UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062...

of 60 /60
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2012-2013 EQUINE MULTINODULAIRE PULMONAIRE FIBROSE door Nikki PIJNENBURG Promotor: Dierenarts K. Verryken Co-promotor: Prof. dr. P. Deprez Casus in het kader van de Masterproef

Transcript of UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062...

Page 1: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2012-2013

EQUINE MULTINODULAIRE PULMONAIRE FIBROSE

door

Nikki PIJNENBURG

Promotor: Dierenarts K. Verryken

Co-promotor: Prof. dr. P. Deprez

Casus in het kader

van de Masterproef

Page 2: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen
Page 3: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

VRIJWARINGSCLAUSULE

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor

enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

Page 4: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2012-2013

EQUINE MULTINODULAIRE PULMONAIRE FIBROSE

door

Nikki PIJNENBURG

Promotor: Dierenarts K. Verryken

Co-promotor: Prof. dr. P. Deprez

Casus in het kader

van de Masterproef

Page 5: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

VOORWOORD

Graag wil ik mijn promotor, dierenarts Kirsten Verryken, bedanken voor haar goede adviezen, nuttige

verbeteringen en haar flexibiliteit tijdens het afronden van deze masterproef. Ook wil ik de vakgroep

Interne geneeskunde en klinische biologie van de grote huisdieren van de faculteit diergeneeskunde

in Merelbeke bedanken voor het ter beschikking stellen van de informatie over de patiënten die in

deze masterproef besproken worden. Als laatste gaat mijn dank uit naar de vakgroep Medische

beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren voor het beschikbaar stellen

van de radiografische opnames.

Page 6: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

INHOUDSOPGAVE

VOORWOORD

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING ............................................................................................................................1

INLEIDING ........................................................................................................................................2

LITERATUURSTUDIE.....................................................................................................................3

1. ETIOLOGIE ..............................................................................................................................3

2. PATHOGENESE ......................................................................................................................3

3. EPIDEMIOLOGIE ....................................................................................................................4

2.1. PREVALENTIE..................................................................................................................4

3.2. LEEFTIJD EN RAS ...........................................................................................................4

4. KLINISCHE SYMPTOMEN .....................................................................................................5

5. DIAGNOSE...............................................................................................................................5

5.1. RADIOGRAFIE EN ECHOGRAFIE .................................................................................6

5.2. TRANSENDOSCOPISCH TRACHEAAL ASPIRAAT EN BRONCHO-ALVEOLAIRE

LAVAGE ....................................................................................................................................6

5.2.1. Transendoscopisch tracheaal aspiraat ...........................................................6

5.2.2. Broncho-alveolaire lavage .................................................................................6

5.3. LONGBIOPSIE ..................................................................................................................7

6. AUTOPSIE ...............................................................................................................................8

6.1. MACROSCOPISCHE BEVINDINGEN ............................................................................8

6.2. HISTOPATHOLOGIE ..................................................................................................... 10

7. PROGNOSE EN BEHANDELING ....................................................................................... 10

CASUSBESPREKING .................................................................................................................. 11

DISCUSSIE .................................................................................................................................... 21

REFERENTIELIJST ...................................................................................................................... 23

Bijlage I: Overzichtstabel met het signalement, de klinische symptomen, behandeling en

diagnose van besproken casuïstieken over EMPF. .................................................................... 26

Page 7: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

SAMENVATTING

Equine multinodulaire pulmonaire fibrose (EMPF) is een interstitiële longaandoening die niet vaak

voorkomt bij paarden. De oorzaken van interstitiële longaandoeningen zijn zeer gevarieerd en moeilijk

te definiëren vanwege het typisch chronische karakter van de aandoeningen. Pulmonaire fibrose is

een ernstige en vaak progressieve conditie van de long die kan leiden tot prestatieklachten en zelfs tot

volledige aftakeling van het dier. Een infectie met EHV-5 zou een mogelijke rol spelen in de

pathogenese van deze aandoening. Deze bestaat uit twee fases: een intitiële exsudatieve fase en een

daaropvolgende proliferatieve fase die leidt tot de uiteindelijke pulmonaire fibrose.

Er zijn reeds 37 gevallen van EMPF beschreven en allemaal worden zij geassocieerd met een infectie

met EHV-5. Dit gammaherpesvirus komt wijdverspreid voor over de hele wereld.

De klinische symptomen die vaak in verband gebracht worden met EMPF zijn gewichtsverlies,

anorexie, koorts, lethargie, tachycardie, ademhalingsproblemen (tachypnee, hoesten) en

prestatieklachten. Bloedonderzoek toont aan dat er een chronische ontsteking aanwezig is.

Het is moeilijk om ante-mortem een definitieve diagnose te stellen. Er kan een vermoedelijke diagnose

gesteld worden aan de hand van de klinische symptomen en de bevindingen op radiografisch

onderzoek, transendoscopisch tracheaal aspiraat, broncho-alveolaire lavage en eventuele

longbiopten. Een definitieve diagnose voor EMPF wordt meestal post-mortem gesteld na autopsie op

basis van macroscopische en histopathologische bevindingen.

De ziekte kent een slechte prognose, maar er kan verbetering en zelfs volledig herstel optreden van

de algemene conditie na een symptomatische en/of antivirale behandeling.

In de afgelopen drie jaar zijn er op de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit van Gent drie

paarden aangeboden met atypische symptomen zoals anorexie, koorts, lethargie, dyspnee en in één

van de gevallen bloederige neusvloei, welke in deze casus zullen worden besproken. Met behulp van

radio- en echografische onderzoeken, transendoscopisch tracheaal aspiraten, broncho-alveolaire

lavages en een longbiopsie werden vermoedens van EMPF gewekt. Bij twee paarden werd een

behandeling met corticosteroïden, ontstekingsremmers en bronchodilatoren ingesteld, maar

uiteindelijk zijn ook deze gevallen geëuthanaseerd. De vermoedens van EMPF werden bevestigd door

histopathologisch onderzoek van het longweefsel na autopsie van de dieren. Bij twee van de drie

gevallen is tevens een infectie met EHV-5 bevestigd.

EMPF is een ziekte die nog niet volledig is opgeklaard. Er is verder onderzoek nodig om de exacte

pathogenese en de rol van EHV-5 in deze ziekte te achterhalen.

Keywords: Behandeling - Diagnose - EHV-5 - Multinodulaire pulmonaire fibrose - Paard

Page 8: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

2

INLEIDING

Interstitiële longaandoeningen komen weinig voor bij paarden. Pulmonaire fibrose is een ernstige en

vaak progressieve conditie van de long die kan leiden tot prestatieklachten en zelfs tot volledige

aftakeling van het dier. Er zijn ten minste vier soorten interstitiële pneumonie beschreven bij paarden

die gepaard gaan met pulmonaire fibrose: idiopathische of interstitiële eosinofiele pneumonie, silicaat

pneumoconiose, idiopathische granulomateuze pneumonie en equine multinodulaire pulmonaire

fibrose. De oorzaak van deze aandoeningen is niet altijd duidelijk, maar in sommige gevallen kan een

infectieuze, toxische of neoplastische oorzaak worden geïdentificeerd of komen deze pathologieën

voor in associatie met een systemische aandoening (Dunkel, 2012).

Equine multinodulaire pulmonaire fibrose (EMPF) wordt voor het eerst benoemd door Williams et al. in

2007. Hiervoor werd deze aandoening ondergebracht bij de overige drie vormen van interstitiële

pneumonie. EMPF kan nu onderscheiden worden van deze longaandoeningen door de aanwezigheid

van karakteristieke histopathologische bevindingen en doordat het voorkomen van EMPF

geassocieerd wordt met de aanwezigheid van een equine herpesvirus type 5 (EHV-5) infectie

(Williams et al., 2007).

Over de exacte oorzaak, de pathogenese van EMPF en de rol van een virale infectie bestaan nog veel

vragen. Aangezien de klinische symptomen die gepaard gaan met de aandoening vaak pas in een

laat stadium zichtbaar worden, is een vroegtijdige diagnose moeilijk en zal het dier wellicht niet meer

gebaat zijn bij het instellen van een behandeling.

In België is tot nu toe één geval van EMPF gerapporteerd (Verryken et al., 2010). Na de bespreking

van de literatuur over EMPF zullen drie gevallen van EMPF in België, waarvan er twee nog niet eerder

gerapporteerd zijn, besproken worden. In de discussie zal de nadruk liggen op het verband tussen de

aanwezigheid van EHV-5 en het voorkomen van EMPF en op de vergelijking van de diagnostische

methodes.

Page 9: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

3

LITERATUURSTUDIE

1. ETIOLOGIE

De oorzaken van interstitiële longaandoeningen zijn zeer gevarieerd en moeilijk te definiëren vanwege

het typisch chronische karakter van de aandoeningen. De indeling van de oorzaken gebeurt op basis

van de aard van het oorzakelijk agens. Men onderscheidt infectieuze, toxische of chemische,

neoplastische en allergische oorzaken (Buergelt et al., 1986). In veel gevallen blijft de oorzaak echter

onbekend.

Over de specifieke oorzaak van EMPF bestaan nog onduidelijkheden, maar er wordt verondersteld dat

er een verband aanwezig is tussen een infectie met EHV-5 en de ontwikkeling van EMPF (Williams et

al., 2007). Ook wordt er rekening gehouden met het feit dat EMPF een multifactoriële aandoening zou

kunnen zijn en dat het aanduiden van één specifieke oorzaak niet mogelijk is.

EHV-5 komt vaak voor in het ademhalingsstelsel van het paard (Franchini et al., 1997; Wang, 2003)

en is, evenals het equine herpesvirus type 2 (EHV-2), een gammaherpesvirus en behoort tot de

familie van de Herpesvirinae en tot het genus Percavirus (Williams et al., 2007).

Gammaherpesvirussen hebben affiniteit voor lymfoïde weefsels en lymfocyten en veroorzaken net als

andere herpesvirussen latente infecties, maar in vergelijking met de alfa- en betaherpesvirussen

veroorzaken gammaherpesvirussen tijdens hun replicatie weinig lyse van de reservoircellen

(Ackermann, 2006; Wilkins, 2008). Herhaalde activatie van een latente infectie in de longen kan

chronische schade van het longepitheel veroorzaken. Dit kan op zijn beurt leiden tot pulmonaire

fibrose (Dunkel, 2012).

Over EHV-2 is bekend dat het in latente vorm voornamelijk gelokaliseerd is in lymfeklieren en in

perifere bloedleukocyten. Het virus wordt geassocieerd met aandoeningen van de bovenste

luchtwegen (faryngitis) en de onderste luchtwegen (pneumonie), lymfadenopathie, prestatieklachten

en algemene malaise bij paarden (Ackermann, 2006; Wong et al., 2008). EHV-5 komt maar zeer

weinig voor in perifere bloedleukocyten en lymfocyten, ondanks het feit dat het virus deze cellen wel

kan infecteren. Deze cellen lijken, in tegenstelling tot EHV-2, niet het belangrijkste reservoir te zijn

voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen wel een belangrijk reservoir zijn voor EHV-5 is nog niet

bekend.

Om meer te weten te komen over de rol die EHV-5 speelt als oorzaak en in de pathogenese van

EMPF dient hiernaar meer onderzoek gedaan te worden (Kubiski et al., 2009).

2. PATHOGENESE

De pathogenese van pulmonaire fibrose bestaat uit twee fases. In een eerste, exsudatieve fase

ontstaat er een instroom van eiwitrijk vocht doorheen de wand van de alveolen tot in de lumina.

Tijdens deze acute alveolitis zullen ontstekingscellen zich accumuleren in de lumina en het interstitium

waardoor de gasuitwisseling gestoord wordt en er hypoxie ontstaat (Lakritz et al., 1993; Wong et al.,

Page 10: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

4

2008). Vervolgens vindt de proliferatieve fase plaats. Hierbij treedt een hyperplasie van de type II

pneumocyten op. Verder wordt een accumulatie van fibroblasten en ontstekingscellen waargenomen.

Ook de extracellulaire matrix van het longparenchym verandert. Omdat het letsel een chronisch

karakter heeft, zal dit uiteindelijk leiden tot pulmonaire fibrose (Wong et al., 2008). Verschillende

onderzoeken op muizen zijn uitgevoerd om de rol van gammaherpesvirussen als cofactoren in dit

proces te onderzoeken (Mora et al., 2005; Vanella en Moore, 2008; Vanella et al., 2010). Hierin wordt

geen volledige causaliteit bewezen, maar een verband tussen de aanwezigheid van

gammaherpesvirussen en het voorkomen van deze aandoening is erg waarschijnlijk.

3. EPIDEMIOLOGIE

2.1. PREVALENTIE

Sinds 2007 zijn er 37 gevallen van EMPF beschreven die geassocieerd worden met EHV-5 (Williams

et al., 2007; Hart et al., 2008; Wong et al., 2008; Kubiski et al, 2009; Poth et al., 2009; Niedermaier et

al., 2010; Dunkel, 2012). Daarnaast beschreven Tomlinson et al. (2011) een geval met gelijkaardige

klinische symptomen, maar hier werd EHV-5 niet geïdentificeerd.

Voordat de benaming EMPF aan de aandoening werd gegeven, werden aandoeningen van deze aard

ondergebracht bij de term idiopathische pulmonaire fibrose. Het is dus aannemelijk dat er al eerder

specifieke gevallen van EMPF zijn beschreven, echter onder een andere benaming. Als men deze

gevallen opnieuw zou evalueren, zou een deel hiervan als EMPF bestempeld kunnen worden (Wilkins,

2008). Omdat vermoed wordt dat er een causaal verband bestaat tussen EMPF en een infectie met

EHV-5 is het interessant om ook de prevalentie van EHV-5 te bekijken.

EHV-5 komt wijdverspreid voor over de hele wereld. Het virus werd voor het eerst geïsoleerd in 1970

in Australië. Vervolgens werd EHV-5 eveneens gedetecteerd in de Verenigde Staten en Europa zowel

bij gezonde paarden als in paarden met een aandoening van het ademhalingsstelsel (Fortier et al.,

2010). Er zijn nog geen epidemiologische gegevens beschikbaar over de prevalentie van EHV-5 in

België (Verryken et al., 2010).

Tot nu toe werd in elk gerapporteerd geval van EMPF EHV-5 gedetecteerd (Williams et al., 2007;

Wong et al., 2008, Hart et al. 2008; Verryken et al., 2010).

Een simultane infectie van EHV-2 en EHV-5 bij eenzelfde dier is mogelijk (Franchini et al., 1997;

Nordengrahn et al., 2002) en een co-infectie met deze virussen wordt in verband gebracht met de

ontwikkeling van EMPF (Williams et al., 2007), maar ook in gezonde paarden worden beide virussen

samen aangetroffen (Torfason et al., 2008).

3.2. LEEFTIJD EN RAS

Over het algemeen worden volwassen en oudere paarden met een gemiddelde leeftijd van 14.5 jaren

aangetast (Williams et al., 2007);, maar er bestaan ook beschrijvingen van EMPF bij jonge paarden

(tot 3 jaar) (Kubiski et al., 2009). Onder de beschreven gevallen van EMPF bevinden zich volbloeden,

Page 11: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

5

warmbloeden, arabische volbloeden, andalusiërs en IJslandse pony’s (Dunkel, 2012). Torfason et al.

(2008) hebben een studie gedaan naar de prevalentie van EHV-2 en EHV-5 in IJslandse pony’s. De

prevalentie van EHV-5 bedraagt daar 63%.

EHV-5 infecties komen ook al bij jonge paarden voor (Nordengrahn et al., 2002). Een infectie met

EHV-5 treedt meestal al op bij zeer jonge veulens en wordt gekarakteriseerd door een lage klinische

morbiditeit en door een levenslange latente en/of persistente infectie met sporadische activatie waarbij

het virus uitgescheiden wordt in de omgeving (Allan en Murray, 2004).

4. KLINISCHE SYMPTOMEN

De klinische symptomen die vaak in verband gebracht worden met EMPF zijn gewichtsverlies,

anorexie, koorts, lethargie, tachycardie, ademhalingsproblemen (tachypnee, hoesten) en

prestatieklachten. Deze symptomen komen meestal pas tot uiting maanden of jaren na de initiële

infectie (Hart et al., 2008; Niedermaier et al., 2010; Dunkel, 2012). Vermageren treedt op als gevolg

van een verhoogd energieverbruik bij het compenseren van de ademhalingsproblemen. In mindere

mate zal de gedaalde eetlust hier ook een bijdrage aan leveren. Tachycardie is ook een

compensatiemechanisme: het hart dient sneller het bloed te laten circuleren om voldoende

gasuitwisseling te krijgen in de aangetaste longen. Bij enkele gevallen van EMPF komt ook neusvloei

voor. Deze neusvloei kan sereus tot mucopurulent zijn (Dunowska et al., 2002; Wong et al., 2008),

maar ook bloederige neusvloei wordt gerapporteerd (Hart et al., 2008). Dunowska et al. (2002)

beschrijven het verband tussen een infectie met EHV-2 en EHV-5 en klinische symptomen zoals

neusvloei, hoesten en opgezette lymfeklieren. Dit is een belangrijk gegeven in het onderzoek naar de

etiologie van EMPF en bij het stellen van de diagnose.

Uit bloedonderzoek blijkt dat aangetaste paarden vaak lijden aan hypoxemie, leukocytose, neutrofilie

en hyperfibrinogenaemie. Dit wijst op de aanwezigheid van een chronische infectie. (Wong et al.,

2008; Niedermaier, 2010; Dunkel, 2012). Lymfopenie wordt in de literatuur over EMPF slechts in

enkele gevallen beschreven (Hart et al., 2008; Wong et al., 2008; Niedermaier et al., 2010). Dit wordt

waarschijnlijk veroorzaakt door het feit dat de acute fase van de virale infectie reeds gepasseerd is

wanneer de diagnose van EMPF wordt gesteld.

5. DIAGNOSE

Het is moeilijk om ante-mortem een definitieve diagnose te stellen. Er kan een vermoedelijke diagnose

gesteld worden aan de hand van de klinische symptomen en de bevindingen op radiografisch

onderzoek, transendoscopisch tracheaal aspiraat, broncho-alveolaire lavage en eventuele

longbiopten. Hieronder zullen deze bevindingen kort besproken worden.

Page 12: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

6

5.1. RADIOGRAFIE EN ECHOGRAFIE

Door middel van radiografieën van de thorax kan een ernstig, interstitieel, nodulair patroon worden

aangetoond in de longen en oppervlakkige, perifere, nodulaire letsels kunnen met een echografisch

onderzoek worden vastgesteld (Wong et al., 2008). Deze bevindingen zijn niet specifiek voor EMPF,

ze komen ook voor bij andere interstitiële longaandoeningen zoals neoplasieën, idiopathische

granulomateuze pneumonie en mycotische pneumonie (Wilkins, 2008).

5.2. TRANSENDOSCOPISCH TRACHEAAL ASPIRAAT EN BRONCHO-ALVEOLAIRE LAVAGE

5.2.1. Transendoscopisch tracheaal aspiraat

Bij een transendoscopisch tracheaal aspiraat (TTA) wordt een steriele katheter onder begeleiding van

een endoscoop tot in de trachea gebracht. Hierna wordt een kleine hoeveelheid vloeistof (20 mL

phosphate based saline (PBS)) in de trachea gebracht en dit wordt vervolgens weer geaspireerd

(Christley et al., 1999). Van het aspiraat wordt een uitstrijkje gemaakt en dit wordt cytologisch

onderzocht. De cellen die voor de diagnose van EMPF sterk van belang zijn, zijn macrofagen en

neutrofiele granulocyten. Er moet aandachtig gezocht worden naar intranucleaire inclusielichaampjes

in de macrofagen (Schwarz et al., 2012), want deze zijn indicatief voor de aanwezigheid van

herpesvirussen. Het aantal neutrofiele granulocyten geeft een indicatie over de aanwezigheid van een

neutrofiele luchtwegontsteking (Dunkel, 2012), waarbij, wanneer meer dan 20% van de cellen

neutrofiele granulocyten betreft, dit diagnostisch is voor een longaandoening (Dixon, 1997).

Van het aspiraat kan ook een bacteriologische cultuur aangelegd worden (Wong et al., 2008).

5.2.2. Broncho-alveolaire lavage

Een broncho-alveolaire lavage (BAL) wordt ook transendoscopisch uitgevoerd, maar hierbij wordt de

steriele katheter tot diep in de bronchen gebracht. Hier wordt een hoeveelheid voorverwarmde

fysiologische zoutoplossing (250 mL) ingebracht en dit wordt onmiddellijk weer geaspireerd. Deze

spoeling wordt drie maal herhaald om een representatief staal te verkrijgen (Franchini et al., 2000).

Omdat in het aspiraat de concentratie van cellen laag is, kan door middel van centrifugeren een

uitstrijkje gemaakt worden (cytospin) (Pickles et al., 2002) en dit wordt cytologisch onderzocht. Net als

bij een uitstrijkje van een TTA wordt er gekeken naar het aantal macrofagen en neutrofielen en

kunnen ook eosinofiele, intranucleaire inclusielichaampjes aanwezig zijn die wijzen op een infectie met

een herpesvirus. Aangezien er mogelijks een verband bestaat tussen EMPF en een EHV-5 infectie is

dit een belangrijk onderdeel van het cytologisch onderzoek.

Ook kan een polymerase chain reaction (PCR) analyse uitgevoerd worden op het aspiraat van de

BAL. Deze analyse steunt op de detectie van genen, specifiek voor een bepaald virus, op

geamplificeerd, viraal DNA (Fortier et al., 2010). Hiermee kan dus zowel de aanwezigheid van EHV-5

als van EHV-2 gedetecteerd worden (Wong et al., 2008). Dit wordt veel toegepast bij klinische

gevallen van EMPF.

Page 13: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

7

5.3. LONGBIOPSIE

De longbiopsie wordt het beste uitgevoerd onder echografische begeleiding, zodat een representatief

staal ter hoogte van de nodulaire letsels kan worden genomen. Dit is niet eenvoudig, omdat

echografie voornamelijk onregelmatigheden ter hoogte van de pleura toont. De gemaakte preparaten

worden gekleurd met haematoxyline-eosine (HE), Giemsa of Masson-trichroom of door middel van de

Period Acid Schiff (PAS) reactie en tonen een diffuse, interstitiële fibrose, waarbij de alveolaire lumina

afgelijnd zijn met kubische cellen en gevuld zijn met een aantal gevacuoliseerde macrofagen (Fig. 1).

Sommige macrofagen kunnen grote eosinofiele intranucleaire inclusielichaampjes bevatten (Fig. 2)

(Williams et al., 2007; Wong et al., 2008; Hart et al., 2008). De bevindingen op histologie zijn niet

specifiek voor EMPF, want deze beelden kunnen ook voorkomen bij andere longaandoeningen. De

stalen van de autopsie zijn specifieker voor EMPF, omdat dan ook de macroscopische bevindingen in

de richting van EMPF wijzen.

Op het bioptmateriaal kan een PCR-analyse gedaan worden om de aanwezigheid van EHV-2 en EHV-

5 aan te tonen.

Fig. 1 Preparaat van longweefsel: Interstitiële fibrose met ontstekingscellen in de alveolaire lumina. De

ontstekingscellen zijn voornamelijk macrofagen en neutrofiele granulocyten. HE, 200x. (uit: Williams et al., 2008)

Page 14: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

8

Fig.2 Preparaat van longweefsel: Groot eosinofiel intranucleair inclusielichaampje (pijl) in een

grote macrofaag in de alveolaire lumina. HE, 600x. (uit: Williams et al., 2008)

Op basis van de klinische symptomen en echografie blijkt duidelijk dat men te maken heeft met een

longpathologie. Dit wordt bevestigd door de radiografische bevindingen, waar een duidelijke nodulair

patroon zichtbaar wordt. Door middel van een TTA en een BAL kan aangetoond worden dat er een

ontsteking aanwezig is. Het uitvoeren van een PCR-analyse op BAL vocht of op bioptmateriaal uit de

long is gericht op de detectie van EHV-5 en EHV-2. Door al deze bevindingen samen te leggen, kan

ante-mortem een vermoedelijke diagnose van EMPF gesteld worden.

Een definitieve diagnose voor EMPF wordt meestal post-mortem gemaakt.

6. AUTOPSIE

6.1. MACROSCOPISCHE BEVINDINGEN

De belangrijkste macroscopische letsels van EMPF bevinden zich ter hoogte van de longen en men

kan twee vormen onderscheiden. Bij de eerste en meest voorkomende vorm zijn grote aantallen

samenvloeiende, fibrotische nodules aanwezig in de long (Fig. 3). Deze nodules hebben een diameter

van <1 tot 5 cm, zijn wit en matig hard van consistentie. Er zijn weinig delen van de long zichtbaar die

macroscopisch onaangetast zijn. De tweede vorm bestaat uit meerdere, afzonderlijk gelegen nodules

(Fig. 4). Deze nodules hebben een diameter van 10 cm, zijn wit en hard en worden omringd door een

grote hoeveelheid macroscopisch onaangetast longweefsel. Deze vorm wordt hierdoor vaak verward

met een neoplastische aandoening (Williams et al., 2007, Poth et al., 2009).

Page 15: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

9

Naast de letsels in de longen worden in sommige gevallen ook vergrote bronchiale lymfeklieren

gevonden (Williams et al., 2007).

Andere organen, zoals de nier, lever, milt en hart vertonen geen afwijkingen.

Fig. 3 Doorsnede doorheen de long van een paard met EMPF: diffuse nodulaire vorm van EMPF, veel

samenvloeiende, witte, fibrotische nodules, vaag afgelijnd door een kleine hoeveelheid macroscopisch

onaangetast longparenchym (uit: Williams et al., 2007)

Fig. 4 Doorsnede doorheen de long van een paard met EMPF: Afzonderlijk gelegen, grote,

witte, fibrotische nodules, scherp afgelijnd van het omgevend macroscopisch onaangetaste

longweefsel (uit: Poth et al., 2009)

Page 16: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

10

6.2. HISTOPATHOLOGIE

Histopathologie is het belangrijkste onderzoek om EMPF te onderscheiden van de andere interstitiële

aandoeningen. Tijdens de autopsie worden stalen van de nodulaire longletsels en van de bronchiale

lymfeklieren genomen. Net als bij het histologische onderzoek van de longbiopten worden de

preparaten gekleurd met haematoxyline-eosine (HE), Giemsa of Masson-trichroom of door middel van

de Period Acid Schiff (PAS) reactie.

Microscopisch bestaan de nodules in het longweefsel uit een interstitiële toename van collageen. Het

interstitium is geïnfiltreerd met lymfocyten en in minder mate macrofagen, neutrofiele granulocyten en

enkele eosinofiele granulocyten. De alveolaire lumina zijn afgelijnd met kubische cellen en gevuld met

een aantal gevacuoliseerde macrofagen (Fig. 1). Sommige van deze macrofagen kunnen grote

eosinofiele intranucleaire inclusielichaampjes bevatten (Fig. 2). (Williams et al., 2007; Wong et al.,

2008; Hart et al., 2008).

De histologische bevindingen van de lymfeklieren bestaan uit hyperplasie van de lymfoïde weefsels

en gaat vaak gepaard met een accumulatie van histiocyten. In deze weefsel macrofagen werden geen

virale inclusielichaampjes aangetoond (Williams et al., 2007).

7. PROGNOSE EN BEHANDELING

Pulmonaire fibrose wordt gezien als een irreversibele conditie van de long. Mede door het

progressieve karakter van de aandoening wordt het geassocieerd met een slechte prognose (Wilkins,

2003). Er kan verbetering van de algemene conditie optreden na behandeling (Wong et al., 2008), in

het bijzonder wanneer de alveolaire structuur van de long in stand gehouden kan worden (Wallace et

al., 2007).

Omdat EMPF pas redelijk recent is beschreven en er nog veel onduidelijkheden bestaan over de

etiologie en pathogenese is er nog geen specifieke behandeling voor de aandoening bekend.

Er zijn enkele gevallen beschreven waarbij een symptomatische behandeling werd geprobeerd. Deze

behandeling bestond uit corticosteroïden, niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen,

pentoxifylline en antimicrobiële middelen (Hart et al., 2008; Wong et al., 2008; Niedermaier et al.,

2010; Schwarz et al., 2012). Slechts drie van de acht beschreven gevallen herstelden volledig. Één

van de gevallen kende een initiële verbetering, maar na een maand verslechterde de toestand van het

paard ernstig en werd alsnog besloten om het paard te euthanaseren. De twee van de drie paarden

die volledig herstelden, werden behandeld met dexamethasone (0.037 mg/kg LG i.m. SID) en

trimethoprim-sulfametaxazole (30 mg/kg LG per os BID). Na vaststelling van EMPF werd een

antivirale therapie met acyclovir (20 mg/kg per os TID) gestart en werd ook prednisolone (1 mg/kg LG

per os SID) voorgeschreven. Het derde, volledig herstelde paard werd zeven dagen behandeld met

phenylbutazone (Phenylbutazon®, Adler Apotheke, Wenen, Oostenrijk) en valacyclovir (Valaciclovir

®,

40 mg /kg LG, per os BID, Sandoz Pharma GmbH, Barleben, Duitsland).

Page 17: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

11

CASUSBESPREKING

In de afgelopen drie jaar zijn er op de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit van Gent drie

gevallen van equine multinodulaire pulmonaire fibrose vastgesteld. Bij twee van de drie gevallen is

een infectie met EHV-5 bevestigd. Hieronder zullen de gevallen worden besproken (zie ook: Bijlage 1).

Patiënt 1

Anamnese

Op 5 februari 2009 werd op de vakgroep Interne geneeskunde en klinische biologie van de grote

huisdieren van de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit van Gent een twintig jaar oude merrie

van het ras Selle Français (SF) aangeboden. Het paard vermagerde sinds twee tot drie weken en had

anorexie en koorts. Op 4 februari werd een bloedonderzoek gedaan, waaruit bleek dat het paard leed

aan anemie en hypoproteïnemie. Een behandeling met corticosteroïden (dexamethasone) en

cefquinome (Cobactan 4,5%®, Intervet International, Boxmeer, Nederland) werd ingesteld. Zowel de

eetlust als de koorts verbeterden na behandeling, maar het paard bleef lethargisch. Ook werd er een

spoor van bloederige neusvloei waargenomen door de eigenaar en de merrie vertoonde duidelijk

dyspnee.

De merrie werd jaarlijks gevaccineerd tegen influenza en tetanus, maar niet tegen rhinopneumonie

(EHV). Ook werd ze vier maal per jaar ontwormd. Het paard was hiervoor nog nooit ziek geweest, had

nooit deelgenomen aan competities en stond samen met drie andere paarden in een privé stalling.

Klinisch onderzoek

Tijdens het algemeen onderzoek werden enkel een licht verhoogde ademhalingsfrequentie (28/min,

referentiewaarde 16-20/min) en een lage conditiescore (gewicht 454 kilogram) gevonden.

Zowel aan de linker- als de rechterzijde werden bij auscultatie van de longen versterkte

ademhalingsgeluiden waargenomen. De hierop volgende echografie van de longen toonde talrijke

verdichtingen op het longoppervlak met een diameter van één tot drie centimeter (Fig. 5). Er was geen

verhoogde hoeveelheid vrij vocht in de thorax te zien.

Een endoscopie van de bovenste luchtwegen toonde enkele petechiën ter hoogte van de farynx en

een verhoogde hoeveelheid mucus in de trachea. Onderzoek van deze mucus toonde dat er weinig

cellen aanwezig waren en dat de aanwezige cellen voornamelijk uit macrofagen bestonden.

Bacteriologische cultuur van het tracheale aspiraat was negatief.

Het bronchoalveolair lavage (BAL) vocht was bacteriologisch negatief en bij het cytologisch onderzoek

werd, naast een verhoogde hoeveelheid mucus, een aantal gevacuoliseerde macrofagen met grote

celkernen en duidelijke nucleoli gevonden. Sommige macrofagen waren meerkernig. Een enkele

gesegmenteerde neutrofiel was aanwezig. Er werden geen inclusielichaampjes gevonden.

Uit de resultaten van een volledig bloedonderzoek bleek dat het paard licht anemisch (hematocriet

28%, referentiewaarde 35-45%) was en dat het leed aan hypoproteïnemie (49 g/l, referentiewaarde

60-80 g/l). Een arteriële bloedgas analyse toonde een ernstige hypoxemie (PaO2 69.3 mmHg,

referentiewaarde 95-105 mmHg).

Page 18: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

12

Op radiografische opnames van de thorax was een ernstig diffuse, wolkachtige toename in opaciteit te

zien, voornamelijk ter hoogte van het dorsale en dorsocaudale longveld met een verduistering van de

vascularisatie en de bronchiale wanden. Doorheen het dorsale longveld waren ook verschillende

ovale opaciteiten van weke delen te zien.

Fig. 5 Echografisch beeld van de long: verdichting (nodule) ter hoogte van het

longoppervlak met een diameter van 1-3 cm (dikke pijl) en een onregelmatige aflijning

van de pleura (dunne pijl).

Longbiopsie

Om een specifiekere diagnose te kunnen stellen werd ter hoogte van de zesde intercostaalruimte een

longbiopsie uitgevoerd na sedatie met detomidine (Detogesic®, 10-20 mcg/kg LG, Fort Dodge Animal

Health Benelux BV, Würselen, Duitsland) en lokale anesthesie met procaïne (Procaïne HCl +

adrenaline®, V.M.D., Arendonk, België).

Histologisch werd in het longweefsel een ernstige, diffuse, interstitiële fibrose waargenomen. Naast

een infiltratie van macrofagen en neutrofielen was ook een duidelijke hyperplasie van type II

pneumocyten aanwezig ter hoogte van de alveolaire wanden en waren sommige alveolaire lumina

gevuld met exsudaat rijk aan gedegeneerde neutrofielen. Op basis van deze bevindingen werd de

diagnose gesteld van diffuse, ernstige interstitiële pneumonie.

Behandeling

Een behandeling werd gestart met antibiotica en corticosteroïden. Cefquinome (Cobactan 4,5%®, 1

mg/kg LG, Intervet International, Boxmeer, Nederland) werd eenmaal daags gedurende tien dagen

intramusculair toegediend en werd de eerste twee dagen gecombineerd met een eenmaal daagse,

orale toediening van prednisolone (2 mg/kg LG). De volgende acht dagen werd de dosis van

prednisolone gehalveerd. Ook werd ipratropium bromide (Atrovent®, Boehringer Ingelheim b.v.,

Page 19: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

13

Alkmaar, Nederland) driemaal daags via aërosol en acetylcysteïne (Lysomucil®, ZAMBON n.v.,

Brussel, België) tweemaal daags via orale weg gegeven gedurende de eerste vijf dagen.

Gedurende deze periode vertoonde het paard een intermitterende koorts met fluctuerende waarden

tussen 37.6˚C tot 39.2˚C.

Vijf dagen na het begin van de behandeling werd door middel van bloedgas analyse een normale

PaO2 (98.3 mmHg) gemeten. Een dag later begon het paard milde symptomen van koliek te vertonen

met verminderde fecale passage en milde caecum tympanie. Gedurende de hele periode van

behandeling bleef het dier anorectisch en bleef het gewicht verliezen.

Tien dagen na binnenkomst in de kliniek werden ter controle nogmaals radiografieën genomen. Er

was geen verbetering zichtbaar ten opzichte van de eerder genomen radiografieën.

Gezien de leeftijd va het paard, de verslechtering van de algemene conditie en het feit dat er geen

radiografische verbetering optrad, besloten de eigenaren het dier te laten euthanaseren.

Hierna werd een volledige autopsie van het dier uitgevoerd.

Autopsie en histopathologie

Tijdens de autopsie werd waargenomen dat de lever gestuwd was. Ook waren er verspreid over de

lever kleine calcificatiehaardjes (diameter 1-2mm) aanwezig. Ter hoogte van het linker ovarium

bevonden zich enkele para-ovariële cysten en zowel de retropharyngeale als bronchiale lymfeklieren

waren duidelijk opgezet. In de maag bevonden zich ter hoogte van de margo plicatus diffuse,

uitgebreide ulceratieve letsels met hyperkeratose (ulceratieve gastritis).

De grootste afwijkingen bevonden zich echter ter hoogte van de longen. De dorsale longdelen,

voornamelijk de dorsocaudale delen, vertoonden diffuse, granulomateuze verdichtingen (nodules) met

een diameter variërend van 1 tot 7 cm die vast aanvoelden en een wit, spekachtig uitzicht hadden. De

ventrale longdelen waren emfysemateus en ook hier waren er enkele kleinere nodules te vinden. De

interlobulaire septa waren duidelijk macroscopisch zichtbaar. Cytologisch onderzoek van een

longafdrukpreparaat liet een groot aantal schuimende macrofagen zien met een kleiner aantal

neutrofiele granulocyten en enkele reuzencellen. Er werden geen inclusielichaampjes gevonden noch

bacteriën noch andere infectieuze agentia.

Er werden stalen genomen van het longweefsel en deze werden gefixeerd in formaline (met fosfaat

buffer) en hierna ingebed in paraffine. De gemaakte coupes van 5 μm dikte werden gekleurd met

hematoxyline-eosine (HE) kleuring en met Elastica von Gieson kleuring.

De nodules waren min of meer scherp afgelijnd van het aangrenzende, minder aangetaste

longparenchym. De laesies bestonden uit diffuse, intense, interstitiële fibrose met interstitiële T-

lymfocyten infiltratie. De alveolaire lumina waren afgelijnd door een proliferatie van type II

pneumocyten, bevatte een groot aantal gevacuoliseerde macrofagen en in mindere mate neutrofiele

granulocyten. Enkele macrofagen bezaten eosinofiel cytoplasma en een groot, ovaal, eosinofiel tot

amfofiel, intranucleair inclusielichaampje (Fig. 6). De bronchen vertoonden geen abnormaliteiten.

Page 20: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

14

Fig. 6 Alveolaire macrofaag met een intranucleair herpesvirus inclusielichaampje (pijl). HE, 1000x. (uit:

Verryken et al., 2010)

Omdat de aanwezigheid van een intranucleair inclusielichaampje kan duiden op de aanwezigheid van

virussen, zoals herpesvirussen, werd zowel virusisolatie als een polymerase chain reaction analyse

(PCR) uitgevoerd. De onderzochte stalen waren negatief voor equine herpesvirus (EHV) 1 en 4

(virusisolatie) en voor EHV-2 (PCR), maar positief voor EHV-5 (PCR).

Page 21: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

15

Patiënt 2

Anamese

Op 11 september 2012 werd op de vakgroep Interne geneeskunde en klinische biologie van de grote

huisdieren van de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit van Gent een zestien jaar oude ruin

van het ras Selle Français aangeboden. Het paard was sinds drie tot vier weken aan het vermageren,

was anorectisch en had koorts. Er werd reeds behandeld met sulfadiazine trimethoprim (Emdotrim®,

Ecuphar, Oostkamp, België), cefquinome (Cobactan 4,5%®, Intervet International, Boxmeer,

Nederland) en marbofloxacine (Marbocyl®, Vétoquinol, Aartselaar, België), maar de koorts hield aan.

Sinds een aantal dagen werd ook wat hoesten en een verhoogde ademhalingsfrequentie

waargenomen.

Twee weken voor aanbieden, werd het paard serologisch getest voor theileriose, babesiose,

borreliose, fasciolose, ehrlichiose en leptospirose. Alle resultaten waren negatief.

Het paard werd jaarlijks gevaccineerd tegen influenza, tetanus en rhinopneumonie (EHV-1 en 4).

Klinisch onderzoek

Tijdens het algemeen onderzoek werden een verhoogde ademhalingsfrequentie (60/min,

referentiewaarde 16-20/min) en een lage conditiescore (gewicht 461 kilogram) als afwijkingen

gevonden. De temperatuur was op dit moment normaal (37,6˚C). Bij auscultatie van de longen werden

zowel aan de linker- als aan de rechterzijde versterkte ademhalingsgeluiden en ter hoogte van de

trachea reutels waargenomen.

Op echografie van de longen waren aan beide kanten veel komeetstralen en verschillende

echografische densiteiten zichtbaar. Er was geen vrij vocht aanwezig in de thorax. Ook werd een

endoscopie uitgevoerd en hieruit kwam naar voren dat er veel mucus in de trachea aanwezig was.

Deze mucus werd onderzocht door middel van TTA en was bacteriologische negatief. Ook werd een

BAL uitgevoerd en dit aspiraat testte door middel van een PCR-analyse positief voor EHV-5 (en

negatief voor EHV-2). Verder waren er bij cytologisch onderzoek weinig cellen, enkele macrofagen en

veel mucus zichtbaar.

Er volgde een bloedonderzoek waaruit bleek dat het paard licht anemisch was (hematocriet 27%,

referentiewaarde 35-45%) en leed aan hypoproteïnemie (53 g/L, referentiewaarde 60-80 g/L). Ook

werd een ernstige hypoxemie vastgesteld door middel van een arteriële bloedgas analyse (PaO2 74

mmHg, referentiewaarde 95-105 mmHg).

De radiografische opnames toonden ernstige en gegeneraliseerde longletsels met een verhoogde

opaciteit van de long onder de vorm van dense nodules (Fig. 7).

Page 22: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

16

Fig. 7 Radiografische opname van de long: verhoogde opaciteit van de long onder de vorm van

dense nodules.

Behandeling

Er werd onmiddellijk een behandeling gestart met antibiotica en een bronchodilatator. Gedurende

zeven dagen werd eenmaal daags oxytetracycline (Engemycine® 10% LA, 2.5 mg/kg LG, Intervet

Belgium, Brussel, België) intraveneus toegediend. Ipratropium bromide (Atrovent®, 20 μg/dosis,

Boehringer Ingelheim b.v., Alkmaar, Nederland) werd dertien dagen driemaal daags via aërosol

gegeven. Een week na de start van de behandeling, toen de uitslag van de BAL bekend was, werd

met een behandeling met corticosteroïden gestart. Prednisolone (2 mg/kg LG) werd gedurende negen

dagen eenmaal per dag per oraal toegediend in combinatie met het tweemaal daags via aërosol

toedienen van fluticason propionaat (Flixotide®, 2 mg/2 ml vernevelsuspensie,GlaxoSmithKline, Huis

ter Heide, Nederland). Er werd één maal flunixine megluminum (Emdofluxin®, 1,1-2,2 mg/kg LG,

Ecuphar, Oostkamp, België) intraveneus toegediend op de laatste behandeldag, omdat het paard toen

koorts vertoonde (38,8˚C). Het paard heeft gedurende de behandelperiode een goede eetlust gehad.

Na zeventien dagen mocht het paard de kliniek verlaten. Er werd een behandelplan opgesteld om de

toediening van de prednisolone af te bouwen tot een lagere dosis eenmaal in de twee dagen.

Een week na het verlaten van de kliniek werd het dier opnieuw aangeboden, omdat zijn algemene

toestand verslechterde. Het paard had koorts, had geen eetlust meer en kon niet meer drinken. Het

dier was bij aankomst onderkoeld (35,0˚C) en verkeerde in shock met een slechte perifere circulatie,

een verhoogde ademhalingsfrequentie (48/min), een verhoogde hartfrequentie (76/min) een negatieve

lendenreflex en cyanotisch gekleurde mucosae. Er waren geen darmgeluiden hoorbaar bij auscultatie

van het abdomen. Op de echografie van de thorax waren veel komeetstralen te zien en het hart was

gedilateerd. Uit een bloedonderzoek bleek dat het paard gedehydrateerd was (hematocriet 52%,

Page 23: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

17

referentiewaarden 35-45%) en in acidose verkeerde (B.E. -10 meq/l, referentiewaarden -5 tot +5

meq/l).

In overleg met de eigenaar werd besloten om het paard te euthanaseren gezien de zeer slechte

toestand van het paard en het gebrek aan verbetering tijdens de behandeling.

Autopsie en histopathologie

Een autopsie werd uitgevoerd. Er werden puntbloedingen gevonden ter hoogte van de coronair

groeven van het hart, dat tevens gedilateerd was. De lever was gestuwd. De longen waren

cranioventraal oedemateus en emfysemateus. Er waren puntbloedingen aanwezig op de long en de

pleura. De longen hadden een diffuus en vast aanvoelend, knobbelig aspect. Op doorsnede waren er

multifocale tot coalescerende, scherp afgelijnde, vast aanvoelende, bleke zones aanwezig met een

diameter variërend van 0.5 tot 20 cm. Ook waren er multifocale gestuwde zones aanwezig. De

bronchiale lymfeknopen waren sterk opgezet. Op de nier bevonden zich ter hoogte van de cortex

multifocale witte nodules met een diameter van 1 mm. De nieren waren gestuwd en hadden een zeer

broos aspect. Ook de milt was gestuwd en hierop waren multifocale, subcapsulaire puntbloedingen

aanwezig. De darmen bevatten waterige inhoud en in het rechter dorsale colon werden enkele

rondwormen aangetoond. De eindmest had een vaste consistentie.

Om de bevindingen te verduidelijken werden stalen genomen van verschillende organen en hierop

werd een histologisch onderzoek uitgevoerd met behulp van een HE-kleuring. Op de coupes van de

longen vond men diffuse fibrose van de alveolaire septa (Fig. 8) met multifocale, deels

gedegenereerde neutrofielen. Ook was er alveolair oedeem aanwezig. In de alveolen en bronchiolaire

lumina was er een infiltratie van neutrofielen en macrofagen. Er werden geen intranucleaire inclusies

teruggevonden. De nieren vertoonden een typisch beeld van suppuratieve glomerulonephritis. De

lever vertoonde een beeld van een reactieve hepatitis. De coupes van de milt toonden een verhoogd

aantal met hemosiderine beladen macrofagen.

Het eindbesluit van deze autopsie gaf een sterke suggestie voor multinodulaire pulmonaire fibrose met

secundair een beeld van septicemie.

Fig. 8 Diffuse fibrose ter hoogte van de alveolaire septa: interstitiële toename van collageenweefsel (pijlen) met

infiltratie van lymfocyten in het interstitium. HE, 200x.

Page 24: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

18

Patiënt 3

Anamnese

Op 22 oktober 2012 werd op de vakgroep Interne geneeskunde en klinische biologie van de grote

huisdieren van de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit van Gent een achttien jaar oude

merrie van het ras Selle Français aangeboden. Sinds twee maanden wordt een erger wordende hoest

waargenomen. Een behandeling met antibiotica werd ingesteld, waardoor de hoest verbeterde, doch

het paard vertoonde anorexie, welke steeds erger werd. Het dier lag vaak neer. Normaal gezien staat

de merrie permanent op de weide met uitloopstal. Contact met andere paarden is beperkt tot

weidegenoten. Uit een bloedonderzoek blijkt dat het paard naast een lichte neutrofilie en een daling in

het aantal lymfocyten een sterk verhoogd gehalte aan serum amyloïd A heeft. Dit toont aan dat er op

het moment van bloedname een acute infectie aanwezig was. Sinds twee weken gaat het paard

duidelijk snel achteruit. De merrie vertoont een duidelijk pompende ademhaling en ook de eetlust

verminderde sterk.

Het paard werd frequent ontwormd. De overige paarden op de weide waren gezond en verkeerden in

goede conditie.

Klinisch onderzoek

Uit het klinisch onderzoek bleek dat het paard een lage conditiescore (gewicht 529 kilogram), een licht

verhoogde hartslagfrequentie (52/min, referentiewaarde 36-44/min) en een pompende abdominale

ademhaling had met een frequentie van 48/min (referentiewaarde 16-20/min). Er werd een versterkt

ademhalingsgeluid zowel links als rechts en crepitatie ventraal rond de hartbasis waargenomen tijdens

het ausculteren van de longen. Er werd een ernstige hypoxemie vastgesteld door middel van een

arteriële bloedgas analyse (PaO2 70 mmHg, referentiewaarde 95-105 mmHg).

Hierna werd een echografie uitgevoerd van de thorax. Hierop waren talrijke verdichtingen ter hoogte

van het longoppervlak te zien. Op verschillende plaatsen waren grotere nodulaire massa’s zichtbaar.

Vervolgens werden er radiografische opnames van de thorax gemaakt waarop een diffuus nodulair,

interstitieel patroon ter hoogte van de long met lymfadenopathie zichtbaar was.

Behandeling

Gezien de slechte algemene toestand van het paard, de uitgebreide longletsels en het vermoeden van

equine multinodulaire pulmonaire fibrose, werd een slechte prognose vooropgesteld. Er werd besloten

het paard the euthanaseren.

Autopsie en histopathologie

Verspreid over het longweefsel zijn multifocale nodules zichtbaar (Fig. 9) die op doorsnede een wit

spekkig aspect vertonen en een diameter hebben van 5-10 cm (Fig. 10). De lever is sterk gestuwd en

subcapsulair bevinden zich multifocale bloedingen. Ook de milt is sterk gestuwd en vergroot

(splenomegalie).

Histopathologisch is een interstitiële toename van collageenweefsel zichtbaar en het interstitium wordt

geïnfiltreerd door lymfocyten en in mindere mate macrofagen. In de alveolaire lumina bevinden zich

Page 25: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

19

enkele macrofagen en neutrofiele granulocyten. Er werden geen intranucleaire inclusielichaampjes

gevonden.

De beschreven bevindingen zijn sterk suggestief voor een multifocale nodulaire fibrose van de long.

Fig. 9 Macroscopisch beeld van de long tijdens de autopsie: multifocale nodules (pijlen) verspreid over het

longoppervlak.

Fig. 10 Macroscopisch beeld van de long na autopsie: nodules met een diameter van 5-10 cm, wit en spekkig

aspect (pijlen).

Page 26: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

20

Differentiaal diagnose

Voor de hierboven beschreven patiënten kan een gelijkaardige differentiaal diagnose opgesteld

worden. Op basis van de klinische symptomen en de radio- en echografische bevindingen bestond het

vermoeden van idiopathische granulomateuze pneumonie, schimmel en parasitaire pneumonie,

neoplasie en equine multinodulaire longfibrose (Williams et al., 2007). Aangezien er geen duidelijk

ontstekingsbeeld aanwezig is bij geen van de drie patiënten en het BAL aspiraat bacteriologisch

negatief was, wijst de differentiaal diagnose eerder in de richting van een neoplasie, een idiopathische

granulomateuze pneumonie en equine multinodulaire longfibrose.

Page 27: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

21

DISCUSSIE

EMPF is een interstitiële longaandoening en wordt pas sinds een aantal jaren beschreven als een op

zichzelf staande pathologie. In België is reeds één geval van EMPF beschreven (Verryken et al.,

2010), maar er zijn nog geen epidemiologische data beschikbaar over de prevalentie van EMPF in

België. Hierboven worden twee nieuwe gevallen van EMPF besproken. Patiënt 2 is afkomstig uit

Frankrijk en patiënt 3 komt uit België.

De precieze oorzaak van EMPF is tot op heden onbekend, maar het voorkomen van EMPF wordt wel

in verband gebracht met een infectie met EHV-5 (Williams et al., 2007). Bij patiënt 1 en 2 werd EHV-5

door middel van een PCR-analyse geïdentificeerd, dus ook hier kan een link in de pathogenese van

EMPF vermoed worden. De histologische bevindingen van de hierboven beschreven patiënten

kunnen verklaard worden door de tweede, proliferatieve fase van de pathogenese van pulmonaire

fibrose, waarbij hyperplasie van type II pneumocyten optreedt, evenals accumulatie van fibroblasten

en ontstekingscellen.

Al de patiënten worden aangeboden met aspecifieke symptomen zoals koorts, anorexie, lethargie,

tachypnee, dyspnee en in één geval ook bloederige neusvloei. Deze symptomen samen met de radio-

en echografische bevindingen en de resultaten van de arteriële bloedgasanalyse wijzen in alle

gevallen op een longprobleem. In dit stadium is het echter niet mogelijk om een exacte diagnose te

stellen. Het bloedonderzoek dat bij patiënt 1 en 2 uitgevoerd wordt en ook door Wong et al. (2008),

Niedermaier et al. (2010) en Dunkel (2012) beschreven wordt, wijst in de richting van een chronische

infectie, maar een specifieke diagnose kan nog altijd niet gesteld worden. Wel kan een differentiaal

diagnose opgesteld worden waarin de volgende aandoeningen voorkomen: idiopathische

granulomateuze pneumonie, schimmel en parasitaire pneumonie, neoplasie en equine multinodulaire

longfibrose (Williams et al., 2007).

Een transendoscopisch tracheaal aspiraat werd genomen en een broncho-alveolaire lavage werd

uitgevoerd bij patiënt 1 en 2. Op het cytologisch onderzoek werden telkens macrofagen en

neutrofielen aangetoond en na een PCR-analyse van het BAL vocht bevestigde de aanwezigheid van

een infectie met EHV-5. Deze bevindingen worden ook besproken door Wong et al. (2008). Wanneer

de resultaten van alle onderzoeken werden samengelegd, in combinatie met de aanwezigheid van

EHV-5, kon een vermoedelijke diagnose van EMPF worden opgesteld.

De definitieve diagnose van EMPF werd bij alle patiënten histopathologisch gesteld. Enkel op deze

wijze kunnen de fibrotische letsels ter hoogte van de longen worden vastgesteld. Tevens wordt er

gezocht naar intranucleaire inclusielichaampjes in de macrofagen, die duiden op herpesvirusinfectie.

Wanneer deze niet kunnen worden aangetoond, wil dit niet automatisch zeggen dat er geen infectie

met herpesvirussen aanwezig is. Om hier meer zekerheid over de aanwezigheid van een virusinfectie

te krijgen, dient een PCR-analyse uitgevoerd te worden op de genomen stalen. Bij patiënt 1 en 2 werd

hiermee post-mortem bevestigd dat er een infectie aanwezig was met EHV-5. Bij patiënt 1 zou het

interessant geweest zijn om de PCR-analyse uit te voeren op het BAL aspiraat of op het

bioptmateriaal van de long, omdat op deze manier de diagnose van EMPF ante-mortem al vermoed

had kunnen worden.

De algemene toestand van patiënt 3 was zo slecht dat besloten werd om het dier te euthanaseren. De

Page 28: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

22

behandeling van patiënt 1 en 2 was uitsluitend symptomatisch en de antivirale behandeling met

acyclovir, beschreven door Wong et al (2008), werd hier niet toegepast. Bij beide patiënten was er

toch initieel enige verbetering van de algemene toestand zichtbaar. In de loop der tijd verslechterden

zij echter en werd uiteindelijk besloten om ook deze dieren te euthanaseren. Aangezien de gevallen

beschreven door Wong et al. (2008) en Schwarz et al. (2012) goed reageerden op de behandeling

met acyclovir of valacyclovir en zelfs volledig herstelden, kan het zinvol zijn om bij paarden met EMPF

te proberen een behandeling in te stellen. De paarden die enkel symptomatisch behandeld werden,

zijn allemaal geëuthanaseerd, dus dit kan erop wijzen dat een antivirale therapie een essentiële rol

speelt in de behandeling van EMPF. Wong et al. (2008) stellen als minimale duur van de therapie een

periode van zes weken voor om de efficaciteit van de behandeling en de prognose te evalueren.

Om meer te weten te komen over de prevalentie van EMPF is het belangrijk om bij een verdenking

van een interstitiële longaandoening een autopsie uit te voeren. De macroscopische bevindingen zijn

min of meer pathognomisch voor EMPF en er is tevens de mogelijkheid om de long histopathologisch

te evalueren. De autopsieën van de beschreven drie gevallen tonen steeds de eerste, meest

voorkomende macroscopische verschijningsvorm die beschreven werd door Williams et al. (2007) en

Poth et al. (2009).

Op dit moment is er nog veel onduidelijkheid over de mogelijke rol van EHV-5 in de etiologie en

pathogenese van EMPF. Het feit dat de prevalentie van EHV-5 relatief hoog is in vergelijking met het

aantal klinische gevallen van EMPF (Verryken, 2010), kan er op wijzen dat EMPF mogelijks wel

geassocieerd is met EHV-5, maar dat er niet noodzakelijk een causaal verband aanwezig is.

Daarnaast bestaan er ook argumenten die een causaal verband tussen de twee niet uitsluiten. EHV-5

werd tot nu toe namelijk in elk geval van EMPF aangetoond (Williams et al., 2007; Wong et al., 2008,

Hart et al. 2008; Verryken et al., 2010). Bij patiënt 3 in deze masterproef werd EHV-5 niet aangetoond,

omdat de diagnostische testen die hiervoor in aanmerking komen niet werden uitgevoerd. Omdat de

drie gevallen beschreven door Wong et al. (2008) en Schwarz et al. (2012) verbeterden na een

antivirale behandeling met acyclovir respectievelijk valacyclovir kan wellicht geconcludeerd worden dat

EHV-5 een rol speelt in de ernst van de aandoening. Het zou een aanwijzing kunnen zijn dat EHV-5

een cofactor is in de ontwikkeling van EMPF. Het paard dat in het onderzoek van Wong et al. (2008)

wel behandeld werd met acyclovir, maar toch verslechterde qua algemene toestand, kan een bewijs

vormen dat niet alleen EHV-5 een rol speelt, maar dat EMPF wellicht een multifactoriële aandoening

is.

EMPF is een ziekte die nog niet volledig is opgeklaard. Er is verder onderzoek nodig om de exacte

pathogenese en de rol van EHV-5 in deze ziekte te achterhalen.

Page 29: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

23

REFERENTIELIJST

1. Ackermann M. (2006). Pathogenesis of gammaherpesvirus infections. Veterinary microbiology

113, 211-222.

2. Allen G.P. en Murray M.J. (2004). Equid herpesvirus 2 and equid herpesvirus 5 infections. In:

Infectious diseases of Livestocks. (Editors) Coetzer J.A.W. and Tustin R.C. Oxford Press

(Cape Town), chapter 77, 860-867.

3. Buergelt C.D., Hines S.A., Cantor G., Stirk A., Wilson J.H. (1986). A retrospective study of

proliferative interstitial lung disease of horses in Florida. Veterinary Pathology 23, 750-756.

4. Christley R.M., Hodgson D.R., Rose R.J., Reid S.W.J., Hodgson J.L. (1999). Comparison of

bacteriology and cytology by percutaneous transtracheal aspiration or via an endoscope using

a plugged, guarded catheter. Equine Veterinary Journal 31, 197-202.

5. Dixon P.M. (1997). Ancillary diagnostic techniques for the investigation of equine pulmonary

disease. Equine Veterinary Education 9, 72-80.

6. Dunkel B. (2012). Pulmonary fibrosis and gammaherpesvirus infection in horses. Equine

Veterinary Education 24, 200-205.

7. Dunowska M., Wilks C.R., Studdert M.J., Meers J. (2002). Virus associated with outbreaks of

equine respiratory disease in New Zealand. New Zealand Veterinary Journal 50, 132-139.

8. Fortier G., van Erck E., Pronost S., Lekeux P., Thiry E. (2010). Equine gammaherpesviruses:

Pathogenesis, epidemiology and diagnosis. The Veterinary Journal 186, 148-156.

9. Franchini M., von Fellenberg R., Bracher V.D. (2000). Interleukin-8 and neutrophil chemotactic

activity in bronchoalveolar lavage fluid of horses with chronic obstructive pulmonary disease

following exposure to hay. AJVR 61, 1369-1374.

10. Hart K.A., Barton M.H., Williams K.J., Flaminio M.J.B.F., Howerth E.W. (2008). Multinodular

pulmonary fibrosis, pancytopenia and equine herpesvirus-5 infection in a Thoroughbred

gelding. Equine Veterinary Education 20, 470-476.

11. Kubiski S.V., Rech R.R., Camus M.S., Pellegrini-Masini A., Elfenbein J.R., Howerth E.W.

(2009). Pathology in practice. Interstitial pneumonia with fibrosis and intranuclear inclusion

bodies. JAVMA 235, 381-383.

Page 30: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

24

12. Mora A.L., Woods C.R., Garcia A., Xu J.G., Rojas M., Speck S.H., Roman J., Brigham K.L.,

Stecenko A.A. (2005). Lung infection with gamma-herpesvirus induces progressive pulmonary

fibrosis in Th2-biased mice. American Journal of Physiology-Lung Cellular and Molecular

Physiology 289, L711-L721.

13. Niedermaier G., Poth T., Gehlen H. (2010). Clinical aspects of multinodular pulmonary fibrosis

in two warmblood horses. Veterinary Record 166, 426-430.

14. Nordengrahn A., Merza M., Ros C., Lindholm A., Pálfi V., Hannant D., Belak S. (2002).

Prevalence of equine herpesvirus types 2 and 5 in horse populations by using types-specific

PCR assays. Veterinary Research 33, 251-259.

15. Pickles K., Pirie R.S., Rhind S., Dixon P.M., McGorum B.C. (2002). Cytological analysis of

equine bronchoalveolar lavage fluid. Part 2: comparison of smear and cytocentrifuged

preparations. Equine Veterinary Journal 34, 292-296.

16. Poth T., Niedermaier G., Hermanns W. (2009). Equine multinodular pulmonary fibrosis in

association with an EHV-5 infection in 5 horses. Wiener Tierärztliche Monatsschrift 96, 203-

208.

17. Schwarz B., Schwendenwein I., van den Hoven R., (2012). Successful outcome in a case of

equine multinodular pulmonary fibrosis (EMPF) treated with valacyclovir. Equine Veterinary

Education doi: 10.1111/j.2042-3292.2012.00425.x.

18. Tomlinson J.E., Divers T.J., McDonough S.P., Thompson M.S. (2011). Hypertrophic

osteopathy secondary to nodular pulmonary fibrosis in a horse. Journal of Veterinary Internal

Medicine 25, 153-157.

19. Torfason E.G., Thorsteinsdottir L., Thorsteinsdottir S., Svansson V. (2008). Study of equid

herpesviruses 2 and 5 in Iceland with a type-specific polymerase chain reaction. Research in

Veterinary Science 85, 605-611.

20. Vanella K.M., Moore B.B. (2008). Viruses as co-factors for the initiation or exacerbation of

lung fibrosis. Fibrogenesis Tissue Repair 1, 2.

21. Vanella K.M., Luckhardt T.R., Wilke C.A., van Dyk L.F., Toews G.B., Moore B.B. (2010).

Latent Herpesvirus Infection Augments Experimental Pulmonary Fibrosis. Am J Respir Crit

Care Med 181, 465-477.

Page 31: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

25

22. Verryken K., Saey V., Maes S., Borchers K., Van De Walle G., Ducatelle R., Deprez P. (2010).

First report of multinodular pulmonary fibrosis associated with equine herpesvirus 5 in

Belgium. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 79, 297-301.

23. Wallace W.A.H, Fitch P.M., Simpson A.J., Howie S.E.M. (2007). Inflammation-associated

remodeling and fibrosis in the lung - a process and an end point. International Journal of

Experimental Pathology 88, 103-110.

24. Wilkins P.A. (2008). Equine multinodular pulmonary fibrosis: New, emerging or simply recently

described? Equine Veterinary Education 20, 477-479.

25. Williams K.J., Maes R., Del Piero F., Lim A., Wise A., Bolin D.C., Caswell J., Jackson C.,

Robinson N.E., Derksen F., Scott M.A., Uhal B.D., Li X., Youssef S.A., Bolin S.R. (2007).

Equine Multinodular Pulmonary Fibrosis: A newly recognized Herpesvirus-associated fibrotic

lung disease. Veterinary Pathology 44, 849-862.

26. Wang L. (2003). An investigation of the association between herpes viruses and respiratory

disease in racehorses in Western Australia. Murdoch University PhD Thesis, Perth, Australia.

27. Wong M.D., Belgrave R.L., Williams K.J., Del Piero F., Alcott C.J., Bolin S.R., Marr C.M.,

Nolen-Watson R., Myers R.K., Wilkins P.A. (2008). Multinodular pulmonary fibrosis in five

horses. JAVMA 232, 898-9

Page 32: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

Bijlage I: Overzichtstabel met het signalement, de klinische symptomen, behandeling en diagnose van besproken casuïstieken over EMPF.

Patiënt nr.

Ras Leeftijd (jaren)

Geslacht Land van afkomst

Klinische symptomen

Duur van de symptomen (dagen)

Behandeling (duur in dagen)

Uitkomst behandeling

Diagnostische methode

PCR resultaat

EHV-5 EHV-2

1 SF 20 V België Anorexie, koorts, lethargie, dyspnee, bloederige neusvloei

14 - 21 Ja (10) Euthanasie Autopsie + -

2 SF 16 Mc Frankrijk Anorexie, koorts, hoesten, tachypnee,

21 - 28 Ja (20) Euthanasie Autopsie + -

3 SF 18 V België Anorexie, hoesten, dyspnee

14 - 56 Nee N.v.t. Autopsie niet uitgevoerd

Page 33: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2012-2013

CARDIALE VORM VAN EQUINE SARCOÏDOSE

door

Nikki PIJNENBURG

Promotor: Prof. dr. G. van Loon

Co-promotor: Dr. D. De Clercq

Casus in het kader

van de Masterproef

Page 34: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen
Page 35: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

VRIJWARINGSCLAUSULE

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten b ieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor

enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

Page 36: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2012-2013

CARDIALE VORM VAN EQUINE SARCOÏDOSE

door

Nikki PIJNENBURG

Promotor: Prof. dr. G. van Loon

Co-promotor: Dr. D. De Clercq

Casus in het kader

van de Masterproef

Page 37: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

VOORWOORD

Graag wil ik mijn promotor, professor van Loon, nadrukkelijk bedanken voor de nuttige adviezen en

opmerkingen en voor het overbrengen van zijn enthousiasme over deze casus. Ook wil ik dr.

Dominique De Clercq bedanken voor het op het laatste moment nog even doorlezen van mijn

masterproef. Zonder u beiden had ik deze masterproef niet kunnen indienen.

Daarnaast had dit hele schooljaar nooit zo geweldig kunnen verlopen zonder mijn vriendinnen en

andere laatstejaarsstudenten. Daarom wil ik jullie enorm bedanken voor jullie vriendschap,

gezelligheid en steun.

Page 38: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

INHOUDSOPGAVE

VOORWOORD..........................................................................................................................................................................

INHOUDSOPGAVE.................................................................................................................................................................

SAMENVATTING ................................................................................................................................................................... 1

INLEIDING ................................................................................................................................................................................ 2

CASUSBESPREKING ......................................................................................................................................................... 3

1. ANAMNESE ................................................................................................................................................................... 3

2. KLINISCH ONDERZOEK .......................................................................................................................................... 3

3. DIFFERENTIAALDIAGNOSE .................................................................................................................................. 5

4. PROGNOSE EN BEHANDELING .......................................................................................................................... 5

5. AUTOPSIE ...................................................................................................................................................................... 5

5.1. Macroscopische afwijkingen........................................................................................................................ 5

5.2. Microscopische afwijkingen ......................................................................................................................... 7

5.3. Eindbesluit ............................................................................................................................................................ 8

LITERATUURSTUDIE.......................................................................................................................................................... 9

1. ETIOLOGIE .................................................................................................................................................................... 9

2. PATHOGENESE........................................................................................................................................................... 9

3. KLINISCHE SYMPTOMEN .....................................................................................................................................10

3.1. Cutane sarcoïdose ..........................................................................................................................................10

3.2. Nodulaire sarcoïdose .....................................................................................................................................11

3.3. Cardiale sarcoïdose ........................................................................................................................................12

4. DIAGNOSE ...................................................................................................................................................................13

4.1. Cutane sarcoidose ..........................................................................................................................................13

4.2. Nodulaire sarcoïdose .....................................................................................................................................13

4.3. Cardiale sarcoïdose ........................................................................................................................................14

4.3.1. ECG en echocardiografie ................................................................................................................14

4.3.2. Endomyocardiale biopsie ................................................................................................................14

4.3.3. Gallium 67 scintigrafie ......................................................................................................................15

4.3.4. MRI ..........................................................................................................................................................15

4.3.5. PET .........................................................................................................................................................15

5. PROGNOSE EN BEHANDELING ........................................................................................................................16

6. AUTOPSIE ....................................................................................................................................................................16

6.1. Macroscopische bevindingen...............................................................................................................16

6.2. Histopathologie ...........................................................................................................................................17

DISCUSSIE ............................................................................................................................................................................18

REFERENTIELIJST ............................................................................................................................................................20

Page 39: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

SAMENVATTING

Sarcoïdose is een multisystemische, granulomateuze aandoening die wordt beschreven bij mensen,

paarden en runderen. De granulomateuze letsels van sarcoïdose zijn hoogstwaarschijnlijk een reactie

op de persisterende aanwezigheid van een vooralsnog onbekend agens, dat moeilijk door de gastheer

kan worden afgebroken. Ook moet in gedachte gehouden worden dat de oorzaak multifactorieel kan

zijn. Er bestaat bij paarden geen predilectie voor leeftijd, ras of geslacht. Bij paarden uit cutane

sarcoïdose zich meestal als een exfoliatieve dermatitis en kan gegeneraliseerd voorkomen of lokaal

ter hoogte van de distale ledematen. De nodulaire vorm van sarcoïdose uit zich door de vorming van

granulomateuze nodules die kunnen voorkomen in allerlei organen, waaronder het hart. Bij het paard

is bijna niets beschreven over cardiale sarcoïdose. Bij de mens zijn geleidingsstoornissen, aritmieën,

hartfalen en pericardiale effusie gevolgen van cardiale sarcoïdose en gaan gepaard met klinische

symptomen als dyspnee, hartkloppingen, syncope, duizeligheid, pijn in de borst en perifeer oedeem.

De diagnose voor cutane sarcoïdose wordt gebaseerd op de anamnese en klinische symptomen,

maar kan enkel bevestigd worden door het nemen van een huidbiopsie. Naast het maken van een

elektrocardiogram en een echocardiografie kunnen ook een 24-uurs ECG, een biopsie en scintigrafie

gebruikt worden bij de diagnose van de cardiale vorm van equine sarcoïdose. Er zijn verschillende

gevallen van equine cutane sarcoïdose beschreven die goed reageren op een langdurige,

systemische behandeling met corticosteroïden. Ook zijn er gevallen bekend die spontaan herstellen.

Histopathologisch onderzoek toont het uitzicht en de typisch opbouw van niet -caseuze

granulomateuze letsels die aanwezig zijn in verschillende organen.

Bij een vijfjarige draversruin met prestatieklachten en hartritmestoornissen wordt cardiale sarcoïdose

vastgesteld. Ook zijn de longen, de pleura en de mediastinale lymfeklieren aangetast. Er bevonden

zich geen letsels ter hoogte van de huid. Het dier werd omwille van een erg gereserveerde prognose

geëuthanaseerd.

Keywords: Diagnose - Hart - Klinische symptomen - Paard - Sarcoïdose

Page 40: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

2

INLEIDING

Sarcoïdose is een multisystemische, granulomateuze aandoening die hoofdzakelijk wordt beschreven

bij de mens (Haimovic et al., 2012a). Omdat de huid het meest aangetaste orgaan is, wordt

sarcoïdose meestal ondergebracht bij de dermatologie. Het is echter belangrijk om te onderkennen

dat deze aandoening ook in andere organen kan voorkomen met als belangrijkste plaatsen de long en

de lymfeklieren (Haimovic et al., 2012b).

Behalve bij de mens wordt sarcoïdose ook bij paarden en runderen beschreven (Johnson et al., 1992;

Scott, 1988). Sarcoïdose bij het paard, ook bekend als „equine idiopathische granulomateuze

aandoening‟, „equine systemische granulomateuze aandoening‟, „equine histiocytische aandoening‟ en

„equine histiocytische dermatitis‟, is nog niet zo lang gekend. De tot nu toe beschreven gevallen

betreffen op één geval na (Peters et al., 2003) steeds cutane sarcoïdose waarbij in een aantal

gevallen ook andere organen aangetast zijn.

In deze masterproef wordt een geval van sarcoïdose besproken waarbij niet de huid, maar enkel

inwendige organen, en in het bijzonder het hart, zijn aangetast. Daarom wordt in de literatuurstudie die

op de casusbespreking volgt de huidaandoening minimaal besproken en zal de nadruk liggen op

cardiale sarcoïdose.

Page 41: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

3

CASUSBESPREKING

1. ANAMNESE

Op de vakgroep Interne geneeskunde en klinische biologie van de grote huisdieren van de faculteit

diergeneeskunde van de Universiteit van Gent wordt een vijfjarige Franse draversruin aangeboden.

Sinds twee jaar presteert het dier slechter tijdens het koersen. In het voorgaande jaar heeft hij nog

enkele redelijke koersen gelopen. Sinds de laatste vier maanden bedraagt zijn hartfrequentie in rust

60 slagen/minuut. Tijdens de training bedraagt de hartfrequentie 130 slagen/minuut. De dierenarts

stelde hartritmestoornissen vast en voerde een dag voordien een endoscopie uit van de longen

waarbij hij vocht aantrof in de longen. Het paard oogt futlozer zowel in rust als tijdens inspanning in

vergelijking met de twee jaar ervoor en zijn eetlust is gedaald.

2. KLINISCH ONDERZOEK

Het paard heeft een goede algemene toestand en weegt 490 kilogram. De ademhalingsfrequentie is

licht verhoogd (24/min, referentiewaarde 16-20/min). Auscultatie van de longen levert geen

afwijkingen op. Tijdens de hartauscultatie worden een verhoogde hartfrequentie (60/min,

referentiewaarde 36-44/min) en een onregelmatig ritme vastgesteld. Er is geen bijgeruis aanwezig. De

jugularis venen zetten goed op en lopen goed leeg, de mucosae hebben een roze kleur, hebben een

normale capillaire vullingstijd (minder dan 2 seconden) en er is geen oedeem aanwezig. Bij het

algemeen klinisch onderzoek worden verder geen duidelijke afwijkingen gevonden.

Echografische opnames van de thorax tonen aan dat er een kleine hoeveelheid vri j thoracaal vocht

aanwezig is (Fig. 1). Een punctie van het thoracaal vocht toont aan dat er geen abnormale cellen in

het vocht aanwezig zijn. Een electrocardiogram (ECG) wijst uit dat er zeer veel atriale extrasystoles

aanwezig zijn en er wordt atriale tachycardie vastgesteld (Fig. 2).

Fig. 1 Echografische opname van de thorax: punctie van thoracaal vocht (pijlen). Het beeld werd genomen met

een 5 MHz sector transducer. De totale diepte is 8 cm. Rechts op het beeld is dorsaal.

Page 42: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

4

Fig. 2 Electrocardiogram: multipele atriale extrasystoles (pijlen).

Uit een echocardiografie blijkt dat de wand van het rechter atrium sterk verdikt is en een heterogeen,

dens en gekorreld aspect heeft (Fig. 3). Op veel plaatsen zijn hyperechogene nodules in het myocard

te zien. Sommige hiervan vertonen een akoestische schaduw. De contractiele functie van het

linkerventrikel is normaal, maar wel onregelmatig door de aritmie. Om de functie van de hartkleppen te

evalueren, wordt een colour flow doppler gebruikt. Dit toont een normale sluiting van de hartkleppen.

Fig. 3 Echografische opname hart: de pijlen duiden de sterk verdikte, dense en gekorrelde wand

van het rechter atrium (RA). RV = rechter ventrikel, Ao = aorta, T = tricuspidaalklep. Het beeld

werd genomen met een 5 MHz sector transducer. De totale diepte is 14 cm. Rechts op het

beeld is dorsaal.

Een biopt van de wand van het rechteratrium toont een beeld van myocarditis en ook zijn er

bloedingen op aanwezig.

Wegens de onregelmatige hartfrequentie wordt een 24-uur Holter ECG gemaakt. Hieruit blijkt dat er

naar schatting 10.000 atriale extrasystolen optreden per 24 uur.

Radiografische opnames van de thorax tonen geen afwijkingen ter hoogte van de longen.

RA

Ao

RV T

Page 43: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

5

Uit een bloedonderzoek blijkt dat het totaal eiwitgehalte van het bloed normaal is, maar dat er wel een

sterke stijging is van het enzyme CK-MB (309 U/L, referentiewaarde 0-25 U/L). Het gehalte van de

cardiale merkers troponine I en troponine T is normaal (<0.10 ng/ml resp. <0.01 ng/ml,

referentiewaarden <0.20 ng/ml resp. <0.10 ng/ml).

Er zijn geen afwijkingen ter hoogte van de huid aanwezig.

3. DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Uit de bevindingen die te zien zijn op het elektrocardiogram en op de echografische beelden komt

naar voren dat er erge, infiltratieve letsels aanwezig zijn ter hoogte van het rechter atriale myocard

met als gevolg een erg onregelmatige hartfrequentie door multipele atriale extrasystoles en atriale

tachycardie. De differentiaal diagnose die wordt opgesteld, bevat verschillende oorzaken voor dit

ziektebeeld zoals een neoplasie, endocarditis, amyloïdose en sarcoïdose.

4. PROGNOSE EN BEHANDELING

Gezien de omvang van de letsels is de prognose voor functioneel herstel als racepaard erg

gereserveerd. Daarom wordt in overleg met de eigenaar besloten om het paard te euthanaseren.

5. AUTOPSIE

5.1. Macroscopische afwijkingen

Bij de autopsie wordt er in de wand van het rechter atrium een massa gevonden met een oppervlakte

van 25 bij 10 cm en een dikte van 3 tot 5 cm (Fig. 4). Op doorsnede heeft de massa een multinodulair,

wit, vezelig aspect en is gelegen in het myocard (Fig. 5). Er zijn meerdere calcificaties aanwezig. Het

pericard van het rechter ventrikel bevat uitgebreide bloedingen. Ter hoogte van de vena cava cranialis

bevinden zich laesies van het endocard met een diameter van 0.1 tot 1 cm.

Op het epicard, de pleura en het diafragma bevinden zich witte, harde nodules met een diameter van

1 mm (Fig. 6). De mediastinale lymfeknopen zijn sterk vergroot en de milt is vergroot en gestuwd.

In de maag zijn er ulceraties ter hoogte van de margo plicatus en hyperkeratose aanwezig.

Er worden geen verdere macroscopische afwijkingen gezien op de overige organen.

Page 44: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

6

Fig. 4 Witte massa in de wand van het rechter atrium (RA, pijlen)

en multipele bloedingen ter hoogte van epicard van het rechter

ventrikel (RV). LV = linker ventrikel.

Fig. 5 Doorsnede doorheen de massa in de wand van het rechteratrium .

LV

RV

RA

Page 45: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

7

Fig. 6 Witte, harde nodules ter hoogte van de pleura.

5.2. Microscopische afwijkingen

Er worden verschillende stalen genomen om histopathologisch onderzoek op te doen. Op de

preparaten van de milt is een beeld van een stuwingsmilt aanwezig. De preparaten van de massa en

nodules in het myocard van het rechteratrium, de long, de pleura en de mediastinale lymfeknopen

tonen multifocale niet-caseuze granulomen met infiltraten van macrofagen en meerkernige

reuzencellen (Fig. 7). In de massa in het myocard zijn verschillende nodulaire enchondrale

ossificatiehaarden aanwezig. Preparaten die gekleurd zijn met Ziehl-Neelsen, Giemsa en Von Kossa

kleuring zijn negatief. Er kan geen etiologisch agens aangetoond worden.

Page 46: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

8

Fig. 7 Granuloma vorming in mediastinale lymfeknoop: meerkernige reuzencellen (pijlen), epitheloïdcellen en

lymfocyteninfiltratie. HE, 200x.

5.3. Eindbesluit

Het betreft hier waarschijnlijk een beeld van equine sarcoidose (systemic granulomatous disease).

Meestal is bij deze aandoening een exfoliatieve dermatitis aanwezig. In dit geval was deze

huidafwijking niet aanwezig.

Page 47: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

9

LITERATUURSTUDIE

1. ETIOLOGIE

De oorzaak van equine sarcoïdose is niet gekend. Bij mensen wordt aangenomen dat de aandoening

een abnormale, celgemedieerde immunologische reactie is op een infectieus agens of antigeen

(Haimovic et al., 2012a). Meerdere onderzoekers hebben de aanwezigheid van verschillende

Mycobacterium species aangetoond in de letsels veroorzaakt door humane sarcoïdose (Baselga et al,

1996; El-Zaatari et al., 1996; Kon en Du Bois, 1997; Popper et al., 1997; Li et al., 1999) en één maal

bij het paard (Oliveira-Filho et al., 2012). Daarnaast worden Cryptococcus neoformans en

Coccidioides immitis ook in verband gebracht met de ziekte (Mehrany et al., 2002; Scott en Miller,

2011).

Volgens Spiegel et al. (2006) is het erg onwaarschijnlijk dat de aandoening een microbiële oorzaak

heeft, aangezien zij in hun onderzoek geen enkel infectieus agens hebben kunnen aantonen dat een

oorzaak zou kunnen zijn van equine sarcoïdose. White et al. (2009) veronderstelden een mogelijke rol

van equine herpesvirussen in de etiologie van equine sarcoïdose. Zij slaagden er echter niet in om

intranucleaire virale inclusies aan te tonen op histologische preparaten.

Bij runderen bestaat er een verband tussen de opname van de plant bonte wikke (Vicia villosa) en de

aanwezigheid van sarcoïdose. De ontstekingsreactie die hierbij ontstaat, is waarschijnlijk het gevolg

van een overgevoeligheidsreactie tegenover één of enkele bestanddelen van de plant (Johnson et al.,

1992). Er zijn reeds twee gevallen besproken waarin hetzelfde verband wordt vermoed bij het paard,

maar hierover bestaat nog steeds onduidelijkheid (Anderson en Divers, 1983; Woods et al., 1992).

Uit bovenstaande kan opgemaakt worden dat de letsels van sarcoïdose een reactie zijn op de

persisterende aanwezigheid van een vooralsnog onbekend agens, dat moeilijk door de gastheer kan

worden afgebroken. Ook moet in gedachte gehouden worden dat de oorzaak multifactorieel kan zijn.

2. PATHOGENESE

Evenals voor de etiologie bestaan er ook voor de pathogenese nog geen bewijzen. Granuloma‟s

vormen het voornaamste letsel van sarcoïdose. Bij de mens is bekend dat het ontstaan van deze niet-

caseuze granuloma‟s is gebaseerd op een wisselwerking tussen een antigeen en een individuele

immuunreactie. Deze reactie wordt gereguleerd wordt door type 1 helper T-cellen (Haimovic et al.,

2012a). De vorming van een granuloma start met de herkenning en fagocytose van het antigeen door

een antigeen presenterende cel (APC). Deze cel presenteert epitopen van dit antigeen aan een helper

T-cel. Dit zorgt voor een cellulaire immuunrespons met vrijstelling van verschillende cytokines die een

granulomateuze ontstekingsreactie uitlokken (Haimovic et al., 2012a).

Ook genetische factoren worden in verband gebracht met sarcoïdose. De aandoening is mogelijks

een interactie tussen de expressie van meerdere genen. Bij de mens is er reeds veel onderzoek

gedaan naar de genen die onderdeel uitmaken van het HLA (Humaan Leukocyte Antigen) systeem.

Verondersteld wordt dat specifieke HLA fenotypes bepalend zijn voor verschillen in de gevoeligheid,

ergheid en prognose van sarcoïdose (Smith et al., 2008).

Page 48: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

10

Het is mogelijk dat de granulomen regresseren en niet terugkomen. Bij mensen gebeurt dit in meer

dan 60% van de gevallen. In 10 tot 30 procent van de gevallen is het echter ook mogelijk dat de

granulomen fibroseren. Dit veroorzaakt irreversiebele weefselschade. De factoren die dit proces

beïnvloeden, zijn niet goed gekend (Haimovic et al., 2012a).

3. KLINISCHE SYMPTOMEN

3.1. Cutane sarcoïdose

Bij de mens bestaan er veel uitingen van cutane sarcoïdose. De letsels worden onderverdeeld in twee

groepen: enerzijds bestaan er specifieke, niet-caseuze granulomateuze letsels en anderzijds niet-

specifieke letsels waarbij wel een ontsteking, maar geen granuloma vorming optreedt. De meest

voorkomende specifieke letsels zijn de vorming van papulae ter hoogte van het gezicht en plaques ter

hoogte van de rug, het zitvlak, het gezicht en de ledematen. Erythema nodosum is het meest

voorkomende niet-specifieke letsel en kan gepaard gaan met koorts. Dit in tegenstelling tot de

specifieke letsels die meestal asymptomatisch verlopen (Judson, 2008; Haimovic et al., 2012a).

Bij paarden uit cutane sarcoïdose zich meestal als een exfoliatieve dermatitis. Initieel ziet men

schilfering en korstvorming ter hoogte van de huid en komen er zones van alopecie voor (Fig. 8). De

predilectieplaatsen voor cutane sarcoïdose zijn het hoofd, het gebied waar de singel wordt aangelegd,

het ventrale deel van het abdomen, de axillaire en inguinale regio, de hals, de schouder, de

ledematen, het preputium en het scrotum (Spiegel et al., 2006). In sommige gevallen wordt jeuk

beschreven als een klinisch symptoom (Spiegel et al., 2006), maar in andere gevallen niet (Sellers et

al., 2001; Axon et al., 2004; Loewenstein et al., 2004).

Naast de hierboven besproken gegeneraliseerde vorm van cutane sarcoïdose is er ook een

gelokaliseerde vorm bekend waarbij enkel de onderste delen van de ledematen zijn aangetast. Het

aangetaste lidmaat is verdikt, vertoont korsten en is pijnlijk (Fig. 9). Dit kan tot kreupelheid leiden.

Deze dieren vertonen geen verdere systemische afwijkingen en hebben geen prestatieklachten

(Reijerkerk et al., 2009; Scott en Miller, 2011).

Er bestaat bij paarden geen predilectie voor leeftijd, ras of geslacht. In de reeds beschreven gevallen

variëren de leeftijden van de paarden van 3 maanden tot meer dan 21 jaar (Scott en Miller, 2011). In

één studie (Spiegel et al., 2006) werden veel ruinen met sarcoïdose beschreven en ook werd vermoed

dat cutane sarcoïdose meer voor zou komen bij volbloeden, maar er is niet bewezen dat er een

geslachts- of raspredilectie bestaat.

Page 49: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

11

Fig. 8 Gegeneraliseerde sarcoïdose: exfoliatieve Fig. 9 Gelokaliseerde sarcoïdose: alopecie, korst-

dermatitis ter hoogte van het linker voorbeen (uit: . vorming en schilfering van de huid (uit: Sloet van.

Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan en Grinwis, Oldruitenborgh-Oosterbaan en Grinwis, 2013)

2013)

3.2. Nodulaire sarcoïdose

De nodulaire vorm van sarcoïdose uit zich door de vorming van granulomateuze nodules die kunnen

voorkomen in allerlei organen. Bij de mens is de long het meest aangetaste orgaan. In 60% van de

gevallen verloopt dit asymptomatisch, maar bij 10 tot 30% van de patiënten ontwikkelen de letsels zich

tot een chronische longaandoening waarbij dyspnee, hoesten, pijn op de borst, pulmonale

hypertensie, bronchiëctasie en aspergillomavorming veel voorkomende symptomen zijn. Ook leidt het

in veel gevallen tot de dood (Judson, 2008). Blindheid of troebel zicht kan veroorzaakt worden door

oculaire sarcoïdose. Neurosarcoïdose kan een facialisparalyse veroorzaken, maar ook

encephalopathie, toevallen en gedragsproblemen kunnen hier het gevolg van zijn (Judson, 2008;

Haimovic et al., 2012). Cardiale sarcoïdose komt bij 5 tot 15% van de patiënten met sarcoïdose voor

en zal later besproken worden (Haimovic et al., 2012). Bij veel patiënten blijken ook de lever en de milt

histologisch aangetast te zijn, maar dit geeft geen specifieke symptomen (Judson, 2008).

Hypercalcemie en vaker hypercalciurie treden op bij patiënten met sarcoïdose door een verhoogde

productie van vitamine D (Vucinic et al., 2011)..

Bij paarden komt de nodulaire vorm minder voor. Bij deze dieren worden voornamelijk de huid, longen,

lymfeklieren en het gastro-intestinale stelsel aangetast (Spiegel et al., 2006; Reijerkerk et al., 2009).

Page 50: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

12

De klinische symptomen die gepaard gaan met deze vorm zijn zeer gelijkend aan deze bij de mens

(Judson, 2008). Hiertoe behoren gewichtsverlies, anorexie, diarree, icterus, ademhalingsproblemen,

perifere lymfadenopathie, koorts en prestatieklachten (Sellers et al., 2001; Axon et al., 2004). Andere

symptomen zijn afhankelijk van de specifieke organen die zijn aangetast. De aantas ting van het hart

komt zeer weinig voor bij paarden evenals aantasting van de lever, milt, nier, het skelet, de bijnieren,

schildklieren, pancreas en het zenuwstelsel (Spiegel et al., 2006). Er zijn in de literatuur twee gevallen

van sarcoïdose besproken waarbij onder andere het hart is aangetast (Woods et al, 1992; Axon et al.,

2004).

3.3. Cardiale sarcoïdose

Hoewel cardiale sarcoïdose bij de mens meestal asymptomatisch verloopt, bestaan er toch klinische

symptomen die kunnen wijzen op de aanwezigheid van de aandoening. Naast de plaats waar de

granuloma‟s zich bevinden, is ook de omvang van de aantasting van het myocard bepalend voor het

klinisch verloop. Geleidingsstoornissen, aritmieën, hartfalen en pericardiale effusie zijn gevolgen van

cardiale sarcoïdose en gaan gepaard met klinische symptomen als dyspnee, hartkloppingen, syncope,

duizeligheid, pijn in de borst en perifeer oedeem. Ook plotse sterfte is een veelvoorkomende

manifestatie (Kim et al., 2009). De frequentie van voorkomen van cardiale symptomen bij patiënten

met sarcoïdose wordt weergegeven in Tabel 1.

Tabel 1. Frequentie van cardiale symptomen door sarcoïdose bij de mens (uit: Haimovic et al., 2012b)

Symptoom Frequentie

Atrioventriculaire blok 26-62%

Bundeltakblok 12-61%

Ventriculaire tachycardie 2-42%

Congestief hartfalen 10-30%

Plotse sterfte 12-65%

Woods et al. (1992) beschrijven een geval van equine sarcoïdose waarbij uit het histologisch

onderzoek bleek dat naast de huid, de lever, de nieren, de hersenen en de longen ook het hart was

aangetast. Een ontstekingsinfiltraat met lymfocyten, plasmacellen en macrofagen was aanwezig ter

hoogte van het endocardiale oppervlak en infiltreerde ook het aangrenzende myocard. Het paard werd

aangeboden met gewichtsverlies, gegeneraliseerde exfoliatieve dermatitis, oedeem ter hoogte van de

ledematen, het preputium en het ventrale abdomen, opgezette lymfeknopen en koorts, maar er

werden geen hartafwijkingen gevonden bij het algemeen klinisch onderzoek.

Bij het geval dat Axon et al. (2004) gaat het om een paard dat sinds enkele maanden intermitterende

Page 51: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

13

koortsperiodes, een gedaalde eetlust en gewichtsverlies had. Tijdens het algemeen klinisch

onderzoek werden geen abnormaliteiten ter hoogte van het hart vastgesteld, maar uit later

histologisch onderzoek bleek dat er zich granulomateuze letsels bevonden in het epicard.

4. DIAGNOSE

4.1. Cutane sarcoidose

Indien er bij de mens initieel huidletsels aanwezig zijn, wordt voor de diagnose het beste een

huidbiopsie genomen om histopathologisch te onderzoeken. Dit is een goedkope en weinig invasieve

methode om de definitieve diagnose te stellen (Judson, 2008).

Bij het paard wordt de diagnose voor cutane sarcoïdose ante-mortem voornamelijk gebaseerd op de

anamnese, de karakteristieke huidletsels en andere, systemische symptomen. De diagnose kan ook

hier bevestigd worden door middel van histopathologisch onderzoek van een biopsie (Sloet van

Oldruitenborgh-Oosterbaan en Grinwis, 2013). Post-mortem kan de diagnose gesteld worden op basis

van de typische histopathologie letsels. In de differentiaal diagnose mogen aandoeningen zoals

dermatofytose, dermatofilose, pemphigus foliaceus, erythema multiforme, multisystemische

eosinofiele epitheliotrope aandoening, het systemische lupus erythematose-like syndroom en

toxicosen niet ontbreken (Scott et al., 1988; Spiegel et al., 2006).

4.2. Nodulaire sarcoïdose

Aangezien de etiologie van sarcoïdose niet gekend is, dienen alle andere soorten gekende

granulomateuze aandoeningen te worden uitgesloten bij het stellen van de diagnose (Spiegel et al.,

2006). Bij de mens moet sarcoïdose daarom onderscheiden worden van mycobacteriële

aandoeningen zoals tuberculose, van schimmelinfecties, overgevoeligheids pneumonie, Wegener‟s

granulomatose, lymphoma ter hoogte van de lymfeklieren, chronische intoxicatie met zware metalen

zoals berrylium en van overige infecties. Omdat de klinische symptomen van sarcoïdose zo

gevarieerd zijn, is het moeilijk om een standaard diagnostische test te vinden om de diagnose te

stellen (Judson, 2008). Daarom is het belangrijk om bij verdenking van sarcoïdose een systematisch

onderzoek te starten om te kijken welke organen betrokken zijn bij de aandoening. Een goede

anamnese en klinisch onderzoek zijn hierbij uiteraard essentieel. Radiografische opnames van de

thorax dienen gemaakt te worden om te zien of de longen een rol spelen. Een electrocardiogram en

echocardiogram worden gemaakt om de aantasting van het hart te evalueren. De lever- en nierfunctie

kunnen nagegaan worden door middel van een bloedonderzoek en ook een telling van het aantal

bloedcellen dient uitgevoerd te worden. Om tuberculose uit te sluiten, kan een tuberculine test worden

gedaan (Hunninghake et al., 1999). De bepaling van het angiotensine-converting enzyme (ACE) zou

een potentieel diagnostisch middel zijn. In 60% van de patiënten met sarcoïdose komen verhoogde

gehaltes aan ACE voor. ACE wordt namelijk gevormd door epitheelcellen in granuloma‟s (Kruit et al.,

2007; Haimovic et al., 2012b).

Page 52: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

14

Bij aantasting van de longen kunnen naast radiografische opnames van de thorax om de letsels te

lokaliseren bijvoorbeeld een transbronchiale longbiopsie en een endobronchiale biopsie of dunne

naald aspiratie worden uitgevoerd. Een broncho-alveolaire lavage kan ook gebruikt worden, maar de

sensitiviteit en specifiteit van deze test zijn niet zo goed (Judson, 2008).

4.3. Cardiale sarcoïdose

Bij de mens worden electrocardiografie en echocardiografie voorgesteld als screeningtesten voor

cardiale sarcoïdose. Deze methodes hebben echter een lage sensitiviteit en een variabele specificiteit.

Daarom wordt aangeraden om een 24-uurs ECG te maken (Kim et al., 2009). Een endomyocardiale

biopsie is erg specifiek, maar het is een invasieve techniek met een lage sensitiviteit en wordt daarom

niet routinematig toegepast (Tadamura et al., 2005; Kim et al., 2009; Haimovic et al., 2012b). In plaats

daarvan wordt veel gebruik gemaakt van beeldvormingstechnieken zoals gallium 67 scintigrafie

(67

Ga), magnetic resonance imaging (MRI) en positron emissie tomografie (PET).

4.3.1. ECG en echocardiografie

Het maken van een ECG, gevolgd door een 24-uurs ECG, is een goedkope en eenvoudige manier om

geleidingsstoornissen of aritmieën te detecteren. Deze afwijkingen zijn echter niet specifiek voor

cardiale sarcoïdose, hoewel het wel vaak de enige aanwezige abnormaliteiten zijn (Kim et al., 2009).

Door middel van echocardiografie kunnen in een gevorderd stadium van cardiale sarcoïdose

abnormaliteiten gedetecteerd worden zoals een veranderingen in de wanddikte, afwijkingen in de

contractiliteit van de wand van het linker ventrikel en pericardiale effusie. Ook deze afwijkingen zijn

niet specifiek voor cardiale sarcoïdose. In een vroeg stadium is het moeilijker om met deze methode

subtiele afwijkingen vast te stellen (Tadamura et al., 2005; Kim et al., 2009).

4.3.2. Endomyocardiale biopsie

Bij de mens wordt een endomyocardiale biopsie door middel van een biopsie forceps uitgevoerd via

de rechter vena jugularis. Omdat de wand van het rechter ventrikel vrij dun is, dient het biopt genomen

te worden uit het interventriculair septum. Deze ingreep kan begeleid worden door fluoroscopie of

echocardiografie. In minder dan 6% van de gevallen treden er na bioptname complicaties op zoals de

vorming van een hematoom, een bundeltakblok, aritmieën, tricuspidaalklep regurgitatie en

longembolie (From et al., 2012).

Het is niet eenvoudig om bij een endomyocardiale biopsie weefsel te verkrijgen uit de plaats waar de

granulomateuze letsels zich bevinden. Er bestaat dus een kans dat er een vals negatief resultaat

bekomen wordt na histopathologisch onderzoek (Tadamura et al., 2005; Kim et al., 2009).

Page 53: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

15

Bij het paard zijn endomyocardiale biopsieën ook beschreven en worden uitgevoerd op dezelfde wijze

als in de humane geneeskunde en onder echocardiografische begeleiding. Op deze manier kan ook

weefsel van het rechter atrium of ventrikel verkregen worden (van Loon et al., 2004).

4.3.3. Gallium 67 scintigrafie

Gallium-67 (67

Ga) is een radionucleaire stof die zich opstapelt in gebieden waar actieve ontsteking

aanwezig is. De ontstekingshaarden in het hart zijn suggestief voor cardiale sarcoïdose en kunnen

door middel van scintigrafie in beeld gebracht worden. Het is echter ook mogelijk dat er in het hart

granulomateuze letsels aanwezig zijn zonder ontstekingshaard waardoor deze methode daalt in

sensitiviteit. Er is nog meer onderzoek nodig om te bekijken of de combinatie van 67

Ga-scintigrafie en

andere beeldvormingstechnieken zoals MRI en PET betere resultaten oplevert (Tadamura et al., 2005;

Kim et al., 2009).

4.3.4. MRI

Door de zeer goede ruimtelijke resolutie van MRI kunnen abnormaliteiten ter hoogte van het hart

duidelijker in beeld gebracht worden dan met echocardiografie of scintigrafie. Afwijkingen in de dikte

en contractiliteit van de wanden zijn hier voorbeelden van (Kim et al., 2009). Ook granulomateuze

letsels in het myocard kunnen ook in beeld gebracht worden door het maken van T2-gewogen

opnames of opnames met het gebruik van een contrastmiddel dat gadolinium bevat (Vignaux et al.,

2002). Hierdoor kent deze methode een zeer hoge specificiteit en een hoge sensitiviteit van 75 tot

100% respectievelijk 77 tot 78% (Kim et al., 2009).

MRI kan eventueel ook gebruikt worden voor het lokaliseren van de juiste plaats voor het nemen van

een endomyocardiale biopsie (Knapp et al., 1993).

4.3.5. PET

Bij patiënten met cardiale sarcoïdose is de opname van de stof 18

F-fluorodeoxyglucose (18

F-FDG) in

het myocard hoger dan bij gezonde individuen. Naast het detecteren van deze verhoogde opname

kan PET ook meten in hoeverre het myocard vervangen wordt door fibrogranulomateus weefsel. Deze

methode krijgt daarom een sensitiviteit van 82 tot 100%. Over de waarden van de specificiteit bestaan

nog onduidelijkheden en kunnen daarom variëren van 39 tot 91% (Kim et al., 2009).

Bij het paard is nog niets beschreven over de specifieke diagnose van cardiale sarcoïdose.

Page 54: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

16

5. PROGNOSE EN BEHANDELING

Omdat sarcoïdose een aandoening is waarvan de etiologie en pathogenese niet gekend zijn, is het

niet eenvoudig om er een prognose aan te geven. Spiegel et al. (2006) tonen aan dat indien er weinig

organen betrokken zijn bij de gegeneraliseerde vorm van equine sarcoïdose, de prognose beter is dan

wanneer er veel organen bij betrokken zijn. Ook geven zij een meer gereserveerde prognose wanneer

het gastro-intestinaal stelsel aangetast is.

Bij de gelokaliseerde vorm, waarbij enkel de huid is aangetast, kan een goede prognose gegeven

worden (Spiegel et al., 2006).

Er zijn verschillende gevallen van equine cutane sarcoïdose beschreven die goed reageren op een

langdurige, systemische behandeling met corticosteroïden. Aan het begin van de behandeling wordt

dexamethasone (0.04 tot 0.08 mg/kg intramusculair of intraveneus SID) of prednisolone (1 tot 2 mg/kg

per oraal SID) toegediend. Na één tot twee weken wordt de dosis afgebouwd tot een per orale

toediening van prednisolone (0.2 tot 1 mg/kg SID) gedurende een aantal weken (Spiegel et al., 2006;

Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan en Grinwis, 2013).

Scott en Miller (2011) beschrijven een behandeling met pentoxifylline of vetzuren, maar het effect

hiervan is nog niet aangetoond.

Er bestaan gevallen van equine cutane sarcoïdose die spontaan zijn hersteld (Scott et al., 1988;

Spiegel et al., 2006), maar bij het geval van Spiegel et al. (2006) blijkt het te gaan om een

seizoensgebonden terugkeer van de aandoening.

Bij de mens wordt naast een behandeling met corticosteroïden ook het gebruik van tumor necrosis

factor-α inhibitoren beschreven bij de behandeling van cutane sarcoïdose, omdat dit de vorming van

granuloma‟s zou inhiberen. Deze behandeling kan voor complicaties zorgen zoals perifere

neuropathie, misselijkheid, trombose, infecties en sommige producten zijn teratogeen. De behandeling

kent een hoge kostprijs en de producten kunnen afhankelijk van het product oraal of intraveneus

worden toegediend (Haimovic et al., 2012a). Bij het paard is deze behandeling nog niet beschreven.

6. AUTOPSIE

6.1. Macroscopische bevindingen

Axon et al. (2004) beschrijven in hun artikel dat bij de autopsie van een paard met gegeneraliseerde

sarcoïdose voornamelijk witte nodules met een diameter van 0.1 tot 1 cm opvallen die te zien zijn aan

het oppervlak van verschillende organen zoals het hart, de long en de lever. De nodules komen ook

voor in het vetweefsel. De lymfeklieren zijn vergroot, oedemateus en bevatten ook nodules. In de

thorax is een matige hoeveelheid geel, troebel, waterig vocht aanwezig. De witte, vast aanvoelende

nodules in het myocard zorgen voor compressie van het omgevende weefsel en puilen uit door het

epicard heen. Ook Peters et al., (2003) en Oliveira-Filho et al. (2012) beschrijven de nodules. Deze

nodules maten in sommige organen zelfs 4 cm in diameter. In dit artikel werden geen afwijkingen

gevonden ter hoogte van het myocard.

Page 55: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

17

6.2. Histopathologie

Histopathologisch onderzoek is steeds nodig om de aard van de nodules te onderzoeken. Op

preparaten van aangetaste organen worden door middel van een hematoxyline-eosine (HE) kleuring

de histologische veranderingen zichtbaar. De niet-caseuze granulomateuze letsels kennen in de

verschillende aangetaste organen een zelfde uitzicht en typische opbouw. De letsels bevatten in

sommige gevallen een centrale zone van necrose of mineralisatie (Oliveira-Filho et al., 2012) en er is

een infiltratie zichtbaar van een groot aantal macrofagen. Deze worden omringd door epitheloïdcellen,

lymfocyten, enkele meerkernige reuzencellen van het Langhans type en zelden neutrofielen (Fig. 10).

Er bevindt zich geen kapsel rondom de letsels, maar er is een vage aflijning tussen het parenchym

van de aangetaste organen die bestaat uit fibroblasten (Woods et al., 1992; Peters et al., 2003; Axon

et al., 2004; Spiegel et al., 2006; Oliveira-Filho et al., 2012).

Ziehl-Neelsen kleuring wordt gebruikt voor het aantonen van zuurvaste bacteriën waaronder

mycobacteriën die mogelijks een rol spelen in de etiologie van equine sarcoïdose en Giemsa kleuring

toont de aanwezigheid van micro-organismen aan (Oliveira-Filho et al., 2012).

Fig. 10 Equine sarcoïdose, huid: granulomateuze dermatitis met meerkernige reuzencellen (pijlen),

epitheloïde cellen en enkele lymfocyten en plasmacellen. HE, 160x. (uit: Oliveira-Filho et al., 2012).

Page 56: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

18

DISCUSSIE

Deze casus beschrijft een bijzonder geval van sarcoïdose bij het paard. Het betreft een nog niet

eerder beschreven geval waarbij er geen afwijkingen of letsels aanwezig zijn ter hoogte van de huid,

maar enkel ter hoogte van de long en pleura, het hart en de lymfeklieren. Met zijn leeftijd van vijf jaar

valt deze ruin binnen de ruime leeftijdsmarge (Scott en Miller, 2011). Spiegel et al. (2006) vermoeden

een verhoogd voorkomen van de aandoening bij ruinen. Het paard in de huidige casus is ook een ruin.

Het paard werd aangeboden met gedaalde prestatie en door de dierenarts werd reeds een hartaritmie

vastgesteld. De hartauscultatie op de kliniek deed vermoeden dat het een geval was van atriale

fibrillatie. Een ECG wees echter uit dat het ging om de aanwezigheid van atriale extrasystolen met

atriale tachycardie. Door middel van echocardiografie werd duidelijk dat de wand van het myocard

verdikte was en dat er meerdere nodules aanwezig waren. Het maken van een (24-uurs) ECG en

echocardiografie zijn dus essentiële diagnostische middelen om hartafwijkingen op te sporen en zijn

zeer geschikt als screeningtest. Omdat deze twee methodes gepaard gaan met een lage sens itiviteit

en ze niet altijd specifieke letsels kunnen aanduiden, zullen er andere onderzoeken moeten gebruikt

worden om de diagnose te bevestigen. Bij deze casus bleek tijdens de autopsie dat naast het hart ook

de long, pleura en de mediastinale lymfeklieren waren aangetast. Radiografische opnames ter hoogte

van de thorax toonden echter geen afwijkingen ter hoogte van de longen. Wellicht zouden meer

uitgesproken letsels wel zichtbaar zijn op deze opnames, maar het is voor de prognose juist belangrijk

om de aandoening in een vroeg stadium te onderkennen, dus lijkt radiografie niet het middel bij uitstek

om sarcoïdose te diagnosticeren. Het uitvoeren van een PET of MRI wordt niet gedaan bij paarden,

omdat dit voor volwassen paarden technisch niet haalbaar is en het een hoge kostprijs met zich

meebrengt. Wel zou het interessant zijn om scintigrafie te gebruiken indien er een vermoeden bestaat

van sarcoïdose. Ondanks het invasieve karakter en lage sensitiviteit wordt er bij deze casus toch een

endomyocardiale biopsie uitgevoerd onder echocardiografische begeleiding. Door middel van de

biopsie werd nogmaals bevestigd dat er een afwijking aanwezig was ter hoogte van het myocard,

maar er kon niet uit worden opgemaakt of het hier ging om cardiale sarcoïdose. De sterke stijging van

het enzyme creatinine kinase-MB (CK-MB) in het bloed duidt ook op een myocardletsel. Het gehalte

aan troponinen (troponine I en T) was niet gestegen, terwijl dit wel verwacht zou worden, omdat

troponine een zeer specifieke biomerker is voor myocardletsels. Het is echter wel zo dat in de tijd dat

dit paard werd aangeboden voor onderzoek de testen voor het bepalen van het troponine gehalte nog

niet zo gevoelig waren als tegenwoordig en dat het hier dus kan gaan om een vals negatief resultaat.

Ante-mortem kon een definitieve diagnose niet gesteld worden, maar het was duidelijk dat het ging om

een ernstig hartletsel met een erg gereserveerde prognose. Het paard zou waarschijnlijk nooit meer

als racepaard ingezet kunnen worden. Om deze redenen werd besloten het paard te euthanaseren.

Indien de letsels minder uitgesproken waren, was het waarschijnlijk wel nuttig geweest om een

therapie met corticosteroïden te starten. Ook zal het belangrijk zijn om meer onderzoek te doen naar

andere behandelingsmogelijkheden. Een voorbeeld hiervan is de reeds bij de mens bekende therapie

met TNF-α-inhibitoren. Deze behandelmethode kan echter ernstige complicaties geven, is teratogeen

en kent een zeer hoge kostprijs. Het lijkt hierdoor in eerste instantie geen ideale therapie voor het

paard. De definitieve diagnose van deze casus is uiteindelijk gesteld na het ui tvoeren van een

Page 57: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

19

autopsie. Op basis van de karakteristieke histopathologische letsels konden andere granulomateuze

aandoeningen worden uitgesloten. Omdat de oorzaak van de aandoening niet bekend is, is het

aangewezen om naast een reguliere HE-kleuring ook andere kleuringen te gebruiken bij het

histopathologisch onderzoek. Ziehl-Neelsen en Giemsa kleuring tonen namelijk de aanwezigheid van

zuurvaste mycobacteriën respectievelijk andere bacteriën of schimmels aan. In deze casus was de

uitslag van deze kleuringen negatief.

Deze casus volgt op een goede manier de tot nu toe beschreven literatuur over equine en humane

sarcoïdose. Het bijzondere van deze casus, namelijk het feit dat er geen huidletsels aanwezig waren,

wijst op het belang van een nauwkeurig klinisch onderzoek en op het insluiten van cardiale sarcoïdose

in de differentiaal diagnose bij het vaststellen van een hartafwijking na auscultatie.

Het is duidelijk dat er nog veel aspecten van sarcoïdose onduidelijk zijn. Er dient verder onderzocht te

worden wat de oorzaken zijn om zo de diagnose vroegtijdig te kunnen stellen.

Page 58: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

20

REFERENTIELIJST

1. Anderson C.A., Divers T.J. (1983). Systemic granulomatous inflammation in a horse grazing

hairy vetch. J Am Vet Med Assoc 183 569-570. “In: Woods L.W., Johnson B., Hietala S.K.,

Galey F.D., Gillen D. (1992). Systemic granulomatous disease in a horse grazing pasture

containing vetch (Vicia sp.). Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 4, 356-260.”

2. Axon J.E., Robinson P., Lucas J. (2004). Generalised granulomatous disease in a horse.

Australian Veterinary Journal 82, 48-51.

3. Baselga E., Barnadas M.A., Margall N., De Moragas J.M. (1996). Detection of M. tuberculosis

complex DNA in a lesion resembling sarcoidosis. Clinical and Experimental Dermatology 21,

235-238.

4. El-Zaatari F.A., Naser S.A., Markesich D.C., Kalter D.C., Engstand L., Graham D.Y. (1996).

Identification of Mycobacterium avium complex in sarcoidosis. Journal of Clinical Microbiology

34, 2240-2245.

5. From A.M., Maleszewski J.J., Rihal C.S. (2012). Current status of endomyocardial biopsy.

Mayo Clinical Proceedings 86, 1095-1102.

6. Haimovic A., Sanchez M., Judson M.A., Prystowsky S. (2012a). Sarcoidosis: A

comprehensive review and update for the dermatologist. Part I: Cutaneous disease. J Am

Acad Dermatol 66, 699, e1-18.

7. Haimovic A., Sanchez M., Judson M.A., Prystowsky S. (2012b). Sarcoidosis: A

comprehensive review and update for the dermatologist. Part II: Extracutaneous disease. J

Am Acad Dermatol 66, 719, e1-10.

8. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M., Baughman R., Cordier J.F., de Bois R.,.....

ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. Americam Thoracic Society/European

Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and other Granulomatous Disorders.

Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 16, 149-173.

9. Johnson B., Moore J., Woods L.W., Galey F.D. (1992). Systemic granulomatous disease in

cattle in California associated with grazing hairy vetch (Vicia villosa). Jounal of Veterinary

Diagnostic Investigation 4, 360-362.

10. Judson M.A. (2008). Sarcoidosis: Clinical presentation, diagnosis and approach to treatment.

The American Journal of the Medical Sciences 335, 26-33.

11. Kim J.S., Judson M.A., Donnino R., Gold M., Cooper L.T., Prystowsky E.N., Prystowsky S.

(2009). Cardiac sarcoidosis. American Heart Journal 157, 9-21.

12. Knapp W.H., Bentrup A., Ohlmeier H. (1993). Indium-111-labeled antimyosin antibody imaging

in a patient with cardiac sarcoidosis. European Journal of Nuclear Medicine 20, 80-82.

13. Kon O.M., Du Bois R.M. (1997). Mycobacteria and sarcoidosis. Thorax 52, S47-51.

14. Kruit A., Grutters J.C., Gerritsen W.B.M., Kos S., Wodzig W.K.W.H., van den Bosch J.M.M.,

Ruven H.J.T. (2007). ACE I/D-corrected Z-scores to identify normal and elevated ACE activity

in sarcoidosis. Respiratory Medicine 3, 510-515.

Page 59: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

21

15. Li N., Bajoghli A., Kubba A., Bhawan J. (1999). Identification of mycobacterial DNA in

cutaneous lesions of sarcoidosis. Journal of Cutaneous Pathology 26, 271-278.

16. Loewenstein C., Bettenay S.V., Mueller R.S. (2004). A retrospective study of equine

sarcoidosis. Veterinary Dermatology 15, 67.

17. Mehrany K., Kist J.M., Gibson L.E. (2002). Cryptococcal infection in sarcoidosis. International

Journal of Dermatology 41, 773-774.

18. Oliveira-Filho J.P., Monteiro L.N., Delfiol D.J.Z., Sequeira J.L., Amorim R.M., Fabris V.E., Del

Piero F., Borges A.S. (2012). Mycobacterium DNA detection in liver and skin of a horse with

generalized sarcoidosis. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 24, 596-600.

19. Peters M., Graf G., Pohlenz J. (2003). Idiopathic systemic granulomatous disease with

encephalitis in a horse. Journal of Veterinary Medicine Series A 50, 108-112.

20. Popper H.H., Klemen H., Hoefler G., Winters E. (1997). Presence of mycobacterial DNA in

sarcoidosis. Human Pathology 28, 796-800.

21. Reijerkerk E.P.R., Veldhuis Kroeze E.J.B., M.M. Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan.

Equine sarcoidosis. Sarcoidosis vasculitis and diffuse lung diseases 26, 20-23.

22. Scott D.W. (1988). Large Animal Dermatology. W.B. Saunders Company, Philadelphia, p.

326-333.

23. Scott D.W., Miller W.H. (2011). Equine Dermatology, 2e editie. Elsevier Saunders, Missouri, p.

453-455.

24. Sellers R.S., Toribio R.E., Blomme E.A.G. (2001). Idiopathic systemic granulomatous diseas e

and macrophage expression of PTHrP in a miniature pony. Journal of Comparative Pathology

125, 214-218.

25. Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan M.M., Grinwis G.C.M. (2013). Equine sarcoidosis:

clinical signs, diagnosis, treatment and outcome of 22 cases. Veterinary Dermatology 24, 218-

e48.

26. Smith G., Brownell I., Sanchez M., Prystowsky S. (2008). Advances in the genetics of

sarcoidosis. Clinical Genetics 73, 401-412.

27. Spiegel I.A., White S.D., Foley J.E., Drazenovich N.L., Ihrke P.J., Affolter V.K. (2006). A

retrospective study of cutaneous equine sarcoidosis and its potential infectious aetiological

agents. Veterinary Dermatology 17, 51-62.

28. Tadamura E., Yamamuro M., Kubo S., Kanao S., Saga T., Harada M., Ohba M., Hosokawa

R., Kimura T., Kita T., Togashi K. (2005). Effectiveness of delayed enhanced MRI for

identification of cardiac sarcoidosis: Comparison with radionuclide imaging. American Journal

of Roentgenology 85, 110-115.

29. van Loon G., De Clercq D., Deprez P. (2004). Usefulness of transcutaneous ultrasound to

guide invasive cardiac procedures in equines. Proceedings of the annual Scientific

Conference of the European Association of Veterinary Diagnostic Imaging 1, 46.

30. Vucinic V., Skodric-Trifunovic V., Ignjatovic S. (2011). How to diagnose and manage difficult

problems of calcium metabolism in sarcoidosis: an evidence-based review. Curr Opin Pulm

Med 17, 297-302.

Page 60: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …lib.ugent.be › fulltxt › RUG01 › 002 › 062 › 658 › RUG01-002062658_20… · voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen

22

31. White S.D., Foley J.E., Spiegel I.B., Ihrke P.J. (2009). Lack of detectable equine

Herpesviruses 1 and 2 in paraffin-embedded specimens of equine sarcoidosis. J Vet Intern

Med 23, 623-625.

32. Woods L.W., Johnson B., Hietala S.K., Galey F.D., Gillen D. (1992). Systemic granulomatous

disease in a horse grazing pasture containing vetch (Vicia sp.). Journal of Veterinary

Diagnostic Investigation 4, 356-260.