TUSSEN DE LIJNEN...huisartspraktijk. Een overzicht van guidelines, keuzecriteria en instrumenten...

Kapucijnenvoer 35

3000 Leuven

+32(0)16 33 69 10

fax: +32(0)16 33 69 22

www.kuleuven.ac.be/lucas

TUSSEN DE LIJNEN

WERKINGSVERSLAG

2001 - 2002

ONTWIKKELING VAN EEN

STEPPED-CARE PROGRAMMA

IN DE BEHANDELING VAN

DEPRESSIE DOOR HUISARTSEN

EN PAAZ-PSYCHIATERS

IRIS DE COSTER

CHANTAL VAN AUDENHOVE

HANS VAN DEN AMEELE

MICHEL GOETINCK

Leuven

maart 2002

COLOFON

Initiatiefnemers

Dr. Michel Goetinck

Koninklijke Geneeskundige Vereniging van Brugge en het Noorden (KGBN)

Huisartsen van Brugge en Oostkust (HABO)

Dr. Hans Van den Ameele

PAAZ AZ St.-Jan AV

PAAZ AZ St.-Lucas

Onderzoekers

Wetenschappelijke medewerkers

Iris De Coster, LUCAS

Katleen De Rick, LUCAS

Dr. A. Declercq, LUCAS

Dr. J. De Fruyt, AZ St.-Jan AV

Onderzoeksleiding

Prof. dr. Chantal Van Audenhove

Coördinator LUCAS

Sponsors

Pfizer

Lundbeck

SmithklineBeecham

Wyeth

Lilly

Interreg

WERKINGSVERSLAG 2000-2001

INHOUD

Hoofdstuk 1: Het project " Tussen de lijnen" in Regio Brugge: kort verslag 1

Hoofdstuk 2: De samenwerking tussen huisartsen en psychiaters voor 19

de behandeling van depressie. Een kwalitatief onderzoek

Hoofdstuk 3: Collegiale consultatie bij de aanpak van depressie: 53

de visie van huisartsen en psychiaters in de regio Brugge

Hoofdstuk 4: Zin en onzin van screeningsinstrumenten in de 79

huisartspraktijk. Een overzicht van guidelines,

keuzecriteria en instrumenten

Hoofdstuk 5: Een navormingsconcept voor huisartsen over de aanpak van 93

depressie

BIJLAGEN

Bijlage 1: Het transmuraal protocol depressie regio Brugge 101

Bijlage 2: Onderzoeksdossier: de diagnostische processen en 105

besluitvormingsprocessen van de huisarts bij depressie

1

Hoofdstuk 1

HET PROJECT "TUSSEN DE LIJNEN" IN REGIO BRUGGE

INLEIDING

Depressie is een belangrijk probleem in de volksgezondheid. Het aantal personen dat aan

depressie lijdt is aanzienlijk: ongeveer 7% van de bevolking krijgt vroeg of laat met een

depressie te maken. Vaak is de aandoening chronisch of is er sprake van herval (Van

Audenhove, e.a. 1996). Een groot aantal depressies wordt niet gedetecteerd omdat andere

klachten dan de stemmingsstoornis meer op de voorgrond treden bv. pijnproblemen of

relationele problemen. Ook op het vlak van diagnose, behandeling en terugvalpreventie kan er

nog heel wat verbeterd worden.

Vooral de huisarts komt in aanraking met de brede groep van depressieve patiënten en de

huisartsen vormen de grootste groep van verwijzers naar de geestelijke gezondheidszorg

(GGZ). Zij spelen een sleutelrol in de detectie van depressie. Een grote groep van depressieve

patiënten wordt op de eerste lijn behandeld door de huisarts. Voor een aanzienlijke groep van

depressieve patiënten wordt de psychiater geconsulteerd of wordt naar een psychiater of naar

een tweede- of derdelijns GGZ-voorziening verwezen.

Om de kwaliteiten van de zorg door de huisarts te optimaliseren is het van belang dat er

evidence-based protocollen toegepast worden voor de detectie, de diagnose en de behandeling

van depressie in de eerste lijn en voor de samenwerking tussen de lijnen in de

gezondheidszorg. Dergelijke protocollen en de erbij horende stroomdiagrammen zijn

ontwikkeld en geëvalueerd door onderzoeksequipes in ons omringende landen (Paykel &

Priest, 1992; Van Marwijk, 1994; Nolen & Hoogduin, 1998), maar ze zijn nog niet goed

doorgedrongen tot de dagelijkse praktijk van vele huisartsen en van de geestelijke

gezondheidszorg in Vlaanderen.

DOELSTELLING

Om deze situatie te verbeteren kwam het project "Tussen de lijnen" tot stand. De centrale

doelstelling van dit project is de samenwerking tussen huisartsen en GGZ te verbeteren en een

stepped-care programma te ontwikkelen in de zorg voor personen met depressie. De uitbouw

KORT VERSLAG

2

van een stepped-care programma houdt in dat men de patiënt in eerste instantie de meest

effectieve, maar minst belastende, kortste en goedkoopste behandeling aanbiedt. Het

uitgangspunt is dus: minimale zorg waar het kan, maximale zorg waar nodig. De

ontwikkelingsfase wordt ondersteund door een navormingsprogramma dat uitgaat van

evidence-based informatie (Thompson e.a., 2000; Wells, 2000) en dat aansluit bij de noden

van de huisartsen. Het is de bedoeling dat dit project fungeert als pilootstudie voor de verdere

verfijning van het transmuraal protocol depressie en voor de ontwikkeling van gelijkaardige

protocollen voor andere patiëntgroepen en in andere regio’s.

ONTSTAAN EN ONTWIKKELING VAN HET PROJECT

In het kader van Interreg, een project van de Europese gemeenschap dat

samenwerkingsverbanden tussen aanpalende regio's stimuleert, waren er contacten tussen het

AZ St.-Jan en Emergis Zeeland. Door deelname aan vormingsactiviteiten voor huisartsen in

Terneuzen, op uitnodiging van Paul Rijnders, leerde Dr. Hans Van den Ameele het project

'Tussen de lijnen' kennen dat eind 1999 van start ging in Zeeuws-Vlaanderen en uitgaat van

de Nederlandse Overheid. Het betreft een onderzoek in drie regio's naar de effectiviteit en de

bruikbaarheid van samenwerkingsverbanden tussen de eerste en de tweede lijn. Het doel is de

ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een transmuraal zorgprogramma voor de

aanpak van depressie, gebaseerd op het principe van "stepped-care." Het Trimbosinstituut

(Utrecht) biedt wetenschappelijke begeleiding.

Door contact met Dr. Michel Goetinck, die actief is in de Brugse Huisartsenvereniging,

groeide het idee om een gelijkaardig project op te zetten in de Brugse regio. De ontmoeting

met Nick Kates en Roger Bland, die in Canada een project leiden rond ''shared mental health

care' voor de Canadian Psychiatric Association en The College of Family Physicians was

inspirerend bij de ontwikkeling van het project.

De initiatiefnemers peilden bij de vertegenwoordigers van de eerste lijn, de

huisartsenverenigingen Brugse Geneesheren-HABO en Geneesheren van het Noorden, en bij

de vertegenwoordigers van de tweede lijn (de PAAZ-psychiaters van het AZ St.-Jan AV en

het AZ St.-Lucas) naar de interesse en de motivatie om mee te werken aan een gelijkaardig

project. Beide partijen onthaalden het initiatief met enthousiasme.

Na overleg met Prof. dr. Chantal Van Audenhove, Coördinator van het onderzoekscentrum

LUCAS, over de wetenschappelijke ondersteuning van het project, stond het licht op groen.

KORT VERSLAG

3

In samenspraak met vertegenwoordigers van de Brugse huisartsen en PAAZ-psychiaters en

met enkele collega’s uit Zeeuws-Vlaanderen, werd het transmuraal protocol depressie

Zeeuws-Vlaanderen herwerkt en aangepast aan de situatie in de Brugse regio.

Na een kwalitatief vooronderzoek door LUCAS, eind 2000, rond de ervaringen met

samenwerking tussen huisartsen en psychiaters in de regio Brugge, werd het project in januari

2001 in de regio geïntroduceerd tijdens de eerste fusievergadering van de twee grote

geneesherenverenigingen. Tijdens deze vergadering werd de voorlopige kerngroep

samengesteld van huisartsen en psychiaters die bereid waren om actief te participeren aan het

pilootproject.

ACTIE-ONDERZOEK Dit project is in sterke mate gericht op het introduceren van veranderingen in de praktijk.

Hiertoe wordt de methodologie van het actie-onderzoek gebruikt waarin protocollen, schema's

en instrumenten uit de (internationale) literatuur getoetst worden aan de praktijk. Dit gebeurt

door de toepassing ervan in de regionale context door een kerngroep van een twintigtal

betrokken huisartsen en psychiaters. Tussen deze artsen is er geregeld overleg over de

tussentijdse resultaten. Op basis van de ervaringen met de aangereikte hulpmiddelen,

formuleren de kerngroepleden suggesties en bedenkingen. Deze procesmatige wijze van

onderzoek laat toe dat de hulpmiddelen om de zorg te optimaliseren stapsgewijs ontwikkeld

worden, terwijl de bruikbare elementen onmiddellijk ingang vinden op de werkvloer. De

hulpmiddelen en strategieën die tot nu toe ontwikkeld zijn, worden kritisch besproken door

een groep van onderzoekers en experten. Het is de bedoeling dat de academici die deel

uitmaken van deze groep de verworven inzichten in een later stadium ook integreren in de

basisopleiding van huisartsen en psychiaters.

Het actie-onderzoek heeft tot doel een nieuwe visie te ontwikkelen op een benadering van

depressie in de samenwerking tussen huisartsen en de geestelijke gezondheidssector. Hiertoe

worden verschillende types van kennis geïntegreerd: wetenschappelijke kennis,

ervaringskennis en persoonlijke affiniteiten. Deze kennis wordt ingebracht door de

verschillende partners in het project: de huisartsen en de psychiaters uit het werkveld, de

onderzoekers en externe deskundigen. In een later stadium kan overwogen worden om ook

betrokkenen (patiënten en familieleden) en andere hulpverleners (bv. uit de thuiszorg) te

betrekken.

Iedere partner beschikt over meerdere types van kennis. Maar uiteraard zijn er verschillen. Zo

beroepen onderzoekers zich overwegend op wetenschappelijke kennis en is het hun taak om

deze in het project in te brengen. De artsen beschikken ook over wetenschappelijke kennis

KORT VERSLAG

4

maar vooral hun ervaringskennis kleurt hun inbreng in het project. Zij bepalen welke

(wetenschappelijke) kennis bruikbaar is in de praktijk. De onderzoekers op hun beurt gaan na

voor welke ervaringskennis er wetenschappelijke evidentie bestaat.

Bij de keuzes die gemaakt worden spelen ook de persoonlijke ervaringen en betrokkenheid bij

de problematiek 'depressie' een belangrijke rol. Artsen en onderzoekers die zelf of in hun

familie ervaring hebben met depressie, kunnen deze kennis ook op een vruchtbare manier

integreren in hun praktijk en in dit project.

INHOUD VAN HET RAPPORT

Dit activiteitenverslag biedt een overzicht van de activiteiten die in het project "Tussen de

lijnen" uitgevoerd werden tussen december 2000 en 31 december 2001 in de regio Brugge en

omstreken. Er zijn globaliter vier fasen te onderscheiden.

Het project ging van start met een kwalitatief vooronderzoek rond samenwerking tussen

huisartsen en psychiaters (hoofdstuk 2). Na de voorstelling van het transmuraal protocol aan

de huisartsen en de psychiaters werden twee explorerende studies op touw gezet (hoofdstuk 3

en 4). Vervolgens leek de tijd rijp voor een onderzoek over de diagnostiek van depressie

(bijlage 2). Verder bouwend op de resultaten van het onderzoek en in voorbereiding van het

volgende projectjaar werd ook al een navormingsconcept ontwikkeld voor huisartsen rond de

aanpak van depressie (hoofdstuk 6).

In wat volgt wordt eerst een kort overzicht gegeven van de belangrijkste bevindingen en

resultaten. Nadien wordt er een volledige beschrijving van elke stap in het project gegeven in

afzonderlijke hoofdstukken.

December 2000- januari 2001

Samenwerking

In de periode van december 2000 tot januari 2001 werd een vooronderzoek uitgevoerd over

de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters bij de aanpak van depressie in de regio

Brugge en omstreken (Katleen De Rick en Dr. Anja Declercq). Vijftien huisartsen en zeven

psychiaters van algemene ziekenhuizen werden hiervoor individueel geïnterviewd. Volgende

vragen stonden centraal:

Op welke manier werken huisartsen en psychiaters samen, in het bijzonder als het gaat om

de behandeling van patiënten met depressieve stoornissen?

Welke factoren hebben invloed op de samenwerking en in welke zin?

KORT VERSLAG

5

Hoe staan de artsen tegenover het werken met richtlijnen?

Uit de gegevens blijkt dat de samenwerking sterk varieert van huisarts tot huisarts en van

psychiater tot psychiater. Het onderzoek biedt in elk geval aanknopingspunten om de

samenwerking tussen huisartsen en psychiaters voor de behandeling van depressie verder te

optimaliseren.

Op het moment van het onderzoek bleef de samenwerking in vele gevallen beperkt tot een

paar sleutelmomenten in het behandelproces, zoals de verwijzing van de huisarts naar de

psychiater, het eerste contact tussen de patiënt en de psychiater en het ontslag van de patiënt

uit het ziekenhuis. Of er samenwerking is tussen de huisarts en de psychiater hangt niet alleen

af van klinische factoren. Ook factoren zoals de bekwaamheid of interesse van de arts, de

houding van de patiënt tegenover psychiatrie en de aard van de relatie tussen de huisarts en de

patiënt spelen zeker een rol. Zowel de huisartsen als de psychiaters zijn zich daarvan bewust.

Elementen die op dit vlak de samenwerking kunnen verbeteren, zijn het uitbreiden van de

kennis die artsen hebben over de behandeling van depressie en het verbeteren van de

communicatie tussen de arts en de patiënt.

Wat de keuze van de psychiater betreft, is het zo dat huisartsen meestal kiezen uit een kleine

groep van psychiaters die ze kennen en waarmee ze positieve ervaringen hebben. De keuze

van de psychiater zou nog beter verantwoord kunnen worden als de huisartsen goed op de

hoogte waren van de specialiteiten en de interesses van alle psychiaters in de regio en als de

huisartsen de psychiaters ook persoonlijk konden leren kennen, bijvoorbeeld via

bijeenkomsten.

Zowel de huisartsen als de psychiaters zien verschillende knelpunten in de samenwerking.

Huisartsen zijn bijvoorbeeld niet altijd tevreden over de informatie die ze van de psychiaters

krijgen. Vaak vinden ze deze informatie te beperkt of wordt er te weinig frequent informatie

gegeven. Voor psychiaters is een belangrijk knelpunt in de samenwerking dat ze niet goed

weten wat de huisartsen precies van de psychiaters verwachten of op welke manier de

huisartsen willen samenwerken. Om deze knelpunten weg te werken, kan er gedacht worden

aan technieken om de verwachtingen die huisartsen en psychiaters van elkaar hebben te

expliciteren. Om eventuele ontevredenheid over de behandeling van de huisarts of van de

psychiater te doen verdwijnen, lijkt het aangewezen dat huisartsen en psychiaters elkaars

specifieke vaardigheden, denkwijzen en werkomstandigheden beter leren kennen. Dat kan er

uiteindelijk ook toe leiden dat huisartsen en psychiaters voor hun werk de waardering krijgen

die ze verdienen. Verschillende artsen gaven zelf al aan dat samenwerking vlotter verloopt

wanneer beide partijen elkaar goed kennen.

KORT VERSLAG

6

Naast het beschrijven van de samenwerking werden ook factoren bestudeerd die de

samenwerking kunnen beïnvloeden. Deze factoren waren: de visie van de artsen op de rol van

de huisarts en die van de psychiater, de aandacht voor samenwerking in de basisopleiding en

bijkomende vorming, praktische factoren zoals de beschikbare tijd voor de behandeling van

depressie of voor samenwerking en de bereikbaarheid van de artsen, de financiële implicaties

van samenwerken en de houding van de patiënten en de familie tegenover de huisarts en de

psychiater.

Wat de visie op de rol van de huisarts en de psychiater betreft, tonen de gegevens aan dat

huisartsen en psychiaters een vrij gelijkaardige visie hebben. Beide partijen vinden wel dat de

andere partij de behandeling vaak te lang op zich neemt. Een betere communicatie waarin het

behandelingsproces meer verantwoord wordt zou dit wellicht kunnen verhelderen. De

psychiaters benadrukken meer dan de huisartsen dat huisartsen de behandeling door de

psychiater kunnen ondersteunen en dat psychiaters huisartsen kunnen adviseren die zelf

behandelen.

De samenwerking tussen huisartsen en psychiaters wordt, eerder in negatieve zin, ook

beïnvloed door het feit dat samenwerking weinig aan bod komt in de basisopleiding en in

bijkomende vorming. Op dit ogenblik is het aan de artsen zelf om een goede

samenwerkingsstrategie te ontwikkelen. Hierbij zouden de artsen ondersteund kunnen

worden, bijvoorbeeld door hen de mogelijkheden en voordelen van samenwerking te leren

kennen en door hen samenwerkingstechnieken aan te leren. Opdat huisartsen depressies op

een goede manier behandelen, is het aangewezen om de behandeling van depressies

regelmatig op te nemen in het vormingsaanbod. Verschillende artsen, zowel huisartsen als

psychiaters, wezen er op dat de kennis van de huisartsen hier en daar leemtes vertoont,

bijvoorbeeld op het vlak van diagnostiek en gesprekstherapie.

De praktische factoren, beschikbare tijd en bereikbaarheid, blijken heel wat invloed te hebben

op de samenwerking. Aangezien zowel huisartsen als psychiaters slechts een beperkte tijd

kunnen besteden aan samenwerking en aangezien beide groepen niet altijd gemakkelijk te

bereiken zijn, is het niet verrassend dat overleg en samenwerking vaak moeilijk verloopt.

Samenwerking dient vooral op een efficiënte manier te gebeuren. Alle initiatieven die leiden

tot efficiëntie zullen bijdragen tot een betere samenwerking. Men kan bijvoorbeeld denken

aan het maken van een overzicht van de momenten waarop huisartsen en psychiaters

bereikbaar zijn voor overleg.

Omdat op dit ogenblik overleg en samenwerking niet gehonoreerd wordt, werd in dit

onderzoek als hypothese vooropgesteld dat het gebrek aan een financiële vergoeding voor

samenwerking een negatieve invloed zou uitoefenen op de samenwerking. Deze hypothese

werd door de onderzoeksgegevens bevestigd, in die zin dat huisartsen en psychiaters minder

KORT VERSLAG

7

tijd besteden aan samenwerking dan eigenlijk wenselijk is. Bijkomende of andere vormen van

honorering zouden dit knelpunt kunnen wegwerken.

Verder mag ook niet vergeten worden dat ook de patiënt zelf en zijn of haar familie de

samenwerking tussen de huisarts en de psychiater kunnen beïnvloeden. De patiënt en de

familie kunnen er enerzijds op aandringen dat een psychiater ingeschakeld wordt, maar ze

kunnen anderzijds ook verhinderen dat de huisarts samenwerkt met een psychiater of dat een

psychiater samenwerkt met een huisarts. Het is belangrijk dat er voldoende aandacht is voor

de wensen en de bekommernissen van de patiënt en de familie en dat huisartsen en

psychiaters de patiënt en de familie voldoende informeren over het belang en de voordelen

van een samenwerking. Psychiaters en huisartsen die daarmee bezig zijn, bevestigden

trouwens dat dat de kans op samenwerking groter maakt.

De laatste onderzoeksvraag had betrekking op het werken met richtlijnen. Algemeen kan

gesteld worden dat de meeste artsen positief staan tegenover het werken met richtlijnen op

voorwaarde dat de richtlijnen geen dwingend karakter hebben maar een leidraad zijn voor de

behandeling. De artsen drukken ook hun bekommernis uit om de kwaliteit van de richtlijnen.

Het transmuraal protocol

Eind januari 2001 stelden de initiatiefnemers van het project "Tussen de lijnen" (Dr. Hans

Van den Ameele en Dr. Michel Goetinck) het transmuraal protocol depressie regio Brugge"

(zie bijlage 1) voor aan de geïnteresseerde huisartsen en psychiaters. Dit gebeurde op een

HABO-navormingsavond. Het protocol is geen product van het project, maar een belangrijk

vertrekpunt bij het uitwerken van het project en het bepalen van de onderzoeksaccenten.

Daarom wordt er hier op ingegaan.

'Het transmuraal protocol depressie regio Brugge' werd uitgewerkt door huisartsen van de

Koninklijke Brugse Geneeskundige Vereniging (HABO) en van de Geneesherenkring van het

Noorden en door een aantal psychiaters van AZ St.-Jan AV en AZ St.-LUCAS. Een protocol

is te beschouwen als een soort actieplan dat beschrijft welke interventies op de verschillende

momenten van het zorgtraject aangewezen zijn. We spreken over het 'transmuraal' protocol

depressie, omdat het protocol zich niet richt op één beroepsgroep, maar het overbrugt de

schotten tussen de zorglijnen en betrekt ook andere beroepsgroepen waaronder niet in het

minst de psychiaters in het stappenplan van de zorg.

Het ontwerp is geïnspireerd op het protocol dat in Zeeuws-Vlaanderen ontwikkeld werd. In

België, in tegenstelling tot in Nederland, bestaan er (nog) geen landelijke richtlijnen in de

geestelijke gezondheidszorg, waarvan protocollen kunnen worden afgeleid. De protocollen

KORT VERSLAG

8

zijn in Vlaanderen dan ook veeleer actieregels die opgesteld werden binnen een bepaalde

voorziening of regio, op grond van de beschikbare kennis en ervaring. Een protocol maakt

transparant voor welke keuzen hulpverleners (kunnen) komen te staan doorheen het

begeleidingsproces. Om vervolgens bepaalde beslissingen te ondersteunen hebben de

hulpverleners een aantal beslissingsbomen en instrumenten ter beschikking, die ze impliciet

of expliciet kunnen hanteren.

De globale regel binnen een stepped-care benadering is 'minimale zorg waar mogelijk,

maximale zorg waar nodig'. Deze algemene regel wordt in het transmuraal protocol depressie

meer gedetailleerd uitgewerkt, met oog voor de organisatorische kenmerken. Het protocol

bevestigt de functie van de huisarts als sleutelfiguur bij de aanpak van depressie en daagt uit

om tot betere verwijzingen en een geoptimaliseerde nazorg te komen.

De actiepunten die geformuleerd werden op basis van het overleg over het protocol tijdens de

HABO-navormingsavond, worden hier beschreven.

Stap 1: diagnostiek door de huisarts

Tot op heden gebeurt de detectie van depressie in de huisartspraktijk meestal op intuïtieve

gronden. Een belangrijke vaststelling is dat de groep van huisartsen globaliter positief blijkt te

staan ten opzichte van het gebruik van een kort en handig screeningsinstrument. Ze vinden dat

een korte vragenlijst of schaal een interessante toetssteen zou kunnen zijn om hun subjectieve

‘Fingerspitzengefühl’ over de (depressieve) patiënt te objectiveren. De huisartsen menen ook

dat zo'n instrument een handig vertrekpunt kan vormen om een consult aan te vragen bij een

psychiater. Daarnaast verschaft het een norm of referentiepunt om te oordelen of een

opgestarte therapie effect heeft. In dit project werd in kaart gebracht welke

screeningsinstrumenten reeds in gebruik zijn (hoofdstuk 4). Vervolgens werd in overleg met

de kerngroep geopteerd voor de Beck-depressieschaal en de INSTEL schaal. Deze schalen

werden opgenomen in het onderzoek over de diagnostiek (bijlage 2).

De diagnose is een eerste stap en heeft consequenties voor de verdere stappen in het model,

namelijk de therapie (stap 2) en eventuele consultatie van (stap 3) of verwijzing naar (stap 4)

de tweede lijn. Het is enerzijds belangrijk dat men als huisarts niet blindelings het somatische

pad vervolgt wanneer een onderliggende depressie bij de patiënten de aanwezige klachten

begrijpelijk maakt. Anderzijds mag het vermoeden van depressie niet ten koste gaan van de

noodzakelijke somatische aandacht en dient men eerst de mogelijke organische oorzaken uit

te sluiten.

KORT VERSLAG

9

Stap 2: therapie huisarts

Over de behandeling van depressieve patiënten zijn de meningen van de huisartsen verdeeld.

Sommige artsen leggen de klemtoon overwegend op een farmacologische aanpak. Anderen

pleiten voor een aanpak waar de psychosociale aspecten een belangrijke rol krijgen. Voor de

keuze tussen verschillende antidepressiva kan men zich beroepen op het ‘STEPS’ model,

waarbij naast Safety, Tolerability, Efficacy en Payment, vooral de Simplicity van

doorslaggevend belang is. In het algemeen kan gesteld worden dat de waarde van een therapie

met antidepressiva niet in vraag gesteld wordt en dat de discussie zich vooral toespitst op de

optimale gedragslijn in concrete situaties: ‘Wat zijn de indicaties voor het opstarten van een

behandeling met antidepressiva?’, 'In welke gevallen is het zinvol om ‘pillen en praten’ te

combineren?’, 'Wanneer moet men een patiënt doorverwijzen naar de tweede lijn?’. De

huisartsen realiseren zich dat antwoorden op deze vragen niet enkel geformuleerd kunnen

worden vanuit kennis, maar dat ook communicatie- en relatievaardigheden en attitudes een

cruciale rol spelen.

Stap 3: consult psychiater

Uit de bespreking van het transmuraal protocol bleek dat de consultatie van een psychiater,

hetgeen in het stappenmodel ingebouwd is, een belangrijke kans betekent tot optimalisering

van de aanpak van depressie. Vandaar dat het project 'tussen de lijnen' van start gegaan is met

de exploratie van de huidige consultatie-ervaringen van 32 huisartsen en 9 psychiaters en van

hun noden en wensen in dat verband. Dit gebeurde aan de hand van een telefonische

bevraging van de kerngroepleden van huisartsen en psychiaters.

Het protocol voorziet twee mogelijke vormen van consultatie: het telefonisch consult en het

consult waarbij de psychiater de patiënt éénmalig ziet, waarna de psychiater de huisarts advies

geeft over de diagnose, het medicatiebeleid, de psychotherapeutische aanpak of een eventuele

verwijzing. Vooral het éénmalig consult van de psychiater door de huisarts wordt als kansrijk

en vernieuwend beschouwd. De formule biedt voordelen voor de verschillende partijen.

Uit de verkennende studie bleek dat beide partijen gewonnen blijken voor de idee om de

toepassing van collegiale consultatie bij de aanpak van depressie verder uit te bouwen in de

praktijk. Beide beroepsgroepen menen dat de inbreng van de andere verrijkend en

ondersteunend kan zijn. Het betekent volgens de kerngroepleden een uitdaging om deze vorm

van samenwerking verder te ontwikkelen en te optimaliseren.

Stap 4: verwijzing tweede lijn

Huisartsen zeggen nood te hebben aan een overzicht van alarmsignalen of indicatiecriteria

waaronder ze zichzelf verplichten om depressieve patiënten in specialistische handen te geven

(bv. psychotische symptomen, alcoholmisbruik, falen van de ingestelde behandeling, …). Om

KORT VERSLAG

10

aan deze nood tegemoet te komen werd een eerste aanzet gedaan tot de ontwikkeling van een

stroomdiagram. Het is de bedoeling dat dit stroomdiagram in het vervolg van dit project

verdere invulling krijgt.

Tijdens het project werd ook reeds aandacht besteed aan de schriftelijke overdracht van

informatie over patiënten tussen huisartsen en psychiaters. Bijvoorbeeld: Hoe formuleert de

huisarts de vraag naar advies aan de psychiater? Of waarover en wanneer is het zinvol dat de

psychiater de huisarts inlicht over zijn begeleidingen van patiënten? Dit aspect wordt hier niet

verder besproken, maar kan eventueel in een later stadium van het project aan de orde komen.

Stap 5: nazorg

Wat betreft de nazorg geven de artsen te kennen dat men een grote nood heeft aan adviezen

betreffende de psychotherapeutische aanpak van de patiënt gezien men zich op dat vlak vaak

op glad ijs voelt bewegen. Om een optimale nazorg te garanderen zal het belangrijk zijn dat

de samenwerkende huisarts en psychiater afspraken maken omtrent wie, waar en op welk

momenten bereikbaar is. Aanvankelijk was het de bedoeling om bereikbaarheidsfichen op te

stellen van de huisarts en de psychiaters uit de regio Brugge. Bij de psychiaters zou er ook

gevraagd worden naar een beschrijving van hun profiel (bv. Vanuit welke therapeutische

oriëntatie werkt men? Welk klimaat biedt men aan?). Dit plan kan eventueel gerealiseerd

worden in een later stadium van het project, wanneer alle psychiaters uit de regio op de

hoogte gebracht zijn en betrokken worden. Dit om te vermijden dat bepaalde

verwijzingsstromen ondersteund worden en andere niet.

De volgende actiepunten werden als prioritair aangeduid:

komen tot de keuze voor een handig screeningsinstrument voor depressie in de

huisartspraktijk;

inzicht verwerven in de diagnostische processen en de besluitvormingsprocessen die het

uitgangspunt vormen van verdere behandelen begeleidingsstappen;

stimuleren en beter organiseren van collegiale consultatiemogelijkheden;

zicht krijgen op de belangrijkste indicatiecriteria voor verwijzing en op de mogelijke

voorzieningen en hulpverleners van de verschillende lijnen die zorg bieden aan

depressieve patiënten.

Februari - juni 2001

Van februari 2001 tot juni 2001 vonden voorbereidende studies plaats. Deze studies hadden

tot doel zicht te krijgen op twee aspecten die van belang zijn bij de aanpak van depressie door

KORT VERSLAG

11

de huisarts, namelijk collegiale consultatie tussen huisartsen en psychiaters, en het gebruik

van diagnostische instrumenten door de huisarts bij de aanpak van depressie.

Collegiale consultatie

In de eerste studie werd geëxploreerd wat de mogelijkheden zijn en wat de eventuele

knelpunten zijn voor collegiale consultatie tussen huisartsen en psychiaters. Collegiale

consultatie kan plaatsvinden onder de vorm van een telefonisch overleg tussen de huisarts en

de psychiater. Zowel de huisarts als de psychiater kunnen hierbij vragende partij kan zijn. Het

kan ook een eenmalig consult betreffen, waarbij de psychiater de patiënt eenmalig ziet naar

aanleiding van een specifieke vraag van de huisarts en daarna gericht advies verstrekt aan de

huisarts.

Tweeëndertig huisartsen en 8 psychiaters werden telefonisch bevraagd om een antwoord te

krijgen op de volgende vragen: Voor welke vragen is collegiaal advies aangewezen? Op

welke wijze(n) kan collegiaal advies gebeuren? Wie contacteert de huisarts voor advies? Hoe

frequent gebeurt collegiale consultatie reeds in de huidige praktijk? Hoe tevreden is men er

over? Wat levert het op? Welke knelpunten in verband met collegiale consultatie ervaren

huisartsen en psychiaters in de praktijk? Tot slot wordt gepeild of de huisartsen en de

psychiaters zelf suggesties hebben voor de optimalisering van de collegiale consultatie.

Bijna alle huisartsen en psychiaters vinden het waardevol om momenten in te bouwen waarop

men kan leren van elkaars ervaringen en kennis en waarop men indrukken over en ervaringen

met patiënten kan toetsen. Het loont bijgevolg de moeite om deze vorm van samenwerking

verder uit te bouwen. Het waardevolle van dit collegiaal overleg schuilt volgens de

betrokkenen in de complementariteit van hun deskundigheid.

De huisarts kan telefonisch, per mail, in een face-to-face contact of via een eenmalig consult

advies vragen. Het advies vragen in een face-to-face contact komt voornamelijk voor wanneer

huisartsen en psychiater elkaar op een vergadering treffen. Er zijn weinig mogelijkheden om

dit te formaliseren. Het advies vragen en verstrekken per mail zal in de komende jaren

vermoedelijk geleidelijk aan zijn intrede doen. Momenteel is er nog een aanzienlijk deel van

de huisartsen dat niet met dit medium werkt. Dit staat niet los van het feit dat huisartsen een

groot deel van de tijd 'op verplaatsing' zijn en dat e-mail dus niet zo'n vanzelfsprekend

medium is voor hen. Overigens biedt e-mail weinig mogelijkheden om de privacy van

patiënten te beschermen.

Meest uitgebreid werd ingegaan op de telefonische adviesvraag en de vraag naar een

eenmalige consultatie, omdat deze wijzen van collegiale consultatie meest voorkomen en

KORT VERSLAG

12

meest aangrijpingspunten geven tot systematisering en verbetering van de samenwerking

tussen de huisarts en de psychiater.

Uit de bevraging komt naar voren dat het advies van de psychiater aan de huisarts een steun

kan betekenen tijdens de verschillende fasen van het transmuraal protocol voor de aanpak

depressie. De vraag naar advies kan zich helemaal bij het begin van het proces situeren (bij de

detectie en diagnose van depressie), verderop in het behandelingsproces, of bij het

besluitvormingsproces om de patiënt door te verwijzen.

Uit de bevraging blijkt ook dat er grote verschillen zijn in de frequentie waarmee de huisarts

en de psychiater elkaars deskundigheid inroepen voor advies bij de aanpak van depressie. Dit

heeft zowel te maken met patiëntgebonden factoren, als met artsgebonden factoren en

organisatorische factoren. Op basis van deze factoren maken de huisartsen en de psychiaters

een kosten-batenanalyse op. Als de voordelen het halen boven de knelpunten zullen ze de stap

zetten om collegiaal advies te vragen.

Patiëntgebonden factoren

Collegiale consultatie wordt aangevraagd wanneer de patiënt vage of complexe klachten

presenteert, en wanneer patiënten niet of onvoldoende reageren op een beleid dat bij de

meeste patiënten met gelijkaardige symptomen wel het gewenste effect oplevert. Ook de

houding van de patiënt speelt een rol. Een collegiale consultatie wordt niet (of minder)

aangevraagd als de patiënt er niet mee instemt. Sommige patiënten zullen zich (blijven)

verzetten tegen een eenmalige consultatie bij de psychiater. De artsen vermoeden dat dit

meestal te begrijpen is vanuit hun schrik voor het stigma van de psychiatrische patiënt. Er zijn

patiënten die niet willen dat de psychiater de huisarts op de hoogte brengt van hun begeleiding

bij de psychiater, ook niet nadat het belang ervan is uitgelegd en benadrukt. In die situaties,

die een minderheid vormen, zal de psychiater geen collegiaal advies kunnen vragen aan de

huisarts.

Artsgebonden factoren

De visie van de huisarts op de eigen rol in het begeleiden van patiënten met depressieve

symptomatologie en de inschatting van de eigen competentie hebben een invloed op het al

dan niet vragen van advies aan een psychiater. Op basis van de resultaten van de telefonische

bevraging, blijkt collegiaal advies vooral aangevraagd te worden door huisartsen die vinden

dat ze in de meeste gevallen bevoegd zijn om patiënten met psychosociale klachten waaronder

depressieve patiënten, te begeleiden. Doordat deze artsen vinden dat het herkennen en

begeleiden van depressieve personen tot hun takenpakket behoort, gaan ze in op de

psychosociale problemen indien ze zich presenteren en bouwen zo meestal gaandeweg een

KORT VERSLAG

13

ruime klinische kennis en kunde op. Daarbij botsen ze echter ook op een aantal grenzen. Op

dat moment kan collegiale consultatie voor hen een belangrijke ondersteuning bieden.

Een andere artsgebonden factor die bepalend is voor de motivatie om collegiaal advies te

vragen, is de eerdere ervaring die de huisarts of de psychiater had met de samenwerking met

de andere beroepsgroep. Een duidelijke onderzoeksbevinding was dat meerdere huisartsen de

ervaring hebben dat patiënten die bij de psychiater terecht komen niet spontaan

terugverwezen worden naar de huisarts. Een aantal huisartsen schreven hun geringe motivatie

voor collegiale consultatie met de psychiater daaraan toe.

Organisatorische factoren

De huisartsen en de psychiaters vernoemen ook een aantal organisatorische factoren die een

struikelblok vormen om collegiale consultatie te vragen. De tijdsdruk en de werkbelasting

vormen de grootste struikelblok. Sommige huisartsen ervaren ook het gebrek aan

transparantie in verband met wat de verschillende psychiaters kunnen en willen bieden aan

advies als een organisatorische factor die effectieve collegiale consultatie in de weg staat.

Daarnaast vinden de huisartsen en de psychiaters ook dat de artsenopleiding hen beter zou

moeten voorbereiden op vormen van samenwerking.

De huisartsen gaven in de interviews ook nog te kennen dat de artsenopleiding onvoldoende

aandacht schenkt aan de herkenning en de behandeling van stoornissen waarbij psychosociale

factoren een rol spelen. Een aantal huisartsen zien collegiaal advies als een vorm van

intervisie en als een mogelijkheid om hun aanpak te toetsen en om indien nodig bepaalde

kennis en vaardigheden te verwerven.

De literatuur en de resultaten van het onderzoek leiden tot een aantal aandachtspunten voor de

praktijk. Om de reflectie van de betrokken partijen over de huidige praktijk te stimuleren en

om de praktijk te ondersteunen worden hieronder een checklist en een aantal adviezen

voorgesteld.

Checklist

Checklist collegiale consultatie: de huisarts vraagt advies aan de psychiater Voor de huisarts: * Sta stil bij uw persoonlijke visie rond samenwerking. * Bouw een consultatie netwerk op of onderhoud uw consultatie netwerk. * Ga na op welke wijze u best advies kan vragen.

raadpleeg de beslisboom telefonische/eenmalige consultatie * Bereid de adviesvraag goed voor.

KORT VERSLAG

14

* Formuleer uw vraag duidelijk en afgebakend. * Luister actief naar het advies. * Neem de beslissingsbevoegdheid terug op. * Geef aan wat de psychiater in de toekomst kan verwachten in verband met samenwerking. Voor de psychiater: * Sta stil bij uw persoonlijke visie rond samenwerking. * Luister actief naar de adviesvraag. * Bewaak en verwoord indien nodig uw mogelijkheden en grenzen. * Formuleer uw antwoord duidelijk en praktijkgericht. * Geef aan wat uw verwachtingen rond samenwerking zijn voor de toekomst.

Adviezen

Een vraag uit het onderzoek had betrekking op het onderscheid tussen de situaties waarin de

huisarts opteert voor telefonisch advies, dan wel voor eenmalige consultatie van de patiënt bij

de psychiater. De keuze tussen eenmalige en telefonische consultatie kan eigenlijk ook

beschouwd worden als een onderdeel van de voorbereiding. Op basis van de telefonische

bevraging kon een beslisboom (zie hoofdstuk 3) opgesteld worden die een aantal

aanwijzingen geeft om uit te maken of de huisarts best opteert voor het gebruik van

telefonisch advies dan wel voor eenmalig consult. Als de psychiater collegiaal advies vraagt,

gaat dit steeds via de telefonische weg.

Naast de vraag die de huisarts heeft, spelen ook andere criteria een rol bij het bepalen welke

wijze van collegiaal advies vragen meest aangewezen is. De meest belangrijke van deze

criteria is de attitude van de patiënt ten opzichte van een consultatie bij de psychiater. Als een

patiënt een overwegend negatieve houding heeft, ook nadat de huisarts de patiënt heeft

ingelicht over de doelen en de mogelijkheden van zo'n consultatie, kan dit een tegenindicatie

zijn voor eenmalige consultatie. Eenmalige consultatie blijkt ook niet aangewezen bij

patiënten die weinig mobiel zijn en bij patiënten die krap bij kas zitten. In deze situaties kan

een telefonische adviesvraag een uitkomst bieden.

Optimaliter verloopt de vraag naar telefonisch advies in de twee richtingen en maakt het

onderdeel uit van een ruimer pakket aan samenwerkingsvormen waartoe ook eenmalige

consultatie, parallelle begeleidingen en verwijzingen voor begeleiding op korte en/of langere

termijn behoren.

Uit dit onderzoeksgedeelte is gebleken dat huisartsen en psychiaters het belangrijk vinden om

'collegiale consultatie' verder uit te bouwen in de praktijk. De huisarts weet zich op bepaalde

momenten geconfronteerd met vage, moeilijk te identificeren en te behandelen depressies. De

huisartsenopleiding bereidt hen maar gedeeltelijk voor op het onderkennen en behandelen van

patiënten met psychische problemen. De huisartsen maken zich de specifiek vereiste

KORT VERSLAG

15

vaardigheden meestal gaandeweg eigen in het contact met hun patiënten, op basis van

literatuur, door het volgen van bijkomende opleidingen of vormingen.

Uit het onderzoek kwam naar voren dat de huisartsen het collegiaal advies vragen aan een

psychiater, die deskundig is op het vlak van de geestelijke gezondheidszorg, beschouwen als

een interessante bijkomende mogelijkheid voor deskundigheidsbevordering.

Ook de psychiaters blijken gewonnen voor collegiale consultatie. Ze wensen de huisarts op de

eerste lijn met raad (bij telefonisch advies) én daad (bij eenmalige consultatie) te

ondersteunen. De betrokken psychiaters uit de regio Brugge vinden ook dat ze zelf te winnen

hebben bij collegiale consultatie. De inbreng van de huisarts over de achtergrond en de

draagkracht van de patiënt kan immers een realistisch en verhelderend licht werpen op de

situatie.

Screeningsinstrumenten

De tweede voorbereidende studie betrof een gerichte literatuursearch naar het gebruik van

screeningsinstrumenten voor depressie in de huisartspraktijk. De neerslag van de

literatuurstudie is opgenomen in hoofdstuk 4. Hier worden enkel een aantal aandachtspunten

onderlijnd.

Als onderdeel van deze literatuurstudie werd door Dr. Jürgen De Fruyt een overzicht

opgesteld van internationale guidelines over het gebruik van screeningsinstrumenten bij de

detectie van depressie. Uit de internationale guidelines over het gebruik van

screeningsinstrumenten blijkt dat enkel 'gerichte screening' of 'case-finding' van depressie

aangewezen is in de huisartspraktijk.

Het gebruik van screeningsinstrumenten wordt in de bestudeerde guidelines als zinvol

beschouwd bij de detectie van depressie bij risicopopulaties. Geen enkele guideline of

richtlijn benadrukt dat het gebruik ervan strikt aanbevolen of noodzakelijk is. Het

veralgemeend en routinematig gebruik van screeningsinstrumenten leidt immers niet tot een

verbeterde diagnose, behandeling en therapie-uitkomst. Het nut ligt vooral bij de andere

functies van screeningsinstrumenten, namelijk:

het bevorderen van "de aandacht" van de huisarts voor psychosociale problemen;

het bieden van een aanzet tot de bespreking van het psychisch functioneren van een

patiënt;

het komen tot een versterkte en meer eenduidige communicatie tussen huisartsen en

psychiaters.

KORT VERSLAG

16

In deze studie gebruiken we de term 'screening' dan ook verder in de betekenis van detectie:

een voorbereidende stap op de diagnostiek. Globaliter kunnen drie fasen onderscheiden

worden in het diagnostisch proces, namelijk detectie, diagnose en ernstinschatting. Het doel

van detectie is zo snel mogelijk een goede inschatting te kunnen maken van de mogelijkheid

dat er een depressieve stoornis aanwezig is bij de patiënt.

In de literatuurstudie wordt uitleg gegeven bij de criteria die relevant zijn om een keuze te

maken tussen verschillende instrumenten. Zowel de praktische bruikbaarheid (taal,

afnameduur) als de voornaamste psychometrische karakteristieken (betrouwbaarheid,

validiteit, sensitiviteit, specificiteit, gevoeligheid voor veranderingen) worden toegelicht.

In hoofdstuk 4 is ook een beknopte bespreking opgenomen van een aantal frequent gebruikte

schalen en een overzicht van hun psychometrische kwaliteiten.

Augustus - december 2001

Onderzoek over diagnostiek en besluitvorming

In de periode van augustus 2001 tot december 2001 werd een onderzoek uitgevoerd in

verband met de diagnostiek en de besluitvorming van de huisarts bij de aanpak van depressie.

Dit actie-onderzoek is uitgevoerd om de implementatie van nieuwe werken

samenwerkingsvormen te ondersteunen in de praktijk. Dergelijk onderzoek heeft tot doel een

bepaalde praktijk in beweging te brengen of een veranderingsproces dat reeds aan de gang is

te onderbouwen.

Het doel van het actie-onderzoek is tweeledig. De huisarts wordt gevraagd om de

diagnostische en besluitvormingsprocessen te registreren, met als doel dat hij/zij zich nog

bewuster wordt van de eventuele knelpunten en valkuilen die hij/zij daarbij ervaart in de

opeenvolgende fasen in het diagnostisch proces. Tegelijkertijd wil het onderzoek ook reeds

verbeteringen toelaten in de diagnostische praktijk van de huisarts. Hiertoe worden de

onderzoeksdossiers aangevuld met instrumenten en uitleg. Dit kan het besluitvormingsproces

van de huisarts in dit onderzoek systematiseren en ondersteunen. De concrete werkwijze van

het actie-onderzoek is terug te vinden in bijlage 2.

KORT VERSLAG

17

Navormingsconcept

In het najaar 2001 werd er tussen LUCAS en de initiatiefnemers overleg gepleegd met Paul

Rijnders (Interreg en CGG Emergis, Goes) omtrent de ontwikkeling van een

navormingsprogramma aan de hand waarvan de resultaten van het programma doorstroming

zal kunnen vinden naar de praktijk van huisartsen.

Kenmerkend aan het vormingsprogramma zal zijn dat het rekening houdt met de huidige

kennis over het beïnvloeden van het gedrag van volwassenen. Uit onderzoek is gebleken dat

een passieve verspreiding van richtlijnen niet werkt en dat een actieve en geëngageerde

deelname aan de vorming nodig is wil men een effect verkrijgen in het gedrag van de

huisartsen in de praktijk. Bij het programma zal de inbreng van de deelnemende artsen

belangrijk zijn. Er zal getraind worden door middel van casussen. Er zal ruimte zijn voor het

uitwisselen van ervaringen en visie en er zal aandacht besteed worden aan de individuele

terugkoppeling van de resultaten in de praktijk. Het vormingsprogramma zal geen strikte

richtlijnen voorstellen, maar wel pogen om valabele en toepasbare keuzemogelijkheden aan te

reiken. De samenwerking tussen de huisartsen en de psychiaters in de regio zal een

belangrijke rode draad zijn doorheen het vormingsprogramma.

2002

Toekomstperspectieven

In nauwe samenwerking tussen de onderzoekers en de kerngroepleden zal getoetst worden

welke hulpmiddelen en protocollen de samenwerking tussen de huisarts en de psychiater, en

de detectie, diagnose en behandeling van depressie kunnen optimaliseren. We hanteren

hiervoor de methodiek van het vorige projectjaar. Ook zal er in 2002 expliciete aandacht

geschonken worden aan de bekendmaking, de verspreiding en implementatie van de

ontwikkelde hulpmiddelen en protocollen.

Het onderzoek over diagnostiek ter ondersteuning van de praktijk van huisartsen in de regio

Brugge en omstreken wordt voortgezet. Eind januari '02 wordt de fase van de

dataverzameling afgerond. Het is de bedoeling om de gegevens te verwerken en de ervaringen

van alle deelnemende artsen te bundelen. Zo krijgen we een zicht op de wijze waarop de

oordeelsprocessen verlopen bij de huisartsen en op de ernst van de depressies van de patiënten

die door huisartsen gedetecteerd worden.

KORT VERSLAG

18

Het globale navormingsconcept zal uitgewerkt worden tot een navormingsprogramma. Dat

houdt in dat er aan de gespecificeerde inhouden didactische werkvormen gekoppeld worden.

De bestaande vormingsprogramma's in Nederland (Jenner e.a., 195) en Canada zullen als

inspiratiebron fungeren. De onderzoekers zullen rekening houden met de wetenschappelijke

kennis over de impact van navorming op de detectie, diagnose en behandeling van depressie

(Hodges, Inch & Silver, 2001, Tiemens, 1999; Titus & Van Os, 1999; Williams, Boghte &

Flinn, 1998; Thompson, 2000).

Het navormingsprogramma zal een integratie bieden van de eerder ontwikkelde inzichten,

vaardigheden en hulpmiddelen en zal inhaken op de noden van de huisartsen in de regio

Brugge. Het programma zal niet alleen aan de kerngroep van betrokken huisartsen worden

aangeboden, maar ook opengesteld worden en bruikbaar zijn voor andere geïnteresseerde

huisartsen in de regio. Er zullen methodes toegepast worden om de impact van het programma

te evalueren. In dit verband denken we aan 'goal attainment scaling' gecombineerd met vóór-

en nametingen van kennis, attitudes en vaardigheden.

Het is de bedoeling om de bevindingen van de vorige stappen tijdens een studienamiddag te

presenteren aan de belangstellende huisartsen en de psychiaters. Om ze bekend te maken aan

een ruimer publiek worden publicaties in wetenschappelijke tijdschriften voorbereid. Het

streefdoel is om de resultaten ook te implementeren in de opleiding van de artsen. Professoren

en experten van de Vlaamse universiteiten zijn uitgenodigd om hieraan hun bijdrage te

leveren.

Op langere termijn wordt een verbreding van de focus van het project gepland. Concreet

betekent dit dat de aanpak van depressie bij jongeren en ouderen in het project aan de orde

kan komen, en de aanpak van aanverwante problematieken zoals b.v. angststoornissen. Ook

het optimaliseren van de samenwerking tussen de huisarts en 'andere hulpverleners uit de

Geestelijke gezondheidszorg' is een doel.

19

Hoofdstuk 2

DE SAMENWERKING TUSSEN HUISARTSEN EN PSYCHIATERS

VOOR DE BEHANDELING VAN DEPRESSIE.

EEN KWALITATIEF VOORONDERZOEK

Katleen De Rick, dr. Anja Declercq, Prof. dr. Chantal Van Audenhove

Samenwerking tussen hulpverleners op het vlak van geestelijke gezondheidszorg kan tal van

voordelen hebben (Kates e.a., 1997). In de eerste plaats zijn er voordelen voor de patiënt: door

de samenwerking kan de patiënt bijvoorbeeld betere resultaten boeken en een hogere kwaliteit

van leven bereiken. Daarnaast zijn er ook voordelen voor de hulpverleners zelf, zoals een

efficiënter gebruik van tijd en middelen en een toename van de vaardigheden.

Samenwerking tussen verschillende hulpverleners is echter niet altijd even gemakkelijk te

verwezenlijken. Verschillende onderzoekers wijzen op de vele knelpunten die er in de

samenwerking kunnen zijn. Het blijkt bijvoorbeeld dat de communicatie tussen de

verschillende hulpverleners vaak te wensen overlaat (Thornicroft & Tansella, 2000). Ook de

rollen van de hulpverleners zijn niet altijd even duidelijk afgebakend (Railton, Mowat & Bain,

2000; Bindman e.a., 1997) en samenwerking leidt niet altijd tot gedefinieerde

verantwoordelijkheden (Valenstein e.a., 1999).

Daarnaast zijn er een aantal knelpunten die specifiek zijn voor de huisartsen of voor

psychiaters. Wat de huisartsen betreft, is het vaak zo dat zij niet weten welke zorg hun

patiënten krijgen binnen de geestelijke gezondheidszorg (Bindman e.a., 1997), hoe hun

patiënten beoordeeld zijn en hoe ze verder evolueren (Kates e.a., 1997). Huisartsen zijn

bovendien vaak ontevreden over de feedback die ze krijgen van hulpverleners uit de

geestelijke gezondheidszorg (Little e.a., 1998). Ook wanneer een patiënt ontslagen wordt uit

een ziekenhuis kunnen er zich problemen voordoen, bijvoorbeeld met het ontwikkelen van

een plan voor nazorg (Thornicroft & Tansella, 2000). In sommige gevallen moeten huisartsen

ook lang wachten voor hun patiënt een afspraak heeft met een hulpverlener uit de geestelijke

gezondheidszorg (Little e.a., 1998).

Ook voor de psychiaters loopt de samenwerking niet altijd even vlot. Het is bijvoorbeeld

belangrijk dat psychiaters de vraag van de huisarts kennen en begrijpen (McDaniel, Campbell

& Seaburn, 1995), maar huisartsen maken niet altijd hun vraag duidelijk (Geertsma,

KWALITATIEF VOORONDERZOEK

20

Engelsman & Haaijer-Ruskamp, 1992; Kates e.a., 1997). Psychiaters zijn vaak niet op de

hoogte van wat de eerstelijnszorg precies is (McDaniel, Campbell & Seaburn, 1995).

Op organisatorisch vlak doen zich ook een aantal knelpunten voor. Twee knelpunten die vaak

genoemd worden zijn de tijdsdruk en de bereikbaarheid. Door de tijdsdruk is er weinig tijd

om gevallen te bespreken, om teamvergaderingen bij te wonen, om rapporten te lezen,

informatie te verschaffen en te verwerken (Haddad & Knapp, 2000). Wat de bereikbaarheid

betreft, zijn zowel huisartsen als psychiaters vaak moeilijk te bereiken (Kates e.a., 1997).

Naast organisatorische knelpunten kunnen ook culturele verschillen de samenwerking

bemoeilijken. Huisartsen en psychiaters hebben vaak andere waarden, een andere

praktijkvoering, een ander tijdsbesef, een ander jargon of een andere benadering van

vertrouwelijkheid (McDaniel, Campbell & Seaburn, 1995). Een andere benadering van

vertrouwelijkheid maakt het uitwisselen van vertrouwelijke informatie moeilijk (Kates e.a.,

1997; Simon, 1998). Het opbouwen van een gemeenschappelijke cultuur is iets wat vaak

verwaarloosd wordt in de ontwikkeling van systemen voor geestelijke gezondheidszorg

(Greenley, 1992). Om zo’n gemeenschappelijke cultuur op te bouwen zijn persoonlijke

contacten noodzakelijk (Kates e.a., 1997; McDaniel, Campbell & Seaburn, 1995). Elkaar

persoonlijk kennen gaat bovendien ook vooroordelen en een gebrek aan respect tegen.

Het is mogelijk om de samenwerking in goede banen te leiden door te werken met protocollen

of richtlijnen. Indien zij toegespitst zijn op de huisartsenpraktijk kunnen zij zeker waardevol

zijn (Langley e.a., 1998). Huisartsen vinden wel dat de behandeling van depressie moeilijk in

richtlijnen te vatten is (Railton, Mowat & Bain, 2000) en dat er ruimte nodig is om soepel met

deze richtlijnen om te kunnen gaan (Langley e.a., 1998; Railton, Mowat & Bain, 2000).

Velen pleiten ervoor dat de patiënt en de familie deel uitmaken van het zorgsysteem

(McDaniel, Campbell & Seaburn, 1995; Lyons & Zarit, 1999, Kates e.a., 1997). Het is

bijvoorbeeld belangrijk om de patiënt te ondersteunen om zelf iets aan zijn situatie te doen

(Von Korff & Tiemens, 2000). Een knelpunt dat hier vaak voorkomt is dat het soms moeilijk

is voor een patiënt om de diagnose van een psychische aandoening te aanvaarden (Railton,

Mowat & Bain, 2000; Goldman, Nielsen & Champion, 1999). Het kan ook zijn dat een

huisarts niet wenst om een patiënt het label ‘psychisch zieke’ mee te geven, wat de kans op

samenwerking vermindert (Schulberg, 1987). Men mag trouwens niet vergeten dat de

kenmerken van de patiënt een sterke invloed kunnen hebben op het al dan niet opmerken van

psychische problemen, op de gepercipieerde behoefte aan gespecialiseerde zorg en het al dan

niet een beroep doen op die zorg (Schulberg, 1987).

Met dit onderzoek willen we nagaan hoe de samenwerking verloopt tussen huisartsen en

psychiaters in de regio Brugge voor de behandeling van depressie en welke knelpunten er zich


21

voordoen in de samenwerking. De onderzoeksresultaten zullen aanknopingspunten bieden

voor het optimaliseren van de samenwerking.

DE ONDERZOEKSOPZET

De onderzoeksvragen die het onderzoek leidden, worden beschreven in §2.1. Daarna komen

achtereenvolgens de onderzoeksbenadering (§2.2), de onderzoekseenheden (§2.3), de

gegevensverzameling (§2.4) en de analysemethode (§2.5) aan bod.

De onderzoeksvragen

Het onderzoek werd uitgevoerd om de volgende vragen te beantwoorden:

1) Op welke manier werken huisartsen en psychiaters samen, in het bijzonder als het gaat om

de behandeling van patiënten met depressieve stoornissen?

De kenmerken van de samenwerking die in het onderzoek aan bod kwamen, zijn: de

aanleiding voor de samenwerking, de keuze van de psychiater en de aard en de intensiteit

van de samenwerking. Daarnaast was er ook aandacht voor knelpunten die de artsen

uitdrukkelijk zelf aangaven.

2) Welke factoren hebben invloed op de samenwerking en in welke zin?

De factoren die in het onderzoek bestudeerd werden waren: de visie van de artsen op de

rol van een huisarts en op de rol van de psychiater, praktische factoren zoals de

beschikbare tijd voor samenwerking en de bereikbaarheid van de artsen, financiële

factoren en de kenmerken van de basisopleiding en bijkomende vorming, de houding van

de patiënt en de familie van de patiënt.

3) Hoe staan de artsen tegenover het werken met richtlijnen?

Om deze vragen te beantwoorden, werden zowel de visies van de huisartsen als de visies van

de psychiaters bestudeerd.


22

Een kwalitatieve benadering

In dit onderzoek werd voor een kwalitatieve benadering gekozen omdat deze benadering de

mogelijkheid geeft een zeer gedetailleerd beeld te krijgen van het te onderzoeken probleem,

namelijk de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters. In kwalitatief onderzoek worden

een beperkt aantal gevallen onderzocht op veel verschillende eigenschappen waarvan

verondersteld wordt dat ze met elkaar samenhangen. Dit type onderzoek is bedoeld om een

sociale realiteit te beschrijven en te verklaren, zonder waarschijnlijkheidsuitspraken te doen

(Wester, 1995). Dat brengt met zich mee dat de bevindingen van het onderzoek wel

theoretisch veralgemeenbaar zijn, maar dat ze niet veralgemeend kunnen worden naar de

volledige populatie van huisartsen en psychiaters. Het gaat er dus om een beeld te krijgen van

de variatie, en niet om een beeld te verkrijgen van frequenties (Maso & Smaling, 1998).

De onderzoekseenheden

Het onderzoek werd uitgevoerd bij vijftien huisartsen en zeven psychiaters van algemene

ziekenhuizen in de Brugse regio. De onderzoekseenheden werden door de initiatiefnemers

van het onderzoek zo gekozen dat men een verscheidenheid aan meningen kon verwachten.

Elke huisarts en psychiater die uitgekozen was voor het onderzoek kreeg van de onderzoekers

een brief waarin het onderzoek werd voorgesteld en waarin gevraagd werd om deel te nemen

aan het onderzoek. Kort na het versturen van de brief nam de interviewer contact op met de

arts om een afspraak te maken voor het interview. Alle artsen met wie contact opgenomen

werd om deel te nemen aan het onderzoek, stemden toe om mee te werken aan het onderzoek.

Eén van de gecontacteerde artsen werd vervangen omdat hij zijn praktijk stopgezet had.

De gegevensverzameling

De gegevens over de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters werden verzameld

tijdens face-to-face interviews. Deze interviews werden afgenomen door studenten uit de

eerste licentie sociologie van de K.U.Leuven. Dat gebeurde in het huis of in de werkruimte

van de artsen. Het voordeel hiervan is dat de respondent in zijn eigen vertrouwde omgeving

kon blijven en geen moeite moest doen om zich te verplaatsen.

Op voorhand was op basis van een literatuurstudie een lijst opgesteld met onderwerpen die

aan bod moesten komen tijdens het interview om de onderzoeksvragen te kunnen


23

beantwoorden. Deze lijst werd gebruikt als leidraad. Dat wil zeggen dat de volgorde waarin

de onderwerpen behandeld werden, kon variëren naargelang de aard van het gesprek en dat er

ruimte was om bepaalde onderwerpen verder uit te diepen of verbanden te leggen tussen de

verschillende onderwerpen. De interviews hadden dan ook eerder de vorm van een gesprek

dan van het afhandelen van een vragenlijst. De gespreksduur varieerde van dertig minuten tot

ruim een uur.

Elk interview werd opgenomen op band. Daardoor kon de interviewer zich volledig

concentreren op wat de respondent zei. Het gesprek moest ook niet worden onderbroken om

notities te nemen zodat de beschikbare tijd optimaal werd benut. Geen van de respondenten

had bezwaren tegen deze manier van werken. De interviewbanden werden later door de

interviewers woordelijk uitgetypt om het materiaal geschikt te maken voor de analyse. Twee

bandopnames mislukten, waardoor de interviewer het gesprek moest reconstrueren op basis

van de notities die tijdens het interview gemaakt werden en op basis van de herinnering.

Analysemethode

De transcripten van de interviews werden geanalyseerd in verschillende stappen. Eerst werden

alle interviews grondig gelezen om de gegevens te leren kennen. Vervolgens werden de

transcripten opgedeeld in fragmenten en werd aan elk fragment één of meerdere codes

toegekend. Tenslotte werden alle interviewfragmenten met dezelfde code bij elkaar geplaatst

en geanalyseerd op basis van overeenkomsten en verschillen. De analyse was beschrijvend

van aard.

DE SAMENWERKING TUSSEN HUISARTSEN EN PSYCHIATERS VOOR

DE BEHANDELING VAN DEPRESSIE

Beschrijving van de samenwerking

Het eerste doel van het onderzoek was nagaan hoe de samenwerking tussen huisartsen en

psychiaters van algemene ziekenhuizen eruitziet. De samenwerking wordt beschreven aan de

hand van vier thema’s: (1) de aanleiding voor samenwerking, (2) de keuze van de psychiater,

(3) de aard en de intensiteit van de samenwerking en (4) knelpunten in de samenwerking.


24

De aanleiding voor de samenwerking

De visie van de huisartsen

De aanleidingen voor samenwerking met een psychiater zijn zeer divers. De huisartsen

verwijzen naar de kenmerken van de ziekte, de eigenschappen van de huisarts, de aard van de

relatie tussen de huisarts en de patiënt, het gebrek aan tijd en een verzoek van de patiënt of de

familie van de patiënt.

De meeste geïnterviewde huisartsen vinden de aanleiding voor een samenwerking met een

psychiater in de specifieke kenmerken van de ziekte van de patiënt. Zo kunnen de

ziekteproblemen zo ernstig zijn dat de huisarts beslist om de psychiater in te schakelen.

Voorbeelden van problemen die huisartsen te ernstig noemen om zelf nog te behandelen, zijn

psychotische opstoten, acute decompensatie en zelfmoordgedachten. Het kan ook zijn dat de

problemen die zich samen met de depressie voordoen te ernstig zijn, zoals alcoholisme en

incest.

Er zijn patiënten met lichte tot matige depressies die in een korte tijd behandeld

kunnen worden, bijvoorbeeld met medicatie of met gesprekken. Als ik met zo‟n

patiënt gunstige resultaten behaal, dan verwijs ik die patiënt niet door naar een

psychiater. Als gesprekken of medicatie toch niet helpen, dan zal ik de patiënt wel

doorverwijzen. (huisarts 2)

Een tweede reden om de psychiater in te schakelen is dat de patiënt door de depressie ernstig

beperkt is in zijn of haar functioneren.

Ik denk bijvoorbeeld aan depressieve patiënten die niet meer zelfstandig kunnen

leven. (huisarts 10)

In de derde plaats kan de evolutie van de ziekte de aanleiding zijn om een beroep te doen op

de psychiater. Een gebrek aan vooruitgang of een verslechtering van de situatie werden

regelmatig genoemd.

Eigenlijk kan je voor elk psychiatrisch probleem samenwerken met een psychiater,

maar problemen waarvan ik verwacht dat ze van relatief korte duur zullen zijn, zal ik

zelf behandelen. […] Ik schakel de psychiater meestal pas in als de behandeling niet

voldoende resultaten oplevert. (huisarts 15)

Tenslotte kunnen de verwachtingen die de huisarts heeft over het slagen van de behandeling

door de psychiater bepalend zijn. De huisarts zal bijvoorbeeld doorverwijzen als hij of zij


25

verwacht dat dat positieve resultaten zal opleveren en niet wanneer hij of zij, op basis van de

voorgeschiedenis van de patiënt, verwacht dat de behandeling door de psychiater weinig of

niets zal opleveren.

Naast de kenmerken van de ziekte, spelen ook de eigenschappen van de huisarts zelf een rol.

Een eerste eigenschap die bepalend kan zijn, is de bekwaamheid van de huisarts zoals die

door de huisarts zelf gepercipieerd wordt. Sommige huisartsen vinden zelf dat ze niet altijd

over voldoende kennis beschikken om de patiënt te behandelen of zijn er niet zeker van en

verwijzen in dat geval door.

Je mist toch ergens bepaalde vaardigheden. Iemand die gedurende twee jaar een

therapie-opleiding gevolgd heeft, kan op een zinvolle manier behandelen. Misschien

doe ik het wel even goed, maar omdat ik er niet voor opgeleid ben, ben ik minder

zeker van mezelf en zal ik een aantal mensen toch sneller doorverwijzen. (huisarts 2)

Een tweede eigenschap die invloed kan hebben op het al dan niet doorverwijzen, is de

interesse die de huisarts heeft voor het behandelen van depressies. Een huisarts die minder

geïnteresseerd is in het behandelen van depressies, kan vlugger geneigd zijn om de

behandeling uit handen te geven. Eén huisarts zei uitdrukkelijk dat neurotische of hysterische

patiënten bij hem gevoelens van verveling of irritatie („ambetante mensen‟) opwekken.

Als je er niet intens mee bezig bent, dan is je interesse ook minder groot. Je

selecteert dan de patiënten die je wil volgen en de andere patiënten verwijs je door.

(huisarts 15)

Een derde eigenschap van de huisarts die aanleiding kan geven tot het inschakelen van een

psychiater bij de behandeling is een gebrek aan energie om de behandeling van een

depressieve patiënt op zich te nemen.

Een reden om een patiënt door te verwijzen is soms dat je niet meer de energie hebt

die nodig is om die patiënt te behandelen. Je voelt zelf soms dat je behoefte hebt om

de behandeling over te laten aan iemand anders. (huisarts 3)

Ik vind dat zo frustrerend dat ik die patiënten eigenlijk vrij vlug doorverwijs.

(huisarts 11)

Ook de aard van de relatie kan voor de huisarts een aanleiding vormen voor samenwerking.

Het is bijvoorbeeld mogelijk dat het niet klikt tussen de huisarts en de patiënt, dat de patiënt

argwanend is tegenover de huisarts of dat de patiënt twijfelt aan de huisarts.


26

Als een depressieve patiënt mij vertrouwt, dan gaat het goed. Is er wat argwaan of

twijfel, dan kan een psychiater volgens mij nuttiger werk verrichten of meer gewicht

in de schaal leggen. (huisarts 4)

Een andere aanleiding die aangehaald wordt voor samenwerking is het gebrek aan tijd om de

depressieve patiënt zelf te behandelen. De invloed van de factor tijd wordt grondig behandeld

in §3.2.3.

Tenslotte kan de houding van de patiënt en de familie de aanleiding zijn voor een

samenwerking met de psychiater. Zowel de patiënt zelf als de familie van de patiënt kan

uitdrukkelijk om een doorverwijzing naar de psychiater verzoeken. De invloed van de

houding van de omgeving wordt gedetailleerd besproken in §3.2.5.

De visie van de psychiaters

Ook aan de psychiaters werd gevraagd wat volgens hen de aanleiding is voor een

samenwerking tussen de huisarts en een psychiater.

Net zoals de huisartsen verwijzen de psychiaters in de eerste plaats naar de kenmerken van de

ziekte. Zowel de ernst van de ziekte als het verloop ervan worden genoemd. Eén psychiater

geeft aan dat er ook een ‘grijze zone’ van patiënten is: patiënten waarvan je niet goed weet

waar ze eigenlijk thuishoren.

Als de problematiek te complex is of als hetzelfde ziektebeeld blijft terugkomen, dan

zullen huisartsen de patiënt sneller doorverwijzen. (psychiater 2)

Sommige huisartsen vinden soms ook dat hun patiënt niet in de psychiatrie

thuishoort. Het is inderdaad wel zo dat een psychiatrische patiënt moeilijker te

plaatsen is. (psychiater 1)

De psychiaters geven ook aan dat de eigenschappen van de huisarts een rol kunnen spelen.

Als bepalende eigenschappen noemen ze de interesse van de huisarts voor de behandeling van

patiënten met een depressie, de geneigdheid van de arts om samen te werken, en de mate

waarin een huisarts emotioneel betrokken raakt bij de problematiek.

Wat de houding van de omgeving betreft, vermelden een aantal psychiaters dat ze beseffen dat

het niet altijd even gemakkelijk is om een patiënt ervan te overtuigen om bij een psychiater

hulp te zoeken.


27

Wij onderschatten dat het voor een huisarts niet zo vanzelfsprekend is om een patiënt

te overtuigen naar een psychiater te gaan. (psychiater 4)

Een aanleiding die door de huisartsen niet vermeld werd, maar wel door een psychiater, is het

verzoek van een medisch adviseur.

Controleartsen zeggen soms: “Je zou toch beter eens naar een psychiater gaan.” Ik

vind het wel jammer dat die druk er is. (psychiater 4)

De aard van de relatie tussen de huisarts en de patiënt werd door de psychiaters niet genoemd.

De keuze van een psychiater

De huisartsen gaven aan dat de keuze van de psychiater zowel door de patiënt als door de

huisarts als in overleg gemaakt kan worden.

De keuze van de patiënt kan doorslaggevend zijn wanneer de patiënt al een psychiater goed

kent of als de patiënt al in behandeling is bij een psychiater. Als de patiënt een voorkeur heeft

voor een bepaald ziekenhuis, dan verwijst de huisarts door naar een psychiater uit dat

ziekenhuis. In sommige gevallen stelt de huisarts een aantal psychiaters voor en kan de patiënt

daaruit kiezen.

Als de mensen zelf iemand kennen, dan mogen ze zelf kiezen bij wie ze willen gaan.

Als ze niemand kennen, dan kies ik. (huisarts 1)

In andere gevallen kiest de huisarts zelf de psychiater. Sommige huisartsen kiezen altijd voor

dezelfde psychiater of voor een beperkt aantal psychiaters, andere huisartsen wisselen meer

af.

De huisartsen die voor een vaste psychiater of vaste groep van psychiaters kiezen, vermelden

zowel argumenten in het voordeel van de huisarts als argumenten in het voordeel van de

patiënt. De argumenten in het voordeel van de huisarts zijn: weten dat de samenwerking goed

verloopt, dat er vertrouwen is en weten dat de kwaliteit van de zorg goed is (men vindt niet

alle psychiaters even bekwaam).

En omdat zij inderdaad op een andere manier met ons samenwerken. Je krijgt er

informatie van, en als je zelf informatie geeft, dan krijg je ook informatie terug.

(huisarts 7)


28

De argumenten in het voordeel van de patiënt zijn dat de specialisatie en de interesses van de

psychiater aansluiten bij de problemen van de patiënt, dat de psychiater vlot bereikbaar is, dat

men weet dat het zal klikken tussen de patiënt en de psychiater.

Ik werk samen met vier of vijf psychiaters die ik, in meerdere of in mindere mate,

persoonlijk ken. Naar welke psychiater ik de patiënt doorverwijs, hangt af van de

interesses van de psychiater en van de ervaringen die ik met die psychiater heb

gehad. (huisarts 2)

Huisartsen die niet voor een vaste psychiater kiezen, halen hiervoor eerder negatieve redenen

aan. Ze hebben bijvoorbeeld nog met geen enkele psychiater goed samengewerkt, ze

vertrouwen de psychiaters niet of de patiënt gaat zelf van de ene psychiater naar de andere.

Ik ken geen psychiaters waarmee ik goed kan samenwerken. Dus de ene keer verwijs

ik naar de ene psychiater, de volgende keer naar een andere psychiater. Nu, ik heb

toch wel een voorkeur voor een paar psychiaters, maar ik heb geen echte goede

samenwerking met een psychiater die ik genoeg vertrouw. (huisarts 3)

De aard en de intensiteit van de samenwerking

Zowel de aard als de intensiteit van de samenwerking kunnen zeer uiteenlopen. Algemeen kan

men stellen dat de samenwerking tussen de huisarts en de psychiater vaak vrij beperkt is en

zich beperkt tot samenwerking op een aantal momenten in het behandelingsproces.

Visie van de huisartsen

Enkele huisartsen zeggen dat er bij hen helemaal geen sprake is van samenwerking met

psychiaters voor de behandeling van depressie.

Ik werk niet samen met psychiaters voor de behandeling van depressieve mensen.

Enkel als het gaat om zelfmoordpogingen, en dan nog. (huisarts 3)

Bij de andere huisartsen kan gesteld worden dat er momenten van samenwerking zijn. Een

eerste moment van samenwerking kan zich voordoen in de periode dat de huisarts de

behandeling volledig op zich neemt, maar op bepaalde vlakken toch advies vraagt aan een

psychiater. Deze vorm van samenwerking komt maar af en toe voor.

Een tweede moment van samenwerking is het moment waarop de huisarts de patiënt

doorverwijst naar een psychiater. Op dat moment houdt de samenwerking hoofdzakelijk in dat


29

de huisarts aan de psychiater informatie verstrekt over de patiënt en zijn of haar vraag

verduidelijkt. Of dat telefonisch of schriftelijk gebeurd en hoe uitgebreid de informatie af is,

varieert naargelang de aard van de informatie en de situatie van de patiënt

Dat hangt van de situatie af. Als de pathologie geen urgente behandeling vraagt, dan

schrijf ik een brief. Als het om een delicaat probleem gaat of om een probleem waar

ik zelf niet uitraak, dan schrijf ik een brief en neem ik persoonlijk contact op met de

psychiater. (huisarts 2)

Ik zet heel weinig op papier over psychiatrische patiënten. Depressieve mensen

hebben het soms al zo moeilijk om inzicht te hebben in hun ziekte, dat het moeilijk is

om veel op papier te zetten. Je loopt het risico van het vertrouwen van de patiënt te

verliezen. Zo voel ik dat toch aan.(huisarts 9)

Als ik de psychiater persoonlijk aan de lijn heb, bespreek ik met hem de situatie en

geef ik een aantal gegevens door die elementair zijn, maar die je niet altijd in een

brief kan zetten. (huisarts 14)

Een derde moment waarop er sprake is van samenwerking in de ruime zin van het woord, is

het moment na het eerste contact van de psychiater met de patiënt waarop de psychiater

feedback geeft aan de huisarts. Deze vorm van samenwerking is algemeen verspreid.

Feedback tijdens de behandeling zelf is veel minder vanzelfsprekend. Als de huisarts

feedback krijgt tijdens de behandeling door de psychiater, gaat het meestal om belangrijke

wijzigingen in de behandeling.

Bij de intake krijg ik dikwijls informatie van de psychiater. Dat is nooit een

probleem. Na een tijd wordt het echter moeilijker omdat de follow-up achterwege

blijft. Dat is wel een probleem. Psychiaters houden dikwijls weinig rekening met de

huisarts. Op het einde krijg je wel een verslag van de behandeling, maar tijdens de

behandeling worden we zeer slecht op de hoogte gehouden. (huisarts 11)

Een bijzonder geval van feedback wordt gegeven bij het ontslag van de patiënt na een opname

in het ziekenhuis. De ontslagbrief van de psychiater aan de huisarts is algemeen verspreid

Visie van de psychiaters

Het eerste moment van samenwerking is voor de psychiaters het moment waarop de huisarts

een patiënt naar de psychiater verwijst (telefonisch of schriftelijk), het moment waarop de

psychiater beslist om de huisarts in te lichten (met de toestemming van de patiënt) als de


30

patiënt rechtstreeks naar de psychiater is gekomen of het moment waarop de patiënt ontslagen

wordt uit het ziekenhuis.

Ofwel meldt de huisarts een patiënt telefonisch aan ofwel maakt hij een afspraak

voor de patiënt en geeft hij een brief mee. […] Het is ook mogelijk dat de patiënt een

afspraak maakt nadat de huisarts een psychiater gekozen heeft en dan een briefje van

de huisarts met wat gegevens meebrengt. Er zijn ook huisartsen die de patiënt

aanraden om naar een psychiater te gaan en een psychiater voorstellen, en die het

aan de patiënt overlaten om contact op te nemen. […] Als er dan een nieuw dossier

geopend wordt, als ik dat zo mag zeggen, dan wordt de huisarts meestal daarvan op

de hoogte gebracht. Een uitzondering daarop wordt gemaakt wanneer de patiënt zelf

niet wil dat de huisarts geïnformeerd wordt. Dat gebeurt af en toe. (psychiater 5)

Tijdens de behandeling zijn er meestal weinig contacten tussen de psychiater en de huisarts,

tenzij de huisarts uitdrukkelijk vraagt om op de hoogte gehouden te worden van de

behandeling. Als er contacten zijn met de huisarts, dan is dat meestal om de huisarts op de

hoogte te houden van veranderingen in het behandelingsproces.

De samenwerking bestaat er tot nu toe uit om bij de doorverwijzing aan de telefoon

alle informatie te vragen en om een brief te schrijven naar de huisarts. Tussendoor

geef ik met de hand geschreven berichtjes door. Als er iets bijzonders aan de hand

was, bijvoorbeeld nevenwerkingen of risicosituaties, dan neem ik telefonisch contact

op. (psychiater 4)

Opvallend is dat psychiaters de brief voor de huisarts niet altijd zelf aan de huisarts bezorgen,

maar meegeven met de patiënt. Op die manier hebben ze er geen controle over of de brief al

dan niet bij de huisarts terechtkomt.

Ik schrijf tamelijk veel verslagen en dan maak ik altijd een kopie voor de huisarts.

Die kopie stuur ik niet op, maar geef ik mee met de patiënt. Ik heb er geen idee van

hoeveel brieven er bij de huisarts terecht komen. Om daarvoor speciaal op

consultatie te gaan…. Ik hoop dat een aantal patiënten dat wel doen. (psychiater 4)

Het gebeurt ook dat er een samenwerking is wanneer de huisarts advies vraagt aan de

psychiater, zonder de behandeling over te dragen, maar dat komt minder vaak voor.

Huisartsen bellen soms op om te vragen wat ze al kunnen doen voor een patiënt die

nog niet rijp is om naar een psychiater te gaan. (psychiater 7)


31

Veel hangt af van de mate waarin de psychiater bereid is om samen te werken en om tijd te

besteden aan de samenwerking. Sommige psychiaters zetten zich sterk in voor een

samenwerking, andere minder.

Ik let er wel op dat ik zelf de huisartsen opbel. Ik overleg nogal vaak. (psychiater 1)

Ik ben nogal lui in het schrijven van brieven. Dat is zeker een gebrek. (psychiater 2)

Knelpunten in de samenwerking


Knelpunten in de samenwerking worden volgens de huisartsen veroorzaakt door problemen

met de samenwerking zelf, door problemen met betrekking tot de behandeling die de

psychiater verleent en door een gebrek aan waardering en erkenning dat de psychiaters geven

aan de huisartsen.

Wat de samenwerking met de psychiaters betreft, betreuren enkele huisartsen het dat de

samenwerking vaak beperkt blijft tot een contact na de eerste afspraak tussen de psychiater en

de patiënt. Vele huisartsen vinden ook dat de informatie tijdens de behandeling te beperkt is,

bijvoorbeeld omdat de verslagen onleesbaar zijn of omdat ze geen, onvoldoende of weinig

zinvolle informatie bevatten, of omdat de huisarts enkel informatie krijgt op uitdrukkelijk

verzoek. Huisartsen willen graag informatie over het medicatiegebruik van de patiënt, over

veranderingen in de therapie en over de evolutie van de patiënt. Huisartsen zouden het ook

zeer op prijs stellen dat ze op de hoogte gebracht worden wanneer de patiënt opgenomen

wordt in het ziekenhuis. De huisartsen beseffen ook wel dat psychiaters niet altijd evenveel

tijd hebben voor het doorgeven van informatie. De consequentie van een gebrek aan

informatie is voor de huisartsen zeer merkbaar wanneer ze opgeroepen worden als de patiënt

in een crisissituatie verkeert. Op dat ogenblik kent de huisarts de context niet meer. Ook de

patiënten vinden het dan vaak vreemd dat de huisarts niet beter op de hoogte is.

Ik vind dat zeker nodig, want als mensen bijvoorbeeld op een zaterdag in een

crisissituatie zitten, bellen ze de huisarts. Als je dan van niets weet, sta je daar

natuurlijk. Maar het kan zeker beter. Als we mensen doorverwijzen, horen we daar in

de eerste maanden niets van. Of je krijgt één brief, nadat ze de eerste keer op

consultatie geweest zijn, en dan krijg je jarenlang niets.(huisarts 1)

Met betrekking tot de behandeling door de psychiater, zijn een aantal huisartsen van mening

dat de psychiaters de patiënten te lang behandelen. Zij twijfelen aan de zinvolheid ervan,


32

zeker wanneer het bovendien om korte consultaties gaat. Een aantal huisartsen vindt dat de

behandeling door de psychiater te veelomvattend is, bijvoorbeeld wanneer de psychiater de

rol van verwijzer gaat opnemen of somatische problemen gaat behandelen. (Over de rol van

de huisarts en de psychiater wordt meer gezegd in §3.2.1). Eén huisarts spreekt over een

psychiater die volgens hem gevaarlijke behandelingen toepast.

Ik heb wel de ervaring dat patiënten die doorverwezen zijn naar de tweede lijn, vaak

in de tweede lijn blijven en dat je ze zelden of nooit terugziet. Het stoort mij niet in de

zin dat je een patiënt kwijt bent, maar het stoort mij wel in de zin dat ze vaak in de

tweede lijn blijven ook al horen ze daar niet thuis. (huisarts 1)

Een laatste knelpunt heeft te maken met een gebrek aan waardering voor en erkenning van

het werk van de huisarts door de psychiaters. Dat motiveert de huisartsen zeker niet om samen

te werken met psychiaters.

En anders blijft men de huisarts zien als het domme kleine broertje van de specialist.

[…] Psychiaters schrijven bijvoorbeeld in het begin nog hun eigen diagnostiek op,

maar na een tijdje doen ze dat niet meer omdat ze beginnen te denken dat de huisarts

het toch niet verstaat.[…] Ik, als huisarts, denk dat er weinig psychiaters zijn die

weten wat wij voorschrijven. Je moet ook niet denken dat zij alles kennen. Soms

weten wij zelfs meer dan hen. Wij zeggen dus ook niet meer wat wij denken over de

patiënt. Wij worden als huisarts als de mindere van de specialist beschouwd. Wij

zouden geen diagnose kunnen stellen. Dus waarom zouden we het nog opschrijven?

Het zal toch niet gelezen worden door de psychiater want die denkt dat het wel om

een verkeerde diagnose zal gaan.(huisarts 6)

De psychiatrie is blijkbaar een structuur waarin de patiënt verdwijnt en waarin je als

hulpverlener op de eerste lijn blijkbaar geen plaats meer hebt. (huisarts 9)


De knelpunten die de psychiaters noemen, zijn terug te vinden in de samenwerking zelf (net

zoals dat bij de huisartsen het geval was) en in de behandeling die de huisarts geeft.

Op het vlak van de samenwerking ervaren sommige psychiaters dat huisartsen en psychiaters

niet dezelfde taal spreken en dat huisartsen niet altijd even goed weten wat psychiaters precies

doen. Een tweede knelpunt dat zich voordoet in de samenwerking is dat de verwachtingen die

de huisarts heeft niet altijd duidelijk zijn voor de psychiater en dat de psychiater te weinig

informatie krijgt van de huisarts. Een derde belangrijk knelpunt doet zich voor wanneer de

huisarts de therapie wijzigt die door de psychiater werd uitgewerkt, zonder overleg of zonder


33

de psychiater op de hoogte te brengen. Verschillende psychiaters vertelden ook dat ze

eigenlijk niet goed weten in welke mate en op welke manier huisartsen willen samenwerken

met psychiaters.

Wat ook niet zo gemakkelijk is, is te weten wat de huisarts van ons verlangt. Of hij

wil dat we de therapie volledig overnemen of enkel advies wenst. Dat is een heel

verschil en het is niet altijd zo duidelijk. […] En huisartsen zullen ook niet zo snel

contact met ons opnemen in de loop van een therapie. Het gebeurt bijvoorbeeld vaak

dat men wijzigingen aanbrengt in de door ons voorgeschreven therapie zonder dat er

met ons overleg is gepleegd. Dat is moeilijk. (psychiater 3)

Ook in de behandeling door de huisarts zien de psychiaters oorzaken voor knelpunten in de

samenwerking. Zo vinden sommige psychiaters dat huisartsen onvoldoende kennis hebben

om een correcte diagnose te stellen, over medicatie of over psychotherapie (al vinden

verschillende psychiaters ook dat de kennis goed is en de laatste jaren zelf nog toegenomen

is). Ook vindt men dat huisartsen de patiënt soms te lang zelf behandelen. Eén psychiater wijt

dit aan een te hoge emotionele betrokkenheid van de huisarts bij de patiënt. Sommige

psychiaters zien het feit dat de huisarts soms bang is dat hij of zij de patiënt zal verliezen als

één van de mogelijke redenen voor een te lang durende behandeling. Anderzijds beseffen de

psychiaters ook wel dat het niet altijd gemakkelijk is om een patiënt te overtuigen van een

behandeling door een psychiater. Tenslotte vinden sommige psychiaters dat huisartsen soms

te lang wachten met het voorschrijven van medicijnen.

Ik denk dat veel huisartsen veel te lang proberen er te geraken door met de patiënt te

praten. Of het dilemma praten of pillen: ik vind dat er toch dikwijls te lang gewacht

wordt om iets voor te schrijven. Men aarzelt en het duurt meestal te lang. (psychiater

1)

De psychiaters beseffen ook dat de informatie die zij zelf aan de huisarts doorspelen vaak

beperkt is, maar wijten dit voor een deel aan het feit dat de patiënt soms zelf niet wil dat de

huisarts op de hoogte gebracht wordt. De oorzaken hiervan kunnen zijn: het taboe dat op de

psychiatrie rust, gêne van de patiënt en respect voor de privacy van de patiënt. (Zie ook

§3.2.5). Daarnaast spelen vooral praktische factoren een rol (zie §3.2.3).

Net zoals de huisartsen zeggen sommige psychiaters dat samenwerking vlotter verloopt

wanneer men de huisarts beter kent.

Samenwerking met huisartsen die je goed kent, gaat vlot. Ik bel de huisarts op, we

overleggen aan de telefoon, ik geef advies, verwijs de patiënt eventueel terug naar de


34

huisarts, … Over het algemeen loop dat eigenlijk vrij vlot, maar je werkt vooral

samen met huisartsen waarin je vertrouwen hebt. (psychiater 1)

De ene huisarts heeft een heel andere verwachting dan de andere huisarts. Naarmate

je de huisarts beter kent, ken je ook de verwachtingen beter. En als je de

verwachtingen kent, kan je er ook beter aan beantwoorden. (psychiater 5)

Factoren die de samenwerking beïnvloeden

Naast het beschrijven van de samenwerking, had dit onderzoek ook als doel een aantal

factoren te beschrijven die een invloed hebben op de samenwerking tussen huisartsen en

psychiaters van algemene ziekenhuizen. De volgende factoren werden bestudeerd: (1) de visie

die de artsen hebben op de rol van de huisarts en de rol van de psychiater, (2) de aandacht

voor samenwerking in de basisopleiding van de artsen of in bijkomende vorming, (3)

praktische factoren zoals de beschikbare tijd voor de behandeling van depressie of voor

samenwerking en de bereikbaarheid van de artsen, (4) de financiële implicaties van

samenwerken en (5) de houding van de patiënt en de familie tegenover resp. de huisarts en de

psychiater.

Visie op de rol van de huisarts en die van de psychiater


De huisartsen zien zichzelf als de hulpverlener die de diagnose stelt en wanneer nodig de rol

van verwijzer opneemt. Dit betekent dat zij de patiënt zolang mogelijk zelf behandelen.

Daarnaast zien verschillende huisartsen het bijhouden van het dossier van de patiënt en het

opvolgen van de behandeling van de patiënt als hun taak. Ook het helpen van de patiënt om

inzicht te krijgen in de problemen is een taak die genoemd wordt.

De psychiater wordt door de huisartsen gezien als diegene die zich toespitst op de ‘moeilijke

gevallen’. Sommige huisartsen vinden dat de psychiater de taak heeft om een diagnose die

door de huisarts gesteld werd te bevestigen of om de behandelingsstrategie uit te werken.

Daarna kan de behandeling weer opgenomen worden door de huisarts. Drie huisartsen vinden

dat de psychiater het meest geschikt is om therapieën te geven. Eén huisarts vindt dat

psychiaters ook de taak hebben om huisartsen op te leiden in de behandeling van

psychiatrische problemen.


35

Eén arts vindt dat het zijn taak is om alle depressieve patiënten te behandelen en dat de

psychiater hier geen rol heeft.

Hoe men zijn eigen rol en de rol van de andere definieert, kan de aard en de intensiteit van de

samenwerking beïnvloeden. Het is goed om te beseffen dat het beeld dat huisartsen hebben

van psychiaters en het beeld dat psychiaters volgens de huisartsen van huisartsen hebben hier

een rol kan spelen. Sommige huisartsen hebben bijvoorbeeld een negatief beeld van de

psychiaters en sommige huisartsen vinden dat psychiaters een negatief beeld hebben van de

huisartsen. Enkele huisartsen pleiten er daarom voor om regelmatig bijeenkomsten te

organiseren voor huisartsen en psychiaters samen, zodat zij elkaar beter kunnen leren kennen.

Wat zou kunnen en moeten gebeuren is om bijscholingen of contactavonden te

organiseren waarin huisartsen en psychiaters elkaars grieven en vragen beter leren

kennen. We hebben dat onlangs gedaan met andere specialisten. […] Door eens met

een aantal van die mensen samen te komen en dat allemaal goed te bespreken en uit

te praten, is er achteraf toch een veel betere samenwerking, hoor. (huisarts 15)


Volgens de psychiaters heeft de huisarts de taak om de diagnose te stellen, depressies met

sociale oorzaken of milde depressies zelf te behandelen, en door te verwijzen indien nodig. Of

een doorverwijzing nodig is, hangt af van de aard van de problemen van de patiënt, van de

bekwaamheid van de arts of van praktische factoren, zoals de tijd die beschikbaar is voor een

behandeling.

Als de mensen met klachten naar een huisarts gaan en de huisarts luistert goed en

stelt de juiste diagnose […], dan mag hij zelf proberen te behandelen. Als de huisarts

op een gegeven moment voelt dat hij strop zit, dan moet hij de patiënt doorverwijzen.

(psychiater 7)

Een aantal psychiaters vindt ook dat de huisarts de behandeling door de psychiater moet

ondersteunen, bijvoorbeeld door de patiënt te ondersteunen of door feedback en relevante

informatie (bijvoorbeeld over het gezin) aan de psychiater te geven. De huisarts moet ook de

eventuele andere problemen van de patiënt aanpakken. Daarnaast is de huisarts goed geplaatst

om de zorg voor de naaste omgeving van de patiënt op zich te nemen. De huisarts krijgt van

psychiaters ook de rol toegewezen om de nazorg op zich te nemen, om het dossier van de

patiënt bij te houden en om de zorg te coördineren. Eén psychiater vermeldt dat huisartsen de

behandeling door de psychiater kritisch moet evalueren.


36

Als de patiënt in behandeling is bij de psychiater is de taak van de huisarts niet altijd

zo eenvoudig. Mensen zijn bijvoorbeeld niet altijd tevreden over hun eerste contact,

bijvoorbeeld omdat ze denken dat het allemaal wel snel opgelost zal zijn. Dan moet

de huisarts de mensen moed geven om verder te doen. Huisartsen moeten ook

kritisch zijn tegenover ons werk. Wij zijn ook niet altijd juist. Als de huisarts denkt

dat we verkeerd zijn, moet hij feedback geven. Dat is ook een belangrijke taak. Het is

ook zijn taak om het ongenoegen van de familieleden op te vangen en oog te hebben

voor hun vragen. Dat in ieder geval. En zodra de patiënt beter is, of vooruitgaat, is

het zijn taak om de nazorg over te nemen. […] Ik denk dat hij een belangrijke

coördinerende functie heeft. (psychiater 4)

De psychiaters zien zichzelf als diegenen die de behandeling van specifieke vormen van

depressie (endogene depressie en ernstige depressies) op zich nemen en die gespecialiseerde

behandelingen toepassen (met medicatie of met psychotherapie). Eén psychiater zegt dat

psychiaters ook de huisartsen kunnen ondersteunen bijvoorbeeld door hen te adviseren.

Ik denk eerst en vooral dat je als specialist een aantal dingen beter kent. Je kent de

medicatie beter, je kent de stemmingsstimulatoren beter. Je hebt veel meer ervaring

met een aantal gespecialiseerde, puur medicamenteuze behandelingen. In de tweede

plaats denk ik dat je als specialist veel meer voeling hebt met psychotherapeutische

behandelingen. (psychiater 1)

Basisopleiding en bijkomende vorming


De basisopleiding en bijkomende vorming van de huisarts zijn twee andere factoren die

invloed kunnen hebben op manier waarop huisartsen hun patiënten met depressieve

stoornissen gaan behandelen en op de mate waarin ze samenwerken met de psychiaters.

Meer dan de helft van de huisartsen (vooral oudere huisartsen) vindt dat de basisopleiding

onvoldoende of slechts beperkt inging op psychiatrische aandoeningen. Veel moet nog

geleerd worden in de praktijk, zoals het omgaan met medicatie, of met zelfstudie. Opvallend

is dat vaak gezegd wordt dat er in de (basis)opleiding meer aandacht zou moeten zijn voor

gesprekstherapie.

Ik denk dat de opleiding die ik gekregen heb, volstaat om als huisarts te kunnen

functioneren in een systeem van eerste en tweede lijn. Ook op het therapeutische

vlak. Spelen met antidepressiva leer je door de ervaring, met vallen en opstaan. Dat


37

moet je zelf doen, dat kan je niet in een klaslokaal leren. Wat wel ontbreekt in de

opleiding is aandacht voor het gesprek als therapeutisch middel. Dat heb ik altijd al

gevonden. […] Op een systematische manier omgaan met mensen met psychiatrische

pathologieën en er op een systematische manier een gesprek mee voeren, dat hebben

we nooit geleerd en ik denk dat dat een tekort is. (huisarts 2)

Huisartsen die geïnteresseerd zijn in psychiatrische problematieken zijn ook sneller geneigd

om daar bijscholingen over te volgen. De mogelijkheid om kennis op te doen in persoonlijke

contacten met psychiaters wordt erg gewaardeerd. Eén arts uitte kritiek op de informatie die

van farmaceutische firma’s komt omdat die informatie niet meer neutraal is. Sommige artsen

vinden echter de tijd niet om de bijscholingen te volgen of zijn niet vrij op het moment dat de

bijscholingen plaatsvinden.

Maar je hebt meer aan het gesproken woord dan aan papier. De kilo‟s papier die

huisartsen en andere artsen krijgen, zijn niet te overzien. Je kan het zelfs niet vatten.

We hebben daar ook niet de tijd voor. (huisarts 10)

Samenwerking komt volgens de artsen noch in de basisopleiding noch in de bijscholing

voldoende aan bod.


Wat hun basisopleiding betreft, zeggen de psychiaters dat er weinig aandacht besteedt wordt

aan samenwerking. Ook in bijscholingen komt samenwerking wel eens, maar toch relatief

weinig, aan bod. Het feit dat huisartsen en psychiaters gedurende zeven jaar samen opgeleid

zijn en de ervaring van sommige psychiaters van als huisarts gewerkt te hebben, heeft een

positief effect op de belangstelling voor een goede samenwerking, maar of en op welke

manier iemand samenwerkt heeft vooral te maken met persoonlijke interesses en

mogelijkheden.

Ik ben zelf een jaar huisarts geweest. Een verplichte stage van een jaar als huisarts

is de beste manier om te leren samenwerken met de huisartsen. Dan leer je hun

problemen verstaan. (psychiater 6)

Over de opleiding van de huisartsen, zeggen een aantal psychiaters dat huisartsen meer

zouden moeten leren over psychiatrische diagnostiek en psychotherapie. Sommige psychiaters

klagen over het gebrek aan belangstelling bij huisartsen voor bijscholing.

Ja, er worden bijscholingen georganiseerd, maar men komt er niet naartoe. Men

komt meestal te laat en men gaat meestal na tien minuten weg. In theorie is het wel


38

goed dat er bijscholingen zijn. Maar ik ga er niet te veel over zeggen want die dingen

liggen een beetje moeilijk. Men is nog niet echt geboeid. (psychiater 6)

Praktische factoren: beschikbare tijd en bereikbaarheid

Beschikbare tijd


In dit onderzoek werd nagegaan of en op welke manier de mate waarin huisartsen onder

tijdsdruk staan, invloed heeft op de behandeling van patiënten met ernstige psychische

problemen en op de samenwerking.

Zo goed als alle huisartsen zijn het erover eens dat de behandeling van patiënten met ernstige

psychische problemen veel tijd vraagt. De manier waarop de artsen hiermee omgaan is wel

verschillend. De helft van de huisartsen zegt uitdrukkelijk extra tijd vrij te maken voor de

behandeling. Eén arts laat de tijd die hij aan iemand met psychische problemen besteedt ook

wel afhangen van het aantal patiënten dat in de wachtkamer zit of een afspraak heeft. Twee

artsen zeggen dat ze door tijdsgebrek zelf geen gesprekstherapie geven. Eén huisarts vindt dat

de behandeling van depressies in de huisartsenpraktijk weinig tijd vraagt.

Als ik een volle wachtzaal heb, kan ik moeilijk twintig minuten besteden aan een

patiënt. Of ik maak een afspraak. Dat kan twee keer per maand. (huisarts 4)

De tijdsdruk op zich wordt door verschillende artsen niet echt als een probleem ervaren: ze

hebben ermee leren werken, het hoort nu eenmaal bij het beroep en de druk wordt

gecompenseerd door het feit dat ze hun werk graag doen.

Huisartsen die vinden dat ze onvoldoende tijd kunnen besteden aan patiënten met depressieve

stoornissen verwijzen die patiënten ook sneller door naar een psychiater.

Ik heb een drukke praktijk en er zijn veel momenten, dagen of periodes dat het zo

druk is dat ik snel moet werken om door het werk te geraken. Zaken die veel tijd

vragen worden dan het snelst doorgestuurd naar iemand anders. Je voelt dat je het

anders niet meer goed kan opvolgen. (huisarts 15)

Daarnaast zijn er ook huisartsen die vrezen dat de psychiater ook niet de nodige tijd heeft om

een patiënt op de goede manier te behandelen.


39

Misschien hebben psychiaters geen tijd genoeg. Ze zeggen toch altijd dat ze geen tijd

hebben. […] In het begin worden patiënten waarschijnlijk uitgebreid beluisterd,

maar de volgende consultaties zijn heel kort. Ik verwacht van een psychiater dat hij

er meer tijd insteekt. (huisarts 3)

De huisartsen weten ook dat psychiaters vaak onder tijdsdruk werken en dit heeft ook een

invloed op de samenwerking: overleg wordt zo kort mogelijk gehouden.

Anderzijds kan je ook moeilijk een half uur van iemands tijd afnemen als je opbelt.

Dat moet redelijk snel gaan, hé. (huisarts 1)


Volgens de psychiaters heeft tijd vooral een invloed op de samenwerking: ze houden hun

verslagen zo beknopt mogelijk en nemen niet persoonlijk contact op met de huisarts. Ze

wijzen er op dat ze zelf weinig tijd hebben voor samenwerking maar dat ook de tijd van de

huisartsen beperkt is.

Ja, en gebrek aan tijd. Als je ziet hoeveel patiënten wij hier hebben… Ik heb daar

geen tijd voor. Als ik mijn gewone brieven kan bijhouden, ontslagbrieven en brieven

na het eerste contact, ben ik al zeer tevreden. (psychiater 7)

En er kruipt enorm veel tijd in. Een verslag maken, telefoneren, … En sommige

huisartsen hebben dat graag, maar ik heb soms het gevoel dat andere huisartsen niet

graag hebben dat je hen opbelt en zo. Dat is niet vanzelfsprekend. (psychiater 3)

Over de invloed van tijd op de behandeling werd niets gezegd. Eén psychiater merkt op dat

het de moeite loont om tijd te besteden aan samenwerking omdat dat later kan renderen, maar

dat niet alle artsen dit beseffen.

Bereikbaarheid


Naast de tijd die beschikbaar is voor samenwerking, kan ook de mate waarin de huisartsen en

psychiaters voor elkaar bereikbaar zijn een rol spelen. Over deze bereikbaarheid zijn de

meningen sterk verdeeld.

Wat de bereikbaarheid van de psychiaters voor overleg betreft, vinden de meeste huisartsen

dat die niet zo goed is. Het is vaak moeilijk om de psychiater te bereiken en als men de

psychiater persoonlijk kan spreken dan is dat niet altijd op het gepaste moment. Verschillende


40

huisartsen vinden dit echter wel begrijpelijk. Nog meer problematisch is het feit dat

psychiaters ’s nachts of in het weekend niet of nauwelijks te bereiken zijn.

Ik ken een psychiater die ik altijd mag telefoneren, maar één op de twee keer kom je

op zijn beeper of op zijn antwoordapparaat terecht. Als die mensen met therapie

bezig zijn, dan willen ze ook niet gestoord worden. En dat is toch zeker begrijpelijk?

Maar ja, als je hem dan dringen nodig hebt, dan is hij niet te bereiken en op zo‟n

moment is dat wel lastig. (huisarts 6)

De samenwerking met psychiaters wordt volgens enkele huisartsen ook bemoeilijkt omdat de

patiënt soms lang moet wachten voor hij of zij bij de psychiater op consultatie kan gaan. Eén

huisarts vermoedt dat er te weinig psychiaters zijn. Twee huisartsen wijten de lange wachttijd

echter aan het feit dat psychiaters hun tijd niet altijd even efficiënt besteden: psychiaters doen

dingen die niet zinvol zijn, of ze blijven patiënten te lang (zelf) behandelen. Enkele artsen

vinden wel dat de bereikbaarheid van psychiaters verbeterd is door de oprichting van de

‘Eenheid voor Psychiatrische Spoed Interventie’(EPSI).

Echt grote problemen zie ik niet, maar ik heb de indruk dat psychiaters nogal zwaar

belast zijn op het vlak van consultaties. Het is dus niet altijd even gemakkelijk om

een consultatie snel tot stand te laten komen. (huisarts 2)

“Weet je, een patiënt zal ook eerder geneigd zijn om naar zijn dokter te bellen in

plaats van naar zijn psychiater. Ken jij een psychiater die ‟s nachts om twee uur zou

opstaan om naar zijn huis te gaan omdat hij in een zelfmoordcrisis zit? De huisarts

wel, hé. Wij doen dat hier dikwijls. Vraag maar aan mijn vrouw. Zij weet er ook alles

van.” (huisarts 6)

De meeste huisartsen vinden dat zijzelf voor de psychiaters ook niet altijd goed bereikbaar

zijn. Huisartsen leggen vaak huisbezoeken af of zijn onderweg. Een GSM maakt de huisartsen

wel bereikbaarder al komt het gesprek niet altijd gelegen. Dit geldt ook voor telefoons die

huisartsen tijdens de raadpleging krijgen.

Wij zijn vaak niet in onze praktijk. Dat geldt voor alle huisartsen. Het is niet evident

om telefonisch contact te hebben. Als we niet in onze praktijk zijn, is het moeilijk om

rustig te overleggen. Ofwel zit je in de auto, ofwel ben je bij een patiënt. Dat is

dikwijls niet het gepaste moment. (huisarts 3)

Eén van de artsen ziet een oplossing in een overzicht van de momenten waarop en de plaatsen

waar huisartsen en psychiaters voor elkaar bereikbaar zijn.


41


Alle geïnterviewde psychiaters vinden dat de huisartsen moeilijk bereikbaar zijn, al is de

bereikbaarheid tegenover vroeger wel iets verbeterd door de GSM. Eén psychiater zegt dat het

er vooral op aankomt moeite te doen.

Als ik de huisarts opbel, is hij niet altijd aanwezig. Ik kan er geen rekening mee

houden dat ik moet wachten tot na zes uur of totdat de huisarts terug is van zijn

huisbezoeken of dat ik hem enkel kan opbellen tussen vier en vijf. Ik kan dat niet

bijhouden. Dus dat is moeilijk.

De psychiaters vinden van zichzelf dat zij in het algemeen gemakkelijker te bereiken zijn dan

de huisartsen omdat zij op één locatie werken en vaste uren hebben. In de praktijk zijn zij

echter ook niet zo gemakkelijk te bereiken, bijvoorbeeld omdat een consultatie niet altijd

onderbroken kan worden. ’s Nachts of in het weekend zijn de psychiaters normaalgezien niet

bereikbaar, maar de Eenheid voor Psychiatrische Spoed Interventie vult deze leemte wel op.

Het is niet vanzelfsprekend dat ik bereikbaar ben. Als ik in gesprek ben met mensen,

dan ben ik niet bereikbaar. Het is dan heel frustrerend om de psychiater op te bellen

en dan te horen dat hij er wel is maar dat hij niet aan de lijn kan komen. Zeer

vervelend. (psychiater 5)

Financiële implicaties van samenwerken


Al dan niet samenwerken heeft financiële implicaties voor de huisartsen. Als huisartsen en

psychiaters samenwerken, dan is er tijd nodig voor het doorgeven van informatie en voor

overleg. In het geval van de huisartsen kan deze tijd dan niet meer besteed worden aan

consultaties en samenwerking en dat gaat dus ten koste van hun inkomsten, aangezien zij

enkel een honorarium krijgen per consultatie.

De meeste huisartsen zeggen dat het financiële aspect geen of weinig invloed heeft op de

manier waarop ze mensen met depressie behandelen. De redenen die de huisartsen hiervoor

geven zijn uiteenlopend van aard. De ene arts zegt dat de extra tijd die nodig is voor de

behandeling van depressieve patiënten bij de gewone werkuren komt, een andere arts is van

mening dat lange consultaties gecompenseerd worden door korte consultaties. Eén arts vindt

dat er geen problemen zijn aangezien de behandeling van psychische ziekten volgens hem niet


42

veel tijd vraagt. Ten slotte is er ook nog een arts die zegt dat het geen probleem is zolang het

aantal patiënten met psychische problemen niet te groot wordt.

Als er bijvoorbeeld iemand komt met een angina, dan heb je dat in twintig seconden

gezien. […] Die mensen zijn dan binnen de vijf minuten terug buiten. Als de volgende

patiënt dan iemand is met een depressie, dan weet je dat de consultatie sowieso veel

langer duurt. […] Maar die angina maakt dan meer tijd vrij voor de volgende. Als je

aan een gemiddelde tijd van een consultatie kan blijven verder werken… Om het

financiële? Neen, neen, neen. Het ene compenseert een beetje het andere. (huisarts

15)

Eén arts is van mening dat het gebrek aan een financiële vergoeding voor activiteiten die met

samenwerking gepaard gaan, toch een invloed zal hebben op de mate waarin men samenwerkt

met de psychiaters.

Het is bijkomend werk en dat wordt ook niet verloond. Je krijgt geen vergoeding om

te telefoneren, voor gesprekken, om brieven te schrijven of om een collega op de

hoogte te brengen. Het dan ook logisch dat je het niet doet of niet blijft doen hé.

(huisarts 8)

Verschillende huisartsen vragen om alternatieve vormen van honorering. Zij deden zelf

verschillende voorstellen: een forfaitaire vergoeding voor samenwerking, een uurloon voor

samenwerking, een vergoeding per dossier, extra honorering voor langere consultaties of voor

specifieke prestaties zoals gesprekstherapie. Eén arts pleitte voor een afschaffing van het

systeem van prestatiegeneeskunde.


Sommige psychiaters vinden eveneens dat financiële factoren een invloed hebben op de

samenwerking. De tijd die besteed wordt aan samenwerking wordt niet vergoed, en wordt

daardoor ook beperkt gehouden.

Zou het zin hebben dat ik dingen opmerk, een diagnose stel, een therapie start, als ik

het belang daarvan niet kan vertalen voor de huisarts? […] Als dat fout loopt heeft

het allemaal geen zin, maar het vraagt wel tijd. En dat vraagt ook een vergoeding. Je

kan wel een witte ridder zijn en voor elke patiënt nog enkele uren gaan telefoneren

en brieven schrijven, maar als dat niet vergoed wordt… (psychiater 3)


43

Twee psychiaters zijn echter ook van mening dat huisartsen om financiële redenen te lang

wachten met het doorverwijzen van de patiënt.

In Nederland heeft de huisarts een vast salaris en hij heeft er dus alle belang bij om

moeilijke patiënten door te verwijzen. Eigenlijk naar iemand bij wie die patiënten in

goede handen zijn. En hier zegt men: “Je moet niet naar de psychiater gaan want wij

kunnen even goed pilletjes geven.” Dat is de kern van het probleem. (psychiater 6)

De houding van de patiënt en zijn of haar familie

Zowel de patiënt als de familieleden van de patiënt kunnen invloed hebben op de mate waarin

een psychiater of de huisarts in de zorg ingeschakeld wordt.


Sommige patiënten vragen zelf om een psychiater te mogen raadplegen, terwijl andere

patiënten steevast weigeren om naar een psychiater te gaan.

Huisartsen vermelden verschillende redenen waarom patiënten zelf vragen om doorgestuurd

te worden naar een psychiater. Twee van deze redenen hebben te maken met de psychiatrische

problemen: angst voor zelfmoord en het thuismilieu niet meer aankunnen. Een andere reden is

van financiële aard: de behandeling bij een psychiater in een ziekenhuis kost minder dan een

behandeling bij een psychiater in een privé praktijk. Daarnaast werkt ook het feit dat de

patiënt al vertrouwd is met de psychiatrie drempelverlagend.

Een aantal patiënten vragen om zelf te gaan. Bijvoorbeeld zwaar depressieve

patiënten die bang zijn dat ze zelfmoord zullen plegen. Als ze dat voelen aankomen

en zichzelf niet meer vertrouwen. (huisarts 7)

Ook de weigering om naar een psychiater te gaan, kan verschillende oorzaken hebben. Er zijn

bijvoorbeeld patiënten die helemaal geen ziektebesef hebben of de ernst van hun problemen

niet kunnen inschatten en die daardoor ook niet inzien dat een psychiater hen zou kunnen

helpen. Daarnaast vrezen patiënten dat ze gestigmatiseerd zullen zijn eens ze met de

psychiatrie in aanraking komen. Vele patiënten hebben zelf ook vooroordelen over de

psychiatrie. Voor andere patiënten is de behandeling door een psychiater omwille van de

kosten van de medicijnen, dan weer te duur. Tot slot zijn er ook patiënten die in het verleden

al slechte ervaringen gehad hebben met de psychiatrie.


44

Een stigma, een zeer groot stigma. Dus als die mensen bijvoorbeeld een auto

hebben… Een patiënt van mij gaat graag naar X. Dat is nochtans twintig,

vijfentwintig kilometer hiervandaan en moeilijk te vinden. (huisarts 14)

De samenwerking tussen de huisarts en de psychiater wordt sterk bemoeilijk wanneer de

patiënt niet wil dat de psychiater de huisarts op de hoogte brengt. De huisartsen zijn er zich

zeker van bewust dat dit regelmatig voorkomt.

Net zoals dat bij de patiënten het geval is, zijn er zowel familieleden die voor het inschakelen

van een psychiater zijn, als familieleden die ertegen zijn.

In sommige gevallen vragen de familieleden om de patiënt naar een psychiater te sturen

omdat ze genoeg hebben van de situatie, of omdat ze geen positieve evoluties zien. Ook

gebeurt het dat de familie vraagt om de patiënt naar een andere psychiater te sturen wanneer

ze ontevreden zijn over de behandeling van de huidige psychiater.

De familie van een aantal patiënten zegt: “Wij zijn het beu. Hij gaat naar het

ziekenhuis. Stuur hem er maar naartoe.” En die patiënten zijn direct weg. Zo gaat

dat. De omgeving heeft daar een sterke invloed op. En een andere omgeving zegt:

“En niet naar de psychiatrie, hé.” Dat zeggen ze. Ze hebben er schrik van. Want de

afdeling psychiatrie is overal een gekende afdeling. […] Een aantal familieleden

weigert dus dat de patiënt er naartoe gaat en van een aantal moet de patiënt daar

stellig naartoe. Als de familie er maar vanaf is. (huisarts 7)

Ook bij de familieleden gebeurt het dat ze de ernst van de problemen niet durven of willen

inzien. Daarnaast vrezen familieleden, net zoals de patiënten, dat ze gestigmatiseerd zullen

zijn.


Net zoals de huisartsen bevestigen de psychiaters dat de patiënten een invloed kunnen hebben

op de samenwerking, maar volgens de psychiaters is dat vooral in negatieve zin. Het komt

vaak voor dat patiënten rechtstreeks naar de psychiater toestappen en dat ze dan zelf liever

niet hebben dat de huisarts ingelicht wordt. Drie redenen hiervoor die door de psychiaters

gegeven werden, zijn: 1) de patiënt zit ermee verveeld dat hij of zij zelf naar de psychiater is

gegaan zonder dat dit besproken is met de huisarts, 2) de patiënt is er zich van bewust dat er

een stigma op de psychiatrie rust en wil het ook tegenover de huisarts niet toegeven dat hij of

zij een beroep doet op een psychiater, 3) de patiënt vindt dat de huisarts niet alle persoonlijke

zaken moet weten. Het gebeurt ook dat een patiënt die doorverwezen is door de huisarts liever

niet heeft dat de psychiater de huisarts op de hoogte houdt.


45

Een uitzondering daarop wordt gemaakt wanneer de patiënt niet wil dat de huisarts

geïnformeerd wordt. Dat gebeurt af en toe. Dus ik vraag altijd wie moet of mag ik

informeren en als ze zeggen dat dat niet kan, dan gebeurt dat niet. En dan wordt ook

niet aan de huisarts gezegd dat we die patiënt gezien hebben maar dat we geen

informatie mogen doorgeven. […] Hij weet dan gewoon van niets. (huisarts 5)

In de gevallen waar de huisarts er niet van op de hoogte is dat zijn of haar patiënt behandeld

wordt door de psychiater proberen sommige psychiaters toch om de patiënt ervan te

overtuigen dat het beter is dat de huisarts ingelicht wordt. In sommige gevallen stemt de

patiënt dan toch toe, in andere gevallen niet.

Als mensen achter de rug van de huisartsen komen, proberen we hen toch te

overtuigen om een verslag naar de huisarts te laten sturen. (psychiater 7)

De psychiaters beseffen ook dat het aan de patiënt kan liggen wanneer een huisarts een patiënt

niet of pas laat doorverwijst naar de psychiater. Het valt anderzijds ook voor dat een patiënt

zelf aan de huisarts gevraagd heeft om doorverwezen te worden.

Wanneer de huisarts erover denkt om de patiënt door te verwijzen omdat hij er niet

uitgeraakt, dan moet hij volgens mij nog een hele inspanning leveren om de patiënt

zover te krijgen. Het is niet omdat de huisarts zegt dat de patiënt moet verder gaan

dat de patiënt dat ook doet. Daar gaat dikwijls heel wat werk aan vooraf. Er komen

vaak patiënten bij ons die zeggen: “Zes maanden geleden heeft mijn huisarts gezegd

dat ik eens naar een specialist moest gaan.” (psychiater 4)

Geen van de geïnterviewde psychiaters vermeldde dat de familie een invloed heeft op de

samenwerking.

Mening over het werken met richtlijnen

Aangezien het project waarvan dit onderzoek een onderdeel is, bedoeld is om richtlijnen te

ontwerpen voor huisartsen en psychiaters met betrekking tot de behandeling van depressie,

werd in dit onderzoek nagegaan hoe de huisartsen en de psychiaters denken over het werken

met dergelijke richtlijnen.


46


De meeste huisartsen staan positief tegenover het werken met richtlijnen. Ze zien de

richtlijnen namelijk als een hulpmiddel, iets om op te steunen. Verschillende artsen zijn al

vertrouwd met het gebruik van richtlijnen in andere domeinen van de geneeskunde. Voor de

behandeling van depressie worden ze eerder impliciet gebruikt.

Het is goed om die richtlijnen eens door te nemen. Dat gaat snel. En het geeft zo‟n

gevoel van „oef‟. Zoiets geeft een gevoel van zekerheid, da‟s een houvast. Het is

zeker goed dat dat bestaat. (huisarts 8)

Er worden wel enkele kanttekeningen gemaakt. In de eerste plaats benadrukken de huisartsen

het richtinggevende van de richtlijnen en willen ze niet dat de richtlijnen een dwingend

karakter krijgen. Hierbij wijzen ze op het feit dat de situatie van elke patiënt specifieke

kenmerken heeft en dat ook met de voorkeuren van de patiënt rekening moet worden

gehouden.

Als het een hulpmiddel is, dan ga ik ermee akkoord. Als het een verplichting is, dan

gaan we volgens mij de verkeerde kant op. Want het zijn hulpmiddelen die moeten

helpen bij het nemen van beslissingen, maar elke beslissing moet genomen worden in

functie van de patiënt en zijn situatie. (huisarts 3)

Een tweede kanttekening heeft te maken met de ‘richting’ die de behandeling uitgaat. Men is

het ermee eens dat het op een gegeven moment aangewezen kan zijn om een psychiater in te

schakelen, maar daarnaast vindt men dat de psychiater ook richtlijnen zou moeten krijgen die

aangeven wanneer de behandeling opnieuw door de huisarts kan worden overgenomen.


Ook onder de geïnterviewde psychiaters zijn er die menen dat de richtlijnen vooral een

leidraad moeten zijn en niet dwingend en dat zeker altijd rekening moet worden gehouden

met de patiënt.

Een richtlijn is iets waartegen elke activiteit die een huisarts of een specialist stelt,

kan worden afgewogen. Als iemand afwijkt van een richtlijn moet hij weten waarom

hij afwijkt. Als hij kan verantwoorden waarom hij afwijkt is dat goed. Je moet een

richtlijn niet volgen. Het kan een leidraad zijn. Dan is het wel goed. (psychiater 2)


47

Daarnaast zijn er bij twee psychiaters verschillende kritische commentaren te horen op de

waarde van de richtlijnen. Eén psychiater vindt dat de medicinale behandeling te sterk

vereenvoudigd wordt, dat er te weinig aandacht is voor de diagnostiek, dat de richtlijnen enkel

geschikt zijn voor lichte depressies. Deze psychiater twijfelt eveneens aan de waarde van de

studies waarop de richtlijnen gebaseerd zijn. De andere psychiater betwijfelt eveneens de

wetenschappelijke waarde van dergelijke richtlijnen, en vreest dat ze vooral gebruikt zullen

worden om snel te kunnen werken.

Maar men versimpelt het door die richtlijnen op te stellen. Net alsof problemen met

eenvoudige richtlijnen opgelost worden. Daar zijn wij fervente tegenstanders van.

Omdat het een kookboek wordt. Omdat er geen duidelijke diagnose is. En in de

tweede plaats zijn we het niet eens met de enorme, enorme versimpeling van de

medicijnen. (psychiater 6)

Eén psychiater merkt op dat richtlijnen niet noodzakelijk een positieve invloed zullen hebben

op de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters en ziet de oplossingen eerder in het

verbeteren van de relaties tussen huisartsen en psychiaters: beide partijen moeten elkaar leren

kennen, elkaar leren respecteren en moeten met elkaar leren samenwerken.

BESLUITEN EN AANBEVELINGEN

Het onderzoek werd opgezet om na te gaan welke kenmerken de samenwerking tussen

huisartsen en psychiaters heeft voor de behandeling van depressie en welke factoren deze

samenwerking, zowel in positieve zin als in negatieve zin, kunnen beïnvloeden. Uit de

gegevens blijkt dat de samenwerking sterk varieert van huisarts tot huisarts en van psychiater

tot psychiater. Het onderzoek biedt in elk geval aanknopingspunten om de samenwerking

tussen huisartsen en psychiaters voor de behandeling van depressie verder te optimaliseren.

Op het moment van het onderzoek bleef de samenwerking in vele gevallen beperkt tot

samenwerking op een paar sleutelmomenten in het behandelproces, zoals de verwijzing van

de huisarts naar de psychiater, het eerste contact tussen de patiënt en de psychiater en het

ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis. Of er samenwerking is tussen de huisarts en de

psychiater hangt niet alleen af van klinische factoren. Ook factoren die eigen zijn aan de arts,

zoals bekwaamheid of interesse, aan de patiënt, zoals de houding tegenover psychiatrie, of

aan de aard van de relatie tussen de huisarts en de patiënt spelen zeker een rol. Zowel de

huisartsen als de psychiaters zijn zich daarvan bewust. Elementen die op dit vlak de


48

samenwerking kunnen verbeteren, zijn het uitbreiden van de kennis die artsen hebben over de

behandeling van depressie en het verbeteren van de communicatie tussen de arts en de patiënt.

Wat de keuze van de psychiater betreft, is het zo dat huisartsen meestal kiezen uit een kleine

groep van psychiaters die ze kennen en met wie ze positieve ervaringen hebben. De keuze van

de psychiater zou nog beter verantwoord kunnen worden als de huisartsen goed op de hoogte

waren van de specialiteiten en de interesses van alle psychiaters in de regio en als de

huisartsen de psychiaters ook persoonlijk konden leren kennen, bijvoorbeeld via

bijeenkomsten.

Zowel de huisartsen als de psychiaters zien verschillende knelpunten in de samenwerking.

Huisartsen zijn bijvoorbeeld niet altijd tevreden over de informatie die ze van de psychiaters

krijgen. Vaak vinden ze deze informatie te beperkt of wordt er te weinig frequent informatie

gegeven. Voor psychiaters is een belangrijk knelpunt in de samenwerking dat ze niet goed

weten wat de huisartsen precies van de psychiaters verwachten of op welke manier de

huisartsen willen samenwerken. Om deze knelpunten weg te werken, kan gedacht worden aan

technieken om de verwachtingen die huisartsen en psychiaters van elkaar hebben te

expliciteren. Om eventuele ontevredenheid over de behandeling van de huisarts of van de

psychiater te doen verdwijnen, lijkt het aangewezen dat huisartsen en psychiaters elkaars

specifieke vaardigheden, denkwijzen en werkomstandigheden beter leren kennen. Dat kan er

uiteindelijk ook toe leiden dat huisartsen en psychiaters voor hun werk de waardering krijgen

die ze verdienen. Verschillende artsen gaven zelf al aan dat samenwerking vlotter verloopt

wanneer beide partijen elkaar goed kennen.

Naast het beschrijven van de samenwerking had het onderzoek ook als doel factoren te

bestuderen die de samenwerking kunnen beïnvloeden. De bestudeerde factoren waren: de

visie van de artsen op de rol van de huisarts en die van de psychiater, de aandacht voor

samenwerking in de basisopleiding en bijkomende vorming, praktische factoren zoals de

beschikbare tijd voor de behandeling van depressie of voor samenwerking en de

bereikbaarheid van de artsen, de financiële implicaties van samenwerken en de houding van

de patiënten en de familie tegenover de huisarts en de psychiater.

Wat de visie op de rol van de huisarts en de psychiater betreft, tonen de gegevens aan dat

huisartsen en psychiaters een vrij gelijkaardige visie hebben. Beide partijen vinden wel dat de

andere partij de behandeling vaak te lang op zich neemt. Een betere communicatie waarin het

behandelingsproces meer verantwoord wordt zou dit wellicht kunnen verhelderen. De

psychiaters benadrukken meer dan de huisartsen dat huisartsen de behandeling door de

psychiater kunnen ondersteunen en dat psychiaters huisartsen kunnen adviseren die zelf

behandelen.


49

De samenwerking tussen huisartsen en psychiaters wordt, eerder in negatieve zin, ook

beïnvloedt door het feit dat samenwerking weinig aan bod komt in de basisopleiding en in

bijkomende vorming. Op dit ogenblik is het aan de artsen zelf om een goede

samenwerkingsstrategie te ontwikkelen. Hierbij zouden de artsen ondersteund kunnen

worden, bijvoorbeeld door hen de mogelijkheden en voordelen van samenwerking te leren

kennen en door hen samenwerkingstechnieken aan te leren. Opdat huisartsen depressies op

een goede manier behandelen, is het aangewezen om de behandeling van depressies

regelmatig op te nemen in het vormingsaanbod. Verschillende artsen, zowel huisartsen als

psychiaters, wezen er op dat de kennis van de huisartsen hier en daar leemtes vertoont,

bijvoorbeeld op het vlak van diagnostiek en gesprekstherapie.

De praktische factoren, beschikbare tijd en bereikbaarheid, blijken heel wat invloed te hebben

op de samenwerking. Aangezien zowel huisartsen als psychiaters slechts een beperkte tijd

kunnen besteden aan samenwerking en aangezien beide groepen niet altijd gemakkelijk te

bereiken zijn, is het niet verrassend dat overleg en samenwerking vaak moeilijk verloopt.

Samenwerking dient vooral op een efficiënte manier te gebeuren. Alle initiatieven die leiden

tot efficiëntie zullen bijdragen tot een betere samenwerking. Men kan bijvoorbeeld denken

aan het maken van een overzicht van de momenten waarop huisartsen en psychiaters

bereikbaar zijn voor overleg.

Omdat op dit ogenblik overleg en samenwerking niet gehonoreerd wordt, werd in dit

onderzoek als hypothese vooropgesteld dat het gebrek aan een financiële vergoeding voor

samenwerking een negatieve invloed zou uitoefenen op de samenwerking. Deze hypothese

werd door de onderzoeksgegevens bevestigd, in die zin dat huisartsen en psychiaters minder

tijd besteden aan samenwerking dan eigenlijk wenselijk is. Bijkomende of andere vormen van

honorering zouden dit knelpunt kunnen wegwerken.

Wat tenslotte niet vergeten mag worden, is dat ook de patiënt zelf en zijn of haar familie de

samenwerking tussen de huisarts en de psychiater kunnen beïnvloeden. De patiënt en de

familie kunnen er enerzijds op aandringen dat een psychiater ingeschakeld wordt, maar ze

kunnen anderzijds ook verhinderen dat de huisarts samenwerkt met een psychiater of dat een

psychiater samenwerkt met een huisarts. Het is belangrijk dat er voldoende aandacht is voor

de wensen en de bekommernissen van de patiënt en de familie en dat huisartsen en

psychiaters de patiënt en de familie voldoende informeren over het belang van of de

voordelen van een samenwerking. Psychiaters en huisartsen die daarmee bezig zijn,

bevestigden trouwens dat dat de kans op samenwerking groter maakt.

De laatste onderzoeksvraag ging over de mening van de artsen over het werken met

richtlijnen. Algemeen kan gesteld worden dat de meeste artsen positief staan tegenover het

werken met richtlijnen op voorwaarde dat de richtlijnen geen dwingend karakter hebben maar


50

een leidraad zijn voor de behandeling. De artsen drukken ook hun bekommernis uit om de

kwaliteit van de richtlijnen.

Het onderzoek maakt dus duidelijk dat samenwerking tussen huisartsen en psychiaters zeker

mogelijk is, maar dat er nog een aantal knelpunten dienen weggewerkt te worden.


51

Referenties

Bindman, J., Johnson, S., Wright, S., Szmukler, G., Bebbington, P., Kuipers, L. &

Thornicroft, G. (1997) Integration between primary and secondary services in the care of the

severely mentally ill: patients’ and general practitioners’ views. British Journal of Psychiatry,

171, 169-174.

Geertsma, A., Engelsman, C. & Haaijer-Ruskamp, F.M. (1992) Overeenstemming van

specialistische zorg en bedoeling van de huisarts bij verwijzing van patiënten. Nederlands

Tijdschrift voor Geneeskunde, 136 (23), 1107-1111.

Greenley, J.R. (1992) Neglected organization and management issues in mental health system

development. Community Mental Health Journal, 28 (5), 371-385.

Goldman, L.S., Nielsen, N.H.& Champion, H.C. (1999) Awareness, diagnosis and treatment

of depression. Journal of General Internal Medicine, 14, 469-580.

Haddad, P. & Knapp, M. (2000) Health professionals’ views of services for schizophrenia –

fragmentation and inequality. Psychiatric Bulletin, 24, 47-50.

Kates, N., Craven, M., Bishop, J., Clinton, T., Kraftcheck, D., LeClair, K., Leverette, J. &

Nash, L. (1997) Shared mental health care in Canada. The Canadian Journal of Psychiatry,

42 (8).

Langley, C., Faulkner, A., Watkins, C., Gray, S. & Harvey, I. (1998) Use of guidelines in

primary care – practitioners’ perspectives. Family Practice, 15 (2), 105-111.

Little, D., Hammond, C., Kollish, D., Stern, B., Gagne, R. & Dietrich, A.J. (1998) Referrals

for depression by primary care physicians. A pilot study. The Journal of Family Practice, 47

(5), 375-377.

Lyons, K. & Zarit, S.H. (1999) Formal and informal support: the great divide. International

Journal of Geriatric Psychiatry, (14), 183-196

Maso, I. & Smaling, A. (1998) Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom.

McDaniel, S.H., Campbell, T.L. & Seaburn, D.B. (1995) Principles for collaboration between

health and mental health providers in primary care. Family Systems Medicine, 13 (3-4), 283-

298.

Railton, S., Mowat, H. & Bain, J. (2000) Optimizing the care of patients with depression in

primary care: the views of general practitioners. Health and Social Care in the Community, 8

(2), 119-128.

Schulberg, H.C. (1987) Ambulatory mental health liaison research: a review and preview.

General Hospital Psychiatry, 9, 126-134.

Simon, G.E. (1998) Can depression be managed appropriately in primary care? Journal of

Clinical Psychiatry, 59 (suppl.2), 3-8.


52

Thornicroft, G. & Tansella, M. (2000) The ethical base of mental health service research.

Recent developments in mental health service research in the UK. Acta Psychiatrica

Scandinavica, 101, 42-46.

Valenstein, M., Klinkman, M., Becker, S., Blow, F.C., Lawton Barry, K., Sattar, A. & Hill, E.

(1999) Concurrent treatment of patients with depression in the community. Provider practices,

attitudes and barriers to collaboration. The Journal of Family Practice, 48 (3), 180-187.

Von Korff, M. & Tiemens, B. (2000) Individualized stepped care of chronic illness. Western

Journal of Medicine, 172, 133-137.

Wester, F. (1995) Strategieën voor kwalitatief onderzoek. Bussem: Coutinho.

53

Hoofdstuk 3

COLLEGIALE CONSULTATIE BIJ DE AANPAK VAN DEPRESSIE:

DE VISIE VAN HUISARTSEN EN PSYCHIATERS

IN DE REGIO BRUGGE

Een belangrijke focus van het onderzoek is de optimalisatie van de samenwerking tussen de

huisarts en de psychiater. Eén vorm van samenwerking tussen de huisarts en de psychiater is

'collegiale consultatie'. Doordat 'collegiale consultatie' een relatief afgebakend terrein betreft,

dat in belangrijke mate nog onbenut is, werd ervoor geopteerd om dit eerst aan bod te laten

komen in het project.

Op basis van de discussie tijdens de voorstelling van het transmuraal protocol (HABO-

vergadering, 25.01.2000), bleek ook dat collegiaal advies tussen huisarts en psychiater, door

de betrokkenen als een belangrijke kans gezien wordt tot optimalisering van (de

samenwerking tussen de lijnen bij) de aanpak van depressie. Depressie is immers een

complexe problematiek met vele gezichten, die elk een verschillende aanpak vereisen. De

huisarts vervult hierbij een belangrijke poortwachterfunctie. Een groot deel van de

depressieve patiënten kan de huisarts zelf behandelen op de eerste lijn. Een andere

aanzienlijke groep van depressieve patiënten kan niet adequaat begeleid worden op de eerste

lijn en wordt doorverwezen naar de tweede lijn waar men gespecialiseerde hulp biedt.

Daarnaast is er ook een groep patiënten die atypische depressieve klachten hebben en/of bij

wie de behandeling door de huisarts spaak loopt. In deze gevallen is het interessant wanneer

de huisarts beroep kan doen op de expertise van de psychiater zonder dat dit dadelijk hoeft te

betekenen dat hij zijn patiënt doorverwijst. In dit rapport wordt deze specifieke vorm van

samenwerking belicht.

Er werd een onderzoek uitgevoerd om een antwoord te bieden op volgende vragen: Voor

welke vragen is collegiaal advies aangewezen? Op welke wijze(n) kan collegiaal advies

gebeuren? Wie contacteert de huisarts voor advies? Hoe frequent gebeurt collegiale

consultatie reeds in de huidige praktijk? Hoe tevreden is men er over? Wat levert het op?

Welke knelpunten in verband met collegiale consultatie ervaren huisartsen en psychiaters in

de praktijk? Tot slot wordt gepeild of de huisartsen en de psychiaters zelf suggesties hebben

voor de optimalisatie van de collegiale consultatie.

COLLEGIALE CONSULTATIE

54

De gehanteerde methodologie om een antwoord te vinden op deze vragen is die van het actie-

onderzoek. Actie-onderzoek wordt uitgevoerd om de implementatie van nieuwe werken

samenwerkingsvormen te ondersteunen in de praktijk. Dergelijk onderzoek heeft tot doel een

bepaalde praktijk in beweging te brengen of een veranderingsproces dat reeds aan de gang is

te onderbouwen. Dit kan door zowel de gangbare situatie als de doelen in kaart te brengen, en

door op grond van de discrepantie tussen beide, veranderingsvoorstellen en prioriteiten aan te

geven.

COLLEGIALE CONSULTATIE: BEGRIPSBEPALING

De term 'consultatie' wordt op zeer verschillende wijzen aangewend. In dit rapport willen wij

'consultatie' aanwenden in de betekenis die Caplan in 1970 gaf. Hij beschreef collegiale

consultatie als 'een proces van interactie tussen twee professionele werkers, de consultgever

die de deskundige is en de consultvrager die hulp inroept bij een actueel probleem'.

Ook andere auteurs hebben later een meer omlijnde betekenis willen toekennen aan het

begrip. Zo stelt De Weerd (1980) dat collegiale consultatie te beschouwen is als 'een vorm

van overleg waarbij de adviesvrager een actueel onopgelost werkprobleem voorlegt aan de

adviesgever die bepaalde kennis en ervaring zodanig ter beschikking stelt dat de adviesvrager

weer verder kan'. Hendriksen (2000) voegt daar nog aan toe 'dat de gespreksrelatie

gelijkwaardig van aard en vertrouwelijk van karakter dient te zijn'. Collegiaal advies dient

volgens hem geplaatst te worden binnen het grotere discours over interdisciplinaire

samenwerking met het oog op kwaliteitsbevordering.

Het kenmerkende bij collegiale consultatie is dat de beslissingsbevoegdheid in handen van de

adviesvrager blijft te liggen. De bedoeling is dat de adviesvrager ondersteuning ontvangt om

de eigen begeleiding al dan niet aangepast verder te zetten. Dit is anders dan bij verwijzing.

Bij verwijzing geeft de verwijzer de beslissingsbevoegdheid door aan de deskundige naar wie

men verwijst. Idealiter beslist men in dat geval om samen te werken en ieders deskundigheid

in te schakelen in het voordeel van de patiënt.

Collegiale consultatie is van aard eigenlijk incidenteel of toevallig: men vraagt advies

wanneer men op een specifiek probleem botst en men vermoedt dat iemand anders over de

deskundigheid beschikt om hierover raad te geven. Toch is het belangrijk dat men, op het

moment dat er zich een onduidelijkheid of probleem voordoet, hiervoor kan terugvallen op

een eerder opgebouwd collegiaal netwerk dat als 'support system' fungeert. In die zin is

collegiale consultatie steeds ingebed in een ruimere samenwerkingscontext.


55

Collegiale consultatie zal in dit rapport tweevoudig worden ingevuld. Collegiale consultatie

kan plaatsvinden onder de vorm van een telefonisch overleg tussen de huisarts en de

psychiater. Zowel de huisarts als de psychiater kunnen hierbij vragende partij kan zijn. Het

kan ook een eenmalig consult betreffen, waarbij de psychiater de patiënt eenmalig ziet naar

aanleiding van een specifieke vraag van de huisarts en daarna gericht advies verstrekt aan de

huisarts.

Collegiale consultatie betreft een interactieproces waarin verschillende fasen te onderscheiden

zijn, elk met eigen doelen en acties om deze doelen te verwezenlijken. Er gaan twee fasen

vooraf aan de bespreking van het actuele werkprobleem, namelijk een voorbereidingsfase en

een introductiefase. Vervolgens stelt de adviesvrager het probleem voor en formuleert de

adviesgever een antwoord op de vraagstelling. Daarna expliciteert de adviesvrager hoe hij

verder zal handelen op basis van het advies. Tenslotte wordt de collegiale consultatie

afgerond. Het is belangrijk dat het voor beide partijen duidelijk is wat de wensen tot verdere

samenwerking zijn. Het schema (op de volgende bladzijde) toont de opeenvolgende fasen.

Essentieel is de rolwisseling die optreedt tussen de adviesvrager en de adviesgever op

communicatief vlak.

Het schema is op de eerste plaats interessant als leidraad voor een telefonische adviesvraag,

maar kan mutatis mutandis ook gebruikt worden voor het verloop van een eenmalig consult

wanneer er een telefonisch contact aan voorafgaat en/of op volgt. Wanneer de adviesvraag

schriftelijk gesteld en/of beantwoord wordt, verdwijnt het interactieve en communicatieve

aspect gedeeltelijk. Begeleidende brieven hebben dan wel weer andere voordelen (cfr. infra).

56

fase de adviesvrager de adviesgever

aandachtspunten

1. voorbereiding

voorbereiden van de vraag naar advies

openstaan voor een adviesvraag

Voorafgaand aan de eigenlijke vraag naar advies dient de adviesvrager zich een aantal vragen te stellen: -wat is de specifieke vraag, het probleem waarvoor ik advies wil vragen? -hoe staan andere betrokkenen (patiënt/familie/andere hulpverleners) ertegenover? -probeer in de mate van het mogelijke een antwoord en/of een eigen actieplan op te stellen om aan de adviesgever voor te leggen (Wat zijn mijn doelstellingen ? En hoe denk ik deze doelstellingen te verwezenlijken? Op welke termijn wil ik het probleem aanpakken? Zal ik anderen betrekken?) -wat is mijn motivatie om op deze wijze te handelen? -wat zijn mijn weerstanden om op een alternatieve wijze te handelen? -zijn er dingen die ik eventueel over het hoofd zie? -is collegiaal advies de meest gepaste weg om een antwoord te vinden op mijn vraag? -weet ik wie ik het best kan contacteren (bereikbaarheid, deskundigheid,…)?

2. introductie

-kennismaken -verwoorden van de verwachtingen

-kennismaken -verwoorden van de mogelijkheden en grenzen

In deze kennismakingsfase ligt het accent op het 'relationele aspect'. Het is belangrijk dat er een veilige overlegsituatie ontstaat. Dit kan wanneer beide partijen bij het begin aangeven hoe zij het collegiaal advies zien, wat zij als verwachtingen hebben en hoe zij tewerk willen gaan. Beiden zullen elkaar aanvankelijk zien als vertegenwoordigers van een bepaalde beroepsgroep (of organisatie), waarmee allerlei stereotype opvattingen, en (voor)oordelen kunnen verbonden zijn, die kunnen leiden tot misverstanden. Wanneer men herhaaldelijk dezelfde collega('s) advies vraagt, zeker als dit in de twee richtingen gebeurt, zal er vertrouwen ontstaan waardoor deze introductiefase beperkt kan worden gehouden.

3. analyse -de uitgangssituatie en de adviesvraag helder en kort formuleren -een eigen voorstel van aanpak doen (in de mate van het mogelijke)

-actief luisteren -open vragen stellen -doorvragen -spiegelen -feedback geven

De adviesvrager formuleert zijn vraag. De adviesgever luistert actief en stelt de gepaste vragen om zicht te krijgen op de vraag. Aandachtspunten daarbij zijn: -Welk type van collegiaal advies wordt hier gevraagd (in verband met diagnostiek, beleid, indicatiestelling)? -Waarom vraagt deze adviesvrager me hulp voor dit geval op dit moment (is het doel dat men informatie verwerft? dat men bevestiging krijgt over het feit dat men goed bezig is ? dat de psychiater voorstelt de begeleiding (even) over te nemen)? -Hanteert men een gemeenschappelijke taal (jargon) ? -Is deze vraag wel te beantwoorden via deze weg (bv. via de telefoon)? Bepaalde vragen zijn moeilijk te beantwoorden op basis van een telefonisch overleg. Het is belangrijk dat de adviesgever deze grenzen bewaakt en duidelijk aangeeft voor welke vragen hij een eenmalig consultatie van de patiënt wenselijk/noodzakelijk acht.

4. formulering van een antwoord

-actief luisteren -open vragen stellen -doorvragen -spiegelen -feedback geven

-opsporen van blinde vlekken -nieuwe perspectieven openen -concrete, oriënterende adviezen geven

De communicatierollen worden nu omgedraaid. De adviesgever formuleert zijn advies en de adviesvrager luistert actief. Bij het formuleren van een antwoord op grond van zijn expertise, houdt de adviesgever ook de volgende vragen in het achterhoofd: -Wat betekent dit advies voor de adviesvrager/adviesgever? -Zijn er weerstanden die de adviesgever zullen tegenhouden om het advies op te volgen?

5. afspraken -opnemen van beslissingsbevoegdheid -formuleren van de keuzen en actiepunten die men optimaal acht

-beslissingsbevoegdheid aan de adviesvrager overlaten -ondersteunende feedback

De adviesvrager formuleert wat hij opneemt uit het overleg. De adviesgever luistert en geeft hierover feedback.

6. afronding -afspraken in verband met feedback -aangeven wat de adviesgever in de nabije toekomst kan verwachten (erkenning)

-afspraken in verband met feedback

Het collegiaal advies kan afgerond worden op het moment dat de adviesvrager het gevoel heeft opnieuw zelf verder te kunnen of te weten wat er moet gebeuren. De adviesvrager geeft aan welke verdere stappen hij plant en op welke wijze hij de adviesgever daarvan op de hoogte zal houden of erbij betrekken. Ook de adviesgever kan hier zijn wensen voor verdere samenwerking aan bod brengen.


57

DE ONDERZOEKSOPZET

Methode: de telefonische bevraging

Er werd geopteerd om een telefonische bevraging uit te voeren. De telefonische bevraging is

omwille van de directe interactie en betrokkenheid van de doelgroep te beschouwen als een

geschikte methode voor actie-onderzoek.

Voorafgaand aan de telefonische bevraging werd een schriftelijke vragenlijst verzonden naar

34 huisartsen en 9 psychiaters van de regio Brugge, die zich bereid verklaard hadden om mee

te werken aan het onderzoek 'tussen de lijnen'. Om redenen van efficiëntie is het de bedoeling

dat er eerst in een beperkte kerngroep nagegaan en uitgetest wordt op welke wijze de

collegiale consultatie tussen de huisarts en de psychiater kan verbeterd worden. Het is de

bedoeling dat de verworven inzichten uit dit pilootproject rond collegiale consultatie in een

later stadium doorstromen naar de brede groep van huisartsen in de regio.

Er was een versie voor de huisartsen en een complementaire versie voor de psychiater. Deze

schriftelijke vragenlijsten boden de respondenten de kans om zich voor te bereiden op de

telefonische bevraging die in de weken daarop volgde.

Vervolgens werden de huisartsen en de psychiaters telefonisch bevraagd. In het totaal werden

32 huisartsen en 8 psychiaters telefonisch geïnterviewd. Twee huisartsen en 1 psychiater

haakten af omwille van tijdsgebrek. Elk interview duurde gemiddeld een 15-tal minuten. Het

doel van deze bevraging was tweeërlei: enerzijds zicht krijgen op de huidige praktijk van

collegiale consultatie tussen huisarts en psychiater, anderzijds de huisartsen en psychiaters

betrekken in het denkproces over de wijze waarop deze vorm van samenwerking nog kan

verbeteren.

De resultaten

De resultaten van de bevraging worden hier samenvattend beschreven. Collegiaal advies

vragen in de aanpak van depressie kan in twee richtingen gebeuren: de huisarts is erbij gebaat

om voor bepaalde patiënten de psychiater advies te vragen en omgekeerd kan de psychiater er

voordeel bij hebben om informatie in te winnen bij de huisarts. Beiden hebben immers een

andere, complementaire invalshoek wanneer het om depressie gaat. Dit biedt de mogelijkheid

tot kruisbestuiving van deskundigheid en zo tot een optimale begeleiding van de patiënt.


58

Het eerste luik van de bevraging ging in op de situatie waarbij de huisarts de psychiater om

advies vraagt. In het tweede luik werd gekeken of het ook voorvalt dat de psychiater de

huisarts consulteert voor advies.

Vraag naar advies van de huisarts aan de psychiater

Eerst komt de situatie aan bod waarin de huisarts de vragende partij is. Concreet werd in kaart

gebracht voor welke vragen in verband met de aanpak van depressie de huisarts advies vraagt,

aan wie hij deze vragen stelt, op welke wijze en hoe frequent dit gebeurt, hoe tevreden de

beide beroepsgroepen zijn en wat ze als de belangrijkste voordelen zien. Er werd ook

aandacht geschonken aan de ervaren knelpunten en aan suggesties om de collegiale

consultatie te optimaliseren. Aan de huisarts en de psychiater werden dezelfde vragen gesteld,

maar vanuit een verschillend perspectief.

Aard van de vragen

Huisartsen weten zich geconfronteerd met uiteenlopende vragen. Tabel 1 geeft alvast een

overzicht van de aard van de vragen die gesteld worden.

Tabel 1 toont hoeveel van de 32 bevraagde huisartsen en hoeveel van de 8 bevraagde

psychiaters aangeven dat ze advies vragen respectievelijk geven rond detectie, diagnose,

medicamenteus en psychotherapeutisch beleid en indicatiestelling.

Tabel 1: Aard van de vragen

aard van de vragen aantal huisartsen

op 32

aantal psychiaters

op 8

1. detectie 2 0

2. diagnose 12 2

3. medicatiebeleid 17 4

4. psychotherapeutisch beleid 14 4

5. indicatiestelling 9 2

Uit het telefonisch interview blijkt dat weinig (21) huisartsen een psychiater contacteren voor

advies in verband met de detectie van depressie. De meeste vragen voor advies gaan over het

medicatiebeleid (17), gevolgd door richtlijnen of advies over de psychotherapeutische

1 De getallen tussen haakjes verwijzen naar het aantal huisartsen op 32 en naar het aantal psychiaters op 8 dat

tijdens de telefonische bevraging aangeeft dat iets voor hen van toepassing is.


59

begeleiding in verband met patiënten die eerder in begeleiding waren bij een psychiater of

patiënten die de huisarts en de psychiater parallel of afgewisseld op consultatie zien (14).

Daarnaast stellen de huisartsen ook vragen naar diagnosestelling (12) en iets mindere mate

vragen naar indicatiestelling (9). De verschillende soorten vragen worden hier kort toegelicht.

De meest voorkomende vragen in verband met het medicatiebeleid betreffen het aanpassen

van de dosis of het veranderen van medicamenteuze groep bij gedeeltelijk of volledig

medicamenteus falen. Alle huisartsen lijken het erover eens te zijn dat het medicamenteus

behandelen van depressieve patiënten tot hun basiscompetentie behoort en dat het slechts in

bepaalde gevallen is dat een collegiale consultatie of een doorverwijzing genoodzaakt is. In

welke gevallen dit is, verschilt van huisarts tot huisarts en is afhankelijk van de opleiding en

bijscholingen die men volgde en van de interesse die de huisarts in kwestie heeft voor de

behandeling van psychische problemen.

De huisartsen wensen vooral psychotherapeutisch advies wanneer ze geconfronteerd worden

met patiënten die hervallen of die therapie-ontrouw zijn. Ook vragen naar

psychotherapeutische follow-up (wanneer een patiënt reeds een tijdje in behandeling is bij de

psychiater) en de vraag naar overleg in het kader van een parallelle samenwerkingsafspraak

(waarbij de huisarts en de psychiater gezamenlijk instaan voor de begeleiding van de patiënt),

horen hieronder thuis.

Wat betreft de vragen naar diagnosestelling vinden de huisartsen het erg helpend om de

diagnose van depressie te kunnen toetsen aan de visie van een deskundige. Ze vinden het

belangrijk om er zeker van te zijn dat ze geen cruciale zaken over het hoofd hebben gezien die

in het nadeel van de patiënt zouden kunnen spelen. Zeker als de huisarts vermoedt dat de

depressie een onderdeel is van een complexere psychiatrische problematiek of kadert binnen

een persoonlijkheidsproblematiek, wenst hij het advies van een psychiater.

Daarnaast gebeurt het dat de huisarts de psychiater contacteert met een

indicatiestellingsvraag, namelijk met de vraag waar patiënt x met die bepaalde kenmerken en

die problematiek best terechtkomt voor verdere begeleiding. De psychiater is immers de

deskundige op het vlak van de geestelijke gezondheidszorg en wordt ook geacht een beter

zicht te hebben op het zorgaanbod voor patiënten met psychische stoornissen. De meest

voorkomende vragen in dit verband zijn vragen naar opnamemogelijkheden en naar

collocatie. Sommige huisartsen (4) verwarren vragen naar advies omtrent indicatiestelling met

het opnemen van contact met een psychiater om de patiënt door te verwijzen of hem/haar te

laten opnemen in crisissituaties. In deze laatste gevallen is er niet echt sprake van advies

vragen.


60

De huisartsen noemen nog een aantal andere vragen naar advies die niet onmiddellijk

thuishoren in één van de bovenstaande categorieën, bijvoorbeeld: de vraag aan de psychiater

of het wenselijk is dat de patiënt 'op de ziekenkas' blijft of al terug naar het werk kan.

De antwoorden van de psychiaters stemmen overeen met die van de huisartsen. De

psychiaters bevestigen dat het merendeel van de gestelde vragen betrekking heeft op het

farmacologisch (4) of psychotherapeutisch (4) beleid, gevolgd door vragen naar de diagnose

(2) en indicatiestelling (2), en dat men weinig of geen vragen krijgt in verband met de detectie

van depressie (0).

Hoe vraagt men advies?

Collegiale consultatie bij de aanpak van depressie kan op verschillende wijzen gebeuren.

Tabel 2 toont hoeveel huisartsen en hoeveel psychiaters van de bevraagde groep de

verschillende wijzen van collegiaal advies kennen en gebruiken in de eigen praktijk. Er dient

wel opgemerkt dat het aantal artsen dat aangeeft deze wijzen van collegiaal advies te

gebruiken, nog niets zegt over de frequentie waarmee ze dit doen. De frequentie blijkt in de

huidige praktijk nog relatief laag te liggen (cfr. infra).

Tabel 2: Wijzen waarop collegiale consultatie gebeurt

methode om advies te vragen aantal huisartsen

op 32

aantal psychiaters

op 8

1. telefonisch 14 6

2. eenmalig consult 12 3

3. face-to-face 4 1

4. per mail / /

Veertien huisartsen geven aan de psychiater op te bellen voor advies. Bijna evenveel

huisartsen zeggen een eenmalig consultatie aan te vragen voor de patiënt bij de psychiater

(12). Er is slechts een gering aantal huisartsen dat de beide vormen van collegiale consultatie

toepast. Vier artsen vernoemen ook het face-to-face contact met een psychiater als

gelegenheid om advies in te winnen. Het gaat hier voornamelijk om ontmoetingen op een

vergadering of bijeenkomst. Een vierde mogelijkheid, namelijk advies inwinnen en

vestrekken via de mail, wordt wel aangehaald, maar blijkt (nog) niet in gebruik te zijn.

Met het oog op het ondersteunen van veranderingen in de praktijk, werd in het onderzoek de

klemtoon gelegd op de twee meest gebruikte vormen van collegiale consultatie, namelijk het

telefonisch advies en het eenmalig consult.


61

Wie contacteert men?

Het merendeel van de huisartsen vindt het relationeel contact met de psychiater de

doorslaggevende factor om een bepaalde psychiater, en niet een andere, te contacteren voor

advies. Daarnaast spelen ook de specifieke bevoegdheid en de bereikbaarheid van de

psychiater, en de voorkeur van de patiënt een rol bij de keuze voor een bepaalde psychiater.

Tabel 3: Criteria bij de keuze van adviesgevers

criterium bij de keuze van adviesgevers aantal huisartsen op

32

1. bekendheid voor de huisarts 25

2. bevoegdheid 10

3. bekendheid door de patiënt 7

4. bereikbaarheid 6

Wanneer een patiënt reeds eerder in behandeling was bij een psychiater en tevreden was over

dit contact, zullen de huisartsen (7) in de eerste plaats contact opnemen met deze psychiater,

zowel voor een telefonisch, als voor een eenmalig consult.

In de andere gevallen zullen de meeste huisartsen (25) die advies willen inwinnen in verband

met de vragen die ze hebben rond depressie de psychiater(s) contacteren die ze kennen en

waarin ze vertrouwen stellen. Meestal gaat het om een 2 à 3-tal psychiaters. Slechts enkele

huisartsen (3) geven aan dat ze steeds dezelfde psychiater contacteren. Een ruim collegiaal

consultatienetwerk dat uit een 4 à 5-tal psychiaters bestaat komt niet vaak voor (2).

Huisartsen (10) hanteren bij hun keuze voor een adviesgever ook het criterium van de

bevoegdheid en (psychotherapeutische)oriëntatie van de psychiater. Een vereiste is wel dat de

huisartsen hier voldoende zicht op hebben, hetgeen zeker voor beginnende huisartsen niet

gemakkelijk is. Daarnaast zijn er ook acute situaties waar de bereikbaarheid het voornaamste

criterium is (6). In crisissituaties vervallen vaak de voorgaande criteria van bekendheid en

bevoegdheid, en zal men zich richten op de psychiater die men op dat moment kan bereiken.

In de regio Brugge en omstreken kan de huisarts zich beroepen op het EPSI (Eenheid voor

Psychiatrische Spoedgevallen Interventies).

Huisartsen doen soms ook een beroep op andere disciplines dan de psychiater als ze met

vragen zitten in hun begeleiding van depressieve patiënten. Hierbij kan voornamelijk gedacht

worden aan psychologen die binnen dezelfde groepspraktijk werken. Eén huisarts zegt

meerdere psychiaters te contacteren om verschillende visies te horen. Deze jonge huisarts ziet

dit als een deel van de opbouw van een netwerk van psychiaters om mee samen te werken.


62

De psychiaters bevestigen dat ze meestal geconsulteerd worden door huisartsen die hen

kennen (6) of die via iemand anders van hen gehoord hebben (4). Daarnaast zegt ook 1

psychiater dat de bereikbaarheid een rol speelt.

Hoe frequent gebeurt het?

In beide beroepsgroepen is er een grote variatie vast te stellen in de frequentie waarmee men

advies vraagt respectievelijk geeft. Toch zijn er ook grote lijnen aan te geven. De meerderheid

van de huisartsen (23) benadrukt dat advies vragen aan de psychiater niet tot 'de normale gang

van zaken' behoort bij de aanpak van depressie. De meeste psychiaters uit de bevraagde groep

geven aan dat ze minstens een aantal keren per jaar vragen krijgen naar advies.

Tabel 4: Frequentie waarmee huisartsen collegiaal advies vragen aan psychiaters.

vorm van

collegiale consultatie

frequentie aantal

huisartsen

op 32

aantal

psychiaters

op 8

telefonisch advies aan

huisarts

minder dan 1 keer per jaar

aantal keren per jaar

maandelijks

wekelijks

15

8

7

2

1

1

4

2

eenmalig consult minder dan 1 keer per jaar

aantal keren per jaar

maandelijks

wekelijks

10

16

6

0

3

2

2

1

Telefonisch advies

Bijna de helft van de huisartsen (15 op 32) zegt dat ze nooit of zelden (minder dan 1 keer per

jaar) telefonisch advies vragen. Een vierde van de bevraagde groep (8 op 32) zegt dat ze een

aantal keren per jaar telefonisch advies vragen. 'Ik bel meestal om de psychiater te verwittigen

dat ik een patiënt doorstuur, maar eigenlijk telefoneren om advies te vragen gebeurt heel

weinig.' Negen huisartsen zeggen frequent, dit is maandelijks of zelfs wekelijks, een

psychiater telefonisch te contacteren om advies te vragen. De huisartsen benadrukken dat het

moeilijk is om een gemiddelde aan te geven omdat de frequentie in sterke mate seizoen- en

patiëntgebonden is.

De acht psychiaters die bevraagd werden, zeggen allen ervaring te hebben met de vraag naar

telefonisch advies van huisartsen. De frequentie schommelt tussen 'minder dan 1 keer per jaar'

(1) tot 'wekelijks' (2). Vier op acht psychiaters geven aan dat ze gemiddeld maandelijks

telefonisch advies verstrekken aan een huisarts.


63

Eenmalig consult

Het eenmalig consult scoort qua frequentie lager dan de telefonische adviesvraag.

Zesentwintig huisartsen geven aan dat het niet vaak voorkomt dat de deskundigheid van de

psychiater inroepen via een eenmalig consult. 'Ofwel redden we het alleen, ofwel neemt de

psychiater het voor langere tijd van ons over'.

Ook vijf van de acht psychiaters zeggen weinig of geen eenmalige consultaanvragen te

krijgen. 'Expliciete vragen naar eenmalige consultatie krijg ik eigenlijk nooit, dat zou iets

nieuws zijn voor mij: meestal wordt verwacht dat ik zelf beslis wat er best verder gebeurt met

de patiënt.' Doordat de psychiater geen heldere vraag krijgt is hij/zij gedwongen hem zelf in te

vullen. 'Ik ga ervan uit dat de huisarts die een patiënt verwijst vast zit en wil dat ik de

behandeling van hem overneem.'

Tijdens het telefonische interview bleek dat er spraakverwarring mogelijk was over de

precieze inhoud van de termen telefonische consultatie en eenmalige consultatie. Dit had niet

enkel te maken met de terminologie 'consultatie', die artsen onmiddellijk verbinden met het

contact met patiënten, maar ook met het weinig bekend zijn van beide vormen van collegiale

consultatie. We denken hierbij aan het feit dat een aantal artsen 'het telefonisch contact vóór

men verwijst naar de psychiater' ook als een 'telefonische consultatie' beschouwen. Een ander

voorbeeld is dat ze een niet-gespecificeerde verwijzing van een patiënt, die omwille van de

relatief eenvoudige problematiek na de consultatie of na korte tijd terugverwezen werd,

meetellen als een eenmalige consultatie, ook als daar geen expliciet advies aan verbonden is.

Zowel de huisartsen als de psychiaters geven aan dat ze vooral een frequentiestijging willen

realiseren in het gebruik van het eenmalig consult. Men vindt dat het 'tot de geplogenheden'

zou moeten behoren. Een aantal artsen en psychiaters merken op dat ook het tweemalig en

driemalig consult hen een interessante optie lijkt. Het is vooral belangrijk dat beide partijen

weten wat de afspraak is en met elkaar in overleg treden wanneer men het wenselijk acht om

de gemaakte afspraak aan te passen. Ook transparantie naar de patiënt omtrent de onderlinge

afspraken is een noodzaak.

De houding van de psychiaters ten opzichte van het telefonisch consult van de huisarts is

ambivalent. Zolang er geen financiële vergoeding tegenover staat voor de psychiaters, vindt

men het niet opportuun om de telefonische adviesverstrekking frequenter te laten gebeuren.

Men wil wel aan de organisatie ervan sleutelen om tot tot een kwaliteitsverbetering te komen.

Dit kan ondermeer door de bereikbaarheid van de psychiaters meer transparant te maken.


64

Tevredenheid

Aan huisartsen en de psychiaters werd gevraagd om op een schaal van 0 tot 10 aan te geven

hoe tevreden ze zijn over de wijze waarop de collegiale consultatie voor hen momenteel

verloopt. De scores schommelden tussen de 0 en de 10 waarbij 0 verwijst naar 'helemaal niet

tevreden' en 10 naar 'helemaal tevreden'.

De meerderheid van de huisartsen en de psychiaters kenden mooie tevredenheidcijfers toe

(meer dan acht), 'omdat ze het telefonisch advies en/of het eenmalig consult een heel

relevante vorm van samenwerking vinden' en het belang ervan willen onderstrepen.

Voordelen

Huisartsen vinden dat zowel het telefonisch advies van de psychiater als het eenmalig consult

kansen in zich dragen om de aanpak van depressie te optimaliseren, en dat het een stuk

afhankelijk is van de concrete situatie welke wijze van advies vragen het meest voordelen

biedt.

Telefonisch advies

Alle huisartsen die telefonisch advies vragen beklemtonen dezelfde voordelen, namelijk de

efficiëntie en de snelheid. Telefonisch advies laat toe dat de huisarts het eigen handelen toetst

en bijstuurt op momenten dat men even de mist dreigt in te gaan. De huisarts krijgt dadelijk

antwoord op de vraag en kan het advies met de patiënt bespreken. Voor een oudere

depressieve populatie komt daar nog het praktische voordeel bij dat er geen verplaatsing

nodig is. Eén van de psychiaters haalt nog een ander voordeel aan: telefonisch advies betekent

meestal een belangrijke tijdswinst, zowel voor de patiënt als voor de psychiater. Immers,

wanneer de huisarts, op basis van het advies, reeds een behandeling opstart, kan het lijden van

de patiënt in de meeste gevallen verkort worden. De psychiater kan op het moment dat de

patiënt op consultatie komt, reeds oordelen of en hoe de patiënt reageert op de behandeling en

deze gerichter aanpassen indien nodig.

Eenmalig consult

Het grootste voordeel van het eenmalig consult is dat de psychiater de patiënt ook te zien

krijgt zodat hij zich voor het geven van advies op een totaalbeeld van de patiënt kan steunen.

Zeven huisartsen onderstrepen dat het eenmalig consult voor hen de prioritaire keuze is

wanneer ze raad wensen in verband met de correcte diagnosestelling. Vijf huisartsen

beklemtonen dat een eenmalige consultatie niet louter iets is wat men inschakelt als er de

begeleiding mank loopt, maar dat het ook voor de patiënt een positieve en verrijkende

ervaring kan betekenen: men krijgt extra ondersteuning in zijn proces zonder dat men het

label psychiatrische patiënt opgeplakt krijgt.


65

Knelpunten en suggesties voor optimalisering

Zonet werden een aantal voordelen van het telefonisch advies en het eenmalig consult

beschreven. Toch bleek eerder ook uit de resultaten dat de frequentie van beide vormen van

collegiale consultatie nog beperkt is. Een aantal knelpunten zijn daar verantwoordelijk voor.

Maar problemen zijn er om overwonnen te worden. Er zullen dus een aantal suggesties voor

optimalisering gekoppeld worden aan de knelpunten.

Telefonisch advies

Huisartsen geven aan dat ze het niet vanzelfsprekend vinden om de psychiater telefonisch te

storen. Het is inderdaad zo dat de psychiaters op het moment dat ze bereikbaar zijn voor de

huisartsen eigenlijk op de eerste plaats zelf aan het werk zijn met patiënten. Men stelt voor

om de bereikbaarheid meer transparant te maken door vaste afspraken te maken met de

psychiaters met wie men samenwerkt. Een huisarts suggereert dat het interessant zou zijn

wanneer psychiaters op hun begeleidende brief die ze de patiënt meegeven na een eenmalig

consult zouden noteren wanneer de huisarts hen -in het algemeen- best kan bereiken en op

welk nummer.

Sommige artsen (8) zouden het interessant vinden indien er 1 dag per week een contactuur

zou afgesproken worden voor telefonisch overleg tussen huisarts en psychiater. Andere artsen

(4) denken dat dit formaliseren van de samenwerking niet zal slagen omdat men dan een

overbezette lijn krijgt en dus opnieuw een gebrek aan bereikbaarheid. Dit wijst er op dat er

wel degelijk interesse is voor overleg, maar dat de structureel-organisatorische beperkingen

moeilijk overbrugbaar lijken. Nog andere artsen vinden dat een dergelijk contactmoment niet

helpend zou zijn omdat men voor de vragen die men heeft in verband met een bepaalde

patiënt, eigenlijk direct moet kunnen handelen op het moment dat de patiënt erbij is. Vijf

huisartsen benadrukken ook dat telefonisch advies van de psychiater enkel opportuun is

wanneer de psychiater de patiënt in kwestie kent.

Naast eventuele structureel-organisatorische factoren spelen ook nog een aantal

belemmerende fantasieën een rol. Een aantal huisartsen (4) geven aan dat een gevoel van

gelijkwaardigheid in de relatie een voorwaarde is voor constructief overleg en dat ze dit

missen in het contact met de psychiater. Deze huisartsen onderlijnen dat het belangrijk is dat

er vertrouwen groeit tussen de psychiater en de huisarts. Ze vinden het belangrijk dat de

psychiater zich realiseert en erop vertrouwt dat de huisarts in de mate van het mogelijke zelf

selecteert en filtert en dat hij enkel voor acute vragen telefonisch contact opneemt tijdens

drukke consultatiemomenten.

Ook onderstrepen meerdere huisartsen (7) dat men er niet buiten kan dat de informatie die ze

telefonisch geven subjectief gekleurde en onvolledige informatie betreft. Voor vragen in


66

verband met detectie en diagnose stelt een huisarts dat het helpend zou zijn indien huisartsen

zich meer zouden beroepen op een aantal standaard checklists of instrumenten, zodat de

psychiater ook een meer objectieve grond heeft om op terug te vallen.

Eén huisarts geeft aan dat de opleiding in gebreke blijft. Hij vindt dat men in de opleiding

expliciet zou moeten focussen op hoe overleg over de 'beste zorg' aan een patiënt dient te

gebeuren en aan welke communicatieregels dit overleg gebonden is.

Eenmalig consult

De huisartsen zijn het unaniem eens dat hét grote knelpunt bij het eenmalige consult is dat er

geen terugverwijzing gebeurt en dat de patiënt bij de psychiater en diens collega-specialisten

blijft hangen. Voor sommige patiënten vinden de huisartsen het aangewezen dat de psychiater

hun psychologische problemen verder opvolgt. Maar dat de psychiaters deze patiënten ook

voor somatische problemen niet opnieuw terugverwijzen vinden ze niet acceptabel.

Een ander knelpunt zijn de lange wachttijden. Een voorwaarde om het eenmalig consult tot de

geplogenheden te laten behoren, is dat de patiënten die voor een eenmalig consult komen een

'speciaal statuut' krijgen met kortere wachttijden. Een andere mogelijkheid die geopperd

wordt is dat de psychiaters op raadpleging een halve dag zouden reserveren voor eenmalige

consultaties. Dit is voorlopig nog geen haalbare kaart.

Het is voor de huisarts vaak een hele opdracht om de patiënt te motiveren en te overtuigen dat

een consultatie bij de psychiater zinvol zou zijn. Sommige artsen (4) stellen zich dan ook de

vraag of men, eens de stap naar de psychiater gezet is, de patiënt best wat langer in

begeleiding kan laten. Een psychiater merkt op: 'Ik voel me niet vrij om een eenmalige

consultatie voor te stellen: het vraagt een hele organisatie en is vaak een beladen gebeurtenis

voor de patiënt, en het is dan nog niet eens zeker dat mijn eenmalige inbreng een meerwaarde

zal betekenen.' Daartegenover staat dat sommige artsen ook van mening zijn dat de stap naar

de psychiater net een stuk kleiner zou worden indien het eenmalig consult ingeburgerd zou

raken als mogelijke optie.

Meerdere artsen geven te kennen dat men zich niet blind mag staren op eenmalige

consultaties. Ze benadrukken dat ze het eenmalig consult zeker niet beschouwen als een

vervanging van de verwijzing, maar wel als één van de mogelijke vormen van samenwerking

met de psychiater, die ze heel interessant en vernieuwend vinden. De meeste patiënten kan de

huisarts zonder advies van de psychiater begeleiden, en bij sommige patiënten is de

problematiek zo ernstig of complex dat doorverwijzing en langduriger gespecialiseerde

begeleiding vereist is. Er is echter ook een tussengroep van patiënten die er baat bij heeft dat

de huisarts ten gepaste tijde advies kan vragen aan de psychiater.


67

Een huisarts suggereert dat het goed zou zijn indien het eenmalig consult standaard zou

worden opgenomen als een mogelijkheid bij de verwijzing van een patiënt naar de psychiater.

Momenteel geeft de huisarts meestal niet expliciet zijn verwachtingen in verband met de

verwijzing aan, waardoor de beslissing bij de psychiater komt te liggen, en een eenmalige

consultatie hoort (momenteel nog) niet tot de cultuur en de gewoontes. Explicitatie van de

verwachtingen, de taken en de grenzen is hier cruciaal.

Bij de eenmalige consultatie hoort meestal, maar niet noodzakelijk, ook een begeleidende

brief en/of een telefonisch contact tussen de huisarts en de psychiater. De psychiaters vinden

dat de huisartsen, meer dan vroeger, werk maken van de begeleidende brief die ze aan de

patiënt meegeven. Het computerdossier draagt hier in positieve zin toe bij.

Standaardrubrieken zijn: de reden van consultatie, de vermoedelijke diagnose (sommige

artsen vinden dat dit het denkpatroon van de psychiater op voorhand kleurt en zullen dit niet

vermelden), de dosis (én de duur !) van de huidige medicatie, de co-medicatie, en verder nog

de relevante antecedenten en belangrijke elementen uit de familiale context.

Het voordeel van een schriftelijk antwoord van de psychiater is dat de huisarts over iets

beschikt om op te nemen in het dossier. Dit is zeker van belang wanneer men in een

groepspraktijk werkt. Toch vinden ook veel huisartsen dat er iets te zeggen valt voor een

telefonisch contact voorafgaand aan de eenmalige verwijzing, bijvoorbeeld om gevoelige of

persoonlijke informatie (hetero-anamnestische informatie, informatie over de echtelijke

relatie) door te geven. De huisartsen gaan er immers van uit dat de patiënt de begeleidende

brief leest. Het voordeel van het telefonisch contact is ook dat de psychiater zelf gerichte

vragen kan stellen, wat ertoe bijdraagt dat het antwoord maatwerk wordt. Huisartsen hebben

bovendien de ervaring dat een voorafgaand telefonisch contact het engagement van de

psychiater verhoogt.

Vraag naar advies van de psychiater aan de huisarts

Een tweede luik in de bevraging ging in op de situatie waarbij de psychiater de adviesvrager

is en de huisarts de adviesgever.

Aard van de vragen

Als huisartsen door een psychiater opgebeld worden betreft het meestal vragen naar

backgroundinformatie bijvoorbeeld over de draaglast van de patiënt (voorgeschiedenis,

antecedenten) de draagkracht van de patiënt, zijn of haar lichamelijke toestand (en huidige

medicatie) en familiale situatie. De huisartsen stellen dan hun deskundigheid en aanwezige

kennis ter beschikking en geven hun visie op de gevoeligheden en mogelijkheden van de


68

patiënt zodat de psychiater de patiënt beter zou kunnen inschatten en een optimale begeleiding

zou kunnen bieden.

Hoe frequent gebeurt het?

De onderstaande tabel geeft een zicht op de frequentie waarmee psychiaters telefonisch advies

vragen aan huisartsen.

Tabel 5: Frequentie waarmee psychiaters collegiaal advies vragen aan huisartsen

Telefonisch advies gevraagd

door de psychiater

aantal huisartsen

op 32

aantal psychiaters

op 8

minder dan 1 keer per jaar 10 1

aantal keren per jaar 14 2

maandelijks 6 2

wekelijks 2 3

Tien van de 32 huisartsen zeggen (zo goed als) geen ervaring te hebben met deze vorm van

collegiaal advies waarbij een psychiater hen advies vraagt. Een huisarts zegt: 'Ik zou niet

weten waarom het niet gebeurt, ik veronderstel dat de psychiaters andere informatiebronnen

moeten hebben, maar ik vraag me af welke.' Vijf van deze artsen leggen er de nadruk op dat

ze dit betreuren omdat ze ervan overtuigd zijn dat hun zicht op de draaglast/draagkracht van

de patiënt en zijn omgeving een meerwaarde kan betekenen in de zorg voor patiënten. 'Ik vind

het spijtig dat het zo uitzonderlijk gebeurt, want áls het gebeurt vind ik het erg waardevol en

deugddoend. Voor mij is het een teken van erkenning dat men mijn visie ook in rekening

brengt.' Drie artsen schrijven de lage frequentie toe aan het feit dat ze uitvoerige informatie

verstrekken bij de verwijzing, wat de vraag naar advies van de psychiater in vele gevallen

wellicht overbodig maakt. Eén vierde van de huisartsen zegt dat er frequent (maandelijks of

wekelijks) een psychiater opbelt voor advies.

In sommige gevallen is de aanleiding van het contact een acute situatie, waarin onmiddellijk

gehandeld moet worden en waarin de tijd en de condities niet toelaten dat de psychiater zelf

achtergrondgegevens verzamelt en een kijk ontwikkelt op de patiënt, bijvoorbeeld wanneer

een patiënt via spoed is opgenomen. De psychiater informeert dan naar de familiale context,

naar de algemene gezondheidstoestand en naar de medicatie. Eén huisarts merkt op dat hij

slechts enkele woorden in zijn begeleidende brief zet wanneer hij een patiënt doorverwijst

naar de psychiater, bijvoorbeeld 'graag uw advies'. Deze arts wordt frequent (maandelijks)

gecontacteerd met de vraag naar meer uitleg over doorgestuurde patiënten. Hier kan de vraag

van de psychiater beschouwd worden als een (bijna noodzakelijke) poging om de vraag van

de huisarts te verduidelijken.


69

Andere huisartsen beklemtonen dat de psychiater niet enkel contact opneemt vanuit een

noodzaak (bijvoorbeeld acute opnamesituatie van een patiënt of weinig informatie over de

eigenlijke vraag van de huisarts), maar ook vanuit de motivatie om een optimaal zorgaanbod

te realiseren voor de patiënt. Het komt voor dat psychiaters hun aanpak toetsen aan de bredere

achtergrondkennis waarover de huisarts beschikt. De huisartsen spreken een heel positieve

waardering uit over dit contact met de psychiater. Ze vinden het erg belangrijk dat de

psychiater uit zijn 'ivoren toren' wil stappen en bereid is om oog te hebben voor de ruimere

(psychosociale) context waarin de patiënt leeft. Een huisarts stelt: 'Ik heb een vlotte

onderlinge communicatie met één bepaalde psychiater. Hij aarzelt niet om mij op te bellen om

mij mijn mening te vragen of om bijkomende informatie in te winnen. Op zo'n manier is het

plezierig werken.'

Uit de bevraging van de psychiaters komt naar voren dat vijf van de acht psychiaters

maandelijks of wekelijks telefoneren naar een huisarts om advies te vragen. De discrepantie

tussen de antwoorden van de huisartsen en van de psychiaters houdt waarschijnlijk verband

met de samenstelling van de psychiatergroep. De selectie van psychiaters gebeurde niet

volgens criteria van representativiteit, maar op basis van de bereidheid om als actieve partner

op te treden in het onderzoek en om de inzichten en efficiënt gebleken richtlijnen uit de

literatuur toe te passen in de eigen praktijk.

Een geïnterviewde psychiater stelt dat hij de huisarts slechts zelden zelf contacteert, maar dat

de maatschappelijke dienst dit meestal in zijn plaats doet. Op deze wijze kan hij in zijn

begeleiding toch ook rekening houden met de relevante informatie. Een psychiater die

frequent contact opneemt met de huisarts, zegt dat dit mede te danken is aan het feit dat hij

een beroep kan doen op een secretaresse die het contact met de huisarts voor hem regelt. Zo

overbrugt hij de moeilijke bereikbaarheid van de huisarts.

Tevredenheid

De tevredenheid over deze vorm van samenwerking is erg hoog. Als het gebeurt is het

meestal de weerspiegeling van een goede en vertrouwensvolle band tussen de huisarts en de

psychiater. Opvallend was dat ook de artsen die een laag cijfer gaven, uitlegden dat ze

hiermee een teken willen geven dat ze het betreuren dat het nog zo weinig gebeurt dat de

psychiater spontaan contact opneemt voor overleg en advies.

Voordelen

Huisartsen zijn ervan overtuigd dat hun inbreng een meerwaarde en aanvulling kan betekenen

voor de begeleiding van de patiënt. Het feit dat psychiaters contact met hen opnemen


70

beschouwen de huisartsen als een erkenning van hun deskundigheid. Huisartsen kennen

immers als geen ander de historiek en de familiale context van de patiënt.

De geïnterviewde psychiaters bevestigen dat het telefonisch contact opnemen met de huisarts

omtrent de geschiedenis en de huidige context waarin de patiënt leeft, bepaalde zaken kan

verhelderen. 'De huisarts kan mij een stuk realiteitszin bijbrengen.' Een andere psychiater

merkt op: ' De huisarts heeft een goed zicht op de draagkracht en de gevoeligheden van de

patiënt, en ook op zijn financiële, sociale en familiale situatie. Met het oog op therapietrouw

en ook op haalbaarheid van een voorgestelde behandeling of opname, is dergelijke informatie

cruciaal.' Een telefonisch contact is zeker nodig wanneer de brief van de huisarts slechts

beperkte informatie bevat.

Psychiaters geven aan dat de brieven van huisartsen in bepaalde gevallen voldoende

uitgebreid zijn om verder mee aan de slag te kunnen. Hoewel de begeleidende brief van de

huisarts de psychiater al redelijk volledige informatie kan verschaffen, vinden twee

psychiaters dat het rechtstreeks uitwisselen van informatie extra mogelijkheden biedt en vaak

toch ook nog een nieuw licht op de zaak werpt. Voordelen van een direct contact zijn dat de

huisarts accenten kan leggen, en dat de psychiater onmiddellijk kan vragen naar wat hem/haar

verwondert of relevant lijkt.

Knelpunten en suggesties voor optimalisering

Sommige huisartsen menen dat hun eigen bereikbaarheid of 'aanspreekbaarheid' een

struikelblok vormt voor de psychiater. Een psychiater bevestigt dit in zijn antwoord:

'Tijdsgebrek en de moeilijke bereikbaarheid van de huisarts zorgen dat ik niet zo vaak contact

opneem. Ik heb al naar oplossingen gezocht, maar ik denk dat dergelijke samenwerking

moeilijk te formaliseren is.' De aanwezigheid van patiënten (tijdens consultatie en

huisbezoek) verhindert de huisarts om openlijk zijn mening en advies te geven aan de

psychiater. Het gebruik van mobiele telefoons verhoogt wel de bereikbaarheid, maar niet de

aanspreekbaarheid.

Een huisarts stelt: 'De psychiaters zijn net als wij overbelast, ze vinden daar waarschijnlijk

geen tijd voor'. Andere huisartsen willen zich daar niet bij neerleggen: 'Het zou spijtig zijn om

zich achter de organisatorische beperkingen te verschuilen en niet verder te kijken naar

mogelijkheden om de collegiale uitwisseling van informatie en ondersteuning uit te bouwen'.

'Ik ben ervan overtuigd dat het de kwaliteit van de zorg voor de patiënt ten goede kan komen,

het past trouwens heel mooi in het huidige streven naar integrale kwaliteitszorg en het

afstemmen van het zorgaanbod op de patiënt', zegt een andere huisarts.


71

Een aantal huisartsen stellen dat psychiaters het ook nalaten om advies te vragen of de hulp

van de huisarts in te roepen als de patiënt somatische klachten presenteert. De huisartsen

merken dat psychiaters geneigd zijn om patiënten met somatische klachten door te sturen naar

de internist of een andere collega-specialist in plaats van ze terug te verwijzen naar de eerste

lijn.

Een huisarts merkt op: 'Er heerst momenteel geen samenwerkingscultuur, het is zeker niet

evident vanuit het standpunt van de specialisten-psychiaters om een eerstelijns arts te

contacteren. Volgens mij draagt de opleiding daar in negatieve zin toe bij.'

Deze uitspraak wijst er op dat de knelpunten niet eenvoudig van de baan te schuiven zijn.

Introduceren van de veranderingen zal dan ook niet van bovenaf mogen gebeuren. Als men

wil dat de hier besproken samenwerkingsvormen ingang vinden in de praktijk, zal dit van

onderuit door de betrokkenen aangepakt moeten worden. Om dit proces te faciliteren en te

ondersteunen worden in de volgende paragraaf een aantal suggesties gegeven voor de

praktijk.

Bespreking van de resultaten en suggesties voor de praktijk

Een belangrijk vertrekpunt bij de bespreking van de resultaten is dat bijna alle huisartsen en

psychiaters zeggen het waardevol te vinden om momenten in te bouwen waarop men kan

leren van elkaars ervaringen en kennis en waarop men indrukken over en ervaringen met

patiënten kan toetsen. Het loont bijgevolg de moeite om hieromtrent verder aan de slag te

gaan in de praktijk. Het waardevolle van dit collegiaal overleg schuilt volgens de betrokkenen

in de complementariteit van hun deskundigheid.

De huisarts kan telefonisch, per mail, in een face-to-face contact of via een eenmalig consult

advies vragen. Het advies vragen in een face-to-face contact komt voornamelijk voor wanneer

huisartsen en psychiater elkaar op een vergadering treffen. Er zijn weinig mogelijkheden om

dit te formaliseren. Het advies vragen en verstrekken per mail zal in de komende jaren

vermoedelijk geleidelijk aan zijn intrede doen. Momenteel is er nog een aanzienlijk deel van

de huisartsen dat niet met dit medium werkt. Dit staat niet los van het feit dat huisartsen een

groot deel van de tijd 'op verplaatsing' aan de slag zijn. Meest uitgebreid werd echter ingegaan

op de telefonische adviesvraag en de vraag naar een eenmalige consultatie, omdat deze wijzen

van collegiale consultatie meest voorkomen en meest aangrijpingspunten geven tot

systematisering en verbetering van de samenwerking tussen de huisarts en de psychiater.

Uit het onderzoek komt naar voren dat het advies van de psychiater aan de huisarts een steun

kan betekenen tijdens de verschillende fasen van het transmuraal protocol voor de aanpak

depressie. De vraag naar advies kan zich helemaal bij het begin van het proces situeren (bij de


72

detectie en diagnose van depressie), verder in het behandelingsproces, of bij het

besluitvormingsproces om de patiënt door te verwijzen.

Uit de bevraging blijkt ook dat er grote verschillen zijn in de frequentie waarmee de huisarts

en de psychiater elkaars deskundigheid inroepen voor advies bij de aanpak van depressie. Dit

heeft te maken met patiëntgebonden factoren, artsgebonden factoren en organisatorische

factoren. Op basis van deze factoren maken de huisartsen en de psychiaters een kosten-

batenanalyse op. Als de voordelen het halen boven de knelpunten zullen ze de stap zetten om

collegiaal advies te vragen.

Patiëntgebonden factoren

Collegiale consultatie wordt aangevraagd wanneer de patiënt vage of complexe klachten

presenteert en wanneer patiënten niet of onvoldoende reageren op een beleid dat bij de meeste

patiënten met gelijkaardige symptomen wel het gewenste effect oplevert. Een ander

patiëntkenmerk dat een rol speelt is de houding van de patiënt. Een collegiale consultatie

wordt niet (of minder) aangevraagd als de patiënt er niet mee instemt. Sommige patiënten

zullen zich (blijven) verzetten tegen een eenmalige consultatie bij de psychiater. De artsen

vermoeden dat dit meestal te begrijpen vanuit hun schrik voor het stigma van psychiatrische

patiënt. Er zijn ook patiënten die niet willen dat de psychiater de huisarts op de hoogte brengt

over hun begeleiding bij de psychiater, ook niet nadat het belang ervan is uitgelegd en

benadrukt. In dit situaties, die een minderheid vormen, zal de psychiater ook geen collegiaal

advies kunnen vragen aan de huisarts.

Artsgebonden factoren

De visie van de huisarts op de eigen rol in het begeleiden van patiënten met depressieve

symptomatologie, en de inschatting van de eigen competentie hebben een invloed op het al

dan niet vragen van advies aan een psychiater. Op basis van de resultaten van de telefonische

bevraging, blijkt collegiaal advies vooral aangevraagd te worden door huisartsen die vinden

dat ze in de meeste gevallen bevoegd zijn om patiënten met psychosociale klachten waaronder

depressieve patiënten, te begeleiden. Doordat deze artsen vinden dat het herkennen en

begeleiden van depressieve personen tot hun takenpakket behoort, gaan ze in op de

psychosociale problemen indien ze zich presenteren en bouwen zo meestal gaandeweg een

ruime klinische kennis en kunde op. Daarbij botsen ze echter ook op een aantal grenzen. Op

dat moment kan collegiale consultatie voor hen een belangrijke ondersteuning bieden.

De motivatie om collegiaal advies te vragen wordt mede bepaald door de eerdere ervaring die

de huisarts of de psychiater had met de samenwerking met de andere beroepsgroep. Een

duidelijke onderzoeksbevinding was dat meerdere huisartsen de ervaring hebben dat patiënten


73

die bij de psychiater terechtkomen niet spontaan naar hen terugverwezen worden. Een aantal

huisartsen schreven hun geringe motivatie voor collegiale consultatie met de psychiater

daaraan toe.

Organisatorische factoren

De huisartsen en de psychiaters vernoemen ook een aantal organisatorische factoren die een

struikelblok vormen om collegiale consultatie te vragen. De tijdsdruk en de werkbelasting

vormen de grootste struikelblok. Sommige huisartsen ervaren ook het gebrek aan

transparantie in verband met wat de verschillende psychiaters kunnen en willen bieden aan

advies als een organisatorische factor die effectieve collegiale consultatie in de weg staat.

Daarnaast vinden de huisartsen en de psychiaters ook dat de artsenopleiding hen beter zou

moeten voorbereiden op vormen van samenwerking. De huisartsen gaven in de interviews

ook nog te kennen dat de artsenopleiding onvoldoende aandacht schenkt aan de herkenning en

de behandeling van stoornissen waarbij psychosociale factoren een rol spelen. Een aantal

huisartsen zien collegiaal advies als een vorm van intervisie en als een mogelijkheid om te

toetsen of ze goed bezig zijn en om indien nodig bepaalde kennis en vaardigheden nog te

verwerven.

Op basis van de literatuur en op basis van de resultaten van het onderzoek kunnen we nu

komen tot een aantal aandachtspunten voor de praktijk. De hieronder geponeerde checklist,

adviezen en beslissingsboom zijn niet te nemen of te laten, maar hebben tot doel een eerste

aanzet te geven om de reflectie van de betrokken partijen over de huidige praktijk te

stimuleren en om een aantal handvaten aan te reiken om die praktijk nog te verbeteren.

Checklist collegiale consultatie: de huisarts vraagt advies aan de psychiater Voor de huisarts: * Sta stil bij uw persoonlijke visie rond samenwerking. * Bouw een consultatie netwerk op of onderhoud uw consultatie netwerk. * Ga na op welke wijze u best advies kan vragen.

raadpleeg de beslisboom telefonische/eenmalige consultatie * Bereid de adviesvraag goed voor. * Formuleer uw vraag duidelijk en afgebakend. * Luister actief naar het advies. * Neem de beslissingsbevoegdheid terug op. * Geef aan wat de psychiater in de toekomst kan verwachten in verband met samenwerking. Voor de psychiater: * Sta stil bij uw persoonlijke visie rond samenwerking. * Luister actief naar de adviesvraag. * Bewaak en verwoord indien nodig uw mogelijkheden en grenzen. * Formuleer uw antwoord duidelijk en praktijkgericht. * Geef aan wat uw verwachtingen rond samenwerking zijn voor de toekomst.


74

Vooreerst is het belangrijk dat de huisartsen en de psychiaters stilstaan bij hun persoonlijke

visie op samenwerking. Hun visie zal immers bepalend zijn voor de energie en de tijd die ze

zullen investeren en voor hun motivatie om een aantal communicatievaardigheden te

verwerven en te trainen. Wat is volgens de huisartsen en de psychiaters de zin of het doel van

collegiale consultatie? Voor sommigen zal het verbeteren van de kwaliteit van de

zorgverstrekking voor de patiënt of met andere woorden de deskundigheidsbevordering

misschien prioritair zijn, terwijl anderen collegiale consultatie vooral beschouwen als een

hulpmiddel om actuele werkproblemen het hoofd te bieden. Globaliter is het doel van vragen

naar telefonisch advies of eenmalig consult om het beleid/de begeleiding te toetsen en indien

nodig bij te sturen. Het advies kan dienst doen om processen in de interactie tussen de

adviesvrager en de patiënt te deblokkeren. Het advies kan ook als 'second opinion' fungeren.

De aanbevelingen voor het concrete verloop van een collegiale consultatie kunnen gekoppeld

worden aan de fasen in het schema van collegiale consultatie.

* De adviesvrager dient het overleg goed voor te bereiden.

* Het is wenselijk dat de adviesvrager kan kiezen uit een aantal potentiële adviesgevers. Voor

beginnende huisartsen verdient het de aanbeveling om gedurende een bepaalde periode eens

meerdere psychiaters te contacteren om kennis te maken en zicht te krijgen op hun specifieke

hulpverleningsaanbod. Het collegiaal consultatienetwerk van de meeste ervaren huisartsen

blijkt een relatief stabiel gegeven te zijn. Men contacteert meestal dezelfde twee of drie

psychiaters. De vertrouwdheid heeft voordelen: men weet immers naderhand wat de collega

verwacht en te bieden heeft. Toch verdient het aanbeveling om af en toe eens opnieuw te

evalueren of men voor bepaalde vragen niet beter terecht zou kunnen bij een andere

psychiater of voorziening. Het is belangrijk dat het consultatienetwerk voldoende dynamisch

is om de best mogelijke kwaliteit van zorg te verstrekken aan de patiënt. Ervaren huisartsen

worden dan ook uitgedaagd om hun horizon te verruimen en hun vraag ook eens aan een

aantal andere psychiaters te stellen om zo nieuwe interessante samenwerkingscontacten een

kans te geven.

Het komt er eigenlijk op neer dat zowel de jonge als de ervaren huisartsen aangespoord

worden om een gedifferentieerde sociale kaart op te stellen. Hierin zou naast de naam en de

bereikbaarheid van de psychiaters uit de regio Brugge en omstreken, ook de therapeutische

oriëntatie, het relationeel klimaat, de persoonsgebonden kenmerken van het aanbod en

praktisch-organisatorische informatie opgenomen zijn. Het opbouwen van een gevarieerd en

werkbaar collegiaal consultatienetwerk vergt tijd en energie, maar loont zich op langere

termijn. In het kader van het project 'Tussen de lijnen' wordt alvast een eerste aanzet gegeven

om de informatie over de bereikbaarheid en de profielen van een aantal psychiaters in de regio


75

Brugge in kaart te brengen. Verder kunnen collega-artsen elkaar helpen door (zo objectief

mogelijke, uitgeschreven ) informatie hierover uit te wisselen.

* Naast de voorbereiding is het concreet relationele en communicatieve aspect van groot

belang om de collegiale consultatie een leerrijk moment te laten zijn. Zo is het belangrijk dat

zowel de adviesvrager als de adviesgever hun vraag respectievelijk antwoord zo duidelijk

mogelijk afbakenen.

* Opdat collegiale consultatie werkbaar zou zijn, dient tenslotte in overleg bepaald te worden

wanneer, op welke wijze en hoe frequent men de ander in de nabije toekomst zal informeren

of opnieuw raadplegen. Bij een telefonische adviesvraag kan hierover direct onderhandeld

worden. Bij eenmalige consultatie met begeleidende brief gebeurt dit schriftelijk.

Een vraag die in het onderzoek aan de orde was, betrof het onderscheid tussen de situaties

waarin de huisarts opteert voor telefonisch advies, dan wel voor eenmalige consultatie van de

patiënt bij de psychiater. De keuze tussen eenmalige en telefonische consultatie kan

beschouwd worden als een onderdeel van de voorbereiding. Op pagina 76 volgt een

beslisboom die een aantal aanwijzingen geeft om uit te maken of de huisarts best opteert voor

het gebruik van telefonisch advies dan wel voor eenmalig consult. Als de psychiater collegiaal

advies vraagt, gaat dit steeds via de telefonische weg.

76

Beslissingsboom collegiale consultatie

Waarover wenst u advies?

DIAGNOSTIEK eenmalige consultatie wat is er precies aan de

hand bij deze patiënt?

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - -

MEDICATIEBELEID reeds farmacologische therapie opgestart? welke medicatie in welke

dosis? neen ja, maar dit levert geen of onvoldoende

combinaties? effect op bijwerkingen?

telefonisch advies telefonisch advies voor verandering of bijsturing

ok aarzeling door ok verwachting van moeilijkheden door

huisarts of psychiater huisarts of psychiater

eenmalige consultatie maak nieuwe afspraak met maak onmiddellijk

de patiënt en volg zelf ook al een afspraak voor

zorgvuldig de effecten op eenmalige consultatie

ok geen of onvoldoende effect

eenmalige consultatie

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - -

PSYCHOTHERAPEUTISCH BELEID was/is de patiënt in begeleiding bij een psychiater?

hoe omgaan met/begeleiding bieden aan (of ging de patiënt eerder op eenmalige consultatie?) deze patiënt?

neen ja

eenmalige consultatie was de patiënt tevreden?

neen ja

vraag telefonisch advies wenst de patiënt opnieuw

extra begeleiding?

neen ja

vraag telefonisch advies spreek eventueel een parallelle

begeleiding af met de psychiater

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - -

INDICATIESTELLING zelf zicht op de sociale kaart? met welke behandeling bij

welke pesoon of in neen ja, maar het betreft een moeilijke situatie welke voorziening zal

deze patiënt meest baat vraag telefonisch advies eenmalige consultatie

hebben? de psychiater treedt dan op als indicator-doorverwijzer

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - Andere criteria: -Attitude van de patiënt ten opzichte van een consultatie bij de psychiater -Eventueel: Mobiliteit van de patiënt, financiële mogelijkheden van de patiënt - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - Andere mogelijkheden om advies te vragen naast telefonisch advies en eenmalige consultatie: -Face-to-face -Per mail


77

Uitleg bij de beslisboom telefonisch advies/eenmalige consultatie

De wijze waarop u advies vraagt is op de eerste plaats afhankelijk van de vraag die u heeft.

De huisartsen en psychiaters zijn het er over eens dat vragen naar diagnostiek best

beantwoord worden na eenmalige consultatie van de patiënt bij de psychiater.

Bij vragen in verband met het farmacologisch en psychotherapeutisch beleid en bij vragen

rond indicatiestelling, is de eerste keuze een telefonisch advies.

Daarbij zijn echter ook een paar aanvullingen te maken. Soms bestaan er toch twijfels na of

juist naar aanleiding van het telefonisch advies. In die situaties kan eenmalige consultatie een

terechte en gewenste keuze zijn. Daarnaast moeten ook de mogelijkheden om face-to-face of

per mail advies te vragen vermeld worden.

Naast de vraag die de huisarts heeft, spelen ook nog andere criteria een rol bij het bepalen

welke wijze van collegiaal advies vragen meest aangewezen is. De meest belangrijke van

deze criteria is de attitude van de patiënt ten opzichte van een consultatie bij de psychiater.

Als een patiënt een overwegend negatieve houding heeft, ook nadat de huisarts de patiënt

heeft ingelicht over de doelen en de mogelijkheden van zo'n consultatie, kan dit een

tegenindicatie zijn voor eenmalige consultatie. Eenmalige consultatie blijkt ook niet

aangewezen bij patiënten die weinig mobiel zijn en bij patiënten die erg krap bij kas zitten. In

deze situaties kan een telefonische adviesvraag een uitkomst bieden.

Een gulden regel voor huisartsen die het niet vanzelfsprekend vinden om de psychiater te

storen met hun telefonische vraag naar advies is de volgende:

Bevraag jezelf en oordeel over de snelheid waarmee het advies gewenst of noodzakelijk is.

Indien u onmiddellijk advies wenst, is de eerste optie telefonisch advies. Indien de vraag kan

wachten (omdat het een herhaaldelijk terugkerend probleem en geen acuut werkprobleem

betreft), vermijdt u telefonisch contact op te nemen met de psychiater die consultaties aan het

doen is. Een oplossing is een afgesproken contactuur af te spreken voor dergelijke vragen.

Optimaliter verloopt de vraag naar telefonisch advies in de twee richtingen en maakt het

onderdeel uit van een ruimer pakket aan samenwerkingsvormen, waar ook eenmalige

consultatie, parallelle begeleidingen en verwijzingen voor begeleiding op korte en/of langere

termijn toe behoren.


78

BESLUIT

Uit het onderzoek is gebleken dat huisartsen en psychiaters het belangrijk vinden om

'collegiale consultatie' verder uit te bouwen in de praktijk. Depressie in de huisartsenpraktijk

is immers een complexe aangelegenheid. De huisarts weet zich op bepaalde momenten

geconfronteerd met vage, moeilijk te identificeren en te behandelen depressies. De

huisartsenopleiding bereidt hen maar gedeeltelijk voor op het onderkennen en behandelen van

patiënten met psychische problemen. De huisartsen maken zich de specifiek vereiste

vaardigheden meestal gaandeweg eigen, in het contact met hun patiënten, op basis van

literatuur, door het volgen van bijkomende opleidingen of vormingen.

Uit het onderzoek kwam naar voren dat de huisartsen collegiaal advies vragen aan een

psychiater, die deskundig is op het vlak van de geestelijke gezondheidszorg, beschouwen als

een interessante bijkomende mogelijkheid voor deskundigheidsbevordering. Ook de

psychiaters blijken gewonnen voor het idee van collegiale consultatie. Ze wensen de huisarts

op de eerste lijn met raad (bij telefonisch advies) én daad (bij eenmalige consultatie) te

ondersteunen. De betrokken psychiaters uit de regio Brugge vinden ook dat ze zelf te winnen

hebben bij collegiale consultatie. De inbreng van de huisarts over de achtergrond en de

draagkracht van de patiënt kan immers een realistisch en verhelderend licht werpen op de

situatie.

Hopelijk kan collegiale consultatie bij de aanpak van depressie een boeiend 'joined-adventure'

worden tussen de huisartsen en de psychiaters, waarbij de beide beroepsgroepen elkaar

ondersteunen en helpen, ten dienste van de patiënt.

79

Hoofdstuk 4

ZIN EN ONZIN VAN SCREENINGSINSTRUMENTEN IN DE

HUISARTSPRAKTIJK. EEN OVERZICHT VAN GUIDELINES,

KEUZECRITERIA EN INSTRUMENTEN

in samenwerking met Dr. Jürgen De Fruyt

Psychodiagnostische instrumenten kunnen ingezet worden om uit te maken of er sprake is van

depressie (detectie), om de ernst van de depressieve stoornis te bepalen (diagnose), of om

evoluties of het effect van behandelingen te meten doorheen de tijd. In deze tekst worden een

aantal instrumenten voorgesteld die tot doel hebben een hulpmiddel te zijn bij de detectie en

bij de diagnostiek van depressie.

In dit document staan de resultaten beschreven van een literatuursearch naar guidelines over

het gebruik van screeningsinstrumenten. Daaruit blijkt dat enkel 'gerichte screening' of 'case-

finding' van depressie aangewezen is in de huisartspraktijk. Nadat een verfijnde

begripsbepaling van 'screening' gegeven is, wordt er aandacht geschonken aan de plaats van

screening in het diagnostische proces en wordt er uitleg gegeven bij de criteria die relevant

zijn om een keuze te maken tussen verschillende instrumenten. Er volgt een korte toelichting

bij een aantal frequent gebruikte schalen en een overzicht van de psychometrische kwaliteiten

(betrouwbaarheid, validiteit, sensitiviteit voor veranderingen) van deze schalen. Van een

aantal belangrijke en veel gehanteerde schalen vindt u de concrete items.

SCREENINGSINSTRUMENTEN

80

GUIDELINES

Hieronder vindt u een beknopt overzicht van wat een aantal guidelines vermelden in verband

met de toepassing van screeningsinstrumenten voor de detectie van depressie in de eerste lijn.

Guideline Vermelding in de guideline

Agency for Health Care Policy and

Research : Clinical Practice Guideline

– Depression in Primary Care (1993).

Self-rating en observer-rating scales

worden vermeld. Het gebruik van self-

rating scales wordt aanbevolen bij

patiënten met verhoogd risico op

depressie. Verdere klinische evaluatie is

vereist bij patiënten met significante

depressieve symptomen.

American Psychiatric Association :

Practice guideline for the treatment of

patients with major depressive disorder

(2000).

Geen bijzondere vermelding van het

gebruik van screeningsinstrumenten.

Royal College of General Practitioners

and Royal College of Psychiatrists :

Recognition and management of

depression in general practice -

consensus statement (1992).

Het gebruik van sreening instrumenten

wordt vermeld. Aandacht wordt besteed

aan het verwerken-implementeren van de

bekomen resultaten.

American Medical Association :

Awareness, Diagnosis, and Treatment

of Depression (1999).

Het gebruik van screeningsinstrumenten

wordt vermeld, nl bij specifieke

populaties.

United States Preventive Services Task

Force : Screening for depression (1996)

en Canadian Task Force on the

Periodic Health Examination : Early

detection of depression (1998).

Het gebruik van screeningsinstrumenten

wordt niet aanbevolen. De mogelijkheid

van depressie moet algemeen in acht

genomen worden bij risicogroepen.

Het gebruik van screeningsinstrumenten wordt in deze guidelines als zinvol beschouwd bij de

detectie van depressie bij risicopopulaties. Geen enkele guideline of richtlijn benadrukt dat het

gebruik ervan strikt aanbevolen of noodzakelijk is. Het veralgemeend en routine-matig

gebruik van screeningsinstrumenten leidt immers niet tot een verbeterde diagnose,

behandeling en therapie-uitkomst. Het nut ligt vooral bij de andere functies van de

instrumenten:

Een eerste heel belangrijke functie zou wel eens het bevorderen van "the awareness" van

de huisarts kunnen zijn. Wanneer een huisarts een screeningsinstrument voor depressie


81

beschikbaar heeft, kan het zijn dat hij of zij meer bewust aandacht gaat besteden aan

mogelijke signalen die naar een depressie kunnen verwijzen. Het gebruik van zo'n

instrument stimuleert ook om tijd te nemen voor de patiënt en kan zo een stap naar

kwaliteitsverbetering betekenen.

Het gebruik van een screeningsinstrument kan ook een aanzet bieden tot het bespreken van

het psychisch functioneren van een patiënt.

Een bijkomend voordeel van zo'n schaal is eventueel de versterkte en meer eenduidige

communicatie tussen huisartsen en psychiaters.

Ook met het oog op ervaringsgericht leren, kan het interessant zijn om eens zo'n

screeningsinstrument te gebruiken in de eigen huisartspopulatie (vb depression screening

day), …

In de literatuur worden verschillende factoren weerhouden die leiden tot een miskennen van

een bestaande depressieve stoornis :

-cliëntgebonden factoren: oa. geslacht, aard van de depressieve klachten, somatische klachten,

ogenblik waarop depressieve klachten worden vermeld

-artsgebonden factoren: oa kennis, empathie, interview stijl

-organisatorische factoren: tijdsduur van de consultatie

Het is de vraag in welke mate instrumenten hiervoor een oplossing bieden.

Begripsomschrijving

Er bestaat heel wat verwarring over het begrip 'screening'. Screening werd in 1951 door de US

Commission on Chronic Illeness gedefinieerd als: "De vroegtijdige identificatie van een nog

niet herkende ziekte door middel van testen, onderzoeken of andere procedures, die snel

kunnen uitgevoerd worden. Screening laat toe om een onderscheid te maken tussen

ogenschijnlijk gezonde individuen, die mogelijk toch een bepaalde ziekte hebben, en diegenen

die die ziekte niet hebben. Het is niet de bedoeling van een screening test om een diagnose te

stellen. Ieder persoon met een positieve test of met verdachte tekens moet naar zijn arts

verwezen worden voor verder onderzoek, diagnose en behandeling."

Het mag duidelijk zijn dat het in de context van het project 'tussen de lijnen' niet over deze

vorm van screening van de totale populatie gaat. De screening waar het hier om gaat betreft

eerder een vorm van 'case finding' (ook wel opportunistische screening genoemd), bij een


82

selecte groep van personen die zich aanmelden bij de huisarts en bij wie een depressie

vermoed kan worden.

Dit vermoeden kan gebaseerd zijn op vage of onduidelijke klachten waarvan gekend is dat ze

kunnen verwijzen naar depressie.

Verdachte klachten voor depressie zijn (Jenner e.a., 1995, p. 13):

Algemeen:

Moeheid Vage, niet specifieke klachten Onbegrepen, langer bestaande pijn

Maag/darm: Veranderde eetlust Niet specifieke buikklachten

Neurologisch Hoofdpijn

Psychisch Angstig, gespannen, prikkelbaar, geagiteerd Geen plezier kunnen hebben, verlies van interesse Apathie, futloos, lusteloos, niet meer aan kunnen, traagheid Somber, gedeprimeerd Niet kunnen concentreren Piekeren, tobben, besluiteloosheid Schuldig voelen, gevoel tekort te schieten, niet verder willen leven Slaapproblemen Geen zin in vrijen

Het vermoeden of de aangescherpte aandacht van de huisarts voor depressie kan ook te maken

hebben met het optreden van een verliesgebeurtenis in het recente verleden van de persoon.

Een verliesgebeurtenis kan zich situeren op het vlak van gezondheid, op het vlak van relaties,

werk, vrijheid.

Daarnaast zijn er nog een aantal risicogroepen (bv. bejaarden in een RVT, personen met een

chronische pathologie, adolescenten) die in aanmerking komen voor doelgerichte screening

van depressie. De toepasbaarheid van schalen voor de detectie van depressie bij deze

populaties kan in een later stadium van het pilootproject uitgetest worden.

INTEGRATIE IN HET DIAGNOSTISCH GEBEUREN

Het gebruik van een screeningsinstrument heeft in hogervermelde gevallen tot doel om uit te

maken of er al dan niet sprake is van een depressieve problematiek. Verfijnde diagnostiek en

de beoordeling van de ernst van de problemen zijn hier nog niet aan de orde. Screening is te


83

beschouwen als een voorbereidende stap op verdere diagnostiek. Het zou onterecht zijn om

aan een screeningsuitslag onmiddellijk een behandeling te koppelen (bijvoorbeeld met

antidepressieve medicatie). Van de patiënten die 'positief scoren', zal slechts een gering aantal

werkelijk 'depressief' zijn volgens de criteria van de DSM-IV. Nagaan of er al dan niet sprake

is van depressie bij risicopatiënten, betekent een niet te onderschatten tijdsinvestering van de

arts, maar ook een uitdaging tot kwaliteitsbevordering.

In de praktijk van de GGZ en in onderzoek beschikt men over een aantal instrumenten die ook

voor de geïnteresseerde huisarts nuttig kunnen zijn bij detectie en diagnose van depressie.

Hieronder worden deze instrumenten beschreven nadat eerst wordt stilgestaan bij de criteria

die men kan hanteren om een keuze te maken.

KEUZECRITERIA

Bij de keuze van een instrument kan men zowel met de praktische bruikbaarheid als met de

psychometrische kwaliteiten rekening houden.

Praktische bruikbaarheid

Taal

Is er een Nederlandstalige versie beschikbaar?

Afnameduur

Is de tijd nodig voor afname beschikbaar binnen de huisartsenpraktijk? In de

huisartsenpraktijk wordt over het algemeen gestreefd naar instrumenten met een afnameduur

van een tiental minuten. Maar iedere arts dient zich hierover zelf uit te spreken.

Psychometrische karakteristieken

Betrouwbaarheid

De betrouwbaarheid is de mate waarin het instrument vrij is van meetfouten. Men

onderscheidt:

De interne consistentie of homogeniteit: de mate waarin de verschillende items hetzelfde

meten.


84

De test-hertestbetrouwbaarheid: de mate waarin de test onder dezelfde condities bij

dezelfde personen op verschillende tijdstippen dezelfde uitkomst geeft.

De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: de mate waarin de test wanneer deze door

verschillende beoordelaars wordt afgenomen bij dezelfde personen op hetzelfde moment of

in dezelfde periode, dezelfde resultaten oplevert.

In de literatuur (Stolker & Zitman, 1994, p.27) worden volgende vuistregels gehanteerd: correlatiecoëfficiënten voor interne consistentie (Cronbach's alfa) minder dan 0.50 =slecht 0.50-0.69 = matig 0.70-0.79 = bevredigend 0.80-0.89 = goed 0.90 = zeer goed correlatiecoëfficiënten voor test-hertestbetrouwbaarheid: 0.30-0.49 = matig 0.50-0.59 = redelijk 0.60-0.69 = voldoende 0.70-0.79 = goed 0.80 en meer= zeer goed interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (kappa) 0.00-0.20 = onvoldoende overeenstemming 0.21-0.40 = enige overeenstemming 0.41-0.60 = matige overeenstemming 0.61-0.80 = goede overeenstemming 0.81-1.00 = zeer goede overeenstemming

Validiteit

De validiteit is de mate waarin het instrument meet wat het bedoelt te meten. Men

onderscheidt:

Inhoudsvaliditeit: de mate waarin de vragen representatief zijn voor het domein dat men

wil meten (bv. bevraagt de depressieschaal de verschillende aspecten van depressie?).

De concurrente of gelijktijdige validiteit: mate waarin de resultaten overeenstemmen met

resultaten verkregen met een ander instrument dat hetzelfde op een valide wijze meet.

De predictieve validiteit: mate waarin de resultaten een bepaald resultaat kunnen

voorspellen.

De begripsvaliditeit: mate waarin het instrument beschouwd kan worden als en maat voor

het te meten begrip (in casu: depressie).

Sensitiviteit en specificiteit

Sensitiviteit is de mate waarin het instrument weinig vals negatieven scoort.

Specificiteit is de mate waarin het instrument weinig vals positieven scoort.

Gevoeligheid voor veranderingen

Deze psychometrische kwaliteit is vooral van belang voor het meten van evoluties door

behandelingseffecten (en iets minder als het gaat om de detectie of diagose van depressie).


85

TOELICHTING BIJ EEN AANTAL SCHALEN

Opmerking vooraf: Om te beoordelen of een patiënt depressief is steunen de meeste

huisartsen zich op een aantal criteria zoals slaapstoornissen, desinteresse, gewichtsverlies,

psychomotorische retardatie. Hun 'klinische intuïtie' is vaak juist en richtinggevend om te

handelen. Toch kan het gebruik van schalen bij sommige patiënten een meerwaarde

betekenen. De schalen die hier voorgesteld worden zijn bedoeld ter ondersteuning en

objectivering van de (meer subjectieve) klinische inschatting van de huisarts.

In het diagnostische proces van depressie onderscheidt men globaliter drie fasen: de detectie,

de diagnose of psychiatrische classificatie en de beoordeling van de ernst. De drie stadia

worden hier beschreven, met de bedoeling dat men zich beter bewust wordt van het

onderscheid en toch ook de samenhang tussen de verschillende fasen.

Detectie

Doel = Zo snel mogelijk een goede inschatting maken van wat er aan de hand is of een

antwoord krijgen op de vraag of de stoornis al dan niet aanwezig kan zijn.

Middelen daartoe zijn: korte screeningsvragenlijsten of zelfbeoordelingsschalen

Belangrijke kenmerken van deze instrumenten: kort, snel af te nemen en gemakkelijk te

scoren, heldere vraagstelling, overeenkomstig met de belevingswereld van de patiënt, goede

psychometrische kenmerken, vooral hoge sensitiviteit en specificiteit.

Twee algemene klachtenlijsten:

SCL-90 : Symptom Checklist (Derogatis, 1977)

90 items, zelf in te vullen door de patiënt.

Meet de 'symptomatisch psychologisch onwelbevinden'

Er zijn normtabellen beschikbaar voor normale populatie / poliklinische populatie.

Multidimensioneel. Discrimineert weinig tussen angst en depressie.

Er is ook een screening in opgenomen van fobische klachten, dwangsymptomen, ernstige

psychopathologie (somatisatie, obsessief-compulsief gedrag, interpersoonlijke sensitiviteit,

depressie, angst, hostiliteit, fobische angst, paranoïde ideeënvorming, psychotisme).

Er bestaan twee Nederlandstalige versies, namelijk de SCL-90 van Arrindell en Ettema (1986)

en de HSCL van Luteijn e.a. (1984). Deze laatste schaal bestaat uit 57 items die drie scores

geven:


86

psychische klachtenschaal: ernst van ervaren pathologie in psychoneurotische zin

somatische klachtenschaal: ernst van ervaren pathologie in lichamelijke zin

totaalscore

Ook voor deze vertaalde versie zijn normen beschikbaar voor 'normalen', psychiatrische

patiënten en (psycho)somatische patiënten.

GHQ: General Health Questionnaire (Goldberg)

De General Health Questionnaire is een screeningsinstrument voor detectie van

psychiatrische aandoeningen, waaronder depressie. De Nederlandstalige versie werd

opgesteld door Koeter en Ormel (1991).

Er bestaan verschillende versies :

een 60-itemversie,

een 12- en een 30-itemversie (zonder de somatische items)

een 28-itemversie die uit vier subschalen bestaat (verkregen op grond van

factoranalyse): somatische symptomen / angst en slapeloosheid / sociaal

disfunctioneren / ernstige depressie.

Een aantal schalen voor het specifieke klachtendomein 'depressie'

Beck Depressieschaal (BDI) (1961)

Bouman e.a., 1985. hebben in 1985 normen opgesteld voor een heterogene groep

psychiatrische patiënten.

Deze schaal is bedoeld voor zowel de screening van depressie als voor het maken van een

inschatting van de ernst van depressie. Er worden steeds vier in ernst gerangschikte uitspraken

gedaan die verschillende manifestaties van depressie weergeven.

Motorische activiteit en angst komen niet aan bod.

De volledige schaal bestaat uit 21 items. Er is ook een verkorte versie die 13 items telt. De

psychometrische kwaliteit is redelijk.

Het betreft een zelfbeoordelingsversie: de patiënt vult de vragenlijst zelf in. De sensitiviteit

voor veranderingen is matig tot goed.

Zung Zelbeoordelingsschaal voor depressie (SDS) (1965)

Vertaling door: Dijkstra, 1974.

De Zung is bedoeld voor de screening van depressie. De test bestaat uit 20 items (10

informeren naar de aanwezigheid en 10 naar de afwezigheid van depressieve symptomen) en

omvat 3 schalen: affect, fysiologische equivalenten en psychologische equivalenten. De

psychometrische kwaliteiten zijn redelijk.


87

Opmerkingen

Het gevaar bij zelfbeoordelingsvragenlijsten bestaat in onderrapportering (en dus

onderschatting van ernstige depressie) en overrapportering (en dus overschatting bij subgroep

van minder ernstig depressieve patiënten).

Zelbeoordelingsvragenlijsten hebben daarentegen ook een aantal voordelen zoals de

betrokkenheid van de patiënt, als aanknopingspunt om de symptomen bespreekbaar te stellen,

voor de patiënt kan de herkenbaarheid van de symptomen betekenen dat wat hij/zij doormaakt

niet abnormaal is, 'er is zelfs al onderzoek rond gebeurd'.

De meeste van deze schalen zijn te lang voor de huisartspraktijk. Vandaar dat er een aantal

verkorte schalen zijn ontwikkeld. Hierbij wordt op de eerste plaats gedacht aan de

screeningsschaal die Goldberg ontwikkelde voor depressie in de huisartspraktijk. In een

Nederlands vormingsprogramma voor huisartsen (Jenner, van der Meer, van Os, van den

Brink, Tiemens & Ormel, 1995) wordt de INSTEL-screeningsvragenlijst voorgesteld.

Daarnaast zijn er de CES-D (lijst van het Centrum voor Epidemiologisch onderzoek naar

Depressie) en de SADS, een verkorte versie van de Schedule for Affective Disorders and

Schizophrenia.

Bij de keuze tussen verschillende instrumenten kan rekening gehouden worden met de

itembias of de selectieve overrepresentatie van bepaalde symptoomgebieden door bepaalde

instrumenten. Nolen & Hoogduin (1998, p. 22) presenteren het volgende overzichtsschema:

Tabel: Percentage van het totale itembestand per instrument voor verschillende

symptoomgroepen (overgenomen uit: Nolen & Hoogduin, 1998, p.22)

dimensie* IDS HRS-D

(Hamilton)

Bech MADRS

Montgomery

-Asberg

BDI

(Beck)

SDS

(Zung)

CSRS

(Carroll)

stemming 20 8 18 30 9 15 8

vegetatief 27 28 18 30 29 35 35

motorisch 10 12 18 - - 5 15

sociaal 13 8 9 - 5 - -

cognitief 13 28 27 30 52 35 27

angst 10 16 9 10 - 5 15

prikkelbaar 7 - - - 5 5 -

Psychiatrische classificatie

Als er een verdenking is van depressie op basis van de uitkomst op een screeningsinstrument,

dan gaat men na of er ook daadwerkelijk sprake is van depressie volgens de criteriaset van de

DSM-IV. Op basis van deze criteria werden schalen (CES-D (lijst van het Centrum voor


88

Epidemiologisch Onderzoek naar Depressie) en interviewschema's (SCID-I (Structured

Clinical Interview for DSM-IV, voor as I), SCAN (Schedules for Clinical Assessment in

Neuropsychiatry, Wing, 1990), Manual voor de Diagnose van Depressie IEZ) ontwikkeld.

Van deze instrumenten zijn Nederlandstalige versies beschikbaar.

Symptoomevaluatie

Als derde fase in het diagnostisch proces zal men de ernst van de depressie bepalen. Dit

gebeurt op basis van wat de patiënt zelf zegt (zelfbeoordelingsschalen voor de patiënt) en op

basis van wat men bij de patiënt observeert (interview- en observatieschalen voor de arts).

Soms zijn beide versies parallel beschikbaar.

Hamilton Depressieschaal (HRS-D) Dijkstra, 1974.

Dit is een interviewschema of observatieschaal om de intensiteit en de frequentie van de

depressie vast te stellen. Er wordt vooral gepeild naar de vegetatieve, cognitieve kenmerken

van de depressie en comorbide angst. De schaal wordt in de Nederlandse praktijk frequent

gebruikt, zo wordt de score op HRS-D gebruikt voor de richtlijn depressie (NHG Standaard

Depressie). Uit veel onderzoeken blijkt dat de schaal over goede psychometrische kwaliteiten

(interne consistentie, betrouwbaarheid, validiteit) beschikt. Minpunten zijn de gevoeligheid

voor veranderingen, de vermenging tussen depressie en angst en de itembias. Er is een

oververtegenwoordiging van items die aandacht schenken aan de cognitieve aspecten en aan

de somatische, melancholische symptomen. De schaal is daardoor minder aangewezen voor

het meten van veranderingen bij toepassing van psychotherapie, bij depressies met atypische

kenmerken en bij patiënten met veel somatische kenmerken. Er bestaan twee versies, één van

17 en één van 21 items. Van de schaal van 17 items is er ook een zelfbeoordelingsversie

beschikbaar, namelijk de Caroll Self Rating Scale (CSRS). De sensitiviteit voor

veranderingen is matig.

Montgomery Asberg beoordelingsschaal voor depressie (MADRS) Hartong en

Goekoop, 1985. Ook deze schaal wordt in de praktijk veel gebruikt. Voordelen ten

opzichte van de HRS-D zijn de veranderingsgevoeligheid en de kortheid. Dit instrument

meet de ernst van stemmingsklachten en van vegetatieve en cognitieve klachten. In

vergelijking met de mHRS-D ligt de klemtoon minder op somatische klachten. De schaal

bestaat uit 10 items die op een 7-puntschaal gescoord wordt door de clinicus.


89

Bech-schaal

Deze schaal wordt minder gebruikt. Het sterke punt is de gevoeligheid voor verandering

(beter dan van HRS-D en MADRS). Het betreft een 11 itemschaal die gescoord wordt op een

5-puntschaal.

Eveneens vermeldenswaardig is de Inventory for Depressive Symptomatology (IDS). Meer

dan de HRS-D houdt deze schaal rekening met atypische symptomen van depressie, hetgeen

in de huisartspraktijk veelvuldig voorkomt. Verder is het ook een voordeel dat er twee versies

bestaan: één voor de arts (IDS-C) en één voor de patiënt (IDS-SR). Dit biedt de mogelijkheid

om beide perspectieven met elkaar te vergelijken. Er is een Nederlandstalige versie van de

schaal beschikbaar.

Ook de Zung zelfbeoordelingsschaal en de Beck Depression Inventory kunnen ingezet

worden om de ernst van de symptomen te beoordelen.

90

Overzicht van schalen voor de screening van depressie instrumenten en beoordelingscriteria soort schaal validiteit

-itembias betrouwbaarheid -interne consistentie (Cronbach alfa) -testhertesting -interbeoordelaars

sensitiviteit (voor veranderingen)

tijds-investering aantal items, itemscoring en afbreekpunten

BDI Beck depression inventory zelfbeoordeling -meet intensiteit van de depressie -samenhang met angst en neuroticisme -klemtoon op cognitieve items

interne consistentie= goed (0.80-0.89)

enkele minuten 21 items (verschillende versies) 0-3 (4-puntschaal)

ZUNG zelfbeoordelingsschaal voor Depressie

zelfbeoordeling

-meet frequentie van de depressieve symptomen -samenhang met angst en neuroticisme

enkele minuten 20 items (verschillende versies) 1-4 (4-puntschaal)

Goldberg- schaal voor depressie

specificiteit= 0.93 0.82 geschikt

Hopkins Symptom Checklist (Luteyn ea.) zelfbeoordeling

-inhoudsvaliditeit= redelijk tot goed

Cronbachs alfa PSYCH-schaal=0.85-0.89 SOMAT-schaal=0.68-0.78 TOTAAL-skore=0.93-0.96 ook goede testhertestingsbetrouwbh.

10 minuten 57 items 4punt-schaal

GHQ (General Health Questionnaire) 12/28/30/60 -itemversie

zelfbeoordeling specificiteit = 0.80, 0.82, 0.82/, 0.87

Cronbachs alfa= 0.90, 0.94, 0.93, 0.95

0.89, 0.84, 0.74, 0.78

afhankelijk van de versie

12, 28, 30 of 60 items 4 puntschaal

IDS (Inventory for Depressive Symptomatology (Rush, e.a., 1986, 1996)

zelfbeoordeling + beoordeling door arts

Cronbachs alfa= 0.92-0.94

Hamilton Beoordelingsschaal voor depressie (HRDS) --------------------------------------- Carroll Zelfbeoordelingsschaal voor depressie

beoordeling door arts zelfbeoordeling:

-samenhang met angst gelijktijdige validiteit= goed

-interne consistentie= goed (0.80-0.89) -interbeoordelaar= zeer goed (0.81-1.00)

beperkt 30 minuten (dus: tijdsintensief voor huisartsenpraktijk!)

17 of 21 items 0-2 (3-puntschaal) 0-4 (5-puntschaal) afbreekpunten: 14-17 18-24 25- …

CES-D lijst vh Centrum voor Epidemiologisch onderzoek naar Depressie

specificiteit= 0.85 0.59

HARD depressogram beoordeling door arts

MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale)

beoordeling door arts

gelijktijdige validiteit= zeer goed (minder somatische items dan Hamilton)

interne consistentie= goed tot zeer goed (0.80-1.00) interbeoordelaar= zeer goed (0.81-1.00)

zeer goed (met dit doel ontwikkeld)

30 minuten 10 items 7-puntschaal

SADS verkorte versie van Schedule for Affective Disorders and Schiz. (Endicott & Spitzer, 1978)

zelfbeoordeling specificiteit= 0.87 0.74

91

Literatuur

Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock, J.,& Erbaugh, J. (1961). An inventory for

measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 53-63.

Carroll, B.J., Feiberg, M., Smouse, P.E., Rawson, S.G., & Greden, J.F. (1981). The Carroll

Rating Scale for Depression I. Development, reliability and validation. British Journal of

Psychiatry, 138, 194-200.

Goldberg, D. (1988). Detecting anxiety and depression in general medical settings. British

Medical Journal, 297, 897-899.

Hamilton, M. (1960). A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and


Montgomery, S.A., & Asberg, M. (1979). A new depression scale designed to be sensitive to

change. Britisch Journal of Psychiatry, 134, 382-389.

Nolen, W.A. & Hoogduin, C.A.L. (1998). Behandelstrategieën bij depressie. Cure & Care

development. Bohn Stafleu Van Loghum.

Rufin, J.C. Ferreri, M. (1984). HARDdiagram. British Journal of Clinical Practice, 2, 31-37.

Schotte, C.K.W., De Doncker, D., Maes, M. Cluydts, R., Vankerckhoven, C. & Cosyns, P.

(1997). Begripsvaliditeit van de Beck Depression Inventory. Diagnostiekwijzer, 1, 161-175.

Stolker, J.J. & Zitman, F.G. (red.). (1994). Meetinstrumenten in de psychiatrie. Een praktische

handleiding. Swets & Zeitlinger B.V., Lisse.

Zung, W.W.K., & Durham, N.C. (1965). A self rating depression scale. Archives of General


93

Hoofdstuk 5

EEN NAVORMINGSCONCEPT VOOR HUISARTSEN OVER DE

AANPAK VAN DEPRESSIE

Het vormingsconcept beschrijft de volgende topics: het belang van vorming over de aanpak

van depressie door de huisarts, de doelgroep, de beoogde leerdoelen, de leercyclus,

didactische overwegingen, de docenten, deelnemingsvoorwaarden, huistaken, de wijze

waarop de evaluatie zal gebeuren, praktische informatie zoals de locatie, de tijdsplanning en

de accreditering en tenslotte de uitdagingen voor de toekomst.

DE AANPAK VAN DEPRESSIE IN DE HUISARTSPRAKTIJK

Depressie is een belangrijk probleem in de volksgezondheid. Het aantal personen dat aan

depressie lijdt is aanzienlijk: ongeveer 7 % van de bevolking krijgt vroeg of laat met een

depressie te kampen. Vaak is de aandoening chronisch of is er sprake van herval (Van

Audenhove, e.a. 1996). Vooral de huisartsen komen in aanraking met de brede groep van

depressieve patiënten. De huisartsen fungeren als poortwachters. Ze spelen een sleutelrol in

de detectie van depressie. Een grote groep depressieve patiënten wordt op de eerste lijn

behandeld door de huisarts. Voor een aanzienlijke groep patiënten wordt de psychiater

geconsulteerd of wordt naar een psychiater of naar een tweede of derdelijns GGZvoorziening

verwezen.

Dit detecteren, correct diagnosticeren en behandelen of ten gepaste tijde doorverwijzen van

patiënten vereist specifieke inzichten en vaardigheden van de huisarts. Het gebruik van

evidence-based protocollen en hulpmiddelen kan daarbij een belangrijke steun zijn.

Maar de tijdsdruk laat huisartsen vaak niet toe om de wetenschappelijke literatuur bij te

houden en te overzien, laat staan om de protocollen, hulpmiddelen en tips ingang te doen

vinden in hun praktijk. Het navormingsprogramma voor huisartsen over depressie streeft er

dan ook naar om een geïntegreerd overzicht te bieden van de relevante evidence-based

94

informatie en om deze op een praktijkgerichte wijze een aanvulling te laten zijn op de reeds

bestaande beroepsdeskundigheid van de artsen.

DOELGROEP

De doelgroep bestaat uit de huisartsen in de regio Brugge. Het navormingsprogramma zal niet

enkel worden aangeboden aan de kerngroep van artsen die betrokken zijn bij de uitbouw van

het transmuraal protocol voor depressie. Het programma staat ook open en is ook bruikbaar

voor andere geïnteresseerde artsen uit de regio.

LEERDOELEN

De typische invalshoek van dit vormingsprogramma is het werken rond kennis, inzichten,

vaardigheden en attitudes die een centrale rol spelen in de aanpak van depressie in de

huisartspraktijk. De thema’s die gekozen worden dienen in te spelen op de knelpunten die de

huisartsen ervaren in de praktijk.

De thema’s die prioritair geacht worden voor vorming voor huisartsen zijn de volgende: (1)

het transmurale protocol depressie en de rol en taken van de huisarts daarin (2) het

diagnostische proces (3) de behandeling van depressie, (4) communicatie met aandacht voor

een aantal basisgesprekstechnieken en relationele grondhoudingen ten opzichte van patiënten

zoals actief luisteren, motiveren, informatie geven, (5) indicatiestelling als

besluitvormingsproces dat uitmondt in een behandelingsaanbod aan de patiënt en (6) de

samenwerking met de psychiater en andere disciplines. Voor de concrete inhoud kan er

inspiratie geput worden uit bestaande vormingsprogramma's in Nederland (Jenner ea., 1998).

De bovenstaande onderwerpen zullen specifiek benaderd worden vanuit de vragen en de

ervaringen van de deelnemersgroep. Het is de bedoeling om de huisartsen te begeleiden in een

proces van theoretische verdieping en systematisering van hun opgedane ervaringen. Men

beoogt de huisartsen de nodige handvaten aan te reiken om hun deskundigheid verder uit te

bouwen en om een scherper inzicht te verwerven in hun eigen rol bij de detectie, diagnose en

behandeling van depressie.

95

LEERCYCLUS

Kenmerkend voor dit programma is de koppeling van inhoudelijke doelstellingen aan een

taakgerichte werking van de deelnemersgroep. Er wordt vertrokken van de bestaande

vormingsnoden van het deelnemende huisartsen om in de vormingsgroep te komen tot een

uitwerking van de knelpunten en het plannen van een aanpak. De theoretische achtergrond, de

concrete hulpmiddelen en mogelijke denkpistes neemt de huisarts mee naar zijn praktijk en

beoordeelt daar hoe de aangedragen inzichten kunnen bijdragen tot een optimale detectie,

diagnose en begeleiding van patiënten.

Deze aanpak sluit aan bij de stappen in het onderstaande schema.

inventarisatie en analyse bepaling van de

noden van de planning en vervolgens vormingsdoelen

deelnemende huisartsen uitvoering van de

vormingsmodules

evaluatie tijdens en na het programma

Dit schema van Polya (1973) beschrijft de best mogelijke te volgen procedure of aanpak in

het geval men op voorhand zijn doel nog niet geheel exact kan bepalen. Dit is het geval bij het

organiseren van een vormingscyclus. Er kunnen wel doelstellingen of eindtermen voor de

vorming bepaald worden, maar het vormingsgebeuren dient anderzijds ook in te haken op de

noden van de specifieke doelgroep en in te spelen op de continue ontwikkelingen in het

werkveld. Dit kan wanneer men vorming opvat als een proces.

DIDACTISCHE OVERWEGINGEN

Er bestaat zeer veel research en kennis over het beïnvloeden van mensen, waarvan in het

huidige vormingsconcept van huisartsen slechts met mondjesmaat gebruik wordt van

gemaakt. Globaal zien we dat passieve verspreiding van richtlijnen niet werkt, maar dat

gerichte inspanning van de deelnemers nodig is om gedrag te veranderen (Kuipers ea., 2000).

Het programma zal een evenwicht zoeken tussen een 'learning' programma en een 'teaching'

programma. Enerzijds kan men er niet buiten om kennis en informatie aan te dragen

96

(teaching), maar er is ook voortdurend aandacht voor de implementatie van de kennis in de

eigen praktijk (learning). Er wordt vertrokken van de deskundigheid van de huisartsen om

deze te toetsen aan de huidige staat van de wetenschap (vertegenwoordigd door de bestaande

en opgestelde protocollen). Ook de eventuele weerstand tegen de aangebrachte protocollen

kan aan bod komen.

Bij het begin van het programma zullen de specifieke noden en verwachtingen van de

deelnemers in kaart worden gebracht. Dit is belangrijk wil men mensen persoonlijk motiveren,

en het persoonlijk gemotiveerd zijn is een voorwaarde voor gedragsverandering (Prochaska en

Diclemente, 1985).

DOCENTEN

Huisartsen en psychiaters die deskundig zijn op de specifieke deelgebieden van een module

zullen aangesproken worden om een module voor hun rekening te nemen. De betrokkenheid

bij het project 'tussen de lijnen' is geen voorwaarde om als docent op te treden. Wat wel van

cruciaal belang is binnen de opzet van het programma is een interactieve didactische stijl van

de docenten en hun bereidheid om in te gaan op vragen van de deelnemende artsen. Zij dienen

bereid te zijn om hun verhaal op grond van de vragen van de deelnemers op te bouwen. Het

doceren zal tot een minimum beperkt worden.

Een bijkomend aandachtspunt is dat de docenten best geen binding hebben met één bepaalde

farmaceutische industrie. Dit moet toelaten dat de discussie tussen de artsen, bijvoorbeeld

over de voor-en nadelen van medicamenteuze therapieën, in een maximale openheid kan

gevoerd worden.

DEELNEMINGSVOORWAARDEN

De vorming richt zich op de eerste plaats tot huisartsen die reeds ervaring hebben met het

praktijkveld. Het betreft immers gedeeltelijk een learning programma, waarvan de ‘rijkdom’

in grote mate bepaald wordt door de inbreng van de praktijkervaringen van de deelnemers.

De deelname vereist een actieve en ononderbroken medewerking aan de verschillende

vormingsmodules. Het betreft een totaalpakket wat betekent dat de deelnemers inschrijven

voor alle modules. De deelname aan de verschillende sessies biedt de mogelijkheid om een

procesgebeuren te starten en de deelnemers onder te dompelen in een manier van denken en

probleemoplossend kijken naar de problematiek. In die zin is het volgen van het programma

97

over de aanpak van depressie, ook zinvol voor de omgang met patiënten met andere

stoornissen. Er wordt gestreefd naar relatief kleine groepen (12 à 16-tal deelnemers) zodat

iedereen aan bod kan komen en boeiende contacten kan leggen.

HUISTAKEN

Om de vormingsmomenten optimaal en efficiënt te laten verlopen, zullen de deelnemende

huisartsen een gerichte huistaak krijgen ter voorbereiding van een module. Het kan gaan om:

een literatuuropdracht (bv. schema uit de syllabus bestuderen in verband met

indicatiestelling),

een (zelf)observatie-opdracht (bv. hoe pakt men de screening van depressie aan? welke

vragen stelt men?)

een reflectie-opdracht (bv. wat ziet men als de eigen mogelijkheden en taken, en waar botst

men op de eigen grenzen?)

EVALUATIE

De evaluatie zal zich zowel richten (1) op de impact van het programma op het gedrag van de

groep deelnemers als (2) op het leerproces van elke individuele huisarts.

Bij de eerste vorm van evaluatie zullen objectieve criteria gehanteerd worden, zoals het aantal

verwijzingen en het aantal collegiale consultaties, of veranderingen in het voorschrijfgedrag

van bepaalde medicatie. Alle deelnemende artsen zullen voorafgaand aan het programma

gevraagd worden om een vragenlijst invullen. Na het beëindigen van het programma zal op

verschillende vastgestelde tijdstippen een procesevaluatie gebeuren en zal gekeken worden in

welke mate en op welke wijze het programma geïmplementeerd wordt in de praktijk.

Daarnaast zal er ook een zelfbeoordeling gebeuren door de artsen aan de hand van 'personal

goal attainment scaling'. Dit houdt in dat elke huisarts evalueert welke persoonlijke doelen

gerealiseerd zijn en welke (nog) niet. De niet gerealiseerde doelen kunnen dan een werkpunt

vormen voor de toekomst.

98

PRAKTISCHE INFORMATIE: LOCATIE, TIJDSPLANNING EN

ACCREDITERING

Praktische afspraken in verband met de locatie, de tijdsplanning en

accrediteringsvoorwaarden moeten nog verder besproken worden in overleg met de kerngroep

van huisartsen.

UITDAGINGEN VOOR DE TOEKOMST

Het vormingprogramma dat in deze projectopzet ontwikkeld wordt, is afgestemd op de

aanpak van depressie en richt zich op de huisartsen uit de regio Brugge en omstreken. Naar de

toekomst toe is het echter ook het streefdoel om de producten van het huidige pilootproject te

vertalen naar andere doelgroepen en aan te bieden in andere regio's. Op langere termijn is het

de bedoeling om de verworven inzichten en protocollen ook in te bouwen in de basisopleiding

voor de huisartsen.

BIJLAGE 1

101

BIJLAGE 1: HET TRANSMURAAL PROTOCOL DEPRESSIE REGIO BRUGGE

Stap 1 : Diagnostiek huisarts

Bij vermoeden van depressie dient de diagnose bevestigd te worden aan de hand van de DSM

IV criteria.

Bij risicogroepen (bv. chronische ziekte) kan in een eerste fase gebruik gemaakt worden van

screeningsinstrumenten, met vervolgens evaluatie van de symptomen met behulp van de DSM

IV criteria.

DSM IV criteria voor Depressieve Stoornis

1. sombere stemming .

2. verlies van interesse of plezier in bijna alle activiteiten.

3. duidelijk gewichtsverlies of gewichtstoename (zonder dat dieet gehouden wordt) of

wisselingen in de eetlust.

4. slapeloosheid of overmatig slapen

5. psychomotore agitatie of remming

6. vermoeidheid of verlies van energie

7. gevoelens van waardeloosheid of overmatige of inadequate schuldgevoelens

8. besluiteloosheid of verminderd vermogen om na te denken of zich te concentreren.

9. terugkerende gedachten aan de dood, aan suïcide of een suicidepoging.

-Om de diagnose depressieve stoornis te mogen stellen, moet er gedurende ten minste 2

weken aan 5 criteria worden voldaan, waaronder minstens 1 van de kernsymptomen (1.) en

(2.).

-De symptomen zijn bijna dagelijks aanwezig, gedurende het grootste deel van de dag en

veroorzaken in significante mate lijden of disfunctioneren.

-Er is geen organische oorzaak aantoonbaar.

-De stoornis is geen normale reactie op het verlies van een geliefd persoon.

Indien de diagnose Depressieve Stoornis gesteld is, kan nog een onderscheid gemaakt worden

tussen ernstige depressieve stoornis en lichte/matige depressieve stoornis. Dit onderscheid

kan gemaakt worden met behulp van de Hamilton Rating Scale for Depression (HRDS). De

huisarts zal zich echter vooral baseren op subjectieve klinische inschatting (ernst van

depressieve symptomen zoals gewichtsverlies, slaapstoornissen, psychomotore retardatie en

de mate van disfunctioneren).

Het uitgangspunt is dat de huisarts zelf behandelt (stap 2).

In volgende omstandigheden is advies (stap 3) of verwijzing (stap 4) naar een psychiater

aangewezen:

Stap 3: bij twijfel over diagnose of behandelbeleid kan een éénmalige consultatie (of

telefonisch advies) gebeuren.

Stap 4: indien de depressie gepaard gaat met psychotische symptomen (wanen of

hallucinaties), suïcidaliteit, alcohol misbruik, wanneer de patiënt eerdere manische episoden

heeft doorgemaakt of indien een ingestelde behandeling faalt, is verwijzing aangewezen.

Verwijzing is ook aangewezen indien indicatie voor specifieke psychotherapeutische

begeleiding of vragen in verband hiermee (ernstige psychosociale problematiek of

persoonlijkheidsstoornis).

BIJLAGE 1

102

Stap 2 : Therapie huisarts

Bij een licht tot matige depressie zijn antidepressiva niet zonder meer geïndiceerd; wel:

-Uitleg over het ziektebeeld

-Voorlichting en psychosociale begeleiding

-Zonodig specifieke psychotherapie

-Bij recidief van vroegere depressie en eerder gunstige reactie op antidepressivum, of

persisteren van de klachten wordt best een antidepressivum gestart

Bij een ernstige depressie is een behandeling met antidepressiva aangewezen.

Alle antidepressiva zijn even effectief.

De keuze zal mede bepaald worden door: vroegere reactie op antidepressivum, co-morbiditeit,

suiciderisico,…

Op basis van bijwerkingsprofiel en veiligheid bij overdosering hebben de moderne

antidepressiva in eerste instantie de voorkeur.

SSRI's, SNRI, NRI of TCA

Citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline: standaard dosis 1 maal per dag,

zonodig optitreren tot 2 maal standaarddosis per dag.

Venlafaxine: starten met 75 mg per dag, zonodig optitreren tot 150 mg per dag.

Reboxetine: 2 x 2 mg per dag, optitreren naar 2 x 4 mg per dag.

Trazodone: starten met 100-150 mg, optitreren naar 300 mg.

TCA: starten met 25-75 mg 's avonds, optitreren met 25 mg per 3 dagen tot 100-150 mg per

dag.

De dosis bij uitblijvend effect na 2-3 weken optitreren. Indien duidelijk respons binnen 4-6

weken: therapie gedurende 6 maanden verder zetten. Was de patiënt eerder depressief:

therapie gedurende 1-2 jaar verder zetten. Indien geen duidelijk respons na 6 weken

behandeling: overschakelen op een ander modern antidepressivum of een tricyclisch

antidepressivum.

Stap 3 : Consultatie psychiater

Ter ondersteuning van de behandeling kan de huisarts de psychiater telefonisch consulteren of

kan een éénmalige consultatie bij de psychiater gebeuren.

Consultaties kunnen o.a. betreffen :

-advies over diagnostiek

-advies over medicatiebeleid

-advies over indicatie psychotherapeutische begeleiding

-advies over al of niet doorverwijzen

Huisartsen kunnen hiertoe contact opnemen met het secretariaat van de betreffende

poliklinieken (telefoon nrs……).

Een verwijsbrief bevat best de volgende gegevens: reden van verwijzing, vermoedelijke

diagnose, medicatie en (dosis en duur) en co-medicatie, relevante gegevens uit

voorgeschiedenis.

Indien gewenst ziet de psychiater, in samenspraak met de huisarts de betreffende patiënt één

van de daaropvolgende dag.

BIJLAGE 1

103

In crisissituaties kan 24/24 uur beroep gedaan worden op crisisdienst (EPSI).

De huisarts krijgt na het consult altijd een schriftelijk of telefonisch advies.

Stap 4 : Verwijzing naar tweede lijn

In de volgende omstandigheden is verwijzing naar de tweede lijn aangewezen:

-indien de depressie gepaard gaat met psychotische symptomen

-suïcidaliteit

-eerdere manische episoden

-alcohol misbruik

-falen van de ingestelde behandeling (adequate behandeling met 2 verschillende

antidepressiva)

-ernstige symptomen, met zodanig disfunctioneren, dat opvang in de thuissituatie niet

mogelijk is

-specifieke psychotherapeutische begeleiding

Verwijzing kan gebeuren voor ambulante behandeling of voor opname.

Voor ambulante behandeling of voor opname tijdens de kantooruren wordt contact

opgenomen met de betreffende secretariaten van de polikliniek.

Voor dringende opname buiten de kantooruren wordt best de EPSI gecontacteerd.

Ambulante afspraak

Een ambulante afspraak vindt plaats binnen de 10 werkdagen. De huisarts ontvangt hiervan

binnen 10 werkdagen na de afspraak een verslag met diagnose, behandeling en verder beleid.

Verdere behandeling door de tweede lijn Tijdens de verdere behandeling (ambulant of opname) wordt de huisarts, na toestemming van

de patiënt, regelmatig op de hoogte gehouden. In geval van bijzondere omstandigheden brengt

de psychiater de huisarts telefonisch op de hoogte.

Combinaties van behandeling huisarts en psychiater kunnen afgesproken worden. Uiteraard

dient er dan onderlinge afstemming te zijn en duidelijk afgesproken te worden wie wat doet.

Stap 5 : Nazorg

Na stopzetten van de ambulante behandeling of opname ontvangt de huisarts een verslag met

de nazorgplanning, waarin afspraken over wie wat doet, eventuele follow-up consultaties bij

psychiater, psychotherapeutische follow-up, verder medicatie beleid.

Bereikbaarheid

BIJLAGE 2

105

BIJLAGE 2: ONDERZOEKSDOSSIER: DE DIAGNOSTISCHE PROCESSEN EN DE

BESLUITVORMINGSPROCESSEN VAN DE HUISARTS BIJ DEPRESSIE

Het onderzoek bestaat hierin dat u uw diagnostisch proces weergeeft bij de eerste vijf volwassen

patiënten uit uw praktijk waarbij u een depressie vermoedt. Het moet gaan om patiënten tussen de

18 en de 65 jaar, bij wie geen geschiedenis van depressie gekend is. Patiënten die u reeds begeleidt

of behandelt voor depressie komen dus niet in aanmerking.

Voor elk van deze patiënten dient u een dossier in te vullen, waarin u aangeeft op welke klachten u

het vermoeden van depressie baseert, hoe u tot een diagnostische classificatie komt, hoe u de ernst

van de depressie inschat en hoe dit uitmondt in een beleid. Daarenboven is voorzien dat u elk van

deze patiënten de Beck-depressieschaal laat invullen, en dat u zelf de INSTEL-depressieschaal scoort.

Op de achterzijde van deze bundel kan u eventueel de gegevens noteren van patiënten waarbij u een

depressie vermoedt maar die u om een bepaalde reden niet opneemt in het onderzoek, bv. omwille

van tijdsgebrek op het moment van de consultatie. Gebruik dit blad enkel in uitzonderlijke gevallen.

Datum: ………………………………………………….…..

Uw naam: …………………………………………………...

Initialen van de patiënt: …………………………………….

Geslacht van de patiënt: …………………………………….

Geboortedatum van de patiënt: ……………………………..

De antwoorden op deze vragenlijst zijn vertrouwelijk en zullen anoniem behandeld worden.

BIJLAGE 2

106

Op de linkerzijde van dit dossier vindt u:

-een situering van de diagnostische processen en van de besluitvormingsprocessen in een

stepped-care aanpak van depressie, zoals beschreven in het transmuraal protocol;

-uitleg bij de opeenvolgende diagnostische stappen: casefinding, classificatie, ernstbepaling;

-instructies bij de depressie beoordelingsschalen (Instel / Beck);

-ondersteunende informatie (checklist van verdachte klachten, van differentiaal diagnosen, ….).

De linkerbladzijden zijn bedoeld als 'werkmiddel' ter ondersteuning van uw

redeneerproces. Binnen de kaders op deze bladzijden kan aangekruist of omcirkeld

worden.

STAP 1:DIAGNOSTIEK HUISARTS

De eerste stap in het transmuraal protocol voor de aanpak van depressie is de diagnostiek door

de huisarts. Het diagnostisch proces van depressie bestaat globaliter uit drie fasen: de

casefinding, de classificatie en de beoordeling van de ernst. De huisarts steunt zijn beleid op de

uitkomst van dit diagnostische proces.

1. Casefinding

Casefinding staat hier voor doelgerichte diagnostiek bij een selecte groep van personen bij wie

de huisarts een depressie vermoedt. Dit is te onderscheiden van een veralgemeende screening.

Het vermoeden van depressie kan gebaseerd zijn op (Jenner ea., 1995, p. 13):

-vage of onduidelijke klachten waarvan gekend is dat ze kunnen verwijzen naar depressie

Algemeen: Moeheid

Vage, niet specifieke klachten Onbegrepen, langer bestaande pijn

Maag/darm: Veranderde eetlust Niet specifieke buikklachten

Neurologisch: Hoofdpijn Psychisch: Angstig, gespannen, prikkelbaar, geagiteerd

Geen plezier kunnen hebben, verlies van interesse Apathie, futloos, lusteloos, niet meer aan kunnen, traagheid

Somber, gedeprimeerd Niet kunnen concentreren Piekeren, tobben, besluiteloosheid Schuldig voelen, gevoel tekort te schieten, niet verder willen leven Slaapproblemen Geen zin in vrijen

-een verliesgebeurtenis in het recente verleden van de persoon. Een verliesgebeurtenis kan zich

situeren op het vlak van gezondheid, relaties, werk, vrijheid.

-werkverzuim

- …

Depressieve symptomen kunnen een onderdeel zijn van een somatische stoornis (zoals

hypothyroïdie, anemie, …) of van een bipolaire stoornis. De arts zal deze andere mogelijke

verklaringen vaak eerst uitsluiten (oa. door bloedonderzoek, door de vraag naar anamnestische

gegevens i.v.m. vroeger 'manisch' gedrag) alvorens verder te onderzoeken of er sprake is van

een majeure depressie.

BIJLAGE 2

107

Op de rechterbladzijden vindt u:

-vragen naar de overwegingen die u maakt tijdens uw besluitvormingsproces;

-vragen naar uw ervaringen met het gebruik met de INSTEL en de BECK.

De rechterbladzijden zijn bedoeld om de opeenvolgende stappen in uw redeneerproces in

kaart te brengen. Noteer uw antwoorden in de vrije ruimte binnen de kaders. De

ondersteunende informatie op de linkerbladzijden kan u hierbij helpen.

1. Casefinding

Om welke reden denkt u aan depressie bij deze patiënt? Beschrijf zo concreet mogelijk de

klachten (p. 2), observatiegegevens en klinische indrukken waarop u uw vermoeden van

depressie steunt.

Hoelang heeft u reeds het vermoeden dat deze patiënt depressief is?

Wat was de primaire aanmeldingsklacht van de patiënt?

Welke andere stoornissen heeft u eerst uitgesloten?

Is er volgens u sprake van een somatische comorbiditeit, een sociale problematiek of een andere

psychische stoornis (naast de vermoede depressie)? Zo ja, beschrijf waar u aan denkt.

BIJLAGE 2

108

Bij vermoeden van depressie, kan de afname van een beoordelingsschaal door de arts of het

invullen van een vragenlijst door de patiënt een meerwaarde betekenen. In het kader van het

onderzoek is het belangrijk dat u beide soorten instrumenten gebruikt en uw ervaringen ermee

weergeeft.

Beoordelingsschaal voor de arts

De INSTEL is bedoeld als een snel en structurerend hulpmiddel om te bepalen of meer

uitgebreide diagnostiek zin heeft, maar levert geen enkel diagnostisch bewijs.

Stel de twee eerste vragen aan de patiënt.

-Als de patiënt op beide vragen neen antwoordt, is de kans op depressie erg klein.

-Als de patiënt op één of op beide vragen ja antwoordt, stelt u ook de vragen 3 t/m 8.

JA NEEN

1. Heeft u de laatste tijd uw interesse verloren voor dingen

die u gewoonlijk voor uw plezier deed?

2. heeft u zich de laatste tijd gespannen gevoeld?

3. Heeft u zich de laatste tijd somber of neerslachtig gevoeld?

4. Heeft u de laatste tijd gebrek aan energie gehad of zich

doodop gevoeld?

5. Heeft u zich de laatste tijd veel moeilijker kunnen

concentreren dan gewoonlijk?

6. Heeft u zich de laatste tijd waardeloos gevoeld?

7. Heeft u de laatste tijd problemen gehad met doorslapen,

zodat u 's nachts een aantal keren wakker werd?

8. Bent u de laatste tijd het vertrouwen in uzelf kwijtgeraakt?

-Als de patiënt op de vragen 3 t/m 8, op drie of meer vragen ja antwoordt, gaat u na of de

patiënt beantwoordt aan de DSM-IVcriteria voor depressie (zie p. 8).

BIJLAGE 2

109

Stel de vragen van de INSTEL-depressieschaal aan de patiënt

Wat valt u op in het resultaat op de INSTEL-depressieschaal (bv. score op bepaalde items, het

itemprofiel)?

Wat zijn positieve ervaringen met het gebruik van een schaal zoals de INSTEL en wat ervaart u

eventueel als knelpunten?

Positieve ervaringen:

Knelpunten:

Hoe zal u het resultaat bespreken in uw contact met de patiënt?

BIJLAGE 2

110

Beoordelingsschaal voor de patiënt

De BECK depressie schaal (zie aparte bijlage) is zowel bedoeld voor de screening van

depressie als voor het maken van een inschatting van de ernst. Het betreft een schaal met 21

items die ingevuld wordt door de patiënt. Er worden steeds vier, in ernst gerangschikte

uitspraken gedaan die verschillende uitingen van depressie weergeven. De meeste vragen peilen

naar de cognities van de patiënt. Daarnaast zijn er ook vragen over de vegetatieve symptomen

van de patiënt, over de stemming, over het sociale functioneren en over de mate waarin de

patiënt prikkelbaar is.

De huisarts is vrij om te beslissen waar en wanneer hij/zij de patiënt de vragenlijst laat invullen,

en op welke wijze hij/zij de resultaten van de vragenlijst met de patiënt bespreekt.

Scoring en interpretatie van de BECK-scores door de huisarts

-Tel de cijfers op die voor de antwoorden staan die de patiënt geeft. Zorg dat u per groep

uitspraken maar 1 cijfer neemt. Indien de patiënt meerdere antwoorden aangekruist heeft, neemt

u het hoogste cijfer.

-Vergelijk de totaalscore met de gegevens uit de normtabel.

Bouman, Luteijn, Albersnagel en van der Ploeg hebben in 1985 de volgende cut-offscores

bepaald (op basis van onderzoek bij een heterogene psychiatrische patiëntengroep).

SCORE INTERPRETATIE ernst depressie

0-2 zeer laag niet depressief

3-7 laag niet depressief

8-14 beneden gemiddeld niet depressief

15-22 gemiddeld mild depressief

23-25 boven gemiddeld matig depressief

26-36 hoog ernstig depressief

37-63 zeer hoog (zeer) ernstig depressief

-Wanneer de patiënt een score haalt van 15 of meer, is het aangewezen dat de huisarts verder

diagnostisch onderzoek inzet (op basis van de DSM-IV criteria, zie p. 8) om uit te klaren of er

sprake is van een depressieve stoornis.

De Beck-score laat ook toe om de ernst van de depressie meer nauwkeurig te bepalen (p. 10).

Dit is belangrijk voor het beleid dat de huisarts zal instellen.

BIJLAGE 2

111

Laat de patiënt de Beck depressie schaal invullen (zie bijlage)

Totaalscore: …………op 63

Wat vindt u opvallend in het resultaat op de Beck-schaal (bv. totaalscore, score op bepaalde

items, …)?

Wat zijn positieve ervaringen met het gebruik van een zelfbeoordelingsschaal zoals de Beck en

wat ervaart u eventueel als knelpunten?

Positieve ervaringen:

Knelpunten:

Hoe zal u het resultaat bespreken in uw contact met de patiënt?

BIJLAGE 2

112

2. Classificatie

Aan de hand van de DSM-IV criteria moet worden uitgemaakt of er effectief sprake is van een

depressie bij de patiënt. Globaliter kan een onderscheid gemaakt worden tussen depressie in

engere zin of majeure depressie en dysthymie.

DSM IV criteria voor Majeure Depressieve Stoornis

1. Sombere stemming .

2. Verlies van interesse of plezier in bijna alle activiteiten.

3. Duidelijk gewichtsverlies of gewichtstoename (zonder dat dieet gehouden

wordt) of wisselingen in de eetlust.

4. Slapeloosheid of overmatig slapen

5. Psychomotore agitatie of remming

6. Vermoeidheid of verlies van energie

7. Gevoelens van waardeloosheid of overmatige of inadequate schuldgevoelens

8. Besluiteloosheid of verminderd vermogen om na te denken of zich te

concentreren.

9. Terugkerende gedachten aan de dood, aan suïcide of een suicidepoging.

-Om de diagnose majeure depressieve stoornis te mogen stellen, moet er gedurende ten minste

2 weken aan 5 criteria worden voldaan, waaronder minstens 1 van de kernsymptomen (1) en

(2).

-De symptomen zijn bijna dagelijks aanwezig, gedurende het grootste deel van de dag en

veroorzaken in significante mate lijden of disfunctioneren.

-Er is geen organische oorzaak aantoonbaar.

-De stoornis is geen normale reactie op het verlies van een geliefd persoon.

DSM IV criteria voor Dysthyme Depressieve Stoornis

Wanneer er gedurende ten minste twee jaar een depressieve stemming is, in combinatie met

twee symptomen van een majeure depressie, spreekt men over 'dysthymie'. De klachten van de

patiënt zijn meer dan de helft van de tijd aanwezig. Een contra-indicatie voor dysthymie is

wanneer de patiënt rapporteert dat hij/zij gedurende deze twee jaren een langdurige periode

(meer dan twee maanden) symptoomvrij was.

Belangrijke differentiële diagnosen voor 'majeure depressie' zijn:

-organische stoornissen

-psychotische stoornissen

-dementie

-rouwreactie

-angststoornissen

-persoonlijkheidsstoornissen

-overspanning, burn-out

-somatisering

BIJLAGE 2

113

2. Classificatie

Tot welke diagnose komt u op basis van de DSM-IV (majeure depressie, dysthymie, andere…)?

Duid op de linkerbladzijde de criteria aan waarop de patiënt volgens u positief scoort.

Welke differentiële diagnosen heeft u in overweging genomen?

BIJLAGE 2

114

3. Ernstbeoordeling

Indien de diagnose Depressieve Stoornis gesteld is, kan nog bepaald worden hoe ernstig de

depressieve stoornis is.

Voor de klinische inschatting van de ernst van de depressie steunt de huisarts zich op:

- een evaluatie van de aanwezige depressieve symptomen zoals gewichtsverlies,

slaapstoornissen, psychomotore retardatie

- de mate van disfunctioneren.

De DSM-IV geeft volgende specificaties van de ernst:

Licht depressief:

-weinig of niet meer symptomen dan nodig om de diagnose te stellen

-symptomen leiden enkel tot geringe beperkingen in het beroepsmatig functioneren of in de

normale sociale activiteiten of relaties met anderen

Matig depressief:

-symptomen: tussen 'licht' en 'ernstig'

-functionele beperkingen: tussen 'licht' en 'ernstig'

Ernstig depressief zonder psychotische symptomen:

-verschillende symptomen, meer dan nodig om de diagnose te stellen

-én symptomen die duidelijk interfereren met het beroepsmatig functioneren, of met de gewone

sociale activiteiten of relaties met anderen

Ernstig depressief met psychotische symptomen:

-wanen of hallucinaties (specificeer of ze stemmingscongruent of stemmingsincongruent zijn)

-Het onderscheid tussen een lichte, matige of ernstige depressie kan ook gemaakt worden met

behulp van de Beck depressie schaal. Hoe hoger de patiënt scoort op de Beck-depressieschaal,

hoe ernstiger de depressie wordt ingeschat. Het patiëntenoordeel is heel belangrijk, maar ook

subjectief: een valkuil is dat patiënten een over- of onderschatting geven van hun depressieve

symptomen.

Vandaar dat het belangrijk is om een integratie te maken van de beide perspectieven: het

patiëntenoordeel en uw klinisch expertenoordeel. Ze kunnen beschouwd worden als

complementair.

BIJLAGE 2

115

3. Ernstbeoordeling

Hoe ernstig schat u de depressie in? Geef uw beoordeling op basis van de DSM-IV

specificaties. Omcirkel de ernstgraad die volgens u van toepassing is:

licht depressief - matig depressief - ernstig depressief

Licht toe hoe u tot deze beoordeling komt. Geef ook aan wat u eventueel doet twijfelen.

Wat voegt de kennis van de score op de Beck-schaal en de bespreking ervan met uw patiënt toe

aan uw klinisch oordeel?

BIJLAGE 2

116

Stap naar beleid

STAP 2: THERAPIE HUISARTS

Gezien de ernst medebepalend is voor de behandeling die de arts optimaliter kan instellen, is

het belangrijk om deze zorgvuldig in te schatten. In het transmuraal protocol voor de aanpak

van depressie door de huisarts vindt men het volgende advies:

*Bij een licht tot matige depressie zijn antidepressiva niet zonder meer geïndiceerd; wel:

-Uitleg over het ziektebeeld

-Voorlichting en psychosociale begeleiding

-Zonodig specifieke psychotherapie

-Bij recidief van vroegere depressie en eerder gunstige reactie op antidepressivum, of

persisteren van de klachten wordt best een antidepressivum gestart

*Bij een ernstige depressie is een behandeling met antidepressiva aangewezen.

Alle antidepressiva zijn even effectief.

De keuze zal mede bepaald worden door: vroegere reactie op antidepressivum, co-morbiditeit,

suiciderisico,… .

Op basis van bijwerkingsprofiel en veiligheid bij overdosering verdienen de moderne

antidepressiva in eerste instantie de voorkeur.

Het uitgangspunt is dat de huisarts zelf behandelt.

In sommige omstandigheden is echter advies van of verwijzing naar een psychiater

aangewezen.

STAP 3: CONSULTATIE PSYCHIATER

Bij twijfel over diagnose of behandelbeleid kan een éénmalige consultatie (of telefonisch

advies) gebeuren.

STAP 4: VERWIJZING NAAR DE TWEEDE LIJN

Indien de depressie gepaard gaat met psychotische symptomen (wanen of hallucinaties),

suïcidaliteit, alcohol misbruik, wanneer de patiënt eerdere manische episoden heeft

doorgemaakt of indien een ingestelde behandeling faalt, is verwijzing aangewezen.

Verwijzing is ook aangewezen indien indicatie voor specifieke psychotherapeutische

begeleiding of vragen in verband hiermee (ernstige psychosociale problematiek of

persoonlijkheidsstoornis).

STAP 5: NAZORG

Na stopzetten van de ambulante behandeling of opname ontvangt de huisarts een verslag met de

nazorgplanning, waarin afspraken over wie wat doet, eventuele follow-up consultaties bij

psychiater, psychotherapeutische follow-up, verder medicatie beleid.

BIJLAGE 2

117

Stap naar het beleid

Hoe plant u uw beleid naar de patiënt toe? Specificeer zo concreet mogelijk.

Hartelijk dank voor uw medewerking !

BIJLAGE 2

118

Vermeld op deze bladzijde de patiënten die zich aanmelden en bij wie u een depressie

vermoedt, maar die u niet betrekt in het actie-onderzoek. Noteer de datum waarop de patiënt bij

u op consultatie kwam en geef ook kort aan wat de reden is waarom u het dossier i.v.m. het

diagnostisch proces niet invult voor de patiënt.

PATIËNT

DATUM

REDEN

1

2

3

4

5

…

TUSSEN DE LIJNEN...huisartspraktijk. Een overzicht van guidelines, keuzecriteria en instrumenten...

Documents

Transcript of TUSSEN DE LIJNEN...huisartspraktijk. Een overzicht van guidelines, keuzecriteria en instrumenten...