UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE … · AUTEURSRECHT ^ De auteur en de promotor geven de...

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Farmaceutische Zorg

Apotheek Universitair Ziekenhuis Gent

Academiejaar 2013-2014

ERVARING EN NODEN VAN OFFICINA-APOTHEKERS OMTRENT FARMACEUTISCHE ZORG BIJ PEDIATRISCH ONCOLOGISCHE PATIËNTEN

Celine VANDAMME

Eerste Master in de Farmaceutische Zorg

Promotor

Dr. apr. A. Somers

Co-promotor

Dr. apr. T. Bauters

Commissarissen

Prof. dr. apr. K. Boussery

Prof. dr. G. Laureys

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Farmaceutische Zorg

Universitair Ziekenhuis Gent

Academiejaar 2013-2014

ERVARING EN NODEN VAN OFFICINA-APOTHEKERS OMTRENT FARMACEUTISCHE ZORG BIJ PEDIATRISCH ONCOLOGISCHE PATIËNTEN

Celine VANDAMME

Eerste Master in de Farmaceutische Zorg

Promotor

Dr. apr. A. Somers

Co-promotor

Dr. apr. T. Bauters

Commissarissen

Prof. dr. apr. K. Boussery

Prof. dr. G. Laureys

AUTEURSRECHT

“ De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar

te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de

beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk

de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”

Datum 26/05/2014

Promotor Auteur

Dr. apr. A. Somers Celine Vandamme

SAMENVATTING

Inleiding: Na behandeling met conventionele therapie en/of stamceltransplantatie kunnen

pediatrisch oncologische patiënten vroeg- en laattijdige ongewenste effecten ondervinden, waarmee

de officina-apotheker geconfronteerd kan worden. Aangezien in Vlaanderen nog nooit de rol, kennis

en noden van officina-apothekers omtrent farmaceutische zorg bij pediatrisch oncologische en HSCT

patiënten geïnventariseerd is, werd deze masterproef opgesteld. Deze masterproef had enerzijds als

doel de rol en kennis van officina-apothekers en 2e masterstudenten Farmaceutische

Wetenschappen van de UGent (‘studenten’) over farmaceutische zorg bij deze patiëntengroep in

kaart te brengen. Anderzijds was het de bedoeling om de reeds gekregen educatie (in basisopleiding

of bijscholing) en hun verwachtingen over verdere educatie over dit onderwerp te inventariseren.

Methode: Officina-apothekers uit Vlaanderen en studenten werden ondervraagd a.d.h.v. een online

enquête. Deze enquête bestond uit vier onderdelen: (1) praktische vragen over student en apotheker

(2) algemene kennis stellingen en casussen over het onderwerp (3) vragen over educatie (verleden

en toekomst) omtrent het onderwerp en (4) ruimte voor eventuele opmerkingen.

Resultaten: 156 officina-apothekers en 67 studenten hebben de enquête ingevuld. Reeds 22,0% van

de apothekers en studenten heeft medicatie afgeleverd aan deze specifieke patiëntengroep. Toch

vond 98,2% (officina-apothekers en studenten) dat ze onvoldoende kennis en ervaring hebben om

deze specifieke patiëntengroep optimaal te adviseren. De officina-apotheker scoorde gemiddeld

34,0% op het algemene kennisonderdeel, de student gemiddeld 44,0%. De eerste casus beschreef

een patiënt in de post-transplant fase met koorts. Hierbij kregen de apothekers en studenten 6

stellingen voorgelegd waar ze de juiste behandeling en het correcte advies moesten aankruisen. De

apotheker behaalde gemiddeld 60,0%; de student gemiddeld 58,3%. Bij de casus over een

Roaccutane® voorschrift voor een kinderoncologische patiënt hadden vele apothekers en studenten

totaal geen idee hoe ze met de casus om moesten gaan (39,9%) of hoe ze de zorgverlener moesten

adviseren (47,5%). Nochtans wenst 68,6% van de apothekers en 79,1% van de studenten dat dit

onderwerp wordt opgenomen in het basiscurriculum. De overgrote meerderheid (91,0% apothekers

en 89,6% studenten) zijn vragende partij voor bijscholing omtrent dit thema, waarbij 74,4% (in totaal)

een avondsessie via de wetenschappelijke beroepsvereniging verkiezen.

Conclusie: Hoewel de rol van officina-apothekers en studenten bij deze patiëntengroep kan

bevestigd worden, tonen de resultaten van de enquête aan dat er wel degelijk een tekort is aan

kennis bij officina-apothekers en studenten omtrent pediatrische hemato-oncologie en HSCT.

Nochtans zijn velen geïnteresseerd in bijkomende educatie over dit onderwerp in het

basiscurriculum. De overgrote meerderheid staat ook open voor bijscholing, waarbij 74,4%

(apothekers en studenten) een avondsessie via de wetenschappelijke beroepsvereniging verkiest.

DANKWOORD

Bij deze zou ik graag enkele mensen bedanken die mij enorm geholpen en gesteund hebben

tijdens het maken van mijn masterproef.

Vooreerst wil ik mijn promotor prof. dr. Annemie Somers bedanken voor het aanreiken van dit

zeer interessante onderwerp.

Vervolgens wil ik mijn co-promotor dr. apr. Tiene Bauters enorm bedanken voor de vele hulp en

zeer goede begeleiding die ze mij geboden heeft bij het tot stand brengen van deze masterproef.

Ook wil ik mijn ouders bedanken voor de vele steun en om mij de mogelijkheid te bieden om deze

studies uit te voeren.

Als laatste wil ik mijn broer, andere familieleden, vrienden, kennissen en in het bijzonder mijn vriend

bedanken voor hun hulp, steun en positieve aanmoedigingen tijdens deze periode.

INHOUDSOPGAVE

1. INLEIDING ................................................................................................................................ 1

1.1. HEMATOPOÏESE ....................................................................................................................... 1

1.2. ONTSTAAN VAN MALIGNITEITEN OF KANKER ......................................................................... 1

1.3. INCIDENTIE EN SOORTEN KANKER BIJ KINDEREN ................................................................... 2

1.3.1. Leukemie ......................................................................................................................... 2

1.3.1.1. Pathologie ................................................................................................................ 2

1.3.1.2. Acute lymfoblastische leukemie (ALL) ..................................................................... 3

1.3.1.3. Acute myeloïde leukemie (AML) ............................................................................. 4

1.3.1.4. Chronische lymfoblastische en myeloïde leukemie (CLL en CML) .......................... 5

1.3.1.5. Juveniele myelomonocytaire leukemie (JMML) ...................................................... 5

1.3.2. Centraal zenuwstelsel (CZS) tumoren ............................................................................ 5

1.3.3. Neuroblastomen ............................................................................................................. 5

1.3.4. Lymfomen ....................................................................................................................... 6

1.3.5. Wilms tumoren ............................................................................................................... 6

1.3.6. Bottumoren ..................................................................................................................... 6

1.3.7. Rhabdomyosarcomen ..................................................................................................... 7

1.3.8. Retinoblastomen ............................................................................................................ 7

1.4. BEHANDELING ......................................................................................................................... 7

1.4.1. Chirurgie .......................................................................................................................... 7

1.4.2. Chemotherapie ............................................................................................................... 7

1.4.3. Radiotherapie ................................................................................................................. 8

1.4.4. Immunotherapie ............................................................................................................. 8

1.4.5. Supportieve zorg ............................................................................................................. 8

1.5. BEENMERGTRANSPLANTATIE .................................................................................................. 8

1.5.1. Algemeen ........................................................................................................................ 8

1.5.2. Indicaties ......................................................................................................................... 9

1.5.3. Donor ............................................................................................................................... 9

1.5.4. Stamcel bronnen ............................................................................................................. 9

1.5.5. Transplantatieproces ...................................................................................................... 9

1.5.6. Acute complicaties ........................................................................................................ 10

1.5.7. Supportieve medicamenteuze zorg.............................................................................. 12

1.5.8. Laattijdige complicaties ................................................................................................ 12

1.6. FARMACEUTISCHE ZORG ....................................................................................................... 13

1.6.1. Algemeen ...................................................................................................................... 13

1.6.2. Farmaceutische zorg in de (algemene) pediatrie ........................................................ 14

1.6.3. Farmaceutische zorg in de pediatrische oncologie en HSCT ....................................... 17

1.6.3.1. Rol van de officina-apotheker bij kinderoncologische patiënten en kinderen die

HSCT ondergaan hebben ....................................................................................................... 17

1.6.3.2. “Off-label use” en “unlicensed use” ...................................................................... 19

1.6.3.3. Kennis omtrent HSCT bij officina-apothekers ....................................................... 20

2. OBJECTIEVEN ......................................................................................................................... 21

2.1. PROBLEEMSTELLING .............................................................................................................. 21

2.2. CONCRETE DOELSTELLINGEN ................................................................................................ 21

2.3. UITWERKING VAN DE DOELSTELLINGEN ............................................................................... 21

3. METHODEN ........................................................................................................................... 22

3.1. STUDIE DESIGN ...................................................................................................................... 22

3.2. ENQUÊTE ............................................................................................................................... 22

3.3. DATA ANALYSE ...................................................................................................................... 23

3.4. INFORMATIEBROCHURE EN POWERPOINT ........................................................................... 24

4. RESULTATEN .......................................................................................................................... 25

4.1. ALGEMENE INFORMATIE OVER OFFICINA-APOTHEKER EN STUDENT .................................. 25

4.2. KENNIS ................................................................................................................................... 26

4.3. OPLEIDING OMTRENT KINDERONCOLOGIE EN STAMCELTRANSPLANTATIE BIJ KINDEREN .. 32

4.4. EVENTUELE OPMERKINGEN OF BEDENKINGEN .................................................................... 33

4.5. INFORMATIEBROCHURE EN E-LEARNING .............................................................................. 34

5. DISCUSSIE .............................................................................................................................. 36

5.1. ALGEMENE BEDENKINGEN OMTRENT DE METHODOLOGIE ................................................. 36

5.2. ALGEMENE INFORMATIE OVER OFFICINA-APOTHEKER EN STUDENT .................................. 37

5.3. KENNIS ................................................................................................................................... 37

5.3.1. Algemene theoretische kennis ..................................................................................... 38

5.3.2. Praktische kennis d.m.v. casussen ............................................................................... 38

5.4. OPLEIDING OMTRENT KINDERONCOLOGIE EN STAMCELTRANSPLANTATIE BIJ KINDEREN .. 39

5.5. EVENTUELE OPMERKINGEN/WENSEN .................................................................................. 41

5.6. VERALGEMENING VAN HET KENNISTEKORT ......................................................................... 41

5.7. TOEKOMSTIGE MAATREGELEN NA ANALYSE VAN RESULTATEN .......................................... 42

5.7.1. Mogelijke aanpak binnen de basisopleiding................................................................ 43

5.7.2. Mogelijke aanpak in kader van bijscholing (bv. e-learning) ........................................ 43

5.8. MOGELIJKE ONDERWERPEN VOOR TOEKOMSTIGE STUDIES ................................................ 44

6. CONCLUSIE ............................................................................................................................ 45

7. LITERATUURLIJST .................................................................................................................. 47

LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN

ACCP: American College of Clinical Pharmacy

ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder

aGvHD: acute Graft versus Host Disease

ALL: Acute lymfoblastische leukemie

AML: Acute myeloïde leukemie

BAF: Brabants Apothekers Forum

BM: Bone Marrow (= beenmerg)

CB: Cord Blood (= navelstrengbloed)

CE: Continuing Education (= permanente educatie)

CLL: Chronische lymfoblastische leukemie

CML: Chronische myeloïde leukemie

COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CZS: Centraal zenuwstelsel

DGOP: Deutsche Gesellschaft für Onkologische Pharmazie

DMSO: Dimethylsulfoxide

DNA: Deoxyribonucleic acid

EFS: Event-free survival (= ziektevrije overleving)

GvHD: Graft versus Host Disease

HIV: Human Immunodeficiency Virus

HLA: Human Leukocyt Antigens

HRM: Hoog Risico Medicatie

HSCT: Hematopoïetische stamceltransplantatie

IPSA: Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers

IV: Intraveneus

JMML: Juveniele myelomonocytaire leukemie

KAVA: Koninklijke Apothekersvereniging Van Antwerpen

KLAV: Koninklijk Limburgs Apothekers Verbond

KOVAG: Koninklijk Oost-Vlaams Apothekersgild

MASCC: Multinational Association of Supportive Care in Cancer

MOATT: MASCC Oral Agent Teaching Tool

NCCN: National Comprehensive Cancer Network

OAAs: Oral Anticancer Agents (= orale antikanker geneesmiddelen)

OCP: Oncology Competence Pharmacy

OS: Overall Survival

PB: Peripheral Blood (= perifeer bloed)

SC: Stamcel

SCID: Severe Combined Immune Deficiency syndrome

Spp: Species pluralis

VOD: Veno Occlusive Disease

WBC: Witte bloedcel

1

1. INLEIDING

1.1. HEMATOPOÏESE

Cellulaire bloedcomponenten zoals leukocyten, rode bloedcellen en trombocyten ontstaan uit

een gemeenschappelijke progenitor, ook wel pluripotente hematopoïetische stamcel genaamd

(Figuur 1.1).

Dit ontwikkelingsproces, de hematopoïese, vindt plaats in het beenmerg. De pluripotente stamcel

ontwikkelt zich tot twee types van meer gespecialiseerde stamcellen, wat aanleiding geeft tot het

ontstaan van twee grote differentiatielijnen:

- Lymfoïde lijn

- Myeloïde lijn

De lymfoïde lijn geeft aanleiding tot vorming van B- en T-lymfocyten die instaan voor de

adaptieve immuunrespons. De myeloïde lijn leidt tot leukocyten (neutrofielen, eosinofielen,

basofielen, monocyten); erythrocyten en trombocyten. (1, 2)

Figuur 1.1: Ontwikkeling van de verschillende bloedcellen (http://www.dentalarticles.com/visual/d/hematopoiesis.php (2/03/2014))

1.2. ONTSTAAN VAN MALIGNITEITEN OF KANKER

Kankercellen kunnen van normale lichaamscellen onderscheiden worden op basis van volgende

karakteristieken:

- Ongelimiteerde en ongecontroleerde groei

- Invasie (doorgroei in aanliggende weefsels)

- Vorming van metastasen (kankercellen die in andere lichaamsdelen terecht komen ten gevolge

van verspreiding via de bloedbaan en/of lymfestelsel)

http://www.dentalarticles.com/visual/d/hematopoiesis.php

http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=VLOync26xwntnM&tbnid=RNoHxulPqMwDnM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.dentalarticles.com/visual/d/hematopoiesis.php&ei=cL0JU8WgAdSM0wWmh4CgCQ&bvm=bv.61725948,d.d2k&psig=AFQjCNGqE3xa-uC14tKfK4YZpv42lCRSZg&ust=1393233608214427

2

Het ontstaan van kanker kan verklaard worden door onherstelde schade aan het DNA. De

oorzaken van deze genetische mutaties kunnen van verschillende oorsprong zijn:

- Carcinogenen (sigarettenrook, blootstelling aan de zon,…)

- Ontstaan van toevallige fouten tijdens de celdeling

- Erfelijke factoren (gendefecten overgedragen van ouder op kind) (3)

1.3. INCIDENTIE EN SOORTEN KANKER BIJ KINDEREN

De incidentie van verschillende soorten kanker bij kinderen ligt vaak anders dan bij volwassenen.

Onderstaande figuur (Figuur 1.2) geeft de incidentie weer van verschillende types kanker per

leeftijdscategorie.

De mortaliteit van kinderkanker is de laatste jaren sterk gedaald, wegens enorme verbeteringen

van de behandelingen. Tevergeefs blijft het de grootste oorzaak van kindersterfte, na ongevallen. (3)

Tumoren kunnen onderverdeeld worden in twee grote groepen: vaste en niet-vaste tumoren.

Vaste (solide) tumoren ontstaan in een specifiek orgaan, weefsel of klier zoals bv. hersenen of bot.

(4) Niet-vaste (“vloeibare”) tumoren ontwikkelen zich in het beenmerg, lymfesysteem of de

bloedcellen. Hiertoe behoren leukemie en lymfomen. (5)

Hieronder worden de meest voorkomende maligniteiten bij kinderen besproken.

1.3.1. Leukemie

Leukemie is de meest voorkomende pediatrische kanker. (6)

1.3.1.1. Pathologie

Zoals beschreven onder 1.1. ontstaan alle bloedcellen in het beenmerg. Deze aanmaak gaat

gepaard met proliferatie (= vermenigvuldiging van cellen) en differentiatie (= ontwikkeling van cellen

tot hun specifieke functie). Bij patiënten met leukemie worden de progenitor stamcellen van de

Figuur 1.2: Kinderkanker statistieken (http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/unusual-cancers (29/03/2014))

)))))))))))childhood/HealthProfessional/page1 )

http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/unusual-cancers%20(29/03/2014))%20)))))))))))childhood/HealthProfessional/page1

http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/unusual-cancers%20(29/03/2014))%20)))))))))))childhood/HealthProfessional/page1

3

myeloïde en lymfoïde lijn gekenmerkt door een verstoorde proliferatie en differentiatie, met als

gevolg dat er een woekering van precursor stamcellen in het beenmerg ontstaat. Deze abnormaal

gevormde cellen ondergaan niet het volledige maturatieproces en komen veel te vroeg in de

bloedcirculatie terecht. Een verzamelnaam voor dit type immature cel in beenmerg en bloed is een

“blast”. (7) Vanuit het beenmerg en het bloed kan de ziekte zich dan verder uitbreiden naar andere

reticulo-endotheliale organen zoals lymfeklieren, milt en lever. (8)

De benaming van leukemie is gerelateerd aan het verloop (acuut of chronisch) en het celtype dat

het beenmerg overwoekert. Bij de acute vorm treedt er een snelle tumorcelproliferatie op en komen

er voornamelijk blasten in de bloedbaan terecht. De chronische vorm daarentegen omvat

verscheidene myeloïde en lymfoïde proliferatieve aandoeningen waarbij de meest voorkomende

tumorcellen zich in verschillende differentiatiestadia na de blastfase bevinden. (9)

De meest voorkomende leukemietypes bij kinderen worden hieronder besproken.

1.3.1.2. Acute lymfoblastische leukemie (ALL)

- Definitie: ALL kent een acuut verloop en is een heterogene, maligne ziekte van lymfoïde

progenitor cellen. Het is de meest frequent voorkomende vorm van kinderleukemie. Er wordt

een onderscheid gemaakt tussen T-cel en B-cel acute lymfoblastische leukemie. (10, 11)

- Incidentie en overlevingskansen: Bij meer dan 75% van de leukemische gevallen bij kinderen

wordt ALL vastgesteld, met een piekincidentie tussen de 2-5 jaar. (11, 12) B-cel ALL komt in de

pediatrie het meest frequent voor. De T-cel vorm daarentegen heeft een lagere incidentie (15%

van ALL) bij kinderen, maar is therapieresistenter. (10) De geschatte 5-jaars ziektevrije overleving

(EFS= Event-free survival) is 44% voor kinderen jonger dan 12 maand, 88% voor kinderen van 1-9

jaar, 73% voor 10 tot 15 jarigen en 69% voor kinderen ouder dan 15 jaar. Kinderen jonger dan 6

maand kennen een zeer slechte prognose. (11) Herval van de ziekte komt voor bij 25% van de

gevallen. (13)

Andere factoren die de prognose en het type behandeling bepalen zijn: het geslacht, de leeftijd

en de witte bloedcel-waarde (WBC-waarde) bij diagnose. Meisjes (van 1-9 jaar) en patiënten met

een WBC-waarde < 50 x 109/L hebben globaal gezien een betere prognose. (10)

- Oorzaken: Genetische factoren maken een groot deel uit van de etiologie van ALL:

Ongeveer een derde van de patiënten met ALL hebben een groter aantal chromosomen

(hyperdiploïdie, > 47 chromosomen). Patiënten met hyperdiploïdie hebben een betere

prognose, aangezien hun leukemische cellen sneller in apoptose gaan en gevoeliger zijn aan

verschillende chemotherapeutica. Patiënten met een lager aantal chromosomen

(hypodiploïdie, < 45 chromosomen) kennen daarentegen een slechte prognose.

4

Ongeveer een derde van ALL blasten vertonen translocaties. (13) Deze zijn een subtype van

chromosomale mutaties. Hierbij treedt een uitwisseling op van chromosoomdelen, meestal

tussen twee niet-homologe chromosomen. Een belangrijk voorbeeld van een translocatie

wordt gezien bij het Philadelphiachromosoom. (zie Figuur 1.3) Deze abnormaliteit komt voor

bij ALL, acute myeloïde leukemie (AML) en chronische myeloïde leukemie (CML). Hierbij

wisselt een stuk van chromosoom 9 van plaats met een stuk van chromosoom 22 (t(9;22)).

Door deze translocatie ontstaat er een fusiegen op chromosoom 22 dat codeert voor een

abnormaal enzym waarvan de functie kritisch is in de pathogenese van acute leukemieën en

CML. (14, 15)

Figuur 1.3: Schematische voorstelling van een translocatie tussen chromosoom 9 en 22

(vorming van het Philadelphia chromosoom)

(http://www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062923.html (29/03/2014))

Ook omgevingsfactoren kunnen mogelijks een rol spelen in de ontwikkeling van acute

leukemieën, bv. blootstelling aan stralingen, sigarettenrook en chemische stoffen zoals

benzeen. (16)

1.3.1.3. Acute myeloïde leukemie (AML)

- Definitie: AML heeft enkele gelijkenissen met ALL (1.3.1.2.): AML kent ook een acuut verloop en

is een heterogene aandoening. Verschillend met ALL is het type van gemuteerde leukocyten. Hier

betreft het leukocyten van de myeloïde lijn.

- Incidentie en overlevingskansen: AML vertegenwoordigt 20% van de maligniteiten bij kinderen

en adolescenten. Dankzij de sterk verbeterde supportieve zorg, verbeterde chemotherapie en

toepassing van hematopoïetische stamceltransplantatie (HSCT) is de EFS gestegen tot 50% en de

overall survival (OS) tot boven de 60%. (17)

http://www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062923.html

5

Toch zijn de genezingskansen van sommige AML subtypes gering en keert de ziekte in 30 tot 40%

van de patiënten terug. Dit herval is geassocieerd met een slechte prognose (< 1/3 van de

patiënten overleeft herval). (18)

- Oorzaken: De gekende oorzaken voor AML zijn in grote lijnen dezelfde als voor ALL:

Trisomie 21 is de meest voorkomende genetische mutatie bij patiënten met AML

Ouderfactoren: potentiële link tussen hoge leeftijd van de ouders en AML

Prenatale blootstelling aan alcohol, tabak, geneesmiddelen en straling verhoogt mogelijks de

kans op AML (6)

1.3.1.4. Chronische lymfoblastische en myeloïde leukemie (CLL en CML)

Chronische leukemie ontwikkelt zich veel trager, maar is moeilijker te behandelen dan acute

leukemie. Ook hier kunnen twee vormen onderscheiden worden, afhankelijk van de afkomst van de

gemuteerde WBC. Chronische leukemie komt zelden voor bij kinderen. Indien het toch voorkomt, is

dit meer bij jong-adolescenten dan bij jonge kinderen en meer onder de myeloïde vorm. De 5-jaars

EFS (60-80%) zijn hier van minder belang, aangezien sommige patiënten lang met de ziekte kunnen

leven zonder behandeld te worden. (3)

1.3.1.5. Juveniele myelomonocytaire leukemie (JMML)

JMML komt voor bij jonge kinderen met een incidentiepiek rond 1,8 jaar. Het is een zeldzame

hematopoïetische aandoening, gekenmerkt door een overdreven proliferatie van de monocyten en

granulocyten cellijn. JMML is een agressieve ziekte die resulteert in een fatale afloop indien de

patiënt geen stamceltransplantatie ondergaat binnen het jaar. (3, 19)

1.3.2. Centraal zenuwstelsel (CZS) tumoren

Een centraal zenuwstelsel (CZS) tumor treedt vaak op bij kinderen en adolescenten met kanker.

Symptomen zijn afhankelijk van de groeisnelheid van de tumor, zijn locatie in het CZS en de leeftijd

van de patiënt. De belangrijkste behandelingen zijn chirurgie, radio- en chemotherapie. Over de

etiologie van ruggenmerg- en hersentumoren bij kinderen is slechts weinig gekend. (20)

De grootste groep van hersenen ruggenmergtumoren bij kinderen zijn gliomen. Een glioom is

een algemene term voor een tumor die zich ontwikkelt in gliacellen. Er zijn verschillende subtypes

van gliomen gekend. Deze komen allemaal in verschillende mate voor bij kinderen.

Andere CZS-tumoren die bij kinderen voorkomen zijn primitieve neuro-ectodermale tumoren,

craniopharyngiomas,… (3)

1.3.3. Neuroblastomen

Neuroblastomen zijn neoplasieën van het sympathisch zenuwstelsel. Het is de meest

voorkomende vaste tumor bij jonge kinderen en het tweede meest voorkomende extracraniaal

6

(kwaadaardig) tumorweefsel bij de jeugd. De piekincidentie ligt op een leeftijd van nul tot vier jaar,

met een gemiddelde leeftijd van 23 maanden. Ook hier bestaat de behandeling uit chirurgie,

chemotherapie en/of radiotherapie. (21)

1.3.4. Lymfomen

Een lymfoom is een neoplasie die ontstaat in de lymfocyten. Lymfomen groeien voornamelijk in

de lymfeknopen en andere lymfoïde weefsels zoals de schildklier, milt of amandelen. Ook kunnen ze

schade veroorzaken aan het beenmerg en andere organen. De twee meest voorkomende types

lymfomen zijn Hodgkin-lymfomen en non-Hodgkin-lymfomen. Beide komen zowel voor bij kinderen

als volwassenen. (3)

- Bij Hodgkin-lymfomen zijn de piekincidenties tweezijdig: enerzijds een piek tussen 15 en 34 jaar

en anderzijds een grote incidentie boven de 50 jaar. Onderzoekers gaan ervan uit dat de etiologie

van een Hodgkin-lymfoom geassocieerd is met genetische factoren. Mogelijks spelen ook andere

risicofactoren een rol zoals infecties met het Epstein-Barr virus of een HIV-infectie. De

standaardbehandeling bestaat uit chemotherapie al dan niet gevolgd door radiotherapie. (22)

- Non-Hodgkin-lymfomen komen voor op alle leeftijden, maar zelden onder de drie jaar. Deze

lymfomen zijn anders bij kinderen dan deze die vastgesteld worden bij volwassenen. Aangezien

kinderen beter reageren op chemotherapie, kennen deze een betere prognose. (3)

1.3.5. Wilms tumoren

Een Wilms tumor, ook wel nefroblastoom genaamd, ontwikkelt zich in de nieren. De meeste

Wilms tumoren zijn unilateraal, enkel 5% van de kinderen hebben de bilaterale vorm. Wilms tumoren

zijn vaak relatief groot wanneer ze worden opgemerkt, maar nog niet uitgezaaid. Ze kunnen

onderverdeeld worden in twee grote groepen afhankelijk van hun histologie:

- Gunstige histologie: Hoewel de kankercellen abnormaal lijken, is er geen anaplasie aanwezig (=

gevarieerde kankercelvorm met grote en vervormde celkern). Deze vorm komt in 90% van de

kinderen met Wilms tumoren voor.

- Anaplastische Wilms tumoren (ongunstige histologie) kennen een slechte prognose. De kanker

valt namelijk moeilijker te genezen bij een hogere graad van anaplasie. (3)

1.3.6. Bottumoren

Bottumoren ontstaan in het bot en komen meer frequent voor bij oudere kinderen en jong-

adolescenten. Primaire bottumoren zijn verschillend van gemetastaseerde bottumoren.

De meest voorkomende types primaire bottumoren bij kinderen zijn:

7

- Osteosarcomen worden meestal aangetroffen bij jong-adolescenten en op plaatsen waar het bot

zeer snel groeit zoals op het einde van de lange beenderen. Het zorgt vaak voor botpijn en zwellingen

rondom het bot.

- Ewing sarcomen zijn een zeldzame vorm van botkanker die het meest gezien worden bij jong-

adolescenten en botpijn kunnen veroorzaken. De meest voorkomende plaatsen waar deze sarcomen

groeien, zijn de beenderen van de borstkast (ribben en schouderbladen), de pelvis of in het midden

van de lange beenderen van de benen. (3)

1.3.7. Rhabdomyosarcomen

Rhabdomyosarcomen zijn de meest voorkomende zachte-weefsel sarcomen bij kinderen en

ontstaan in cellen die normaal verder ontwikkelen tot skeletspiercellen. De kanker kan zich ook

ontwikkelen ter hoogte van de nek, hoofd, romp, arm, been, blaas, prostaat en geslachtsorganen.

Hierbij veroorzaakt het specifieke zwellingen, vaak geassocieerd met pijn. (3)

1.3.8. Retinoblastomen

Retinoblastomen zijn intra-oculaire tumoren die voorkomen bij kinderen. De piekincidentie ligt

rond de leeftijd van twee jaar. De tumoren worden meestal ontdekt tijdens oftalmologisch

onderzoek, waarbij een witte of roosachtige kleur ter hoogte van de pupil opgemerkt wordt. (3, 23)

1.4. BEHANDELING

De behandelingskeuze wordt bepaald door verschillende factoren, bv. het soort kanker, graad

van ernst, mogelijke neveneffecten, algemene gezondheid van de patiënt en (soms) de keuze van de

familie.

Hieronder volgt een korte beschrijving van de algemene kankerbehandelingen voor kinderen.

1.4.1. Chirurgie

Via een operatie wordt het tumorweefsel, goedaardig of kwaadaardig, samen met omliggend

weefsel verwijderd. Veel patiënten moeten op een gegeven moment in hun behandeling een

operatie ondergaan. Bij de meeste kindermaligniteiten blijft er resttumorweefsel over na de

operatie, waardoor er nog adjuvante therapie (zoals chemo- en/of radiotherapie) vereist is.

1.4.2. Chemotherapie

Door het gebruik van geneesmiddelen die ervoor zorgen dat de kankercellen niet meer kunnen

groeien en delen, worden kankercellen afgedood. Systemische chemotherapie kan oraal,

intraveneus, intramusculair, subcutaan of intrathecaal toegediend worden. Een chemotherapiekuur

bestaat normaal gezien uit een reeks toedieningen die over een bepaalde tijdsduur worden

uitgestrekt en per toediening wordt de patiënt blootgesteld aan één geneesmiddel of een combinatie

8

van verschillende geneesmiddelen. (24) Veelgebruikte chemotherapeutica bij kinderen zijn:

methotrexaat, 6-mercaptopurine , asparaginase,… (19)

De neveneffecten die met de chemotherapie geassocieerd zijn, verschillen van patiënt tot patiënt en

van de toegediende dosis.

1.4.3. Radiotherapie

Bij radiotherapie worden kankercellen afgedood door het toedienen van hoog energetische x-

stralen of andere stralingen zoals fotonen. Ook de dosissen radiotherapie worden meestal

toegediend over een bepaalde tijdspanne.

1.4.4. Immunotherapie

Via immunotherapie wordt het immuunsysteem van de patiënt getriggerd, waardoor de

kankercellen spontaan worden afgedood. Voorbeelden van deze therapie zijn specifieke vaccinaties,

het gebruik van monoklonale antilichamen en interferonen.

1.4.5. Supportieve zorg

De kanker zelf, maar ook de behandeling is vaak verantwoordelijk voor tal van neveneffecten.

(24) Tijdens de therapie is het dan ook van groot belang om zoveel mogelijk bijwerkingen te

voorkomen en te behandelen indien preventie niet voldoende is. Vaak gebruikte

geneesmiddelgroepen zijn anti-emetica (5HT3-antagonisten, corticosteroïden); antibacteriële

middelen (penicilline, trimethoprim/sulfamethoxazol); antifungale middelen (fluconazol,

voriconazol); antivirale middelen (aciclovir); pijnmedicatie (paracetamol, tramadol, sterke opiaten)

en middelen ter preventie van maagzuursecretie (omeprazol, ranitidine) en mucositis

(mondspoelmiddel,…).

Naast farmacologische ondersteuning, houdt supportieve zorg eveneens in dat de sociale,

mentale en lichamelijke staat van de patiënt verbeterd wordt. (24)

1.5. BEENMERGTRANSPLANTATIE

1.5.1. Algemeen

Conventionele kankertherapie bestaat uit chemotherapie, al dan niet gecombineerd met

radiotherapie, met als doel zoveel mogelijk tumorcellen af te doden. De dosis van de conventionele

therapie is gelimiteerd ten gevolge van orgaantoxiciteit (bv. beenmerg, hart en longen) en

pancytopenie. Om deze dosis gelimiteerde toxiciteit te voorkomen, wordt in bepaalde gevallen

gebruik gemaakt van stamceltransplantatie.

Bij een stamceltransplantatie worden er na een conditioneringsfase (voorbehandeling met

chemotherapie en/of radiotherapie) gezonde stamcellen (SC) van de patiënt zelf (autologe

stamceltransplantatie) of van een donor (allogene stamceltransplantatie) toegediend. Deze SC,

9

samen met de conventionele therapie, zorgen ervoor dat het beenmerg en de normale

hematopoïese hersteld worden. Een stamceltransplantatie houdt echter ook een aantal

(levensbedreigende) risico’s in (zie verder). (25, 26)

1.5.2. Indicaties

- Belangrijkste indicaties voor allogene stamceltransplantatie zijn:

leukemie, lymfoïde neoplasma en niet-maligne aandoeningen zoals het Severe Combined

Immune Deficiency syndrome (SCID), aplastische anemie,…

- Belangrijkste indicaties voor autologe stamceltransplantatie zijn:

solide tumoren, lymfomen en plasmacel aandoeningen. (27, 28)

1.5.3. Donor

Bij een autologe stamceltransplantatie worden de SC vanuit het beenmerg van de patiënt

afgenomen voor transplantatie. (25) Autologe transplantatie heeft als voordeel dat er geen

afstotingsreactie zal optreden. (29) Deze transplantatievorm is echter geen optie bij een auto-

immuun aandoening, omdat de auto-reactiviteit dan wordt overgedragen. (30) Tijdens een allogene

stamceltransplantatie worden de SC van de patiënt vervangen door SC van een donor. (25) Deze kan

al dan niet gerelateerd zijn (familiaal) aan de patiënt. (28)

Bij een syngene transplantatie is de donor een identieke tweeling van de patiënt. (25)

1.5.4. Stamcel bronnen

Als bron van hematopoïetische stamcellen wordt navelstrengbloed (CB), beenmerg (BM) en

perifeer bloed (PB) gemobiliseerde SC gebruikt.

Om post-transplant complicaties na een allogene stamceltransplantatie zoveel mogelijk te

vermijden, wordt voornamelijk gebruik gemaakt van donorstamcellen die goed ‘matchen’ met de

oorspronkelijke stamcellen van de patiënt. Dit slaat op het feit dat de Human Leukocyt Antigens

(HLA) (= glycoproteïnen aanwezig op het oppervlak van alle cellen met kern) van donor en patiënt zo

goed mogelijk overeenstemmen. Daarom zijn patiënt-gerelateerde personen, voornamelijk een

identieke tweelingbroer of -zus, ideale donor. (31)

1.5.5. Transplantatieproces

Dit proces bestaat uit verschillende fasen:

- Mobilisatie: Door het injecteren van cytokines, al dan niet gecombineerd met chemotherapie,

worden hematopoïetische stamcellen gestimuleerd tot migratie vanuit het beenmerg naar de

perifere bloedstroom. Van daaruit kunnen de stamcellen gecollecteerd worden.

- Aferese: Wanneer er voldoende stamcellen in het perifere bloed aanwezig zijn, kunnen deze

geoogst worden. Patiënten worden aan het aferese toestel verbonden met een katheter. De

10

eerste katheterlijn transporteert het bloed van de patiënt naar het aferese apparaat, waar het

gecentrifugeerd wordt binnen een scheidingskamer. Zo worden de gewenste stamcellen

gecollecteerd en de overige bloedpartikels terug in de patiënt gebracht met behulp van de

tweede katheterlijn. Dit gehele proces kan tot vier dagen duren, afhankelijk van de patiënt en de

toegepaste mobilisatie.

- Stockage en cryopreservatie: Na aferese worden stamcellen gestockeerd in infuuszakjes voor

cryopreservatie. Vele laboratoria gebruiken vloeibaar stikstof om hun stamcellen in te bewaren.

Een veel gebruikt middel bij cryopreservatie is dimethylsulfoxide (DMSO). Dit product vermijdt

dat er ijskristallen gevormd worden in de stamcellen tijdens de stockageperiode. (25)

- Conditionering: Voor de stamceltransplantatie krijgt de patiënt chemotherapie en/of

radiotherapie toegediend om alle maligne cellen in het lichaam af te doden en het

immuunsysteem te onderdrukken om rejectie van donorstamcellen te voorkomen. (32) Hoge

dosissen chemo- en/of radiotherapie kunnen het beenmerg en andere organen beschadigen.

(25) Als gevolg kan de patiënt meerdere nevenwerkingen ondervinden t.h.v. lever, hart, nieren,

blaas, zenuwstelsel, longen en gastro-intestinaal stelsel. (26)

- Reïnfusie: Op de dag van reïnfusie worden de stamcellen verwijderd uit de vloeibare stikstof,

ontdooid en klaargemaakt voor toediening. (25) Tijdens en na dit proces wordt de patiënt

gemonitord voor mogelijke nevenreacties t.g.v. de gecryopreserveerde stamcellen. (33) De

stamcellen worden intraveneus toegediend over 30 tot 120 minuten, afhankelijk van de patiënt

en het aantal gecollecteerde infuuszakjes na aferese. (25)

- Innesteling van stamcellen en herstel: Tijdens deze periode zullen de toegediende stamcellen

naar het beenmerg migreren en zorgen voor herstel. Ook in deze fase blijft de supportieve zorg

van zeer groot belang, aangezien de patiënt nog veel neveneffecten ondervindt van de

toegediende conditionering en het risico op infecties zeer groot is. Dit houdt in dat de toediening

van anti-emetica, pijnmedicatie, antibiotica en voedingssupplementen vaak toegepast wordt.

(25)

Belangrijk om hierbij te vermelden, is dat de conditionering en de stamceltransplantatie

verschillende complicaties veroorzaken die snel of laat kunnen optreden en verschillend zijn qua

intensiteit. Ze zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. (26)

1.5.6. Acute complicaties

- Acute Graft versus Host Disease (aGvHD) is de meest frequent optredende bijwerking na een

allogene HSCT en dit ondanks immunosuppressie en een eventueel perfecte donor match. Het is

een gevolg van interacties tussen antigen presenterende cellen van de gastheer en mature T-

11

cellen van de donor. De klassiek voorkomende aGvHD treedt op binnen de 100 dagen na

transplantatie. (26, 31)

- Nausea en braken treden frequent op tijdens de conditionering, aangezien deze therapie hoog-

emetogeen is. Een combinatie van een 5HT3-antagonist en dexamethason wordt standaard als

profylaxe gebruikt. (26)

- Diarree kan optreden ten gevolge van cytotoxische schade aan de mucosa (niet-infectieuze

diarree) of door een infectie (bv. Clostridium difficile). (34)

- Orale mucositis kan variëren van milde ontsteking tot ernstige ulceraties van de mucosa. (26)

- In de post-transplantatie periode (vnl. na allogene transplantaties) zijn infecties een belangrijke

oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. Afhankelijk van de immuunstatus van de patiënt treden

er verschillende types infecties op. De eerste 30 dagen na transplantatie treden er voornamelijk

infecties op met bacteriën, Candida spp. en Herpes simplex virus. Tussen de 30 en 100 dagen die

volgen, zijn patiënten voornamelijk onderhevig aan fungale en virale infecties zoals Aspergillus

spp., Adenovirus en Cytomegalovirus. (26, 31)

- Hemorragische cystitis kan enkele dagen na conditionering optreden door toxische effecten van

chemotherapeutica op het urotheel of door virale infecties die de urinewegen aantasten (> 30

dagen na transplantatie). De bloedingen kunnen mild of ernstig zijn met klonters en hevige

hematurie tot gevolg. De profylaxe bestaat uit hyperhydratie en gebruik van Mesna. (26, 31)

- Dermatologische reacties zoals rash, komen vaak voor na HSCT. De rash die optreedt na aGvHD

komt hoofdzakelijk voor ter hoogte van de oorlellen, handpalmen en voetzolen en uit zich onder

de vorm van erythemateuze en maculopapileuze uitslag. (34)

- Acuut nierfalen is een potentieel gevolg van nefrotoxische medicatie, zware immunosuppressie,

conditionering en grote hoeveelheden bloedcomponenten die werden toegediend aan de

patiënt. Tijdens deze periode is het van groot belang dat de vochtbalans van de patiënt zeer

precies wordt opgevolgd. (35)

- Hepatische Veno-Occlusieve ziekte (VOD) is een complicatie die optreedt ten gevolge van de

conditionering, aangezien deze zeer toxisch is voor de lever. (26) De complicatie is te herkennen

aan een combinatie van ascites, geelzucht, pijnlijke hepatomegalie en een snelle

gewichtstoename. De ernst van de aandoening varieert van mild en reversibel tot een ernstige

ziekte geassocieerd met multipel orgaanfalen en verhoogde mortaliteit. (36)

Gezien het mogelijks optreden van deze acute complicaties is het van groot belang dat de

patiënt en ouders voldoende geïnformeerd worden over de patiëntopvolging,

medicatietoediening, hoe infecties gecontroleerd moeten worden en welke speciale uitrusting of

ondersteunende diensten nodig zijn in de ambulante setting. (37)

12

1.5.7. Supportieve medicamenteuze zorg

In de post-transplant fase worden onderstaande geneesmiddelgroepen vaak gebruikt om

frequent optredende ongewenste effecten te behandelen:

Anti-emetica : Ondansetron en granisetron

Antibacteriële middelen: Trimethoprim/sulfamethoxazol en penicilline siroop

Antimycotica: Fluconazol en voriconazol

Antivirale middelen: Aciclovir

Preventie Graft versus Host Disease: Budesonide

Maagzuur preventie: Ranitidine en omeprazol

1.5.8. Laattijdige complicaties

Veel patiënten hebben een gunstige prognose na een beenmergtransplantatie. Daarom zijn de

zorgverleners betrokken bij de behandeling van laattijdige complicaties, die zowel goedaardige als

kwaadaardige vormen kunnen aannemen. (31)

• Goedaardige laattijdige complicaties:

- Oculaire complicaties zoals infectieuze retinitis, cataract en het keratoconjunctivitis sicca

syndroom.

- Longaandoeningen: Restrictieve longaandoeningen worden vaak aangetroffen bij patiënten die

drie tot zes maand terug radiotherapie en/of allogene HSCT ondergingen. Een chronisch

obstructieve longaandoening (COPD) wordt vastgesteld bij 20% van de patiënten na HSCT.

- Complicaties aan botten en gewrichten: Avasculaire necrose van het bot kent een incidentie van

4 tot 10% bij post-transplantatie patiënten. Preventie van osteoporose bij patiënten die

complicaties ondervinden ter hoogte van de gonaden, bestaat uit een behandeling met

geslachtshormonen.

- Endocriene functies na HSCT:

Thyroïd dysfuncties treden op bij 7 tot 15,5% van de patiënten in het eerste jaar na hun

stamceltransplantatie. Patiënten met een verhoogde concentratie aan thyroïd stimulerend

hormoon en een verlaagde thyroxine serumconcentratie zijn een indicatie voor het opstarten

van een L-tyroxine behandeling.

Hypogonadisme ♂: Bij jongens veroorzaken chemotherapie en radiotherapie meer schade

aan de Sertoli-cellen dan aan de cellen van Leydig. Eerstgenoemde zijn verantwoordelijk voor

de spermatogenese en laatstgenoemde voor de testosteron-secretie. Hierdoor zal de patiënt

een verstoorde (of zelfs afwezige) spermatogenese ondervinden, maar wel over normale

testosteron-waarden beschikken. Bij de grote meerderheid van de patiënten zijn er dus geen

testosteron supplementen vereist.

13

Hypogonadisme ♀: Bij meisjes is hypogonadisme praktisch onvermijdelijk, aangezien de

ovaria zeer gevoelig zijn aan conventionele chemotherapie en/of radiotherapie. Meisjes die

na de transplantatie niet spontaan hun puberteit bereiken, moeten een

oestrogeenbehandeling opstarten rond de leeftijd van 12-13 jaar om de borstgroei,

groeispurt en baarmoederontwikkeling te bevorderen.

- Bovendien is de fertiliteit na stamceltransplantatie laag (< 2%), behalve na een transplantatie

voor ernstige aplastische anemie.

- Ook de groei kan verstoord zijn, zeker bij jonge kinderen die chemo- en/of radiotherapie

ondergaan hebben. Daarom kan een individuele therapie met groeihormonen twee jaar na

transplantatie opgestart worden. (31)

• Kwaadaardige laattijdige complicaties:

- Chronische GvHD is de grootste oorzaak van laat optredende morbiditeit en mortaliteit die niet

geassocieerd is met ziekteherval. De symptomen treden gewoonlijk drie jaar na transplantatie op

en worden vaak voorafgegaan door aGvHD.

- Post-transplant lymfoproliferatieve dysfuncties worden voornamelijk aangetroffen na allogene

HSCT.

- Solide tumoren: Risico op herval van vast tumorweefsel ligt het hoogst bij jonge patiënten en

daalt naarmate de patiënt ouder wordt. De gemiddelde hervaltijd na HSCT ligt tussen de 5 en 6

jaar. (31)

1.6. FARMACEUTISCHE ZORG

1.6.1. Algemeen

Farmaceutische zorg omvat het uitvoeren van een behandeling om de levenskwaliteit van de

patiënt te verbeteren. De verschillende doelen van de farmaceutische zorg zijn: de patiënt van

zijn/haar ziekte genezen, symptomen wegnemen of zoveel mogelijk verminderen, het ziekteverloop

vertragen of beëindigen en zorgen voor een actieve preventie tegen symptomen of ziekte.

De farmaceutische zorg houdt in dat de officina-apotheker nauw samenwerkt met de patiënt en

zorgverleners. Samen zorgen ze voor de opstelling, uitvoering en controle van een gepersonaliseerd

therapeutisch plan om specifieke doeleinden voor de patiënt te bereiken. Voor de apotheker houdt

dit plan o.a. 3 grote functies in: (1) het herkennen, (2) het oplossen en (3) het vermijden van

geneesmiddel gerelateerde problemen.

De officina-apotheker, die in nauw contact staat met de patiënt, wordt dan ook als

hoofdverantwoordelijke aanzien om deze functie verantwoord uit te voeren. Verder is het van

belang dat er een evenwichtige relatie bestaat tussen patiënt en apotheker waarbij vertrouwen een

14

belangrijke rol speelt. Ook wordt er van de apotheker verwacht dat deze zich bekwaam en toegewijd

inzet voor de optimale zorg van de patiënt. (38)

1.6.2. Farmaceutische zorg in de (algemene) pediatrie

Verschillende studies bij kinderen hebben aangetoond dat officina-apothekers een meerwaarde

bieden bij het verstrekken van farmaceutische zorg aan hun patiënten.

In onderstaande tabel (1.1) worden een aantal publicaties weergegeven waarin werd

aangetoond dat apothekers (bv. officina-, ziekenhuis- en ‘outpatient clinic‘-apothekers) een rol

vervullen bij de farmaceutische zorg van pediatrische patiënten. Bovendien werd in bepaalde

publicaties gepeild naar de kennis van apothekers over specifieke pediatrische onderwerpen. Hieruit

blijkt dat er wel degelijk extra aandacht besteed moet worden aan een potentieel kennistekort bij

bepaalde pediatrische onderwerpen.

Bij een aantal publicaties was het echter niet duidelijk over welke doelgroep apothekers (officina,

ziekenhuis, outpatient clinic,…) het ging.

15

Tabel 1.1: Rol apothekers in pediatrische farmaceutische zorg

OFFICINA-APOTHEKER Onderwerp Publicatie Onderzoek en methodologie Conclusie

Autisme Khanna, R.; Jariwala, K. Awareness and knowledge of autism among pharmacists. (39)

Toetsen van kennis en ervaring van apothekers uit Mississippi (waaronder: officina-apothekers, ziekenhuisapothekers, klinische apothekers, professoren,...) over autisme via online enquête.

Uit de bekomen resultaten werd duidelijk dat lessen over autisme (bv. onder de vorm van bijscholing) voorzien moeten worden om kennis van apothekers omtrent dit onderwerp te verbeteren.

Acute diarree Goodburn, E.; Mattosinho, S.; Mongi, P.; Waterston, T. Management of childhood diarrhoea by pharmacists and parents: Is Britain lagging behind the Third World. (40)

Ondervraging van officina-apothekers m.b.v. enquête. Enquête 1: ervaring van de officina-apotheker omtrent de ziekte. Enquête 2: mening van de officina-apotheker over z’n rol in de algemene behandeling van kinderen en die van specifieke aandoeningen zoals acute diarree.

Apothekers moeten vaak advies geven over de behandeling van een ziek kind, maar dit advies is nog te frequent incorrect. Daarom zou verdere bijscholing omtrent het herkennen en behandelen van klinische problemen moeten worden aangeboden. Ook het medisch advies over diarree is strijdig en de behandelingsrichtlijnen moeten veralgemeend worden.

Diabetes type 1 Gay, C.L.; Chapuis, F.; Bendelac, N.; Tixier, F.; Treppoz, S.; Nicolino, M. Reinforced follow-up for children and adolescents with type 1 diabetes and inadequate glycaemic control: a randomized controlled trial intervention via the local pharmacist and telecare. (41)

Randomisatie van patiënten (8-17 jaar) in een versterkte of normale interventiegroep. Bij de versterkte groep downloadde en printte de officina-apotheker (elke 2 weken) de data afkomstig van de glucometer van de patiënt af en stuurde de resultaten door naar het ziekenhuis. Daar werd de behandeling aangepast naargelang de ontvangen data, om de glycemie van de patiënt beter te controleren. Bij de normale interventiegroep werden geen verbeteringen aan de bestaande controle uitgevoerd.

Ten gevolge van de verschillende limiteringen van de studie, kon geen significant verschil tussen de versterkte en normale interventiegroep aangetoond worden. Toch kon er besloten worden, mede uit resultaten van andere studies, dat (1) officina-apothekers gecombineerd met telezorg kunnen helpen bij monitoring van pediatrische diabetes en (2) dat dit proces geoptimaliseerd moet worden.

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)

Ghanizadeh, A. Knowledge of pharmacists regarding ritalin and ADHD and their attitude towards the use of ritalin to treat ADHD. (42)

Een enquête werd opgesteld om de kennis en houding omtrent ADHD en Rilatine® en bij apothekers, die een medische bijscholing van één dag in Shiraz (Iran) hebben gevolgd, te onderzoeken.

Tijdens het onderzoek werd duidelijk dat er een specifiek kennistekort is omtrent ADHD en Rilatine® bij apothekers. De resultaten van deze studie kunnen mogelijks gebruikt worden om het curriculum bij studenten farmacologie en het programma van bijscholingen te herzien.

HSCT Prot-Labarthe, S.; Stil-Baudry, J.; Fahd, M.; Brion, F.; Bourdon O. The Role of Community Pharmacists in the Management of Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients: Knowledge and Training. (43)

Zie verder: 1.6.3.3. Zie verder: 1.6.3.3.

16

Tabel 1.1: Rol apothekers in pediatrische farmaceutische zorg (vervolg)

ZIEKENHUISAPOTHEKER/’OUTPATIENT’-APOTHEKER Onderwerp Publicatie Onderzoek en methodologie Conclusie

Astma González-Martin, G.; Joo, I.; Sánchez, I. Evaluation of the impact of a pharmaceutical care program in children with asthma. (44)

Gerandomiseerd gecontroleerde studie werd opgesteld voor patiënten met matig astma (7-17 jaar). Interventiegroep verkreeg specifieke farmaceutische zorg in een ‘outpatient’-ziekenhuis, waaronder les over de ziekte, farmacotherapie, zelfzorg en inhalatietechnieken. Referentiegroep verkreeg de normale behandeling, zonder bijkomende farmaceutische zorg. Verschil in fysieke activiteiten, symptomen en gevoel werd onderzocht a.d.h.v. een vragenlijst. Spirometrie werd uitgevoerd en aantal gebruikte β-agonisten werd bijgehouden.

Farmaceutische zorg bij pediatrische astma patiënten zorgde voor een betere kwaliteit van leven, kennis omtrent de ziekte en behandeling.

Epilepsie Chen, C.; Lee, D.S.; Hie, S.L. The impact of pharmacist’s counseling on pediatric patients’ caregiver’s knowledge on epilepsy and its treatment in a tertiary hospital. (45)

Een cross-sectioneel pre- en post-interventie onderzoek om de kennis van de patiëntverzorger over epilepsie na te gaan werd uitgevoerd. (1) Voor de interventie werd een kennistest over epilepsie afgenomen. (2) De interventie bestond uit een éénmalige consultatie met een ‘outpatient’-apotheker. (3) Direct na de consultatie werden de eerste waarnemingen van de ouder ondervraagd en (4) twee weken na de consultatie werd opnieuw een telefonische kennistest afgenomen.

Een gespecialiseerde consultatie met de ‘outpatient’-apotheker verhoogt de kennis van de zorgverstrekker omtrent epilepsie en therapietrouw. De resultaten van de studie zouden verder doorgetrokken moeten worden in een rol voor de ‘outpatient’-apotheker bij de zorg van de epileptische patiënten.

Otitis media Mattar, M.E.; Markello, J.; Yaffe, S.J. Pharmaceutic Factors Affecting Pediatric Compliance. (46)

Oorzaken voor lage therapietrouw bij kinderen met otitis media, die in het ziekenhuis werden onderzocht en waarvan de voorschriften in de officina werden afgegeven, werden bestudeerd. Wanneer de ziekenhuisapotheker zelf de medicatie meegaf met de ouders samen met gedetailleerde instructies, een vloeibaar doseersysteem en een kalendertje om toegediende dosissen te registreren, steeg de therapietrouw in tienvoud.

Rol van de ziekenhuisapotheker is absoluut van belang bij de zorg van ambulante pediatrische patiënten.

Pediatrische urgentiegeneeskunde

Small, L.; Schuman, A.; Reiter, P.D. Training program for pharmacists in pediatric emergencies. (47)

In een ziekenhuis waar pediatrische bijscholing gevolgd kon worden, werd aan apothekers, die werkzaam zijn binnen een pediatrisch ziekenhuis, gevraagd of ze vrijwillig wilden deelnemen aan een specifiek bijscholingsprogramma omtrent pediatrische urgenties. De opleiding bestond uit 2 specifieke interventies. De bekwaamheid en het zelfvertrouwen van de 19 deelnemende apothekers werd voor en na de bijscholing getest. > 50% was het voorbije half jaar niet met een pediatrische urgentie in contact gekomen. Na de bijscholing werd een enquête rondgedeeld en daaruit bleek dat het vertrouwen en de bekwaamheid van de apothekers omtrent deze situaties gestegen was met 14,5 en 11%.

Een specifieke opleiding in pediatrische urgentiegeneeskunde doet het zelfvertrouwen en de bekwaamheid van de apothekers bij deze situaties stijgen.

Antibioticagebruik bij kinderen

Hu, H.; Wu, F.L.; Hu, F.C.; Yang, H.Y.; Lin, S.W.; Shen, L.J. Effectiveness of Education Programs About Oral Antibiotic Suspensions in Pediatric Outpatient Services. (48)

Tijdens het voorschrijven van orale antibiotica suspensies aan kinderen, werden 150 verzorgers (ouders) onderverdeeld in 3 groepen: groep 1 had enkel de bijsluiter als informatie, groep 2 kreeg een extra educatief blad met foto’s op en groep 3 kreeg een persoonlijk gesprek met een ziekenhuisapotheker a.d.h.v. het educatief blad met foto’s op. Het verschil in effectiviteit tussen de 3 groepen werd onderzocht op basis van een enquête.

De studie heeft aangetoond dat een gesprek met de ziekenhuisapotheker a.d.h.v. educatief materiaal een effectievere en meer tijdbesparende methode is om de verzorgers de juiste kennis bij te brengen over orale antibiotica suspensies voor kinderen.

17

Zoals aangetoond in bovenstaande tabel tonen literatuurgegevens, die focussen op de pediatrische

farmaceutische zorg, aan dat er tekortkomingen zijn omtrent de kennis van de officina-apotheker

over pediatrische onderwerpen. The Pediatric Practice and Research Network of the American

College of Clinical Pharmacy (ACCP) meldde dat er mogelijks een mentaliteitsverandering nodig is: de

gedachte dat het adviseren en behandelen van een pediatrische patiënt een afzonderlijke

subspecialiteit is, kan niet meer worden goedgekeurd. (49) Aangezien kinderen (in de Verenigde

Staten) 23,9% van de gehele populatie uitmaken, bijna de helft ervan op z’n minst één chronische

aandoening heeft en 60% ervan medicatie op voorschrift kreeg gedurende het laatste jaar, is dit

onterecht. (50)

Apothekers zijn ervan overtuigd dat advies geven aan ouders en kinderen deel uitmaakt van hun

beroep. Dit werd aangetoond in een studie van Munzenberger (Paul J. Munzenberger et al. 2001)

waarbij 82% van de apothekers het eens is met deze stelling. In deze studie werd eveneens

aangetoond dat de meerderheid van de apothekers die aangaven dat ze voldoende kennis en

ervaring hadden omtrent pediatrische ziektes, reeds lessen volgden over pediatrische onderwerpen.

(51) Daarom raden toonaangevende organisaties (zoals ACCP) verplichte lessen pediatrie aan binnen

de opleiding Farmaceutische Wetenschappen om de studenten bewust te maken van de unieke

noden die vereist zijn voor deze specifieke (kwetsbare) groep.

Onderzoek in Canada toont aan dat alle faculteiten Farmaceutische Wetenschappen (in Canada)

pediatrische farmacotherapielessen aanbevelen in hun curriculum. Het aantal uren dat aan

pediatrische aspecten gespendeerd wordt, verschilt wel sterk tussen de verschillende universiteiten

onderling (5-40 uren). De onderwerpen van deze lessen waren voornamelijk gericht op algemene

pediatrische principes, vaak voorkomende infectieziektes, neurologische en respiratoire problemen

en immunisatie. Daarenboven biedt 33% van de faculteiten een pediatrisch keuzevak aan. De

onderzoekers besluiten uit hun resultaten dat een minimum van 14 tot 16 uur aan basislessen over

pediatrische farmacotherapie noodzakelijk is om het gebrek aan kennis van apothekers in de

pediatrie te verbeteren. (49)

1.6.3. Farmaceutische zorg in de pediatrische oncologie en HSCT

1.6.3.1. Rol van de officina-apotheker bij kinderoncologische patiënten en kinderen die

HSCT ondergaan hebben

De officina-apotheker vervult een belangrijke rol bij de behandeling van ernstige aandoeningen

zoals kanker. (43)

Alhoewel kanker een zeldzame ziekte is bij kinderen en jongeren, heeft deze patiëntengroep ook

nood aan specifieke farmaceutische zorg. Deze zorg omvat: juiste medicatiekeuze, nazicht van de

correcte dosis, farmacokinetische en -dynamische overwegingen, educatie van patiënt en

18

zorgverlener over de medicatie en correcte toediening ervan, alsook preventie en behandeling van

neveneffecten van de conventionele therapie en/of HSCT. (52)

Ondanks het besef van de rol die de apotheker vervult tijdens het adviseren van pediatrische

patiënten, is er weinig geweten over de kennis van apothekers omtrent pediatrische onderwerpen.

Via het onderzoek van Munzenberger (et al.) werd aangetoond dat apothekers weinig vertrouwd zijn

met pediatrisch oncologische patiënten en in het algemeen weinig weten over de aandoening.

Nochtans heeft een kankerpatiënt meer ondersteuning en advies nodig van een apotheker dan een

kind met banale aandoeningen. Daarom wordt ook voor deze aandoening bijkomende aandacht

gevraagd door de opname van extra pediatrische onderwerpen in bijscholing of als basis in het

curriculum. (51)

Hieronder worden enkele specifieke voorbeelden besproken om aan te tonen dat de apotheker

een grote rol speelt in de farmaceutische zorg van pediatrisch hemato-oncologische patiënten en

kinderen die een HSCT ondergaan hebben.

A) Slikproblemen

Voor patiënten met slikstoornissen is het van belang dat hun medicatie magistraal bereid wordt

wanneer deze niet in vloeibare vorm beschikbaar is. Voor de bereiding kan beroep gedaan worden

op een officina-apotheker. (52)

B) Therapietrouw

Therapietrouw is een belangrijk gegeven om een behandeling te doen slagen. Een studie van

Landier (W. Landier 2011) toonde aan hoe belangrijk therapietrouw is en welke rol de apotheker

hierbij heeft. De therapietrouw voor orale chemotherapeutica (bv. bij ALL) houdt in dat de ouder of

patiënt zelf in staat moet zijn om complexe instructies (gegeven door de oncoloog en/of apotheker)

over een aantal geneesmiddelen op te volgen. Dit is niet altijd even eenvoudig, aangezien sommige

geneesmiddelen geassocieerd zijn met variabelen zoals het tijdstip van inname of combinatie (al dan

niet) met voeding. De therapietrouw houdt dus niet enkel in dat de patiënt zich moet houden aan de

voorgeschreven behandeling en het doseringsschema, maar ook moet beschikken over een bepaalde

intelligentie en psychomotorische coördinatie (bv. slikken) om de medicatie juist in te nemen.

Omwille van deze aspecten is het dan ook niet verwonderlijk dat (bv. bij ALL) 10 tot meer dan 50%

van de patiënten faalt in hun medicatietrouw. Het voordeel bij de orale chemotherapeutica is dat

deze behandeling eindig is, in tegenstelling tot andere chronische behandelingen zoals diabetes. Ook

is er geen volledige zelfstandigheid van de patiënt vereist om zijn behandeling toe te passen. De

patiënt staat namelijk in nauw contact met zijn ouders, familie en zorgverleners (artsen, apothekers,

19

verpleging) tijdens de behandeling, kan een goede therapietrouw voor de orale chemotherapiekuur

bereikt worden. (53)

Onderstaande voorbeelden zijn enkele aandachtspunten voor de apotheker om de

therapietrouw bij de patiënt te optimaliseren:

Het verstrekken van korte, doelgerichte informatie aan patiënt en ouders a.d.h.v.

patiëntbrochures, herhaalde individuele educatiesessies en een gepersonaliseerd

medicatieschema.

Indien haalbaar, is de simplificatie van het medicatieschema een goede manier om de

therapietrouw te optimaliseren.

Geheugensteuntjes (bv. smart pilboxen) kunnen ook nuttig zijn, zoals het linken van de

medicatie inname aan de dagelijkse routine. (54)

C) Orale chemotherapie

Daarbij kan vermeld worden dat er steeds meer orale chemotherapie (bv. in de

onderhoudsbehandeling van ALL) beschikbaar is. Het verslag van the National Comprehensive Cancer

Network (NCCN) uit 2008 schat het aantal Oral Anticancer Agents (OAAs) op meer dan 25% van alle

antikankermiddelen die in ontwikkeling zijn. Dankzij OAAs kan de behandeling thuis gegeven worden,

wat natuurlijk voordeliger is voor de patiënt. Daarenboven is dan ook geen intraveneuze toediening

vereist, wat een aantal complicaties (katheter gerelateerde sepsis, hemorragie en katheter

trombose) uitsluit. (55, 56)

In de pediatrie richt de rol van de officina-apotheker zich op het afleveren van OAAs zoals

imatinib en methotrexaat. (57) Andere courante OAAs voor kinderen zijn 6-mercaptopurine en

temozolomide. Hier is het van belang te vermelden dat bereidingen van deze producten (bv.

methotrexaat) in België veelal binnen de ziekenhuisapotheek gebeuren, aangezien

chemotherapeutica als Hoog Risico Medicatie (HRM) beschouwd worden. Deze geneesmiddelen

kennen immers een hoog bijwerkingsprofiel en hebben een hoge kans op interacties, met als gevolg

dat een verhoogde aandacht voor correcte dosering en inname vereist is. (58)

1.6.3.2. “Off-label use” en “unlicensed use”

Aangezien er weinig onderzoeken (met voldoende evidentie) omtrent het specifieke

medicatiegebruik in de pediatrie zijn uitgevoerd, wordt “off-label use” of “unlicensed use” van

geneesmiddelen vaak bij kinderen toegepast. “Off-label use” wil zeggen dat het geneesmiddel wordt

toegediend buiten de toepassingen waarvoor het geneesmiddel geregistreerd is. Het geneesmiddel

wordt bv. gebruikt voor een andere indicatie, leeftijd, dosis, dosisregime, of toedieningsweg. Bij

“unlicensed use” wordt een geneesmiddel voorgeschreven, terwijl het niet is goedgekeurd door de

20

overheid. Wereldwijd ontvangt 40 tot 90% van de pediatrische patiënten een niet goedgekeurd

geneesmiddel tijdens hun verblijf in een ziekenhuis. (59)

1.6.3.3. Kennis omtrent HSCT bij officina-apothekers

Recent onderzoek van Prot-Labarthe (S. Prot-Labarthe et al. 2013) heeft aangetoond dat er hoge

nood is aan bijscholing voor de officina-apotheker wat betreft kennis over pediatrische HSCT en de

potentiële complicaties van de transplantatie. Hierbij kregen officina-apothekers een enquête

toegestuurd om hun kennis omtrent HSCT te testen en te onderzoeken of ze behoefte hadden aan

bijkomende educatie over de aandoening.

Uit de resultaten van de studie bleek dat reeds 13,8% van de afgestudeerde officina-apothekers

voorschriften had ontvangen voor patiënten die een HSCT hadden ondergaan. Dit bewijst dat er

kennis over dit onderwerp vereist is. Verder leidden de onderzoekers af dat reeds werkende

apothekers overtuigd waren dat er onvoldoende mogelijkheid was tot het verzamelen van informatie

over de ziekte en behandeling tijdens hun opleiding. Het gevolg is dat ze weinig kennis hebben over

de indicaties voor HSCT en de neveneffecten van de behandeling. Het overgrote deel van de officina-

apothekers (72,4%) was namelijk sterk geïnteresseerd in het onderwerp en bereid tot verdieping in

algemene informatie over HSCT, geassocieerde behandelingen en gerelateerd farmaceutisch advies.

Onderwerp Aantal dat

informatie wil

verkrijgen

Via

avondles/seminarie

+ informatiefolder

Via het internet of

telefonisch

HSCT specifiek 72,4% ± 50% ± 75% (*)

Transplantaties en

immunosuppressiva

100,0%

/

(*) Hierbij lijkt een e-learning sessie de beste optie voor professionele educatie op aanvraag. (43)

Als bovenstaande wordt samengevat, kan worden vastgesteld dat andere landen reeds

verscheidene onderzoeken hebben uitgevoerd rond de kennis van de officina-apotheker over

onderwerpen in de pediatrie, meer specifiek over hematologie-oncologie en HSCT.

Er moet wel worden opgemerkt dat de situatie in andere landen niet volledig vergelijkbaar is met

de Belgische situatie. In België worden de meeste OAAs enkel afgeleverd via ziekenhuisapotheken en

bovendien is de farmaceutische zorg in officina-apotheken nog niet goed uitgebouwd (mede door

onvoldoende financiering). Als gevolg kunnen de buitenlandse gegevens niet steeds geëxtrapoleerd

worden, waardoor de behoefte om zelf de kennis en noden van officina-apothekers in België te

inventariseren, versterkt wordt.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Prot-Labarthe%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23042014

21

2. OBJECTIEVEN

2.1. PROBLEEMSTELLING

Uit buitenlandse studies blijkt dat officina-apothekers een belangrijke rol spelen in de

pediatrische zorg, zoals bij de behandeling van pediatrisch oncologische patiënten en patiënten die

een HSCT ondergaan hebben. Daarom is het van groot belang dat de behandeling van deze

subgroep optimaal uitgevoerd wordt. Dit impliceert dat er van de officina-apothekers verwacht

wordt dat ze voldoende op de hoogte zijn van de pathologie, mogelijke behandelingen en te

verwachten complicaties nadien. Via eerdere studies in het buitenland (zie inleiding) werd reeds

aangetoond dat aan deze verwachtingen niet voldaan wordt. Daarom wordt in deze masterproef de

situatie in Vlaanderen geïnventariseerd.

2.2. CONCRETE DOELSTELLINGEN

Het doel van deze masterproef is de rol, kennis en noden over de farmaceutische zorg bij

kinderoncologische patiënten en kinderen die een stamceltransplantatie ondergaan hebben, te

onderzoeken bij officina-apothekers in Vlaanderen en bij 2e masterstudenten Farmaceutische

Wetenschappen van de Universiteit Gent (verder vermeld als ‘studenten’).

Daarenboven is het van belang om mogelijke oorzaken van de tekortkomingen te inventariseren.

Zou het onderwerp meer aan bod moeten komen in het curriculum, is dit eerder materie voor

bijscholing of moet de communicatie tussen de oncologie-afdeling van universitaire ziekenhuizen en

officina-apothekers geoptimaliseerd worden?

2.3. UITWERKING VAN DE DOELSTELLINGEN

De nodige informatie werd bekomen door het opstellen van een online enquête in Microsoft

Word® en deze vervolgens tijdelijk beschikbaar te stellen voor de verschillende doelgroepen via het

online enquêteprogramma (Qualtrics© Inc.). De doelgroepen werden bereikt via de digitale

leeromgeving specifiek voor UGent (= Minerva) en de provinciale apothekersverenigingen. De

enquête is gedeeltelijk gebaseerd op problemen omtrent pediatrische onderwerpen, zoals

aangehaald in de literatuur en werd aangevuld met praktische casussen. Aan de hand van de

opgemaakte enquête kon enerzijds de rol en kennis van officina-apothekers en studenten over

pediatrische hemato-oncologie en HSCT geïnventariseerd worden. Het kennisgedeelte bestond

immers uit specifieke stellingen en casussen over behandelingen en complicaties na behandeling van

kinderoncologische patiënten. Anderzijds werd de potentiële nood aan les over het onderwerp (in

bijscholing of basiscurriculum) in kaart gebracht. De bekomen resultaten werden verwerkt in

Microsoft Excel® en a.d.h.v. tabellen weergegeven onder ‘RESULTATEN’ (deel 4). Als laatste werden

enkele potentiële oplossingen opgemaakt om vanuit het ziekenhuis de officina-apothekers te

ondersteunen bij courante aspecten van pediatrische hemato-oncologie en HSCT.

22

3. METHODEN

3.1. STUDIE DESIGN

Om de kennis en noden van officina-apothekers omtrent farmaceutische zorg bij

kinderoncologische patiënten en kinderen die een stamceltransplantatie ondergaan hebben te

onderzoeken, werd een gestandaardiseerde enquête opgesteld. Deze werd aangemaakt in Microsoft

Word® (zie Bijlage 2) en vervolgens via een zelf gekozen online enquêteprogramma (Qualtrics© Inc.,

Utah, USA) voor de doelgroepen beschikbaar gesteld.

De doelgroepen waren studenten en officina-apothekers uit Oost-Vlaanderen, West-Vlaanderen,

Antwerpen, Limburg en Vlaams-Brabant.

Via de online Qualtrics© tool werd per doelgroep een account met beveiligde toegang voor de

gebruiker aangemaakt. Dit liet toe om achteraf de responsen van de 6 verschillende groepen

gemakkelijk te onderscheiden.

Via de beroepsverenigingen van en voor apothekers zoals het Koninklijk Oost-Vlaams

Apothekersgild (KOVAG), de West-Vlaamse Apothekersvereniging, de Koninklijke

Apothekersvereniging Van Antwerpen (KAVA), het Koninklijk Limburgs Apothekers Verbond (KLAV)

en het Brabants Apothekers Forum (BAF), werd een mail verstuurd naar de officina-apothekers. Deze

bevatte een brief die het doel van de studie omschreef en de bijhorende link om de enquête via het

online enquêteprogramma in te vullen (Bijlage 1). In die begeleidende brief werd ook de anonimiteit

waarmee de responsen zouden worden behandeld, benadrukt. De studenten kregen toegang tot de

enquête via Minerva en via een Facebookgroep voor de tweede masterstudenten Farmaceutische

Wetenschappen van de UGent.

Het invullen van de enquête gebeurde op vrijwillige en anonieme basis en was beschikbaar voor

de studenten vanaf 28 februari, voor de apothekers uit West-Vlaanderen en Oost-Vlaanderen vanaf 3

maart, voor Antwerpen vanaf 21 maart, voor Limburg vanaf 19 maart en voor Vlaams-Brabant vanaf

11 april. De enquêtes werden afgesloten op 20 april, enkel de enquête van Vlaams-Brabant werd

afgesloten op 30 april. Om het aantal responsen te verhogen werd naar elke groep één herinnering

rondgemaild.

3.2. ENQUÊTE

De enquête is gedeeltelijk gebaseerd op aangehaalde problemen over pediatrische

onderwerpen uit de literatuur en werd aangevuld met praktische casussen. (39, 43, 51)

De vragenlijst is opgebouwd uit 4 onderdelen:

(1) Eerst werd praktische informatie (jaren praktijkervaring) over de officina-apotheker en student

verzameld. Aan de hand van deze vraag kon een goede randomisatie van de enquête bekomen

23

worden. De volgende vraag toetste naar de frequentie waarmee de apothekers en studenten reeds

met deze specifieke patiëntengroep in contact kwamen. Op die manier kon de rol van de officina-

apotheker bij deze patiëntengroep in kaart gebracht worden.

(2) Er werden gerichte vragen gesteld om te toetsen naar de algemene kennis van officina-

apothekers en studenten over de farmaceutische zorg bij kinderoncologische en HSCT patiënten. Één

vraag ging over de mening van officina-apothekers en studenten omtrent hun kennis en ervaring

over dit onderwerp. Vervolgens werden 5 algemene juist/fout/ik-weet-het-niet stellingen

toegevoegd die gebaseerd zijn op aspecten die aan bod komen in de inleiding of in gelezen

wetenschappelijke literatuur. Deze stellingen werden voorgelegd omdat ze specifieke aspecten van

het onderwerp aankaarten waarmee een officina-apotheker in de praktijk geconfronteerd kan

worden. De specifieke casussen werden toegevoegd om de al dan niet correcte adviezen van

apothekers en studenten omtrent een bijwerking na behandeling en een voorschrift voor een

specifieke oncologische behandeling, te inventariseren.

(3) In dit onderdeel werden enkele vragen gesteld om te onderzoeken of de apothekers en studenten

reeds les(sen) over dit onderwerp hadden ontvangen tijdens hun opleiding en/of via bijscholing. Ook

werd gevraagd of ze dit in de toekomst zouden veranderen. Deze vragen werden gesteld om een

potentiële oorzaak van het mogelijke kennistekort te vinden en te inventariseren of apothekers en

studenten bereid zijn om verdere educatie hieromtrent te volgen.

(4) Het laatste deel bestond uit een vrij tekstveld waar eventuele opmerkingen konden vermeld

worden. Hier konden de apothekers en studenten enkele bedenkingen neerschrijven (zoals mogelijke

aspecten voor educatie,...) waar er eerder in de enquête geen mogelijkheid voor was.

3.3. DATA ANALYSE

Een beschrijvende analyse van de resultaten werd uitgevoerd. De resultaten van Qualtrics©

werden verwerkt in Microsoft Excel®. Daar werden telkens de percentages van de verschillende

antwoorden per “apothekersgroep”, “apothekers samen”, “studenten” en “totaal” berekend.

Voor de kennisvragen alsook voor de eerste casus werden bovendien de gemiddelde score en

standaarddeviatie (ook in %) van de apothekers en studenten bepaald. Verder werden de enquêtes

afzonderlijk bekeken om te berekenen hoeveel apothekers en studenten de kennisvragen en de

eerste casus volledig correct beantwoordden (ook in percent uitgedrukt).

Voor de tweede casus en de opmerkingen werden tabellen in Microsoft Word® aangemaakt

waarbij de verschillende antwoorden die aan bod kwamen, werden ingedeeld onder verschillende

‘trefzinnen’ en in percent berekend.

24

3.4. INFORMATIEBROCHURE EN POWERPOINT

Als laatste werd een specifieke informatiebrochure en een e-learning sessie voor officina-

apothekers opgesteld. Hiermee wordt aangetoond hoe een onderwerp gerichte vorm van bijscholing

er in de toekomst kan uitzien. (zie 4.5. en Bijlage 4)

25

4. RESULTATEN

In totaal hebben 156 Vlaamse officina-apothekers en 67 studenten de enquête beantwoord en

vermoedelijk hebben 3,5% van alle officina-apothekers en 45,3% van de studenten de enquête

ingevuld.

De resultaten van de enquête zijn opgedeeld per vraag. De versie van de enquête in Microsoft

Word® (Bijlage 2) en een voorbeeld van hoe de resultaten (per doelgroep) worden weergegeven in

Qualtrics© (Bijlage 3) werden in bijlage toegevoegd.

4.1. ALGEMENE INFORMATIE OVER OFFICINA-APOTHEKER EN STUDENT

In het eerste deel van de enquête werden praktische gegevens van de officina-apothekers en

studenten verzameld, nl. het aantal jaren praktijkervaring en de frequentie waarmee de officina-

apothekers en studenten reeds met deze specifieke patiëntengroep in contact kwamen.

Tabel 4.1 geeft de praktijkervaring van de officina-apothekers en studenten (in jaren) weer.

Tabel 4.1: Aantal jaren praktijkervaring

Vraag: Hoeveel jaren praktijkervaring heeft u als officina-apotheker?

Officina-apothekers Studenten

West-Vlaanderen

N (%)

(Ntotaal=59)

Oost-Vlaanderen

N (%)

(Ntotaal=74)

Antwerpen

N (%)

(Ntotaal=12)

Limburg

N (%)

(Ntotaal=8)

Vlaams-Brabant

N (%)

(Ntotaal=3)

N (%)

(Ntotaal=67)

0-5 jaar 19 (32,2) 16 (21,6) 3 (25,0) 3 (37,5) 1 (33,3) 65 (97,0)

5-10 jaar 6 (10,2) 15 (20,3) 4 (33,3) 2 (25,0)

10-20 jaar 7 (11,9) 21 (28,4) 3 (37,5) 2 (66,7)

> 20 jaar 27 (45,8) 22 (29,7) 5 (41,7) 2 (3,0)

N= aantal officina-apothekers en studenten die het antwoord aankruisten

%= aantal officina-apothekers en studenten die het antwoord aankruisten uitgedrukt in percent= (N/

Ntotaal)x100

Ntotaal= aantal officina-apothekers (per provincie) en studenten die de enquête hebben ingevuld

a: resultaten van alle officina-apothekers per provincie opgeteld

In Tabel 4.2 wordt geïllustreerd hoe frequent officina-apothekers en studenten reeds met

pediatrisch hemato-oncologische of HSCT patiënten in contact kwamen. De meerderheid van de

officina-apothekers (60,3%) en studenten (79,1%) kwam niet eerder in contact met deze specifieke

groep of kunnen dit niet met zekerheid stellen (13,5% van de apothekers vs. 9,0% van de studenten).

Officina-apothekersa

N (%)

(Ntotaal=156)

Studentena

N (%)

(Ntotaal=67)

0-5 jaar 42 (26,9) 65 (97,0)

5-10 jaar 27 (17,3)

10-20 jaar 33 (21,2)

> 20 jaar 54 (34,6) 2 (3,0)

26

Toch hebben reeds 26,3% van de officina-apothekers en 11,9% van de studenten medicatie

afgeleverd aan kinderoncologische patiënten en/of patiënten die een beenmergtransplantatie

ondergaan hebben.

Tabel 4.2: Frequentie van contact met hemato-oncologische of HSCT patiënten

Vraag: Hebt u reeds medicatie moeten afleveren in de officina aan kinderen in behandeling voor kanker of aan kinderen

die een stamceltransplantatie ondergingen?


West-

Vlaanderen

N (%)

(Ntotaal=59)

Oost-

Vlaanderen

N (%)

(Ntotaal=74)

Antwerpen

N (%)

(Ntotaal=12)

Limburg

N (%)

(Ntotaal=8)

Vlaams-

Brabant

N (%)

(Ntotaal=3)

N (%)

(Ntotaal=67)

Verschillende keren 5 (6,8) 3 (4,5)

Sporadisch 16 (27,1) 12 (16,2) 3 (25,0) 3 (37,5) 2 (66,7) 5 (7,5)

Nooit 32 (54,2) 50 (67,6) 7 (58,3) 4 (50,0) 1 (33,3) 53 (79,1)

Ik weet het niet 11 (18,6) 7 (9,5) 2 (16,7) 1 (12,5) 6 (9,0)

4.2. KENNIS

In de enquête werd getoetst naar de algemene theoretische en praktische kennis van de officina-

apothekers en studenten omtrent neveneffecten en behandeling van neveneffecten bij pediatrisch

hemato-oncologische en HSCT patiënten. Aan de hand van de eerste vraag werd aangetoond dat

officina-apothekers (98,7%) en studenten (97,0%) niet overtuigd zijn van hun eigen kennis en

ervaring om optimale farmaceutische zorg te bieden aan deze specifieke patiëntengroep (of de

ouders) (zie Tabel 4.3).

Officina-apothekers N (%)

(Ntotaal =156)

Studenten N (%)

(Ntotaal=67)

TOTAAL N (%)

(Ntotaal=223)

Verschillende keren 5 (3,2) 3 (4,5) 8 (3,6)

Sporadisch 36 (23,1) 5 (7,5) 41 (18,4)

Nooit 94 (60,3) 53 (79,1) 147 (65,9)

Ik weet het niet 21 (13,5) 6 (9,0) 27 (12,1)

27

Tabel 4.3: Kennis omtrent pediatrische hemato-oncologie en HSCT

Vraag: Vindt u dat u voldoende kennis en ervaring heeft om deze patiënten (of hun ouders) optimaal farmaceutisch

advies te geven?


West-

Vlaanderen

N (%)

(Ntotaal=59)

Oost-

Vlaanderen

N (%)

(Ntotaal=74)

Antwerpen

N (%)

(Ntotaal=12)

Limburg

N (%)

(Ntotaal=8)

Vlaams-

Brabant

N (%)

(Ntotaal=3)

N (%)

(Ntotaal=67)

Ja 1 (1,7) 1 (1,4) 2 (3,0)

Nee 58 (98,3) 73 (98,6) 12 (100,0) 8 (100,0) 3 (100,0) 65 (97,0)

Om een beeld te krijgen van de werkelijke basiskennis over dit onderwerp, werden vijf stellingen

over een oncologische behandeling of over vaak voorkomende neveneffecten na oncologische

behandeling opgesteld en voorgelegd. De stellingen konden met juist, fout of ik-weet-het-niet

beantwoord worden.

In Tabel 4.4 wordt het aantal officina-apothekers en studenten weergegeven die de stellingen

juist beantwoordden. Bij slechts één stelling wist meer dan de helft van de officina-apothekers het

juiste antwoord. De officina-apothekers scoorden gemiddeld niet meer dan 1,7 ± 0,7 op 5; wat

overeenkomt met 34,0% ± 13,8%. Slechts 5 officina-apothekers (3,2%) hebben alle stellingen juist

beantwoord. Bij 4 van de 5 vragen scoorden de studenten beter dan de officina-apothekers, de

studenten behaalden gemiddeld 2,2 ± 0,8 op 5 (44,0% ± 15,4%). Ook bij de studenten hebben er

slechts 4 (6,0%) alle stellingen juist beantwoord.

Tabel 4.4: Score (=juiste antwoord) op algemene theoretische stellingen omtrent pediatrische

hemato-oncologie en HSCT

Volgende stellingen toetsen naar algemene kennis over het onderwerp (correct beantwoord)


West-

Vlaanderen

N (%)

(Ntotaal=59)

Oost-

Vlaanderen

N (%)

(Ntotaal=74)

Antwerpen

N (%)

(Ntotaal=12)

Limburg

N (%)

(Ntotaal=8)

Vlaams-

Brabant

N (%)

(Ntotaal=3)

N (%)

(Ntotaal=67)

Een onderhoudsbehandeling van acute lymfoblastenleukemie duurt maximum 1 jaar (FOUT)

7 (11,9) 10 (13,5) 1 (8,3) 1 (12,5) 2 (66,7) 16 (23,9)


(Ntotaal=156)

Studenten N (%)

(Ntotaal=67)

TOTAAL N (%)

(Ntotaal=223)

Ja 2 (1,3) 2 (3,0) 4 (1,8)

Nee 154 (98,7) 65 (97,0) 219 (98,2)

28

Tabel 4.4: Score (=juiste antwoord) op algemene theoretische stellingen omtrent pediatrische

hemato-oncologie en HSCT (vervolg)

Om enkele situaties voor te stellen die dicht bij de praktijk van de officina-apothekers en

studenten aanleunen, werden 2 casussen geïllustreerd. De eerste casus gaat over een bepaalde

nevenwerking (koorts) na HSCT en mogelijks ten gevolge van ciclosporine. De stellingen bestaan uit 6

mogelijkheden over welk advies de officina-apotheker met de ouder kan meegeven. De stellingen

konden met juist, fout of ik-weet-het-niet beantwoord worden.

In onderstaande tabel (4.5) wordt het percentage officina-apothekers en studenten weergegeven

die het juiste antwoord aankruisten. Slechts 11 officina-apothekers (7,1%) en 2 studenten (3,0%)

hebben alle stellingen over de casus correct beantwoord. De officina-apothekers scoorden

gemiddeld 3,6 ± 1,5 op 6; wat overeenkomt met 60,0% ± 24,4%. De studenten behaalden een

gemiddelde score van 3,5 ± 1,8 op 6 (58,3% ± 29,5%).

Mucositis is een vaak voorkomende complicatie na chemotherapie (JUIST)

32 (54,2) 33 (44,6) 5 (41,7) 7 (87,5) 3 (100,0) 39 (58,2)

Autologe stamceltransplantatie geeft een grotere kans op infecties dan allogene stamceltransplantatie (FOUT)

19 (32,2) 23 (31,1) 4 (33,3) 3 (37,5) 2 (66,7) 28 (41,8)

Patiënten die volledig genezen van leukemie zijn vrij van laat optredende neveneffecten (FOUT)

22 (37,3) 28 (37,8) 5 (41,7) 4 (50,0) 2 (66,7) 40 (59,7)

Domperidone is een vaak voorgeschreven anti-emeticum bij kinderen na chemotherapie (FOUT)

14 (23,7) 31 (41,9) 6 (50,0) 5 (62,5) 3 (100,0) 23 (34,3)

Officina-apothekers

N (%)

(Ntotaal=156)

Studenten

N (%)

(Ntotaal=67)

TOTAAL

N (%)

(Ntotaal=223)

Een onderhoudsbehandeling van acute lymfoblastenleukemie duurt maximum 1 jaar (FOUT)

21 (13,5) 16 (23,9) 37 (16,6)

Mucositis is een vaak voorkomende complicatie na chemotherapie (JUIST)

80 (51,3) 39 (58,2) 119 (53,4)

Autologe stamceltransplantatie geeft een grotere kans op infecties dan allogene stamceltransplantatie (FOUT)

51 (32,7) 28 (41,8) 79 (35,4)

Patiënten die volledig genezen van leukemie zijn vrij van laat optredende neveneffecten (FOUT)

61 (39,1) 40 (59,7) 101 (45,3)

Domperidone is een vaak voorgeschreven anti-emeticum bij kinderen na chemotherapie (FOUT)

59 (37,8) 23 (34,3) 82 (36,8)

29

Tabel 4.5: Score (=juiste antwoord) op eerste casus omtrent pediatrische oncologie en HSCT

De mama van Robbe (6 jaar) komt advies vragen voor haar zoontje dat koorts heeft. Een half jaar geleden heeft Robbe een stamceltransplantatie ondergaan voor herval van leukemie. Hij neemt momenteel ciclosporine. Welk(e) advies(zen)

zou je aan de mama geven? (correct beantwoord)


West-

Vlaanderen

N (%)

(Ntotaal=59)

Oost-

Vlaanderen

N (%)

(Ntotaal=74)

Antwerpen

N (%)

(Ntotaal=12)

Limburg

N (%)

(Ntotaal=8)

Vlaams-

Brabant

N (%)

(Ntotaal=3)

N (%)

(Ntotaal=67)

Paracetamol siroop (volgens bijsluiter) (JUIST)

47 (79,7) 52 (70,3) 8 (66,7) 7 (87,5) 2 (66,7) 42 (62,7)

Koorts kan een nevenwerking zijn van ciclosporine (JUIST)

10 (16,9) 8 (10,8) 4 (33,3) 2 (25,0) 1 (33,3) 6 (9,0)

Koorts kan een eerste signaal van infectie zijn (JUIST)

53 (89,8) 63 (85,1) 11 (91,7) 8 (100,0) 3 (100,0) 63 (94,0)

Raadpleeg onmiddellijk behandelend oncoloog (JUIST)

37 (62,7) 41 (55,4) 10 (83,3) 7 (87,5) 3 (100,0) 40 (59,7)

Wacht nog even af tot morgen en raadpleeg dan behandelend oncoloog (FOUT)

35 (59,3) 36 (48,6) 10 (83,3) 6 (75,0) 3 (100,0) 32 (47,8)

Ibuprofen siroop (volgens bijsluiter) (FOUT)

40 (67,8) 45 (60,8) 7 (58,3) 6 (75,0) 3 (100,0) 54 (80,6)

De tweede casus bestaat uit een voorschrift voor Roaccutane® die aan de officina-apotheker of

student wordt voorgelegd om een kinderoncologische patiënt te behandelen. Aan de casus zijn twee

open vragen gekoppeld: (1) Hoe ga je met dergelijke casus om en (2) welk advies zou je geven? In

onderstaande tabel (4.6) worden de meest courante antwoorden op die vragen geïllustreerd. De

antwoorden werden per trefzin gegroepeerd.

Geen enkele officina-apotheker of student wist dat Roaccutane® een indicatie was voor de

behandeling van neuroblastomen. Beide groepen kennen Roaccutane® enkel als geneesmiddel voor

de behandeling van acne. Bijgevolg denkt een belangrijk percentage van de officina-apothekers en

studenten (8,1% bij de eerste vraag en 1,3% bij de tweede vraag) dat het gebruik van dit

geneesmiddel in courante situaties niet aan een kind van 2,5 jaar wordt toegestaan.

Uit de resultaten valt onmiddellijk op dat een groot percentage officina-apothekers en studenten

totaal geen idee heeft hoe ze met de casus om moeten gaan (39,9%) of hoe ze de zorgverlener

Officina-apothekers

N (%)

(Ntotaal=156)

Studenten

N (%)

(Ntotaal=67)

TOTAAL

N (%)

(Ntotaal=223)

Paracetamol siroop (volgens bijsluiter) (JUIST) 116 (74,4) 42 (62,7) 158 (70,9)

Koorts kan een nevenwerking zijn van ciclosporine (JUIST) 25 (16,0) 6 (9,0) 31 (13,9)

Koorts kan een eerste signaal van infectie zijn (JUIST) 138 (88,5) 63 (94,0) 201 (90,1)

Raadpleeg onmiddellijk behandelend oncoloog (JUIST) 98 (62,8) 40 (59,7) 138 (61,9)

Wacht nog even af tot morgen en raadpleeg dan behandelend oncoloog (FOUT)

90 (57,7) 32 (47,8) 122 (54,7)

Ibuprofen siroop (volgens bijsluiter) (FOUT) 101 (64,7) 54 (80,6) 155 (69,5)

30

moeten adviseren (47,5%). Ook waren er 3,8% van de officina-apothekers en 7,5% van de studenten

die zich afvroegen of het voorschrift voor de vader of voor Jan was.

Vervolgens zou 5,8% (eerste vraag) en 1,8% (tweede vraag) van de officina-apothekers en

studenten het voorschrift blindelings opvolgen zonder zich iets af te vragen over de situatie.

Verder zouden enkele officina-apothekers en studenten contact opnemen met de

voorschrijvende arts (bij de eerste vraag: 14,3%; bij de tweede vraag: 17,5%) of wetenschappelijke

bronnen raadplegen en/of mogelijke interacties opzoeken (bij de eerste vraag: 17,5%; bij de tweede

vraag: 8,5%).

Tabel 4.6: Antwoorden op tweede casus omtrent Roaccutane® gebruik bij pediatrische

kankerpatiënt

De papa van Jan (2,5 jaar) komt naar de apotheek met een voorschrift voor Roaccutane®. Je herinnert je dat het patiëntje in nabehandeling is voor een oncologische aandoening.

Hoe ga je met dergelijke casus om?


West-Vlaanderen

N (%)

(Ntotaal=59)

Oost-Vlaanderen

N (%)

(Ntotaal=74)

Antwerpen

N (%)

(Ntotaal=12)

Limburg

N (%)

(Ntotaal=8)

Vlaams-Brabant

N (%)

(Ntotaal=3)

N (%)

(Ntotaal=67)

Voorschrijvend arts/oncoloog/dermatoloog contacteren (apotheker of patiënt)

7 (11,9) 14 (18,9) 1 (8,3) 2 (25,0) 8 (11,9)

Voorschrift blindelings volgen 2 (3,4) 6 (8,1) 1 (8,3) 1 (12,5) 3 (4,5)

Wetenschappelijke informatie + mogelijke interacties opzoeken

14 (23,7) 9 (12,2) 2 (16,7) 1 (12,5) 1 (33,3) 12 (17,9)

Roaccutane® niet afleveren aan kind van 2,5 jaar

6 (10,2) 7 (9,5) 1 (12,5) 4 (6,0)

Vader bevragen 10 (16,9) 10 (13,5) 3 (25,0) 1 (12,5) 20 (29,9)

Andere: collega apothekers contacteren, de ouder informeren over courante bijwerkingen, vermoeden indicatie

5 (8,5) 2 (2,7) 1 (33,3) 6 (9,0)

Geen idee 23 (39,0) 33 (44,6) 5 (41,7) 3 (37,5) 25 (37,3)

Apothekers of studenten die niet weten voor wie het voorschrift is (vader of Jan)

1 (1,7) 3 (4,1) 1 (8,3) 1 (33,3) 5 (7,5)

Officina-apothekers

N (%)

(Ntotaal=156)

Studenten

N (%)

(Ntotaal=67)

TOTAAL

N (%)

(Ntotaal=223)


24 (15,4) 8 (11,9) 32 (14,3)

Voorschrift blindelings volgen 10 (6,4) 3 (4,5) 13 (5,8)

Wetenschappelijke informatie + mogelijke interacties opzoeken 27 (17,3) 12 (17,9) 39 (17,5)

Roaccutane® niet afleveren aan kind van 2,5 jaar 14 (9,0) 4 (6,0) 18 (8,1)

Vader bevragen 24 (15,4) 20 (29,9) 44 (19,7)

31


kankerpatiënt (vervolg)

Andere: collega apothekers contacteren, de ouder informeren over courante bijwerkingen, vermoeden indicatie

8 (5,1) 6 (9,0) 14 (6,3)

Geen idee 64 (41,0) 25 (37,3) 89 (39,9)


6 (3,8) 5 (7,5) 11 (4,9)

Welk advies zou je geven?


West-Vlaanderen

N (%)

(Ntotaal=59)

Oost-Vlaanderen

N (%)

(Ntotaal=74)

Antwerpen

N (%)

(Ntotaal=12)

Limburg

N (%)

(Ntotaal=8)

Vlaams-Brabant

N (%)

(Ntotaal=3)

N (%)

(Ntotaal=67)


14 (23,7) 12 (16,2) 2 (25,0) 11 (16,4)

Richtlijnen dokter volgen 1 (1,7) 2 (2,7) 1 (8,3)

Advies afhankelijk van de opgezochte literatuur

4 (6,8) 5 (6,8) 3 (25,0) 1 (12,5) 1 (33,3) 5 (7,5)

De ouder informeren over de courante bijwerkingen (zon vermijden, droge lippen en alarmsignalen direct melden)

10 (16,9) 19 (25,7) 2 (16,7) 3 (37,5) 1 (33,3) 13 (19,4)


1 (1,7) 2 (2,7)

De vader bevragen (Op de hoogte van correct gebruik? Verdere opvolging met arts geregeld?)

2 (3,4) 1 (1,4) 1 (12,5)

Andere: ander advies overwegen, patiënt nauwlettend opvolgen, collega apothekers contacteren

2 (2,7) 3 (4,5)

Geen idee 29 (49,2) 34 (45,9) 6 (50,0) 3 (37,5) 34 (50,7)


1 (1,7) 3 (4,1) 1 (8,3) 1 (33,3) 5 (7,5)


(Ntotaal=156)

Studenten N (%)

(Ntotaal=67)

TOTAAL N (%)

(Ntotaal=223)


28 (17,9) 11 (16,4) 39 (17,5)

Richtlijnen dokter volgen 4 (2,6) 4 (1,8)

Advies afhankelijk van de opgezochte literatuur

14 (9,0) 5 (7,5) 19 (8,5)

De ouder informeren over de courante bijwerkingen (zon vermijden, droge lippen en alarmsignalen direct melden)

35 (22,4) 13 (19,4) 48 (21,5)

32


kankerpatiënt (vervolg)

4.3. OPLEIDING OMTRENT KINDERONCOLOGIE EN STAMCELTRANSPLANTATIE BIJ KINDEREN

Uit de resultaten blijkt dat geen enkele officina-apotheker en slechts 4,5% van de studenten les

kreeg over dit onderwerp in de basisopleiding en louter 1,3% van de officina-apothekers en 4,5% van

de studenten tijdens een bijscholing. Nochtans wensen 68,6% van de officina-apothekers en 79,1%

van de studenten dat deze problematiek opgenomen wordt in het basiscurriculum. De overgrote

meerderheid (91,0% van de officina-apothekers en 89,6% van de studenten) zijn vragende partij voor

bijscholing omtrent dit thema (zie Tabel 4.7).

Tabel 4.7: Lessen over het onderwerp


West-Vlaanderen

N (%)

(Ntotaal=59)

Oost-Vlaanderen

N (%)

(Ntotaal=74)

Antwerpen

N (%)

(Ntotaal=12)

Limburg

N (%)

(Ntotaal=8)

Vlaams-Brabant

N (%)

(Ntotaal=3)

N (%)

(Ntotaal=67)

Geen lessen gekregen over dit onderwerp tijdens de opleiding als apotheker

59 (100,0) 74 (100,0) 12 (100,0) 8 (100,0) 3 (100,0) 64 (95,5)

Nog geen bijscholing gevolgd om de kennis omtrent het onderwerp bij te schaven

58 (98,3) 74 (100,0) 12 (100,0) 7 (87,5) 3 (100,0) 64 (95,5)

Wenst lessen over dit onderwerp (kinderoncologie, stamceltransplantatie) in de basisopleiding

43 (72,9) 49 (66,2) 9 (75,0) 4 (50,0) 2 (66,7) 53 (79,1)

Wenst bijscholing over dit onderwerp te volgen

54 (91,5) 67 (90,5) 12 (100,0) 6 (75,0) 3 (100,0) 60 (89,6)


3 (1,9) 3 (1,3)

De vader bevragen (Op de hoogte van correct gebruik? Verdere opvolging met arts geregeld?)

4 (2,6) 4 (1,8)

Andere: ander advies overwegen, patiënt nauwlettend opvolgen, collega apothekers contacteren, bijwerkingen direct melden

2 (1,3) 3 (4,5) 5 (2,2)

Geen idee 72 (46,2) 34 (50,7) 106 (47,5) Apothekers of studenten die niet weten voor wie het voorschrift is (vader of Jan)

6 (3,8) 5 (7,5) 11 (4,9)


(Ntotaal=156)

Studenten N (%)

(Ntotaal=67)

TOTAAL N (%)

(Ntotaal=223)

Geen lessen gekregen over dit onderwerp tijdens de opleiding als apotheker

156 (100,0) 64 (95,5) 220 (98,7)

Nog geen bijscholing gevolgd om de kennis omtrent het onderwerp bij te schaven

154 (98,7) 64 (95,5) 218 (97,8)

33

Tabel 4.7: Lessen over het onderwerp (vervolg)

Wenst lessen over dit onderwerp (kinderoncologie, stamceltransplantatie) in de basisopleiding

107 (68,6) 53 (79,1) 160 (71,7)

Wenst bijscholing over dit onderwerp te volgen

142 (91,0) 60 (89,6) 202 (90,6)

Om na te gaan welke vorm van postuniversitair onderwijs het meest voor de hand ligt, werd de

voorkeur van de officina-apothekers en studenten hierover bevraagd. In Tabel 4.8 wordt hun

voorkeur weergegeven. De meeste (74,4% in totaal) verkiezen een avondsessie via de

wetenschappelijke beroepsvereniging. Verder zijn velen (65,4% van de officina-apothekers en 73,1%

van de studenten) geïnteresseerd in een e-learning module en ook een informatiebrochure zou een

interessante vorm van bijscholing zijn.

Tabel 4.8: Voorkeur soort bijscholing

Vraag: Indien u bijscholing (postuniversitair onderwijs) wenst te volgen, onder welke vorm had u dit het liefst gezien?


West-Vlaanderen

N (%)

(Ntotaal=59)

Oost-Vlaanderen

N (%)

(Ntotaal=74)

Antwerpen

N (%)

(Ntotaal=12)

Limburg

N (%)

(Ntotaal=8)

Vlaams-Brabant

N (%)

(Ntotaal=3)

N (%)

(Ntotaal=67)

Informatiebrochures 31 (52,5) 42 (56,8) 6 (50,0) 6 (75,0) 2 (66,7) 51 (76,1)

E-learning 36 (61,0) 49 (66,2) 10 (83,3) 5 (62,5) 2 (66,7) 49 (73,1)

Avondsessie: Lokaal overlegplatform

22 (37,3) 20 (27,0) 5 (41,7) 2 (25,0) 1 (33,3) 29 (43,3)

Avondsessie: Wetenschappelijke beroepsvereniging

42 (71,2) 48 (64,9) 12 (100,0) 5 (62,5) 2 (66,7) 57 (85,1)

4.4. EVENTUELE OPMERKINGEN OF BEDENKINGEN

In het laatste onderdeel van de enquête kon de officina-apotheker en student een opmerking of

bedenking neerschrijven.

In onderstaande tabel (4.9) worden de voornaamste opmerkingen of wensen weergegeven

a.d.h.v. een onderverdeling met trefzinnen.


(Ntotaal=156)

Studenten N (%)

(Ntotaal=67)

TOTAAL N (%)

(Ntotaal=223)

Informatiebrochures 87 (55,8) 51 (76,1) 138 (61,9)

E-learning 102 (65,4) 49 (73,1) 151 (67,7)

Avondsessie: Lokaal overlegplatform

50 (32,1) 29 (43,3) 79 (35,4)

Avondsessie: Wetenschappelijke beroepsvereniging

109 (69,9)

57 (85,1) 166 (74,4)

34

Tabel 4.9: Opmerkingen/wensen van officina-apothekers en studenten

Officina-apothekers

N (%)

(Ntotaal=156)

Aantal opmerkingen

(n=20)

Studenten

N (%)

(Ntotaal=67)

Aantal opmerkingen

(n=7)

TOTAAL

N (%)

(Ntotaal=223)

Aantal opmerkingen

(n=27)

Ik vind deze materie te specifiek voor een bijscholing. 4 (20,0)* 1 (14,3) 5 (18,5)

Ik wens bijscholing over pediatrische hemato-oncologie en HSCT, ondanks weinig contact met deze specifieke patiëntengroep in de officina.

3 (15,0) 1 (14,3) 4 (14,8)

Volgende onderwerpen of vormen van bijscholing raad ik aan: meer lessen omtrent oncologie (kinderen + volwassenen) en depressie in de basisopleiding. Bijscholing over pediatrische hemato-oncologie: praktische casussen, nadruk op farmaceutische zorg in de nabehandeling (medicamenteus advies), geneesmiddelinteracties, uitleg over voornaamste behandelingen,…

7 (35,0) 4 (57,1) 11 (40,7)

Indien dit voorkomt in de officina zou ik de oncoloog raadplegen of vlug dingen opzoeken.

2 (10,0) 2 (7,4)

Ik vind dit geen onderwerp voor een officina-apotheker, deze patiënten worden volledig behandelend en opgevolgd door oncologen en ziekenhuisapothekers.

4 (20,0) 1 (14,3) 5 (18,5)

* percentage berekend op aantal opmerkingen (niet elke deelnemer gaf een opmerking)

4.5. INFORMATIEBROCHURE EN E-LEARNING

Als voorbeeld van hoe een mogelijke informatiebrochure en e-learning sessie voor officina-

apothekers, opgesteld door de afdeling Pediatrie Hemato-Oncologie, er in de toekomst kan uitzien,

werden twee voorbeelden opgemaakt.

De informatiebrochure houdt de nodige informatie in om isotretinoïne (Roaccutane®) toe te

dienen aan kinderen in behandeling tegen hoog-risico neuroblastomen (zie volgende pagina).

De e-learning module (PowerPoint presentatie) bevat essentiële informatie voor een officina-

apotheker om bij te leren over een pediatrische stamceltransplantatie.

De PowerPoint presentatie werd in bijlage toegevoegd (Bijlage 4).

35

Informatiebrochure: Gebruik van isotretinoïne bij de behandeling van neuroblastomen

1. Wat zijn neuroblastomen?

Neuroblastomen zijn tumoren die in het sympathisch zenuwstelsel groeien. Het zijn de meest voorkomende

vaste tumoren bij jonge kinderen. (21)

2. Isotretinoïne (Roacccutane®): specifiek gebruik bij neuroblastomen

Het is bewezen dat retinoïnezuur de groei van kwaadaardige cellen doet afnemen. Daarom wordt een stabiel

isomeer van retinoïnezuur (isotretinoïne) gebruikt bij de behandeling van patiënten met hoog-risico

neuroblastomen. (60)

Deze patiënten krijgen gedurende 14 dagen isotretinoïne 160 mg/m2/dag oraal toegediend, dit in 2 gelijke

dosissen, gevolgd door 14 dagen rust. Deze cyclus wordt vervolgens nog 5 maal herhaald (6 cycli in totaal). De

behandelende arts zal de commerciële dosis zoveel mogelijk proberen te benaderen. (61)

3. Toedienen van Roaccutane®

Gezien de toxiciteit bij manipulatie van Roaccutane®, kan volgende informatie aan de patiënt (ouder) worden

meegegeven:

Draag handschoenen bij alle manipulaties. Niet uit te voeren door (mogelijks) zwangere vrouwen!

Neem de capsules in met vetrijke voeding (chocomousse, ijscrème,…) of volle (choco)melk (verhoogde

absorptie).

- Voor patiënten met slikproblemen:

Neem het juiste aantal capsules nodig per dosis.

Plaats de capsules in een glas lauwe/warme melk (± 37°C) zodat de capsules zacht worden. Op die manier

kan de patiënt de capsules kauwen of kapot bijten.

- Bij gebruik van voedingssonde:

Plaats de capsule in de huls van een orale spuit.

Trek 5 ml lauwe/warme melk (± 37°C) met de spuit op en wacht tot de capsule volledig ‘gesmolten’ is.

Bevestig de spuit op de voedingssonde en dien toe.

Herhaal dit voor alle toe te dienen capsules.

Spoel de voedingssonde telkens na met minimum 5 ml melk of sondevoeding.

Na toedienen van de laatste capsule: spoel na met 5 ml melk gevolgd door 30 ml water (of sluit de

sondevoeding aan).

Aandachtspunten:

Roaccutane® breekt snel af onder invloed van licht en lucht. Het is dus van belang dat het geneesmiddel zo

snel mogelijk toegediend wordt na manipulatie.

Plaats al het gebruikte materiaal in een daartoe bestemde afvalcontainer. (60)

4. Extra voorzorgen bij het gebruik van Roaccutane®

De huid van de patiënt zal waarschijnlijk droger worden. Raad daarom een hydraterende zalf of crème aan

en een lippenbalsem.

De huid van de patiënt kan gevoeliger worden voor zonlicht. Waarschuw de patiënt om blootstelling aan

de zon te mijden. Raad eveneens een zonnecrème aan met een hoge beschermingsfactor. (62)

Bij verdere vragen over het gebruik van Roaccutane® in het kader van behandeling van neuroblastomen,

neem gerust contact op met de verantwoordelijke apotheker van de afdeling Pediatrie Hemato-Oncologie

van het UZ Gent.

36

5. DISCUSSIE

Het doel van deze masterproef was de kennis van officina-apothekers en studenten omtrent de

farmaceutische zorg bij pediatrisch hemato-oncologische en HSCT patiënten te inventariseren. In

deze studie werd ook onderzocht of bijkomende educatie (basiscurriculum of bijscholing) voor

officina-apothekers en studenten gewenst en vereist is en onder welke vorm de bijscholing het best

wordt gegeven.

Na literatuuronderzoek werd het immers duidelijk dat andere landen (bv. Frankrijk en de

Verenigde Staten) er reeds van overtuigd zijn dat officina-apothekers en studenten een absoluut

tekort hebben aan kennis van pediatrische situaties en meer specifiek van pediatrische hemato-

oncologie en stamceltransplantaties. (43, 51) Daarom was het van belang dat de kennis omtrent dit

specifieke onderwerp bij officina-apothekers in Vlaanderen en studenten aandachtig onderzocht

werd om de tekortkomingen te inventariseren.

De in deze studie verzamelde gegevens zijn dus zeer vernieuwend, aangezien dit type onderzoek

niet eerder werd uitgevoerd in Vlaanderen.

5.1. ALGEMENE BEDENKINGEN OMTRENT DE METHODOLOGIE

In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van een online enquête die vrijwillig kon ingevuld

worden. Op die manier kon op korte tijd een groot aantal verschillende officina-apothekers en

studenten bereikt worden.

Het nadeel van een online enquête is dat er in het algemeen een lage responsgraad bekomen

wordt, aangezien deze vrijwillig in te vullen is. Een diepte interview (face-to-face enquête) met de

officina-apothekers en studenten zou mogelijks een hogere responsgraad opleveren, maar een

lagere totale respons, meer tijdverlies en hogere kosten.

Via de online ondervraging werd een totale respons van 223 enquêtes behaald. Vermoedelijk

hebben 3,5% van alle officina-apothekers en 45,3% van de studenten de enquête ingevuld. De

responsgraad voor de officina-apothekers is een ruime schatting, aangezien niet alle

apothekersverenigingen een exact aantal konden meegeven van de officina-apothekers die

ingeschreven zijn op de nieuwsbrief of de melding zouden lezen.

Verder was de responsgraad voor officina-apothekers uit Oost-Vlaanderen, West-Vlaanderen en

studenten veel hoger dan deze voor Antwerpen, Limburg en Vlaams-Brabant. Dit is mogelijks te

verklaren omdat de Oost-Vlaamse apothekersvereniging (KOVAG) een persoonlijke mail, met de

enquête als inhoud, verstuurde naar de officina-apothekers. De apothekersverenigingen uit de

overige Vlaamse provincies vermeldden de enquête enkel op hun website, Facebook groep of

37

nieuwsbrief, waardoor de lagere responsgraad verklaard kan worden. Het is echter niet de bedoeling

van dit onderzoek om een inhoudelijk onderscheid tussen de verschillende provincies te maken.

Daarenboven kunnen de resultaten vertekend zijn aangezien er geen controle was op het

moment dat de officina-apothekers en studenten de enquête invulden. Ze kregen de kans om

bepaalde zaken, voornamelijk ter hoogte van het kennisgedeelte, eventueel op het internet of in

wetenschappelijke literatuur op te zoeken. Verder bestaat de kans dat bepaalde officina-apothekers

en studenten tijdens het invullen van de enquête hun antwoorden overlegden met collega’s.

5.2. ALGEMENE INFORMATIE OVER OFFICINA-APOTHEKER EN STUDENT

De praktijkervaring van officina-apothekers en studenten werd in Tabel 4.1 weergegeven. Voor

de studenten ligt dit resultaat voor de hand. Deze zijn immers nog niet afgestudeerd en hebben

enkel één jaar stage gelopen.

Bij de officina-apothekers zien we een spreiding ter hoogte van de jaren praktijkervaring,

hetgeen voordelig is voor de verdere resultaten van de enquête. Zo worden immers geen specifieke

groepen uitgesloten.

Aangezien 60,3% van de officina-apothekers en 79,1% van de studenten (zie Tabel 4.2) niet

eerder in contact kwam met pediatrisch hemato-oncologische of HSCT patiënten, vinden vele

officina-apothekers dit onderwerp te specifiek om hierover bijgeschoold te worden. Ook in eerdere

(buitenlandse) studies kwam deze opmerking vaak terug. De officina-apothekers gaan er immers van

uit dat de volledige behandeling in het ziekenhuis uitgevoerd wordt.

Nochtans vermeldden 22,0% (bijna 1 op 4) van de officina-apothekers en studenten dat ze

verschillende keren of sporadisch met deze patiënten in contact komen.

Belangrijk is te vermelden dat dit percentage mogelijks een onderschatting kan zijn, aangezien

vele officina-apothekers (13,5%) en studenten (9,0%) geen idee hebben of ze deze specifieke

patiëntengroep reeds geadviseerd hebben.

Gelijkaardige resultaten werden teruggevonden in de literatuur.

In een studie uit Parijs (S. Prot-Labarthe et al. 2013) vermeldde 13,8% van de officina-apothekers

dat ze reeds medicatie hadden afgeleverd aan patiënten die een HSCT hadden ondergaan. (43)

Deze percentages zijn absoluut niet te verwaarlozen en tonen wel degelijk aan dat een

verbetering van de basiskennis omtrent dit specifieke onderwerp een volkomen vereiste is.

5.3. KENNIS

Uit het kennisonderdeel van de enquête werd duidelijk dat de officina-apothekers en studenten

een gebrekkige kennis bezitten over pediatrische hemato-oncologie en HSCT.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Prot-Labarthe%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23042014

38

Bijna alle officina-apothekers (98,7%) en studenten (97,0%) zijn ervan overtuigd dat ze over

onvoldoende kennis en ervaring beschikken om deze patiënten (of de ouders) optimaal te adviseren.

Slechts 1,8% van de officina-apothekers en studenten vindt verdere informatie omtrent het

bevraagde onderwerp overbodig (zie Tabel 4.3).

5.3.1. Algemene theoretische kennis

Het is geen vereiste voor officina-apothekers en studenten dat ze over een gedetailleerde kennis

beschikken van de farmaceutische zorg bij pediatrisch oncologische en HSCT patiënten. De kennis

moet eerder als algemeen aanschouwd worden. Daarom werden slechts vijf relatief eenvoudige

stellingen omtrent (behandeling van) neveneffecten bij pediatrisch hemato-oncologische patiënten

en patiënten die een beenmergtransplantatie ondergaan hebben, voorgelegd.

Na analyse van de resultaten van deze algemene stellingen werd duidelijk dat deze data

overeenstemmen met de manier waarop de officina-apothekers en studenten zichzelf beoordeelden

(zie Tabel 4.4).

Deze resultaten kunnen vergeleken worden met de resultaten uit de gelezen literatuur.

De enquête uit Parijs toonde ook aan dat officina-apothekers zich onvoldoende vertrouwd

voelen met het onderwerp en 80% van de officina-apothekers vindt dat ze te weinig kennis hebben

om patiënten na HSCT optimaal te adviseren. Deze stelling kwam ook overeen met de resultaten van

de kennistesten, aangezien bv. meer dan 20% van de apothekers de vraag over mogelijke indicaties

voor HSCT blanco liet. (43)

Uit de bekomen resultaten van een studie uit Detroit (Paul J. Munzenberger et al. 2001) kon

besloten worden dat apothekers voldoende kennis en ervaring hebben om kinderen met vaak

voorkomende aandoeningen (hoesten, verkoudheid, koorts,…) te adviseren. Daarentegen schiet hun

kennis en ervaring tekort bij minder frequent optredende ziektes (anorexia, kanker, enuresis,...). (51)

5.3.2. Praktische kennis d.m.v. casussen

De praktische casussen werden in de enquête opgenomen omdat ze een weerspiegeling zijn van

de problematiek waarmee officina-apothekers in de dagelijkse praktijk kunnen geconfronteerd

worden. Het doel was om na te gaan hoe officina-apothekers en studenten reageren op bepaalde

neveneffecten of behandelingen en of ze in staat zijn om een farmaceutisch advies te geven of

eerder zouden opteren om zich verder te informeren.

Wanneer de resultaten van de verschillende bevragingsonderdelen met elkaar vergeleken

werden, valt het direct op dat er onder geen enkel onderdeel goede resultaten werden behaald.

39

Bij de algemene kennisondervraging kon slechts één stelling door meer dan de helft van de

officina-apothekers juist beantwoord worden (bij de studenten werden twee stellingen door

meer dan de helft juist beantwoord).

Bij de tweede casus kon geen enkele officina-apotheker of student de specifieke indicatie van

Roaccutane® in die casus vermelden. Er waren zelfs apothekers (3,8%) en studenten (7,5%) die

geen idee hadden of de Roaccutane® voor de vader of voor Jan was. Hieruit kan worden besloten

dat enkele apothekers en studenten mogelijks de casus niet aandachtig doornamen.

De beste resultaten werden dus behaald in de eerste casus, waar 11 officina-apothekers en 2

studenten de volledige casus juist beantwoordden en waar een gemiddelde score van 60,0% (voor

officina-apothekers) en 58,3% (voor studenten) werd behaald.

Ook de officina-apothekers uit Parijs kregen enkele casussen (o.v.v. voorschriften) voorgelegd.

Hiermee wilden de onderzoekers aantonen dat officina-apothekers weinig weten over de

complicaties van immunosuppressiva. De behaalde resultaten waren ondermaats:

Bij koorts zou 13% van de officina-apothekers paracetamol met de patiënt meegeven zonder

verdere vragen te stellen. Zo kan er worden aangetoond dat apothekers weinig algemene kennis

bevatten over HSCT. Ook kunnen de apothekers op deze manier bewust gemaakt worden van het

feit dat ze mogelijks eerder voorschriften voor HSCT patiënten hebben ontvangen.

Bij een patiënt met hypertrichose, die corticosteroïden en ciclosporine inneemt, vermeldde geen

enkele apotheker de rol van ciclosporine. (43)

In het kennisonderdeel werd dus de specificiteit van het gebrek aan bekwaamheid in kaart

gebracht. Deze studie kan een aangrijpingspunt zijn voor het bepalen van de aspecten die zeker in de

basisopleiding of bijscholing geïntegreerd moeten worden (zie punt 5.5).

5.4. OPLEIDING OMTRENT KINDERONCOLOGIE EN STAMCELTRANSPLANTATIE BIJ KINDEREN

In de enquête werd navraag gedaan of de officina-apothekers en studenten reeds lessen hebben

gevolgd over dit onderwerp tijdens hun opleiding of via een bijscholing. Deze vragen werden in de

enquête opgenomen vermits het gebrek aan kennis bij de officina-apothekers en studenten een

potentieel gevolg is van het tekort aan lessen over deze materie tijdens de basisopleiding of in

bijscholing.

In de bevraging werden ook enkele mogelijke voorbeelden voor bijscholing aangehaald,

aangezien de kans groot was dat vele officina-apothekers en studenten hiervoor interesse zouden

tonen.

De resultaten in Tabel 4.7 tonen aan dat studenten educatie binnen de basisopleiding en via

postuniversitair onderwijs verkiezen. Werkende officina-apothekers geven voornamelijk de voorkeur

40

aan postuniversitaire lessen over het onderwerp. Dit kan worden vastgesteld aangezien studenten,

met 10% meer, voorstander zijn van integratie van cursussen over het onderwerp in de

basisopleiding. Nochtans zijn de officina-apothekers ook geïnteresseerd in verdere educatie over het

onderwerp, aangezien 91,0% van de apothekers bijscholing over het onderwerp wenst te volgen.

Deze resultaten kunnen mogelijks worden toegeschreven aan het feit dat de studenten en de

apothekers (voornamelijk) rekening houden met de situatie waarin ze zich zelf bevinden (student =

bevindt zich nog in de opleiding, officina-apotheker = enkel mogelijkheid tot postuniversitair

onderwijs).

Uit de bekomen resultaten werd ook duidelijk dat de officina-apothekers en studenten een

avondsessie via een wetenschappelijke beroepsvereniging als eerste keuze voor bijscholing

beschouwen (zie Tabel 4.8).

Deze resultaten lopen gelijk met de resultaten bekomen uit andere studies.

In de studie uit Parijs vond bijna 80% van de officina-apothekers dat de kennis die ze over HSCT

op de universiteit vergaard hebben, onnuttig was voor de praktijk. Het merendeel wenst algemene

informatie over HSCT, maar ook over geassocieerde behandelingen en gerelateerd farmaceutisch

advies. Daarbij vermeldde 96% dat ze meer algemene lessen willen omtrent transplantaties en

immunosuppressiva. Bijna 75% van de officina-apothekers was geïnteresseerd in een specifieke e-

learning sessie en bijna de helft van de officina-apothekers vond een informatiebrochure en een

avondsessie een volwaardige vorm van bijscholing. (43)

De onderzoekers van de studie uit Detroit konden besluiten dat educatie omtrent pediatrische

onderwerpen een invloed heeft op de kennis en ervaring van apothekers. Nochtans ontving minder

dan de helft van de ondervraagde apothekers specifieke lessen omtrent pediatrische onderwerpen.

Daarom kan het kennistekort van apothekers omtrent verscheidene pediatrische aandoeningen (vnl.

diegene met een lagere incidentie) worden opgevangen via integratie van meer pediatrische thema’s

in het basiscurriculum en o.v.v. postuniversitaire educatie. (51)

Als mogelijk initiatief voor bijkomende educatie kan er een specifieke avondsessie georganiseerd

worden. In Vlaanderen worden bijscholingen voor apothekers, onder de vorm van avondsessies,

hoofdzakelijk georganiseerd door het IPSA (= Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers). Via

deze instelling kan de apotheker jaarlijks 9 avondlessen naar keuze en locatie bijwonen. Verder kan

de les ook thuis, onder de vorm van e-learning, gevolgd worden. Ondanks het feit dat er tijdens deze

lessen meestal ziektes besproken worden met een hoge prevalentie in de populatie, is deze

vereniging een ideaal medium om ook het aangetoonde probleem mogelijks te verhelpen. (63)

41

5.5. EVENTUELE OPMERKINGEN/WENSEN

In de opmerkingen van de enquête kwam vaak terug dat vele officina-apothekers en studenten

geïnteresseerd zijn om verdere informatie omtrent dit onderwerp in te winnen.

Ook kan er aan de hand van de opmerkingen een lijst met mogelijke aspecten voor lessen in

bijscholing of basisopleiding samengesteld worden.

De officina-apothekers hebben voornamelijk volgende thema’s binnen de pediatrische hemato-

oncologie voor ogen:

o Korte uitleg over oncologische behandelingen

o Uitleg over medicamenteus advies in de officina

o Nadruk op doorverwijscriteria en op mogelijke geneesmiddelinteracties, nevenwerkingen

en alarmsignalen van de toegediende behandelingen

Één studente vermeldde dat er in het algemeen meer lessen over bv. oncologie en depressie in

de opleiding geïntegreerd moeten worden. Deze gedachte zou nagestreefd moeten worden

aangezien er in de basisopleiding een fundament wordt gelegd voor toekomstige

praktijkervaring.

Deze informatie is interessant om op te nemen in het basiscurriculum. Er kan bijvoorbeeld wel

een onderscheid gemaakt worden naargelang de frequentie waarmee officina-apothekers met

specifieke patiëntengroepen in contact komen. Andere pediatrische problemen (bv. autisme, ADHD,

astma,…) die een grotere incidentie kennen, verdienen eveneens aandacht binnen de basisopleiding

of in bijscholing.

5.6. VERALGEMENING VAN HET KENNISTEKORT

Hierboven werd nu enkel het kennistekort over farmaceutische zorg in de pediatrische hemato-

oncologie en stamceltransplantatie besproken. Nochtans is het van belang te vermelden dat de

kennis omtrent de algemene pediatrische farmaceutische zorg een grote problematiek vormt. Dit is

niet verwonderlijk, aangezien slechts enkele geneesmiddelen ontwikkeld zijn voor een specifieke

pediatrische indicatie.

Veel geneesmiddelen worden namelijk via off-label indicaties voorgeschreven aan kinderen. Deze

geneesmiddelen werden niet onderworpen aan strenge klinische onderzoeken binnen deze

populatie. (64)

De wereldwijde beperkte kennis over de farmaceutische zorg bij pediatrische patiënten werd

duidelijk tijdens het opzoeken van wetenschappelijke informatie. (39, 40, 42, 43, 47, 51) De beperkte

beschikbare literatuur bestond hoofdzakelijk uit recente bronnen, waaruit blijkt dat dit onderwerp

volop in ontwikkeling is.

42

Nochtans kan de behandeling van pediatrische patiënten in grote lijnen teruggebracht worden

tot de behandeling van volwassenen. Er worden echter specifieke accenten toegevoegd aan de

pediatrische farmaceutische zorg. Wanneer dit principe wordt gehanteerd op het onderwerp van

deze masterproef, kan de verworven kennis over pediatrische hemato-oncologie en HSCT ook in

grote lijnen toegepast worden op volwassen oncologische patiënten.

5.7. TOEKOMSTIGE MAATREGELEN NA ANALYSE VAN RESULTATEN

Uit de bekomen data blijkt duidelijk dat er iets moet veranderen aan de basiskennis van de

officina-apothekers en studenten omtrent de farmaceutische zorg in de pediatrische hemato-

oncologie en HSCT in Vlaanderen. De resultaten tonen aan dat ze onvoldoende vertrouwd zijn met

dergelijke situaties en over onvoldoende kennis beschikken om deze patiënten optimaal

farmaceutisch advies te geven. Dit komt overeen met gegevens uit de literatuur.

De officina-apothekers uit Vlaanderen zullen op de hoogte worden gebracht van de juiste

antwoorden van de enquête, de bekomen resultaten van de masterproef en de mogelijke

maatregelen die in de toekomst genomen zullen worden. Dit zou via de nieuwsbrief van de

verschillende apothekersverenigingen gebeuren.

De resultaten uit deze masterproef kunnen een aanzet zijn tot overleg met betrokken personen

in de Faculteit Farmaceutische Wetenschappen. Een voorstel kan zijn om bv. enkele uren pediatrie

en pediatrische hemato-oncologie in de basisopleiding te voorzien. Mogelijke lesonderwerpen

kunnen zijn: stamceltransplantatie (algemeen, focus farmaceutisch); kinderoncologie (verschillende

soorten tumoren met farmaceutische aandachtspunten); pediatrische aspecten (off-label gebruik) in

de kinderoncologie en supportieve zorg: gebruik van anti-emetica, pijnmedicatie,… Hierbij is het

belangrijk dat theoretische aspecten afgewisseld worden met casuïstiek en dit vanuit een sterk

farmaceutische praktische invalshoek (interactief). Dit kan bijdragen tot uitbreiding van de kennis en

de aandacht voor pediatrische aspecten bij de farmaceutische zorg door de officina-apotheker.

Voor de reeds afgestudeerde officina-apothekers kan een avondsessie over dit onderwerp via de

wetenschappelijke beroepsvereniging een meerwaarde betekenen.

Wanneer de resultaten uit deze studie vergeleken werden met eerder gerealiseerde studies uit

het buitenland, kan geconcludeerd worden dat deze sterk overeenkomen. Niet enkel in Vlaanderen,

maar ook op internationaal vlak scoorden de officina-apothekers en studenten ondermaats op

onderwerp gerichte (pediatrische hemato-oncologie en HSCT) vragen, maar ook op algemene

pediatrische kennisvragen. Er zijn dan ook reeds wereldwijd verschillende maatregelen en

initiatieven genomen om deze problematiek te verhelpen. Deze worden hieronder toegelicht.

43

5.7.1. Mogelijke aanpak binnen de basisopleiding

In twee specifieke recente Canadese studies (49, 64) hebben onderzoekers het aantal

pediatrische lessen in de basisopleiding onderzocht. Ze zijn ervan overtuigd dat pediatrische

onderwerpen een grotere rol moeten innemen binnen het basiscurriculum en dit zo vroeg mogelijk

in de opleiding. Dit zou mogelijks een oplossing bieden voor toekomstige apothekers die dan over

een meer gevarieerde basiskennis van pediatrische onderwerpen zouden beschikken. De

onderzoekers van één van de 2 studies gaan ervan uit dat aan deze specifieke noden zou voldaan

worden wanneer min. 14-16 uur les over pediatrische onderwerpen gegeven zou worden.

Pediatrische hemato-oncologie zou daar een belangrijk onderdeel van kunnen vormen.

Daarenboven zouden keuzevakken omtrent pediatrie geïntegreerd moeten worden. Deze vakken

worden het best gedoceerd door experten uit het vakgebied zelf en kunnen a.d.h.v. praktische

casussen worden aangeleerd.

Als laatste bemerking zou iedere faculteit Farmaceutische Wetenschappen de mogelijkheid

moeten bieden om de studenten tijdens hun stage in contact te brengen met specifieke pediatrische

casussen. (49, 64)

5.7.2. Mogelijke aanpak in kader van bijscholing (bv. e-learning)

A)

Er wordt reeds wereldwijd gebruik gemaakt van e-learning sessies omtrent dit onderwerp. (65,

66, 67, 68)

Een specifiek voorbeeld werd recent opgesteld door de DGOP (Deutsche Gesellschaft für

Onkologische Pharmazie). Deze vereniging ontwikkelde een bijscholing onder de vorm van e-

learning, OCP (Oncology Competence Pharmacy) genaamd. Dit werd samengesteld om de kennis van

officina-apothekers omtrent oncologie bij te schaven zodat ze oncologische patiënten optimaal

kunnen adviseren.

Het project bestaat uit een online tool waartoe iedere officina-apotheker binnen de officina een

persoonlijke toegang verkrijgt. De educatie is opgesteld uit verschillende onderwerpen die worden

voorgesteld aan de hand van online presentaties. De voorziene onderwerpen zijn immers gebaseerd

op actuele situaties in de officina. Om ervoor te zorgen dat alle officina-apothekers binnen dezelfde

apotheek evenveel kennis uit deze tool opnemen, moeten ze elk hun kennis aantonen op het einde

van ieder onderwerp a.d.h.v. een multiple choice test. Daarenboven moet iedere apotheek slagen op

een zelftest omtrent de kwaliteit en productie van cytotoxische infusies. Bij het slagen op deze test

ontvangt de officina een OCP certificaat, dit wordt uitgereikt door de DGOP zelf.

44

Van zodra iedere medewerker binnen de apotheek slaagt voor deze multiple choice test, wordt

het tweede level het volgende kwartaal beschikbaar. Om hun specifieke kennis bij te schaven is het

van belang dat de officina-apothekers zich ieder kwartaal bijscholen via deze online tool.

Deze tool werd goed onthaald bij de officina-apothekers. Het OCP certificaat kan namelijk gebruikt

worden binnen de officina om de patiënten op de hoogte te brengen van hun specifieke kennis

binnen het domein van de oncologie. (69)

B)

Als laatste mag niet worden vergeten dat medicamenteuze kennis slechts een onderdeel is van

de farmaceutische zorg.

Het juist overbrengen van medicamenteus advies naar de patiënt is immers ook een groot deel

van de functie van de officina-apotheker. Het is van groot belang dat de patiënt het medicamenteus

advies zeer goed begrijpt, en voornamelijk onthoudt, zodat de therapie zo trouw mogelijk kan

worden opgevolgd.

In de pediatrische hemato-oncologie en HSCT is deze functie ook van groot belang bij het

afleveren van bv. orale chemotherapeutica, corticosteroïden en antibiotica. Om patiënt en ouders zo

goed mogelijk te helpen bij de juiste toediening van deze medicatie, is het van groot belang dat ze

een volwaardige educatie krijgen van de apotheker.

Het MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) maakte reeds een MOATT©

(MASCC Oral Agent Teaching Tool) op. Deze tool is specifiek opgesteld voor oncologische patiënten

en helpt de apotheker een optimale patiënteducatie te verlenen. Deze tool werd reeds in

verschillende landen toegepast. (70)

5.8. MOGELIJKE ONDERWERPEN VOOR TOEKOMSTIGE STUDIES

Naast mogelijke integratie van het onderwerp in de basisopleiding of postuniversitair onderwijs,

mag de communicatie tussen zorgverleners en officina-apothekers niet vergeten worden. Pediatrisch

hemato-oncologische en HSCT patiënten worden immers behandeld op specifieke afdelingen van

ziekenhuizen. Daarom zouden verdere studies zich kunnen focussen op hoe de actuele

interdisciplinaire communicatie tussen officina-apothekers en ziekenhuizen verloopt en op welke

manier die eventueel verbeterd kan worden. Een mogelijk voorbeeld is dat ziekenhuisapothekers de

transmurale zorg met officina-apothekers optimaliseren (bv. door het opstellen van

informatiebrochures, etc.).

45

6. CONCLUSIE

Pediatrisch oncologische patiënten worden behandeld met conventionele therapie en/of

stamceltransplantatie. Als gevolg van deze behandelingen ondervinden ze vroegtijdige en mogelijks

laattijdige complicaties waarmee de officina-apotheker geconfronteerd kan worden. Om deze

patiënten correct te kunnen adviseren moeten de officina-apothekers een algemene basiskennis van

het onderwerp hebben.

In Vlaanderen werden de rol, kennis en noden van de officina-apotheker omtrent de

farmaceutische zorg bij hemato-oncologische en HSCT patiënten, nooit eerder geïnventariseerd.

Deze masterproef is dan ook opgezet om deze specifieke aspecten in kaart te brengen bij studenten

en officina-apothekers uit Vlaanderen.

Na literatuurstudie over het onderwerp werd een online enquête opgesteld die werd

rondgestuurd naar de beoogde doelgroepen.

Dankzij de specifiek en gericht opgestelde vragen van de enquête, kunnen de vooropgestelde

doelstellingen bevestigd worden a.d.h.v. de bekomen resultaten.

Enerzijds was het de bedoeling om duidelijk te maken dat kinderoncologische patiënten of

patiënten die een beenmergtransplantatie ondergaan hebben geen te minimaliseren groep zijn.

Hieruit volgt dat er ook wou aangetoond worden dat officina-apothekers wel degelijk een rol spelen

bij het adviseren en behandelen van deze patiënten. Deze doelen worden duidelijk behaald dankzij

de verworven resultaten: 22,0% van de officina-apothekers en studenten heeft reeds medicatie

afgeleverd aan deze specifieke patiëntengroep.

Vervolgens hebben de resultaten van de enquête aangetoond dat er wel degelijk een tekort is

aan kennis van officina-apothekers en studenten omtrent pediatrische hemato-oncologie en HSCT.

Dit kan besloten worden uit de behaalde resultaten ter hoogte van het kennisgedeelte.

Allereerst vindt 98,7% van de officina-apothekers en 97,0% van de studenten dat ze onvoldoende

kennis en ervaring hebben om deze patiënten (of hun ouders) optimaal farmaceutisch advies te

geven.

Vervolgens scoorden beide groepen ondermaats op de algemene kennis stellingen en op de

casussen.

In tegenstelling tot de behaalde resultaten op het kennisgedeelte kwam toch duidelijk de

behoefte naar bijkomende educatie naar voor. Vele officina-apothekers (68,6%) en studenten

(79,1%) zijn namelijk geïnteresseerd in meer uitgebreide educatie over het onderwerp en dit reeds in

het basiscurriculum.

46

De overgrote meerderheid (91,0% van de officina-apothekers en 89,6% van de studenten) staat

ook open voor bijscholing omtrent pediatrische hemato-oncologie en HSCT, waarbij de meeste

officina-apothekers en studenten (naast de opleiding in het basiscurriculum) een avondsessie via de

wetenschappelijke beroepsvereniging verkiezen.

De resultaten van deze studie kunnen mogelijks een aanzet vormen tot integratie van

(praktische, casusgerichte) lessen in het basiscurriculum voor de officina-apotheker. Hierdoor kan

finaal de farmaceutische zorg van deze doelgroep verbeterd worden. Aanvullend kan de

communicatie tussen de officina-apotheker en andere zorgverleners van de patiënt geoptimaliseerd

worden.

47

7. LITERATUURLIJST

1. Fey, M.F. (2007). Normal and malignant hematopoiesis. Annals of oncology, Vol. 18 (1),

i9-i13.

2. Janeway, C.A. Jr.; Travers, P.; Walport, M.; Shlomchik, M.J. (2001). Immunobiology: The

Immune System in Health and Disease. (5th edition). New York: Garland Science.

3. http://www.cancer.org/cancer/cancerinchildren/index (11/02/2014)

4. http://www.stemcellnetwork.ca/index.php?page=cancers-solid-tumor#about

(25/03/2014)

5. http://uofmhealthblogs.org/cancer/living-with-cancer-2/leukemia-and-lymphoma-the-

liquid-tumors/2939/ (28/03/2014)

6. Puumala, S.E.; Ross, J.A.; Aplenc, R.; Spector, L.G. (2013). Epidemiology of childhood

acute myeloid leukemia. Pediatric blood & cancer, Vol. 60 (5), 728-733.

7. Linden, K. (2009). Zakboek ziektebeelden, oncologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

8. de Vries, J. (2005). Oncologie voor de algemene praktijk. Assen: Van Gorcum.

9. Pui, C.H. (2012). Childhood Leukemias. (3rd edition). Cambridge: Cambridge University

Press.

10. Pieters, R.; Carroll, W.L. (2010). Biology and treatment of acute lymphoblastic leukemia.

Hematology/oncology clinics of North America, Vol. 24 (1), 1-18.

11. Pui, C.H.; Robison, L.L.; Look, A.T. (2008). Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet

(London, England), Vol. 371 (9617), 1030-1043.

12. Savage, E.; Riordan, A.O.; Hughes, M. (2009). Quality of life in children with acute

lymphoblastic leukaemia: a systematic review. European journal of oncology nursing, Vol.

13 (1), 36-48.

13. Carroll, W.L.; Bhojwani, D.; Min, D.J.; Raetz, E.; Relling, M.; Davies, S.; et al. (2003).

Pediatric acute lymphoblastic leukemia. Hematology, Vol. 2003 (1), 102-131.

14. Bunting, S.F.; Nussenzweig, A. (2013). End-joining, translocations and cancer. Nature

Reviews. Cancer, Vol. 13 (7), 443-454.

15. Kurzrock, R.; Kantarjian, H.M.; Druker, B.J.; Talpaz, M. (2003). Philadelphia chromosome-

positive leukemias: from basic mechanisms to molecular therapeutics. Annals of Internal

Medicine, Vol. 138 (10), 819-830.

16. Raj, K. (2013). Acute leukaemia. Medicine, Vol. 41 (5), 269-274.

17. Rubnitz, J.E. (2012). How I treat pediatric acute myeloid leukemia. Blood, Vol. 119 (25),

5980-5988.

18. Rubnitz, J.E.; Inaba, H. (2012). Childhood acute myeloid leukaemia. British journal of

haematology, Vol. 159 (3), 259-276.

19. Pui, C.H.; Schrappe, M.; Ribeiro, R.C.; Niemeyer, C.M. (2004). Childhood and adolescent

lymphoid and myeloid leukemia. Hematology, Vol. 2004 (1), 118-145.

20. Packer, R.J.; Macdonald, T.; Vezina, G. (2010). Central nervous system tumors.

Hematology/oncology clinics of North America, Vol. 24 (1), 87-108.

21. Park, J.R.; Eggert, A.; Caron, H. (2010). Neuroblastoma: biology, prognosis, and

treatment. Hematology/oncology clinics of North America, Vol. 24 (1), 65-86.

22. Mullen, E.; Zhong, Y. (2007). Hodgkin Lymphoma: An Update. The Journal for Nurse

Practitioners, Vol. 3 (6), 393-403.

23. Luo, C.; Deng, Y.P. (2013). Retinoblastoma: concerning its initiation and treatment.

International journal of ophthalmology, Vol. 6 (3), 397-401.

24. http://www.cancer.net/cancer-types/childhood-cancer/treatment (15/03/2014)

25. http://www.iwmf.com/docs/documents/autologous_stem_cell_collection.pdf

(14/03/2014)

http://www.cancer.org/cancer/cancerinchildren/index

http://www.stemcellnetwork.ca/index.php?page=cancers-solid-tumor#about

http://uofmhealthblogs.org/cancer/living-with-cancer-2/leukemia-and-lymphoma-the-liquid-tumors/2939/

http://uofmhealthblogs.org/cancer/living-with-cancer-2/leukemia-and-lymphoma-the-liquid-tumors/2939/

http://www.cancer.net/cancer-types/childhood-cancer/treatment

http://www.iwmf.com/docs/documents/autologous_stem_cell_collection.pdf

48

26. http://ebmtonline.forumservice.net/ (20/03/2014)

27. Gratwohl, A.; Baldomero, H.; Passweg J. (2013). Hematopoietic stem cell transplantation

activity in Europe. Current Opinion in Hematology, Vol. 20 (6), 485-493.

28. Ljungman, P.; Bregni, M.; Brune, M.; Cornelissen, J.; de Witte, T.; Dini, G.; et al. (2010).

Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumours

and immune disorders: current practice in Europe 2009. Bone marrow transplantation,

Vol. 45 (2), 219-234.

29. Sykes, M.; Nikolic, B. (2005). Treatment of severe autoimmune disease by stem-cell

transplantation. Nature, Vol. 435 (7042), 620-627.

30. Daikeler, T.; Tichelli, A.; Passweg, J. (2012). Complications of autologous hematopoietic

stem cell transplantation for patients with autoimmune diseases. Pediatric research, Vol.

71 (4), 439-444.

31. http://www.esh.org/esh-ebmt-handbook-on-haematopoietic-stem-cell-transplantation-

2008/ (14/03/2014)

32. Shimoni, A.; Nagler, A. (2011). Optimizing the conditioning regimen for allogeneic stem-

cell transplantation in acute myeloid leukemia; dose intensity is still in need. Best

Practice & Research Clinical Haematology, Vol. 24 (3), 369-379.

33. Sauer-Heilborn, A.; Kadidlo, D.; McCullough, J. (2004). Patient care during infusion of

hematopoietic progenitor cells. Transfusion, Vol. 44 (6), 907-916.

34. Wingard, J.R.; Hsu, J.; Hiemenz, J.W. (2011). Hematopoietic stem cell transplantation: an

overview of infection risks and epidemiology. Hematology/oncology clinics of North

America, Vol. 25 (1), 101-116.

35. DiCarlo, J.; Alexander, S.R. (2008). Acute kidney injury in pediatric stem cell transplant

recipients. Seminars in nephrology, Vol. 28 (5), 481-487.

36. Coppell, J.A.; Richardson, P.G.; Soiffer, R.; Martin, P.L.; Kernan, N.A.; Chen, A.; et al.

(2010). Hepatic veno-occlusive disease following stem cell transplantation: incidence,

clinical course, and outcome. Biology of blood and marrow transplantation, Vol. 16 (2),

157-168.

37. Secola, R. (1997). Pediatric blood cell transplantation. Seminars in oncology nursing, Vol.

13 (3), 184-193.

38. Hepler, C.D.; Strand, L.M. (1990). Opportunities and responsibilities in pharmaceutical

care. American journal of hospital pharmacy, Vol. 47 (3), 533-543.

39. Khanna, R.; Jariwala, K. (2012). Awareness and knowledge of autism among pharmacists.

Research in social and administrative pharmacy, Vol. 8 (5), 464-471.

40. Goodburn, E.; Mattosinho, S.; Mongi, P.; Waterston, T. (1991). Management of childhood

diarrhoea by pharmacists and parents: Is Britain lagging behind the Third World? BMJ.

British medical journal, Vol. 302 (6774), 440-443.

41. Gay, C.L.; Chapuis, F.; Bendelac, N.; Tixier, F.; Treppoz, S.; Nicolino, M. (2006). Reinforced

follow-up for children and adolescents with type 1 diabetes and inadequate glycaemic

control: a randomized controlled trial intervention via the local pharmacist and telecare.

Diabetes & metabolism, Vol. 32 (2), 159-165.

42. Ghanizadeh, A. (2008). Knowledge of pharmacists regarding ritalin and ADHD and their

attitude towards the use of ritalin to treat ADHD. International journal of clinical

pharmacology and therapeutics, Vol. 46 (2), 84-88.

43. Prot-Labarthe, S.; Stil-Baudry, J.; Fahd, M.; Brion, F.; Bourdon, O. (2013). The role of

community pharmacists in the management of hematopoietic stem cell transplant

recipients: knowledge and training. Journal of pediatric hematology/oncology, Vol. 35 (3),

188-192.

http://ebmtonline.forumservice.net/

http://www.esh.org/esh-ebmt-handbook-on-haematopoietic-stem-cell-transplantation-2008/

http://www.esh.org/esh-ebmt-handbook-on-haematopoietic-stem-cell-transplantation-2008/

49

44. González-Martin, G.; Joo, I.; Sánchez, I. (2003). Evaluation of the impact of a

pharmaceutical care program in children with asthma. Patient education and counseling,

Vol. 49 (1), 13-18.

45. Chen, C.; Lee, D.S.; Hie, S.L. (2013). The impact of pharmacist’s counseling on pediatric

patients’ caregiver’s knowledge on epilepsy and its treatment in a tertiary hospital.

International Journal of Clinical Pharmacy, Vol. 35 (5), 829-834.

46. Mattar, M.E.; Markello, J.; Yaffe, S.J. (1975). Pharmaceutic factors affecting pediatric

compliance. Pediatrics, Vol. 55 (1), 101-108.

47. Small, L.; Schuman, A.; Reiter, P.D. (2008). Training program for pharmacists in pediatric

emergencies. American journal of health-system pharmacy, Vol. 65 (7), 649-654.

48. Hu, H.; Wu, F.L.; Hu, F.C.; Yang, H.Y.; Lin, S.W.; Shen, L.J. (2013). Effectiveness of

education programs about oral antibiotic suspensions in pediatric outpatient services.

Pediatrics & neonatology, 54 (1), 34-42.

49. Lavoie, A.; Gerber, P. (2008). Pediatric pharmacotherapy content of Canadian

undergraduate pharmacy curricula. Canadian Pharmacists Journal CPJRPC, Vol. 141 (4),

228-233.

50. Bhatt-Mehta, V.; Buck, M.L.; Chung, A.M.; Farrington, E.A.; Hagemann, T.M.; Hoff, D.S.; et

al. (2012). Recommendations for Meeting the Pediatric Patient's Need for a Clinical

Pharmacist: A Joint Opinion of the Pediatrics Practice and Research Network of the

American College of Clinical Pharmacy and the Pediatric Pharmacy Advocacy Group. The

journal of pediatric pharmacology and therapeutics, Vol. 17 (3), 281-291.

51. Munzenberger, P.J.; Thomas, R.L.; Edwin, S.B.; Tutag-Lehr, V. (2011). Pharmacists’

perceived knowledge and expertise in selected pediatric topics. The journal of pediatric

pharmacology and therapeutics, Vol. 16 (1), 47-54.

52. Tuffaha, H.W.; Abdelhadi, O.; Omar, S.A. (2012). Clinical pharmacy services in the

outpatient pediatric oncology clinics at a comprehensive cancer center. International

Journal of Clinical Pharmacy, Vol. 34 (1), 27-31.

53. Landier, W. (2011). Adherence to oral chemotherapy in childhood acute lymphoblastic

leukemia: an evolutionary concept analysis. Oncology nursing forum, Vol. 38 (3), 343-

352.

54. Butz, A.M. (2006). Evidence-based practice: what is the evidence for medication

adherence in children? Journal of pediatric health care, Vol. 20 (5), 338-41.

55. Freytes, C.O. (2000). Indications and complications of intravenous devices for

chemotherapy. Current opinion in oncology, Vol. 12 (4), 303-307.

56. Abbott, R.; Edwards, S.; Whelan, M.; Edwards, J.; Dranitsaris, G. (2014). Are community

pharmacists equipped to ensure the safe use of oral anticancer therapy in the

community setting? Results of a cross-country survey of community pharmacists in

Canada. Journal of oncology pharmacy practice, Vol. 20 (1), 29-39.

57. Abbott, R.; Edwards, S.; Edwards, J.; Dranitsaris, G.; McCarthy, J. (2011). Oral anti-cancer

agents in the community setting: a survey of pharmacists in Newfoundland and Labrador.

Canadian Pharmacists Journal CPJRPC, Vol. 144 (5), 220-226.

58. https://www.ismp.org/default.asp (26/05/2014)

59. Yamashiro, Y.; Martin, J.; Gazarian, M.; Kling, S.; Nakamura, H.; Matsui, A.; et al. (2012).

Drug development: The use of unlicensed/off-label medicines in pediatrics. Journal of

pediatric gastroenterology and nutrition, Vol. 55 (5), 506-510.

60. Bauters, T.G.; Laureys, G.; Van de Velde, V.; Benoit, Y.; Robays, H. (2011). Practical

implications for the administration of 13-cis retinoic acid in pediatric oncology.

International Journal of Clinical Pharmacy, Vol. 33 (4), 597-598.

https://www.ismp.org/default.asp

50

61. Ladenstein, R.; Canete, A.; Garaventa, A. (2011). High risk neuroblastoma study 1.5 of

SIOP-Europe (SIOPEN).

62. http://medicinfoconsumer.devgem.be/Pdf/0891721.pdf (12/05/2014)

63. http://ipsa.be/ (27/04/2014)

64. Aucoin, R.G.; Buck, M.L.; Dupuis, L.L.; Dominguez, K.D.; Smith, K.P. (2005). Pediatric

pharmacotherapeutic education: current status and recommendations to fill the growing

need. Pharmacotherapy, Vol. 25 (9), 1277-82.

65. http://elearning.pharmacy.umn.edu/phar6612/ (12/05/2014)

66. http://www.powerpak.com/course/preamble/109343 (12/05/2014)

67. http://www.bopawebsite.org/elearning-centre (12/05/2014)

68. http://www.capho.org/education-resources/online-education-programs (12/05/2014)

69. Meier, K.; Ohlinger, K.; Nissen, S.O.; Schöning, E.M. ONCOLOGY COMPETENCE

PHARMACY, a German approach to improve quality in oncology pharmacy. Poster

presented at the ISOPP meeting 2014 (Canada).

70. http://www.mascc.org/assets/documents/moatt_userguide.pdf (12/05/2014)

http://medicinfoconsumer.devgem.be/Pdf/0891721.pdf

http://ipsa.be/

http://elearning.pharmacy.umn.edu/phar6612/

http://www.powerpak.com/course/preamble/109343

http://www.bopawebsite.org/elearning-centre

http://www.capho.org/education-resources/online-education-programs

http://www.mascc.org/assets/documents/moatt_userguide.pdf

BIJLAGE

Bijlage 1: begeleidende brief bij de enquête

Geachte apotheker, beste student,

Jaarlijks wordt in België bij ongeveer 300 kinderen kanker vastgesteld. De meest voorkomende

kankers bij kinderen zijn leukemie, hersentumoren en vastweefsel tumoren (sarcomen). De

behandeling van deze aandoeningen is erg complex en vereist een doorgedreven medische expertise.

Als masterstudent in de Farmaceutische Zorg maak ik een thesis waarbij we de kennis en noden van

de officina-apotheker omtrent farmaceutische zorg bij kinderoncologische patiënten en kinderen die

een stamceltransplantatie ondergaan hebben, willen inventariseren.

In dit onderzoek willen we nagaan of de basiskennis van de officina-apotheker toereikend is om

adequate farmaceutische zorg te verstrekken aan deze patiëntenpopulatie. Eveneens willen we

nagaan hoe we de kennis in de praktijk kunnen optimaliseren.

De enquête zal slechts enkele minuten van uw tijd vragen, maar is van groot belang voor het

resultaat van mijn masterproef. Alle antwoorden zullen anoniem behandeld worden en enkel

gebruikt worden in het kader van dit onderzoek.

NB. Indien u met meerdere apothekers per apotheek werkzaam bent, mogen meerdere enquêtes

ingevuld worden.

De vragenlijst kunt u openen via onderstaande link :…..

Wachtwoord van de enquête = xxxxx

Alvast hartelijk dank voor uw medewerking!

Celine Vandamme,

Masterstudent Farmaceutische Zorg, Faculteit Farmaceutische Wetenschappen, Universiteit Gent

Bijlage 2: enquête (versie in Microsoft Word®)

1. Algemeen

Hoeveel jaren praktijkervaring heeft u als officina-apotheker?

o 0-5 jaar

o 5-10 jaar

o 10-20 jaar

o > 20 jaar

Hebt u reeds medicatie moeten afleveren in de officina aan kinderen in behandeling voor

kanker of aan kinderen die een stamceltransplantatie ondergingen?

o Verschillende keren

o Sporadisch

o Nooit

o Ik weet het niet

2. Kennis

Vindt u dat u voldoende kennis en ervaring heeft om deze patiënten (of hun ouders)

optimaal farmaceutisch advies te geven?

o Ja

o Nee

Volgende vragen toetsen naar algemene kennis over het onderwerp:

Juist Fout Ik weet het niet

Een onderhoudsbehandeling van acute lymfoblastenleukemie duurt maximum 1 jaar

Mucositis is een vaak voorkomende complicatie na chemotherapie

Autologe stamceltransplantatie geeft een grotere kans op infecties dan allogene stamceltransplantatie

Patiënten die volledig genezen van leukemie zijn vrij van laat optredende neveneffecten

Domperidone is een vaak voorgeschreven anti-emeticum bij kinderen na chemotherapie

Casus 1

De mama van Robbe (6 jaar) komt advies vragen voor haar zoontje dat koorts heeft. Een half jaar

geleden heeft Robbe een stamceltransplantatie ondergaan voor herval van leukemie. Hij neemt

momenteel ciclosporine. Welk(e) advies(zen) zou je aan de mama geven:

Ja Nee Geen idee

Paracetamol siroop (volgens bijsluiter)

Koorts kan een nevenwerking zijn van ciclosporine

Koorts kan een eerste

signaal van infectie zijn

Raadpleeg onmiddellijk behandelend oncoloog

Wacht nog even af tot morgen en raadpleeg dan behandelend oncoloog

Ibuprofen siroop (volgens bijsluiter)

Casus 2

De papa van Jan (2,5 jaar) komt naar de apotheek met een voorschrift voor Roaccutane®. Je

herinnert je dat het patiëntje in nabehandeling is voor een oncologische aandoening.

1/ Hoe ga je met dergelijke casus om?

2/ Welk advies zou je geven?

3. Opleiding omtrent kinderoncologie en stamceltransplantatie bij kinderen

Ja Nee

Kreeg u lessen over dit onderwerp tijdens uw opleiding als apotheker?

Volgde u reeds bijscholing om uw kennis omtrent het onderwerp bij te schaven?

Vindt u dat er lessen over dit onderwerp (kinderoncologie, stamceltransplantatie) in de basisopleiding moeten geïntegreerd worden?

Wenst u bijscholing over dit onderwerp te volgen?

Indien u bijscholing (postuniversitair onderwijs) wenst te volgen, onder welke vorm had u dit

het liefst gezien? (Via het online enquêteprogramma werd telkens gebruik gemaakt van ja-

nee antwoorden.)

Avondsessie

Lokaal overlegplatform

Wetenschappelijke beroepsvereniging

E-learning

Informatiebrochures

4. Eventuele opmerkingen/wensen

Bijlage 3: weergave van enquêteresultaten in Qualtrics© (Doelgroep: Limburg)

Initial Report

Last Modified: 03/20/2014

1. 1. Algemeen a. Hoeveel jaren praktijkervaring heeft u als officina-

apotheker?

Series Default

# Answer

Response % 1 0-5 jaar

3 38% 2 5-10 jaar

2 25% 3 10-20 jaar

3 38% 4 > 20 jaar

0 0%

Total 8 100%

Statistic Value Min Value 1 Max Value 3 Mean 2.00 Variance 0.86 Standard Deviation 0.93 Total Responses 8

2. b. Hebt u reeds medicatie moeten afleveren in de officina aan kinderen in

behandeling voor kanker of aan kinderen die een stamceltransplantatie

ondergingen?

# Answer

Response %

1 Verschillende keren

0 0%

2 Sporadisch

3 38% 3 Nooit

4 50% 4 Ik weet het niet

1 13%

Total 8 100%


3. 2. Kennis a. Vindt u dat u voldoende kennis en ervaring heeft om deze

patiënten (of hun ouders) optimaal farmaceutisch advies te geven?

# Answer

Response % 1 Ja

0 0% 2 Nee

8 100%

Total 8 100%


4. b. Volgende vragen toetsen naar algemene kennis over het onderwerp:

# Question Juist Fout Ik weet het niet

Total Responses

Mean

1

Een onderhoudsbehandeling van acute lymfoblastenleukemie duurt maximum 1 jaar

1 1 6 8 2.63

2

Mucositis is een vaak voorkomende complicatie na chemotherapie

7 0 1 8 1.25

3

Autologe stamceltransplantatie geeft een grotere kans op infecties dan allogene stamceltransplantatie

0 3 5 8 2.63

4

Patiënten die volledig genezen van leukemie zijn vrij van laat optredende neveneffecten

0 4 4 8 2.50

5

Domperidone is een vaak voorgeschreven anti-emeticum bij kinderen na chemotherapie

1 5 2 8 2.13

Statistic

Een onderhoudsbehandeling van acute

lymfoblastenleukemie duurt

maximum 1 jaar

Mucositis is een vaak

voorkomende

complicatie na

chemotherapie

Autologe stamceltransplantatie geeft een grotere kans op

infecties dan allogene

stamceltransplantatie

Patiënten die volledig

genezen van

leukemie zijn vrij van

laat optredend

e neveneffec

ten

Domperidone is een

vaak voorgeschre

ven anti-emeticum bij kinderen na chemothera

pie

Min Value

1 1 2 2 1

Max Value

3 3 3 3 3

Mean 2.63 1.25 2.63 2.50 2.13 Variance 0.55 0.50 0.27 0.29 0.41 Standard Deviation

0.74 0.71 0.52 0.53 0.64

Total Responses

8 8 8 8 8

5. c. Casus 1 De mama van Robbe (6 jaar) komt advies vragen voor haar

zoontje dat koorts heeft. Een half jaar geleden heeft Robbe een

stamceltransplantatie ondergaan voor herval van leukemie. Hij neemt

momenteel ciclosporine. Welk(e) advies(zen) zou je aan de mama geven:

# Question Juist Fout Ik weet het niet

Total Responses

Mean

1


7 1 0 8 1.13

2

Koorts kan een nevenwerking zijn van ciclosporine

2 2 4 8 2.25

3

Koorts kan een eerste signaal van infectie zijn

8 0 0 8 1.00

4


7 0 1 8 1.25

5

Wacht nog even af tot morgen en raadpleeg dan behandelend oncoloog

2 6 0 8 1.75

6


0 6 2 8 2.25

Statistic


Koorts kan een

nevenwerking zijn van

ciclosporine

Koorts kan een

eerste signaal van infectie zijn


Wacht nog even af tot morgen en raadpleeg

dan behandelend oncoloog


Min Value 1 1 1 1 1 2 Max Value 2 3 1 3 2 3 Mean 1.13 2.25 1.00 1.25 1.75 2.25 Variance 0.13 0.79 0.00 0.50 0.21 0.21 Standard Deviation

0.35 0.89 0.00 0.71 0.46 0.46

Total Responses

8 8 8 8 8 8

6. Casus 2 De papa van Jan (2,5 jaar) komt naar de apotheek met een

voorschrift voor Roaccutane®. Je herinnert je dat het patiëntje in

nabehandeling is voor een oncologische aandoening.

1/ Hoe ga je met dergelijke casus om? 2/ Welk advies zou je geven? roaccutane niet voor kinderen jonger dan 12jaar

dokter contacteren

? - droge huid ??? ??? Indien dit voorschrift van oncoloog komt, zou ik het afleveren. Zo niet zou ik de oncoloog contacteren.

De klassieke adviezen ivm droogte van huid en slijmvliezen.

geen idee geen idee dokter contacteren ? Weet niet of Roaccutane geschikt is voor kinderen. Welke arts heeft voorgeschreven?

Arts contacteren + dosis controleren voor kind

Dosis nagaan, op de hoogte brengen v nevenwerkingen en voorzorgsmaatregelen

Droge huid, lippen mogelijk. Goed insmeren in de zon. Opvolging oncoloog\behandelende arts?

Statistic Value Total Responses 8

7. 3. Opleiding omtrent kinderoncologie en stamceltransplantatie bij

kinderen a.

# Question Ja Nee Total

Responses Mean

1

Kreeg u lessen over dit onderwerp tijdens uw opleiding als apotheker?

0 8 8 2.00

2

Volgde u reeds bijscholing om uw kennis omtrent het onderwerp bij te schaven?

1 7 8 1.88

3

Vindt u dat er lessen over dit onderwerp (kinderoncologie, stamceltransplantatie) in de basisopleiding moeten geïntegreerd worden?

4 4 8 1.50

4 Wenst u bijscholing over dit onderwerp te volgen?

6 2 8 1.25

Statistic

Kreeg u lessen over dit

onderwerp tijdens uw

opleiding als apotheker?

Volgde u reeds bijscholing om

uw kennis omtrent het

onderwerp bij te schaven?

Vindt u dat er lessen over dit onderwerp (kinderoncologie,

stamceltransplantatie) in de basisopleiding moeten geïntegreerd

worden?

Wenst u bijscholing

over dit onderwerp te

volgen?

Min Value 2 1 1 1 Max Value 2 2 2 2 Mean 2.00 1.88 1.50 1.25 Variance 0.00 0.13 0.29 0.21 Standard Deviation

0.00 0.35 0.53 0.46

Total Responses

8 8 8 8

8. b. Indien u bijscholing (postuniversitair onderwijs) wenst te volgen, onder

welke vorm had u dit het liefst gezien?

# Question Ja Nee Total

Responses Mean

1 Informatiebrochures 6 1 7 1.14 2 E-learning 5 1 6 1.17

3 Avondsessie Lokaal overlegplatform

2 5 7 1.71

4 Avondsessie Wetenschappelijke beroepsvereniging

5 2 7 1.29

Statistic Informatiebrochures E-learning Avondsessie

Lokaal overlegplatform

Avondsessie Wetenschappelijke beroepsvereniging

Min Value 1 1 1 1 Max Value 2 2 2 2 Mean 1.14 1.17 1.71 1.29 Variance 0.14 0.17 0.24 0.24 Standard Deviation

0.38 0.41 0.49 0.49

Total Responses

7 6 7 7

9. 4. Eventuele opmerkingen/wensen

Text Response Zelden wordt raad gevraagd aan apothekers bij kinderen met kanker. Begeleidende oncologen hameren erop om contact te nemen met het ziekenhuis en desbetreffende dienst bij minste twijfel. = EIGEN ERVARING

Statistic Value Total Responses 1

Bijlage 4: e-learning module (PowerPoint presentatie)

Internalization at home: EVENING LECTURES

o Lezing 1: “Inaugural lecture: Impact of the pharmaceutical sciences over the past 50 years and …

Quo Vadis?” door Prof. Daan J.A. Crommelin

In deze avondlezing werd kort samengevat welke veranderingen de farmaceutische

wetenschappen de voorbije 50 jaar heeft ondergaan en hoe de toekomst er kan uitzien. Een recent

probleem is bv. het besef dat eerder uitgevoerde studies veel sneller evolueerden als tegenwoordig.

Veel studies blijven namelijk op één zelfde onderwerp hameren, terwijl er al jaren resultaat is.

Daarnaast moet het verder gebruik van geneesmiddeltesten met inteelt dieren sterk overwogen

worden, aangezien dieren gelijk zijn aan elkaar en geen referentie zijn voor mensen die onderling

verschillen. Voor de toekomst is het belangrijk te onthouden dat ontwikkelingen de economie sterk

maken. Ook worden de toepassingen van de farmaceutische wetenschap steeds breder, zodat

apothekers hun krachten moeten bundelen. Onderwerpen zoals globalisatie, moleculaire biologie en

financiële verbeteringen zijn belangrijk te onthouden voor een goede toekomst van de

farmaceutische wetenschap.

o Lezing 2: “Biotech takes over and we better be prepared”/ “Generic paradigm revisited:

biosimilars and non-biological-complex drugs” door Prof. Daan J.A. Crommelin

In het eerste deel van deze tweede lezing werden biologicals in kaart gebracht. Hun ontwikkeling

kende een trage start, maar tegenwoordig zijn ze zeer succesvol in de farmaceutische wereld.

Monoklonale antilichamen behoren tot deze geneesmiddelengroep en maken deel uit van de best

verkochte geneesmiddelen ter wereld. Nochtans zijn er veel problemen aan biologicals gekoppeld.

Onderling verschillen ze sterk en ook hun structuur brengt moeilijkheden met zich mee. Hiertoe

behoren: stabiliteitsproblemen, immunogeniciteit, opname via lymfevocht,... Ook de vereiste

parenterale toedieningsweg zorgt voor diverse complicaties. Ondanks de ontwikkeling van naald-vrije

toedieningsapparatuur binnen verschillende bedrijven, is het belangrijk te onthouden dat de

parenterale toediening van biologicals te opteren blijft. In deze lezing werd ook duidelijk dat

diermodellen onnuttig zijn voor de mens, aangezien mensen enorm verschillen van dieren.

In het tweede onderdeel van deze lezing werden we ingeleid in de biosimilars. Deze

geneesmiddelen kunnen gedefinieerd worden als generieken van biologicals. Aangezien de

ontwikkelingsfasen van biosimilars korter zijn dan die voor de originele producten, kunnen

biosimilars goedkoper op de markt worden gebracht. Op het gebied van fysische en chemische

eigenschappen, werkzaamheid, veiligheid, immunogeniciteit, in vivo en in vitro biologische

karakteristieken gelijken ze aan het origineel product. Wegens deze strenge vereisten beschikt het

EMA dan ook over specifiek opgestelde protocollen waarin de exacte ontwikkeling van biosimilars

beschreven wordt. Reeds goedgekeurde biosimilars in Europa zijn bv. infliximab en erythropoëtine.

Lezing 3: “Scenarios for the future of the pharmaceutical sciences and implications”/ “Innovation

strategies and public-private partnerships”/ “The changing role of the pharmacist in an international

perspective (FIP)” door Prof. Daan J.A. Crommelin

In het eerste onderdeel van deze avondsessie werd een scenario-analyse opgesteld om de rol

van de apotheker in de toekomst te voorspellen. Een scenario-analyse bestaat uit een aantal

stappen: het afbakenen van het domein voor analyse (hier specifiek farmaceutische

wetenschappen), de kritische punten van het domein en het omschrijven van deze kritische punten

a.d.h.v. specifieke scenario’s. Er werd een scenario matrix bekomen die was opgebouwd uit 2 rijen en

2 kolommen (2 x 2 scenario matrix). De kolommen waren opgedeeld in farmacologische en niet-

farmacologische behandeling en preventie van ziektes. De rijen waren onderverdeeld in

ondernemende en beroepsvormende wetenschap. Op die manier werden 4 verschillende situaties

bekomen.

Het tweede gedeelte bracht de innovatie van de farmaceutische wetenschappen in België en

Nederland in kaart. Dit werd voorgesteld a.d.h.v. economische feiten en werd opgevolgd door

bemerkingen in de wetenschap. Wat belangrijk is om te onthouden is dat er ondanks de continue

investering in onderzoek en ontwikkeling een daling wordt waargenomen in de ontdekking van

nieuwe moleculaire entiteiten.

Het laatste onderdeel van deze derde lezing bestond uit een voorspelling van hoe de functies van

de apotheker er kunnen uitzien in de toekomst. Allereerst werden een aantal farmacotherapeutische

feiten opgesomd: 50% van de voorschriften worden gebruikt voor off-label use, 75% van de

patiënten houdt geen rekening met de bijsluiter en ook het lange termijn medicatiegebruik blijkt

problematisch te zijn. Deze kwesties kosten de maatschappij jaarlijks miljoenen euro’s. Vervolgens

werden de verschillende taken van de apotheker voorgelegd. Naast de centrale functie als

zorgverlener moet de apotheker ook instaan voor een goede patiëntcommunicatie. Daarenboven zijn

kennis overbrengen naar de patiënt, leiding geven en beslissingen nemen belangrijke eigenschappen

van een goede apotheker. Als laatste werd een beeld geschetst van de functies van de apotheker in

2020.

Evaluatie

De sessies werden door prof. Crommelin goed opgebouwd. Het meest interessante onderdeel voor

mezelf en in associatie met mijn masterproef was de voorspelling van de functies van de apotheker

voor de toekomst. Mijn masterproef had immers als doel de kennis van officina-apothekers over een

specifiek onderwerp te inventariseren, zodat de centrale functie als zorgverlener en de

patiëntcommunicatie in de toekomst geoptimaliseerd kan worden.

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE … · AUTEURSRECHT ^ De auteur en de promotor geven de...

Documents

Transcript of UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE … · AUTEURSRECHT ^ De auteur en de promotor geven de...