Trauma en kindermishandeling: behandeling

Mariël Vlak, Frederieke Koop, Nathalie Schlattmann

Ramón Lindauer

‘De krenten uit de pap’ 29 november 2016

Inhoud •  inleiding (Ramón) •  gezinskliniek (Mariel) •  gezinsdagbehandeling (Frederieke) •  traumabehandeling (Nathalie)

Centrum  voor  

trauma  en  gezin  

Traumacentrum  

Psychiatrische  gezinsbehandeling  

Therapeu9sche  Pleegzorg  

Onderzoeksafdeling  Kinder-­‐  en  

Jeugdpsychiatrie  AMC  

Centrum voor Trauma en Gezin Doelgroep •  getraumatiseerde kinderen, jongeren, en hun ouders

met multiple stress problemen: ü  psychiatrische problemen ü  onveiligheid, bedreigde ontwikkeling ü  eerdere hulp onvoldoende effect

Centrum voor Trauma en Gezin

JBRA

William Schrikker Groep

Lucertis Smart care

GGZ Bosman

Spirit

MOC ‘t Kabouterhuis

Altra

Parlan

huisartsen/POH kinderartsen

Leger des Heils

Triversum OKT

Kenter GGZ Centraal

Centrum voor Trauma en Gezin •  meerwaarde integratie Centrum:

ü  expertise en deskundigheid op diverse gebieden: trauma, systemisch werken, ouderschap, pleegzorg

ü  direct verbonden met wetenschap AMC KJP ü  bundeling in Centrum voor Trauma en Gezin

•  aanvraag Top-GGZ

Centrum voor Trauma en Gezin Aanbod •  polikliniek:

ü  drie multidisciplinaire teams ü  gezinsfocusgroep

•  gezinsdagbehandeling •  gezinskliniek •  consultatie •  onderzoek, scholing en innovatie!

kindermishandeling: > 119.000 kinderen per jaar

prevalentie ingrijpende gebeurtenissen voor 18de leeftijd: 25-60%

advies: ouderopvoedcursus?

ACE = Adverse Childhood Experiences

TNO, 2016

Gevolgen vroegkinderlijk trauma •  gezondheid/welzijn •  neurobiologische gevolgen •  psychologische gevolgen

Felitti, Kaiser Permanente

Gevolgen jeugd - volwassenen •  niet ieder kind of volwassene ontwikkelt

traumaklachten - veerkracht •  prevalentie PTSS bij kinderen en jongeren

ongeveer 16-33% (Alisic e.a., 2014; Gabbay e.a., 2004)

•  chronisch trauma: PTSS, gehechtheids- en gedragsproblemen, en angst- en depressieve klachten (Jonkman e.a., 2013)

Gevolgen jeugd - volwassenen •  afhankelijk van risico- en beschermende

factoren: ernst en type trauma, trauma voorgeschiedenis, geslacht, coping en gezinsfactoren

•  veerkracht

Gevolgen vroegkinderlijk trauma •  aanzienlijk extra kosten in de volwassenheid,

zorggebruik en ziekteverzuim •  totale kosten €88 miljoen voor seksueel misbruik en €395 miljoen voor multipel misbruik

•  economische gevolgen zijn aanzienlijk minder als er het gevoel is van controle over het eigen leven

Bonomi e.a., 2008; Speetjens e.a., 2016

Trauma screeningslijst - kindversie

http://www.childrenandwar.org

Trauma screeningslijst - ouderversie

http://www.childrenandwar.org

Diagnostiek - kind Klinische interviews:

•  CAPS-CA: PTSS •  ADIS-C/P: angststoornissen •  K-SADS: angststoornissen

Behandeling in een (dag)klinische setting met meerdere systemen

Mariël Vlak, kinder- en jeugdpsychiater Frederieke Koop, klinisch psycholoog-

psychotherapeut

Doelgroepbeschrijving psychiatrische gezinsbehandeling Multiprobleem gezinnen waarbij sprake is van: disfunctioneel/pathogeen gezinsfunctioneren;

-  psychiatrische problematiek bij kind(eren) en/of ouder(s)

-  onveiligheid en/of bedreigde ontwikkeling van (een van) de kinderen

-  eerdere behandeling met onvoldoende resultaat

Kindermishandeling en systeemtherapie •  (multi)systeembehandeling met aandacht voor kind,

echtpaar, ouder, individu en netwerk

•  doel: mishandeling moet worden gestopt

•  aandacht voor de relatie

Polikliniek  

Gezinskliniek  GezinsDag-­‐  Behandeling  

Uitgangspunten van behandeling •  het gezin houdt de regie •  ouders blijven zelf verantwoordelijk voor hun kind •  oplossingsgericht •  hechtingsbevorderend •  multisystemisch en outreachend •  veiligheid altijd onderwerp van gesprek •  stabilisatie •  individuele diagnostiek kind en ouder op indicatie

Gezins  kliniek  

Basis  zorg  

Basis  veiligheid  

Beslis  diagnos5ek  

Gezinskliniek

Gezinskliniek

 •  intensievere observatie/ behandeling dan dagbehandeling •  interventies op meerdere momenten in dagelijks leven (24

uur) •  behandelingsgerichte diagnostiek van gezinsfunctioneren en

veiligheid (beslis,hereniging)

Contra-indicatie •  middelengebruik

Indicaties kliniek

 •  psychische problemen bij één van de gezinsleden die

een intensieve individuele behandeling rechtvaardigen

(IBS maatregel, ernstige psychose, ernstige suïcidaliteit, ernstige agressie regulatieproblemen of verslaving)

•  IQ bij ouders < 70, dusdanig dat onvoldoende van hulp

geprofiteerd kan worden

(Tijdelijke) contra-indicaties

Klinische gezinsopname •  meekijken dagelijkse routine-momenten •  gezinsgesprekken •  betrekken netwerk •  speel/observatiegroep •  reflecting team •  camera’s (altijd met toestemming) •  beeldend vaktherapeutische observatie en behandeling •  VIPP-SD •  psychiatrische screening kinderen en ouders

Wat nog meer? •  gesprek over vermoeden van…,

Veiligheidsgesprekken, Signs of Safety, Eigen Kracht Conferentie, familienetwerkberaad

•  dit alles in overleg met jeugdbescherming

Signs of Safety (SoS) •  vergroten van veiligheid bij vermoeden of vaststelling

van kindermishandeling

•  mobilisatie netwerk en vergroten competenties gezin

•  veilig pedagogisch klimaat voor het kind, zonder blijvende UHP

•  veiligheid van het kind staat centraal (Turnell, e.a.’09)

•  oplossingsgericht

Signs of Safety •  mappen in de drie kolommen •  drie huizen tekenen met de kinderen •  conferentie met netwerk •  framework •  veiligheidsplan •  Words and Pictures •  Good practice

Veiligheidskader voor naam kind(eren):  

Gemaakt op (datum) door (alle aanwezigen, naam, functie, instantie):  

Genogram (zie bijlage):  

Reden aanmelding: (kijk uit voor overlap met zorgen/geen dubbellingen);  

Zorgen   Krachten   Wat moet gebeuren  

Statement of Harm: wat is er gebeurd, wat is er gezien

waardoor er zorgen zijn om jullie gezin, jullie kind(eren)? (1e, ergste

en laatste keer)  

•   

Wat zijn de krachten in jullie gezin?  

Sterke punten kinderen:  

•   

Sterke punten ouders:  

•   

Sterke punten gezin:  

Andere steun:  

•   

Wat willen we nog weten?  

•   

Statement of Danger: gevaar  

Wat is er het ergste dat er kan gebeuren als de situatie zo blijft?  

•   

Wat is er al aan veiligheid in jullie gezin?   Nodig volgens de verwijzer:  

•   

•   

•   

Nodig volgens het kind/de kinderen:  

•   

•   

•   

Nodig volgens de ouders:  

•   

Complicerende factoren:  

zijn er dingen in het leven van dit gezin die het lastiger maken om

met dit probleem om te gaan?  

  Direct noodzakelijk?  

Op een schaal van 0-10, hoe schatten jullie de veiligheid van jullie gezin/ per kind?  

0 10  

0 10  

Words and pictures

Mul5systeem  behandeling  

GDB  

Gezinsdagbehandeling (GDB)

Team GDB •  sociotherapeutisch gezinstrainers •  gezinscreatief therapeut •  systeemtherapeut (in opleiding) •  GZ-psycholoog/systeemtherapeut (in opleiding) •  klinisch psycholoog en/of kinder- en jeugdpsychiater

GDB •  2 dagen per week (en 1X per week huisbezoek) •  5 gezinnen tegelijkertijd •  8 weken (verlenging is mogelijk) •  voor gezinnen waarbij ambulante behandeling te weinig

intensief is en/of te weinig verandering teweeg brengt

Indicaties/contra-indicaties Indicaties: •  disfunctionele gezinsinteracties, relaties en

communicatiepatronen, ontstaan vanuit psychiatrie (As I en II) van een of meerdere gezinsleden

Contra-indicaties: •  zie contra-indicaties kliniek •  ASS bij ouder(s) •  kinderen jonger dan 4 jaar (i.v.m. verbale karakter van

behandeling)

Gezinsdagbehandeling •  Multisysteembehandeling (Multi Family Therapy

(Approach)) met aandacht voor kind, echtpaar, ouder, individu en netwerk (systeemgericht/mentaliseren bevorderend)

•  concrete doelen, waarbij mishandeling niet meer mag

plaatsvinden (oplossingsgericht/NVR) •  aandacht voor de relatie (Attachment Focussed)

Veranderingsproces Om oude, herhalende gezinspatronen te kunnen doorbreken en gedrag te veranderenà nieuwe manier betekenis te geven aan zichzelf, de ander en gebeurtenissen (slechts door nieuwe ervaringen toegankelijk) (Gerits, 2005) Gebruik maken van therapeutische relatieà vanuit veilige omgeving reflectieve vermogen van ouders en kinderen stimuleren Responsiviteit vergroten en ontwikkelen nieuw narratief

Interaction Focusing Technique (MFT) •  observe •  check •  evaluate •  consider change (via de ouder!) •  experiment

Dagprogramma gezinsdagbehandeling •  dagopening (elke behandeldag subdoelen) •  gezinsactiviteit (systeemopdrachten) •  middagpauze •  gezinsactiviteit of kinderthema/ouderthema •  reflecting team •  dagafsluiting 1 dagdeel per week huisbezoek (PIT/IAG)

Casus •  gezin; vader, moeder, dochter. Vader en moeder gescheiden.

Moeizaam contact. •  reden van aanmelding: zeer veel strijd tussen moeder en dochter,

waarbij fysiek geweld. Moeder bang voor dochter. Oma bang voor kleindochter. Dochter zondebok. Weigert deelname aan individuele behandeling. School is handelingsverlegen.

•  moeder: angst, depressie, somatische klachten (diabetes) •  financiële, huisvesting- en ex-partner-relatieproblemen •  sprake van forse onveiligheid, fysiek geweld en emotionele

verwaarlozing •  hulpverleningsgeschiedenis: individuele behandeling dochter,

individuele behandeling moeder (inclusief medicatie)

Behandeltraject van deze casus

Intake  

Individuele  behandeling  en  

PCIT  HOME  

GDB  Psychiatrische  sceening  M  en  

start  behandeling  M  (SGGZ)  

Gezinskliniek  Start  (psycho)  diagnos9sch  onderzoek  

GDB  

Poli  PIT  

SoS  

EMDR  TF-­‐CBT  

PCIT  GCT  

(Gezins)  Diagnos9ek  

Systeem  therapie  

GFG  

Consulta9e  

Op dit moment worden de volgende systeemgerichte, hechtingsbevorderende interventies geboden:

2-7 jaar: PCIT (Parent-Child Interaction Therapy) 2-7 jaar: MTFC-P (Multidimensional Treatment

Foster Care for Preschoolers) 2-7 jaar: VIPP-SD (Video-feedback Intervention to

promote Positive Parenting and Sensitive Discipline) 12-20 jaar: RGT (Relationele gezinstherapie) 0-23 jaar: Oplossingsgerichte Therapie, SoS (Signs of Safety)

0-23 jaar: creatieve gezinstherapie 0-23 jaar: PIT/Specialistische IAG/NVR

GFG (gezinsfocusgroep) •  open groep, 1-5 gezinnen, 1dagdeel/2wk •  3 therapeuten, verschillende disciplines •  ieder gezin eigen thema’s •  verschillend in behandeltraject inzetbaar

Traumabehandeling

Nathalie Schlattmann klinisch psycholoog

‘De krenten uit de pap’ 29 november 2016

Inhoud Behandeling:

ü  TF-CBT en EMDR ü  behandeling chronisch trauma: Wesselmann

TF-CBT •  Cohen, Mannarino & Deblinger •  meerdere gerandomiseerde trials

EMDR •  Francine Shapiro •  VEN, Vereniging EMDR Nederland •  Adaptive information Processing Model

Verwerken EMDR Voorbereiding

- veilige plek - werkgeheugen belasting

Activering neurale netwerk

- vertellen verhaal - naarste beeld - negatieve disfunctionele cognitie - emotie - SUD - fysieke sensatie

TF-CBT - Psychoeducatie - Relaxatie - Affectmodulatie - Cognities - Traumaverhaal - In vivo controle over reminders - Combinatiesessies - En nu naar de toekomst

Effecten van verwerking Densensitisatie Het verhaal wordt minder beladen voor kinderen

De beelden worden minder naar Narratief

Het geeft kinderen een narratief. Het verhaal heeft een kop en een staart gekregen

Blikverruimend Het verruimt hun blik, maakt nieuwsgierig naar antwoorden, naar andere visies

Negatieve cognities maken plaats voor positieve cognities Het zorgt voor een cognitieve shift

Groei Het opent de weg naar posttraumatische groei

Onderzoek - behandeleffecten

Diehle e.a., 2012

n=23 n=25

Wanneer TF-CBT? •  voorkeur kind/adolescent •  wens om te schrijven •  veel gebeurtenissen, ordening gevraagd of geïndiceerd •  stabilisatie nodig •  hechtingsproblematiek •  problemen met emoties herkennen en differentiëren, •  problemen met cognities herkennen •  sharing component (met gezinsleden) belangrijk

Wanneer EMDR? •  symptomen van herbeleving •  symptomen van hyperarousal •  minder talig, zeer jonge kinderen •  verstandelijk minder begaafd •  ASS-problematiek •  geen/weinig communicatieproblemen in gezin •  preverbaal trauma •  eenmalige gebeurtenis

Complex trauma •  meervoudig, ernstig, langdurig trauma vaak

interpersoonlijk van aard •  heeft een brede langdurige impact •  interfereert met het ontwikkelen van een veilige

hechting •  misbruik, verwaarlozing, seksueel misbruik,

huiselijk geweld •  www.nctsn.org

Oorsprong van hechtingsproblematiek Vroege ervaringen waarbij het vertrouwen van het kind in ouders/verzorgers wordt geschaad: �  medisch trauma waarbij het kind pijn heeft of wordt

gescheiden van ouders/verzorgers �  verwaarlozing �  psychische mishandeling (emotionele afwijzing) �  lichamelijke mishandeling of seksueel misbruik �  separaties of verlies van belangrijke hechtingsfiguren �  getuige zijn van beangstigend gedrag van

hechtingsfiguren (huiselijk geweld)

Preverbaal trauma op het gebied van de hechting… •  wordt opgeslagen in het impliciete geheugen samen met

de negatieve emoties, sensaties en percepties •  wordt later in het leven onbewust getriggerd •  beïnvloedt het vermogen van het kind om zich toe te

vertrouwen en zich emotioneel kwetsbaar op te stellen

Blijvende gevolgen van trauma in de hechtingsrelaties •  traumatische herinneringen die gerelateerd zijn

aan hechtingsfiguren worden samen met de negatieve overtuigingen, emoties, sensaties en beelden opgeslagen

•  later kunnen hechtingsfiguren dit onverwerkte materiaal triggeren

Complex trauma Fasegerichte behandeling •  veiligheid (Signs of Safety) •  stabilisatie en motivatie •  verwerking van herinneringen •  herstel van verbondenheid

Stabiliseren of direct verwerken? •  stabilisatie is nodig omdat

kinderen die blootgesteld zijn aan langdurige stress cognitief nog niet in staat zijn om te profiteren van therapieën die een beroep doen op het herkennen en reguleren van emoties, cognitieve vaardigheden en taal

•  het verwerken van een nare gebeurtenis brengt rust in het stresssysteem en leert het kind emoties te reguleren, waardoor een kind in staat is zich verder te ontwikkelen

Aandacht voor de hechting naast traumabehandeling WHY WE HOLD HANDS, DR. J. COAN https://www.youtube.com/watch?

v=1UMHUPPQ96c “Live is slippery hold my hand”

Effectieve Behandeling bestaat uit •  opvoedingsvaardigheden en psychoeducatie voor ouders •  het doorbreken van de negatieve interacties tussen ouder en kind •  het versterken van de hechtingsrelatie •  het vergroten van de adaptieve informatie bij het kind •  het vergroten van de zelfregulatie en communicatievaardigheden bij

het kind. •  traumaverwerking •  veranderen van de negatieve kernovertuigingen bij het kind

Team Treatment Structuur Vier componenten van de behandeling ‘integrative team treatment for attachment trauma in children’: •  gezinstherapie •  EMDR traumatherapie •  consultatie met collega therapeuten •  oudercursus (Trauma sensitief opvoeden of

“Integrative Parenting”)

Overzicht van de taken van de gezinstherapeut •  ouders trauma sensitief maken •  het kind helpen met reflecteren en zelfregulatie

strategieën leren •  detective werk-triggers, herinneringen aan

trauma, negatieve overtuigingen en gevoelens •  het ontwikkelen van het verhaal van het kind •  het kind voorzien van adaptieve informatie en

vaardigheden

Overzicht van de taken van de EMDR therapeut •  Attachment Resource Development (ARD) •  Self-Regulation Development (S-RDI) •  het verminderen van de emotionele lading van

traumatische herinneringen •  het verminderen van de emotionele lading die

verbonden is aan huidige triggers •  het veranderen van trauma-gerelateerde negatieve

overtuigingen in adaptieve gezonde overtuigingen

Centrum voor Trauma en Gezin

F.Koop@debascule.com N.Schlattmann@debascule.com M.Vlak@debascule.com R.Lindauer@debascule.com

Telefonisch spreekuur: •  maandag t./m. donderdag •  van 13.00 tot 14.00 uur •  telefoonnummer: 020-8901000,

Traumaspreekuur