Vaccinaties bij reizigers, anno 2021

Dr. Reinoud Cartuyvels

Jessa Travel Clinic

Hasselt

2

• Enkele cijfers

• Organisatie Travel Clinic Jessa Ziekenhuis

• Vaccinaties

‒ Gele koorts

‒ Polio

‒ Hepatitis A & B

‒ Meningitis

‒ Tyfus

‒ Rabies

Enkele cijfers

3

4

5

6

7

8

9

Toerisme: reistrends

• Blijvende groei (> 4%/jaar)

• Nieuwe bestemmingen, landen in

ontwikkeling

• hoog-risico reizen

- avontuurlijke reizen (inleefreizen, …)

- langdurig verblijf vb. stage,

uitwisselingsprojecten, migratie

- “VFR’s”

- werken in buitenland

• Iedereen reist

- ouderen en (jonge) kinderen

- chronisch zieken …

Travel Clinic

Jessa Ziekenhuis

10

11

Centra voor internationale vaccinaties

24 Travel Clinics

huisartsen patiënten

Wetenschappelijke

studiegroep

Reisgeneeskunde

Travel clinic

• Verbonden aan een ziekenhuis

• Eisen voor opleiding personeel

• Hoofd Travel Clinic: internist of pediater met bijkomende bekwaming

• Procedure voor anafylactische reacties

• Elektronische dossiervoering

• Rapportering aan de overheid

• Organisatie raadpleging

voor personen die op reis gaan naar het buitenland

• Verstrekken van informatie, vaccinatie tegen gele koorts, en voert alle andere profylactische maatregelen uit of schrijft die voor, die overeenkomstig het IHR (2005) of volgens de adviezen van de afdeling "Vaccinaties" van de HGR verplicht of aanbevolen zijn.

• Maakt informatie toegankelijk door folders, affiches of posters of via een website.

13

▪ Sinds 1992 in Jessa Ziekenhuis

▪ Protocolakkoord 19-10-2015

▪ Diensthoofd: J. van der Hilst

▪ 4 microbiologen en 4 infectiologen: R. Cartuyvels, J. Cox, K. Magerman, P. Messiaen, J. van der Hilst, K. Van Halem, B. Van Meensel, L. Waumans

▪ Certificate in Travel Health

▪ Raadpleging maandag – donderdag namiddag

14

15

Wanneer is er nood aan gezondheidsadvies?

• elke reis naar de tropen en de subtropen

• reizigers met gezondheidsproblemen: best vooraf huisarts of

specialist consulteren

Wanneer Travel Clinic?

• Gele koorts vaccinatie

• Meningitis voor Hadj – Umrah

• “complexe” reizen: langdurig, hoog risico, stage, …

• “complexe” patiënten, immuunsuppressie, HIV, …

16

Advies aan reizigers

Reiziger

• leeftijd

• gezondheidstoestand

• voorgeschiedenis

• allergie

• medicatie

• vaccinaties in verleden

• …

Reis

• bestemming

• reisroute

• reisduur

• omstandigheden

• activiteit

• …

17

18

https://www.jessazh.be/deelwebsites/jessa-travel-clinic

19

Gezondheidsproblemen bij reizigers

Op 100 reizigers per maand verblijf

▪ 55% heeft een medisch probleem gehad

▪ 25% voelde zich ziek

▪ 8% bezocht een arts (op reis of thuis)

▪ 6% moest enkele dagen in bed blijven

▪ 2% was tijdelijk arbeidsongeschikt

▪ 0.5% had ongeval

▪ 0.4% werd gehospitaliseerd

▪ 0.001% overlijdt

20

Gezondheidsproblemen bij reizigers

Risico per maand verblijf (Steffen et al ITH, WHO)

30-60% reizigersdiarree

5-20% acute luchtweginfectie

3.4% malaria, West-Afrika, geen profylaxe

0,2% malaria, Oost-Afrika, geen profylaxe

100 x kleiner voor andere malariagebieden

0.04-2% hepatitis A (afhankelijk van hygiëne)

0.004 hepatitis B indien langdurig verblijf

0.100 hepatitis B seksueel risicogedrag

1 dengue in Zuid-Oost Azië & Latijns-Amerika

0.1 gele koorts voor Afrika indien geen vaccinatie (1/10 in Z-Amerika)

0.03 tyfus voor India, Peru, Noord- & Noord-West Afrika

0.003 tyfus voor overige endemische gebieden

0.0003 cholera

The “Steffen tree”

21

Sterfgevallen op reis

• Ongevallen, verdrinking (tot 50%)

• Cardiovasculair (40%)

…

• Infecties (1 - 4%):

Malaria> overige !!

Belang van goede reisverzekering!!

Vaccinaties

22

23

Vaccinaties voor reizigers

Tetanus, difterie, pertussis steeds als > 10 jaar geleden

Poliomyelitis Azië, Afrika éénmalige herhaling

Mazelen onvolledig gevaccineerd na 2x: levenslang& niet doorgemaakt (> 1970)

Gele koorts Afrika, Zuid-Amerika na 2x: levenslang

Meningitis ACWY Haj, Umra, M-belt om 5 jaar

Hepatitis A steeds na 2x: levenslang

< 1960: IgG

Hepatitis B zeker bij risico na 3x: levenslang

Tyfus > 3 weken of risico om 3 jaar

Influenza, pneumokokken voor risicogroepen.

Meningitis, Japanse encephalitis, Rabies, FSME, …

Gele koorts

24

25

26

Gele koorts

aap

aap

muskiet

Jungle GK

mens

Aedes

aegypti

Aedes

aegypti

Urbane GK

mens

mensmuskiet

80-170 000 gevallen/jaar

30-60 000 doden/jaar

www.who.org

27

Gele koorts vaccinatie

• Levend verzwakt vaccin (17D)

• Boekje WHO

• < 2016: beschermt 10 jaar

28

MAAR:

“Countries and health care providerscontinue to be free to make requirements on vaccination, revaccination or boosters for their own populations, or patients,respectively.”

29

30

• WHO: 1 July 2017 - 24 April 2018

• 1218 confirmed human cases

• 364 deaths (case fatality rate 30%)

• No risk in Rio de Janeiro & Sao Paulo metropolitan areas (> 32 106 inh).

• Sylvatic cycle of yellow fever virus transmission, no evidence of transmission related to the urban cycle.

• 19 cases among unvaccinated international travelers. (Brazil, Argentina, France, Germany, the Netherlands, Romania, Switzerland, UK)

• 14 history of travel to Ilha Grande (National Park touristic island, Angra dos Reis Municipality, Rio de Janeiro State)

31

Belgische richtlijn:

• Beschermt levenslang voor meeste reizigers

• Beschermt 1 jaar bij zwangere vrouwen, kinderen < 24 mdn

• Beschermt 10 jaar bij immuun-gecomprommitteerde personen

(oa. HIV, immuun-suppressie)

→ serologische controle noodzakelijk

Pragmatisch: levenslang na eenmalige booster

32

33

Indicatie voor vaccinatie?

• Elke reis naar endemisch gebied

• Ook indien niet verplicht.

• “… required from all travellers over 1 year of age … “

≠

“… coming from countries with risk of yellow fever transmission”

• Transit (> 12u) in endemisch gebied bij reis naar land dat in dat geval vaccinatie eist (bv. via Ethiopië naar Zuid-Afrika).

34

Gele koorts: vaccinatie

▪ nevenwerkingen

• 10-30% febriel syndroom na 3-7 d (duur 24-48u)

• Allergie (kippeneieren)

• viscerotrope en neurotrope nevenwerkingen

Contra-indicaties

35

− allergie (anafylaxie) aan ei-proteïnen, latex ea.

− kind jonger dan 6 maanden

− thymusdysfunctie met abnormale immuuncelfunctie

− (Ernstige) afweerstoornissen

− HIV met CD4< 200/µl

− post-transplantatie

− primaire immuundeficiëntie

− behandeling met immuunmodulatoren of –suppressiva

Relatieve contra-indicaties (“precautions”)

36

• Primovaccinatie ≥60 jaar

• Kind tussen zes en negen maanden oud

• Zwangerschap

• Borstvoeding bij zuigeling jonger dan zes maanden

• Asymptomatische HIV met CD4 200- 500/mm³

Contra-indicaties

37

• >= 20 mg prednison per dag, > 2 weken

• antitumorale geneesmiddelen (vb. onderhoudsbehandeling bij bepaalde hematologische maligniteiten)

• Immunosuppressiva bij orgaantransplantatie, inflammatoire of auto-immuunaandoeningen zoals inflammatoire darmziekten, reumatoïde artritis, ernstige psoriasis, enz.

Vb. methotrexaat, leflunomide, azathioprine & 6-mercaptopurine, cyclosporine A, cyclophosphamide, tacrolimus, everolimus, sirolimus, temsirolimus, mycofenolaat mofetil, monoclonale AS tegen TNF, monoclonale AS tegen componenten van immuunstelsel, …

• gebruik van zalf met tacrolimus of pimecrolimus

• …

https://www.zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/atoms/files/immunogecompromitteerde%20en%20chronisch%20zieke%20kinderen%20en%20volwassenen.pdf

38

TANZANIA

Het risico op gele koorts transmissie is laag.

Vaccinatie is niet verplicht voor reizigers uit Europa.

Maar vaccinatie is aangeraden voor het vaste land van Tanzania “als er

geen medische contra-indicatie” bestaat.

Vaccinatie is verplicht voor Zanzibar.

Vaccinatie is verplicht voor reizigers die vertrekken uit een land waar

gele koorts kan voorkomen.

Poliomyelitis

39

40

• mainly affects children < 5 years

• 1 in 200 irreversible paralysis

• Among those, 5% to 10% die (paralysis breathing muscles)

• Cases due to wild poliovirus have decreased by over 99% since 1988 (from 350 000 to 39 reported cases in 2020)

41

42

43

• Polio-gevallen veroorzaakt door vaccin stam (vnl. type 2)

• Wild poliovirus type 2 uitgeroeid sinds 1999

• WHO-strategie: evolutie van trivalent (type 1, 2, 3) naar bivalent vaccin (type 1, 3)

http://polioeradication.org/polio-today/polio-now/this-week/

“Circulating Vaccin Derived Poliovirus” (cVDPV)

44

• Algemene vaccinatie in België sinds 1958, verplicht sinds 1967.

• 1 booster (> 16 jaar): levenslange bescherming

• nooit gevaccineerd: basisschema: 0, 2, 12 mdn

45

Wanneer vaccineren?

• Bewijs van recente vaccinatie (> 4 weken, < 12 maanden) verplicht(registratie in boekje WHO) bij terugkeer in EU voor reizigers na verblijf van > 4 weken in

• Landen waar wild poliovirus circuleert: Afghanistan, Pakistan

• Landen waar cVDPV1-3 circuleert: Jemen, Maleisië, Madagaskar

• Aanbevolen voor landen waar cVDPV2 circuleert:

Angola, Benin, Cameroon, Centraal Afrikaanse Republiek, China, Democratische Republiek Congo, Ethiopië, Ghana, Ivoorkust, Mozambique, Niger, Somalië, Togo, Tsjaad, Zambia …

• Elke reis naar Azië, Afrika

Hepatitis A & B

46

• Incidentie: 0,04% tot 2% voor hoog risico reizen

• Verloop

‒ Meestal asymptomatisch bij (jonge) kinderen

‒ Klinisch verloop in >75% volwassenen

‒ Ernstiger > 40 jaar, 1/50 fulminant (30% overlijden)

48

Hepatitis A: vaccinatie

AVAXIM®, HAVRIX®, VAQTA®

• 2 inspuitingen, interval (6-)12 maanden

• bescherming > 25 jaar (wschl. levenslang)

• Volledig herstarten niet nodig: elk vaccin telt

• Vaccins onderling inwisselbaar in schema

• Controle serologie niet zinvol na vaccinatie bij immuun-competente personen

49

Wie vaccineren?

• alle vatbare reizigers

• naar gebieden met hoog of intermediair risico: Afrika, Latijns-

Amerika, Azië en minder hygiënische reizen naar vb. Oost-Europa

• niet vatbare reizigers:

‒ eerder volledig gevaccineerd

‒ Immuun? → Controle IgG

°< 1960

doorgemaakt?

opgegroeid in endemisch gebied

langdurig in tropen

51

Hepatitis A: vaccinatie

Vaccinatie van (jonge) kinderen?

JA

‒ Langdurige immuniteit

‒ Risico op besmetting door asymptomatisch kind naar omgeving (familie, school, kinderopvang, …)

Hepatitis B

• Zeer besmettelijk (bloed, lichaamsvochten, …)

• Chronisch dragerschap, chronisch latente infectie en chronische

hepatitis mogelijk na infectie

• Sinds cohorte 1987 in nationaal vaccinatieprogramma voor

pasgeborenen en adolescenten (inhaal)

53

Hepatitis B: vaccinatie

Hepatitis B: ENGERIX® B 20, HBVAXPRO®

Hepatitis A & B: TWINRIX®

3 inspuitingen (0, 1, 6 m)

(snelle schema’s mogelijk: 0, 1, 2, 12m of 0, 7, 28d, 12m)

54

Groeiend aantal indicaties vb.

• medisch personeel, andere gezondheidswerkers

• ontwikkelingshulp bv. weeshuizen, …

• regelmatig of langdurig op reis (zeker indien > 3m)

• risicogedrag: seksueel, accident-prone reizigers, …

• VRF’s

• Kinderen, die regelmatig contact zullen hebben met lokale kinderen

• …

• Geen nood tot controleren van HBsAs indien als kind gevaccineerd.

• Wel controle

• eis van organisatie, school, …

• hoog risico

• verminderde immuniteit

• …

• Non responders?

• genetisch (HLA)

• onderliggende medische redenen bv. dialyse

• technische fout (foutief toegediend, koude keten)

• HGR: Volledig schema te herhalen of dubbele dosis (0-2m)

• controle HBsAs na 1-3 maanden

55

Meningitis

56

57

• Nimenrix® en Menveo®

‒ geconjugeerde vaccins tegen N. meningitidis

serotypes A, C, Y en W135

‒ bescherming 5 jaar

Neisvac-C®

‒ Monovalent vaccin tegen N. meningitidis serotype C

58

Meningokokken meningitis

• Neisseria meningitidis

• reservoir: mens

• overdracht: nauw contact

• Verhoogde kans:

‒ Saoudi-Arabië

‒ Sub-Saharisch Afrika (A, W)

59

Meningokokken meningitis: vaccinatie

• verplicht voor Haj, Umrah

• aanbevolen:− langdurig verblijf (>= 4 weken) in endemisch gebied

− of in nauw contact met de lokale bevolking

− bij epidemie

− bij hyposplenie en asplenie, zelfs bij kortdurend verblijf in endemisch-epidemisch gebied

Raes M et al. BJP 2020: 22(3); 132-140

Epidemiologie in België 1991-2019

61

B 59

C 4

Y 29 (2018: 19) Vlaanderen: 20

W 19 (2018: 9) Vlaanderen: 13

waarvan 13 hypervirulente cc11 (2 overlijdens)

Tyfus

62

63

Lancet Glob Health 2014; 2: e570–80

64

TYPHIM Vi®, VIVOTIF®

VIVOTIF® niet samen met antibiotica of atovaquone/proguanil

+/- 60-70% protectie, 3 jaar

Indisch geconjugeerd vaccin: TYPBAR TCV®

65

Indicaties

• VRF (indien risicogroep), > 14 dagen ter plaatse

• Indisch subcontinent (India, Afghanistan, Pakistan, Sri Lanka, …), > 14 dagen ter plaatse

• Andere risicoreizen in functie van reisduur (> 28 dagen ter plaatse), blootstelling en toegang tot medische hulp

Rabies

66

• 59 000 lethal human cases/year worldwide (WHO 2017)

• 95% Asia & Africa

• 99% domestic dogs

• Bite: in viral 5-80% transmission

• 100% lethal, no treatment

https://www.youtube.com/watch?v=OtiytblJzQc

67

68

• 15 million people PEP/year worldwide

• Travellers: 1-2%/year animal bite (possible transmission)

69

70

Rabies-vaccinatie

• Wie vaccineren?

‒ Verhoogde kans op blootstelling vb. professioneel (dieren), fietsers, ...

‒ Verblijf in afgelegen gebieden (geen vaccin, Ig beschikbaar)

‒ Langdurig verblijf

‒ Kinderen hoger risico

71

72

Rabies-vaccinatie

• Vaccinatie op 0, >= 7 d → lifelong “boostable”

• Grotendeels terugbetaald door RIZIV

• via Travel Clinic & klassieke apotheek

… indien leverbaar ; (

73

74

Enkele andere vaccinaties

75

• Mazelen, indien onvolledige (< 2) vaccinatie

• Pneumokokken & Influenza, volgens adviezen HGR

• …

76

Migranten op reis naar land van oorsprong

▪ Visiting friends & relatives, “VFR’s”

▪ Zelden pre-travel advies: niet gekend, financieel, taalbarrière, …)

▪ Hoge incidentie aan travel-gerelateerde aandoeningen

▪ Malaria meest belangrijk!

Take home messages:

• Groeiend aantal reizigers, iedereen reist

• Reizen worden extremer

• Standaardadvies bestaat niet

• Snel evoluerende materie: raadpleeg bronnen www.wanda.be

• Recente wijzigingen in vaccinatiebeleid voor gele koorts, polio, tyfus, meningitis, rabies

78

79

Vragen?