename

spasticiteit

Verminderde ROM Decubitus Abnormale stand ledematen Cosmetische problemen

Pijn Þ toename spasticiteit Afname ADL zelfstandigheid Afname zelfvertrouwen,

depressieAdductie spasticiteit benen Seksuele belemmering

Hygiëne\ zelfs catherisatie Relationele problematiek Incontinentie

Botox behandelingBotox in de getroffen spiergroep injecteren kan de spieren ontspannen zonder zenuwschade te veroorzaken. Botox voorkomt dat de zenuw acetylcholine afscheidt. Een resultaat daarvan is dat spierspasticiteit stopt of sterk wordt gereduceerd. Het werkt in de neuronmusculaire verbindingen (waar zenuwen en spieren samenkomen). Daarom kan het overal in het lichaam worden gebruikt. Verder heeft men vermindering van spasticiteit verkregen door intrathecale (bij de zenuwen) injecties met fenoloplossingen. Injectie met verdund fenol bij de motorische eindplaatsjes van de spastische spier geven wel relaxatie, maar hebben geen permanent effect (Sint Maarten kliniek, 2010).

44



OefentherapieHet starten van fysiotherapie in een vroeg stadium vormt de basis van elke spasticiteitbehandeling. De therapie kan bestaan uit een actief en passief (doorbewegen) oefenprogramma in combinatie met adequate positionering bij het zitten en liggen.

Een belangrijk aspect van het voorkomen en/of verminderen van negatieve gevolgen van spasticiteit is het behouden van passieve range of motion. Contractuurpreventie dient altijd een onderdeel te vormen van het beleid rondom spasticiteit. Bij het opstellen van houdingsadviezen zou dit gegeven meegenomen kunnen worden. Aanvullend daarop wordt regelmatige mobilisatie van gewrichten en extremiteiten aanbevolen met als doel het behoud van volledige range of motion. Er wordt aangeraden ten minste twee uur per etmaal te oefenen in de (sub)acute fase.

Spiertonus en spasticiteit zijn afhankelijk van houding en de mate van activiteit. In het geval van hinderlijke spasticiteit moet daarom altijd gekeken worden of er houdingen zijn die deze spasticiteit verminderen of verergeren. Hierbij moet zowel naar rusthoudingen als naar houdingen tijdens activiteiten gekeken worden. Doordat houdingsadviezen sterk individueel bepaald zijn, is het niet mogelijk een beschrijving te geven van de ideale houding voor alle patiënten. Het is nodig om de patiënt persoonlijk afgestemd houdingsadvies te geven. De fysiotherapeut en/of ergotherapeut kan hierbij helpen.

Het is belangrijk om regelmatig van houding te wisselen. De spasticiteit kan houdings- of activiteitsafhankelijk zijn. Wisseling van houding kan de spasticiteit verminderen, maar tegelijkertijd ook spierstijfheid en spierverkorting helpen voorkomen. Daarnaast kan provocatie van de spasticiteit door drukplekken of pijn worden voorkomen. Het is belangrijk dat de houdingen niet pijnlijk zijn en dat er voldoende stabiliteit wordt geboden. Tevens is het van belang dat zowel de romp als de extremiteiten zo veel mogelijk uit het spastische patroon worden gehaald (Sint Maarten kliniek, 2010).

Verminderen van hypertonieHypertonie is een verhoogde spanning in de musculatuur, zonder dat er sprake is van een verhoogde weerstand bij passief bewegen en een verhoogde myostatische reflexactiviteit (bijvoorbeeld een verhoging van de tonus in de musculus trapezius descendens bij stress op het werk). De beïnvloedbaarheid van hypertonie door middel van paramedische interventie is goed.Veelal wordt aangeraden op de aangedane zijde te liggen om twee redenen: Het verlengen van de aangedane zijde vermindert hypertonie dus de tonus van de spieren zal dan

het meest neutraal zijn. De sensorische input die zo aan de aangedane zijde wordt gegeven, doordat het gewicht van de

patiënt die zijde stevig tegen de onderlaag drukt.

Men moet er zeker van zijn dat de patiënt niet op de aangedane schouder ligt omdat dit aanleiding kan geven tot het ontstaan van een pijnlijke schouder. Een voordeel van deze houding is dat de niet-aangedane hand onbelemmerd handelingen kan verrichten( Brugge, 2008).

45

http://www.bol.com/nl/c/boeken/f-van-der-brugge/6598931/index.html



Bijlage Meetinstrumenten

NR(P)SDe Numeric (Pain) Rating Scale evalueert en inventariseert de ernst/mate van de pijn. Het meetinstrument bestaat uit 11 items, waarbij elk item een score van 0 - “geen pijn” tot 10 - “ergste pijn” aangegeven kan worden. De getallen links geven een minimumscore aan en de getallen rechts een maximumscore. De patiënt geeft door middel van het omcirkelen van de getallen de ernst van de pijn in de afgelopen week weer. De NRS kan voor vele doeleinden gebruikt worden, deze dient daarom altijd toegelicht te worden (Engelen, 2013).

De heer M. heeft aan de hand van de NRS de moeite van de activiteit aangegeven. De vooruitgang wordt aan de hand van een maandelijkse evaluatie weergeven. Wanneer het “echte fietsen” getraind gaat worden, dit is dus vanaf de vierde evaluatie, wordt dit gestart.

Tampa schaalDe Tampa schaal evalueert en inventariseert de ernst/mate van kinesiofobie. Het meetinstrument bestaat uit 17 items, elk item bevat vier antwoordcategorieën; 1 - “geen angst” tot 4 - “heel veel bewegingsangst”. Let op: bij elke vierde vraag zijn de scores omgedraaid. De minimale score is 17 en de maximale score is 68. Bij een score van 37 of minder kan de conclusie getrokken worden dat er geen bewegingsangst aanwezig is. Bij een score van boven de 37 is dit wel het geval (Miller et al, 1991).

FES-IFalls Efficacy Scale evalueert en inventariseert de bezorgdheid voor het kunnen vallen bij een bepaalde activiteit. Het meetinstrument bestaat uit 16 items, waarbij elk item een score van 1 - “helemaal niet bezorgd” tot 4 - “erg bezorgd” heeft. De benoemde activiteiten moeten specifiek geëvalueerd worden, hierdoor kan er geen totaal aangegeven worden (Delbaere et al, 2009; Verheyden, 2007).

De heer M. heeft aangegeven bang te zijn om te vallen. In de eerste evaluatie wordt de mate/ernst van bewegingsangst bij de heer M. in kaart gebracht door middel van de Tampa schaal en FES-I. In de tweede evaluatie zal gekeken worden naar de vooruitgang en of het reëel is om dit behandeldoel te stoppen.

Trunk Impairment ScaleDe Trunk Impairment Scale evalueert en inventariseert de motorische verandering van de rompbalans, dynamisch zitbalans en coördinatie, na een CVA (Verheyden et al, 2004). Het meetinstrument bestaat uit 17 items, waarbij er bij elk item aan de hand van een 2 - 4 puntsschaal (0-3 punten) een score behaald wordt. Elke test item mag drie keer uitgevoerd worden, de hoogste score telt. De maximumscore is 23 punten. Hoe hoger de score, hoe beter de motorische controle van de romp (KNGF, 2004; Ward, 2012 ; Verheyden, 2007).

De heer M. heeft aangegeven moeite te hebben met de balans, dit is bevestigd door het fysiotherapeutisch onderzoek. Door middel van de Trunk Impairment Scale zal de vooruitgang van de zitbalans in kaart gebracht worden. Dit meetinstrument zal in de eerste evaluatie afgenomen worden, daarna zal deze tot en met de vijfde evaluatie terugkomen.

46



Berg Balance ScaleDe Berg Balance Scale evalueert en inventariseert het evenwicht. Het meetinstrument bestaat uit 14 items, waarbij elk item een score op de vijfpuntschaal (0-4) gegeven kan worden. In totaal kunnen er 56 punten behaald worden. Bij een score van 45 of hoger, is er een onafhankelijke en zekere uitvoering zonder fysieke en verbale hulp. Bij een score van lager dan 45, is de uitvoering volledig afhankelijk van hulpmiddelen en/of supervisie. Aan de hand van de score die gehaald wordt, kan een inschatting gemaakt worden over de val kans (Berg et al, 1989; KNGF-richtlijn Beroerte, 2004).

De heer M. heeft aangegeven moeite te hebben met zijn balans. Aangezien meneer 54 punten scoorde op de Berg Balance Scale, verwachten wij geen grote veranderen.

Modified Asworth ScaleDe Modified Asworth Scale evalueert en inventariseert de stijfheid (weerstand) tegen passief bewegen van een extremiteit. In de bovenste extremiteit is dit de weerstand tegen passief bewegen in de extensoren en flexoren van de elleboog en in de onderste extremiteit de weerstand tegen passief bewegen in de extensoren en flexoren van de knie. Aan de hand van deze bewegingen kunnen de volgende scores gegeven worden:0 Geen toename van de spiertonus1 Geringe toename van de spiertonus, die zich manifesteert als een plotseling optredende

spanning gevolgd door een ontspanning, of als een minimale weerstand aan het eind van de bewegingsuitslag, wanneer het aangedane lichaamsdeel wordt bewogen in flexie- ofextensierichting

1+ Geringe toename van de spiertonus, die zich manifesteert als een plotseling optredende spanning en die daarna als geringe weerstand voelbaar blijft tijdens het resterende (minder dan de helft van het) bewegingstraject

2 Meer uitgesproken toename van de spiertonus over het grootste deel van het bewegingstraject, maar het desbetreffende lichaamsdeel beweegt gemakkelijk

3 Aanzienlijke toename van de spiertonus, passief bewegen is moeilijk4 Aangedane lichaamsde(e)l(en) vast in flexie of extensie

De heer M. heeft aangegeven last van spasticiteit te hebben in zijn rechterarm en rechterbeen, dit is bevestigd door het fysiotherapeutisch onderzoek. Aan de hand van de Modified Asworth Scale zal de ernst/mate van de stijfheid in kaart gebracht worden. Deze zal in elke volgende evaluatie in kaart gebracht worden (KNGF, 2004).

Eisen evaluatieAan elk meetinstrument zijn eisen gesteld. Wanneer blijkt dat er geen verbetering of juist verslechtering optreedt, zal dit samen met u besproken worden. Hierbij zal klinische expertise en uw mening meegenomen worden in het besluit dat genomen kan worden.

NRS Wanneer er in één van de evaluaties geen verbetering optreedt, zal in de eerstvolgende evaluatie

wel verbetering te zien moeten zijn in de score.Tampa schaal Er moet elke evaluatie minimaal een score van 10% lager gehaald worden dan de voorgaande

score. Om te stoppen met de subdoelstelling “angst verminderen” zal er een score van minder dan 37

gehaald moeten worden.

47



FES-I Bij elke evaluatie moeten minimaal 7 items een score lager halen, wanneer dit mogelijk is.

Bijvoorbeeld; van 3 naar 2. Om te stoppen met de subdoelstelling “angst verminderen” mag er geen item een score van 4 -

“erg bezorgd” halen.

Trunk Impairment Scale Er moet elke evaluatie minimaal een score van 2 punten hoger gehaald moeten worden. Om te stoppen met de subdoelstelling “balans verbeteren” moet er een minimaal een score van

20 gehaald worden. Modified Asworth Scale Er mag geen verslechtering van de stijfheid plaatsvinden. Wanneer er geen verbetering plaatsvindt, maar de patiënt vindt de behandeling wel prettig zal een

afweging gemaakt worden of dit behandeldoel voortgezet wordt.

48



Bijlage Ketenzorg

Ketenzorg is op verschillende manieren te benaderen. De eerste manier is gericht op de multidisciplinaire samenwerking. Door gebruik te maken van multidisciplinaire samenwerking kan er een zo kwalitatief en efficiënt mogelijke behandeling worden opgesteld. Er bestaat een grote kans dat de heer M. een aangepaste fiets nodig heeft om te kunnen fietsen. Om te beoordelen welke aanpassingen noodzakelijk zijn, zal er contact moeten worden opgenomen met de ergotherapeut. Wanneer deze aanpassingen worden gemaakt zal de therapeut de doelstelling bij kunnen stellen voor meneer en het persoonlijke behandelprogramma zal moeten worden aangepast. Tijdens het persoonlijke behandelprogramma van meneer zijn er drie opties mogelijk: De eerste optie is dat de doelstelling reëel is en de behandeling wordt voortgezet. In dit geval zal

er een behandeling volgen om de gestelde doelstelling te behalen. De tweede optie is dat de zorgvraag niet reëel is. In dit geval zal de projectgroep een alternatief

aanbieden waarbij er wordt gestreefd naar een zo vergelijkbaar mogelijk doel van de behandeling. De derde optie is dat de zorgvraag niet haalbaar is en de behandeling vroegtijdig moet worden

gestopt.

Bij deze drie opties komt ook de ketenzorg weer terug. Bij optie een kan de patiënt aan het eind van de behandeling worden doorverwezen naar een eerstelijnspraktijk. Wanneer de patiënt behoefte heeft aan begeleiding bij het onderhouden van de behaalde resultaten kan de fysiotherapeut hierbij helpen.

Bij de tweede optie komt de multidisciplinaire samenwerking terug, zo kan de ergotherapeut worden ingeschakeld. Ook kan aan het eind van de behandeling, net als bij de eerste optie, de patiënt worden doorverwezen naar een eerstelijns praktijk.

Afhankelijk van de reden dat de behandeling vroegtijdig moet worden gestopt kan de patiënt ook worden doorverwezen. Zo kan de huisarts worden ingeschakeld, maar er kan ook een eventuele overdracht richting de derdelijnspraktijk plaatsvinden.

49



Bijlage Klinische expertise Mient Riddersma

Fietsen met een CVA revalidant1. Wanneer de fiets aan de hand(en) gehouden wordt, kan deze schuin gehouden worden. Zo kan

deze als steun dienen en de instap verkleind worden, zodat het instappen gemakkelijker en veiliger gaat.

2. Op het hemiplegische been moet de steun genomen worden en balans gehouden worden tijdens het instappen, zodat het goede been de stap over het frame kan maken. Voor het hemiplegische been is dit overstappen een te specifieke, selectieve beweging.

3. Wanneer de fiets tussen beide benen staat, kan met het hemiplegische been de stap naar de trapper gemaakt worden. De beste positie voor de trapper is schuin naar voren omhoog. Wanneer dit onmogelijk te bereiken is voor de patiënt, kan de trapper verticaal omlaag geplaatst worden.

4. De beste positie voor de voet op de trapper is de hak er net achter te plaatsen, zo kan de voet niet voorwaarts van de trapper afglijden. Dit maakt het vanwege het eerder uitblijven van een clonus ook een stuk veiliger (de voorvoet wordt immers zo niet belast met een plotselinge kracht).

5. Wanneer deze positie is bereikt kan met de hemiplegische voet kracht gezet worden in neerwaartse richting om met het goede been gelijk een steppende beweging (twee tot drie keer) te maken.

6. Indien deze methode niet lukt vanwege onvoldoende kracht van het hemiplegische been: hemiplegische voet op een lage trapper zetten en steppen met het niet aangedane been, hiermee wel voldoende snelheid maken.

7. Het zadel moet op hoogte geplaatst worden zodat de patiënt met beide voeten net op de grond kan wanneer hij op de fiets zit.

8. Omdat de knijpkracht niet gedoseerd kan worden door onvoldoende kracht en/of sensibiliteit in de hemiplegische hand, kan de voor- en achteruitrem samen gevoegd worden in de linkerhandrem.

9. Het zitten op fiets zal aangeleerd worden door de patiënt eerst alleen te laten wennen aan het zitten op de fiets, de therapeut duwt de fiets aan het zadel voort (lopend aan de hemiplegische zijde). Geleidelijk aan zal de patiënt het sturen iets overnemen en weer een fase verder ook gaan meetrappen (hierbij zal de patiënt uit de handen van de therapeut fietsen). Wanneer de patiënt dit rechtdoor fietsend allemaal kan, wordt op dezelfde manier de bochten aangeleerd. Vanwege de vele prikkels buiten, deze vaardigheden eerst in een sportzaal doen -> minder dubbeltaken.

10. Met het afstappen moet het hemiplegische been op de lage trapper blijven staan, dan de goede voet eerst op de grond en hierna pas de hemiplegische voet op de grond.

11. Tijdens het overstappen van het goede been wordt de steun op het hemiplegische been gehouden.

12. Om het uithoudingsvermogen op pijl te houden, zal de patiënt ongeveer één tot twee keer in de week 15 minuten moeten fietsen (uiteraard zeer afhankelijk van de conditie van de patiënt, uiteindelijk zou dagelijks minstens een half uur conditie-onderhoudend beter zijn), daarnaast bijvoorbeeld op de hometrainer, zwemmen en afstand (trap)lopen.

50



De heer M. wil graag 30 minuten comfortabel kunnen lopen zonder stok om boodschappen te doen.

51

ZORGVRAAG 2



Taak-defect analyse met ITE formulier

Een taak-defect analyse wordt voorafgaand aan een behandeling gemaakt om duidelijkheid te creëren welke centraal neurologische stoornissen en eventuele andere onderliggende aandoeningen invloed hebben op het bewegen van de heer M. op activiteiten- en participatie niveau.

PatiëntDiagnose: 2008 intracerebrale bloeding links, hemiplegie rechtsNaam: De heer M.Leeftijd: 67 jaarCo-morbiditeit: Hypertensie, onder controle door medicatieVoorgeschiedenis: Total hip prothese 2011

Stoornissen in functieStatus praesens: Hemiplegie rechts Licht verminderde sensibiliteit rechtervoet Kracht vermindering rechterbeen Verminderde mobiliteit

o Extensie en flexie articulatio coxae rechtso Flexie articulatio genus rechtso Dorsaal flexie articulatio talocruraliso Extensie en flexie hallux

Verminderde coördinatie en balansBovenstaande onderdelen zijn niet daadwerkelijk getest, maar wel waargenomen. Dit is de reden dat er niet wordt gesproken over de range of motion (ROM) en de medical research council (MRC).

Beperkingen in activiteiten Lopen buitenshuis

Meneer loopt binnenshuis zonder stok. Als hij naar buiten gaat, gebruikt hij zijn stok wel. De beperkingen die optreden zijn onder andere afhankelijk van het lokaal uithoudingsvermogen van zijn aangedane been. Het is voor meneer niet mogelijk om grote afstanden te lopen vanwege de vermoeidheid die optreedt in zijn aangedane been. Verder is er sprake van verminderde mobiliteit, waardoor het lopen moeilijker wordt. Daarin speelt spasticiteit een rol. Meneer heeft een verminderde staplengte van zijn niet-aangedane been, veroorzaakt door een verminderde steun- en afzet functie van het aangedane been. Ten slotte is er sprake van een balansprobleem tijdens het lopen op hogere snelheid.

Beperkingen in participatie Supermarkt

Door de beperkingen van de activiteit ‘buitenshuis zonder stok lopen’, is meneer niet in staat om boodschappen te doen in de supermarkt. Meneer wil dit graag weer kunnen en wil daarvoor 30 minuten kunnen lopen zonder stok. De supermarkt bevindt zich op tien minuten lopen van zijn huis. Om daadwerkelijk boodschappen te kunnen doen moet hij tien minuten heen lopen, tien minuten boodschappen doen en 10 minuten teruglopen terwijl hij boodschappen meeneemt.

52



Ganganalyse

In de klinische les is onderzoek gedaan naar het gangpatroon van de heer M. Tijdens het onderzoek zijn de aanwezige defecten tijdens het lopen met en zonder stok vastgesteld. De behandeling is gericht op de defecten die het gangpatroon van meneer negatief beïnvloeden. Het onderzoek is uitgevoerd in een fysiotherapieruimte met een verharde ondergrond. Meneer droeg geen schoeisel en gebruikte geen loophulpmiddel.

De verslaglegging van het lopen is volgens de ganganalyse van Beckers en Deckers (1996) vastgelegd. Eerst worden de defecten puntsgewijs benoemd met nummers. Deze nummers komen terug, in figuur 1, op de juiste plek van de daarbij horende fase in het gangpatroon. Vervolgens komen er algemene defecten ter sprake die betrekking hebben op alle fasen. Tot slot worden er algemene problemen benoemd, die bij CVA-patiënten kunnen voorkomen en de oplossingen die zij zelf toepassen.

De defecten aan de aangedane zijde:1. Verminderde dorsaalflexie (talocruralis) 2. Verminderde plantairflexie (talocruralis) 3. Hyperextensie (genus)4. Verminderde flexie (genus)5. Geringe tot niet aanwezige anteflexie (coxae)6. Versterkte exorotatie (coxae)7. Geringe tot niet aanwezige armzwaai 8. Vergrote lateral shift (waggelgang)9. Geringe romprotatie 10. Circumductie aangedane been (wordt niet benoemd in Beckers en Deckers)

Figuur 1Steunfase Zwaaifase

Steunopvang Midstance Push off Acceleration DecelerationHeel strike Foot flat Heel off Toe off Midswing Heel strike

1, 3, 5, 6, 7, 8 ,9 3, 6, 7, 8, 9 2, 4, 6, 7, 8, 9 2, 4, 6, 7, 9 1, 4, 5, 6, 7, 9, 10 1, 3, 5, 6, 7, 8, 9

Na observatie is er geconstateerd dat er ook defecten zijn aan de niet aangedane zijde. Er is bijvoorbeeld een verminderde staplengte in vergelijking met een ‘gezond’ persoon. Tijdens het gaan hoort de steunfase 60% en de zwaaifase 40% van de tijd in beslag te nemen. Het aangedane been heeft dit niet, deze heeft een langere steunfase in vergelijking met het niet aangedane been. Normaliter hoort de pasbreedte 5 cm te zijn, maar bij meneer is deze breder.

Opvallend is de spasticiteit in de elleboog en hand van de rechterarm. Deze arm blijft gespannen en houdt de voor- en achterwaartse armzwaai tegen. Het lopen verloopt voor meneer niet vloeiend, het aangedane been heeft ook last van spasticiteit en heeft een schokkerig verloop. Tevens is er een zichtbaar verminderde balans. Bij personen zonder aandoening is de stapfrequentie 112 per minuut, maar bij meneer is deze 80 per minuut.

53



Mogelijke defectenBeckers en Deckers (1996) geven hieronder uitleg over de mogelijke problemen die CVA-patiënten kunnen ervaren tijdens het gaan en de oplossingen die zij daarvoor hebben gevonden.

In de steunfase kan er een extensiesynergie opgewekt worden door het standbeen. Dit is het gevolg van de positieve steunreactie die kan optreden wanneer de voorvoet of gehele voet de grond raakt en de schokabsorptie niet goed opgevangen kan worden. Wanneer het gewicht boven de voet wordt geplaatst, kunnen er problemen optreden bij de spastische kuitmusculatuur die overgevoelig is voor rek. Door de rek ontstaat een snelle contractie van de kuitspieren en bovendien spant de musculus quadriceps reflectoir aan. Het gevolg hiervan is dat er hyperextensie in de knie optreedt en er een gefixeerde stand wordt aangenomen. Wanneer op het einde van de steunfase het aangedane been het totale lichaamsgewicht moet dragen, wordt de extensiesynergie versterkt. Het inzetten van de zwaaifase wordt hierdoor lastiger. Als compensatie maken patiënten een asymmetrische paslengte, waardoor de laatste fase van de steunfase wordt vermeden.

De problemen tijdens de steunfase zijn meestal dropvoet en de overheersende extensietonus, waardoor onvoldoende opheffing van het been plaatsvindt. Een aantal patiënten weten dit te compenseren met behulp van een flexiesynergie. Hierbij treedt overdreven rompflexie, heupen knieflexie en dorsaalinversie in de voet op. Wanneer dit niet lukt, zullen de meeste patiënten deze beperkte zwaaifase compenseren door middel van een circumductiebeweging, gecombineerd met een posterior bekken tilt aan de aangedane zijde of gecombineerd met een beweging die het bekken aan de aangedane zijde naar achteren trekt. Ook bij te weinig tonus in de romp treedt vaak circumductie als compensatie op.

Bij de zwaaifase treedt er in de voet en knie te weinig flexie op. Op het eind van de zwaaifase wordt de heup niet ver genoeg naar voren gebracht. Een aantal patiënten probeert ook deze zwaaifase te vergemakkelijken door te veel heupextensie in het standbeen van de niet aangedane zijde.

De overgang tussen zwaaien steunfase en omgekeerd gebeurt vaak coördinatief verstoord. Dit betekent dat er abrupte veranderingen in bewegingsdirectie optreden. Zo zal bijvoorbeeld bij gewicht name op het aangedane been de knie ineens kunnen doorslaan in hyperextensie.

54


ITE-formulier

OefenprincipesEBP

Client-centeredTaakspecificiteit

Context-specificiteitMotorische leerprincipes

Neurologische oefenconceptenHerhalen variatie

InformatieMakkelijk-moeilijk balans

Deel- of totaalhandelingenCompensatie-Adaptatie

Stadia aanleren van motorische vaardigheden

TaakkarakteristiekenCues

Cognitieve strategieën (neo)

Automatische motoriekDubbeltaken

55

Tijdens het oefenen: Hands-off Trial and error in eerste 3 maanden van

Voor het oefenen: Doel: op een veilige manier buitenshuis

lopen met eventueel boodschappentassen

Inrichting omgeving: veiligheid, niet sturende signalen

Extra aandacht voor manier van lopen Motivatie

Mogelijkheden en beperking van het individu: Functies :

o Hemiplegie rechtso Verminderde extensie heup rechtso Verminderde flexie knie rechtso Verminderde mobiliteit grote teen rechtso Verminderde coördinatieo Verminderde algehele uithoudingsvermogeno Spasticiteit in arm en been rechtso Verminderde balans

Activiteiten

Omschrijving taak of oefeningLopen buitenshuis (met boodschappentassen)

Structureren van oefenen Oefenprincipes


56

Zorgpakket: Lopen

Tijdens het oefenen: Hands-off Trial and error in eerste 3 maanden van

Mogelijkheden en beperking van het individu: Functies :

o Hemiplegie rechtso Verminderde extensie heup rechtso Verminderde flexie knie rechtso Verminderde mobiliteit grote teen rechtso Verminderde coördinatieo Verminderde algehele uithoudingsvermogeno Spasticiteit in arm en been rechtso Verminderde balans

Activiteiten



Introductie

Voor u ligt het persoonlijke behandelprogramma dat is samengesteld door de projectgroep. Het is samengesteld naar aanleiding van de klinische les waar u ons een zorgvraag heeft gesteld. Deze zorgvraag was als volgt: 30 minuten comfortabel kunnen lopen zonder stok om boodschappen te doen. Aan de zorgvraag is een doelstelling gekoppeld: U bent in staat om na een half jaar dagelijks 30 minuten comfortabel te lopen in een buiten omgeving zonder stok.Aan de hand van het onderzoek zijn een aantal subdoelstellingen opgesteld die moeten worden behaald om uw einddoel te kunnen bereiken. Deze subdoelen zullen verderop in het document worden uitgelegd.

Aan het comfortabel (functioneel) lopen zijn een aantal voorwaarden: Het lopen moet veilig zijn. Met veilig lopen bedoelen wij dat u aan het verkeer kunt deelnemen

zonder uzelf of anderen in gevaar te brengen en dat u niet valt. Het lopen moet moeiteloos gaan. Hiermee wordt bedoeld dat het lopen u niet teveel energie kost.

Wanneer het lopen teveel energie kost, zou u bijvoorbeeld de afstand tot de supermarkt niet kunnen halen vanwege vermoeidheid.

Het lopen moet snel genoeg zijn. Om comfortabel te kunnen lopen moet de snelheid voldoende zijn, zodat u bijvoorbeeld kunt oversteken bij een stoplicht zonder dat het licht terug op rood springt wanneer u nog niet aan de overkant bent.

Het lopen moet mogelijk zijn zonder stok. Het lopen moet automatisch worden uitgevoerd. Met automatisch uitvoeren bedoelen wij dat u niet

teveel hoeft na te denken bij het lopen zelf. Hierdoor kunt u zich op andere taken richten tijdens het lopen.

Het lopen moet in esthetisch opzicht aanvaardbaar zijn. Hiermee wordt bedoeld dat uw looppatroon er vloeiend uitziet (Davies, 2001).

Tijdens de behandelperiode zal er maandelijks een evaluatiemoment zijn (KNGF richtlijn Beroerte, 2004). Op die momenten zullen wij een aantal metingen verrichten om te bepalen of er progressie is behaald met betrekking tot de subdoelen. Vanuit die evaluatiemomenten zullen wij bepalen of de behandeling eventueel aangepast moet worden.

Uit onderzoek blijkt dat bij 10%-15%, van de patiënten die een hersenbloeding hebben gehad, na twee à drie jaar nog functionele functies terug worden gewonnen (Van Ree en Martin, 2004). Aangezien uw hersenbloeding in 2008 heeft plaatsgevonden is er een kleinere kans dat er nog grote verbeteringen zullen plaatsvinden met betrekking tot het lopen. Toch heeft de projectgroep vertrouwen in het persoonlijke behandelprogramma dat voor u is gemaakt. Reden daarvoor zijn uw sterke motivatie en de positieve indicatoren zoals het terugkrijgen van het rijbewijs. Daarnaast zijn wij van mening dat het persoonlijke behandelprogramma kan zorgen voor een beduidende verbetering in de kwaliteit van leven.

Vanuit het persoonlijke behandelprogramma wordt ernaar gestreefd om de doelstelling te behalen. Er kunnen echter redenen zijn waardoor het persoonlijke behandelprogramma moet worden aangepast of zelfs gestopt moet worden. Een reden kan bijvoorbeeld zijn dat uw gezondheidstoestand plotseling veranderd.

Bij plotselinge veranderingen in uw gezondheid, die kunnen optreden tijdens de behandelperiode, zal doormiddel van een overdrachtsbrief worden gecommuniceerd met de huisarts en eventueel andere instanties. Daarnaast kunnen er andere instanties worden benaderd om hulp te bieden bij zaken die buiten de specialisatie van de fysiotherapeut liggen. Uw persoonlijke behandelprogramma wordt op deze manier multidisciplinair toegepast.

57



Macroplanning

Hieronder ziet u een overzicht van uw geplande behandelingen, er zal getraind worden over de tijdsduur van een halfjaar. Binnen uw behandeling zal onderscheid gemaakt worden in verschillende delen van behandelingen, de aspecten genoemd. De eerder beschreven aspecten balans, actieve beweging van heup en knie, staplengte, parcourstraining, kracht- en duurtraining en spasticiteit zullen allemaal onderdeel uitmaken van het behandelplan. In de tabel ziet u deze in de meest linker kolom. In de tabel is met kleur aangegeven welke aspecten in welke weken getraind zullen worden. Zoals te zien is zullen de eerst vier genoemde aspecten, balans, actieve beweging in heup en knie, staplengte en parcourstraining, achtereenvolgend getraind worden met een kleine overlap van twee weken. Aan de aspecten kracht- en duurtraining en spasticiteit zal gedurende de volledige behandeling aandacht worden besteed. Elke week van het jaar kan de behandeling beginnen, de betreffende kalenderweek zal dan de eerste trainingsweek zijn.

Eens per vier weken zal er een evaluatiemoment plaatsvinden, hierin zullen alle aspecten van de behandeling bij u getest worden. De reden waarom alle behandeldoelstellingen getest worden is omdat het trainen van de verschillende aspecten een positief effect op elkaar kunnen hebben. Ook wordt op deze manier geëvalueerd of eventueel eerder behaalde resultaten niet verloren gaan. Om de betrouwbaarheid van de testresultaten zo hoog mogelijk te houden, zal in overleg met de fysiotherapeut gekozen worden om eens per vier weken op een vaste dag in de week een evaluatie van uw behandeling te doen. De resultaten van de evaluatie zullen mede bepalen om de behandeling van een aspect wel of niet voort te zetten. Echter, de deskundigheid van de fysiotherapeut zal leidend zijn. Als laatste is het belangrijk om het aantal contact momenten met de fysiotherapeut en het aantal thuistrainingen goed in de agenda te zetten. In overleg met de fysiotherapeut zullen de contactmomenten voor de behandelingen en de thuistrainingen gepland worden. Aan de hand van de trainingsvoortgang zal ook de inhoud van de thuistrainingen overlegd worden met de fysiotherapeut. Goed om te weten is dat het aantal thuistrainingen gedurende het halfjaar geleidelijk zal toenemen terwijl het aantal contactmomenten afneemt. De training en toepassing in de thuissituatie zal gezien uw einddoel zeer belangrijk zijn.

Weeknummer 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26BalansActieve ROMStapgrootteParcourstrainingDuurtrainingSpasticitieit (indien nodig)Evaluatiemoment X X X X X X XContactmomenten 3x 3x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 1x 1x 1x 1x 1x 1x 1x 1x 1x 1xThuistraining 1x 1x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 3x 3x 3x 3x 3x 3x 3x 3x 3x 3x

58



Behandeldoelstellingen

Hier vindt u de behandeldoelstellingen die gebruikt worden bij uw behandeling. Deze zijn opgesteld naar aanleiding van uw zorgvraag: het comfortabel lopen zonder stok om boodschappen te doen. Tijdens de klinische les gaf u aan dat u graag weer comfortabel zou willen lopen zonder stok, zodat u uw dagelijkse activiteiten kan uitvoeren. Om comfortabel te kunnen lopen was de snelheid voor u erg belangrijk. Aan de hand van deze zorgvraag hebben wij de volgende doelstellingen geformuleerd.

EinddoelU bent in staat om dagelijks 30 minuten comfortabel in een buiten omgeving zonder stok te lopen om boodschappen te doen.

Subdoelen Na zes weken behandelen, door middel van functionele oefentherapie, is uw balans tijdens het

lopen zodanig verbeterd dat u op de Berg Balans score optimaal scoort. Na zes weken behandelen, door middel van functionele oefentherapie welke gestart wordt in de

vijfde week, is de actieve beweging tijdens het lopen zodanig verbeterd dat u een comfortabele loopsnelheid en loopafstand bereikt heeft.

Na acht weken behandelen, door middel van functionele oefentherapie welke gestart wordt in de negende week, is de staplengte zo vergroot dat u uw gewenste loopsnelheid heeft bereikt.

Na 12 weken behandelen, door middel van parcours training welke gestart wordt in de vijftiende week, kan de u zowel in de oefenzaal als buitenshuis veilig en comfortabel lopen zonder stok, waardoor u aan de eisen van de zorgvraag voldoet.

Na 26 weken behandelen, door middel van functionele oefentherapie, is het algemene uithoudingsvermogen en de kracht in de benen optimaal getraind en onderhouden om 30 minuten lopen vol te kunnen houden.

Na 26 weken behandelen, door middel van rekken, is de spasticiteit van uw been zodanig verminderd dat deze het voldoen aan de zorgvraag niet meer verhinderd.

Behandelprogramma

BalansDe balans zal getraind worden zodat u met een smallere pasbreedte kunt lopen. Hierdoor zal uw loopsnelheid verhogen, energieverbruik verminderen, paslengte vergroten en de kans op vallen verminderen. De balanstraining zal in werkstations worden uitgevoerd waar de balans op verschillende manieren wordt getraind. Denk dan aan oefeningen waarbij een bepaalde houding wordt aangenomen, zoals: op één been of op een balansbord staan. Daarna zult u het balans trainen door over verschillende ondergronden te lopen. Denk dan aan een schuimmatje, een dikke mat, gras of zand waarbij er gelopen kan worden tussen twee lijnen of over één lijn. Op het moment dat er genoeg balans is ontwikkeld, wordt er getraind waarbij u tijdens het lopen uit balans wordt gebracht. Er worden 20 tot 30 minuten per training aan balans besteed en het wordt twee keer per week uitgevoerd.

Krachttraining en duurtrainingHet uithoudingsvermogen zal getraind worden om het lopen zonder stok veiliger te maken, langer vol te kunnen houden en sneller te kunnen. Dit gaan wij doen doormiddel van duurtraining en een combinatie van kracht- en duurtraining. Bij de combinatie van kracht- en duurtraining zal zowel de spierkracht van uw benen als uw uithoudingsvermogen verbeterd worden. Duurtraining zult u voornamelijk doen door looptrainingen. Dat kan op een loopband zijn of zonder loopband waarbij er wordt gelopen over verschillende ondergronden. Ter variatie kan er gebruik worden gemaakt van een roeimachine of een fietsergometer. De kracht- en duurtraining samen zult u middels een circuittraining doen. Bij een circuittraining zijn er verschillende oefeningen opgesteld die u achter elkaar moet

59



uitvoeren. De duurtraining is twee keer per week waarbij er 30 minuten zal worden getraind. De circuittraining is één keer per week waarbij er 60 minuten zal worden getraind.

Actieve bewegingDe actieve beweging zegt iets over de grootte van de bewuste bewegingen die u maakt in uw gewrichten. U zult bij deze training leren om een juiste bewegingsgrootte te maken in de gewrichten, met behulp van uw spieren. Dit is om comfortabel en symmetrisch te kunnen lopen. Er zal getraind worden op een loopband waarbij u in een harnas zit, welke is bevestigd aan een dragende stellage, om uw lichaamsgewicht te ondersteunen. Hierdoor hoeft u tijdens het lopen een deel van uw lichaamsgewicht niet te dragen, waardoor het lopen gemakkelijker zal gaan. U zult wel op een sneller tempo lopen dan uw eigen normale loopsnelheid. De fysiotherapeut kan u op dat moment makkelijker aanleren om de actieve bewegingen juist in te zetten. Tevens zal de fysiotherapeut, in verloop van tijd, de loopsnelheid geleidelijk aan opvoeren en de door de harnas ondersteunende gewicht laten afnemen. Er worden 20 tot 60 minuten per training aan de actieve beweging besteed en het wordt twee keer per week uitgevoerd.

Staplengte vergroten De staplengte vergroten is van belang om sneller te kunnen lopen. Hierbij zal een actieve afzet van de onderbenen getraind worden, wat in een latere periode te integreren is. U kunt bijvoorbeeld ook over strepen lopen die in lengte een bepaalde afstand uit elkaar staan of tien meter lopen waarbij u in totaal maar elf stappen mag zetten. Wanneer deze training niet aanslaat zal, onder begeleiding van de fysiotherapeut, uw huidige compensatie worden versterkt of er wordt u een nieuw compensatiemechanisme aangeleerd. Er worden tien minuten per training aan de staplengte vergroten besteed en het wordt één keer per week uitgevoerd.

Parcourstraining Bij een parcourstraining wordt de omgeving waar u kunt lopen nagebootst. Tijdens deze parcourstraining zullen verscheidene elementen van het lopen buitenshuis terugkomen, zodat u leert om te gaan met situaties die u kunt ervaren tijdens het lopen. Bij de parcourstraining komen alle aspecten die gedurende de behandeling naar voren zijn gekomen terug. Met een parcourstraining leert u deze gezamenlijk toe te passen, zodat u veilig buitenshuis kunt lopen. Tijdens deze training zullen de volgende onderdelen aan bod komen: het opstappen op een stoep, het lopen over verschillende oppervlakten en het lopen met dubbeltaken, zoals: deelname aan het verkeer. Daarnaast zal het lopen met een rugzak worden getraind, om zo het dragen van de boodschappen te trainen. Door ritmisch in de handen te klappen kan de fysiotherapeut de gewenste loopsnelheid aangeven, dit is een hulpmiddel om een prettige loopsnelheid aan te houden. Daarnaast kan er met het geven van een stopsignaal een onverwachte situatie worden gecreëerd, dit wordt gedaan zodat u leert omgaan met plotselinge veranderingen. De snelheid waarmee u loopt, de afstand en de oefeningen van het parcours worden steeds moeilijker gemaakt als blijkt dat u ze makkelijker kunt uitvoeren. De training vindt plaats in een oefenzaal en kan later buiten getraind worden. In de eerst zes weken van deze training neemt het parcours 20 minuten tijd in beslag, in de laatste zes weken 30 minuten. Uiteindelijk zal een oefensessie een duur hebben van 30 minuten. De parcourstraining zal één keer per week plaatsvinden.

Spasticiteit verminderen De spasticiteit in uw been verminderen is van belang om het lopen veiliger, sneller en vloeiend te maken. Daarnaast zal het lopen minder energie kosten. Om de spasticiteit te verminderen mag het been niet te snel vermoeid raken, dat kan de spasticiteit opwekken. Mede daarom is het belangrijk om het uithoudingsvermogen te trainen. Om de spasticiteit te verminderen zult u gedurende langere tijd in een bepaalde rekhouding staan. De reden hiervoor is om een grotere beweging te realiseren in de voet, wat het lopen gemakkelijker zal maken. Wij raden aan om dit minimaal twee keer per dag uit te

60



voeren en deze positie minstens 30 minuten vol te houden. Deze rekoefeningen zullen door de fysiotherapeut worden meegegeven.

EvaluatieOm goed te beoordelen of u vooruitgang boekt, worden er elke maand een aantal testen uitgevoerd. Er zal gekeken worden naar de beweeglijkheid van uw gewrichten, de mate van spasticiteit, de loop-snelheid, de loopafstand, de balans, het uithoudingsvermogen en het looppatroon. Om dit zo goed mogelijk te beoordelen, worden er meerdere testen uitgevoerd in een cluster. Om ervoor te zorgen dat u op de evaluatiedagen niet de hele dag bezig bent, wordt er een zo efficiënt mogelijke cluster uitgevoerd. Op het moment dat de testen zullen plaatsvinden, worden de testen aan u uitgelegd. De cluster zal bestaan uit de meetinstrumenten die in onderstaande tabel staan weergegeven:

Meetinstrument (Sub)doelstelling Wat meet het? Evaluatiemoment6 minuten wandeltestWelke verhoogd kan

worden tot maximaal 30 minuten

Kracht en duurtraining Het uithoudingsvermogen,

de loopafstand, looppatroon,


sprake komen.

Timed up and go test Actieve ROM, Staplengte en balans

De kwaliteit van lopen, de balans, de

loopsnelheid en tegelijkertijd zegt het iets over het valrisico


sprake komen.

Berg balance scale Balans De balans Dit meetinstrument zal tijdens het trainen van balans ter sprake

komen.Modified Asworth Scale Spasticiteit De stijfheid van de

spieren wanneer de patiënt uw lichaam

beweegt


sprake komen.

Klinische expertise Aanleren lopen zonder stok, dubbeltaken en uithoudingsvermogen

De vooruitgang die u maakt in de benoemde

onderdelen, dit zal samen met u

besproken worden

Klinische expertise zal elk moment van de behandeling een onderdeel vormen.

61



Overdrachtsbrieven

Er zijn twee overdrachtsbrieven geschreven die hebben bijgedragen aan het multidisciplinaire overleg met betrekking tot de ketenzorg van de heer M. Daarnaast is in het product een format brief verwerkt, die gebruikt kan worden als leidraad bij het schrijven van overdrachtsbrieven.

De eerste brief hebben wij als fysiotherapeut gestuurd naar de huisarts. De brief is geschreven op het moment voordat het persoonlijke behandelprogramma is begonnen. De huisarts zal op de hoogte worden gesteld van het persoonlijke behandelprogramma en de huidige situatie van meneer. Door middel van de overdrachtsbrief kan er een goede communicatie tussen de huisarts en fysiotherapeut aanwezig zijn.

De tweede brief is geschreven aan de verzekering. De brief betreft een aanvraag voor vergoeding van fysiotherapeutische behandelingen voor meneer. De brief is geschreven op het moment voor de behandeling is begonnen. De verzekering wordt op de hoogte gesteld over het persoonlijke behandelprogramma en de meerwaarde van het dit behandelprogramma voor meneer.

62



Format brief

<Vermeld of het gaat om een rapportage of overdrachtsbrief> aan <naam contactpersoon>

<Naam fysiotherapeut><Straat><postcode><plaats>

PatiëntgegevensNaam: <naam patiënt> Geb. Datum: <geboortedatum>Adres: <adres patiënt> Geslacht: < M/V>Huisarts: <naam huisarts> BSN-nummer: <……>

<Adres huisarts> Beroep: <……>

Verwijzer: <naam fysiotherapeut><Straat + huisnummer <Fysiotherapeut>

Datum opname: ·<datum>

Aandoening: <aandoening en jaar>

<Plaats waar de brief is gemaakt>, <datum>,

Betreft: <reden van contact>

Geachte <naamcontactpersoon>,

<Reden contact><belangrijkste klacht of zorgvraag van de patiënt voor deze verwijzing><uitkomst screeningsproces><in grote lijnen de anamnestische gegevens met ontstaan, duur klacht, negatieve bevindingen, beloop en eerdere behandelingen voor soortgelijke klacht>.

<Uitkomst lichamelijk onderzoek zowel negatieve als positieve bevindingen>, <fysiotherapeutische diagnose>, <prognose>.

<Het persoonlijke behandelprogramma of beleid van de fysiotherapeut>, <interventies die al zijn uitgevoerd>, <verwachte tijdsduur tot gedeeltelijk of volledig herstel>. <Welk advies is al gegeven aan de patiënt>

<Procedure voorstel, hoe dient de patiënt over te worden gedragen>, <noteer medicatie>. <Belangrijkste klacht of zorgvraag van de patiënt voor deze verwijzing>

Hierbij hopen wij u voldoende te hebben geïnformeerd, voor vragen kunt u altijd contact opnemen, mijn telefoonnummer is <telefoonnummer fysiotherapeut>.

Met vriendelijke groet,<Naam fysiotherapeut><naam praktijk>

(handtekening)

63



Overdrachtsbrief

Voortgangsrapportage aan R. A. Bakker


1105 BD, AmsterdamPatiëntgegevensNaam: De heer M. Geb. Datum: 27-01-1946Adres: Kerkstraat 8 Geslacht: MHuisarts: R.A. Bakker BSN-nummer: 947396367





Amsterdam, 1 februari 2014Betreft: voortgangsrapportage de heer M.

Geachte R. A. Bakker,

Bij deze wil ik u graag informeren over de voortgang van de heer M. die, als gevolg van een CVA links in 2008, bij mij onder behandeling is. Na zijn CVA is meneer gaan revalideren in het Spaarne ziekenhuis te Hoofddorp. In 2011 heeft meneer een Total hip operatie ondergaan aan de rechter heup. Daarnaast heeft hij meerdere botox behandelingen gehad tegen tonus in het bovenbeen, de kuit en de voetspieren. Momenteel, vijf jaar na het CVA, wil meneer graag weer buitenshuis zonder stok lopen, om zijn boodschappen te kunnen doen. Op dit moment lukt het lopen zonder stok alleen nog binnenshuis.

Tijdens de ganganalyse is er sprake van circumductie, een verminderde staplengte links, geen push van de rechtervoet en een algemeen schokkerig verloop van het rechterbeen. Onderzoek toonde aan dat er sprake was van een balansvermindering tijdens de koorddansersgang, het krukje op- en afstappen en het staan op één been. Daarnaast is er flexiespasticiteit aanwezig in de rechterarm en het rechterbeen. Meneer kan één uur lopen met stok, waarna er lokale vermoeidheid optreedt in het rechterbeen, hierbij verergerd de spasticiteit. Zijn hobby’s zijn vissen en truckertochten organiseren. Hij heeft zijn rijbewijs teruggekregen, meneer rijdt in een automaat. Verder is meneer erg optimistisch om zijn voormalige activiteiten weer op te pakken.

Meneer wil graag weer 30 minuten zonder stok buitenshuis comfortabel kunnen lopen. Dit wil ik bereiken binnen een half jaar. Meneer heeft een persoonlijke behandelprogramma waarbij aan de volgende onderdelen wordt gewerkt: actieve Range Of Motion vergroten, balans verbeteren, staplengte vergroten, verminderen van spasticiteit en het vergroten van het lokaal uithoudings-vermogen van het rechterbeen. Met behulp van deze onderdelen streef ik naar een comfortabel en veilig gangpatroon. Daarbij hou ik rekening met het volgende: de reeds uitgevoerde botox behandeling en het gebruik van bloeddrukverlagende medicatie.

64



In de beginperiode van het persoonlijke behandelprogramma, waarbij meneer moet wennen aan de intensiteit, is het mogelijk dat meneer met klachten bij u komt. In dat geval graag onderlinge communicatie, zodat wij overeenstemming in de behandeling hebben.

Hierbij hoop ik u voldoende te hebben geïnformeerd, voor vragen kunt u altijd contact opnemen, mijn telefoonnummer is 0631203142.


J. Ruiter

Spaarne Ziekenhuis

65



Aanvraag vergoeding verzekering


1105 BD, Amsterdam

PatiëntgegevensNaam: De heer M. Geb. Datum: 27-01-1946Adres: Kerkstraat 8 Geslacht: MHuisarts: R.A. Bakker BSN-nummer: 947396367





Amsterdam, 1 februari 2014,

Betreft: aanvraag vergoeding fysiotherapeutische behandelingen de heer M.

Geachte heer/mevrouw,

Bij deze wil ik u verzoeken de fysiotherapeutische behandelingen van de heer M. te vergoeden. De zorgvraag is dat meneer 30 minuten comfortabel wil kunnen lopen zonder stok om boodschappen te doen. De supermarkt waar meneer heen wil gaan, is op tien minuten loopafstand. Als gevolg van het CVA kan meneer buitenshuis niet lopen zonder stok. Daarnaast heeft meneer een total hip ondergaan in 2011, de Total hip vormt geen beperkende factor voor de behandeling van het gangpatroon. Sinds het CVA zijn de klachten aanzienlijk verminderd door middel van fysiotherapie. Als gevolg van het CVA werden een aantal spiergroepen in bovenbeen, kuit en voet hypertoon. Meneer gaf aan hier hinder van te ondervinden, de betreffende hypertone spiergroepen zijn tonus verlagend behandeld door middel van botox injecties.

Een uitgebreid fysiotherapeutisch onderzoek is uitgevoerd, hieruit zijn de behandelbare grootheden tijdens het lopen vastgesteld. Aan de hand van deze grootheden is beoordeeld dat de zorgvraag behandelbaar is. Uit het onderzoek blijkt dat meneer beschikt over de nodige motorische functies om te kunnen lopen zonder hulpmiddel. Echter het verbeteren van zijn uithoudingsvermogen, kracht, balans, actieve knie inzet en het verminderen van de spasticiteit is nodig om 30 minuten comfortabel te kunnen lopen zonder stok om boodschappen te doen. Meneer is erg optimistisch en gemotiveerd om het lopen zonder stok buitenshuis op te pakken, dit is een zeer gunstige factor voor herstel. Bij het behalen van de zorgvraag zal de kwaliteit van leven van meneer omhoog gaan.

De duur van het persoonlijke behandelprogramma is een half jaar. De eerste twee weken zal er gestart worden met 3 behandelingen per week. Vervolgens zullen er twee behandelingen per week plaats vinden en zal meneer zelfstandig ook twee dagen trainen. De laatste tien weken zal er per week één behandeling plaats vinden, om het lopen in de eigen omgeving te trainen. Het persoonlijke behandelprogramma zal gericht zijn op het verbeteren van zijn uithoudingsvermogen, kracht, balans, actieve knie inzet en het verminderen van de spasticiteit. Iedere maand zal er een evaluatie ingepland worden om de voortgang te evalueren.

66



Het persoonlijke behandelprogramma van meneer bevat behandelmethodes welke klinisch een zeer sterke evidentie hebben. Het behandelprogramma is persoonlijk op meneer afgestemd. Ik ben ervan overtuigd dat meneer met behulp van dit persoonlijke behandelprogramma binnen een half jaar 30 minuten comfortabel zal kunnen lopen zonder stok om boodschappen te doen.

Hierbij hoop ik u voldoende te hebben geïnformeerd over meneer zijn huidige situatie en het belang van het persoonlijke behandelprogramma. Voor vragen kunt u altijd contact opnemen, mijn telefoonnummer is 0614450111.


J. Ruiter

Spaarne Ziekenhuis

67



Bijlage Balanstraining

De heer M. loopt met een grote pasbreedte, dit veroorzaakt een vergrote laterale verplaatsing. Wanneer meneer loopt met een hogere snelheid en smallere pas raakt hij meer uit balans. Balans wordt omschreven als het vermogen om balans van het lichaam te handhaven in veranderende situaties (Brugge, 2008). De pasbreedte geeft patiënten een stabieler en veiliger gevoel, echter kan hierdoor de snelheid verminderen, het energieverbruik toenemen en de paslengte worden verkort. Daarnaast is uit onderzoek gebleken dat een bredere pas de kans op vallen laat toenemen en niet leidt tot een betere balans (Davies, 2001). Als de balans wordt verbeterd, zal dit de mogelijkheid geven om een smallere pas te maken. Als gevolg zal zijn loopsnelheid verhogen, paslengte vergroten, het energieverbruik verminderen en zal het lopen veiliger worden. In het onderstaande bekijken we de verschillende behandelmogelijkheden met betrekking tot het verbeteren van de balans tijdens het lopen.

In een Cochrane review van States en de werkgroep (2009) is onderzoek gedaan naar looptraining bij chronische CVA-patiënten. In de Cochrane review zijn positieve resultaten gevonden voor de loopsnelheid- en afstand. In het onderstaande volgt een uitleg van de interventies die in de onderzoeken zijn toegepast, daarnaast wordt een interventie van Davies (2001) uitgelegd.

In het onderzoek van Pang en de werkgroep (2005) is het trainen van de balans als volgt toegepast: lopen in verschillende richtingen, lopen door een obstakel parcours, plotseling stoppen en draaien tijdens het lopen, lopen over verschillende oppervlaktes (tapijt, schuimmat), staan op een schuimmat en een balansbord, staan met één voet voor de andere en een bal schoppen met beide voeten. De duur van de parcourstraining startte op tien minuten, met verhoging van vijf minuten per week, naar maximaal 30 minuten. De intensiteit startte op 40%-50% van het hartfrequentie reserve, met toename van 10% om de vier weken, tot 70%-80%.

In het onderzoek van Salbach en de werkgroep (2004) hebben ze het trainen van de balans in vier verschillende stations uitgevoerd. Het eerste station bestaat uit het alternerend de voeten plaatsen op een step, op- en afstappen op de step, op een hogere step op- en afstappen en ritmisch steppen. Het tweede station bestaat uit het lopen in verschillende richtingen tussen parallelle lijnen, twintig cm uit elkaar, lopen over één lijn, lopen over een evenwichtsbalk en als laatste lateraal stappen over de grond waarbij de voeten elkaar alternerend kruisen. Bij het derde station wordt er een bal tegen een muur geschoten, om het moeilijker te maken wordt de afstand vergroot en moet er tegen een mikpunt worden geschoten. Daarnaast wordt er om pionnen heen gedribbeld, waarbij de linker- en rechtervoet tijdsgelijkmatig moeten worden gebruikt. Het vierde station bestaat uit herhaaldelijk opstaan uit een stoel, lopen en gaan zitten in een stoel. De stoelen staan in een vierkant opgesteld waardoor de patiënt iedere keer naar een andere richting moet lopen. De oefening kan moeilijker worden gemaakt door de armen niet te gebruiken of de hoogte van de stoel te verlagen. De behandelsessie heeft een duur van 25 minuten, waarvan de eerste vijf minuten bestaan uit een warming-up en de stations een duur van vijf minuten hebben. De intensiteit van de training is in het onderzoek niet benoemd.

Wanneer meneer door interne of externe factoren zijn balans verliest, is het nodig om dit te kunnen opvangen. Door het maken van snelle passen is de balans te herwinnen. De fysiotherapeut begeleidt de patiënt tijdens het lopen en zal hem onverwachts in verschillende richtingen uit balans brengen. De patiënt leert zich op te vangen door het maken van snelle passen. Bij een normaal gangpatroon staan de voeten acht centimeter uit elkaar. Bij een grote pasbreedte vindt er een vergrote laterale verplaatsing van het lichaamsgewicht plaats om boven het standbeen te komen. Dit kan worden voorkomen door het aanleren van een smallere pasbreedte (Davies 2001).

68



InterventieOp basis van de gegevens van het bovenstaande en het advies van een klinische expert hebben wij onze behandelsessie als volgt opgesteld. Het trainen van de balans zal plaats vinden in een oefen-zaal. De balanstraining zal twee keer per week plaats vinden, die in week één en twee een duur zal hebben van 20 minuten en in week drie en vier een duur van 30 minuten. Op hetzelfde moment wordt ook de hartfrequentie reserve verhoogd. In de behandelsessies worden verschillende werkstations uitgevoerd. Elk werkstation heeft een duur van vijf minuten. In week één en twee worden de werkstations één tot en met vier uitgevoerd en in week drie en vier de werkstations één tot en met zes. Per werkstation worden er verschillende oefeningen uitgevoerd, waarbij de oefeningen voornamelijk dynamisch uitvoerbaar zijn. De werkstations kunnen als volgt worden toegepast: 1. Staan op een schuimmat en een balansbord, staan met één voet voor de andere voet2. Herhaaldelijk opstaan uit een stoel, lopen en gaan zitten in een stoel. Waarbij de stoelen in een

vierkant staan opgesteld en de patiënt iedere keer naar een andere richting moet lopen3. Alternerend de voeten plaatsen op een step, op- en afstappen op de step, op een hogere step op

en afstappen en ritmisch steppen 4. Een bal tegen een muur schoppen, om het moeilijker te maken de afstand vergroten of het

mikpunt verkleinen5. Lopen in verschillende richtingen tussen parallelle lijnen, 20 cm uit elkaar, lopen over één lijn,

lopen over een evenwichtsbalk en lateraal stappen over de grond waarbij de voeten elkaar alternerend kruisen

6. Het lopen waarbij de fysiotherapeut de patiënt onverwachts in verschillende richtingen uit balans brengen doormiddel van faciliteren

Parameter balanstrainingIntensiteit 40%-50% van hartfrequentie reserve naar

70%-80% van hartfrequentie reserveDuur 20 minuten naar 30 minutenAantal herhalingen Zo veel als mogelijk isSeries 1Pauze Geen

69



Bijlage Krachttraining en duurtraining

Gedurende het functioneel actief onderzoek gaf de heer M. aan dat het lopen zonder stok zwaarder werd en dat vooral zijn aangedane been vermoeid raakte. De aanwezige fysiotherapeut gaf aan dat de spierkracht van meneer in orde is. Door het uithoudingsvermogen te trainen en de spierkracht te onderhouden, kunnen de volgende voorwaarden verbeteren: het veilig, efficiënter, sneller, zonder stok en op automatisch niveau lopen. Door dit te trainen zal meneer langer zijn functionele gangpatroon vol kunnen houden.

De KNGF-richtlijn Beroerte (2004) geeft aan dat patiënten met een CVA, vergeleken met gezonde leeftijdsgenoten, vaak last blijken te hebben van een verminderde conditie. Naast een afgenomen spierkracht blijkt vaak cardiale co-morbiditeit bij te dragen aan een verminderd uithoudingsvermogen en een verminderde maximale loopafstand. Dit resulteert in een verminderde zelfstandigheid bij het uitvoeren van alledaagse activiteiten zoals boodschappen doen. Daar tegenover staat dat er, als gevolg van de hemiplegie, relatief meer energie nodig is om voort te bewegen. Vermoeidheid is dan ook een veel voorkomende klacht bij CVA-patiënten. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen trainingsprogramma’s die gericht zijn op het verbeteren van spierkracht (krachttraining) en programma’s die gericht zijn op het verbeteren van uithoudingsvermogen (duurtraining).

Duurtraining wordt omschreven als een trainingsvorm die primair tot doel heeft het uithoudingsver-mogen te verbeteren (KNGF-richtlijn Beroerte, 2004). Duurtraining kan worden aangeboden door middel van fitnessapparatuur, zoals een roei- en fietsergometer, op een loopband en om functioneel te trainen waarbij het lopen over langere afstanden en verschillende ondergronden mogelijk zijn (KNGF-richtlijn Beroerte, 2004). Met behulp van kracht- en duurtraining zijn er positieve effecten te realiseren bij CVA-patiënten. Bij patiënten in de chronische fase is het aannemelijk dat krachtraining van het aangedane been geen effect heeft op het verhogen van spasticiteit.

De spierkracht in de benen kan onderhouden worden, dit kan gemeten worden met een isokinetische dynamometer. Het uithoudingsvermogen kan verbeteren, deze is te meten met een 6-minuten looptest. Bij kracht- en duurtraining zijn geen differentiële effecten aanwezig voor zowel de spasticiteit in de mm. quadriceps femoris en triceps surae, als de loopvaardigheid. De spasticiteit kan gemeten worden met een passieve rektest en de loopvaardigheid met de Timed Up and Go-test (KNGF-richtlijn Beroerte, 2004).

Voor alle patiënten met een CVA wordt door de KNGF-richtlijn Beroerte (2004) duurtraining geadviseerd. Volgens de huidige inzichten zijn er aanwijzingen dat juist de combinatie van kracht- en duurtraining, door gebruik te maken van zogenaamde werkstations, een meerwaarde oplevert voor loopvaardigheid in alle fasen van het natuurlijk beloop. Een behandelfrequentie van twee tot drie keer per week, gedurende minimaal 30 minuten per training wordt geadviseerd (KNGF-richtlijn Beroerte, 2004; Marsden e.a., 2013). De intensiteit van duurtraining ligt tussen de 50%-85% van de hartslagreserve van de patiënt (Morree e.a. 2006). Marsden en de werkgroep (2013) hebben aangetoond dat er binnen drie maanden een verbetering van 10%-15% van het uithoudingsvermogen aanwezig is. Dean en de werkgroep (2000) toonden aan dat een circuittraining bij chronische CVA patiënten de loopsnelheid en het uithoudingsvermogen verbeterd. De circuittraining die is toegepast zal bij de interventie worden beschreven.

70



InterventieDuurtraining wordt aangeboden door middel van fitnessapparatuur, zoals een roei- en fietsergometer, op een loopband en om functioneel te trainen waarbij lopen over langere afstanden en verschillende ondergronden mogelijk zijn. Een behandelfrequentie van twee tot drie keer per week, gedurende 30 minuten training zal worden toegepast. De intensiteit van de duurtraining ligt tussen de 50%-85% van de hartslagreserve van de patiënt.

De kracht- en duurtraining zal bestaan uit een circuittraining. De circuittraining bestaat uit de volgende 10 oefenstations: zittend aan een tafel reiken in verschillende richtingen naar objecten gelegen buiten armlengte,

om het aangedane been en de aangedane beenspieren te activeren van zit naar staan van verschillende stoel hoogten om het aangedane been te versterken en de

extensoren van het aangedane been te trainen voor deze taak stappen naar voren, achterwaarts en zijwaarts op blokken van verschillende hoogten om de

beenspieren te trainen in staande positie op de tenen gaan staan om de plantairflexoren te versterken vanuit staande positie met een beperkt draagvlak naar voorwerpen reiken, waaronder

voorwerpen op de grond, om de stabalans te verbeteren repeterend been buigen en strekken om de beenspieren te versterken (50%-75% van de 1 RM) het opstaan uit een stoel, een korte afstand lopen en terug keren naar de stoel lopen op een loopband (50%-85% van de hartfrequentie reserve) lopen over verschillende oppervlakken en obstakels lopen over hellingen en trappen, met de mogelijkheid te oefenen onder verschillende

omstandigheden.

De totale circuittraining duurt 60 minuten, waarbij elk oefenstation 5 minuten zal duren. Tussen elk oefenstation zal er 1 minuut pauze aanwezig zijn. De patiënten worden aangemoedigd om zo goed mogelijk te trainen en krijgen mondelinge feedback en instructies ter verbetering van de prestaties.

Parameter duurtrainingIntensiteit 50%-85% van hartfrequentie reserveDuur Minimaal 30 minutenAantal herhalingen 1Series 1Pauze Geen

Parameter kracht- en duurtrainingIntensiteit Zie circuittrainingDuur 60 minuten (ieder oefenstation 5 minuten)Aantal herhalingen 1Series 1Pauze Tussen elk oefenstation 1 minuut

71



Bijlage Staplengte vergroten

Er is een grote variëteit in gangpatronen van CVA-patiënten. Afwijkingen van grondmotorische eigenschappen leiden vaak tot secundaire compensatiestrategieën in andere lichaamsdelen. Een voorbeeld hiervan is dat er bij een verminderde knieflexie tijdens de zwaai-fase, een secundaire circumductie kan opleveren. Deze compensaties zijn voor een persoon zonder CVA energie inefficiënt, maar kunnen voor de CVA-patiënt zeer functioneel zijn. De spierfunctie en het gangpatroon wijken dan af van het normale gangpatroon, zoals opgesteld door Perry of Deckers en Beckers, maar zijn wel het meest optimale door de veranderde werking van het centraal zenuwstelsel (Huitema e.a. 2004).

Meneer heeft aangegeven dat hij graag sneller wil lopen. De snelheid van het lopen wordt bepaald door de staplengte en frequentie. Een verhoogde frequentie kan mogelijk de spasticiteit van meneer vergroten, een logisch gevolg is dat de staplengte moet worden vergroot. Bij het aanpassen van het gangpatroon moet er worden gelet op de voorwaarden van het lopen. Het lopen moet vooral functioneel en veilig zijn, maar moet er ook vloeiend uit zien. Om het gangpatroon en de snelheid van het lopen te verbeteren hebben wij twee mogelijkheden opgesteld:1. De push-fase van meneer verbeteren. Uit het gangpatroon van meneer bleek dat hij in zijn

aangedane been geen push had. In zijn niet-aangedane been kan de push-fase ook vergroot worden, ook al was deze wel aanwezig.

2. Het stimuleren van compensatie mechanismen. Meneer heeft zelf al een compensatie strategie om het aangedane been naar voren te krijgen. Wij willen dit compensatie mechanisme versterken of nieuwe compensatie mechanismen aanleren.

Om compensatie vanuit het bovenlichaam te stimuleren of aan te leren zijn verschillende behandelmethoden mogelijk. Een van deze methoden is ‘Neuro Development Treatment (NDT).Het NDT is een richtlijn voor behandeling van kinderen en volwassenen met een aandoening aan het centraal neurologisch zenuwstelsel, voornamelijk CVA en cerebral palsy (CP). Het echtpaar Bobath merkte op dat een abnormale tonus te beïnvloeden is. Zowel de spasticiteit als hypotonie werd als abnormaal beoordeeld. Door middel van inhibitie van de spasticiteit en stimuleren van tonus werd de abnormale tonus genormaliseerd. Op het moment dat de tonus wordt genormaliseerd is er een “hands on approach” gebruikt. Door te faciliteren worden de patiënten geholpen met het beheersen van de normale bewegingen. Middels NDT kan de patiënt gestuurd worden om een zo normaal mogelijk gangpatroon aan te nemen (Neuro development treatment association, 2013).Een andere methode is ‘Motor Relearning Program (MRP). Het MRP is een programma dat vergelijkbaar is met NDT. Het grote verschil is de methode van aanleren. NDT gebruikt de hands on approach en het MRP maakt meer gebruik van de cognitie. Beide zijn onderzocht en vergeleken in zowel de acute als de chronische fase. In beide fasen wordt geprefereerd het MRP te gebruiken (Langhammer e.a. 2000; Langhammer e.a. 2003).

Naast bovenstaande methoden kan er getraind worden op bepaalde fasen van het lopen. Huitema en de werkgroep (2004) geven aan dat er bij patiënten met een hemiplegie vaak een verminderde plantairflexie en een verminderde heupextensie te zien is tijdens de push-fase. Om het gangpatroon en de staplengte van meneer te verbeteren kan de push-fase getraind worden. Dit kan gedaan worden door de push-fase van het aangedane been en ook het niet-aangedane been te trainen, of door middel van compensatie mechanismen. Uit het lichamelijk onderzoek bleek dat de mobiliteit van meneer in plantairflexie richting goed genoeg was voor een push-fase, maar bij het lopen niet gebruikt werd vanwege een tekort aan spierkracht en balans. Uit onderzoek is gebleken dat het gangpatroon van een patiënt in de chronische fase na een CVA kan verbeteren door middel van balans training (Park e.a. 2013).. Deze twee aspecten zijn al eerder behandeld bij meneer en zullen daarom hier niet nogmaals benoemd worden. Om de push fase te trainen zullen wij meneer er meer van bewust maken dat hij zijn voet goed af rolt. Dit zullen wij in stapjes opbouwen waarbij we eerst alleen de push-fase

72



zullen trainen en dit steeds verder zullen uitbreiden met meerdere fasen. Uiteindelijk zullen we het integreren in het lopen. .

Indien de push-fase van meneer niet te trainen is, of blijkt dat er geen resultaat behaald wordt, kan er een compensatie mechanisme aangeleerd worden. Door tijdens het lopen in de push-fase de knie van het naar voren te zwaaien been te flecteren, zal de push-fase ook vergoot worden. Als dit ook niet blijkt te werken voor meneer, of dit loopt niet prettig, kan er nog gekeken worden naar een enkel-voet orthese (EVO) of een hybride enkel-voet orthese. Uit onderzoek is gebleken dat een hybride enkel-voet orthese een beter resultaat geeft in participatie dan een normale EVO. Dit omdat een hybride EVO de patiënt helpt tijdens het lopen (Do e.a. 2013). De EVO is in eerste instantie geen behandeling voor meneer, alleen als er geen resultaat blijkt uit andere training is dit pas een optie. Mocht er een EVO afgemeten moeten worden dan zal dit gedaan worden door de orthopeed. Om deze reden is dit verder niet uitgewerkt omdat dit onder het vakgebied van de orthopeed valt.

InterventieIn week 9 tot en met 16 van de macroplanning wordt de staplengte getraind. In de eindfase willen we compensatie strategieën stimuleren. Dit gebeurt echter alleen als de staplengte van meneer niet trainbaar is door de push-fase te vergroten. De compensatie strategie zorgt voor een minder esthetisch aanvaardbaar gangpatroon, maar volgens het functioneel onderzoek zorgt het wel voor een grotere paslengte. Voor het stimuleren van de compensatie strategie gebruiken we de cognitie, we sturen met auditieve cues.

Om de staplengte te vergroten kunnen de volgende oefeningen toegepast worden: Over strepen lopen die in de lengte 50 tot 80 centimeter uit elkaar staan. Tien meter lopen waarbij er maar elf stappen mogen worden gezet.

Parameter staplengte vergrotenIntensiteit 1 km/h sneller dan comfortabel gangsnelheidDuur 10 minutenSeries 4Pauze 2 minuten

.

73



Bijlage Actieve ROM

De heer M. heeft aangegeven dat hij tot aan de Total hip operatie altijd zonder loophulpmiddel heeft gelopen. Ook beschikt meneer in de articulatio coxea en de articulatio genus van het aangedane been over de benodigde functies om comfortabel zonder loophulpmiddel te lopen, hurken en knie heffen is namelijk mogelijk. Het toepassen van de actieve ROM (range of motion) in de betreffende gewrichten kan bijdragen aan de mate waarin meneer comfortabel kan lopen. Het verbeteren van de actieve ROM is daarom essentieel in de behandeling.

De actieve flexie en extensie in heup en knie kunnen alleen tot stand komen als de patiënt beschikt over genoeg bewuste aan- en ontspanning van de betreffende musculatuur. Uit het diagnostisch onderzoek is gebleken dat meneer beschikt over de benodigde concentrische spierkracht voor flexie in de heupen en voor excentrische en isometrische spierkracht voor extensie in de knie. Knie heffen en hurken is dan ook mogelijk in stilstand. Deze vereiste spierkracht wordt op dit moment nog niet toegepast om het gangpatroon te verbeteren. Meneer loopt op dit moment nog met de compensatiestrategie, waarbij door circumductie in het aangedane been en extensie in de niet-aangedane heup het aangedane been naar voren wordt geplaatst. Ook wordt direct na het gewicht nemen op het aangedane been in de stand-fase de knie in hyper extensie gezet. Wanneer er zonder loophulpmiddel wordt gelopen en/of wanneer de loopsnelheid toeneemt, neemt de spasticiteit en de snelheid waarmee de vermoeidheid optreedt toe. Dit geeft aan dat de algehele belasting toeneemt wanneer zonder loophulpmiddel gelopen wordt, ook als er met de beschreven compensatiestrategie gelopen wordt. De extra belasting die tijdens het lopen zonder hulpmiddel gevraagd wordt van het aangedane been en de loopsnelheid hebben dus direct effect op de mate waarin de spasticiteit optreedt. Comfortabele loopsnelheid, maximale looptijd, maximale loopafstand zullen daarom belangrijke parameters zijn in het trainen van de actieve ROM in de eerder beschreven gewrichten.

Chen en de werkgroep (2005) hebben aangetoond dat loopbandtraining met ondersteuning van het lichaamsgewicht een positief effect heeft op het gangpatroon. Ondersteuning van het lichaamsgewicht door middel een dragend harnas werd in dit onderzoek toegepast bij chronische CVA-patiënten, de controlegroep bestond uit patiënten zonder enige aandoening. Uit dit onderzoek is gebleken dat ondersteuning van het lichaamsgewicht leidt tot een verlengde stand-fase op het aangedane been en een verlengde zwaaifasetijd van het niet aangedane been. Deze twee factoren leiden tot een vermindering in asymmetrie in het gangpatroon, een gemiddelde reductie van 43,4% naar 22,7% in asymmetrie werd waargenomen. Tijdens het lopen op 130% van de comfortabele loopsnelheid werd ook een verbetering in de actieve knieflexie waargenomen. Om significante verbeteringen in de knie- en heupflexie te bereiken, worden andere faciliterende en stimulerende technieken aangeraden. Ook recentere studies (Combs, 2013; Aaslund, 2012) ondersteunen deze resultaten. In tegenstelling tot het onderzoek van Chen en de werkgroep (2005) hebben Combs en de werkgroep (2013) verbeteringen waargenomen op een comfortabele loopsnelheid. Wel waren de resultaten op comfortabele loopsnelheid in mindere mate waargenomen, dan wanneer sneller gelopen werd dan de comfortabele loopsnelheid. Tijdens de lichaamsgewicht ondersteunende loopbandtraining wordt geïndiceerd geen enkel-voet orthese te gebruiken en geen steun te nemen op de handen tijdens het lopen (Combs, 2013).

Uit onderzoek van Kesar en de werkgroep (2011) is gebleken dat loopbandtraining met een hoge loopsnelheid (hoger dan de zelf geselecteerde snelheid/comfortabele loopsnelheid), in combinatie met functionele electrische stimulatie (FES) een significante verbetering optreedt in de mate van knieflexie en plantairflexie. In het onderzoek is de FES toegepast op de paretische enkel flexoren tijdens de stand-fase en op de paretische dorsaalflexoren tijdens de swing-fase. Er waren significante verbeteringen zichtbaar in voorwaartse grondreactie snelheid en bewegingsuitslagen in knie- en enkelgewricht tijdens zwaaifase van het aangedane been.

74



InterventieOp basis van bovengenoemde onderzoeken achten wij loopbandtraining op comfortabele en hogere snelheid met gewichtsondersteuning als effectieve behandelmethodes om de actieve ROM in articulatio genus en articulatio coxae te vergroten. Deze behandelmethodes kunnen mogelijk gecombineerd worden met FES en/of manuele stimulatie van het aangedane been.Het trainen van de actieve ROM zal bij meneer op basis van gewicht ondersteunende loopbandtraining plaatsvinden. Naar aanleiding van de resultaten zal het gewicht ondersteuning verminderd worden totdat de patiënt compleet zelfdragend de verbetering in het looppatroon kan handhaven.

Als op basis van de gewichtsondersteuning geen significante verschillen waargenomen kunnen worden kan gekozen worden voor andere stimulerende technieken. FES wordt toegepast als actieve flexie in articulatio genus gestimuleerd moet worden. Als FES geen resultaat geeft, of als de flexie in articulatio coxae gestimuleerd moet worden, wordt manuele stimulatie toegepast.De looptraining zal twee maal per week uitgevoerd worden. De looptraining zal duren zolang als meneer de training kan volgen zonder lichamelijke ongemakken zoals pijn of ernstige vermoeidheid. De training zal uitgevoerd worden met een minimum van 20 minuten en een maximum van 60 minuten, indien nodig zal rust ingepast worden.

Gewichtsondersteuning zal afgebouwd worden vanaf 30% van het totale lichaamsgewicht en zal gedurende 8 weken toegepast worden (Combs, 2013). De eerste trainingssessie zal beginnen op 120% van de comfortabele loopsnelheid (Chen, 2005; Aaslund, 2012). Na vier weken wordt de comfortabele loopsnelheid opnieuw beoordeeld.

Comfortabele loopsnelheid, maximale looptijd, maximale loopafstand zullen belangrijke parameters zijn in de looptraining van meneer. Deze zullen tijdens het eerste evaluatiemoment ook beoordeeld worden.

Parameter duurtrainingIntensiteit 120% van comfortabele loopsnelheid

30-0% gewichtsondersteuning (afbouwend)Duur 20-60 minuten (opbouwend)Aantal herhalingen 1Series 1Pauze Indien nodig (minimaal 20 minuten

lichamelijke activiteit)

75



Bijlage Parcourstraining

Als de balans, de staplengte en de actieve knie inzet beheerst worden en er is daarnaast voldoende kracht en uithoudingsvermogen, wordt er getraind middels een parcourstraining. Het doel van de parcourstraining is dat alle aangeleerde vaardigheden gezamenlijk worden toegepast en dat deze gericht zijn op de zorgvraag. Middels deze training wordt het veilig- en automatisch lopen aangeleerd. Het kunnen lopen met dubbeltaken en het correct reageren op onverwachte situaties op participatie niveau, leveren een bijdrage aan het veilig lopen.

In een Cochrane review van States en de werkgroep (2009) en de meta-analyse van Wevers en de werkgroep (2009) is onderzoek gedaan naar looptraining, waaronder ook taak georiënteerde parcourstraining bij chronische CVA patiënten. Zowel de Cochrane review als de meta-analyse hebben positieve resultaten gevonden met betrekking tot de loopsnelheid en afstand. In de onderstaande tekst worden de randomized controlled trails die in de Cochrane review en de meta-analyse zijn gebruikt toegelicht. Al deze randomized controlled trails hebben gebruik gemaakt van een parcourstraining.

In het onderzoek van Pang en de werkgroep (2005) is de parcourstraining als volgt toegepast: lopen in verschillende richtingen, lopen door een parcours met obstakels, tijdens het lopen plotseling stoppen en lopen over verschillende oppervlaktes (tapijt, schuimmat). De duur van de parcourstraining begon op 10 minuten en verhoogde met 5 minuten per week. Dit ging naar maximaal 30 minuten continu trainen. De intensiteit begon op 40%-50% van de hartfrequentie reserve, om de 4 weken was er een toename van 10%, dit ging door tot 70%-80%.

In het onderzoek van Wade en de werkgroep (1992) is de parcourstraining als volgt toegepast: lopen waarbij onverwachte situaties werden uitgelokt, lopen door een parcours met obstakels en lopen op oneffen oppervlaktes. In dit onderzoek zijn geen parameters benoemd.

In het onderzoek van Salbach en de werkgroep (2004) is parcourstraining als volgt toegepast: op- en over een aerobics step stappen, lopen over een mat, andere obstakels, lopen, draaien op een helling en de helling aflopen. Daarnaast werd er continue gelopen terwijl er bagage werd meegenomen: één boodschappentas, twee boodschappentassen of één wasmand. Er werden commando’s gegeven om te stoppen gedurende de oefening. De moeilijkheidsgraad van de obstakels in het parcours werd verhoogd door het toevoegen van obstakels, het gebruiken van hogere obstakels en het parcours achteruit lopen. In elke behandelsessie trainden de patiënten 35 minuten, waarbij het parcours 10 minuten in beslag nam. De intensiteit van de training is in het onderzoek niet benoemd.

InterventieOp basis van de gegevens uit de reviews en randomized controlled trails en het advies van een klinische expert heeft de projectgroep de parcourstraining als volgt opgesteld. De parcourstraining zal één keer per week plaats vinden. In de eerste zes weken heeft de training een duur van 20 minuten en de laatste zes weken 30 minuten. Op hetzelfde moment wordt ook de hartfrequentie reserve verhoogd. De training wordt in de oefenzaal uitgevoerd waar de zorgvraag op participatie niveau, buitenshuis lopen zonder stok, wordt nagebootst. Er zullen verschillende elementen van het lopen buitenshuis in het parcours terug komen, waaronder het op- en afstappen van een stoep, het plotseling stoppen en draaien tijdens het lopen, het lopen over verschillende oppervlaktes en het lopen met dubbeltaken. De elementen van het buitenshuis lopen worden aangevuld met taken die meneer tegen komt tijdens het lopen en waar hij moeite mee heeft. Op deze manier wordt het parcours het meest specifiek voor meneer. Daarnaast zal het lopen met een rugzak worden getraind, om zo het dragen van de boodschappen te trainen. Met behulp van ritmische cues kan de gewenste loopsnelheid worden aangegeven. Daarnaast kan er met het geven van een stopsignaal een onverwachte situatie worden gecreëerd (States 2009). Bij de parcourstraining komen alle

76



vaardigheden die gedurende het persoonlijke behandelprogramma zijn aangeleerd terug. Het doel is deze gezamenlijk te gebruiken op participatieniveau. Dit wordt naast het trainen middels een parcours in een oefenzaal, ook buiten getraind. Dit gebeurt in de laatste twee weken.

Parameter parcourstrainingIntensiteit 40%-50% van hartfrequentie reserve naar

70%-80% van hartfrequentie reserveDuur 20 minuten naar 30 minutenAantal herhalingen 1Series 1Pauze Geen

1. Een helling op- en aflopen.2. Lopen om de eerst volgende pion, scherp draaien bij de tweede pion, terug lopen naar de

eerste pion en nogmaals scherp draaien. Oftewel tussen twee pionnen achtjes draaien.3. Slalom lopen om de pionnen.4. Op en afstappen over de steps.5. Lopen over een schuimmat.6. Lopen over een dikke mat of meerdere matten op elkaar.

77



Bijlage Spasticiteit

Spiertonus en spasticiteit zijn afhankelijk van de houding en de mate van activiteit. Een CVA patiënt is over het algemeen minder actief dan voor het CVA. In het geval van hinderlijke spasticiteit moet gekeken worden welke houdingen de spasticiteit verergeren en verminderen. Hierbij wordt gekeken naar zowel rusthoudingen als houdingen tijdens activiteiten. Op deze manier kan er rekening gehouden worden tijdens de interventie, zodat meneer zo min mogelijk last krijgt van zijn spasticiteit. Ook kunnen er eventueel compensatietechnieken worden toegepast met houdingen waarbij de spasticiteit minder wordt (Bhakta, 2000).

Onderzoekers vinden dat een behandeling die alleen gericht is op terugkeer van motoriek, beperkte invloed hebben op het functioneren op activiteiten- en participatieniveau. Daarom moet een behandeling die gericht is op het hervinden van motoriek gericht zijn op het functieniveau, activiteitenniveau en participatieniveau (KNGF-richtlijn Beroerte, 2004, Knollen, 1995; Knollen, 2006; van Peppen, 2004; Shumway-cook, 2007). Zo kunnen rektechnieken worden toegepast om spasticiteit te verminderen. Het is aannemelijk dat langdurig rekken (door middel van een spalk) een reducerend effect heeft op spierstijfheid en een positief effect op de bewegingsuitslag (KNGF-richtlijn Beroerte, 2004).

Rektechnieken als middel voor het behandelen van spasticiteit hebben als doel het verminderen van pijn of spanningsklachten, verbeteren van de actieve en passieve bewegingsuitslag en verminderen van de stijfheid.

Bressel en de werkgroep (2002) hebben onderzoek gedaan naar verschillende rektechnieken voor de enkel. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat passief statisch rekken op 80% van de maximale dorsaalflexie, tegen de weerstand in, het beste werkte. Zo werd er een verbetering in de loopsnelheid gemeten met de 10-meterlooptest en een verminderde enkelstijfheid met 30% tot 53%.

Yeh en de werkgroep (2005) deden onderzoek naar verschillende soorten rektechnieken voor de hypertone kuitspieren. Er kwam naar voren dat gedurende 30 minuten rekken in een constante hoek en constante weerstand meehelpt aan een significante verbetering van de passieve range of motion en de Modified Ashword Scale (MAS-Score). Daarnaast kwam naar voren, in het onderzoek van Selles en de werkgroep (2005), dat het rekken van de kuitspieren enkelstijfheid verminderde en de comfortabele loopsnelheid verbeterde.

Hale en de werkgroep (1995) deden onderzoek naar het aantal minuten mechanisch isokinetisch rekken van de quadriceps. Hieruit bleek dat 10 minuten rekken significante verbetering gaf op de MAS-score. Ook verminderde de ervaring van mate van spasticiteit. Verder werd er verbetering gemeten op de relaxation index, aan de hand van de Wartenbergtest/Pendulum of drop test. Deze beide testen meten de mate van spasticiteit.

Mattsson en de werkgroep (1990) vonden dat na het rekken van de adductoren van het been een significante verbetering geeft op: de actieve range of motion, de passieve range of motion, op het gangpatroon, een verminderd energieverbruik en een verminderde ervaring van vermoeidheid tijdens het lopen.

Een klinisch expert heeft ook onderbouwd dat langdurig rekken, onder een constante weerstand en een constante hoek, werkt om spasticiteit te verminderen. Om de tripceps surae te verlengen en zo de clonus te verlagen, moet er minimaal twee keer per dag gerekt worden voor minimaal 30 minuten. De heer M. komt niet verder dan de nulstand, daarom wordt in de eerste twee weken in vijf graden dorsaalflexie gerekt. Dit kan bijvoorbeeld in een statafel of op een wig. Wanneer dit verbetering geeft zal na twee weken het aantal graden vergroot worden naar tien graden. Dit gaat zo verder tot meneer

78



20 graden dorsaalflexie heeft bereikt.

Naast rektechnieken bestaat er nog elektrostimulatie en ortheses om spasticiteit te verminderen. Deze worden uitgelegd in de bijlage “staplengte vergroten”.

InterventieOp basis van de gegevens uit de onderzoeken en het advies van een klinisch expert is ons advies de volgende interventie te volgen. In de eerste acht weken van het persoonlijke behandelprogramma zal meneer thuis minimaal twee keer per dag gedurende 30 minuten de musculus triceps surae moeten rekken. De beginpositie is in vijf graden dorsaalflexie, welke elke twee weken met vijf graden vergroot wordt, mits er progressie plaatsvindt. Na deze acht weken heeft de articulatio talocruralis een range of motion van 0-20 graden dorsaalflexie. Naast de behandeling van acht weken rekken zal er ook lokaal gerekt kunnen worden om de clonus in spieren te verlagen. Deze interventie zal alleen plaats vinden wanneer meneer last heeft van zijn spasticiteit of wanneer deze hinderlijk is tijdens het trainen. Wanneer deze opspeelt kunnen de spieren, die de spasticiteit veroorzaken, worden gerekt met een constante weerstand en in een constante hoek. Het rekken mag best een beetje pijn geven, maar deze moet wel wegtrekken gedurende het rekken.

Parameter isokinetisch rekken musculus Triceps SuraeIntensiteit Constante hoek en constante weerstandDuur Minimaal 30 minutenAantal herhalingen 1Series Minimaal 2 maal per dag (thuis)Pauze Niet van toepassing

79



Bijlage Meetinstrumenten

Berg Balance ScaleDe Berg Balance Scale evalueert de balans. Het meetinstrument bestaat uit 14 items, waarbij bij elk item een score op de vijfpuntschaal (0-4) gegeven kan worden. In totaal kunnen er 56 punten behaald worden. Bij een score van 45 of hoger, is er een onafhankelijke en zekere uitvoering zonder fysieke en verbale hulp. Bij een score van lager dan 45, is de uitvoering volledig afhankelijk van hulpmiddelen en/of supervisie. Aan de hand van de score die wordt behaald, kan er een inschatting worden gemaakt over de val kans (Berg et al, 1989; KNGF-richtlijn Beroerte, 2004).

De heer M. heeft aangegeven moeite te hebben met zijn balans. Aangezien meneer 54 punten scoorde op de Berg Balance Scale, worden er geen grote veranderingen verwacht.

Timed Up and Go testDe Timed Up and Go test meet de tijd die de patiënt nodig heeft om op te staan uit een stoel, 3 meter comfortabel (energetisch meest efficiënt) te lopen, om te keren, weer terug te lopen en te gaan zitten. Onze patiënt mag geen eigen loophulpmiddel gebruiken en er wordt geen fysieke hulp gegeven.

Meneer heeft aangegeven moeite te hebben met balans. Met deze test wordt de loopsnelheid geëvalueerd tijdens het uitvoeren van verschillende activiteiten waar balans bij nodig is. Wij verwachten kleine veranderingen aangezien er maar 3 meter heen en 3 meter terug gelopen moet worden.

Zes minuten wandeltestDe zes minuten looptest wordt gebruikt om het gangpatroon, de loopsnelheid en het uithoudingsvermogen van patiënten te beoordelen. Gemeten wordt de maximale afstand die de patiënt binnen zesr minuten comfortabel kan afleggen. Daarnaast zal de hartfrequentie in rust en aan het einde van de test gemeten worden. De patiënt mag tijdens de test geen gebruik maken van een loophulpmiddel.

Meneer heeft aangegeven 30 minuten te willen lopen. Met deze test wordt het gangpatroon, de loopsnelheid en het uithoudingsvermogen van meneer beoordeeld. Wanneer meneer zes minuten loopt met een hartfrequentie van 100-120 zal de test verlengt worden. Tijdens rustig wandelen is je hartfrequentie ongeveer 100, bij wat steviger wandelen kan deze oplopen tot 120 (Morree, 2006). De verlenging zal tot 30 minuten gaan, omdat dit de zorgvraag is.

Modified Asworth ScaleDe Modified Asworth Scale evalueert en inventariseert de stijfheid (weerstand) tegen passief bewegen van een extremiteit. In de bovenste extremiteit is dit de weerstand tegen passief bewegen in de extensoren en flexoren van de elleboog, in de onderste extremiteit de weerstand tegen passief bewegen in de extensoren en flexoren van de knie. Aan de hand van deze bewegingen kunnen de volgende scores gegeven worden:0 Geen toename van de spiertonus;1 Geringe toename van de spiertonus, die zich manifesteert als een plotseling optredende

spanning gevolgd door een ontspanning of als een minimale weerstand aan het eind van de bewegingsuitslag, wanneer het aangedane lichaamsdeel wordt bewogen in flexie- of extensierichting;

1+ Geringe toename van de spiertonus, die zich manifesteert als een plotseling optredende spanning en die daarna als geringe weerstand voelbaar blijft tijdens het resterende (minder dan de helft van het) bewegingstraject;

80



2 Meer uitgesproken toename van de spiertonus over het grootste deel van het bewegingstraject, maar het desbetreffende lichaamsdeel beweegt gemakkelijk;

3 Aanzienlijke toename van de spiertonus, passief bewegen is moeilijk;4 Aangedane lichaamsdeel of lichaamsdelen vast in flexie of extensie.

Meneer heeft aangegeven last van spasticiteit te hebben in zijn rechterarm en rechterbeen, dit is bevestigd door het fysiotherapeutisch onderzoek. Aan de hand van de Modified Asworth Scale zal de ernst van de stijfheid in kaart gebracht worden. Deze zal in elke volgende evaluatie in kaart worden gebracht (KNGF-richtlijn Beroerte, 2004).

Eisen evaluatieAan elk meetinstrument zijn eisen gesteld. Wanneer blijkt dat er geen verbetering of een verslechtering optreedt, zal dit samen met meneer besproken worden. Hierbij zal klinische expertise en de mening van meneer meegenomen worden in het besluit dat genomen kan worden.

Berg Balance Scale Er mag geen verslechtering van de balans plaatsvinden; Aan het einde van de balanstraining zal er een score van drie moeten zijn met betrekking op

staan met één been voor; Na vier weken parcourstraining zal er een score van drie moeten zijn met betrekking op het

alternerend plaatsen van voet op krukje/opstapbankje in stand; Aangezien meneer 54 punten scoorde op de Berg Balance Scale, verwachten wij geen grote

veranderingen. Kleine verbeteringen zullen de doorslag geven om het persoonlijke behandelprogramma voort te zetten.

Timed Up and Go test Bij de vierde evaluatie zal er een verbetering moeten zijn van één seconden.

Zes minuten wandeltest Bij elke evaluatie vanaf de start evaluatie zal er een minimaal een verlenging van vijf minuten

moeten plaats vinden; Bij de vierde evaluatie moet er minimaal vijftien minuten behaald worden.

Modified Asworth Scale Er mag geen verslechtering van de stijfheid plaatsvinden; Wanneer er geen verbetering plaatsvindt, maar de patiënt vindt de behandeling wel prettig zal

een afweging gemaakt worden of dit behandeldoel voortgezet wordt.

81



Bijlage Ketenzorg

Om patiënten met een CVA een zo efficiënt mogelijke behandeling te bieden, is een multidisciplinaire samenwerking essentieel. Tijdens het persoonlijke behandelprogramma van de heer M. worden er dan ook meerdere vakgebieden ingeschakeld. Aan het begin van de behandeling wordt de huisarts op de hoogte gesteld van het persoonlijke behandelprogramma. Hierdoor kan hij anticiperen op eventuele reacties van de behandeling zoals een verhoogde spasticiteit. Daarnaast wordt er een brief naar de verzekeraar gestuurd met de vraag om de behandeling van meneer te vergoeden. Wanneer er tijdens het persoonlijke behandelprogramma veranderingen of problemen optreden, zal er contact worden opgenomen met de huisarts om deze veranderingen door te geven. Daarnaast kan er een andere discipline worden ingeschakeld om waar mogelijk het probleem op te lossen. Een voorbeeld daarvan kan zijn dat de dorsaalflexie van meneer zulke problemen veroorzaakt tijdens het lopen dat het dragen van een EVO onvermijdelijk is voor het comfortabel lopen.

Tijdens het persoonlijke behandelprogramma van meneer zijn er drie opties mogelijk. De projectgroep gaat ervan uit dat er duidelijk progressie wordt geboekt. In dat geval zal het persoonlijke behandelprogramma gevolgd worden zoals het is uitgeschreven. Daarnaast zijn de opties van weinig en geen progressie ook mogelijk. Met deze opties moet rekening worden gehouden, omdat er een mogelijkheid is dat het persoonlijke behandelprogramma moet worden aangepast of eventueel afgebroken. Wanneer er weinig vooruitgang is, moet eventueel een secundaire behandeling worden ingezet. De secundaire behandeling bestaat uit hulpmiddelen zoals een EVO die via multidisciplinaire samenwerking worden aangevraagd. Wanneer er geen progressie wordt geboekt, moet worden overwegen of het persoonlijke behandelprogramma moet worden gestaakt.

82



Bijlage Klinische expertise

Om het product te onderbouwen is er ook gebruik gemaakt van een klinisch expert. Wij hebben de heer Riddersma een aantal vragen gemaild, de antwoorden hiervan zijn gebruikt in het product

1. Wij hebben literatuur gevonden over parcourstrainingen bij CVA patiënten om de loopbalans te verbeteren en de heer M. te laten wennen aan objecten in zijn loopomgeving. Voordat wij deze parcourstraining gaan doen willen wij meneer zijn balans graag verbeteren met oefeningen en loopbandtraining. Wij hebben nog niet echt een beeld van hoelang wij dit moeten trainen en hoe vaak wij dit per week moeten doen. Wij vroegen ons af welke parameters u voor een looptraining met betrekking tot balans gebruikt.

“Er is een Apeldoornse balans test voor revalidanten die hoog scoren in de BBS, zoals ik begrepen heb van Elja, is dit waarschijnlijk van toepassing bij deze meneer. De tijdsduur is moeilijk aan te geven, maar zal 2x per week voor ruim een maand kunnen zijn. Loopbandtraining zou ik mee uitkijken, meneer heeft problemen met de afzetfase en die verbeter je niet met een loopband. Dit is bovendien gevaarlijk vanwege het niet acuut kunnen stoppen van de band.”

2. Ik ben al een keer na de les naar u toegekomen met de vraag over een compensatie middel voor de afzet verbeteren. Tijdens de afzet fase in het looppatroon maakt meneer geen gebruik van de afzet met plantairflexie. Wij willen dit in eerste instantie in ons persoonijke behandelprogramma proberen te verbeteren door hem bewust te maken van het afzetten met de voet. Mocht dit niet kunnen, vanwege de clonus van meneer, willen wij hem graag een compensatie mechanisme aanleren. U had mij verteld dat dit kan door middel van de knie van het aangedane been te buigen en het andere been gestrekt te houden. Ik vroeg mij af hoe dit te trainen is bij een patiënt in de chronische fase van een CVA. Kan dit in een keer toegepast worden of moet dit in stapjes opgebouwd worden? Heeft onze patiënt hier een bepaalde kracht voor nodig die eventueel getraind moet worden of is dit gewoon mogelijk bij CVA patiënten?

Zoals je zelf al noemde is er sprake van een clonus en hoorde ik ook van een dorsaalflexie-beperking, daar moet je de oplossing zoeken. Compensatie zal nu gebeuren via iets in exorotatie lopen/”afzetten”.

3. Onze patiënt heeft 5 jaar geleden zijn CVA gehad en wij willen in ons persoonlijke behandelprogramma graag een inschatting doen van hoelang meneer bezig is. Wij dachten zelf aan één jaar en dan elke week 2 keer behandelen. Véél te lang en onrealistisch. Maar in de literatuur hebben wij gevonden dat het gangpatroon verbeteren 36 behandelingen duurt, dit leek ons echter wel erg kort. Dus wij vroegen ons af, hoelang denkt u dat u bezig bent met het behandelen van chronische CVA patiënten?

“Bij dit doel: sneller lopen: – eerst de onderliggende factoren oplossen en dan nog een looptraining van misschien 2 maanden.”

Naast dit email contact hebben wij ook nog tijdens onze lessen met Mient Riddersma een aantal vragen van ons beantwoord.

1. Onze patiënt is gemotiveerd, hij wil graag weer zonder stok kunnen lopen. Wij denken zelf aan meneer 2x per week te behandelen en dat hij daarna zelf traint. Omdat dit voor ons toch nog wel moeilijk was om in te schatten zouden wij graag van u willen weten hoe vaak behandel je een patiënt met een chronische CVA?

“Aan het begin 3x in de week, dit zodat je een inschatting kan maken van de patiënt. Als de patiënt gemotiveerd is gaat hij naast de behandeling zelf trainen, bijvoorbeeld thuis. Tijdens dit begin kan je dan ook de oefeningen uitleggen die de patiënt moet doen en hoe hij alles moet uitvoeren. Dit kan je dan afbouwen naar 2x in de week dat de patiënt daarna zelf ook nog 2x in de week naar de sportschool gaat. Uiteindelijk afbouwen naar 1x in de week dat de patiënt thuis meer doet”.

83



2. Onze patiënt heeft last van spasticiteit. Wij denken dat er een kans bestaat dat deze zou kunnen optreden tijdens de behandeling. Wij vroegen ons dus daarom af of hier misschien nog iets aan te doen is?

“Door middel van een patiënt in een statafel of wig te zetten zou dit verminderd kunnen worden. Beginnend op 5o dorsaal flexie en dan elke dag er minimaal 30 minuten even in staan. Patiënten kunnen zelf thuis een helling maken en er dan in gaan staan tijdens bijvoorbeeld het afwassen. Dit uitbouwen na twee weken naar 10o en dan na weer twee weken naar 15o. Het liefst laat je dit de patient zo vaak mogelijk doen”.

84



Nawoord

De projectgroep wil het Spaarne Ziekenhuis bedanken voor de gelegenheid om de klinische les te volgen. Daarnaast willen wij Mient Riddersma, docent Centraal Neurologische Aandoeningen, bedanken voor het delen van zijn kennis en het geven van feedback op dit product.

De projectgroep hoopt dat het zorgpakket in dit product voldoet aan de verwachtingen van de heer M. en dat hij deze met plezier zal ontvangen.

Het maken van dit product was een leerzame weg, waar iedereen veel kennis verworven heeft. Gaandeweg is er kennis opgedaan over centraal neurologische aandoeningen en hoe de eigengemaakte stof en klinische expertise op een juiste manier over zouden kunnen brengen op anderen.

Projectgroep, F225

85



Literatuur

Aaslund MK, Helbostad JL, Moe-Nilsen R. Walking during body-weight-supported treadmill training and acute responses to varying walking speed and body-weight support in ambulatory patients post-stroke. Physiotherapy Theory and Practice, 29(4):278–289, 2013

Asbeck F.W.A.. Dwarslaesie revalidatie. Bohn Stafleu Van Loghum.1998

Bhakta B.B, Management of spasticity in stroke. Britisch Medical Bulletin 200, 56 (2): 476-485.

Blijham J, Nederlands Huisartsen Genootschap. Bewegingsapparaat. Springer, 2010. Pagina 277

Bobath B. Hemiplegie bij volwassenen. 2de dr.Bohn, Scheltema & Holkema. 1997

Brugge van der F. Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen: overeenkomsten in symptomen en paramedische interventies. Eerste druk Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008: p. 32-36.

Brugge van der F. Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen. Hou- ten, Bohn Stafleu van Loghem, 2008.

Chen G, Patten C, Kotharia DH, Zajaca FE. Gait deviations associated with post-stroke hemiparesis: improvement during treadmill walking using weight support, speed, support stiffness, and handrail hold. Gait & Posture. 22 (2005) 57–62

Combs SA, Dugan EL, Ozimek EN, Curtis AB. Bilateral coordination and gait symmetry after body-weight supported treadmill training for persons with chronic stroke. Clinical Biomechanics. 28 (2013) 448–453

Cranenburgh. Neuropsychologie.2e dr. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2009. p. 355-5

Davies PM. Hemiplegie: een handleiding voor het behandelen van de volwassen patiënt met een hemiplegie. Houten; Bohn Stafleu van Loghum: 2001. P. 195, 209-210

Dean CM, Richards CL, Malouin F. Task-related circuit training improves performance of locomotor tasks in chronic stroke: a randomized, controlled pilot trial. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(4):409-17.

Deckers JHM, Beckers DML. Ganganalyse en looptraining; voor de paramedicus. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1996. P. 114-116.

Hacking H.G.A., revalidatiearts.Behandeling van spasticiteit. VUMC. 2009

Harlaar J. Becher J.G. Vu medisch centrum. Gangbeeld analyse in de klinische praktijkmet behulp van multi-media technologie; basisbegrippen en meettechnieken. Gebaseerd op het artikel van Halaar e.a. (1998)

Horstenbach, J. & Mulder, T. (1997). De neuropsychologie van het CVA. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg, 75, nr. 8.

Huang TT. Comparison of three established measures of fear of falling in community-dwelling older adults: psychometric testing. Pubmed [Internet]. Perth;U.S. National Library of Medicineca. 2009 [geraadpleegd 7 december 2013 16:00]. URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19394017

86

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19394017

http://www.nlm.nih.gov/



Jørgensen L, Engstad T, Jacobsen BK. Higher incidence of falls in long-term stroke survivors than in population controls: depressive symptoms predict falls after stroke. Stroke 2002; 2: 542-7.

Kesar TM, Reisman DS, Perumal R, Jancosko AM, Higginson JS,Rudolph KS, e.a. Combined effects of fast treadmill walking and functional electrical stimulation on post-stroke gait. Gait & Posture 33 (2011) 309–313

Knollen B.J et al, De pathofysiologie van spasticiteit IV Principes en effecten van fysiotherapeutische interventies op spasticiteit, een kritisch overzicht. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1995, 5: 144-159.

Knollen B.J et al, Functional Recovery After Stroke: A Review of Current Developments in Stroke Rehabilitation Researh. Reviews on Recent Clinical Trials, 2006, 1: 75-80.Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. The lancet. 2011;377:1693-1702.

Mackintosh SF, Goldie P, Hill K. Falls incidence and factors associated with falling in older, community-dwelling, chronic stroke survivors (>1 year after stroke) and matched controls. Aging Clin Exp Res 2005; 2: 74-81

Marsden DL, Dunn A, Callister R, Christopher R, Spratt L, Spratt NJ. Characterics of Exercise Training Interventions to Improve Cardiorespiratory Fitness After Stroke: A Systematic Review With Meta- analysis. Neurorehabil Neural Repair. 2013;24:775-789.

Morree J.J., Jongert T., Poel G. Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training. 2e dr. Houten: Bohn stafleu van Loghum; 2011. p. 164-166

Pang MY, Eng JJ, Dawson AS, McKay HA, Harris JE. A community-based fitness and mobility exercise program for older adults with chronic stroke: a randomized, controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society 2005;53(10): 1667–74.

Peppen R.P.S van. et. al. KNGF richtlijn beroerte. 2004;114(5):5-20

Peppen van R.P.S. et al, The impact of physical therapy on function; outcomes after stroke: what’s the evidence? Clinical Rehabilitation 2004, 18: 883-862.

Prevention of Falls Network Europe. FES-I [Internet]. Perth: Manchester University; ca. 2011 [geraadpleegd 4 december 2013]. URL: http://www.profane.eu.org/fesi.html

Ree van JW, Martin JJ. Neurologie. eerste druk. Houten: Bohn Stafleu vanLoghum; 2004. p. 57-58.Revalidatie Medisch Centrum Groot Kimmendaal, Revalidatiecentrum Sint Maartenskliniek, RideOn. Crash course in falling. [Internet]. Perth: Bicycle Network; ca. 2012 [geraadpleegd 7 december 2013 15:00]. URL: http://rideons.wordpress.com/2012/11/07/crash-course-in-falling/

Salbach NM, Mayo NE, Wood-Dauphinee S, Hanley JA, Richards CL, Cote R. A task-orientated intervention enhances walking distance and speed in the first year post stroke: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 2004;18(5):509–19.

Shumway-cook et al. 2007. Motor control translating research into clinical practise. United States of America: Lippencott Williams & Wilkens.

87

http://rideons.wordpress.com/2012/11/07/crash-course-in-falling/

http://www.profane.eu.org/fesi.html



Spasticiteitsprotocol, Bij volwassenen CVA-Patienten, Rikken Print, Gendt, Arnhem, Ipson/Allergen, juni 2010.States RA, Pappas E, Salem Y. Overground physical therapy gait training for chronic stroke patients with mobility deficits. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009;33(3): 179–186.

Swigchem van R. Sturing van de complexe looptaken na een beroerte. Fysiopraxis. Jaargang 22. April 2013. Blz 20 t/m 23Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie 04/2012; 38(4):178-184

Vaes P, Verhagen A, Smits-Engelsman B. Kwakkel G, van Ham I. Jaarboek fysiotherapie kinesithherapie / deel 2001 / druk 1 / ING. Door Vallen voorkomen informatie voor professionals. GGD [Internet]. Perth; GGD [geraadpleegd 7 december 2013 16:00]. URL: http://www.ggdnog.nl/Gezond-leven/Gezond-ouder-worden/Vallen voorkomen/Informatie-voor-professionals

Veen van der R, Smelt J, Hullegie W. Functionele training en zelfredzaamheid bij CVA in de chronische fase. Physios; 2009 [Geraadpleegd 1 december 2013]. URL: http://www.ruudvanderveen.nl/artikelcva.pdf

Vogels EMHM, Hendriks HJM, van Baar ME, Dekker J, Hopman-Rock M, Oostendorp RAB et al.

Wade DT, Collen FM, Robb GF, Warlow CP. Physiotherapy intervention late after stroke and mobility. BMJ 1992;304(6827):609–13.

Wiebe J. Braam, Jan Coenraad Netelenbos. Broze botten. Inmerc, 2006. Pagina 21

88

http://www.ruudvanderveen.nl/artikelcva.pdf

http://www.ggdnog.nl/Gezond-leven/Gezond-ouder-worden/Vallen%20voorkomen/Informatie-voor-professionals

http://www.ggdnog.nl/Gezond-leven/Gezond-ouder-worden/Vallen%20voorkomen/Informatie-voor-professionals

http://www.researchgate.net/journal/0167-9228_Tijdschrift_voor_gerontologie_en_geriatrie


Web viewIn de chronische fase verbeteren de functies niet zo veel meer als in de acute- en postacute...

Documents

Transcript of Web viewIn de chronische fase verbeteren de functies niet zo veel meer als in de acute- en postacute...