Verslag over het jaar 2016St. Antonius Ziekenhuis

Continu in beweging

Colofon

Datum: 19 april 2017

Eindredactie: mw. J.M. van der Wees Msc. en mw. drs.

N.J. Polman in samenwerking met M&C

InhoudVoorwoord Raad van Bestuur 42 Patiëntenzorg 72.1 Fusie St. Antonius Ziekenhuis en Zuwe Hofpoort Ziekenhuis 7

2.2 Zorgaanbod - onze speerpunten 10

2.3 Kwaliteit van zorg 12

2.4 Veiligheid van zorg 20

2.5 Samenwerking 22

In gesprek met…de Cliëntenraad 283 Onderzoek en onderwijs 293.1 Onderzoek 29

3.2 Onderwijs 29

4 Personeel, bedrijfsvoering en risicomanagement 344.1 Personeel 34

4.2 EPD Connect 39

4.3 Bedrijfsvoering 40

4.4 Integraal Risicomanagement 43

5 Structuur, bestuur, toezicht en besluitvorming 465.1 Structuur 46

5.2 Raad van Bestuur 47

5.3 Medische Staf 49

5.4 Raad van Toezicht 52

5.5 Ondernemingsraad 58

5.6 Cliëntenraad 59

5.7 Verpleegkundige Adviesraad 61

5.8 Medisch Specialistisch Bedrijf 62

6 Financieel beleid 2016 667 Bijlagen 707.1 Samenstelling Ondernemingsraad en vaste commissies 70

7.2 Samenstelling Cliëntenraad 2016 71

7.3 Samenstelling Verpleegkundige Adviesraad 72

7.4 Overzicht van medisch specialisten per 31 december 2016 72

7.5 Wetenschappelijke Publicaties 78

7.6 Overzicht van opleidingen 83

7.7 Analyse Zorgbrede Governance Code 86

2 3

alvleesklierkanker waarbij verdere specialisatie en

gemeenschappelijkheid in zorgprocessen bovenaan

staan. Tevens hebben wij in Santeon-verband vorm

gegeven aan de gezamenlijke afspraken met zorgver-

zekeraars rondom de borstkankerzorg. Wij zien dit als

een positieve ontwikkeling om onze zorg blijvend te

verbeteren.

Ook blijven wij investeren in onze reguliere zorg. Onze

speerpunten zijn sterk afhankelijk van de reguliere zorg

en wordt veelal georganiseerd in multidisciplinaire

teams. In 2016 is gestart met de bouw van een nieuw

moeder-kind centrum op de locatie Utrecht. Daar

komen ook een Intensive Care en twee verpleegafde-

lingen, waaronder een ortho-trauma afdeling gericht

op kwetsbare ouderen én de nodige voorzieningen

voor onze bariatriepatiënten.

De integratie van twee ziekenhuizen: het St. Antonius Ziekenhuis en het Zuwe Hofpoort ZiekenhuisOp 1 januari 2016 zijn het St. Antonius Ziekenhuis en

het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis juridisch gefuseerd. Het

jaar 2016 heeft in het teken gestaan van de verdere

integratie. Met een gezamenlijke identiteit, cultuur en

integratie van de patiëntenzorg over de verschillende

ziekenhuislocaties. De maatschappen en vakgroepen

zijn gefuseerd en de medisch en algemeen ondersteu-

nende eenheden zijn samengevoegd. De zorg-

eenheden worden in de loop van 2017 geïntegreerd.

De ontvlechting van de samenwerking met de Sint

Maartenskliniek op het gebied van de Orthopedie is

verder uitgewerkt. Zo wordt de sluiting van de kliniek

in Woerden per 2018 voorbereid en wordt toegewerkt

naar twee klinische locaties in Nieuwegein en Utrecht.

Overigens blijft er op locatie Woerden een brede

poli(diagnostiek) en dagbehandeling bestaan. Onze

patiënten kunnen daar ook na 2018 voor nagenoeg alle

specialismen terecht.

De voorbereidingen voor een nieuw Elektronisch PatiëntendossierIn april 2016 zijn wij – na een voorbereidingsperiode

van bijna vijf jaar – gestart met de implementatie van

een nieuw Elektronisch Patientendossier. De komen-

de periode geven we samen met leverancier EPIC ons

nieuwe systeem vorm waarbij het de bedoeling is om

in oktober 2017 volledig over te gaan op EPIC. Met het

nieuwe Elektronisch Patiëntendossier willen wij de

effectiviteit van onze zorgverlening verbeteren. Het

helpt ons de uitkomsten van onze zorgverlening goed

vast te leggen en te evalueren. Daarnaast biedt het veel

mogelijkheden in het delen van gegevens met elkaar.

Het draait in al zijn facetten om verbinding maken: ver-

binding tussen de systemen en afdelingen onderling,

tussen de verschillende specialismen en locaties en

tussen patiënt en zijn hulpverlener(s). De verbinding

tussen patiënt en zijn hulpverlener(s) is belangrijk. De

patiënt wil zelf de regie kunnen voeren over zijn eigen

behandeling en het is aan ons hem of haar daarbij te

helpen. Ook dat kan straks met EPIC een stuk beter

vormgegeven worden.

Patiëntvriendelijke zorgWij willen onze zorg beter laten aansluiten bij de

behoefte van de patiënt en de patiënt meer betrekken

in zijn eigen zorgproces. Ook in 2016 hebben we hier-

aan gewerkt. Wij streven naar goede bereikbaarheid

van ons ziekenhuis, een prettige omgeving binnen

ons ziekenhuis, goede facilitaire dienstverlening,

correcte bejegening door zorgverleners, het maken

van betrouwbare afspraken en het voorzien in ade-

quate informatie rondom de behandeling. Onze inzet

is niet voor niets geweest. In 2016 zijn de locaties in

Nieuwegein en Utrecht uitgeroepen tot het meest

patiëntvriendelijke ziekenhuis van Nederland.

Het transparant maken en het verbeteren van de uitkomsten van patiëntenzorgWij maken kwaliteit van zorg meetbaar en wij bie-

den patiënten inzicht in de uitkomsten hiervan. Onze

medisch specialisten en medewerkers voeren verbe-

Het jaar 2016 is een dynamisch jaar geweest op

meerdere fronten. Wij hebben hard gewerkt aan het

verbeteren van de zorg en het op orde brengen van de

onderliggende systemen en processen. Er zijn verschil-

lende aanpassingen doorgevoerd om onze patiënten

beter op te vangen en te begeleiden in ons ziekenhuis.

In Santeon verband zijn diverse initiatieven ontplooid

om de samenwerking tussen de ziekenhuizen te inten-

siveren. En dat in een jaar waarin twee ziekenhuizen

net gefuseerd zijn, plannen gemaakt zijn om de zorg-

verlening zo optimaal mogelijk over de locaties te

verdelen en de voorbereiding op de invoering van een

nieuw Elektronisch Patiëntendossier in volle gang is.

Dit heeft de nodige uitdagingen met zich meegebracht

die veel gevraagd hebben van de flexibiliteit van onze

medewerkers en medisch specialisten. Hier is vanuit

de Raad van Bestuur veel respect en waardering voor.

In financiële zin sluiten wij het jaar 2016 met een goed

resultaat af. Al met al een jaar om tevreden op terug te

kijken.

Nieuwe missie, visie en kernwaarden en meer jarenstrategie In het afgelopen jaar hebben wij een nieuwe missie,

visie en kernwaarden gedefinieerd. “Samen zorgen

voor kwaliteit van leven”. Dat is wat wij nastreven, dat is

onze missie. Dit betekent dat patiënten en hun naasten

zich in ons ziekenhuis gehoord en geholpen voelen. Dat

zij waardevolle zorg ervaren, geleverd door gedreven

professionals. Wij leveren zorg met aandacht, liefde en

respect. Als één team werken wij vanuit de persoon-

lijke behoefte van de patiënt. En daarbij handelen wij

op basis van recente en innovatieve bevindingen. Door

zelf onderzoek te doen dragen ook wij hieraan bij. Wij

maken kwaliteit van zorg meetbaar en bieden patiën-

ten inzicht in de uitkomsten hiervan. Deze uitkomsten

gebruiken wij om onze zorg continu te verbeteren. Om

dit te bereiken, investeren wij in onderwijs, onderzoek

en de ontwikkeling van onze medewerkers. Zo dragen

wij bij aan goede gezondheidszorg. Kort samengevat

komt dit terug in onze kernwaarden: samen, betrokken,

innovatief en continu verbeteren.

In 2016 is ook een nieuw meerjarenbeleidsplan

opgesteld om voor de komende drie jaar een goed

gedefinieerde richting te hebben. Waar willen wij als

ziekenhuis over een aantal jaren staan en wat hebben

wij dan bereikt? Wij staan soms voor moeilijke keuzes

en dan is het goed om te kunnen teruggrijpen op een

gezamenlijk vastgestelde koers. Waarin wij, met vol-

doende gevoel voor de realiteit en de reeds volle agen-

da, blijven bouwen aan ons ziekenhuis en waar ruimte

blijft voor ambitie en innovatie. Wij hebben mooie en

verantwoorde plannen om onze zorgverlening verder

te verbeteren.

Speerpunten van onze zorgIn ons nieuwe meerjarenbeleidsplan houden wij vast

aan onze eerder geformuleerde speerpunten hart-

vaat-long en oncologie. Op gebied van de hart- en

vaatzorg zijn wij in 2016 wederom gegroeid (bijvoor-

beeld dotterprocedures). Met ongeveer 2.000 open-

hartoperaties blijft het St. Antonius Ziekenhuis het

grootste hartchirurgisch centrum van Nederland. Voor

de hartzorg participeert het St. Antonius Ziekenhuis in

Meetbaar Beter. Dit geeft waardevolle inzichten in hoe

wij onze zorg kunnen verbeteren. Het aantal verbeter-

initiatieven op basis van de Meetbaar Beter rapportage

neemt jaarlijks toe. Ook in 2016 hebben wij nieuwe

behandelingen kunnen introduceren, zoals een nieuwe

techniek voor de behandeling van hartritmestoornissen.

Binnen de oncologie is in 2016 de regionale acade-

mische kankerzorg in de regio Utrecht (hierna: RAKU)

verder vormgegeven. Dit is een samenwerkingsverband

tussen het UMC Utrecht, Meander Medisch Centrum

en ons ziekenhuis, dat zich richt op de diagnostiek en

behandeling van patiënten met slokdarm-, maag- en

Voorwoord Raad van Bestuur

4 5

In de afgelopen jaren is veel geïnvesteerd in het

versterken van onze speerpunten hart-vaat-long en

oncologie. Uiteraard is hierbij het bieden van een

breed (regulier) zorgaanbod van essentieel belang,

anders is het voor ons ook niet mogelijk extra te

investeren in onze speerpunten.. Transparantie en dui-

delijke communicatie over onze resultaten, uitkom-

sten van zorg en bijbehorende risico’s vinden wij hier-

bij van groot belang. Het is essentieel om patiënten,

huisartsen, andere verwijzers en zorgverzekeraars te

blijven binden aan ons ziekenhuis.

2.1 Fusie St. Antonius Ziekenhuis en Zuwe Hofpoort Ziekenhuis

Het jaar 2016 stond in het teken van de integratie van

het St. Antonius Ziekenhuis en het Zuwe Hofpoort

Ziekenhuis met als einddoel dat het beste uit twee

werelden wordt samengevoegd ten gunste van de

patiënten in de regio. De zorg wordt herverdeeld over

de drie locaties waarbij uiteindelijk twee klinische

locaties overblijven, Utrecht en Nieuwegein. De locatie

Woerden wordt ingericht als een locatie met een poli-

kliniek waar bijna alle specialismen spreekuur houden,

diagnostiek en bepaalde dagbehandelingen. Hiermee

kan in ruim 80% van de huidige zorgvraag in Woerden

voorzien worden.

In 2016 is vooral gewerkt aan de integratie van de

medisch en algemeen ondersteunende eenheden van

beide ziekenhuizen. Daarnaast is voor de zorgeenhe-

den een nieuwe managementstructuur ingevoerd. Het

zorgmanagement werkt nu locatie overstijgend met

een sinds eind 2016 heringerichte 2e managementlaag.

De daadwerkelijke integratie van de zorgafdelingen

vindt in 2017 plaats.

Medio 2016 is besloten op welke klinische loca-

ties vanaf 2018 de zorg wordt geleverd. Daarbij zijn

besluiten genomen over o.a. de urologie die (klinisch)

geconcentreerd wordt op locatie Nieuwegein, de

(klinische) Gynaecologie wordt geleverd op locatie

Utrecht en locatie Nieuwegein, waarbij Da Vinci en

bekkenbodem ingrepen in Nieuwegein en oncologie

en fertiliteit in Utrecht plaatsvinden. Op beide locaties

vindt verloskunde plaats. Voor locatie Utrecht geldt

dat de Traumatologie (klinisch) met betrekking tot het

deel semi-spoed, bijvoorbeeld collum fracturen (dit

bedraagt ongeveer 70% van de klinische capaciteit van

de traumatologie) verschoven wordt van Nieuwegein

naar Utrecht, voor de (klinische) ingregepen bariatrie

is dit hetzelfde. De (klinische) orthopedische zorg die

overkomt vanuit de Maartenskliniek Woerden wordt

verplaatst naar locatie Utrecht en als laatste wordt de

MDL (klinisch) geconcentreerd op locatie Nieuwegein.

Deze besluiten zijn vervolgens vertaald naar de kli-

niekindeling per locatie, het klinisch OK-gebruik voor

Utrecht en Nieuwegein en het OK-gebruik in Woerden

voor dagbehandelingen. In 2016 is de IC Woerden

afgeschaald naar een PMSEC-unit: Pacu, Medium Care,

Stroke, EHH en CCU. Tevens zijn hoog risico ingrepen

vanuit Woerden naar Utrecht of Nieuwegein ver-

plaatst. Daarnaast is in de zomer van 2016 besloten

dat de Maartenskliniek Woerden vanaf 1 juli 2017

ontvlochten wordt. Een deel van de klinische zorg van

Maartenskliniek Woerden komt over naar het

St. Antonius Ziekenhuis en een deel van de klinische

zorg gaat naar de St. Maartenskliniek locatie Nijmegen.

Het St. Antonius Ziekenhuis en de St. Maartenskliniek

gaan beiden poliklinische spreekuren aanbieden op

locatie Woerden. Waarbij de St. Maartenskliniek zich

gaat toeleggen op zeer specifieke, zogenaamde 3e lijns

orthopedische zorg.

In Woerden zijn meerdere initiatieven ontplooid rond-

om de samenwerking met de eerstelijn, zoals de start

van een zorgpension, het opzetten van een eerstelijns

diagnostisch lab en busvervoer naar locatie Woerden

en tussen de verschillende ziekenhuislocaties.

teringen door op basis van de uitkomsten van zorg. In

2016 is rondom zeven aandoeningen ervaring opge-

daan met het opzetten van structurele verbetercycli.

Hieruit kunnen belangrijke lessen worden getrokken,

waarmee wij het structureel werken aan het verbe-

teren van zorg kunnen inbedden ons ziekenhuis. Ook

binnen Santeon-verband is in 2016 verder gewerkt om

onderlinge resultaten te vergelijken en daardoor van

elkaar te leren. Dit alles om de patiëntenzorg continu te

verbeteren.

Toekomstbestendige meerjarenafspraken met de Medische StafMet onze vrijgevestigde medisch specialisten hebben

wij afspraken gemaakt voor de periode 2017-2018. In

de nieuwe afspraken zijn de financiële belangen tussen

het ziekenhuis en de medische staf op elkaar afge-

stemd. Ook zijn er nieuwe afspraken gemaakt over het

delen van informatie met elkaar, zodat het ziekenhuis

en de medische staf samen zo goed mogelijk de zorg

voor de patiënt kunnen leveren en organiseren.

Ook 2017 zal een jaar met veel spannende en uit-

dagende ontwikkelingen worden. De fusie gaat een

nieuwe fase in: onze zorgafdelingen gaan integreren en

behoud van ons personeel wordt nog een belangrijker

aandachtspunt. Wij krijgen een Intensive Care afdeling

en een nieuw geboortecentrum in Utrecht en ons nieu-

we Elektronisch Patiëntendossier gaat in het najaar van

2017 live. Er is dan ook nog genoeg te doen!

Wij spreken onze dank uit aan alle patiënten aan wie wij

zorg hebben mogen leveren in 2016 en het vertrou-

wen dat zij in ons hebben gesteld. Dit alles hebben wij

kunnen verwezenlijken samen met hulp van bevlogen

medewerkers en medisch specialisten, die wij willen

bedanken voor hun inzet, geduld en toewijding in het

afgelopen jaar.

Raad van Bestuur St. Antonius Ziekenhuis

Prof. Dr. D.H. Biesma, voorzitter Raad van Bestuur

Drs. W.J. Adema RA, MBA, lid Raad van Bestuur

Drs. L.H.H.M. Demoulin, lid Raad van Bestuur

2 Patiëntenzorg

2.000hartoperaties

20.000longpatiënten

Aantal unieke patiënten

3.000kankerpatiënten

6 7

Wil Bode, verpleegkundig specialist mammacare:

‘De samenwerking voelt goed’

Natuurlijk vind ik het jammer dat we niet als zelf-

standig ziekenhuis verder kunnen. Maar ik ben ook reëel. Er is gewoon geen toekomst voor ziekenhui-zen van onze omvang. Wat mij betreft is dat ‘rouw-proces’ ook wel achter de rug. Ik zie genoeg kansen en uitdagingen in ons nieuwe, grote ziekenhuis. En, ook heel belangrijk, de samenwerking voelt goed, warm en prettig. Dat is een mooie basis.”

Wil Bode werkt al meer dan veertig jaar in het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis. Ze volgde er de inservice- opleiding en is sinds 2008 werkzaam als verpleeg-kundig specialist mammacare. Al vrij snel nadat de fusie een feit was, gingen de eerste integratieactivi-teiten van start. Wil: “Je moet elkaar leren kennen en weten te vinden. Openstaan voor elkaar en het goede van de ander willen overnemen. Ik merkte al snel dat die bereidheid er bij mijn collega’s van het St. Anto-nius Ziekenhuis was. Er is een open en ambitieuze sfeer, we zijn nieuwsgierig naar elkaars kennis en ervaring en op de momenten dat we bij elkaar in de keuken kwamen kijken klikte het al snel.”

Wil is inmiddels behoorlijk positief over de fusie en als lid van de Verpleegkundige Adviesraad (VAR) bespeurt ze die houding in algemene zin ook bij haar collega’s. “Wel is het jammer dat er best veel mensen zijn vertrokken”, vertelt ze. “Ik snap dat wel. We wor-den ineens wel een heel groot ziekenhuis. Bovendien houden mensen niet van onzekerheid over hun baan. Wat wordt mijn werkplek? Wie worden mijn colle-ga’s? Wat worden mijn taken?” Heeft ze ook getwij-feld? “Zeker. Ook ik heb naar vacatures gekeken. De markt ligt open, je komt echt wel aan het werk. Maar op een bepaald moment is de knop omgegaan. Ook omdat het fusieproces over het algemeen zorgvuldig begeleid is, waardoor de zaken nu goed op de rails komen.”

Nu de duidelijkheid over de toekomst langzaam helderder wordt, begint een nieuwe fase. Wil heeft er wel zin in. “Het nieuwe EPD is een belangrijke stap. En uiteindelijk moeten we er samen voor zorgen dat patiënten beter worden van deze fusie. Als dat het resultaat is, pas dan is de fusie geslaagd.”

Hoe is de fusie beleefd?

Joost de Bie, kinderarts:

‘De zorg voor de patiënt is het belangrijkste’

“Topklinische zorg met een menselijke maat.” Toen kinderarts Joost de Bie van het Zuwe Hofpoort eind 2015 werd gevraagd aan te geven wat het streven was bij de fusie met het St. Antonius Ziekenhuis, was dat zijn antwoord. Ruim een jaar later consta-teert hij dat de balans nog niet in evenwicht is.

“Laat ik voorop stellen dat het fusieproces mij prima is bevallen. De integratie tussen de vakgroepen Kin-dergeneeskunde is uitstekend verlopen. De uitwis-seling van protocollen, kennis, mensen en patiënten; dat gaat allemaal heel goed.” Naast de positieve kanten, vindt de kinderarts dat de balans nog niet optimaal is.

“Ik heb gezien dat de wachttijd op de polikliniek, maar ook bijvoorbeeld de wachttijd voor een echo van de buik, zomaar kan oplopen tot zes of acht weken”, vertelt Joost de Bie. “Als je ‘de beste zorg’ pretendeert te leveren voor je patiënten zijn dat toch geen mooie cijfers.” Joost realiseert zich ook dat de werkprocessen in een grotere organisatie anders verlopen dan in een kleine. “Voorheen liep ik even naar het secretariaat, naar de radiologen of een collega specialist en dan planden we wat extra politijden en wat echo’s in. Probleem opgelost. Nu gaat dat niet meer zo 1-2-3.”

Volgens Joost de Bie is het een uitdaging om de komende jaren de zorg voor de patiënt als kern- prioriteit te behouden. Topzorg is meer dan alleen de complexe ingreep bij die zeldzame ziekte, vindt hij. “Voor de meeste patiënten betekent goede zorg en service vooral dat ze snel terecht kunnen, dat er snel een dokter kan kijken naar bijvoorbeeld de buikpijn van hun kind, dat ze volgens afspraak worden teruggebeld, dat ze hun auto goed kunnen parkeren, of dat er goed OV beschikbaar is. Topzorg betekent ook topservice met een persoonlijke, patiëntgerichte benadering. Dat mogen we niet uit

het oog verliezen.”

Hoe is de fusie beleefd?

8 9

De werkwijzen en zorgpaden over locaties heen zijn op

elkaar afgestemd.

Gezien onze focus op uitkomstmetingen is er ook bin-

nen de oncologie veel aandacht voor verbeteringen van

kwaliteitsuitkomsten. Dit vindt plaats op verschillende

niveaus:

• Binnen maatschappen en multidisciplinaire behan-

delteams (tumorwerkgroepen), bijvoorbeeld op

basis van jaarlijkse DICA-uitkomsten;

• Binnen het Oncologiecentrum, waarbij verschillen-

de tumorwerkgroepen gedurende het jaar gevraagd

worden te rapporteren op relevante kwaliteitsuit-

komsten;

• Met andere ziekenhuizen, in Santeon-verband, in

de vorm van het project “Zorg voor Uitkomsten” en

value-based healthcare projecten (blaas-, borst- en

prostaatkanker);

• Met zorgverzekeraars, waarbij voor borstkanker-

zorg concrete prestatieafspraken zijn gemaakt op

basis van kwaliteitsdoelstellingen. In 2015 zijn hier

de eerste ervaringen mee opgedaan met de pilot

prestatie-inkoop van Zilveren Kruis. Vorig jaar is

hier in Santeon-verband verder vervolg aan gege-

ven middels prestatiecontracten met CZ, Menzis

en Multizorg op basis van value-based healthcare

doelstellingen.

Deze initiatieven hebben geleid tot verschillende

kwaliteitsverbeteringen, waaronder interventies om

positieve snijranden en nabloedingen bij borstkanker

te reduceren, verbeterde diagnostiek middels MRI bij

prostaatkanker en versnelling van het diagnostisch

traject en daling van post-operatieve longembolieën

bij blaaskanker. Belangrijk aandachtspunt blijft de toe-

gangstijd tot een chirurgische interventie. In 2016 is

deze verder opgelopen door een toenemende krapte in

OK-capaciteit.

In 2016 is ook gericht gewerkt aan het intensief moni-

toren en verbeteren van patiënttevredenheid middels

de FeedbackRadar. Op basis van de frequente terug-

koppeling van de uitkomsten hiervan worden op afde-

lingen gerichte interventies ter verbetering ingezet.

Specifieke ontwikkelingen per tumorsoort

Kijkend naar de diverse tumorsoorten, zijn diverse

ontwikkelingen te ontdekken. De incidentie van

huidkanker stijgt en daarmee het aantal patiënten

met huidkanker in ons ziekenhuis. Inmiddels zijn

wij een gecertificeerd centrum voor Mohs’ micro-

chirurgie. Ook de samenwerking met huisartsen op

gebied van melanomen is in 2016 geïntensiveerd en

gezamenlijke deelname aan studies is gerealiseerd.

Ook zien we op gebied van de GE-oncologie over

het algemeen goede resultaten. Het aantal intakes

voor het bevolkingsonderzoek (BVO) was in 2016

in lijn met de afspraak en de kwaliteit van de BVO-

scopieën is goed: coecumintubatie, adenoomdetec-

tie en percentage gedetecteerde tumoren is boven-

gemiddeld. In 2016 is er een MDL-oncologiepoli

opgezet, waarbij op speciaal gecreëerde slots op de

poli MDL-patiënten met kanker terecht kunnen voor

uitslaggesprekken. Wel laat het aantal operaties

voor darmtumoren in 2016 een lichte daling zien.

De oorzaak hiervan moet nog vastgesteld worden;

mogelijk dat een verschuiving in het leeftijdscohort

van het BVO of tekort aan OK-capaciteit hierin een

rol spelen.

Op gebied van de longkankerbehandeling is in het

aantal chirurgische interventies in 2016 een daling

zichtbaar, die mogelijk gerelateerd is aan een ver-

schuiving van operatieve behandeling naar stereo-

tactische radiotherapie. De kwaliteit van de borst-

kankerzorg wordt nauwlettend gevolgd vanuit de

diverse projecten (Zorg voor Uitkomsten, Value-

Based Healthcare) en de gemaakte prestatieafspra-

ken met verzekeraars. Toegangstijden, irradicaliteit,

wondinfecties, nabloedingen en patiënttevreden-

heid hebben sterk de focus vanuit het multidiscipli-

naire behandelteam. Hoewel het aantal nieuwe pati-

enten met de diagnose borstkanker in 2016 is

gestegen, laat het aantal geopereerde patiënten een

lichte daling zien. Dit lijkt o.a. het gevolg van toene-

mende inzet van neo-adjuvante chemotherapie,

waardoor de operatie uitgesteld wordt. Bij prostaat-

kanker lijkt het effect van vorig jaar van gewijzigd

medisch beleid in de eerste lijn op de incidentie en

het aantal operaties door te zetten in 2016.

2.2 Zorgaanbod - onze speerpunten

Zorg voor hart-vaat-longOp nagenoeg alle onderdelen is het aantal interventies

toegenomen in 2016. Binnen de interventiecardiologie

is het aantal dotterbehandelingen fors toegenomen.

Ook heeft een toename van het aantal klepinterventies

plaatsgevonden. Het aantal openhartoperaties is licht

gestegen, met ook hier een verschuiving naar meer

complexe ingrepen. Op het gebied van aortachirurgie

hebben wij onze landelijke positie verder verstevigd

met een aantal innovatieve behandelingen. Met

ongeveer 2.000 openhartoperaties blijft het St.

Antonius Ziekenhuis het grootste hartchirurgisch

centrum van Nederland.

Voor de hartzorg participeert het St. Antonius

Ziekenhuis in Meetbaar Beter. Het aantal aange-

sloten ziekenhuizen is inmiddels uitgegroeid tot

19 ziekenhuizen. Binnen Meetbaar Beter wordt

gerapporteerd op meer dan 85% van de complexe

hartzorg, waaronder coronairlijden, aortakleplij-

den, gecombineerd aortakleplijden en coronair-

lijden, mitraliskleplijden en atriumfibrilleren. Het

St. Antonius Ziekenhuis was ook in 2016 een van

de koplopers in Meetbaar Beter. Zowel qua com-

pleetheid van aanlevering van gegevens, het aantal

verbeterinitiatieven op basis van de rapportages als

de participatie in de Meetbaar Beter organisatie.

Zowel minister Edith Schippers als Michael Porter,

grondlegger van het gedachtegoed van value-based

healthcare, noemen Meetbaar Beter als succesvol

voorbeeld van het rapporteren over en sturen op

uitkomsten van zorg. Als een initiatief dat vanuit het

Catharina Ziekenhuis en het St. Antonius Ziekenhuis

is gestart, is dit iets om op trots op te zijn! Het aantal

verbeterinitiatieven op basis van de Meetbaar Beter

rapportage neemt jaarlijks toe. Tot nu toe heeft de

rapportage ieder jaar ook in ons ziekenhuis geleid

tot waardevolle inzichten en impact op voor patiën-

ten relevante uitkomsten, waaronder een verbete-

ring van sterfte voor (hoog risico) patiënten die een

gecombineerde ingreep ondergaan van een bypass

en een aortaklepvervanging. Het sterftecijfer van

patiënten met deze aandoening is verbeterd van

4,6% in 2014 naar 2,7% in de eerste tien maanden

van 2015.

Binnen het Experiment TopZorg hebben we voor een

periode van 4 jaar een subsidie ontvangen van het

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor

de financiering van zeer specialistische zorg en weten-

schappelijk onderzoek. Academische ziekenhuizen in

Nederland ontvangen hiervoor een zogeheten beschik-

baarheidsbijdrage (ook wel bekend als de ‘academi-

sche component’). Doel van het Experiment TopZorg

is om vast te stellen of het meerwaarde biedt om een

dergelijke combinatie van zorg en onderzoek ook aan

te bieden vanuit niet-academische ziekenhuizen. De

drie deelnemende ziekenhuizen binnen dit experiment

zijn naast ons ziekenhuis, het Elisabeth Tweesteden

Ziekenhuis in Tilburg en het Oogziekenhuis in

Rotterdam. Het instituut Beleid en Management in de

Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit

heeft in februari 2017 de tussenevaluatie gepresen-

teerd aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en

Sport. De resultaten dienen als input voor besluitvor-

ming rondom toekomstig beleid over deze bijzondere

financiering en vormen vooralsnog voldoende aanlei-

ding om het Experiment gedurende de afgesproken

looptijd te continueren. Voor meer informatie, klik hier.

Oncologische zorg Het jaar 2016 heeft voor de oncologische zorg vooral

in het teken gestaan van de eerste stappen in de inte-

gratie tussen de ziekenhuislocaties, het opzetten en

verstevigen van diverse samenwerkingen en het ver-

sterken van de kwaliteit en de patiëntgerichtheid van

de oncologische zorg.

De oncologiecommissies van de twee ziekenhuizen zijn

samengevoegd en er is een nieuw bestuur gevormd.

Hierbij is het model van het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis

aangehouden, waarbij het bestuur met name bestaat

uit een brede vertegenwoordiging van de verschil-

lende tumorwerkgroepen. De samenstelling, taken

en verantwoordelijkheden van de tumorwerkgroepen

zijn ook aangepast. In de nieuwe structuur vervullen zij

een centrale rol in het vormgeven en aansturen van de

oncologische zorg op elk van de tumorgebieden.

10 11

2.3 Kwaliteit van zorg

Value-based healthcare & Sturen op uitkomsten van zorgValue-based healthcare (hierna: VBHC) is het

organiseren van de zorgverlening gericht op

het verhogen van ‘patiëntwaarde’, waarbij voor

patiëntwaarde zowel wordt gekeken naar de resultaten

(uitkomsten) als naar de kosten van zorgverlening.

Waar ons ziekenhuis zich in de beginjaren vooral

richtte op het inzichtelijk maken van de uitkomsten

van zorgverlening met behulp van uitkomstindicatoren,

is in 2016 veel aandacht besteed aan de volgende

fase: het gebruik van inzicht in de uitkomsten

van zorgverlening om kwaliteitsverbeteringen te

ondersteunen.

Inmiddels zijn voor meer dan twintig aandoeningen

onder begeleiding van het VBHC-team sets van uit-

komstindicatoren ontwikkeld. In 2016 werd voor de

volgende aandoeningen in multidisciplinaire verbeter-

teams gewerkt aan verbetering van deze uitkomsten:

hartchirurgie, blaascarcinoom, obesitas, borstkanker,

heupartrose, CVA, longkanker. Door deze verbeter-

teams wordt gebruik gemaakt van data van onder

andere Meetbaar Beter, Santeon en DICA.

Naast deze projecten rondom value-based healthcare

rapporteren alle maatschappen en vakgroepen jaarlijks

op uitkomsten via het kwaliteitsdashboard. In 2016 zijn

de dashboards voor de kwaliteitscriteria, het algemene

kwaliteitsbeleid en de uitkomstindicatoren geïntegreerd

in één dashboard. In maart 2017 wordt voor het eerst

aan de hand van dit dashboard gerapporteerd over kwa-

liteit en uitkomsten van zorg per maatschap/vakgroep.

Ook in 2016 heeft weer het jaarlijkse symposium

‘Uitkomsten van onze Zorg’ plaatsgevonden, waar

over mooie projecten gericht op verbetering van

uitkomsten van zorg is verteld. Tijdens het sympo-

sium ‘Uitkomsten voor onze zorg’ op 14 juni kreeg

IC-verpleegkundige en klinisch epidemioloog Ineke

van de Pol de Uitkomstprijs 2016 uitgereikt. Jury- en

Cliëntenraadsvoorzitter Kerstin Hogenbirk overhandig-

de haar de cheque ter waarde van duizend euro voor

het project ‘Voorkomen van lijnsepsis’.

Buiten het ziekenhuis hebben de verrichte inspannin-

gen ook de nodige aandacht gekregen in 2016. Op 7

april was onze afdeling Dialyse/Nefrologie met het pro-

ject ‘Ouderen (70-plus) met chronische nierschade en

effecten van wel of niet starten met nierfunctie en ver-

vangende therapie’ een van de genomineerden voor de

Value Based Health Care Prize 2016. Het team heeft de

award gewonnen in de categorie ‘Cost-effectiveness’.

Daarnaast is met het werk van Jan Grutters, Frouke van

Beek en Nynke Kampstra voor pulmonale sarcoïdose,

een mijlpaal bereikt met het internationaal meten en

vergelijken van uitkomsten van zorg. Tot slot is hard

gewerkt aan het ontwikkelen van een format voor het

communiceren over onze resultaten van behandeling

via onze website. Een eerste concept is ontwikkeld

voor obesitas, CVA en blaascarcinoom en in 2017 wordt

dit verder uitgerold naar andere aandoeningen.

In toenemende mate wordt in het St. Antonius

Ziekenhuis wetenschappelijk onderzoek verricht naar

value-based healthcare. Steeds meer medewerkers

en medisch specialisten houden zich bezig met dit

onderwerp. Onderzoek is dan ook nodig om de verbe-

terteams te voorzien van waardevolle analyses en tools

om te kunnen sturen op verbetering van uitkomsten.

Inmiddels zijn vier promovendi actief voor verschillen-

de aandoeningen: nierfalen/dialyse, prostaatkanker,

pulmonale sarcoïdose en aortakleplijden.

Patiënttevredenheid is steeds belangrijkerWij vinden het belangrijk om te weten hoe patiënten

onze zorg ervaren, beleven en beoordelen. Zij kunnen

hun mening op verschillende manieren met ons delen.

Zo is er de FeedbackRadar en de tip-top app waar pati-

enten hun suggesties kunnen geven en staan er op de

website formulieren om ervaringen, complimenten

of klachten in te dienen. Hierdoor heeft de patiënt de

mogelijkheid om thuis via internet feedback te geven

op het bezoek aan het ziekenhuis. Na een bezoek of

opname worden patiënten op de afdeling gevraagd

direct hun mening te geven over hun ervaring, zodat

de zorgverlener indien gewenst een terugkoppeling

kan geven of dat de afdeling meteen aan de slag kan

met een verbetersuggestie. Daarnaast doen wij in ons

ziekenhuis jaarlijks onderzoek naar de patiënterva-

ringen met de zogenoemde Consumer Quality Index

Ziekenhuizen (hierna: CQI-Z). Op basis van die pati-

entervaringen kunnen wij onze zorg vergelijken met

andere ziekenhuizen, kunnen we van elkaar leren en

onze zorg continu verbeteren.

Uit het CQI-Z onderzoek blijkt dat patiënten onze

poliklinische zorg in 2016 beter ervaren dan in 2015.

Het rapportcijfer stijgt licht van 8,24 naar 8,26. De

aanbeveling van patiënten aan familie en vrienden (Net

Promotor Score) daalt in 2016 voor het eerst licht van

43% naar 42%. Voor de verpleegafdelingen geldt dat

het rapportcijfer daalt van 8,18 naar 8,13 en de NPS

daalt van 43,2% naar 39,5%. Ook landelijk zien we een

lichte daling van de opname ervaringen. Op een aan-

tal gebieden kan het dus beter. In 2015 is daartoe al

gestart met het programma ‘Factor P’ om meer focus

te hebben op het thema ‘Patiëntgerichtheid’. In 2017

gaan wij extra aandacht besteden

aan de verpleegkundige thema’s en opname-ervarin-

gen, zoals bijvoorbeeld ‘informatie bij ontslag’. Factor P

wordt samen met de medische staf opgepakt.

Daarnaast worden onze prestaties op het gebied van

patiëntgerichte zorg regelmatig beoordeeld door

andere instanties. Uit het onderzoek van markton-

derzoeksbureau DVJ Insights kwamen wij als meest

patiëntgerichte ziekenhuis naar voren en hebben we de

‘Patient Centricity Award 2016’ ontvangen. Uiteraard

zijn wij hier als ziekenhuis zeer door vereerd, maar rea-

liseren wij ons ook dat er altijd verbetering mogelijk is

voor onze patiënten.

Patiëntenparticipatie In 2016 hebben we een groei gezien in het aantal

patiënten dat graag meedenkt met nieuwe

ontwikkelingen en wil participeren in verbetersessies.

Zo kunnen wij deze behoeften en wensen goed

meenemen. Inmiddels hebben ruim 5.000 patiënten

zich aangemeld als lid van het St. Antonius Patiënten-

panel. De leden worden regelmatig uitgenodigd

deel te nemen aan een online onderzoek of te

participeren in een co-creatiesessie, gebruikerslab of

een verdiepingssessie. Daarnaast ontvangen zij twee

keer per jaar een terugkoppeling van de resultaten

van de verschillende onderzoeken en initiatieven. De

resultaten worden ook periodiek besproken met onze

Cliëntenraad.

GastvrijheidGastvrijheid is inmiddels een begrip geworden in ons

ziekenhuis. Afdelingen worden geschoold in diverse

onderdelen van gastvrijheid, zoals hoe de patiënt zo

goed mogelijk benaderd kan worden aan de telefoon,

wat de belangrijke aspecten van gastvrijheid voor de

patiënt zijn en of de patiënt het ziekenhuis en haar

medewerkers als gastvrij ervaart. In januari 2016 is

gestart met een kick-off waarin het thema gastvrijheid

centraal stond. Inmiddels verdiepen bijna twintig afde-

lingen zich op dit moment onder externe begeleiding in

Aantal resecties en behandelingen bij (nieuwe) oncologiepatiënten 2016:

416longkanker

452colonkanker

539borstkanker

121prostaatkanker

8,2 rapportcijfer

Patiënttevredenheid

12 13

het vergroten van de gastvrijheid voor hun eigen afde-

ling, bijvoorbeeld met de feedbackRadar.

2016: Investeren in kwaliteitsindicatoren voor ’externe’ doeleindenElk jaar levert het St. Antonius Ziekenhuis aan de

Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: IGZ), het

Kwaliteitsinstituut, en aan landelijke kwaliteitsregis-

traties verschillende kwaliteitsindicatoren aan. Deze

kwaliteitsindicatoren geven ons ziekenhuis inzicht in

de geleverde kwaliteit en veiligheid van zorg en helpen

om continu onze zorg te verbeteren. De indicatoren

van de IGZ, die het ziekenhuis verzamelt en analyseert,

zijn onderverdeeld in onderstaande thema’s:

Kwaliteitsindicatoren IGZ

• Operatief proces

• Intensive Care

• Interventies

• Medicatieproces

• Verpleegkundige zorg

• Oncologie

• Hart en vaten

• Infectieziekten

• Maag-darm-leverziekten

• Zenuwstelsel

• Verloskunde

• Kwetsbare groepen

• Algemeen kwaliteitsbeleid

• Onverwacht lange opnameduur en heropna-

men.

Het St. Antonius analyseert jaarlijks hoe het ziekenhuis

scoort op de indicatoren van de IGZ ten opzichte van

andere ziekenhuizen. In 2016 heeft het ziekenhuis op

82% van de IGZ indicatoren gelijk aan of beter dan het

landelijke gemiddelde in 2015 gescoord (voor locatie

Woerden is dit percentage 77%). Op de speerpunten

van het St. Antonius  (Oncologie en Hart & Vaten) 

scoort het ziekenhuis respectievelijk op 92% respec-

tievelijk 81% van de indicatoren beter dan of gelijk aan

het landelijke resultaat 2015 (voor locatie Woerden

is dit percentage 75% voor Oncologie en 100% voor

Hart & Vaten). Naar aanleiding van de resultaten van de

indicatoren worden acties ingezet om de zorg te ver-

beteren. In 2016 heeft de nadruk gelegen op het juist

inzetten van interventies naar aanleiding van een ver-

hoogd risico bij patiënten op decubitus, delier, vallen,

ondervoeding en pijn.

Naast de indicatoren die het ziekenhuis aanlevert aan

de IGZ doet het St. Antonius Ziekenhuis in 2016 weder-

om mee met alle Dutch Institute Clinical audits (DICA)

registraties die op de zorg van het ziekenhuis van toe-

passing zijn, bestaande uit meer dan honderddertig

indicatoren. Dit betreffen de onderstaande registraties:

• Beroerte*

• Coloncarcinoom*

• Maag en slokdarmcarcinoom

• Levercarcinoom

• Pancreascarcinoom

• Bariatrie

• Longcarcinoom, chirurgisch en niet chirurgisch

• Wervelkolomfracuur

• Vaatchirurgie

• Carotischirurgie

• Mammacarcinoom*

• Parkinson*

• Gynaecologische oncologie

• Borst implantaten registratie*

*Deze DICA registraties zijn ook voor locatie Woerden

van toepassing.

Interne audits om zorg integraal te verbeterenHet doel van het interne auditsysteem is het toetsen of

het kwaliteitssysteem voldoet aan de geldende normen

van het St. Antonius Ziekenhuis en/of aan de landelijke

wet- en regelgeving. Hierbij wordt gekeken in hoeverre

er is gewerkt aan verbeteringen en of eventuele risico’s

voldoende zijn gedekt. In 2016 heeft ons ziekenhuis

enerzijds het auditbeleid ‘Interne Audits nieuwe stijl’

gecontinueerd, zoals opgesteld in 2015. Anderzijds

is het auditbeleid herzien vanwege de fusie met het

Zuwe Hofpoort Ziekenhuis. In 2017 gaat één auditbe-

leid gelden voor alle locaties en wordt dit uitgevoerd

door één groep auditoren.

In 2016 hebben 113 audits plaatsgevonden, waarvan

96 op locatie Nieuwegein/Utrecht en 17 op locatie

Woerden. Deze zijn nader onder te verdelen naar inte-

grale audits, afdelingsaudits en procesaudits. Tevens

hebben diverse tracers plaatsgevonden. Diverse audits

zijn uitgevoerd door medisch specialisten. In 2017

gaan wij ook de patiënt actief betrekken bij de audits

die we uitvoeren.

Documentbeheersysteem doQu; continu controle op actualiteitOp alle locaties van het St. Antonius Ziekenhuis speelt

informatie een cruciale rol. Informatie moet relevant,

evidence based en actueel zijn. Goed en gedegen

documentbeheer is noodzakelijk zodat alle mede-

werkers de voor hen bestemde informatie snel en

gemakkelijk kunnen vinden. In het kader van de fusie

is in 2016 geëvalueerd of de huidige documentbe-

heersystemen nog voldoen aan onze eisen en wensen.

Vanwege de gebruikersvriendelijkheid is in 2016 het

besluit genomen om in 2017 met iDocument (iDocs)

verder te gaan.

Structureel onderzoek naar sterfgevallen (HSMR)In 2015 was het sterftecijfer (de HSMR) voor het

St. Antonius ziekenhuis 120. Dit is een daling ten

opzichte van 2014, toen was het sterftecijfer 129.

Het sterftecijfer wordt volgens een complex model

(HSMR-model) berekend. De uiteindelijke uitkomst is

afhankelijk van de wijze van registreren en afhankelijk

van de score van andere ziekenhuizen. Een sterftecijfer

hoger dan 100 suggereert dat er meer mensen zijn

overleden dan verwacht. Het St. Antonius Ziekenhuis

heeft uitgebreid intern en extern (onafhankelijk)

onderzoek laten uitvoeren naar het sterftecijfer in

2014 om een verklaring te vinden voor het verhoogde

cijfer.

Tijdens het interne onderzoek zijn twee mogelijke ver-

klaringen gevonden voor het hoge sterftecijfer volgens

het HSMR model. Enerzijds worden in het St. Antonius

Ziekenhuis risicovolle behandeling uitgevoerd. Het St.

Antonius Ziekenhuis is een gespecialiseerd ziekenhuis

in hart, vaat en/of long behandelingen. Patiënten vanuit

andere ziekenhuizen worden doorverwezen naar het

St. Antonius Ziekenhuis. Deze patiënten hebben een

Algemeen IGZ indicatoren t.o.v. andere ziekenhuizen in 2015:

Hart & vaten Oncologie

St. Antonius Ziekenhuis 2016

82%92% 81%

Hart & vaten Oncologie

Zuwe Hofpoort 2016

75% 100%

77%

14 15

grote kans op overlijden, omdat ze meestal ernstig

ziek zijn. Bij de berekening van het HSMR cijfer wordt

hier onvoldoende rekening mee gehouden. Anderzijds

kan de registratie op sommige punten verder worden

verbeterd. Zo is het van belang dat patiënten met com-

plexe nevenaandoeningen ook als zodanig in gedocu-

menteerd worden in de registratie op basis waarvan de

HSMR wordt berekend. Als dit niet gebeurt, wordt te

weinig met deze complexiteit in de berekening reke-

ning gehouden, en valt het sterftecijfer (de HSMR) te

hoog uit. Uit de onderzoeken kwam naar voren dat

er geen relatie is tussen de kwaliteit van zorg en het

sterftecijfer. Dit wil zeggen dat ondanks het hogere

sterftecijfer de kwaliteit van zorg van goed niveau is in

het St. Antonius Ziekenhuis. Wel zijn er dus tekortko-

mingen geconstateerd in de wijze van registreren en

coderen van opgenomen patiënten. In 2016 is om deze

reden gewerkt aan een verbetering van de registratie

en codering.

Kwaliteit van zorg wordt binnen het St. Antonius

Ziekenhuis bij voorkeur gemonitord met indicatoren

op aandoeningsniveau en transparant vergeleken met

andere ziekenhuizen in programma’s als Meetbaar

Beter (www.meetbaarbeter.com) en Zorg voor

Uitkomst (www.zorgvooruitkomst.nl).

Aandacht voor klachten

Klachtenbehandeling door de klachtenfunctiona-rissenDe klachten zoals behandeld door de klachtenfunctio-

narissen zijn in 2016 nog uitgesplitst over het

St. Antonius Ziekenhuis (locaties Nieuwegein/Utrecht)

en het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis (locatie Woerden).

In 2016 hebben de klachtenfunctionarissen in totaal

1336 klachten in bemiddeling genomen in het

St. Antonius Ziekenhuis. In 2014-2015 was er sprake

van een daling van 15% in het aantal klachten, maar

deze trend heeft zich in 2016 niet voortgezet. In ver-

gelijking met 2015 is het aantal klachten helaas met

12% gestegen. De meeste klachten hadden net als

vorig jaar betrekking op organisatorische zaken (35%)

en op technische zaken (28%). Vaak ging het bij klach-

ten over organisatorische zaken specifiek om wacht-

tijden of het maken van afspraken op de polikliniek en

om afzeggingen van een onderzoek of operatie.

In 2016 hebben de klachtenfunctionarissen in totaal

261 klachten in bemiddeling genomen in het Zuwe

Hofpoort Ziekenhuis. In vergelijking met 2015 is het

totaal aantal klachten met 20% gestegen, voornamelijk

door een forse stijging van de organisatorische klach-

ten en klachten op het gebied van voorlichting.

In onderstaande tabellen is de aard van de klachten

nader uitgesplitst en een vergelijking gemaakt tussen

de jaren 2015 en 2016.

Aangaande de diverse functiegroepen werd in 2016

het meest geklaagd over administratief assistenten

(24%), daarna over specialisten (22%) en over ver-

pleegkundigen (17%) en arts-assistenten (11%).

Patiënten dienen meestal een klacht in om ‘herhaling

te voorkomen’.

Leren van klachtenDe klachtenfunctionarissen hebben tijdens de bemid-

deling 98 adviezen uitgebracht aan de betreffende

afdelingen om de werkwijze aan te passen. Enkele

voorbeelden:

• Naar aanleiding van klachten over onvoldoende

communicatie bij het naderen van ontslag (denk

aan leefregels en een medicatie-overzicht) is

geadviseerd om betere voorlichting hierover naar

de patiënt te geven;

• Er is geadviseerd om de informatie en zorg aan

patiënten die moeten wachten op de Spoedeisende

Hulp te verbeteren;

• De apotheek is geadviseerd om patiënten beter

te informeren over de tarieven die zij hanteert in

avond, nacht en weekend. De bestaande folder is

aangepast;

• De bereikbaarheid van het spoednummer van de

afdeling voor patiënten met hartklachten is naar

aanleiding van klachten hierover verbeterd;

• Er is advies gegeven om beter aan te geven waar

patiënten mogen parkeren in de parkeergarage en

rondom het ziekenhuis.

Klachten via de klachtencommissieDe klachtencommissie bestaat uit acht leden; vier

interne en vier externe leden. Deze samenstelling

hangt samen met de werkwijze volgens het klachten-

reglement, waarin opgenomen is dat de commissie

de onafhankelijkheid en kwaliteit van het werk van

de commissie dient te bevorderen. De commissie is

in 2016 qua samenstelling ongewijzigd gebleven. De

klachtencommissie heeft in 2016 16 nieuwe klachten,

bestaande uit 73 deelklachten, in behandeling geno-

men. In 2016 heeft de klachtencommissie 10 uitspra-

ken gedaan bestaande uit 30 deelklachten, waaronder

6 klachten (22 deelklachten) ingediend in 2015.

In 2016 is de klachtenprocedure minder snel doorlo-

pen dan het jaar ervoor; de klachtencommissie heeft

gemiddeld zes maanden nodig gehad om tot een uit-

spraak te komen. Ten opzichte van 2015 is dit gemid-

deld twee maanden langer. Dit had voornamelijk te

maken met het type klachten. In 2016 werden klachten

Aantal klachten St. Antonius Ziekenhuis 2015 2016

financieel relationeelmethodischtechnisch

organisatie voorlichting

98 102

418 415

480 528

226 252 232 211

Aantal klachten Zuwe Hofpoort Ziekenhuis 2015 2016

financieel methodischtechnisch

organisatie relationeel voorlichting

14 24

84 8534 51 44 40 41 61

16 17

afgehandeld op basis van de Wet Klachtrecht Cliënten

Zorgsector en de klachtenregeling van het ziekenhuis.

In 2016 is een nieuwe klachtregeling op basis van de

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg opgesteld

(Wkggz) die per 2017 van kracht is geworden. Deze

nieuwe regeling heeft gevolgen voor de samenstelling

van de klachtenonderzoekscommissie en het nauwer

betrekken van het patiëntperspectief bij de klachten-

afhandeling.

In 2016 werden meer klachtonderdelen gegrond

verklaard (13 ten opzichte van 6 in 2015). In 2016

werden er vier adviezen uitgebracht: twee adviezen

over opnamebeleid en twee adviezen over aanpassing

ontslagbeleid. Dit is in onderstaande tabel nader weer-

gegeven.

Patiëntveiligheid in platformsHet St. Antonius Ziekenhuis heeft zich gecommit-

teerd aan het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS)

‘Voorkom schade, werk veilig’. Doel van dit programma

is om zorggerelateerde schade en potentieel vermijd-

bare schade in Nederlandse ziekenhuizen te reduce-

ren. De afgelopen jaren zijn onze verpleegkundigen

getraind om alert te zijn op mogelijke risico’s voor de

patiënt, te verbeteren en te evalueren, waarbij subop-

timaal verleende zorg openlijk besproken wordt. Om

dit in de dagelijkse praktijk te bewerkstelligen zijn

platforms opgericht. In 2016 zijn vier platforms actief

geworden met de thema’s: pijn, decubitus, delier/

vallen en ondervoeding. Een platform heeft een mul-

tidisciplinaire samenstelling onder voorzitterschap

van een hoofdverpleegkundige. Startpunt van een

platform is een Proactieve Risico Inventarisatie (PRI)

en de verbetermaatregelen vormen het uitgangspunt

en streefdoel voor een platform. Doordat de platforms

de verbetercyclus Plan-Do-Study-Act volgen ontstaat

er door de tijd heen een verbetering op het gekozen

streefdoel. Zo zijn in 2016 verschillende protocollen

ten aanzien van eerder genoemde thema’s aangepast

en is het screenen op risico’s voor het ontwikkelen van

complicaties ten gevolge van de ziekenhuisopname

geoptimaliseerd.

Evidence based practice (EBP) in de verpleegkundige praktijkVan elke verpleegkundige wordt verwacht dat zij in

staat is kritisch de ontwikkelingen in het vakgebied

te volgen aan de hand van wetenschappelijke vakli-

teratuur om daarmee continu de kwaliteit van zorg

te verbeteren. Dit is inmiddels ook opgenomen in het

beroepsprofiel van de hbo-verpleegkundigen.

Sinds 2013 zijn wij op zoek naar manieren om evidence

based practice (hierna: EBP) onder verpleegkundigen

actief te verspreiden. Verpleegkundigen worden gesti-

muleerd om een EBP- antwoord te geven op een vraag

uit de dagelijkse verpleegkundige praktijk. De zoek-

tocht naar dit antwoord wordt op een kritische en sys-

tematische manier samengevat en staat bekend als een

Critically Appraised Topic (hierna: CAT). Om het EBP-

denken en -werken bij verpleegkundigen te bevorde-

ren, vinden op de verpleegafdelingen regelmatig dos-

sierbesprekingen plaats. In deze besprekingen zoeken

verpleegkundigen actief naar klinische onzekerheden

rond een patiënt die op dat moment is opgenomen. Dit

gebeurt met behulp van klinisch redeneren: een con-

tinu proces van gegevensverzameling, analyse en het

kritisch kijken naar eigen handelen. Aan het einde van

een dossierbespreking wordt de klinische onzekerheid

omgezet in een beantwoordbare vraag met behulp van

het PICO systeem; P: patiënt of probleem (patiënt); I:

interventie (intervention); C: vergelijking (comparison);

O: uitkomst (outcome). In 2016 hebben zeventien

verpleegafdelingen actief geparticipeerd. Er zijn vijf-

entwintig PICO’s en vijf CAT’s geschreven. Vier CAT’s

zijn ingediend voor publicatie in Nursing, twee daarvan

zijn geaccepteerd. Verschillende EBP-scholingen zijn in

2016 gegeven. Vijfenveertig verpleegkundigen hebben

deze scholing gevolgd. In 2016 werken vier verpleeg-

kundigen met een afgeronde Master-opleiding EBP

en zijn er drie nog in opleiding. Tot slot is een ICU-

verpleegkundige in 2016 gepromoveerd op Excellente

Zorg op basis van een St. Antonius Ziekenhuis beurs.

PV+ /Lean en Zorglogistiek:In 2016 is er ten aanzien van PV+/Lean en Zorglogistiek

aan vijf hoofddoelen gewerkt:

• Verbetering van de doorstroming op de SEH

• Meer betrouwbaardere afsprakenplanning op de

spreekuren

• Ontwikkeling van integrale systematiek als stu-

ringstool op capaciteit in de interne keten

• Overal faciliteren van directe feedback van patiën-

ten

• Verbetering van telefonische bereikbaarheid voor

patiënten en huisartsen

SEH-doorstroming verbeterenDe doorlooptijd van patiënten op de SEH duurt vaak

langer dan gewenst. Daarom is het hele jaar gemeten

op welke onderdelen van het proces vertragingen

optreden en is per specialisme een maand aandacht

besteed aan het wegnemen van belemmeringen. Doel

is dat 80% van de patiënten binnen vier uur weer naar

huis kan of opgenomen is op een verpleegafdeling. Het

doel is nog niet helemaal bereikt, maar er is verbetering

te zien, met name door nieuwe werkwijzen voor sneller

overleg tussen diverse artsen. Meest lastige knelpunt is

dat door de toegenomen hoge beddendruk patiënten

vaker moesten wachten voordat ze opgenomen kon-

den worden.

Meer betrouwbaardere afsprakenplanning op de spreekuren In 2015 is gestart met de introductie van de “heilige

horizon” van acht weken op poliklinieken. Dit is in 2016

succesvol doorgezet. Het hanteren van een heilige

horizon betekent dat er binnen deze horizon geen

afspraken meer verzet worden. Ook is gestart met de

vertaling van deze werkwijze naar de inrichting van

het nieuwe Elektronisch Patiëntendossier, om zo een

verbetering door te voeren in de werkwijze omtrent

betrouwbare afspraken.

Ontwikkeling van integrale systematiek als sturingstoolZiekenhuizen zijn in de loop van de jaren complexe

logistieke ketens geworden van SEH-instroom, spreek-

uurcapaciteit, OK-capaciteit en beddencapaciteit, die

elkaar sterk beïnvloeden. Om hier beter en sneller op

te kunnen sturen, zijn diverse vormen van afstem-

ming, bijsturing en slimmere planning ontwikkeld in

het St. Antonius Ziekenhuis. In 2014 is gestart met

het wekelijks flexibel verdelen van (een deel van) de

OK-capaciteit (‘OK TPO’ = Tactisch PlanningsOverleg)

om snel in te spelen op toenames van patiënten per

specialisme. In 2016 is deze systematiek vertaald naar

individuele specialismen (‘Specialisme TPO’) waarin

men in een dashboard ziet hoe vraag en aanbod zich

ontwikkelen om indien nodig zoveel mogelijk bij te

kunnen sturen. Wat niet opgelost kan worden schuift

door naar het OK TPO. Ook is in 2016 gestart met een

twee wekelijkse bordbespreking waarin managers

met de Raad van Bestuur de ontwikkeling van vraag

en aanbod in de hele keten volgen en knelpunten snel

adresseren.

Ons aantal poliklinische spreekuren was in 2016 vol-

doende en de toegangstijden zijn voor de meeste spe-

cialismen kort. Helaas is het beschikbaar aantal bedden

in 2016 onder druk komen te staan. Hierdoor zijn de

wachttijden voor behandeling en op de SEH toege-

nomen. Dit wordt deels verklaard door een grotere

toename van het aantal patiënten en deels doordat het

moeilijker is geworden om verpleegkundigen te wer-

ven, in het bijzonder gespecialiseerde verpleegkundi-

gen. Op sommige afdelingen konden hierdoor niet alle

bedden geopend worden welke wel nodig waren. Ook

is de gemiddelde operatieduur toegenomen, vermoe-

delijk doordat er relatief minder eenvoudige opera-

ties en meer complexe operaties uitgevoerd worden.

Een ander knelpunt is het anticiperen op de jaarlijkse

griepgolf door het openen van een escalatieunit. Onze

ketenpartners kennen die routine nog niet. Hierdoor

kunnen meer patiënten opgenomen worden, echter de

doorstroming naar een vervolginstelling stagneert dan.

Voor 2017 is de integrale planningssystematiek weder-

om een belangrijke doelstelling om op te verbeteren.

Faciliteren van directe feedback van patiënten Feedback van patiënten over hoe ze onze zorg erva-

ren, is een belangrijke bron voor continu verbeteren.

In 2015 is daarom begonnen met het gebruik van de

18 19

Om alle mogelijke risico’s met elkaar te verbinden, zijn

we sinds 2013 bezig met het ontwikkelen en imple-

menteren van een integraal risicomanagementsys-

teem. Dit wordt nader toegelicht in paragraaf 4.4.

Om risico’s ook op de werkvloer te ‘managen’ wordt

jaarlijks een groot aantal prospectieve risico-inventa-

risaties (hierna: PRI’s) verricht. Hiermee wordt bij een

nieuw proces een aanpassing in een bestaand proces

of bij aanschaf van nieuwe apparatuur in kaart gebracht

welke mogelijke risico’s er kunnen ontstaan, en worden

zo nodig beheersmaatregelen genomen om de risico’s

te minimaliseren. In 2016 zijn over de drie locaties

heen 28 PRI’s uitgevoerd.

Checks om operaties veilig te laten verlopenVanaf 2013 is het Patiënt Track Systeem in het zieken-

huis geïmplementeerd. Dit is een digitaal systeem om

op een systematische manier een aantal zogenaamde

stop-momenten (checklists) vóór, tijdens en na de

operatie in te zetten, om de veiligheid van de patiënt

te vergroten. Het systeem is zodanig ingericht dat op

eenvoudige wijze rapportages gemaakt kunnen wor-

den. Deze geven inzicht in die onderdelen, die nog niet

optimaal verlopen. In 2016 is gestart met het harmoni-

seren van protocollen van beide fuserende ziekenhui-

zen en het vormgeven van de stopmomenten binnen

het nieuwe Elektronisch Patiëntendossier.

Veilig incidenten en calamiteiten meldenIn 2016 is een nieuw incidentmeldingssysteem geïm-

plementeerd. Het melden van incidenten is hierdoor

eenvoudiger en laagdrempelig geworden voor mede-

werkers. In het nieuwe incidentmeldingssysteem is

een nieuwe indeling van categorieën van incidenten

gemaakt.

In 2016 zijn de incidentmeldingen uit zowel het oude

als uit het nieuwe incidentmeldingssysteem opgeno-

men. In totaal zijn er in 2016 5438 incidenten gemeld

via het Veilig Incident Melden (VIM) systeem. In 2015

was dit aantal 4398, een toename van 23% dus.

In onderstaande tabel wordt de aard van de meldingen

in 2016 nader toegelicht.

Categorie Aantal 2016 %

Onderzoek, behandeling, verzorging 1906 35

Medicatie 1802 33

Vallen 349 7

Bloedproducten 62 1

Overig 930 17

ICT 53 1

Voeding 69 1

Apparatuur, materialen, hulpmiddelen 267 5

Totaal 5438 100

Tabel 1: aard van de meldingen van incidenten

Specifiek geldt dat de stijging in het aantal meldingen

in de categorie ‘onderzoek, behandeling, verzorging’ is

te verklaren vanuit het feit dat de categorie ‘overig’ is

vervallen. Er is een stijging waarneembaar van het aan-

tal meldingen met betrekking tot medicatie.

CalamiteitenIn 2016 zijn 28 calamiteiten aan de IGZ gemeld. In

2015 was dit aantal 18, een toename van 56%. Het

aantal gemelde potentiële calamiteiten dat is beoor-

deeld door de Centrale Incidenten Commissie is ten

opzichte van 2015 nagenoeg gelijk gebleven. Bij alle

calamiteiten is een SIRE-onderzoek uitgevoerd, waarbij

een analyse is gemaakt en basisoorzaken zijn vastge-

steld. Voor de basisoorzaken zijn verbetermaatregelen

ingevoerd die gemonitord worden op voortgang. De

patiënt en nabestaanden worden nauw bij het SIRE

onderzoek betrokken en de uitkomsten worden met

hen gedeeld.

In 2016 is verder ingezet op het ‘veilig melden’ en het

‘leren van incidenten en calamiteiten’. Dit verklaart

mede de stijging van het aantal gemelde incidenten en

calamiteiten. Landelijk is een vergelijkbare trend waar-

neembaar.

FeedbackRadar. Hiermee worden patiënten na hun

bezoek of verblijf uitgenodigd om aan te geven hoe

tevreden ze zijn en of ze het ziekenhuis zouden aanbe-

velen aan hun naasten. Tevens is er ruimte voor afde-

lingen om specifieke vragen, verbetermogelijkheden

of complimenten toe te voegen. Afdelingen bevragen

tenminste twee keer per jaar tenminste 100 patiënten.

Vanwege de positieve ervaringen is in 2016 het instru-

ment naar vrijwel alle verpleegafdelingen, poliklinieken

en diverse andere afdelingen verspreid en is beleid

gemaakt om dit structureel in te bedden in de zieken-

huisaanpak van continu verbeteren. Hieronder een

voorbeeld van een dergelijk scorebord.

Verbetering van telefonische bereikbaarheid voor patiënten en huisartsen Een vervelend probleem in 2015 was dat voor zowel

patiënten als huisartsen de telefonische bereikbaar-

heid niet goed was. In 2016 was dit daarom één van de

belangrijkste prioriteiten en er is gelukkig verbetering

zichtbaar. Het doel om altijd overal goed bereikbaar

te zijn is nog niet bereikt, echter het aantal klachten is

sterk afgenomen.

2.4 Veiligheid van zorgManagen van risico’s van groot belang

Het leveren van steeds meer complexe zorg waaraan

veel professionals een bijdrage leveren, brengt risico’s

met zich mee. In ons ziekenhuis worden diverse risi-

co-inventarisaties uitgevoerd om enerzijds te analyse-

ren wat er in de toekomst mis kan gaan en anderzijds

te analyseren wat er eerder is misgegaan. Binnen de

Stuurgroep Kwaliteit en Patiëntveiligheid worden de

uitkomsten van deze risico-inventarisaties besproken.

Figuur 1: voorbeeld van feedback storyboard

Calamiteiten 2015-2016

2015 2016

18 28

20 21

Claims

In 2016 zijn 62 nieuwe letselschadeclaims binnen-

gekomen. In 2015 waren dat er 46, een toename van

35% dus. Dit lijkt een landelijke trend te zijn waarbij

sprake is van een sterke toename in het aantal claims

en de hoogte van de schadebedragen. In het voorma-

lig Zuwe Hofpoort Ziekenhuis kwamen er in 2016 13

nieuwe letselschadeclaims binnen, dit aantal is verge-

lijkbaar met eerdere jaren.

Voor het gehele fusieziekenhuis is gekozen voor

Centramed als verzekeraar. Bij de zaakschadeclaims

(vermissing of beschadiging van eigendommen) en de

daarbij gevorderde schadebedragen zijn er geen noe-

menswaardige veranderingen in 2016 ten opzichte van

voorgaande jaren.

2.5 Samenwerking

Samenwerking met de eerste lijn

Om de samenwerking met en voor de patiënt vorm

te kunnen geven is samenwerking met de eerste lijn

noodzakelijk. In deze samenwerking tussen eerste en

tweede lijn is de volgende visie op transmurale zorg

leidend: ‘samen met de eerste lijn garanderen van zorg

op de juiste plek’. Wij willen als ziekenhuis hiermee

actief bijdragen aan het verplaatsen van zorg naar de

eerste lijn als dat leidt tot gelijke of betere kwaliteit

tegen lagere zorgkosten. De benodigde samenwerking

hiervoor krijgt op diverse wijzen vorm.

Regulier overleg met huisartsenHet Medisch Coördinatie Centrum St. Antonius

Ziekenhuis (hierna: MCC) is het platform voor afstem-

ming tussen huisartsen uit de regio en onze medisch

specialisten. In het MCC zijn de huisartsenverenigin-

gen uit het verzorgingsgebied en de Medische Staf

vertegenwoordigd. Het MCC werkt aan een optimale

samenwerking tussen huisartsen in de regio en onze

medisch specialisten. Op locatie Woerden bestaat de

Contactcommissie Huisartsen waarin overleg plaats-

vindt tussen vertegenwoordigers van huisartsen uit

de omgeving van het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis en de

Medische Staf. De relevante ontwikkelingen binnen

eerste en tweede lijn worden binnen deze overleggen

gedeeld en de verschillende transmurale initiatieven

worden afgestemd. De initiatieven richten zich op ver-

beteren van de relatie, dienstverlening en inhoudelijke

samenwerking.

In 2016 is de ‘App Huisartsengids’ live gegaan waar-

mee huisartsen de beschikking hebben gekregen

over de bereikbaarheidsgegevens van specialisten.

Het MCC heeft een grote bijdrage geleverd bij de tot-

standkoming van deze app. Bijdrage van huisartsen

aan visitaties van vakgroepen vindt plaats via het MCC,

wat waardevolle input oplevert voor verbeterpunten

voor de vakgroep. Vaste punten op de agenda van het

MCC zijn de gevolgen van de fusie en de invoering van

het nieuwe Elektronisch Patiëntendossier. Tevens is in

de Contactcommissie Huisartsen meegedacht over de

vormgeving van de samenwerking in zorgpaden met

Saltro en het Zorgpension. Daarnaast is gestart met het

onderzoeken van een nieuwe vorm van nascholing voor

huisartsen. Ook heeft het MCC in 2016 de doelstelling

en werkwijze herijkt. In een sessie met de verschillende

besturen is uitgesproken dat een overlegvorm als het

MCC meerwaarde heeft. Het MCC geeft in 2017 verde-

re invulling aan de doorontwikkeling. Nadere afstem-

ming tussen de Contactcommissie en het MCC wordt

hierin meegenomen.

Ketenafspraken met zorggroepen Om uitvoering te geven aan het in 2015 opgerichte

Regionale Transmurale Platform Utrecht (hierna: RTA)

zijn regionale transmurale afspraken (RTA) ontwik-

keld. Deze afspraken dienen ertoe om te werken aan

patiëntenzorg op de juiste plek. De zorggroepen en

maatschappen maken vervolgens gezamenlijk afspra-

ken om praktisch invulling te geven aan de RTA’s. Dit

krijgt onder andere vorm door patiëntenbesprekingen

in een transmuraal multidisciplinair overleg te organi-

seren waaraan specialisten en eerstelijns zorgverleners

deelnemen. In 2016 is de RTA Hartfalen afgerond en

gestart met de ontwikkeling van de RTA Ouderenzorg.

In 2016 is door het bestuurlijk overleg van het Platform

het startschot gegeven voor een plan om gezamenlijk

de digitale onderlinge gegevensuitwisseling te opti-

maliseren. In werkgroepen is gestart met onder andere

de volgende onderwerpen: XDS, beveiligd e-mailen en

actueel medicatieoverzicht.

Samenwerking met Gezondheidscentra Nieuwe-gein rondom CVRMOns ziekenhuis is betrokken bij het initiatief van de

samenwerkende Gezondheidscentra in Nieuwegein om

de Cardiovasculaire Risicomanagement (hierna: CVRM)

zorg voor patiënten met verhoogd risico op hart- en

vaatziekten beter te organiseren. Het betreft een inno-

vatieve manier van werken en bekostigen van de zorg.

Hiertoe hebben de gezondheidscentra en zorgverzeke-

raars afspraken gemaakt over te realiseren besparingen

op de totale hart-vaatzorg voor patiënten t.o.v. de lan-

delijke trend. De activiteiten waren ook in 2016 gericht

op het substitueren van zorg van de tweede naar de

eerste lijn en het voorkomen van hart- en vaatziekten.

Lokale samenwerking huisartsenzorg en diagnostiek

In Houten, Mijdrecht, Utrecht Overvecht en Vleuten

biedt het St. Antonius Ziekenhuis poliklinische zorg

aan. Op deze locaties wordt ook diagnostiek gele-

verd. Op deze manier wordt zorg dicht bij de patiënt

gebracht en is er een goede omgeving voor samenwer-

king tussen de eerste en tweede lijn. In Houten wer-

ken we nauw samen met de Stichting Zorg in Houten

en in Overvecht met Stichting Overvecht Gezond. In

Houten krijgt de samenwerking onder andere vorm

door patiëntenbespreking gecombineerd met deskun-

digheidsbevordering over chronische aandoeningen in

zogenaamde carrousels. In Houten is het Diagnostisch

Centrum Houten gevestigd. Dit is een samenwerking

van de Stichting Houtense Huisartsen, Saltro en het

St. Antonius Ziekenhuis. De inhoudelijke samenwer-

king heeft in 2016 verder vorm gekregen. Een eerste

Diagnostisch Toetsingsoverleg heeft plaatsgevonden

georganiseerd door de drie betrokken partijen. In

Overvecht krijgt de samenwerking onder andere vorm

door ‘wijkspecialisme’: een concept waarin een specia-

list aanspreekpunt is voor huisartsen namens de maat-

schap voor medisch-inhoudelijke en organisatorische

vragen. Met St. Overvecht Gezond is in 2016 nagedacht

hoe dit concept verder uitgewerkt kan worden en wel-

licht ook op andere locaties kan worden geïmplemen-

teerd. In 2016 is in het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, in

samenwerking met Saltro, gestart met het invullen van

zorgpaden voor hartfalen en gynaecologische echo’s.

In 2017 wordt gekeken hoe deze samenwerking verder

vormgegeven kan worden.

22 23

Huisartsenposten Primair

Op de locaties Nieuwegein en Utrecht is in samen-

werking met Primair en de verenigingen van de lokale

huisartsen een loket voor spoedzorg ingericht. Vanaf

de opening van het loket melden patiënten, die tijdens

avond-, nacht-, en weekenduren zonder verwijzing

voor spoedzorg in het ziekenhuis komen, zich bij

dit loket. Patiënten worden na triage bij Spoedzorg,

afhankelijk van de zorgvraag, behandeld op de

Huisartsenpost of de SEH. Hierbij wordt bijgedragen

aan een kwalitatief hoogwaardige en doelmatige

basis-spoedzorg. Op locatie Woerden is een huisart-

senpost tijdens de avonden en weekenden geopend,

in 2017 wordt onderzocht in welke vorm spoedzorg op

deze locatie ingevuld kan worden.

Tijdelijke zorg in Zorgpension Voor een tijdelijk verblijf met zorg op maat kunnen

cliënten, op indicatie, in het Zorgpension verblijven

wanneer er (respijt)zorg nodig is na een zieken-

huisopname of als het thuis kortdurend niet meer

gaat. Het Zorgpension biedt een compleet verzorgd

verblijf voor maximaal zes weken. Begeleiding richt

zich op herstel en het herwinnen van de zelfstan-

digheid, ter voorbereiding op de terugkeer naar

huis. Het Zorgpension werkt nauw samen met de

huisarts en andere betrokken zorgverleners. Het

Zorgpension Woerden is gesitueerd op locatie

Woerden en beschikt momenteel over vijf kamers.

Het betreft een samenwerkingsverband met Fundis.

Het St. Antonius Ziekenhuis heeft een faciliterende

rol richting de huisartsen. Hiermee loopt het zieken-

huis samen met Fundis voorop in dergelijke initia-

tieven op het snijvlak van de eerste en tweedelijn.

Scholing ketensamenwerking afdelingshoofden In 2016 is gestart met de scholing ‘Grenzeloze samen-

werking: Optimale zorg voor de patiënt in de keten’.

Deze scholing voor afdelingshoofden is gericht op het

bieden van inzicht in de keten waarin patiënten zorg

krijgen van verschillende zorgaanbieders en zorgpro-

fessionals. Het doel is het blikveld op de zorg te verrui-

men en ideeën te genereren om als leidinggevende bij

te dragen aan optimale ketensamenwerking. Tijdens de

scholing gaan de deelnemers in gesprek met zorgpro-

fessionals uit de eerste lijn. De eerste scholingen zijn

positief geëvalueerd.

Samenwerking met verloskundigen moeder-kind centrumSamen met de verloskundige praktijken uit de regio

is er in 2016 intensief gewerkt aan de ontwikkeling

van een geïntegreerd moeder-kind centrum (MKC)

op locatie Utrecht. Zowel de visie op het inhoudelijke

concept alsmede het fysieke ontwerp van een geheel

nieuw gebouw is in gezamenlijkheid tot stand geko-

men. Het nieuwe MKC kenmerkt zich door themage-

richte zorg op het vlak van de geboortezorg en neona-

tologie in een integraal geboortenetwerk. Inhoudelijk

gezien wordt gekoerst op kortere lijnen tussen eerste-

en tweedelijns zorg en een landelijk gedragen ambitie

gericht op optimale kwaliteit van de geboortezorg om

de perinatale sterfte en morbiditeit verder te reduce-

ren.

Transmurale ApotheekDe St. Antonius Apotheek richt zich op de specia-

listisch farmaceutische zorg, geïnitieerd vanuit het

ziekenhuis. Daarnaast is de St. Antonius Apotheek het

schakelpunt tussen de intra- en extramurale zorg en

is de St. Antonius Apotheek dienstapotheek tijdens

de avonduren, de weekenden en feestdagen. In 2016

hebben ruim 126.000 patiënten gebruik gemaakt van

de St. Antonius Apotheek. Eind 2016 is hard gewerkt

om per 1 januari 2017 ook op locatie Woerden een St.

Antonius Apotheek te openen, om ook daar de beno-

digde farmaceutische zorg te verlenen voor patiënten

uit de regio Woerden. Het is belangrijk om in gezamen-

lijkheid met de regionale apotheken en huisartsen de

farmaceutische zorg optimaal te borgen in Woerden.

Transmurale zorgbrugHet ziekenhuis is, in samenwerking met huisartsen-

praktijken en thuiszorgorganisaties, in 2016 gestart

met de pilot Transmurale Zorgbrug. De pilot is gericht

op het verbeteren van de overdracht van kwetsbare

ouderen na opname in het ziekenhuis. Hierdoor wordt

beter en effectiever met elkaar samengewerkt waar-

door heropnames worden beperkt en sterftepercenta-

ge na ontslag daalt. Er vindt nauwe afstemming plaats

tussen alle betrokkenen uit de keten: de huisarts levert

ook na opname informatie aan het ziekenhuis, indien

noodzakelijk volgt er in het ziekenhuis een geriatrisch

assessment en de afdelingsverpleegkundige heeft voor

ontslag contact met de wijkverpleegkundige. Zo kan de

wijkverpleegkundige direct na ontslag starten met de

begeleiding.

SanteonSanteon bestaat in 2016 uit zes topklinische zieken-

huizen met een landelijke spreiding. De medewerkers

en medisch specialisten van de Santeon-ziekenhuizen

werken al een paar jaar succesvol met elkaar samen om

tot vernieuwing en verbetering te komen in de medi-

sche zorg. De medische professionals kijken bij elkaar

in de keuken om van elkaar te leren. Behandelingen

en de resultaten worden systematisch vergeleken,

waardoor de onderlinge variatie wordt teruggebracht

en de kwaliteit in alle Santeon-ziekenhuizen aan-

toonbaar beter wordt. Het belang van de patiënt staat

hierbij centraal. De Santeon-ziekenhuizen vergelijken

zorgtrajecten met elkaar en de ‘best practices’ worden

als norm gesteld. Op deze manier zijn al belangrijke

kwaliteitsslagen gemaakt rondom de behandeling van

veel voorkomende oncologische aandoeningen zoals

borst-, prostaat-, darm- en longkanker.

In 2016 heeft Santeon veel werk gemaakt van het

gezamenlijk meten, vergelijken en verbeteren van de

uitkomsten van zorg om de waarde voor patiënten

te verhogen. Dit is de kern van de kwaliteitsvisie van

Santeon. Inmiddels is binnen het programma Zorg voor

Verbetering voor vijf aandoeningen de structurele ver-

betercyclus value-based healthcare ingericht. Tevens

heeft de in 2012 ingezette kwaliteitsstrategie van de

ontwikkeling van de Santeon oncologische zorgpa-

den, Zorg voor Uitkomst Oncologie en het programma

Zorg voor Verbetering, eind 2016 geresulteerd in drie

afzonderlijke contracten met enkele zorgverzekeraars

inzake de borstkankerzorg. De contracten zijn geba-

seerd op de prestatie (en niet op volume of verrich-

tingen) en het verbeteren van waarde voor patiënten

wordt beloond.

In de Santeon Farmadatabase wordt met elkaar vast-

gelegd welke medicatie in de ziekenhuizen wordt

voorgeschreven. De database bevat per patiënt (ano-

niem) alle recepten, diagnoses en behandeluitkomsten.

Richtlijnen kunnen hiermee onderbouwd en aange-

scherpt worden op basis van de dagelijkse zieken-

24 25

huispraktijk. Daarnaast zorgt de database, dankzij de

omvang van Santeon, voor een belangrijke aanvulling

op wetenschappelijke richtlijnen. Tevens werd in 2016

veelvuldig een discussie binnen Santeon gevoerd over

de dure geneesmiddelen en gezamenlijke inkoop hier-

van. In het verlengde hiervan is in 2016 het prijsharmo-

nisatietraject voortgezet. Hierbij zijn de inkoopdataba-

ses van de ziekenhuizen gekoppeld en de prijzen van

gelijke producten vergeleken. De verwachting is dat

hierdoor een aanzienlijk besparingspotentieel ontstaat.

Het St. Antonius ziekenhuis neemt actief deel aan deze

discussie omdat deze problematiek ook in ons zieken-

huis steeds meer speelt. Tevens heeft datamanage-

ment en de informatievoorziening tussen de zieken-

huizen in 2016 verder vorm gekregen. Het Technisch

Beheer wordt uitgevoerd onder de verantwoordelijk-

heid en in shared service door Santeon. Eind 2016 is

het Santeon dataprotocol getekend door de zeven zie-

kenhuizen. Dit dataprotocol regelt hoe de ziekenhuizen

data met elkaar delen ten behoeve van benchmarking

en Santeon onderzoek.

In 2016 is in Santeon verband veelvuldig gesproken

over de concentratie van prostaatkankerchirurgie in

een beperkt aantal hoogvolume centra. Het geloof in

een substantiële verhoging van de kwaliteit lag hieraan

ten grondslag. In Santeon-verband is uiteindelijk beslo-

ten om via een zogenaamd evolutiescenario van vijf

tot tien centra in Nederland te komen tot de beoogde

kwaliteitsverbetering en de eventuele concentratie van

operaties die daar voor nodig is. Santeon wil Zorg voor

Uitkomst en VBHC als driver gebruiken voor de kwali-

teitsverbetering en de bewijsvoering daarvan.

De medische staven raken ook steeds meer betrokken

bij Santeon. Deels via vakgroepen die participeren in

value-based healthcare, maar ook via het program-

ma ‘de Santeon specialist’. Dit programma heeft tot

doel een aantrekkelijke werkomgeving te bieden voor

medische specialisten. In 2016 is in dit verband de

Santeon intercollegiale coaching opleiding gestart.

Hierin worden artsen opgeleid tot Santeon intercol-

legiale coach, die in eigen ziekenhuis of in andere

Santeon-ziekenhuizen collega’s kunnen coachen. Ook

het St. Antonius Ziekenhuis neemt hieraan deel. Ook de

verpleegkundige doelgroep wordt steeds actiever bin-

nen Santeon. De diverse Verpleegkundige Adviesraden

komen maandelijks bij elkaar binnen Santeon op de

portefeuille verpleegkunde. Er wordt met elkaar geke-

ken naar de best practices die gedeeld kunnen worden

en naar zaken als toegevoegde waarde van Santeon

binnen het verpleegkundige werkveld.

Ziekenhuis Rivierenland TielAl enkele jaren werken het St. Antonius Ziekenhuis en

Ziekenhuis Rivierenland samen, waarbij beide zieken-

huizen elkaar zien als ‘preferred partner’ waarmee in

eerste instantie wordt gesproken indien een concrete

mogelijkheid tot samenwerking zich aandient. Dit heeft

geresulteerd in een aantal concrete samenwerkings-

afspraken tussen de maatschappen en ziekenhuizen,

onder andere op het gebied van cardiologie, longge-

neeskunde, urologie, MDL, nucleaire geneeskunde

en dialyse. Daarnaast is een netwerkorganisatie CCN

(Comprehensive Cancer Network) voor kankerzorg in

de regio Midden-Nederland opgericht met als doel om

alle kennis en kunde op het gebied van kankerzorg te

bundelen. Deze heeft in 2016 verder invulling gekre-

gen waarin met name gezamenlijke verwijsafspraken,

multidisciplinaire overleggen, zorgpaden, en kwali-

teitsmonitoring centraal staan. Ook is besloten om

behandeling van complexe en/of weinig voorkomende

kankerbehandelingen in ons ziekenhuis uit te voeren.

Op het gebied van inkoop zijn in 2016 eerste verken-

nende stappen gezet om te komen tot een verdere

samenwerking.

Oncologische samenwerkingsverbanden

Regionaal Academisch Kankercentrum Utrecht (RAKU)Een belangrijke mijlpaal in 2016 was de definitieve

ondertekening van de regionale samenwerking tussen

het UMC Utrecht, Meander Medisch Centrum en ons

ziekenhuis over de laagvolume GE-oncologie. In het

RAKU legt elk van de huizen zich chirurgisch toe op

één tumorsoort voor de gehele regio. Voor ons betreft

dit een focus op de pancreaschirurgie. De slokdarm-

en maagchirurgie zal respectievelijk op locatie van

het UMC Utrecht en het Meander Medisch Centrum

plaatsvinden. Naast deze concentratie van de chirurgi-

sche interventies is de kern van de samenwerking een

gezamenlijke besluitvorming over diagnose en behan-

delvoorstel. Dit gebeurt in de vorm van een regionaal

multidisciplinair overleg en aansluitende poliklinische

spreekuren, waar alle nieuwe patiënten ten minste

éénmaal worden gezien. Dit alles op locatie UMC

Utrecht met participatie vanuit elk van de drie zieken-

huizen. Het multidisciplinair overleg is eind 2016 van

start gegaan. De eerste evaluatie na drie maanden was

positief, met als belangrijkste eerste conclusies een

duidelijk gevoelde meerwaarde van de samenwerking

door het uniformeren van het behandelbeleid in de

regio. De doorverwijzing van de operatieve patiënten

naar de betreffende ziekenhuizen is in 2016 al ten dele

gestart start.

RadiotherapieIn 2016 is tussen het St. Antonius Ziekenhuis en UMC

Utrecht een overeenkomst opgesteld ten aanzien van

de governance van de geplande radiotherapie-satelliet

op onze locatie in Utrecht. Naar aanleiding van deze

overeenkomst is in de tweede helft van 2016 een

gezamenlijke business case opgesteld die inzicht geeft

in de capaciteitsbehoefte (aantal te bouwen bunkers),

zorgverdeling en verwachte meerkosten van deze

satelliet. De planning is dat de samenwerking leidt tot

opening van de satelliet in 2019. Deze faciliteit gaat

een extra impuls geven aan de oncologische zorg in

ons ziekenhuis en het oncologisch profiel van locatie

Utrecht.

26 27

In gesprek met…de CliëntenraadDe Cliëntenraad is een advies- en medezeggenschap-

sorgaan van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis

en behartigt de gemeenschappelijke belangen van de

patiënt. Het beleid en functioneren van het zieken-

huis wordt continu belicht en aangescherpt vanuit

het perspectief van de patiënt. De Cliëntenraad richt

zich vooral op die aspecten van de zorg, die patiënten

direct ervaren, zoals de kwaliteit van zorg, toegan-

kelijkheid, veiligheid, bejegening, privacy en het

beleid inzake klachten en klachtenbehandeling. Het

redactieteam van het jaardocument vroeg Peter ten

Ham en Lisanne Verweij, nieuwe leden van de nieuwe

Cliëntenraad van het St. Antonius Ziekenhuis, naar hun

motieven om lid te worden van de Cliëntenraad.

Waarom ben je lid geworden van onze Cliëntenraad?

Wat drijft je hierin?

Peter ten Ham: Mijn interesse gaat vooral uit naar de

verbinding tussen zorgverleners rondom de patiënt.

Hiervoor is gestructureerde continuïteit van zorg,

zowel in het ziekenhuis als thuis, thuiszorg, huis-

arts en gemeenten van groot belang. Ketenzorg en

Netwerkzorg zijn hiervoor de meer nieuwe termen.

Gelukkig gebeurt er binnen het St. Antonius Ziekenhuis

en in het werkgebied al veel op dit vlak en op gestruc-

tureerde wijze. Het EDP/EPIC en alle vernieuwingen

daarin zijn een bijzondere mogelijkheid om cliënten

en zorgverleners te ondersteunen. Dat geeft veel

extra werk. Ik ondersteun hierin graag vanuit de

Cliëntenraad.

Lisanne Verweij: Als moeder van een patiënt was

ik zeer onder de indruk van de zorg binnen het St.

Antonius Ziekenhuis. Tegelijkertijd merkte ik dat het

lastig is om, ondanks mijn achtergrond als onderzoeker

op het gebied van patiëntveiligheid, medische informa-

tie goed te begrijpen en de regie te bewaren in het con-

tact met meerdere zorgverleners binnen én buiten het

ziekenhuis. Juist omdat ik bekend ben met de beleids-

matige kant denk ik een zinvolle bijdrage te kunnen

leveren voor nog beter passende zorg voor patiënten.

Waar wil je je als lid van de Cliëntenraad ‘hard voor

maken’? Wat zijn onderwerpen die echt op de agenda

van de Cliëntenraad moeten staan?

Peter ten Ham: Ik heb een achtergrond in de eerstelijns

zorg (huisarts), gevolgd door de tropen en de laat-

ste 25 jaar in de openbare gezondheidszorg (GGD en

RIVM), met name in de infectieziekten bestrijding. Hier

werkte ik steeds tussen de vele organisaties in. Dat was

erg verbindend en motiverend. Die verbinding met de

eerstelijn en andere gezondheidsaanbieders vind ik

dan ook heel belangrijk.

Lisanne Verweij: Het verder brengen van de patiënt-

gerichtheid binnen de organisatie, waarbij samen met

de patiënt gekeken wordt naar de best passende zorg.

Door informatie transparant, maar vooral in de juiste

context met elkaar te bespreken, kunnen patiënten

weloverwogen keuzes maken. Daarbij moeten de vele

processen die wél goed gaan niet vergeten worden,

want goede zorg met passie en aandacht maakt voor

patiënten en zorgverleners het verschil.

Wij beschouwen opleiden als een kerntaak. Dat geldt

ook voor het uitvoeren van klinisch wetenschappelijk

onderzoek, dat direct en indirect ten dienste staat van

de kwaliteit van patiëntenzorg. Naast een maatschap-

pelijke verantwoordelijkheid hebben wij als ziekenhuis

ook de overtuiging dat leergierige en nieuwsgierige

mensen bijdragen aan een kwalitatief hoogwaardig,

veilig en innovatief werkklimaat.

De Antonius Academie, ons leerhuis, is verantwoor-

delijk voor het opleidings- en wetenschapsbeleid. De

kwaliteit en effectiviteit alsmede de flexibiliteit waar-

mee competenties van medewerkers worden ingezet

bepalen de kwaliteit van de patiëntenzorg, de tevre-

denheid van de patiënten en daarmee ook ons succes.

De Academie verzorgt (gespecialiseerde) opleidingen

voor verpleegkundig, medisch ondersteunend en diag-

nostisch personeel uit het eigen huis en daarbuiten. Zij

organiseert diverse discipline overstijgende onderwijs-

activiteiten voor clinici en onderzoekers, een meer-

daags introductieprogramma voor arts-assistenten

en onderzoekers en een introductietraject voor ver-

pleegkundigen. Daarnaast biedt de Antonius Academie

opleidingen en trainingen in het kader van persoonlijke

ontwikkeling en leiderschap. Tot slot richt de Academie

zich op onderwijsinnovatie en ondersteuning van

wetenschappelijk onderzoek.

3.1 Onderzoek

Goed wetenschappelijk onderzoek verbetert de

patiëntenzorg en stimuleert innovatie van de zorg.

In ons ziekenhuis wordt in verhouding met andere

niet-academische ziekenhuizen veel wetenschappelijk

onderzoek verricht door de medische staf, arts-assis-

tenten, arts-onderzoekers en andere medewerkers.

Veel onderzoek wordt verricht binnen de speerpunten

van het ziekenhuis. Daarnaast wordt onderzoek gesti-

muleerd in ziekenhuisbrede thema’s zoals ‘kwetsbare

ouderen’ en ‘value-based healthcare’. Een toename in

het aantal onderzoeken en publicaties hierover is dui-

delijk zichtbaar.

Toezicht op onderzoekIn januari 2016 kondigde de IGZ aan extra aandacht

te gaan besteden aan intern toezicht op onderzoeker

geïnitieerd klinisch wetenschappelijk onderzoek in

topklinische ziekenhuizen.

In september 2016 is ons ziekenhuis bezocht. De focus

van dit bezoek was op ziekenhuisbrede kwaliteitssys-

temen en de toepassing daarvan bij een gespecificeer-

de studie. In ons ziekenhuis wordt de kwaliteit van stu-

dies gegarandeerd door een monitoring systeem van

eigen geïnitieerd onderzoek waarbij onderzoekers uit

het ziekenhuis andere studies, waar zij niet bij betrok-

ken zijn, beoordelen. Dit systeem van ”peer-monito-

ring” is uiteraard goedgekeurd. Uit het bezoek kwam

een aantal bevindingen voort, waarvoor door de R&D

afdeling een plan van aanpak geschreven is.

UitkomstenTwaalf onderzoekers promoveerden op onderzoek

dat binnen de muren van het St. Antonius Ziekenhuis

is verricht. In 2016 zagen meer peer-reviewed publi-

caties dan ooit het licht. Er werden 496 manuscrip-

ten gepubliceerd met inbreng vanuit ons ziekenhuis.

Voorbeelden zijn onderzoek met directe invloed op de

klinische praktijk zoals op het gebied van pancreatitis,

atriumfibrilleren, coronaire hartziekten, sarcoïdose en

nierinsufficiëntie. Naast dit lokaal geïnitieerd onder-

zoek is op grote schaal meegewerkt aan landelijke stu-

dies. Zo geven bijvoorbeeld landelijke gynaecologische

studies direct richting aan het handelen in de klinische

praktijk (zie lijst high-impact publicaties in de bijlage in

hoofdstuk 7).

3.2 Onderwijs

De St. Antonius Academie richt zich direct op de

onderwijsbehoeften van het ziekenhuis en de kern-

disciplines in de zorg (de arts en de verpleegkundige).

Vanuit deze gedachte worden onderwijsprogramma’s

ontwikkeld voor co-assistenten, medisch specialisten

in opleiding, verpleegkundigen en verpleegkundig spe-

cialisten.

Medische opleidingenDe volgende opleidingen zijn in 2016 met goed

gevolg gevisiteerd voor een periode van vijf

jaar: Interne Geneeskunde, MDL, Radiologie &

Nucleaire Geneeskunde, Reumatologie, Neurologie,

Ziekenhuisapotheker en Urologie. De centrale oplei-

3 Onderzoek en onderwijs

Lisanne Verweij

Peter ten Ham

2928

dingscommissie (COC) ziet erop toe dat aanbevelin-

gen, zwaarwegende adviezen en voorwaarden worden

geïmplementeerd.

Inmiddels heeft het ziekenhuis 23 RGS-erkende oplei-

dingen en 7 overige opleidingen. In 2016 hebben meer

dan 292 AIOS (een deel van) hun opleiding bij ons

gevolgd.

Ouderengeneeskunde in de opleiding – SPOCIn 2016 is voor het eerst een small private online cour-

se (SPOC) Ouderenzorg gevolgd door een pilotgroep

van achttien AIOS, drie medisch specialisten en twee

verpleegkundig specialisten. Naast de online course

die ontwikkeld is, volgen de AIOS een aantal intervi-

sieavonden waarin zij een casus over een kwetsbare

oudere patiënt moeten inbrengen en bespreken. Deze

avonden werden begeleid door een specialist ouderen-

geneeskunde.

Kwaliteitscyclus

Sinds 2015 worden interne audits uitgevoerd onder

alle opleidingen door een eigen auditcommissie. De

interne auditcommissie adviseert de opleiding over de

te verbeteren punten ten opzichte van de criteria uit

het Kaderbesluit CCMS. In 2016 is de kwaliteitscyclus

in kaart gebracht van alle afzonderlijke opleidingen.

Op basis hiervan is een nieuw voorstel gemaakt voor

een kwaliteitscyclus die past bij alle opleidingen. Deze

cyclus wordt in 2017 ter goedkeuring voorgelegd aan

de Centrale Opleidings Commissie (hierna: COC).

Project medisch leiderschapIn 2016 is een start gemaakt met het project medisch

leiderschap voor AIOS (Antonius Management

Masterclass). Dit project is gebaseerd op het

Pareltraject uit het Jeroen Bosch ziekenhuis. In het

najaar is er een projectplan geformuleerd dat de ver-

binding legt tussen wat een AIOS in de praktijk kan

leren met een op maat ontwikkeld onderwijsprogram-

ma.

Cursus samenwerken eerste en tweede lijnSamen met het huisartsen instituut is een cursus voor

HAIOS en AIOS over het centrale thema samenwerking

tussen huisarts en medisch specialist in het ziekenhuis

ontwikkeld. Vijf HAIOS en vijf AIOS namen in 2016 deel

aan vier avonden en allen keken een dagdeel bij elkaar

in de keuken om van elkaars perspectief te leren. De

cursus is zeer goed beoordeeld en wordt in 2017 weer

georganiseerd.

Acute cursusVoor beginnende A(N)IOS wordt maandelijks een acu-

te cursus georganiseerd, welke sinds januari 2016 in

vernieuwde vorm wordt aangeboden. De cursus is sterk

gebaseerd op de ALS-training. Door meer voorstudie

te vragen aan de deelnemers en een entree-toets af

te nemen is er veel meer tijd om scenario training te

geven. De cursus wordt als zeer waardevol beoordeeld

en inhoudelijk goed geëvalueerd.

Discipline Overstijgend Onderwijs (DOO)Ook in 2016 is het Discipline Overstijgend Onderwijs

(hierna: DOO) georganiseerd met diverse interessante

en actuele onderwerpen, zoals aanspreekcultuur en

preventie van burn-out onder jonge medisch specialis-

ten. Er hebben negen sessies plaatsgevonden waaraan

door AIOS 496 keer deelgenomen is. De opkomst is

het laatste jaar sterk verbeterd. De COC zal AIOS blijven

stimuleren deze bijeenkomsten te bezoeken.

Link coschappenHet UMCU heeft een nieuw curriculum ontwikkeld

voor de masterfase waarin coschappen meer aaneen-

geschakeld worden (zogenaamde links), wat in 2016

tot uitvoering is gebracht, ook in ons ziekenhuis. Een

link coschap wordt namelijk in het zelfde ziekenhuis

gevolgd. Zo zijn chirurgie en interne in het 3e jaar

geschakeld, kindergeneeskunde met gynaecologie/

verloskunde/genetica en neurologie met psychiatrie en

ouderengeneeskunde. In 2017 wordt naar aanleiding

van de pilots geëvalueerd. De COC ziet erop toe dat

coassistenten een hoogwaardig coschap kunnen lopen

in ons ziekenhuis.

Verpleegkundige opleidingen

Initiële opleiding – BBL (Beroeps Begeleidende

Leerweg)

Het Ministerie van OCW heeft besloten tot een herzie-

ning van de kwalificatie-eisen voor MBO-opleidingen.

Dat betekent dat aan de BBL-opleiding verpleegkunde,

vanaf Cohort 2016-2017, keuzedelen moeten worden

toegevoegd aan het curriculum. Een keuzedeel is een

verrijking van de kwalificatie gericht op de actuele

situatie in de beroepspraktijk en zorgt voor een verbre-

ding of verdieping van kennis en vaardigheden. In de

opleiding wordt gestart met het keuzedeel, Instabiele

en acute zorgsituaties. Het onderwijs voor dit keuze-

30 31

deel is volledig ontwikkeld en is, nog meer dan voor-

heen, gericht op steeds complexer wordende zorg van

de ziekenhuispraktijk.

Verpleegkundige vervolgopleidingenIn 2016 is gestart met de modernisering van een aantal

chronische vervolgopleidingen: stoma, continentie en

reuma. De leerinhoud wordt afgestemd op beroepspro-

fiel en expertisegebied, waarbij de lesstof thematisch

wordt aangeboden. Er wordt gebruik gemaakt van een

digitale leeromgeving en er wordt gewerkt met een

digitaal portfolio. Klinisch redeneren is in het afgelopen

jaar geborgd in alle acute vervolgopleidingen.

Ten behoeve van het praktijkleren in het St. Antonius

Ziekenhuis voor de College Zorgopleidingen (hierna:

CZO) geaccrediteerde opleidingen is in het afgelopen

jaar een Opleidings- en Examen Reglement ontwikkeld.

De Academie heeft ondersteuning verleend bij de aan-

vraag bij het CZO voor erkenning van extra praktijkleer-

plaatsen Oncologie en Geriatrie. Tevens is erkenning

aangevraagd voor de opleiding Endoscopie verpleeg-

kundige. Het ziekenhuis kent ongeveer elf erkende

opleidingen vanuit het CZO.

KwaliteitsimpulsOok in 2016 zijn vele projecten en activiteiten ten

uitvoer gebracht dankzij de subsidie ‘Kwaliteitsimpuls

Personeel Zorg’ die het St. Antonius Ziekenhuis voor

de periode 2014 -2017 mag ontvangen. De Antonius

Academie speelt een belangrijke rol bij de organisatie

rondom de subsidie en de uitvoering van een aantal

grote projecten uit het strategisch opleidingsplan voor

de medewerkers van het ziekenhuis. Voorbeelden hier-

van zijn onder meer een introductiescholing voor ver-

pleegkundigen, een forse uitbreiding van e-learning en

een leiderschapsprogramma voor teamhoofden.

HOPE-uitwisselingsprogramma 2016The European Hospital and Healthcare Federation

(HOPE) organiseert jaarlijks een Europees

uitwisselingsprogramma voor afdelingshoofden en

managers om hen kennis te laten maken

met en te laten leren van de verschillende gezond-

heidszorgsystemen en -instellingen in

Europa. Het St. Antonius Ziekenhuis heeft in 2016 voor

het eerst als gastinstelling opgetreden en heeft de

Academie een programma van vier weken samenge-

steld met een focus op innovatie.

Totaal aantal opgeleide verpleegkundigen 2016

acute vervolg-opleidingen

102

beroepsbe-geleidende leerweg bbl

109

chronische vervolgoplei-

dingen

309

Continu in beweging

Pascale Suister:

“Ze nemen de tijd voor je”“Sfeer. Dat vind ik het allerbelangrijkste. Een

persoonlijke benadering, een prettige omgeving

en vriendelijke mensen die je goed informeren

en helpen”, aldus Pascale Suister uit Nieuwegein.

Toen de hoogzwangere Pascale een keuze moest

maken voor haar begeleiding, koos ze voor

St. Antonius Alnatal in Nieuwegein. “En daar heb

ik geen moment spijt van gehad. De mensen zijn

vriendelijk. Dat merkte ik al bij de echo en later

ook bij de intake. Ze nemen de tijd voor je.”

Acute vervolgopleidingenMedium care 5Intensive care 35Cardiac care 17Spoedeisende Hulp 21CCTC (Cardiologie en Cardiothoracale Chirurgie) 24

Subtotaal 102

Beroepsbegeleidende Leerweg (BBL) 109

Chronische vervolgopleidingenAstma / Pulmonologie 27Continentie 18(Kinder)Diabetes 14Endoscopie aanvullend Long 99Endoscopie MDL 93Mammacare 8RDEF (Reinigen Desinfecteren Flexibele Endoscopen

8

Reumatologie 15Stoma 13Verpleegkundig Endoscopist 14

Subtotaal 309

Totaal aantal opgeleide verpleegkundigen 520

32 33

4.1 Personeel St. Antonius Ziekenhuis is volop in beweging. Om

kwalitatief goede, veilige en innovatieve patiënten-

zorg te kunnen leveren is het enthousiasme van onze

medewerkers en medisch specialisten essentieel. Om

de grote hoeveelheid nieuwe initiatieven succesvol te

realiseren, moeten wij als team optrekken – als colle-

ga’s binnen afdelingen en als collega’s tussen de ver-

schillende afdelingen. Wij willen dan ook voor gedreven

medewerkers en medisch specialisten een aantrekke-

lijke werkplek zijn.

In 2016 is gestart met harmoniseren van systemen

en beleid over de drie locaties van de fusieorganisa-

tie. Omdat een groot aantal systemen in 2016 nog

gescheiden was, wordt op sommige punten de locatie

Woerden apart benoemd.

Excellent werkgeverschapHet St. Antonius Ziekenhuis is in 2016 voor de negende

keer op rij uitgeroepen tot Top Employer. We scoren

met name hoog op persoonlijke ontwikkeling en de

secundaire arbeidsvoorwaarden. Dat is niet toevallig.

Onze missie – samen zorgen voor kwaliteit van leven

– vraagt om betrokken, vitale en gemotiveerde mede-

werkers.

Medewerkerstevredenheidsonderzoeken (MTO)Het is belangrijk om de tevredenheid van onze mede-

werkers regelmatig te peilen. In 2016 hebben wij

een beknopte versie van het medewerkerstevreden-

heidsonderzoek (MTO) uitgevoerd, het MTO-Light

(hierna: MTO-L). Het MTO-L is bedoeld als tussentijds

meetmoment. Aan de hand van de uitkomsten wordt

beoordeeld of de gemaakte afspraken uit het MTO

van 2015 tot goede resultaten hebben geleid of dat

er nog moet worden bijgestuurd. Uit de resultaten van

het MTO-L blijkt dat de algemene tevredenheid met

4,5% is gestegen t.o.v. 2015. De scores van meer dan

de helft van de gemeten onderwerpen zijn verbeterd.

De verbeteringen in deze onderwerpen zijn mogelijk

deels het gevolg van programma’s zoals ‘Sterk in je

Werk’, het leiderschapsprogramma en PV+. Wel zijn

er nog belangrijke aandachtspunten: de indicato-

ren ‘werkdruk’ en ‘herstelbehoefte’ zijn verslechterd

t.o.v. 2015. De resultaten van dit MTO-L zijn gepre-

senteerd en besproken met de Raad van Bestuur,

Ondernemingsraad, alle leidinggevenden en vervolgens

met alle medewerkers. Afdelingen zijn zelf met verbe-

terplannen aan de slag gegaan.

ArbeidsmarktIn 2016 was er sprake van een krappe arbeidsmarkt.

Landelijk gezien is het steeds lastiger om onder andere

gespecialiseerd verpleegkundigen en OK-personeel

te vinden. Er wordt door velen gevist in dezelfde, bijna

lege, vijver. Intern zijn de opleidingscapaciteiten ver-

hoogd en zijn traineeships gestart.

Ook in 2017 heeft dit onze niet aflatende aandacht.

Ons personeelsbestand op orde hebben is extreem

belangrijk.

VerzuimIn 2016 daalde het verzuim binnen de locaties

Nieuwegein/Utrecht naar 4,2%. De daling is voorname-

lijk veroorzaakt door een daling van het verzuim langer

dan 1 jaar. Het kortdurend en middellang verzuim bleef

nagenoeg gelijk. Op de locatie Woerden is het verzuim

3,2%. Dit is nagenoeg gelijk aan het verzuim in 2015.

Hierdoor staat deze locatie ook dit jaar weer in de top 3

van de branche brede Vernet Health Ranking.

Afgelopen jaar is opnieuw organisatie breed ruim-

schoots aandacht besteed aan het thema inzetbaarheid

met als doel een verdere verlaging van het verzuim-

percentage en de verzuimkosten te realiseren. Er zijn

verschillende trainingen en workshops georganiseerd

voor management, leidinggevenden én voor mede-

werkers in het kader van deskundigheidsbevordering.

Gesprekken met medewerkers hebben vaker in een

vroegtijdig stadium plaatsgevonden met het oog op

4 Personeel, bedrijfsvoering en risicomanagement

het vinden van (alternatieve) oplossingsrichtingen

om dreigende uitval te voorkomen en/of qua duur te

beperken. Opvallend is ook het toegenomen aantal

interventies dat is ingezet in 2016: preventief om ver-

zuim te voorkomen en daar waar ze curatief zijn inge-

zet heeft dit geleid tot een verkorting van de verzuim-

duur. Tegelijkertijd is meer aandacht besteed aan het

inzetten van deels arbeidsongeschikte medewerkers

binnen de verschillende projecten binnen de organisa-

tie. In een aantal gevallen heeft dit geleid tot vroegtij-

dige herstelmeldingen en/of het aanvaarden van een

nieuwe (tijdelijke) functie.

MeldingsfrequentieDe meldingsfrequentie (het aantal keer dat iemand

gemiddeld verzuimd) daalde op de locaties

Nieuwegein/Utrecht licht naar 1,10 meldingen in 2016.

Op de locatie Woerden bedroeg de meldingsfrequentie

1,07. Dit had een positief effect op het primaire proces

en de ervaren werkdruk.

VerzuimkostenBinnen de locatie Nieuwegein/Utrecht zijn de verzuim-

kosten ten opzichten van 2015 met

¤ 606.449,- gedaald tot ¤6.640.307,-. De verzuim-

kosten van Woerden zijn gedaald met ¤ 113.559,- tot

¤1.942.114,-.

Instroom Wet Werk en Inkomen naar Arbeids- vermogen (WIA)

Voor 18 medewerkers van de locaties Utrecht/

Nieuwegein is in 2016 een WIA-keuring aangevraagd.

Acht medewerkers hebben een percentage < 35%

of een IVA toegekend gekregen. In 2016 zijn er geen

loonsancties toegekend. In 2015 waren dit er nog vier.

Vanuit de locatie Woerden is er een drietal medewer-

kers gekeurd voor de WIA en allen hebben een IVA

toegekend gekregen. Ook hier zijn er in 2016 geen

loonsancties toegekend.

Instroom eigen-risicodragerschap Ziektewet (ZW)

In 2016 zijn er zeven medewerkers ziek uit dienst

gegaan. Van deze medewerkers vielen er zes onder

het eigen-risicodragerschap; vier medewerkers uit

Nieuwegein/Utrecht en twee uit Woerden. Drie uitke-

ringen zijn beëindigd, met een gemiddelde looptijd van

7,3 maanden. In het totaal is er in 2016 ¤ 217.472,-

uitgekeerd aan ziektewetuitkeringen.

Algemeen geldt dat steeds meer medewerkers voor de

fysiek zwaardere beroepen aangeven moeite te heb-

ben het werk lichamelijk vol te kunnen houden tot aan

pensioengerechtigde leeftijd. In 2016 droegen met

name medewerkers van de leeftijd 59 jaar en ouder bij

Personele kerngegevens 2016

SAZ ZHZ Aantal FTE Aantal Aantal FTE Aantal in dienst personen in dienst personenGemiddeld aantal personeelsleden in loondienst excl.vrijgevestigde medisch specialisten en medisch 3.578.4 4.613 585,7 967specialisten in loondienstMedisch Specialisten in loondienst 55.5 69 11.3 16

Verzuim (exclusief zwangerschapsverlof) VP (voortschrijdend)Verzuim totaal personeel in loondienst 4.2%

Vacatures Totaal# vacatures opengiesteld 406 # vacatures ingevuld 320 # vacatures vervallen/on hold 33 # open na 31-12-2016 53

Algemene medewerkers- tevredenheid t.o.v. 2015

+4,5%

34 35

aan een stijging van het verzuim in de leeftijdsklasse

55 jaar en ouder. De pensioengerechtigde leeftijd ligt

in deze categorie momenteel op 67 jaar en zes maan-

den. 39% van de medewerkers die instroomde in de

WIA waren 56 jaar of ouder.

Risico inventarisatie en evaluatie (RI&E)In 2016 zijn er elf risico inventarisaties uitgevoerd bin-

nen de locaties Nieuwegein en Utrecht. Hiervan zijn er

zes afgerond met een actueel plan van aanpak. Tevens

zijn er nog vijftien inventarisaties uit voorgaande jaren

in 2016 afgerond. Bij de inventarisaties wordt gebruik

gemaakt van de voor de branche erkende vragenlijst.

Er wordt gebruik gemaakt van het digitale instrument

ZorgRie. Dit instrument biedt de mogelijkheid om het

inventarisatieproces en de voortgang van het uitvoeren

van geplande acties goed te volgen. Locatie Woerden is

hier in 2016 ook zo veel mogelijk op aangesloten.

In 2016 zijn adviseurs van het team gezondheid 22

keer betrokken geweest bij het uitvoeren van integrale

interne audits binnen zorgeenheden en de medisch

ondersteunende en andere ondersteunende diensten.

Het onderdeel arbeidsomstandigheden en verzuim is

als vast onderdeel in deze audits opgenomen. Tijdens

de rondgangen bleek o.a. dat er in een aantal gevallen

geen sprake meer was van een actuele RI&E. Op deze

afdelingen wordt in 2017 een nieuwe RI&E uitgevoerd.

Meldingen incidenten medewerkers

(Bijna)ongevallen en prikaccidentenBinnen het St. Antonius Ziekenhuis bestonden in 2015

verschillende systemen en procedures voor het melden

van (bedrijfs)ongevallen en incidenten naast elkaar. In

2016 is overgeschakeld naar één incidentmeldingssys-

teem genaamd I-Task. De gegevens van het voormalig

Zuwe Hofpoort Ziekenhuis zijn in 2016 apart bijgehou-

den.

In 2016 zijn op locatie Nieuwegein/Utrecht totaal 96

en op locatie Woerden 30 ongevallen gemeld. In onder-

staand overzicht is de verdeling over de verschillende

incidenttypen en locaties te zien. Het aantal meldingen

op de locaties Nieuwegein en Utrecht is verdubbeld

t.o.v. 2015. Het is niet duidelijk of de invoering van het

melden in I-Task, of een daadwerkelijke toename van

het aantal ongevallen, hier de oorzaak van is.

(Bedrijfs)wongevallen

Locatie Utrecht/Nieuwegein

Locatie Woerden

Prik- krab- bijt- en snij- accidenten

179 22

Overige (bedrijfs)ongevallen

71 (totaal -/- in I-Task gemelde prikaccidenten)

8

Tabel 2: aantal (Bedrijfs)ongevallen

Inspectie SZWEr zijn vanuit de locaties Utrecht/Nieuwegein twee

meldingen bij de Inspectie SZW (voormalige arbeids-

inspectie) gedaan in 2016. Alle meldingen zijn door

de Inspectie SZW bevestigd. Er zijn geen bezoeken

geweest. Er zijn in 2016 geen sancties opgelegd.

Locatie Woerden heeft in 2016 twee meldingen

gedaan bij de Inspectie SZW en ook zij hebben geen

sancties opgelegd gekregen.

Top teamTOP staat voor Trauma Opvang Personeel. Leden van

het TOP-team zijn gemotiveerde en speciaal hiervoor

geschoolde medewerkers uit verschillende geledingen

van de organisatie. Zij zijn beschikbaar om collega’s op

te vangen die een schokkende of ingrijpende gebeur-

tenis hebben meegemaakt. Indien dit niet voldoende

is kan het team, in overleg met de medewerker(s) en

leidinggevende, adviseren om contact op te nemen

met professionele hulpverleners. Het TOP-team geeft

tevens voorlichting over de gevolgen van het meema-

ken van een schokkende of ingrijpende gebeurtenis.

Het team doet dit structureel bij de opleiding tot ver-

pleegkundigen en er worden op diverse afdelingen

klinische lessen georganiseerd. In 2016 is er een aantal

wisselingen geweest in de bezetting van het team en

zijn er diverse activiteiten ontplooid met het oog op

de integratie van de twee ziekenhuizen. Er heeft o.a.

een inventarisatie plaatsgevonden naar de wijze van

opvang en de teamleden van beide ziekenhuizen heb-

ben samen de jaarlijkse scholingsdag bijgewoond. De

integratie van de verschillende werkwijzen en proto-

collen krijgt in 2017 verder vorm.

Er zijn 32 incidenten geweest in 2016. Deze betroffen

o.a. medische fouten, arbeidsconflicten/werk gerela-

teerde stress en mislukte reanimaties. Naar aanleiding

hiervan zijn er 32 eerste opvang- en 11 vervolgge-

sprekken gevoerd. Er is vijf maal een groepsgesprek/

herdenking georganiseerd.

Opvallend is het aantal meldingen bij het TOP-team. Dit

is verdrievoudigd én er vond een verschuiving plaats

van agressiemeldingen naar meldingen waarbij vaker

werkgerelateerde stress en medische fouten als oor-

zaak genoemd werden.

Klachtencommissie voor medewerkersVanaf 1 januari 2016 werken alle drie de locaties met

dezelfde klachtenregeling en klachtencommissie. In

2016 heeft de klachtencommissie één melding ont-

vangen en zijn geen nieuwe klachten behandeld, afge-

zien van een klacht uit 2015 die is afgerond. Er wordt

onderscheid gemaakt tussen klachten en meldingen.

De aanduiding “melding” wordt gehanteerd, als het

contact met de klager niet tot een inhoudelijke behan-

deling door de commissie leidt. De melding in 2016 is

ingediend door een medewerker jegens een medisch

specialist. De melder wilde alleen dat de melding gere-

gistreerd werd, maar gaf de voorkeur aan om deze niet

door te zetten tot een formele klacht.

De daling van het aantal klachten en meldingen heeft

zich in 2016 verder voortgezet. Of medewerkers min-

der klachten hebben of dat ze de klachten niet indie-

nen, is niet duidelijk. In 2016 is de commissie daarom

extra onder de aandacht gebracht op het intranet.

In 2016 is de Klachtencommissie vanwege de fusie

van samenstelling veranderd en fungeert over alle drie

de locaties van het St. Antonius Ziekenhuis. Het voor-

zitterschap van de manager Faciliteiten & Vastgoed is

overgenomen door de manager Lean & Zorglogistiek.

Er is een goede vertegenwoordiging van zowel zorg,

medisch ondersteunend en algemeen ondersteunende

expertise. Er zijn vanuit locaties Utrecht en Nieuwegein

twee nieuwe leden toegetreden tot de commissie.

Tot op heden is er geen medewerker vanuit Woerden

toegetreden. De commissie vergaderde in 2016 vier

keer over algemene aangelegenheden, waarvan twee

maal in aanwezigheid van de vertrouwenspersonen.

Daarnaast zijn er enkele bijeenkomsten geweest met

een deel van de Klachtencommissie inzake de afhan-

deling van de hierboven benoemde klacht. De com-

missie ressorteert budgettair onder de manager HR en

36 37

rapporteert aan de Raad van Bestuur. In 2016 vond het

jaarlijkse overleg over de activiteiten van de commissie

met de Raad van Bestuur en manager HR plaats.

VertrouwenspersonenIn 2016 zijn de vertrouwenspersonen nog verantwoor-

delijk voor respectievelijk locatie Nieuwegein, Utrecht

en Woerden. De vertrouwenspersoon van locatie

Woerden is vijf keer benaderd: een keer alleen adminis-

tratief (mailcontact), drie keer betrof het een arbeids-

conflict en één keer intimidatie. De arbeidsconflicten

zijn door de leidinggevenden of het team HR opgepakt,

in een intimidatie casus is om coaching en ondersteu-

ning gevraagd bij het gesprek met de leidinggevende

en HR. Deze casus is na dat gesprek afgerond.

Op de locaties Nieuwegein en Utrecht zijn de vertrou-

wenspersonen vijfentwintig keer benaderd. Dit is een

sterke toename ten opzichte van 2015. Het betrof

eenmaal seksuele intimidatie en eenmaal discrimine-

rende opmerkingen van collega’s en de wijze waarop

hier door de leidinggevende mee werd omgegaan.

Intimiderende bejegening door collega’s was regel-

matig onderwerp van gesprek. De overige contacten

betroffen voornamelijk gevallen van intimidatie in de

verhouding tussen medewerker en leidinggevende.

Twee onderwerpen zijn dominant: kritiek ten aanzien

van werkwijze en/of zaken die op een afdeling spelen

én de werkwijze en begeleiding ziekmelding en

reintegratie.

VrijwilligersHet St. Antonius Ziekenhuis is al meer dan 30 jaar sterk

afhankelijk van de inzet van enthousiaste vrijwilli-

gers. Met elkaar vormen de ruim 700 vrijwilligers een

onmisbare schakel in de keten van de dienstverlening.

Ze zijn zeven dagen per week actief in meer dan 30

verschillende projecten, verdeeld over de drie locaties.

Vrijwilligers hebben een eigen toegevoegde waarde

in de zorg voor patiënten. Zonder tijdsdruk en met

oprechte aandacht spelen ze in op de beleving en het

welbevinden van zowel patiënten als bezoekers.

In 2016 is de samenwerking met het vrijwilligerswerk

op locatie Woerden verder versterkt. De beroeps-

krachten werken inmiddels nauw samen en bereiden

zich voor op de sluiting van de kliniek in Woerden. Zo

is er een project gestart voor vervoer van patiënten en

bezoekers tussen de locaties met busjes die bestuurd

worden door vrijwillige chauffeurs. In Utrecht is in

2016 een kinderspeelplaats geopend en een tweede

Servicepunt met golfkar welke volledig door vrijwil-

ligers worden bemand. In Nieuwegein is het HELP-

project verder uitgerold over een aantal verpleegaf-

delingen waarvoor vele nieuwe vrijwilligers zijn aan-

genomen. HELP is de afkorting van Hospital Elder Life

Ruim 700 vrijwilligers

30 verschillende projecten

3 locaties

Program, een programma dat is ontwikkeld om acute

verwardheid bij oudere patiënten in het ziekenhuis te

voorkomen. De vraag naar de inzet van vrijwilligers als

gastvrouw/heer op verpleegafdelingen en poliklinieken

is toegenomen. Mede door actieve werving via moder-

ne multimedia kunnen we nog steeds voldoen aan de

vraag om vrijwilligers.

Het databeheer van gegevens van vrijwilligers heeft in

2016 een grote stap voorwaarts gemaakt. Alle deel-

gegevens van vrijwilligers zijn opgenomen binnen de

functionaliteit van “mijn HR”. Qua informatievoorzie-

ning hebben vrijwilligers toegang gekregen tot intra-

net. Ook is een start gemaakt met het voeren van eva-

luatie- en functioneringsgesprekken met vrijwilligers

waarin de wederzijdse verwachtingen centraal staan.

Om het vrijwilligerswerk toekomstbestendig(er) te

maken wordt gewerkt aan een aantal fundamente-

le aandachtspunten zoals benoemd in de visienota

“samen beter” 2015-2020. Diverse elementen uit de

visienota worden in 2017 verder uitgewerkt.

4.2 EPD Connect

Implementatie nieuw EPD

Op 1 april 2016 is gestart met de implementatie van

een nieuw Elektronisch Patiëntendossier (EPD). Een

drietal redenen liggen ten grondslag aan de overgang

naar een nieuw EPD. Het huidige ZIS van het

St. Antonius Ziekenhuis is erg verouderd en wordt per

2018 niet meer ondersteund door de leverancier. Ook

het eigen IntraZis is inmiddels technisch verouderd.

Hierdoor wordt het systeem kwetsbaar voor storingen,

zoals al een paar keer is gebleken. De ChipSoft versie

die in het Hofpoort is geïmplementeerd wordt in 2018

niet meer ondersteund door de leverancier. Om deze

te migreren en uit te breiden naar het gewenste niveau

van de fusieorganisatie, kost bijna net zoveel tijd en

geld als de implementatie van een volledig nieuw sys-

teem. Daarnaast verandert de zorgvraag. Patiënten

willen steeds meer eigen regie krijgen. Zo willen ze

bijvoorbeeld hun dossier inzien. Tevens gaan de techni-

Figuur 2: Globale trajectplanning EPD-Connect

38 39

sche ontwikkelingen erg snel. Daar hoort een systeem

bij dat dit kan bijbenen.

Ook vanwege de fusie met het Zuwe Hofpoort

Ziekenhuis is één gezamenlijk systeem nodig om de

patiëntenzorg goed te kunnen samenvoegen.

Een succesvolle implementatie van het EPD–ZIS biedt

het gehele St. Antonius Ziekenhuis een ICT-systeem

waarin het huidige niveau ruim zal worden overtroffen

met een prominente rol voor de patiënt in communica-

tie met de zorgverleners. Naast de basis van ‘een volle-

dig geïntegreerde EPD-ZIS en een prominente positie

voor de patiënt’, is het doel om het ziekenhuis klaar te

maken voor de toekomst op ICT-gebied.

Traject De leverancier van het EPD is het Amerikaanse Epic.

Epic begeleidt het St. Antonius Ziekenhuis tijdens

het 18 maanden durende implementatietraject. Het

moment van “Go-live” is vastgesteld op 13 oktober

2017. Hieronder is de visuele planning te zien van het

EPD-traject.

Borging Voor borging van het traject is een uitgebreide pro-

gramma organisatie opgetuigd. Medewerkers van de

ICT-afdeling uit huis zijn geworven. Om en nabij 100

bouwers zijn in Q2 en Q3 getraind en gecertificeerd om

te kunnen bouwen aan het nieuwe EPD. Daarnaast wor-

den verschillende gremia in de organisatie betrokken

om voortgang te bewaken en te zorgen voor optimale

aansluiting en borging van het nieuwe EPD op de orga-

nisatiedoelstellingen.

In Q2 is er gestart met een uitgebreide analyse van de

huidige werkprocessen en functionaliteit in het sys-

teem. Op basis van deze analyse is in Q3 richting gege-

ven aan de bouw van het nieuwe EPD door middel van

zogenoemde “Direction Sessions”. Tijdens deze sessies

werden collega’s uit huis gevraagd om feedback op

de werkprocessen en beoogde functionaliteit. Aan de

hand van 4 bouwfasen is vervolgens vorm gegeven aan

deze inrichting en werd de voortgang getoetst door

middel van zo’n Adoption sessions. Bij elkaar bijna 400

sessies.

Vanaf begin 2017 start de periode van testen. In de

tweede helft van 2017 zullen alle eindgebruikers

getraind worden om met de juiste kennis, vaardighe-

den en zelfvertrouwen een veilige Go-live periode in te

gaan.

Organisatie verandering met grote impactDe overstap naar een nieuw EPD is een activiteit die

een ziekenhuis eens in de 20 tot 30 jaar ondergaat.

Een zeer grote verandering met veel impact omdat

het bijna alle werkprocessen en alle medewerkers van

het ziekenhuis raakt. Daarmee ook een zeer risicovolle

verandering. Om de voortgang van het programma

en de relatie tot andere activiteiten in het zieken-

huis, zoals het fusieprogramma, te monitoren, wordt

gebruik gemaakt van een onafhankelijke assessment

partij Gateway (onderdeel van het ministerie van

Binnenlandse Zaken). Mede door hun review eind

december 2015 is besloten om het programma meer

voorbereidingstijd te gunnen en de startdatum te

verplaatsen van 1 januari 2016 naar 1 april 2016. De

uitgezette acties zijn getoetst in een follow up review

van Gateway, waardoor met vertrouwen gestart kon

worden met het programma. In november 2016 heeft

opnieuw een review plaatsgevonden om voortgang te

toetsen en op de verschillende aandachtspunten maat-

regelen zijn ingezet. Ook voor 2017 staat een Gateway

review gepland.

4.3 Bedrijfsvoering

Het jaar 2016 heeft voor de eenheid

Informatievoorziening & ICT opnieuw in het teken

gestaan van grote veranderingen. In maart vond een

wisseling binnen het management plaats. Na een korte

interim periode werd een nieuwe manager/CIO aange-

steld. De start van het project EPD-Connect en de fusie

bepaalden in grote mate de agenda van het afgelopen

jaar.

Integratie St. Antonius en Zuwe HofpoortIn het kader van de ICT-integratie van beide zieken-

huizen was het noodzakelijk om een derde datacen-

trum in te richten en netwerken te koppelen. Dit is in

2016 succesvol gerealiseerd waarna gestart is met

het integreren van diverse systemen om tot één appli-

catielandschap te komen waarin elk proces op een

uniforme manier wordt ondersteund. De nieuwe ICT-

omgeving moet de organisatie in staat stellen om de

ambities van het ziekenhuis op de middellange termijn

te vervullen.

Reorganisatie I&IAls gevolg van de fusie zijn beide ICT-afdelingen

samengevoegd. Vanwege de eisen voortkomend uit

de implementatie van EPIC is bij de samenvoeging ook

de oplossingsrichting voor het verbeteren van de ICT-

dienstverlening meegenomen. Er is gekozen voor het

transformeren van de oude ICT-organisatie naar het

model van een ICT-regieorganisatie. De transitie van

maatwerk door eigen productontwikkeling naar stan-

daardisatie wordt in 2017 geïmplementeerd.

Bedrijfshulpverlening

Bedrijfshulpverlening (hierna: BHV) is bij wet vastge-

legd in de Arbeidsomstandigheden wet- en regelge-

ving, en verplicht de organisatie zich voor te bereiden

op restrisico’s. Dit zijn de risico’s die overblijven nadat

de uitkomsten van de Risico Inventarisatie & -Evaluatie

(R, I & -E) zijn uitgevoerd. Naast een stelsel van pre-

ventieve maatregelen onderhoudt het ziekenhuis een

uitgebreide BHV organisatie die 24/7 paraat staat om

bij incidenten op te treden. In 2016 is hier ongewijzigd

beleid op gevoerd.

Rampenopvang

De Rampenopvang is de wettelijke verplichting om als

zorginstelling optimale zorg te verlenen aan slachtof-

fers van calamiteiten en rampen, ondanks een disba-

lans tussen slachtofferaanbod en opvangcapaciteit. Als

onderdeel van de Witte kolom werken wij nauw samen

met de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de

Regio (hierna: GHOR) van de Veiligheidsregio Utrecht

en het Traumazorg Netwerk Midden-Nederland. Met

hulp van stimuleringsgelden van het ministerie van

VWS, wordt op basis van een jaarplan vorm gegeven

aan het Opleiden-Trainen-Oefenen traject (hierna:

OTO).

(Zorg)continuïteitHet Landelijk Netwerk Acute Zorg heeft een

Kwaliteitskader ontwikkeld, dat zorginstellingen hand-

vaten biedt voor het borgen van de (zorg-)continuïteit

gedurende een interne verstoring. Denk hierbij aan

de uitval van kritische voorzieningen zoals nutsvoor-

zieningen of ICT. Het St. Antonius ziekenhuis beschikt

over een Continuïteitsplan in lijn met de Kwaliteitswet

Zorginstellingen. Dit plan concentreert zich op zeven

disbalansen (verstoringen van de (zorg)continuïteit)

die het gevolg zijn van de risico’s binnen de domeinen

van het IRM. De getroffen maatregelen voor het hand-

haven van veiligheid en zorgcontinuïteit zijn op afde-

lingsniveau vastgelegd in calamiteiteninstructies. Deze

instructies zijn gedurende 2016 intensief beoefend. De

crisismanagementoefeningen zijn afgestemd op conti-

nuïteitsbedreigende scenario’s. Deze aanpak benadrukt

de verschuiving van “klassieke ramptypen” met slacht-

offeropvang naar IRM.

Opleiden-Trainen-Oefenen (O-T-O) Rampenopvang

Het O-T-O traject 2016 is uitgevoerd op basis van

ons Meerjarenbeleidsplan OTO 2016-2018, het

Meerjarenbeleidsplan 2016 – 2020 en Regionaal OTO

jaarplan 2016 van het Traumazorg Netwerk Midden-

Nederland.

De speerpunten in 2016 waren het versterken van

de crisiscommunicatie en professionalisering van

rampenopvang naar integraal crisismanagement met

nadruk op (zorg)continuïteit.

Wat heeft het ziekenhuis in 2016 gedaan aan Opleiden-

Trainen-Oefenen?

• Het ziekenhuis nam deel aan de overlegstructuren

(bestuurlijk) ROAZ en Focusgroep ROAZ van het

Traumazorg Netwerk Midden-Nederland;

• In 2016 hebben cursisten uit bestuur, management

en acute zorg afdelingen deelgenomen aan de

Hospital-MIMS opleiding. De SEH leverde kandida-

ten voor de AHLS opleiding;

• De methodiek van informatieverwerking binnen het

crisismanagement is geëvalueerd;

• Deelname aan regionaal project CBRN: Preparatie op

ontvangst CBRN besmette slachtoffers op de SEH,

opleiding aandachtsfunctionaris CBR;

• Opening van de CBRN decontaminatiestraat als

onderdeel van de Spoedeisende hulp locatie

Nieuwegein;

40 41

• Trainingen crisisbesluitvorming voor leden

Crisisteam en operationele teams;

• Belboomoefeningen en versterken telefonische

bereikbaarheid kernfuncties;

• Tabletop oefening “Digitale gijzeling door ransom-

ware” voor leden van het Crisisteam en Operationeel

Team Acute Zorg en Taakorganisatie Communicatie,

aangevuld met inhoudsdeskundigen vanuit Eenheid

ICT en Informatievoorziening;

• Preparatie ontvangst chemisch-/biologisch

besmette patiënten; waaronder trainingen en, aan-

schaf persoonlijke beschermingsmiddelen;

• Kennisbevordering, trainingen en oefeningen voor

Intensive care en OK complex;

• Interne presentaties Crisis- &

Continuïteitsmanagement, Rampenopvang, deelna-

me aan congressen en symposia crisisbeheersing;

• Jaarlijkse revisie van integrale documentatie Crisis-

& Continuïteitsmanagement.

Bouw

Uitbreiding locatie UtrechtDe uitbreiding van ons ziekenhuis in Utrecht is eind

2016 van start gegaan. Achter het bestaande gebouw

verrijst een nieuw pand van drie verdiepingen. Ook

komt er één nieuwe bouwlaag bovenop de bestaande

vleugels van het ziekenhuis. In totaal gaat het om een

uitbreiding van ruim 7.000 vierkante meters. De nieuw-

bouw is nodig voor het huisvesten van een centrum

voor geboortezorg, een Intensive Care Unit en twee

nieuwe verpleegafdelingen. De nieuwe afdelingen wor-

den begin 2018 in gebruik genomen.

Na een aanbestedingstraject contracteerden we in

november 2016 bouwcombinatie Laudy-Engie VOF

om de nieuwbouw te realiseren. Op 12 december 2016

ging de eerste paal de grond in. Het meest in het oog

springende onderdeel van de bouw is het nieuwe cen-

trum voor moeder- en kindzorg. Dat krijgt onder meer

32 comfortabele, sfeervolle gezinssuites. De zestien

suites waar bevallingen gaan plaatsvinden, krijgen een

ligbad en twee kamers krijgen een bevalbad.

Het nieuwe centrum werkt volgens de principes van

Family Centered Care: moeder en kind blijven bij elkaar,

ook als een van de twee extra zorg nodig heeft. In de

suites is ruimte voor de partner, die net als de moeder

vanaf het begin actief betrokken wordt bij de zorg

voor hun pasgeboren kindje. Voor te vroeg geboren

baby’s of zieke baby’s die speciale voorzieningen nodig

hebben, zijn er zogeheten neosuites waar ouders ook

‘s nachts bij hun baby kunnen blijven. Nu slapen deze

baby’s vaak nog apart op de couveuseafdeling.

Met de nieuwbouw krijgt de regio Utrecht er een

Intensive Care Unit bij. De unit krijgt eerst zes en later

mogelijk acht bedden. Door deze uitbreiding kunnen

vanaf 2018 meer complexe behandelingen in Utrecht

uitgevoerd worden. De patiënten uit onze regio krijgen

hierdoor een meer uitgebreid zorgaanbod.

Renovatie locatie NieuwegeinTot 2013 is een aantal verpleegafdelingen in de loca-

tie Nieuwegein gerenoveerd en deels uitgebreid met

nieuwbouw. Het was de bedoeling om aansluitend de

overige verpleegafdelingen te renoveren, maar dat is

om bedrijfskundige en economische redenen uitge-

steld. De noodzaak tot renovatie is inmiddels groot en

verder uitstel tot renovatie is onverantwoord. De start

van het nieuwe EPD en de lateralisatie hebben echter

effect op de bedbezetting en op de organisatorische

en financiële mogelijkheden. Daarom is gekozen voor

een light renovatie van een vijftal verpleegafdelingen.

De focus hierbij ligt op brandveiligheid, uitstraling

en het sanitair. De renovatie duurt per afdeling twee

maanden en is eind 2016 gestart.

WerkplekonderzoekMet de fusie en lateralisatie van de zorg gaat ook her-

ziening van het ruimtegebruik gepaard. Om zo efficiënt

mogelijk gebruik te kunnen maken van de beschikbare

werkplekken binnen het bestaande gebouwoppervlak-

te, is eind 2016 een werkplekmeting uitgevoerd. In

2017 wordt op basis van dit onderzoek een huisves-

tingsvisie voor de kantoorhoudende organisatie gefor-

muleerd voor alle locaties.

Energie, Milieu en VeiligheidIn 2016 zijn op luchtbehandelingsinstallaties en op de

warmte-/koude opslag (WKO) installaties in Utrecht

en Nieuwegein optimalisaties uitgevoerd. Deze aan-

passing heeft een significante vermindering van het

energiegebruik tot gevolg. Omdat de gas- en olie

installaties van de locatie Woerden niet voldeden aan

de normen van de Wet milieubeheer en het activitei-

tenbesluit, zijn in 2016 inspanningen verricht om daar-

aan te voldoen.

Volgens de Europese Energie-Efficiency Richtlijn

(EED) is onze organisatie verplicht tot het uitvoeren

van energie-audits. In dit kader is door de gemeente

Utrecht een voorstel gedaan tot het sluiten van een

convenant met als doel de milieuprestaties van de

zorginstellingen in onze regio te verbeteren. Het aan-

gaan van dit convenant helpt ons bij het voldoen aan

de voorschriften in het Activiteitenbesluit en de EED.

Zorginstellingen in de regio kunnen zo, samen met de

overheid, invulling geven aan de Utrechtse ambitie om

in 2030 klimaatneutraal te zijn en in 2020 30% CO2

te reduceren en 20% van de energie duurzaam op te

wekken. Concreet betekent dit dat wij als ziekenhuis-

organisatie het verbeteren van de milieuprestaties op

moeten nemen in onze strategische bedrijfsdoelstel-

lingen. In 2016 is een nulmeting uitgevoerd op basis

van de Milieuthermometer.

Eind 2016 is een subsidieaanvraag in het kader van de

Stimulering Duurzame Energieproductie (SDE+) goed-

gekeurd. Begin 2017 wordt een planning gemaakt om

dakvlakken van onze ziekenhuisgebouwen te voorzien

van zonnepanelen. Deze planvorming heeft een sterke

relatie met de geplande toekomstige uitbreidingen en

renovaties aan de gebouwen.

4.4 Integraal Risicomanagement

Om de strategische doelstellingen te realiseren

moet het ziekenhuis continu inspelen op ontwik-

kelingen, zoals nieuwe zorgvragen van patiënten

en eisen van zorgverzekeraars. Beheersing van risi-

co’s om zo de continuïteit van het ziekenhuis te

waarborgen is noodzakelijk. Om de risico’s in het

ziekenhuis in beeld te brengen, te monitoren en te

beperken met beheersmaatregelen is het Integraal

Risicomanagementsysteem (hierna: IRM) ontwikkeld

en in 2015 geïntroduceerd. Er zijn zeven risicodo-

meinen benoemd, namelijk Strategie en Governance,

Patiënt, Apparatuur, Gebouwen en Facilitair, Human

Resources, ICT en Financiën.

In 2016 stonden de risico’s van de invoering van het

nieuwe EPD en de fusie centraal. Daarnaast was een

drietal doelstellingen geformuleerd:

42 43

• Integreren IRM St. Antonius Ziekenhuis en Zuwe

Hofpoort Ziekenhuis (2016-2017);

• Risico’s op strategisch niveau per domein vaststel-

len en monitoren;

• Risicomanagement nader vormgeven binnen de

Planning & Control cyclus (2015-2016).

In 2016 zijn op de doelstellingen de volgende resulta-

ten behaald:

• Integratie van de risicomatrices van het

St. Antonius Ziekenhuis en het Zuwe Hofpoort

Ziekenhuis.

• Toprisico’s per domein opnieuw bepaald en in jaar-

plannen verwerkt.

• Verdere verankering risicomanagement in het

meerjarenbeleidsplan.

Binnen de zeven domeinen van het ziekenhuis zijn

in totaal nu 93 risico’s gedefinieerd. Voor bijna alle

domeinen is in 2016 een top twee van belangrijkste

(strategische) risico’s opgesteld. In onderstaande tabel

zijn deze risico’s weergegeven.

GovernanceDe betrokkenheid van de Raad van Bestuur bij IRM is

vergroot door structurele deelname van een lid van

de Raad van Bestuur aan de IRM-bijeenkomsten met

domeinhouders. Hierbij worden de strategische risico’s

vier maal per jaar besproken. Verder komen de risico’s

per domein minimaal elk half jaar aan bod tijdens de

vergadering van de Raad van Bestuur, de stuurgroep

Kwaliteit & Patiëntveiligheid en tijdens regulier overleg

met portefeuillehouder RvB.

Om IRM beter te integreren in de Planning & Control

cyclus van het ziekenhuis is aan alle (zorg)eenheden

gevraagd om in het jaarplan 2017 van de eenheid

expliciet op te nemen welke top 3 risico’s er in de

eenheid zijn, met de bijbehorende maatregelen voor

beheersing. Deze worden vervolgd in de reguliere

overleggen tussen Raad van Bestuur en (zorg)eenheid,

met als doel het beheersen, minimaliseren of elimine-

ren van de risico’s, om daarmee een bijdrage te leve-

ren aan het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid

van de zorg.

Crisis- & ContinuiteitsmanagementOnder de noemer ’Crisis- en Continuiteitsmanagement’

zijn de fysieke veiligheidsaandachtsgebieden geïnte-

greerd, die vanuit de portefeuille Veiligheid van de Raad

van Bestuur zijn belegd bij Faciliteiten & Vastgoed:

• Bedrijfshulpverlening

• Rampenopvang

• (Zorg)continuïteit.

Continu in

beweging

John Snijders:

“Ik heb helemaal geen pijn gehad”John Snijders kreeg als eerste in Nederland

een knie-implantaat met 3D-onderdelen. Een

primeur voor het St. Antonius Ziekenhuis. “Na

acht weken liep ik al prima en ik heb helemaal

geen pijn gehad. Ik vind het best dat er elemen-

ten uit de printer komen. En natuurlijk is het leuk

om een beetje uniek te zijn.”

Domein Top risico’s per domein

Strategie en Governance

Volle interne agenda en behouden van integraal overzichtDe mogelijke negatieve gevolgen voortvloeiend uit de fusie zoveel mogelijk beperken

PatiëntMedicatiefoutenInadequate informatie en communicatie over en met de patiënt (overdracht)

ApparatuurOnbekwaam gebruik van apparatuur en materialenRisico’s bij nieuwe materialen en apparatuur niet geïdentificeerd

Gebouwen en Facilitair

Uitval nutsvoorzieningen en/of bouwdelenBesmettingsgevaar van patiënten, bezoekers en personeel

Human Resources

Onvoldoende personeelWerkdruk

FinanciënLiquiditeitsrisicoOnrechtmatige zorgdeclaraties

ICTNiet werken onder architectuur. Te veel gekoppelde losse systemen met dezelfde functionaliteit. Falende applicaties en informatiesystemen door besmetting Risico’s rondom implementatie EPIC

Tabel 3: Top risico’s per domein

44 45

5.1 Structuur

Het St. Antonius Ziekenhuis heeft in 2016 drie zie-

kenhuislocaties, te weten in Nieuwegein, Utrecht

en Woerden. Daarnaast beschikt het St. Antonius

Ziekenhuis over verschillende buitenpoliklinieken,

waaronder Polikliniek Overvecht, Polikliniek De Meern

(Vleuterweide), Polikliniek Houten, Zorgpoort Leidsche

Rijn en Polikliniek Mijdrecht.

Op tactisch niveau is het ziekenhuis georganiseerd in

zorgeenheden, medisch-ondersteunende eenheden en

algemeen ondersteunende eenheden. De zorgeenhe-

den worden aangestuurd door een managementteam,

in het algemeen bestaande uit een manager zorg en

bedrijfsvoering en een medisch manager. In de onder-

staande figuur is het organogram van de ziekenhuisor-

ganisatie terug te vinden.

5 Structuur, bestuur, toezicht en besluitvorming

Figuur 3: organogram St. Antonius ziekenhuis

RAAD VAN TOEZICHTST. ANTONIUS ZIEKENHUIS

GENEESKUNDE & TRANSMURALE ZORG

HEELKUNDEHART MAN, VROUW & KIND OK/IC CENTRUM LONG & NEURO

KLINISCHE CHEMIEPATHOLOGIEMEDISCHE MICROBIOLOGIE EN

IMMUNOLOGIEKLINISCHE FARMACIE KLINISCHE FYSICA BEELDVORMENDE TECHNIEK

RAAD VAN BESTUURST. ANTONIUS ZIEKENHUIS

ONDERNEMINGSRAADVERPLEEGKUNDIGE ADVIESRAAD MEDISCHE STAF

CLIENTENRAAD

BESTUURSSTAF

INFORMATIE-MANAGEMENT &

ICTINKOOP

FACILITEITEN & VASTGOED

FINANCIEN & INFORMATIE- VOORZIENING

HUMAN RESOURCES

ANTONIUS ACADEMIE

MARKETING & COMMUNICATIE

KWALITEIT, VEILIGHEID &

VERANTWOORDING SALES

LEAN & ZORGLOGISTIEK

MEDISCHEONDERSTEUNING

MEDISCHEONDERSTEUNING

ZORGEENHEID

Hospital Utrecht

HospitalNieuwegein

HospitalWoerden

Outpatient Clinic Houten

Outpatient Clinic Utrecht Overvecht

Varix Center De Meern

Outpatient Clinic Mijdrecht

Dialysis CenterTiel

Outpatient Clinic Vleuten

St. Antonius Utrecht

St. Antonius Nieuwegein

Zuwe Hofpoort Woerden

Polikliniek Houten Polikliniek Utrecht Overvecht

Polikiniek Mijdrecht

Polikliniek Vleuten Spatadercentrum De Meern

Dialysecentrum Tiel

5.2 Raad van Bestuur

De Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk voor en

belast met het besturen van het ziekenhuis. Dit bete-

kent dat de Raad van Bestuur verantwoordelijk is voor

de realisatie van de statutaire en andere doelstellingen

van het ziekenhuis, de strategie en het beleid en de

daaruit voortvloeiende resultaten voor de kwaliteit en

veiligheid van zorg. De Raad van Bestuur legt verant-

woording af aan de Raad van Toezicht.

De Raad van Bestuur van het St. Antonius Ziekenhuis

bestaat uit bestuursleden met elk een eigen aan-

dachtsgebied dat op hoofdlijnen te verdelen is naar (1)

Prof. dr. D.H. Biesma

Voorzitter Raad van Bestuur

Bestuurslid Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (tot en met 31-12-2016) en hieraan gerelateerde benoemingen:Voorzitter Stichting BOLS (tot 1-10-2016)Voorzitter Taskforce Oncologie (tot 1-10-2016)Lid College Geneeskundige Specialismen (tot 1-10-2016)Lid Taskforce Dure Geneesmiddelen (tot 1-10-2016)Hoogleraar Interne Geneeskunde UMC UtrechtBestuurslid van St. Antonius OnderzoeksfondsLid Raad van Toezicht Stichting Meetbaar Beter

Drs. W.J. Adema RA MBA

Lid Raad van Bestuur

Lid Raad van Commissarissen Antonius Apotheek B.V.Lid Raad van Toezicht NICTIZBestuurslid/vice voorzitter CompassionPenningmeester Stichting Vermogensbeheer Hoogeland Zorg

A.G.M. van Rossum MBA

Lid Raad van Bestuur

Lid Raad van Toezicht Karakter (instelling voor kinder- en jeugdpsychiatrie)Lid Raad van Toezicht De Waalboog

Drs. L.H.H.M. Demoulin

Lid Raad van Bestuur

Lid Raad van Commissarissen Antonius Apotheek B.V.

Tabel 4: (neven)functies Raad van Bestuur

De Raad van Bestuur.

46 47

strategie en externe contacten, (2) patiëntenzorg en

kwaliteit en veiligheid en (3) financiën, vastgoed en

ICT. In het reglement voor de Raad van Bestuur zijn de

verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur geëx-

pliciteerd.

De Raad van Bestuur kende een wisselende samen-

stelling in het jaar 2016. Vanaf 1 januari 2016 werd

de Raad van Bestuur gevormd door Douwe H. Biesma

(voorzitter), Dirk M. Schraven, Wout J. Adema en Ankie

G.M. van Rossum. Dirk M. Schraven heeft per 1 mei

2016 het ziekenhuis verlaten. Hij is vervangen door

Luc H.H.M. Demoulin met ingang 1 mei 2016. Ankie

G.M. van Rossum heeft per 1 januari 2017 het zieken-

huis verlaten. De Raad van Toezicht heeft besloten

deze vacature niet op te vullen en terug te gaan naar

een driehoofdige Raad van Bestuur. Per 1 januari 2017

wordt de Raad van Bestuur gevormd door Douwe H.

Biesma (voorzitter), Wout J. Adema en Luc H.H.M.

Demoulin.

In de tabel zijn alleen de (neven)functies opgenomen

welke niet uit hoofde van de kernfunctie worden ver-

vuld.

Besturing van het ziekenhuis

Het ziekenhuis wordt bestuurd vanuit een aantal

hoofdprincipes, te weten:

• De missie samen zorgen voor kwaliteit van leven en

de vier kernwaarden: samen, betrokken, innovatief

en continu verbeteren;

• De patiënt staat centraal;

• De Medische Staf en Ondernemingsraad zijn nauw

betrokken bij het beleid en de besturing van het

ziekenhuis;

• Er is sprake van een hiërarchische organisatiestruc-

tuur, met drie managementlagen: Raad van Bestuur,

management en medewerkers;

• De leiding van de (zorg)eenheden draagt integrale

managementverantwoordelijkheid en is daarbij

verantwoordelijk voor en geeft sturing aan zowel

zorginhoudelijke als bedrijfsvoeringaspecten. De

leiding van de (zorg)eenheden is resultaatverant-

woordelijk. Onder resultaatverantwoordelijk wordt

daarbij verstaan het realiseren van (jaarlijks) over-

eengekomen doelstellingen op het gebied van mar-

keting/groei, kwaliteit en veiligheid, patiëntlogistiek

en service, productie en financiën en personeel;

2016Totaal Biesma Schraven Adema van Rossum Demoulin

Vaste onkostenver-goeding via salaris

¤ 15.862,96 ¤ 2.400,00 ¤ 1.200,00 ¤ 10.662,96 ¤ 1.600,00

Via salaris verre-kende reiskosten

¤ 5.413,86 ¤ 1.664,02 ¤ 3.536,82 ¤ 213,02

Via salaris verre-kende representa-tiekosten

¤ 257,80 ¤ 165,80 ¤ 92,00

Via salaris ver-rekende overige kosten

¤ 7.949, 18 ¤ 4.615,39 ¤ 1.100,43 ¤ 2.134,36 ¤ 99,00

Binnenlandse reis-kosten (via credit card)

¤ 5.803,46 ¤ 1.800,43 ¤ 3.760,75 ¤ 242,28

Buitenlandse reis-kosten (via credit card)

¤ 4.475,40 ¤ 3.339,41 ¤ 1.135,99

Overige kosten (via creditcard)

¤ 1.956, 14 ¤ 1.396,80 ¤ 138,00 ¤ 421,34

Totaal ¤ 41.718,80 ¤ 15.381,85 ¤ 2.300,43 ¤ 16.426, 14 ¤ 5.034,74 ¤ 2.575,64

Tabel 5: overzicht declaraties Raad van Bestuur

• De zorgeenheden en de medisch ondersteunende

eenheden worden aangestuurd door een manager

zorg & bedrijfsvoering en medisch manager.

Binnen het ziekenhuis wordt een aantal ziekenhuisbre-

de besturingsinstrumenten gebruikt:

• Een gezamenlijke Planning & Control cyclus van de

Raad van Bestuur en het Stafbestuur met daarin

een jaarplan en begroting, voortgang- en verant-

woordingsgesprekken met (zorg)eenheden en het

jaardocument;

• De maandelijkse concernrapportage, met de maan-

delijkse verantwoordingsinformatie over kwaliteit

en logistiek, productie en financiën, personele

ontwikkelingen en ontwikkelingen ten opzichte van

verwijzers, zorgverzekeraars;

• Management Reviews aan de hand van de vier

onderdelen: HR, Productie en Financiën, Kwaliteit en

Veiligheid, Verwijzers, Lean en Patiënten;

• Het kwaliteitsdashboard voor maatschappen/vak-

groepen. Dit dashboard wordt gebruikt in de jaarge-

sprekken van de maatschappen en vakgroepen en in

de voortgangs- en verantwoordingsgesprekken van

de eenheden met de Raad van Bestuur;

• Een integraal risicomanagementrapportage welke

is onder verdeeld in zeven domeinen: Strategie en

Governance, Patiënt, Apparatuur, Gebouwen en

Facilitair, Human Resources, ICT en Financiën.

Tevens is in het kader van de besturing van het zieken-

huis eind 2016 een analyse voorbereid op de nieuwe

Zorgbrede Governancecode die per 1 januari 2017 is

vastgesteld. In de bijlage 7.7 is een overzicht van deze

analyse. Hieruit blijkt dat het St. Antonius ziekenhuis

aan ongeveer 80% van de uitgangspunten in de code

nu al voldoet en op ongeveer 20% verbeteracties heeft

vastgesteld om eind 2017 volledig compliant te zijn.

Declaraties Raad van BestuurTransparantie en bijdragen aan maatschappelijk ver-

trouwen zijn leidende principes vanuit de Zorgbrede

Governance Code. De Raad van Bestuur vindt het

belangrijk dat onkostenvergoedingen aan bestuur-

ders altijd plaatsvinden volgens een door de Raad van

Toezicht vastgesteld beleid. Dit beleid wordt openbaar

gemaakt en de Raad van Toezicht ziet toe op de nale-

ving ervan. Jaarlijks wordt verantwoord welke bedra-

gen op grond hiervan zijn uitgegeven.

In de jaarrekening van het St. Antonius ziekenhuis zijn

de bezoldigingen van de leden van de Raad van Bestuur

verantwoord volgens de wet normering bezoldiging

topfunctionarissen publieke en semipublieke sector

(WNT). Naast de binnen de WNT betaalde vergoedin-

gen zijn nog onkosten toe te rekenen aan de Raad van

Bestuur die in onderstaande tabel zijn opgenomen.

Landelijke normen zijn hierover nog niet beschikbaar,

derhalve heeft hier geen controle door de accountant

op plaats gevonden.

Op de vorige pagina staat een overzicht van de kosten-

vergoedingen van de leden van de Raad van Bestuur

over het jaar 2016.

Alle bestuurders (m.u.v. mw. Van Rossum) ontvingen in

2016 een vaste onkostenvergoeding, die samen met

brutosalaris, werkgeverslasten en bijtelling vanwege

een leaseauto onderdeel uitmaakt van de totale WNT-

bezoldiging, die gemaximeerd is. Daarnaast declareer-

den de bestuurders reis- en representatiekosten en

overige kosten (zoals studiekosten, OV, telefoon). In

het overzicht zijn ook de kosten opgenomen, die met

een creditcard zijn betaald. Dit betreft met name par-

keer- en brandstofkosten, kosten van vliegtickets en

verblijfskosten (buitenlandse reiskosten) en overige

kosten van vooral zakelijke maaltijden.

5.3 Medische Staf

Het jaar 2016 is voor de Medische Staf wederom een

interessant en dynamisch jaar geweest. De belangrijk-

ste ontwikkelingen en gebeurtenissen worden nader

toegelicht.

Vervolg integratie met het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis

Per 1 januari 2016 is de Vereniging Medische Staf

(VMS) van het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis geïnte-

greerd in de VMS van het St. Antonius Ziekenhuis. Deze

vertegenwoordigt nu alle medisch specialisten van

beide ziekenhuizen. De fusie met het Zuwe Hofpoort

Ziekenhuis vormt een belangrijke impuls voor de ver-

48 49

dere ontwikkeling van ons ziekenhuis en biedt nieuwe

mogelijkheden om de zorg in de regio voor de patiënt

te verbeteren, onder andere op het gebied van de

kankerzorg, hart- en longzorg en de spoedzorg. ‘Zorg

dichtbij als het kan en verder weg als het moet’ is

daarbij het motto. De voorbereidingen voor de fusie

hebben in 2016 wederom veel inspanning gevraagd

van de Medische Staf en van het medisch stafbestuur.

De maatschappen en vakgroepen zijn (op een enkele

uitzondering na) gefuseerd en er is veel aandacht uit-

gegaan naar de verdere samenwerking en integratie,

bijvoorbeeld door de medische protocollen op elkaar af

te stemmen. Daarnaast zijn flinke stappen gezet in de

uitwerking van het zorgaanbod per locatie binnen ons

ziekenhuis. Belangrijk hierbij is waar en hoe we voor de

patiënt kwalitatief de beste zorg kunnen leveren, met

inachtneming van de diverse locaties en de uitdagin-

gen die dat met zich meebrengt voor de bedrijfsvoe-

ring.

Voorbereidingen introductie nieuw Elektronisch Patiëntendossier (EPIC)Om goede patiëntenzorg te kunnen blijven leve-

ren over alle locaties van ons ziekenhuis, hebben

wij één gezamenlijk ICT-systeem nodig. Gekozen is

voor het Elektronisch Patiëntendossier van EPIC. De

Medische Staf is in 2016 nauw betrokken geweest bij

de inrichting en implementatie van dit nieuwe sys-

teem. De verwachting is dat het nieuwe Elektronisch

Patiëntendossier de kwaliteit van zorg ten goede komt,

omdat het de Medische Staf beter in staat stelt om

bijvoorbeeld onderzoeksgegevens en uitkomsten van

zorg sneller inzichtelijk te maken. Met de Medische

Staf en specifiek met het Medisch Specialistisch Bedrijf

zijn aanvullende afspraken gemaakt over de inzet van

medisch specialisten voor het EPD-ZIS traject.

Voorbereiden van een nieuw besturingsmodel

In 2016 zijn de laatste voorbereidingen getroffen voor

de oprichting van een Vereniging Medisch Specialisten

in Dienstverband (hierna: VMSD). Dit komt voort uit

de nieuwe Arbeidsvoorwaarden Medisch Specialisten

(hierna: AMS) voor medisch specialisten in loondienst.

Het doel van deze nieuwe vereniging is het vertegen-

woordigen van deze medisch specialisten in zaken met

betrekking tot de uitvoering van de CAO en AMS en

financieel/strategisch gebied. Twee bestuursleden van

de VMSD nemen na de oprichting zitting in het bestuur

van de VMS.

Met het toegenomen aantal besturingsorganen bin-

nen de Medische Staf is de vertegenwoordiging van

de Medische Staf bij overleg met de Raad van Bestuur

complexer geworden. Tijdens een bestuursweekend

in 2016 is deze opzet verder uitgewerkt. Daarnaast

zijn de voorbereidingen gestart om een volgende stap

in de integratie van de besturingsorganen te zetten

door te onderzoeken of deze organen mogelijk kun-

nen integreren tot één besturingsorgaan. Als eerste

stap in deze richting vergaderen de leden van het

MSB-bestuur mee op de donderdagmiddagtafel, het

wekelijks overleg met de Raad van Bestuur. Zij vormen

daarmee een onderdeel van het Stafbestuur.

Onderzoek en Onderwijs

De Medische Staf is trots op de resultaten die wij met

ons onderzoek weten te bereiken. Voor 2016 heeft

onderzoek geresulteerd in twaalf proefschriften geba-

seerd op onderzoek in ons ziekenhuis en in totaal zijn

er bijna 500 peer reviewed publicaties verschenen met

deelname van één of meerdere auteurs uit het

St. Antonius Ziekenhuis.

SpeerpuntenDe oncologie en de hart-vaat-longzorg zijn en blijven

de belangrijke speerpunten binnen het ziekenhuis en

vormen een belangrijk onderdeel van de lange termijn

strategie. Na evaluatie in 2016 blijkt ook dat wij op de

speerpunten harder gegroeid zijn dan op onze ande-

re zorg en marktaandeel hebben gewonnen. Voor de

oncologie hebben de regionale samenwerkingsverban-

den met Tiel en Woerden aan deze groei bijgedragen.

Daarnaast hebben de trajecten rondom het meten van

uitkomsten bijgedragen aan verdere verbetering en

professionalisering van onze kankerzorg. In Santeon-

verband is het unieke voorstel voor gezamenlijke

verkoop van borstkankerzorg richting de zorgverze-

keraars gerealiseerd. Een ander mooi voorbeeld van

samenwerking is het in 2016, na een lange voorbe-

reidingsperiode, opgerichte Regionaal Academisch

Kankercentrum Utrecht (RAKU).

In 2016 bleef de landelijke positie op gebied van de

thoracale vaatchirurgie behouden. Het St. Antonius

Ziekenhuis neemt deel aan het programma Experiment

Topzorg. De onderzoeken op gebied van longziekten,

cardiologie en thoraxchirurgie zijn in 2015 gestart en

ook in 2016 in volle gang. In 2016 vond de tusseneva-

luatie van het experiment plaats. Voor het vierde jaar

op rij zijn de resultaten op gebied van Meetbaar Beter

gepresenteerd; het St. Antonius Ziekenhuis vervult

hierin een voortrekkersrol. Binnen het Longcentrum is

hard gewerkt aan het verder verstevigen van onze lan-

delijke positie op gebied van de Interstitiële longziek-

ten (ILD). Dit heeft onder andere geleid tot de eerste

internationale uitkomstvergelijking.

Borging kwaliteitsafspraken door kwaliteitscriteria

Het continu werken aan een goede kwaliteit van zorg

vindt de Medische Staf erg belangrijk. Begin 2016 is

wederom het kwaliteitsdashboard uitgebreid bespro-

ken in het jaarplangesprek van de maatschappen en

vakgroepen met de Stafbestuur en Raad van Bestuur.

Tevens zijn er weer kwaliteitscriteria geformuleerd, die

tot doel hebben om verbeteringen in de zorg te reali-

seren. De kwalititeitverbetercyclus is in 2016 zo veel

mogelijk geïntegreerd met de kwaliteitsdashboards op

gebied van value-based healthcare. De criteria worden

opgesteld in nauwe afstemming tussen VMS, MSB,

Raad van Bestuur en de afdeling Kwaliteit en Veiligheid.

De criteria hebben consequenties voor het variabele

deel van het honorarium van vrijgevestigd medisch

specialisten. Voor het jaar 2016 zijn de volgende vier

criteria vastgesteld:

• Aanwezigheid van een kwaliteitsjaarverslag met

een complicatiejaarverslag, een analyse van top 3

complicaties en actieplannen, het borgen van het

hygiënebeleid van de maatschap/vakgroep en een

top 3 van uitkomstindicatoren ter verbetering;

• Aanwezigheid van minimaal twee gezamenlijke

protocollen op medische onderwerpen die gel-

den op meerdere locaties van het St. Antonius

Ziekenhuis (waar mogelijk alle locaties);

• Inzet leveren voor IFMS en interne audits conform

de afgesproken norm;

• Het beleid voor het versturen van een voorlopig

ontslagbericht aan huisartsen binnen 24 uur.

De definitieve beoordeling over 2015 heeft in

maart 2016 plaatsgevonden door de Commissie

Kwaliteitscriteria, waaraan een delegatie van de Raad

van Bestuur, het Stafbestuur en het MSB-bestuur

deelnam. Gezien wordt dat maatschappen en vak-

groepen het belang van het kwaliteitsbeleid meer en

meer onderkennen, hetgeen ook naar voren komt uit

de jaarplangesprekken met de maatschappen waarin

de kwaliteitsdashboards besproken worden. In maart/

april 2017 vond de definitieve beoordeling over 2016

plaats.

Samenstelling Stafbestuur Vereniging Medische Staf

De Vereniging Medische Staf wordt vertegenwoordigd

door het bestuur van de Medische Staf. De bestuurs-

Medisch stafbestuur en ondersteuning.

50 51

Tabel 6: Samenstelling Bestuur Vereniging Medische Staf

samenstelling met de verdeling van functies was per

31 december 2016: M

Namens de Vereniging Medische Staf St. Antonius

Ziekenhuis,

Dr. P.M.N.Y.H. Go,

Voorzitter Stafbestuur

5.4 Raad van Toezicht

De Raad van Toezicht is van oordeel dat het ziekenhuis

een dynamisch jaar heeft doorgemaakt met een volle

(bestuurlijke) agenda waarin veel mooie resultaten zijn

bereikt.

Met de juridische fusie van het St. Antonius Ziekenhuis

en het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis per 1 januari 2016

is het nieuwe fusieziekenhuis een feit. Het jaar 2016

stond in het teken van de verdere integratie van bei-

de ziekenhuizen. Dit bracht ook enkele uitdagingen

met zich mee: het beschikbaar houden van de acute

zorgverlening op locatie Woerden, het vormgeven van

de veranderde samenwerking met de Maartenskliniek

Woerden en de integratie van de algemeen en medisch

ondersteunende eenheden. Het behouden en aantrek-

ken van patiënten naar locatie Woerden is daarnaast

een belangrijk aandachtspunt geweest voor de Raad

van Toezicht in de besprekingen over de integratie.

Een belangrijke stap in de integratie was het vaststel-

len van de nieuwe missie, visie en kernwaarden van

het ziekenhuis. Een mooie mijlpaal! Daaropvolgend

is het nieuwe meerjarenbeleidsplan opgesteld. Bij de

totstandkoming hiervan is de Raad van Toezicht nauw

betrokken geweest. Het nieuwe meerjarenbeleidsplan

geeft het ziekenhuis richting voor de komende jaren.

Daarbij is er een duidelijke fasering aangebracht: de

periode 2017-2019 waarin werken aan een solide

basis centraal staat en het toewerken naar een nieuw

meerjarenbeleidsplan voor 2020-2024 met keuzes

voor de toekomst. Gegeven de volle interne agenda de

komende jaren vindt de Raad van Toezicht dit een ver-

standige keuze.

In april 2016 is na een lange periode van voorberei-

ding het project EPD-Connect van start gegaan om de

invoering van een nieuw Elektronisch Patiëntendossier

in 2017 mogelijk te maken. EPD-Connect is een groot

project waarvoor vele medewerkers en medisch

specialisten zich inzetten. De kosten van een nieuw

Elektronisch Patiëntendossier zijn aanzienlijk. In

afstemming met de Auditcommissie van de Raad van

Toezicht zijn de financiële gevolgen hiervan nauwgezet

in kaart gebracht door middel van een business case

waarbij ook nadrukkelijk rekening is gehouden met de

uitkomsten van het bureau Gateway.

In 2016 is veel aandacht geweest voor de kwaliteit en

veiligheid van zorg. Bijzondere aandacht daarbij had

de opvang van patiënten met een acute zorgvraag op

de locatie Woerden. Daarnaast zijn ook de diverse IGZ-

bezoeken, voortgang op de kwaliteitsindicatoren en

uitkomstindicatoren, de initiatieven rondom value-ba-

sed healthcare, claims en klachten en risicomanage-

ment onderdeel van gesprek geweest. Het thema ‘per-

soneel’ heeft specifiek in 2016 extra aandacht gekre-

gen van de Raad van Toezicht, voornamelijk gericht op

verzuim en behoud van personeel op kritische (zorg)

functies. Personeel en andere HR-onderwerpen wor-

den sinds 2016 regulier meegenomen in de commis-

sie Kwaliteit, Veiligheid en HR,, waarvan de naam nu

Kwaliteit, Veiligheid en HR is geworden.

Eind 2016 zijn er nieuwe afspraken met de vrijgeves-

tigde medisch specialisten gemaakt voor de jaren 2017

en 2018. Bij de totstandkoming van deze afspraken

is (een kleine delegatie van) de Raad van Toezicht

nauw betrokken geweest. Vanuit het oogpunt van

de bestuurbaarheid vindt de Raad van Toezicht het

belangrijk dat de belangen van de Coöperatie en het

ziekenhuis zoveel als mogelijk gelijkgericht zijn en er

een hoge mate van transparantie tussen beide partijen

bestaat. Met de nieuwe afspraken is hierin een duidelij-

ke verbetering aangebracht. De Raad van Toezicht blijft

dit in 2017 nauw monitoren.

De Raad van Toezicht vervult – naast een toezichthou-

dende rol – ook een werkgeversrol en klankbordrol voor

de Raad van Bestuur. In 2016 heeft een aantal wisse-

De Raad van Toezicht.

Dr. P.M.N.Y.H. Go Chirurg, voorzitter

Dr. M.F.M. van Oosterhout Patholoog, vicevoor-zitter en penningmeester

Drs. M.D. van der Laan Gynaecoloog, vice-voorzitter

Dr. H.P.A. van Dongen Anesthesioloog, lid

Drs. R. van der Kamp Longarts, lid

Mw. dr. V.H.M. Deneer Ziekenhuisapotheker, lid

Drs. F.D. Eefting Cardioloog, lid

Mw. J.M. van der Wees MSc Beleidsadviseur Raad van Bestuur/Stafbestuur

J.M. Pecht MSc Beleidsadviseur Raad van Bestuur/Stafbestuur

Mw. C.A.E. Daalhuizen Secretaresse

52 53

lingen plaatsgevonden binnen de Raad van Bestuur.

De heer D.M. Schraven heeft per 1 mei 2016 het St.

Antonius Ziekenhuis verlaten en is vervangen door de

heer L.H.H.M. Demoulin. Met ingang van 1 januari 2017

heeft mevrouw A.G.M. van Rossum het ziekenhuis ver-

laten. In nauwe afstemming met de Raad van Bestuur

heeft de Raad van Toezicht besloten deze vacature

niet in te vullen en terug te gaan naar een driehoofdige

Raad van Bestuur. Daarbij blijft de Raad van Toezicht

aandacht hebben voor de draagkracht van de Raad van

Bestuur in combinatie met de volle interne agenda die

verwezenlijkt moet worden de komende jaren.

Jaaragenda Raad van Toezicht

De Raad van Toezicht vergadert conform een jaaragen-

da. De agendapunten worden gepresenteerd door de

portefeuillehouders vanuit de Raad van Bestuur, al dan

niet ondersteund door betrokken medisch specialis-

ten en/of managers. Door middel van een schriftelijke

adstructie worden de actuele onderwerpen besproken

binnen de Raad van Toezicht vergaderingen. In diverse

vergaderingen van de Raad van Toezicht zijn de volgen-

de onderwerpen aan de orde gekomen:

Kwaliteit en Veiligheid

• Jaaroverzicht kwaliteit en veiligheid van zorg 2015;

• Jaargesprek met de IGZ;

• Terugkoppelingen van IGZ-bezoeken;

• Stand van zaken van de voortgang van de NIAZ-

verbeterpunten;

• Voorbereiding NIAZ-Qmentum accreditatie 2018;

• Rapportage Integraal Risicomanagement;

• Het HSMR onderzoeksrapport;

• Voortgang value-based healthcare en Santeon-

trajecten;

• Overzicht van de calamiteiten, klachten en claims in

het ziekenhuis;

• Rapportage kwaliteitsindicatoren 2015 inclusief de

uitkomstindicatoren;

• Programma Patiëntgerichtheid.

Samenwerking

• Verdere integratie van het St. Antonius Ziekenhuis

en het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis waaronder de

bouw van het moeder-kind centrum, IC, verpleegaf-

delingen op locatie Utrecht en het adherentiebe-

houd op locatie Woerden;

• Samenwerking met Maartenskliniek Woerden en de

bijbehorende ontvlechting;

• Regionaal Academisch Kankercentrum Utrecht

(RAKU) met het UMC Utrecht en het Meander

Medisch Centrum;

• De governance van samenwerking met het UMC

Utrecht inzake radiotherapie;

• Samenwerking en verdere integratie binnen

Santeonverband (o.a. merkmigratie);

• Samenwerking Rivierenland Ziekenhuis Tiel;

• Relatie en samenwerking met huisartsen voor de

diverse locaties.

Medische Staf

• De verlenging van de samenwerkingsovereenkomst

met het MSB voor de jaren 2017 en 2018.

Strategie en Governance

• De herijking van de missie, visie en kernwaarden;

• De identiteitsnota en de nota’s ten aanzien van

zwangerschapsafbreking en euthanasie;

• De vaststelling van het nieuwe meerjarenbeleids-

plan;

• De keuze en financiering voor een leverancier van

een nieuw Elektronisch Patiëntendossier en de

voorbereidingen van de invoering van een nieuw

Elektronisch Patiëntendossier;

• De nieuwe zorgbrede governance zorg.

Financiën

• Management letter 2015 St. Antonius Ziekenhuis

en Zuwe Hofpoort Ziekenhuis

• Jaardocument inclusief de jaarrekening 2015 en

de accountantsrapportage van de Stichting St.

Antonius Ziekenhuis/Zuwe Hofpoort Ziekenhuis en

de onderliggende rechtspersonen;

• Het (pré)jaarplan 2017 inclusief de geconsolideer-

de begroting 2017;

• De business case en het financieel mandaat

voor de aanschaf van een nieuw Elektronisch

Patiëntendossier;

• De business case van de ontvlechting van

Maartenskliniek Woerden.

54 55

Naam Jaar van benoeming Raad van Toezicht commissie Hoofdfuncties VoormaligeHoofdfuncties

(Neven) functies

Mr. B. Staal 2011 Remuneratie-commissie Commissaris van de Koningin in de provincie Utrecht,Voormalig lid van de Eerste Kamer der Staten Generaal,Voormalig voorzitter NederlandseVereniging van Banken, Lid van de SERLid van het Dagelijks Bestuur VNO/NCW

Voorzitter Raad van Toezicht St. Antonius ZiekenhuisVoorzitter Raad van Commissarissen VitensVoorzitter VEBON (branche organisatie beveiliging)Voorzitter Nationaal Comité VeteranendagVoorzitter Raad van Toezicht Rijndam Revalidatie Centrum

J.R. Rozendaal 2016 Remuneratie-commissie (voor-zitter)Commissie kwaliteit en veiligheid

Lid Raad van Bestuur VGZ Lid Raad van Toezicht St. Antonius ZiekenhuisLid Raad van Toezicht GGZ Oost BrabantVoorzitter Nationaal Referentie Centrum DyslexieVoorzitter Stichting ZorgkinderenSecretaris Stichting Vaartsche RijnSecretaris Coöperatie Dyslexie Nederland

J.L.M. Bartelds RA 2011 Auditcommissie Financiën (voor-zitter)

Voorzitter Raad van Bestuur Fortis N.V./S.A. Lid Raad van Toezicht St. Antonius ZiekenhuisVoorzitter Bestuur Carel NengermanfondsLid Raad van Toezicht Stichting Zorgspectrum t/m 30 juni 2016Voorzitter Raad van Commissarissen Stichting BeheerOnroerend Goed Hospice NieuwegeinLid Raad van Toezicht Coöp. Eerstelijns Medisch Centrum Nieuwegein U.A.Lid van het bestuur St. Antonius Onderzoeksfonds

Mw. Mr. M.M. Jonk 2011 Commissie Kwaliteit, Veiligheid en HR

Partner CMS Derks Star Busmann Lid Raad van Toezicht St. Antonius ZiekenhuisLid Raad van Commissarissen Gasunie N.V.

Prof. dr. R. Grol 2012 Commissie Kwaliteit, Veiligheid en HR (voorzitter)

Emeritus hoogleraar Radboud Universiteit Nijmegen en Universiteit Maastricht

Lid Raad van Toezicht St. Antonius ZiekenhuisEmeritus hoogleraar Radboud Universiteit Nijmegen en Universiteit MaastrichtLid Raad van Commissarissen PanteinAdviseur bestuur Nederlandse Federatie UMCS NFUVoorzitter Raad van Toezicht Stichting Meetbaar BeterVoormalig directeur en nu adviseur IQ HealthCare Nijmegen

M.W.J. Hinssen 2012 tot 1 septem-ber 2016

Auditcommissie Lid Raad van BestuurSNS Reaal

Lid Raad van Toezicht St. Antonius ZiekenhuisPenningmeester Nationaal Restauratiefonds te HoevelakenVoorzitterschap Raad van Commissarissen Currence te AmsterdamLid Bestuur Stichting Aandelen Fondsenbeheer Nederland

Mevr. Ir. B.J.C.J. van Hoesel-Snel MBA

2016 Auditcommissie Bestuurder Waarborgfonds Sociale Woningbouw

Lid Raad van Toezicht St. Antonius Ziekenhuis

Human Resources (HR) en Opleiding

• Personele gevolgen van de fusie;

• Werving en behoud van (nieuwe) medewerkers;

• MBO/HBO differentiatie en gevolgen voor het oplei-

den van verpleegkundig personeel;

In 2016 hebben de leden van de Raad van Toezicht

eenmaal deelgenomen aan het overleg met de

Ondernemingsraad en de Cliëntenraad. Met beide gre-

mia is uitgebreid gesproken over de integratie tussen

het St. Antonius Ziekenhuis en het Zuwe Hofpoort

Ziekenhuis en de invoering van een nieuw Elektronisch

Patiëntendossier.

De Raad van Toezicht is in 2016 tevens op werkbezoek

geweest op locatie Utrecht op de casco afdeling van

het moeder-kind centrum waarin de nieuwe suites voor

de bevallingen zullen komen.

Samenstelling

De leden van de Raad van Toezicht beschikken over

uiteenlopende achtergronden en kennisgebieden:

financieel-economisch, juridisch, bestuurlijk, sociale

zaken en arbeidsverhoudingen, gezondheidszorg, kwa-

liteit en veiligheid en ervaring uit het bedrijfsleven. De

leden van de Raad van Toezicht hebben geen zakelijke

binding met het St. Antonius Ziekenhuis en zijn afkom-

stig uit verschillende maatschappelijke sectoren. De

Raad van Toezicht heeft in 2016 geconstateerd dat de

(neven)functies van haar leden niet leiden tot belan-

genverstrengeling.

Zelfevaluatie Raad van Toezicht

De zelfevaluatie is een door de Raad van Toezicht zelf

(al dan niet onder begeleiding) uitgevoerde, gestructu-

reerde analyse van zijn eigen functioneren. Tijdens de

zelfevaluatie komen onderwerpen aan bod die tijdens

een reguliere vergadering niet aan de orde komen,

zoals de visie op toezicht en invulling diverse rollen

Raad van Toezicht, scholing, governance, vergader-

wijze, balans tussen financiële en inhoudelijke onder-

werpen, samenwerking met de Raad van Bestuur en

samenwerking binnen de Raad van Toezicht.

In 2016 heeft de Raad van Toezicht geen zelfevaluatie

gehouden. De Raad van Toezicht heeft de voorkeur

uitgesproken om begin 2017 een zelfevaluatie uit te

voeren onder leiding van een ervaren externe begelei-

der. De reden is onder andere de inwerkingtreding van

de nieuwe governance code per 1 januari 2017. Deze

geeft aanleiding voor de Raad van Toezicht om zich te

(laten) toetsen op compliance conform de nieuw vast-

gestelde principes en uitgangspunten uit de code en

eventuele verbeteringen door te voeren.

Bezoldiging

In de Raad van Toezicht vergadering in mei 2016

is de aanpassing van de bezoldiging van de Raad

van Toezicht leden herbevestigd in lijn met de Wet

Normering Topinkomens. Deze bedraagt 22.000 euro

voor de voorzitter en 15.000 euro voor de leden.

Organisatie en commissies

In het reglement van de Raad van Toezicht zijn de taken

en verantwoordelijkheden vastgelegd. Het

reglement en de statuten van de stichting geven

inhoud aan het toezicht op en het samenspel met de

Raad van Bestuur, en het functioneren van de Raad van

Toezicht zelf. Verder houdt de Raad van Toezicht zich

aan de Zorgbrede Governance Code.

De Raad van Toezicht kent een Remuneratiecommissie,

een Auditcommissie en een Commissie Kwaliteit,

Veiligheid en HR . De Remuneratiecommissie fungeert

als selectie- en benoemingscommissie en doet voor-

stellen inzake de bezoldiging van de leden van de Raad

van Toezicht en van de Raad van Bestuur. De conclusies

en aanbevelingen worden in de plenaire vergaderingen

van de Raad van Toezicht behandeld.

De Remuneratiecommissie bestond in 2016 uit de

volgende leden van de Raad van Toezicht: de heer Mr.

B. Staal, voorzitter Raad van Toezicht, en de heer J.R.

Rozendaal, lid Raad van Toezicht. De heer Rozendaal

is voorzitter van de Remuneratiecommissie. De

Remuneratiecommissie heeft in 2016 de beoordelin-

gen van de Raad van Bestuur uitgevoerd en heeft zich

intensief bezig gehouden met de diverse mutaties bin-

nen de Raad van Bestuur.

De Auditcommissie ziet toe op het financieel-econo-

misch beleid en adviseert de Raad van Toezicht hierin.

De Auditcommissie kwam in 2016 zeven keer bijeen.

In 2016 heeft de Auditcommissie naast de reguliere

financiële onderwerpen ook uitgebreid stil gestaan

bij de fusie met het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis en de

daarbij behorende business case, de aanschaf van een

nieuw Elektronisch Patiëntendossier en de ontvlech-

ting van de Maartenskliniek Woerden. De conclusies

en aanbevelingen zijn vervolgens in de plenaire verga-

deringen van de Raad van Toezicht behandeld aan de

hand van het verslag van de commissie.

De Auditcommissie bestond tot 1 september 2016 uit

de volgende leden: de heer J.L.M Bartelds, lid Raad van

Toezicht, de heer M.W.J. Hinssen, lid Raad van Toezicht,

en mevrouw B.J.C.J. van Hoesel, lid Raad van Toezicht.

Vanaf 1 september 2016 heeft de heer M.W.J. Hinssen

de Raad van Toezicht en de Auditcommissie verlaten.

De heer Bartelds is voorzitter van de Auditcommissie.

De Auditcommissie Financiën vergadert in aanwe-

zigheid van de heer W.J. Adema, lid Raad van Bestuur,

en de heer J. Naaktgeboren, manager Financiën en

Informatievoorziening. Waar nodig neemt tevens de

externe accountant deel aan de vergadering. Veelal

schuiven ook medewerkers audit en risk aan tijdens de

vergaderingen.

De Commissie Kwaliteit, Veiligheid en HR houdt toe-

zicht op de kwaliteit en veiligheid. In de Commissie

Kwaliteit, Veiligheid en HR worden verschillende

onderwerpen besproken, waaronder de calamiteiten,

kwaliteitsindicatoren, value-based healthcare, inte-

graal risicomanagement en het kwaliteitsdashboard,

IGZ-bezoeken en de verbeterpunten van het NIAZ.

De leden van de Raad van Toezicht in de commis-

sie in 2016 waren: mevrouw M.M. Jonk, lid Raad van

Toezicht, de heer R. Grol, lid Raad van Toezicht, en de

heer J. Rozendaal, vice-voorzitter Raad van Toezicht.

De heer Grol is voorzitter van de commissie Kwaliteit,

Veiligheid. De commissie vergadert sinds eind 2016

in aanwezigheid van de heer L.H.H. Demoulin, lid Raad

van Bestuur (tot 1 mei 2016 betrof dit de heer D.M.

Schraven en van 1 mei tot en met december 2016

mevrouw A.G.M. Van Rossum), de heer E. Scholten

(medisch manager KVV) en mevrouw L. Pijnenborg

(manager KVV). De commissie kwam in 2016 vier keer

bijeen.

In 2016 is hard gewerkt aan de totstandkoming van

het meerjarenbeleidsplan (MJBP) 2017-2019. De Raad

van Toezicht is, middels deelname aan een tijdelijke

commissie, betrokken geweest bij het toetsen van

de uitgangspunten van het MJBP in gesprekken met

de Raad van Bestuur. Tevens door aan te schuiven bij

enkele vergaderingen van de Stuurgroep MJBP. Dhr.

Roozendaal, vice-voorzitter Raad van Toezicht, en dhr.

Grol, lid Raad van Toezicht, zijn lid van deze commissie.

Tevens is het MJBP meermaals besproken in de verga-

deringen van de Raad van Toezicht.

Net als in 2015 zijn er ook in 2016 samenwerkings-

afspraken gemaakt met de Coöperatie Medisch

Specialistisch Bedrijf (MSB). Deze afspraken gelden

voor de jaren 2017 en 2018. In het proces van de

totstandkoming van de afspraken heeft de Raad van

Toezicht nauwlettend meegekeken en uitgangspunten

geformuleerd die zij belangrijk vindt in de onderhan-

delingen. Hiertoe is er meermaals overleg geweest

tussen de Raad van Bestuur (in de persoon van de heer

W.J. Adema) en de leden van de commissie integrale

tarieven van de Raad van Toezicht, in 2016 bestaande

uit mevrouw M.M. Jonk en de heer J.L.M. Bartelds.

Belangrijke uitgangspunten voor de onderhandelingen

met het MSB betroffen vanuit de commissie met name

de gelijkgerichtheid van belangen en de mate van

onderlinge transparantie. Tevens zijn het onderhan-

delingsproces en de voorgenomen afspraken met het

MSB meermaals besproken in de vergaderingen van de

Raad van Toezicht.

Dankwoord

Zoals in bovenstaande te lezen valt, is het jaar 2016

voor alle medewerkers, de Raad van Bestuur en de

Medische Staf een jaar geweest waarin verandering

van de financiële situatie voelbaar is geweest en

bovendien complexe dossiers aan de orde waren. Er is

door iedereen met volle inzet gewerkt. Daarnaast heeft

de Raad van Toezicht de contacten met de adviesorga-

nen Ondernemingsraad, Cliëntenraad en Stafbestuur

als zeer plezierig en constructief ervaren. De Raad van

Toezicht wil graag zijn waardering uitspreken naar de

Raad van Bestuur, Medische Staf, alle medewerkers

en vrijwilligers van het ziekenhuis voor de door hen

getoonde inzet. Graag benadrukt de Raad van Toezicht

56 57

dat er veel waardering is voor de wijze waarop verschil-

lende gremia samenwerken.

Namens de Raad van Toezicht St. Antonius Ziekenhuis,

Mr. B. Staal,

Voorzitter Raad van Toezicht St. Antonius Ziekenhuis

5.5 Ondernemingsraad

Wat doet de Ondernemingsraad?

De Ondernemingsraad geeft invulling aan zijn mede-

zeggenschapstaak vanuit de visie dat er een balans

moet zijn tussen zowel het medewerkersbelang als

het bedrijfsbelang. Hiermee wordt gestreefd naar een

zo hoog mogelijk kwaliteitsniveau van zorg, dienst en

product. De Ondernemingsraad ziet erop toe dat het

proces van integratie tussen alle locaties zorgvuldig

verloopt en dat afspraken worden nagekomen. Binnen

het St. Antonius Ziekenhuis worden medewerkers

gerespecteerd, tijdig geïnformeerd en betrokken,

waarbij men elkaars kwaliteiten gebruikt en benut.

Voor de uitvoering van de belangenbehartiging ver-

wacht de Ondernemingsraad een actieve bijdrage van

medewerkers. De Ondernemingsraad biedt hierbij een

ondersteunende rol en bewaakt het proces. De besluit-

vormingsprocedure is hierbij leidend.

Reorganisaties algemene en medische ondersteunen-

de diensten

De Ondernemingsraad wordt in een vroegtijdig stadi-

um door de managers en de Raad van Bestuur geïnfor-

meerd over de reorganisaties. In medewerkersbijeen-

komsten worden de medewerkers van de betreffende

eenheden ingelicht, waar twee OR-leden als toehoor-

der bij aanwezig zijn. De Ondernemingsraad heeft op

deze reorganisaties een positief advies gegeven.

Moeder-kind centrum / Zorgverdeling

De nieuwbouw moeder-kind centrum (MKC) moet

op 1 januari 2018 in Utrecht in gebruik kunnen wor-

den genomen. De fase van voorlopig ontwerp is

afgerond en de fase van het definitief ontwerp is in

gang gezet. In de Ondernemingsraadsvergadering

van 24 maart 2016 heeft de Ondernemingsraad een

uitgebreide presentatie en toelichting gekregen op

het moeder-kind centrum en zijn de vragen van de

Ondernemingsraad beantwoord. De Ondernemingsraad

is als toehoorder aanwezig bij de klankbordgroep MKC.

De Ondernemingsraad heeft in 2016 een positief

advies gegeven, ervan uitgaande dat voor de ver-

sterking van het zorgprofiel van locatie Utrecht ook

een IC gerealiseerd zal worden. In het advies heeft de

Ondernemingsraad aangegeven dat hij graag een nader

uitgewerkt plan voor de integratie in 2018 van de

betreffende afdelingen ontvangt en dat er een oplos-

sing komt voor het verlies van parkeergelegenheid voor

medewerkers tijdens de bouw. De bouw van het MKC is

eind van het jaar gestart. Er is daarbij een tijdelijke par-

keerplaats gerealiseerd voor medewerkers.

Maartenskliniek Woerden

Als gevolg van de fusie moet er nagedacht worden

over de voortgang van de Maartenskliniek Woerden,

Nieuwsbrief Ondernemingsraad jaargang 11 nr. 2 - mei 2017 5

Vernieuwde (advies)werkwijze vanuit eigen visie ORIn de training van 16/17 maart was het tijd om onze werkwijze ten aanzien van advisering te evalueren en waar mogelijk te optimaliseren. Hierbij zien wij voor de OR een strategische rol weggelegd. Bijna wekelijks heeft het Dagelijks Bestuur (DB) van de OR overleg met de RvB over ontwikkelingen die te maken hebben met de organisatie. Er wordt dus veel samenge-werkt en daarbij voelt de OR zich een volwaardig over-legpartner van de RvB. Wat de OR hierin belangrijk vindt is dat er een goede balans is tussen zowel het medewer-kersbelang als het bedrijfsbelang. De OR streeft naar transparantie en verantwoording afleg-gen aan het personeel. Wij zijn ons ervan bewust dat dit vraagt om toelichting bij de overwegingen van besluiten en adviezen. Tijd voor ons om aan de slag te gaan met de vraag: “Hoe stel je een goed advies op en hoe kunnen wij ons adviesrecht versterken”.

Stap 1: PrioriteringHet aantal onderwerpen op de OR agenda groeit en wordt ingewikkelder. Jaarlijks ontvangt de OR veel adviesaan-vragen (in 2016 zijn er 195 voorgenomen besluiten ter advies of instemming aan de OR voorgelegd). Tijdens de training hebben wij speerpunten geformuleerd om beter te kunnen sturen waar wij onze tijd aan willen besteden. Deze speerpunten krijgen vanuit de commissies bijzondere aandacht naast al de lopende thema’s.

De speerpunten van de OR zijn:1. Zorg om personeel 2. Achterban 3. Cultuur 4. Reorganisatie 5. Patiëntgerichte zorg 6. Toekomstgerichtheid

Stap 2:TaakverdelingBinnen de OR kennen wij de volgende drie commissies: Algemeen Beleid, Sociaal en Zorg Beleid en Financieel, Bouw en Logistiek Beleid. Bovenstaande speerpunten zijn bij de verschillende commissies belegd. Hierdoor wordt het werk onderling verdeeld en is er meer tijd beschikbaar voor het beoor-delen van de advies- of instemmingsaanvraag. De ver-antwoordelijke commissie heeft een signalerende rol en gaat actief aan de slag om voldoende informatie op te halen zodat onderbouwde advisering mogelijk is. Er wordt een conceptadvies/-instemming en/of initiatiefvoorstel geschreven, die aan de gehele OR voorgelegd wordt.

Daarbij willen wij (ook) in de toekomst goed letten op de scope: raakt de beslissing ook andere medewerkers in het ziekenhuis en hoe kunnen wij borgen dat het ook voor hen goed is geregeld? Hierbij is de voeling met de bele-vingswereld van medewerkers van groot belang. Voor de uitvoering van de belangenbehartiging van alle medewer-kers hoopt de OR dat individuele medewerkers ook zelf een actieve bijdrage leveren. Samen kunnen wij ervoor zorgen dat wij elkaars kwaliteiten leren kennen, gebruiken en benutten.

Tot slotVoor communicatie naar jullie, de medewerkers toe is de werkgroep communicatie aan het kijken hoe wij onze informatie sneller in het huis kunnen verspreiden. Hier hopen wij jullie een volgende keer meer over te vertellen.

V.l.n.r.: Zittend: Annet van Soeren, Margriet Roskam, Nienke Spithoven, Anne Hakkert, Marijke Roozenboom.Staand: 1e rij: Carla van der Wal, Pieter Dekker, Izak van Rijkom, Naomi van Wiemersma Greidanus, Ria van der Meyden, Meriam Bemelmans, Angela Valkenburg, Sandra Schwegler, Florinda Kraaijeveld, Robert van Veen2e rij: André Schalken, Frank van der Loo, Mieke van Hoorn, Angelique Blakenburg, Rita Vente, Rob van der Boor3e rij: Gijs Jansen, Silvia Koetse, Rochelle Leeuwenhoek

Foto OR

De Ondernemingsraad.

een joint venture tussen het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis

en de Sint Maartenskliniek Nijmegen. In juni ontving

de Ondernemingsraad de Letter of Intent, waarin te

zien is wat de plannen zijn. De joint venture wordt ont-

vlochten, dit heeft gevolgen voor de tewerkstelling van

medewerkers. In de tweede helft van 2016 heeft de

Ondernemingsraad een positief advies gegeven op het

plan van aanpak voor de ontvlechting.

Verkiezingen OR

Vanwege de fusie tussen het St. Antonius Ziekenhuis

en het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis in 2016 diende er

één nieuwe Ondernemingsraad gekozen te worden. De

verkiezingen vonden plaats op 27 januari 2016. Voor

de kiesgroepen van het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis

en voor de kiesgroepen zorg en medische dienst van

het St. Antonius Ziekenhuis waren geen verkiezingen

nodig, omdat er minder of evenveel zetels zijn als kan-

didaten. Deze kandidaten zijn daardoor automatisch

gekozen.

Voor de kiesgroepen algemene ondersteuning

en medische ondersteuning van het St. Antonius

Ziekenhuis waren meer kandidaten dan zetels en

werden er daadwerkelijk verkiezingen gehouden. De

Ondernemingsraad voor de fusieorganisatie is op 10

februari door de Raad van Bestuur geïnstalleerd en

heeft 21 zetels. In 2016 zijn er twee zetels vacant

geworden, één zetel in februari en één zetel in mei.

Deze zetels zijn inmiddels opgevuld door personen die

zich eerder kandidaat gesteld hadden.

Adviezen OR 2016

De Ondernemingsraad bracht in 2016 94 keer advies

uit aan de Raad van Bestuur. Daarnaast heeft de

Ondernemingsraad 20 keer instemming gegeven op

voorgenomen besluiten en het instellen van sleu-

telfuncties. Eén keer is niet ingestemd met de instel-

ling van een sleutelfunctie.

Namens de Ondernemingsraad,

Dhr. G. Jansen

Voorzitter Ondernemingsraad St. Antonius ziekenhuis

5.6 Cliëntenraad

In zorg waar de patiënt centraal staat is deelname (par-

ticipatie) van patiënten van onmisbare waarde. Het St.

Antonius Ziekenhuis omarmt dit ten zeerste, omdat

het de kwaliteit van de zorg daadwerkelijk verbetert.

Het St. Antonius Ziekenhuis betrekt in grote mate (een

vertegenwoordiging van) patiënten bij belangrijke

beslissingen en luistert naar hun wensen. Naast het

betrekken van patiënten op individueel niveau of via

(landelijke) patiëntorganisaties heeft het St. Antonius

Ziekenhuis een Cliëntenraad.

De Cliëntenraad, met ongeveer tussen de tien en twaalf

leden, behartigt binnen het ziekenhuis de gemeen-

schappelijke belangen van patiënten. De wet geeft

Cliëntenraden een formele stem in de organisatie.

Het goed functioneren van medezeggenschap, het

benaderen van beleid vanuit patiëntperspectief en

een goede samenwerking tussen Cliëntenraad en het

ziekenhuismanagement draagt uiteindelijk bij aan een

goede kwaliteit van de zorg. De Cliëntenraad vindt het

belangrijk om daarbij steeds het lange termijnperspec-

tief voor ogen te houden en daar de organisatie conti-

nu op uit te dagen.

In de praktijk treft u leden van de Cliëntenraad in het St

Antonius Ziekenhuis aan in stuur- en werkgroepen en

zijn zij continu in gesprek met individuele patiënten en

patiëntorganisaties. De input gebruikt de Cliëntenraad

voor haar werk. In eerste instantie wil de Cliëntenraad

zich bij voorkeur aansluiten bij bestaande trajecten van

de organisatie. Door het verkrijgen van antwoorden op

vragen en op andere wijze verkregen input en inzich-

ten, kan de Cliëntenraad nieuwe initiatieven ontplooi-

en. De Cliëntenraad ziet ook een taak in het zichtbaar

maken van reeds bestaande initiatieven en het delen

van opgedane kennis over patiëntgerichte zorg binnen

het St Antonius Ziekenhuis.

Adviezen 2016

In 2016 zijn er een vijftiental adviezen door de

Cliëntenraad uitgebracht. Deze zijn door coproductie

en vroegtijdige betrokkenheid bij diverse vraagstuk-

ken tot stand gekomen, naast de meer traditionele

manier van bespreken van gevraagde adviezen in de

58 59

Cliëntenraadsvergaderingen. Het betreft adviezen over:

• De inrichting van de IC op locatie Woerden

• De ontvlechting van de Maartenskliniek

• Woerden en andere fusie-/integratie gerelateerde

besluiten (locatieprofilering, invulling locatie

Woerden)

• Differentiatie Heelkunde

• Herijking Missie en visie en kernwaarden

• Meerjarenbeleidsplan 2017-2019

• Klachtenregeling patiënten

• Het nieuwe Elektronisch Patiëntendossier

• Moeder-kind centrum

• Klachtenregeling voor patiënten

• Voedingsaangelegenheden

• Integratie HAP-SEH

• Jaarverslag 2015 van zowel het St. Antonius

Ziekenhuis als het Zuwe Hofpoort ziekenhuis

• Jaarplan en begroting 2017

• Santeon: Toetreding Maasstad ziekenhuis en

merkpositionering

• Samenstelling Raad van Bestuur

Wat waren de belangrijkste onderwerpen in 2016 voor

de Cliëntenraad?

De Cliëntenraad is actief betrokken bij het traject

rondom de nieuwe missie en visie van de fusieorgani-

satie en het daaropvolgende nieuwe meerjarenbeleid.

Tevens heeft de Cliëntenraad haar steentje bijgedra-

gen aan de uitwerking van het traject voor een nieuw

Elektronisch Patiëntendossier en de website. Uiteraard

is de Cliëntenraad via project- en stuurgroepen blij-

ven meedenken om patiëntgerichtheid binnen het

St. Antonius Ziekenhuis naar een concreter en hoger

plan te brengen. Daarnaast hebben de leden van de

Cliëntenraad de basis gelegd voor een eigen jaarplan in

aansluiting op het meerjarenbeleidsplan van de organi-

satie. Veel leden zijn nieuw, waardoor goede borging in

de organisatie belangrijk is.

De belangrijkste uitdagingen voor de Cliëntenraad in 2017

De Cliëntenraad heeft als ambitie dat ‘het St. Antonius

Ziekenhuis in het komende jaar voorop staat in het

samenspel tussen medisch specialisten en patiënten,

De Cliëntenraad.

daar waar het gaat om het optimaliseren van de kwali-

teit van leven voor de patiënt en bij het bedenken, ont-

wikkelen en implementeren van zorginnovaties’.

Haar uitdaging is om hier continu aan bij te dragen door

formele adviezen, het meedenken in project- en stuur-

groepen, maar ook door verbindingen te leggen met

(ervarings)deskundigen. De Cliëntenraad wil er zijn,

daar waar zij een bijdrage kan leveren op het gebied

van patiëntgerichtheid.

Namens de Cliëntenraad St. Antonius Ziekenhuis,

Mw. K. Hogenbirk

Voorzitter Cliëntenraad St. Antonius Ziekenhuis

5.7 Verpleegkundige Adviesraad

Het zorglandschap verandert in een hoog tempo. Ook

in 2016 zag de Verpleegkundige Adviesraad (hierna:

VAR) een toename van complexiteit van zorg, inge-

geven door de dubbele vergrijzing en een hogere

co-morbiditeit. Daarnaast heeft het ziekenhuis te

maken met een fusie en de inrichting van een nieuw

Elektronisch Patiëntendossier. In deze context is de

VAR eigenaar van het vak verpleegkunde door te advi-

seren aan o.a. de Raad van Bestuur en het management

met als doel kwaliteit van verpleegkundige zorg voor

onze patiënten en door de ontwikkeling van de ver-

pleegkundige professie te monitoren en te stimuleren.

Speerpunten

De VAR heeft in het meerjarenplan 2016-2020 de vol-

gende hoofdlijnen beschreven:

1. De veranderende rol van de patiënt (o.a. aandach-

tige zorg, zelfmanagement)

2. Toekomstbestendige verpleegkundige zorg (o.a.

functiedifferentiatie MBO/HBO verpleegkundigen,

Shared Governance, verpleegkundig leiderschap)

3. Adviesthema’s en ad hoc advisering

4. Ontwikkeling naar de regisseursrol

De Verpleegkundige Adviesraad (VAR).

60 61

In 2016 heeft de VAR aan deze punten invulling gege-

ven door projecten te initiëren, symposia te organise-

ren en diverse adviezen te geven.

Samenstelling VAR

Begin 2016 bestond de VAR uit vijftien leden, als

gevolg van de fusie tussen het St. Antonius Ziekenhuis

en het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis. In de loop van 2016

zijn vier VAR-leden elders gaan werken waardoor de

VAR sinds de zomer uit acht leden en drie bestuursle-

den bestaat. De bestuursleden stemmen wekelijks af;

de volledige VAR vergadert één keer per maand.

Projecten en portefeuilles

Alle leden van de VAR hebben diverse projecten in

hun portefeuille die zij verder brengen. Zo hebben

zij in 2016 gewerkt aan de projecten ‘Het beste idee

van…’, kennis delen en de zakkaartjes app. Daarnaast

participeerden zij o.a. in overlegvormen rondom EPD-

Connect, MBO/HBO functiedifferentiatie en Kwaliteit &

Patiëntveiligheid.

Symposia en themabijeenkomsten

De VAR heeft in 2016 zes symposia/themabijeen-

komsten georganiseerd: tweemaal Kijk op Kwaliteit

(in samenwerking met de Academie), Symposium

‘Alles is invloed’, Verpleegkundigen en EPIC, Dag

van de Verpleging, Santeon Zorgprijs 2016 en de

Zorgsuccessen 2016. Op het symposium ‘Alles is

invloed’ was een goed bezochte kennismarkt georga-

niseerd waar 22 afdelingen en poli’s hun best practices

presenteerden. De Dag van de Verpleging stond in het

teken van zelfmanagement van patiënten.

Studiereis naar de Magnet Conference

Op initiatief van de VAR zijn in oktober 2016 twee

VAR-leden, een verpleegkundig afdelingshoofd en een

zorgmanager naar de Magnet Conference in Orlando,

Florida geweest. Daar hebben zij twee ziekenhuizen

bezocht die al ruim tien jaar Magnet geaccrediteerd

zijn. Ze hebben veel inspiratie opgedaan over Shared

Governance, verpleegkundig leiderschap en de vorm-

geving van de ontwikkeling van de verpleegkundige

beroepsgroep in Magnet hospitals. Zij zetten zich in

om deze onderwerpen in onze organisatie verder te

brengen.

Adviezen

De VAR heeft in 2016 36 adviezen uitgebracht, waar-

van zeven adviezen gericht waren op de verpleegkun-

dige beroepsuitoefening en elf adviezen betrekking

hadden op fusie en reorganisatie. Daarnaast heeft de

VAR drie signalen uitgebracht (ongevraagde adviezen)

met betrekking tot ‘Invulling van de expertteams EPIC’,

‘Scholing in EPIC’en ‘Faciliteren registratie aan de bron’.

De VAR heeft bij het opstellen van de adviezen gebruik

gemaakt van input vanuit de klankbordgroep die eind

2016 bestond uit 160 betrokken verpleegkundigen.

Namens de Verpleegkundige Adviesraad,

Mw. E. Van Beek

Voorzitter Verpleegkundige Adviesraad St. Antonius

ziekenhuis

5.8 Medisch Specialistisch Bedrijf

Binnen het Coöperatief Medisch Specialistisch Bedrijf

(hierna: MSB) zijn de circa 200 vrijgevestigde medisch

specialisten van het St. Antonius Ziekenhuis verenigd.

Het MSB heeft een samenwerkingsovereenkomst met

het ziekenhuis waarbinnen alle afspraken, zowel op

financieel gebied als op het gebied van o.a. kwaliteit

en veiligheid, zijn vastgelegd. Het hoofddoel van het

MSB is om de gemeenschappelijke belangen van haar

leden te behartigen en hen in staat te stellen hun eigen

medisch-specialistische praktijk zo goed mogelijk

uit te oefenen en hiermee kwalitatief hoogwaardige

medisch specialistische zorg aan patiënten te leveren.

Hiermee vormt het MSB de spil in de relatie tussen zie-

kenhuis en vrijgevestigde medisch specialist en omge-

keerd. Centraal bij dit alles staat het doel om een goede

samenwerking tussen het ziekenhuis en het MSB en

tussen de leden onderling te bewerkstelligen en te

onderhouden. Het MSB heeft hierbij als doel het collec-

tieve alsmede het individuele verantwoordelijkheids-

besef van de leden voor de kwaliteit van de medisch

specialistische werkzaamheden te bevorderen.

Samenstelling bestuur

Eind 2016 bestond het bestuur van het MSB uit 5 per-

sonen:

Dr. M.F.M. (Matthijs) van Oosterhout, Patholoog,

Voorzitter en Portefeuillehouder Financiën

Drs. R.J. (Repke) Snijder, Longarts, Vice voorzitter (tot 1

april 2016)

Drs. P.M.N.Y.H. (Peter) Go, Chirurg, Vice voorzitter (van-

af 1 april 2016)

Drs. R.H.W. (Rob) van de Mortel, Chirurg, Lid,

Portefeuillehouder Kosten (tot 1 mei 2016)

Drs. P.J. (Peter) van der Schaar, MDL-arts, Lid,

Portefeuillehouder Kwaliteit & Sales

Drs. M.J.G.M. (Mario) Speth, Orthopeed, Lid,

Portefeuillehouder Productie

Dr. M.J.L. (Marco) van Strijen, Radioloog, Lid,

Portefeuillehouder Toekomst / Governance

Samenstelling bedrijfsbureau

Het MSB wordt professioneel ondersteund door een

bedrijfsbureau. In 2016 bestond het bedrijfsbureau uit

de volgende personen:

Drs. B.J. (Bart) Hugen MBA, Directeur

Mw. H.B.M. (Hettie) Roozeboom, Secretaresse Bestuur

Mw. Drs. S.J. (Simone) van Empelen, Secretaris/

Beleidsadviseur (vanaf 1 augustus 2016)

Verslag MSB a.d.h.v. de portefeuilles

Hieronder is aan de hand van de portefeuilles verslag

gedaan van de inspanning en resultaten van het MSB

voor 2016. Gestart wordt met een terugblik.

Terugblik 2016

Het jaar 2016 heeft in het teken gestaan van de

fusie tussen het St. Antonius Ziekenhuis en het Zuwe

Hofpoort Ziekenhuis en de gevolgen hiervan voor de

MSB’s van beide ziekenhuizen. In juli 2016 heeft dit

geresulteerd in het oprichten van een fusie-maatschap

voor beide MSB’s, die ten doel had, mede door mid-

del van een bestuurlijke samenwerking, om de fusie

van partijen voor te bereiden. Door het fusie-bestuur

van de beide MSB’s is een nieuwe samenwerkings-

overeenkomst met het ziekenhuis overeengekomen

voor de periode 2017-2018. Ook ging in 2016 veel

aandacht van het MSB-bestuur uit naar de fusie van

de maatschappen/vakgroepen van beide ziekenhuizen

en naar de implementatie van het nieuwe Elektronisch

Patiëntendossier.

Kwaliteit

De portefeuillehouder Kwaliteit van het CMSB-bestuur

is lid van de stuurgroep Kwaliteit en Veiligheid van het

ziekenhuis. Deze stuurgroep houdt zich bezig met de

kwaliteit van de medische zorg in het algemeen en de

kwaliteit van de medisch specialistische zorg in het

bijzonder. Om de kwaliteitscriteria kracht bij te zetten

werd in 2016, net als in 2015, een deel van het uit te

keren honorarium aan de leden afhankelijk gesteld

van het behalen van kwaliteitseisen. Voor de in 2016

gehanteerde kwaliteitscriteria verwijzen wij graag

naar paragraaf 5.3 ‘Medische Staf’. Voor 2016 is door

de stuurgroep vastgesteld dat alle leden van het MSB

aan de kwaliteitscriteria van 2016 hebben voldaan.

In 2016 heeft de portefeuillehouder Kwaliteit naast

bovenstaand aandachtsgebied onder andere aandacht

besteed aan het dossier Topreferente zorg. Dit dos-

sier heeft het doel om een voorstel te ontwikkelen

voor het budget dat gereserveerd is ter stimulering en

versterking van topreferente zorg in het St. Antonius

Ziekenhuis. Verder participeerde de portefeuillehouder

Kwaliteit in 2016 in de schadeclaims-overleggen en is

er aandacht besteed aan de zogenaamde Grant rege-

ling in relatie tot het Transparantieregister Zorg.

Sales

In 2016 is een bestuurslid nauw betrokken geweest

bij de afdeling Sales van het ziekenhuis. Er is wekelijks

overleg met het hoofd van de afdeling Sales en de

portefeuillehouder heeft deelgenomen aan de stuur-

groep Sales, bestaande uit de portefeuillehouder van

de Raad van Bestuur, het hoofd Sales en de voorzitter

en portefeuillehouder van het MSB. Waar mogelijk,

doch in ieder geval bij de grootste verzekeraars, is een

medisch specialist van het MSB aanwezig geweest

bij de onderhandelingen met de zorgverzekeraars. De

inkoopstrategie van het ziekenhuis voor 2016 en 2017

is tot stand gekomen in overleg met het MSB. Door het

62 63

jaar heen heeft het MSB verder zowel inhoudelijk als

financieel afgestemd met de afdeling Sales.

Financiën

Naast het wekelijks bestuurlijk overleg tussen het

Stafbestuur en de Raad van Bestuur, voert het MSB

twee wekelijks een Technisch Overleg met de por-

tefeuillehouder van de Raad van Bestuur. In dit over-

leg worden financiële zaken besproken. Ook vindt

er maandelijks een Bedrijfsvoeringsoverleg plaats,

waarbij naast het MSB en de Raad van Bestuur ook F&I

en zorgmanagement aan tafel zitten om de bedrijfs-

voering van MSB en ziekenhuis zo goed mogelijk op

elkaar te kunnen afstemmen. Deze overleggen zorgen

ervoor dat relevante (financiële) onderwerpen tijdig

besproken en geadresseerd worden. In de loop van

2016 is een begin gemaakt met het uitwerken van een

uniforme goodwill en/of in- en uitverdienregeling.

Deze regeling moet er voor zorgen dat het voor nieuwe

specialisten mogelijk blijft om toe te kunnen treden tot

het MSB. De verwachting is dat deze regeling in 2017

definitief zal worden vastgesteld.

Personeelsbeleid

In 2015/2016 is een begin gemaakt door het MSB

met het ontwikkelen van een eigen personeelsbeleid.

Hiervoor is in nauw overleg met de afdeling HR van het

ziekenhuis begonnen met een duidelijke inrichting van

het ondersteunend personeel dat via het ziekenhuis

gedetacheerd is naar het MSB en haar maatschappen.

Dit heeft ertoe geleid dat het MSB tijdig een volledig

en gestructureerd inzicht heeft in het gedetacheerde

personeel. Discussies over discrepanties tussen opgave

van HR en opgave maatschap behoren daarmee tot het

verleden.

Toekomst/Governance

In 2016 is een vervolg gegeven aan de in 2015 in

gang gezette verkenning om als volledige staf als één

gezamenlijk besturingsorgaan binnen het ziekenhuis

te fungeren. Verschillende modellen zijn bekeken en

besproken. Begin 2016 is besloten om het zogenaam-

de doctors-owned hospital (een variant op het parti-

cipatiemodel) vooralsnog niet verder te ontwikkelen.

Wel is het bestuur van het MSB meer geïntegreerd met

het Stafbestuur en wordt vanaf juli 2016 gezamenlijk

met de Raad van Bestuur vergaderd. In 2017 zal het

proces vervolgd worden om als volledige staf en als één

gezamenlijk besturingsorgaan binnen het ziekenhuis te

fungeren.

Gezamenlijk met het ziekenhuis, VMS en VMSD is het

MSB nauw betrokken geweest bij de totstandkoming

van het meerjarenbeleidsplan 2017-2019. Gerelateerd

hieraan zal ook het MSB haar eigen (meerjaren)

beleidsplan opstellen. Verder zal in 2017 de fusie van

de MSB’s van het St. Antonius Ziekenhuis en het Zuwe

Hofpoort Ziekenhuis plaatsvinden. Deze fusie wordt

vormgegeven door toetreding van alle leden van het

MSB van het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis tot het MSB

van het St. Antonius Ziekenhuis. Na volledige afwik-

keling van de (financiële) zaken binnen het MSB van

het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis zal deze ophouden

te bestaan. Tot slot zal in 2017 veel aandacht uit-

gaan naar de implementatie van Epic (Elektronisch

Patiëntendossier) in oktober 2017 en de gevolgen

hiervan voor de productie.

Namens het Coöperatief Medisch Specialistisch Bedrijf,

Dr. M.F.M. Van Oosterhout

Voorzitter Coöperatief Medisch Specialistisch Bedrijf

Continu in beweging

Irma:

“Ik heb geen ongelukje meer gehad”De 44-jarige Irma uit Biddinghuizen had veel

last van incontinentie voor ontlasting. Via haar

zorgverzekeraar kwam Irma terecht bij het Zuwe

Hofpoort Ziekenhuis in Woerden, het ziekenhuis

waarmee het St. Antonius Ziekenhuis begin dit jaar

is gefuseerd. Daar werd bij haar een neurostimu-

lator geplaatst. “In het begin is het onwennig. Je

bent onzeker. Ook psychisch en emotioneel is het

niet niks. Het ziekenhuis heeft me daarin goed on-

dersteund. Of het werkt? Nou en of! Ik heb sinds

de proefplaatsing geen ongelukje meer gehad. Ik

ben er echt heel erg blij mee.”

64 65

Financieel beleid

In dit hoofdstuk wordt de financiële positie van het

ziekenhuis nader toegelicht. Meer specifiek wordt aan-

dacht besteed aan het financiële resultaat over 2016

en de ontwikkeling van de financiële positie van het

ziekenhuis in het algemeen. Verder wordt aandacht

gegeven aan de financiële sturing en wordt vooruit

gekeken naar 2017.

Resultaat

Het geconsolideerde resultaat over 2016 is ¤9,2 mil-

joen positief. In 2015 was dit resultaat ¤14,3 miljoen

positief. Het resultaat over het jaar 2016 is per saldo

voor ¤0,9 miljoen nadelig beïnvloed door bijzondere

posten.

Het genormaliseerde resultaat 2016 bedraagt hier-

mee ¤10,1 miljoen positief. In de bijzondere posten

is geen rekening gehouden met een extra dotatie aan

de voorziening groot onderhoud en harmonisatie van

waarderingsgrondslagen Zuwe Hofpoort naar Stichting

St Antonius grondslagen voor dezelfde voorziening

(samen een last van ¤3,7 miljoen).

Voor 2016 was oorspronkelijk een beperkt verlies

begroot van ¤0,6 miljoen. Dit resultaat is gebaseerd op

¤8,8 miljoen normaal bedrijfsvoeringsresultaat waarop

incidentele kosten in verband met de fusie (¤9,4 mil-

joen) in mindering zijn gebracht.

Het werkelijke resultaat 2016 is hoger dan begroot

gedreven door de hoger dan begrootte omzet bij lager

dan verwachte kosten, deels het gevolg van het timing

van onder meer de fusie.

De onderstaande tabel toont de resultaatontwikkeling

in de afgelopen twee jaar en de belangrijkste ratio’s.

Vanaf 2015 worden de integrale opbrengsten en ook

het honorarium van de vrijgevestigde medisch speci-

alisten verantwoord in de jaarrekening. Het ziekenhuis

onderhandelt met de zorgverzekeraars over integrale

opbrengsten voor zorgprestaties. Daarnaast worden

er afspraken gemaakt tussen het ziekenhuis en het

medisch specialistisch bedrijf over het totaal van het

honorarium voor de vrijgevestigde medisch specialisten.

Het resultaat 2016 is per saldo negatief beïnvloed voor

¤0,9 miljoen aan bijzondere posten. De belangrijkste

betreft enerzijds baten uit hoofde van garantieregeling

kapitaalslasten 2013-2015 voor ¤1,3 miljoen en de

van zorgverzekeraars te ontvangen dekkingsbijdragen

gerelateerd aan de voorgenomen sluiting van de Kliniek

Woerden voor ¤5,4 miljoen. Bijzondere lasten ander-

zijds betreft de versnelde afschrijvingen op vastgoed

locatie Woerden en overige activa, samen ¤7,4 miljoen

en diverse kleinere overige posten.

De belangrijkste ratio, de solvabiliteit toont een posi-

tieve ontwikkeling.

6 Financieel beleid 2016

x ¤ 1.000 2016 2015

Opbrengsten vanuit ver-leende zorg

571.449 535.091

Overige bedrijfsopbrengs-ten en subsidies

67.841 61.243

Totale opbrengsten 639.290 596.334

Personeelskosten 273.077 258.490

Afschrijvingen op vaste activa

44.877 45.348

Honorarium vrijgevestigde medisch specialisten

83.619 79.799

Overige bedrijfskosten:

• patiëntgebonden kosten 131.263 124.840

• overige kosten 77.105 53.166

--------- ---------

Totale bedrijfslasten 609.941 561.643

Bedrijfsresultaat 29.349 34.691

Financiële lasten 20.092 20.320

Resultaat uit gewone bedrijfsvoering

9.257 14.371

Vennootschapsbelasting en belang derden

83 81

Resultaat boekjaar 9.174 14.290

Winstmarge: gewone bedrijfsvoering

1,45% 2,41%

Solvabiliteit: eigen vermo-gen/balanstotaal

25,93% 24,05%

Budgetratio 25,68% 25,96%

De financiële lasten waren in 2016 in vergelijking tot

2015 ¤ 0,4 mln lager gedreven door met name lagere

rentelasten door reguliere aflossingen op leningen. In

2016 is geen nieuwe financiering afgesloten. In het

kader van de fusie tussen het St. Antonius ziekenhuis en

het Zuwe Hofpoort ziekenhuis is eind oktober 2015 een

nieuwe clubdeal afgesloten met de vier betrokken banken

(Rabobank, ING, ABN AMRO en BNG) per 1 januari 2016.

Productie op hoofdlijnen

In de afgelopen jaren zijn steeds wijzigingen doorge-

voerd in het DBC-systeem. Om deze reden is het van

belang vooral de klassieke parameters te blijven volgen.

De uitkomst hiervan is in onderstaande tabel opgeno-

men.

Financiële positie

In het najaar van 2012 is het ‘financieel meerjarenper-

spectief 2012-2016’ vastgesteld, hierbij is ook reke-

ning gehouden met vastgestelde investeringskaders

voor de periode. Inmiddels is ook voor de komende

jaren een beleidsplan opgesteld.

Met de banken zijn ratio’s afgesproken waaraan moet

worden voldaan. Het gaat hier om de solvabiliteitsra-

tio (eigen vermogen ten opzichte van balanstotaal),

de budgetratio (eigen vermogen ten opzichte van de

opbrengsten) en de debt service cover ratio (operatio-

nele cashflow gedeeld door de som van rente, aflossin-

gen en leasetermijnen). In de volgende tabel is de ont-

wikkeling van deze ratio’s weergegeven. We voldoen

aan de ratio’s van de banken.

De financiële lasten waren in 2016 in vergelijking tot

2015 ¤0,2 miljoen lager, gedreven door met name

lagere rentelasten door reguliere aflossingen op lenin-

gen. In 2016 is geen nieuwe financiering afgesloten. In

het kader van de fusie tussen het St. Antonius zieken-

huis en het Zuwe Hofpoort ziekenhuis is eind oktober

2015 een nieuwe clubdeal afgesloten met de vier

betrokken banken (Rabobank, ING, ABN AMRO en BNG)

per 1 januari 2016.

Investeringen en financiering

In de afgelopen jaren is actief gestuurd om de omvang

van investeringen beperkt te houden, mede gezien

de voorgenomen implementatie van EPIC in 2017. Dit

heeft ertoe geleid dat in 2016 voor ¤17 miljoen is geïn-

vesteerd (exclusief EPIC licenties ter waarde van ¤13

miljoen).

Om een duidelijk beeld te hebben van toekomstige

investeringen in met name gebouwen, inventaris en

op het gebied van ICT is voor alle investeringen een

meerjarenplanning opgesteld. In 2016 is het kader

voor de komende jaren bepaald. Dit kader is de basis

voor beleid en sturing waarbij er onder meer gewerkt

wordt met een investeringscommissie die de Raad van

Bestuur adviseert over aanvragen voor bijvoorbeeld

(medische) inventaris.

Opbrengstverantwoording en zelfonderzoek correct

declareren

Ook over 2016 is uitvoering gegeven aan het zelf-

onderzoek conform de landelijke Handreiking

Rechtmatigheidscontrole MSZ 2016. De uitkomsten

van het zelfonderzoek worden voor 1 juni 2017 bij de

zorgverzekeraars ingediend.

2016 2015

Opnames 46.924 46.835

Verpleegdagen 246.919 249.452

Dagverpleging 44.392 45.575

Totaal polibezoeken 662.432 662.994

Geopende reguliere trajecten

253.564 247.142

2016 2016 2015 2015 2015 2014 2014

Realisatie NormNa foutherstel

Realisatie Norm Realisatie Norm

Solvabiliteit 25,9% 18,5% 24,1% 21,7% 14,0% 18,4% 13,0%

Budgetratio 25,7% nvt 26,0% 23,7% 15,0% 24,3% 15,0%

Debt Service Cover Ratio 1,54 1,35 1,62 1,62 1,2 1,43 1,11

66 67

Voor de jaarrekening 2016 is op basis van controles

voor items met de grootste impact een voorziening

gevormd van ¤2,4 miljoen.

Financiële sturing

In 2016 is de planning en control cyclus verder geopti-

maliseerd in maandelijkse rapportages. Deze rapporta-

ges worden door de afdeling Business Control maande-

lijks besproken met afdelingshoofden en managers.

Belangrijk aandachtsgebied in 2016 is de omzetverant-

woording geweest gezien voortschrijdende inzichten in

vergelijking tot voorgaande jaren.

Overleggen stakeholders

In het jaar 2016 is er frequent contact geweest met de

belastingdienst. Dit heeft er toe geleid dat een groot

aantal langlopende dossiers tot afwikkeling zijn geko-

men. De uitkomsten hiervan zijn verwerkt in de jaarre-

kening 2016.

In het jaar 2016 is vier keer overleg geweest met de

betrokken banken waarbij de financiële positie en de

algemene ontwikkelingen van het Antonius ziekenhuis

besproken zijn.

Om de directe sturing nader invulling te geven is met

ingang van 2016 een maandelijks bedrijfsvoerings-

overleg gestart tussen het ziekenhuis en het bestuur

van het medisch specialistisch bedrijf. Het doel van dit

overleg is om gezamenlijk kansen en risico’s te volgen

als het gaat om bedrijfsvoering van het ziekenhuis en

indien noodzakelijk ook direct corrigerende maatrege-

len te kunnen nemen.

Vanaf 1 januari 2016 is het St. Antonius ziekenhuis

(juridisch) gefuseerd met het Zuwe Hofpoort zieken-

huis. De start van integratie van afdelingen en fusie

van maatschappen heeft in 2016 plaatsgevonden. Eind

2016 is een overeenkomst gesloten voor de jaren 2017

en 2018 met het Medisch Specialistisch Bedrijf.

Vooruitblik 2017

De begroting voor 2017 toont een positief resultaat van

¤2,2 miljoen. Dit is een saldo van een normaal resultaat

voor de bedrijfsvoering van ¤9,0 miljoen onder aftrek

van €6,8 miljoen eenmalige fusiekosten.

Om dit resultaat te realiseren blijft het essentieel om

actief de productie van zorg te volgen en direct te stu-

ren op daarbij benodigde inzet van medewerkers en

financiële middelen. De begroting 2017 is realistisch

opgesteld.

In oktober 2017 gaat het ziekenhuis live met een nieuw

Ziekenhuis Informatie Systeem (EPIC). Daarnaast vindt

de daadwerkelijke integratie van de fusie plaats. Beide

ontwikkelingen hebben grote financiële en organisato-

rische gevolgen.

De integratie van de zorgafdelingen wordt in 2017

voorbereid en zal zijn beslag krijgen per 1 januari 2018.

Het is belangrijk de zorg aan patiënten op alle locaties

te kunnen blijven aanbieden. Focus op dit onderwerp is

essentieel om zo de omzet van het ziekenhuis op het

niveau van de begroting 2017 te houden. De invulling

van vacatures vraagt in het jaar 2017 veel aandacht.

De komende jaren zal het beeld zijn dat de vraag naar

investeringen en inzet van middelen naar verwachting

hoger is dan de beschikbare middelen voor het zieken-

huis. Dit vraagt en dwingt ons tot het maken van keuzes

en het blijven stellen van prioriteiten. Daarnaast dient

voortdurend te worden geanalyseerd op welke onder-

delen er efficiënter en effectiever gewerkt kan worden

met behoud van de positieve inzet van alle medewer-

kers maar vooral de kwaliteit van zorg te continueren.

Continu in beweging

Jan van Westrenen:

“Een goede voorbereiding hielp mij bij het herstel”Het St. Antonius Ziekenhuis is het grootste centrum voor de behan-

deling van blaaskanker in Midden-Nederland. Jan van Westrenen,

boer in Lienden, in de Betuwe, werd in november 2015 geopereerd

aan zijn blaas. In het St. Antonius werd een stuk van zijn dunne darm

gebruikt om een nieuwe blaas, een neoblaas, te maken. “Ik was goed

voorbereid in het ziekenhuis op hoe ik thuis het beste kon herstellen

en ging met stapjes vooruit.” Al snel had Jan zijn oude leventje weer

helemaal hervat. heb sinds de proefplaatsing geen ongelukje meer

gehad. Ik ben er echt heel erg blij mee.”

68 69

7.1 Samenstelling

Ondernemingsraad en vaste

commissies

Verkiezingen OR

Vanwege de fusie tussen het St. Antonius Ziekenhuis

en het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis in 2016 diende er

één nieuwe Ondernemingsraad gekozen te worden.

De verkiezingen hebben plaatsgevonden op 27 januari

2016. In 2016 zijn er twee zetels vacant geworden, één

zetel in februari en één zetel in mei. Deze zetels zijn

inmiddels opgevuld, onder andere door afvallers bij de

verkiezingen.

Kiesgroep zorg Nieuwegein/Utrecht

Onder de kiesgroep zorg vallen medewerkers van de

volgende zorgeenheden: Harten, Long & Neuro, Man,

Vrouw & Kind, Geneeskunde en Transmurale Zorg,

Heelkunde, OK-IC-centrum.

Omdat de zetel voor de kiesgroep medische dienst

niet wordt ingevuld, gaat deze ook naar de kiesgroep

zorg.

Véronique Cooymans (waarnemend voorzitter)

Anne Hakkert

Gijs Jansen (voorzitter)

Silvia Koetse

Ria van der Meyden

Marijke Roozenboom

Margriet Roskam

André Schalken (secretaris)

Kiesgroep zorg Woerden

Onder de kiesgroep zorg vallen medewerkers van de

volgende zorgeenheden: Harten, Long & Neuro, Man,

Vrouw & Kind, Geneeskunde en Transmurale Zorg,

Heelkunde, OK-IC-centrum.

Meriam Bemelmans

Angelique Blakenburg

Nienke Spithoven (tot februari 2016)

Robert van Veen

Kiesgroep medische dienst

Er zijn geen kandidaten voor deze kiesgroep, waardoor

de zetel conform het reglement naar de kiesgroep zorg

Nieuwegein/Utrecht gaat.

Kiesgroep algemene ondersteuning Nieuwegein/

Utrecht

Onder deze kiesgroep vallen medewer-

kers van Faciliteiten & Vastgoed, Financiën

& Informatievoorziening, Human Resources,

Informatiemanagement & ICT, Inkoop, Marketing

& Communicatie, Antonius Academie en de

Bestuursstaf.

Florinda Kraaijeveld

Rochelle Leeuwenhoek

Frank van der Loo

Veronica de Rooij (tot mei 2016)

Izak van Rijkom (vanaf mei 2016)

Kiesgroep algemeen ondersteunend Woerden

Onder deze kiesgroep vallen medewer-

kers van Faciliteiten & Vastgoed, Financiën

& Informatievoorziening, Human Resources,

Informatiemanagement & ICT, Inkoop, Marketing

& Communicatie, Antonius Academie en de

Bestuursstaf.

Pieter Dekker

Sandra Schwegler

Kiesgroep medische ondersteuning Nieuwegein/

Utrecht

Onder deze kiesgroep vallen medewerkers van de

volgende eenheden: Medische Microbiologie &

Immunologie, Pathologie, Klinische Chemie, Klinische

Farmacie, Klinische Fysica, Nucleaire Geneeskunde,

Beeldvormende Technieken en Geestelijke Verzorging.

Rob van der Boor (vanaf april 2016)

Angela Valkenburg

Carla van der Wal

Dagelijks bestuur en commissies

Het dagelijks bestuur bestond in 2016 uit Gijs Jansen

(voorzitter), Véronique Cooymans (waarnemend voor-

zitter), Andre Schalken (secretaris) en Carla van der Wal

(waarnemend secretaris). Het dagelijks bestuur komt

elke week bijeen.

De Ondernemingsraad heeft drie vaste commissies:

7 BijlagenCommissie Algemeen Beleid

Deze commissie richt zich vooral op strategische

hoofdlijnen, reorganisaties en integraties en beleid op

het gebied van organisatieontwikkeling. De commissie

bestond in 2016 uit zeven leden:

- Meriam Bemelmans

- Angelique Blakenburg

- Gijs Jansen

- Florinda Kraaijeveld

- Rochelle Leeuwenhoek

- Marijke Roozenboom

- Angela Valkenburg

Commissie Sociaal en Zorg Beleid

Deze commissie houdt zich bezig met alles wat te

maken heeft met sociale aspecten van het organi-

satiebeleid. Onderwerpen zijn onder andere: sociale

effecten van reorganisaties, arbeidsvoorwaarden, toe-

passing CAO, ARBO en Milieu. De commissie bestond in

2016 uit zeven leden:

- Rob van der Boor (vanaf april 2016)

- Véronique Cooymans

- Anne Hakkert

- Ria van der Meyden

- Veronica de Rooij (tot mei 2016)

- Margriet Roskam

- Annet van Soeren

- Robert van Veen

Commissie Financieel, Bouw en Logistiek Beleid

Aandachtsgebieden voor deze commissie zijn onder

andere: jaarrekening/begroting, financiële aspecten

van projecten, kosten/batenanalyses, financiering

van gebouwen, DBC, nieuwbouw Utrecht, verbouw

Nieuwegein en het logistiek proces bij de nieuwbouw/

verbouw. De commissie bestond in 2016 uit zeven en

daarna acht leden:

- Frank van der Loo

- Pieter Dekker

- Silvia Koetse

- Izak van Rijkom (vanaf mei 2016)

- André Schalken

- Sandra Schwegler

- Nienke Spithoven

- Carla van der Wal

De leden van de Ondernemingsraad hebben allen zit-

ting in één van deze commissies, in iedere commissie

zit een lid van het dagelijks bestuur. De commissies

komen voorafgaand aan de overlegvergadering en de

Ondernemingsraadsvergadering bijeen om de onder-

werpen/stukken voor te bereiden.

Daarnaast is er nog een werkgroep communicatie.

De werkgroep houdt zich bezig met (de verbetering

van) de communicatie naar de medewerkers. Ook is

de werkgroep verantwoordelijk voor de OR-bulletins.

De werkgroep bestaat uit OR-leden en het ambtelijk

secretariaat en de samenstelling was in 2016 als volgt:

- Véronique Cooymans

- Mieke van Hoorn

- Florinda Kraaijeveld

- Rochelle Leeuwenhoek

- Angela Valkenburg

- Rita Vente

- Naomi van Wimersma Greidanus

Ambtelijk secretariaat

Het ambtelijk secretariaat van de Ondernemingsraad

wordt bemenst door Mieke van Hoorn, Rita Vente en

Naomi van Wimersma Greidanus.

7.2 Samenstelling Cliëntenraad 2016

De samenstelling van de Cliëntenraad was in 2016 als

volgt:

Mevr. K. (Kerstin) Hogenbirk, voorzitter

Mevr. E. (Eva) de Wagter, coördinatie en ondersteuning

Mevr. M. (Marian) Boer

Mevr. C. (Carinne) Boersma

Dhr. P. (Peter) ten Ham

Dhr. R. (Rob) van Jaarsveld

Dhr. J.A.J. (Jules) Prast (tot 1 februari 2016)

Mevr. W. (Wanda) de Raadt

Mevr. Mr. R. (Rixt) Runia

Mevr. H.H.M. (Erna) Scholtes

Mw. B. (Berna) de Smit-Frowijn

Mw. L.M. (Lisanne) Verweij

Dhr. C.M. (Cor) de Vos

70 71

7.3 Samenstelling Verpleegkundige Adviesraad

De samenstelling van de Verpleegkundige Adviesraad

was in 2016 als volgt:

Elke van Beek (voorzitter)

Corijna Reede (vicevoorzitter)

Krista Meeuwissen (bestuurslid)

Wil Bode

Maaike Blijleven

Hans Bravenboer

Annette van Duijn

Annemary Graveland

Marieke Kool

Wilma Pellikaan

Ria Voorend

7.4 Overzicht van medisch specia-listen per 31 december 2016

St. Antonius Ziekenhuis specialistenmutaties 2016

Toegetreden tot de maatschap of in dienst van

St. Antonius Ziekenhuis

Per 1 januari 2016

De heer dr. M.J. (Martin) Swaans, cardioloog 1,0 fte

Mevrouw M.C. (Marike) Kokke, traumachirurg 1,0 fte

De heer dr. D. (Detlef) van der Velde, traumachirurg

1,0 fte

Mevrouw A. (Annemiek) Doeksen, chirurg-oncoloog

1,0 fte

De heer W.J. (Wouter) de Waal, kinderarts 0,04 fte

Mevrouw M.H.J. (Michèle) Goossens, kinderarts

0,04 fte

Per 1 februari 2016

De heer I.P. (Imre) Krabbenbos, anesthesioloog 1,0 fte

Per 1 maart 2016

Mevrouw C.G.M.M. Slangen-van Geenen, oogarts

0,8 fte

De heer M.J. (Mart) de Graaff, internist-intensivist

0,8 fte

Mevrouw dr. H.J. (Heleen) Blussé van Oud-Alblas, anes-

thesioloog 1,0 fte

Per 15 mei 2016

Mevrouw M. (Marin) Peereboom, psychiater 0,8 fte

Per 1 april 2016

De heer dr. A.W.F. (Floris) Vos, vaatchirurg 1,0 fte

Per 1 juli 2016

De heer J.G.F. (Joep) Scholten, anesthesioloog 1,0 fte

De heer dr. D.R. (Durk) de Vries, MDL-arts 1,0 fte

Per 1 augustus 2016

Mevrouw K.S. (Karen) van den Berg, psychiater 0,8 fte

De heer E.J.R.J. (Erik) van der Hoeven, radioloog 1,0 fte

Per 15 augustus 2016

De heer dr. H.C. (Hjalmer) van Santvoort, GE-chirurg

1,0 fte

Per 1 oktober 2016

De heer dr. B. (Bas) Peters, ziekenhuisapotheker 1,0 fte

De heer M.H.B. (Mark) Huisman, neuroloog 1,0 fte

Per 1 november 2016

Mevrouw M.G. (Mihaela) Raicu, patholoog 1,0 fte

Mevrouw F.R. (Franyke) Banga, gynaecoloog 0,87 fte

Uit dienst

Per 1 januari 2016

De heer W. (Wybren) Jaarsma, cardioloog

De heer dr. E.F.D. (Eric) Wever, cardioloog

Per 7 februari 2016

Mevrouw A.M. (Annet) Bouwmeester, gynaecoloog

Per 1 maart 2016

De heer dr. G.E.M.G. (Fred) Storms, internist

Mevrouw J.E. (Janneke) Kruijswijk, anesthesioloog

Woerden

Mevrouw C.M.F. Laumans, anesthesioloog Woerden

De heer H.A. (Harold) Olij, anesthesioloog Woerden

Per 1 april 2016

De heer dr. H.D.W.M. van de Pavoordt, chirurg

De heer J. (Jan) de Waard, verpleeghuisarts

Per 1 mei 2016

De heer D.E. (David) Sluijs, sportarts

Per 1 juli 2016

De heer A.L. (Liong) Liem, anesthesioloog

Per 1 september 2016

Mevrouw dr. L.S.M. (Lucie) Ribbert, gynaecoloog

De heer dr. B. (Bert) van Ramshorst, chirurg

De heer dr. J.A. (Alain) Kummer, patholoog

Per 1 oktober 2016

De heer dr. H.P. (Peter) Siegers, neuroloog

De heer dr. H.J. (Herre) Reesink, longarts

Per 1 november 2016

De heer M.M. (Mathieu) Tjoeng, ziekenhuisapotheker

Overig

Mevrouw C.G.M.M. Slangen-van Geenen, oogarts

De heer dr. A.J. Six, cardioloog Woerden

De heer G.E.R. (Gerard) Griever, radioloog Woerden

ALGEMENE CHIRURGIE

dr. D. Boerma

A. Doeksen

dr. P.M.N.Y.H. Go

dr. E.R. Hammacher

dr. E.J. Hazebroek

dr. R. Koelemij

M.C. Kokke

R.H.J. Kropman*

R.H.W. van de Mortel

dr. W.W. te Riele

dr. H.C. van Santvoort

M.J.M. Segers

dr. A.B. Smits

E.B.M. Theunissen

dr. D. van der Velde

dr. A.W.F. Vos

dr. J.P.P.M. de Vries

dr. M.J. Wiezer

dr. J. Wille

dr. Ph. Wittich

WOERDEN (chirurgie)

F.R. Dijkstra

R.C. van Doorn

dr. N.A.T. Wijffels

ANESTHESIOLOGIE

E.J.M. Andriessen

dr. H.J. Blussé van Oud-Alblas

O.W.H.M. Borchert

L.J. Bras

dr. P. Bruins

dr. H.P.A. van Dongen

S.P.M. van Egeraat

B.G.A.D.H. Heijnen

W.J. Hofsté

L.J. Hoogenboom

dr. M. van Iterson

I.P. Krabbenbos

J.J. Landman

A.J.W.J. van der Lely

dr. D.J.F. Nieuwenhuijs

dr. P.G. Noordzij

H.J.A. Nijhuis

C.J. Pronk

L.P. Reusen

S. Rigter

E. Scholten

J.G.F. Scholten

L. Timmerman

N.M. Tolenaar

E.A. Vlot

dr. R.M.J. Wesselink

J.W. Wirds

WOERDEN (anesthesiologie)

dr. P.J. Hennis

V. Rezvani

L.J.P. Slegers

C.A. ten Kate

CARDIOLOGIE

P. Agostoni

dr. J.C. Balt

72 73

dr. J.M. ten Berg

dr. L.V.A. Boersma

F.D. Eefting

dr. J. van der Heyden

dr. M.C. Post

dr. B.J.W.M. Rensing

dr. M.J. Suttorp

dr. M.J. Swaans

M.C.E.F. Wijffels

Tj.A.R. van Lier**

dr. M.A.M. Stofmeel-Schweizer**

R.M. van Tooren **

WOERDEN (cardiologie)

B.M.E. Massaar-Hagen

J. Slob

dr. J.J.P. Smits

CARDIOTHORACALE CHIRURGIE

E.J. Daeter

dr. R.H. Heijmen

F.N. Hofman

P. Klein

G.T.L. Kloppenburg

T.L. de Kroon

dr. B.P. Van Putte

H.G. Smeenk

U. Sonker

DERMATOLOGIE

dr. A.Y. Goedkoop

S. Koppen

B.U.G.A. Meijer

dr. K.A.B.M. Pruissen-Peeters

dr. P.H.A. Steegmans

dr. R.A. Tupker

WOERDEN (dermatologie)

A.D.B. Caron-Schreinemachers

C.W. den Hengst

L. Nieuweboer-Krobotova

WOERDEN (geriatrie)

M.D. Beutick

J. van Hengel

GYNAECOLOGIE

F.R. Banga

dr. J.H. Becker

dr. E. van Beek

E.E. Blokhuis

J. van Disseldorp

I.A. Goedhuis

dr. G.C.M. Graziosi

M.E. Kars

J.L. Kooiman

M.D. van der Laan

J.G. Lange

J.N. van der Leij

G.D.M. Martens

dr. W.M. Monincx

dr. G.J.E. Oosterhuis

dr. J.H. Schagen van Leeuwen

H.W.R. Schreuder*

dr. S. Veersema*

dr. A.C. Verkleij-Hagoort

M.M.A. Vernooij

Prof. dr. R.H.M. Verheijen*

INWENDIGE ZIEKTEN

Internisten:

dr. M.J. Agterof

dr. W.J.W. Bos

dr. I.A. Eland

N.M. van Es**

dr. A.B.M. Geers

C.B. Hunting

dr. W.T. Jellema

dr. P.C. de Jong

dr. H.R. Koene

dr. M. Los

A.H. Pijlman

Dr. M. Söhne

dr. H.H. Vincent

J.M.I. Vos

dr. I.M.M.J. Wakelkamp

O. de Weerdt

Internist-intensivist

M.J. de Graaff

dr. H.S. Moeniralam

A.J. Meinders

Maag-darm-leverartsen:

A. Al-toma

M.C.J.M. Becx

dr. N. van Lelyveld

N. Mahmmod

P.J. van der Schaar

P.H.G.M. Stadhouders

dr. M.F.J. Stolk

J. Tenthof van Noorden

dr. R. Timmer

dr. R.C. Verdonk

dr. D.R. de Vries

Prof. dr. B.L.A.M. Weusten

Reumatoloog:

dr. E.J. ter Borg

A. Herman

mw. dr. Y.A. de Man

mw. S.A. Vreugdenhil

WOERDEN (IG)

B.C.A.J. Loffeld

B.T. Rövenkamp

M.J. Verhaar-Langereis

E.A. bij de Vaate

KAAKCHIRURGIE

dr. J.P.A. van den Bergh

Dr. L. Dubois*

J.W.F.H. Frenken

C.T.M. Geraedts

F.W. Huisman

dr. S.A. Zijderveld

Bijzondere tandheelkunde

Prof. dr. M.S. Cune*

A.J.G. Francois*

dr. M.E. Geertman*

M.E. van Leer*

H.P. Volkers*

R.F. van Vuren*

WOERDEN (kaakchirurgie)

dr. M.S.M. Muradin

R.M.S. Polsbroek

dr. A.J.W.P. Rosenberg

KINDERGENEESKUNDE

W.A.F. Balemans

M. ten Berge-Kuipers

A.J.I.W. Bergman*

H.E. Blokland-Loggers

M. van Dongen-Baal

D.H.H. Fandri

M.H.J. Goossens*

J.K. ten Haaf

dr. J. Heidema

J.L.A.M. van Hillegersberg-Schilder

J.J.G. Hoorweg-Nijman

K.E. Illy*

I.M.A. Lukkassen

E.D.M. Post

dr. J.A. Schipper

T.J. van Veen

A.M. Vlieger

dr. M. van der Vorst

dhr. W.J. de Waal*

H. van Wieringen

WOERDEN (kindergeneeskunde)

J.H. de Bie

C. Dorrepaal

I. de Kruijff

R.O. Tak

W.A. Verwijs

E.A. Visscher

KLINISCHE CHEMIE

dr. I.M. Dijkstra

dr. C.M. Hackeng

dr. D. van Loon

dr. ir H.J.T. Ruven

WOERDEN (klinische chemie)

dr. J.J.H. Hens

dr. J.F.W. Keuren

dr. G.W.A. Lansbergen

KLINISCHE FARMACIE

dr. V.H.M. Deneer

dr. E.M.W. van de Garde

prof. dr. C.A.J. Knibbe

dr. M.Y.M. Peeters

74 75

dr. B. Peters

M.M. Tjoeng

R. Vis

E.H.H. Wiltink

WOERDEN (farmacie)

K. Janssen

M.J. Koot

ing. R.A.J. Kuiper

B.J. Notermans

Poliklinisch/transmuraal apotheker

M. Meijs*

K.I. Oostrom*

KLINISCHE FYSICA

ir. J.B.A. Habraken

ir. P.B. de Munck

dr. L. Romijn

dr. ir. C.F.P. van Swol

KLINISCHE GENETICA

E.H. Brilstra*

KNO HEELKUNDE

dr. M.P. Copper

F.J.M. Disch

W.P. Godefroy

L. Hakim

D. Kupperman

L.C. Prins

WOERDEN (KNO heelkunde)

dr. P.K.E. Borjesson

dr. H. Leversteijn

LONGZIEKTEN

F.T. van Beek

Prof. dr. J.C. Grutters

S.W.A. van Haarlem

dr. G.J.M. Herder

D.A. van Kessel

B.A.H.A. van Mackelenbergh

dr. J.J. Mager

dr. J.D. Oudijk

dr. F.M.N.H. Schramel

R.J. Snijder

dr. M. Veltkamp

J. van der Zeijden

WOERDEN (longziekten)

J.A. Hardeman

R. van der Kamp

J.G.M. Ribbert

MEDISCHE MICROBIOLOGIE

dr. R.J.A. Diepersloot

dr. B.M. de Jongh

dr. M. Tersmette

S. Vainio

dr. B.J.M. Vlaminckx

dr. G.P. Voorn

IMMUNOLOGIE

dr. A.M.E. Claessen**

dr. A.J. van Houte*

A. Roos

NEUROCHIRURGIE

dr. P.H.J.M. Elsenburg

W.B.M. Slooff*

KLINISCHE NEUROFYSIOLOGIE

A.A. Seeber

dr. S.C. Tromp

NEUROLOGIE

dr. S.T.F.M. Frequin

dr. P.H.E. Hilkens

dr. J.I. Hoff

dr. E.L.J. Hoogervorst

M.H.B. Huisman

dr. M.F.G. van der Meulen

H.M. Schippers

W.J. Schonewille

dr. L.L. Teunissen

dr. O.J.M. Vogels

dr. P.H. Wessels

WOERDEN (neurologie)

dr. C. Gerlach

dr. J.M.L. Henselmans

J.P. Kerklaan

dr. A. Schuitemaker

J.S. Straver

OOGHEELKUNDE

S.R.S. Debrabandere

A.M.P. Muradin-Toolens

A. Rengifo Coolman

M. van Tilborg

C.A.G.M. Vester

K. Wiertz-Arts

WOERDEN (oogheelkunde)

L.J.P. Fick

L.B. de Jong

ORTHOPEDIE

dr. K.G. Auw Yang

dr. M. van Dijk

L.N. Marting

M.J.G.M. Speth

dr. M.R. Veen

R.N. Wessel

J.A.C. Zijl

Sportgeneeskunde:

H.K. van der Kolk*

A.A.M. van Vegchel*

PATHOLOGIE

dr. P.C. de Bruin

dr. K.C. Kuijpers

dr. A.M. van Leeuwen

dr. M.F.M. van Oosterhout

M.G. Raicu

dr. C.A. Seldenrijk

PLASTISCHE CHIRURGIE

W.B. Van den Berg

A. Braakenburg

dr. A.B. Mink van der Molen

dr. M.B. Stubenitsky

dr. E.D.H. Zonnevylle

PSYCHIATRIE

K.S. van den Berg

L.M.T. Breteler

Dr. J.M.Th. van Griensven

J.M. Hegeman

H. Koers

M. Peereboom

G.A.M. Roelfs

N.D. Schiemanck

J.C.A.M. van Trier

PSYCHOLOGIE

E.D. van den Assem

E.G.H.M. Blommerde*

A.E. Boersma

M.A. Bogert

M. Brouwer

S.E.M. Evelein-Oomen

I.L. Hendriks

R.T.M. Leenen*

M. Palma

N. Plandsoen

A. Pogosian

L.M. Silberbusch

M.S. Storm van Leeuwen-Kassens

N. van der Veer

RADIOLOGIE-NUCLEAIRE GENEESKUNDE

P.T.M. Appelman

Th.L. Bollen

F.A. Breuking

dr. H.W. van Es

J.P. Gelissen

dr. J.P.M. van Heesewijk

D.A.F. van den Heuvel

E.J.R.J. van der Hoeven

M. van Leersum

dr. M.J.L. van Strijen

dr. J.A. Vos

dr. J. Zapletal

dr. M.M.C. van Buul, NG

J.C. Fanggiday, NG

dr. R.G.M. Keijsers, NG

dr. J. Lavalaye, NG

76 77

WOERDEN (radiologie)

J. Assink

K.A.F. Houwert

M.C. de Jonge

M.C. Peterse

Y.D. van der Werff

E.J.M. Wolters-van der Ben

REVALIDATIEGENEESKUNDE

H.G.A. Hacking

M.A. Kuijper*

dr. P.E.C.A. Passier

F.J. Slim

I. van Wijk*

WOERDEN (revalidatiegeneeskunde)

H.G.T.J. Lenaers

UROLOGIE

K. van Dalen*

W.C. du Fossé*

K.W.H. Gisolf

I. Hoekstra*

E.F.H. van der Linden

A.R. Meijer

dr. H.H.E. van Melick

J.E. Nuininga*

M.G. Onaca

O.J.D.Snieders*

dr. J.R. Spermon*

dr. P.L.M. Vijverberg

WOERDEN (urologie)

dr. J.J.H. Beck

S. van Selm

P.E.F. Stijns

OVERIGE

J. van Loevesijn, arts-seksuoloog*

P.W. van Leeuwen, hospice arts*

SEH-artsen

S.J.G.P. Aller, SEH-arts

A. de Jong, SEH-arts

C. Mackaij, SEH-arts

H.M. Oyen, SEH-arts

N.J. Plantenga, SEH-arts

A. Schmidt, SEH-arts

M.F. Verhagen, SEH-arts

L. Vermeer, SEH-arts

M.E. Vreeburg, SEH-arts

M.W.P. Zaanen-Bink, SEH-arts

*Buitengewone stafleden

**SPIDMA

Toehoorders

dr. ir. J.M.T. Bakker,

afdeling experimentele cardiologie,

Academisch Medisch Centrum te Amsterdam

7.5 Wetenschappelijke Publicaties

Dissertaties

Boezeman, R. P. E. Near-infrared spectroscopy and its

potential in diagnosis of vascular disease. Translational

research and clinical applications. Universiteit Utrecht.

2016.

Hegeman, Johanna Maria. Appearance of depression in

later life. Universiteit Leiden. 2016.

Dubois, Leander. Predictability in orbital reconstruction.

Universiteit van Amsterdam. 2016.

Hammoud, Nurah Marjam. The effect of maternal

diabetes on pre- and postnatal growth. Universiteit

Utrecht. 2016.

Totaal aantal publicaties 2016708

Journal articles

Abstracts

Overig 496

150

49

Stalpers, Dewi. Effective excellence in nursing :

Bridging the gap between measurement of quality of

nursing care and clinical reality. Universiteit Utrecht.

2016.

ten Klooster, Liesbeth. Lung transplantation in idio-

pathic pulmonary fibrosis: old & new concepts.

Universiteit Utrecht. 2016.

Van der Aa, Marloes Petronella. Diagnosis and tre-

atment of obese children with insulin resistance.

Universiteit Leiden. 2016.

Rutten, Nicole Bernadette Magdalena Maria. Gut micro-

biota in early life and its impact on allergic diseases.

Universiteit Utrecht. 2016.

Spaans, Anne Justine. Treatment of Thumb

Carpometacarpal Osteoarthritis; Quo Vadis? Utrecht

University. 2016.

Kornmann, Verenna Noor Naszima. Optimization of

peri-operative care in colorectal surgery. Universiteit

van Amsterdam. 2016.

Liem, An Liong. Stimulation of the dorsal root ganglion

for the treatment of chronic pain. Universiteit Leiden.

2016.

Rettig, Thijs Clemens David. Perioperative inflammati-

on and hypotension. Universiteit Utrecht. 2016.

Peer reviewed highlights

(Impactfactor >4, 1e, 2e of laatste auteur afkomstig uit

St. Antonius Ziekenhuis)

1. Boersma LV, Schmidt B, Betts TR, Sievert H,

Tamburino C, Teiger E, Pokushalov E, Kische

S, Schmitz T, Stein KM, Bergmann MW and

EWOLUTION investigators. Implant success and

safety of left atrial appendage closure with the

WATCHMAN device: peri-procedural outcomes

from the EWOLUTION registry. European Heart

Journal 2016; 37(31):2465-2474.

2. Boersma LV, van der Voort P, Debruyne P, Dekker

L, Simmers T, Rossenbacker T, Balt J, Wijffels M

and Degreef Y. Multielectrode Pulmonary Vein

Isolation Versus Single Tip Wide Area Catheter

Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation: A

Multinational Multicenter Randomized Clinical Trial.

Circulation.Arrhythmia & Electrophysiology 2016;

9(4):e003151.

3. Brinks P, van Gils K, Kranenborg E, Lavalaye J,

Dickerscheid DB and Habraken JB. Measuring the

actual I-131 thyroid uptake curve with a collar

detector system: a feasibility study. European

Journal of Nuclear Medicine & Molecular Imaging

2016; [Epub ahead of print]

4. da Costa DW, Dijksman LM, Bouwense SA,

Schepers NJ, Besselink MG, van Santvoort HC,

Boerma D, Gooszen HG, Dijkgraaf MG and Dutch

Pancreatitis Study Group. Cost-effectiveness of

same-admission versus interval cholecystectomy

after mild gallstone pancreatitis in the PONCHO tri-

al. British Journal of Surgery 2016; 103(12):1695-

1703.

5. de Graaf JA, Reimerink JH, Voorn GP, Bij de Vaate

EA, de Vries A, Rockx B, Schuitemaker A and Hira V.

First human case of tick-borne encephalitis virus

infection acquired in the Netherlands, July 2016.

Euro Surveillance 2016; 21(33):Article 1.

6. Haak BW, Rottier NM, Vos JM and Moeniralam

HS. Massive haemolysis and erythrophagocy-

tosis in Gram-negative sepsis. British Journal of

Haematology 2016; 172(1):10.

7. Hijdra D, Vorselaars AD, Crommelin HA, van

Moorsel CH, Meek B, Claessen AM, Rijkers GT and

Grutters JC. Can intermediate monocytes predict

response to infliximab therapy in sarcoidosis?

European Respiratory Journal 2016; 48(4):1242-

1245.

8. Hira V, de Graaf JA, Rockx B and authors of the

original article. Author’s reply: The first tick-borne

encephalitis case in the Netherlands: reflections

78 79

and a note of caution. Euro Surveillance 2016;

21(39)

9. Hollemans RA, Bollen TL, van Brunschot S, Bakker

OJ, Ahmed Ali U, van Goor H, Boermeester MA,

Gooszen HG, Besselink MG, van Santvoort HC and

Dutch Pancreatitis Study Group. Predicting Success

of Catheter Drainage in Infected Necrotizing

Pancreatitis. Annals of Surgery 2016; 263(4):787-

792.

10. Jacobs L, Intven M, van Lelyveld N, Philippens

M, Burbach M, Seldenrijk K, Los M and Reerink

O. Diffusion-weighted MRI for Early Prediction

of Treatment Response on Preoperative

Chemoradiotherapy for Patients With Locally

Advanced Rectal Cancer: A Feasibility Study.

Annals of Surgery 2016; 263(3):522-528.

11. Jongerius EJ, Boerma D, Seldenrijk KA, Meijer SL,

Scheepers JJ, Smedts F, Lagarde SM, Balague Ponz

O, van Berge Henegouwen MI, van Sandick JW

and Gisbertz SS. Role of omentectomy as part of

radical surgery for gastric cancer. British Journal of

Surgery 2016; 103(11):1497-1503.

12. Lempers VJ, van Rongen A, van Dongen EP, van

Ramshorst B, Burger DM, Aarnoutse RE, Knibbe

CA and Bruggemann RJ. Does Weight Impact

Anidulafungin Pharmacokinetics? Clinical

Pharmacokinetics 2016; 55(10):1289-1294.

13. Liebregts M, Steggerda RC, Vriesendorp PA, van

Velzen H, Schinkel AFL, Willems R, van Cleemput

J, van den Berg MP, Michels M and ten Berg JM.

Long-Term Outcome of Alcohol Septal Ablation

for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy in

the Young and the Elderly. JACC: Cardiovascular

Interventions 2016; 9(5):463-469.

14. Mahmoodi BK, Veeger NJ, Middeldorp S, Lijfering

WM, Brouwer JP, ten Berg J, Hamulyak K and

Meijer K. Interaction of Hereditary Thrombophilia

and Traditional Cardiovascular Risk Factors on

the Risk of Arterial Thromboembolism: Pooled

Analysis of Four Family Cohort Studies. Circulation :

Cardiovascular Genetics 2016; 9(1):79-85.

15. Mohamed Hoesein FAA, Swaans M and van Es HW.

A 39-year-old otherwise healthy female with acu-

te chest pain. Heart 2016; 102(7):540 + 547.

16. Nijenhuis VJ, Huitema MP, Vorselaars VMM,

Swaans MJ, de Kroon T, van der Heyden JAS,

Rensing BJWM, Heijmen R, ten Berg JM and Post

MC. Echocardiographic pulmonary hypertension

probability is associated with clinical outco-

mes after transcatheter aortic valve implanta-

tion. International Journal of Cardiology 2016;

225:218-225.

17. Nijenhuis VJ, Bennaghmouch N, Hassell M, Baan

Jr. J, van Kuijk JP, Agostoni P, van ‘t Hof A, Kievit

PC, Veenstra L, van der Harst P, van den Heuvel

AFM, den Heijer P, Kelder JC, Deneer VH, van

der Kley F, Onorati F, Collet JP, Maisano F, Latib

A, Huber K, Stella PR and ten Berg JM. Rationale

and design of POPular-TAVI: antiPlatelet thera-

py fOr Patients undergoing Transcatheter Aortic

Valve Implantation. American Heart Journal 2016;

173:77-85.

18. Nijhoff F, Stella PR, Troost MS, Belkacemi A, Nathoe

HM, Voskuil M, Samim M, Doevendans PA and

Agostoni P. Comparative assessment of the anti-

restenotic efficacy of two paclitaxel drug-eluting

balloons with different coatings in the treat-

ment of in-stent restenosis. Clinical Research in

Cardiology 2016; 105(5):404-411.

19. Rettig TC, Verwijmeren L, Dijkstra IM, Boerma D,

van de Garde EM and Noordzij PG. Postoperative

Interleukin-6 Level and Early Detection of

Complications After Elective Major Abdominal

Surgery. Annals of Surgery 2016; 263(6):1207-

1212.

20. Rettig TC, Verwijmeren L, Noordzij PG, van de

Garde EM and Boerma D. Biomarkers Capable to

Early Predict Postoperative Complications: The

Grail. Annals of Surgery 2016; [Epub ahead of

print]

21. Rettig TC, Verwijmeren L, van de Garde EM,

Boerma D and Noordzij PG. Letter in Response to

“No Cytokine is an Island: IL-6 Alone is not Enough

to Predict the Morbidity After Major Abdominal

Surgery”. Annals of Surgery 2016; [Epub ahead of

print]

22. Rijkers GT. Fixing a Hole: Preventing Pneumococcal

Pneumonia by Vaccination. Frontiers in

Immunologyy 2016; 7:349.

23. Scholvinck DW, Goto O, Seldenrijk CA, Bisschops R,

Horii J, Ochiai Y, Schoon EJ, Schenk BE, Uraoka T,

van Oijen MG, Bergman JJ, Yahagi N and Weusten

BL. Detection of palisade vessels as a landmark

for Barrett’s esophagus in a Western population.

Journal of Gastroenterology 2016; 51(7):682-690.

24. Snijder RJ, Luermans JG, de Heij AH, Thijs V,

Schonewille WJ, van de Bruaene A, Swaans MJ,

Budts WI and Post MC. Patent Foramen Ovale With

Atrial Septal Aneurysm Is Strongly Associated With

Migraine With Aura: A Large Observational Study.

Journal of the American Heart Association 2016;

5(12):e003771.

25. Steggerda R and ten Berg J. Septal ablation for

hypertrophic cardiomyopathy: outcomes in the

past, the present and the future. Heart 2016;

102(22):1775-1776.

26. Swaans MJ and Boersma LV. Atrial appendage

occlusion for stroke prevention in patients with

atrial fibrillation. Heart 2016; 102(24):1943-1944.

27. van Grinsven J, van Santvoort HC, Boermeester

MA, Dejong CH, van Eijck CH, Fockens P, Besselink

MG and Dutch Pancreatitis Study Group. Timing

of catheter drainage in infected necrotizing pan-

creatitis. Nature Reviews.Gastroenterology &

Hepatology 2016; 13(5):306-312.

28. Verberne WR, Geers AB, Jellema WT, Vincent HH,

van Delden JJ and Bos WJ. Comparative Survival

among Older Adults with Advanced Kidney

Disease Managed Conservatively Versus with

Dialysis. Clinical Journal of the American Society of

Nephrology : CJASN 2016; 11(4):633-640.

29. Vis R, Malviya G, Signore A, Grutters JC, Meek B,

van de Garde EMW and Keijsers RGM. 99mTc-anti-

TNF-€ antibody for the imaging of disease activity

in pulmonary sarcoidosis. European Respiratory

Journal 2016; 47(4):1198-1207.

30. Vorselaars VM, Velthuis S, Snijder RJ, Westermann

CJ, Vos JA, Mager JJ and Post MC. Follow-up of

pulmonary right-to-left shunt in hereditary hae-

morrhagic telangiectasia. European Respiratory

Journal 2016; 47(6):1750-1757.

31. Wegelin O, van Melick HH, Hooft L, Bosch JL,

Reitsma HB, Barentsz JO and Somford DM.

Comparing Three Different Techniques for

Magnetic Resonance Imaging-targeted Prostate

Biopsies: A Systematic Review of In-bore ver-

sus Magnetic Resonance Imaging-transrectal

Ultrasound fusion versus Cognitive Registration. Is

There a Preferred Technique? European Urology

2016; [Epub ahead of print]

32. Willemsen AE, Grutters JC, Gerritsen WR, van Erp

NP, van Herpen CM and Tol J. mTOR inhibitor-in-

duced interstitial lung disease in cancer patients:

Comprehensive review and a practical manage-

ment algorithm. International Journal of Cancer

2016; 138(10):2312-2321.

Top impact studies waaraan St. Antonius Ziekenhuis

heeft meegewerkt (IF >20)

1. Bijlsma JWJ, Welsing PMJ, Woodworth TG,

Middelink LM, Pethö-Schramm A, Bernasconi

C, Borm MEA, Wortel CH, ter Borg EJ, Jahangier

ZN, van der Laan WH, Bruyn GAW, Baudoin P,

Wijngaarden S, Vos PAJM, Bos R, Starmans MJF,

Griep EN, Griep-Wentink JRM, Allaart CF, Heurkens

AHM, Teitsma XM, Tekstra J, Marijnissen ACA,

Lafeber FPJ and Jacobs JWG. Early rheumatoid

arthritis treated with tocilizumab, methotrexate,

or their combination (U-Act-Early): a multicentre,

randomised, double-blind, double-dummy, strate-

80 81

gy trial. Lancet 2016; 388(10042):343-355.

2. de Jong E, van Oers JA, Beishuizen A, Vos P,

Vermeijden WJ, Haas LE, Loef BG, Dormans T, van

Melsen GC, Kluiters YC, Kemperman H, van den

Elsen MJ, Schouten JA, Streefkerk JO, Krabbe HG,

Kieft H, Kluge GH, van Dam VC, van Pelt J, Bormans

L, Otten MB, Reidinga AC, Endeman H, Twisk JW,

van de Garde EM, de Smet AM, Kesecioglu J, Girbes

AR, Nijsten MW and de Lange DW. Efficacy and

safety of procalcitonin guidance in reducing the

duration of antibiotic treatment in critically ill

patients: a randomised, controlled, open-label trial.

Lancet Infectious Diseases 2016; 16(7):819-827.

3. Hasenfuss G, Hayward C, Burkhoff D, Silvestry FE,

McKenzie S, Gustafsson F, Malek F, van der Heyden

J, Lang I, Petrie MC, Cleland JG, Leon M, Kaye DM

and REDUCE LAP-HF study investigators. A trans-

catheter intracardiac shunt device for heart failure

with preserved ejection fraction (REDUCE LAP-

HF): a multicentre, open-label, single-arm, phase 1

trial. Lancet 2016; 387(10025):1298-1304.

4. Hoffman TW and Grutters JC. Case 8-2016: A

Man with Recurrent Fevers, Hypoxemia, and Lung

Infiltrates. New England Journal of Medicine 2016;

375(4):392-393.

5. Mutsaerts MA, van Oers AM, Groen H, Burggraaff

JM, Kuchenbecker WK, Perquin DA, Koks CA, van

Golde R, Kaaijk EM, Schierbeek JM, Oosterhuis

GJ, Broekmans FJ, Bemelmans WJ, Lambalk CB,

Verberg MF, van der Veen F, Klijn NF, Mercelina PE,

van Kasteren YM, Nap AW, Brinkhuis EA, Vogel NE,

Mulder RJ, Gondrie ET, de Bruin JP, Sikkema JM,

de Greef MH, Ter Bogt NC, Land JA, Mol BW and

Hoek A. Randomized Trial of a Lifestyle Program

in Obese Infertile Women. New England Journal of

Medicine 2016; 374(20):1942-1953.

6. Smit JG, Kasius JC, Eijkemans MJ, Koks CA, van

Golde R, Nap AW, Scheffer GJ, Manger PA, Hoek

A, Schoot BC, van Heusden AM, Kuchenbecker

WK, Perquin DA, Fleischer K, Kaaijk EM, Sluijmer

A, Friederich J, Dykgraaf RH, van Hooff M, Louwe

LA, Kwee J, de Koning CH, Janssen IC, Mol F, Mol

BW, Broekmans FJ and Torrance HL. Hysteroscopy

before in-vitro fertilisation (inSIGHT): a multi-

centre, randomised controlled trial. Lancet 2016;

387(10038):2622-2629.

7. ten Eikelder MLG, Oude Rengerink K, Jozwiak M, de

Leeuw JW, de Graaf IM, van Pampus MG, Holswilder

M, Oudijk MA, van Baaren G, Pernet PJM, Bax C,

van Unnik GA, Martens G, Porath M, van Vliet H,

Rijnders RJP, Feitsma AH, Roumen FJME, van Loon

AJ, Versendaal H, Weinans MJN, Woiski M, van

Beek E, Hermsen B, Mol BW and Bloemenkamp

KWM. Induction of labour at term with oral

misoprostol versus a Foley catheter (PROBAAT-II):

a multicentre randomised controlled non-inferiori-

ty trial. Lancet 2016; 387(10028):1619-1628.

8. van Vliet EO, Nijman TA, Schuit E, Heida KY, Opmeer

BC, Kok M, Gyselaers W, Porath MM, Woiski M, Bax

CJ, Bloemenkamp KW, Scheepers HC, Jacquemyn

Y, Beek EV, Duvekot JJ, Franssen MT, Papatsonis

DN, Kok JH, van der Post JA, Franx A, Mol BW

and Oudijk MA. Nifedipine versus atosiban for

threatened preterm birth (APOSTEL III): a multi-

centre, randomised controlled trial. Lancet 2016;

387(10033):2117-2124.

9. Yoo AJ, Berkhemer OA, Fransen PSS, van den

Berg LA, Beumer D, Lingsma HF, Schonewille WJ,

Sprengers MES, van den Berg R, van Walderveen

MAA, Beenen LFM, Wermer MJH, Nijeholt

GJLà, Boiten J, Jenniskens SFM, Bot JCJ, Boers

AMM, Marquering HA, Roos,Yvo B W E M., van

Oostenbrugge RJ, Dippel DWJ, van der Lugt A, van

Zwam WH and Majoie CBLM. Effect of baseline

Alberta Stroke Program Early CT Score on safety

and efficacy of intra-arterial treatment: a subgroup

analysis of a randomised phase 3 trial (MR CLEAN).

Lancet Neurology 2016; 15(7):685-694.

7.6 Overzicht van opleidingen

Medische Vervolgopleidingen - MSRC

Anesthesiologie

Cardiologie

Cardiothoracale Chirurgie

Dermatologie

Obstetrie en Gynaecologie

Heelkunde

Interne Geneeskunde

Kindergeneeskunde

Keel- Neus- Oorheelkunde

Longziekten en Tuberculose

Medische Microbiologie

Maag- Darm- Leverziekten

Neurologie/KNF

Nucleaire Geneeskunde

Orthopedie

Pathologie

Plastische Chirurgie

Psychiatrie

Radiologie

Reumatologie

Revalidatiegeneeskunde

Spoedeisende Geneeskunde

Urologie

 

Medische Vervolgopleidingen - niet-MSRC

Klinische Chemie

Klinische Fysica & Instrumentatie

Ziekenhuisapotheker

GZ-psycholoog

Medische Immunologie

Gastro-intestinale Chirurgie

Vaatchirurgie

Interventieradiologie

Klinische Farmacologie groep ziekenhuisapotheker

Klinische Farmacologie groep overigen

Klinisch Moleculair Bioloog Pathologie

Verpleegkundige opleidingen

Opleiding tot verpleegkundige (BBL) ism MBO Utrecht

In company opleiding HBO-V ism AVANS+

Verpleegkundige Vervolgopleidingen Chronisch

Diabetes opleiding

Stoma verpleging

Continentie verpleegkundige

Mammacare verpleegkundige

Reuma verpleegkundige

Pulmonologie/Longverpleegkundige

Endoscopie MDL

Endoscopie LONG

Endoscopie MDL + Long

Endoscopie Aanvullende Long

RDFE

Verpleegkundig Endoscopist

Verpleegkundige Vervolgopleidingen Acuut

IC

MC

SEH

CC

CCTC

Trainingen / workshops / scholing op maat locaties

Nieuwegein & Utrecht

Acute training voor nieuwe A(N)IOS

AIOS Balintervisie

Alert-Vervolg en basis

Algemene introductie tbv A(N)IOS

ALS (Reanimatie)

Begeleiden van een AIOS bij maken van een CAT

BIG markt

BLS (reanimatie)

BLS (reanimatie) vervolg

Calamiteiten training cytostatica

Coachen voor leidinggevenden

Coaching van collega’s

Discipline overstijgend onderwijs

EBP (3 onderdelen)

E-BROK

Gastvrij blijven

GCP light

Goed zoeken voor een CAT in PubMed

Goede zorg voor ouderen

ICH-GCP

ICH-GCP opfriscursus

Intercollegiale toetsing (VRH)- basis en vervolg

Introductiescholing verpleegkundigen

82 83

Intervisie

Leerunitcoach

Longzorg

MDP

PALS

PBLS

Projectmatig werken op basis van Prince2

RefWorks beginners

RefWorks gevorderden

SPSS basiscursus

Telefoontraining

Werkbegeleiding

Wetenschappelijk Engels schrijven

Workshop Engels presenteren

Trainingen / workshops / scholing op maat locatie

Woerden

Agressie

ALS

BHV Basis + Herhaling

BHV LR

BHV Ploegleider

Bloed en Bloedprodukten

BLS herhaling

BLS met AED

Calamiteitenoefening OK

Chipsoft

Chipsoft DBC

coaching team + individueel

CRM training

Decubitus

Diabeteszorg

E-ducatieprogramma Zorg Woerden

Epiduraal catheter

Evacuatiestoel

Geriatriescholing

Individuele coaching

intervisie

Kinder- en babyreanimatie

Kindermishandeling en huiselijk geweld

Klinisch onderwijs

Omgaan met cytostatica

omgaan met cytostaticacalamiteit/spillbox

Perifeer infuus

Reanimatie Inloop

Resultaatgerichte dialoog

scholing obstetrische zorgvrager

scholing zieke pasgeborene

Scholingsdag IC

Scholingsdag SEH

Scholingsdag verloskunde

Scholingsdagen OK

Thoraxdrainage

Toets wet BIG en toets medisch rekenen

Veiligheidsopleiding

VMS: EWS en klinisch redeneren

VMS: herkenning en behandeling van pijn

VMS: high risk medicatie

VMS: kwetsbare ouderen

VTGM scholing

Werkbegeleiding

Beschikbare E-modulen

ABCDE Game voor verpleegkundigen

Accu-Chek Inform II

Advanced Live Support

Anatomie en Fysiologie Hart en Bloedvaten

Hartchirurigie

Anatomie en Fysiologie Longen en Luchtwegen

Hartchirurgie

Anti Decubitus Matrassen Intsructiefilm

Atruimfibrilleren

Toets Anatomie en Fysiologie Hart, Bloedvaten en

Longen Hartchirurgie

Toets Anatomie en Fysiologie Hart, Bloedvaten, Longen

en Nieren CCTC

Beoordelen Hartritme: Basismodule

BHV

BiPAP

Blaascatherisatie man

Blaascatherisatie vrouw

Bloedtransfusie

Basale Reanimatie van volwassenen (BLS)

Borstvoeding: Basiskennis

Borstvoeding: Bijzondere situaties

Borstvoeding: Problemen bij bortsvoeding

Cardiotocografie (CTG)

Calamiteiten in de verloskunde

Coloplast

Communiceren over geweld; Algemeen

Communiceren over geweld: Algemeen, E-college

Communiceren over geweld: Algemeen. Toets

Decubituspreventie St. Antonius

Delier

Dementie

EPD instructiefilmpjes

EVS Instructiefilm voor arts-ass.

Fysieke belasting

Geriatrie

HACCP Roomservice Leidinggevenden

HACCP Roomservice Medewerkers

Handhygiëne Antonius

Handhygiene Antonius Paramedisch

Hartchirurgie IC

Het Hart (The Heart)

Hielprik

Huwelijksdwang: Zorgprofessionals

Huwelijksdwang: Zorgprofessionals. Toets

IABP Cardiosave

Implementeren van een meldcode: Algemeen

Informatievaardigheden

Informatiebeveiliging Management en algemeen

ondersteunend

Informatiebeveiliging Zorg

Informatiebeveiliging Zorg ondersteunend

Informatiebeveiliging Toets

Infuuspomp Asena GH

Intramusculair injecteren

Intratracheaal uitzuigen

Intraveneuze toediening

Klinisch Redeneren

Klinisch Redeneren IC/MC

Multimorbiditeit

Presentaties Introductie Acute Geneeskunde

Presentaties Introductie onderwijsprogramma alge-

meen

Maken en lezen van ECG’s: basis

Maagsonde

Newborn Life Support

Online Studio Instructie Werken met

Omgaan met agressie

Omkleedprocedure bij strikte isolatie

Office 2007: What’s new

Office 2007: Word-Excel-Outlook-PPP

Office 2010 What’s new

Office 2010: Word-Excel-PPP-Outlook

Patiëntveiligheid Awareness

Patiëntveiligheid OK: Basiskennis

Perifere infuuscanule

Polsfixatie als vrijheidsbeperkende maatregel

Polyfarmacie

Rekenen in de zorg Antonius

Spuitenpomp Asena GW

Stralingsbescherming

Stolling en Antistolling

Subcutaan injecteren

TDR voor verpleegkundigen (instructiefilm)

Topteen onderzoek: Verpleegkundigen

Verdiepingscursus Burn injuries: Artsen

Verdiepingscursus Burn injuries: Artsen. Toets

Verdiepingscursus Skin lesions: Artsen

Versiepingscursus Skin lesions: Artsen. Toets

Valpreventie

Veilig werken met cytostatica - VPK (poli) urologie

Veilig werken met cytostatica - VPK verpleegafd. en

dagbehandeling

Veilig werken met cytostatica - Zorgass,. verplegenden,

afdelingsass.

Veilig werken met cytostatica OK-IC centrum

Veilig werken met elektrochirurgie

Veilig werken met medische gassen

Venapunctie Greiner Bio One Antonius

Verzorgen van een patient met een tracheastoma

VMS Kwetsbare ouderen

Voor toediening gereedmaken (VTGM)

Vrijheidsbeperkende maatregelen Antonius

Werken met een meldcode: ziekenhuismedewerkers

Werken met een meldcode: Artsen en verplk SEH

Werken met een meldcode: Artsen en VPK Toets

Werken met een meldcode: GGZ

Werken met een meldcode: GGZ Toets

De rol van de geneeskunde in het onderzoek van sek-

sueel misbruikte kinderen: Artsen

Werken met een meldcode huiselijk geweld tegen vol-

wassenen: Artsen en VPK

Werken met een meldcode huiselijk geweld tegen vol-

wassenen: Artsen en VPK Toets

Werken met de bladderscan

Wet bijzondere opneming in psychiatrische ziekenhui-

zen (BOPZ)

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg

(Wet BIG)

Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst

(WGBO)

84 85

Wet Kwaliteitswet zorginstellingen

7.7 Analyse Zorgbrede Governance Code

Onderwerp Criterium Inschatting (mate waarin voldaan wordt)

Statuten St. Antonius ziekenhuis RvT reglement RvB reglementReglementen adviesgremia

(SB, OR, VAR, CR) Overig/toelichting

Algemeen

Status (vastlegging/borging) en toelichting

Governance zo inrichten dat bijdraagt aan: · Waarborgen goede zorg· Realiseren maatschappelijke doelstelling· Realiseren maatschappelijk vertrouwen

- Beschreven in doelstellingen

(missie/visie/kernwaarden/jaarplannen)

- het ziekenhuis voldoet aan gestelde richtlijnen en

accreditaties voor STZ ziekenhuizen

- Medisch specialisten en zorgpersoneel hebben

hiertoe eigen verantwoordelijkheden vanuit

beroepsverenigingen/opleiding

'- Ziekenhuis kent geen rode cijfers

1.2

Private overeenkomstDe zorgorganisaties leveren als private rechtspersonen diensten aan de cliënt

op basis van een mondelinge of schriftelijke overeenkomst met de cliënt en

doorgaans een schriftelijke overeenkomst met de zorgverzekeraar,

WLZuitvoerder, zorgkantoor of gemeente voor de

betaling van de geleverde diensten. De afspraken over de zorg- en

dienstverlening worden schriftelijk vastgelegd in een zorgplan of cliëntdossier.

- Ja (Artikel 3) - Is geborgd in Elektronisch Patiëntendossier en

overeenkomsten met zorgverzekeraars

1 De maatschappelijke doelstelling en legitimatie van de zorgorganisatie is het bieden van goede zorg aan cliënten

Goede ZorgDe zorgorganisatie biedt zorg van goede kwaliteit, die voldoet aan professionele

standaarden en eigentijdse kwaliteits- en veiligheidseisen. De behoeftes,

wensen, ervaringen en belangen van de cliënt staan centraal en zijn

richtinggevend voor de te bieden zorg. De zorg- en dienstverlening komt tot

stand in dialoog en samenwerking tussen zorgverlener en cliënt, waar nodig

samen met zijn verwanten en/of naasten. Zorgverleners handelen daarbij in

overeenstemming met hun professionele verantwoordelijkheid. De zorg vindt

plaats binnen de gegeven financiële mogelijkheden.

1.1

- Ja (Artikel 3,7) - Ja (Artikel 2, 4, 9, 10)

- Relatie en vrijheidsgraden met vrijgevestigd medisch

specialisten vastgelegd middels

Samenwerkingsovereenkomst met MSB en overig bij

vakgroepvoorzitters/maatschapsvoorzitters

- Raad van Bestuur legt verantwoordelijkheid bij

eenheden middels duaal management en vraagt op

diverse momenten verantwoording. Vormt enkel

escalatieniveau voor management/medisch

specialisten/zorgpersoneel

1.3

Publiek speelveldZorgorganisaties dragen bij aan de publieke belangen van de gezondheidszorg:

· kwaliteit (door goede zorg te bieden zie 1.1.);

· toegankelijkheid (door beschikbaarheid) en;

· betaalbaarheid (door sober om te gaan met de publieke en private

middelen waaruit de zorg bekostigd wordt).

- Ja (Artikel 3) - Voldoen aan professionele standaarden en richtlijnen,

hebben beschikbaarheidsfunctie en sluiten

overeenkomsten af met verzekeraars, blijven zo binnen

budget.

- Keuzes voor investeringen/uitgaven worden getoetst

door Auditcommissie RvT en Investeringscommissie en

worden tevens altijd voorgelegd aan adviesgremia

1.4

Professionele ruimteZorgorganisaties geven ruimte aan en vertrouwen op het professioneel handelen

en het professioneel oordeel van hun (gekwalificeerde) medewerkers, vanuit de

verwachting dat professionals evenwichtig kunnen omgaan met de wensen van

de cliënt, hun eigen professionele standaarden en de opvattingen en kosten van

de zorg- en dienstverlening.

- Ja (Artikel 3)

7.7AnalyseZorgbredeGovernanceCode[Opmaak volgt via Marketing en Communicatie]

Met opmerkingen [r45]: Graag in tabel plaatsen

Onderwerp Criterium Inschatting (mate waarin voldaan wordt)

Statuten St. Antonius ziekenhuis RvT reglement RvB reglementReglementen adviesgremia

(SB, OR, VAR, CR) Overig/toelichting

Algemeen

2.2 - Introductie

Open aanspreekcultuurEen ‘waardengedreven’organisatie kent een open cultuur waarin mensen elkaar kunnen en durven aanspreken ongeacht hiërarchie en professionele status.Het vraagt ook om het onderkennen van signalen dat iets niet goed loopt of iemand niet volgens de waarden en normen handelt. Het herkennen van ‘soft signals’, deze toetsen bij anderen en in een vroeg stadium bespreekbaarmaken, horen bij deze open cultuur. Voor een ‘lastig gesprek ’ over het (niet) naleven van de waarden en normen moeten de organisatie en leidinggevenden de mogelijkheden scheppen en borgen.

2.2.1

De raad van bestuur, de raad van toezicht, het management en de professioneel verantwoordelijken laten zien en dragen uit dat zij het vanzelfsprekend en noodzakelijk vinden om elkaar aan te spreken. Zij laten in hun eigen gedrag zien dat zij aanspreekbaar zijn en anderen durven aan te spreken.

- Elkaar aanspreken en verantwoordelijkheid wordt geborgd middels formele vergaderingen en verantwoordingsmomenten naar elkaar, goede verhouding met medische staf (iedere week vergadering)- Aandachtspunt is aanspreekcultuur op werkvloer, hier dient continu aandacht voor te zijn, ook in relatie tot calamiteiten/incidenten

Status (vastlegging/borging) en toelichting

Governance zo inrichten dat bijdraagt aan: · Waarborgen goede zorg· Realiseren maatschappelijke doelstelling· Realiseren maatschappelijk vertrouwen

- Kernwaarden zijn opgesteld en worden ook actief gecommuniceerd in meerjarenbeleidsplan, identiteitsnota, website. Vanuit stuurgroep Cultuur en Identiteit is actieplan/beleid opgesteld om missie/visie/kernwaarden in het ziekenhuis verder uit te rollen en te doorleven- Inbedding in HR cyclus en P&C cyclus beter borgen zodat sturing kan plaatsvinden

2.1.1

De raad van bestuur verwoordt de waarden en normen die voor de zorgorganisatie gelden en die passen bij de maatschappelijke positie van de zorgorganisatie. Deze waarden en normen komen tot stand in dialoog binnen en tussen alle niveaus van de organisatie en zijn duidelijk en vindbaar voor cliënten, verwanten, medewerkers en vrijwilligers.

- Dit gebeurt op informele wijze. Partijen worden gescreend/onderzocht door betrokkenen, maar expliciete en centrale vastlegging van kernwaarden als criteria beter borgen in contracten/overeenkomsten en screeningsindicatoren. - Vraag ter discussie: in hoeverre dient samenwerking met andere partijen bepaald te worden door hun waarden en normen?

2 De raad van bestuur en raad van toezicht hanteren waarden en normen die passen bij de maatschappelijke positie van de zorgorganisatie

2.1 Introductie

Waarden en normenDe maatschappelijke positie van zorgorganisaties vraagt om daarbij passende waarden. Naast algemene waarden als integriteit,aanspreekbaarheid, betrouwbaarheid, zorgvuldigheid, professionaliteit, openheid en transparantie maar ook doelgerichtheid en doelmatigheid, gaat het om door iedere zorgorganisatie zelf te bepalen waarden, passend bij haar eigen positie en doelstellingen. De waarden moeten zichtbaar worden in cultuur en gedrag. De maatschappelijke positie van zorgorganisaties vraagt ook om sensitiviteit voor publieke waarden als rechtmatigheid, rechtvaardigheid en rechtszekerheid.De raad van bestuur is verantwoordelijk voor al deze aspecten, is hierop aanspreekbaar en legt er actief verantwoording over af. Dat laat onverlet dat waarden en normen, cultuur en gedrag vooral invulling krijgen in de organisatie als geheel en tot stand komen in dialoog en wederzijdse beïnvloeding. Daarbij is een open cultuur die ruimte biedt voor het leren van fouten en successen een voorwaarde.

2.1.3De waarden en normen bepalen mede de mogelijkheden tot en invulling van de samenwerking met partijen die bijdragen aan de prestaties van de zorgorganisatie.

- Met fusie in 2015 is missie/visie/kernwaarden herijkt en opgesteld in een visienota in het cultuur en identiteit traject

2.1.2

De raad van bestuur draagt de waarden en normen actief uit en bevordert het gesprek er over op alle niveaus in de organisatie. De raad van bestuur stuurt op toepassing van de normen en waarden. Bestuurders en toezichthouders laten door hun eigen gedrag zien dat zij handelen volgens de waarden en normen die de organisatie drijven.

Onderwerp Criterium Inschatting (mate waarin voldaan wordt)

Statuten St. Antonius ziekenhuis RvT reglement RvB reglementReglementen adviesgremia

(SB, OR, VAR, CR) Overig/toelichting

Algemeen

2.2 - Introductie

Open aanspreekcultuurEen ‘waardengedreven’organisatie kent een open cultuur waarin mensen elkaar kunnen en durven aanspreken ongeacht hiërarchie en professionele status.Het vraagt ook om het onderkennen van signalen dat iets niet goed loopt of iemand niet volgens de waarden en normen handelt. Het herkennen van ‘soft signals’, deze toetsen bij anderen en in een vroeg stadium bespreekbaarmaken, horen bij deze open cultuur. Voor een ‘lastig gesprek ’ over het (niet) naleven van de waarden en normen moeten de organisatie en leidinggevenden de mogelijkheden scheppen en borgen.

2.2.1

De raad van bestuur, de raad van toezicht, het management en de professioneel verantwoordelijken laten zien en dragen uit dat zij het vanzelfsprekend en noodzakelijk vinden om elkaar aan te spreken. Zij laten in hun eigen gedrag zien dat zij aanspreekbaar zijn en anderen durven aan te spreken.

- Elkaar aanspreken en verantwoordelijkheid wordt geborgd middels formele vergaderingen en verantwoordingsmomenten naar elkaar, goede verhouding met medische staf (iedere week vergadering)- Aandachtspunt is aanspreekcultuur op werkvloer, hier dient continu aandacht voor te zijn, ook in relatie tot calamiteiten/incidenten

2.3

LerenDe raad van bestuur bevordert een cultuur waarin dilemma’s besproken en fouten gemeld worden en waarin open en eerlijk hierover wordt gecommuniceerd om er van te leren. De raad van bestuur treft maatregelen om veilig en zorgvuldig melden mogelijk te maken en zorgt voor procedures om met die fouten om te gaan en er van te leren.

- Procedures conform richtlijnen ingericht (MIP/VIM) met systemen en op ieder incident/calamiteit wordt onderzoek verricht om ervan te leren-RvB en management worden hierin nauw betrokken en zijn op de hoogte en treffen verbetermaatregelen indien nodig. - Ontwikkelpunt betreft ook in hoeverre de medische staf leert van calamiteiten/incidenten? Betreft gezamenlijke verantwoordelijkheid.

2.4 - Introductie

Inspraak, samenspraak en tegenspraakDeze code zet in op het borgen van de checks and balances binnen de zorgorganisatie. Daarbij hoort het organiseren en benutten van tegenspraak. De verwachting is dat tegenspraak bijdraagt aan de kwaliteit van besluiten. Dan gaat het bijvoorbeeld om het actief op zoek gaan naar eventuele bezwaren, de zoektocht naar onontgonnen alternatieven of nog niet gewogen belangen. Advisering door de medezeggenschapsorganen en kritische toetsing door de raad van toezicht maken hiervan onderdeel uit.

2.4.1

De raad van bestuur richt zijn besluitvorming zo in, dat er vanuit verschillende deskundigheden en betrokkenen toetsing kan plaatsvinden en advies kan worden gegeven en dat de voor- en nadelen en risico’s van het besluit gedurende de procedure zichtbaar blijven. De raad van bestuur zorgt dat ook op andere managementniveaus in de organisatie inspraak, samenspraak en tegenspraak zijn functie kan vervullen.

- Ja (Artikel 8.3) - Ja (Artikel 3,12,13,14,15)

- Ja (Cliëntenraad: samenwerkingsovereenkomst paragraaf 4, instellingsbesluit paragraaf 6)

- Besluitvormingsproces altijd ingericht op raadplegen adviesgremia (CR, OR, VAR, SB, RvT). - Met adviesgremia vindt regulier overleg plaats om besluitvorming te bespreken, tevens met management in maandelijks regulier overleg of in periodieke verantwoordingsgesprekken

2.5 Signaleren misstanden

2.5.1

De zorgorganisatie beschikt voor medewerkers over een vertrouwenspersoon als meldpunt voor afwijkend gedrag, zorg over integriteit en/of misstanden. Deze functionaris rapporteert rechtstreeks aan de raad van bestuur en kan zich tot de raad van toezicht wenden indien hij bij de raad van bestuur geen gehoor vindt.

- Vertrouwenspersonen voor personeel en medische staf

2.5.2 Voor het melden van (vermoedens van) misstanden beschikt de organisatie over een klokkenluidersregeling, die openbaar en algemeen vindbaar is.

- Regeling bestaat en is openbaar vindbaar voor medewerkers op intranet. NB: is in aanvraag voor plaatsing.

2.6 - Introductie

BelangentegenstellingenIntegriteit vertaalt zich onder meer in het vermijden en tegengaan van iedere vorm en schijn van belangenverstrengeling. Alhoewel bij ‘de schijn van belangenverstrengeling’ de belangen van cliënten, de zorgorganisatie of anderen niet geschaad hoeven te zijn, is het wel belangrijk hier aandacht voor te hebben omdat de schijn van belangenverstrengeling afbreuk kan doen aan het vertrouwen in de zorgorganisatie.

2.6.1

Elke vorm van persoonlijke bevoordeling dan wel belangenverstrengeling van enig lid van de raad van bestuur of van de raad van toezicht en de zorgorganisatie wordt voorkomen en de schijn hiervan wordt vermeden. In de reglementen van de raad van bestuur en raadvan toezicht wordt vastgelegd hoe met tegenstrijdige belangen en de schijn hiervan wordt omgegaan. Een lid van de raad van bestuur of de raad van toezicht meldt elke vorm en/of schijn van belangenverstrengeling terstond aan de voorzitter van de raad van toezicht en aan deoverige leden van de raad en verschaft daarover alle relevante informatie. De raad van toezicht besluit buiten aanwezigheid van het betrokken lid of er sprake is van belangenverstrengeling en hoe daarmee wordt omgegaan.

Ja (Artikel 4) Ja (Artikel 7)- Ook in contracten opgenomen en vloeit voort uit o.a. NVZD richtljinen en Wet bestuur en toezicht rechtspersonen, gedragscodes voor bestuurders etc.

2.6.2

Een lid van de raad van bestuur of raad van toezicht kan niet tegelijkertijd de functie vervullen van een lid van de raad van bestuur of de raad van toezicht van een andere zorgorganisatie die binnen het verzorgingsgebied van de zorgorganisatie geheel of gedeeltelijk dezelfde werkzaamheden als de zorgorganisatie verricht, tenzij de andere zorgorganisatie als groeps- of dochtermaatschappij of anderszins nauw verbonden is met de zorgorganisatie.

Ja (Artikel 4) Ja (Artikel 7)- Ook in contracten opgenomen en vloeit voort uit o.a. NVZD richtljinen en Wet bestuur en toezicht rechtspersonen, gedragscodes voor bestuurders etc.

2.6.3

De raad van bestuur neemt maatregelen die zorgen dat belangenverstrengeling van professionals, managers en medewerkers wordt voorkomen en dat (een vermoeden van) belangenverstrengeling bij de raad van bestuur wordt gemeld en door de raad van bestuur wordtbeoordeeld. De raad van bestuur rapporteert aan de raad van toezicht over situaties waarin (de schijn van) belangenverstrengeling is ontstaan en hoe de raad van bestuur daarmee is omgegaan.

Ja (Artikel 3) Ja (Artikel 7)

- Verklaringen voor belangenverstrengeling worden gebruikt indien nodig, en (nieuwe) medewerkers worden hierop veelal gescreend. - Indien nodig wordt direct gerapporteerd aan de Raad van Toezicht via de voorzitter Raad van Bestuur

Toetsingskader Zorgbrede Governance Code 2017 dd. december 2016

Status (vastlegging/borging) en toelichting

Governance zo inrichten dat bijdraagt aan: · Waarborgen goede zorg· Realiseren maatschappelijke doelstelling· Realiseren maatschappelijk vertrouwen

- Kernwaarden zijn opgesteld en worden ook actief gecommuniceerd in meerjarenbeleidsplan, identiteitsnota, website. Vanuit stuurgroep Cultuur en Identiteit is actieplan/beleid opgesteld om missie/visie/kernwaarden in het ziekenhuis verder uit te rollen en te doorleven- Inbedding in HR cyclus en P&C cyclus beter borgen zodat sturing kan plaatsvinden

- Dit gebeurt op informele wijze. Partijen worden gescreend/onderzocht door betrokkenen, maar expliciete en centrale vastlegging van kernwaarden als criteria beter borgen in contracten/overeenkomsten en screeningsindicatoren. - Vraag ter discussie: in hoeverre dient samenwerking met andere partijen bepaald te worden door hun waarden en normen?

2.1.3De waarden en normen bepalen mede de mogelijkheden tot en invulling van de samenwerking met partijen die bijdragen aan de prestaties van de zorgorganisatie.

2.1.2

De raad van bestuur draagt de waarden en normen actief uit en bevordert het gesprek er over op alle niveaus in de organisatie. De raad van bestuur stuurt op toepassing van de normen en waarden. Bestuurders en toezichthouders laten door hun eigen gedrag zien dat zij handelen volgens de waarden en normen die de organisatie drijven.

Onderwerp Criterium Inschatting (mate waarin voldaan wordt)

Statuten St. Antonius ziekenhuis RvT reglement RvB reglementReglementen adviesgremia

(SB, OR, VAR, CR)Overig/toelichting

Algemeen

3.1.3

De raad van toezicht maakt met de raad van bestuur afspraken over de wijze van omgang van de raad van toezicht met de medezeggenschapsorganen. Daarbij kan de raad van toezicht buiten aanwezigheid (maar niet buiten medeweten) van de raad van bestuur contact hebben met de medezeggenschapsorganen voor zover dat voor de uitoefening van de toezichtfunctie wenselijk is of voor zover deze behoefte is kenbaar gemaakt door de medezeggenschapsorganen.

- Ja (artikel 5)

3.2 - Introductie

Andere belanghebbendenDe medezeggenschap van cliënten als groep, medewerkers en professionals

wordt onderscheiden van de omgang met andere belanghebbenden die relevant

zijn in het licht van de maatschappelijke doelstelling. Die andere

belanghebbenden zijn in verschillende groepen te

onderscheiden, waarvoor deels verschillend beleid voor overleg,

informatievoorziening en -waar relevant- invloed nodig is. Denk aan

vrijwilligers, verwijzers, gemeenten etc.

3.2.1

De raad van bestuur gaat in dialoog met andere belanghebbendenvan de zorgorganisatie. De raad van bestuur bepaalt wie de belanghebbende partijen zijn en op welke wijze zij worden geïnformeerd en invloed hebben op de activiteiten en het beleid van de zorgorganisatie en op welke wijze daarover verantwoording wordt afgelegd.

- Ja (artikel 4)

- Dit is onder andere vastgelegd in de P&C cyclus over wanneer in gesprek gegaan wordt intern met managers- Er wordt altijd afgewogen bij iedere RvB beslissing welke stakeholders geinformeerd dienen te worden, dit wordt genotuleerd in de vergaderingen van de RvB- Wijze van verantwoording is niet altijd formeel vastgelegd, betreft een aandachtspunt met name betreft partijen die niet dicht op het ziekenhuis staan (zoals Saltro of het Diakonessenhuis). Er wordt een lijst opgesteld met stakeholders en wie vanuit de Raad van Bestuur initieel verantwoordelijk is

3.3 - Introductie

Transparantie en verantwoordingVanuit de maatschappelijke positie en verantwoordelijkheid van de

zorgorganisatie wil zij transparant zijn en verantwoording afleggen.

Vanzelfsprekend voldoet de zorginstelling aan de formele vereisten

naar vorm en inhoud zoals die gelden voor de jaarverslaglegging.

Daarmee is geborgd dat de zorgorganisatie ondermeer transparant is

over het kwaliteitsbeleid, veiligheid, bestuur en toezicht, bezoldiging,

k lachtenafhandeling en medezeggenschap. Naast deze voorgeschreven

formele verantwoording gaat het echter vooral om de bereidheid

om transparant te zijn in handelen en de keuzes die worden gemaakt,

en daarover verantwoording af te leggen aan belanghebbenden. Dat

geldt voor de raad van bestuur, de raad van toezicht en voor iedere

professional en medewerker op individueel en geaggregeerd niveau.

3.3.1De raad van bestuur legt verantwoording af over de realisatie van dedoelstellingen van de zorgorganisatie en het gevoerde beleid tenaanzien van de belanghebbenden.

- Ja (artikel 4)- Vastgelegd in de P&C cyclus en in de samenwerkingsovereenkomst met het MSB

3.3.2 De raad van bestuur bespreekt het gevoerde beleid en de verantwoordingdaarover met de medezeggenschapsorganen.

- Ja (artikel 4) - Vastgelegd in de P&C cyclus en in de samenwerkingsovereenkomst met het MSB

3.3.3

Naleving codeBelanghebbenden bij een zorgorganisatie die op enigerlei wijze nadeelhebben ondervonden van de wijze waarop deze zorgorganisatiede Zorgbrede Governancecode 2017 heeft nageleefd, kunnen binnende grenzen van het daarvoor van kracht zijnde reglement een toetsingsverzoek indienen bij de Governancecommissie Gezondheidszorg.

- Ja (artikel 11)

Status (vastlegging/borging) en toelichting

Governance zo inrichten dat bijdraagt aan: · Waarborgen goede zorg· Realiseren maatschappelijke doelstelling· Realiseren maatschappelijk vertrouwen

3 De zorgorganisatie schept randvoorwaarden en waarborgen voor een adequate invloed van belanghebbenden

3.1 Introductie

Medezeggenschap, invloed en adviesIn- en externe belanghebbenden moeten invloed uit kunnen oefenen op de

zorg, dienstverlening en de koers van de zorgorganisatie. Medezeggenschap

van cliënten (Cliëntenraad) en hun verwanten en van medewerkers (OR), en

advisering en beïnvloeding door professionals is van groot belang voor de

koersbepaling van de zorgorganisatie, het bewaken van de maatschappelijke

doelstelling van de organisatie en het delen van waarden en normen.

Medezeggenschap ligt in het verlengde van het primair proces. De raad van

bestuur is verantwoordelijk voor de inrichting van de medezeggenschap van de

zorgorganisatie.Daarbij gelden vanzelfsprekend de wettelijke kaders voor

cliënten- en ondernemingsraden. De variatie die te vinden is in de

medezeggenschapspraktijk maakt echter duidelijk dat de wettelijke regeling

van medezeggenschap via een vertegenwoordigend orgaan een noodzakelijke,

maar geen voldoende voorwaarde is. Een te eenzijdige nadruk op de formele

vormvereisten kan leiden tot een ritualisering van de medezeggenschap en laat

kansen onbenut voor andere vormen van medezeggenschap. Deze code

ondersteunt het benutten van deze kansen.

- Er is sprake van coproductie met de medezeggenschapsorganen. Er vindt vroegtijdig overleg plaats over belangrijke zaken- Er worden geen besluiten genomen zonder verwittiging van relevante medezeggenschapsgremia en wettelijke afspraken worden ruim gevolgd

3.1.2

De raad van bestuur maakt met ieder medezeggenschapsorgaan afspraken over de wijze waarop met elkaar wordt samengewerkt, de procedures voor overleg en advies en de daarbij te hanteren termijnen. De afspraken bieden tevens helderheid over de financiële middelen, ruimte, ondersteuning en scholing die de zorgorganisatie het medezeggenschapsorgaan ter beschikking stelt.

- Ja (artikel 12,13,14,15)- is vastgelegd in

reglementen OR, VAR, CR en SB)

3.1.1

De zorgorganisatie voert een actief en transparant beleid voor de omgang met medezeggenschapsorganen. De doelen van de medezeggenschap en de dialoog staan in dit beleid centraal en het beleid komt tot stand na overleg met de betreffende belanghebbenden.

86 87

Onderwerp Criterium Inschatting (mate waarin voldaan wordt)

Statuten St. Antonius ziekenhuis RvT reglement RvB reglementReglementen adviesgremia

(SB, OR, VAR, CR) Overig/toelichting

Algemeen

4.1 - Introductie

Verantwoordelijkheid voor governance en naleving van de code De raad van bestuur en raad van toezicht bepalen de inrichting van de governance van de zorgorganisatie en zorgen dat de inrichting en de werk ing voldoet aan de Governancecode Zorg. Zij dragen verantwoordelijkheid voor het goed functioneren van de governance conform de code.

4.1.1

De raad van bestuur en de raad van toezicht zijn ieder overeenkomstig hun wettelijke en statutaire taken verantwoordelijk voor de governance van de zorgorganisatie en voor de naleving van deze code door de zorgorganisatie en de daarmee verbonden groeps- en dochtermaatschappijen.

- Ja (artikel 5 en 8) - Ja (artikel 1, 2, 8, 11) - Ja (artikel 1,2,4)

4.1.2

De raad van bestuur en raad van toezicht zorgen dat zij hun functie zorgvuldig en conform de wettelijke en statutaire taak- en bevoegdheidsverdeling vervullen. De raad van bestuur neemt geen verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de raad van toezicht over en zorgt dat de raad van toezicht zijn functie integraal kan uitoefenen.

- Ja (artikel 5 en 8) - Ja (artikel 1, 2, 8, 11) - Ja (artikel 1,2,4, 11)

4.1.3

Een voormalig lid van de raad van bestuur kan niet binnen drie jaar na zijn aftreden, lid van de raad van toezicht van de zorgorganisatie worden. De raad van toezicht of zijn afzonderlijke leden nemen geen verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de raad van bestuur over en vervullen niet de bestuursfunctie. Een lid van de raad van toezicht kan niet aftreden om vervolgens direct daarna of in de volgende drie jaren als (interim-) bestuurder van de zorgorganisatie op te treden.

4.1.4De raad van bestuur en raad van toezicht leggen verantwoording af over de wijze waarop zij invulling hebben gegeven aan de principes en bepalingen van deze code.

- Ja (artikel 11) - Komt altijd terug in het jaardocument van het ziekenhuis en in IGZ jaarverslag

4.1.5De raad van toezicht en raad van bestuur voeren ten minste eenmaal per twee jaar, desgewenst onder leiding van een externe deskundige, een gesprek over hun onderlinge samenwerking en leggen de resultaten daarvan vast.

- Komt altijd terug in het jaardocument van het ziekenhuis en in IGZ jaarverslag

4.1.6

De zorgorganisatie beschikt over een schriftelijk vastgelegde regeling voor het handelen bij conflicten tussen de raad van toezicht en de raad van bestuur. Die regeling komt tot stand in overeenstemming tussen raad van bestuur en raad van toezicht. De regeling voorziet, indien de raad van toezicht en de raad van bestuur niet tot een oplossing kunnen komen, in de instelling van een commissie van wijzen die een bindend oordeel kan uitspreken, en/of in bindende afspraken over mediation of bemiddeling.

- Ja (artikel 11)

Status (vastlegging/borging) en toelichting

Governance zo inrichten dat bijdraagt aan: · Waarborgen goede zorg· Realiseren maatschappelijke doelstelling· Realiseren maatschappelijk vertrouwen

4 De raad van bestuur en raad van toezicht zijn ieder vanuit hun eigen rol verantwoordelijk voor de governance van de zorgorganisatie

Onderwerp Criterium Inschatting (mate waarin voldaan wordt)

Statuten St. Antonius ziekenhuis RvT reglement RvB reglementReglementen adviesgremia

(SB, OR, VAR, CR) Overig/toelichting

Algemeen

5.1 Verantwoordelijkheid

5.1.1

De leden van de raad van bestuur zijn gezamenlijk en individueel bevoegd tot en verantwoordelijk voor het besturen van de zorgorganisatie en voor de algemene gang van zaken.

- Ja (artikel 5,7) - Ja (artikel 2) - RvB leden zijn ingeschreven in register KvK

5.1.2

Binnen de gezamenlijke verantwoordelijkheid van een meerhoofdige raad van bestuur kunnen bestuurstaken worden verdeeld, zodanig dat herkenbaar is welk lid eerste aanspreekpunt is voor specifieke aandachtsgebieden zoals de kwaliteit en veiligheid, financiën, personeel etc. Deze taakverdeling ontslaat de leden van de raad van bestuur niet van hun gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de algemene gang van zaken binnen de zorgorganisatie.

- Ja (artikel 2)

- De portefeuilleverdeling van de Raad van Bestuur wordt periodiek herzien en kent op alle grote dossiers 1e en 2e aanspreekpunten per onderdeel. De portefeuilleverdeling wordt in de Raad van Bestuur vergadering vastgesteld. Dit wordt daarna op intranet gecommuniceerd. De voorzitter RvB is altijd escalatieniveau.

5.2 Bestuursverantwoordelijkheid

5.2.1 De raad van bestuur legt verantwoording af aan de raad van toezicht. - Ja (artikel 7) - Ja (artikel 2,4)

- In iedere vergadering tussen Raad van Toezicht en Raad van Bestuur wordt beleid en actualiteit besproken en getoetst. Tevens legt RvB verantwoording af aan auditcommissies RvT.

5.2.2

In de statuten ligt vast welke besluiten van de raad van bestuur voorafgaande goedkeuring van de raad van toezicht behoeven. In de statuten is in ieder geval vastgelegd dat de volgende besluiten van de raad van bestuur aan de goedkeuring van de raad van toezicht zijn onderworpen:- de vaststelling van de begroting, het jaarverslag, de jaarrekening en de resultaatbestemming, tenzij deze bevoegdheid aan de Algemene Vergadering toekomt;- de vaststelling van (strategische) beleidsplannen van de zorgorganisatie;- de vaststelling van de randvoorwaarden en waarborgen voor een adequate invloed van belanghebbenden;- het aangaan of verbreken van een duurzame samenwerking van de zorgorganisatie met andere rechtspersonen of vennootschappen indien deze samenwerking of verbreking van ingrijpende betekenis is voor de zorgorganisatie;- het bestuursreglement van de raad van bestuur; - een voorstel tot ontbinding van de zorgorganisatie;- aangifte van faillissement en aanvraag van surseance van betaling; - gelijktijdige beëindiging of beëindiging binnen een kort tijdsbestek van de arbeidsovereenkomst van een aanmerkelijk aantal werknemers, of van het verbreken van een overeenkomst met een aanmerkelijk aantal personen dat als zelfstandige of als samenwerkingsverband werkzaam is voor de zorgorganisatie.

- Ja (artikel 7,8)

5.3 Gerichtheid Raad van Bestuur

5.3.1

De raad van bestuur richt zich bij de vervulling van zijn taak op het belang van de zorgorganisatie op korte en lange termijn, vanuit het perspectief van het realiseren van de maatschappelijke doelstelling van de zorgorganisatie en de centrale positie van de cliënt daarin. De raad van bestuur maakt een zorgvuldige en evenwichtige afweging tussen de belangen van de cliënten, de publieke en maatschappelijke belangen, de belangen van medewerkers en de overige in aanmerking komende belangen van interne en externe belanghebbenden.

- Ja (artikel 3, 7)

- Ieder Raad van Bestuur besluit wordt getoetst op patiëntenperspectief en waar mogelijk altjid met de stakeholders vroegtijdig besproken, zodat afgewogen besluitvorming mogelijk is. Er is bijvoorbeeld iedere week overleg met de medische staf. - Raad van Bestuur leden challengen elkaar hierop in de RvB vergaderingen

5.4 Risicobeheersing

5.4.1

De raad van bestuur is verantwoordelijk voor het beheersen van de risico’s verbonden aan de strategie en de verschillende activiteiten van de zorgorganisatie, het handelen van medewerkers en de maatschappelijke positionering van de zorgorganisatie. De raad van bestuur draagt zorg voor goede en hanteerbare interne risicobeheersings- en controlesystemen, de bemensing daarvan en de werking van die systemen.

- Risicobeheersing is een aandachtspunt in het ziekenhuis. De risico's worden periodiek opgesteld en besproken met portefeuillehouder IRM, echter er zit onvoldoende gezamenlijke sturing achter met management in het ziekenhuis. Het proces (PDCA) cyclus verdient aandacht- De afdeling Audit & Risk is recent gepositioneerd onder de Raad van Bestuur met duidelijke verantwoordelijkheden, waardoor deze afdeling een meer centrale positie in het ziekenhuis heeft gekregen. Zij zijn mede verantwoordelijk voor het toetsen van de organisatie op de risico’s en het signaleren ervan

5.4.2

De raad van bestuur bespreekt en verantwoordt regelmatig de risicoanalyses en de werking van de risicobeheersingssystemen met de raad van toezicht, dit mede in het licht van de strategie en de effecten van die beheersing op de regeldichtheid in de organisatie.

- Dit gebeurt onvoldoende gestructureerd. Er wordt gewerkt aan een risicoformat en aan betere inbedding van het risicomanagement als sturingstool door o.a. inbedding in P&C cyclus

5.5 Besluitvorming

5.6.1

De raad van bestuur draagt zorg voor zorgvuldige besluitvorming naar procedure, proces en inhoud. Besluitvorming door de raad van bestuur is toetsbaar door de raad van toezicht. Een besluit, de adviezen daarover en daar waar van toepassing de goedkeuring door de raad van toezicht worden goed vastgelegd en zijn ook later traceerbaar.

- Ja (artikel 3,12,13,14, 15)

- Standaard wordt in de besluitvormingsprocedure de Raad van Toezicht waar nodig om goedkeuring gevraagd. Tevens worden alle adviezen van de adviesgremia conform de bestaande 'besluitvormingscyclus' geraadpleegd en besluiten voor advisering voorgelegd waarna definitieve besluitvorming pas volgt

5.6.2

De raad van bestuur verschaft de raad van toezicht tijdig alle informatie die nodig is voor een goede uitoefening van de functie van de raad van toezicht. De raad van bestuur faciliteert op verzoek van de raad van toezicht het contact van de raad van toezicht met functionarissen of (medezeggenschaps)organen uit de organisatie. De raad van bestuur en raad van toezicht leggen de afspraken over de informatievoorziening voor de raad van toezicht vast.

- Ja (artikel 3,5) - Ja (artikel 11 ) - Informatievoorziening richting RvT is tevens vastgelegd in het Informatieprotocol RvT

Status (vastlegging/borging) en toelichting

Governance zo inrichten dat bijdraagt aan: · Waarborgen goede zorg· Realiseren maatschappelijke doelstelling· Realiseren maatschappelijk vertrouwen

5 De raad van bestuur bestuurt de zorgorganisatie gericht op haar maatschappelijke doelstelling

Onderwerp Criterium Inschatting (mate waarin voldaan wordt)

Statuten St. Antonius ziekenhuis RvT reglement RvB reglementReglementen adviesgremia

(SB, OR, VAR, CR) Overig/toelichting

Algemeen

6.3 - Introductie

VoordrachtsrechtDe cliëntenraad heeft het recht om een persoon voor te dragen ter benoeming als lid van de Raad van Toezicht. Voordrachtsrechten kunnen soms leiden tot belangenbehartiging in de raad van toezicht en zo het onafhankelijk functioneren van de raad in gevaar brengen. De raad van bestuur kan vanuit die overweging als een van de mogelijkheden om hiermee om te gaan, namens de raad van toezicht een overeenkomst sluiten met de cliëntenraad, waarbij de cliëntenraad het recht van zwaarwegend advies krijgt over de profielen en de benoeming van alle leden van de raad van toezicht. In ruil daarvoor ziet de cliëntenraad dan af van het bindende voordrachtsrecht op één zetel. Via de statuten of het reglement raad van toezicht kan ook aan de ondernemingsraad een vergelijkbaar recht gegeven worden.

6.3.1

De raad van toezicht benoemt ook leden op bindende voordracht. Leden van de raad van toezicht die worden benoemd op een bindende voordracht moeten voldoen aan de statutaire (kwaliteits)eisen en de vastgestelde profielschets en onafhankelijk van de voordragende partij kunnen functioneren. De raad van toezicht kan van benoeming afzien en om een nieuwe voordracht vragen indien de voorgedragen persoon niet aan de statutaire (kwaliteits)eisen, het algemene profiel voor de raad of het specifieke profiel voor de vacature voldoet.

- Ja (artikel 10) - Ja (artikel 4)

6.4 Functioneren van de raad van toezicht

6.4.1

De raad van toezicht vervult zijn toezicht-, goedkeurings-, advies- en werkgeversfuncties op een evenwichtige wijze en richt zich daarbij op het belang van de zorgorganisatie, vanuit het perspectief van het realiseren van de maatschappelijke doelstelling van de zorgorganisatie en de centrale positie van de cliënt daarin. De raad van toezicht toetst of de raad van bestuur alle in aanmerking komende belangen van de bij de zorgorganisatie betrokken belanghebbenden zorgvuldig en evenwichtig heeft afgewogen.

- Ja (artikel 12) - Ja (artikel 2)

- Elk lid van de Raad van Toezicht heeft een specifieke portefeuille toegewezen gekregen waar extra aandacht en expertise naartoe gaat. Dit bevordert een evenwichtige wijze van het invullen van de diverse RvT functies - In de Raad van Toezicht vergadering worden de beslissingen van de Raad van Bestuur langs diverse assen getoetst of besproken

6.4.2De raad van toezicht heeft een visie op de wijze waarop hij het toezicht uitvoert, de toezichtvisie. De raad van toezicht vergewist zich ervan dat raad van toezicht en raad van bestuur op basis van deze toezichtvisie kunnen samenwerken.

- De toezichtvisie is niet expliciet opgesteld en gedeeld met de Raad van Bestuur, wel worden uitgangspunten voor de toezichtfunctie gedeeld met de Raad van Bestuur- De vernieuwde governance code vraagt om een heroverweging van het bestaande toezichtkader

6.4.3

De raad van toezicht bepaalt zijn eigen agenda en de daarvoor noodzakelijke informatie. De raad van toezicht en zijn leden afzonderlijk hebben een eigen verantwoordelijkheid voor de eigen informatievoorziening. Dat wil zeggen dat de informatie die de raad van toezicht van de raad van bestuur en de accountant ontvangt naar het eigen oordeel passend moet zijn om de eigen taak adequaat te kunnen vervullen. Indien de raad van toezicht dit geboden acht, kan hij informatie inwinnen bij functionarissen, de diverse organen en (externe) adviseurs van de zorgorganisatie (zie ook 6.6.).

- Ja (artikel 15) - Ja (artikel 5)

- De mogelijkheid tot inwinnen van informatie bestaat en wordt indien nodig altijd gefaciliteerd door het ziekenhuis. Via de RvT commissies vindt veelal overleg plaats bij diverse functionarissen.

6.4.4De raad van toezicht kan werken met commissies uit zijn midden ter voorbereiding van of advisering over de besluitvorming in de raad van toezicht. - Ja (artikel 18) - Ja (artikel 8)

6.5 - Introductie

Werkgever raad van bestuurDe rechtspersoon van de zorgorganisatie is de werkgever van de raad van bestuur. De raad van toezicht oefent namens de rechtspersoon de werkgeversrol voor de raad van bestuur uit.

6.5.1

De raad van toezicht draagt er zorg voor dat de raad van bestuur als orgaan goed en evenwichtig is samengesteld en geschikt is en blijft voor het besturen van de zorgorganisatie. De raad van toezicht stelt de omvang en samenstelling van de raad van bestuur vast, tenzij deze bevoegdheid bij de algemene vergadering berust. Wijziging van de raad van bestuur van eenhoofdig naar meerhoofdig of omgekeerd is een besluit van de raad van toezicht. De raad van toezicht vraagt advies aan de zittende raad van bestuur voordat hij een besluit over wijziging in de samenstelling van de raad van bestuur neemt.

- Ja (artikel 5) - Ja (artikel 2) - Ja (artikel 2)

6.5.2

De raad van toezicht benoemt, schorst, ontslaat en verleent décharge aan de leden van de raad van bestuur. De raad van toezicht stelt de beloning, de contractduur, de rechtspositie en de andere arbeidsvoorwaarden van de individuele leden van de raad van bestuur vast.

- Ja (artikel 6) - Ja (artikel 2) - Ja (artikel 2)

6.5.3

De raad van toezicht stelt voor de benoeming van een lid van de raad van bestuur een profielschets op. Hij vergewist zich voorafgaand aan de benoeming van een bestuurder van het werkverleden van een bestuurder, diens integriteit, kwaliteit en geschiktheid voor de functie en of er belangentegenstellingen of nevenfuncties zijn die de bestuurder in het uitoefenen van zijn functie kunnen belemmeren.

- Ja (artikel 5,14) - Ja (artikel 2) - Ja (artikel 2)

6.5.4

De raad van toezicht stelt een beleid op voor de vergoeding van onkosten van de raad van bestuur en het aannemen van geschenken en uitnodigingen door de raad van bestuur. Dit beleid wordt openbaar gemaakt en de raad van toezicht ziet toe op de naleving ervan. Jaarlijks wordt openbaar verantwoord welke bedragen op grond hiervan zijn uitgegeven, gespecificeerd naar vaste en andere onkostenvergoedingen, binnenlandse en buitenlandse reiskosten, opleidingskosten, representatiekosten en overige kosten.

- Ja (artikel 2)

- Er is een reglement voor de Raad van Bestuur over declaraties/onkostenvergoedingen- Tevens wordt er jaarlijks door HR een afrekening voor de RvB kostengemaakt in afstemming met RvT en RvB- In het jaardocument vindt hierover verantwoording plaats

6.5.5

Een lid van de raad van bestuur vraagt voor iedere betaalde of onbetaalde nevenfunctie die hij aangaat tijdens zijn lidmaatschap van de raad van bestuur, voorafgaande toestemming van de raad van toezicht. De raad van toezicht verleent die toestemming alleen als er geen belangentegenstelling is en als het tijdsbeslag van de nevenfunctie niet zodanig is dat het uitoefenen van de bestuursfunctie daardoor belemmerd wordt.

- Ja (artikel 14) - Ja (artikel 7)

- De nevenfuncties worden door ieder RvB lid terstond doorgegeven en besproken met de remuneratiecommissie, zijn openbaar en worden verantwoord in het jaarverslag

6.6 Accountant

6.6.1

De raad van toezicht benoemt en ontslaat de externe accountant. De raad van bestuur wordt in staat gesteld daarover advies uit te brengen aan de raad van toezicht. De raad van toezicht evalueert regelmatig het functioneren van de externe accountant, na daarover advies te hebben gevraagd van de raad van bestuur. De zorgorganisatie wisselt bij voorkeur na zeven jaar van accountant. Die wisseling betreft de persoon en niet noodzakelijkerwijs het kantoor waar de persoon mee verbonden is.

- Ja (artikel 15)

6.6.2

De externe accountant verricht geen advieswerkzaamheden die een risico vormen voor zijn onafhankelijke positie. Indien in het te controleren boekjaar wel advieswerkzaamheden zijn verricht, wordt hiervan in het verslag over de jaarrekening melding gemaakt.

- Ja (artikel 15)

6.6.3

De externe accountant woont het van belang zijnde gedeelte van de vergaderingen van de raad van toezicht bij waarin de jaarrekening wordt besproken en/of waarin wordt besloten over de goedkeuring of vaststelling van de jaarrekening. De externe accountant rapporteert zijn definitieve bevindingen betreffende het onderzoek van de jaarrekening op het zelfde moment aan de raad van bestuur en de raad van toezicht.

- Ja (artikel 15)

Status (vastlegging/borging) en toelichting

Governance zo inrichten dat bijdraagt aan: · Waarborgen goede zorg· Realiseren maatschappelijke doelstelling· Realiseren maatschappelijk vertrouwen

Onderwerp Criterium Inschatting (mate waarin voldaan wordt)

Statuten St. Antonius ziekenhuis RvT reglement RvB reglementReglementen adviesgremia

(SB, OR, VAR, CR) Overig/toelichting

Algemeen

6.1Verantwoordelijkheid Raad van ToezichtDe raad van toezicht is verantwoordelijk voor het toezicht op het beleid van de raad van bestuur en de algemene gang van zaken in de zorgorganisatie.

- Ja (artikel 2)

6.2 - Introductie

Benoeming en samenstelling van de raad van toezichtHet uitvoeringsbesluit van de WTZi bepaalt dat de raad van toezicht zodanig is samengesteld dat de leden ten opzichte van elkaar, de dagelijkse en algemene leiding van de instelling en welk deelbelang dan ook onafhankelijk en kritisch kunnen opereren. De leden van de raad van toezicht zijn geen vertegenwoordiger van enige interne of externe partij en handelen zonder last of ruggespraak, maar k ijken wel met een brede blik , zich bewust van de maatschappelijke positie van de zorgorganisatie (zie ook principe 2). De raad van toezicht neemt geen taken of functies van het externe overheidstoezicht over, maar kan wel k ijken naar de aspecten waar externe toezichthouders op toezien. Het is vanzelfsprekend dat de raad van bestuur de raad van toezicht informeert over bevindingen van het externe toezicht. Als de raad van toezicht zelf zijn leden benoemt, stelt dat hogere eisen aan het verantwoordelijkheidsgevoel en de maatschappelijke sensitiviteit en inbedding van (de leden van) de raad zelf.

6.2.1

De raad van toezicht is verantwoordelijk voor de kwaliteit van zijn eigen handelen en zijn eigen samenstelling. Hij doet dat transparant en met inbreng van anderen zoals de raad van bestuur, de ondernemingsraad en de (centrale) cliëntenraad.

- Ja (artikel 12,)

- Ja, alle artikelen in het reglement RvT geven aan dat het handelen transparant is en dat een ieder verantwoordlijk is voor kwaliteit. Ook laat RvT zich informeren door RvB, management en centrale adviesorganen. In de praktijk worden reglementen nauwkeurig gevolgd.- RvT evalueert ook jaarlijks eigen handelen en samenstelling

6.2.2

De raad van toezicht is bevoegd tot benoeming, schorsing en ontslag alsmede het verlenen van décharge van de leden van de raad van toezicht, tenzij deze bevoegdheden wettelijk of statutair aan de algemene vergadering of een andere instantie zijn toegekend. De minimale omvang van de raad van toezicht ligt vast in de statuten. De criteria en de procedure voor (her)benoeming, schorsing en ontslag van een lid van de raad van toezicht liggen vast in de statuten en/of het reglement van de raad van toezicht.

- Ja (artikel 10,11) - Ja (artikel 2,4, 6,7)

6.2.3

Een lid van de raad van toezicht wordt voor maximaal 4 jaar benoemd en kan, inclusief herbenoemingen, maximaal acht jaar zitting hebben in de raad van toezicht van de zorgorganisatie en haar rechtsvoorgangers of -opvolgers. Voor herbenoeming wordt een zorgvuldige procedure gehanteerd, waarbij opnieuw wordt afgewogen of de toezichthouder voldoende is toegerust voor de toezichtsopgaven voor de komende jaren.

- Ja (artikel 10) - Ja (artikel 4, 6,7)

6.2.4

De raad van toezicht stelt een algemeen profiel op voor de samenstelling van zijn raad naar ten minste deskundigheden, vaardigheden en diversiteit. Voor iedere vacature stelt de raad van toezicht een specifiek profiel op. De raad van toezicht zorgt in het profiel en in zijn samenstelling voor diversiteit naar geslacht, maatschappelijke achtergrond, deskundigheid, leeftijd, regionale binding en rol in het team. Toezichthouders worden via een transparante, openbare procedure geworven. De raad van toezicht stelt de raad van bestuur in staat om over de profielen en de benoeming van personen tot lid van de raad van toezicht voorafgaand advies uit te brengen.

- Ja (artikel 10) - Ja (artikel 4)

6.2.5De raad van toezicht bepaalt zijn eigen honorering. De honorering is niet afhankelijk van de resultaten van de zorgorganisatie en is passend bij de maatschappelijke positie van de zorgorganisatie.

- Ja (artikel 5, 10) - Ja (artikel 10)

-Dit proces wordt jaarlijks met de jurist arbeidszaken van het ziekenhuis vorm gegeven en met leden van de renumeratiecommissie van de RvT. In de RvT vergadering wordt het voorstel tot vergoeding vastgesteld.

Status (vastlegging/borging) en toelichting

Governance zo inrichten dat bijdraagt aan: · Waarborgen goede zorg· Realiseren maatschappelijke doelstelling· Realiseren maatschappelijk vertrouwen

6 De raad van toezicht houdt toezicht vanuit de maatschappelijke doelstelling van de zorgorganisatie

88 89

Onderwerp Criterium Inschatting (mate waarin voldaan wordt)

Statuten St. Antonius ziekenhuis RvT reglement RvB reglementReglementen adviesgremia

(SB, OR, VAR, CR) Overig/toelichting

Algemeen

7.1 Raad van Bestuur

7.1.1

Leden van de raad van bestuur afzonderlijk en de raad van bestuur als geheel reflecteren regelmatig zelf – en met ondersteuning van anderen – op hun eigen functioneren en op de vraag of zij nog passen bij de opgaven waar de zorgorganisatie de komende jaren voor staat.

- Ja (artikel 5) - Ja (artikel 2) - Ja (artikel 2)

- Raad van Bestuur houdt periodiek (minimaal 4 keer per jaar) heidagen waar reflectie plaats vindt op eigen functioneren en tevens op visie en beleid - Raad van Bestuur schrijft jaarlijks een reflectie op haar eigen functioneren en haalt hier o.a. input op bij direct reports en voorzitters adviesgremia- Eens per twee jaar wordt een 360 graden feedback georganiseerd door RvB leden- RvB leden heeft intervisie met een externe begeleider

7.1.2

Bestuurders zorgen dat zij vakbekwaam en geschikt zijn en blijven. Bestuurders werken daartoe continu aan hun eigen ontwikkeling en laten zich daarop aanspreken en toetsen. Bestuurders maken daarbij gebruik van interne spiegeling, externe intervisie, coaching, scholing en/of opleiding. In het door de NVZD ontwikkelde accreditatietraject hebben deze zaken een plek. Ook deze accreditatie kan behulpzaam zijn.

- Ja (artikel 5) - Ja (artikel 2) - Ja (artikel 2)

- 2 van de 3 RvB leden zijn geaccrediteerd volgens NVZD, 3e volgt in 2017- RvB leden hebben o.a. coaching, intervisie en wonen congressen bij

7.2

Evaluatie raad van bestuur door raad van toezicht. De raad van toezicht voert jaarlijks met elk van de leden van de raad van bestuur een gesprek over diens functioneren. De raad van toezicht bespreekt in het genoemde gesprek met het betreffende lid van de raad van bestuur ook diens persoonlijke ontwikkeling en de vraag of bestuurder en organisatie nog bij elkaar passen. Naast de individuele gesprekken voert de raad van toezicht ook een gesprek met de raad van bestuur over de samenwerking en ontwikkeling in het team en de samenwerking met het management en de medezeggenschap. De raad van toezicht zorgt voor een verslag van de gesprekken.

- Ja (artikel 5) - Ja (artikel 2) - Ja (artikel 2)

- Functioneringsgesprek vindt jaarlijks plaats met individuele RvB leden- Functioneren gehele RvB komt in de individuele gesprekken aan de orde en tevens in de zelfevaluatie van de RvB en RvT - Aandachtspunt betreft een dergelijk evaluatiegesprek met de gehele RvB, mede ook over de afstemming met management/medezeggenschapsorganen en een verslag hiervan

7.3 Raad van Toezicht

7.3.1

De raad van toezicht evalueert zijn functioneren ten minste jaarlijks buiten de aanwezigheid van de raad van bestuur en zorgt voor vastlegging van de uitkomsten daarvan. De raad van toezicht stelt zich van te voren op de hoogte van de visie van de raad van bestuur op het functioneren van de raad van toezicht en informeert de raad van bestuur over de uitkomsten van de evaluatie. Ten minste eenmaal per drie jaar wordt deze evaluatie door een onafhankelijke externe deskundige begeleid.

- Ja (artikel 12) - Ja (artikel 4)

7.3.2

De raad van toezicht werkt permanent aan zijn eigen ontwikkeling als team en aan de ontwikkeling van de afzonderlijke leden. Daartoe wordt een scholings- en ontwikkelingsprogramma opgesteld en uitgevoerd voor zowel de raad als collectief als voor de afzonderlijke leden.

- Ja (artikel 12) - Ja (artikel 4)

- De Raad van Toezicht kent ervaren bestuurders/leden met kennis van zaken. Dit maakt dat individueel en in eigen loopbaan of functies veel aandacht is voor scholing/expertise die relevant is voor de taak als RvT lid. - Een expliciet scholings- en ontwikkelingsprogramma ontbreekt voor de Raad van Toezicht als collectief en de individuele leden naar gelang de behoefte

7.3.3De raad van toezicht zorgt voor een adequaat introductieprogramma voor nieuwe leden en kennisoverdracht van vertrekkende leden. - Ja (artikel 12) - Ja (artikel 4)

- Er is niet een formeel introductieprogramma opgesteld voor nieuwe leden. Wel verzorgt het secretariaat Raad van Toezicht de introductiegesprekken met nieuwe leden en kennismakings-/overdrachtsmomenten. Dit programma zou geexpliciteerd dienen te worden- De Raad van Toezicht kan indien gewenst aansluiten bij de bestaande introductieprogramma’s voor nieuwe medewerkers zowel organisatiebreed als op specifieke expertisegebieden

7.3.4Het ontwikkelings- en scholingsprogramma voor de raad van toezicht en zijn leden en het introductieprogramma voor nieuwe leden worden door de zorgorganisatie gefinancierd en gefaciliteerd.

- Ja (artikel 12) - Ja (artikel 4)

- Er is zeker sprake van facilitering waar nodig en mogeljik, tevens financieel door het ziekenhuis. Wel geldt dat van scholingsmogelijkheden tot op heden weinig gebruik wordt gemaakt.

Status (vastlegging/borging) en toelichting

Governance zo inrichten dat bijdraagt aan: · Waarborgen goede zorg· Realiseren maatschappelijke doelstelling· Realiseren maatschappelijk vertrouwen

7 De raad van bestuur en raad van toezicht ontwikkelen permanent hun professionaliteit en deskundigheid

90